BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di dunia demikian juga tuberkulosis pada kehamilan. Insidens tuberkulosis pada kehamilan makin meningkat. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang sebagian wanita usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tuberkulosis pada kehamilan mempunyai gejala klinis yang serupa dengan tuberkulosis pada wanita tidak hamil.1,2 Diagnosis mungkin ditegakkan terlambat karena gejala awal yang tidak khas. Pada kehamilan terdapat perubahan-perubahan pada sistem humoral, imunologis, peredaran darah, sistem pernapasan, seperti terdesaknya diafragma ke atas sehingga paru-paru terdorong ke atas oleh uterus yang gravid menyebabkan volume residu nafas berkurang. Saat hamil pemakaian oksigen akan bertambah kira-kira 25% dibandingkan di luar kehamilan, apabia penyakitnya berat atau prosesnya luas dapat menyebabkan hipoksia sehingga hasil konsepsi juga ikut menderita, dapat terjadi partus prematurus atau kematian janin.1,2,3,4 Proses kehamilan, persalinan, masa nifas, dan laktasi mempunyai pengaruh kurang menguntungkan terhadap jalannya penyakit. Hal ini disebabkan oleh karena perubahan-perubahan dalam kehamilan yang kurang menguntungkan bagi proses penyakit dan daya tahan tubuh yang turun akibat kehamilan.4 Tuberkulosis tidak mempengaruhi kehamilan dan kehamilan tidak

mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan regimen yang tepat dan adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan

1

1. Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin. kecuali Streptomisin dapat digunakan pada tuberkulosis pada kehamilan.2 2 . etionamid. Apabila hasil negatif. kecuali dalam keadaan resistensi beberapa obat. kapreomisin) sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping yang akan terjadi pada janin. Obat lini pertama. Obat anti tuberkulosis yang diberikan dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini pertama dan lini kedua.memperbaiki kualitas hidup ibu. pada usia 6 minggu dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG). Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir.

3 . Diagnosis mungkin ditegakkan terlambat karena gejala awal yang tidak khas. Di Indonesia. Sifat kuman adalah aerob. artinya kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi. yang menyebabkan kuman lebih tahan terhadap asam dan gangguan kimia dan fisik. I. Mycobacterium intra-cellulare. sejenis kuman berbentuk batang dngan ukuran panjang 1-4/µm dan tebal 0. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis.5 Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Sebagian besar kuman ini terdiri dari lipid. Spesies lain kuman ini yang dapat memberikan infeksi pada wanita hamil adalah Mycobacterium bovis. kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita.3-0.5 Cara penularan melalui udara pernapasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosis. Mycobacterium kansasii.6/µm. atau minum susu sapi yang terkena tuberkulosis. dan menyerang sebagian wanita usia produktif.BAB II TUBERKULOSIS PARU PADA KEHAMILAN Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di dunia demikian juga tuberkulosis pada kehamilan. yang kemudian dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif. Tuberkulosis pada kehamilan mempunyai gejala klinis yang serupa dengan tuberkulosis pada wanita tidak hamil. ETIOLOGI Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Insidens tuberkulosis pada kehamilan makin meningkat.

dengan infiltrat tidak lebih dari satu lobus paru. III. tuberkulosis paru aktif dan non aktif .5 II. Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman BTA diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. yaitu kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. tuberkulosis primer dan post primer 2. klasifikasi tuberkulosis terbagi menjadi:5 1. yaitu terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi moderately advanced TB. tetapi tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh ICS II. Masa penularan terus berlangsung selamasputum BTA penderita positif. yaitu terdapat sebagian kecil infiltrat non kavitas pada satu atau dua paru. Dalam hal ini 1 hari sebelum pemeriksaan sputum penderita disuruh minum air sebanyak ± 2 liter dan 4 . atau ada batuk tetapi non produktif. . KLASIFIKASI Bedasarkan sistem lama.Far advanced TB. Pada awal tuberkulosis jumlah leukosit akan sedikit meninggi dengan pergeseran ke kiri. Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.moderately advanced TB. Laju endap darah mulai meningkat.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk diagnosa pasti.tuberkulosis minimal. .Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Tetapi kadang tidak mudah mendapatkan sputum terutama pada penderita yang tidak batuk.

5.1 cc tuberkulin 5 TU intrakutan.6.7 V. Kriteria sputum BTA positif adalah bila ditemukan sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan.7 Biasanya hampir seluruh penderita tuberkulosis memberikan hasil mantoux yang positif (99.5 IV. Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi Mycobacterium lain.6. Dapat juga dengan memberikan obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit.diajarkan melakukan refleksi batuk. dan lebih baik digunakan PPD (purified protein derivative) berkekuatan 5 TU (intermediate strength) yakni dengan menyuntikkan 0. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS 5 . makin kecil indurasi yang ditimbulkan. Kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses ini terbuka keluar. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi seluler dan antigen tuberkulin dipengaruhi oleh antibodi humoral. pada ibu hamil makin besar pengaruh antibodi humoral. Sisa dari tes ini dapat positif seumur hidup pada 96-97% pasien.6. TES TUBERKULIN Alasan alternatif dilakukan tes tuberkulin adalah untuk wanita hamil dengan resiko tinggi.7 Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan.8%). sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin.5 Bila sputum didapat kadang kuman BTA susah ditemukan.

dan biasanya dipengaruhi oleh daya tahan tubuh.8 VI. Batuk. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Gejala ini banyak ditemukan. dan jumlah kuman yang masuk. tapi kadang dapat mencapai 40-41oC. pada keadaan lanjut akan timbul batuk darah karena pecahnya pembuluh darah. MANIFESTASI KLINIS 8 a.Pemeriksaan radiologis foto thorax tidak dilakukan secara rutin pada kehamilan karena sangat beresiko terhadap janin. Sifat batuk mulamula kering dan setelah timbul peradangan menjadi produktif. Sesak ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru. Serangan demam dapat sembuh. Dengan pelindung. b. berat ringan infeksi. c. Nyeri dada. pemeriksaan radiologis dapat dilakukan pada penderita yang tes tuberkulinnya positif menyusul setelah tes awal negatif dan pada penderita dengan riwayat dan pemeriksaan fisik yang mengarah ke arah tuberkulosis walaupun tes tuberkulin awal negatif. Demam. d. Sesak nafas. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. yang dsebkan karena iritasi pada bronkus. Malaise. Demam biasanya subfebril menyerupai influenza. e.6. 6 .

banyak dokumentasi yang menyatakan bahwa riwayat tuberkulosis tidak berubah dengan adanya kehamilan pada penderita yang diobati. baik mereka hamil atau tidak. bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas yang bronkial. Bukti penyakit itu akan meningkat secara progesif antara 15-30% pada penderita yang tidak mengobati penyakitnya selama 2. VII. berat badan turun. Pengaruh Kehamilan pada Tuberkulosis Kehamilan bisa meningkatkan resiko tuberkulosis inaktif terutama periode post partum.5 tahun pertama. sejak saat itu. Sekarang. sakit kepala.Penyakit tuberkulosis bersifat radang menahun. PERJALANAN PENYAKIT TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN A. Sebelum tahun 1940. jika diikuti dengan penebalan pleura maka suara nafas vesikuler akan melemah. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secar tidak teratur. demikian halnya dengan reaktifitas tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. kalaupun itu dilakukan atas indikasi komplikasi kehamilan karena tuberkulosis paru. nyeri otot dan keringat malam. Angka reaktifasi 7 . ronki basah kasar nyaring. Tempat kelainan yang paling sering pada bagian apeks paru. gejala malaise yang sering ditemukan berupa anoreksia. Wanita dengan tuberkulosis paru dianjurkan untuk tidak hamil atau jika setelah terjadi konsepsi maka dilakukan aborsi. aborsi therapeutik jarang dilakukan. kehamilan dianggap sesuatu yang mengganggu penyembuhan tuberkulosis paru. Bila ada kavitas yang cukup besar maka perkusi memberikan suara hipersonor dan auskultasi suara amforik.

persalinan dan kelahiran prematur pada penderita yang mendapatkan pengobatan obat anti tuberkulosis yang adekuat. Bjerkedai dkk mencatat terjadinya kenaikan toksemia dan perdarahan vaginam pada wanita hamil yang menderita tuberkulosis. maka banyak diantara penderita tuberkulosis yang mengalami infertilitas.tuberkulosis paru kira-kira 5-10 % tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil. jika infeksi tuberkulosis diobati dengan baik seharusnya tidak berpengaruh terhadap penyakit tersebut. kelainan kongenital. dan luasnya kelainan pada paru. kecil masa kehamilan.6.9. Schefer dkk (1975) melaporkan dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif diobati lahir bayi yang sehat. Tidak ada bukti bahwa tuberkulosis paru meningkatkan angka abortus spontan.10 B. Pada awal tahun 1957 sampai 1972. Bayi dari wanita yang menderita tuberkulosis mempunyai berat badan lahir rendah. Mungkin ini dianggap berhubungan dengan telambatnya diagnosis. dengan bagian distal yang terkena 8 .6 Pengaruh utama tuberkulosis pada kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi. Jana dkk (1994) melaporkan tuberkulosis paru aktif menyebabkan komplikasi dari 79 kehamilan di India. Tentunya dengan adanya obat anti tuberkulosis mengurangai pengaruh buruk dari beratnya penyakit. dua kali lipat meningkatkan persalinan prematur. biasanya sistem genitalia yang sering terkena adalah tuba fallopi. pengobatan yang tidak lengkap dan teratur. Sistem genitalia dapat terjadi fokus primer dari tuberkulosis paru. dan meningkatkan kematian perinatal enam kali lipat. Pengaruh Tuberkulosis pada Kehamilan Pengaruh tuberkulosis aktif pada kehamilan tidak jelas kecuali pada negara berkembang.

pirazinamid. kanamisin. viomisisn. Sedangkan obat sekunder yang sering digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat. rifampisin. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita post partum.11. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimptomatis. yaitu p-aminosalisylic acid. PENGOBATAN TUBERKULOSIS DALAM KEHAMILAN 1. Infeksi jarang turun sampai ke serviks atau bagian bawah dari sistem genitalia.6.10 VIII. etambutol dan streptomisin. Pengobatan Medis Pengobatan tuberkulosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. ethionamid. dan capreomisin. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan mulai diberikan pada post partum.12 Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif dengan gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. beberapa merekomendasikan menunda pengobatan ini 3 . 9 .lebih dahulu. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal maka the Center of Disease Control sekarang merekomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat untuk penderita yang hamil dengan gejala tuberkuosis. sikloserin.6.6 bulan post partum. Obat primer antituberkulosis berupa isoniazid. Infeksi dapat menyebar ke bagian proksimal dari tuba fallopi dan akhirnya uterus juga terkena.

Selain itu pirazinamid 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid. pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps.12 The Center for Disease Control (1993) merekomendasikan pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut:3 Isoniazid 5 mg/kgBB dan tidak lebih 300 mg per hari bersama dengan piridoksin 50 mg per hari. tidak lebih 600 mg sehari. dan tidak lebih dari 2. rifampisin aman untuk kehamilan jika diberikan dalam dosis yang tepat dan efek teratogenik terhadap janin manusia tidak dapat dibuktikan.6 Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan 2 kombinasi obat.5 gram per hari (biasanyya 25 mg/kgBB selama 6 minggu kemudian diturunkan 15 mg/kgBB) Pengobatan ini diberikan selama minimum 9 bulan. Kecuali streptomisin. Rifampisin 10 mg/kgBB.Beberapa antituberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruk terhadap janin. yang dapat menyebabkan ketulian kongenital maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pirazinamid. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih dapat 10 . Menurut Sniders dkk melaporkan bahwa INH.6. Jika resisten terhadap obat ini. etambutol. Etambutol 5-25 mg/kgBB. biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hr (tidak lebih 300 mg/hr) dan etambutol 15 mg/kg/hr.

pengobatan awal selama 2 bulan pertama menggunakan paduan obat isoniazid. dan tiosemicatbazone. capreomisin. rifampisin dan pirazinamid dilanjutkan dengan pengobatan isoniazid dan rifampisin pada 4 bulan berikutnya. viomisin. total pemberian selama 6 bulan dan obat diberikan tiap hari.6 Pada pengobatan kasus baru dipertimbangkan pemberian obat yang bersifat bakterisid. pirazinamid.6 11 .ditambahkan rifampisin.6 Dari hasil penelitian menunjukkan ada obat-obat lain yang dapat digunakan selama kehamilan adalah kanamisin. sterilisator dan dapat mencegah terjadinya resistensi. sikloserin. tetapi streptomisin tidak dianjurkan karena berefek ototoksik. Biasanya yang dipakai adalah 2HRZ/4HR.

3 bulan pengobatan dapat menyembuhkan sebagian penderita dengan strain kuman yang mempunyai resistensi awal terhadap isonoiazid atau streptomisin mencegah kegagalan pengobatan yang disebabkan olehterjadinya resistensi primer.Lama pemberian obat saat ini 6 bulan merupakan standar yang dipakai untuk pengobatan tuberkulosis paru maupun tuberkulosis luar paru pada orang dewasa atau pada anak-anak. Keadaan ini disebabkan karena:3 dapat menyembuhkan dengan cepat. terlihat perbaikan setelah 2 . 12 .

selanjutnya setiap 2 minggu selama satu bulan sampai akhir pengobatan. batuk darah hilang. Evaluasi Pengobatan a. nafsu makan bertambah. KLINIS.2. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding. Biasanya setelah 2 . sputum BTA tetap diperiksa sampai 3 kali berturut-turut bebas kuman. Bila sudah negatif. dimana sputum BTA 13 . BAKTERIOLOGIS. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti batuk berkurang.pemeriksaan kontrol sputum BTA dilakukan sekali sebulan. sputum BTA mulai menjadi negatif. b. Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu.3 minggu pengobatan.

positif dan tanpa keluhan yang relevant pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan.    c. Bila bakteriologis ada perbaikan tetapi tidak pada klinis dan radiologis. bakteriologis dan radiologis tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur. Bila klinis.    yang dianjurkan  semestinya  b. berarti penderita mulai kambuh lagi. Terjadinya resistensi obat Drop out Kekurangan biaya pengobatan Merasa sudah sembuh Malas berobat/ kurang motivasi Penyakit Jangka waktu pengobatan kurang dari Obat Paduan obat tidak adekuat Dosis obat tidak cukup Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan 14 . berarti harus dicurigai adanya penyakit lain. KEGAGALAN PENGOBATAN PADA KEHAMILAN 6 a. perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut. Bila ini terjadi. yakni BTA 3 kali positif pada pemeriksaan biakan (3 bulan).

Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal maka pertimbangkan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas. antara lain: 6. b. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR YANG DARI IBU YANG MENDERITA TUBERKULOSIS Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis harus dipisahkan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologis ibu negatif 15 .  Lesi paru yang terlalu luas/ sakit berat Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis  Adanya gangguan imunologis pada kehamilan Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan. Nilai kembali tes resistensi kuman terhadap obat. Terhadap penderita dengan riwayat Terhadap penderita yang sudah berobat IX. Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat. pengobatan yang tidak teratur: Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap bulan. secara teratur: Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya. Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat. ganti dengan paduan obat yang masih sensitif.11 a.

16 Vaksi BCG merupakan termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari Mycobacterium bovis yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. 16 . Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil 6. berlekuk dengan jaringan parut seumur hidup. Semua bayi yang baru lahir harus divaksinasi pada hari pertama kelahiran dengan dosis 0.1 ml intrakutan pada regio deltoid.16 X. Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat. mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir. papul merah tadi dapat mengecil. secara umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. pada usia 6 minggu dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG).dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. maka profilaksisnya dengan memberikan isoniazid 10 mg/kgBB/hari selama 1 tahun. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan memperbaiki kualitas hidup ibu. Setelah 6 bulan. PROGNOSIS Tuberkulosis tidak mempengaruhi kehamilan dan kehamilan tidak mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan regimen yang tepat dan adekuat. Sebanyak 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya. Apabila hasil negatif.

17 .

Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. kecuali Streptomisin dapat digunakan pada 18 . mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir.16 Obat anti tuberkulosis yang diberikan dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini pertama dan lini kedua. pada usia 6 minggu dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG). Apabila hasil negatif. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan memperbaiki kualitas hidup ibu.BAB III PENUTUP Tuberkulosis tidak mempengaruhi kehamilan dan kehamilan tidak mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan regimen yang tepat dan adekuat. Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis harus dipisahkan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologis ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Obat lini pertama.

secara umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan. 1. etionamid. kecuali dalam keadaan resistensi beberapa obat. 19 . Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin.tuberkulosis pada kehamilan. kapreomisin) sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping yang akan terjadi pada janin. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil 6.2 Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat.