BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di dunia demikian juga tuberkulosis pada kehamilan. Insidens tuberkulosis pada kehamilan makin meningkat. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang sebagian wanita usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tuberkulosis pada kehamilan mempunyai gejala klinis yang serupa dengan tuberkulosis pada wanita tidak hamil.1,2 Diagnosis mungkin ditegakkan terlambat karena gejala awal yang tidak khas. Pada kehamilan terdapat perubahan-perubahan pada sistem humoral, imunologis, peredaran darah, sistem pernapasan, seperti terdesaknya diafragma ke atas sehingga paru-paru terdorong ke atas oleh uterus yang gravid menyebabkan volume residu nafas berkurang. Saat hamil pemakaian oksigen akan bertambah kira-kira 25% dibandingkan di luar kehamilan, apabia penyakitnya berat atau prosesnya luas dapat menyebabkan hipoksia sehingga hasil konsepsi juga ikut menderita, dapat terjadi partus prematurus atau kematian janin.1,2,3,4 Proses kehamilan, persalinan, masa nifas, dan laktasi mempunyai pengaruh kurang menguntungkan terhadap jalannya penyakit. Hal ini disebabkan oleh karena perubahan-perubahan dalam kehamilan yang kurang menguntungkan bagi proses penyakit dan daya tahan tubuh yang turun akibat kehamilan.4 Tuberkulosis tidak mempengaruhi kehamilan dan kehamilan tidak

mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan regimen yang tepat dan adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan

memperbaiki kualitas hidup ibu, mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil negatif, pada usia 6 minggu dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG). Obat anti tuberkulosis yang diberikan dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini pertama dan lini kedua. Obat lini pertama, kecuali Streptomisin dapat digunakan pada tuberkulosis pada kehamilan. Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin, etionamid, kapreomisin) sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping yang akan terjadi pada janin, kecuali dalam keadaan resistensi beberapa obat. 1,2

BAB II TUBERKULOSIS PARU PADA KEHAMILAN

Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan di dunia demikian juga tuberkulosis pada kehamilan. Insidens tuberkulosis pada kehamilan makin meningkat. Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang sebagian wanita usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tuberkulosis pada kehamilan mempunyai gejala klinis yang serupa dengan tuberkulosis pada wanita tidak hamil. Diagnosis mungkin ditegakkan terlambat karena gejala awal yang tidak khas. I. ETIOLOGI Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dngan ukuran panjang 1-4/m dan tebal 0,3-0,6/m. Spesies lain kuman ini yang dapat memberikan infeksi pada wanita hamil adalah Mycobacterium bovis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium intra-cellulare. Sebagian besar kuman ini terdiri dari lipid, yang menyebabkan kuman lebih tahan terhadap asam dan gangguan kimia dan fisik.5 Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant, yang kemudian dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif. Sifat kuman adalah aerob, artinya kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi.5 Cara penularan melalui udara pernapasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosis, atau minum susu sapi yang terkena tuberkulosis.

Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung selamasputum BTA penderita positif.5 II. KLASIFIKASI Bedasarkan sistem lama, klasifikasi tuberkulosis terbagi menjadi:5 1. tuberkulosis primer dan post primer 2. tuberkulosis paru aktif dan non aktif - tuberkulosis minimal, yaitu terdapat sebagian kecil infiltrat non kavitas pada satu atau dua paru, tetapi tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh ICS II. - moderately advanced TB, yaitu kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm, dengan infiltrat tidak lebih dari satu lobus paru. - Far advanced TB, yaitu terdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi moderately advanced TB. III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk diagnosa pasti. Pada awal tuberkulosis jumlah leukosit akan sedikit meninggi dengan pergeseran ke kiri. Laju endap darah mulai meningkat. Pemeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman BTA diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Tetapi kadang tidak mudah mendapatkan sputum terutama pada penderita yang tidak batuk, atau ada batuk tetapi non produktif. Dalam hal ini 1 hari sebelum pemeriksaan sputum penderita disuruh minum air sebanyak 2 liter dan

diajarkan melakukan refleksi batuk. Dapat juga dengan memberikan obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit.5 Bila sputum didapat kadang kuman BTA susah ditemukan. Kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses ini terbuka keluar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Kriteria sputum BTA positif adalah bila ditemukan sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan.5 IV. TES TUBERKULIN Alasan alternatif dilakukan tes tuberkulin adalah untuk wanita hamil dengan resiko tinggi, dan lebih baik digunakan PPD (purified protein derivative) berkekuatan 5 TU (intermediate strength) yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin 5 TU intrakutan.5,6,7 Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi seluler dan antigen tuberkulin dipengaruhi oleh antibodi humoral, pada ibu hamil makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.6,7 Biasanya hampir seluruh penderita tuberkulosis memberikan hasil mantoux yang positif (99,8%). Sisa dari tes ini dapat positif seumur hidup pada 96-97% pasien. Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi Mycobacterium lain.6,7

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan radiologis foto thorax tidak dilakukan secara rutin pada kehamilan karena sangat beresiko terhadap janin. Dengan pelindung, pemeriksaan radiologis dapat dilakukan pada penderita yang tes tuberkulinnya positif menyusul setelah tes awal negatif dan pada penderita dengan riwayat dan pemeriksaan fisik yang mengarah ke arah tuberkulosis walaupun tes tuberkulin awal negatif.6,8 VI. MANIFESTASI KLINIS 8 a. Demam. Demam biasanya subfebril menyerupai influenza, tapi kadang dapat mencapai 40-41oC. Serangan demam dapat sembuh, dan biasanya dipengaruhi oleh daya tahan tubuh, berat ringan infeksi, dan jumlah kuman yang masuk. b. Batuk. Gejala ini banyak ditemukan, yang dsebkan karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mulamula kering dan setelah timbul peradangan menjadi produktif, pada keadaan lanjut akan timbul batuk darah karena pecahnya pembuluh darah. c. Sesak nafas. Sesak ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru. d. Nyeri dada. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.

e.

Malaise.

Penyakit tuberkulosis bersifat radang menahun, gejala malaise yang sering ditemukan berupa anoreksia, berat badan turun, sakit kepala, nyeri otot dan keringat malam. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secar tidak teratur. Tempat kelainan yang paling sering pada bagian apeks paru, bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas yang bronkial, ronki basah kasar nyaring, jika diikuti dengan penebalan pleura maka suara nafas vesikuler akan melemah. Bila ada kavitas yang cukup besar maka perkusi memberikan suara hipersonor dan auskultasi suara amforik. VII. PERJALANAN PENYAKIT TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN A. Pengaruh Kehamilan pada Tuberkulosis Kehamilan bisa meningkatkan resiko tuberkulosis inaktif terutama periode post partum. Sebelum tahun 1940, kehamilan dianggap sesuatu yang mengganggu penyembuhan tuberkulosis paru. Wanita dengan tuberkulosis paru dianjurkan untuk tidak hamil atau jika setelah terjadi konsepsi maka dilakukan aborsi. sejak saat itu, banyak dokumentasi yang menyatakan bahwa riwayat tuberkulosis tidak berubah dengan adanya kehamilan pada penderita yang diobati. Sekarang, aborsi therapeutik jarang dilakukan, kalaupun itu dilakukan atas indikasi komplikasi kehamilan karena tuberkulosis paru. Bukti penyakit itu akan meningkat secara progesif antara 15-30% pada penderita yang tidak mengobati penyakitnya selama 2,5 tahun pertama, baik mereka hamil atau tidak. demikian halnya dengan reaktifitas tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. Angka reaktifasi

tuberkulosis paru kira-kira 5-10 % tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil.6.9.10 B. Pengaruh Tuberkulosis pada Kehamilan Pengaruh tuberkulosis aktif pada kehamilan tidak jelas kecuali pada negara berkembang. Tentunya dengan adanya obat anti tuberkulosis mengurangai pengaruh buruk dari beratnya penyakit. jika infeksi tuberkulosis diobati dengan baik seharusnya tidak berpengaruh terhadap penyakit tersebut. Pada awal tahun 1957 sampai 1972, Schefer dkk (1975) melaporkan dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif diobati lahir bayi yang sehat. Jana dkk (1994) melaporkan tuberkulosis paru aktif menyebabkan komplikasi dari 79 kehamilan di India. Bayi dari wanita yang menderita tuberkulosis mempunyai berat badan lahir rendah, dua kali lipat meningkatkan persalinan prematur, kecil masa kehamilan, dan meningkatkan kematian perinatal enam kali lipat. Mungkin ini dianggap berhubungan dengan telambatnya diagnosis, pengobatan yang tidak lengkap dan teratur, dan luasnya kelainan pada paru. Tidak ada bukti bahwa tuberkulosis paru meningkatkan angka abortus spontan, kelainan kongenital, persalinan dan kelahiran prematur pada penderita yang mendapatkan pengobatan obat anti tuberkulosis yang adekuat. Bjerkedai dkk mencatat terjadinya kenaikan toksemia dan perdarahan vaginam pada wanita hamil yang menderita tuberkulosis.6 Pengaruh utama tuberkulosis pada kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi, maka banyak diantara penderita tuberkulosis yang mengalami infertilitas. Sistem genitalia dapat terjadi fokus primer dari tuberkulosis paru, biasanya sistem genitalia yang sering terkena adalah tuba fallopi, dengan bagian distal yang terkena

lebih dahulu. Infeksi dapat menyebar ke bagian proksimal dari tuba fallopi dan akhirnya uterus juga terkena. Infeksi jarang turun sampai ke serviks atau bagian bawah dari sistem genitalia.6.10 VIII. PENGOBATAN TUBERKULOSIS DALAM KEHAMILAN 1. Pengobatan Medis Pengobatan tuberkulosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. Obat primer antituberkulosis berupa isoniazid, rifampisin, etambutol dan streptomisin. Sedangkan obat sekunder yang sering digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat, yaitu p-aminosalisylic acid, pirazinamid, sikloserin, ethionamid, kanamisin, viomisisn, dan capreomisin. Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif dengan gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan mulai diberikan pada post partum. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita post partum, beberapa merekomendasikan menunda pengobatan ini 3 - 6 bulan post partum.6,11,12 Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. Alternatif lain dengan menunda

pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimptomatis. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal maka the Center of Disease Control sekarang merekomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat untuk penderita yang hamil dengan gejala tuberkuosis.

Beberapa antituberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruk terhadap janin. Kecuali streptomisin, yang dapat menyebabkan ketulian kongenital maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan. Menurut Sniders dkk melaporkan bahwa INH, etambutol, rifampisin aman untuk kehamilan jika diberikan dalam dosis yang tepat dan efek teratogenik terhadap janin manusia tidak dapat dibuktikan.6,12 The Center for Disease Control (1993) merekomendasikan pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut:3 Isoniazid 5 mg/kgBB dan tidak lebih 300 mg per hari bersama dengan piridoksin 50 mg per hari. Rifampisin 10 mg/kgBB, tidak lebih 600 mg sehari. Etambutol 5-25 mg/kgBB, dan tidak lebih dari 2,5 gram per hari (biasanyya 25 mg/kgBB selama 6 minggu kemudian diturunkan 15 mg/kgBB) Pengobatan ini diberikan selama minimum 9 bulan. Jika resisten terhadap obat ini, dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pirazinamid. Selain itu pirazinamid 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid.6 Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan 2 kombinasi obat, biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hr (tidak lebih 300 mg/hr) dan etambutol 15 mg/kg/hr, pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih dapat

10

ditambahkan rifampisin, tetapi streptomisin tidak dianjurkan karena berefek ototoksik.6 Dari hasil penelitian menunjukkan ada obat-obat lain yang dapat digunakan selama kehamilan adalah kanamisin, viomisin, capreomisin, pirazinamid, sikloserin, dan tiosemicatbazone.6

Pada pengobatan kasus baru dipertimbangkan pemberian obat yang bersifat bakterisid, sterilisator dan dapat mencegah terjadinya resistensi. Biasanya yang dipakai adalah 2HRZ/4HR. pengobatan awal selama 2 bulan pertama menggunakan paduan obat isoniazid, rifampisin dan pirazinamid dilanjutkan dengan pengobatan isoniazid dan rifampisin pada 4 bulan berikutnya, total pemberian selama 6 bulan dan obat diberikan tiap hari.6

11

Lama pemberian obat saat ini 6 bulan merupakan standar yang dipakai untuk pengobatan tuberkulosis paru maupun tuberkulosis luar paru pada orang dewasa atau pada anak-anak. Keadaan ini disebabkan karena:3 dapat menyembuhkan dengan cepat, terlihat perbaikan setelah 2 - 3 bulan

pengobatan dapat menyembuhkan sebagian penderita dengan strain kuman yang

mempunyai resistensi awal terhadap isonoiazid atau streptomisin mencegah kegagalan pengobatan yang disebabkan olehterjadinya

resistensi primer.

12

2. Evaluasi Pengobatan a. KLINIS. Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu, selanjutnya setiap 2 minggu selama satu bulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah. b. BAKTERIOLOGIS. Biasanya setelah 2 - 3 minggu pengobatan, sputum BTA mulai menjadi negatif.pemeriksaan kontrol sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Bila sudah negatif, sputum BTA tetap diperiksa sampai 3 kali berturut-turut bebas kuman. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding, dimana sputum BTA

13

positif dan tanpa keluhan yang relevant pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. Bila ini terjadi, yakni BTA 3 kali positif pada pemeriksaan biakan (3 bulan), berarti penderita mulai kambuh lagi. Bila bakteriologis ada perbaikan tetapi tidak pada klinis dan radiologis, berarti harus dicurigai adanya penyakit lain. Bila klinis, bakteriologis dan radiologis tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur, perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut. KEGAGALAN PENGOBATAN PADA KEHAMILAN 6 a. yang dianjurkan semestinya b. c. Terjadinya resistensi obat Drop out Kekurangan biaya pengobatan Merasa sudah sembuh Malas berobat/ kurang motivasi Penyakit Jangka waktu pengobatan kurang dari Obat Paduan obat tidak adekuat Dosis obat tidak cukup Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan

14

Lesi paru yang terlalu luas/ sakit berat Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis

Adanya gangguan imunologis pada kehamilan Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan, antara lain: 6,11 a. secara teratur: Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya. Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat. Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal maka pertimbangkan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas. b. pengobatan yang tidak teratur: Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap bulan. Nilai kembali tes resistensi kuman terhadap obat. Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat yang masih sensitif. Terhadap penderita dengan riwayat Terhadap penderita yang sudah berobat

IX. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR YANG DARI IBU YANG MENDERITA TUBERKULOSIS Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis harus dipisahkan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologis ibu negatif

15

dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Sebanyak 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya, maka profilaksisnya dengan memberikan isoniazid 10 mg/kgBB/hari selama 1 tahun. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil negatif, pada usia 6 minggu dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG).16 Vaksi BCG merupakan termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari Mycobacterium bovis yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. Semua bayi yang baru lahir harus divaksinasi pada hari pertama kelahiran dengan dosis 0,1 ml intrakutan pada regio deltoid. Setelah 6 bulan, papul merah tadi dapat mengecil, berlekuk dengan jaringan parut seumur hidup.16 X. PROGNOSIS Tuberkulosis tidak mempengaruhi kehamilan dan kehamilan tidak mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan regimen yang tepat dan adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan memperbaiki kualitas hidup ibu, mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir. Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat, secara umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil 6.

16

17

BAB III PENUTUP

Tuberkulosis

tidak

mempengaruhi

kehamilan

dan

kehamilan

tidak

mempengaruhi manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan regimen yang tepat dan adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan memperbaiki kualitas hidup ibu, mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang terjadi pada bayi yang baru lahir. Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis harus dipisahkan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologis ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil negatif, pada usia 6 minggu dilakukan vaksinasi Bacil Calmatte Geurine (BCG).16 Obat anti tuberkulosis yang diberikan dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini pertama dan lini kedua. Obat lini pertama, kecuali Streptomisin dapat digunakan pada

18

tuberkulosis pada kehamilan. Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin, etionamid, kapreomisin) sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping yang akan terjadi pada janin, kecuali dalam keadaan resistensi beberapa obat. 1,2 Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat, secara umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil 6.

19