Fisiologi Plasenta

Plasenta memiliki beberapa fungsi, termasuk transfer nutrisi dan oksigen dari ibu pada fetus, membuang sisa metabolisme dari fetus, dan sintesis protein serta hormon. Plasenta pada manusia diklasifikasikan sebagai hemokorioendotel, karena hanya ada tiga lapis sel yang memisahkan sirkulasi maternal dan fetal: tropoblas fetus, stroma vili fetus, dan endotel kapiler fetus. Vili fetus akan tersimpan dalam ruang intervilli yang berisi darah ibu. Vili plasenta akan menghasilkan perbandingan luas permukaan/volume yang tinggi dengan luas permukaan total saat aterm sekitar 10 m2. Transfer melalui plasenta akan terjadi melalui difusi pasif (oksigen, CO2, elektrolit, gula sederhana), transport aktif (besi, vitamin C), atau difusi fasilitasi menggunakan karier (glukosa, imunoglobulin). Terdapat cadangan plasenta yang berjumlah besar; 30-40% vili plasenta bisa hilang tanpa menyebabkan insufisiensi plasenta.

Fisiologi Fetus Nutrisi Embrio hampir seluruhnya tersusun atas air. Namun setelah usia kehamilan 10 minggu, fetus akan bergantung pada nutrisi dari sirkulasi ibu melalui plasenta yang sedang berkembang. Rata-rata berat badan fetus saat aterm adalah 3400g. Berat badan lahir akan dipengaruhi oleh ras, status sosial ekonomi, paritas, faktor genetik, diabetes, merokok dan jenis kelamin fetus. Saat aterm, fetus mengalami penambahan berat badan sekitar 30 g/hari.

Sistem kardiovaskuler Jantung fetus mulai berdetak pada usia kehamilan 4-5 minggu.

Volume darah fetoplasenta saat aterm adalah 120 mL/kg. Setelah lahir, sirkulasi fetus akan menjalani perubahan hemodinamik yang cukup besar. Pembuluh darah umbilikalis, duktus arteriosus, foramen ovale, dan duktus venosus akan mengalami konstriksi. Hal ini diperkirakan terjadi akibat perubahan tekanan oksigen dalam waktu beberapa menit setelah lahir. Bagian distal dari arteri umbilikalis akan mengalami atrofi dalam waktu 3-4 hari dan kemudian akan berubah menjadi ligamentum umbilikalis, dan vena umbilikalis akan menjadi ligamentum teres. Duktus venosus akan mengalami penutupan fungsional dalam wakti 10-90 jam setelah lahir, tetapi penutupan anatomis dan pembentukan ligamentum venosum baru terjadi setelah usia 2-3 minggu.

Sistem pernapasan Beberapa saat setelah lahir, paru-paru fetus harus sudah dapat memberikan oksigen dan membuang CO2 bila fetus ingin bertahan hidup. Gerakan dada fetus dapat mulai terdeteksi pada kehamilan 11 minggu. Kemampuan fetus untuk menghirup cairan amnion ke dalam paru pada usia kehamilan 16-22 minggu nampak penting untuk perkembangan paru normal. Bila hal ini tidak terjadi, dapat terjadi hipoplasia pulmonal. Surfaktan merupakan substansi heterogen yang mirip deterjen yang akan menurunkan tegangan permukaan alveoli dan mencegah terjadinya kolaps alveoli setelah lahir. Surfaktan dihasilkan pada paru oleh pneumosit tipe II. Maturasi fungsional menghasilkan peningkatan jumlah surfaktan dalam paru. Gangguan pernapasan akibat defisiensi surfaktan disebut sebagai hyaline membrane disease (HMD) atau respiratory distress syndrome (RDS), dan ditemukan terutama pada bayi prematur. Terapi steroid antenatal akan memicu produksi surfaktan dan mengurangi risiko RDS sebesar 50%.

Darah fetus Lokasi hematopoiesis akan mengalami perubahan sesuai dengan usia kehamilan. Hemoglobin dalam darah fetus akan meningkat sampai tingkat dewasa sebesar 15 g/dL pada pertengahan masa kehamilan, dan mengalami peningkatan sampai 18 g/dL saat aterm. Hemoglobin F (hemoglobin fetus) menunjukka afinitas yang lebih tinggi untuk oksigen dibandingkan dengan hemoglobin A (hemoglobin dewasa). Hemoglobin A ditemukan pada fetus mulai usia kehamilan 11 minggu dan menunjukkan peningkatan linier seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Perubahan dari hemoglobin F menjadi hemoglobin A dimulai pada usia kehamilan 32-34

minggu. Saat aterm, 75% hemoglobin total adalah hemoglobin F. Rata-rata hematokrit fetus adalah 50%.

Sistem gastrointestinal Usus halus dapat mulai melakukan peristaltik pada usia kehamilan 11 minggu. Pada usia kehamilan 16 minggu, fetus mulai dapat menelan. Hepar fetus akan mengabsorbsi obat secara cepat tetapi melakukan metabolisme dengan lambat karena jalur detoksikasi dan inaktivasi obat melalui hepar masih belum berkembang dengan baik sampai akhir masa perkembangan fetus. Selama trimester terakhir, hepar akan menyimpan sejumlah besar glikogen dan jalur enzim yang bertanggung jawab pada maturasi sintesis glukosa.

Sistem genitourinaria Fetus mulai mengeluarkan urin pada awal masa kehamilan, dan urin fetus merupakan komponen utama dari cairan amnion, terutama setelah 16 minggu. Fungsi ginjal akan menunjukkan perbaikan secara bertahap seiring dengan berjalannya kehamilan.

Sistem saraf Perkembangan saraf akan terus terjadi selama masa kehamilan dan sampai usia dua tahun setelah lahir. Perkembangan sistem saraf pusat memerlukan aktivitas tiroid normal. Fetus dapat mulai mendengar suara setelah 24-26 minggu. Setelah 28 minggu, mata fetus sudah mulai sensitif terhadap cahaya. Steroid gonad adalah penentu utama dari perilaku seksual.

Sistem imunitas Ig G fetus hampir semuanya berasal dari ibu. Transport IgG yang diperantarai oleh reseptor dari ibu pada fetus dimulai pada usia kehamilan 16 minggu, tetapi IgG dalam jumlah besar akan diperoleh pada 4 minggu terakhir kehamilan. Sehingga, bayi prematur memiliki kadar IgG yang sangat rendah dalam sirkulasi. IgM tidak dapat mengalami transportasi aktif melalui plasenta. Sehingga, kadar IgM pada fetus dapat secara akuran menunjukkan respon sistem imunitas fetus terhadap infeksi. Limfosit B mulai nampak di fetus hepar pada kehamilan 9 minggu, dan dalam darah serta lien pada kehamilan 12 minggu. Sel T akan keluar dari timus fetus pada kehamilan 14 minggu. Fetus tidak memerlukan banyak IgG (imunitas pasif) dari kolostrum, walaupun IgA pada ASI dapat melindungi terhadap beberapa infeksi enterik.

Sistem endokrin (Bab 36) Baik oksitosin maupun vasopresin akan dihasilkan oleh neurohipofisis fetus pada usia kehamilan 10-12 minggu. Tiroid fetus mulai berfungsi pada usia kehamilan 12 minggu. Hanya sedikit sekali hormon tiroid fetus yang diperoleh dari ibu.

Endokrinologi dalam kehamilan

Plasenta merupakan sumber yang kaya akan hormon, termasuk human chorionic gonadrotopin, human placental lactogen, hormon steroid, oksitosin, growth hormone, corticotropin-releasing hormone, proopiomelanokortin, prolaktin, dan gonadrotopinreleasing hormone. Beberapa diantaranya akan dibahas di bawah ini.

Human chorionic gonadrotopin Human chorionic gonadrotopin (hCG) adalah hormon protein heterodimer yang memiliki subunit yang sama dengan luteinizing hormone (LH), folliclestimulating hormone (FSH), dan thyroid-stimulating hormone (TSH), tetapi memiliki subunit khusus. Hormon ini nampak berhubungan erat dengan LH. hCG hanya dihasilkan oleh sel sinsitiotropoblas dan dapat terdeteksi dalam serum maternal 8-9 hari setelah konsepsi. Ini merupakan dasar dari semua pemeriksaan kehamilan standar. Kadar hCG akan bertambah dua kali lipat tiap 48 jam pada beberapa minggu pertama kehamilan, mencapai puncaknya sebesar 80 000-100 000 mIU/mL pada usia kehamilan sekitar 8-10 minggu. Kemudian, konsentrasi hCG akan berkurang menjadi 10 000-20 000 mIU/mL dan menetap pada kadar tersebut selama sisa masa kehamilan. Fungsi utama dari hCG adalah mempertahakan produksi progesteron dari corpus luteum ovarium sampai plasenta dapat mengambil alih produksi progesteron pada usia kehamilan 8 minggu. Progesteron sangat penting untuk keberhasilan kehamilan. Sebagai contoh, operasi pengangkatan corpus luteum atau pemberian antagonis reseptor progesteron (seperti RU 486 (Mifeperistone)) sebelum usia kehamilan 7 minggu (49 hari) akan menyebabkan terjadinya abortus. hCG juga memiliki aktivitas tirotropik (0.025% TSH), yang hanya mulai menjadi bermakna secara klinis bila kadar hCG nampak menunjukkan peningkatan yang bermakna seperti pada kehamilan mola.

Human placental lactogen Human placental lactogen (hPL) merupakan hormon protein yang hanya dihasilkan oleh plasenta dan berhubungan erat dengan prolaktin maupun growth hormone. Produksi hPL berbanding lurus dengan massa plasenta dam kadarnya akan mengalami peningkatan yang stabil selama kehamilan. Fungsi hPL belum diketahui, tetapi dia memiliki aktivitas yang menyerupai antiinsulin dan dapat terlibat dalam terjadinya resistensi insulin yang khas terjadi pada kehamilan.

Hormon steroid Plasenta merupakan sumber utama dari progesteron dan estrogen selam akehamilan. Pada plasenta, estrogen disintesis dari prekursor androgen dan sangat penting untuk mempersiapkan uterus untuk persalinan. Progesteron terutama diperoleh dari substrat materal (kolesterol) dan dapat berperan penting untuk

mempertahankan ketenangan uterus sebelum persalinan.

Pengendalian endokrin dari persalinan Keberhasilan reproduksi sangat penting untuk kelangsungan hidup spesies. Tiap spesies telah menyelesaikan masalah persalinan dengan berbagai cara yang berbeda. Perbedaan ini dapat menunjukkan status evolusi dari organisme tersebut atau dapat menunjukkan solusi untuk masalah reproduksi yang dihadapi oleh tiap spesies (seperti perbedaan plasentasi, lamanya kehamilan, dan jumlah anak yang dihasilkan pada tiap kehamilan). Perkembangan yang lambat dari pemahaman mengenai mekanisme proses persalinan pada manusia menunjukkan sulitnya menggunakan mekanisme

pengendalian endokrin pada banyak spesies binatang guna memahami mekanisme parakrin/autokrin dari persalinan pada manusia.

Dimulainya persalinan Cukup banyak bukti yang menunjukkan bahwa, pada sebagian besar binatang vivipar, fetus adalah yang mengendalika waktu terjadinya persalinan. Hal ini kemungkinan terjadi melalui aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal fetus sebelum onset persalinan, dan hal ini ditemukan pada semua spesies. Plasenta pada manusia merupakan organ steroidogenik yang tidak lengkap, dan produksi estrogen dari plasenta memerlukan prekursor androgen. Kelebihan androgen ini akan disuplai oleh fetus dalam bentuk dehidroepiandrostenedion sulfat (DHEAS). Aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal pada fetus saat kehamilan aterm akan menghasilkan kelebihan pelepasan DHEAS dari zona intermdia (fetal) kelenjar adrenal fetus. DHEAS kemudian mengalami 16-hidroksilasi di hepar fetus yang akan melewati sirkulasi fetal menuju plasenta. Di plasenta, DHEAS dirubah hampir seluruhnya menjadi estriol (16-hidroksiestradiol-17). Kehamilan pada manusia ditandai oleh kondisi hiperestrogenik dengan tingkat yang paling tinggi dari seluruh kingdom mamalia. Plasenta merupakan sumber utama dari estrogen. Konsentrasi estrogen pada sirkulasi maternal akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Estron dan estradiol-17 terutama berasal dari androgen C19 maternal (testosteron dan androstenedion), sementara estriol hampir seluruhnya diperoleh dari DHEAS fetus. Estrogen tidak menyebabkan terjadinya kontraksi uterus, tetapi memicu serangkaian perubahan miometrium (termasuk peningkatan jumlah reseptor prostaglandin, reseptor

oksitosin, dan gap junction) yang meningkatkan kapasitas kontraksi miometrium. Selain DHEAS, kelenjar adrenal fetus yang membesar juga menghasilkan kortisol yang memiliki dua fungsi:

(i) Mempersiapkan sistem organ fetus untuk kehidupan ekstrauterin; (ii) Memicu produksi sejumlah produk plasenta, ternasuk corticotropin-releasing hormone (CRH), oksitosin, dan prostaglandin (terutama prostaglandin E2 (PGE2)). CRH plasenta memulai terjadinya lingkar umpan balik positif dengan menstimulasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal fetus untuk menghasilkan lebih banyak DHEAS dan lebih banyak kortisol yang kemudian akan meningkatkan produksi CRH dari plasenta. (Efek stimulasi kortisol pada CRH plasenta ini dapat dilawan oleh umpan balik inhibisi kortisol pada CRH maternal.) Oksitosin plasenta bekerja langsung pada miometrium untuk menyebabkan terjadinya kontraksi dan secara tidak langsung meningkatka produksi

prostaglandin (terutama prostaglandin F2 (PGF2)) oleh desidua. PGF2 terutama dihasilkan oleh desidua maternal dan bekerja pada miometrium untuk meningkatkan jumlah reseptor oksitosin dan gap junction sehingga akan memicu kontraksi uterus. PGF2 terutama berasal dari fetoplasenta dan mungkin lebih berperan dalam memicu pematangan (maturasi) serviks dan pecahnya ketuban secara spontan (SROM).