KONTRASEPSI HORMONAL

A. PENDAHULUAN Kontrasepsi telah dipikirkan sejak manusia pertama mengenali keterkaitan antara koitus dan kehamilan. Walaupun tidak terdapat metode kontrasepsi yang sempurna, tersedia beberapa tipe kontrasepsi yaitu prilaku, mekanis, dan hormonal. Masing-masing metode memiliki keuntungan dan kerugian. Metode kontrasepsi yang paling banyak digunakan di AS pada tahun 2002 adalah pil kontrasepsi oral, yang digunakan oleh 11,6 juta wanita yang berusia 15 hingga 44 tahun. Kontrasepsi oral ketika digunakan untuk umum pada tahun 1960 menandai era modern dalam hal kontrasepsi. Kontrasepsi oral mengandung estrogen, etinil estradiol, dan progestin. Ketika pertama kali dikembangkan, 2 regimen utama kontrasepsi oral adalah pil kombinasi dan sekuensial. Metode sekuensial telah ditinggalkan di AS karena beberapa penelitian menunjukkan angka kejadian kanker endoservikal yang lebih tinggi pada wanita yang menggunakan metode kontrasepsi ini.1, 2, 3 Di bawah pengaruh hipotalamus, hipofisis mengeluarkan FSH dan LH. Hormon-hormon ini dapat merangsang ovarium untuk membuat estrogen dan progesteron. Dua hormon yang terakhir ini menumbuhkan endometrium pada waktu daur haid, dalam keseimbangan tertentu menyebabkan terjadinya ovulasi, dan akhirnya penurunan kadarnya mengakibatkan disintegrasi endometrium. Penyelidikan lebih lanjut menunjukkan bahwa baik estrogen maupun progesteron dapat mencegah

ovulasi. Pengetahuan ini menjadi dasar untuk menggunakan kombinasi estrogen dan progesteron sebagai cara kontrasepsi dengan jalan mencegah terjadinya ovulasi.4 B. JENIS KONTRASEPSI HORMONAL 1. Kontrasepsi kombinasi y Metode Kontrasepsi hormonal kombinasi dapat diberikan secara oral, transdermal, sistemik dan melalui vagina. Semua metode mengandung estrogen dan progesteron (progesteron sintetik).5 a) Oral Perkembangan dan penggunaan kontrasepsi oral hormonal kombinasi merupakan terobosan utama pada abad ke-20. Dalam pemilihan kontrasepsi oral, formulasi yang optimal adalah formulasi dengan dosis efektif yang terendah dah memiliki efek samping yang minimal. Hingga saat ini pil kombinasi merupakan pil kontrasepsi yang dianggap paling efektif. Selain mencegah terjadinya ovulasi, pil juga mempunyai efek lain terhadap traktus genitalis, seperti menimbulkan perubahan-perubahan pada lender serviks sehingga menjadi kurang banyak dan kental, yang mengakibatkan sperma tidak dapat memasuki kavum uteri. Juga terjadi perubahan-perubahan motilitas tuba falloppi dan uterus. Di amerika serikat, pil kombinasi dengan kandungan estrogen kurang dari 50 mcg

menggunakan etinil estradiol (EE) sebagai komponen estrogenic. Sebagian wanita memulai pil kombinasi yang mengandung 15 hingga 35 mcg EE.1, 4 b) Transdermal Hanya terdapat satu kontrasepsi transdermal yang saat ini tersedia, yang memiliki ukuran 20 cm2. Kontrasepsi ini menghantarkan 20 g EE dan 150 g/hari norelgestromin setiap hari. Koyo ini dapat digunakan pada pantat, lengan atas bagian luar, abdomen bagian bawah, atau tubuh bagian atas tetapi tidak boleh dipasang di payudara. Koyo yang baru digunakan setiap minggu selama 3 minggu, diikuti satu minggu tanpa koyo untuk memungkinkan terjadinya withdrawal bleeding. Pada sebuah percobaan yang teracak oleh Audet dan rekan, koyo ini sedikit lebih efektif dibandingkan dengan kontrasepsi oral dosis rendah dalam mencegah kehamilan. Efek metabolic dan fisiologis pada dasarnya sama dengan kontrasepsi oral dosis rendah.4, 5, 6 c) Transvaginal Kontrasepsi kombinasi dalam bentuk cincin vagina (nuvaring) melepaskan 15 g EE dan 120 g etonorgestrel/hari telah banyak disetujui di sebagian besar Negara eropa. Cincin ini terbuat dari kopolimer etilenvinil-asetat (EVA) yang lembut, memiliki diameter di bagian luar sebesar

54 mm dan diameter cross-sectional sebesar 4 mm. dirancang untuk bertahan selama 3 minggu, interval 7 hari tanpa cincin berkaitan dengan pola perdarahan yang tampaknya sering terlihat pada penggunaan kontrasepsi oral.5

Gambar 1. Contoh cincin transvaginal (dikutip dari kepustakaan 6) d) Kontrasepsi suntikan Kontrasepsi metode disuntikan yang diberikan sebulan sekali mengandung 25 mg medroksiprogesteron asetat dan 5 mg estradol kripionat (Lunelle) tersedia di beberapa Negara di dunia termasuk AS. Injeksi diberikan secara intramuscular setiap 28 hari. Pola perdarahan dan efektifitas sama dengan kontrasepsi oral. Obat ini menghambat ovulasi dan menekan proliferasi endometrial. Kadar estradiol serum mencapai puncak saat 3 hingga 4 hari pasca injeksi dan kemudian menurun.5, 6

Mekanisme kerja Kombinasi estrogen-progestin merupakan tipe kontrasepsi yang paling efektif karena preparat ini secara konsisten menghambat gelombang gonadotropon sehingga dapat mencegah ovulasi. Kontrasepsi hormonal terdiri atas komponen estrogen dan komponen progesteron. Komponen Metabolism hormon steroid sintetis sangat berbeda dari hormon steroid yang berasal dari dalam tubuh. Pengaruh komponen estrogen adalah menekan sekresi FSH yang menghalangi maturasi folikel dan ovarium, karena pengaruh estrogen dari ovarium tidak ada sehingga tidak terdapat pengeluaran LH. Di tengah-tengah daur haid kurang terdapat FSH dan tidak terdapat peningkatan kadar LH yang menyebabkan ovulasi terganggu. Pengaruh komponen progestagen dalam pil kombinasi memperkuat khasiat estrogen untuk mencegah ovulasi, sehingga dalam 95-98% tidak terjadi ovulasi. Progestagen dalam dosis tinggi dapat menghambat ovulasi, akan tetapi tidak dalam dosis rendah.4, 7 Khasiat progestagen adalah sebagai berikut: o Lendir serviks uteri menjadi lebih kental, sehingga menghalangi penetrasi spermatozoon untuk masuk ke dalam uterus. o Kapasitasi spermatozoon yang perlu untuk memasuki ovum terganggu

o Beberapa progestagen tertentu, seperti noretinodrel mempunyai efek antiestrogenik terhadap endometrium, sehingga menyulitkan

implantasi ovum yang telah dibuahi.4 y Efek samping Hormon-hormon dalam pil harus cukup kuat untuk dapat mengubah proses biologis, sehingga ovulasi tidak terjadi. Oleh karena itu, tidak mengherankan jika terkadang menimbulkan efek samping. Efek tersebut pada umumnya ditemukan pada pil kombinasi dengan kelebihan estrogen atau pada pil dengan kelebihan progesteron. Efek samping ringan yang terjadi karena kelebihan estrogen yang sering terjadi ialah rasa mual, retensi cairan, sakit kepala, nyeri pada payudara, fluor albus. Rasa mual terkadang disertai dengan muntah, diarea, dan perut kembung. Terkadang efek sampingan mengganggu akseptor, sehingga ia hendak menghentikan minum pil. Dalam keadaan demikian, pengguna dianjurkan meneruskan minum pil dengan kombinasi yang mengandung dosis estrogen rendah. Terdapat indikasi bahwa pemakaian pil kombinasi dapat menimbulkan hipertensi pada wanita yang sebelumnya tidak menderita penyakit tersebut. Akan tetapi biasanya hipertensi tidak tinggi dan kembali pada keadaan normal setelah pil dihentikan.4 Progesteron dalam dosis yang berlebihan dapat menyebabkan perdarahan yang tidak teratur, bertambahnya nafsu makan yang disertai pertambahan berat badan, akne, alopesia, terkadang penyusutan mamma, fluor

albus, hipomenorea. Bertambahnya berat badan diperkirakan karena progesteron menambah nafsu makan dan efek metabolic hormon. Akne dan alopesia bisa timbul karena efek androgenic dari jenis progesteron yang dipakai dalam pil. Efek samping yang dikuatirkan dengan pil kombinasi ialah trombo emboli dan penyakit arteri koroner. Semua efek samping dapat dikurangi dengan menggunakan dosis yang lebih rendah. Penggunaan kontrasepsi oral tidak menyebabkan atherosclerosis dan tidak berkaitan dengan peningkatan angka kejadian kanker payudara, endometrium, atau servikal.4, 8 2. Kontrasepsi progesteron saja y Metode Kontrasepsi progesteron saja (POC) menghindari efek samping dari estrogen. Obat ini tersedia dalam berbagai macam jenis pemberian yang mencakup oral, suntikan, implant dan intrauterus.5 a) Oral Pil yang berisi progestin saja (POP) seringkali juga disebut minipil. POP mengandung 35-75% progestin dari dosis yang terkandung dalam kontrasepsi oral kombinasi tetapi obat ini diminum secara terus menerus tanpa berhenti. Tingkat keefektifan umumnya sama dengan kontrasepsi oral kombinasi. Penting untuk diketahui bahwa minipil harus

diminum pada waktu yang sama setiap hari. Mini pil memiliki efek yang sangat minimal pada metabolism karbohidrat atau koagulasi, dan obat ini tidak menyebabkan atau memperparah hipertensi. Obat ini ideal untuk beberapa wanita yang beresiko tinggi mengalami komplikasi penyakit jantung. Yang termasuk adalah wanita dengan riwayat thrombosis, hipertensi, atau migraine, atau yang berusia lebih dari 35 tahun dan merokok. Selain itu mini pil sangat cocok untuk wanita yang menyusui.6, 9 b) Suntikan Depo medroksiprogesteron asetat (depo-provera) dan norethindron ethanthate (Norgest) telah digunakan secara efektif di seluruh dunia selama beberapa tahun. depo-provera disetujui pada tahun 1992 untuk digunakan sebagai metode kontrasepsi di AS. Depo medroksiprogesteron disuntikan ke daerah pantat kuadran atas luar atau pada otot deltoid tanpa memijat untuk memastikan bahwa obat dilepaskan secara perlahan. Dosis yang biasa digunakan adalah 150 mg per 90 hari. Depo provera sangat cocok untuk program postpartum karena tidak menganggu laktasi, dan terjadinya amenorea setelah suntikan-suntikan depo-provera tidak akan mengganggu ibu yang menyusui anaknya dalam masa postpartum. Untuk program postpartum, depo provera disuntikkan sebelum ibu meninggalkan rumah sakit yaitu kira-kira hari ke-5.4, 6

c) Implant Pada metode ini, progestin dihantarkan secara subdermal melalui alat yang ditanam yang mengandung obat dan dilapisi dengan suatu senyawa untuk mencegah fibrosis. Saat ini terdapat dua preparat, yang pertama adalah norplant yang mengandung levonorgestrel dalam enam kapsul silastik. Tingkat keefektifan metode kontrasepsi ini adalah selama 60 bulan. Yang kedua adalah implanon yang merupakan implant subdermal kapsul tunggal yang mengandung 68 progestin, etonogestrel, dan diselimuti oleh kopolimer etilen vinil asetat.6 d) Intrauterus Mirena memiliki rangka plastic berbentuk T dengan reservoir pada gagang vertical yang mengandung 52 mg levonorgestrel (LNG) yang melepaskan 20 g LNG/hari selama minimal 5 tahun. mirena dimasukkan dan dikeluarkan dengan prosedur yang sama dengan IUD.5

Gambar 2. Gambar IUD biasa (kiri) dan Mirena (kanan) (dikutip dari kepustakaan 6)

Mekanisme kerja Setelah meminum minipil, sejumlah kecil progestin dalam sirkulasi akan memberikan pengaruh yang signifikan hanya pada jaringan yang sangat sensitive terhadap hormon steroid seks perempuan, yaitu estrogen dan progesteron. Efek kontrasepsi lebih bergantung pada efek lendir endometrium dan servikal, karena gonadotropin tidak terus menerus tertekan. Endometrium menyusut dan menjadi tidak cocok untuk implantasi, dan lendir servik menjadi tebal dan impermeabel. Sekitar 40% pasien akan berovulasi secara normal. Fisiologi tuba juga dapat terpengaruh, tetapi hal ini masih bersifat spekulatif. Minipil yang hanya bersifat progestin yang mengandung 0,075 mg desogestrel tampaknya sedikit lebih efektif, kemungkinan karena dapat menghambat ovulasi.10 Karena dosisnya yang rendah, minipil harus diminum setiap hari pada waktu yang sama. Perubahan lendir servikal membutuhkan waktu selama 2-4 jam untuk menimbulkan efeknya, dan yang paling penting impermeabilitas berkurang 22 jam setelah pemberian, dan setelah 24 jam penetrasi sperma tidak akan terhambat. Tidak terdapat efek metabolic yang signifikan.10

Efek samping Efek samping yang paling sering terjadi dan menyebabkan

penghentian metode kontrasepsi ini adalah pola perdarahan yang tidak

10

diharapkan. Metode kontrasepsi ini berkaitan dengan angka kejadian perdarahan vagina ireguler yang tinggi. Hal ini disebabkan oleh efek mereka pada fungsi ovarium. Selain perdarahan efek lain dari metode kontrasepsi ini ialah angka kejadian kista ovarium fungsional yang cukup tinggi. Kista ini dapat menyebabkan nyeri abdominal atau dispareunia. Efek hormonal yang lain adalah nyeri kepala, mual, payudara mengeras dan perubahan mood.5

11

DAFTAR PUSTAKA 1. Curtis M, et al. Glass Office Gynecology, 6th edition. Maryland. Lippincot William Wilkins. 2006. 2. Kimberly, Fortner. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 3rd edition. Maryland, Lippincott Williams & Wilkins. 2007. 3. Alan H. DeCherney, MD. Current Diagnosis & Treatment Obstetriks & Gynecology, 10th edition. United States of America, McGraw-Hill Companies. 2007. 4. Winkjosastro H,dkk. Ilmu Kandungan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. 5. Edmonds D. Keith. Dewhursts Textbook of Obstetriks & Gynaecology, 7th edition. London, Blackwell; 2007. 6. Schorge John et al. Williams Gynecology. New York. McGraw-Hill Companies. 2008. 7. Katz Vern L et al. Katz: Comprehensive Gynecology fifth edition. Philadelphia. Elsevier. 2008. 8. Martin L. Pernoll, M.D. Handbook of Obstetriks and Gynecology 10th edition. New York, McGraw-Hill Companies. 2001. 9. Shoupe Donna, et al. The Handbook of Contraception. New jersey. Humana Press. 2006.

12

10. Sperrof Leon, Fritz Marc. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Maryland. Lippincot William Wilkins. 2005.

13