P. 1
FORMULIR ASKES

FORMULIR ASKES

2.0

|Views: 518|Likes:
Published by Muh. Irwansyah

More info:

Published by: Muh. Irwansyah on Mar 07, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/09/2015

pdf

text

original

Verifikasi Oleh : Tanggal

:

PT (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA DAFTAR ISIAN PESERTA WAJIB
DIISI CALON PESERTA JENIS PESERTA

FM-PESERTA 01-01 REV : 00

Entry Data Oleh : Paraf Kasie 0 1 2

Diisi oleh Petugas PT. ASKES INDONESIA

:
6 7 8 9 9 9 9 Penerima Pensiun ABRI (PP. ABRI) Penerima Pensiun PNS ABRI / Hankam 0 Penerima Pensiun Pejabat Negara 0 Perintis Kemerdekaan (PK) 1 Veteran (VET) 2 Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT)

Kantor Perwakilan Cabang Nomor Di ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Nomor Kartu Peserta Lama

Pagawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pagawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonomi Pagawai Negeri Sipil Pusat/Daerah Diperbantukan pada BUMN / BUMD 0 Pejabat Negara (PJ. NEG) Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonomi

Nomor Kartu Peserta Baru

3 4 5

Peserta :

1 = Peserta Baru

2 = Mutasi _____________

(DIISI PETUGAS)

DIISI CALON PESERTA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. NAMA NIP/NOPEN/NPV/NRPTT TGL. LAHIR JENIS KELAMIN STATUS KAWIN NAMA KANTOR KODE KANTOR ALAMAT KANTOR PANGKAT/GOL. RUANG GAJII = 1 IURAN ASKES 2 % 10. ALAMAT RUMAH a. RT / RW b. KELURAHAN / DESA c. KECAMATAN d. KAB. / KODYA e. KODE ALAMAT f. NOMOR TELEPON g. NAMA PPK TK. I 11. DAFTAR KELUARGA a. NAMA ISTERI / SUAMI b. TGL. LAHIR c. ALAMAT d. KODE ALAMAT e. PEKERJAAN 1. = PNS/PP/PK/VET/PJ.NEG/PTT 2. = BUMN/BUMD/SWASTA/LAIN-LAIN f. NIP/NOPEN/NPV/NRPTT g. GOL. RUANG GAJI h. NAMA PPK TK. I *) KODE PPK TK. I f. g. h. (DIISI PETUGAS) / / *) KODE PPK TK. I (DIISI PETUGAS) a. b. c. d. e. (DIISI PETUGAS) II = 2 III = 3 IV = 4 (DIISI PETUGAS) 10. a. b. c. d. e. f. g. (DIISI PETUGAS) / / 2 = PEREMPUAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

BENAR

SALAH

1 = LAKI-LAKI,

1 = KAWIN, 2 = BLM KAWIN, 3 = JANDA, 4 = DUDA

ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI : N A M A / ALAMAT DAN ANAK L/P TANGGAL KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE KELAHIRAN 1. / /

NAMA PPK TK. I / KODE PPK TK. I *)

BENAR

SALAH

KODE ALAMAT 2.

(DIISI PETUGAS)

/

/

KODE ALAMAT 3.

(DIISI PETUGAS)

/

/

5 Foto Anak 2 x 1.5 ( _______________________) ( ___________________________) *) DIISI PETUGAS . alamat masing-masing anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian. dibawah nama. Keluarga Mengetahui.5 Foto Anak 2 x 1.5 Foto Anak 2 x 1.5 Foto Isteri/Suami 2 x 1.KODE ALAMAT KETERANGAN LAIN : (DIISI PETUGAS) Apabila pisah domisili antara Peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga. Juga diisi nama Dr. Tanda Tangan Peserta Foto Peserta 2 x 1.

TNI & POLRI yang tunjangan keluarganya tidak tertanggung oleh peserta. ASKES = Cukup jelas = Nama puskesmas yang dekat dengan domisili Saudara = Diisi oleh petugas PT. diisi apabila alamat berbeda dengan Peserta. Pegawai Puskesmas . . bukan ditulis Dinas Kesehatan Dati II .Pejabat Negara : Tulis ) = Diisi oleh petugas PT. I Kode PPK Tk. sesuai dengan pangkat/golongan ruang gaji pada saat pensiun.Nomor Pokok Veteran (NPV) bagi Veteran bukan Tuvet . Guru SD : Tulis nama SD tempat mengajar bukan tulis kantor Dinas P & K 2.Nomor Pegawai Tidak Tetap (NRPTT) = Tanggal. = Tanggal.Nomor Pensiun (NOPEN) bagi Penerima Pensiun .Bagi PNS Pusat/PNS Daerah Otonom tulis nama kantor/satuan kerja tempat Pegawai bekerja saat mengisi Daftar Isian Peserta. isi NIP saja . Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian dalam daftar isian dengan data pendukungnya. (Pusat. maka kolom nama isteri/suami ditulis NIP saja.Bagi PNS (Pusat & Daerah Otonom) sesuai dengan pangkat/golongan ruang gaji terakhir (PGPS) .bila isteri/suami Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Dep. bulan dan tahun kelahiran isteri/suami Saudara = Alamat tempat tinggal sehari-hari isteri/suami Saudara. Daerah Otonom. Ruang Gaji Iuran Askes 2% Alamat Rumah RT/RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten / Kotamadya Khusus Kode Alamat Nomor Telepon Nama PPK Tk.Bagi Penerima Pensiun Sipil. Sipil TNI & POLRI). . sesuai pangkat/golongan ruang gaji PGPS.Nomor Induk Pegawai (NIP) bagi PNS (Pusat dan daerah) .bila isteri/suami Pegawai Negeri Sipil. bulan dan tahun kelahiran Saudara = Isi sesuai dengan pilihan yang tersedia = Status perkawinan sesuai dengan yang tercantum dalam daftar gaji = . . ASKES Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Kawin Nama Kantor Kode Kantor Alamat Kantor Pangkat/Gol.PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PESERTA Pengisian Daftar Isian Peserta ini Cukup 1 (satu) Lembar untuk 1 (satu) Keluarga dan agar ditulis dengan jelas. Pertahanan/ Pegawai Negeri di lingkungan TNI & POLRI. I Kolom Daftar Keluarga Nama Isteri/Suami = Beri tanda (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepegawaian saudara = Tulis nama lengkap sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan/Daftar Gaji/Daftar Pembayaran Pensiun = . ASKES = Adalah isteri/suami yang sah mendapatkan tunjangan gaji . Tulis nama Puskesmas tempat bekerja. = Diisi oleh petugas PT. khusus SD sebutkan SD Desa Kelurahan mana = . Misalnya : 1. apabila memungkinkan diketik/ditulis dengan tinta hitam dan hurup balok. ASKES = Alamat kantor tempat bekerja.Bagi PNS diperbantukan pada BUMN/BUMD. sesuai pangkat terakhir pada saat pensiun . Tanggal Verifikasi Verifikasi Oleh Entry data Oleh Paraf Kasie Jenis Peserta Nama NIP/NOPEN/NPV/NRPTT = = = = Tanggal dilakukan verifikasi Nama petugas yang melakukan verifikasi Nama petugas yang melakukan entry data Paraf Kepala Seksi yang ditunjuk Diisi oleh Petugas PT. Janda/Duda.Bagi Penerima Pensiun : tidak perlu diisi = Diisi oleh petugas PT. ASKES Tanggal lahir Alamat Kode Alamat .Bagi Penerima Pensiun ABRI. ASKES = Alamat tempat tinggal sehari-hari tidak harus sesuai dengan KTP (sebut nama jalan) = Cukup jelas = Cukup jelas = Cukup jelas = Cukup jelas = Diisi oleh petugas PT.bila isteri/suami Penerima Pensiun ditulis NOPEN saja.

ASKES Anak yang mendapatkan tunjangan sesuai dengan jumlah pada daftar Gaji. .Pekerjaan NIP/NOPEN/NPV/NRPTT Golongan Ruang Gaji Nama PPK Tk. I Nama Anak = = = = = = Alamat Mengetahu Kepala Kantor/ Kepala Dinas/Direktur Isi dengan angka pilihan yang sesuai denga pekerjaan isteri/suami Saudara Isi NIP/NOPEN/NPV/NRPTT yang sesuai dengan pekerjaan isteri/suami Saudara Isi golongan ruang gaji isteri/suami Saudara Nama puskesmas yang dipilih. diisi dengan nama anak ke berapa.Kepala Kantor tempat saudara bekerja atau pejabat yang ditunjuk. I Kode PPK Tk. tanggal lahir Cukup jelas = Alamat tempat tinggal sehari-hari Anak-anak Saudara = . bagi Siswa/mahasiswa yang pisah domisili disahkan olah Kepala Sekolah/ Dekan/Rektor . jenis kelamin. apabila berbeda dengan peserta Diisi oleh petugas PT.Bagi Penerima Pensiun tidak perlu diisi.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->