NO BUTIR KEGIATAN

1
1

1

2

3

4

5

6

7

2
1.PENDIDIKAN A.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL)

II

PELAYANAN KESEHATAN A. Penyembuhan Penyakit 1.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 2.Melakukan pelayanan spesialistik a.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 3 .Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Komplek Tingakt III

NO BUTIR KEGIATAN
1 2

1

2

3

4

5

6

7

5 .Melakuka n tindakan spesialistik a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Komplek Tingakt III 6 .Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II 7 .Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 8 .Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sederhana b.tingkat sedang

c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 2.Melakukan pemulihan fisik a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II

NO BUTIR KEGIATAN 1 2

1

2

3

4

5

6

7

C.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pelayanan KB 5.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Mengumpulkan data b.Mengolah data c.Menganalisa data 7.Melakukan penyuluhan medik D.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Menguji kesehatan a.menguji kesehatan induvidu b.menjadi tim penguji kesehatan 4.Melakukan visum et repertam a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 5 .Menjadi saksi Ahli

6 .Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n

NO BUTIR KEGIATAN 1 2
7 .Melakuka n otopsi

1

2

3

4

5

6

7

a.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Melakuka n tugas jaga a.Panggilan/on Call b.ditempat/RS c.Sepi Pasein 9 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular

10.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan

F.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a. sederhana b. sedang c. Komplek d. Komplek Tingkat I

III

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap 2.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,Yayasan kanker,YPAC,Olahraga) B.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Superpisi bidang kesehatan

NO BUTIR KEGIATAN
1 2

1

2

3

4

5

6

7

C.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. sebagai ketua b. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian, survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.dalam bentuk buka b. dalam bentuk makalah 3.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku b. dalam bentuk makalah 5.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Menyampaikan praseran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang

IV

kesehatan dalam pertemuan ilmiah

NO

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

1

2
B.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. dalam bentuk buku b. dalam bentuk makalah 3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. pemrasaran b. pembahas/moderator/narasumber c. peserta 2.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai a. Ketua b. Anggota C.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter,sebagai a. Ketua b. Anggota D.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter,sebagai a. Ketua/wakil ketua b. Anggota

V

Strata 3 (dokror ) F. Strata 2 ( pasca sarjana) c.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . 30 (tiga puluh tahun) b. 10 (sepuluh tahun) 2.Perolehanan piagam kehormatan 1.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 E.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. 20 (dua puluh tahun) a.

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

.

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH 26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

.

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

konsul pertama 3 .tingkat sederhana b.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.Komplek Tingakt II d.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 2 1.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a. Penyembuhan Penyakit 1.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.tingkat sedang c.PENDIDIKAN A.rawat Jalan tingkat pertama b.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.konsul pertama 2.rawat Jalan tingkat pertama b.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 .Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Komplek tingkat I d.Melakukan pelayanan spesialistik a.

Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt III 6 .tingkat sedang .Melakuka n tindakan spesialistik a.Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.5 .Melakukan pemulihan mental a.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.tingkat sedang c.tingkat sedang c.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 8 .tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II 7 .tingkat sederhana b.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sederhana b.

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Melakukan penyuluhan medik D.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.menguji kesehatan induvidu b.tingkat sedang c.menjadi tim penguji kesehatan 4.Menjadi saksi Ahli .Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 C.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Komplek tingkat I d.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Melakukan pemulihan fisik a.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Menguji kesehatan a.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Komplek Tingkat II 5 .Melakukan visum et repertam a.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.tingkat sederhana b.Mengumpulkan data b.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Komplek Tingkat II 2.Menganalisa data 7.tingkat sedang c.c.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Mengolah data c.Melakukan pelayanan KB 5.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.

Tanpa pemeriksaan laboratoium b.6 .ditempat/RS c.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 . sederhana b. Komplek Tingkat I .Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 .Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 a.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a. sedang c.Panggilan/on Call b. Komplek d.Melakuka n tugas jaga a.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Sepi Pasein 9 .

dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.YPAC. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.dalam bentuk buka b. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.pengkajian.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang IV . sebagai ketua b.Yayasan kanker. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.pengkajian.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 C.III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Olahraga) B.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian. dalam bentuk makalah 5.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap 2. dalam bentuk makalah 3.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku b.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.

Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. Anggota C. Anggota D.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. dalam bentuk buku b. Ketua/wakil ketua b. pembahas/moderator/narasumber c. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Ketua b.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter.sebagai a. dalam bentuk makalah 3.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. Anggota V . dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. peserta 2.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. pemrasaran b. Ketua b. sebagai a.sebagai a.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.kesehatan dalam pertemuan ilmiah NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 1 2 B.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.

Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.Perolehanan piagam kehormatan 1. 10 (sepuluh tahun) 2.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . Strata 3 (dokror ) F.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 E. 30 (tiga puluh tahun) b. Strata 2 ( pasca sarjana) c. 20 (dua puluh tahun) a.

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

.

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17

18

19

20

21

22

23

24

25

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31 JUMLAH

26

27

28

29

30

31 JUMLAH

26

27

28

29

30

31 JUMLAH

26

27

28

29

30

31 JUMLAH

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.a/01 April 2007 Puskesmas Belakang Padang NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 1.PENDIDIKAN A.rawat Jalan tingkat pertama b.Komplek Tingakt II d.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) PELAYANAN KESEHATAN A.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.konsul pertama 2.konsul pertama 3 .rawat Jalan tingkat pertama b.Komplek Tingakt III JUMLAH PRESTA 1 II .tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan spesialistik a.DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR : Masa Penilaian Tanggal 01 Jan s/d Juni 2009 I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/Golongan ruang/TMT Jabatan Dokter Masa kerja Golongan Lama Baru Unit Kerja KETERANGAN PERORANGAN ZULFIQAR Batam.Komplek tingkat I d. Penyembuhan Penyakit 1. 06 Mei 1974 Laki-laki Sarjana Kedokteran Penata Muda /III.Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 4.tingkat sedang c.

a/01 April 2007 as Belakang Padang JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2006 .ANGKA KREDIT ORANGAN Muda /III.

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR : Masa Penilaian Tanggal 01 Jan s/d Juni 2009 I Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/Golongan ruang/TMT Jabatan Dokter Masa kerja Golongan Lama Baru 10 Unit Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 KETERANGAN PERORANGAN ZULFIQAR Batam.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2006 Januari Februari Maret April Mei Juni JUMLAH KET 1 1.rawat Jalan tingkat pertama b.PENDIDIKAN II PELAYANAN KESEHATAN A.Komplek Tingakt II .konsul pertama 3 .Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Komplek tingkat I d.rawat Jalan tingkat pertama b. Penyembuhan Penyakit 1.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.tingkat sedang c.Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 4.tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan spesialistik a.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.a/01 April 2007 Puskesmas Belakang Padang NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 A.konsul pertama 2. 06 Mei 1974 Laki-laki Sarjana Kedokteran Penata Muda /III.

tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Melakukan tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Melakukan pemulihan mental a.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Komplek Tingakt II 7 .Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pelayanan KB 5.tingkat sedang c.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Komplek Tingkat II 2 8 .tingkat sederhana b.d.Melakukan tindakan spesialistik Konsultan a.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Komplek Tingkat II 2.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit .tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II C.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Komplek Tingakt III 1 5 .tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Melakukan pemulihan fisik a.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt III 6 .Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.tingkat sedang c.Melakukan tindakan spesialistik a.Melakukan kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.

Panggilan/on Call b. sedang c.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.tingkat sederhana b.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Komplek tingkat I d.Menganalisa data 7. sederhana b.ditempat/RS c.Melakukan otopsi a.Sepi Pasein 9 .Mengolah data c.Mengawasi pengendalian mayat untuk keamanan 7 .Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F.Melakukan penyuluhan medik D.Mengumpulkan data b.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3. Komplek .Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Membuat catatan medik pasein rawat jalan 1 2 E.a.Menjadi saksi Ahli 6 .menguji kesehatan induvidu b.menjadi tim penguji kesehatan 4.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Melakukan tugas jaga a.Menguji kesehatan a.tingkat sedang c.Komplek Tingkat II 5 .Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Melakukan visum et repertam a.

YPAC.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Menyampaikan praseran berupa tinjauan. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap 2.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah .Olahraga) B.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.pengkajian.Superpisi bidang kesehatan C.pengkajian.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Yayasan kanker. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. sebagai ketua b. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. dalam bentuk buku b.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.dalam bentuk buka b.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI. dalam bentuk makalah 5.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.d.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI A. dalam bentuk makalah 3.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.

sebagai a.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. pemrasaran b. Anggota C.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. peserta 2. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. Anggota D.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. pembahas/moderator/narasumber c.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. sebagai a.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B. Ketua b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA V PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. Ketua/wakil ketua .Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. dalam bentuk buku b.sebagai a. Ketua b. dalam bentuk makalah 3.B.

Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. Strata 2 ( pasca sarjana) c. 10 (sepuluh tahun) 2. 20 (dua puluh tahun) a. Anggota E.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .Perolehanan piagam kehormatan 1. Strata 3 (dokror ) F.b. 30 (tiga puluh tahun) b.

Menyiapkan laporan penggunaan Narkotika & psikotropika 5.1 2 3 4 5 6 7 8 1 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 6.Menyiapkan pemberian obat kpd pasein rawat inap D.Menyimpan sedian farmasi.Melaksanakan tugas ditempat yg mempunyai resiko tinggi/rawan 18 3 5 0 26 1 6 19 0 7 20 6 7 0 33 7 6 20 13 26 6 5 0 37 4 6 27 10 24 15 19 3 3 6 4 3 5 0 0 0 31 21 30 6 2 6 8 4 7 17 15 17 14 6 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 3 4 1 26 6 7 13 13 20 8 9 0 37 4 8 25 12 21 5 3 0 29 7 3 19 10 JUMLAH .Tingkat kesulitan II ( sadian salep ) 7.alkes & PKRT 11.Menyiapkan penghapusan resep 6.Tingkat kesulitan I b.Memeriksa ulang sediaan obat & memberikan 30 43 34 29 27 25 35 0 penjelasan a.Melaksanakan Pengiriman & Pengambilan sediaan farmasi alkes & PKRT a.& Laporan Pemakaian sediaan farmasi alkes & PKRT 1 1 1 1 C.Memberi harga obat 2.Tingkat kesulitan I 4 0 7 6 9 7 7 8 b.Menjadi saksi dlm penghapusan resep 7.alat kes & PKRT 1 8.Tingkat kesulitan II 1 10.kefarmasian utk pasein rawat inap & rawat jalan 8.Tingkat kesulitan II(meracik 2 macam ) 0 6 6 6 8 4 4 8 c.Tingkat kesulitan I ( sedian cair ) b.Menyiapakan sterilisasi Alkes 1 0 1 1 1 1 1 a.Tingkat kesulitan IV ( salep ) 0 0 0 0 0 1 0 1 3.Tingkat kesulitan III 28 0 17 35 21 14 10 13 7 0 13 8 13 15 17 12 4.Menyiapkan pengahapusan sediaan farmasi.Membuat catatan stok.Menyiapkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian 1.Tingkat kesulitan I(mengemas obat 20 )0 20 30 25 15 18 14 jadi b.Membuat cat.alkes & PKRT 1 9.Tingkat kesulitan II 3 0 6 2 4 8 10 4 c.Meracik & mengemas obat a.Tingkat kesulitan III (meracik >2 ) 7 0 4 7 3 5 5 6 d.Menerima sediaan farmasi.

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 4 25 0 1 2 5 1 1 2 3 0 1 18 6 4 0 28 10 7 11 17 10 7 6 1 24 4 7 13 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 5 9 0 34 3 8 23 11 21 7 3 0 31 8 7 16 15 24 8 4 0 36 6 4 26 10 20 5 7 1 33 7 8 18 15 14 6 5 0 25 5 10 10 15 1 17 8 9 1 35 4 6 25 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 4 6 0 28 8 6 14 14 485 141 135 6 146 155 466 1 0 0 2 1 0 1547 2 1 .

Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.NO 1 1 1.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II PELAYANAN KESEHATAN A.konsul pertama 2.PENDIDIKAN BUTIR KEGIATAN 2 A.Melakukan Pelayanan Medik Umum a. Penyembuhan Penyakit 1.rawat Jalan tingkat pertama b.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.konsul pertama 3 .Komplek Tingakt III .rawat Jalan tingkat pertama b.Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 4.tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan spesialistik a.Komplek Tingakt II d.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.

Melakukan kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Melakukan tindakan spesialistik Konsultan a.Komplek tingkat I d.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sedang c.Komplek Tingkat II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .Melakukan tindakan darurat medik/P3K a.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Komplek Tingkat II 8 .Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt III 6 .Komplek Tingkat II 2.tingkat sederhana b.Melakukan pemulihan fisik a.Melakukan tindakan spesialistik a.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 5 .tingkat sederhana b.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II d.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II 7 .tingkat sederhana b.tingkat sedang c.

menjadi tim penguji kesehatan 4.Melakukan penyuluhan medik D.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 5 .Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Mengolah data c.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Menganalisa data 7.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 C.tingkat sedang c.Melakukan visum et repertam a.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Mengawasi pengendalian mayat untuk keamanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .Menguji kesehatan a.Mengumpulkan data b.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pelayanan KB 5.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.menguji kesehatan induvidu b.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Menjadi saksi Ahli 6 .

Melakukan tugas jaga a.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F. sederhana b.Sepi Pasein 9 .Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Superpisi bidang kesehatan . Komplek d.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.NO 1 7 .Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Komplek Tingkat I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.YPAC.Yayasan kanker.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap 2.Olahraga) B.ditempat/RS c.Panggilan/on Call b. sedang c.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Melakukan otopsi BUTIR KEGIATAN 2 a.

Menyampaikan praseran berupa tinjauan. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam bentuk makalah 3.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dalam bentuk makalah 5. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a. sebagai ketua b.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. dalam bentuk buku b.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 C.dalam bentuk buka b.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IV .pengkajian. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.pengkajian.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.

dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Ketua b.sebagai V . Ketua b.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 B.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. dalam bentuk makalah 3.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. pembahas/moderator/narasumber c. sebagai a. pemrasaran b. peserta 2. Anggota C.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. dalam bentuk buku b.sebagai a.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. Anggota D.

Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. 10 (sepuluh tahun) 2.Perolehanan piagam kehormatan 1. Strata 2 ( pasca sarjana) c.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 30 (tiga puluh tahun) b. Ketua/wakil ketua b. Strata 3 (dokror ) F.Mempeoleh gelar kehormatan akademis 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . 20 (dua puluh tahun) a. Anggota NO 1 BUTIR KEGIATAN 1 2 E.a.

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .tingkat sedang c.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.konsul pertama 3 .Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a. Penyembuhan Penyakit 1.Melakukan pelayanan spesialistik a.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.rawat Jalan tingkat pertama b.PENDIDIKAN A.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.konsul pertama 2.rawat Jalan tingkat pertama b.Komplek Tingakt II d.

Komplek tingkat I d.Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Komplek Tingkat II 8 .Melakuka n tindakan spesialistik a.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.Komplek Tingakt II 7 .Komplek Tingakt III 6 .tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II d.5 .Komplek Tingkat II 2.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Melakukan pemulihan fisik .Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.

menjadi tim penguji kesehatan 4.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Mengolah data c.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Menguji kesehatan a.Melakukan visum et repertam a.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Menjadi saksi Ahli .Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Melakukan pelayanan KB 5.tingkat sedang c.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan penyuluhan medik D.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Menganalisa data 7.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Komplek Tingkat II 5 .tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.a.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.tingkat sederhana b.menguji kesehatan induvidu b.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Komplek tingkat I d.Mengumpulkan data b.

Panggilan/on Call b.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Sepi Pasein 9 .Melakuka n tugas jaga a. Komplek d.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap .Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 . sedang c.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.6 .ditempat/RS c. sederhana b.Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 .Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.

dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian. sebagai ketua b.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.YPAC.Menyampaikan praseran berupa tinjauan. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.2.pengkajian.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV .Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C. dalam bentuk makalah 5. dalam bentuk makalah 3.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku b.Yayasan kanker.dalam bentuk buka b.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Olahraga) B.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.pengkajian. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.

Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. Ketua/wakil ketua b. dalam bentuk makalah 3.sebagai a. Ketua b.sebagai a. peserta 2.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. Anggota D. sebagai a.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B. Strata 3 (dokror ) . dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. Anggota C.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A. dalam bentuk buku b.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. pembahas/moderator/narasumber c.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. Strata 2 ( pasca sarjana) c. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. pemrasaran b. Ketua b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.

10 (sepuluh tahun) 2.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .F.Perolehanan piagam kehormatan 1.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 30 (tiga puluh tahun) b. 20 (dua puluh tahun) a.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9

10

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14

15

16

17

18

9

10

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14

15

16

17

18

9

10

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14

15

16

17

18

9

10

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14

15

16

17

18

9

10

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

Melakukan pelayanan spesialistik a.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Komplek Tingakt II d.konsul pertama 3 . Penyembuhan Penyakit 1.rawat Jalan tingkat pertama b.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.PENDIDIKAN A.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.konsul pertama 2.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Komplek tingkat I d.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.rawat Jalan tingkat pertama b.

tingkat sedang c.tingkat sedang c.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Melakukan pemulihan mental a.Komplek Tingkat II 2.Komplek Tingakt II 7 .Komplek Tingakt III 6 .tingkat sederhana b.Melakukan pemulihan fisik .Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Komplek Tingkat II 8 .5 .Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.tingkat sederhana b.Melakuka n tindakan spesialistik a.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sedang c.Komplek Tingakt II d.tingkat sederhana b.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.

Komplek Tingkat II 5 .Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Mengumpulkan data b.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.a.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Komplek tingkat I d.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Menjadi saksi Ahli .Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.menjadi tim penguji kesehatan 4.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.tingkat sedang c.Melakukan penyuluhan medik D.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Mengolah data c.Melakukan pelayanan KB 5.Menguji kesehatan a.Komplek tingkat I d.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Menganalisa data 7.menguji kesehatan induvidu b.Melakukan visum et repertam a.

Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A. sederhana b.Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap .Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Panggilan/on Call b.6 . sedang c.Sepi Pasein 9 .Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 .Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .ditempat/RS c.Melakuka n tugas jaga a. Komplek d.

dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. sebagai ketua b.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.YPAC. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.2. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.dalam bentuk buka b.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku b.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.Olahraga) B.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.pengkajian. dalam bentuk makalah 5.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.pengkajian. dalam bentuk makalah 3.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Yayasan kanker.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV .Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.

Anggota C.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.sebagai a. Strata 2 ( pasca sarjana) c. peserta 2. Strata 3 (dokror ) . sebagai a.sebagai a. dalam bentuk buku b.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. Anggota D.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam bentuk makalah 3. Ketua/wakil ketua b. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E. pembahas/moderator/narasumber c.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. Ketua b. Ketua b. pemrasaran b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.

Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . 10 (sepuluh tahun) 2. 20 (dua puluh tahun) a.Perolehanan piagam kehormatan 1.F.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 30 (tiga puluh tahun) b.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Komplek Tingakt II d.PENDIDIKAN A.Melakukan pelayanan spesialistik a. Penyembuhan Penyakit 1.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.tingkat sederhana b.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.rawat Jalan tingkat pertama b.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .Komplek tingkat I d.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.konsul pertama 3 .rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 2.tingkat sedang c.

Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 8 .Komplek Tingakt III 6 .tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 2.Komplek Tingakt II d.Komplek tingkat I d.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.tingkat sedang c.5 .Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Melakuka n tindakan spesialistik a.Melakukan pemulihan fisik .tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II 7 .Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sedang c.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.

Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Komplek tingkat I d.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Komplek tingkat I d.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.menguji kesehatan induvidu b.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.tingkat sederhana b.Melakukan visum et repertam a.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Mengumpulkan data b.Menguji kesehatan a.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Melakukan penyuluhan medik D.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Menjadi saksi Ahli .menjadi tim penguji kesehatan 4.tingkat sedang c.a.Komplek Tingkat II 5 .Mengolah data c.Melakukan pelayanan KB 5.Menganalisa data 7.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.

Sepi Pasein 9 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 . Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.Panggilan/on Call b.Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 .6 .Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap . Komplek d.Melakuka n tugas jaga a.ditempat/RS c.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. sedang c. sederhana b.Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a.

Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6. sebagai ketua b.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.pengkajian.2.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.pengkajian. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Olahraga) B. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.YPAC.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.dalam bentuk buka b.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV . dalam bentuk makalah 3. dalam bentuk buku b. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk makalah 5.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.Yayasan kanker. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.

Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. peserta 2. Anggota C. Anggota D.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E. dalam bentuk buku b. Ketua b.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. sebagai a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.sebagai a. Ketua/wakil ketua b. Strata 3 (dokror ) .Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. pemrasaran b.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. Ketua b.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. pembahas/moderator/narasumber c.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. Strata 2 ( pasca sarjana) c.sebagai a. dalam bentuk makalah 3. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.

30 (tiga puluh tahun) b.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . 20 (dua puluh tahun) a.F.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 10 (sepuluh tahun) 2.Perolehanan piagam kehormatan 1.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

tingkat sedang c.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B. Penyembuhan Penyakit 1.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.konsul pertama 3 .Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .PENDIDIKAN A.Komplek Tingakt II d.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.tingkat sederhana b.konsul pertama 2.rawat Jalan tingkat pertama b.Melakukan pelayanan spesialistik a.rawat Jalan tingkat pertama b.

tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.Komplek Tingakt II 7 .Komplek Tingkat II 8 .tingkat sedang c.Melakukan pemulihan mental a.Melakukan pemulihan fisik .Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Komplek Tingakt III 6 .Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II d.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.Melakuka n tindakan spesialistik a.Komplek tingkat I d.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sedang c.Komplek Tingkat II 2.5 .tingkat sederhana b.tingkat sederhana b.

Mengolah data c.Menjadi saksi Ahli .Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Mengumpulkan data b.tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan KB 5.Komplek tingkat I d.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.tingkat sedang c.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan visum et repertam a.Menganalisa data 7.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 5 .tingkat sederhana b.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Menguji kesehatan a.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Melakukan penyuluhan medik D.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.menguji kesehatan induvidu b.menjadi tim penguji kesehatan 4.a.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.

Komplek d.Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A. sederhana b.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.Melakuka n tugas jaga a.6 . sedang c.Panggilan/on Call b.Sepi Pasein 9 .Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 .Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap .Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.ditempat/RS c.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.

Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.YPAC.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.Yayasan kanker.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.pengkajian. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam bentuk buku b.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.pengkajian.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.2. sebagai ketua b.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV .Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6. dalam bentuk makalah 3.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.dalam bentuk buka b.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A. dalam bentuk makalah 5. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.Olahraga) B.

Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E. Ketua/wakil ketua b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.sebagai a. Ketua b.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B. dalam bentuk makalah 3. sebagai a. Strata 2 ( pasca sarjana) c. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Strata 3 (dokror ) .Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. Ketua b.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. dalam bentuk buku b.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. Anggota C.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B. Anggota D. peserta 2.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c. pembahas/moderator/narasumber c.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.sebagai a.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. pemrasaran b. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.

Perolehanan piagam kehormatan 1. 30 (tiga puluh tahun) b.F.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 10 (sepuluh tahun) 2. 20 (dua puluh tahun) a.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

NO BUTIR KEGIATAN
1
1

1

2

3

4

5

6

7

8

2
1.PENDIDIKAN A.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL)

II

PELAYANAN KESEHATAN A. Penyembuhan Penyakit 1.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 2.Melakukan pelayanan spesialistik a.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 3 .Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Komplek Tingakt III

NO BUTIR KEGIATAN
1 2

1

2

3

4

5

6

7

8

5 .Melakuka n tindakan spesialistik a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Komplek Tingakt III 6 .Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II 7 .Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 8 .Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 2.Melakukan pemulihan fisik

a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II

NO BUTIR KEGIATAN 1 2

1

2

3

4

5

6

7

8

C.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pelayanan KB 5.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Mengumpulkan data b.Mengolah data c.Menganalisa data 7.Melakukan penyuluhan medik D.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Menguji kesehatan a.menguji kesehatan induvidu b.menjadi tim penguji kesehatan 4.Melakukan visum et repertam a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 5 .Menjadi saksi Ahli

6 .Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n

NO BUTIR KEGIATAN 1 2
7 .Melakuka n otopsi

1

2

3

4

5

6

7

8

a.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Melakuka n tugas jaga a.Panggilan/on Call b.ditempat/RS c.Sepi Pasein 9 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular

10.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan

F.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a. sederhana b. sedang c. Komplek d. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap

2.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,Yayasan kanker,YPAC,Olahraga) B.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Superpisi bidang kesehatan

NO BUTIR KEGIATAN
1 2

1

2

3

4

5

6

7

8

C.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. sebagai ketua b. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian, survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.dalam bentuk buka b. dalam bentuk makalah 3.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku b. dalam bentuk makalah 5.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Menyampaikan praseran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah

IV

dalam bentuk buku b.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.sebagai a. Ketua b. Strata 3 (dokror ) .Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.sebagai a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. pembahas/moderator/narasumber c. Ketua/wakil ketua b. peserta 2.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E. pemrasaran b.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c. dalam bentuk makalah 3. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. Ketua b. Strata 2 ( pasca sarjana) c. Anggota C.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. sebagai a.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. Anggota D.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.

Perolehanan piagam kehormatan 1.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . 30 (tiga puluh tahun) b. 10 (sepuluh tahun) 2.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 20 (dua puluh tahun) a.F.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

rawat Jalan tingkat pertama b.Melakukan pelayanan spesialistik a.tingkat sederhana b.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4. Penyembuhan Penyakit 1.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.Komplek tingkat I d.rawat Jalan tingkat pertama b.Komplek Tingakt II d.konsul pertama 2.tingkat sedang c.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.konsul pertama 3 .PENDIDIKAN A.

tingkat sederhana b.Komplek Tingakt III 6 .Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 2.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II 7 .Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.5 .Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 8 .Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Komplek Tingakt II d.Melakuka n tindakan spesialistik a.Melakukan pemulihan fisik .Komplek tingkat I d.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sedang c.tingkat sedang c.

Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Komplek tingkat I d.a.Mengumpulkan data b.Menguji kesehatan a.Menjadi saksi Ahli .Melakukan pelayanan KB 5.Komplek Tingkat II 5 .Menganalisa data 7.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.tingkat sedang c.Melakukan visum et repertam a.Melakukan penyuluhan medik D.menguji kesehatan induvidu b.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Mengolah data c.Komplek tingkat I d.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.menjadi tim penguji kesehatan 4.

Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a. sederhana b.Melakuka n tugas jaga a.ditempat/RS c.Panggilan/on Call b. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap . sedang c.Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 . Komplek d.Sepi Pasein 9 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.6 .

pengkajian. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.Menyampaikan praseran berupa tinjauan. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.2.pengkajian.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. sebagai ketua b. dalam bentuk makalah 5.YPAC.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk makalah 3.Yayasan kanker.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV . dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.dalam bentuk buka b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. dalam bentuk buku b.Olahraga) B.

Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Anggota C.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. Strata 2 ( pasca sarjana) c.sebagai a.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. Anggota D.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. peserta 2. sebagai a. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E. pemrasaran b. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam bentuk makalah 3.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. Strata 3 (dokror ) .Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. Ketua/wakil ketua b.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. dalam bentuk buku b.sebagai a. Ketua b.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Ketua b. pembahas/moderator/narasumber c.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.

30 (tiga puluh tahun) b. 20 (dua puluh tahun) a.F.Perolehanan piagam kehormatan 1. 10 (sepuluh tahun) 2.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

konsul pertama 2.PENDIDIKAN A.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Komplek Tingakt II d.Komplek tingkat I d.rawat Jalan tingkat pertama b.rawat Jalan tingkat pertama b. Penyembuhan Penyakit 1.tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan spesialistik a.tingkat sedang c.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .konsul pertama 3 .Melakukan Pelayanan Medik Umum a.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.

Melakukan pemulihan mental a.tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Komplek Tingakt III 6 .5 .Komplek Tingakt II 7 .Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.Komplek Tingkat II 8 .tingkat sederhana b.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 2.Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.Komplek Tingakt II d.tingkat sedang c.Melakukan pemulihan fisik .Melakuka n tindakan spesialistik a.tingkat sedang c.tingkat sedang c.

a.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Melakukan penyuluhan medik D.Menganalisa data 7.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.menguji kesehatan induvidu b.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Komplek tingkat I d.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.tingkat sederhana b.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Menguji kesehatan a.tingkat sedang c.Menjadi saksi Ahli .Melakukan visum et repertam a.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.menjadi tim penguji kesehatan 4.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.tingkat sedang c.Melakukan pelayanan KB 5.Komplek Tingkat II 5 .Mengolah data c.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.Mengumpulkan data b.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.

Komplek d.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 .Panggilan/on Call b.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.6 .Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a. sederhana b. sedang c.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap .Sepi Pasein 9 .ditempat/RS c.Melakuka n tugas jaga a.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.

gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV . survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.pengkajian.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.YPAC. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam bentuk makalah 3.pengkajian. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.dalam bentuk buka b.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.Yayasan kanker. dalam bentuk makalah 5.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.2.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C. dalam bentuk buku b. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.Olahraga) B. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1. sebagai ketua b.

peserta 2. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Ketua b. dalam bentuk buku b.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. pemrasaran b. dalam bentuk makalah 3. Ketua/wakil ketua b.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.sebagai a. pembahas/moderator/narasumber c.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c. Anggota C. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah.sebagai a.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. Ketua b.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. Strata 3 (dokror ) . dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B. Strata 2 ( pasca sarjana) c.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. Anggota D. sebagai a.

memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 10 (sepuluh tahun) 2.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . 30 (tiga puluh tahun) b.F. 20 (dua puluh tahun) a.Perolehanan piagam kehormatan 1.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

tingkat sedang 5.DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT MASA PENILAIAN : JANUARI 2010 s/d JUNI 2010 LAPORAN HARIAN BULAN FEBRUARI 2010 NO 1 Nama 2 NIP 3 Nomor Seri KARPEG 4 Tempat dan tanggal lahir 5 Jenis kelamin 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 7 Pangkat/ golongan ruang/TMT 8 Jabatan 9 Masa kerja Golongan 10 Unit kerja NO 1 I PENDIDIKAN BUTIR KEGIATAN 2 KETERANGAN PERORANGAN dr.Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan tingkat pertama 2.Tingkat sederhana b. 30 Desember 1980 Perempuan S1 Kedokteran Umum Penata Muda Tk I.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) JUMLAH II PELAYANAN KESEHATAN A. 04 Januari 2010 Dokter Pertama Lama Baru RSUD KOTA BATAM JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL KET 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.Tingkat sedang 4. ELLY 19801230 201001 2 002 Selatpanjang. III/b .Upaya Menyembuhkan Penyakit 1.Pendidikan Formal & mendapat ijazah/gelar B.tingkat sederhana b.Melakukan Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan tingkat pertama 3.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana .Melakukan tindakan spesialistik a.

Kompleks tingkat I C.Kompleks tingkat I 2.Kompleks tingkat I 5 .Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit Mengumpulkan data 8. Melakukan penyuluhan medik D.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melakukan pemulihan fisik a.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 6.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2.tingkat sederhana b.Membuat catatan medik pasien rawat inap 2.Menjadi saksi Ahli 6 .Dengan pemeriksaan laboratoium 8.Melakukan kunjungan (visite ) pada pasien rawat inap B. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.menjadi tim penguji kesehatan 4.Melakukan tugas jaga a.Melakukan otopsi a.Menguji kesehatan a.menguji kesehatan induvidu b.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 7.tingkat sederhana b.Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 1.tingkat sederhana b.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Melakukan pelayanan KB 5.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pelayanan gizi 7.Panggilan/on call 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET .Melakukan pemulihan mental a.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan visum et repertum a.Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit 1.Pelayanan kesehatan lainya untuk masyarakat 1.Membuat catatan medik pasien rawat jalan E.

Olahraga) B.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. dalam bentuk makalah 3. sebagai anggota JUMLAH IV PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.YPAC. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI . sebagai ketua b.NO 1 b. dalam bentuk buku b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.Di tempat Sepi Pasien BUTIR KEGIATAN 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET 9 .Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F.pengkajian.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Supervisi bidang kesehatan C.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Di tempat/RS c. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Yayasan kanker.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan sederhana JUMLAH III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A. pengkajian.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanggulangan penyakit/wabah tetentu a.

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan a.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET JUMLAH UNSUR UTAMA V PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. pembahas/moderator/narasumber c.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yang disebarkan melalui media massa 6. dalam bentuk buku b. pemrasaran b. sebagai a. dalam bentuk buku b. Ketua . peserta 2.Pembuatan buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan D. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan C. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Keanggotaan dalam organisasi Profesi dokter.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah B. dalam bentuk makalah 3.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. dalam bentuk makalah 5.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 4.Menyampaikan prasaran berupa tinjauan.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. Ketua b. Anggota C.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan Mengajar/ melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.sebagai a.

10 (sepuluh tahun) 2. Strata 3 (doktor ) F. 19590309 198512 2 001 dr.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. Strata 2 ( pasca sarjana) c. Anggota BUTIR KEGIATAN 2 D.Kes NIP.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.Perolehanan piagam kehormatan 1. FARDIANI NURDIN.Mempeoleh gelar kehormatan akademis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG Batam. 30 (tiga puluh tahun) b. Anggota E.NO 1 b. sbg a.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. Ketua/wakil ketua b. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. 20 (dua puluh tahun) a.ELLY NIP. Mengetahui DIREKTUR RSUD KOTA BATAM Yang membuat laporan dr. 19801230 202001 2 002 . M.

tingkat sederhana b.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Melakukan Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan tingkat pertama 3.Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana . III/b .tingkat sedang 5. 04 Januari 2010 Dokter Pertama PUSKESMAS BELAKANG PADANG JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2010 MARET APRIL MEI NO 1 I PENDIDIKAN JANUARI FEBRUARI JUNI JUMLAH KET A.Tingkat sederhana b. 30 Desember 1980 Perempuan S1 Kedokteran Umum Penata Muda Tk I.DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT MASA PENILAIAN : JANUARI 2010 S/D JUNI 2010 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/ golongan ruang/TMT Jabatan Masa kerja Golongan Lama Baru 10 Unit kerja BUTIR KEGIATAN 2 KETERANGAN PERORANGAN dr.Upaya Menyembuhkan Penyakit 1. ELLY 19801230 201001 2 002 Selatpanjang.Pendidikan Formal & mendapat ijazah/gelar B.Tingkat sedang 4.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan tingkat pertama 2.Melakukan tindakan spesialistik a.

Kompleks tingkat I 5 .Melakukan pemulihan fisik a. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan otopsi a.menguji kesehatan induvidu b.Panggilan/on call JANUARI FEBRUARI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2010 MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KET .Menguji kesehatan a.Melakukan visum et repertum a.Kompleks tingkat I 2.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan kunjungan (visite ) pada pasien rawat inap B.Membuat catatan medik pasien rawat inap 2.Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 1.Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2.Menjadi saksi Ahli 6 .tingkat sederhana b.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 6.Melakukan tugas jaga a.Membuat catatan medik pasien rawat jalan E.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3. Melakukan penyuluhan medik D.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 7.Dengan pemeriksaan laboratoium 8.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3.tingkat sederhana b.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Melakukan pemulihan mental a.Kompleks tingkat I C.Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit 1.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan gizi 7.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit Mengumpulkan data 8.Melakukan pelayanan KB 5.Pelayanan kesehatan lainya untuk masyarakat 1.menjadi tim penguji kesehatan 4.

Yayasan kanker. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. pengkajian.Di tempat/RS c. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Supervisi bidang kesehatan C.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.YPAC.Di tempat Sepi Pasien BUTIR KEGIATAN 2 JANUARI FEBRUARI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2010 MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KET 9 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10. sebagai ketua b.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Olahraga) B.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan sederhana III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A. sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI A.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanggulangan penyakit/wabah tetentu a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam bentuk buku b.pengkajian.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1. dalam bentuk makalah 3. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.NO 1 b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI .Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan.Keanggotaan dalam organisasi Profesi dokter. dalam bentuk buku b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yang disebarkan melalui media massa 6. dalam bentuk makalah 3.sebagai a. Ketua . pembahas/moderator/narasumber c.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah B. Ketua b. peserta 2.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan C.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. sebagai a.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b. dalam bentuk makalah 5.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan Mengajar/ melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JANUARI FEBRUARI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2010 MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KET JUMLAH UNSUR UTAMA V PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. pemrasaran b. Anggota C.Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Pembuatan buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan D. dalam bentuk buku b.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 4.

20 (dua puluh tahun) a.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. 10 (sepuluh tahun) 2. Anggota E. RIYALDI NIP. 30 (tiga puluh tahun) b.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. Anggota BUTIR KEGIATAN 2 D. 19801230 202001 2 002 . Strata 2 ( pasca sarjana) c. sbg a.H. 19791021 200604 1 010 dr. MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS Yang membuat laporan dr.Perolehanan piagam kehormatan 1. ELLY NIP. Ketua/wakil ketua b.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JANUARI FEBRUARI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2010 MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KET JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG Batam. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. Strata 3 (doktor ) F.NO 1 b.

TANGGAL………………………………………. PEJABAT PENGUSUL CATATAN PEJABAT PENGUSUL ………….LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CATATAN TIM PENILAI …………. PEJABAT PENGUSUL …………. PEJABAT PENGUSUL .TANGGAL……………………………………….TANGGAL……………………………………….

Melakukan Pelayanan Medik Umum a.konsul pertama 3 .NO 1 1 1.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH II PELAYANAN KESEHATAN A.Komplek Tingakt III .Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Komplek tingkat I d.rawat Jalan tingkat pertama b.Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 4.Komplek Tingakt II d.rawat Jalan tingkat pertama b.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.PENDIDIKAN BUTIR KEGIATAN 2 A.tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan spesialistik a.konsul pertama 2. Penyembuhan Penyakit 1.tingkat sedang c.

Melakukan tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH .tingkat sedang c.Melakukan tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sedang c.Komplek Tingkat II 8 .Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 2.tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 5 .Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.Melakukan tindakan spesialistik a.tingkat sedang c.tingkat sedang c.Komplek Tingakt III 6 .Melakukan pemulihan fisik a.tingkat sederhana b.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II d.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II 7 .Melakukan kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.

Melakukan penyuluhan medik D.Mengumpulkan data b.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 C.Komplek tingkat I d.Melakukan visum et repertam a.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Komplek Tingkat II 5 .tingkat sederhana b.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Mengawasi pengendalian mayat untuk keamanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH .Melakukan pelayanan KB 5.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.menjadi tim penguji kesehatan 4.Menganalisa data 7.Menjadi saksi Ahli 6 .Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Menguji kesehatan a.tingkat sedang c.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.menguji kesehatan induvidu b.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Mengolah data c.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.

Tanpa pemeriksaan laboratoium b. Komplek d.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap 2.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Komplek Tingkat I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Superpisi bidang kesehatan .Olahraga) B.Melakukan otopsi a.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. sedang c.Sepi Pasein 9 .Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Panggilan/on Call b.ditempat/RS c.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.YPAC.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F.Yayasan kanker.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a. sederhana b.Melakukan tugas jaga a.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 7 .

Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1. dalam bentuk makalah 5.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. sebagai ketua b. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.pengkajian. dalam bentuk buku b.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. dalam bentuk makalah 3. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.pengkajian.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 C.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.dalam bentuk buka b.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH IV . dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.

Anggota .sebagai a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B. Ketua b.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. Anggota C. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. dalam bentuk makalah 3. Ketua/wakil ketua b. sebagai a. pemrasaran b. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. Ketua b. dalam bentuk buku b.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH V PENUNJANG TUGAS DOKTER A. peserta 2.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.sebagai a. Anggota D. pembahas/moderator/narasumber c.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 B.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah.

10 (sepuluh tahun) 2. 20 (dua puluh tahun) a. 30 (tiga puluh tahun) b. Strata 3 (dokror ) F.Mempeoleh gelar kehormatan akademis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .Perolehanan piagam kehormatan 1.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 E. Strata 2 ( pasca sarjana) c. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.

JUMLAH .

JUMLAH .

JUMLAH .

JUMLAH .

JUMLAH .

JUMLAH .

JUMLAH .

These features may be lost or degraded when you save this workbook in an earlier file format.Compatibility Report for DUPAK DES DR ELLY.xls Run on 1/7/2011 22:06 The following features in this workbook are not supported by earlier versions of Excel. Minor loss of fidelity Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by the selected file format. # of occurrences 19 . These formats will be converted to the closest format available.

RIYALDI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Rab Kms Jum Sab Mgg Sen Sls Rab Kms Jum Sab Mgg Sen Sls SM SM PE SM M PU M PKIA SM PU SM M .JADWAL JAGA DOKTER UMUM PUSKESMAS BELA BULAN DESEMBER TAHUN 2010 NAMA dr.

PUSKESMAS BELAKANG PADANG MBER TAHUN 2010 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rab Kms Jum Sab Mgg Sen Sls Rab Kms Jum Sab Mgg Sen Sls Rab Kms Jum .