NO BUTIR KEGIATAN

1
1

1

2

3

4

5

6

7

2
1.PENDIDIKAN A.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL)

II

PELAYANAN KESEHATAN A. Penyembuhan Penyakit 1.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 2.Melakukan pelayanan spesialistik a.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 3 .Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Komplek Tingakt III

NO BUTIR KEGIATAN
1 2

1

2

3

4

5

6

7

5 .Melakuka n tindakan spesialistik a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Komplek Tingakt III 6 .Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II 7 .Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 8 .Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sederhana b.tingkat sedang

c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 2.Melakukan pemulihan fisik a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II

NO BUTIR KEGIATAN 1 2

1

2

3

4

5

6

7

C.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pelayanan KB 5.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Mengumpulkan data b.Mengolah data c.Menganalisa data 7.Melakukan penyuluhan medik D.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Menguji kesehatan a.menguji kesehatan induvidu b.menjadi tim penguji kesehatan 4.Melakukan visum et repertam a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 5 .Menjadi saksi Ahli

6 .Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n

NO BUTIR KEGIATAN 1 2
7 .Melakuka n otopsi

1

2

3

4

5

6

7

a.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Melakuka n tugas jaga a.Panggilan/on Call b.ditempat/RS c.Sepi Pasein 9 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular

10.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan

F.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a. sederhana b. sedang c. Komplek d. Komplek Tingkat I

III

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap 2.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,Yayasan kanker,YPAC,Olahraga) B.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Superpisi bidang kesehatan

NO BUTIR KEGIATAN
1 2

1

2

3

4

5

6

7

C.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. sebagai ketua b. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian, survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.dalam bentuk buka b. dalam bentuk makalah 3.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku b. dalam bentuk makalah 5.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Menyampaikan praseran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang

IV

kesehatan dalam pertemuan ilmiah

NO

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

1

2
B.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. dalam bentuk buku b. dalam bentuk makalah 3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. pemrasaran b. pembahas/moderator/narasumber c. peserta 2.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah, sebagai a. Ketua b. Anggota C.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter,sebagai a. Ketua b. Anggota D.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter,sebagai a. Ketua/wakil ketua b. Anggota

V

Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . Strata 3 (dokror ) F.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. 10 (sepuluh tahun) 2.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 E.Perolehanan piagam kehormatan 1. 20 (dua puluh tahun) a. 30 (tiga puluh tahun) b. Strata 2 ( pasca sarjana) c.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a.

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

.

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH 26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

.

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.Komplek Tingakt II d.rawat Jalan tingkat pertama b.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.Melakukan pelayanan spesialistik a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.konsul pertama 3 . Penyembuhan Penyakit 1.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 2 1.konsul pertama 2.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Komplek tingkat I d.PENDIDIKAN A.rawat Jalan tingkat pertama b.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 .

Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II 7 .Melakukan pemulihan mental a.tingkat sedang c.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.Komplek Tingkat II 8 .tingkat sederhana b.Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.5 .Melakuka n tindakan spesialistik a.Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.Komplek Tingakt III 6 .tingkat sederhana b.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sedang .Komplek Tingakt II d.tingkat sederhana b.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.tingkat sedang c.

tingkat sedang c.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Komplek Tingkat II 5 .Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.c.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Menganalisa data 7.Melakukan penyuluhan medik D.Komplek tingkat I d.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Mengumpulkan data b.tingkat sedang c.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 C.Komplek tingkat I d.Melakukan visum et repertam a.Menjadi saksi Ahli .menjadi tim penguji kesehatan 4.Komplek Tingkat II 2.Menguji kesehatan a.menguji kesehatan induvidu b.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Melakukan pemulihan fisik a.Mengolah data c.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pelayanan KB 5.

Komplek Tingkat I .Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .6 .Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 . Komplek d.ditempat/RS c. sedang c.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Sepi Pasein 9 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Panggilan/on Call b. sederhana b.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Melakuka n tugas jaga a.Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 a.

YPAC.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.pengkajian. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.dalam bentuk buka b. sebagai ketua b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang IV .Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku b. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap 2.Yayasan kanker.pengkajian.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Olahraga) B.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a. dalam bentuk makalah 3. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. dalam bentuk makalah 5.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 C.III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.

dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. peserta 2.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.sebagai a.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. Ketua/wakil ketua b.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. sebagai a. Anggota V . dalam bentuk makalah 3.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c. Ketua b.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. dalam bentuk buku b.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. pembahas/moderator/narasumber c.sebagai a. Ketua b.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. Anggota C.kesehatan dalam pertemuan ilmiah NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 1 2 B.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. pemrasaran b. Anggota D. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.

Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. Strata 3 (dokror ) F. Strata 2 ( pasca sarjana) c.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 30 (tiga puluh tahun) b.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .Perolehanan piagam kehormatan 1. 10 (sepuluh tahun) 2.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. 20 (dua puluh tahun) a.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 E.

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

.

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

8 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17 18 19 20 21 22 23 24 25 .

17

18

19

20

21

22

23

24

25

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31 JUMLAH

26

27

28

29

30

31 JUMLAH

26

27

28

29

30

31 JUMLAH

26

27

28

29

30

31 JUMLAH

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

26 27 28 29 30 31 JUMLAH .

a/01 April 2007 Puskesmas Belakang Padang NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 1. 06 Mei 1974 Laki-laki Sarjana Kedokteran Penata Muda /III.Komplek tingkat I d.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.PENDIDIKAN A.Komplek Tingakt III JUMLAH PRESTA 1 II .rawat Jalan tingkat pertama b.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) PELAYANAN KESEHATAN A.rawat Jalan tingkat pertama b.tingkat sederhana b.Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 4.Komplek Tingakt II d. Penyembuhan Penyakit 1.DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR : Masa Penilaian Tanggal 01 Jan s/d Juni 2009 I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/Golongan ruang/TMT Jabatan Dokter Masa kerja Golongan Lama Baru Unit Kerja KETERANGAN PERORANGAN ZULFIQAR Batam.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.tingkat sedang c.konsul pertama 3 .konsul pertama 2.Melakukan pelayanan spesialistik a.

a/01 April 2007 as Belakang Padang JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2006 .ANGKA KREDIT ORANGAN Muda /III.

a/01 April 2007 Puskesmas Belakang Padang NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 A.Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 4. Penyembuhan Penyakit 1.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.konsul pertama 2.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.rawat Jalan tingkat pertama b. 06 Mei 1974 Laki-laki Sarjana Kedokteran Penata Muda /III.DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR : Masa Penilaian Tanggal 01 Jan s/d Juni 2009 I Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/Golongan ruang/TMT Jabatan Dokter Masa kerja Golongan Lama Baru 10 Unit Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 KETERANGAN PERORANGAN ZULFIQAR Batam.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.konsul pertama 3 .Komplek Tingakt II .rawat Jalan tingkat pertama b.PENDIDIKAN II PELAYANAN KESEHATAN A.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2006 Januari Februari Maret April Mei Juni JUMLAH KET 1 1.Melakukan pelayanan spesialistik a.

Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit .Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melakukan tindakan spesialistik Konsultan a.Melakukan tindakan darurat medik/P3K a.Komplek Tingakt III 1 5 .tingkat sedang c.tingkat sedang c.Melakukan pemulihan fisik a.Melakukan tindakan spesialistik a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek Tingakt II 7 .Komplek tingkat I d.Melakukan pemulihan mental a.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II d.Komplek tingkat I d.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 2 8 .Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.tingkat sederhana b.Melakukan kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Komplek Tingkat II C.Komplek Tingakt III 6 .Melakukan pelayanan KB 5.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.tingkat sedang c.d.Komplek Tingkat II 2.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Komplek tingkat I d.

Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Komplek Tingkat II 5 .Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.menguji kesehatan induvidu b.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F.Mengolah data c.Menguji kesehatan a.Menjadi saksi Ahli 6 .ditempat/RS c.tingkat sederhana b.a.Panggilan/on Call b.Komplek tingkat I d.Sepi Pasein 9 .menjadi tim penguji kesehatan 4.Membuat catatan medik pasein rawat jalan 1 2 E.Mengawasi pengendalian mayat untuk keamanan 7 .Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.tingkat sedang c.Melakukan otopsi a.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2. sederhana b.Melakukan visum et repertam a. sedang c.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Mengumpulkan data b.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Melakukan penyuluhan medik D. Komplek .Menganalisa data 7.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Melakukan tugas jaga a.

Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. dalam bentuk buku b.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.dalam bentuk buka b.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. dalam bentuk makalah 3. sebagai ketua b.pengkajian.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.d.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI A.Olahraga) B.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.pengkajian. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah .YPAC. dalam bentuk makalah 5. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Yayasan kanker.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap 2.Superpisi bidang kesehatan C.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.

Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. Anggota C. dalam bentuk makalah 3.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.sebagai a. pemrasaran b.sebagai a. Ketua b.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA V PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Anggota D. peserta 2.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. pembahas/moderator/narasumber c.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. dalam bentuk buku b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.B. Ketua/wakil ketua . sebagai a. Ketua b.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.

memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 10 (sepuluh tahun) 2.b. Strata 3 (dokror ) F.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. Strata 2 ( pasca sarjana) c. 30 (tiga puluh tahun) b. 20 (dua puluh tahun) a. Anggota E.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .Perolehanan piagam kehormatan 1. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.

Menyiapkan pelaksanaan pelayanan kefarmasian 1.kefarmasian utk pasein rawat inap & rawat jalan 8.Membuat catatan stok.Memeriksa ulang sediaan obat & memberikan 30 43 34 29 27 25 35 0 penjelasan a.Meracik & mengemas obat a.alkes & PKRT 1 9.Tingkat kesulitan II 1 10.Tingkat kesulitan III (meracik >2 ) 7 0 4 7 3 5 5 6 d.Melaksanakan tugas ditempat yg mempunyai resiko tinggi/rawan 18 3 5 0 26 1 6 19 0 7 20 6 7 0 33 7 6 20 13 26 6 5 0 37 4 6 27 10 24 15 19 3 3 6 4 3 5 0 0 0 31 21 30 6 2 6 8 4 7 17 15 17 14 6 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 3 4 1 26 6 7 13 13 20 8 9 0 37 4 8 25 12 21 5 3 0 29 7 3 19 10 JUMLAH .Menyimpan sedian farmasi.Tingkat kesulitan I b.Menerima sediaan farmasi.Menyiapakan sterilisasi Alkes 1 0 1 1 1 1 1 a.Tingkat kesulitan II 3 0 6 2 4 8 10 4 c.& Laporan Pemakaian sediaan farmasi alkes & PKRT 1 1 1 1 C.Menyiapkan pemberian obat kpd pasein rawat inap D.Tingkat kesulitan II ( sadian salep ) 7.Tingkat kesulitan IV ( salep ) 0 0 0 0 0 1 0 1 3.Tingkat kesulitan II(meracik 2 macam ) 0 6 6 6 8 4 4 8 c.Menyiapkan pengahapusan sediaan farmasi.Menyiapkan laporan penggunaan Narkotika & psikotropika 5.Tingkat kesulitan I 4 0 7 6 9 7 7 8 b.Tingkat kesulitan I ( sedian cair ) b.1 2 3 4 5 6 7 8 1 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 6.Tingkat kesulitan III 28 0 17 35 21 14 10 13 7 0 13 8 13 15 17 12 4.Memberi harga obat 2.Menjadi saksi dlm penghapusan resep 7.alkes & PKRT 11.Melaksanakan Pengiriman & Pengambilan sediaan farmasi alkes & PKRT a.Menyiapkan penghapusan resep 6.Tingkat kesulitan I(mengemas obat 20 )0 20 30 25 15 18 14 jadi b.alat kes & PKRT 1 8.Membuat cat.

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 4 25 0 1 2 5 1 1 2 3 0 1 18 6 4 0 28 10 7 11 17 10 7 6 1 24 4 7 13 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 5 9 0 34 3 8 23 11 21 7 3 0 31 8 7 16 15 24 8 4 0 36 6 4 26 10 20 5 7 1 33 7 8 18 15 14 6 5 0 25 5 10 10 15 1 17 8 9 1 35 4 6 25 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 4 6 0 28 8 6 14 14 485 141 135 6 146 155 466 1 0 0 2 1 0 1547 2 1 .

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II PELAYANAN KESEHATAN A.konsul pertama 2.Komplek Tingakt II d.Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 4.Komplek Tingakt III .tingkat sederhana b.tingkat sedang c.PENDIDIKAN BUTIR KEGIATAN 2 A.NO 1 1 1. Penyembuhan Penyakit 1.Komplek tingkat I d.Melakukan pelayanan spesialistik a.rawat Jalan tingkat pertama b.rawat Jalan tingkat pertama b.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.konsul pertama 3 .Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.

Komplek tingkat I d.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 5 .tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.Melakukan tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sederhana b.tingkat sederhana b.Melakukan tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 8 .Komplek Tingakt II d.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .Melakukan pemulihan fisik a.Melakukan kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II 7 .Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sedang c.tingkat sedang c.tingkat sedang c.Melakukan tindakan spesialistik a.Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.Komplek Tingakt III 6 .Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 2.

Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melakukan penyuluhan medik D.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.tingkat sedang c.Menguji kesehatan a.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 C.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Menganalisa data 7.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.tingkat sederhana b.Mengolah data c.menguji kesehatan induvidu b.Komplek tingkat I d.Menjadi saksi Ahli 6 .Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Mengawasi pengendalian mayat untuk keamanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .Mengumpulkan data b.Melakukan visum et repertam a.Komplek Tingkat II 5 .Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Melakukan pelayanan KB 5.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.menjadi tim penguji kesehatan 4.

Tanpa pemeriksaan laboratoium b.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.Sepi Pasein 9 .Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap 2.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.ditempat/RS c.Superpisi bidang kesehatan .Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. sederhana b.Olahraga) B.Panggilan/on Call b.Melakukan tugas jaga a.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.NO 1 7 .Yayasan kanker.YPAC.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10. Komplek Tingkat I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Melakukan otopsi BUTIR KEGIATAN 2 a.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F. Komplek d. sedang c.

gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IV . dalam bentuk makalah 3. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 C. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. sebagai ketua b. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.dalam bentuk buka b. dalam bentuk buku b.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk makalah 5.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.pengkajian.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.pengkajian. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.

dalam bentuk buku b.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Anggota C. pembahas/moderator/narasumber c.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.sebagai V . Ketua b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 B. pemrasaran b.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.sebagai a. Anggota D.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B. Ketua b. sebagai a. dalam bentuk makalah 3.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. peserta 2.

Anggota NO 1 BUTIR KEGIATAN 1 2 E.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 10 (sepuluh tahun) 2.Mempeoleh gelar kehormatan akademis 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . 30 (tiga puluh tahun) b. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. Strata 2 ( pasca sarjana) c. Ketua/wakil ketua b.a. Strata 3 (dokror ) F.Perolehanan piagam kehormatan 1.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. 20 (dua puluh tahun) a.

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

28 29 30 31 JUMLAH .

Melakukan pelayanan spesialistik a.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.konsul pertama 3 . Penyembuhan Penyakit 1.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.konsul pertama 2.rawat Jalan tingkat pertama b.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.rawat Jalan tingkat pertama b.Komplek Tingakt II d.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .Melakukan Pelayanan Medik Umum a.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.PENDIDIKAN A.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Komplek tingkat I d.

tingkat sederhana b.Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Melakukan pemulihan fisik .tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.Melakuka n tindakan spesialistik a.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II 7 .Komplek Tingkat II 8 .5 .tingkat sedang c.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Melakukan pemulihan mental a.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sedang c.Komplek Tingkat II 2.tingkat sedang c.Komplek Tingakt III 6 .Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.

Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.a.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Mengumpulkan data b.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Komplek Tingkat II 5 .Komplek tingkat I d.Melakukan pelayanan KB 5.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Menguji kesehatan a.tingkat sederhana b.Menjadi saksi Ahli .tingkat sedang c.menjadi tim penguji kesehatan 4.Mengolah data c.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melakukan visum et repertam a.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Komplek tingkat I d.Melakukan penyuluhan medik D.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Menganalisa data 7.menguji kesehatan induvidu b.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.

Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .ditempat/RS c.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap .Panggilan/on Call b. sedang c.Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a.6 . Komplek d.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Melakuka n tugas jaga a.Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 .Sepi Pasein 9 . sederhana b.

Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.2.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.dalam bentuk buka b.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV . dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. dalam bentuk makalah 5. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI. dalam bentuk makalah 3.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Yayasan kanker. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Olahraga) B.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.pengkajian.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C. sebagai ketua b.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.YPAC. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.pengkajian. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dalam bentuk buku b.

Strata 2 ( pasca sarjana) c.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Ketua/wakil ketua b. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E. Strata 3 (dokror ) .Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. Anggota D.sebagai a. Anggota C. pemrasaran b.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. sebagai a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B.sebagai a. dalam bentuk buku b.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Ketua b.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. peserta 2. pembahas/moderator/narasumber c. Ketua b.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B. dalam bentuk makalah 3. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.

10 (sepuluh tahun) 2.Perolehanan piagam kehormatan 1. 30 (tiga puluh tahun) b.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a.F. 20 (dua puluh tahun) a.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9

10

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14

15

16

17

18

9

10

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14

15

16

17

18

9

10

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14

15

16

17

18

9

10

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14

15

16

17

18

9

10

JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

Melakukan pelayanan spesialistik a.konsul pertama 2.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.tingkat sederhana b.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.konsul pertama 3 .tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.rawat Jalan tingkat pertama b.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.rawat Jalan tingkat pertama b.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Komplek Tingakt II d.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .PENDIDIKAN A. Penyembuhan Penyakit 1.

Komplek Tingkat II 2.5 .Melakuka n tindakan spesialistik a.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sedang c.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 8 .tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt III 6 .Melakukan pemulihan mental a.tingkat sedang c.Melakukan pemulihan fisik .Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II 7 .Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.

Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.tingkat sedang c.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Menganalisa data 7.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.menguji kesehatan induvidu b.Menjadi saksi Ahli .Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.menjadi tim penguji kesehatan 4.Komplek Tingkat II 5 .Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.tingkat sederhana b.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Melakukan penyuluhan medik D.Melakukan pelayanan KB 5.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.a.tingkat sedang c.Menguji kesehatan a.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melakukan visum et repertam a.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Mengumpulkan data b.Mengolah data c.

Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Panggilan/on Call b.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 . Komplek d.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 . sederhana b.Melakuka n tugas jaga a. sedang c.ditempat/RS c.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap .Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Sepi Pasein 9 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.6 .

Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.dalam bentuk buka b.pengkajian. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.2.pengkajian.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV .Olahraga) B. sebagai ketua b.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.YPAC. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dalam bentuk makalah 3. dalam bentuk buku b.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.Yayasan kanker.Menyampaikan praseran berupa tinjauan. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. dalam bentuk makalah 5.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.

Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E. Ketua/wakil ketua b. pemrasaran b. sebagai a.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah.sebagai a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. Strata 2 ( pasca sarjana) c. dalam bentuk makalah 3. Anggota D. pembahas/moderator/narasumber c.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. dalam bentuk buku b.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B. Ketua b.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.sebagai a.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. peserta 2. Anggota C.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. Ketua b.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c. Strata 3 (dokror ) .

30 (tiga puluh tahun) b.F. 20 (dua puluh tahun) a.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a.Perolehanan piagam kehormatan 1.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . 10 (sepuluh tahun) 2.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

tingkat sedang c.Melakukan pelayanan spesialistik a.rawat Jalan tingkat pertama b.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .konsul pertama 3 .PENDIDIKAN A.rawat Jalan tingkat pertama b.Komplek tingkat I d.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.konsul pertama 2.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Melakukan Pelayanan Medik Umum a. Penyembuhan Penyakit 1.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II d.

Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Komplek Tingkat II 2.tingkat sedang c.Komplek Tingakt III 6 .Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sedang c.tingkat sedang c.Komplek Tingakt II 7 .Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.5 .Melakukan pemulihan fisik .Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 8 .Melakukan pemulihan mental a.Melakuka n tindakan spesialistik a.tingkat sederhana b.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II d.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.

Komplek tingkat I d.Mengolah data c.tingkat sederhana b.tingkat sederhana b.Menganalisa data 7.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.menguji kesehatan induvidu b.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.tingkat sedang c.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Menguji kesehatan a.tingkat sedang c.Melakukan penyuluhan medik D.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan visum et repertam a.a.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Melakukan pelayanan KB 5.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Komplek tingkat I d.Menjadi saksi Ahli .menjadi tim penguji kesehatan 4.Komplek Tingkat II 5 .Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Mengumpulkan data b.

Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a.Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 . Komplek d.Panggilan/on Call b.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap .Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .ditempat/RS c.6 .Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Melakuka n tugas jaga a. sederhana b. sedang c.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Sepi Pasein 9 .Tanpa pemeriksaan laboratoium b.

Yayasan kanker.dalam bentuk buka b. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dalam bentuk makalah 3.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.2. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV . dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.pengkajian.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.pengkajian.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI. dalam bentuk buku b.Menyampaikan praseran berupa tinjauan. sebagai ketua b. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.YPAC.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.Olahraga) B. dalam bentuk makalah 5.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.

pembahas/moderator/narasumber c. Ketua b. Anggota C. sebagai a. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. dalam bentuk buku b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. Strata 3 (dokror ) . pemrasaran b. peserta 2.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. Strata 2 ( pasca sarjana) c.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. Ketua/wakil ketua b.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.sebagai a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. dalam bentuk makalah 3.sebagai a.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B. Ketua b. Anggota D.

Perolehanan piagam kehormatan 1.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 10 (sepuluh tahun) 2.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . 20 (dua puluh tahun) a. 30 (tiga puluh tahun) b.F.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.Melakukan pelayanan spesialistik a.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .tingkat sedang c.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 2.Komplek tingkat I d.PENDIDIKAN A.rawat Jalan tingkat pertama b.tingkat sederhana b.konsul pertama 3 . Penyembuhan Penyakit 1.Komplek Tingakt II d.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.

Melakuka n tindakan spesialistik a.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Melakukan pemulihan fisik .tingkat sederhana b.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek Tingkat II 2.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II 7 .Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Komplek Tingkat II 8 .Komplek Tingakt III 6 .tingkat sedang c.Melakukan pemulihan mental a.Komplek tingkat I d.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II d.5 .

Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.tingkat sedang c.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.a.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Menganalisa data 7.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.menjadi tim penguji kesehatan 4.Komplek tingkat I d.Menguji kesehatan a.Mengumpulkan data b.Komplek Tingkat II 5 .Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.tingkat sedang c.Mengolah data c.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Melakukan penyuluhan medik D.Melakukan visum et repertam a.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Komplek tingkat I d.menguji kesehatan induvidu b.tingkat sederhana b.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Menjadi saksi Ahli .Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan pelayanan KB 5.

Komplek d.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap .Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Sepi Pasein 9 .Panggilan/on Call b.6 . sederhana b.Melakuka n tugas jaga a. sedang c.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 .ditempat/RS c.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.

Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian. dalam bentuk makalah 5.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. sebagai ketua b. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.pengkajian. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.dalam bentuk buka b.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a. dalam bentuk buku b.Olahraga) B. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Yayasan kanker.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV .Menyampaikan praseran berupa tinjauan.pengkajian.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.YPAC.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. dalam bentuk makalah 3.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.2.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.

Anggota C.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B. pembahas/moderator/narasumber c.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. Strata 3 (dokror ) . Ketua b. sebagai a.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. dalam bentuk buku b.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. Anggota D. peserta 2. dalam bentuk makalah 3. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. Ketua b.sebagai a. Strata 2 ( pasca sarjana) c. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. Ketua/wakil ketua b. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B.sebagai a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. pemrasaran b.

memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG . 10 (sepuluh tahun) 2.Perolehanan piagam kehormatan 1. 20 (dua puluh tahun) a.F. 30 (tiga puluh tahun) b.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

NO BUTIR KEGIATAN
1
1

1

2

3

4

5

6

7

8

2
1.PENDIDIKAN A.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL)

II

PELAYANAN KESEHATAN A. Penyembuhan Penyakit 1.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 2.Melakukan pelayanan spesialistik a.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 3 .Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Komplek Tingakt III

NO BUTIR KEGIATAN
1 2

1

2

3

4

5

6

7

8

5 .Melakuka n tindakan spesialistik a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Komplek Tingakt III 6 .Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II 7 .Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 8 .Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 2.Melakukan pemulihan fisik

a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II

NO BUTIR KEGIATAN 1 2

1

2

3

4

5

6

7

8

C.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pelayanan KB 5.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Mengumpulkan data b.Mengolah data c.Menganalisa data 7.Melakukan penyuluhan medik D.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Menguji kesehatan a.menguji kesehatan induvidu b.menjadi tim penguji kesehatan 4.Melakukan visum et repertam a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingkat II 5 .Menjadi saksi Ahli

6 .Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n

NO BUTIR KEGIATAN 1 2
7 .Melakuka n otopsi

1

2

3

4

5

6

7

8

a.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Melakuka n tugas jaga a.Panggilan/on Call b.ditempat/RS c.Sepi Pasein 9 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular

10.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan

F.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a. sederhana b. sedang c. Komplek d. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap

2.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,Yayasan kanker,YPAC,Olahraga) B.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Superpisi bidang kesehatan

NO BUTIR KEGIATAN
1 2

1

2

3

4

5

6

7

8

C.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. sebagai ketua b. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian, survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.dalam bentuk buka b. dalam bentuk makalah 3.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk buku b. dalam bentuk makalah 5.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.Menyampaikan praseran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah

IV

Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. Ketua/wakil ketua b. Ketua b. pemrasaran b.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. Anggota C.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. Strata 2 ( pasca sarjana) c.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.sebagai a. dalam bentuk buku b. pembahas/moderator/narasumber c. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. Anggota D. Strata 3 (dokror ) . peserta 2. dalam bentuk makalah 3. sebagai a.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.sebagai a.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. Ketua b.

20 (dua puluh tahun) a. 10 (sepuluh tahun) 2. 30 (tiga puluh tahun) b.F.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .Perolehanan piagam kehormatan 1.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 3 .tingkat sedang c.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d. Penyembuhan Penyakit 1.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.konsul pertama 2.Melakukan pelayanan spesialistik a.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .tingkat sederhana b.PENDIDIKAN A.rawat Jalan tingkat pertama b.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.

Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.Melakuka n tindakan spesialistik a.5 .tingkat sederhana b.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 8 .tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt II d.Melakukan pemulihan mental a.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt III 6 .Melakukan pemulihan fisik .Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.tingkat sedang c.Komplek Tingkat II 2.tingkat sederhana b.Komplek Tingakt II 7 .Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.tingkat sedang c.

Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Menganalisa data 7.Mengolah data c.a.Menguji kesehatan a.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan penyuluhan medik D.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.menguji kesehatan induvidu b.tingkat sederhana b.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.tingkat sedang c.Melakukan visum et repertam a.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Komplek Tingkat II 5 .Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Melakukan pelayanan KB 5.Mengumpulkan data b.tingkat sedang c.tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.menjadi tim penguji kesehatan 4.Komplek tingkat I d.Menjadi saksi Ahli .Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.

Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a. Komplek d.Panggilan/on Call b.Melakuka n tugas jaga a. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap .Sepi Pasein 9 .Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.6 . sederhana b.Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 . sedang c.Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.ditempat/RS c.

Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.pengkajian. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.dalam bentuk buka b.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4. sebagai ketua b.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.Olahraga) B.Yayasan kanker.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.YPAC.pengkajian.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a. dalam bentuk makalah 3. dalam bentuk makalah 5.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV . sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A. dalam bentuk buku b.2.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.

sebagai a. pemrasaran b.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. Ketua b. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. peserta 2.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. Anggota C. Ketua/wakil ketua b.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. Strata 3 (dokror ) . Strata 2 ( pasca sarjana) c.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.sebagai a.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. Anggota D.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. dalam bentuk buku b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. dalam bentuk makalah 3.sebagai a. pembahas/moderator/narasumber c.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. Ketua b.

Perolehanan piagam kehormatan 1. 30 (tiga puluh tahun) b.F. 20 (dua puluh tahun) a.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 10 (sepuluh tahun) 2.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

PENDIDIKAN A.konsul pertama 2.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.Melakukan Pelayanan Medik Umum a.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A.Melakuka n pelayana n spesialistik konsultan 4.Komplek Tingakt II d.tingkat sederhana b.rawat Jalan tingkat pertama b.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 3 .Melakukan pelayanan spesialistik a. Penyembuhan Penyakit 1.NO BUTIR KEGIATAN 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 1.Komplek tingkat I d.Komplek Tingakt III NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 .Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.tingkat sedang c.

Komplek Tingkat II 2.Komplek Tingakt III 6 .Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.5 .Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Melakukan pemulihan fisik .Melakukan pemulihan mental a.Melakuka n tindakan spesialistik a.tingkat sedang c.Komplek Tingakt II 7 .Komplek Tingakt II d.tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 8 .tingkat sedang c.Melakuka n tindakan spesialistik Konsultan a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Melakuka n kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Melakuka n tindakan darurat medik/P3K a.

tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Menguji kesehatan a.tingkat sedang c.Komplek Tingkat II NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Komplek tingkat I d.Melakukan pelayanan KB 5.Melakukan visum et repertam a.Menganalisa data 7.Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.menjadi tim penguji kesehatan 4.menguji kesehatan induvidu b.Menjadi saksi Ahli .Mengolah data c.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan penyuluhan medik D.a.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.Mengumpulkan data b.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Komplek Tingkat II 5 .

Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Memim pin satuan unit kerja pelayana n kesehatan F.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap .Panggilan/on Call b.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Komplek Tingkat I III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Melakuka n tugas jaga a.6 .Sepi Pasein 9 . sederhana b.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .Mengaw asi pengenda lian mayat untuk keamana n NO BUTIR KEGIATAN 1 2 7 . sedang c.Melakuka n otopsi 1 2 3 4 5 6 7 8 a.ditempat/RS c. Komplek d.

pengkajian.Olahraga) B. sebagai ketua b.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. dalam bentuk makalah 5.Menyampaikan praseran berupa tinjauan.dalam bentuk buka b.YPAC. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.Yayasan kanker.2.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI. dalam bentuk buku b. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.Superpisi bidang kesehatan NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 C.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.pengkajian.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6. dalam bentuk makalah 3. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah IV .

NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 B.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.sebagai a.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. pembahas/moderator/narasumber c. Anggota C. dalam bentuk makalah 3. Ketua/wakil ketua b.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. Strata 3 (dokror ) .Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. Strata 2 ( pasca sarjana) c. Anggota V NO BUTIR KEGIATAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 E. pemrasaran b.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. Ketua b.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.sebagai a.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c. peserta 2.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA PENUNJANG TUGAS DOKTER A. sebagai a. dalam bentuk buku b. Anggota D.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. Ketua b.

Mempeoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .F. 30 (tiga puluh tahun) b.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 20 (dua puluh tahun) a.Perolehanan piagam kehormatan 1. 10 (sepuluh tahun) 2.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 11 12 13 14 15 16 17 18 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 11 12 13 14 15 16 17 18 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 .

.

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH .

29 30 31 JUMLAH 29 30 31 JUMLAH .

.

30 Desember 1980 Perempuan S1 Kedokteran Umum Penata Muda Tk I.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) JUMLAH II PELAYANAN KESEHATAN A. 04 Januari 2010 Dokter Pertama Lama Baru RSUD KOTA BATAM JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL KET 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan tingkat pertama 2.tingkat sederhana b.Melakukan tindakan spesialistik a.Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana .Upaya Menyembuhkan Penyakit 1.tingkat sedang 5.DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT MASA PENILAIAN : JANUARI 2010 s/d JUNI 2010 LAPORAN HARIAN BULAN FEBRUARI 2010 NO 1 Nama 2 NIP 3 Nomor Seri KARPEG 4 Tempat dan tanggal lahir 5 Jenis kelamin 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 7 Pangkat/ golongan ruang/TMT 8 Jabatan 9 Masa kerja Golongan 10 Unit kerja NO 1 I PENDIDIKAN BUTIR KEGIATAN 2 KETERANGAN PERORANGAN dr.Tingkat sedang 4.Tingkat sederhana b.Pendidikan Formal & mendapat ijazah/gelar B.Melakukan Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan tingkat pertama 3.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a. ELLY 19801230 201001 2 002 Selatpanjang. III/b .

Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 7.Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 1.menguji kesehatan induvidu b.Kompleks tingkat I 5 .Panggilan/on call 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET .Melakukan tugas jaga a.Melakukan pelayanan KB 5.Melakukan pemulihan fisik a.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit Mengumpulkan data 8.tingkat sederhana b.Melakukan visum et repertum a.menjadi tim penguji kesehatan 4.Pelayanan kesehatan lainya untuk masyarakat 1. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Membuat catatan medik pasien rawat inap 2.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 6.Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2.tingkat sederhana b.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Menguji kesehatan a.Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit 1.Kompleks tingkat I 2.Kompleks tingkat I C. Melakukan penyuluhan medik D.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Menjadi saksi Ahli 6 .Melakukan otopsi a.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Dengan pemeriksaan laboratoium 8.tingkat sederhana b.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Membuat catatan medik pasien rawat jalan E.Melakukan pemulihan mental a.Melakukan pelayanan gizi 7.Melakukan kunjungan (visite ) pada pasien rawat inap B.

Supervisi bidang kesehatan C.NO 1 b.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Olahraga) B. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Yayasan kanker. sebagai anggota JUMLAH IV PENGEMBANGAN PROFESI A. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan sederhana JUMLAH III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A. sebagai ketua b.Di tempat/RS c.Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI .pengkajian.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. pengkajian. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian. dalam bentuk makalah 3.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanggulangan penyakit/wabah tetentu a.Di tempat Sepi Pasien BUTIR KEGIATAN 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET 9 .Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b.YPAC.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. dalam bentuk buku b.

Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk makalah 3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan C.Pembuatan buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan D.Menyampaikan prasaran berupa tinjauan. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah B. Anggota C. pemrasaran b.Keanggotaan dalam organisasi Profesi dokter. sebagai a.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan a. Ketua . dalam bentuk makalah 5.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan Mengajar/ melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 4.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a. dalam bentuk buku b. pembahas/moderator/narasumber c.Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yang disebarkan melalui media massa 6.sebagai a. dalam bentuk buku b. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b. Ketua b.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET JUMLAH UNSUR UTAMA V PENUNJANG TUGAS DOKTER A. peserta 2.

Strata 3 (doktor ) F. Anggota E. 19590309 198512 2 001 dr.Mempeoleh gelar kehormatan akademis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG Batam. 19801230 202001 2 002 . 20 (dua puluh tahun) a. Ketua/wakil ketua b.Perolehanan piagam kehormatan 1. Strata 2 ( pasca sarjana) c.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a.Kes NIP. Mengetahui DIREKTUR RSUD KOTA BATAM Yang membuat laporan dr.NO 1 b. 30 (tiga puluh tahun) b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. sbg a. 10 (sepuluh tahun) 2.ELLY NIP. M. Anggota BUTIR KEGIATAN 2 D. FARDIANI NURDIN. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.

Pendidikan Formal & mendapat ijazah/gelar B.Upaya Menyembuhkan Penyakit 1.Tingkat sedang 4.Tingkat sederhana b.Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan tingkat pertama 2. ELLY 19801230 201001 2 002 Selatpanjang.Melakukan Pelayanan Spesialistik Rawat Jalan tingkat pertama 3.tingkat sederhana b.Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana .Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) II PELAYANAN KESEHATAN A. III/b .tingkat sedang 5.Melakukan tindakan spesialistik a.DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT MASA PENILAIAN : JANUARI 2010 S/D JUNI 2010 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pangkat/ golongan ruang/TMT Jabatan Masa kerja Golongan Lama Baru 10 Unit kerja BUTIR KEGIATAN 2 KETERANGAN PERORANGAN dr. 04 Januari 2010 Dokter Pertama PUSKESMAS BELAKANG PADANG JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2010 MARET APRIL MEI NO 1 I PENDIDIKAN JANUARI FEBRUARI JUNI JUMLAH KET A.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a. 30 Desember 1980 Perempuan S1 Kedokteran Umum Penata Muda Tk I.

Melakukan penyuluhan medik D.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Menguji kesehatan a.Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3.Melakukan pemulihan mental a.menjadi tim penguji kesehatan 4.Dengan pemeriksaan laboratoium 8.Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 7.Melakukan pelayanan KB 5.Pelayanan kesehatan lainya untuk masyarakat 1.Kompleks tingkat I 5 .Membuat catatan medik pasien rawat jalan E.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 6.Kompleks tingkat I 2.Melakukan pelayanan gizi 7.Melakukan pemulihan fisik a.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2.Melakukan otopsi a.tingkat sederhana b.tingkat sederhana b.menguji kesehatan induvidu b. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Melakukan visum et repertum a.Kompleks tingkat I C.Upaya Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit 1.tingkat sederhana b.Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 1.Melakukan kunjungan (visite ) pada pasien rawat inap B.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit Mengumpulkan data 8.Membuat catatan medik pasien rawat inap 2.Melakukan tugas jaga a.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Menjadi saksi Ahli 6 .Panggilan/on call JANUARI FEBRUARI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2010 MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KET .

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. dalam bentuk makalah 3.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI .Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan sederhana III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Supervisi bidang kesehatan C. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Di tempat/RS c.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.YPAC.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1. sebagai ketua b.Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.pengkajian. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F.NO 1 b.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanggulangan penyakit/wabah tetentu a.Yayasan kanker. pengkajian. Olahraga) B. sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI A.Di tempat Sepi Pasien BUTIR KEGIATAN 2 JANUARI FEBRUARI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2010 MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KET 9 . dalam bentuk buku b.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.

Ketua . sebagai a. pembahas/moderator/narasumber c.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk makalah 5. dalam bentuk buku b.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah B. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. peserta 2.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan Mengajar/ melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B.sebagai a.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a.Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JANUARI FEBRUARI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2010 MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KET JUMLAH UNSUR UTAMA V PENUNJANG TUGAS DOKTER A.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 4. Anggota C.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah. pemrasaran b.Menyampaikan prasaran berupa tinjauan.Keanggotaan dalam organisasi Profesi dokter.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yang disebarkan melalui media massa 6.Pembuatan buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan D.Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan a. dalam bentuk makalah 3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan C. dalam bentuk buku b. Ketua b. dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b.

19791021 200604 1 010 dr. RIYALDI NIP.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. ELLY NIP. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b. Anggota E. sbg a. MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS Yang membuat laporan dr. Strata 3 (doktor ) F. Anggota BUTIR KEGIATAN 2 D.Perolehanan piagam kehormatan 1.H.NO 1 b. Strata 2 ( pasca sarjana) c. 10 (sepuluh tahun) 2.Mempeoleh gelar kehormatan akademis JANUARI FEBRUARI JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN 2010 MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KET JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG Batam. 30 (tiga puluh tahun) b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. 20 (dua puluh tahun) a. Ketua/wakil ketua b. 19801230 202001 2 002 .

PEJABAT PENGUSUL .TANGGAL……………………………………….TANGGAL……………………………………….LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CATATAN TIM PENILAI …………. PEJABAT PENGUSUL CATATAN PEJABAT PENGUSUL …………. PEJABAT PENGUSUL ………….TANGGAL……………………………………….

Melakukan Pelayanan Medik Umum a.Komplek Tingakt III .PENDIDIKAN BUTIR KEGIATAN 2 A.Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter Umum a.tingkat sederhana b.tingkat sedang c. Penyembuhan Penyakit 1.Pendidikan Formal& mendapat ijazah/gelar B.Melakukan pelayanan spesialistik a.Komplek tingkat I d.Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan(STTPL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI APRIL 2006 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH II PELAYANAN KESEHATAN A.NO 1 1 1.rawat Jalan tingkat pertama b.rawat Jalan tingkat pertama b.konsul pertama 2.konsul pertama 3 .Melakukan pelayanan spesialistik konsultan 4.Komplek Tingakt II d.

tingkat sederhana b.Komplek Tingkat II 8 .Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.Melakukan tindakan spesialistik Konsultan a.Pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.Komplek Tingkat II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH .Melakukan tindakan spesialistik a.tingkat sedang c.Komplek Tingakt II 7 .Melakukan pemulihan mental a.Komplek Tingakt III 6 .tingkat sederhana b.Melakukan kunjungan (visite ) pada pasein rawat inap B.tingkat sedang c.tingkat sedang c.Komplek Tingakt II d.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 5 .tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.Melakukan tindakan darurat medik/P3K a.Melakukan pemulihan fisik a.tingkat sederhana b.Komplek tingkat I d.tingkat sederhana b.tingkat sedang c.Komplek Tingkat II 2.

tingkat sederhana b.Melakukan pemeliharan kesehatan ibu 2.Mengolah data c.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a.menguji kesehatan induvidu b.Menjadi saksi Ahli 6 .Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.Komplek tingkat I d.tingkat sedang c.Komplek Tingkat II 5 .Pembutan catatan medik untuk pasein jalan rawat inap 1.Menganalisa data 7.Melakukan pemeliharan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan penyuluhan medik D.Melakukan visum et repertam a.Membuat catatan medik pasein rawat inap 2.Melakukan pelayanan KB 5.Mengawasi pengendalian mayat untuk keamanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH .Melayani atau menerima konsultasi dan dalam 3.Membuat catatan medik pasein rawat jalan E.Menguji kesehatan a.Melayani atau menerima konsultasi dan luar atau keluar 2.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 C.Mengumpulkan data b.Melakukan pelayanan Imunisasi 6.Playanan kesehatan lainya untuk masyrakat 1.menjadi tim penguji kesehatan 4.Melakukan pemeliharan kesehatan Anak 4.

sederhana b.Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.ditempat/RS c.Panggilan/on Call b.membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI.Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1.Sepi Pasein 9 .NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 7 .Melakukan tugas jaga a.Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lap 2.Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah peny menular 10.Tanpa pemeriksaan laboratoium b.Yayasan kanker.Olahraga) B.Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2.Melakukan otopsi a. Komplek Tingkat I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT A.Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan melakukan kaderisasi masyrakat dalam bidang kesehatan a.Dengan pemeriksaan laboratoium 8 .YPAC.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F. Komplek d.Superpisi bidang kesehatan . sedang c.

survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang di publikasikan a.Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota penanangulangan penyakit/wabah tetentu a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. dalam bentuk makalah 5.Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan 1.Membuat tulisan ilmiah populer berupa dibidang kesehatan yg disebarluaskan melalui media massa 6.gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH IV .pengkajian.Menyampaikan praseran berupa tinjauan. sebagai anggota PENGEMBANGAN PROFESI A. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah dangan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam bentuk makalah 3.dalam bentuk buka b.Membuata karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian.NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 C. sebagai ketua b. dalam bentuk buku b.Membuata karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasa ilmiah daegan gagasan sendiri dalam dibidang kesehatan yang di publikasikan a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.survei dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidaka di publikasikan a. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4.pengkajian.Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian.

Membuat buku pedoman petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan c.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang du muat dalam penerbitan B.sebagai a.mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai a.Peran serta dalam seminar/lokakarya bidang kesehatan 1. pembahas/moderator/narasumber c. Ketua b.Keanggotaan dalam Tim Penilai angka kredit jabatan fungsional dokter. dalam bentuk makalah 3.sebagai a.Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan B. dalam bentuk buku b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2. sebagai a.Keanggotaan dalam oragnisasi Profesi dokter.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan a. Ketua b. Ketua/wakil ketua b. Anggota C. peserta 2.NO BUTIR KEGIATAN 1 2 B. pemrasaran b. dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional b.Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan JUMLAH UNSUR UTAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH V PENUNJANG TUGAS DOKTER A.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam bidang kesehatan yang di publikasikan a.Penerjemahkan/penyaduran buku dan bahan lainya di bidang kesehatan 1. Anggota . Anggota D.Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah.

NO 1 BUTIR KEGIATAN 2 E. Strata 1 ( sarjana/diploma IV) b.Memperoleh gelar keserjanaan lainya yang tidak dalam bidang tugasnya a.Perolehanan piagam kehormatan 1. Strata 2 ( pasca sarjana) c. 20 (dua puluh tahun) a.memperoleh penghargaan/tanda jasa satya lencana Karya satya a. 10 (sepuluh tahun) 2. 30 (tiga puluh tahun) b. Strata 3 (dokror ) F.Mempeoleh gelar kehormatan akademis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH PRESTASI BULANAN YANG DINILAI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH JUMLAH UNSUR PENUNUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNUNJANG .

JUMLAH .

JUMLAH .

JUMLAH .

JUMLAH .

JUMLAH .

JUMLAH .

JUMLAH .

Compatibility Report for DUPAK DES DR ELLY. Minor loss of fidelity Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by the selected file format. These features may be lost or degraded when you save this workbook in an earlier file format. These formats will be converted to the closest format available. # of occurrences 19 .xls Run on 1/7/2011 22:06 The following features in this workbook are not supported by earlier versions of Excel.

RIYALDI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Rab Kms Jum Sab Mgg Sen Sls Rab Kms Jum Sab Mgg Sen Sls SM SM PE SM M PU M PKIA SM PU SM M .JADWAL JAGA DOKTER UMUM PUSKESMAS BELA BULAN DESEMBER TAHUN 2010 NAMA dr.

PUSKESMAS BELAKANG PADANG MBER TAHUN 2010 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rab Kms Jum Sab Mgg Sen Sls Rab Kms Jum Sab Mgg Sen Sls Rab Kms Jum .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful