ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

A. PENGERTIAN Nettina (2001), cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma (trauma benda tumpul/benda tusuk). Cedera kepala adalah cedera yang mengalami memar atau tanpa mengalami memar atau tanpa mengalami fungsi laserasi ( Hudak dan Gallo, 1998). Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Klasifikasi cedera kepala Cedera kepala bisa diklasifikasikan dalam berbagai aspek, tetapi untuk kepentingan praktis di lapangan dapat digunakan klasifikasi berdasarkan beratnya cedera. Penilaian derajat beratnya cedera kepala dapat dilakukan menggunakan Glasgow Coma Scale, yaitu suatu skala untuk menilai secara kuantitatif tingkat kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi. Ada tiga aspek yang dinilai, yaitu reaksi membuka mata (eye opening), reaksi berbicara (verbal respons), dan reaksi gerakan lengan serta tungkai (motor respons) (Bajamal, 1999). Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Cedera kepala ringan, bila GCS 13 – 15 2. Cedera kepala sedang, bila GCS 9 – 12 3. Cedera kepala berat, bila GCS 3 – 8 B. ETIOLOGI Menurut Elizabeth (2001), penyebab cedera kepala adalah • • • C. PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
1

Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. Cedera akibat kekerasan.

Pada cedera primer dapat terjadi : gegar kepala ringan. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 . perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. seperti : Hipotensi sistemik Hipoksia Hiperkapnea Udema otak Komplikasi pernapasan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain 2. gambaran klinis cedera kepala adalah • pada kontusio. Pada kontusio berat. laserasi. segera terjadi kehilangan kesadaran. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial. memar otak. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler. fibrilasi atrium dan vebtrikel. yang merupakan 15 % dari cardiac output. TANDA DAN GEJALA Menurut Elizabeth (2001). Cedera kepala primer • • • • • • • • • Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi . takikardia. jaringan otak.decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Otak tidak mempunyai cadangan oksigen. karena akan menimbulkan koma. hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala. Pada saat otak mengalami hipoksia. tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Cedera kepala sekunder D. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %. sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejalagejala permulaan disfungsi cerebral.oksidasi.60 ml / menit / 100 gr. Pada hematom kesadaran dapat hilang segera atau secara bertahap seiring dengan membesarnya hematom atau edema interstisium. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. 2 .

MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). Dengan demikian. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF. Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 . kognitif. • • • • • • • • • • F. hipoksemia. perubahan struktur garis(perdarahan/edema). breathing. perdarahan. perdarahan dan trauma. PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL Penanganan Pre Hospital (di tempat kejadian) : Dua puluh persen penderita cedera kepala mati karena kurang perawatan sebelum sampai di rumah sakit.72 jam setelah injuri. dan hiperkarbia. dan perubahan jaringan otak. fragmen tulang. E. determinan ventrikuler.• • • • • Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal Respon pupil dapat lenyap atau secara progresif memburuk Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan TIK Perubahan perilaku. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral. dan circulation) dengan tidak melakukan manipulasi yang berlebihan dapat memberatkan 3 . prinsip penanganan ABC (airway. PEMERIKSAAN PENUNJANG • CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi. Penyebab kematian yang tersering adalah syok.

Umumnya. serta otot-otot flaksid bahkan kadang-kadang pupil midriasis. Keadaan ini sering disalahtafsirkan bahwa penderita sudah mati. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar. Dalam hal ini. napas lambat dan dangkal. dan pelvis. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. menilai warna serta temperatur kulit. yaitu tidak boleh melakukan ekstensi. Denyut nadi perifer yang teratur. dada. bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal. dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. tulang punggung. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). Ini ditandai dengan refleks yang sangat lemah. penuh. Bila hembusan napas tidak adekuat. atau akibat fraktur tulang wajah. kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control). Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal. Apabila tersedia. Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. dan mengukur tekanan darah. sangat pucat. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. atau rotasi yang berlebihan dari leher. Pada penderita dengan cedera kepala. Bila ada perdarahan eksterna. muntahan. Saat seperti ini sudah cukup menyebabkan terjadinya hipoksemia. perlu bantuan napas. Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). fleksi. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. yang dapat disebabkan oleh benda asing. nadi lemah. jatuhnya pangkal lidah. pada menit-menit pertama penderita mengalami semacam brain shock selama beberapa detik sampai beberapa menit. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas ( airway). segera hentikan dengan penekanan pada 4 . Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia.cedera tubuh yang lain. sehingga perlu segera bantuan pernapasan. tetapi dalam waktu singkat tampak lagi fungsi-fungsi vitalnya. seperti leher. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik.

dan khlorpromazine ampul). atau tekanan intra kranial yang meningkat. • Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi : umumnya pasien dengan stupor atau koma harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. apnea. aquabidest 25 cc. kejang. Dengan demikian. karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan edema otak akibat pemberian cairan yang berlebihan.9%. Pemberian cairan jangan ragu-ragu. Dengan adanya risiko selama transportasi. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. dan gelisah. suction. • Monitor tekanan darah : jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik (hipotensi atau hipertensi). Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar. saat dalam perjalanan. Setelah ABC stabil. orofaring dan nasofaring tube. • Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (larutan RL) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala. • Nutrisi : cedera kepala berat menimbulakan respons hipermetabolik dan katabolik. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0. keadaan ABC pasien harus tetap dimonitor dan diawasi ketat. sebaiknya dengan dua jalur intra vena. • Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor GCS<8. oksigen. hipotensi. cairan infus RL atau NaCl 0. yaitu disertai tenaga medis.luka. obstruksi napas. infus set. maka perlu persiapan dan persyaratan dalam transportasi. Penanganan di Rumah Sakit : Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif. bila memungkinkan. minimal perawat yang mampu menangani ABC. cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intrakranial. bisa terjadi berbagai keadaan seperti syok. 5 . segera siapkan transport ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan selanjutnya. dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. pemantauan paling baik dilakukan dengan kateter arteri.9%. Selama dalam perjalanan. serta alat dan obat gawat darurat (di antaranya ambubag. spuit 5 cc. diazepam ampul.

gangguan diskriminasi suhu. rasa baal. ataksik) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK Sistem saraf : Kesadaran klien (nilai GCS) Fungsi saraf kranial : trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. refleks menelan. • Profilaksis ulkus peptik : pasien dengan ventilasi mekanik memiliki resiko ulserasi stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 50 mg intravena setiap 8 jam. biot. Fungsi sensori-motor : adakah kelumpuhan. 6 • • • • • • • • . G. kemampuan mengunyah.Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik harus diberikan sesegera mungkin. cheyene stokes. posisi saat kejadian. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH. • CT Scan lanjutan : umumnya. hiperalgesia. ASUHAN KEPERAWATAN I. mudah tersedak. aldosteron : retensi natrium dan cairan. hiperventilasi. Pemeriksaan fisik head to toe Sistem respirasi : suara nafas. Sistem pencernaan : bagaimana sensori adanya makanan di mulut. penyebab trauma. adanya refleks batuk.PENGKAJIAN • Riwayat kesehatan: waktu kejadian. status kesadaran saat kejadian. nyeri. anestesi. pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. • Temperatur badan : demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres. riwayat kejang. hipestesia. scan otak lanjutan harus dilakukan 24 jam setelah cedera awal pada pasien dengan perdarahan intrakranial untuk menilai perdarahan yang progresif. pola nafas (kusmaull.

darah cerebral • • Retensi urine. disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. SDH. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan. Psikososial : ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. ICHHerniasi cerebral Motorik jaringan kulit Fraktur terbuka gerak motorik Kesadaran olahraga Fraktur tertutup Restipemb. • • PATHWAYS 7 .darah cerebral infeksi ay darah dan O2 menurun Trauma atau cedera kepala gguan Kerusakan jaringan cerebral Kerusakan pem. hemiparesis/plegia. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik.Pola nafas takotak Penurunan kesadaran Batang Edema efektif Perkelahian nKecelakaan d’entry kuman tulang kranial Cedera Peningkatan TIK Pernafasancerebral perfusi jaringan cerebral cerebrum Kelemahan anggota KerusakanPortlalu lintas Fraktur Jatuh Lesi meluas EDH. konstipasi. ROM.inkontinensia. SAH. kekuatan otot. gangguan gerak volunter.

Rasional : pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi.d depresi pusat napas di otak Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. 2000) II. 1996. Kh : Penggunaan otot bantu napas tidak ada. sianosis tidak ada atau tandatanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal. Lewis. tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas. • Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien. Rasional : untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume. • Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit). 8 .DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. • Cek pemasangan tube. Rasional : keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. • Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi. • Perhatikan kelembaban dan suhu pasien. Pola napas tidak efektif b. Rasional : pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. Rasional : adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Rencana tindakan : • Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.Penumpukan sekret Reflek batuk menurun Reflek menelan Bersihan jalan nafas tidak efektif menurun Kerusakan mobilitas fisik (Sumber : Dolan.

Gangguan perfusi jaringan cerebral b. untuk itu dapat meningkatkan 9 . • Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Rasional : ostruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan. • Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin. • Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kh : Suara napas bersih. Rencana tindakan : Rasional : mengetahui status nerologis pasien saat ini Rasional : Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. tidak ada peningkatan intrakranial. Rasional : Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. • Lakukan pengisapan lendir dengan waktu <15 detik bila sputum banyak. • • Monitor dan catat status neurologis menggunakan GCS. perdarahan. Rasional : Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Rasioal : Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak. Rencana tindakan : • Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.Rasional : membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.d penumpukan sputum. bronchospasme atau masalah terhadap tube.d udem otak Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Kh : Tanda-tanda vital stabil. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. 3. sianosis tidak ada. 2. Rasional : Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum. Bersihan jalan napas tidak efektif b.

4.tekanan intrakranial. Rencana Tindakan : • Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. membersihkan mata dan kuku. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). Rasional : Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak. merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman. Rasional : Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang. mulut. kalori. mandi. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. berpakaian.d penurunan kesadaran Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. • Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Rasional : Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. • Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Kh : Kebersihan terjaga. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Rasional : Kebersihan perorangan. kebersihan lingkungan terjaga. Rasional : Dapat menurunkan hipoksia otak. nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan. oksigen adekuat. telinga. 10 Rasional : Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. eliminasi. dan waktu. Rasional : Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. menurunkan edema jaringan. Kerusakan mobilitas fisik b. steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi. • Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. . mencegah infeksi dan keindahan. hipoksia. Rasional : Kejang terjadi akibat iritasi otak. • • Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.

Resiko infeksi b. adanya peradangan.d luka. gangguan integritas kranium Tujuan : klien tidak mengalami infeksi Kh : tanda-tanda vital dalam batas normal. suhu tubuh tidak meningkat • • • • Berikan perawatan dengan teknik steril Observasi daerah yang mengalami luka. Berikan obat antibiotik sesuai program Monitor suhu tubuh secara teratur Rencana tindakan : Rasional : mengurangi resiko infeksi Rasional : mengetahui kondisi luka Rasional : menekan proses infeksi Rasional : suhu dapat mengindikasikan terjadinya proses infeksi 11 .5.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.