ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

A. PENGERTIAN Nettina (2001), cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma (trauma benda tumpul/benda tusuk). Cedera kepala adalah cedera yang mengalami memar atau tanpa mengalami memar atau tanpa mengalami fungsi laserasi ( Hudak dan Gallo, 1998). Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Klasifikasi cedera kepala Cedera kepala bisa diklasifikasikan dalam berbagai aspek, tetapi untuk kepentingan praktis di lapangan dapat digunakan klasifikasi berdasarkan beratnya cedera. Penilaian derajat beratnya cedera kepala dapat dilakukan menggunakan Glasgow Coma Scale, yaitu suatu skala untuk menilai secara kuantitatif tingkat kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi. Ada tiga aspek yang dinilai, yaitu reaksi membuka mata (eye opening), reaksi berbicara (verbal respons), dan reaksi gerakan lengan serta tungkai (motor respons) (Bajamal, 1999). Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Cedera kepala ringan, bila GCS 13 – 15 2. Cedera kepala sedang, bila GCS 9 – 12 3. Cedera kepala berat, bila GCS 3 – 8 B. ETIOLOGI Menurut Elizabeth (2001), penyebab cedera kepala adalah • • • C. PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
1

Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. Cedera akibat kekerasan.

decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. takikardia. gambaran klinis cedera kepala adalah • pada kontusio. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Cedera kepala primer • • • • • • • • • Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi . Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia. karena akan menimbulkan koma. TANDA DAN GEJALA Menurut Elizabeth (2001). laserasi. perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. memar otak. yang merupakan 15 % dari cardiac output. Pada saat otak mengalami hipoksia. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 . Otak tidak mempunyai cadangan oksigen.oksidasi. hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Pada kontusio berat. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. 2 . jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejalagejala permulaan disfungsi cerebral. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala. Pada hematom kesadaran dapat hilang segera atau secara bertahap seiring dengan membesarnya hematom atau edema interstisium. Cedera kepala sekunder D. segera terjadi kehilangan kesadaran. dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. seperti : Hipotensi sistemik Hipoksia Hiperkapnea Udema otak Komplikasi pernapasan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain 2. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler. fibrilasi atrium dan vebtrikel. Pada cedera primer dapat terjadi : gegar kepala ringan. jaringan otak.60 ml / menit / 100 gr.

72 jam setelah injuri. kognitif. PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL Penanganan Pre Hospital (di tempat kejadian) : Dua puluh persen penderita cedera kepala mati karena kurang perawatan sebelum sampai di rumah sakit. determinan ventrikuler.• • • • • Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal Respon pupil dapat lenyap atau secara progresif memburuk Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan TIK Perubahan perilaku. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF. • • • • • • • • • • F. perubahan struktur garis(perdarahan/edema). ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 . fragmen tulang. prinsip penanganan ABC (airway. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). perdarahan dan trauma. Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. Dengan demikian. Penyebab kematian yang tersering adalah syok. perdarahan. E. breathing. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral. dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. hipoksemia. PEMERIKSAAN PENUNJANG • CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi. seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema. dan hiperkarbia. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. dan circulation) dengan tidak melakukan manipulasi yang berlebihan dapat memberatkan 3 .

dan pelvis. jatuhnya pangkal lidah. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar. O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. sangat pucat. seperti leher. serta otot-otot flaksid bahkan kadang-kadang pupil midriasis. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. penuh. Dalam hal ini. dada.cedera tubuh yang lain. Umumnya. atau rotasi yang berlebihan dari leher. pada menit-menit pertama penderita mengalami semacam brain shock selama beberapa detik sampai beberapa menit. menilai warna serta temperatur kulit. Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). tulang punggung. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas ( airway). Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. muntahan. nadi lemah. dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. yaitu tidak boleh melakukan ekstensi. fleksi. tetapi dalam waktu singkat tampak lagi fungsi-fungsi vitalnya. Denyut nadi perifer yang teratur. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat. yang dapat disebabkan oleh benda asing. Pada penderita dengan cedera kepala. tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). Keadaan ini sering disalahtafsirkan bahwa penderita sudah mati. segera hentikan dengan penekanan pada 4 . Bila hembusan napas tidak adekuat. sehingga perlu segera bantuan pernapasan. atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control). napas lambat dan dangkal. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. dan mengukur tekanan darah. Ini ditandai dengan refleks yang sangat lemah. Bila ada perdarahan eksterna. perlu bantuan napas. Saat seperti ini sudah cukup menyebabkan terjadinya hipoksemia. Apabila tersedia. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal.

yaitu disertai tenaga medis. pemantauan paling baik dilakukan dengan kateter arteri. dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. keadaan ABC pasien harus tetap dimonitor dan diawasi ketat. oksigen. atau tekanan intra kranial yang meningkat. • Monitor tekanan darah : jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik (hipotensi atau hipertensi). Setelah ABC stabil. • Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor GCS<8. orofaring dan nasofaring tube. cairan infus RL atau NaCl 0. maka perlu persiapan dan persyaratan dalam transportasi. serta alat dan obat gawat darurat (di antaranya ambubag. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. Dengan adanya risiko selama transportasi. cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intrakranial. • Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi : umumnya pasien dengan stupor atau koma harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. aquabidest 25 cc. kejang. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0. • Nutrisi : cedera kepala berat menimbulakan respons hipermetabolik dan katabolik. Pemberian cairan jangan ragu-ragu. diazepam ampul. bila memungkinkan. minimal perawat yang mampu menangani ABC. hipotensi. Dengan demikian. Selama dalam perjalanan. Penanganan di Rumah Sakit : Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif. dan gelisah. bisa terjadi berbagai keadaan seperti syok. obstruksi napas. suction. 5 . Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar. spuit 5 cc. infus set. apnea. saat dalam perjalanan. karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan edema otak akibat pemberian cairan yang berlebihan.9%. • Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (larutan RL) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala. dan khlorpromazine ampul). sebaiknya dengan dua jalur intra vena. segera siapkan transport ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan selanjutnya.9%.luka.

rasa baal. riwayat kejang. refleks menelan. hiperalgesia. • Profilaksis ulkus peptik : pasien dengan ventilasi mekanik memiliki resiko ulserasi stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 50 mg intravena setiap 8 jam. gangguan diskriminasi suhu. status kesadaran saat kejadian. 6 • • • • • • • • . penyebab trauma. ASUHAN KEPERAWATAN I. aldosteron : retensi natrium dan cairan. pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. • CT Scan lanjutan : umumnya. G. cheyene stokes. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH. posisi saat kejadian. anestesi. biot. Fungsi sensori-motor : adakah kelumpuhan. kemampuan mengunyah. nyeri. mudah tersedak. hipestesia. pola nafas (kusmaull. scan otak lanjutan harus dilakukan 24 jam setelah cedera awal pada pasien dengan perdarahan intrakranial untuk menilai perdarahan yang progresif. adanya refleks batuk. ataksik) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK Sistem saraf : Kesadaran klien (nilai GCS) Fungsi saraf kranial : trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. Pemeriksaan fisik head to toe Sistem respirasi : suara nafas. • Temperatur badan : demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres. hiperventilasi.Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik harus diberikan sesegera mungkin. Sistem pencernaan : bagaimana sensori adanya makanan di mulut.PENGKAJIAN • Riwayat kesehatan: waktu kejadian.

konstipasi. hemiparesis/plegia.inkontinensia. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan. gangguan gerak volunter. ROM. SDH. disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. Psikososial : ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. SAH.darah cerebral infeksi ay darah dan O2 menurun Trauma atau cedera kepala gguan Kerusakan jaringan cerebral Kerusakan pem. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik. ICHHerniasi cerebral Motorik jaringan kulit Fraktur terbuka gerak motorik Kesadaran olahraga Fraktur tertutup Restipemb. kekuatan otot.darah cerebral • • Retensi urine.Pola nafas takotak Penurunan kesadaran Batang Edema efektif Perkelahian nKecelakaan d’entry kuman tulang kranial Cedera Peningkatan TIK Pernafasancerebral perfusi jaringan cerebral cerebrum Kelemahan anggota KerusakanPortlalu lintas Fraktur Jatuh Lesi meluas EDH. • • PATHWAYS 7 .

Penumpukan sekret Reflek batuk menurun Reflek menelan Bersihan jalan nafas tidak efektif menurun Kerusakan mobilitas fisik (Sumber : Dolan. Rencana tindakan : • Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.d depresi pusat napas di otak Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. sianosis tidak ada atau tandatanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal. Pola napas tidak efektif b. Rasional : pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. Rasional : adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Rasional : keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. • Cek pemasangan tube. Rasional : pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi. Lewis. 1996. • Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi. tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas. Rasional : untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume. • Perhatikan kelembaban dan suhu pasien. • Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien. 8 . • Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit). Kh : Penggunaan otot bantu napas tidak ada. 2000) II.

Gangguan perfusi jaringan cerebral b. perdarahan. tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin. Rasioal : Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak. 3. sianosis tidak ada. Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kh : Suara napas bersih. Kh : Tanda-tanda vital stabil. Rencana tindakan : • Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. untuk itu dapat meningkatkan 9 . • • Monitor dan catat status neurologis menggunakan GCS. Rencana tindakan : Rasional : mengetahui status nerologis pasien saat ini Rasional : Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. • Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Rasional : Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan. Rasional : Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. Rasional : ostruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum. • Lakukan pengisapan lendir dengan waktu <15 detik bila sputum banyak. tidak ada peningkatan intrakranial. bronchospasme atau masalah terhadap tube. 2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sputum. Rasional : Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. • Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.Rasional : membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. • Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).d udem otak Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

eliminasi. mandi. dan waktu. Rasional : Kejang terjadi akibat iritasi otak. Rasional : Dapat menurunkan hipoksia otak. menurunkan edema jaringan. dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. mencegah infeksi dan keindahan. merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman. hipoksia. telinga. 10 Rasional : Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. Rasional : Kebersihan perorangan. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Rasional : Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. • Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. kebersihan lingkungan terjaga. 4. • Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. . Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). oksigen adekuat. Rasional : Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak.tekanan intrakranial. Rencana Tindakan : • Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. membersihkan mata dan kuku. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang. Kh : Kebersihan terjaga. mulut. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah. kalori. berpakaian. Rasional : Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Kerusakan mobilitas fisik b. nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan. • Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Rasional : Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi.d penurunan kesadaran Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. • • Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

d luka. adanya peradangan. suhu tubuh tidak meningkat • • • • Berikan perawatan dengan teknik steril Observasi daerah yang mengalami luka.5. gangguan integritas kranium Tujuan : klien tidak mengalami infeksi Kh : tanda-tanda vital dalam batas normal. Berikan obat antibiotik sesuai program Monitor suhu tubuh secara teratur Rencana tindakan : Rasional : mengurangi resiko infeksi Rasional : mengetahui kondisi luka Rasional : menekan proses infeksi Rasional : suhu dapat mengindikasikan terjadinya proses infeksi 11 . Resiko infeksi b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful