ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

A. PENGERTIAN Nettina (2001), cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma (trauma benda tumpul/benda tusuk). Cedera kepala adalah cedera yang mengalami memar atau tanpa mengalami memar atau tanpa mengalami fungsi laserasi ( Hudak dan Gallo, 1998). Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Klasifikasi cedera kepala Cedera kepala bisa diklasifikasikan dalam berbagai aspek, tetapi untuk kepentingan praktis di lapangan dapat digunakan klasifikasi berdasarkan beratnya cedera. Penilaian derajat beratnya cedera kepala dapat dilakukan menggunakan Glasgow Coma Scale, yaitu suatu skala untuk menilai secara kuantitatif tingkat kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi. Ada tiga aspek yang dinilai, yaitu reaksi membuka mata (eye opening), reaksi berbicara (verbal respons), dan reaksi gerakan lengan serta tungkai (motor respons) (Bajamal, 1999). Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Cedera kepala ringan, bila GCS 13 – 15 2. Cedera kepala sedang, bila GCS 9 – 12 3. Cedera kepala berat, bila GCS 3 – 8 B. ETIOLOGI Menurut Elizabeth (2001), penyebab cedera kepala adalah • • • C. PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
1

Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. Cedera akibat kekerasan.

Pada hematom kesadaran dapat hilang segera atau secara bertahap seiring dengan membesarnya hematom atau edema interstisium. jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler. dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala. Cedera kepala sekunder D. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. 2 . karena akan menimbulkan koma. segera terjadi kehilangan kesadaran. Pada kontusio berat. memar otak. hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. jaringan otak. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen. sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejalagejala permulaan disfungsi cerebral.60 ml / menit / 100 gr. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %. Pada saat otak mengalami hipoksia. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia.decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. seperti : Hipotensi sistemik Hipoksia Hiperkapnea Udema otak Komplikasi pernapasan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain 2. tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. TANDA DAN GEJALA Menurut Elizabeth (2001). Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. yang merupakan 15 % dari cardiac output.oksidasi. Cedera kepala primer • • • • • • • • • Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi . Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 . fibrilasi atrium dan vebtrikel. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh. gambaran klinis cedera kepala adalah • pada kontusio. Pada cedera primer dapat terjadi : gegar kepala ringan. takikardia. laserasi.

ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL Penanganan Pre Hospital (di tempat kejadian) : Dua puluh persen penderita cedera kepala mati karena kurang perawatan sebelum sampai di rumah sakit. kognitif. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). dan perubahan jaringan otak. Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. hipoksemia. perubahan struktur garis(perdarahan/edema). Dengan demikian. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral. determinan ventrikuler. E. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. perdarahan dan trauma. Penyebab kematian yang tersering adalah syok. PEMERIKSAAN PENUNJANG • CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi. prinsip penanganan ABC (airway. dan hiperkarbia.72 jam setelah injuri. dan circulation) dengan tidak melakukan manipulasi yang berlebihan dapat memberatkan 3 . seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema. perdarahan. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF. • • • • • • • • • • F. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 .• • • • • Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal Respon pupil dapat lenyap atau secara progresif memburuk Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan TIK Perubahan perilaku. breathing. dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. fragmen tulang.

Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. dan mengukur tekanan darah. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. yaitu tidak boleh melakukan ekstensi. dada. Apabila tersedia. Bila ada perdarahan eksterna. seperti leher. Denyut nadi perifer yang teratur. segera hentikan dengan penekanan pada 4 . Umumnya.cedera tubuh yang lain. menilai warna serta temperatur kulit. pada menit-menit pertama penderita mengalami semacam brain shock selama beberapa detik sampai beberapa menit. sangat pucat. muntahan. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas ( airway). dan pelvis. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar. Saat seperti ini sudah cukup menyebabkan terjadinya hipoksemia. nadi lemah. Bila hembusan napas tidak adekuat. yang dapat disebabkan oleh benda asing. Dalam hal ini. penuh. tetapi dalam waktu singkat tampak lagi fungsi-fungsi vitalnya. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. serta otot-otot flaksid bahkan kadang-kadang pupil midriasis. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. atau rotasi yang berlebihan dari leher. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control). tulang punggung. Keadaan ini sering disalahtafsirkan bahwa penderita sudah mati. perlu bantuan napas. napas lambat dan dangkal. fleksi. kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal. sehingga perlu segera bantuan pernapasan. jatuhnya pangkal lidah. O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). Ini ditandai dengan refleks yang sangat lemah. Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). atau akibat fraktur tulang wajah. Pada penderita dengan cedera kepala.

• Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi : umumnya pasien dengan stupor atau koma harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. dan gelisah. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0. cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intrakranial. 5 . yaitu disertai tenaga medis. • Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (larutan RL) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala. diazepam ampul. oksigen. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar. • Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor GCS<8. cairan infus RL atau NaCl 0. hipotensi. segera siapkan transport ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan selanjutnya. saat dalam perjalanan. bisa terjadi berbagai keadaan seperti syok. minimal perawat yang mampu menangani ABC. infus set. karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan edema otak akibat pemberian cairan yang berlebihan. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. apnea.9%. atau tekanan intra kranial yang meningkat. • Monitor tekanan darah : jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik (hipotensi atau hipertensi). • Nutrisi : cedera kepala berat menimbulakan respons hipermetabolik dan katabolik. kejang. maka perlu persiapan dan persyaratan dalam transportasi.luka. suction. aquabidest 25 cc. keadaan ABC pasien harus tetap dimonitor dan diawasi ketat. Penanganan di Rumah Sakit : Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif. Dengan demikian. sebaiknya dengan dua jalur intra vena.9%. Pemberian cairan jangan ragu-ragu. Selama dalam perjalanan. spuit 5 cc. dan khlorpromazine ampul). orofaring dan nasofaring tube. serta alat dan obat gawat darurat (di antaranya ambubag. obstruksi napas. dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. Dengan adanya risiko selama transportasi. pemantauan paling baik dilakukan dengan kateter arteri. Setelah ABC stabil. bila memungkinkan.

Pemeriksaan fisik head to toe Sistem respirasi : suara nafas. kemampuan mengunyah. 6 • • • • • • • • . G. pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. ataksik) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK Sistem saraf : Kesadaran klien (nilai GCS) Fungsi saraf kranial : trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. posisi saat kejadian. ASUHAN KEPERAWATAN I. biot. status kesadaran saat kejadian. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH. pola nafas (kusmaull.Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik harus diberikan sesegera mungkin. gangguan diskriminasi suhu. refleks menelan. • CT Scan lanjutan : umumnya. rasa baal. aldosteron : retensi natrium dan cairan. Sistem pencernaan : bagaimana sensori adanya makanan di mulut. mudah tersedak. hiperventilasi. • Profilaksis ulkus peptik : pasien dengan ventilasi mekanik memiliki resiko ulserasi stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 50 mg intravena setiap 8 jam. cheyene stokes. anestesi. scan otak lanjutan harus dilakukan 24 jam setelah cedera awal pada pasien dengan perdarahan intrakranial untuk menilai perdarahan yang progresif. hiperalgesia.PENGKAJIAN • Riwayat kesehatan: waktu kejadian. • Temperatur badan : demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres. Fungsi sensori-motor : adakah kelumpuhan. penyebab trauma. nyeri. riwayat kejang. hipestesia. adanya refleks batuk.

Psikososial : ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.Pola nafas takotak Penurunan kesadaran Batang Edema efektif Perkelahian nKecelakaan d’entry kuman tulang kranial Cedera Peningkatan TIK Pernafasancerebral perfusi jaringan cerebral cerebrum Kelemahan anggota KerusakanPortlalu lintas Fraktur Jatuh Lesi meluas EDH. hemiparesis/plegia.darah cerebral • • Retensi urine.darah cerebral infeksi ay darah dan O2 menurun Trauma atau cedera kepala gguan Kerusakan jaringan cerebral Kerusakan pem. • • PATHWAYS 7 . kekuatan otot.inkontinensia. SDH. ROM. gangguan gerak volunter. SAH. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik. disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. konstipasi. ICHHerniasi cerebral Motorik jaringan kulit Fraktur terbuka gerak motorik Kesadaran olahraga Fraktur tertutup Restipemb.

Rasional : adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Kh : Penggunaan otot bantu napas tidak ada. sianosis tidak ada atau tandatanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal. Rencana tindakan : • Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. • Cek pemasangan tube. Rasional : pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.Penumpukan sekret Reflek batuk menurun Reflek menelan Bersihan jalan nafas tidak efektif menurun Kerusakan mobilitas fisik (Sumber : Dolan. Rasional : untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.d depresi pusat napas di otak Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. 2000) II. Rasional : keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. • Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi. • Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien. Lewis. Pola napas tidak efektif b. Rasional : pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi. 1996. • Perhatikan kelembaban dan suhu pasien. 8 .DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. • Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit). tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

• • Monitor dan catat status neurologis menggunakan GCS. Kh : Tanda-tanda vital stabil. sianosis tidak ada. Gangguan perfusi jaringan cerebral b. untuk itu dapat meningkatkan 9 . Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. 3. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan. Rasional : ostruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum. 2.d penumpukan sputum. Rasional : Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.d udem otak Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. • Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin. tidak ada peningkatan intrakranial. Rasional : Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. • Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kh : Suara napas bersih. • Lakukan pengisapan lendir dengan waktu <15 detik bila sputum banyak. Bersihan jalan napas tidak efektif b. Rasional : Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Rencana tindakan : • Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Rencana tindakan : Rasional : mengetahui status nerologis pasien saat ini Rasional : Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. perdarahan. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.Rasional : membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. • Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. bronchospasme atau masalah terhadap tube. Rasioal : Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak.

Kh : Kebersihan terjaga. mulut. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). Rasional : Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. • Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. mandi. Rasional : Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. oksigen adekuat. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. Rencana Tindakan : • Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. eliminasi. dan waktu. kalori. analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. membersihkan mata dan kuku. 10 Rasional : Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.d penurunan kesadaran Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. mencegah infeksi dan keindahan. steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi. Rasional : Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan. hipoksia. Rasional : Dapat menurunkan hipoksia otak. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. Rasional : Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. • Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman. menurunkan edema jaringan. • Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. 4. . Kerusakan mobilitas fisik b. Rasional : Kebersihan perorangan. telinga. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah.tekanan intrakranial. Rasional : Kejang terjadi akibat iritasi otak. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang. berpakaian. • • Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. kebersihan lingkungan terjaga.

Resiko infeksi b. suhu tubuh tidak meningkat • • • • Berikan perawatan dengan teknik steril Observasi daerah yang mengalami luka. gangguan integritas kranium Tujuan : klien tidak mengalami infeksi Kh : tanda-tanda vital dalam batas normal. Berikan obat antibiotik sesuai program Monitor suhu tubuh secara teratur Rencana tindakan : Rasional : mengurangi resiko infeksi Rasional : mengetahui kondisi luka Rasional : menekan proses infeksi Rasional : suhu dapat mengindikasikan terjadinya proses infeksi 11 . adanya peradangan.5.d luka.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful