ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

A. PENGERTIAN Nettina (2001), cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma (trauma benda tumpul/benda tusuk). Cedera kepala adalah cedera yang mengalami memar atau tanpa mengalami memar atau tanpa mengalami fungsi laserasi ( Hudak dan Gallo, 1998). Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Klasifikasi cedera kepala Cedera kepala bisa diklasifikasikan dalam berbagai aspek, tetapi untuk kepentingan praktis di lapangan dapat digunakan klasifikasi berdasarkan beratnya cedera. Penilaian derajat beratnya cedera kepala dapat dilakukan menggunakan Glasgow Coma Scale, yaitu suatu skala untuk menilai secara kuantitatif tingkat kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi. Ada tiga aspek yang dinilai, yaitu reaksi membuka mata (eye opening), reaksi berbicara (verbal respons), dan reaksi gerakan lengan serta tungkai (motor respons) (Bajamal, 1999). Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Cedera kepala ringan, bila GCS 13 – 15 2. Cedera kepala sedang, bila GCS 9 – 12 3. Cedera kepala berat, bila GCS 3 – 8 B. ETIOLOGI Menurut Elizabeth (2001), penyebab cedera kepala adalah • • • C. PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
1

Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. Cedera akibat kekerasan.

decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 . Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial. seperti : Hipotensi sistemik Hipoksia Hiperkapnea Udema otak Komplikasi pernapasan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain 2. gambaran klinis cedera kepala adalah • pada kontusio. takikardia. tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler. Pada saat otak mengalami hipoksia. jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. jaringan otak. Pada hematom kesadaran dapat hilang segera atau secara bertahap seiring dengan membesarnya hematom atau edema interstisium. sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejalagejala permulaan disfungsi cerebral. hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala.60 ml / menit / 100 gr. segera terjadi kehilangan kesadaran. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Cedera kepala primer • • • • • • • • • Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi . Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh. TANDA DAN GEJALA Menurut Elizabeth (2001). Pada cedera primer dapat terjadi : gegar kepala ringan. memar otak. Pada kontusio berat. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia.oksidasi. karena akan menimbulkan koma. Cedera kepala sekunder D. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen. yang merupakan 15 % dari cardiac output. 2 . fibrilasi atrium dan vebtrikel. laserasi. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1.

72 jam setelah injuri. • • • • • • • • • • F. dan circulation) dengan tidak melakukan manipulasi yang berlebihan dapat memberatkan 3 . ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. determinan ventrikuler. seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema. Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral. Penyebab kematian yang tersering adalah syok. fragmen tulang. perubahan struktur garis(perdarahan/edema).• • • • • Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal Respon pupil dapat lenyap atau secara progresif memburuk Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan TIK Perubahan perilaku. E. dan perubahan jaringan otak. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). breathing. hipoksemia. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF. dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL Penanganan Pre Hospital (di tempat kejadian) : Dua puluh persen penderita cedera kepala mati karena kurang perawatan sebelum sampai di rumah sakit. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 . Dengan demikian. kognitif. PEMERIKSAAN PENUNJANG • CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi. perdarahan. dan hiperkarbia. perdarahan dan trauma. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. prinsip penanganan ABC (airway.

sangat pucat. Dalam hal ini. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control). atau akibat fraktur tulang wajah. nadi lemah. fleksi. dan mengukur tekanan darah. Pada penderita dengan cedera kepala. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). segera hentikan dengan penekanan pada 4 . atau rotasi yang berlebihan dari leher. seperti leher. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. pada menit-menit pertama penderita mengalami semacam brain shock selama beberapa detik sampai beberapa menit. Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. serta otot-otot flaksid bahkan kadang-kadang pupil midriasis. sehingga perlu segera bantuan pernapasan. Keadaan ini sering disalahtafsirkan bahwa penderita sudah mati. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. penuh. napas lambat dan dangkal. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Denyut nadi perifer yang teratur. bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal. Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat. tetapi dalam waktu singkat tampak lagi fungsi-fungsi vitalnya. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal. menilai warna serta temperatur kulit. Bila ada perdarahan eksterna. Ini ditandai dengan refleks yang sangat lemah. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. yaitu tidak boleh melakukan ekstensi. Saat seperti ini sudah cukup menyebabkan terjadinya hipoksemia. perlu bantuan napas. O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. muntahan. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas ( airway). tulang punggung. yang dapat disebabkan oleh benda asing. dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. dan pelvis. jatuhnya pangkal lidah. Umumnya. Apabila tersedia.cedera tubuh yang lain. Bila hembusan napas tidak adekuat. dada. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik.

hipotensi.luka. Penanganan di Rumah Sakit : Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif. atau tekanan intra kranial yang meningkat.9%.9%. maka perlu persiapan dan persyaratan dalam transportasi. Selama dalam perjalanan. • Nutrisi : cedera kepala berat menimbulakan respons hipermetabolik dan katabolik. dan khlorpromazine ampul). sebaiknya dengan dua jalur intra vena. kejang. karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan edema otak akibat pemberian cairan yang berlebihan. apnea. bisa terjadi berbagai keadaan seperti syok. • Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (larutan RL) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala. dan gelisah. oksigen. bila memungkinkan. • Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi : umumnya pasien dengan stupor atau koma harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. serta alat dan obat gawat darurat (di antaranya ambubag. yaitu disertai tenaga medis. saat dalam perjalanan. suction. obstruksi napas. cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intrakranial. dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0. orofaring dan nasofaring tube. minimal perawat yang mampu menangani ABC. keadaan ABC pasien harus tetap dimonitor dan diawasi ketat. 5 . segera siapkan transport ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan selanjutnya. cairan infus RL atau NaCl 0. spuit 5 cc. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar. Setelah ABC stabil. diazepam ampul. aquabidest 25 cc. Pemberian cairan jangan ragu-ragu. • Monitor tekanan darah : jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik (hipotensi atau hipertensi). pemantauan paling baik dilakukan dengan kateter arteri. • Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor GCS<8. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. Dengan adanya risiko selama transportasi. infus set. Dengan demikian.

anestesi. scan otak lanjutan harus dilakukan 24 jam setelah cedera awal pada pasien dengan perdarahan intrakranial untuk menilai perdarahan yang progresif. mudah tersedak.Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik harus diberikan sesegera mungkin. posisi saat kejadian. Fungsi sensori-motor : adakah kelumpuhan. ataksik) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK Sistem saraf : Kesadaran klien (nilai GCS) Fungsi saraf kranial : trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. pola nafas (kusmaull. penyebab trauma. biot. status kesadaran saat kejadian. • Temperatur badan : demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH. riwayat kejang. Pemeriksaan fisik head to toe Sistem respirasi : suara nafas. hiperalgesia. Sistem pencernaan : bagaimana sensori adanya makanan di mulut. kemampuan mengunyah.PENGKAJIAN • Riwayat kesehatan: waktu kejadian. cheyene stokes. aldosteron : retensi natrium dan cairan. hiperventilasi. nyeri. rasa baal. refleks menelan. adanya refleks batuk. 6 • • • • • • • • . • CT Scan lanjutan : umumnya. hipestesia. gangguan diskriminasi suhu. pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. ASUHAN KEPERAWATAN I. • Profilaksis ulkus peptik : pasien dengan ventilasi mekanik memiliki resiko ulserasi stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 50 mg intravena setiap 8 jam. G.

hemiparesis/plegia. konstipasi.inkontinensia. kekuatan otot.darah cerebral infeksi ay darah dan O2 menurun Trauma atau cedera kepala gguan Kerusakan jaringan cerebral Kerusakan pem.darah cerebral • • Retensi urine. ICHHerniasi cerebral Motorik jaringan kulit Fraktur terbuka gerak motorik Kesadaran olahraga Fraktur tertutup Restipemb. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik. SDH. ROM. Psikososial : ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. gangguan gerak volunter. SAH. disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan. • • PATHWAYS 7 .Pola nafas takotak Penurunan kesadaran Batang Edema efektif Perkelahian nKecelakaan d’entry kuman tulang kranial Cedera Peningkatan TIK Pernafasancerebral perfusi jaringan cerebral cerebrum Kelemahan anggota KerusakanPortlalu lintas Fraktur Jatuh Lesi meluas EDH.

8 . 1996.d depresi pusat napas di otak Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Lewis. Rasional : untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume. Pola napas tidak efektif b. Rencana tindakan : • Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. • Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi.Penumpukan sekret Reflek batuk menurun Reflek menelan Bersihan jalan nafas tidak efektif menurun Kerusakan mobilitas fisik (Sumber : Dolan. Rasional : adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Kh : Penggunaan otot bantu napas tidak ada. • Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien. • Cek pemasangan tube. sianosis tidak ada atau tandatanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal. 2000) II. Rasional : pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. • Perhatikan kelembaban dan suhu pasien. tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas. Rasional : pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi. • Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit). Rasional : keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

d penumpukan sputum. 3. Rencana tindakan : • Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. • Lakukan pengisapan lendir dengan waktu <15 detik bila sputum banyak. 2. perdarahan. bronchospasme atau masalah terhadap tube. Gangguan perfusi jaringan cerebral b. tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin. Kh : Tanda-tanda vital stabil. Rasioal : Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak. Bersihan jalan napas tidak efektif b. Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kh : Suara napas bersih. • Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). sianosis tidak ada. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan. tidak ada peningkatan intrakranial. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Rasional : Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.d udem otak Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Rasional : Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. Rasional : Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Rasional : ostruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum. Rencana tindakan : Rasional : mengetahui status nerologis pasien saat ini Rasional : Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.Rasional : membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. • • Monitor dan catat status neurologis menggunakan GCS. • Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. untuk itu dapat meningkatkan 9 . • Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi. berpakaian. Rasional : Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak.tekanan intrakranial. mulut. Rasional : Kejang terjadi akibat iritasi otak. telinga. analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. • • Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. oksigen adekuat. Rasional : Dapat menurunkan hipoksia otak. Rasional : Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. kebersihan lingkungan terjaga. nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan. mencegah infeksi dan keindahan. Rasional : Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. . kalori. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah. eliminasi. Kerusakan mobilitas fisik b. 10 Rasional : Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. dan waktu. • Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Rencana Tindakan : • Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. Kh : Kebersihan terjaga.d penurunan kesadaran Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. hipoksia. Rasional : Kebersihan perorangan. menurunkan edema jaringan. • Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. membersihkan mata dan kuku. 4. dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. • Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). Rasional : Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. mandi. merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman.

adanya peradangan. suhu tubuh tidak meningkat • • • • Berikan perawatan dengan teknik steril Observasi daerah yang mengalami luka.5. Resiko infeksi b.d luka. gangguan integritas kranium Tujuan : klien tidak mengalami infeksi Kh : tanda-tanda vital dalam batas normal. Berikan obat antibiotik sesuai program Monitor suhu tubuh secara teratur Rencana tindakan : Rasional : mengurangi resiko infeksi Rasional : mengetahui kondisi luka Rasional : menekan proses infeksi Rasional : suhu dapat mengindikasikan terjadinya proses infeksi 11 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful