ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

A. PENGERTIAN Nettina (2001), cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma (trauma benda tumpul/benda tusuk). Cedera kepala adalah cedera yang mengalami memar atau tanpa mengalami memar atau tanpa mengalami fungsi laserasi ( Hudak dan Gallo, 1998). Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Klasifikasi cedera kepala Cedera kepala bisa diklasifikasikan dalam berbagai aspek, tetapi untuk kepentingan praktis di lapangan dapat digunakan klasifikasi berdasarkan beratnya cedera. Penilaian derajat beratnya cedera kepala dapat dilakukan menggunakan Glasgow Coma Scale, yaitu suatu skala untuk menilai secara kuantitatif tingkat kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi. Ada tiga aspek yang dinilai, yaitu reaksi membuka mata (eye opening), reaksi berbicara (verbal respons), dan reaksi gerakan lengan serta tungkai (motor respons) (Bajamal, 1999). Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Cedera kepala ringan, bila GCS 13 – 15 2. Cedera kepala sedang, bila GCS 9 – 12 3. Cedera kepala berat, bila GCS 3 – 8 B. ETIOLOGI Menurut Elizabeth (2001), penyebab cedera kepala adalah • • • C. PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
1

Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. Cedera akibat kekerasan.

sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejalagejala permulaan disfungsi cerebral. Cedera kepala primer • • • • • • • • • Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi . Pada saat otak mengalami hipoksia. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. fibrilasi atrium dan vebtrikel.oksidasi. perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala. 2 . Otak tidak mempunyai cadangan oksigen.60 ml / menit / 100 gr.decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada kontusio berat. yang merupakan 15 % dari cardiac output. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. laserasi. Pada hematom kesadaran dapat hilang segera atau secara bertahap seiring dengan membesarnya hematom atau edema interstisium. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Cedera kepala sekunder D. gambaran klinis cedera kepala adalah • pada kontusio. dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. segera terjadi kehilangan kesadaran. TANDA DAN GEJALA Menurut Elizabeth (2001). memar otak. takikardia. jaringan otak. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %. Pada cedera primer dapat terjadi : gegar kepala ringan. hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 . Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler. karena akan menimbulkan koma. seperti : Hipotensi sistemik Hipoksia Hiperkapnea Udema otak Komplikasi pernapasan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain 2. tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.

hipoksemia. Dengan demikian. PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL Penanganan Pre Hospital (di tempat kejadian) : Dua puluh persen penderita cedera kepala mati karena kurang perawatan sebelum sampai di rumah sakit. kognitif. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF. Penyebab kematian yang tersering adalah syok. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. prinsip penanganan ABC (airway. • • • • • • • • • • F. perdarahan. dan hiperkarbia. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). breathing. dan circulation) dengan tidak melakukan manipulasi yang berlebihan dapat memberatkan 3 . Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.72 jam setelah injuri. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.• • • • • Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal Respon pupil dapat lenyap atau secara progresif memburuk Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan TIK Perubahan perilaku. PEMERIKSAAN PENUNJANG • CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 . fragmen tulang. determinan ventrikuler. seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema. dan perubahan jaringan otak. perdarahan dan trauma. perubahan struktur garis(perdarahan/edema). E.

Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar. dan pelvis. Keadaan ini sering disalahtafsirkan bahwa penderita sudah mati. dan mengukur tekanan darah. dada. yaitu tidak boleh melakukan ekstensi. sehingga perlu segera bantuan pernapasan. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Bila ada perdarahan eksterna. Ini ditandai dengan refleks yang sangat lemah. Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. nadi lemah. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal. atau akibat fraktur tulang wajah.cedera tubuh yang lain. Saat seperti ini sudah cukup menyebabkan terjadinya hipoksemia. perlu bantuan napas. Umumnya. tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. penuh. muntahan. atau rotasi yang berlebihan dari leher. Denyut nadi perifer yang teratur. Apabila tersedia. jatuhnya pangkal lidah. bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal. pada menit-menit pertama penderita mengalami semacam brain shock selama beberapa detik sampai beberapa menit. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas ( airway). Pada penderita dengan cedera kepala. tetapi dalam waktu singkat tampak lagi fungsi-fungsi vitalnya. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat. yang dapat disebabkan oleh benda asing. menilai warna serta temperatur kulit. fleksi. tulang punggung. segera hentikan dengan penekanan pada 4 . dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control). Dalam hal ini. napas lambat dan dangkal. sangat pucat. Bila hembusan napas tidak adekuat. serta otot-otot flaksid bahkan kadang-kadang pupil midriasis. seperti leher.

dan gelisah. suction. spuit 5 cc. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0. pemantauan paling baik dilakukan dengan kateter arteri. cairan infus RL atau NaCl 0.9%. atau tekanan intra kranial yang meningkat. cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intrakranial. serta alat dan obat gawat darurat (di antaranya ambubag. Setelah ABC stabil. apnea. • Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor GCS<8. karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan edema otak akibat pemberian cairan yang berlebihan. obstruksi napas. kejang.luka. saat dalam perjalanan. • Nutrisi : cedera kepala berat menimbulakan respons hipermetabolik dan katabolik. hipotensi. yaitu disertai tenaga medis. • Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (larutan RL) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala.9%. Penanganan di Rumah Sakit : Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif. bila memungkinkan. keadaan ABC pasien harus tetap dimonitor dan diawasi ketat. Pemberian cairan jangan ragu-ragu. minimal perawat yang mampu menangani ABC. dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. dan khlorpromazine ampul). maka perlu persiapan dan persyaratan dalam transportasi. aquabidest 25 cc. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar. • Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi : umumnya pasien dengan stupor atau koma harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Dengan demikian. • Monitor tekanan darah : jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik (hipotensi atau hipertensi). Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. segera siapkan transport ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan selanjutnya. Dengan adanya risiko selama transportasi. diazepam ampul. infus set. oksigen. bisa terjadi berbagai keadaan seperti syok. sebaiknya dengan dua jalur intra vena. orofaring dan nasofaring tube. Selama dalam perjalanan. 5 .

• Temperatur badan : demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres. hipestesia. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH. rasa baal. status kesadaran saat kejadian.Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik harus diberikan sesegera mungkin. hiperventilasi. scan otak lanjutan harus dilakukan 24 jam setelah cedera awal pada pasien dengan perdarahan intrakranial untuk menilai perdarahan yang progresif. kemampuan mengunyah. aldosteron : retensi natrium dan cairan. cheyene stokes. posisi saat kejadian. mudah tersedak. gangguan diskriminasi suhu. penyebab trauma. refleks menelan. pola nafas (kusmaull. 6 • • • • • • • • . biot. nyeri. • CT Scan lanjutan : umumnya. pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. Fungsi sensori-motor : adakah kelumpuhan.PENGKAJIAN • Riwayat kesehatan: waktu kejadian. riwayat kejang. • Profilaksis ulkus peptik : pasien dengan ventilasi mekanik memiliki resiko ulserasi stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 50 mg intravena setiap 8 jam. anestesi. G. ASUHAN KEPERAWATAN I. adanya refleks batuk. hiperalgesia. Pemeriksaan fisik head to toe Sistem respirasi : suara nafas. ataksik) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK Sistem saraf : Kesadaran klien (nilai GCS) Fungsi saraf kranial : trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. Sistem pencernaan : bagaimana sensori adanya makanan di mulut.

inkontinensia. Psikososial : ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. ROM. gangguan gerak volunter. SDH. konstipasi. disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. • • PATHWAYS 7 . ICHHerniasi cerebral Motorik jaringan kulit Fraktur terbuka gerak motorik Kesadaran olahraga Fraktur tertutup Restipemb.Pola nafas takotak Penurunan kesadaran Batang Edema efektif Perkelahian nKecelakaan d’entry kuman tulang kranial Cedera Peningkatan TIK Pernafasancerebral perfusi jaringan cerebral cerebrum Kelemahan anggota KerusakanPortlalu lintas Fraktur Jatuh Lesi meluas EDH. SAH.darah cerebral infeksi ay darah dan O2 menurun Trauma atau cedera kepala gguan Kerusakan jaringan cerebral Kerusakan pem. kekuatan otot.darah cerebral • • Retensi urine. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik. hemiparesis/plegia. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan.

• Cek pemasangan tube.Penumpukan sekret Reflek batuk menurun Reflek menelan Bersihan jalan nafas tidak efektif menurun Kerusakan mobilitas fisik (Sumber : Dolan. sianosis tidak ada atau tandatanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal. 1996. Rasional : pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. Lewis. tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas. • Perhatikan kelembaban dan suhu pasien. • Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien. Rasional : adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Pola napas tidak efektif b. • Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi. Rencana tindakan : • Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.d depresi pusat napas di otak Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. Rasional : keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. 2000) II. Rasional : pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi. Kh : Penggunaan otot bantu napas tidak ada. 8 . • Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit). Rasional : untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

3. tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin. Rasional : Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Rasional : Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum. Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kh : Suara napas bersih. Rencana tindakan : Rasional : mengetahui status nerologis pasien saat ini Rasional : Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. tidak ada peningkatan intrakranial. • Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. bronchospasme atau masalah terhadap tube. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Rencana tindakan : • Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.d penumpukan sputum. untuk itu dapat meningkatkan 9 . Kh : Tanda-tanda vital stabil. Bersihan jalan napas tidak efektif b. Rasioal : Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak. perdarahan. • Lakukan pengisapan lendir dengan waktu <15 detik bila sputum banyak.d udem otak Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. sianosis tidak ada. Rasional : ostruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum. Rasional : Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.Rasional : membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. • Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). • Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. • • Monitor dan catat status neurologis menggunakan GCS. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan. Gangguan perfusi jaringan cerebral b. 2.

dan waktu. berpakaian. . Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). • Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. menurunkan edema jaringan. Rasional : Kebersihan perorangan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah. steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi.tekanan intrakranial. Rasional : Kejang terjadi akibat iritasi otak. Rasional : Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Rasional : Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak. Kerusakan mobilitas fisik b. analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. eliminasi. kalori. Rencana Tindakan : • Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. mulut. • Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. • Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Rasional : Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. Rasional : Dapat menurunkan hipoksia otak.d penurunan kesadaran Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. kebersihan lingkungan terjaga. mencegah infeksi dan keindahan. dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. • • Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. 4. Rasional : Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. 10 Rasional : Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. telinga. membersihkan mata dan kuku. mandi. hipoksia. merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman. nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan. • Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. Kh : Kebersihan terjaga. oksigen adekuat.

Resiko infeksi b. gangguan integritas kranium Tujuan : klien tidak mengalami infeksi Kh : tanda-tanda vital dalam batas normal.5. Berikan obat antibiotik sesuai program Monitor suhu tubuh secara teratur Rencana tindakan : Rasional : mengurangi resiko infeksi Rasional : mengetahui kondisi luka Rasional : menekan proses infeksi Rasional : suhu dapat mengindikasikan terjadinya proses infeksi 11 . adanya peradangan.d luka. suhu tubuh tidak meningkat • • • • Berikan perawatan dengan teknik steril Observasi daerah yang mengalami luka.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful