P. 1
ASKEP CKB

ASKEP CKB

|Views: 1,767|Likes:
Published by 'Zie KawuryaNz

More info:

Published by: 'Zie KawuryaNz on Mar 08, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/30/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

A. PENGERTIAN Nettina (2001), cedera kepala adalah gangguan fungsi otak normal karena trauma (trauma benda tumpul/benda tusuk). Cedera kepala adalah cedera yang mengalami memar atau tanpa mengalami memar atau tanpa mengalami fungsi laserasi ( Hudak dan Gallo, 1998). Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Klasifikasi cedera kepala Cedera kepala bisa diklasifikasikan dalam berbagai aspek, tetapi untuk kepentingan praktis di lapangan dapat digunakan klasifikasi berdasarkan beratnya cedera. Penilaian derajat beratnya cedera kepala dapat dilakukan menggunakan Glasgow Coma Scale, yaitu suatu skala untuk menilai secara kuantitatif tingkat kesadaran seseorang dan kelainan neurologis yang terjadi. Ada tiga aspek yang dinilai, yaitu reaksi membuka mata (eye opening), reaksi berbicara (verbal respons), dan reaksi gerakan lengan serta tungkai (motor respons) (Bajamal, 1999). Dengan Glasgow Coma Scale (GCS), cedera kepala dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Cedera kepala ringan, bila GCS 13 – 15 2. Cedera kepala sedang, bila GCS 9 – 12 3. Cedera kepala berat, bila GCS 3 – 8 B. ETIOLOGI Menurut Elizabeth (2001), penyebab cedera kepala adalah • • • C. PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
1

Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. Cedera akibat kekerasan.

jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen.oksidasi. seperti : Hipotensi sistemik Hipoksia Hiperkapnea Udema otak Komplikasi pernapasan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain 2. karena akan menimbulkan koma. takikardia. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 . sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejalagejala permulaan disfungsi cerebral. hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. TANDA DAN GEJALA Menurut Elizabeth (2001). dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . laserasi. memar otak. jaringan otak. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. fibrilasi atrium dan vebtrikel. Pada hematom kesadaran dapat hilang segera atau secara bertahap seiring dengan membesarnya hematom atau edema interstisium. tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. segera terjadi kehilangan kesadaran. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler.decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. gambaran klinis cedera kepala adalah • pada kontusio.60 ml / menit / 100 gr. Cedera kepala primer • • • • • • • • • Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi . Pada cedera primer dapat terjadi : gegar kepala ringan. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh. Cedera kepala sekunder D. 2 . Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Pada kontusio berat. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypicalmyocardial. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala. Pada saat otak mengalami hipoksia. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. yang merupakan 15 % dari cardiac output.

72 jam setelah injuri. kognitif. prinsip penanganan ABC (airway. fragmen tulang. breathing. hipoksemia. dan hiperkarbia. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). PEMERIKSAAN PENUNJANG • CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi. determinan ventrikuler.• • • • • Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal Respon pupil dapat lenyap atau secara progresif memburuk Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan TIK Perubahan perilaku. Penyebab kematian yang tersering adalah syok. perubahan struktur garis(perdarahan/edema). dan circulation) dengan tidak melakukan manipulasi yang berlebihan dapat memberatkan 3 . E. • • • • • • • • • • F. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 . ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. perdarahan dan trauma. perdarahan. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral. PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL Penanganan Pre Hospital (di tempat kejadian) : Dua puluh persen penderita cedera kepala mati karena kurang perawatan sebelum sampai di rumah sakit. Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema. dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. dan perubahan jaringan otak. Dengan demikian. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF.

penuh. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Denyut nadi perifer yang teratur. dan pelvis. atau rotasi yang berlebihan dari leher. tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. dan mengukur tekanan darah. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. Ini ditandai dengan refleks yang sangat lemah. nadi lemah. O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Bila ada perdarahan eksterna. dada. serta otot-otot flaksid bahkan kadang-kadang pupil midriasis. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. napas lambat dan dangkal. segera hentikan dengan penekanan pada 4 . atau akibat fraktur tulang wajah. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar. perlu bantuan napas. sehingga perlu segera bantuan pernapasan. menilai warna serta temperatur kulit. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control). yaitu tidak boleh melakukan ekstensi. Pada penderita dengan cedera kepala. kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Apabila tersedia.cedera tubuh yang lain. pada menit-menit pertama penderita mengalami semacam brain shock selama beberapa detik sampai beberapa menit. Saat seperti ini sudah cukup menyebabkan terjadinya hipoksemia. tulang punggung. Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas ( airway). Bila hembusan napas tidak adekuat. Keadaan ini sering disalahtafsirkan bahwa penderita sudah mati. dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. seperti leher. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Umumnya. muntahan. jatuhnya pangkal lidah. sangat pucat. fleksi. yang dapat disebabkan oleh benda asing. Dalam hal ini. tetapi dalam waktu singkat tampak lagi fungsi-fungsi vitalnya. bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal.

• Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor GCS<8. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0. karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan edema otak akibat pemberian cairan yang berlebihan. pemantauan paling baik dilakukan dengan kateter arteri. maka perlu persiapan dan persyaratan dalam transportasi. Dengan adanya risiko selama transportasi. suction. minimal perawat yang mampu menangani ABC. Pemberian cairan jangan ragu-ragu. obstruksi napas. dan gelisah. saat dalam perjalanan. diazepam ampul. kejang. Setelah ABC stabil. • Nutrisi : cedera kepala berat menimbulakan respons hipermetabolik dan katabolik. aquabidest 25 cc. • Monitor tekanan darah : jika pasien memperlihatkan tanda ketidakstabilan hemodinamik (hipotensi atau hipertensi). serta alat dan obat gawat darurat (di antaranya ambubag. sebaiknya dengan dua jalur intra vena. infus set. yaitu disertai tenaga medis. keadaan ABC pasien harus tetap dimonitor dan diawasi ketat. apnea. Walaupun sedikit sekali yang dapat dilakukan untuk kerusakan primer akibat cedera tetapi setidaknya dapat mengurangi kerusakan otak sekunder akibat hipoksia. cairan infus RL atau NaCl 0.9%. segera siapkan transport ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan selanjutnya. Penanganan di Rumah Sakit : Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif. • Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi : umumnya pasien dengan stupor atau koma harus diintubasi untuk proteksi jalan nafas. Selama dalam perjalanan. atau tekanan intra kranial yang meningkat. cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intrakranial. dan khlorpromazine ampul). oksigen. dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar. Dengan demikian. bisa terjadi berbagai keadaan seperti syok. hipotensi. spuit 5 cc. orofaring dan nasofaring tube. 5 . • Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (larutan RL) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala.luka.9%. bila memungkinkan.

Jika pasien sadar à tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH. pola nafas (kusmaull. G. mudah tersedak. Fungsi sensori-motor : adakah kelumpuhan. 6 • • • • • • • • . gangguan diskriminasi suhu. Sistem pencernaan : bagaimana sensori adanya makanan di mulut. riwayat kejang. kemampuan mengunyah. nyeri. anestesi. • Profilaksis ulkus peptik : pasien dengan ventilasi mekanik memiliki resiko ulserasi stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 50 mg intravena setiap 8 jam. biot. ataksik) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK Sistem saraf : Kesadaran klien (nilai GCS) Fungsi saraf kranial : trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. Pemeriksaan fisik head to toe Sistem respirasi : suara nafas. penyebab trauma. rasa baal. • CT Scan lanjutan : umumnya. cheyene stokes.PENGKAJIAN • Riwayat kesehatan: waktu kejadian. scan otak lanjutan harus dilakukan 24 jam setelah cedera awal pada pasien dengan perdarahan intrakranial untuk menilai perdarahan yang progresif. hiperalgesia.Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik harus diberikan sesegera mungkin. pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. ASUHAN KEPERAWATAN I. status kesadaran saat kejadian. refleks menelan. • Temperatur badan : demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres. adanya refleks batuk. hiperventilasi. hipestesia. aldosteron : retensi natrium dan cairan. posisi saat kejadian.

gangguan gerak volunter.darah cerebral • • Retensi urine. SAH. ROM. disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. konstipasi. ICHHerniasi cerebral Motorik jaringan kulit Fraktur terbuka gerak motorik Kesadaran olahraga Fraktur tertutup Restipemb.inkontinensia.Pola nafas takotak Penurunan kesadaran Batang Edema efektif Perkelahian nKecelakaan d’entry kuman tulang kranial Cedera Peningkatan TIK Pernafasancerebral perfusi jaringan cerebral cerebrum Kelemahan anggota KerusakanPortlalu lintas Fraktur Jatuh Lesi meluas EDH.darah cerebral infeksi ay darah dan O2 menurun Trauma atau cedera kepala gguan Kerusakan jaringan cerebral Kerusakan pem. • • PATHWAYS 7 . kekuatan otot. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik. SDH. Psikososial : ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga. hemiparesis/plegia. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan.

Rasional : keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. Rencana tindakan : • Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Rasional : pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. • Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien. • Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi. • Cek pemasangan tube.Penumpukan sekret Reflek batuk menurun Reflek menelan Bersihan jalan nafas tidak efektif menurun Kerusakan mobilitas fisik (Sumber : Dolan.d depresi pusat napas di otak Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. • Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit). Rasional : untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume. Rasional : adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Kh : Penggunaan otot bantu napas tidak ada. Pola napas tidak efektif b. sianosis tidak ada atau tandatanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal. • Perhatikan kelembaban dan suhu pasien. Rasional : pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi. 8 . Lewis. 1996. 2000) II.

d udem otak Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Rasional : Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Kh : Tanda-tanda vital stabil. • Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Rasioal : Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.Rasional : membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. 2. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan. untuk itu dapat meningkatkan 9 . tidak ada peningkatan intrakranial. Rasional : Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum. bronchospasme atau masalah terhadap tube. • Lakukan pengisapan lendir dengan waktu <15 detik bila sputum banyak. • • Monitor dan catat status neurologis menggunakan GCS. • Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. • Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. sianosis tidak ada. Rencana tindakan : Rasional : mengetahui status nerologis pasien saat ini Rasional : Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. 3. Rasional : ostruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum. perdarahan. Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kh : Suara napas bersih. Bersihan jalan napas tidak efektif b. Rencana tindakan : • Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin.d penumpukan sputum. Rasional : Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

dan waktu. Rasional : Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak. Rasional : Dapat menurunkan hipoksia otak. hipoksia. oksigen adekuat. Rasional : Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. berpakaian. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).tekanan intrakranial. steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi. analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. • Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. eliminasi. mulut. 4. dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. Rencana Tindakan : • Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. 10 Rasional : Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. • • Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. Rasional : Kebersihan perorangan. membersihkan mata dan kuku. . Rasional : Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi.d penurunan kesadaran Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. mencegah infeksi dan keindahan. Kh : Kebersihan terjaga. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah. menurunkan edema jaringan. • Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang. kebersihan lingkungan terjaga. nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan. Rasional : Kejang terjadi akibat iritasi otak. Rasional : Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman. • Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. kalori. mandi. • Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. telinga. Kerusakan mobilitas fisik b.

Resiko infeksi b.d luka. adanya peradangan. gangguan integritas kranium Tujuan : klien tidak mengalami infeksi Kh : tanda-tanda vital dalam batas normal. suhu tubuh tidak meningkat • • • • Berikan perawatan dengan teknik steril Observasi daerah yang mengalami luka. Berikan obat antibiotik sesuai program Monitor suhu tubuh secara teratur Rencana tindakan : Rasional : mengurangi resiko infeksi Rasional : mengetahui kondisi luka Rasional : menekan proses infeksi Rasional : suhu dapat mengindikasikan terjadinya proses infeksi 11 .5.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->