P. 1
kOLELITIASIS

kOLELITIASIS

|Views: 188|Likes:

More info:

Published by: Ilham Habib Djarkoni on Mar 08, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/09/2015

pdf

text

original

INSIDENSI KOLELITIASIS DI RUMAH SAKIT PROF. DR.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO PERIODE 1 APRIL 2007- 30 APRIL 2008
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas.1 Sekitar 5,5 juta penderita batu empedu ada di Inggris dan 50.000 kolesistektomi dilakukan setiap tahunnya.2 Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika, yaitu pada 10 sampai 20% penduduk dewasa. Setiap tahun beberapa ratus ribu penderita ini menjalani pembedahan.3 Dua per tiga dari batu empedu adalah asimptomatis dimana pasien tidak mempunyai keluhan dan yang berkembang menjadi nyeri kolik tahunan hanya 1-4%. Sementara pasien dengan gejala simtomatik batu empedu mengalami komplikasi 12% dan 50% mengalami nyeri kolik pada episode selanjutnya.2 Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu menimbulkan masalah serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat.1 Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.1 Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra-atau ekstra-hepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat.1 Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.1,2 Pada sekitar 80% dari kasus, kolesterol merupakan komponen terbesar dari batu empedu. Biasanya batu - batu ini juga mengandung kalsium karbonat, fosfat atau bilirubinat, tetapi jarang batu- batu ini murni dari satu komponen saja.4 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka peneliti merumuskan masalah penelitian sebagai berikut : Bagaimanakah insidensi kolitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo? C. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui insidensi kolelitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo pada periode 1 April2007-30 April 2008. D. Manfaat Penelitian 1. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai informasi kepada kalangan medis dan masyarakat tentang penyakit batu empedu yang terjadi di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Purwokerto pada bulan April 2007 – April 2008. 2. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai kajian ilmiah dan landasan penelitian selanjutnya yang lebih valid. E. Kerangka Penelitian
Batu empedu Keluhan UsiPemeriksaan Jenis Obesitas a Penunjang kelamin tambahan Genetikutama Penyakit lain Obat Antihiperlipidemia Hiperlipidemia

Keterangan:

Yang diteliti BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Tidak diteliti

A. Defenisi Kolelitiasis Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.5 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

Diabetes mellitus. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate) 13. Etiologi Kolelitiasis Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam chenodeoxycholic). Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu) 14. Nutrisi intravena jangka lama 11. sirosis hati. 3. Faktor Risiko Kolelitiasis Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Faktor keturunan 5.3 Sementara itu. komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. 4% kolesterol. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan) 7. maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.com . Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki) 2.2 Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu.multiply. www. diikuti oleh kulit putih. Usia lebih dari 40 tahun .3% bilirubin. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika. semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang. Diet tinggi lemak dan rendah serat 9. Aktivitas fisik 6. Hiperlipidemia 8. Pengosongan lambung yang memanjang 10.B. baru orang Afrika) D.7. Anatomi Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. 22% fosfolipid (lesitin).8) 1. Namun. 3% protein dan 0. Kegemukan (obesitas). Dismotilitas kandung empedu 12.happywithavis. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik. semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain : (6. stasis empedu dan infeksi kandung empedu. 4.6 C.

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati. dikenal sebagai sfingter Oddi. Adanya lemak dalam makanan merupakan rangsangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi.multiply. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum. www. Saluran empedu yang kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. empedu masuk ke duktus sistikus dan disimpan di kandung empedu. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Hormone CCK juga memperantarai kontraksi. yang akan bersatu membentuk duktus hepatikus komunis.3 Dua penyakit saluran empedu yang paling sering frekuensinya adalah pembentukan batu (kolelitiasis) dan radang kronik penyertanya (kolesistitis). Patofisiologi Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Batu dalam kandung empedu (5) Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu. Dua keadaan ini biasa timbul sendiri-sendiri. Selamat mengembangkan otak kanan anda. duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus.3 Gambar 1. Pada banyak orang. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut otot sirkular. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus.happywithavis. Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi. akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus.9 E. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati. Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hati. Pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorbsi air dan garam-garam anorganik dalam kandung empedu sehingga cairan empedu dalam kandung empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati. Empedu yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum.com . atau timbul bersamaan.

atau kadar asam empedu rendah. kecuali batu pigmen. Pada tingkat supersaturasi kolesterol.multiply. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. atau terjadi sekresi lesitin. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu. Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu.happywithavis. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. epitel sel yang lepas. Selamat mengembangkan otak kanan anda.Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang supersaturasi. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan. dan infeksi Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Klasifikasi Kolelitiasis Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya. Jenisnya antara lain: a. Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama : a. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua. striktur.com . Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol). lunak. mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi. Supersaturasi kolesterol b. atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan. dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan lesitin. merupakan keadaan yang litogenik. Batu pigmen Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung <20% kolesterol. dan membentuk suatu pengendapan. 10 F. operasi bilier. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral kolesterol. www. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah.11 1. 1. mungkin bakteri. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat. dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. fragmen parasit. (2) nukleasi atau pembentukan inti batu. Batu kolesterol Berbentuk oval. kristal kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus.10 Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan kolesterol. batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan:1. Hipomotilitas kandung empedu c.

Berwarna hitam atau hitam kecoklatan. seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Batu pigmen hitam. b. khususnya E. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign).multiply.com .1 Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. www. Manifestasi Klinis Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau kronik. Coli. tidak berbentuk. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin.11 2. terutama ditengah epigastrium. Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kembali terulang. kadar enzim Bglukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas.parasit.happywithavis. Klasifikasi batu dalam kandung empedu12 G. intoleransi lemak. Gambar 2. Bila terjadi infeksi saluran empedu. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.1. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas. Nausea dan muntah sering terjadi. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-kiri saat tidur. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. 3 Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan fase akut. Seringkali terdapat riwayat dispepsia. Batu campuran Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol.

biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Asimtomatik 2. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel. Kadang-kadang batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat. atau dapat menimbulkan komplikasi. Ileus batu empedu (gallstone ileus) Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan menghasilkan kontraksi kandung empedu. Peradangan pankreas (pankreatitis)-angga 7. Perikolesistitis 6. bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema. Kolesistitis akut 5. intermitten dan permanent. dan dapat juga membentuk Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. www. Kolik bilier 4. batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis : 3 1. Kolesistitis kronis 9.happywithavis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus.multiply. batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah. saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi) angga 13. Fistel kolesistoenterik 12. Perforasi 8. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis) dan obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. Setelah terbentuk.com . Empiema kandung empedu 11.nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. Obstruksi ini dapat bersifat sementara. Obstruksi duktus sistikus 3. 3 H. sering menimbulkan peritonitis. atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu. Hidrop kandung empedu 10. omentum).

happywithavis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. atau pankretitis. disertai mual dan muntah.Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan. skapula. Diagnosa a. www. hidrop kandung empedu. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium.3 G. kuadran kanan atas atau perikomdrium. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak.multiply. empiema kandung empedu. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Anamnesis Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis.3 Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif. atau ke puncak bahu. seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum. biasanya berhubungan dengan komplikasi. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida.3 Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah.3 b. kolangiolitis. Pada yang simtomatis. kolangitis. dan pankretitis. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi. dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Pemeriksaan Fisik i. Kalau terjadi kolelitiasis. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata.com .3 Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tibatiba.suatu fistel kolesistoduodenal.

Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops.Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium.3 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.multiply.3 c. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat. dapat terjadi leukositosis.3 ii. Apabila terjadi sindroma mirizzi.Pemeriksaan Radiologis Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.3 ii.kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus.com . Apabila terjadi peradangan akut. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl. akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. akan timbul ikterus klinis. gejal ikterik tidak jelas. di fleksura hepatika. www.happywithavis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut. kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar. Pemeriksaan Penunjang i.Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang.

Foto rongent pada kolelitiasis 13 iii. 1 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.multiply. Selamat mengembangkan otak kanan anda.Gambar 3.happywithavis.com . www. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus.Pemeriksaan Ultrosonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik.

Gambar 4. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0. muntah. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren. 10 2. okstruksi pilorus.5%. dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati.1-0.2% pasien. dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.5% untuk operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. FotoUSG pada kolelitiasis 14 iv. Kolesistektomi laparaskopi Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. sederhana.Kolesistografi Untuk penderita tertentu. diikuti oleh kolesistitis akut. 3 Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan. Penatalaksanaan Jika tidak ditemukan gejala. www. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.3 H. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi).happywithavis. 3 Pilihan penatalaksanaan antara lain : 10 1.multiply. kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl.com . Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0. Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan. maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah.

Karena semakin bertambahnya pengalaman. berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi.2 Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien. Disolusi kontak Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Selamat mengembangkan otak kanan anda. 10 Gambar 5.multiply.com . pasien dapat cepat kembali bekerja.10 Kurang dari 10% batu empedu dilakukan cara ini an sukses.dan paru. Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. 10 Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut.happywithavis. www. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Jika obat ini dihentikan. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.2 Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan. banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini. batu kurang dari 4 batu. 2 4. Kolesistektomi laparaskopi 15 3.

Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) 16.multiply. Kurang dari 4 dari setiap 1. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pada ERCP.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi. analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun). lambung dan ke dalam usus halus. sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. kerongkongan. 10 Gambar 6. terutama untuk pasien yang sakitnya kritis. suatu endoskop dimasukkan melalui mulut. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu.com . www. Selamat mengembangkan otak kanan anda.10 7. ERCP saja Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.17 6. infus pelarut kolesterol yang poten (MetilTer-Butil-Eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat.Meskipun pengalaman masih terbatas. 10 5. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.happywithavis. Pada sfingterotomi.

biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 19 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Metode penelitian yang dipakai adalah non eksperimental berupa survei deskriptif.20 B. Sampel Sampel yang digunakan dalam penelitian adalah pasien kolelitiasis di instalasi rawat inap RSMS pada periode 1 April 2007 – 30 April 2008.happywithavis. Rancangan yang digunakan adalah cross sectional retrospektif yaitu penelitian yang mencari hubunagan variabel bebas atau resiko dan variabel terikat atau akibat dengan melakukan pengukuran sesaat terhadap kejadian yang telah terjadi di masa lampau.multiply. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Teknik pengambilan sampel Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.18 Gambar 7.com . C. yang kandung empedunya telah diangkat.

Variabel tergantung adalah kolelitiasis (batu empedu). Tahap Pelaksanaan Penelitian Mengumpulkan bahan penelitian melalui catatan medis dari sampel. Variabel bebas adalah usia.com . Definisi Operasional 1. Langkah-langkah pengolahan data adalah sebagai berikut: Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.happywithavis. pemeriksaan penunjang. Kolelitiasis adalah batu kandung empedu yaitu gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. D. Pengolahan Data Pengolah data dilakukan setelah diperoleh data sekunder dari rekam medik pasien. Insidensi adalah kasus baru yang terjadi pada suatu populasi di area tertentu dan pada kurun waktu tertentu. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. keluhan utama. Tahap Akhir a.5 2. DR. 3. Pengolahan data Pembuatan laporan penelitian keseluruhan A. Tata Urutan Kerja 1.21 F.Pengambilan sampel pada penelitian ini dengan cara total sampling yaitu seluruh pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Margono Soekarjo dalam periode 1 April 2007 sampai 30 April 2008. Margono Soekarjo periode 1 April 2007 sampai dengan 30 April 2008. Konsultasi dengan pembimbing b. Tahap Persiapan a. G. Selamat mengembangkan otak kanan anda.multiply. jenis kelamin. b. 2. Variabel Penelitian 1. www. Pengumpulan Data Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa rekam medik psaien kolesistitis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. E. Studi pustaka 2. keluhan tambahan.

8 kali lebih besar dibanding pasien laki-laki. 2. didapatkan insidensi pasien wanita lebih banyak dibanding laki-laki. Menyusun data yang telah lengkap Tabulasi data dengan membuat tabel distribusi untuk laporan variabel Menyajikan dalam bentuk gambar BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Setelah dilakukan case control retrospektif terhadap pasien kolesistisis yang dirawat di RSMS Purwokerto periode 1 April 2007 – 1 Mei 2008. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Insidensi wanita lebih tinggi dibanding laki-laki sebagaimana penelitian otopsi terhadap pasien kolelitiasis di Amerika menunjukkan hasil sedikitnya 20% wanita dan 6% laki-laki di atas usia 40 tahun mempunyai batu empedu. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Tampak jumlah pasien wanita 1. www.com . 3.multiply. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Jumlah pasien wanita 64.happywithavis.4% dan jumlah pasien laki-laki 35.6%. Diagram 1 menunjukkan jumlah pasien wanita sebanyak 38 dengan pasien laki-laki 21 orang dari total 59 pasien. Diagram 1. Penelitian tersebut dilakukan terhadap sedikitinya 20 juta pasien kolelitiasis dimana sekitar 1 juta kasus baru terjadi setiap Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.1.

Hal tersebut memudahkan terjadinya pengendapan kolesterol dan garamgaram mineral penyebab batu empedu.happywithavis. 23 Jing-Sen Shi dalam penelitiannya mengatakan penggunaan kontrasepsi steroid yang mengandung estrogen dan progesterone mempengaruhi pembentukan batu empedu pada pasien wanita dengan usia 20-44 tahun. Kasper dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine mengatakan faktor usia mempengaruhi perjalanan kolelitiasis karena meningkatkan sekresi kolesterol empedu. 22 Diagram 2. menurunkan ukuran kantong asam empedu.13). 24Adapun pada wanita usia di atas 55 tahun yang mengalami menopause dan kekurangan estrogen.tahunnya. Sementara itu.22 Penelitian dari Mittal juga mengatakan sekitar 10-15% dewasa di Amerika memiliki batu empedu dan pada Negara Amerika Latin. Estrogen diduga berperan penting pada wanita dengan kolelitiasis dimana estrogen dapat menstimulasi reseptor lipoprotein hepar dan meningkatkan pembentukan kolesterol empedu serta meningkatkan diet kolesterol.multiply. prevalensi batu empedu meningkat hingga 50% pada wanita. Sementara usia termuda terjadi pada 11-20 tahun. estrogen alamiah dan kontrasepsi oral dapat menurunkan sekresi garam empedu dan menurunkan perubahan kolesterol menjadi kolesterol ester. 22 Kakar dari Amerika mewawancarai 102 wanita berusia 41-74 tahun yang terdiagnosa kolelitiasis dalam kurun waktu Januari 1979 dan September 1980 dengan control wanita sehat 98 orang. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Penelitian di Amerika menunjukkan.18 (95% CI: 0. 26 Hal senada diungkapkan oleh Beckingham bahwa usia lebih dari 40 tahun merupakan faktor resiko Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.65-2. .24 Pengaruh hormon pada wanita juga merupakan salah satu faktor predisposisi meningkatnya jumlah pasien wanita dibanding laki-laki. www. tetap dapat terjadi peningkatan resiko kolesistisis akibat meningkatnya faktor usia. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.com . dan menurunkan sekresi garam empedu. Hasil penelitian menunjukkan resiko batu empedu pada wanita yang menggunakan estrogen minimal satu tahun sebelum terdiagnosa batu empedu adalah 1. Usia menjadi faktor predisposisi kolelitiasis dimana semakin bertambah usia. 22 Adapun sebaran umur pasien kolesitisis beraneka ragam mulai dari umur temuda 11 tahun hingga 88 tahun. Diagram 2 menunjukkan insidensi tertinggi kolesistisis terjadi pada usia 51-60 tahun untuk wanita dan laki-laki. Selamat mengembangkan otak kanan anda. semakin mudah terjadi kolelitiasis. batu empedu kolesterol menyerang 20% dari 60% dewasa di Amerika dan Eropa karena genetik dan faktor lingkungan.

Nyeri yang dirasakan adalah nyeri kolik karena kandung empedu merupakan suatu saluran (kantung). 27 Nyeri kolik berlangsung tiba-tiba dengan intensitas waktu 30 menit hingga 5 jam. atau dada. scapula kanan atau bahu. Sementar itu. www. Penelitian yang dilakukan Jing-Sen Shi menemukan adanya morbiditas batu empedu sebesar 0.multiply. Bila nyeri berlanjut lebih dari 24 jam maka curiga kolesisititis akut. empedu berada tepat di bawah lobus hati. Mual muntah biasanya menemani episode nyeri kolik tersebut. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas tersebut 1. kegagalan metabolisme lamak dan kerusakan fungsi pengosongan kandung empedu. Nyeri biasanya menjalar hingga area intraskapular. 27 Nyeri ini jarang naik turun tetapi terjadi antara 15 menit sampai 24 jam. Nyeri tersebut menetap dan terus menerus terjadi di tempat yang sama yaitu di kuadran kanan atas atau epigastrium. pungung. pasien dengan usia 11-20 tahun hanya 5% dari jumlah keseluruhan pasien. Adapaun nyeri kolik pada batu empedu menjalar sampai dengan bahu. 22 pasien (37%) mengeluh nyeri ulu hati dan sisanya (9%) mengeluh perut melilit. Secara anatomi. 2 Sementara. mual muntah dan nyeri punggung. usia dewasa yang banyak terkena batu empedu tersebut ditunjukkan pula pada Diagram 2 dimana sebanyak 71% pasien berusia lebih dari 40 tahun yang terdiri dari 15% pasien berusia 41-50 tahun. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Keluhan Utama Pasien Kolesistisis Nyeri perut kanan atas yang dirasakan 54% pasien sesuai dengan letak anatomis kandung empedu yaitu di kuadran kanan atas. Selamat mengembangkan otak kanan anda. nyeri seluruh permukaan perut. Diagram 3 menunjukkan 32 pasien (54%) mengeluh nyeri perut kanan atas. bertambah berat secara bertahap atau berlangsung cepat.happywithavis. 34% pasien berusia 51-60 tahun. 2 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.26 Sementara itu. empedu dan kecepatan pengosongan kandung empedu. Nyeri dirasakan berkurang jika pasien membungkuk.94% pada 522 pelajar muda dimana jumlahnya jauh lebih kecil dibanding usia dewasa.17 kali lebih besar disbanding keluhan lainnya. 19% pasien berusia 61-70 tahun dan sisanya 3% pasien berusia 71-80 tahun. Jing-Sen Shi mengatakan batu empedu berhubungan dengan usia.terjadinya batu empedu. 27 Gejala kolelitiasis terjadi akibat adanya inflamasi atau obstruksi yang dapat bermigrasi ke duktus biliaris. Bila nyeri kolik dirasakan terus menerus selama 5 jam maka perlu curiga terjadinya kolesistitis akut. Diagram 3. insidensi kolelitiasis terjadi dengan keluhan utama terbanyak berupa nyeri perut kanan atas. dada berdebar-debar. Hal tersebut menimbulkan kolik biliaris yang khas karena terjadi peningkatan tekanan intraluminal dan distensi rongga perut yang tidak dapat berkurang dengan kontaraksi biliaris berulang.com 24 Usia mempengaruhi pembentukan batu empedu karena adanya indeks saturasi kolesterol di saluran .

Diagram 4. konstipasi.com . sering sendawa. Diagram 5. Jaundice atau pasien berwarna kekuningan terjadi apabila pasien dengan batu empedu. Hasil Pemeriksaan Penunjang (USG) Pasien Kolesistisis Beckingham mengatakan USG mempunyai sensitivitas 95% dan dapat melihat secara spesifik batu berdiameter 4 mm. pusing. Mual muntah terjadi karena adanya distensi pada kandung empedu akibat obstruksi atau tekanan batu ke duktus sistikus. peradangan dikuti dengan leukositosis dan demam sedang. demam. 2 Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1. Selamat mengembangkan otak kanan anda. kencing seperti teh dan lemas.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan lainnya seperti perut kembung. Dimana batu empedu berpindah dari kandung empedu ke duktus biliaris comunis. 2 Penelitian Michael terhadap 45.multiply. kulit berwarna kuning.22 BAB V PENUTUP Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Pada kolesistitis akut. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Keluhan Tambahan Pasien Kolesistisis Sebagaimana terlihat pada Diagram 4 bahwa sebagaian besar keluhan tambahan pada kolelitiasis adalah mual dan muntah sebanyak 46%.2 Diagram 5 menunjukkan efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) dapat melihat dengan jelas batu pada 54 pasien (92%) sementara sisanya tidak diketahui datanya. sakit pinggang.28 Kasper mengatakan akurasi identifikasi batu empedu menggunakan USG > 95% dan tidak terbatas pada kondisi jaundice dan kehamilan serta dapat mendeteksi batu empedu yang kecil sekalipun.831 laki-laki berusia 40-75 tahun yang diikuti sejak tahun 1986-1994 secara kohort prospektif melaporkan 828 laki-laki mengetahui gejala kolesistitis dengan USG atau radiografi.happywithavis. www. perut membesar.

8 kali lebih besar disbanding laki-laki 2. And Biliary System Gallstone Disease. ABC Of Diseases Of Liver.17 kali lebih besar dibanding keluhan lainnya. 3. Setelah dilakukan penelitian tentang kolelitiasis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. 380-384. 4. Pancreas. 2. DAFTAR PUSTAKA 1. Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1. Insidensi wanita 1. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Lesmana L. www. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas 1. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I. Untuk itu perlu ditingkatkan penelitian ini dengan jumlah pasien dan metode yang lebih akurat supaya insidensi batu empedu dari tahun ke tahun selalu terpantau.A. Efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) 92%. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. dan didiagnosa pasti dengan melihat batu melalui pemeriksaan penunjang USG. Edisi 3. Insidensi penderita batu empedu di atas 40 tahun tersebut 2. 2001. Januari 2001: 322(7278): 91– Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Selamat mengembangkan otak kanan anda.multiply. I J Beckingham.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan 5.5 lebih besar dibanding pada penderita usia di bawah 40 tahun. Kesimpulan Dari penelitian yang dilakukan secara case control retrospektif terhadap pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. A. Margono Soekarjo Purwokerto periode 1 April-30 April 2008 dapat disimpulkan bahwa: 1. usia di atas 40 tahun.happywithavis. Saran Penelitian ini sifatnya sangat terbatas. Batu empedu.com .. Margono Soekarjo Purwokerto insidensi kolelitiasis lebih mudah terjadi pada wanita. Dalam: British Medical Journal Vol 13. 2000.

aulast=Mittal [diakses pada tanggal 20 Juni 2008]. Sofyan Ismael.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Cholelithiasis. 15.2008. 9.php? tag=gallstone_ileus [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 17. Available From: http://uro. Available From: http://www.2008.htm.html.gov/articlerender.com/article.nih.2008.6clinic. de Jong W.versatel. Edisi 2.mcl. Avaliable from : http://www. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.emedicine.htm. Webmaster. 570-579.edu/classware/pathology/medical_pathology/hepatobil_testing/10 imaging. 16.htm [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Schwartz S. Available from http://www.spage=149.com/emerg/Gastrointestinal/topic97. Edisi 6. 459-464. 18.jpgmonline.virginia. Cholelithiasis.asp?issn=00223859. Avaliable from : http://www. Cholelithiasis. Jakarta: CV Sagung Seto.htm.htm. Avaliable from : http://www.issue=2. Cholelithiasis. Webmaster. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery).epage=52. Dorlan WA Newman. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Yekeler E.thebestlinks.pubmedcentral.nejm.com/HealthManagement/ManagingYourHealth/HealthReference/Diseases/ InDepth/?chunkiid=103348.nl/snelsnel/behandeling1.ac. Genetics of gallstone disease. Maryan Lee F. 11. Webmaster. 2002.multiply.com/health/digestivesystem/DG99999. Avaliable from : http://www. 5.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1.year=2002.com/emerg/Gastrointestinal/topic863.htm. Chiang W. Spencer F.tulane. Shires G. Cholelithiasis. 8. Cholelithiasis. www. Avaliable from : http://www. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008].meded. Available From: http://home. 2005. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008].2002. Available From: http://www. Schwartz S. Avaliable from : http://www. 6.jp/byoukini/img/eswl. Avaliable from : http://content. 459-464.edu/courses/rad/edus/index6. Kamus Kedokteran Dorlan.com/index. Spencer F. Webmaster.94. Heuman D. 2000.volume=48. Dalam: JPGM.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Maryan Lee F. 12. Edisi 6. 2002. Webmaster. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Webmaster. Available From: http://www.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Edisi 29. 3. Sylvia Anderston.2008. Jilid 1.unboundedmedicine. Webmaster. Mihas A.2008. 19. 1994. Sudigdo Sastroasmoro.emedicine.com . Clinic Staff. Gallstones.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 20.com/mmpe/sec03/ch030/ch030a. Akyol Y. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). Dasar-Dasar Metodologi Penelitian dan Klinis.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 7.7. Dalam : New England Journal of Medicine. Avaliable from : http://www.happywithavis. Buku Ajar Ilmu Bedah. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008] 14. Sjamsuhidajat R.2008. 13. 10. Available From: http://www. Webmaster. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.u-tokai. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008]. 4. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.med. Shires G.emedicine.gif [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Patofisiologi Konsep Klinis Preose-Proses Penyakit.com/emerg/Gastrointestinal/topic97.merck. Chiang W. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Price.com/Cholecystectomy. Selamat mengembangkan otak kanan anda.fcgi? artid=1119388[diakses pada tanggal 10 Juni 2008].

Studies on gallstone in China. 1983.com/article.happywithavis.Edward L. Alvin L.21. 1998. Giovannucci. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Available From: http://www. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran No. Dalam: Journal of Lipid Research.asp [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].pdf/03_NyeriEpigastrik. Dalam JPG Online.epage=52. Meir J.volume=48. Vol: 48.spage=149. Kasper Dennis.year=2002.jpgmonline.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Leitzmann. 25. Carey. 2001. Nyeri Epigastrik Penyebab dan Pengelolaannya.asp?issn=00223859. July 2002. Stampfer. www.kalbe.com .wjgnet.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Mittal R . 1880-1890 23.multiply. Li-Hong Zhu. 1988. 1105-1113. Non-Contraceptive Estrogen Use And The Risk Of Gallstone Disease In Women. Zuo-Ren Wang. Dalam: World J Gastroenterol. Mittal B.issue=2. Issue 5 564-566.Avaliable from : http://www.ajph. Tonya Carver. Sujono Hadi. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Genetics of gallstone disease. and Walter C.org/wiki/Incidence_(epidemiology) [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].com/1007-9327/7/593. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Cholesterol gallstone formation in overweight mice establishes that obesity per se is not linked directly to cholelithiasis risk. Issue : 2:149-52. 28.co. Derek Johnson. Vol. 43. Vol. 26. Harrison Principle’s of Internal Medicine 16th. and Martin C. Kakar F.7(5):593-596. Michael F.id/files/cdk/files/03_NyeriEpigastrik. 78. Donna Spiegelman. Jing-Yun Ma. Available From: http://en. Available From: http://www.2008.Eric B. 27. Harrison Tinsley Randolph. Beverly Paigen. 2001. Available From: http://www. and LianSheng Ma.wikipedia.org/cgi/content/abstract/78/5/564 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008] 24. 1983: 29. Wing. 2002. Bo-Rong Pan. 2005. 2002. and Strite SA. New Yor: Mc Graw Hills Publishing. 22. Guylaine Bouchard.org/cgi/content/abstract/128/6/417 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. The Relation of Physical Activity to Risk for Symptomatic Gallstone Disease in Men. Avaliable from :http://www. Rimm. 4. Jing-Sen Shi. Webmaster. Willett. Weiss NS. Dalam: American Journal of Public Health. Dalam:Annals Journal Volume 128 Issue 6 | Pages 417-425.annals.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->