P. 1
Format dokumentasi keperawatan

Format dokumentasi keperawatan

|Views: 215|Likes:

More info:

Published by: Ari sandi (jime owam) on Mar 08, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as TXT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/19/2015

pdf

text

original

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1)Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawata n dalam penerapan

proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: a)SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan i ni cocok untuk pasien rawat inap. b)Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting te ntang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. c)POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawata n yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengapl ikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim men genai problem klien secara jelas. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Rencana awal Catatan perkembangan 2)Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: a)Format naratif Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke ha ri dalam bentuk narasi. b)Format Soapier Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (p roblem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi o leh semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari: S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan melipu ti data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh mel alui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laborato rium. A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat

E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap t indakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifika si rencana asuhan kepeawatan. c)Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R) d)Format DAE Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pad a rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat deng an suau diagnose keperawatan. e)Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperha tikan antara lain : Adanya perubahan kondisi pasien Berkembangnya masalah baru Pemecahan masalah lama Respon pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien terhadap tindakan Kesediaan pasien untuk belajar Perubahan rencana keperawatan Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan : Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi. dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan. Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow shee t) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugia n. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memen uhi syarat sebagai berikut : Perhatikan dan ikuti petunjuk Lengakapi format dengan menggunakan kunci Gunakan tanda cek (â ) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa para meter tidak diobservasi/diintervensi Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidenti fikasi bahwa parameter tidak diperlukan Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya Beri tanda tangan dan nama jelas Dokumentasikan waktu dan tanggal Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan: Aktifitas sehari-hari Tanda-tanda vital Keseimabngan cairan Pengkajian kulit Gangguan system tubuh Pemantauan prosedur keperawatan Pemberian obat-obatan Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.

Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikem ukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model doku mentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan d an kekurangan. Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a.SOR (Source Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelo la pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter Lembar riwayat medik Catatan perawat Laporan khusus b.POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System in i mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, do kter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen: Data dasar Daftar masalah Perencanaan awal Catatan perkembangan (progress note) c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan) Tiga jenis catatan perkembangan: Catatan perawata (nursing note) Lembar alur (floe sheet) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary) d.CBE (Charting by Exception) Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan). e.PIE (Problem Intervention and Evaluation) Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada prose s keperawatan dan diagnose keperawatan. f.FOCUS Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons) Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumen tasi asuhan keperawatan dimana: Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action : tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum do kumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperaw atan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Per awat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh) Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain: 1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus. 2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien. 3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan

teratasinya masalah klien 4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai, rencana tindakan dan rasionalisme. 5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh. 6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning). 7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang. Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien ra wat inap) maka digunakan â Sistem Pencatatan Medisâ atau biasa disebut dengan â Rekam M sehatan (RMK)â yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemerik saan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu k e waktu. Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medi s ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasie n, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada saran a pelayanan kesehatan.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->