SURAT PERMOHONAN IJIN BELAJAR

Perihal

: Permohonan Ijin Belajar/Melanjutkan Kuliah

Kepada
Yth. Kepala SMPN 1 Pusakanagara
diTempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
RT.
RW.
Desa........................................
Kecamatan..............................
Kabupaten...............................

Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin belajar kepada Bapak untuk melanjutkan
pendidikan di Universitas ............................................ Program Studi S1 ................. di
................. Kecamatan ......................... Kabupaten ........................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari ..............................
2. Jadwal Perkuliahan
3. Fotocopy ijasah terakhir
Demikian surat Permohonan Ijin Belajar saya ini, dengan harapan Bapak berkenan
mengabulkan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pusakanagara, .......................
Pemohon,

...............................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 PUSAKANAGARA

Jalan Raya Timur Pusakanagara No. 31 (0260) 540348 Pusakaratu
Pusakanagara Subang Jawa Barat 41255

Email : admin@smpn1_pusakanagara.com

SURAT KETERANGAN IJIN BELAJAR

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP Negeri 1 Pusakanagara Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang, memberikan Ijin Belajar kepada :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
RT.
RW.
Desa........................................
Kecamatan..............................
Kabupaten...............................

Untuk melanjutkan studi/kuliah S1 ....................... pada Universitas .............................

Demikian untuk pihak yang berkepentingan bisa menjadi bahan pertimbangan dan kepada
pihak yang bersangkutan untuk dapat digunakan seperlunya.

Pusakanagara, .......................
Kepala
SMP Negeri 1 Pusakanagara,

Drs. DADANG SANTOSA, M.M.Pd.

NIP. 19580706 198003 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 PUSAKANAGARA

Jalan Raya Timur Pusakanagara No. 31 (0260) 540348 Pusakaratu
Pusakanagara Subang Jawa Barat 41255

Email : admin@smpn1_pusakanagara.com

REKOMENDASI IJIN BELAJAR

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP Negeri 1 Pusakanagara Kecamatan
Pusakanagara Kabupaten Subang, memberikan Rekomendasi Ijin Belajar kepada :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
RT.
RW.
Desa........................................
Kecamatan..............................
Kabupaten...............................

Untuk melanjutkan studi/kuliah S1 .......................... pada ................................... dengan

pertimbangan bahwa :
1. Yang bersangkutan melaksanakan kegiatan belajar mengajar diluar jam dinas.
2. Surat rekomendasi ijin belajar ini dibuat sebagai kelengkapan permohonan ijin belajar.
3. Apabila dikemudian hari ternyata meninggalkan jam kerja untuk kepentingan perkuliahan
tanpa alasan, maka rekomendasi ijin belajar ini akan di cabut dan yang bersangkutan
dapat dikenakan hukuman Disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan PP No. 30 Tahun
1990.
Demikian untuk pihak yang berkepentingan bisa menjadi bahan pertimbangan dan kepada
pihak yang bersangkutan untuk dapat digunakan seperlunya.

Pusakanagara, .......................
Kepala
SMP Negeri 1 Pusakanagara,

Drs. DADANG SANTOSA, M.M.Pd.

NIP. 19580706 198003 1 021