Strategi untuk Mencapai Cakupan Universal Pelayanan Kesehatan di Indonesia

Bhisma Murti Institute of Health Economic and Policy Studies (IHEPS), Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakaat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret Abstrak Setiap warga negara berhak untuk memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, yang bermutu dan dibutuhkan, dengan biaya yang terjangkau. Untuk memastikan cakupan universal, penting bagi pemerintah untuk mengambil langkah-langkah kebijakan yang bertujuan memperluas sistem pra-upaya (pre-paid system) dan mengurangi dengan secepat mungkin ketergantungan kepada sistem membayar langsung (outof-pocket). Tujuan ini bisa diwujudkan dengan mengembangkan sistem pembiayaan pra-upaya yang lebih luas dan adil melalui pajak, asuransi kesehatan sosial, atau campuran antara kedua sistem. Di negara Indonesia dengan mayoritas warga bekerja di sektor informal dan formal, dengan realitas keberadaan sejumlah perusahaan asuransi sosial dan swasta yang telah beroperasi puluhan tahun lamanya, disarankan agar cakupan universal pelayanan kesehatan ditempuh dengan sistem pelayanan kesehatan ganda (dual health care system). Untuk efisiensi administrasi perlu dilakukan pembatasan jumlah perusahaan asuransi. Tetapi perusahaan asuransi yang telah berpengalaman lama dan berkinerja baik dalam mengelola asuransi pada skala nasional tetap berfungsi sebagai pengelola asuransi kesehatan sosial, swasta, dan berjalan paralel dengan asuransi kesehatan nasional (Jamkesmas) yang dikelola pemerintah. Pemerintah perlu memperkuat regulasi pada sisi pembiayaan maupun penyediaan pelayanan dalam sistem asuransi yang dijalankan, agar setiap warga benar-benar dapat mengakses pelayanan kesehatan yang bermutu dengan biaya yang terjangkau. Kata kunci: cakupan universal (universal coverage), pembiayaan kesehatan, pelayanan kesehatan Pendahuluan Kesehatan tidak hanya merupakan hak warga tetapi juga merupakan barang investasi yang menentukan produktivitas dan pertumbuhan ekonomi negara. Karena itu negara berkepentingan agar seluruh warganya sehat (“Health for All”), sehingga ada kebutuhan untuk melembagakan pelayanan kesehatan universal. Ada dua isu mendasar untuk mewujudkan tujuan pelayanan kesehatan dengan cakupan universal, yaitu bagaimana cara membiayai pelayanan kesehatan untuk semua warga, dan bagaimana mengalokasikan dana kesehatan untuk menyediakan pelayanan kesehatan dengan efektif, efisien, dan adil. Makalah ini dimulai dengan definisi cakupan universal, dilanjutkan dengan perbandingan internasional tentang implementasi sistem pembiayaan untuk cakupan universal. Perbandingan internasional tentang kinerja sistem pembiayaan di berbagai negara berguna sebagai pelajaran bagi pemilihan strategi pengelolaan asuransi kesehatan nasional. Makalah
Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS, di Surakarta, 27 November, 2010 1

Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan vertikal. biaya tidak boleh menjadi hambatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan (needed care. bukan pembayaran pelayanan kesehatan secara langsung (direct payment. Prinsip keadilan vertikal menegaskan. preventif. Cakupan universal mengandung dua elemen inti: (1) Akses pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap warga. Dalam prepaid system terdapat pihak yang menjamin pembiayaan kesehatan warga sebelum warga sakit dan menggunakan pelayanan kesehatan. Negara tanpa pelayanan kesehatan universal Negara dengan pelayanan kesehatan universal Negara sedang mencoba mengimpelmentasikan pelayanan kesehatan universal Gambar 1 Peta status cakupan pelayanan kesehatan universal di negara-negara seluruh dunia (Sumber: Truecostblog. Tetapi pada 21 Maret 2010 House of Representatives (Dewan Perwakilan Rakyat) AS mengesahkan RUU Reformasi Kesehatan yang diusulkan Barack Obama dan Partai Demokrat. 2005). Untuk melindungi warga terhadap risiko finansial dibutuhkan sistem pembiayaan kesehatan pra-upaya (prepaid system). yang bermutu dan dibutuhkan. Duapuluhdua dari 23 negara maju memiliki sistem pembiayaan pelayanan kesehatan untuk cakupan universal. 2009) Satu-satunya negara maju yang tidak memiliki playanan kesehatan universal adalah AS. bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang. dan rehabilitatif. Cakupan Universal Apakah cakupan universal? Cakupan universal (disebut juga cakupan semesta atau universal coverage) merupakan sistem kesehatan di mana setiap warga di dalam populasi memiliki akses yang adil terhadap pelayanan kesehatan promotif. di Surakarta. out-of-pocket payment. dan fee-for-service). 2010 2 . 2005). kontribusi warga dalam pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar (ability to pay). necessary care). 27 November. Gambar 1 menunjukkan peta status cakupan universal pelayanan kesehatan negaranegara di seluruh dunia. Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Dengan kata lain.diakhiri dengan bahasan tentang strategi pengelolaan pembiayaan untuk mencapai cakupan universal pelayanan kesehatan di Indonesia. dengan biaya yang terjangkau. kuratif. Jadi sistem pra-upaya berbeda dengan pembayaran langsung yang tidak menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan sebelum warga sakit dan menggunakan pelayanan kesehatan (WHO. orang berpendapatan lebih rendah membayar biaya yang lebih rendah daripada orang berpendapatan lebih tinggi untuk pelayanan kesehatan dengan kualitas yang sama. Dengan keadilan vertikal. dan (2) Perlindungan risiko finansial ketika warga menggunakan pelayanan kesehatan (WHO.

di banyak negara maju atau kaya. pelayanan kesehatan universal dengan sistem pembayar tunggal tidak selalu berarti bahwa pemerintah merupakan satu-satunya pihak yang menyediakan dan/ atau membiayai pelayanan kesehatan untuk semua warga. dan biasanya didanai oleh perusahaan maupun pekerja penerima manfaat asuransi. tergantung pada sejauh mana keterlibatan pemerintah dalam menyediakan pelayanan kesehatan dan asuransi kesehatan. misalnya Inggris. Tetapi perusahaan asuransi swasta sangat diregulasi dan tidak diperbolehkan mengambil untung dari elemen asuransi wajib. Di Jerman. (2) pembayar ganda (two-tier). Kanada. Tabel 1. 2009). Bahrain. 2010 3 . berturut-turut menyajikan daftar negara di dunia. Di sejumlah negara seperti Belanda dan Swis. meskipun mungkin terdapat copayment dan Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. karakteristik yang menyerupai sistem pembayar ganda (two-tier). Italia. dan pajak pemerintah.Dengan undang-undang itu AS akan mengimplementasikan pelayanan kesehatan universal mulai 2014 dengan menggunakan sistem mandat asuransi. bukan berdasarkan pembelian asuransi. Jepang. Pembayar Tunggal (Single Payer): Pemerintah memberikan asuransi kepada semua warga dan membayar semua pengeluaran kesehatan. Sistem asuransi ini membayar penyedia pelayanan kesehatan swasta atau pemerintah dengan regulasi tingkat pembayaran. Belanda.4 / 2004 mewajibkan setiap warga di Indonesia memiliki akses pelayanan kesehatan komprehensif yang dibutuhkan melalui sistem pra-upaya. dan 3. dan Brunei. dan Indonesia. Thailand. Beberapa negara dengan sistem pembayar tunggal. juga memberi kesempatan bagi warganya untuk membeli pelayanan kesehatan tambahan melalui asuransi swasta. Dengan perkecualian AS. meskipun boleh mengambil untung dari penjualan asuransi tambahan. Dalam praktik. Mexico. Indonesia merupakan salah satu negara yang sedang dalam masa transisi menuju sistem pelayanan kesehatan universal. Pemerintah membiayai pelayanan kesehatan dengan menggunakan dana anggaran pemerintah yang berasal dari pajak umum (general tax). Tidak jarang dana kesehatan merupakan campuran antara premi asuransi. merupakan beberapa di antara negara yang sedang mencoba mengimplementasikan pelayanan kesehatan universal (Sreshthaputra dan Indaratna. pemerintah memiliki keterlibatan tinggi dalam menyediakan pelayanan kesehatan. pelayanan kesehatan dibiayai melalui asuransi swasta. 27 November. negara-negara Nordik/ Skandinavia. Prakongsai et al. Kuwait. dan (3) sistem mandat asuransi. Batas antar sistem tidak selalu jelas (clear-cut). Tingkat kontribusi asuransi wajib biasanya ditentukan berdasarkan gaji dan pendapatan. Tetapi yang jelas dalam sistem pembayar tunggal. berdasarkan asuransi sosial wajib ataupun asuransi swasta. misalnya Inggris.. Spanyol. di Surakarta. sistem pembiayaan dan tahun dimulainya implementasi sistem pembiyaan pelayanan kesehatan universal. peran pemerintah sangat dominan sebagai pembayar dan pembeli pelayanan kesehatan bagi warga. Akses pelayanan kesehatan berdasarkan hak warga. 2. Sistem Pembiayaan Kesehatan untuk Cakupan Universal Sistem pembiayaan kesehatan untuk cakupan universal dapat dibagi menjadi tiga kategori: (1) pembayar tunggal (single payer). 2001. premi asuransi kesehatan wajib dikelola oleh perusahaan asuransi yang dimiliki bersama oleh masyarakat. Afrika Selatan. Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) No. Sejumlah negara lainnya seperti Jerman. menerapkan sistem penyediaan pelayanan kesehatan yang lebih pluralistik. kontribusi wajib perusahaan dan pekerja. Implementasi Cakupan Universal Implementasi sistem pelayanan kesehatan universal bervariasi di berbagai negara. dan Perancis.

Tabel 1 Daftar negara dengan sistem pembayar tunggal untuk cakupan universal pelayanan kesehatan Negara Norwegia Jepang Inggris Kuwait Swedia Bahrain Brunei Kanada Italia Portugal Siprus Spanyol Eslandia Taiwan Tahun 1912 1938 1948 1950 1955 1957 1958 1966 1978 1979 1980 1986 1990 1995 Sistem Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Pembayar Tunggal Sumber: Truecostblog. 2009 Medicare di Kanada. di Surakarta.coinsurance (Tabel 1). Sistem pembayar tunggal merupakan suatu bentuk ‘monopsoni’. payroll tax). 27 November. 2010 4 . Medicare di Kanada untuk sebagian didanai oleh pemerintah nasional. merupakan contoh sistem pelayanan kesehatan universal dengan pembayar tunggal. Biaya kesehatan berasal dari anggaran pemerintah yang diperoleh dari pajak. karena hanya terdapat sebuah pembeli (pemerintah) dan sejumlah penjual pelayanan kesehatan. sebagian besar oleh pemerintah provinsi. umum (general taxation) atau pajak khusus (misalnya. dan National Health Insurance (NHI) di Taiwan. Pemerintah Inggris menarik pajak umum (general Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. National Health Services (NHS) di Inggris.

dan subsidi pemerintah. Kemudian warga melengkapinya dengan membeli pelayanan kesehatan tambahan di sektor swasta. Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Pemberi pelayanan bisa pemerintah. atau kombinasi pemerintah dan swasta seperti yang berlangsung di Kanada dan Inggris. yang memusatkan semua dana pelayanan kesehatan. pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan atau memberikan cakupan asuransi katastrofik atau cakupan minimal untuk semua warga. sistem pelayanan kesehatan universal di Singapore menggunakan kombinasi tabungan wajib melalui potongan gaji (payroll tax) yang didanai perusahaan dan pekerja – suatu skema asuransi kesehatan nasional. Dana NHI sebagian besar berasal dari premi yang berbasis pajak gaji (payroll tax) dan dana pemerintah. National Health Insurance (NHI) di Taiwan dimulai sejak 1995. 2009 diselenggarakan oleh NHS. swasta. Selain itu banyak warga Singapore yang juga membeli asuransi kesehataan swasta tambahan (biasanya dibayar oleh perusahaan) untuk pelayanan kesehatan yang tidak diliput dalam program pemerintah. Sebagian besar pelayanan kesehatan disediakan oleh sektor swasta. 2010 5 . 27 November. di Surakarta. Sebagai contoh. NHI merupakan skema asuransi sosial wajib dengan pembayar tunggal yang dijalankan oleh pemerintah. Sistem ini memberkan akses yang sama bagi semua warga. baik melalui asuransi sukarela atau membayar langsung (direct payment) (Tabel 2). Sistem Ganda (Two-Tier): Dalam sistem ganda (dual health care system). dan cakupan populasi mencapai 99% pada akhir 2004.taxation) dari warga yang antara lain digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan yang Tabel 2 Daftar negara dengan sistem pembayar ganda (two-tier) untuk cakupan universal pelayanan kesehatan Negara New Zealand Belanda Denmark Perancis Australia Irlandia Hong Kong Singapore Israel Tahun 1938 1966 1973 1974 1975 1977 1993 1993 1995 Sistem Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sistem ganda Sumber: Truecostblog.

Pemerintah melakukan regulasi dan standarisasi. Dengan sistem tersebut. di Surakarta. Dewasa ini Singapore memiliki angka kematian bayi nomer dua terendah di seluruh dunia. Mandat Asuransi: Pemerintah memberikan mandat (mewajibkan) agar semua warga memiliki asuransi dari perusahaan asuransi swasta. jumlah keseluruhan pengeluaran kesehaatan hanya 3% dari PDB tahunan. Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. pemerintah. Sistem tersebut sangat baik meskipun tidak mudah untuk direplikasi di negara manapun. 2010 6 . pemerintah dengan aktif meregulasi suplai dan harga pelayanan kesehatan untuk menjaga agar biaya selalu terkontrol. Hasilnya bagi kesehatan warga sangat menakjubkan. 2009 Dalam pelaksanaan mandat asuransi. baik dalam arti efisiensi pembiayaan maupun hasil-hasil kesehaatan komunitas yang dicapai”.Dalam sistem pelayanan kesehatan di Singapore. 27 November. Tabel 3 Daftar negara dengan sistem pembayar mandat asuransi untuk cakupan universal pelayanan kesehatan Negara Jerman Belgia Austria Luksemburg Yunani Korea Selatan Swis Indonesia Amerika Serikat Tahun 1941 1945 1967 1973 1983 1988 1994 2004 2014 Sistem Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Mandat Asuransi Sumber: Truecostblog. Dari jumlah tersebut. misalnya larangan perusahaan asuransi untuk menolak untuk mengasuransi warga yang telah melangalami penyakit (pre-existing condition). dan satu di antara negara dengan angka harapan hidup saat kelahiran tertinggi di dunia. WHO menyebut Singapore “salah satu sistem pelayanan kesehatan yang paling sukses di dunia. Di beberapa negara lainnya jumlah perusahaan asuransi yang beroperasi tidak dibatasi dan berlangsung dalam mekanisme pasar. pemerintah di sejumlah negara membatasi jumlah perusahaan asuransi. 66% berasal dari sumber swasta. atau nirlaba (Tabel 3).

Persen cakupan pelayanan kesehatan 100% Cakupan universal Pembiayaan berbasis pajak Asuransi kesehatan sosial Campuran pembiayaan berbasis pajak dan aneka jenis asuransi kesehatan Cakupan tahap antara Tanpa perlindungan pembiayaan 0% Out-of-pocket Asuransi kesehatan komunitas. di Surakarta. tetapi Direktur Utama PT Askes – I Gede Subawa – memperkirakan SJSN dapat dilaksanakan 2013 (Suara Karya. Akibatnya. asuransi kesehatan sosial Pembiayaan berbasis pajak Out-of-pocket Sistem pembiayaan Sebagai contoh. Undang-Undang itu melarang “praktik buruk perusahaan asuransi swasta” selama ini. misalnya menerapkan skrining terhadap penyakit yang tengah terjadi (pre-exisiting condition) dan penambahan premi kepada peserta asuransi yang memiliki kemungkinan besar sakit. Transisi menuju cakupan universal (Sumber: WHO. Pengalaman di banyak negara menunjukkan.4% dari populasi) tidak terasuransi. Banyak kalangan memperkirakan SJSN baru bisa dilaksanakan 2015. Pemerintah federal dan negara bagian memberikan skema asuransi kesehatan bagi warga miskin (Medicaid) dan usia lanjut. 27 November. transisi tersebut dapat memerlukan waktu dari beberapa tahun hingga beberapa dekade. 2010 7 . dan dengan subsidi yang lebih besar dari pemerintah agar warga miskin mampu membeli asuransi. diharapkan pelayaanan kesehatan dapat diakses oleh semua warga AS. AS selama ini menerapkan sistem pembiayaan kesehatan yang liberal melalui pasar swasta. Jepang membutuhkan 36 tahun sejak disahkannya undang-undang asuransi kesehatan hingga terlaksananya cakupan universal. veteran. Undang-Undang itu mewajibkan pelayanan komprehensif bagi warga AS.4/2004.Sebagai contoh.3 juta orang di AS (15. Dengan disahkannya Undang-Undang Reformasi Kesehatan AS yang disebut “The Patient Protection and Affordable Care Act” pada 21 Maret 2010 yang diusulkan Barack Obama dan Partai Demokrat. tetapi dengan regulasi lebih ketat. 2005) Gambar 2 cakupan universal di AS diperkirakan baru akan tercapai tahun 2014. pada 2008 terdapat 46. Reformasi kesehatan di AS tersebut tetap memberi kesempatan kepada asuransi kesehatan swasta dan pemberi pelayanan kesehatan swasta untuk beroperasi. menurut United States Census Bureau. tetapi kontribusi pemerintah jauh dari memadai bagi warga AS umumnya. dan berpenyakit kronis (Medicare). Transisi Menuju Cakupan Universal Untuk mencapai cakupan universal pelayanan kesehatan dibutuhkan evolusi dari sistem pembiayaan langsung (out-pocket payment) ke sistem pembiayaan pra-upaya (pre-paid system). Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. asuransi kesehatan swasta. 10 Juli 2010). yaitu 4 tahun sejak disahkannya “Undang-Undang Proteksi Pasien dan Pelayanan Yang Terjangkau” tahun 2010. (Gambar 2). Hingga kini Indonesia belum mencapai cakupan universal sejak diberlakukannya Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) No.

Sebagian pekerja di perusahaan swasta memiliki asuransi kesehatan wajib yang dikelola oleh PT Jamsostek. Tingkat pertumbuhan ekonomi yang tinggi meningkatkan kemampuan warga dalam memberikan kontribusi kepada skema pembiayaan kesehatan 2. Tetapi warga harus membayar biaya yang disebut ‘user-charge’ atau ‘co-payment’ ketika menggunakan pelayanan puskesmas. Strategi untuk Mencapai Cakupan Universal Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS.Sejumlah faktor mempengaruhi kecepatan transisi menuju cakupan universal (WHO. Pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan primer di puskesmas dan pelayanan sekunder di rumahsakit pemerintah. sebagian besar warga di Indonesia harus membayar langsung hampir seluruh biaya (full cost) pelayanan spesialistik. Pegawai negeri. Ketiadaan sistem pembiayaan pra-upaya ini menyebabkan sebagian besar warga Indonesia berisiko mengalami pengeluaran kesehatan katastrofik ketika menggunakan pelayanan kesehatan sekunder. 16 Juli 2010). Sejak beberapa tahun terakhir pemerintah Indonesia menjalankan skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) untuk keluarga miskin dengan dana yang berasal dari APBN. Sebagian warga yang bekerja di sektor formal memiliki asuransi kesehatan. pensiunan. di Surakarta. dengan tujuan untuk membiayai pelayanan kesehatan keluarga miskin yang belum terliput oleh Jamkesmas. dengan dana dari potongan gaji. pensiunan. hampir tidak miskin. tidak terasuransi karena tidak memenuhi kategori miskin. Dana Jamkesda berasal dari APBD Provinsi dan APBD Kabupaten/ Kota. baik di rumah sakit pemerintah.6 triliun premi dari peserta wajib yaitu pegawai negeri sipil (PNS). dan prosedur diagnostik. PT Akses saat ini mengelola sekitar Rp 6. 27 November. anggota TNI. sebagian besar warga Indonesia yang hampir miskin. Meskipun demikian. maupun tidak miskin tidak kaya. obat. rawat inap. Tingkat kepercayaan warga masyarakat terhadap pemerintah mempengaruhi partisipasi. Ketersediaan tenaga terampil mempengaruhi kemampuan pengelolaan sistem asuransi kesehatan berskala nasional 4. dengan potongan gaji pekerja dan kontribusi perusahaan. 7 November 2010). Efektivitas regulasi pemerintah pada sisi pembiayaan maupun penyediaan pelayanan kesehatan dalam sistem asuransi/ pra-upaya 6. Selain itu telah dikembangkan skema Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) pada 186 dari seluruh 490 kabupaten/ kota di Indonesia (Suara Karya. rumahsakit swasta maupun praktik dokter swasta. Jamkesmas dikelola oleh Kementerian Kesehatan (Indo Pos. 10 Juli 2010). tindakan bedah. Penerimaan konsep solidaritas oleh masyarakat mempengaruhi kemampuan penghimpunan (pooling) dana/ kontribusi asuransi dan integrasi berbagai skema asuransi kesehatan 5. veteran. 2005): 1. Pekerja di perusahaan swasta lainnya membeli polis asuransi kesehatan swasta. PT Askes pada tahun 2010 mengelola Rp 750 milyar dana program Jamkesda. veteran. Sebagian besar (185) manajemen Jamkesda dilakukan oleh PT Askes. dan keluarganya. Tanpa perlindungan asuransi. setiap tahunnya (Suara Karya. dengan potongan gaji pekerja dan kontribusi perusahaan.1 trilyun untuk skema Jamkesmas. Bagaimana situasi di Indonesia sekarang? Indonesia berada pada tahap transisi menuju cakupan universal. Pada 2010 disediakan dana sebesar Rp 5. Pertumbuhan sektor formal memudahkan penilaian pendapatan dan pengumpulan kontribusi (revenue collection) 3. 2010 8 . mendapat perlindungan pembiayaan melalui skema Askes yang dikelola oleh PT Askes.

pemerintah (dengan parlemen) bisa menetapkan legislasi sehingga semua warga dapat mengakses pelayanan kesehatan komprehensif. bagaimana strategi yang tepat untuk mencapai cakupan universal? Bagaimanakah sebaiknya pengelolaan sistem asuransi kesehatan nasional: apakah pemerintah sebagai satu-satunya pembayar (single payer) atau sistem dua lapis (twotier. Jika terdapat perbedaan akses lebih disebabkan sisi penyediaan pelayanan kesehatan (misalnya. Sistem Pembayar Tunggal. dan daya tanggap (responsiveness). 2001.Filosofi yang melatari UU SJSN No. Sistem pembayar tunggal antara lain diterapkan oleh NHS Inggris. Sistem pembayar tunggal juga mengurangi kemungkinan tumpang tindih (overlap) atau kesenjangan paket pelayanan kesehatan antar skema asuransi kesehatan. suatu kondisi yang sangat mungkin terjadi pada sistem pendanaan sentralistis diterapkan di negara dengan jumlah penduduk sangat besar. 4/ 2004 adalah pelayanan kesehatan dengan cakupan universal melalui sistem asuransi kesehatan berskala nasional (national health insurance). Kelebihan sistem pembayar tunggal terletak pada keadilan mengakses pelayanan kesehatan. Daya tanggap (Responsiveness): Daya tanggap sistem pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dalam memenuhi hak dan ekspektasi warga terhadap pelayanan kesehatan yang efektif. baik dalam aspek pembiayaan maupun penyediaan pelayanan kesehataan (Sreshthaputra dan Indaratna. konsep yang berbeda. jika penyediaan pelayanan kesehatan diserahkan secara kompetitif kepada pemberi pelayanan kesehatan swasta. di Surakarta. bukan pembiayaan pelayanan kesehatan. Kualitas pelayanan yang buruk akan terjadi jika administrasi sistem pembayar tunggal tidak kuat dan tidak tertib. Dalam aspek efisiensi. Sistem asuransi kesehatan nasional dengan pemerintah sebagai pembayar tunggal hanya cocok jika sebelumnya tidak terdapat skema asuransi kesehatan di suatu negara. dan regulasi yang lemah Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Sistem pembayar tunggal akan sulit diadopsi pada sebuah negara yang secara historis dan faktual telah memiliki aneka skema asuransi kesehatan. wilayah geografis sangat luas. Kelebihan dan kekurangan pilihan sistem pengelolaan asuransi kesehatan nasional perlu dianalisis berdasarkan kriteria keadilan. 27 November. dan NHI Taiwan. dengan pemerintah sebagai satusatunya pengelola dana asuransi. 2010 9 . seperti Indonesia. Pertanyaan kebijakan yang harus dijawab. Jika legislasi atau peraturan pelaksaan legislasi tidak cukup baik. Dengan sistem pembayar tunggal. bermutu. melalui pasar kompetitif. karena masing-masing skema memiliki sumber pendanaan yang berbeda. efisiensi. Keadilan (Equity): Keadilan dalam pembiayaan pelayanan kesehatan dan akses terhadap pelayanan kesehatan dengan kualitas yang sama bagi setiap warga 2. maka sistem pembayar tunggal dapat merangsang pemberi pelayanan kesehatan untuk bersaing meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. atau campuran swasta dan pemerintah. dan dibutuhkan. WHO. dual health care system) dengan pemerintah dan perusahaan asuransi lainnya mengelola asuransi kesehatan? Untuk mencapai tujuan cakupan universal. paket dan metode pembayaran yang berbeda. elemen pembiayaan kesehatan tidak dapat dipisahkan dengan implikasinya pada penyediaan pelayanan kesehatan. daerah terpencil. baik dalam administrasi dan manajemen dana asuransi maupun efisiensi penyediaan pelayanan kesehatan 3. sistem itu dapat mengurangi masalah ‘adverse selection’ – kondisi yang tidak menguntungkan dalam pengelolaan asuransi di mana warga yang lebih sehat memilih untuk tidak mengikuti asuransi. Dalam aspek pilihan dan kualitas pelayanan. perbatasan). maka sistem pembayar tunggal akan menyebabkan kualitas pelayanan yang buruk. Khususnya sistem pembayar tunggal akan menemui kesulitan dalam mengintegrasikan semua skema asuransi kesehatan itu. 2005): 1. Efisiensi (Efficiency): Efisiensi penggunaan sumber daya. Medicare Kanada.

tidak hanya pekerja yang bersangkutan. wiraswasta. Karena cakupan penerima manfaat skema Jamkesmas dan Jamkesda diperluas lebih dari sekedar untuk keluarga miskin seperti yang terjadi selama ini. revenue Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. pembiayaan kesehatan sektor informal dilakukan melalui skema Jamkesmas dan Jamkesda. Dalam mengimplementasikan UU SJSN No. Sesuai dengan amanat UU SJSN. 27 November. Sistem pembiayaan ganda terdiri atas dua komponen yang berjalan paralel. di Surakarta. Jamsostek. Sistem ganda telah diterapkan pada kebijakan cakupan universal di Thailand sejak 2001 dan telah berhasil mencapai tujuan pembiayaan pelayanan kesehatan yang adil.terhadap praktik pemberian pelayanan kesehatan. Penghimpunan (pooling) dana Jamkesda dari masing-masing kabupaten/ kota pada level nasional berguna agar biaya pelayanan kesehatan terbagi oleh semua Jamkesda. Dengan menerapkan “hukum jumlah besar” pada suatu saat dana Jamkesda dari masing-masing kabupaten dan kota dapat dihimpun (pooling) oleh PT Askes pada skala nasional. Sistem asuransi sosial (wajib) selalu membutuhkan solidaritas masyarakat. Pemerintah perlu melakukan regulasi tentang besarnya premi dan regulasi tentang penyediaan pelayanan kesehatan. di samping berguna agar manfaat pelayanan asuransi bisa digunakan antar daerah (portabilitas). sehingga mengurangi beban Jamkesda kabupaten/ kota tertentu yang memiliki peserta dengan risiko sakit relatif lebih besar. baik terhadap sisi pembiayaan (yakni. pekerja sektor informal lainnya.4/ 2004 dengan sistem pembiayaan ganda. perlu diterapkan co-payment untuk mencegah moral hazard. untuk membiayai pelayanan kesehatan para pekerja di sektor informal. keluarga hampir miskin. yaitu pembiayaan kesehatan untuk sektor formal dan sektor informal. Hanya saja cakupan penerima manfaat asuransi perlu diperluas meliputi semua anggota keluarga. seperti di Indonesia.cakupan penerima manfaat asuransi Jamkesda atau paket manfaat pelayanan kesehatan yang diberikan perlu dibedakan dengan Jamkesmas. Penghimpunan dana pada level nasional juga berguna untuk mencegah disparitas manfaat pelayanan kesehatan yang dapat terjadi jika Jamkesda dikelola masing-masing kabupaten/ kota. maka sistem ini tidak dapat menjamin kualitas pelayanan dan pengontrol anggaran kesehatan. 2008). dan keluarganya. dan asuransi kesehatan swasta. badan yang akan mengurusi program Jamkesmas nantinya berbentuk Badan Layanan Umum (BLU) yang bertanggung jawab kepada Kementerian Kesehatan ( Pos Kota 11 Agustus 2010) Jamkesda dikelola oleh PT Askes yang telah memiliki pengalaman pengelolaan asuransi selama puluhan tahun daripada dikelola oleh masing-masing pemerintah kabupaten/ kota. Jamkesmas akan dikelola oleh Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS). Tentu perlu dihindari tumpang tindih perlindungan asuransi . Untuk mengontrol biaya kesehatan dari sisi permintaan (demand side). 2010 10 . buruh lepas. seperti petani. metode untuk sektor formal tetap berjalan seperti selama ini. penganggur. pedagang kecil. Somkotra dan Lagrada. dengan mencegah pengeluaran kesehatan katastrofik dan pemiskinan karena pembayaran pelayanan kesehatan secara ‘out-of-pocket’ (Sreshthaputra dan Indaratna. Di pihak lain. Untuk mencapai tujuan cakupan universal. sangat penting bagi pemerintah untuk memperkuat regulasi (peraturan pemerintah). keluarga hampir tidak miskin. yaitu melalui skema Askes. solidaritas dan komitmen politis pemerintah kabupaten/ kota untuk bersedia menghimpun dana Jamkesda pada skala nasional. Demikian pula jika penyediaan pelayanan kesehatan tidak dilakukan secara kompetitif. Tetapi keluarga miskin perlu dibebaskan dari co-payment. Sistem Pembiayaan Ganda (Dual Health Care System). Menurut Menteri Negara BUMN Mustafa Abubakar. sehingga akan membuat risiko sakit penerima asuransi ke arah rata-rata. maka diperlukan dana yang lebih besar dari APBN maupun APBD untuk membiayai skema itu. keluarga miskin. 2001.

Pengelola skema pra-upaya perlu menerapkan mekanisme kontrol terhadap kualitas dan biaya pelayanan kesehatan. (2009). di Surakarta.collection dan pooling). Koran Tempo (2010). efektif.. dengan biaya yang terjangkau. menurut Koran Tempo 13 Desember 2009. co. The equity impact of the universal coverage policy: lessons from Thailand. setidaknya ada enam kabupaten di Jawa Barat yang menunggak pembayaran dana Jamkesmas di Rumah Sakit Umum Pusat Hasan Sadikin. Koran Tempo 15 Desember 2009. Limwattananon S. puskemas. Diakses 7 November 2010. Referensi Indo Pos (2010). maupun sisi penyediaan dan penggunaan pelayanan kesehatan (yakni. www. 2010 11 . Tujuan itu bisa diwujudkan dengan mengembangkan sistem pembiayaan pra-upaya yang lebih luas dan adil melalui pajak. maupun dokter. 27 November.Bataviase. Prakongsai P. Jamkesda picu banyak masalah. Tetapi perusahaan asuransi yang telah berpengalaman lama dan berkinerja baik dalam mengelola asuransi pada skala nasional tetap berfungsi sebagai pengelola asuransi kesehatan sosial. Indo Pos. Sebagai contoh. dengan realitas keberadaan sejumlah perusahaan asuransi sosial dan swasta yang telah beroperasi puluhan tahun lamanya. disarankan agar cakupan universal pelayanan kesehatan ditempuh dengan sistem pelayanan kesehatan ganda (dual health care system). terhadap rumahsakit. www.21:57-81. atau campuran antara kedua sistem.id. Tunggakan Jamkesmas mencapai Rp 25 Miliar. Tidak jarang terjadi kasus penolakan pasien Jamkesmas oleh pemberi pelayanan Jamkesmas. dan dibutuhkan. misalnya dengan metode seleksi. swasta. www. atau pemberian pelayanan kesehatan dengan kualitas rendah kepada pasien Jamkesmas. Pengalaman pelaksanaan Jamkesmas selama ini menunjukkan terdapat sejumlah masalah dalam ‘purchasing’ pelayanan kesehatan. Di negara Indonesia dengan mayoritas warga bekerja di sektor informal dan formal. dan berjalan paralel dengan asuransi kesehatan nasional (Jamkesmas) yang dikelola pemerintah. asuransi kesehatan sosial. Pemerintah perlu memperkuat regulasi pada sisi pembiayaan maupun penyediaan pelayanan dalam sistem asuransi yang dijalankan.id. Tangcharoensathien V. Diakses 7 November 2010. Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. Bandung. yakni tunggakan pembayaran pelayanan kesehatan yang sudah dilakukan oleh rumahsakit dan puskesmas.co.Bataviase. purchasing). dan deseleksi. penting bagi pemerintah untuk mengambil langkahlangkah kebijakan untuk memperluas sistem pra-upaya dan mengurangi dengan segera mungkin ketergantungan pada sistem membayar langsung (out-of-pocket). Demikain pula sangat penting bagi pemerintah untuk menegakkan regulasi yang ketat di sisi suplai. Diakses 7 November 2010. 18 Oct 2010. agar setiap warga benar-benar dapat mengakses pelayanan kesehatan yang bermutu. profiling. Pos Kota (2010). Tetapi kadang terjadi masalah sebaliknya.id. Pengelola Jamkesmas akan dibentuk. yaitu jumlah biaya yang dibayarkan dalam Ina-DRG kepada pihak rumahsakit lebih besar daripada biaya sesungguhnya pelayanan kesehatan yang disediakan. Adv Health Econ Health Serv Res.Bataviase. Penutup Untuk memastikan cakupan universal.co. yang memberikan pelayanan dalam skema pra-upaya. Pos Kota 11 Agustus 2010. Untuk efisiensi administrasi perlu dilakukan pembatasan jumlah perusahaan asuransi. Nilai yang harus dibayarkan paling lambat akhir bulan ini mencapai Rp 25 milyar.

. www. Makalah pada Asia-Pacific Health Economics Network (APHEN). 19 Juli 2001. Suara Karya 10 Juli 2010. Sreshthaputra N dan Indaratna K (2001). Health Financing Policy. Diakses 7 November 2010.id. di Surakarta. 2005. The universal coverage policy of Thailand: An introduction.Somkotra T. Achieving universal health coverage: Developing the health financing system. Soc Sci Med. Number 1. Technical brief for policy-makers. 27 November.co. Lagrada LP (2008). Payments for health care and its effect on catastrophe and impoverishment: experience from the transition to Universal Coverage in Thailand.Bataviase.67(12):2027-35. Department of Health Systems Financing. Program Jamkesda makin diminati daerah.www. com/2009/08/09/countries-with-universal-healthcare-by-date/ Diakses 7 November 2010.htm. Suara Karya (2010). WHO (2005). Diakses 7 November 2010. Truecostblog (2009). Disampaikan pada Temu Ilmiah Reuni Akbar FK-UNS. World Health Organization. 2010 12 .org/aphen/thailand_universal _coverage. List of countries with universal healthcare http://truecostblog.unescap.