ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL KRONIK DAN HEPATITIS B BANGSAL HEMODIALISA RSUP Dr. SARDJITO Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun oleh Alfian Kurnia Soemasdiar

: NIM P07120110003

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2011

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL KRONIK DAN HEPATITIS B BANGSAL HEMODIALISA RSUP Dr. SARDJITO berikut ini disahkan pada : Hari/tanggal Waktu Tempat : : : Bangsal Hemodialisa RSUP Dr Sardjito Mengetahui,

Pembimbing Lapangan

Mahasiswa Praktikan

Tatik Dwi Wahyuni, S.Kep, Ns.

Alfian Kurnia Sumasdiar

Pembimbing Akademik

Ns. Harmilah, M.kep, Sp. KMB.

BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Gagal ginjal kronik 1. Pengertian

Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626). Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal cairan untuk dan

mempertahankan

metabolisme

dan

keseimbangan

elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)

Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.

2. Etiologi 1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis. 2. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renali.

3. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresi. 4. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal 5. Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis 6. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal 7. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. 8. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

3. Patofisiologi Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefronnefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejalagejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. (Long, 1996, 368) Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium : 1. Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik. 2. Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat. 3. Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia. K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG : 1. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2 2. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2 3. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2 4. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2 5. Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal. Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) ( kg ) 72 x creatini serum Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85 = ( 140-umur ) x berat badan

B. Hepatitis 1. Pengertian
Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan yang dapat disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan serta bahan-bahan kimia. (Hadi, 1999). Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan klinis, biokimia serta seluler yang khas (Smeltzer, 2001)

2. Etiologi
b. Virus Type A Metode transmisi Fekal-oral melalui orang lain Type B Parenteral seksual, perinatal Type C Parenteral jarang seksual, orang ke orang, perinatal Menyebar luas, dapat berkem-bang sampai kronis Terutama melalui darah Type D Parenteral perinatal, memerlukan koinfeksi dengan type B Type E Fekaloral

Keparahan

Tak ikterik dan asimtomatik Darah, feces, saliva

Parah

Peningkatan insiden kronis dan gagal hepar akut

Sama dengan D

Sumber virus

Darah, saliva, semen, sekresi vagina

Melalui darah

Darah, feces, saliva

c. Alkohol Menyebabkan alkohol hepatitis dan selanjutnya menjadi alkohol sirosis. d. Obat-obatan Menyebabkan toksik untuk hati, sehingga sering disebut hepatitis toksik dan hepatitis akut.

4. Patofisiologi Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia. Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri. Sering dengan berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu. Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar. Setelah lewat masanya, sel-

sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat. Oleh karenanya, sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar normal. Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati. Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati. Walaupun jumlah billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal, tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik, maka terjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut didalam hati. Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal konjugasi. Akibatnya billirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin direk). Jadi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin. Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat (abolis). Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.

5. Manifestasi klinis 1. Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369): a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi

b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. 2. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi). 3. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiak dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema. b. Gangguan Pulmoner Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels. c. Gangguan gastrointestinal Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia. d. Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot otot ekstremitas.

e. Gangguan Integumen Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh. f. Gangguan endokrin Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D. g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa

biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia. h. System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

6. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan medis pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu: a. Konservatif a. Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin b. Observasi balance cairan c. Observasi adanya odema d. Batasi cairan yang masuk b. Dialysis a. peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus kasus emergency.

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )

b. Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : 1) AV fistule : menggabungkan vena dan arteri 2) Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke jantung) c. Operasi 1. Pengambilan batu

2. Transplantasi ginjal

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : a. Pemeriksaan Laboratorium Penilaian CRF dengan ganguan yang serius dapat dilakukan dengan pemerikasaan laboratorium, seperti : Kadar serum sodium/natrium dan potassium/kalium, pH, kadar serum phospor, kadar Hb, hematokrit, kadar urea nitrogen dalam darah (BUN), serum dan konsentrasi kreatinin urin, urinalisis. Pada stadium yang cepat pada insufisiesi ginjal, analisa urine dapat menunjang dan sebagai indikator untuk melihat kelainan fungsi ginjal. Batas kreatinin urin rata-rata dari urine tampung selama 24 jam. Analisa urine rutin dapat dilakukan pada stadium gagal ginjal yang mana dijumpai produksi urin yang tidak normal. Dengan urin analisa juga dapat menunjukkan kadar protein, glukosa, RBCs/eritrosit, dan WBCs/leukosit serta penurunan osmolaritas urin. Pada gagal ginjal yang progresif dapat terjadi output urin yang kurang dan frekuensi urin menurun. Monitor kadar BUN dan kadar creatinin sangat penting bagi pasien dengan gagal ginjal. Urea nitrogen adalah produk akhir dari metabolisme

protein serta urea yang harus dikeluarkan oleh ginjal. Normal kadar BUN dan kreatinin sekitar 20 : 1. Bila ada peningkatan BUN selalu diindikasikan adanya dehidrasi dan kelebihan intake protein. 1. Pemeriksaan Radiologi Berberapa pemeriksaan radiologi yang biasa digunanakan utntuk mengetahui gangguan fungsi ginjal antara lain: a. Flat-Plat radiografy/Radiographic keadaan ginjal, uereter dan vesika urinaria untuk mengidentifikasi bentuk, ukuran, posisi, dan kalsifikasi dari ginjal. Pada gambaran ini akan terlihat bahwa ginjal mengecil yang mungkin disebabkan karena adanya proses infeksi. b. Computer Tomograohy (CT) Scan yang digunakan untuk melihat secara jelas sturktur anatomi ginjal yang penggunaanya dengan memakai kontras atau tanpa kontras. c. Intervenous Pyelography (IVP) digunakan untuk mengevaluasi keadaan fungsi ginjal dengan memakai kontras. IVP biasa digunakan pada kasus gangguan ginjal yang disebabkan oleh trauma, pembedahan, anomali kongental, kelainan prostat, calculi ginjal, abses / batu ginjal, serta obstruksi saluran kencing. d. Aortorenal Angiography digunakan untum mengetahui sistem aretri, vena, dan kepiler pada ginjal dengan menggunakan kontras . Pemeriksaan ini biasanya dilakukan pada kasus renal arteri stenosis, aneurisma ginjal, arterovenous fistula, serta beberapa gangguan bentuk vaskuler. e. Magnetic Resonance Imaging (MRI) digunakan untuk mengevaluasi kasus yang disebabkan oleh obstruksi uropathi, ARF, proses infeksi pada ginjal serta post transplantasi ginjal.

2. Biopsi Ginjal Untuk mengdiagnosa kelainann ginjal dengan mengambil jaringan ginjal lalu dianalisa. Biasanya biopsi dilakukan pada kasus

golomerulonepritis, neprotik sindom, penyakit ginjal bawaan, ARF, dan perencanaan transplantasi ginjal.

1. -

Laboratorium a. Pemeriksaan pigmen urobilirubin direk bilirubun serum total bilirubin urine urobilinogen urine urobilinogen feses

b. Pemeriksaan protein protein totel serum albumin serum globulin serum HbsAG

c. Waktu protombin - respon waktu protombin terhadap vitamin K d. Pemeriksaan serum transferase dan transaminase 2. 3. AST atau SGOT ALT atau SGPT LDH Amonia serum Radiologi foto rontgen abdomen pemindahan hati denagn preparat technetium, emas, atau rose bengal yang berlabel radioaktif kolestogram dan kalangiogram arteriografi pembuluh darah seliaka Pemeriksaan tambahan laparoskopi

- biopsi hati

8. Pengkajian Keperawatan Asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematik dan terorganisir yang difokuskan pada reaksi atau respon manusia yang unik pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami baik aktual maupun potesial. Tahap tahap melakukan asuhan keperawatan antara lain pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Pada tahap ini dilakukan pengumpulan data melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik pada sasaran yang dituju. Selain itu pengumpulan data dapat diperoleh dari klien, keluarga, tenaga kesehatan, catatan medis, medical record, dan literatur. Hal-hal yang dikaji pada klien antara lain : Adapun pengkajian pada pasien gagal ginjal kronis dan hepatitis antara lain : 1. Aktivitas Kelemahan, Kelelahan, Malaise 2. Sirkulasi Bradikardi ( hiperbilirubin berat ), Ikterik pada sklera kulit, membran mukosa, Hipertensi 3. Eliminasi Urine gelap, Diare feses warna tanah liat, Makanan dan Cairan, Anoreksia, Berat badan menurun, Mual dan muntah, Peningkatan oedema, Asites, Urin bercampur darah 4. Neurosensori Peka terhadap rangsang, Cenderung tidur, Letargi, Asteriksis 5. Nyeri / Kenyamanan Kram abdomen, Nyeri tekan pada kuadran kanan, Mialgia, Atralgia, Sakit kepala, Gatal ( pruritus ), Mual, Muntah 6. Keamanan

Demam,

Urtikaria,

Lesi

makulopopuler,

Eritema,

Splenomegali,

Pembesaran nodus servikal posterior 7. Seksualitas Pola hidup / perilaku meningkat resiko terpajan

9. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan gejala yang memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial dan perawat berdasarkan pendisikan dan pengalamannya mampu diakui, diizinkan dan bertanggung gugat untuk mengatasinya. Menurut Marilyn E. Doenges terdapat 9 diagnosa keperawatan pada pasien gagal ginjal kronik dan 6 diagnosa keperawatan pada pasien hepatitis antara lain : 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan retensi cairan, natrium, dan kalium. 2. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan insisi pada pemasangan peritoneal dialisis, pruritus, ketegangan perut karena adanya distensi perut/asites/mual. 3. Ketidaknyamanan waktu tidur sehubungan dengan distensi perut pruritus dan nyeri muskuloskeletal/bedrest. 4. Ketidakmampuan aktifitas sehubungan dengan kelemahan dan penurunan kesadaran. 5. Kurang mampu merawat diri sehubungan dengan menurunnya kesadaran (uremia). 6. Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kekurangan informasi tentang penyakitnya, prosedur perawatan. 7. Aktual/potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan bedrest, luka insisi, dan infus. 8. Potensial terjadinya kecelakaan sehubungan dengan kegagalan homeptasis cairan, elektrolit tubuh (penurunan kesadaran). 9. Gangguan nutrisi sehubungan dengan intake yang dibatasi.

Beberapa masalah keperawatan yang mungkin muncul pada penderita hepatitis :

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan, perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan, kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik karena anoreksia, mual dan muntah. 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta. 3. Hypertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah sekunder terhadap inflamasi hepar 4. Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap hepatitis 5. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam empedu 6. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat menular dari agent virus

10. Perencanaan Keperawatan Adapun perencanaan tindakan yang dibuat pada klien dengan gagal ginjal kronik dan hepatitis b adalah sebagai berikut : 1. Batasi pemberian cairan, garam, kalium peroral (makan dan minum) 2. Atur posisi yang nyaman bagi pasien, berikan bedak. 3. Latihan ROM setiap hari 4. Latihan nafas dalam 5. Bantu kebutuhan kebersihan perawatan diri sampai mampu mandiri. 6. Beri informasi yang sesuai tentang prosedur perawatan dari tindakan yang diberikan selama dan sesudah sembuh. 7. Rawat kebersihan kulit dan lakukan prosedur perawatan luka, infus, kateterisasi secara steril. 8. Jauhkan dari alat-alat yang membahayakan/bedrest. 9. Menjelaskan tentang pembatasan makan yang diberikan Dengan tujuan dari rencana tindakan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Kebutuhan keseimbangan cairan dan elektrolit terpenuhi. 2. Rasa nyaman terpenuhi 3. Tidur cukup 4. Aktifitas tidak terganggu 5. Mampu merawat diri 6. Meningkatnya pengetahuan pasien/keluarga tentang pencegahan dan perawatan selama dan setelah sakit. 7. Tidak terjadi infeksi/gangguan integritas kulit. 8. Tidak terjadi bahaya/kecelakaan.

11. Pelaksanaan keperawatan Implementasi adalah tindakan keperwatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah dibuat. Jemis tindakan keperawatan tersebut antara lain independent, defendent, dan interdependent. Independent adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sendiri tanpa ada ketergantungan dengan tim kesehatan lain seperti mengukur tanda tanda vital, mengkaji pola makan. Dependent adalah tindkan keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya seperti dokter, analis, dan dokter gigi. Sedangkan interdependent adalah tindkan keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatanyang terlibat dalam perawatan klien seperti konsultasi tentang kesehatan klien dengan dependent lain seperti penyakit dalam, bedah, dll.

12. Evaluasi Keperawatan Pada tahap akhir yang dilakukan dalam proses keperawatan yaitu evaluasi, dilakukan dengan mengidentifikasi, sejauh mana tujuan tercapai. Dan kesimpulan dari evalusai menentukan apakah intervensi keperawatan dihentikan atau dimodifikasi. Evaluasi menggunakan format SOAP, yaitu subbyektif, obyektif, analisa, planning.

BAB II TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Hari/tanggal Pukul Tempat Metode Sumber Oleh : Senin, 2 Januari 2012 : 11.00 WIB : Bangsal Hemodialisa RSUP Dr Sardjito : Wawancara, observasi,dan pemeriksaan fisik, studi dokument : Klien, status klien : Alfian Kurnia Sumasdiar

1. Identitas a. Pasien Nama Umur Jenis kelamin Status Alamat Suku / bangsa Diagnosa medis No.RM : Ny S : 48 tahun : Perempuan : Kawin : Klagen, Sendangsari, Panjatan, Kulon Progo : Jawa / Indonesia : CKD stage V dan Hepatitis B : 01-47-65-40 : 2 Januari 2012 : Rawat jalan

Tanggal masuk rumah sakit Tujuan datang ke Rumah Sakit

b. Status Pengkajian HD HD ke Tanggal Waktu Ditarik Pre-HD TD N BB : 170/100 mmHg : 100 kali/menit : naik 3 kg dari 40 menjadi 43 kg : 164 : 2 Januari 2012 : 8.45 12.45 wib : 3,5 liter

Lingkar perut : - cm Post-HD TD N BB : 150/100 mmHg : 92 kali/menit : turun menjadi 41 kg

Lingkar perut : 124 cm

B. Riwayat kesehatan a) Kesehatan Pasien 1. Keluhan Utama Pasien menyatakan alasan datang kerumah sakit untuk melakukan hemodialisa, namun setiap dilakukan hemodialisa pasien sering merasa pusing yang berujung dengan mual, tapi jarang sampai muntah, dan pasien sering merasa sesak nafas rasanya lemes kalau ingin jalan itu rasanya seperti mau jatuh. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk ke rumah sakit pada tanggal 2 januari 2012, dengan

keluhan menjalani hemodialisa rutin satiap seminggu 2 kali, setiap hari senin dan kamis, sekarang klien merasa pusing dan merasa sedikit mual.

3. Riwayat Kesehatan Lalu Klien mempunyai riwayat hepatitis B sudah sejak 1 tahun yang lalu, karena dilakukan tranfusi yang didalam terdapat virus hepatitis, dan klien sudah menjalani hemodialisa ini sudah setengah tahun yang lalu. 4. Upaya Pengobatan Klien setiap seminggu dua kali rutin melakukan hemodialisa di RSUP Dr sardjito setiap hari senin dan kamis. b) Kesehatan Keluarga a) Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Garis perkawinan = Garis keturunan = tinggal serumah

b) Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal serupa, dan mengenai hepatitis didapatkan bukan dari keturunan melainkan karena tranfusi yang mengndung virus hepatitis B setahun yang lalu.

D. Pola kebiasan klien 1. Aspek fisik biologis a) Pola nutrisi 1) Sebelum sakit Klien makan 3-4 kali perhari menggunakan nasi lauk ikan laut, telur, daging ayam , dan sayur. Dan minum kurang lebih 1000 cc dengan air putih dan teh. 2) Selama sakit Sejak gagal ginjal kronik dan hepatitis klien makan nasi dengan lauk seadanya apa saja mau, asal bukan pantangan, semenjak hemodialisa juga klien tidak makan makanan sembarangan hanya tertentu dan yang diperbolehkan saja seperti pisang, melon semangka, jeruk, rambutan, pokoknya yang banyak airnya. Pasien

juga menyatakan sudah tidak makan melon dan pisang karena banyak kaliumnya. Dan klien minum kadang 2 gelas 200 cc sehari, dan tidak suka air putih paling suka teh manis anget. b) Pola eliminasi 1) Sebelum sakit Klien BAB lancar 1 hari sekali dengan konsistensi lunak berbentuk bau khas feces tidak ada gangguan dan buang air kecil normal tidak ada gangguan. 2) Selama sakit Klien menyatakan BAB tidak tentu kadang 2 hari sekali dengan BAB konsistensinya lunak bau khas feces. Untuk BAK pasien kadang 2 kali sehari, tanpa menggunakan alat bantu, dan sehari hari pasien BAK sebanyak 1,5 gelas aqua. c) Pola aktifitas,istirahat dan tidur 1) Sebelum sakit a. Kebutuhan aktifitas sehari-hari Klien mampu melakukan aktifitas sendiri, klien adalah

seorang buruh tani, sebagian banyak waktunya digunakan di rumah dan bertani. b. Kebutuhan tidur Kebutuhan tidur klien terpenuhi 6-8 jam/hari dan klien tidak mengkonsumsi obat tidur serta tidak merasa terganggu tidurnya dengan adanya penyakitnya. 2) Selama sakit a. Kebutuhan aktifitas sehari-hari

Klien merasa lemah dan untuk berjalan saja kadang merasa ingin jatuh, klien juga dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene dibantu oleh keluarga, dan dalam hal makan dan minum klien tidak menggunakan alat bantu. b. Kebutuhan tidur Kebutuhan tidur klien tetap terpenuhi 6-8 jam/hari dan klien tidak mengkonsumsi obat tidur serta tidak merasa terganggu tidurya dengan adanya penyakitnya dan klien menyatakan bahwa dirinya hanya bisa tiduran saja. Tabel activity daily living Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM V V V V 0 V V V 1 2 3 4

0:mandiri, 1:alat bantu, 2:dibantu orang lain, 3:dibantu orang lain dan alat, 4:tergantung total

d) Pola kebersihan diri 1) Kebersihan kulit : kulit sawo matang, ada jaringan parut di tangan kanan bekas operasi, tampak kerutan di wajah. 2) Rambut : hitam ubanan, tidak berketombe, klien mencuci

rambut 2 hari sekali, rambut sedikit berantakan. 3) Telinga 4) Mata 5) Hidung 6) Mulut : tidak ada sekret, tidak ada kelainan. : sklera mata tampak kuning. : terpasang nasal kanule : mulut bersih, tampak gigi depan ada yang tanggal.

7) Kuku 8) ekstremitas

: bersih, pendek. : tangan kiri terpasang AV Shunt, tangan kanan

terdapat jaringan parut.

e) Pola reproduksi/seksual Mengalami problema, karena adanya pembengkakakan di bagian perutnya (ascites) dan juga faktor usia, lalu untuk proses seksualitasnya klien menyatakan sudah jarang melakukan hubungan seksualitas.

2. Aspek mental- intelektual- sosial- spiritual a. Konsep diri Klien mengatakan sudah pasrah dengan sakitnya klien mmerasa sakitnya sudah sulit disembuhkan namun tetap berharap bisa sembuh. b. Intelektual Klien mengetahui tentang penyakitnya, bagaimana dietnya, dan masalahmasalah yang akan timbul jika tidak mematuhi anjuran petugas kesehatan. c. Hubungan interpersonal Hubungan klien dengan keluarganya baik, klien rawat jalan di RS ditemani oleh keluarga terutama anaknya. d. Mekanisme koping Klien menerima penyakit yang dideritanya dengan iklas, klien mengganggap semua itu adalah cobaan dari Tuhan YME. e. Support system Klien mengatakan keluarga, tetangga, saudara, kedua anaknya yang sangat mendukung proses pengobatan ini. f. Aspek mental/emosional Klien bukan orang yang gampang emosional. Klien juga orang yang ramah dam kooperatif saat diajak kerkomunikasi. g. Aspek sosial Hubungan klien dengan tetangga baik, bahkan ketika dirumah sering

dijemguk oleh tetangganya. h. Aspek spiritual Klien mengatakan selama ini beribadah hanya ketika kuat saja, kalau kuat ya sholat secara tertib tapi selama lemes dan tidak berdaya jarang sholat.

E. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum a) Kesadaran : compos metis b) Status gizi : kurang TB : 156 cm BB : 41 kg Lingkar perut : 124 cm IMT : 16,87gr/m2 c) Tanda vital Pre-HD TD N BB : 170/100 mmHg : 100 kali/menit : naik 3 kg dari 40 menjadi 43 kg

Lingkar perut : - cm Post-HD TD N BB : 150/100 mmHg : 92 kali/menit : turun menjadi 41 kg

Lingkar perut : 124 cm

2. Pemeriksaan secara sistematik (cepalo-kaudal) a) Kepala 1) Kepala Rambut klien terlihat lepek, pendek, hitam beruban. Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka, jejas, kepala tidak berketombe. 2) Mata Bola mata simetris tidak ada lesi dan konjungtiva pucat, sklera kuning, terdapat lingkar hitam sekitar iris mata. Fungsi penglihatan klien sedikit berkurang (blabur). 3) Telinga Terlihat bersih dan tidak ada pembengkakan ataupun serumen. Fungsi pendengaran baik, klien mampu manangkap apa yang ditanyakan praktikan dengan tepat. 4) Hidung Lubang hidung klien terlihat bersih dan tidak terdapat lendir pada hidungnya. Tak tampak adanya tumor ataupun obstruksi. Dan terpasang nasal kanule. 5) Mulut Terlihat bersih dan tidak pucat. Mukosa mulut lembab tidak ada sariawan, beberapa gigi sudah ada yang tanggal, nafas bau. b) Wajah Wajah tampak pucat . Ekspresi wajah terlihat menyeringai dan mengernyitkan dahi. c) Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher, tidak ada nyeri tekan. Ada peningkatan JVP 5+3 cm H2O. d) Dada Inspeksi : dada terlihat simetris tidak ada massa, warna kulit sawo

matang. Tidak ada otot tambahan pernafasan, tidak ada lebam atau jejas. Palpasi Perkusi Auskultasi e) Kulit Warna kulit sawo matang, turgor kulit klien baik. f) Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi : warna sawo matang , tampak ascites. : terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekuensi 12x/menit : terdapat suara timpani. Dan merasa nyeri jika di pukul di : tidak ada nyeri tekan : redup di area jantung dan resonan di area paru : suara nafas vesikuler, murmur

bagian pasterior abdomen. Palpasi g) Punggung Tidak ada kelainan bentuk tulang . h) Genetalia Tidak Terpasang kateter tidak ada kelainan. i) Extrimitas 1) Atas : ada nyeri tekan pada bagian ulu hati.

Tangan lengkap, jari lengkap, tangan kanan terdapat luka parut bekas operasi, tangan kiri terpasang AV Shunt. 2) Bawah kaki lengkap, jari lengkap, ekstremitas tidak ada kelainan.

F. Terapi Medis Diet rendah kalium Dier rendah garam Diet tinggi protein Furosamid 2 x 1 mg Captopril tab 25 mg 3 x1 tablet injeksi ondansetron 1 x 1 ampul O2 3 liter per menit Hemodialisa tiap hari senin dan kamis

G. Data Fokus i. Data subyekif Klien menyatakan sesak Klien menyatakan nyeri Klien menyatakan pusing Klien menyatakan mual ii. Data obyektif Terpasang AV Shunt Perut tampak ascites Mata tampak berwarna kuning Terpasang O2 3 liter permenit Nadi 80 x permenit Tekanan darah 170 / 100 mmHg

Suhu 37,5 C Respirasi rate 19 x permenit Berat badan pre hemodialisa 41 kg Berat badan post hemodialisa 41 kg Lingkar perut 124 cm Wajah tampak anemis

ANALISA DATA NO 1 DS : Klien menyatakan sesak DO : Perut tampak ascites Terpasang O2 3 liter permenit Nadi 80 x permenit Tekanan darah 170 / 100 mmHg Suhu 37,5 C Respirasi rate 19 x permenit Lingkar perut 124 cm Wajah tampak anemis DATA MASALAH Resiko terhadap pola nafas tidak efektif PENYEBAB penurunan intra abdominal (asites)

DS : Klien menyatakan nyeri di bagian perut DO : Terpasang AV Shunt Perut tampak ascites Terpasang O2 3 liter permenit Nadi 80 x permenit Tekanan darah 170 / 100 mmHg Suhu 37,5 C Respirasi rate 19 x permenit

Nyeri akut

Agen injuri biologis, fisik dan psikologis

DS : Klien menyatakan pusing dan mual DO: Terpasang AV Shunt Perut tampak ascites Ada peningkatan JVP 5+3 cm H2O Pre-HD TD : 170/100 mmHg N : 100 kali/menit BB : naik 3 kg dari 40 menjadi 43 kg Lingkar perut : - cm Post-HD TD : 150/100 mmHg N : 92 kali/menit

Kelebihan cairan

volume Kegagalan mekanisme pengaturan renal (renal failure kronik)

BB : turun menjadi 41 kg Lingkar perut : 124 cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan renal (renal failure kronik) ditandai dengan : DS : Klien menyatakan pusing dan mual DO: Terpasang AV Shunt, Perut tampak ascites, Ada peningkatan JVP 5+3 cm H2O Pre-HD TD : 170/100 mmHg N : 100 kali/menit BB : naik 3 kg dari 40 menjadi 43 kg Lingkar perut : - cm Post-HD TD : 150/100 mmHg N : 92 kali/menit

BB : turun menjadi 41 kg Lingkar perut : 124 cm

2. Resiko terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan intra abdominal (asites) yang ditandai dengan DS : Klien menyatakan sesak DO : Perut tampak ascites,Terpasang O2 3 liter permenit, Nadi 80 x permenit, Tekanan darah 170 / 100 mmHg, Suhu 37,5 C, Respirasi rate 19 x permenit, Lingkar perut 124 cm, Wajah tampak anemis

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik dan psikologis yang ditandai dengan : DS : Klien menyatakan nyeri di bagian perut DO : Terpasang AV Shunt, Perut tampak ascites, Terpasang O2 3 liter permenit, Nadi 80 x permenit, Tekanan darah 170 / 100 mmHg, Suhu 37,5 C, Respirasi rate 19 x permenit

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan 1. Dari uraian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa diagnose yang kami ambil adalah : a. Resiko terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan intra abdominal (asites). b. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik dan psikologis. c. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

2. Faktor yang mempengaruhi kegaggalan dan keberhasilan dari tindakan keperawtan Faktor pendukung : Klien kooperatif Fasilitas HD mendukung Faktor Penghambat : Keterbatasan waktu praktikan dalam praktik di ruang HD sehingga praktikan tidak bisa memantau secara langsung perkembangan pasien

3. Faktor penecetus kenapa seseorang bisa terkena heptitis B adalah : Tranfusi darah Penggunaan barang secara bersama sama Hubungan seksual

4. Faktor pencetus seseorang bisa terkena gagal ginjal kronik adalah :

Penyakit tekanan darah tinggi (Hypertension) Penyakit Diabetes Mellitus (Diabetes Mellitus) Adanya sumbatan pada saluran kemih (batu, tumor, penyempitan/striktur)

Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik Menderita penyakit kanker (cancer) Kelainan ginjal, dimana terjadi perkembangan banyak kista pada organ ginjal itu sendiri (polycystic kidney disease)

Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan oleh infeksi atau dampak dari penyakit darah tinggi. Istilah kedokterannya disebut sebagai glomerulonephritis.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta. Smeltzer, S.C., Bare B.G., 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta. Wilkinson, J.M., 2005, Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Pearson Prentice Hall, New Jersey. Price & Wilson. (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses : Penyakit. Jakarta : EGC. http://ipasmp2bbs.files.wordpress.com http://nersc08.blogspot.com