ATONIA UTERI

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Askeb IV Pembimbing : Tarsikah, M.Keb

KELOMPOK 1 Aini Ramdhayani Anita Shelawati Anna Nasyiatul Annisaa’ Antena Maya Antin Pristiani Charity Hartika L Citra Permana Deni Arika Dennyk Septyandini (0802100050) (0802100051) (0802100052) (0802100053) (0802100054) (0802100055) (0802100056) (0802100057) (0802100058) (0802100059)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN MALANG 2010

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan postpartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. (http://afiyahhidayati.wordpress.com/2009/03/04/askep-atonia-uteri/) Indonesia tercatat sebagai negara dengan angka kematian maternal yang masih tinggi. Selain faktor kemiskinan dan masalah aksesiblitas penanganan kelahiran, 75% hingga 85% kematian maternal disebabkan obstetri langsung, terutama akibat perdarahan. Padahal 90% dari kematian itu bisa dihindari. Walau kebanyakan ibu sudah memeriksakan kehamilannya di pusat pelayanan kesehatan secara teratur, namun 70% persalinan masih terjadi dirumah. Masalahnya, sangat sedikit pihak yang mengetahui diagnosis dan pengelolaan perdarahan akibat keadaan darurat ini. Jika saja hal ini bisa dilakukan, bukan mustahil angka kematian ibu dapat ditekan. Maka dari itu penulis ingin mengangkat permasalahan ini dalah asuhan kebidanan agar dapat memberikan asuhan yang tepat bagi pasien.

B. TUJUAN a. Tujuan Umum Agar mahasiswa mampu menerapkan dan memahami ilmu pengetahuan secara teoritis dan praktis mengenai asuhan kebidanan pada persalinan denagn atonia uteri melalui pendekatan menajemen kebidanan.

b. Tujuan Khusus • • • • • • • Mahasiswa dapat melakukan pengkajian data Mahasiswa dapat mengidentifikasi diagnosa dan masalah Mahasiswa dapat mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial Mahasiswa dapat mengidentifikasi kebutuhan segera Mahasiswa dapat merencanakan asuhan kebidanan Mahasiswa dapat melaksanakan asuhan kebidanan yang telah direncanakan Mahasiswa dapat mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan

C. METODE PENULISAN Metode penulisan yang digunakan adalah metode kepustakaan, wawancara, observasi D. SISTEMATIKA PENULISAN BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V DAFTAR PUSTAKA Pendahuluan Tinjauan Teori Tinjauan Kasus Pembahasan Penutup

dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. (http://www.com/2010/01/atonia-uteri. bangkitnya kembali angka kesakitan dan kematian akibat TB Paru. sangat sedikit pihak yang mengetahui diagnosa dan pengelolaan perdarahan akibat keadaan "darurat" ini. (JNPKR.BABII TINJAUAN PUSTAKA Banyak masalah yang kini diwaspadai pakar kesehatan Indonesia berkaitan dengan terus berlangsungnya krisis multidimensial di negeri ini. "lost generation" akibat kurang gizi pada anak. Depkes Jakarta . 90 persen dari kematian itu bisa dihindari. Walau kebanyakan ibu sudah memeriksakan kehamilannya di pusat pelayanan kesehatan secara teratur. Jika saja hal ini bisa dilakukan. Indonesia tercatat sebagai negara dengan angka kematian maternal yang masih tinggi. Masalahnya. terutama akibat perdarahan.anak dalam proses kelahiran. namun 70 persen persalinan masih terjadi di rumah. Perdarahan dianggap normal (fisiologik) manakala darah yang keluar kurang dari 500 cc. dan kematian ibu . 2002) Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%). Padahal.drjaka. batasan perdarahan pasca persalinan adalah setiap perdarahan yang lebih dari 500 cc (perdarahan abnormal atau patologik). 75 persen hingga 85 persen kematian maternal disebabkan obstetri langsung. yang terjadi dua hingga empat jam pertama setelah anak lahir. bukan mustahil angka kematian ibu dapat ditekan Dalam buku "Panduan Kesehatan Keluarga" disebutkan. I. Pengertian Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir).html) . Diantara masalah itu adalah. Selain faktor kemiskinan dan masalah aksesibilitas penanganan kelahiran. Asuhan Persalinan Normal.

id II.Umur yang terlalu muda atau terlalu tua 3. Malnutrisi 6.google. polihidramnion.Sumber: http://www. Etiologi Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti : 1. Partus lama / partus terlantar 5. Dapat juga karena salah penanganan dalam usaha melahirkan plasenta. Multipara dengan jarak keahiran pendek 4. . makrosomia.co. atau paritas tinggi. sedangkan sebenarnya belum terlepas dari uterus. 2.Verdistention uterus seperti: gemeli.

Patofisiologi IV.III. Manifestasi klinis .

Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin. VI. monitoring tanda-tanda vital. anemia. Analog sintetik oksitosin. mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. dan kebutuhan transfusi darah. Manajemen resusitasi 1. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik) a. Karbetosin merupakan obat longacting dan onset kerjanya cepat. dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Masase dan kompresi bimanual Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. Perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer) V. monitoring jumlah urin.a. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM. dan monitoring saturasi oksigen. 2. Jika uterus berkontraksi . dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam. Pencegahan atonia uteri Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Resusitasi Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak. Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan. yaitu karbetosin. maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat. Uterus tidak berkontraksi dan lembek b.

4. pemberian pencegahan dapat diberikan pada setiap persalinan atau bila ada indikasi tertentu. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. Ulangi KBI. keluarkan tangan perlahan. Pasang infus ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit mungkin. pantau ibu dengan seksama selama kala empat b. 3. misalnya: 1. Indikasi yang dimaksud. adalah hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). Yaitu. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu. jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung.Evaluasi. Keuntungan pemberian uterotonika ini adalah untuk mengurangi perdarahan kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. . pemberian obat ini sama sekali tidak dibolehkan sebelum bayi lahir.Jika uterus tidak berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi maka : Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.lahan dan pantau kala empat dengan ketat. Jika uterus berkontraksi. teruskan KBI selama 2 menit. 1. Namun. .Jika uterus berkontraksi. Habiskan 500 ml a. periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera b. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera VII. Riwayat persalinan yang kurang baik. Grande multipara (lebih dari empat anak). Uterotonika Yang dimaksud pencegahan dengan obat adalah pemberian obat uterotonika setelah lahirnya plasenta. Keluarkan tangan perlahan-lahan. Bekas operasi Caesar. Berikan ergometrin 0. .2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi). 5. pertama secepat menggunakan jarum oksitosin. 2. Karena itu.

hasil pemeriksaan waktu bersalin. Uterus terlalu teregang. 4. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi. 2.25 mg. dan rectal. dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1. Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus. tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani. Dapat diberikan secara IM 0. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk . yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg.25 mg. sebagai contoh setelah ekstraksi vakum. transvaginal. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi. anak besar. Persalinan/kala II yang terlalu cepat.125 mg. Obat-obatan yang dipakai untuk pencegahan adalah Oksitosin dan Ergometrin. intravenous. kehamilan kembar. ibu seyogyanya melahirkan dirumah sakit. 3. dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0. 5. persalinan lama. setelah anak lahir. intramuscular. 2. misalnya pada hidramnion.Bila terjadi riwayat persalinan kurang baik. intraservikal. efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV. Uterus yang kelelahan. forsep.25 mg. dan jangan di rumah sendiri. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi. Dapat diberikan secara intramiometrikal. jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter. disuntikkan intra muskuler atau intravena (bila diinginkan kerja cepat). misalnya: 1. Inersia uteri primer dan sekunder. Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Caranya. dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Uterus yang lembek akibat narkosa. Pemberian secara IM atau IMM 0. Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM.

Segmen bawah rahim harus terisi sekuat mungkin. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi. berkeringat. Uterine packing dipasang selama 24-36 jam. Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. IX. diare. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. pulmonal. bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral. anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar. Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroversial. Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas . dan disfungsi hepatik. sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi darah masuk. pemberian air panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri.mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon uterus. Operatif Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. sehingga kadangkadang menyebabkan muka kemerahan. VIII. Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam cavum uteri menggunakan pipa infus. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular. Uterine lavage dan Uterine Packing Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan. sakit kepala. hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus. vomitus.

untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina. jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian. Jika dilakukan SC. ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997. sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. tempat ureter menyilang. ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah. • Histerektomi Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif.5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Insidensi mencapai . Klem dilewatkan dibelakang arteri. Hindari trauma pada vena iliaka interna.atas segmen bawah rahim.5-2 cm. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium. Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. • Ligasi arteri Iliaka Interna Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka. Dengan menyisihkan vesika urinaria. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi. ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1. • Teknik B-Lynch Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture”. Setelah peritoneum dibuka.

7-13 per 10. B. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. 3. berikan 10 unit oksitosin IM 7. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. Penanganan Khusus • • Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri. ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat. Pastikan bahwa kontraksi uterus baik: 6. 9. Jika terjadi syok. lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks. 5.000 kelahiran. Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP). 2. dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal. dan pantau cairan keluar-masuk. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat. 8.Penanganan Umum 1. Jika perdarahan terus berlangsung. Teruskan pemijatan uterus. Penanganan Atonia Uteri A. 2. lakukan uji beku darah.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang . vagina. Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan.oksigenasi dan pemberian cairan cepat. periksa kadarHemoglobin: 1. Lakukan kateterisasi. X. dan perineum. Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti). 4. segera mulai penanganan syok. Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat. Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan. Mintalah Bantuan.

Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri dan menangkap uterus dari belakang atas dicuci b. Kompresi Bimanual Uterus Atonia Sumber : http://www.menghentikan perdarahan. dalam keadaan sangat gawat. • Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung.Eksplorasi dengan tangan kiri . periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera. • • Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan Jika uterus berkontraksi.Basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan.Evaluasi.co.id/images Peralatan : . Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar . lakukan dengan tangan telanjang yang telah Teknik : .sarung tangan steril. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong XI.google.Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina a. dalam kedaruratan tidak diperlukan .

.uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15 menit. .Bila uterus refrakter oksitosin. dan perdarahan tidak berhenti setelah kompresi bimanual. . .Biasanya ia sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering menghentikan perdarahan secara sempurna.Ia tidak hanya menekan uterus. maka Lampiran Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum2 Gejala dan tanda Uterus tidak berkontraksi dan lembek perdarahan segera setelah anak lahir Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir uterus berkontraks dan keras plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit perdarahan segera uterus berkontraksi dan keras Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap perdarahan segera Uterus tidak teraba Neurologenik syok Inversio uteri Lemah Menggigil Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Prdarahan lanjutan Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang Retensi sisa plasenta Retensio plasenta Robekan jalan lahir Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar Pucat Atonia uteri Syok Penyulit Diagnosis Kerja histerektomi tetap merupakan tindakan terakhir! . tetapi juga meregang pembuluh darah aferen sehingga menyempitkan lumennya.

...bulan.. A.....lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Pucat dan limbung Sub-involusi uterus Anemia nyeri tekan perut bawah dan pada uterus Perdarahan sekunder Demam Endometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak) Jenis uterotonika dan cara pemberiannya Jenis dan Cara Dosis dan cara pemberian awal Oksitosin Ergometrin Misoprostol IV: 20 U dalam 1 L IM atau IV (lambat): 0. Data Subjektif 1...2 Oral atau rektal 400 mg mg larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat IM: 10 U IV: 20 U dalam 1 L Ulangi 0.....tahun.. beri IM/IV setiap 2-4 jam 400 mg 2-4 jam setelah dosis awal Dosis lanjutan Dosis maksimal per hari Kontraindikasi atau hatihati Tidak lebih dari 3 L larutan fisiologis Pemberian IV secara cepat atau bolus Total 1 mg (5 dosis) Preeklampsia.... Pengkajian Data Tanggal ... hipertensi Total 1200 mg atau 3 dosis Nyeri kontraksi Asma Konsep Manajemen Kebidanan I.. vitium kordis.2 mg IM larutan garam fisiologis setelah 15 menit dengan 40 tetes/menit Bila masih diperlukan.. Biodata ... .

Riwayat Kesehatan sekarang Untuk mengetahui apakah ibu pernah sakit parah/ dirawat di RS/ pernah menderita penyakit menular/ menurun seperti penyakit kuning. tekanan darah tinggi. 4. tekanan darah tinggi. riwayat obtetri yang jelek b. Persalinan. Riwayat Kehamilan. sesak. sesak. agama d. 3. penghasilan g. persalinan yang lalu dengan tindakan 7. alamat rumah : untuk mengetahui identitas ibu : untuk mengetahui ibu dalam resiko tinggi atau tidak : : untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu pada saat diberi : untuk mengetahui kegiatan/ aktivitas selama hamil : untuk mengetahui keadaan ekonomi ibu : bila sewaktu-waktu ada masalah bias menghubungi keluhan di 2. Riwayat Kesehatan yang lalu Untuk mengetahui apakah ibu pernah sakit parah/ dirawat di RS/ pernah menderita penyakit menular/ menurun seperti penyakit kuning. umur c. kencing manis. Riwayat Haid Amenorhea Menarche reproduksi Siklus haid Lama haid Keluhan : untuk mengetahui haid teratur apa tidak : untuk mengetahui siklus haid : untuk mengetahui apakah ibu dismenore/ tidak : untuk mengetahui UK : untuk mengetahui kesiapan dan kematangan organ-organ 6. kencing manis. nama b. pendidikan asuhan e. kencing manis. 5. Riwayat kesehatan keluarga Untuk mengetahui apakah ibu pernah sakit parah/ dirawat di RS/ pernah menderita penyakit menular/ menurun seperti penyakit kuning. pekerjaan f. Nifas yang lalu Untuk mengetahui apakah ada penyulit pada persalinan yang lalu a. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang . sesak.a. tekanan darah tinggi.

bengkak pada kaki. tangan atau wajah disertai sakit kepala yang hebat atau kejang. sklera kuning/tidak. kebiasaan berobat/pertolongan persalinan dimana. konjungtiva pucat/tidak. perdarahan pervaginam pada hamil muda mapun hamil tua. pucat/tidak. Pola Kebiasaan Sehari-hari .5-37. Pemeriksaan Fisik a) Inspeksi Muka Mata : : oedema/tidak. batuk lama. Keadaan Psikososial . Pemeriksaan umum KU Kesadaran TD Nadi suhu Pernafasan TP : baik/cukup/lemah : composmentis/ada reaksi terhadap rangsang/ tidak : normal (100/60-130/90 mmHg) : normal (60-90x/mnt) : normal (36.bayi lahir langsung menangis (AS).Kehamilan Untuk mengetahui apakh selama hamil ibu mengalami tanda bahaya kehamilan yaitu. lemah. demam atau panas tinggi.Psikologis : adakah kekhawatiran ibu terhadap keadaan diri dan janinnya Ibu ingin ditemani oleh siapa untuk menghadapi kala III dan Kala IV 13. Latar Belakang Tradisi/kebiasan selama hamil. Persalinan Untuk mengetahui jenis persalinan (normal. gembira/sedih/cemas. Data Obyektif 1. .5̊ C) : normal (16-24x/mnt) : tafsiran persalinan 2. dengan alat. BBL. 11.Pola eliminasi (BAB dan BAK terakhir) 12. 10. kelahiran placenta normal/ manual. air ketubn keluar sebelum waktunya. B. operasi). jantung berdebar-debar.Pola nutrisi (makan dan minum terakhir) . Riwayat KB Metode KB yang pernah dikuti serta rencana KB setelah melahirkan.

. pembesaran vena ada/tidak. • Ibu senang bayinya lahir selamat.Tensi menurun secara tiba-tiba (<110/70 mmHg) III. pukul…. Ab…… partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Ds : . • Ibu mengatakan perutnya tidak terasa mules. dan ari-ari lahir tanpa dirogoh.Perdarahan 400 cc Masalah : cemas DS : Ibu merasa khawatir akan kondisinya saat ini yang telah mengeluarkan darah banyak dan DO : . uterus teraba lembek. . Indentifikasi Diagnosa / Masalah Dx : P……..Ibu partum spontan pervaginam pukul …. lahir langsung menangis/ tidak • Plasenta lahir lengkap/ tidak.Perdarahan pervaginam (± 500 – 1000 cc) . • Jenis kelamin bayi : laki-laki/ perempuan. varises/tidak : mengukur TFU kosong/tidak Kandung kemih : II. Identifikasi Masalah/Diagnosa Potensial Dx Potensial : syok hipovolemik Masalah Potensial : - . setelah 15 detik dilakukan masase setelah lahirnya plasenta.Nadi cepat (>100 x/menit) .Ibu mengatakan ini persalinannya yang ke-. • TFU 2 jari di bawah pusat. ada bekas operasi/tidak ada penyakit kelamin/tidak oedema/tidak. Do : .Leher Perut Genetalia Ekstremitas b) Palpasi Perut : : : : ada pembesaran kelenjar tiroid/tidak..

Selama suami/keluarga melakukan KBE. Intervensi Dx : P….Perdarahan pervaginam < 200 cc Intervensi : 1. berikan infuse RL 500 + 20 unit oksitosin guyur dalam waktu 10 menit. Ergometrin akan bekerja selama 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. 4. ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna.Kontraksi uterus (+) . teruskan melakukan KBI selama 2 menit. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit. Pakai sarung tangan steril dan ulangi KBI. Siapkan surat rujukan R/ Sebagai informed consent 5. kebutuhan cairan terpenuhi. Hentikan perdarahan dengan melakukan KBI selama 5 menit. R/ Ibu mendapat informasi yang tepat.2 mg IM atau misoprostol 600 -1000 mcg per rectal. 2. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang. berikan suntikan ergometrin 0. Evaluasi keberhasilan. 3. Beritahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi sehingga perdarahan dapat segera teratasi. Ab…. kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina dan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala IV. Pasang infuse dengan jarum ukuran 16 atau 18. perdarahan segera berkurang. . ibu lebih kooperatif.IV. partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Tujuan : Kontraksi baik. KH : . R/ Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama peredarahan. R/ Kompresi uterus ini akan memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka di dinding dalam uterus dan merangsang myometrium untuk berkontraksi. Identifikasi kebutuhan segera Kebutuhan Perbaiki k/u ibu (pasang infus) Hentikan perdarahan Segera rujuk kefasilitas yang lebih tinggi (RS) V.

5. dan membersihkan selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri. Dengan lembut memasukkan tangan dengan cara menyatukan kelima ujung jari melalui introitus ke dalam vagina ibu. Implementasi Dx : P…… Ab…. Mengepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior. R/ Rujukan yang tepat dapat mengantisipasi terjadinya komplikasi. dan tangan yang lain mendorong dinding posterior uterus ke arah depan dan menjangkau sejauh mungkin seolah-olah tangan yang di dalam dan di luar bertemu. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika uterus berkontraksi pantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV. 9. 2. 10. R/ Pemantauan kala IV secara seksama dapat mengetahui kondisi ibu dan seberapa banyak ibu kehilangan darah. Selama dalam perjalanan merujuk. Menekan kuat uterus diantara kedua tangan . VI. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit. Mencuci tangan lalu memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Membersihakn vulva dengan cairan antiseptik 6. berikan 55 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi. Menghentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit dengan langkah-langkah sebagai berikut: 3. 4. Mencelupkan tangan kedalam cairan antiseptik 7. 6.R/ KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi. Jika tidak tersedia cairan yang cukup.5 liter infus. Memberitahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi. Serta dapat digunakan sebagai acuan tindakan selanjutnya. Memersihkan bagian bawah ibu dan mengganti duk dengan yang bersih. 8. Memeriksa vagina dan serviks. Lanjutkan infus RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau menghabiskan 1. segera rujuk ibu dan dampingi ibu ketempat rujukan. partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri 1. dapat pula dilakukan tindakan alternatif yaitu kompresi aorta abdominalis. 7.

11. 15. Ab…. 14. Ab. Memberikan ergometrin 0. sejajar dengan dinding depan korpus uteri. WIB. VII... 16.. Evaluasi Tanggal …. Mengajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanul eksterna karena uterus tetap tidak berkontraksi: 12.Melanjutkan pemantauan kala IV .. Memakai sarung tangan steril dan mengulangi KBI selama 2 menit dan melanjutkannya selama 5 menit karena kontraksi uterus baik. Mengusahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin. 17. Memantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV.. Meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan diatas simpisis pubis. Dx : P. Memasang infus dengan jarum ukuran 18. dan memberikan infus RL 500 + 20 unit oksitosin dan digrojok dalam waktu 10 menit.2 mg IM saat suami/keluarga melakukan KBE. lochea rubra A : P…. kontraksi uterus baik. 13. 18.. Meletakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri. pukul …. partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri S : Ibu mengatakan senang tidak sampai dirujuk O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : baik : composmentis : 130/80 mmHg : 82 x/menit : 23 x/menit : 36. partus spontan pervaginam kala IV normal P : .. Melakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat dijepit secara manual.8̊C TFU 2 jari dibawah pusat..

“S” P4004 Ab000 PERSALINAN KALA IV DENGAN ATONIA UTERI DI POLINDES KARANGKATES 22 September 2010 .BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

: Ny. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita suatu penyakit menular maupun menurun. sesak nafas. tekanan darah tinggi. Riwayat Haid Menarche Siklus Lama Banyaknya Flour albus : 13 tahun : 28 hari : 5-7 hari : sedang. kencing manis. darah tinggi dll. kencing manis. penyakit menular seksual. 5. Data Subyektif 1. 1. jantung. malaria. 3. 4. ganti pembalut ± 2x sehari : (-) Keluhan waktu haid : (-) . kencing manis. S : 35 tahun : SMU : IRT : Karangkates Nama suami : Tn. atau yang lain. serta tidak ada riwayat kembar.I. S Umur Pendidikan Pekerjaan : 37 tahun : SPG : PNS Riwayat kesehatan yang lalu . TBC.Ibu tidak pernah mengalami sakit jantung.Ibu mengatakan tidak pernah operasi. seperti jantung. Identitas/Biodata Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. . Pengkajian Data Pengkajian data pada tanggal 22 September 2010. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita suatu penyakit yang mempengaruhi persalinan seperti tekanan darah tinggi.

HPHT : 18 Desember 2009 6. Mengalami mual muntah pada 3 bulan pertama. berjenis kelamin perempuan. tablet besi. dan tablet besi. Periksa di bidan secara rutin. dan tablet besi. Persalinan Melahirkan di 2004. Periksa di bidan secara rutin. Ari-ari tidak dirogoh. Persalinan. mendapat vitamin. menyusui selama 3 bulan. menyusui sampai bayi berumur 1 tahun. 7. dan Nifas yang Lalu Anak keI II III Kehamilan Mual muntah pada 3 bulan pertama. Periksa di bidan secara rutin. berjenis kelamin laki-laki. bayi lahir pada usia kehamilan 9 bulan berjenis kelamin lakilaki. Riwayat Kehamilan. Nifas Masa nifas berjalan normal tanpa komplikasi. mendapat vitamin. Melahirkan di 2007. ibu tidak diinfus. BBL 3200 gr. Tidak mengalami keluhan apapun. bayi lahir langsung menangis. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang . bayi lahir langsung menangis. ibu tidak diinfus Masa nifas berjalan normal tanpa komplikasi. menyusui sampai bayi berumur 9 bulan. mendapat vitamin.Kehamilan . Ari-ari tidak dirogoh. Melahirkan tahun 2001 di bidan secara normal. PBL 51 cm. Masa nifas berjalan normal tanpa komplikasi. dan suntik TT 2x.

Ibu mengatakan tidak merasa mules pada perutnya. Ibu merassa saat ini lebih tenang karena ada suami yang menemaninya. Selama hamil. ari-ari lahir tanpa dirogoh.Ibu mengatakan ini kehamilannya yang keempat. Selama persalinan. B. ibu tidak mengalami tanda bahaya kehamilan yaitu. jantung berdebardebar. 8.00 di Polindes dengan porsi sedang. b. batuk lama. lemah. demam atau panas tinggi. ibu hanya minum minuman manis. tangan atau wajah disertai sakit kepala yang hebat atau kejang. Pola nutrisi dan eliminasi a. Data Obyektif Pemeriksaan Umum Keadaan umum ibu : baik Kesadaran Tanda-tanda vital TD Nadi RR Suhu TP Pemeriksaan Fisik : 100/70 mmHg : 90 x /menit : 24 x / menit : 37.20 C : 25 September 2010 : composmentis . Keadaan psikososial Ibu mengatakan sudah lega karena bayi dan ari-ariny telh lhir dengan lancar dan selamat. air ketuban keluar sebelum waktunya.30 WIB. – Persalinan Ibu senang bayi perempuannya lahir dan langsung menangis. 9. bengkak pada kaki. Eliminasi Ibu telah BAB 1 kali pada pagi hari setelah bangun tidur pukul 05.00 WIB dan BAK terakhir pukul 12. perdarahan pervaginam pada hamil muda mapun hamil tua. Pola Nutrisi Ibu terakhir makan pukul 11.

fungsi penglihatan baik. dan ari-ari lahir tanpa dirogoh. perdarahan pervaginam 400 cc. varises (-) Palpasi Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat. lahir langsung menangis. dan tidak ada oedema. setelah 15 detik plasenta lahir uterus tidak berkontraksi • • . lahir langsung menangis. setelah 15 detik plasenta lahir uterus tidak berkontraksi. Plasenta lahir lengkap pukul 14.20 WIB Jenis kelamin bayi : perempuan.Ibu mengatakan ini persalinannya yang keempat. uterus teraba lembek. Identifikasi Masalah/Diagnosa Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Ds : . sclera putih. Plasenta lahir lengkap pukul 14. uterus teraba lembek.30 WIB II.Inspeksi: Muka Mata Leher Perut Vulva : tidak pucat. Do : .20 WIB • Jenis kelamin bayi : perempuan. : konjungtiva merah muda. • • Ibu senang bayi perempuannya lahir selamat. Kandung kemih : kosong Data Penunjang: Ibu partum spontan pervaginam pukul 14.30 WIB TFU 2 jari di bawah pusat. tidak ada oedema. tidak terdapat robekan jalan lahir.Ibu partum spontan pervaginam pukul 14. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun vena jugularis : tidak ada bekas luka operasi : tidak ada varises. Ekstremitas : oedem (-).

kebutuhan cairan terpenuhi. KH : . 2. Evaluasi keberhasilan. Selama suami/keluarga melakukan KBE. R/ Ibu mendapat informasi yang tepat. Penghentian perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI). 3. ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna. Identifikasi Masalah/Diagnosa Potensial Dx Potensial : syok hipovolemik Masalah Potensial : - IV. Beritahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi sehingga perdarahan dapat segera teratasi. perdarahan segera berkurang.2 mg IM atau misoprostol 600 -1000 mcg per rectal. teruskan melakukan KBI selama 2 menit. Pemenuhan kebutuhan cairan Intervensi Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Tujuan : Kontraksi baik. ibu lebih kooperatif. 2. berikan suntikan ergometrin 0.• Perdarahan 400 cc Masalah : III. kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina dan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala IV.Kontraksi uterus (+) • Perdarahan pervaginam < 200 cc Intervensi : 1. R/ Kompresi uterus ini akan memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka di dinding dalam uterus dan merangsang myometrium untuk berkontraksi. kalau tidak timbul kontraksi lakukan kompresi bimanual eksternal (KBE). Identifikasi kebutuhan segera 1. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit. Pasang infuse dengan . Hentikan perdarahan dengan melakukan KBI selama 5 menit. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang.

berikan infuse RL 500 + 20 unit oksitosin guyur dalam waktu 10 menit. 4. 6. R/ KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi. Siapkan surat rujukan R/ Sebagai informed consent 5. . Jika tidak tersedia cairan yang cukup. dapat pula dilakukan tindakan alternatif yaitu kompresi aorta abdominalis.5 liter infus. R/ Rujukan yang tepat dapat mengantisipasi terjadinya komplikasi. Pakai sarung tangan steril dan ulangi KBI. R/ Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama peredarahan. Ergometrin akan bekerja selama 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. Serta dapat digunakan sebagai acuan tindakan selanjutnya. R/ Pemantauan kala IV secara seksama dapat mengetahui kondisi ibu dan seberapa banyak ibu kehilangan darah. Memberitahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi. Lanjutkan infus RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau menghabiskan 1. 7. Selama dalam perjalanan merujuk. Kemudian berikan 125 cc/jam. 2. Jika uterus berkontraksi pantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV. Menghentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit dengan langkah-langkah sebagai berikut: . segera rujuk ibu dan dampingi ibu ketempat rujukan. berikan 55 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit.jarum ukuran 16 atau 18. Implementasi Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri 1.

dan tangan yang lain mendorong dinding posterior uterus ke arah depan dan menjangkau sejauh mungkin seolah-olah tangan yang di dalam dan di luar bertemu. 16. Mencuci tangan lalu memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. 4. 12. sejajar dengan dinding depan korpus uteri. 14. dan membersihkan selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri. Memeriksa vagina dan serviks. Memasang infus dengan jarum ukuran 18. Mengusahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin. Mencelupkan tangan kedalam cairan antiseptik 7. dan memberikan infus RL 500 + 20 unit oksitosin dan digrojok dalam waktu 10 menit. Memantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV. 15. Dengan lembut memasukkan tangan dengan cara menyatukan kelima ujung jari melalui introitus ke dalam vagina ibu. Membersihakn vulva dengan cairan antiseptik 6. 8. VII. 17. Memakai sarung tangan steril dan mengulangi KBI selama 2 menit dan melanjutkannya selama 5 menit karena kontraksi uterus baik. 11. Memersihkan bagian bawah ibu dan mengganti duk dengan yang bersih. Meletakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri. 5. 18. Mengepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior. 13. Memberikan ergometrin 0. Evaluasi .3. Melakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat dijepit secara manual. 9. Menekan kuat uterus diantara kedua tangan Mengajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanul eksterna karena uterus tetap tidak berkontraksi: Meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan diatas simpisis pubis.2 mg IM saat suami/keluarga melakukan KBE. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan. 10.

Tanggal 22 September 2010 pukul 14.Melanjutkan pemantauan kala IV BAB IV PEMBAHASAN Setelah melakukan Asuhan Kebidanan pada Ny”S” teori dengan P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri. Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri S : Ibu mengatakan senang tidak sampai dirujuk O : Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi Pernafasan Suhu : 82 x/menit : 23 x/menit : 36. penulis tidak menemukan kesenjangan antara praktek. Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan didapatkan hasil .43 WIB.8 0 C TFU 2 jari dibawah pusat. kontraksi uterus baik. lochea rubra A : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV normal P : .

Kesimpulan Dari hasil pengkajian pada Ny. BAB V PENUTUP A. Asuhan Kebidanan yang diberikan kepada Ny.”S” didapatkan kesimpulan antara lain: .bahwa uterus tidak berkontraksi dan lembek dan terjadi perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer).”S” yaitu dengan melakukan kompresi bimanual interna (KBI) dan kompresi bimanual eksterna (KBE) yang prosedurnya sudah sesuai dengan dengan standar pelayanan kebidanan sehingga atonia uteri dapat teratasi.

Saran 1. Dari pemeriksaan yang dilakukan didaatkan diagnose Ny. Persalinan berjalan normal. Bagi bidan Hendaknya semua bidan mampu mengenali manifestasi kliniis dan pencegahan atonia uteri 2.pertanyaan yang diajukan petugas sehingga lebih kooperatif. 5. Jensen. Lowdermilk.1. 2.”S” P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri 3. kencing manis. Intervensi yang dilakukan adalah dengan kompresi bilmanual interna (KBI) dan kompresi bilmanual eksterna (KBE) 4. 2004 . Implementasi dilakukan sesuai intervensi Evaluasi didapatkan ibu senang karena tidak sampai dirujuk. Buku ajar keperawatan maternitas. Pengkajian data yang dilakukan petugas cukup mudah karena klien mudah mengerti dengan penjelasan dan pertanyaan. Jakarta: EGC. Hendaknya terampil dalam penatalaksanaan atonia uteri secara cepat dan tepat DAFTAR PUSTAKA Bobak. Peter I. B. Wijayarini. Alih bahasa: Maria A. jantung. Anugerah. Didapatkan data bahwa Ibu tidak sedang menderita suatu penyakit yang mempengaruhi kehamilan seperti tekanan darah tinggi. sesak nafas. Keadaan ibu dan bayi baik.

penyakit kandungan dan keluarga berencana. Luz.drjaka. Jakarta: Widya Medika. Ed. Gawat darurat ginekologi dan obstetric.com/2010/01/atonia-uteri. 2. 1997.James R Scott. 1993. Mochamad martoprawiro. http://www. Mochtar. 1998. Jakarta: EGC. Alih bahasa H. Alih bahasa TMA Chalik. 2002. Rustam. 1998.Heller. Ida Bagus Gede. Bagian Obstetri dan Ginekologi. Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung. Adji Dharma. et al. Sinopsis obstetrik. Jakarta: EGC. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. . FK Unpad.html Manuaba. Jakarta: EGC. Obstetri fisiologi. Ilmu kebidanan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful