ATONIA UTERI

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Askeb IV Pembimbing : Tarsikah, M.Keb

KELOMPOK 1 Aini Ramdhayani Anita Shelawati Anna Nasyiatul Annisaa’ Antena Maya Antin Pristiani Charity Hartika L Citra Permana Deni Arika Dennyk Septyandini (0802100050) (0802100051) (0802100052) (0802100053) (0802100054) (0802100055) (0802100056) (0802100057) (0802100058) (0802100059)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN MALANG 2010

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan postpartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. (http://afiyahhidayati.wordpress.com/2009/03/04/askep-atonia-uteri/) Indonesia tercatat sebagai negara dengan angka kematian maternal yang masih tinggi. Selain faktor kemiskinan dan masalah aksesiblitas penanganan kelahiran, 75% hingga 85% kematian maternal disebabkan obstetri langsung, terutama akibat perdarahan. Padahal 90% dari kematian itu bisa dihindari. Walau kebanyakan ibu sudah memeriksakan kehamilannya di pusat pelayanan kesehatan secara teratur, namun 70% persalinan masih terjadi dirumah. Masalahnya, sangat sedikit pihak yang mengetahui diagnosis dan pengelolaan perdarahan akibat keadaan darurat ini. Jika saja hal ini bisa dilakukan, bukan mustahil angka kematian ibu dapat ditekan. Maka dari itu penulis ingin mengangkat permasalahan ini dalah asuhan kebidanan agar dapat memberikan asuhan yang tepat bagi pasien.

B. TUJUAN a. Tujuan Umum Agar mahasiswa mampu menerapkan dan memahami ilmu pengetahuan secara teoritis dan praktis mengenai asuhan kebidanan pada persalinan denagn atonia uteri melalui pendekatan menajemen kebidanan.

b. Tujuan Khusus • • • • • • • Mahasiswa dapat melakukan pengkajian data Mahasiswa dapat mengidentifikasi diagnosa dan masalah Mahasiswa dapat mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial Mahasiswa dapat mengidentifikasi kebutuhan segera Mahasiswa dapat merencanakan asuhan kebidanan Mahasiswa dapat melaksanakan asuhan kebidanan yang telah direncanakan Mahasiswa dapat mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan

C. METODE PENULISAN Metode penulisan yang digunakan adalah metode kepustakaan, wawancara, observasi D. SISTEMATIKA PENULISAN BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V DAFTAR PUSTAKA Pendahuluan Tinjauan Teori Tinjauan Kasus Pembahasan Penutup

yang terjadi dua hingga empat jam pertama setelah anak lahir. (http://www. namun 70 persen persalinan masih terjadi di rumah. bangkitnya kembali angka kesakitan dan kematian akibat TB Paru.html) . (JNPKR. I. Perdarahan dianggap normal (fisiologik) manakala darah yang keluar kurang dari 500 cc. "lost generation" akibat kurang gizi pada anak. Diantara masalah itu adalah. Pengertian Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). Masalahnya. 90 persen dari kematian itu bisa dihindari. Padahal. Indonesia tercatat sebagai negara dengan angka kematian maternal yang masih tinggi.anak dalam proses kelahiran.com/2010/01/atonia-uteri. dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum.BABII TINJAUAN PUSTAKA Banyak masalah yang kini diwaspadai pakar kesehatan Indonesia berkaitan dengan terus berlangsungnya krisis multidimensial di negeri ini. terutama akibat perdarahan. dan kematian ibu . Selain faktor kemiskinan dan masalah aksesibilitas penanganan kelahiran. Jika saja hal ini bisa dilakukan. Walau kebanyakan ibu sudah memeriksakan kehamilannya di pusat pelayanan kesehatan secara teratur. Depkes Jakarta . 75 persen hingga 85 persen kematian maternal disebabkan obstetri langsung. 2002) Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%). sangat sedikit pihak yang mengetahui diagnosa dan pengelolaan perdarahan akibat keadaan "darurat" ini.drjaka. Asuhan Persalinan Normal. bukan mustahil angka kematian ibu dapat ditekan Dalam buku "Panduan Kesehatan Keluarga" disebutkan. batasan perdarahan pasca persalinan adalah setiap perdarahan yang lebih dari 500 cc (perdarahan abnormal atau patologik).

Umur yang terlalu muda atau terlalu tua 3. Etiologi Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti : 1. makrosomia.Verdistention uterus seperti: gemeli.co. Dapat juga karena salah penanganan dalam usaha melahirkan plasenta.id II. Multipara dengan jarak keahiran pendek 4.google. Malnutrisi 6. sedangkan sebenarnya belum terlepas dari uterus. .Sumber: http://www. Partus lama / partus terlantar 5. polihidramnion. 2. atau paritas tinggi.

Manifestasi klinis .III. Patofisiologi IV.

5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam. dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. VI. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.a. dan monitoring saturasi oksigen. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan. dan kebutuhan transfusi darah. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Manajemen resusitasi 1. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik) a. monitoring jumlah urin. maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat. Resusitasi Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak. Pencegahan atonia uteri Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%. yaitu karbetosin. Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Jika uterus berkontraksi . dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Uterus tidak berkontraksi dan lembek b. anemia. Perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer) V. 2. Analog sintetik oksitosin. mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Masase dan kompresi bimanual Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM. monitoring tanda-tanda vital. Karbetosin merupakan obat longacting dan onset kerjanya cepat.

Berikan ergometrin 0. 2. . Uterotonika Yang dimaksud pencegahan dengan obat adalah pemberian obat uterotonika setelah lahirnya plasenta. Indikasi yang dimaksud. Jika uterus tidak berkontraksi maka : Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera VII. pemberian pencegahan dapat diberikan pada setiap persalinan atau bila ada indikasi tertentu. 3. maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal. Yaitu. Bekas operasi Caesar. Namun. Grande multipara (lebih dari empat anak). 5. Riwayat persalinan yang kurang baik.lahan dan pantau kala empat dengan ketat. teruskan KBI selama 2 menit. Keuntungan pemberian uterotonika ini adalah untuk mengurangi perdarahan kala III dan mempercepat lahirnya plasenta.Evaluasi. Karena itu. periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera b. Habiskan 500 ml a. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). . Ulangi KBI. Keluarkan tangan perlahan-lahan. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi). . 4. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. Jika uterus berkontraksi.Jika uterus tidak berkontraksi. misalnya: 1. 1.Jika uterus berkontraksi. Pasang infus ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit mungkin. adalah hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung. pemberian obat ini sama sekali tidak dibolehkan sebelum bayi lahir. keluarkan tangan perlahan. pertama secepat menggunakan jarum oksitosin. pantau ibu dengan seksama selama kala empat b.

disuntikkan intra muskuler atau intravena (bila diinginkan kerja cepat). persalinan lama. Pemberian secara IM atau IMM 0.25 mg. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi. Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus. intramuscular. intravenous. efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan. Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM.125 mg. jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV. setelah anak lahir. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk . 2. anak besar. Caranya. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi. Dapat diberikan secara IM 0. 5. 2.25 mg. Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Inersia uteri primer dan sekunder. misalnya: 1.Bila terjadi riwayat persalinan kurang baik. dan rectal. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi. kehamilan kembar. Uterus yang kelelahan. ibu seyogyanya melahirkan dirumah sakit. hasil pemeriksaan waktu bersalin. dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. dan jangan di rumah sendiri. forsep. tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani. transvaginal. 3. 4. intraservikal. dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0.25 mg. misalnya pada hidramnion. dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1. Dapat diberikan secara intramiometrikal. Obat-obatan yang dipakai untuk pencegahan adalah Oksitosin dan Ergometrin. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter. Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Uterus yang lembek akibat narkosa. sebagai contoh setelah ekstraksi vakum. Uterus terlalu teregang. Persalinan/kala II yang terlalu cepat.

hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi. VIII. sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi darah masuk. vomitus. dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur. Uterine packing dipasang selama 24-36 jam. Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroversial. Segmen bawah rahim harus terisi sekuat mungkin. anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral.mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon uterus. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. sehingga kadangkadang menyebabkan muka kemerahan. berkeringat. pulmonal. pemberian air panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri. Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Operatif Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Uterine lavage dan Uterine Packing Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi. Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam cavum uteri menggunakan pipa infus. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas . dan disfungsi hepatik. IX. diare. sakit kepala.

Dengan menyisihkan vesika urinaria. Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik. Setelah peritoneum dibuka. tempat ureter menyilang. dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC. Klem dilewatkan dibelakang arteri.atas segmen bawah rahim. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien. Hindari trauma pada vena iliaka interna. • Ligasi arteri Iliaka Interna Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka. ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah. untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium. • Teknik B-Lynch Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture”. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi. sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas.5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997. ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2. masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina.5-2 cm. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. • Histerektomi Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif. jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian. Insidensi mencapai . untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium.

5. 8. lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Lakukan kateterisasi. Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti). Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat. X. Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat. dan perineum. ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat. Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. 9. vagina. 4. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. Teruskan pemijatan uterus. Mintalah Bantuan. lakukan uji beku darah.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang . berikan 10 unit oksitosin IM 7.Penanganan Umum 1. 3.000 kelahiran. Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP). Jika terjadi syok. dan pantau cairan keluar-masuk. 2. Penanganan Khusus • • Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.7-13 per 10. Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks. B. Penanganan Atonia Uteri A. periksa kadarHemoglobin: 1. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. Pastikan bahwa kontraksi uterus baik: 6.oksigenasi dan pemberian cairan cepat. Jika perdarahan terus berlangsung. 2. dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal. Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan. segera mulai penanganan syok.

google. Kompresi Bimanual Uterus Atonia Sumber : http://www.sarung tangan steril. dalam keadaan sangat gawat. dalam kedaruratan tidak diperlukan . jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung.Eksplorasi dengan tangan kiri . Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar . Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong XI. periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera. lakukan dengan tangan telanjang yang telah Teknik : .Basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan. • Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri dan menangkap uterus dari belakang atas dicuci b.Evaluasi. • • Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan Jika uterus berkontraksi.id/images Peralatan : .Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina a.menghentikan perdarahan.co.

..uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15 menit.Bila uterus refrakter oksitosin. dan perdarahan tidak berhenti setelah kompresi bimanual. . . maka Lampiran Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum2 Gejala dan tanda Uterus tidak berkontraksi dan lembek perdarahan segera setelah anak lahir Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir uterus berkontraks dan keras plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit perdarahan segera uterus berkontraksi dan keras Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap perdarahan segera Uterus tidak teraba Neurologenik syok Inversio uteri Lemah Menggigil Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Prdarahan lanjutan Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang Retensi sisa plasenta Retensio plasenta Robekan jalan lahir Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar Pucat Atonia uteri Syok Penyulit Diagnosis Kerja histerektomi tetap merupakan tindakan terakhir! .Biasanya ia sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering menghentikan perdarahan secara sempurna. tetapi juga meregang pembuluh darah aferen sehingga menyempitkan lumennya.Ia tidak hanya menekan uterus.

.. Biodata . Data Subjektif 1.... .. vitium kordis.....bulan.tahun..... Pengkajian Data Tanggal . beri IM/IV setiap 2-4 jam 400 mg 2-4 jam setelah dosis awal Dosis lanjutan Dosis maksimal per hari Kontraindikasi atau hatihati Tidak lebih dari 3 L larutan fisiologis Pemberian IV secara cepat atau bolus Total 1 mg (5 dosis) Preeklampsia..lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Pucat dan limbung Sub-involusi uterus Anemia nyeri tekan perut bawah dan pada uterus Perdarahan sekunder Demam Endometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak) Jenis uterotonika dan cara pemberiannya Jenis dan Cara Dosis dan cara pemberian awal Oksitosin Ergometrin Misoprostol IV: 20 U dalam 1 L IM atau IV (lambat): 0.. hipertensi Total 1200 mg atau 3 dosis Nyeri kontraksi Asma Konsep Manajemen Kebidanan I......2 Oral atau rektal 400 mg mg larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat IM: 10 U IV: 20 U dalam 1 L Ulangi 0..2 mg IM larutan garam fisiologis setelah 15 menit dengan 40 tetes/menit Bila masih diperlukan. A...

tekanan darah tinggi. riwayat obtetri yang jelek b. kencing manis. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang . 3. Riwayat Kesehatan yang lalu Untuk mengetahui apakah ibu pernah sakit parah/ dirawat di RS/ pernah menderita penyakit menular/ menurun seperti penyakit kuning. Riwayat Kehamilan. nama b.a. alamat rumah : untuk mengetahui identitas ibu : untuk mengetahui ibu dalam resiko tinggi atau tidak : : untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu pada saat diberi : untuk mengetahui kegiatan/ aktivitas selama hamil : untuk mengetahui keadaan ekonomi ibu : bila sewaktu-waktu ada masalah bias menghubungi keluhan di 2. penghasilan g. 4. kencing manis. kencing manis. tekanan darah tinggi. pendidikan asuhan e. sesak. agama d. tekanan darah tinggi. Persalinan. sesak. persalinan yang lalu dengan tindakan 7. Riwayat Haid Amenorhea Menarche reproduksi Siklus haid Lama haid Keluhan : untuk mengetahui haid teratur apa tidak : untuk mengetahui siklus haid : untuk mengetahui apakah ibu dismenore/ tidak : untuk mengetahui UK : untuk mengetahui kesiapan dan kematangan organ-organ 6. sesak. Riwayat kesehatan keluarga Untuk mengetahui apakah ibu pernah sakit parah/ dirawat di RS/ pernah menderita penyakit menular/ menurun seperti penyakit kuning. Riwayat Kesehatan sekarang Untuk mengetahui apakah ibu pernah sakit parah/ dirawat di RS/ pernah menderita penyakit menular/ menurun seperti penyakit kuning. pekerjaan f. 5. Nifas yang lalu Untuk mengetahui apakah ada penyulit pada persalinan yang lalu a. umur c.

jantung berdebar-debar. 11. perdarahan pervaginam pada hamil muda mapun hamil tua. bengkak pada kaki. Persalinan Untuk mengetahui jenis persalinan (normal. Latar Belakang Tradisi/kebiasan selama hamil. demam atau panas tinggi. dengan alat. BBL. Pola Kebiasaan Sehari-hari . sklera kuning/tidak. Keadaan Psikososial . tangan atau wajah disertai sakit kepala yang hebat atau kejang. kelahiran placenta normal/ manual. air ketubn keluar sebelum waktunya. pucat/tidak.bayi lahir langsung menangis (AS). B. . batuk lama. kebiasaan berobat/pertolongan persalinan dimana.Pola eliminasi (BAB dan BAK terakhir) 12. operasi). gembira/sedih/cemas.5̊ C) : normal (16-24x/mnt) : tafsiran persalinan 2.Psikologis : adakah kekhawatiran ibu terhadap keadaan diri dan janinnya Ibu ingin ditemani oleh siapa untuk menghadapi kala III dan Kala IV 13. Pemeriksaan Fisik a) Inspeksi Muka Mata : : oedema/tidak. Riwayat KB Metode KB yang pernah dikuti serta rencana KB setelah melahirkan. lemah. Pemeriksaan umum KU Kesadaran TD Nadi suhu Pernafasan TP : baik/cukup/lemah : composmentis/ada reaksi terhadap rangsang/ tidak : normal (100/60-130/90 mmHg) : normal (60-90x/mnt) : normal (36.Pola nutrisi (makan dan minum terakhir) . 10. konjungtiva pucat/tidak.5-37.Kehamilan Untuk mengetahui apakh selama hamil ibu mengalami tanda bahaya kehamilan yaitu. Data Obyektif 1.

• TFU 2 jari di bawah pusat. pukul….Perdarahan pervaginam (± 500 – 1000 cc) .Ibu mengatakan ini persalinannya yang ke-.Leher Perut Genetalia Ekstremitas b) Palpasi Perut : : : : ada pembesaran kelenjar tiroid/tidak. Do : . Ab…… partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Ds : . pembesaran vena ada/tidak. ada bekas operasi/tidak ada penyakit kelamin/tidak oedema/tidak. • Ibu mengatakan perutnya tidak terasa mules.Nadi cepat (>100 x/menit) .Ibu partum spontan pervaginam pukul …. setelah 15 detik dilakukan masase setelah lahirnya plasenta. • Jenis kelamin bayi : laki-laki/ perempuan... varises/tidak : mengukur TFU kosong/tidak Kandung kemih : II..Tensi menurun secara tiba-tiba (<110/70 mmHg) III. uterus teraba lembek. dan ari-ari lahir tanpa dirogoh. Identifikasi Masalah/Diagnosa Potensial Dx Potensial : syok hipovolemik Masalah Potensial : - .Perdarahan 400 cc Masalah : cemas DS : Ibu merasa khawatir akan kondisinya saat ini yang telah mengeluarkan darah banyak dan DO : . . • Ibu senang bayinya lahir selamat. lahir langsung menangis/ tidak • Plasenta lahir lengkap/ tidak. Indentifikasi Diagnosa / Masalah Dx : P…….

Identifikasi kebutuhan segera Kebutuhan Perbaiki k/u ibu (pasang infus) Hentikan perdarahan Segera rujuk kefasilitas yang lebih tinggi (RS) V. 2. Ergometrin akan bekerja selama 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. teruskan melakukan KBI selama 2 menit.Kontraksi uterus (+) . kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina dan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala IV. Pasang infuse dengan jarum ukuran 16 atau 18.Perdarahan pervaginam < 200 cc Intervensi : 1. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit. perdarahan segera berkurang. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang. ibu lebih kooperatif. 4. Hentikan perdarahan dengan melakukan KBI selama 5 menit. Intervensi Dx : P…. Siapkan surat rujukan R/ Sebagai informed consent 5. Beritahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi sehingga perdarahan dapat segera teratasi. kebutuhan cairan terpenuhi. Ab…. KH : . partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Tujuan : Kontraksi baik. berikan suntikan ergometrin 0. R/ Kompresi uterus ini akan memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka di dinding dalam uterus dan merangsang myometrium untuk berkontraksi. 3. Evaluasi keberhasilan.2 mg IM atau misoprostol 600 -1000 mcg per rectal. R/ Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama peredarahan. . Selama suami/keluarga melakukan KBE. Pakai sarung tangan steril dan ulangi KBI. R/ Ibu mendapat informasi yang tepat.IV. berikan infuse RL 500 + 20 unit oksitosin guyur dalam waktu 10 menit. ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna.

Mengepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior. Menghentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit dengan langkah-langkah sebagai berikut: 3. Memeriksa vagina dan serviks. 7. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit. R/ Rujukan yang tepat dapat mengantisipasi terjadinya komplikasi. berikan 55 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi. 8. Kemudian berikan 125 cc/jam.R/ KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi.5 liter infus. VI. dan tangan yang lain mendorong dinding posterior uterus ke arah depan dan menjangkau sejauh mungkin seolah-olah tangan yang di dalam dan di luar bertemu. Dengan lembut memasukkan tangan dengan cara menyatukan kelima ujung jari melalui introitus ke dalam vagina ibu. Lanjutkan infus RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau menghabiskan 1. dan membersihkan selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri. Implementasi Dx : P…… Ab…. 4. 6. Mencelupkan tangan kedalam cairan antiseptik 7. Serta dapat digunakan sebagai acuan tindakan selanjutnya. segera rujuk ibu dan dampingi ibu ketempat rujukan. 9. 2. 5. Memersihkan bagian bawah ibu dan mengganti duk dengan yang bersih. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan. Membersihakn vulva dengan cairan antiseptik 6. Jika tidak tersedia cairan yang cukup. dapat pula dilakukan tindakan alternatif yaitu kompresi aorta abdominalis. 10. partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri 1. Selama dalam perjalanan merujuk. Menekan kuat uterus diantara kedua tangan . Memberitahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi. R/ Pemantauan kala IV secara seksama dapat mengetahui kondisi ibu dan seberapa banyak ibu kehilangan darah. Jika uterus berkontraksi pantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV. Mencuci tangan lalu memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.

Mengajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanul eksterna karena uterus tetap tidak berkontraksi: 12.. Memasang infus dengan jarum ukuran 18. dan memberikan infus RL 500 + 20 unit oksitosin dan digrojok dalam waktu 10 menit. Evaluasi Tanggal …. Memakai sarung tangan steril dan mengulangi KBI selama 2 menit dan melanjutkannya selama 5 menit karena kontraksi uterus baik. 17. Meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan diatas simpisis pubis. VII.. 16.2 mg IM saat suami/keluarga melakukan KBE.. 13. 14.8̊C TFU 2 jari dibawah pusat. Mengusahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin. Memberikan ergometrin 0.. Ab…. pukul ….. Melakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat dijepit secara manual. 18. kontraksi uterus baik.11. Dx : P. 15.Melanjutkan pemantauan kala IV . partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri S : Ibu mengatakan senang tidak sampai dirujuk O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : baik : composmentis : 130/80 mmHg : 82 x/menit : 23 x/menit : 36.. WIB. Ab. sejajar dengan dinding depan korpus uteri.. partus spontan pervaginam kala IV normal P : .. lochea rubra A : P…. Meletakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri. Memantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV.

“S” P4004 Ab000 PERSALINAN KALA IV DENGAN ATONIA UTERI DI POLINDES KARANGKATES 22 September 2010 .BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

Identitas/Biodata Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. kencing manis.Ibu tidak pernah mengalami sakit jantung. 5. Data Subyektif 1. sesak nafas. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita suatu penyakit yang mempengaruhi persalinan seperti tekanan darah tinggi. kencing manis. tekanan darah tinggi.Ibu mengatakan tidak pernah operasi. S : 35 tahun : SMU : IRT : Karangkates Nama suami : Tn. kencing manis. Pengkajian Data Pengkajian data pada tanggal 22 September 2010. S Umur Pendidikan Pekerjaan : 37 tahun : SPG : PNS Riwayat kesehatan yang lalu . Riwayat Haid Menarche Siklus Lama Banyaknya Flour albus : 13 tahun : 28 hari : 5-7 hari : sedang. jantung. darah tinggi dll. : Ny. 3. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita suatu penyakit menular maupun menurun. seperti jantung. serta tidak ada riwayat kembar. . atau yang lain.I. TBC. 1. malaria. 4. ganti pembalut ± 2x sehari : (-) Keluhan waktu haid : (-) . penyakit menular seksual.

Mengalami mual muntah pada 3 bulan pertama. Periksa di bidan secara rutin. 7. bayi lahir langsung menangis. mendapat vitamin. Melahirkan tahun 2001 di bidan secara normal. menyusui sampai bayi berumur 9 bulan. tablet besi. bayi lahir langsung menangis. Persalinan. PBL 51 cm. dan tablet besi. Ari-ari tidak dirogoh. menyusui selama 3 bulan. ibu tidak diinfus Masa nifas berjalan normal tanpa komplikasi. Riwayat Kehamilan. mendapat vitamin. berjenis kelamin perempuan. mendapat vitamin. Persalinan Melahirkan di 2004. menyusui sampai bayi berumur 1 tahun. berjenis kelamin laki-laki. BBL 3200 gr. Ari-ari tidak dirogoh.Kehamilan .HPHT : 18 Desember 2009 6. Periksa di bidan secara rutin. dan tablet besi. Periksa di bidan secara rutin. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang . dan Nifas yang Lalu Anak keI II III Kehamilan Mual muntah pada 3 bulan pertama. dan suntik TT 2x. Melahirkan di 2007. Masa nifas berjalan normal tanpa komplikasi. Tidak mengalami keluhan apapun. ibu tidak diinfus. Nifas Masa nifas berjalan normal tanpa komplikasi. bayi lahir pada usia kehamilan 9 bulan berjenis kelamin lakilaki.

ibu tidak mengalami tanda bahaya kehamilan yaitu. batuk lama. Data Obyektif Pemeriksaan Umum Keadaan umum ibu : baik Kesadaran Tanda-tanda vital TD Nadi RR Suhu TP Pemeriksaan Fisik : 100/70 mmHg : 90 x /menit : 24 x / menit : 37.00 di Polindes dengan porsi sedang. Pola Nutrisi Ibu terakhir makan pukul 11. Eliminasi Ibu telah BAB 1 kali pada pagi hari setelah bangun tidur pukul 05.20 C : 25 September 2010 : composmentis . Ibu mengatakan tidak merasa mules pada perutnya. jantung berdebardebar. ari-ari lahir tanpa dirogoh. tangan atau wajah disertai sakit kepala yang hebat atau kejang. demam atau panas tinggi.30 WIB. air ketuban keluar sebelum waktunya.Ibu mengatakan ini kehamilannya yang keempat. b. lemah. Selama persalinan. Ibu merassa saat ini lebih tenang karena ada suami yang menemaninya. Pola nutrisi dan eliminasi a. 9. – Persalinan Ibu senang bayi perempuannya lahir dan langsung menangis. ibu hanya minum minuman manis.00 WIB dan BAK terakhir pukul 12. bengkak pada kaki. B. Keadaan psikososial Ibu mengatakan sudah lega karena bayi dan ari-ariny telh lhir dengan lancar dan selamat. perdarahan pervaginam pada hamil muda mapun hamil tua. 8. Selama hamil.

tidak terdapat robekan jalan lahir. dan ari-ari lahir tanpa dirogoh. lahir langsung menangis. setelah 15 detik plasenta lahir uterus tidak berkontraksi. uterus teraba lembek.Ibu mengatakan ini persalinannya yang keempat. Do : . : konjungtiva merah muda.20 WIB Jenis kelamin bayi : perempuan. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules. • • Ibu senang bayi perempuannya lahir selamat. Plasenta lahir lengkap pukul 14. Kandung kemih : kosong Data Penunjang: Ibu partum spontan pervaginam pukul 14.20 WIB • Jenis kelamin bayi : perempuan. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun vena jugularis : tidak ada bekas luka operasi : tidak ada varises. tidak ada oedema. fungsi penglihatan baik. varises (-) Palpasi Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat.30 WIB II. dan tidak ada oedema. Identifikasi Masalah/Diagnosa Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Ds : . setelah 15 detik plasenta lahir uterus tidak berkontraksi • • .Inspeksi: Muka Mata Leher Perut Vulva : tidak pucat.Ibu partum spontan pervaginam pukul 14. uterus teraba lembek. lahir langsung menangis. Plasenta lahir lengkap pukul 14. Ekstremitas : oedem (-). sclera putih. perdarahan pervaginam 400 cc.30 WIB TFU 2 jari di bawah pusat.

R/ Kompresi uterus ini akan memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka di dinding dalam uterus dan merangsang myometrium untuk berkontraksi. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang. 2. Beritahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi sehingga perdarahan dapat segera teratasi. Penghentian perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI). ibu lebih kooperatif. berikan suntikan ergometrin 0. Selama suami/keluarga melakukan KBE. kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina dan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala IV. KH : . Pemenuhan kebutuhan cairan Intervensi Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Tujuan : Kontraksi baik. Evaluasi keberhasilan. R/ Ibu mendapat informasi yang tepat. teruskan melakukan KBI selama 2 menit. kebutuhan cairan terpenuhi. kalau tidak timbul kontraksi lakukan kompresi bimanual eksternal (KBE). Hentikan perdarahan dengan melakukan KBI selama 5 menit.2 mg IM atau misoprostol 600 -1000 mcg per rectal. Identifikasi kebutuhan segera 1. 3.Kontraksi uterus (+) • Perdarahan pervaginam < 200 cc Intervensi : 1. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit. 2. Pasang infuse dengan .• Perdarahan 400 cc Masalah : III. Identifikasi Masalah/Diagnosa Potensial Dx Potensial : syok hipovolemik Masalah Potensial : - IV. ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna. perdarahan segera berkurang.

Kemudian berikan 125 cc/jam. Siapkan surat rujukan R/ Sebagai informed consent 5. Selama dalam perjalanan merujuk. dapat pula dilakukan tindakan alternatif yaitu kompresi aorta abdominalis. Jika tidak tersedia cairan yang cukup. berikan infuse RL 500 + 20 unit oksitosin guyur dalam waktu 10 menit. R/ Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama peredarahan. Jika uterus berkontraksi pantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV. Serta dapat digunakan sebagai acuan tindakan selanjutnya. 4. Lanjutkan infus RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau menghabiskan 1. Ergometrin akan bekerja selama 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. R/ Rujukan yang tepat dapat mengantisipasi terjadinya komplikasi. Memberitahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi.jarum ukuran 16 atau 18. R/ KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi. R/ Pemantauan kala IV secara seksama dapat mengetahui kondisi ibu dan seberapa banyak ibu kehilangan darah.5 liter infus. Menghentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit dengan langkah-langkah sebagai berikut: . 7. Implementasi Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri 1. segera rujuk ibu dan dampingi ibu ketempat rujukan. 2. 6. berikan 55 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi. . Pakai sarung tangan steril dan ulangi KBI. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit.

11. dan membersihkan selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri. dan memberikan infus RL 500 + 20 unit oksitosin dan digrojok dalam waktu 10 menit. Mengepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior. 4. 18. dan tangan yang lain mendorong dinding posterior uterus ke arah depan dan menjangkau sejauh mungkin seolah-olah tangan yang di dalam dan di luar bertemu. Dengan lembut memasukkan tangan dengan cara menyatukan kelima ujung jari melalui introitus ke dalam vagina ibu. 10. 8. Memantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV. Memakai sarung tangan steril dan mengulangi KBI selama 2 menit dan melanjutkannya selama 5 menit karena kontraksi uterus baik. 5. 12. Evaluasi . sejajar dengan dinding depan korpus uteri. 15. 9.2 mg IM saat suami/keluarga melakukan KBE. Memeriksa vagina dan serviks. Mencelupkan tangan kedalam cairan antiseptik 7. Memberikan ergometrin 0. Mencuci tangan lalu memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Memasang infus dengan jarum ukuran 18. Melakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat dijepit secara manual. 14. Mengusahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin. tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan.3. Membersihakn vulva dengan cairan antiseptik 6. Menekan kuat uterus diantara kedua tangan Mengajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanul eksterna karena uterus tetap tidak berkontraksi: Meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan diatas simpisis pubis. Memersihkan bagian bawah ibu dan mengganti duk dengan yang bersih. Meletakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri. 16. 13. 17. VII.

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan didapatkan hasil . penulis tidak menemukan kesenjangan antara praktek.8 0 C TFU 2 jari dibawah pusat.Tanggal 22 September 2010 pukul 14.43 WIB.Melanjutkan pemantauan kala IV BAB IV PEMBAHASAN Setelah melakukan Asuhan Kebidanan pada Ny”S” teori dengan P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri. kontraksi uterus baik. Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri S : Ibu mengatakan senang tidak sampai dirujuk O : Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi Pernafasan Suhu : 82 x/menit : 23 x/menit : 36. lochea rubra A : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV normal P : .

BAB V PENUTUP A.”S” didapatkan kesimpulan antara lain: .”S” yaitu dengan melakukan kompresi bimanual interna (KBI) dan kompresi bimanual eksterna (KBE) yang prosedurnya sudah sesuai dengan dengan standar pelayanan kebidanan sehingga atonia uteri dapat teratasi. Kesimpulan Dari hasil pengkajian pada Ny.bahwa uterus tidak berkontraksi dan lembek dan terjadi perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer). Asuhan Kebidanan yang diberikan kepada Ny.

Pengkajian data yang dilakukan petugas cukup mudah karena klien mudah mengerti dengan penjelasan dan pertanyaan. Alih bahasa: Maria A. Peter I. 5. jantung. kencing manis.pertanyaan yang diajukan petugas sehingga lebih kooperatif. Intervensi yang dilakukan adalah dengan kompresi bilmanual interna (KBI) dan kompresi bilmanual eksterna (KBE) 4. Jakarta: EGC. Anugerah. Persalinan berjalan normal. sesak nafas. 2. Buku ajar keperawatan maternitas. B. Jensen. Bagi bidan Hendaknya semua bidan mampu mengenali manifestasi kliniis dan pencegahan atonia uteri 2. Didapatkan data bahwa Ibu tidak sedang menderita suatu penyakit yang mempengaruhi kehamilan seperti tekanan darah tinggi. Keadaan ibu dan bayi baik. Saran 1. Wijayarini. Lowdermilk.”S” P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri 3.1. 2004 . Dari pemeriksaan yang dilakukan didaatkan diagnose Ny. Hendaknya terampil dalam penatalaksanaan atonia uteri secara cepat dan tepat DAFTAR PUSTAKA Bobak. Implementasi dilakukan sesuai intervensi Evaluasi didapatkan ibu senang karena tidak sampai dirujuk.

com/2010/01/atonia-uteri.drjaka. penyakit kandungan dan keluarga berencana. .Heller. Adji Dharma. Alih bahasa H. Obstetri fisiologi. Luz. Alih bahasa TMA Chalik.James R Scott. Mochamad martoprawiro. Sinopsis obstetrik. Ilmu kebidanan. Rustam.html Manuaba. 1993. Bagian Obstetri dan Ginekologi. 2002. Ida Bagus Gede. 1998. Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung. 2. Jakarta: Widya Medika. 1998. et al. FK Unpad. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Ed. Mochtar. http://www. Jakarta: EGC. Jakarta: EGC. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Jakarta: EGC. 1997.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful