ATONIA UTERI

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Askeb IV Pembimbing : Tarsikah, M.Keb

KELOMPOK 1 Aini Ramdhayani Anita Shelawati Anna Nasyiatul Annisaa Antena Maya Antin Pristiani Charity Hartika L Citra Permana Deni Arika Dennyk Septyandini (0802100050) (0802100051) (0802100052) (0802100053) (0802100054) (0802100055) (0802100056) (0802100057) (0802100058) (0802100059)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI KEBIDANAN MALANG 2010

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan postpartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. (http://afiyahhidayati.wordpress.com/2009/03/04/askep-atonia-uteri/) Indonesia tercatat sebagai negara dengan angka kematian maternal yang masih tinggi. Selain faktor kemiskinan dan masalah aksesiblitas penanganan kelahiran, 75% hingga 85% kematian maternal disebabkan obstetri langsung, terutama akibat perdarahan. Padahal 90% dari kematian itu bisa dihindari. Walau kebanyakan ibu sudah memeriksakan kehamilannya di pusat pelayanan kesehatan secara teratur, namun 70% persalinan masih terjadi dirumah. Masalahnya, sangat sedikit pihak yang mengetahui diagnosis dan pengelolaan perdarahan akibat keadaan darurat ini. Jika saja hal ini bisa dilakukan, bukan mustahil angka kematian ibu dapat ditekan. Maka dari itu penulis ingin mengangkat permasalahan ini dalah asuhan kebidanan agar dapat memberikan asuhan yang tepat bagi pasien.

B. TUJUAN a. Tujuan Umum Agar mahasiswa mampu menerapkan dan memahami ilmu pengetahuan secara teoritis dan praktis mengenai asuhan kebidanan pada persalinan denagn atonia uteri melalui pendekatan menajemen kebidanan.

b. Tujuan Khusus Mahasiswa dapat melakukan pengkajian data Mahasiswa dapat mengidentifikasi diagnosa dan masalah Mahasiswa dapat mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial Mahasiswa dapat mengidentifikasi kebutuhan segera Mahasiswa dapat merencanakan asuhan kebidanan Mahasiswa dapat melaksanakan asuhan kebidanan yang telah direncanakan Mahasiswa dapat mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan

C. METODE PENULISAN Metode penulisan yang digunakan adalah metode kepustakaan, wawancara, observasi D. SISTEMATIKA PENULISAN BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V DAFTAR PUSTAKA Pendahuluan Tinjauan Teori Tinjauan Kasus Pembahasan Penutup

BABII TINJAUAN PUSTAKA

Banyak masalah yang kini diwaspadai pakar kesehatan Indonesia berkaitan dengan terus berlangsungnya krisis multidimensial di negeri ini. Diantara masalah itu adalah, bangkitnya kembali angka kesakitan dan kematian akibat TB Paru, "lost generation" akibat kurang gizi pada anak, dan kematian ibu - anak dalam proses kelahiran. Indonesia tercatat sebagai negara dengan angka kematian maternal yang masih tinggi. Selain faktor kemiskinan dan masalah aksesibilitas penanganan kelahiran, 75 persen hingga 85 persen kematian maternal disebabkan obstetri langsung, terutama akibat perdarahan. Padahal, 90 persen dari kematian itu bisa dihindari. Walau kebanyakan ibu sudah memeriksakan kehamilannya di pusat pelayanan kesehatan secara teratur, namun 70 persen persalinan masih terjadi di rumah. Masalahnya, sangat sedikit pihak yang mengetahui diagnosa dan pengelolaan perdarahan akibat keadaan "darurat" ini. Jika saja hal ini bisa dilakukan, bukan mustahil angka kematian ibu dapat ditekan Dalam buku "Panduan Kesehatan Keluarga" disebutkan, batasan perdarahan pasca persalinan adalah setiap perdarahan yang lebih dari 500 cc (perdarahan abnormal atau patologik), yang terjadi dua hingga empat jam pertama setelah anak lahir. Perdarahan dianggap normal (fisiologik) manakala darah yang keluar kurang dari 500 cc. I. Pengertian Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta ; 2002) Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. (http://www.drjaka.com/2010/01/atonia-uteri.html)

Sumber: http://www.google.co.id

II. Etiologi Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti : 1.Verdistention uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi. 2.Umur yang terlalu muda atau terlalu tua 3. Multipara dengan jarak keahiran pendek 4. Partus lama / partus terlantar 5. Malnutrisi 6. Dapat juga karena salah penanganan dalam usaha melahirkan plasenta, sedangkan sebenarnya belum terlepas dari uterus.

III. Patofisiologi

IV. Manifestasi klinis

a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek b. Perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer) V. Pencegahan atonia uteri Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah. Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam. Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat longacting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin. VI. Manajemen resusitasi 1. Resusitasi Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. 2. Masase dan kompresi bimanual Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik) a. Jika uterus berkontraksi

Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera b. Jika uterus tidak berkontraksi maka : Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit. - Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan- lahan dan pantau kala empat dengan ketat. - Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit mungkin; Ulangi KBI. pertama secepat menggunakan jarum

oksitosin. Habiskan 500 ml

a. Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat b. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera VII. Uterotonika Yang dimaksud pencegahan dengan obat adalah pemberian obat uterotonika setelah lahirnya plasenta. Namun, pemberian obat ini sama sekali tidak dibolehkan sebelum bayi lahir. Keuntungan pemberian uterotonika ini adalah untuk mengurangi perdarahan kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Karena itu, pemberian pencegahan dapat diberikan pada setiap persalinan atau bila ada indikasi tertentu. Indikasi yang dimaksud, adalah hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu; 1. Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya: 1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu. 2. Grande multipara (lebih dari empat anak). 3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). 4. Bekas operasi Caesar. 5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.

Bila terjadi riwayat persalinan kurang baik, ibu seyogyanya melahirkan dirumah sakit, dan jangan di rumah sendiri. 2. hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya: 1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep. 2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar. 3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama. 4. Uterus yang lembek akibat narkosa. 5. Inersia uteri primer dan sekunder. Obat-obatan yang dipakai untuk pencegahan adalah Oksitosin dan Ergometrin. Caranya, disuntikkan intra muskuler atau intravena (bila diinginkan kerja cepat), setelah anak lahir. Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan. Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi. Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk

mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 g = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadangkadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.

VIII. Uterine lavage dan Uterine Packing Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47C-50C langsung ke dalam cavum uteri menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar. Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroversial. Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon uterus. Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen bawah rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing dipasang selama 24-36 jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi. IX. Operatif Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas

atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian. Ligasi arteri Iliaka Interna Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi. Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien. Teknik B-Lynch Teknik B-Lynch dikenal juga dengan brace suture, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. Histerektomi Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai

7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal. X. Penanganan Atonia Uteri A.Penanganan Umum 1. Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat. 2. Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP). 3. Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat. 4. Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. 5. Pastikan bahwa kontraksi uterus baik: 6. lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit oksitosin IM 7. Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk. 8. Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum. 9. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah. Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadarHemoglobin: 1. Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan; 2. Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan; B. Penanganan Khusus Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri. Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang

menghentikan perdarahan. Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera. Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong XI. Kompresi Bimanual Uterus Atonia

Sumber : http://www.google.co.id/images Peralatan : - sarung tangan steril; dalam keadaan sangat gawat; lakukan dengan tangan telanjang yang telah Teknik : - Basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan; dalam kedaruratan tidak diperlukan - Eksplorasi dengan tangan kiri - Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina a. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri dan menangkap uterus dari belakang atas dicuci

b. Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar

- Ia tidak hanya menekan uterus, tetapi juga meregang pembuluh darah aferen sehingga menyempitkan lumennya.

- uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15 menit. - Biasanya ia sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering menghentikan perdarahan secara sempurna.

- Bila uterus refrakter oksitosin, dan perdarahan tidak berhenti setelah kompresi bimanual, maka Lampiran Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum2 Gejala dan tanda Uterus tidak berkontraksi dan lembek perdarahan segera setelah anak lahir Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir uterus berkontraks dan keras plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit perdarahan segera uterus berkontraksi dan keras Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap perdarahan segera Uterus tidak teraba Neurologenik syok Inversio uteri Lemah Menggigil Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Prdarahan lanjutan Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang Retensi sisa plasenta Retensio plasenta Robekan jalan lahir Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar Pucat Atonia uteri Syok Penyulit Diagnosis Kerja histerektomi tetap merupakan tindakan terakhir!

lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Pucat dan limbung

Sub-involusi uterus Anemia nyeri tekan perut bawah dan pada uterus Perdarahan sekunder Demam

Endometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)

Jenis uterotonika dan cara pemberiannya Jenis dan Cara Dosis dan cara pemberian awal Oksitosin Ergometrin Misoprostol

IV: 20 U dalam 1 L IM atau IV (lambat): 0,2 Oral atau rektal 400 mg mg larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat IM: 10 U IV: 20 U dalam 1 L Ulangi 0,2 mg IM larutan garam fisiologis setelah 15 menit dengan 40 tetes/menit Bila masih diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam 400 mg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis lanjutan

Dosis maksimal per hari Kontraindikasi atau hatihati

Tidak lebih dari 3 L larutan fisiologis Pemberian IV secara cepat atau bolus

Total 1 mg (5 dosis) Preeklampsia, vitium kordis, hipertensi

Total 1200 mg atau 3 dosis Nyeri kontraksi Asma

Konsep Manajemen Kebidanan I. Pengkajian Data Tanggal .........bulan. ....tahun.............. A. Data Subjektif 1. Biodata

a. nama b. umur c. agama d. pendidikan asuhan e. pekerjaan f. penghasilan g. alamat rumah

: untuk mengetahui identitas ibu : untuk mengetahui ibu dalam resiko tinggi atau tidak : : untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu pada saat diberi : untuk mengetahui kegiatan/ aktivitas selama hamil : untuk mengetahui keadaan ekonomi ibu : bila sewaktu-waktu ada masalah bias menghubungi keluhan di

2. Riwayat Kesehatan yang lalu Untuk mengetahui apakah ibu pernah sakit parah/ dirawat di RS/ pernah menderita penyakit menular/ menurun seperti penyakit kuning, sesak, tekanan darah tinggi, kencing manis. 3. Riwayat Kesehatan sekarang Untuk mengetahui apakah ibu pernah sakit parah/ dirawat di RS/ pernah menderita penyakit menular/ menurun seperti penyakit kuning, sesak, tekanan darah tinggi, kencing manis. 4. Riwayat kesehatan keluarga Untuk mengetahui apakah ibu pernah sakit parah/ dirawat di RS/ pernah menderita penyakit menular/ menurun seperti penyakit kuning, sesak, tekanan darah tinggi, kencing manis. 5. Riwayat Haid Amenorhea Menarche reproduksi Siklus haid Lama haid Keluhan : untuk mengetahui haid teratur apa tidak : untuk mengetahui siklus haid : untuk mengetahui apakah ibu dismenore/ tidak : untuk mengetahui UK : untuk mengetahui kesiapan dan kematangan organ-organ

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu Untuk mengetahui apakah ada penyulit pada persalinan yang lalu a. riwayat obtetri yang jelek b. persalinan yang lalu dengan tindakan 7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang

Kehamilan Untuk mengetahui apakh selama hamil ibu mengalami tanda bahaya kehamilan yaitu, air ketubn keluar sebelum waktunya, perdarahan pervaginam pada hamil muda mapun hamil tua, bengkak pada kaki, tangan atau wajah disertai sakit kepala yang hebat atau kejang, demam atau panas tinggi, batuk lama, jantung berdebar-debar, lemah. Persalinan Untuk mengetahui jenis persalinan (normal, dengan alat, operasi),bayi lahir langsung menangis (AS), BBL, kelahiran placenta normal/ manual. 10. Riwayat KB Metode KB yang pernah dikuti serta rencana KB setelah melahirkan. 11. Pola Kebiasaan Sehari-hari - Pola nutrisi (makan dan minum terakhir) - Pola eliminasi (BAB dan BAK terakhir) 12. Keadaan Psikososial - Psikologis : adakah kekhawatiran ibu terhadap keadaan diri dan janinnya Ibu ingin ditemani oleh siapa untuk menghadapi kala III dan Kala IV 13. Latar Belakang Tradisi/kebiasan selama hamil, kebiasaan berobat/pertolongan persalinan dimana. B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum KU Kesadaran TD Nadi suhu Pernafasan TP : baik/cukup/lemah : composmentis/ada reaksi terhadap rangsang/ tidak : normal (100/60-130/90 mmHg) : normal (60-90x/mnt) : normal (36,5-37,5 C) : normal (16-24x/mnt) : tafsiran persalinan

2. Pemeriksaan Fisik a) Inspeksi Muka Mata : : oedema/tidak, pucat/tidak, gembira/sedih/cemas. konjungtiva pucat/tidak, sklera kuning/tidak.

Leher Perut Genetalia Ekstremitas b) Palpasi Perut

: : : :

ada pembesaran kelenjar tiroid/tidak, pembesaran vena ada/tidak. ada bekas operasi/tidak ada penyakit kelamin/tidak oedema/tidak, varises/tidak

mengukur TFU kosong/tidak

Kandung kemih :

II. Indentifikasi Diagnosa / Masalah Dx : P. Ab partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Ds : - Ibu mengatakan ini persalinannya yang ke-...
Ibu senang bayinya lahir selamat, dan ari-ari lahir tanpa dirogoh. Ibu mengatakan perutnya tidak terasa mules.

Do : - Ibu partum spontan pervaginam pukul ..

Jenis kelamin bayi : laki-laki/ perempuan, lahir langsung menangis/ tidak Plasenta lahir lengkap/ tidak, pukul. TFU 2 jari di bawah pusat, uterus teraba lembek, setelah 15 detik dilakukan masase

setelah lahirnya plasenta. - Perdarahan 400 cc Masalah :

cemas

DS : Ibu merasa khawatir akan kondisinya saat ini yang telah mengeluarkan darah banyak dan DO : - Nadi cepat (>100 x/menit) - Perdarahan pervaginam ( 500 1000 cc) - Tensi menurun secara tiba-tiba (<110/70 mmHg)

III. Identifikasi Masalah/Diagnosa Potensial Dx Potensial : syok hipovolemik Masalah Potensial : -

IV. Identifikasi kebutuhan segera

Kebutuhan Perbaiki k/u ibu (pasang infus) Hentikan perdarahan Segera rujuk kefasilitas yang lebih tinggi (RS) V.

Intervensi Dx : P. Ab. partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri

Tujuan : Kontraksi baik, perdarahan segera berkurang, kebutuhan cairan terpenuhi. KH : - Kontraksi uterus (+) - Perdarahan pervaginam < 200 cc Intervensi : 1. Beritahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi sehingga perdarahan dapat segera teratasi. R/ Ibu mendapat informasi yang tepat, ibu lebih kooperatif. 2. Hentikan perdarahan dengan melakukan KBI selama 5 menit. R/ Kompresi uterus ini akan memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka di dinding dalam uterus dan merangsang myometrium untuk berkontraksi.
3. Evaluasi keberhasilan. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan

melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina dan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala IV. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna. Selama suami/keluarga melakukan KBE, berikan suntikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600 -1000 mcg per rectal. Pasang infuse dengan jarum ukuran 16 atau 18, berikan infuse RL 500 + 20 unit oksitosin guyur dalam waktu 10 menit. R/ Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama peredarahan. Ergometrin akan bekerja selama 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. 4. Siapkan surat rujukan R/ Sebagai informed consent 5. Pakai sarung tangan steril dan ulangi KBI.

R/ KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi. 6. Jika uterus berkontraksi pantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV. R/ Pemantauan kala IV secara seksama dapat mengetahui kondisi ibu dan seberapa banyak ibu kehilangan darah. Serta dapat digunakan sebagai acuan tindakan selanjutnya. 7. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk ibu dan dampingi ibu ketempat rujukan. Lanjutkan infus RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau menghabiskan 1,5 liter infus. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 55 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi. Selama dalam perjalanan merujuk, dapat pula dilakukan tindakan alternatif yaitu kompresi aorta abdominalis. R/ Rujukan yang tepat dapat mengantisipasi terjadinya komplikasi.

VI. Implementasi Dx : P Ab. partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri 1. Memberitahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi.

2. Menghentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit dengan langkah-langkah sebagai berikut: 3. Memersihkan bagian bawah ibu dan mengganti duk dengan yang bersih. 4. Mencuci tangan lalu memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. 5. Membersihakn vulva dengan cairan antiseptik 6. Mencelupkan tangan kedalam cairan antiseptik 7. Dengan lembut memasukkan tangan dengan cara menyatukan kelima ujung jari melalui introitus ke dalam vagina ibu. 8. Memeriksa vagina dan serviks, dan membersihkan selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri. 9. Mengepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan, dan tangan yang lain mendorong dinding posterior uterus ke arah depan dan menjangkau sejauh mungkin seolah-olah tangan yang di dalam dan di luar bertemu. 10. Menekan kuat uterus diantara kedua tangan

11. Mengajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanul eksterna karena uterus tetap tidak berkontraksi: 12. Meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan diatas simpisis pubis. 13. Meletakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri, sejajar dengan dinding depan korpus uteri. Mengusahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin. 14. Melakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat dijepit secara manual. 15. Memberikan ergometrin 0,2 mg IM saat suami/keluarga melakukan KBE. 16. Memasang infus dengan jarum ukuran 18, dan memberikan infus RL 500 + 20 unit oksitosin dan digrojok dalam waktu 10 menit. 17. Memakai sarung tangan steril dan mengulangi KBI selama 2 menit dan melanjutkannya selama 5 menit karena kontraksi uterus baik. 18. Memantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV.

VII. Evaluasi Tanggal .. pukul . WIB. Dx : P.... Ab.... partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri S : Ibu mengatakan senang tidak sampai dirujuk O : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : baik : composmentis : 130/80 mmHg : 82 x/menit : 23 x/menit : 36,8C

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, lochea rubra A : P. Ab.. partus spontan pervaginam kala IV normal P : - Melanjutkan pemantauan kala IV

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. S P4004 Ab000 PERSALINAN KALA IV DENGAN ATONIA UTERI DI POLINDES KARANGKATES 22 September 2010

I. Pengkajian Data Pengkajian data pada tanggal 22 September 2010. 1. Data Subyektif 1. Identitas/Biodata Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. : Ny. S : 35 tahun : SMU : IRT : Karangkates Nama suami : Tn. S Umur Pendidikan Pekerjaan : 37 tahun : SPG : PNS

Riwayat kesehatan yang lalu - Ibu tidak pernah mengalami sakit jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis, malaria, penyakit menular seksual, atau yang lain. - Ibu mengatakan tidak pernah operasi. 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita suatu penyakit yang mempengaruhi persalinan seperti tekanan darah tinggi, jantung, kencing manis, sesak nafas. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita suatu penyakit menular maupun menurun, seperti jantung, kencing manis, TBC, darah tinggi dll, serta tidak ada riwayat kembar.

5. Riwayat Haid Menarche Siklus Lama Banyaknya Flour albus : 13 tahun : 28 hari : 5-7 hari : sedang, ganti pembalut 2x sehari : (-)

Keluhan waktu haid : (-)

HPHT

: 18 Desember 2009

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu Anak keI II III

Kehamilan

Mual muntah pada 3 bulan pertama. Periksa di bidan secara rutin, mendapat vitamin, tablet besi, dan suntik TT 2x. Melahirkan tahun 2001 di bidan secara normal, bayi lahir pada usia kehamilan 9 bulan berjenis kelamin lakilaki.

Mengalami mual muntah pada 3 bulan pertama. Periksa di bidan secara rutin, mendapat vitamin, dan tablet besi.

Tidak mengalami keluhan apapun. Periksa di bidan secara rutin, mendapat vitamin, dan tablet besi.

Persalinan

Melahirkan di 2004, berjenis kelamin laki-laki. bayi lahir langsung menangis. Ari-ari tidak dirogoh, ibu tidak diinfus.

Melahirkan di 2007, berjenis kelamin perempuan, BBL 3200 gr, PBL 51 cm, bayi lahir langsung menangis. Ari-ari tidak dirogoh, ibu tidak diinfus Masa nifas berjalan normal tanpa komplikasi, menyusui sampai bayi berumur 9 bulan.

Nifas

Masa nifas berjalan normal tanpa komplikasi, menyusui selama 3 bulan.

Masa nifas berjalan normal tanpa komplikasi, menyusui sampai bayi berumur 1 tahun.

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang - Kehamilan

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang keempat. Selama hamil, ibu tidak mengalami tanda bahaya kehamilan yaitu, air ketuban keluar sebelum waktunya, perdarahan pervaginam pada hamil muda mapun hamil tua, bengkak pada kaki, tangan atau wajah disertai sakit kepala yang hebat atau kejang, demam atau panas tinggi, batuk lama, jantung berdebardebar, lemah. Persalinan Ibu senang bayi perempuannya lahir dan langsung menangis, ari-ari lahir tanpa dirogoh. Ibu mengatakan tidak merasa mules pada perutnya. 8. Pola nutrisi dan eliminasi a. Pola Nutrisi Ibu terakhir makan pukul 11.00 di Polindes dengan porsi sedang. Selama persalinan, ibu hanya minum minuman manis. b. Eliminasi Ibu telah BAB 1 kali pada pagi hari setelah bangun tidur pukul 05.00 WIB dan BAK terakhir pukul 12.30 WIB. 9. Keadaan psikososial Ibu mengatakan sudah lega karena bayi dan ari-ariny telh lhir dengan lancar dan selamat. Ibu merassa saat ini lebih tenang karena ada suami yang menemaninya.

B. Data Obyektif Pemeriksaan Umum Keadaan umum ibu : baik Kesadaran Tanda-tanda vital TD Nadi RR Suhu TP Pemeriksaan Fisik : 100/70 mmHg : 90 x /menit : 24 x / menit : 37,20 C : 25 September 2010 : composmentis

Inspeksi: Muka Mata Leher Perut Vulva : tidak pucat, tidak ada oedema. : konjungtiva merah muda, fungsi penglihatan baik, sclera putih, dan tidak ada oedema. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun vena jugularis : tidak ada bekas luka operasi : tidak ada varises, perdarahan pervaginam 400 cc, tidak terdapat robekan jalan lahir.

Ekstremitas : oedem (-), varises (-) Palpasi Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, uterus teraba lembek, setelah 15 detik plasenta lahir uterus tidak berkontraksi. Kandung kemih : kosong Data Penunjang: Ibu partum spontan pervaginam pukul 14.20 WIB Jenis kelamin bayi : perempuan, lahir langsung menangis. Plasenta lahir lengkap pukul 14.30 WIB

II. Identifikasi Masalah/Diagnosa Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Ds : - Ibu mengatakan ini persalinannya yang keempat. Ibu senang bayi perempuannya lahir selamat, dan ari-ari lahir tanpa dirogoh. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules.

Do : - Ibu partum spontan pervaginam pukul 14.20 WIB

Jenis kelamin bayi : perempuan, lahir langsung menangis. Plasenta lahir lengkap pukul 14.30 WIB TFU 2 jari di bawah pusat, uterus teraba lembek, setelah 15 detik plasenta lahir uterus tidak berkontraksi

Perdarahan 400 cc

Masalah : III. Identifikasi Masalah/Diagnosa Potensial Dx Potensial : syok hipovolemik Masalah Potensial : -

IV. Identifikasi kebutuhan segera

1. Penghentian perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI), kalau tidak timbul

kontraksi lakukan kompresi bimanual eksternal (KBE). 2. Pemenuhan kebutuhan cairan

Intervensi Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri Tujuan : Kontraksi baik, perdarahan segera berkurang, kebutuhan cairan terpenuhi. KH : - Kontraksi uterus (+) Perdarahan pervaginam < 200 cc Intervensi : 1. Beritahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi sehingga perdarahan dapat segera teratasi. R/ Ibu mendapat informasi yang tepat, ibu lebih kooperatif. 2. Hentikan perdarahan dengan melakukan KBI selama 5 menit. R/ Kompresi uterus ini akan memberikan tekanan langsung pada pembuluh terbuka di dinding dalam uterus dan merangsang myometrium untuk berkontraksi.
3. Evaluasi keberhasilan. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan

melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina dan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala IV. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna. Selama suami/keluarga melakukan KBE, berikan suntikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600 -1000 mcg per rectal. Pasang infuse dengan

jarum ukuran 16 atau 18, berikan infuse RL 500 + 20 unit oksitosin guyur dalam waktu 10 menit. R/ Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama peredarahan. Ergometrin akan bekerja selama 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. 4. Siapkan surat rujukan R/ Sebagai informed consent
5. Pakai sarung tangan steril dan ulangi KBI.

R/ KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi.
6. Jika uterus berkontraksi pantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV.

R/ Pemantauan kala IV secara seksama dapat mengetahui kondisi ibu dan seberapa banyak ibu kehilangan darah. Serta dapat digunakan sebagai acuan tindakan selanjutnya.
7. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk ibu dan

dampingi ibu ketempat rujukan. Lanjutkan infus RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc/jam hingga tiba di tempat rujukan atau menghabiskan 1,5 liter infus. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 55 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi. Selama dalam perjalanan merujuk, dapat pula dilakukan tindakan alternatif yaitu kompresi aorta abdominalis. R/ Rujukan yang tepat dapat mengantisipasi terjadinya komplikasi.

Implementasi Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri 1. Memberitahu ibu akan dilakukan kompresi bimanual interna yaitu suatu tindakan dengan memasukkan tangan ke dalam alat kelamin dan menekan rahim untuk merangsang rahim agar berkontraksi. 2. Menghentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit dengan langkah-langkah sebagai berikut:

3. Memersihkan bagian bawah ibu dan mengganti duk dengan yang bersih. 4. Mencuci tangan lalu memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. 5. Membersihakn vulva dengan cairan antiseptik 6. Mencelupkan tangan kedalam cairan antiseptik 7. Dengan lembut memasukkan tangan dengan cara menyatukan kelima ujung jari melalui introitus ke dalam vagina ibu. 8. Memeriksa vagina dan serviks, dan membersihkan selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri. 9. Mengepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan, dan tangan yang lain mendorong dinding posterior uterus ke arah depan dan menjangkau sejauh mungkin seolah-olah tangan yang di dalam dan di luar bertemu. 10. 11. 12. 13. Menekan kuat uterus diantara kedua tangan Mengajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanul eksterna karena uterus tetap tidak berkontraksi: Meletakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan diatas simpisis pubis. Meletakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri, sejajar dengan dinding depan korpus uteri. Mengusahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin. Melakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat dijepit secara manual. Memberikan ergometrin 0,2 mg IM saat suami/keluarga melakukan KBE. 16. 17. 18. Memasang infus dengan jarum ukuran 18, dan memberikan infus RL 500 + 20 unit oksitosin dan digrojok dalam waktu 10 menit. Memakai sarung tangan steril dan mengulangi KBI selama 2 menit dan melanjutkannya selama 5 menit karena kontraksi uterus baik. Memantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV.

14.

15.

VII. Evaluasi

Tanggal 22 September 2010 pukul 14.43 WIB. Dx : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri S : Ibu mengatakan senang tidak sampai dirujuk O : Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi Pernafasan Suhu : 82 x/menit : 23 x/menit : 36,8 0 C

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, lochea rubra A : P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV normal P : - Melanjutkan pemantauan kala IV

BAB IV PEMBAHASAN

Setelah melakukan Asuhan Kebidanan pada NyS teori dengan

P4004 Ab000 partus spontan

pervaginam kala IV dengan atonia uteri, penulis tidak menemukan kesenjangan antara praktek. Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan didapatkan hasil

bahwa uterus tidak berkontraksi dan lembek dan terjadi perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer). Asuhan Kebidanan yang diberikan kepada Ny.S yaitu dengan melakukan kompresi bimanual interna (KBI) dan kompresi bimanual eksterna (KBE) yang prosedurnya sudah sesuai dengan dengan standar pelayanan kebidanan sehingga atonia uteri dapat teratasi.

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan Dari hasil pengkajian pada Ny.S didapatkan kesimpulan antara lain:

1.

Pengkajian data yang dilakukan petugas cukup mudah karena klien mudah mengerti dengan penjelasan dan pertanyaan- pertanyaan yang diajukan petugas sehingga lebih kooperatif. Didapatkan data bahwa Ibu tidak sedang menderita suatu penyakit yang mempengaruhi kehamilan seperti tekanan darah tinggi, jantung, kencing manis, sesak nafas. Persalinan berjalan normal.

2.

Dari pemeriksaan yang dilakukan didaatkan diagnose Ny.S P4004 Ab000 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri

3.

Intervensi yang dilakukan adalah dengan kompresi bilmanual interna (KBI) dan kompresi bilmanual eksterna (KBE)

4.
5.

Implementasi dilakukan sesuai intervensi Evaluasi didapatkan ibu senang karena tidak sampai dirujuk. Keadaan ibu dan bayi baik.

B. Saran 1. Bagi bidan Hendaknya semua bidan mampu mengenali manifestasi kliniis dan pencegahan atonia uteri
2.

Hendaknya terampil dalam penatalaksanaan atonia uteri secara cepat dan tepat

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I. Anugerah. Jakarta: EGC. 2004

Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002. http://www.drjaka.com/2010/01/atonia-uteri.html Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana. Jakarta: EGC, 1998. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998. FK Unpad. Obstetri fisiologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi. Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran Bandung, 1993.