KARBUNKEL

PENDAHULUAN
Furunkel (boil) dan karbunkel merupakan tonjolan yang nyeri dan berisi
nanah yang terbentuk dibawah kulit ketika bakteri menginfeksi dan menyebabkan
inflamasi pada satu atau lebih folikel rambut. Furunkel yang berdekatan dapat
bergabung membentuk karbunkel. Karbunkel merupakan beberapa furunkel yang
membentuk kelompok (cluster). Karbunkel memiliki lesi inflamasi yang lebih luas,
dasarnya dalam, dan ditandai dengan nyeri yang luar biasa pada tempat lesi yang
biasanya ditemui pada tengkuk, punggung atau paha. Penyebab dari furunkel atau
karbunkel ini biasanya bakteri Stafilokokus aureus.1,2,3,4
Furunkel atau karbunkel dapat muncul dimana saja pada kulit, tetapi terutama
muncul pada wajah, leher, ketiak, pantat atau paha – area yang terdapat rambut dan
banyak mengeluarkan keringat atau mengalami gesekan. Walaupun setiap orang
memiliki potensi untuk terkena furunkel atau karbunkel, beberapa orang dengan
diabetes, sistem imun yang lemah, jerawat atau problem kulit lainnya memiliki resiko
lebih tinggi.2,5,6
Karbunkel merupakan penyakit yang agak jarang. Belum ada data yang
spesifik yang menunjukkan prevalensi penyakit ini. Statistik Departemen Kesehatan
Inggris menunjukkan bahwa pada tahun 2002 dan 2003 terdapat sekitar 0,19% atau
24.525 penderita berobat ke Rumah Sakit Inggris dengan diagnosa furunkel abses
kutaneus dan karbunkel.7
Karbunkel dapat memberikan komplikasi melalui bakteremia yang terjadi bila
bakteri S.aureus masuk kedalam aliran darah. Karbunkel dapat meyebabkan syok
septik yang bila tidak ditangani dengan serius dapat menyebabkan kematian.
Bakteremia S.aureus dapat menimbulkan infeksi pada organ lain yang disebut dengan
infeks metastasis. Infeksi metastasis ini antara lain endokarditis, osteomielitis,
vaskulitis, atau abses otak.2,5

1
 Mengingat kasus karbunkel ini memiliki komplikasi yang cukup serius dan
pentingnya pengobatan lebih dini diharapkan tinjauan pustaka ini dapat menjadi salah
satu sumber referensi.

DEFINISI
Karbunkel adalah infeksi yang dalam oleh S.aureus pada sekelompok folikel
rambut yang berdekatan. Karbunkel merupakan gabungan beberapa furunkel yang
dibatasi oleh trabekula fibrosa yang berasal dari jaringan subkutan yang padat.
Perkembangan dari furunkel menjadi karbunkel bergantung pada status imunologis
penderita.8 Karbunkel merupakan nodul inflamasi pada daerah folikel rambut yang
lebih luas dan dasarnya lebih dalam daripada furunkel.1

Gambar 1. Karbunkel. Lesi menunjukkan furunkel konfluens multipel yang sebagian

mengeluarkan pus.1

Gambar 2. Gambar karbunkel. Drainase bedah diperlukan pada karbunkel seperti ini.4

2
EPIDEMIOLOGI
Insidensi karbunkel agak jarang. Insidensinya terutama pada usia setelah
pubertas yaitu remaja dan dewasa muda. Furunkel atau karbunkel jarang didapatkan
pada anak-anak kecuali terdapat keadaan imunodefisiensi (misalnya dapat muncul
pada anak wanita dengan sindrom stafilokokal hiperimunoglobulin E [sindrom Job]).
Insidensi pada laki-laki sama dengan perempuan.6
Berdasarkan statistik Departemen Kesehatan Inggris, pada tahun 2002 dan
2003 terdapat sekitar 0,19% atau 24.525 penderita yang berobat ke Rumah Sakit
Inggris dengan diagnosa furunkel abses kutaneus dan karbunkel. Dari 24.525 pasien
tersebut terdapat 90% yang memerlukan rawat inap. 54% dari pasien yang berobat
tersebut adalah laki-laki dan 46% pasien adalah perempuan. Usia rata-rata dari
pasien yang berobat adalah 37 tahun. 72% berusia 15-59 tahun dan 6% berusia diatas
75 tahun.7

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Furunkel atau karbunkel biasanya terbentuk ketika satu atau beberapa folikel
rambut terinfeksi oleh bakteri stafilokokus (Stafilokokus aureus). Bakteri ini, yang
merupakan flora normal pada kulit dan kadang-kadang pada tenggorokan dan saluran
hidung. Sekitar 25-30% populasi membawa bakteri ini pada hidungnya tanpa menjadi
sakit dan sekitar 1% populasi membawa MRSA (methicillin resistant staphylococcus
aureus). MRSA merupakan strain dari S.aureus yang resisten terhadap antibiotik beta-
laktam, termasuk methicillin, penisilin, amoksisilin, oxacilllin dan nafcillin sehingga
sering menyebabkan infeksi kabunkel yang serius dan sering berulang. Bakteri
S.aureus berbentuk bulat (coccus), memiliki diameter 0,5 – 1,5 µm, memiliki susunan
bergerombol seperti anggur, tidak memiliki kapsul, nonmotil, katalase positif dan
pada pewarnaan gram tampak berwarna ungu. Bakteri ini bertanggung jawab untuk
sejumlah penyakit penyakit serius seperti pneumonia, meningitis, osteomielitis dan
endokarditis (lihat gambar 3). Bakteri ini juga merupakan penyebab utama infeksi
nosokomial dan penyakit yang didapat dari makanan.1,2,3,5

3
Gambar 3. Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh S.aureus.2

Bakteri stafilokokus yang menyebabkan furunkel atau karbunkel umumnya

masuk melalui luka, goresan, atau robekan pada kulit. Respon primer host terhadap
infeksi S.aureus adalah pengerahan sel PMN ke tempat masuk kuman tersebut untuk
melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ke tempat infeksi oleh komponen
bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokin TNF (tumor
necrosis factor) dan interleukin (IL) 1 dan 6 yang dikeluarkan oleh sel endotel dan
makrofag yang teraktivasi. Hal ini menimbulkan inflamasi dan pada akhirnya
membentuk pus (gabungan dari sel darah putih, bakteri dan sel kulit yang mati).2,5

4
FAKTOR RESIKO
Walaupun setiap orang termasuk orang yang sehat dapat terkena furukel atau
karbunkel, beberapa faktor ini dapat meningkatkan resiko1,2,3,5,6 :
1. Karier S.aureus kronik (pada hidung, aksila, perineum, vagina).
2. Diabetes. Pada diabetes terjadi gangguan fungsi leukosit sehingga membuat tubuh
sulit untuk melawan infeksi.
3. Higiene yang buruk.
4. Pakaian yang ketat. Iritasi yang terus menerus dari pakaian yang ketat dapat
menyebabkan luka pada kulit, membuat bakteri mudah untuk masuk kedalam
tubuh.
5. Kondisi kulit tertentu. Karena kerusakan barier protektif kulit, masalah kulit
seperti jerawat, dermatitis, scabies, atau pedukulosis membuat kulit rentan
menjadi furunkel atau karbunkel.
6. Penggunaan kortikosteroid. Hal ini terkait dengan efek kortikosteroid berupa
supresi sistem imun tubuh.
7. Defek fungsi netrofil seperti pada pasien yang mendapatkan obat kemoterapi atau
mendapat obat omeprazole.
8. Penyakit imunodefisiensi primer seperti penyakit granulomatosa kronik, sindrom
Chediak-Higashi, defisiensi C3, hiperkatabolisme C3, hipogammaglobulinemia
transient, timoma dengan imunodefisiensi, dan sindrom Wiskott-Aldrich.

GAMBARAN KLINIS
Karbunkel biasanya pertama muncul sebagai tonjolan yang nyeri,
permukaannya halus, berbentuk kubah dan berwarna merah. Tonjolan tersebut
biasanya juga indurasi. Ukuran tonjolan tersebut meningkat dalam beberapa hari dan
dapat mencapai diameter 3-10 cm atau bahkan lebih. Supurasi terjadi setelah kira-kira
5-7 hari dan pus dikeluarkan melalui saluran keluar yang multipel (multiple follicular
orifices). Demam dan malaise sering muncul dan pasien biasanya tampak sakit berat.
Karbunkel yang pecah dan kering kemudian membentuk lubang yang kuning keabuan

5
ireguler pada bagian tengah dan sembuh perlahan dengan granulasi. Walaupun
beberapa karbunkel menghilang setelah beberapa hari, kebanyakan memerlukan
waktu dua minggu untuk sembuh. Jaringan parut permanen yang terbentuk biasanya
tebal dan jelas.1,2,3,4

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSIS

Furunkulosis ekstensif atau karbunkel biasanya menunjukkan leukositosis.
S.aureus merupakan penyebab utama. Pemeriksaan histologis dari karbunkel
menunjukkan proses inflamasi dengan PMN yang banyak di dermis dan lemak
subkutan. Pada karbunkel, abses multipel yang dipisahkan oleh trabekula jaringan
ikat menyusup dermis dan melewati sepanjang pinggir folikel rambut, mencapai
permukaan melalui lubang pada epidermis yang terkikis. Diagnosis dapat ditegakkan
berdasarkan gambaran klinis yang dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur
bakteri. Pewarnaan gram akan menunjukkan sekelompok kokus berwarna ungu (gram
positif) dan kultur bakteri pada medium agar darah domba memberikan gambaran
koloni yang lebar (6-8 mm), permukaan halus, sedikit cembung, dan warna kuning
keemasan.1,3,4

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosa banding yang paling utama dari karbunkel adalah kista epidermal
yang mengalami inflamasi. Kista epidermal yang mengalami inflamasi dapat dengan
tiba-tiba menjadi merah, nyeri tekan dan ukurannya bertambah dalam satu atau
beberapa hari sehingga dapat menjadi diagnosa banding karbunkel. Diagnosa banding
berupa kista epidermal yang mengalami inflamasi ini dapat disingkirkan berdasarkan
terdapatnya riwayat kista sebelumnya pada tempat yang sama, terdapatnya orificium
kista yang terlihat jelas dan penekanan lesi tersebut akan mengeluarkan masa seperti
keju yang berbau tidak sedap sedangkan pada karbunkel mengeluarkan material
purulen.9

6
 Diagnosa banding seperti hidradenitis suppurativa (apokrinitis) juga sering
membuat salah diagnosis karbunkel. Berbeda dengan karbunkel, penyakit ini ditandai
oleh abses steril dan sering berulang. Selain itu, daerah predileksinya berbeda dengan
karbunkel yaitu pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. Adanya
jaringan parut yang lama, adanya sinus dan fistel serta kultur bakteri yang negatif
memastikan diagnosis penyakit ini dan juga membedakannya dengan karbunkel.9
Diagnosa banding yang lain antara lain sporotrikosis, blastomikosis dan akne
konglobata. Sporotrikosis merupakan infeksi kronik dari jamur Sporotrichum
schenkii dan ditandai oleh nodula berjejer sepanjang aliran limfe. Blastomikosis
ditandai nodula kronik dengan multipel fistula. Akne konglobata ditandai oleh nodul-
nodul merah hitam dengan kebanyakan berada pada daerah punggung daripada wajah
dan lengan.8

KOMPLIKASI
Masalah utama pada furunkel dan karbunkel adalah penyebaran bakteremia
dari infeksi dan masalah rekurensi. Bakteri dari furunkel atau karbunkel dapat masuk
kedalam aliran darah dan berkelana menuju bagian tubuh yang lain. Manipulasi pada
lesi dapat memfasilitasi penyebaran infeksi ini melalui aliran darah. Infeksi yang
menyebar, umumnya diketahui sebagai septikemia dapat dengan cepat mengancam
nyawa.2
Awalnya, septikemia memberikan tanda dan gejala seperti menggigil, demam
disertai gelisah, denyut jantung yang cepat dan perasaan menderita sakit sangat berat.
Tetapi kondisi ini dapat dengan cepat berkembang menjadi syok, yang ditandai
dengan turunnya tekanan darah dan temperatur tubuh, bingung, serta manifestasi
kelainan pembekuan dan pendarahan pada kulit. Septikemia merupakan keadaan
emergensi medis yang bila tidak ditangani dapat menyebabkan kematian.2
Invasi bakteri kedalam aliran darah biasanya terjadi kapan saja, tidak dapat
ditebak, menyebabkan infeksi metastasis seperti endokarditis, vertebral
osteomyelitis/discitis, septik arthritis, abses splenik, mycotic aneurysms, meningitis,

7
atau abses jaringan. Frekuensi infeksi metastasis selama bakteremia diperkirakan
sekitar 31%. Manipulasi pada lesi berbahaya dan dapat memfasilitasi penyebaran
infeksi melalui aliran darah. Untungnya, komplikasi seperti ini jarang. 2,5
Infeksi metastasis seperti endokarditis merupakan akibat tersering dari
bakteremia akibat S.aureus. Insidensi endokarditis disebabkan S.aureus meningkat
selama 20 tahun terakhir dan sekarang menjadi penyebab utama endokarditis di
seluruh dunia, terhitung sekitar 25-30% kasus. Peningkatan ini disebabkan karena
peningkatan penggunaan alat TEE (Transesophageal Echocardiography) yang
dikatakan memiliki insidensi 25% dari seluruh kasus S.aureus bakteremia dan
penggunaan kateter intrvasular. Faktor lain yang terkait dengan peningkatan resiko
endokarditis adalah penggunaan obat injeksi, hemodialisa, penggunaan alat prosetetik
intrvaskular dan keadaan system imun tubuh yang lemah.5
Lesi pada bibir dan hidung menyebabkan bakteremia melalui vena-vena
emisaria wajah dan sudut bibir yang menuju sinus kavernosus. Komplikasi yang
jarang berupa trombosis sinus kavernosus dapat terjadi.1,3,4
Masalah serius lainnya adalah timbulnya resistensi obat pada strain
Stafilokokus aureus. Stafilokokus aureus yang resisten methicillin (methicillin-
resistant Staphylococcus aureus / MRSA) sekarang meningkat jumlahnya, terutama
didapatkan pada siswa militer, penghuni penjara, atlet, bahkan anak-anak. Menurut
Centers for Disease Control and Prevention, sekitar 1 persen orang amerika
membawa MRSA pada tubuh mereka. 2,5
MRSA sangat menular dan menyebar dengan cepat pada daerah yang padat
atau tidak higienis atau dimana handuk atau peralatan atletik dipakai bersama-sama.
Walaupun MRSA memiliki respon baik terhadap beberapa antibiotik, MRSA resisten
terhadap penisilin dan sulit untuk diobati. Furunkulosis rekuren menjadi masalah
yang dapat berlanjut betahun-tahun.2

8
PENGOBATAN
Pengobatan karbunkel sama saja dengan pengobatan furunkel. Karbunkel atau
furunkel dengan selulitis disekitarnya atau yang disertai demam, harus diobati dengan
antibiotik sistemik (lihat tabel 1). Untuk infeksi berat atau infeksi pada area yang
berbahaya, dosis antibiotik maksimal harus diberikan dalam bentuk perenteral. Bila
infeksi berasal dari methicillin resistent Streptococcus aureus (MRSA) atau dicurigai
infeksi serius, dapat diberikan vankomisin (1 sampai 2 gram IV setiap hari dalam
dosis terbagi). Pengobatan antibiotik harus berlanjut paling tidak selama 1 minggu.1

Tabel 1. Pengobatan furunkel atau karbunkel*

Topikal Sistemik
Lini pertama Mupirocin 2x1 Dikloxacillin 250-500 mg PO 4x1 selama 5-7 hari
Asam fusidat 2x1 Amoksisilin + asam klavulanat (cephalexin) 25
mg/kgBB 3x1; 250-500 mg 4x1
Lini kedua Azitromisin 500 mg x1, kemudian 250 mg sehari
(bila alergi selama 4 hari
penisilin) Klindamisin 15 mg/kgBB/hari 3x1
Eritromisin 250-500 mg PO 4x1 selama 5-7 hari
* mencuci tangan dan menjaga kebersihan penting dalam semua regimen

Bila lesi besar, nyeri dan fluktuasi, insisi dan drainase diperlukan. Bila infeksi
terjadi berulang atau memiliki komplikasi dengan komorbiditas, kultur dapat
dilakukan. Terapi antimikrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi
berkurang dan berubah apalagi ketika hasil kultur tersedia. Lesi yang didrainase harus
ditutupi untuk mencegah autoinokulasi dan mencuci tangan harus sering dilakukan.
Pasien dengan furunkulosis atau karbunkel berulang memberikan masalah yang
spesial dan sering menyulitkan (manajemen penatalaksanaannya lihat tabel 2).1

Tabel 2. Manajemen furunkulosis atau karbunkel rekuren1

• Evaluasi penyebab yang mendasari dengan teliti

9
 - Proses sistemik
- Faktor-faktor predisposisi yang terlokalisasi spesifik: paparan zat industri (zat
kimia, minyak); higiene yang buruk; obesitas; hiperhidrosis; rambut yang
tumbuh kedalam; tekanan dari pakaian atau ikat pinggang yang ketat.
- Sumber kontak Staphylococcus: infeksi piogenik dalam keluarga, olahraga
kontak seperti gulat, autoinokulasi.
- Stahphylococcus aureus dari hidung : disini tempat dimana penyebaran
organisme ke tempat tubuh yang lain.terjadi. Frekuensi dari bawaan nasal
bervariasi : 10%-15% pada balita 1 tahun, 38% pada mahasiswa, 50% pada
dokter RS dan siswa militer.
• Perawatan kulit secara umum: tujuannya adalah mengurangi jumlah S.aureus
pada kulit. Perawatan kulit pada kedua tangan dan tubuh dengan air dan sabun
adalah penting (solusi sabun antimikrobial seperti solusi klorheksidin 4% dapat
digunakan untuk mengurangi kolonisasi stafilokokus pada kulit). Pasien harus
menghindari trauma pada kulit, seperti halnya iritan kulit potensial misalnya
sabun dan deodoran. Lap badan (dan handuk) yang terpisah harus digunakan dan
secara hati-hari dicuci dengan air panas sebelum digunakan.
• Pengurusan pakaian : pakaian yang menyerap keringat, ringan dan longgar harus
digunakan sesering mungkin. Sejumlah besar stafilokokus sering berada pada
seprai dan pakaian dalam pasien dengan furunkulosis atau karbunkel dan dapat
menyebabkan reinfeksi pada pasien dan infeksi pada anggota keluarganya. Dalam
kasus ini, adalah bukan tidak beralasan untuk menyarakan bahwa item ini (seprai
dan pakaian dalam) harus secara hati-hati dan secara terpisah dicuci dalam air
hangat dan diganti tiap hari.
• Perawatan berpakaian : Ganti pakaian harus sering bila terkumpul drainase
purulen. Pakaian tersebut harus dibuang dengan hati-hati dalam katong yang
tertutup dan dibuang secepatnya.
• Pertimbangan umum : selain pertimbangan diatas, beberapa pasien tetap memiliki

10
 siklus lesi rekuren. Kadang-kadang, masalah dapat diperbaiki atau dihilangkan
dengan menyuruh pasien agar tidak melakukan pekerjaan rutin regular. Hal ini
terutama dikhususkan pada individu-individu dengan stres emosional dan
kelelahan fisik. Liburan selama beberapa minggu, idealnya pada iklim sejuk atau
kering akan membantu dengan cara menyediakan istirahat dan juga menyisihkan
waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan program perawatan kulit.
• Pertimbangkan hal yang bertujuan eliminasi S.aureus (yang `peka methicillin
maupun yang resisten methicillin) dari hidung (dan kulit) :
- Penggunaan salep lokal pada vestibulum nasalis mengurangi S.aureus pada
hidung dan secara sekunder mengurangi sekelompok organisme pada kulit,
sebuah proses yang menyebabkan furunkulosis rekuren. Pemakaian secara
intranasal dari salep mupirocin calcium 2% dalam base paraffin yang putih
dan lembut selama 5 hari dapat mengeliminasi S.aureus pada hidung sekitar
70% pada individu yang sehat selama 3 bulan. Pada karier yang
immunokompeten terhadap stafilokokus dengan infeksi kulit berulang,
pemberian salep nasal mupirocin selama 5 hari setiap bulan untuk 1 tahun
menghasilkan kultur kuman hidung positif hanya pada 22% pasien bila
dibandingkan dengan kelompok plasebo yang memberikan nilai 83%. Pasien
dengan kultur hidung.negatif juga menunjukkan sedikit infeksi kulit selama
periode pengobatan. Resistensi stafilokokus terhadap mupirocin hanya
didapatkan pada 1 dari 17 pasien. Profilaksis dengan salep asam fusidat yang
dioleskan pada hidung dua kali sehari setiap minggu keempat pada pasien dan
anggota keluarganya yang merupakan karier strain infeksius S.aureus pada
hidung (bersamaan dengan pemberian antibiotik anti-stafilokokus peroral
selama 10-14 hari pada pasien) telah terbukti dengan beberapa keberhasilan.
- Antibiotik oral (misalnya rifampin 600 mg PO tiap hari selama 10 hari) efektif
dalam mengeradikasi S.aureus untuk kebanyakan nasal carrier selama
periode lebih dari 12 minggu. Penggunaan rifampin dalam jangka waktu

11
 tertentu untuk mengeradikasi S.aureus pada hidung dan menghentikan siklus
berkelanjutan dari furunkulosis rekuren adalah beralasan pada pasien yang
dengan pengobatan lain gagal. Namun, strain yang resisten rifampin dapat
muncul dengan cepat pada terapi seperti itu. Penambahan obat kedua
(dikloxacillin bagi S.aureus yang peka methicillin; trimethoprim-
sulfametaxole, siprofloksasin, atau minoksiklin bagi S.aureus yang resisten
methicillin) telah digunakan untuk mengurangi resistensi rifampin dan untuk
mengobati furunkulosis rekuren.

Manajemen furunkel atau karbunkel dapat dengan ringkas terlihat pada bagan
dibawah ini.3

Bagan 1. Manajemen furunkel atau karbunkel

DAFTAR PUSTAKA

12
1. Craft N, Lee PK, Zipoli MT, Weinberg AN, Swartz MN, Johnson RA. Superficial
Cutaneus Infections and Pyodermas. In: Wolff K, Goldsmith LA, et al (eds).
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th ed. New York: McGraw Hill
Medical, 2008; 1694-1709.
2. Boils and Carbuncles. Available from: URL: HYPERLINK:
http://www.mayoclinic.com/health/boils-and-carbuncles/DS00466
3. Hunter J, Savin J, Dahl M. Clinical Dermatology 3rd ed. New York: Blackwell
Science; 2002.
4. Gawkrodger DJ. Dermatology an Illustrated Colour Text 3rd ed. New York:
Churchill Livingstone; 2003.
5. Lowy FD. Staphylococcal Infections. In: Kasper DL, Braunwald E, et al (eds).
Harrison’s Principle of Internal Medicine 16th ed. New York: McGraw Hill, 2005;
814-22.
6. Slomiany WP. Furunculosis. In: Domino FJ, et al (eds). The 5 Minutes Clinical
Consult 16th ed. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; 490-91.
7. Statistics about Carbuncle. Available from: URL: HYPERLINK:
http://www.cureresearch.com/c/carbuncle/stats.htm
8. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005.
9. Berger TG. Furunculosis (Boils) and Carbuncles. In: McPhee SJ, Papadakis MA,
Tierney LM (eds).Current Medical Diagnosis and Treatment 46th ed. New York:
McGraw Hill, 2007; 139-40.

13