`BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah
masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara
dramati dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan
persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu
akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal.
Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun
janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika
komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan
perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan
kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.
Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan,
maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa
kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan
serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas
yang mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya,
untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat.
Diperkirakan ada 14 juta kasus pendarahan dalam kehamilan setiap tahunnya;
paling sedikit 128.000 perempuan mengalami pendarahan sampai meninggal.
Pendarahan pasca persalinan merupakan pendarahan yang paling banyak
menyebabkan kematian ibu. Lebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu terjadi
dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, sebagian besar karena terlalu banyak
mengeluarkan darah. Walaupun seorang perempuan dapat bertahan hidup setelah
mengalami pendarahan pasca persalinan, namun ia akan menderita akibat kekurangan
darah yang berat (anemia berat) dan mengalami mengalami masalah kesehatan yang
berkepanjangan. Oleh sebab itu, diperlukan tndakan yang tepat dan cepat dalam
mengatasi pendarahan pasca persalinan.

1
 BAB II
ISI

Pendarahan pasca persalinan (post partum) adalah pendarahan pervaginam 500

ml atau lebih sesudah anak lahir. Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor
satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Pendarahan pasca persalinan
dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri,
laserasi jalan lahir dan gangguan pembekuan darah.

Klasifikasi Klinis
1) Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau
Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera).
Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab
utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta,
sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam
pertama.
2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau
Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan

2
 sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder
sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa
plasenta yang tertinggal.

Gejala Klinis
Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi
lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu
penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas
dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum
ia tampak pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama.
Diagnosis
Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir
biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir,
biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi

3
uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik.
Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui dengan memeriksa
plasenta yang lahir apakah lengkap atau tidak kemudian eksplorasi kavum uteri
terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau plasenta suksenturiata (anak
plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk mengetahui apakan ada
robekan rahum. Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan
inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan pemeriksaan
laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar
fibrinogen, dan lain-lain.

Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan pascapersalinan

1. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat
mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20
tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna,
sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah
mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga
kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan
akan lebih besar. Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian
maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali
lebih tinggi daripada perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29
tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35tahun.

2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida

Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida
mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan
dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil
pertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi

4
 mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan
pascapersalinan menjadi lebih besar.

3. Perdarahan pascapersalinan dan paritas

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan
pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan
paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan
pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu),
ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor
penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi
selama kehamilan, persalinan dan nifas.

4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care

Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan
mental ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga
angka morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan.
Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus
risiko tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan
yang mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan
karena dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan
dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.

5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin

Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin
dibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8
gr%. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500
ml atau lebih, dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat
dan akurat akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai
normal.

5
Komplikasi perdarahan pascapersalinan
Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pascapersalinan memperbesar
kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan
banyak kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada
hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya
adalah asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan
kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut
pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenore dan kehilangan
fungsi laktasi.

Penanganan perdarahan pascapersalinan

Penanganan perdarahan pasca persalinan pada prinsipnya adalah hentikan
perdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan diberi infus cairan
(larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), transfusi
darah, kalau perlu oksigen. Walaupun demikian, terapi terbaik adalah pencegahan.
Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus kasus yang disangka
akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan
sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan “antenatal
care” yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan post
partum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. Di rumah sakit, diperiksa
kadar fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila mungkin tersedia
donor darah. Sambil mengawasi persalianan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan
obat-obatan penguat rahim.
Anemia dalam kehamilan, harus diobati karena perdarahan dalam batas batas
normal dapat membahayakan penderita yang sudah menderita anemia. Apabila
sebelumnya penderita sudah pernah mengalami perdarahan post partum, persalinan
harus berlangsung di rumah sakit. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan
banyak, kematian janin dalam uterus, dan solutio plasenta.

6
 Dalam kala III, uterus jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta
lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah
perdarahan pascapersalinan. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskular segera
setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir,
hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin, intramuskular. Kadang-kadang pemberian
ergometrin setelah bahu depan bayi lahir pada presentasi kepala menyebabkan
plasenta terlepas segera setelah bayi seluruhnya lahir; dengan tekanan pada fundus
uteri, plasenta dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun
salah satu kerugian dari pemberian ergometrin setelah bahu bayi lahir adalah
terjadinya jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gameli yang tidak
diketahui sebelumnya. Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir, ada dua hal
yang harus segera dilakukan, yaitu menghentikan perdarahan secepat mungkin dan
mengatasi akibat perdarahan. Tetapi apabila plasenta sudah lahir, perlu ditentukan
apakah disini dihadapi perdarahan karena atonia uteri atau karena perlukaan jalan
lahir.

Atonia Uteri
Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah
persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak
mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah
terjadinya pendarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah
yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas
keseluruhan. Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan
bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan pendarahan pasca
persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh
pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga
tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan
adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit
pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan
menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan.

7
 Atonia uteri merupakan penyebab tersering dari pendarahan pasca persalinan.
Sekitar 50-60% pendarahan pasca persalinan disebabkan oleh atonia uteri.
Faktor-faktor predisposisi atonia uteri antara lain :
- Grandemultipara
- Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak sangat besar (BB >
4000 gram)
- Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)
- Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan antepartum
- Partus lama (exhausted mother)
- Partus precipitatus
- Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)
- Infeksi uterus
- Anemi berat
- Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus)
- Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat plasenta manual
- Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus
sebelum plasenta terlepas

8
- IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati)
- Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.
Penanganan atonia uteri yaitu :
1). Masase uterus + pemberian utero tonika (infus oksitosin 10 IU s/d 100 IU dalam
500 ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin I.V, yang dapat diulang 4 jam
kemudian, suntikan prostaglandin.
2). Kompresi bimanuil
Jika tindakan poin satu tidak memberikan hasil yang diharapkan dalam waktu
yang singkat, perlu dilakukan kompresi bimanual pada pada uterus. Tangan kiri
penolong dimasukkan ke dalam vagina dan sambil membuat kepalan diletakkan
pada forniks anterior vagina. Tangan kanan diletakkan pada perut penderita
dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu jari di
depan serta jari-jari lain dibelakang uterus. Sekarang korpus uteri terpegang
dengan antara 2 tangan; tangan kanan melaksanakan massage pada uterus dan
sekalian menekannya terhadap tangan kiri.

Gambar 1. Kompresi bimanual

3). Tampon utero-vaginal secara lege artis, tampon diangkat 24 jam kemudian.
Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan lagi karena umumnya
dengan dengan usaha-usaha tersebut di atas pendarahan yang disebabkan oleh
atonia uteri sudah dapat diatasi. Lagi pula dikhawatirkan bahwa pemberian
tamponade yang dilakukan dengan teknik yang tidak sempurna tidak
menghindarkan pendarahan dalam uterus dibelakang tampon. Tekanan tampon
pada dinding uterus menghalangi pengeluaran darah dari sinus-sinus yang
terbuka; selain itu tekanan tersebut menimbulkan rangsangan pada miometrium
untuk berkontraksi.

9
4). Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan jika upaya-upaya diatas tidak dapat menhentikan
pendarahan. Tindakan opertif yang dilakukan adalah :
a) Ligasi arteri uterina
b) Ligasi arteri hipogastrika
Tindakan ligasi arteri uterina dan arteri hipogastrika dilakukan untuk yang
masih menginginkan anak. Tindakan yang bersifat sementara untuk
mengurangi perdarahan menunggu tindakan operatif dapat dilakukan metode
Henkel yaitu dengan menjepit cabang arteri uterina melalui vagina, kiri dan
kanan atau kompresi aorta abdominalis.
c) histerektomi

Laserasi Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pasca
persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca
persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan
serviks atau vagina. Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan
perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan
setelah persalinan.
a. Robekan vulva
Sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara, bisa timbul luka pada
vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-
kadang bisa timbul perdarahan banyak, khususnya pada luka dekat klitoris.
b. Robekan perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang
juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis
tengah dan menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis
lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan

10
 ukuran yang lebih besar dari sirkumferensia suboksipitobregmatika atau anak
dilahirkan dengan pembedahan vaginal. Tingkatan robekan pada perineum:
 Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek
 Tingkat 2: dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan
otot-otot diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka.
 Tingkat 3: robekan total m. Spintcher ani externus dan kadang-kadang dinding
depan rektum.
Pada persalinan yang sulit, dapat pula terjadi kerusakan dan peregangan m.
puborectalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. Kejadian ini
melemahkan diafragma pelvis dan menimbulkan predisposisi untuk terjadinya
prolapsus uteri.
c. Perlukaan vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang dijumpai.
Kadang ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat
ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan
terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum.
Robekan atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks. Apabila
ligamentum latum terbuka dan cabang-cabang arteri uterina terputus, dapat timbul
perdarahan yang banyak. Apabila perdarahan tidak bisa diatasi, dilakukan
laparotomi dan pembukaan ligamentum latum. Jika tidak berhasil maka dilakukan
pengikatan arteri hipogastika.
 Kolpaporeksis
Adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. Hal ini terjadi
apabila pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik terdapat regangan segmen
bawah uterus dengan serviks uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan
tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina. Jika
tarikan ini melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina pada batas
antara bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang terfiksasi pada
jaringan sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan per
vaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi

11
 kesalahan, dimana fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk mencegah
uterus naik ke atas.
 Fistula
Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan
vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio secarea.
Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus
kandung kemih atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi,
atau karena robekan serviks menjalar ke tempat menjalar ke tempat-tempat
tersebut. Jika kandung kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. Fistula
dapat berupa fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis.
d.Robekan serviks
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang
multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan
serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah
uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah
lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan
lahir, khususnya robekan serviks uteri.

Apabila ada robekan, serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum,
supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila serviks kaku dan his
kuat, serviks uteri dapat mengalami tekanan kuat oleh kepala janin, sedangkan
pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian

12
serviks atau pelepasan serviks secara sirkuler. Pelepasan ini dapat dihindarkan dengan
seksio secarea jika diketahui bahwa ada distosia servikalis.
Apabila sudah terjadi pelepasan serviks, biasanya tidak dibutuhkan pengobatan,
hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan di lanjut. Jika bagian serviks
yang terlepas masih berhubungan dengan jaringan lain, hubungan ini sebaiknya
diputuskan.

Retensio Plasenta
Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi
lahir. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta:
1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan
dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta
pembentukan constriction ring.
2. Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus.
3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang
tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi
yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat
menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi
terutama yang melemahkan kontraksi uterus.
Sebab-sebab terjadinya retensio plasenta ini adalah:
1. Plasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh melekat lebih dalam.
Perdarahan tidak akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan
terjadi perdarahan jika lepas sebagian. Hal ini merupakan indikasi untuk
mengeluarkannya. Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi:
a. Plasenta adhesiva, melekat pada endometrium, tidak sampai membran basal.
b. Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua
sampai ke miometrium.
c. Plasenta akreta, menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum
menembus serosa.
d. Plasenta perkreta, menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.

13
2. Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan
oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III,
sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi
keluarnya plasenta (plasenta inkarserata)

Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah fundus naik dimana pada perabaan uterus
terasa bulat dan keras, bagian tali pusat yang berada di luar lebih panjang dan terjadi
perdarahan sekonyong-konyong. Cara memastikan lepasnya plasenta:
1. Kustner
Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas simfisis. Bila
tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas.
2. Strassman
Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri mengetuk-ngetuk fundus. Jika
terasa getaran pada tali pusat, berarti tali pusat belum lepas.
3. Klein
Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas, tali pusat yang berada diluar
bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan.

Apabila plasenta belum lahir ½ jam-1 jam setelah bayi lahir, harus diusahakan
untuk mengeluarkannya. Tindakan yang dapat dikerjakan adalah secara langsung
dengan perasat Crede dan Brant Andrew dan secara langsung adalah dengan manual
plasenta.

Sisa Plasenta
Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta) merupakan penyebab umum
terjadinya pendarahan lanjut dalam masa nifas (pendarahan pasca persalinan
sekunder). Pendarahan post partum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi
potongan-potongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi
harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus
dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan.

14
 Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka
uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan
perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan
sisa plasenta.

Inversio Uteri
Inversio uteri dapat menyebabkan pendarahan pasca persalinan segera, akan
tetapi kasus inversio uteri ini jarang sekali ditemukan. Pada inversio uteri bagian atas
uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke
dalam kavum uteri. Inversio uteri terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah
plasenta keluar.
Inversio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. Pada wanita
dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan mendadak karena batuk
atau meneran, dapat menyebabkan masuknya fundus ke dalam kavum uteri yang
merupakan permulaan inversio uteri. Tindakan yang dapat menyebabkan inversio
uteri adalah perasat Crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan
pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.
Pada penderita dengan syok, perdarahan, dan fundus uteri tidak ditemukan pada
tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai, pemeriksaan dalam
dapat menunjukkan tumor yang lnak di atas serviks atau dalam vagina sehingga
diagnosis inversio uteri dapat dibuat. Pada mioma uteri submukosum yang lahir
dalam vagina terdapat pula tumor yang serupa, akan tetapi fundus uteri ditemukan
dalam bentuk dan pada tempat biasa, sedang konsistensi mioma lebih keras daripada
korpus uteri setelah persalinan. Selanjutnya jarang sekali mioma submukosum
ditemukan pada persalinan cukup bulan atau hampir cukup bulan.
Walaupun inversio uteri kadang-kadang bisa terjadi tanpa gejala dengan
penderita tetap dalam keadaan baik, namun umumnya kelainan tersebut menyebabkan
keadaan gawat dengan angka kematian tinggi (15-70%). Reposisi secepat mungkin
memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

15
Kelainan pembekuan darah
Kegagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi penyebab dan
akibat perdarahan yang hebat. Gambaran klinisnya bervariasi mulai dari perdarahan
hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis, sampai keadaan klinis yang stabil
yang hanya terdeteksi oleh tes laboratorium. Setiap kelainan pembekuan, baik yang
idiopatis maupun yang diperoleh, dapat merupakan penyulit yang berbahaya bagi
kehamilan dan persalinan, seperti pada defisiensi faktor pembekuan, pembawa faktor
hemofilik A (carrier), trombopatia, penyakit Von Willebrand, leukemia, trombopenia
dan purpura trombositopenia. Dari semua itu yang terpenting dalam bidang obstetri
dan ginekologi ialah purpura trombositopenik dan hipofibrinogenemia.
a. Purpura trombositopenik
Penyakit ini dapat bersifat idiopatis dan sekunder. Yang terakhir disebabkan oleh
keracunan obat-obat atau racun lainnya dan dapat pula menyertai anemia aplastik,
anemia hemolitik yang diperoleh, eklampsia, hipofibrinogenemia karena solutio
plasenta, infeksi, alergi dan radiasi.
b. Hipofibrinogenemia
Adalah turunnya kadar fibrinogen dalam darah sampai melampaui batas tertentu,
yakni 100 mg%, yang lazim disebut ambang bahaya (critical level). Dalam
kehamilan kadar berbagai faktor pembekuan meningkat, termasuk kadar
fibrinogen. Kadar fibribogen normal pada pria dan wanita rata-rata 300mg%
(berkisar 200-400mg%), dan pada wanita hamil menjadi 450mg% (berkisar antara
300-600mg%).

16
 BAB III
PENUTUP

Perdarahan pasca persalinan adalah suatu kejadian mendadak dan tidak dapat
diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Sebab yang
palig umum dari pendarahan pasca persalinan dini yang berat (yang terjadi dalam 24
jam setelah melahirkan) adalah atonia uteri (kegagalan rahim untuk berkontraksi
sebagaimana mestinya setelah melahirkan. Plasenta yang tertinggal, vagina atau
mulut rahim yang terkoyak dan uterus yang turun atau inversi, juga merupakan sebab
dari pendarahan pasca persalinan. Pendarahan pasca persalinan lanjut (terjadi lebih
dari 24 jam setelah kelahiran bayi) sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim
yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.
Saat-saat setelah kelahiran bayi dan jam-jam pertama pasca persalinan adalah
saat penting untuk pencegahan, diagnosa, dan penanganan pendarahan. Dibandingkan
dengan resiko-resiko lain pada ibu seperti infeksi, maka kasus pendarahan dengan
cepat dapat mengancam jiwa. Seorang ibu dengan pendarahan hebat akan cepat
meninggal jika tidak mendapat perawatan medis yang sesuai, termasuk pemberian
obat-obatan, prosedur klinis sederhana, transfusi darah dan atau operasi.
Di daerah atau wilayah dengan akses terbatas memperoleh perawatan petugas
medis, transportasi dan pelayanan gawat darurat, maka keterlambatan untuk
memperoleh pelayanan kesehatan menjadi hal yang biasa, sehingga resiko kematian
karena pendarahan pasca persalinan menjadi tinggi. Semua ibu hamil harus didorong
untuk mempersiapkan kehamilan dan kesiagaan terhadap komplikasi, dan agar
melahirkan dengan bantuan seorang dokter atau bidan, yang dapat memberikan
perawatan pencegahan pendarahan pasca persalinan. Keluarga dan masyarakat harus
mengetahui tanda-tanda bahaya utama, termasuk pendarahan masa kehamilan. Semua
ibu harus dipanatau secara dekat setelah melahirkan terhadap tanda-tanda pendarahan

17
tidak normal, dan para pemberi perawatan harus dapat dan mampu menjamin akses
ke tindakan penyelamatan hidup bilamana diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri William Edisi 18. Jakarta: EGC,
1995.
Supono. Ilmu Kebidanan Bab Fisiologi. Palembang: Bagian Departemen Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, 2004.
Khoman JS. Pendarahan Hamil Tua dan Pendarahan Post Partum. Cermin Dunia
Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 : 60-63.
Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga, Eds: Hanifa Wiknjosastro
dkk. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005
Program Appropiate Technology in Health (PATH). Mencegah Perdarahan Pasca
Persalinan: Menangani Persalinan Kala Tiga. Available from URL:HYPERLINK
http://www.path.org/files/Indonesian_19-3.pdf

18