Ny.

W, 37 tahun, (G5P4A0), datang ke klinik bersalin dengan keluhan sakit kepala hebat, pandangan kabur, dan nyeri epigastrium. Kencing sedikit. Riwayat pemeriksaan antenatal care pada kehamilan ini tidak pernah dilakukan. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum kehamilan tidak ada. Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya tidak ada. Ny. W mengaku hari pertama haid terakhirnya pada tanggal 14 Desember 2009. masuk rumah sakit tanggal 20 Juli 2010. Apa yang terjadi pada pasien ini?

 Antenatal

care : merupakan kontrol masa

kehamilan. G5P4A0 : G5 (Gestasi/hamil 5 kali), P4 (Partus/melahirkan 4 kali), A0 (Abortus tidak ada).

 TD : 170/110 mmHg

HR : 86x/menit
RR : 24x/menit Hb : 9 gr/dl Leopold I : Fundus Uteri 2-3 jari di atas

umbilicus Kreatinin : 1,5 mg/dl Ureum : 70 gr Proteinuria : +4

1. Sakit kepala hebat

2. Pandangan kabur
3. Nyeri epigastrium 4. Kencing sedikit 5. HPHT 6. Beda preeklamsia dengan eklamsia

dan hipertensi gestasional 7. Pembagian hipertensi ibu hamil.

1. Etiologi

2. Patofisiologi
3. Faktor resiko 4. Tanda dan gejala 5. Cara mendiagnosa, Pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang 6. Penatalaksanaan dan edukasi 7. Komplikasi dan prognosa

Dikarenakan resistensi pembuluh darah dalam otak pada hipertensi dalam kehamilan lebih tinggi terutama pada preeklampsia. Pada orang hamil normal perfusi serebral tidak berubah, namun pada preeklampsia terjadi spasme pembuluh darah otak, penurunan perfusi dan suplai oksigen otak sampai 20%. Spasme menyebabkan hipertensi serebral, faktor penting terjadinya perdarahan otak dan kejang/eklampsia sehingga mengakibatkan sakit kepala yang hebat.

Gangguan pada mata (pandangan kabur) pada preeklamsia disebabkan karena tampak edema retina, spasme setempat atau menyeluruh pada satu atau beberapa arteri. Spamus arteri retina yang nyata menunjukkan adanya preeklamsia berat. Pada preeklamsia pelepasan retina oleh karena edema intraokuler merupakan indikasi untuk pengakhiran kehamilan segera. Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah didalam pusat penglihatan di kortex cerebri atau dalam retina.

Terjadi gangguan metabolisme air dan elektrolit,hemokonsentrasi. Perubahan ini disebabkan oleh karena aliran darah ke dalam ginjal menurun, sehingga filtrasi glomerulus berkurang. Kelainan ginjal berhubungan dengan terjadinya proteinuria dan retensi garam serta air. Pada kehamilan normal penyerapan meningkat sesuai dengan kenaikan filtrasi glomerulus. Penurunan filtrasi akibat spasme arteriolus ginjal menyebabkan filtrasi natrium menurun yang menyebabkan retensi garam dan juga terjadi retensi air. Filtrasi glomerulus pada preeklamsia dapat menurun sampai 50% dari normal sehingga menyebabkan diuresis turun. Pada keadaan yang lanjut dapat terjadi oliguria sampai anuria.

Merupakan akibat nekrosis, iskemia, dan edema hapatoseluller yang meregangkan kapsul glisson. Nyeri khas ini sering disertai oleh peningkataan enzim hati dalam serum, dan biasanya adalah tanda untuk mengakhiri kehamilan. Nyeri menandai infark dan perdarahan hati serta ruptur suatu hematom subkapsul yang sangat berbahaya.

 Ny.

W mengaku hari pertama haid terakhrnya pada tanggal 14 Desember 2009. masuk rumah sakit tanggal 20 Juli 2010. Maka usia kehamilan Ny. W 7 bulan (28 minggu). Rumus HPHT Hari +7, Bulan -3, dan Tahun +1. 14 Desember 2009 maka kemungkinan partus pada Ny. W 21 September 2010.

 Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang

akut dan dapat terjadi ante, intra dan postpartum. Dari gejala-gejala klinik preeklamsia dapat dibagi menjadi preeklamsia ringan dan preeklamsia berat. Preeklamsia ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pebuluh darah dan aktivasi endotel.

 Preeklamsia berat ialah preeklamsia dengan

tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110mmHg disertai proteinuria lebih dari 5gr/24 jam.

 Eklamsia

merupakan kasus akut pada penderita preeklamsia, yang disertai dengan kejang menyeluruh dan koma. Sama halnya dengan preeklamsia, eklamsia dapat timbul pada ante, intra dan postpartum. Eklamsia postpartum umunya hanya terjadi dalam waktu 24jam pertama setelah persalinan. Pada penderita preeklamsia yang akan kejang, umunya memberi gejala-gejala atau tanda-tanda yang khas, yang dapat dianggap sebagai tanda prodoma akan terjadinya kejang.

Hipertensi Gestasional Hipertensi yag timbul pada kehamilan tanpa disertai ptoteinuria dan hipertensi menghilang 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklamsia tetapi tanpa proteinuria

a) Hipertensi kronik adalah hipertensi yang

timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pascapersalinan.

b) Preeklampsia adalah hipertensi (Ringan

:TD 140/90 mmHg, Berat : TD 160/100 mmHg ) yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. c) Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/koma. d) Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia adalah hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria

e) Hipertensi gastisional (disebut juga transient

hypertension) adalah hipertensi (TD 140/90 mmHg) untuk pertama kali selama kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria.

Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak teori-teori dikemukakan para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya, oleh karena itu disebut penyakit teori. Adapun teori-teori ini yaitu :
a.

Peran prostasiklin dan tromboksan: Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga sekresi vasodilator prostaksiklin oleh sel-sel endotel plasenta berkurang.sedangkan pada kehamilan normal,prostaksiklin meningkat.sekresi tromboksan oleh trombosit bertambah sehingga timbul vasokontriksi generalisata dan sekresi aldosteron menurun.akibat perubahan ini pengurangan perfusi plasenta sebanyak 50%,hipertensi dan penurunan volume plasma.

b. Peran faktor imunologis:

Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama karena pada kehamilan pertama terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna. Pada preeklampsia terjadi kompleks imun hormonal dan aktivitas komplemen. Hal ini dapat diikuti dengan terjadinya proteinuria. c. Peran faktor genetik: pre eklampsia meningkat pada anak dari ibu yang menderita pre eklampsia.

d. Iskemik dari uterus:

Terjadi karena penurunan aliran darah di uterus. e. Defisiensi kalsium: Diketahui bahwa kalsium berfungsi membantu mempertahankan vasodilatasi di pembuluh darah.

Pada preeklampsia dan eklamsia dapat terjadi perburukan patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia. Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami respon terhadap berbagai substansi endogen (seperti prostaglandin,tromboxan) yang dapat menyebabkan spasme dan agregasi platelet. Penumpukan trombus dan perdarahan dapat mempengaruhi sistem saraf pusat yang ditandai dengan sakit kepala dan defisit saraf lokal dan kejang.

Nekrosis ginjal dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus dan proteinuria. Kerusakan hepar dari nekrosis hepatoseluler menyebabkan nyeri epigastrium dan peningkatan tes fungsi hati, manifestasi terhadap kardiovaskuler meliputi penurunan volume intravaskuler, meningkatnya cardiac output dan peningkatan hemolisis microangiopati menyebabkan anemia dan trombositophenia. Infark plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian janin dalam rahim.

 Primigravida atau nullipara, terutama pada umur

reproduksi ekstrem, yaitu remaja dan umur 35 tahun ke atas.

Multigravida dengan kondisi klinis : Kehamilan ganda dan hidrops fetalis. Penyakit vaskuler termasuk hipertensi essensial kronik

dan diabetes mellitus.

Penyakit-penyakit ginjal. Hidropsfetalis dan bayi besar.

 Hiperplasentosis: Molahidatidosa, kehamilan ganda, hidrops

fetalis, bayi besar, diabetes mellitus.

Faktor Genetik : golongan darah, cosanguinity. Riwayat keluarga pernah preeklampsia atau eklampsia. Obesitas dan hidramnion. Gizi kurang dan anemia.

Faktor

tingkah

laku

dan

sosioekonomi

merokok,

sosioekonomi rendah.
Kasus dengan kadar asam urat yang tinggi, defisiensi kalsium,

defisiensi asam lemak tidak jenuh dan kurang anti oksidan.

 Gejala Subyektif
Sakit kepala yang keras Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas Gangguang penglihatan / pandangan kabur Gangguan pernafasan sampai sianosis Pada keadaan berat akan diikuti gangguan kesadaran

Tanda Klinis

1.

Tekanan darah sistolik 160 mmHg , atau tekanan diastole 110 mmHg 2. Proteinuria 5 gram atau lebih dalam 24 jam, 3+ atau 4+ pada pemeriksaan semikuantitatif. 3. Oliguria, air kencing 400 ml atau kurang dalam 24 jam. 4. Keluhan cerebral, gangguan penglihatan atau nyeri di daerah epigastrium. 5. Edema paru-paru atau sianosis.3),20)

CARA MENDIAGNOSA
Sakit kepala Gangguan pada penglihatan: pandangan kabur, skotomata, kebutaan (retinal detachment) Nyeri pada Epigastrik dan kuadran atas kanan, atau nyeri yang menetap pada abdomen Mual muntah Sesak napas yang disebabkan oedema paru Penurunan urine output, hematuria, atau peningkatan berat badan yang cepat (lebih dari 5 pon dalam 1 minggu)

ANAMNESIS

DALAM PEMERIKSAAN FISIK DAPAT DIJUMPAI :

Peningkatan Tekanan darah Proteinuria Spasme pembuluh darah retina pada pemeriksaan funduskopi Dijumpai ronkhi basah basal pada kedua paru Dijumpai nyeri pada kuadran kanan atas disebabkan oleh adanya hepatic edema Nyeri dan tegang pada uterus Edema

Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, pada kecurigaan pre-eklampsia sebaiknya diperiksa juga :
1) Pemeriksaan darah rutin serta kimia darah :

ureum-kreatinin, SGOT, LD, bilirubin. 2) Pemeriksaan urine : protein, reduksi, bilirubin, sedimen. 3) Kemungkinan adanya pertumbuhan janin terhambat, konfirmasi USG bila ada. 4) Nilai kesejahteraan janin (kardiotokografi).

Perawatan Preeklampsia menjadi 2 unsur yaitu :

Berat

dibagi

1. Sikap terhadap penyakitnya pemberian

obat (medikamentosa) 2. Sikap terhadap kehamilannya Aktif : kehamilan diakhiri (terminasi) setiap saat bila keadaan hemodinamika sudah stabil

a) Obat Antikejang

MgSO4 a. Loading dose: initial dose

4 gram MgSO4 : intravena, (40% dalam 10cc) selama 15 menit

b. Maintenance dose :

Diberikan infus 6 gram dlm larutan Ringer/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i.m. tiap 4-6 jam

 Harus tersedia antidotum MgSO4,

bila terjadi intoksikasi yaitu klasium glukonas 10% = 1 g ( 10 % dalam 10 cc) diberikan i.v. 3 menit. Refleks patella (+) kuat Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distress napas.

 Ada tanda-tanda intoksitasi

Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24

jam setelah kejang terakhir

 Dosis terpeutik dan toksik MgSO4

Dosis terpeutik Hilangnya refleks tendon Terhentinya pernapasan Terhentinya jantung

4-7 mEq/liter 10 mEq/liter 15 mEq/liter > 30 mEq/liter

4,8-8,4 mg/dl 12 mg/dl 18 mg/dl > 36 mg/dl

Pemberian MgSO4 menurunkan resiko kematian ibu dan didapatkan 50 % dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas)

Tiopental sodium Sodium amobarbital Diasepam Fenitoin

 Edema paru

Payah jantung kongestif

Anasarka

Dan yg dipakai adalah : Furosemid

Pemberian diuretikum dapat merugikan, yaitu memperberat hipovolemia, memperburuk perfusi utero-plasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat janin.

 Antihipertensi lini pertama

Nifedipin : Dosis 10-20 mg peroral, diulangi setelah 30 menit ; maksimum 120 mg dlm 24 jam
Antihipertensi lini kedua

Sodium nitroprusside : 0,25 ug i.v./kg/menit, infus ; ditingkatkan 0,25 ug i.v./kg/5 menit mg. Diazokside : 30-60 mg i.v./5 menit; atau i.v. infus 10 mg/menit/dititrasi.

 Antihipertensi sedang dalam penelitian :

Calcium channel blockers : isradipin, nimodipin Serotinin reseptor antagonis : ketan serin Jenis obat antihipertensi yg diberikan di Indonesia :
Nifedipin

Dosis awal : 10-20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg/24 jam Nifedipin tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan peroral

1) Aktif

: berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa. 2) Konservatif : berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa.

Indikasi perawatan aktif ialah bila didptkan satu/lebih

keadaan di bawah ini :
a) Indikasi Ibu : Umur kehamilan 37 minggu Adanya tanda-tanda/gejala-gejala Impending Eclampsia Kegagalan terapi pd perawatan konservatif, yaitu : keadaan klinik dan laboratorik memburuk Diduga terjadi solusio plasenta Timbul onset persalinan, ketuban pecah, atau perdarahan

b) Janin

Adanya tanda-tanda fetal distress Adanya tanda-tanda intra uterine growth restriction (IUGR) NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal Terjadinya oligohidramnion

c)

Laboratorium
Adanya

tanda-tanda sindroma menurunnya trombosit dengan cepat

HELLP

khususnya

 Menganjurkan ibu untuk istirahat ( bila bekerja

diharuskan cuti ), dan menjelaskan kemungkinan adanya bahaya. ) Sedativa ringan. a. Phenobarbital 3 x 30 mg b. Valium 3 x 10 mg Obat penunjang a. Vitamin B kompleks b. Vitamin C atau vitamin E c. Zat besi

4. Nasehat a. Garam dalam makan dikurangi b. Lebih banyak istirahat baring kearah punggung janin. c. Segera datang memeriksakan diri, bila terdapat gejala sakit kepala, mata kabur, edema mendadak atau berat badan naik, pernafasan semakin sesak, nyeri epigastrium, kesadaran makin berkurang, gerak janin melemah-berkurang, pengeluaran urin berkurang. 5. Jadwal pemeriksaan hamil dipercepat dan diperketat.

 Komplikasi preeklamsia berat antara lain :

Eklamsia
Sindrom HELLP (hemolisis, elevasi enzim hati,

penurunan platelet) Edema Pulmonum DIC Gagal Ginjal Akut Ruptur Hepar Solutio plasenta Perdarahan serebral dan gangguan visus

 Prognosis untuk preeklamsia selalu serius, penyakit

ini adalah salah satu penyakit paling berbahaya yang dapat mengenai wanita hamil dan janinnya. Untungnya, angka kematian ibu akibat eklamsia telah menurun selama tiga dekade terakhir dari 5-10 % menjadi kurang dari 3 % kasus. pengalaman-2 ini jelas menggarisbawahi bahwa eklamsia serta preeklamsia berat harus dianggap sebagai ancaman yang nyata terhadap ibu. Memang, 23 persen kematian ibu hamil yang tercatat di Amerika serikat selama tahun 1977 disebabkan oleh hipertensi kehamilan, yaitu sedikit 64 orang.

 Guninghom., F.Gray.2006.OBSTETRI WILLIAMS. Vol

1. Edisi 21.EGC:Jakarta. Hall & Guyton.2008.BUKU AJAR FISIOLOGI KEDOKTERAN.edisi 11.EGC:JAKARTA. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. ILMU KEBIDANAN. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo:JAKARTA.