P. 1
Lp sis Melena_emy

Lp sis Melena_emy

|Views: 797|Likes:
Published by Made Sujana

More info:

Published by: Made Sujana on Mar 24, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/21/2013

pdf

text

original

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi/Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007). Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005). Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat berasal dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena adalah feses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis (Purwadianto & Sampurna, 2000). Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah – merahan dan bergumpal – gumpal (Netina, Sandra M, 2001).

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran certa atas (Sylvia, A. Price, 2005) Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama – sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50 – 100ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

2. Etiologi Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas seperti hematemesis biasanya terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan pada saluran cerna bagian atas paling sering disebabkan oleh ulkus peptikum, varises esophagus, gastritis erosive atau ulseratif (mengkonsumsi alcohol dalam jumlah besar, obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, dan stress), esofagitis, karsinoma lambung, penyakit darah (leukemia, DIC (disseminated

intravascular coagulation), purpura trombositopenia). Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran cerna bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran cerna bagian atas. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . badan mengurus dan anemis. nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam – hitaman dan tidak mebeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. Kelainan di Lambung (1) Gastritis erisova hemoragika Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita minum obat – obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Kelainan di Esophagus (1) Varises esophagus Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus. Tukak esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum. hemofili. (2) Tukak lambung Penderita mengalami dispepsi berupa mual. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. trombositopenia purpura. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Disamping mengeluh disfagia. tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. limfoma. Misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah – muntah hebat dan terus menerus. leukemia. (3) Sindroma Mallory – Weiss Sebelum timbul hematemesis didahului muntah – muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan. anemia. hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif. (4) Esofagitis dan tukak esophagus Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis biasanya ringan. Kelainan darah : polisitemia vera. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis. muntah.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 a. c. b. (2) Karsinoma esophagus Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis.

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 3. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. 2005). penyakit hati kronis (sirosis hepatis). Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. biasanya dekat jantung. konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. tekanan darah rendah). yang dapat menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak) (Davey. harus dipertimbangkan lesi Dieulafoy (adanya arteri submukosa. tekanan darah selama perawatan. Patofisiologi Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah. kadar Hb. akral teraba dingin dan basah. atau kadang-kadang varises. mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia). dan koagulopati Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . dan lain-lain. Pada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal. penyakit ulkus peptikum (30-40%). keadaan hati. Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/. terjadi/tidaknya perdarahan ulang. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (30-40%). mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena). (Pathway Terlampir) 4. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah Mallory-Weiss. seperti ikterus dan encefalopati. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah muntah darah (hematemesis). syok (frekuensi denyut jantung meningkat. Perdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises.

nafsu makan menurun.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. dan pusing yang tampak setelah beberapa jam. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati. hiperperistaltik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok. Dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Komplikasi a. 2000). diobati dengan menggantikan volume intravaskuler. sehingga terjadi penurunan kesadaran. nyeri pada lambung/ perut. Prognosis Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/. c. Syok Hipovolemik Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Racun – racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 purpura serta memar. Ensefalopati Terjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. demam ringan antara 38-39oC. Gagal Ginjal Akut Terjadi sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna. Banyak faktor yang mempengaruhi Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat – zat racun di dalam darah. volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24 – 48 jam. jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah lelah. 5. pucat nyeri dada. leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan. Penurunan Kesadaran Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak. d. Pada klien dengan syok berat. b. 6.

kadar Hb. terjadi/tidaknya perdarahan ulang. (2) Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. encefalopati dan golongan menurut kriteria Child. Penatalaksanaan Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 prognosis penderita seperti faktor umur. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat. seperti ikterus. obat – obat yang menimbulkan efek sedatif morfin. (4) Pengawasan terhadap tekanan darah. antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan. nadi. (6) Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50 . (3) Infus cairan langsung dipasang dan diberikan larutan garam fisiologis NaCl 0. Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati 7. tekanan darah selama perawatan. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor. Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas meliputi: a. dan lain-lain.9 % selama belum tersedia darah. karbasokrom (Adona AC). (5) Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. (7) Pemberian obat – obatan hemostatik seperti vitamin K 4x10mg/hari. Pengawasan dan pengobatan (1) Penderita harus diistirahatkan mutlak. meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.70 % nilai normal. keadaan hati.

Pemasangan balon Sengstaken-Blakemore Tube Dilakukan pemasangan balon Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Pemasangan pipa nasogastrik Tujuan pemasangan pipa nasogastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung. dengan demikian perdarahan akan berhenti. d. sebagai tindakan sterilisasi usus. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100150ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu. b. dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik. dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. pada pemberian pitresin perinfuse akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta. Pemberian pitresin (vasopresin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 (8) Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. c. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif. dan pemberian obatobatan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . Perlu diingat bahwa pitresin dapat merangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus. lavage (kumbah lambung) dengan air. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung. sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan tujuan pemakaian alat tersebut. karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. cara pemasangannya dan kemungkinan akibat yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.

pintasan porto -kaval. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus. b. obstruksi jalan napas tidak pernah ditemukan. Pemeriksaan Endoskopik Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati). penurunan intelektual. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esophagus. e. kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises. Komplikasi Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran. f. Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Pemeriksaan Penunjang a. transeksi esofagus. anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari).Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus. 2006) 9. 8. syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun). (Mubin. Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah: ligasi varises esofagus. Tindakan operasi Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung. Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan radiologikk dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas). Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hati membaik. maka dapat dipikirkan tindakan operasi.

Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop. disritmia takipnea/hiperventilasi (respons terhadap (hipovolemia. kelelahan. kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. kelembaban kulit/membrane mukosa: berkeringat (menunjukkan status syok. hematokrit. pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi). 2005). : Takikardia. Pengkajian a. d. nyeri akut. Aktivitas/Istirahat Gejala Tanda : Kelemahan. leukosit. b. dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. warna kulit: Pucat. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat di kota besar saja. aktivitas). respon psikologik). B. pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti. takikardia. trombosit. aspirasi cairan. hipoksemia). Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . kelemahan/nadi perifer lemah. Sirkulasi Gejala : Hipotensi (termasuk postural). (tergantung pada jumlah kehilangan darah. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung. c. sianosis. maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin.

mual. nyeri ulu hati. radiasi area gaster. keluarga. d. bunyi usus: sering hiperaktif selama perdarahan. penurunan produksi mukosa. penurunan berat badan. Makanan/Cairan Gejala : Anoreksia. Eliminasi Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI. Tanda : Nyeri tekan abdomen. bedah gaster. coklat. disorientasi/bingung. perubahan pola defekasi/ karakteristik feses. kecoklatan. berkeringat. konstipasi dapat terjadi (perubahan diet. pekat. turgor kulit buruk (perdarahan kronis). perhatian menyempit. berat jenis urin meningkat. status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu. atau kadangkadang merah cerah. membran mukosa kering. pusing/sakit kepala karena sinar. rentang dari agak cenderung tidur.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 c. Integritas Ego Gejala: Faktor stress akut atau kronis (keuangan. pucat. e. misalnya luka peptic/gaster. contoh makanan pedas. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . haluaran urine: menurun. muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal). hipoaktif setelah perdarahan. tidak toleran terhadap makanan. f. kerja). gemetar. gastritis. perasaan tidak berdaya. Tanda :Tanda ansietas. Tanda : Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah. suara gemetar. mual/muntah. distensi. sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi). berbusa. penggunaan antasida). bau busuk (steatore). dengan atau tanpa bekuan darah. darah warna gelap. Neurosensori Gejala : Rasa berdenyut. sendawa bau asam. misalnya gelisah. karakter feses: diare. kelemahan. cegukan. diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya. masalah menelan.

masalah kesehatan yang lama misalnya sirosis. steroid. penurunan tekanan darah. flu usus. i. nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. eritema palmar (menunjukkan sirosis/hipertensi portal). nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal). berhati-hati pada area yang sakit. ibuprofen). nyeri epigastrium kiri sampai tengah/atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster). gangguan makan. perih. haluaran Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . alcohol. : Peningkatan suhu. rasa terbakar. atau episode muntah berat. misalnya ASA. Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri. Diagnosis Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Hematemesis Melena adalah: a. keluhan saat ini dapat diterima karena (misalnya anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misalnya trauma kepala). rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut). tekanan nadi. hepatitis. Tanda : Wajah berkerut. pucat. digambarkan sebagai tajam. berkeringat. alkohol. turgor kulit. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan tubuh secara aktif) ditandai dengan perubahan pada status mental. stressor psikologis. faktor pencetus: makanan. volume nadi. antibiotic. dangkal. alkoholisme. rokok. Penyuluhan/Pembelajaran Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA. 2. reserpin. h.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 g. Keamanan Gejala Tanda : Alergi terhadap obat/sensitive. tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis). penggunaan obat-obat tertentu (salisilat. perhatian menyempit. NSAID menyebabkan perdarahan GI. spider angioma.

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 urine.0 ml/kg BB/jam Warna urine kuning dan jernih Kadar elektrolit serum dalam batas normal Natrium (Na) = 135-145 mEq/L Kalium (K) =3. dan konsentrasi urine. dan berat badan tiba – tiba. 3. suhu tubuh. ancaman kematian. b. haus.3 mEq/L Kalsium (Ca) = 4.5 mEq/L Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang penyakitnya. f. Perencanaan a.5-5.5-1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran pencernaan e. membrane mukosa kering. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut). Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.5-37. c.5 0 C nadi : 60-100 kali/menit pernapasan : 12-22 kali/menit tekanan darah :110/60-140/90 mmHg Haluaran urine 0. peningkatan hematokrit. kulit kering. dan kelemahan. frekuensi nadi. Dx : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan tubuh secara aktif) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan terjadi pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dengan kriteria hasil :   Kesadaran pasien composmentis Tanda vital stabil    suhu : 36. d. pengisian vena.5-5.

takipnea. Darah merah cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut. darah merah gelap mungkin darah lama (tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises. mungkin karena ulkus gaster. misalnya perubahan mental. Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari. perhatikan warna urine dan timbang berat badan tiap hari R/ : Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal. Warna urine merah/hitam menandakan kerusakan otot massif (3) Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012     Magnesium (Mg) = 1. peningkatan suhu. kelemahan. (4) Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan.7-2. pucat. ansietas. berkeringat. gelisah.6 mEq/L Hematokrit = Hb = Berat badan stabil Membran mukosa lembab Turgor kulit normal Tidak mengalami muntah Rencana Tindakan : (1) Amati tanda-tanda vital R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. dan kebutuhan serta status cairan. Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah perdarahan masif. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . R/ : Membantu dalam membedakan distress gaster. R/ : Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan. (2) Pantau haluaran urine setiap jam. kecukupan penggantian cairan.5 mEq/L Klorida (Cl ) =90-105 mEq/L Fosfort (P) = 1.5-2.

Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi.5 0 C nadi : 60-100 kali/menit pernapasan : 12-22 kali/menit tekanan darah :110/60-140/90 mmHg Haluaran urine 0. Dx : Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. (8) Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum R/ : Natrium urine kurang dari 10 mEq/L di duga ketidakakuatan penggantian cairan.5-1.5-37. mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. (9) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan perfusi jaringan gastrointestinal dan/atau ginjal efektif dengan kriteria hasil :   Kesadaran pasien composmentis Tanda vital stabil   suhu : 36.0 ml/kg BB/jam Akral teraba hangat Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . R/ : Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut. (6) Pertahankan pemberian infuse dan mengaturan tetesannya pada kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik. b. R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan. misalnya Hb/ Ht R/ : Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefektifan terapi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya. (7) Pertahankan tirah baring. R/ : Pemberian cairan yang adejuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi organ-organ vital adekuat.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 (5) Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan.

asidosis. Ubah posisi dengan sering. (2) Auskultasi nadi apikal. Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah perdarahan masif. (3) Amati tanda-tanda vital R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. (6) Observasi kulit untuk pucat. hipoksia. pucat. berkeringat. khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu. atau pendinginan dekat area jantung bila lavage air dingin digunakan untuk mengontrol perdarahan. (5) Catat laporan nyeri abdomen. R/ : Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah. R/ : Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. R/ : Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit. (7) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . ketidakseimbangan elektrolit. pengisian kapiler lambat.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012   Turgor kulit normal Capillary Refill Time dalam batas normal (< 2 detik) Rencana Tindakan : (1) Selidiki perubahan tingkat kesadaran. (4) Kaji kulit terhadap dingin. dan nadi perifer lemah. Pijat dengan minyak. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada R/ : Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi. Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari. keluhan pusing/ sakit kepala R/ : Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial. kemerahan.

termasuk lokasi. lamanya. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut). (4) Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 R/ : Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut. R/ : Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. (8) Berikan cairan IV sesuai indikasi. (3) Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil :    Klien menyatakan nyerinya menurun atau terkontrol Klien tampak rileks Tanda vital stabil suhu : 36.5 0 C nadi : 60-100 kali/menit pernapasan : 12-22 kali/menit tekanan darah :110/60-140/90 mmHg Rencana Tindakan: (1) Catat keluhan nyeri. R/ : Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu. (2) Amati tanda-tanda vital R/ : nyeri dapat mempengaruhi perubahan frekuensi jantung.5-37. (5) Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan. R/ : Makanan mempunyai efek penetralisir. c. R/ : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. intensitas (skala 0-1). Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . tekanan darah dan frekuensi nafas. R/ : Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi. juga mencegah distensi dan haluaran gastrin.

R/: Pasien memerlukan nutrient yang cukup untuk peningkatan kebutuhan metabolisme. Berikan suplemen nutrisi sesuai dengan ketentuan medik.40 – 4. R/ : Mengobati nyeri yang muncul. d. (4) Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . R/: Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan makanan telah terpenuhi. R/: Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur atau tipe pemberian nutrisi. Berat badan ideal Tonus otot baik Nyeri abdomen (-) Nafsu makan baik Kadar protein serum berada dalam kisaran normal (3.volume residu lambung yang besar atau diare. R/ : Menurunkan kekakuan sendi. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran pencernaan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan pencapaian status nutrisi anabolik dengan kriteria hasil :       Klien melaporkan intake cukup dari kebutuhan yang dianjurkan. (7) Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai indikasi.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 (6) Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif dan teknik relaksasi nafas dalam. (3) Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein. meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan. mencakup kesukaan pasien dan makanan yang dibuat di rumah.80 g/dL) Rencana Tindakan: (1) Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari. (2) Kaji adanya distensi abdomen.

(3) Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita. dan pengobatan/ perawatan) Klien tampak kooperatif mendengarkan penjelasan petugas Rencana Tindakan: (1) Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita. penyebab.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 R/: Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi. R/ : Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi dan memberikan kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan. cara pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit. R/ : Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan informasi/ keputusan tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan. Dx : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang penyakitnya. (4) Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan. R/ : Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama dengan klien. (2) Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan pengetahuan klien tentang hematemesis melena bertambah dengan kriteria hasil :   Klien menyatakan pemahaman mengenai penyakitnya (pengertian. vitamin dan mineral yang adekuat perlu untuk fungsi selular (5) Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokol penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per oral R/: Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi e. R/ : Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami tentang penyakitnya. tanda dan gejala. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah .

berikan umpan balik. kurang kontak mata dan perilaku melawan. misalnya takipnea. f. 4. (5) Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. 2002). R/ : Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat. Dx : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. R/ : Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan kesehatan. R/ : Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping. Pelaksanaan Pelaksanaan atau implementasi adalah aktualisasi dari rencana perawatan melalui intervensi keperawatan (Smeltzer & Bare. R/ : Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas konsep. ancaman kematian. palpitasi. R/ : Indikator derajat takut yang dialami klien. pusing. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilakukan sesuai dengan rencana Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . (3) Dorong pernyataan takut dan ansietas. (2) Catat petunjuk perilaku seperti gelisah.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 (5) Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan. (4) Berikan lingkungan tenang untuk istirahat. Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan klien. sakit kepala dan sensasi kesemutan. R/ : Membantu menurunkan rasa takut karena kesepian. Berespons terhadap tanda panggilan dengan cepat. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan ansietas berkurang dengan kriteria hasil :   Klien melaporkan rasa ansietas berkurang Klien tampak rileks Rencana Tindakan: (1) Awasi respon fisiologis.

Bersamaan dengan ini. sosial dan spiritual. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat. 1999). kebutuhan pengobatan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu dikerjakan. dan potensial komplikasi. Kedua fase operasional merupakan puncak implementasi dengan berorientasi pada tujuan implementasi dapat dilakukan dengan intervensi independen atau mandiri. b. intelektual. Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan keperawatan yang telah direncanakan. meningkatkan/mempertahankan stabilitas hemodinamik. Melaksanakan/menerapkan tindakan-tindakan keperawatan yang ada dalam rencana. Beberapa prioritas keperawatan yang diterapkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah kontrol perdarahan. serta interdependen atau sering disebut intervensi kolaborasi. keamanan fisik. penugasan keterampilan interpersonal. merupakan terminasi perawat dengan klien setelah implementasi dilakukan. Ketiga fase interminasi. dan memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis. intelektual dan tehnikal. intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat. Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan klien. penguasaan keterampilan interpersonal. kemampuan fisik. perawat tetap melakukan going asesment yang berupa pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik. Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu fase persiapan klien dan lingkungan. meningkatkan penurunan stres. dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. Mengisi format asuhan keperawatan.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 setelah dilakukan validasi. dan teknikal. psikologis dilindungi dan didokumentasikan keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. psikologis. antara lain : a. (Gaffar. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi.

Ada tiga alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu : a. keluaran urine adekuat. mendiskusikan masalah kecemasannya dan menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang. jika pasien sama sekali tidak menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru (Nursalam. c. kulit hangat. muntah darah dan berak darah berhenti. Masalah teratasi Masalah teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 5. 2000). membran mukosa lembab. skala nyeri 0-1. pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan perawat. RR= 20x/i. Masalah sebagian teratasi Masalah sebagian teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. turgor kulit normal. Evaluasi bertujuan untuk menilai efektifitas rencana dan strategi asuhan keperawatan. Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan aktifitas berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir (evaluasi) dan melibatkan pasien/keluarga. untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan rencana dan evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan kesehatan pasien sebagai hasil tindakan keperawatan. produksi urine output seimbang. 2002). tampak tenang. nyeri hilang. Evaluasi dilakukan dengan melihat respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . Evaluasi yang diharapkan pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah tanda vital dalam batas normal (TD=140/90 mmHg. Evaluasi terdiri dari evaluasi proses. b. nadi perifer teraba. N=80x/i. Evaluasi Evaluasi adalah penentuan dari respon pasien terhadap intervensi keperawatan dan sejauh mana tujuan sudah dicapai (Smeltzer & Bare. Masalah belum teratasi Masalah belum teratasi. T= 36-37oC).

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah .Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 hasil yang diharapkan. Evaluasi bisa bersifat formatif yaitu dilakukan secara terus-menerus untuk menilai setiap hasil yang telah dicapai dan bersifat sumatif yaitu dilakukan sekaligus pada akhir semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . Purwadianto & Sampurna (2000). Diambil pada 13 Juli 2010 dari http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.). Jakarta: EGC. Philadelpia: Prima Medika. (2000). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: EGC. et. Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (105-110).html. Budi Santosa (Penerjemah). Jhoxer (2010). Diambil pada 13 Juli 2010 dar http://primanileda. NANDA Internasional (2005).blogspot. Arif (2000). Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Mansjoer. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Askep Hematemesis Melena.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-free. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3rded. Jakarta: Binarupa Aksara.html.). al. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi (2ndEd. Doenges.).Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 DAFTAR PUSTAKA Davey.com/2010/01/asuhankeperawatan-hematomesis-melena. Mubin (2006). Jakarta: Erlangga. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed. Marylin E. Jakarta: Media Aesculapius. Primanileda (2009). Patrick (2005).

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 WOC HEMATEMESIS MELENA Pembentukan aktif jaringan ikat Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu Kegagalan parenkim hati Hipertensi portal Enselfalopati Ascites Nafsu makan Mual-muntah Perut tak enak menyempit Kelemahan Cepat lelah Varises esofagus Penekanan diafragma Tekanan meningkat Ruang paru Pembuluh darah pecah 1. Gangguan perfusi jaringan 4. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah . Keseimbangan cairan Gangguan pola nafas 3. 5.Cemas. Prubahan nutrisi Sesak nafas Sakit perut Hematemisis Melena 2.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->