Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi/Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007). Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005). Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat berasal dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena adalah feses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis (Purwadianto & Sampurna, 2000). Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah merahan dan bergumpal gumpal (Netina, Sandra M, 2001).

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran certa atas (Sylvia, A. Price, 2005) Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50 100ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

2. Etiologi Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas seperti hematemesis biasanya terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan pada saluran cerna bagian atas paling sering disebabkan oleh ulkus peptikum, varises esophagus, gastritis erosive atau ulseratif (mengkonsumsi alcohol dalam jumlah besar, obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, dan stress), esofagitis, karsinoma lambung, penyakit darah (leukemia, DIC (disseminated

intravascular coagulation), purpura trombositopenia). Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran cerna bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran cerna bagian atas. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

a. Kelainan di Esophagus (1) Varises esophagus Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam hitaman dan tidak mebeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. (2) Karsinoma esophagus Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif. (3) Sindroma Mallory Weiss Sebelum timbul hematemesis didahului muntah muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan. Misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah muntah hebat dan terus menerus. (4) Esofagitis dan tukak esophagus Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum. b. Kelainan di Lambung (1) Gastritis erisova hemoragika Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita minum obat obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. (2) Tukak lambung Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis. c. Kelainan darah : polisitemia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

3. Patofisiologi Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang varises. Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak) (Davey, 2005). Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus dan encefalopati. (Pathway Terlampir)

4. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena), mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), syok (frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah), akral teraba dingin dan basah, penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

purpura serta memar, demam ringan antara 38-39oC, nyeri pada lambung/ perut, nafsu makan menurun, hiperperistaltik, jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000).

5. Komplikasi a. Syok Hipovolemik Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24 48 jam. b. Gagal Ginjal Akut Terjadi sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler. c. Penurunan Kesadaran Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran. d. Ensefalopati Terjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Racun racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.

6. Prognosis Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child. Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam

menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati

7. Penatalaksanaan Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas meliputi: a. Pengawasan dan pengobatan (1) Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan. (2) Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. (3) Infus cairan langsung dipasang dan diberikan larutan garam fisiologis NaCl 0,9 % selama belum tersedia darah. (4) Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor. (5) Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. (6) Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50 - 70 % nilai normal. (7) Pemberian obat obatan hemostatik seperti vitamin K 4x10mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

(8) Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik. b. Pemasangan pipa nasogastrik Tujuan pemasangan pipa nasogastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air, dan pemberian obatobatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan

vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100150ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu, tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. c. Pemberian pitresin (vasopresin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin perinfuse akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat merangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik. d. Pemasangan balon Sengstaken-Blakemore Tube Dilakukan pemasangan balon Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan tujuan pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan akibat yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas akibat pecahnya varises esofagus.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah ditemukan. e. Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus. f. Tindakan operasi Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi. Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah: ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto -kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hati membaik.

8. Komplikasi Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas), anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari). (Mubin, 2006)

9. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan radiologikk dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises. b. Pemeriksaan Endoskopik

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti. c. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat di kota besar saja. d. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey, 2005).

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Aktivitas/Istirahat Gejala Tanda : Kelemahan, kelelahan. : Takikardia, aktivitas). b. Sirkulasi Gejala : Hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia takipnea/hiperventilasi (respons terhadap

(hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi), warna kulit: Pucat, sianosis, (tergantung pada jumlah kehilangan darah, kelembaban kulit/membrane mukosa: berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon psikologik).

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

c. Integritas Ego Gejala: Faktor stress akut atau kronis (keuangan, keluarga, kerja), perasaan tidak berdaya. Tanda :Tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar. d. Eliminasi Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI, misalnya luka peptic/gaster, gastritis, bedah gaster, radiasi area gaster, perubahan pola defekasi/ karakteristik feses. Tanda : Nyeri tekan abdomen; distensi, bunyi usus: sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan, karakter feses: diare, darah warna gelap, kecoklatan, atau kadangkadang merah cerah; berbusa, bau busuk (steatore), konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida), haluaran urine: menurun, pekat. e. Makanan/Cairan Gejala : Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah, tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan. Tanda : Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin meningkat. f. Neurosensori Gejala : Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan, status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi).

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

g. Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih; nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi, rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut), nyeri epigastrium kiri sampai tengah/atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster), nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal), tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis), faktor pencetus: makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen), stressor psikologis. Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit. h. Keamanan Gejala Tanda : Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA. : Peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar

(menunjukkan sirosis/hipertensi portal). i. Penyuluhan/Pembelajaran Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang

mengandung ASA, alcohol, steroid, NSAID menyebabkan perdarahan GI, keluhan saat ini dapat diterima karena (misalnya anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misalnya trauma kepala); flu usus, atau episode muntah berat, masalah kesehatan yang lama misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.

2. Diagnosis Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Hematemesis Melena adalah: a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan tubuh secara aktif) ditandai dengan perubahan pada status mental, penurunan tekanan darah, tekanan nadi, volume nadi, turgor kulit, haluaran

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

urine, pengisian vena, dan berat badan tiba tiba, membrane mukosa kering, kulit kering, peningkatan hematokrit, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan konsentrasi urine, haus, dan kelemahan. b. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal

berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut). d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran pencernaan e. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang penyakitnya. f. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.

3. Perencanaan a. Dx : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan tubuh secara aktif) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan terjadi pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dengan kriteria hasil : Kesadaran pasien composmentis Tanda vital stabil suhu : 36,5-37,5 0 C nadi : 60-100 kali/menit pernapasan : 12-22 kali/menit tekanan darah :110/60-140/90 mmHg

Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam Warna urine kuning dan jernih Kadar elektrolit serum dalam batas normal Natrium (Na) = 135-145 mEq/L Kalium (K) =3,5-5,3 mEq/L Kalsium (Ca) = 4,5-5,5 mEq/L

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

Magnesium (Mg) = 1,5-2,5 mEq/L Klorida (Cl ) =90-105 mEq/L Fosfort (P) = 1,7-2,6 mEq/L Hematokrit = Hb =

Berat badan stabil Membran mukosa lembab Turgor kulit normal Tidak mengalami muntah

Rencana Tindakan : (1) Amati tanda-tanda vital R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah perdarahan masif. Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari. (2) Pantau haluaran urine setiap jam, perhatikan warna urine dan timbang berat badan tiap hari R/ : Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal, kecukupan penggantian cairan, dan kebutuhan serta status cairan. Warna urine merah/hitam menandakan kerusakan otot massif (3) Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase. R/ : Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut, mungkin karena ulkus gaster; darah merah gelap mungkin darah lama (tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises. (4) Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu. R/ : Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

(5) Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi. R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan. (6) Pertahankan pemberian infuse dan mengaturan tetesannya pada kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik. R/ : Pemberian cairan yang adejuat diperlukan untuk

mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi organ-organ vital adekuat. (7) Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya. R/ : Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut. (8) Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum R/ : Natrium urine kurang dari 10 mEq/L di duga ketidakakuatan penggantian cairan. (9) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht R/ : Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan

mengawasi keefektifan terapi. b. Dx : Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan perfusi jaringan gastrointestinal dan/atau ginjal efektif dengan kriteria hasil : Kesadaran pasien composmentis Tanda vital stabil suhu : 36,5-37,5 0 C nadi : 60-100 kali/menit pernapasan : 12-22 kali/menit tekanan darah :110/60-140/90 mmHg

Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam Akral teraba hangat

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

Turgor kulit normal Capillary Refill Time dalam batas normal (< 2 detik)

Rencana Tindakan : (1) Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala R/ : Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial. (2) Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada R/ : Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, atau pendinginan dekat area jantung bila lavage air dingin digunakan untuk mengontrol perdarahan. (3) Amati tanda-tanda vital R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah perdarahan masif. Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari. (4) Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah. R/ : Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin. (5) Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu. R/ : Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah. (6) Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering. R/ : Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit. (7) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

R/ : Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut. (8) Berikan cairan IV sesuai indikasi. R/ : Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi. c. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut). Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil : Klien menyatakan nyerinya menurun atau terkontrol Klien tampak rileks Tanda vital stabil suhu : 36,5-37,5 0 C nadi : 60-100 kali/menit pernapasan : 12-22 kali/menit tekanan darah :110/60-140/90 mmHg

Rencana Tindakan: (1) Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1). R/ : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi. (2) Amati tanda-tanda vital R/ : nyeri dapat mempengaruhi perubahan frekuensi jantung, tekanan darah dan frekuensi nafas. (3) Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. R/ : Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. (4) Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien. R/ : Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah distensi dan haluaran gastrin. (5) Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan

ketidaknyamanan. R/ : Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

(6) Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif dan teknik relaksasi nafas dalam. R/ : Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/

ketidaknyamanan. (7) Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai indikasi. R/ : Mengobati nyeri yang muncul. d. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran pencernaan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari diharapkan pencapaian status nutrisi anabolik dengan kriteria hasil : Klien melaporkan intake cukup dari kebutuhan yang dianjurkan. Berat badan ideal Tonus otot baik Nyeri abdomen (-) Nafsu makan baik Kadar protein serum berada dalam kisaran normal (3.40 4.80 g/dL)

Rencana Tindakan: (1) Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari. R/: Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan makanan telah terpenuhi. (2) Kaji adanya distensi abdomen,volume residu lambung yang besar atau diare. R/: Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur atau tipe pemberian nutrisi. (3) Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein; mencakup kesukaan pasien dan makanan yang dibuat di rumah. Berikan suplemen nutrisi sesuai dengan ketentuan medik. R/: Pasien memerlukan nutrient yang cukup untuk peningkatan kebutuhan metabolisme. (4) Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medik

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

R/: Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi; vitamin dan mineral yang adekuat perlu untuk fungsi selular (5) Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokol penanganan jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per oral R/: Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi e. Dx : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang penyakitnya. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan pengetahuan klien tentang hematemesis melena bertambah dengan kriteria hasil : Klien menyatakan pemahaman mengenai penyakitnya (pengertian, penyebab, tanda dan gejala, dan pengobatan/ perawatan) Klien tampak kooperatif mendengarkan penjelasan petugas

Rencana Tindakan: (1) Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita. R/ : Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi dan memberikan kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan. (2) Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan. R/ : Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama dengan klien. (3) Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit. R/ : Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan informasi/ keputusan tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan. (4) Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan. R/ : Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami tentang penyakitnya.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

(5) Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan. R/ : Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan kesehatan. f. Dx : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan ansietas berkurang dengan kriteria hasil : Klien melaporkan rasa ansietas berkurang Klien tampak rileks

Rencana Tindakan: (1) Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala dan sensasi kesemutan. R/ : Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok. (2) Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku melawan. R/ : Indikator derajat takut yang dialami klien. (3) Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik. R/ : Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas konsep. (4) Berikan lingkungan tenang untuk istirahat. R/ : Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping. (5) Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat. R/ : Membantu menurunkan rasa takut karena kesepian.

4. Pelaksanaan Pelaksanaan atau implementasi adalah aktualisasi dari rencana perawatan melalui intervensi keperawatan (Smeltzer & Bare, 2002). Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilakukan sesuai dengan rencana

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

setelah dilakukan validasi, penugasan keterampilan interpersonal, intelektual dan tehnikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, kemampuan fisik, psikologis dilindungi dan

didokumentasikan keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan klien. Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu fase persiapan klien dan lingkungan. Kedua fase operasional merupakan puncak implementasi dengan berorientasi pada tujuan implementasi dapat dilakukan dengan intervensi independen atau mandiri, serta interdependen atau sering disebut intervensi kolaborasi. Bersamaan dengan ini, perawat tetap melakukan going asesment yang berupa pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Ketiga fase interminasi, merupakan terminasi perawat dengan klien setelah implementasi dilakukan. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik, dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. (Gaffar, 1999). Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan keperawatan yang telah direncanakan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu dikerjakan, antara lain : a. Melaksanakan/menerapkan tindakan-tindakan keperawatan yang ada dalam rencana. b. Mengisi format asuhan keperawatan. Beberapa prioritas keperawatan yang diterapkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah

kontrol perdarahan, meningkatkan/mempertahankan stabilitas hemodinamik, meningkatkan penurunan stres, dan memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis, kebutuhan pengobatan, dan potensial komplikasi.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

5. Evaluasi Evaluasi adalah penentuan dari respon pasien terhadap intervensi keperawatan dan sejauh mana tujuan sudah dicapai (Smeltzer & Bare, 2002). Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan aktifitas berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir (evaluasi) dan melibatkan pasien/keluarga. Evaluasi bertujuan untuk menilai efektifitas rencana dan strategi asuhan keperawatan. Evaluasi terdiri dari evaluasi proses, untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan rencana dan evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan kesehatan pasien sebagai hasil tindakan keperawatan. Ada tiga alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu : a. Masalah teratasi Masalah teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. b. Masalah sebagian teratasi Masalah sebagian teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. c. Masalah belum teratasi Masalah belum teratasi, jika pasien sama sekali tidak menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru (Nursalam, 2000). Evaluasi yang diharapkan pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah tanda vital dalam batas normal (TD=140/90 mmHg, N=80x/i, RR= 20x/i, T= 36-37oC), turgor kulit normal, membran mukosa lembab, produksi urine output seimbang, muntah darah dan berak darah berhenti, kulit hangat, nadi perifer teraba, keluaran urine adekuat, nyeri hilang, skala nyeri 0-1, pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan perawat, tampak tenang, mendiskusikan masalah kecemasannya dan menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang. Evaluasi dilakukan dengan melihat respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

hasil yang diharapkan. Evaluasi bisa bersifat formatif yaitu dilakukan secara terus-menerus untuk menilai setiap hasil yang telah dicapai dan bersifat sumatif yaitu dilakukan sekaligus pada akhir semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012 DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga. Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3rded.). Jakarta: EGC. Jhoxer (2010). Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Diambil pada 13 Juli 2010 dari http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/asuhankeperawatan-hematomesis-melena.html. Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media Aesculapius. Mubin (2006). Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi (2ndEd.). Jakarta: EGC. NANDA Internasional (2005). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Budi Santosa (Penerjemah). Philadelpia: Prima Medika. Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (105-110). Jakarta: Binarupa Aksara. Primanileda (2009). Askep Hematemesis Melena. Diambil pada 13 Juli 2010 dar http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-free.html.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2012

WOC HEMATEMESIS MELENA

Pembentukan aktif jaringan ikat Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu

Kegagalan parenkim hati

Hipertensi portal

Enselfalopati

Ascites

Nafsu makan Mual-muntah Perut tak enak menyempit Kelemahan Cepat lelah

Varises esofagus

Penekanan diafragma

Tekanan meningkat

Ruang

paru

Pembuluh darah pecah

1. Prubahan nutrisi Sesak nafas

Sakit perut

Hematemisis

Melena

2. Keseimbangan cairan Gangguan pola nafas 3. Gangguan perfusi jaringan 4.Cemas.

5.

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah