“ Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah Sakit

Umum Daerah Ulin Banjarmasin ”
Dosen Pengajar :

Kemala S.kep.Ners

Oleh Kelompok 10
     Luthfia Harisa M Muyassar Wajdi M Rifkye Rivani Ridwan Nurhakim Ummy Rahmawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A TAHUN AKADEMIK 2009/2010

PENDAHULUAN
A. DEFINISI

Fraktur adalah pemisahan atau robekan pada kontinuitas tulang yang terjadi karena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183) Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha yang di sebabkan oleh trauma langsung, kelemahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 ) B. KLASIFISIKASI

1)

2)

3)

4)

5) 6)

7) 8) 9)

Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : Fraktur tertutup Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit. Fraktur terbuka Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya. Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm. Grade II : luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot. Grade III : paling parah dengan perluasan kerusakan jaringan lunak terjadi pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf. Fraktur komplit Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya. Fraktur inkomplit Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya. Fraktur displaced Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur. Fraktur Comminuted Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk). Fraktur impacted atau fraktur compressi Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. Fraktur Patologis Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor. Fraktur greenstick

Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak. Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi : a. b. c d. e. f. g. Simple fracture (Fraktur terbuka) Compound fracture (Fraktur terbuka) Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang) Spiral fracture (Fractur yang memuntir seputar batang tulang) Impacted fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain) Greenstick fracture Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi beberapa bagian).

C. ETIOLOGI Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh : a. Fraktur akibat peristiwa trauma sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan

pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh. c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.

D. PATOFISIOLOGI

Trauma pada tulang Patah tulang

Terbuka

Tertutup Resiko infeksi, adanya emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindroma kompartemen

Kerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok), avaskuler nekrosis

Trauma penetrasi

Perdarahan

Cidera vaskuler Komplikasi

Trombosis pembuluh

Penyebab kematian dini Hemoragi dan cidera kepala Kegagalan fungsi pernafasan dan kardiovaskular Terjadi ARDS dan DIC Syok hipovolemik Penurunan perfusi organ Penurunan curah jantung

Penyebab lambat kematian ( >3 hari )

Gangguan organ multipel

Sepsis Pelepasan toksin Dilatasi pembuluh darah Penurunan tahanan vaskuler sistemik

Kematian

Syok sepsis Penurunan tekanan darah dan perfusi perifer Ulkus pada luka, emboli pulmonal,dan atrofi otot

Spase otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai. c. mal_union ( Muttaqin. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis faktur adalah nyeri. deformasi. Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma. 2. transfuse multiple. terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot yang melekat ditas dan dibawah fraktur. Bare. KOMPLIKASI Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu : 1) Komplikasi awal. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. 2001 : 2358-2359 ) F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah : 1. bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma 5. kompartmen sindrom. b. 2005 : 41 ) G. kreptitus. infeksi. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan. 6. scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak. Pada fraktur panjang. Smeltzer & Brebda G. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setalah cedera. pembengkakan lokal. atau cedera hati (Doengoes. 3. a. ( Suzanne C. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas normal. avaskuler nekrosis. 4. ( Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ). Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain sampai 2. 2000: 762) . Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah. syok. hilangnya fungsi.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci) d. Setalah terjadi fraktur. dan perubahan warna. e. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun ( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. pemendekan ektrimitas. 2) Komplikasi lama. terdiri dari : kerusakan arteri. Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal. teraba adanya derik tulang yang disebut krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya.E. fat embolism sindrom. Scan tulang ( tomogram. terdiri dari : delayed union.

Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang. yang dilakukan pada fraktur yaitu : Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi) Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah.H. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan konservatif. a. Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi) Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai atau plastic atau metal Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips. ( Muttaqin. Penggunaan gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini. c. 2005 : 45 ). dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun local. d. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. b. .

S. alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu. 6 : mampu mengikuti perintah). masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008. wirausaha. jenis kelamin laki-laki. Keluhan utama waktu rumah sakit. respirasi 20 kali permenit. Riwayat penyakit sekarang. N A. TBC. dan Jantung. suhu 36. Boejasin Pelaihari selama sehari. pendidikan terakhir SMA. Dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg.HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL FEMUR DEXTRA PADA Tn.5° C). turgor kulit normal (dicubit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik). jenis kelamin perempuan. hubungan dengan pasien adalah ibu klien. Gambaran Kasus Tuan N umur 24 tahun. pekerjaan Ibu Rumah Tangga. CRT kembali dalam 2 detik. klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini. nadi 80 kali permenit. dengan kesadaran composmentis (klien dapat berorientasi terhadap orang. kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel). klien berkulit sawo matang. namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah sakit karena terserang diare. 5 : klien berorientasi penuh. klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan. umur 40 tahun. TBC. pendidikan terakhir SD. Penanggunag jawab kilen Ny Y. 32 . klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. suhu tubuh terasa hangat (36. Riwayat penyakit keluarga. suku banjar. maupun penyakit seperti hipertensi. agama islam. dan Jantung. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. dan dirujuk ke daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra. tampak terdapat lesi pada kulit akibat terjatuh. bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation). Pada saat diatas pohon. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan penyakit seperti hipertensi. Oleh keluarga kemudian klien dibawa dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan. tekstur kulit agak kasar.5° C Kulit. tanggal pengkajian 25 Juni 2008. tempat dan waktu). klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami seperti pasien saat ini dan penyakit menular. klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. status perkawinan belum kawin. Riwayat Penyakit dahulu.

struktur mata simetris kiri dan kanan. kebersihan kepala dan rambut cukup baik. tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung. fungsi penciuman klien baik (klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup). bentuk dada normal antara kiri dan kanan. klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik. struktur hidung simetris. bernapas melalui hidung. rambut berwarna hitain dan pendek. kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata). tidak ada sekresi yang keluar dari telinga klien. dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah. fungsi pendengaran klien baik. distribusi rambut merata. Dada. tidak terdapat massa (polip). Pendengaran dan Telinga. tidak ada carries pada gigi. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata / lensa kontak. tidak menggunakan alat bantu napas (O2). pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan. struktur telinga simetris antara kiri dan kanan. dan dapat berkomunikasi dengan jelas. skelera tidak ikterik. saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher. mukosa bibir lembab. klien tidak ada memakai gigi palsu. 1 : Letak luka post ops klien Luka post ops selang drain Ektrimitras bcnvah kanan Ektrimitras bawah kiri Kepala dan Leher. tidak ada batuk. tidak ada kelainan pada mata. struktur kepala dan leher simetris. mulut dan gigi tampak bersih. fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm). telinga klien tampak bersih. fungsi mengunyah klien baik. klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. konjungtiva tidak anemis. Mata dan penglihatan. Penciuman dan hidung. kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit. tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan. tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga. tidak ada keterbatasan gerak pada kepala dan leher. tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi. saat dipalpasi .Gambar 3. Mulut dan Gigi. Pernapasan dan Sirkulasi. hidung klien tampak bersih.

Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah 5555 5522 5555 5555 Keterangan : 5 = kekuatan otot normal 2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan gravitasi bumi Aktivitas dan Istirahat.tidak terdapat nyeri tekan di dada. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi. lauk dan . bunyi jantung S 1 dan S2 tunggal. Nutrisi. luka tampak berbalut rapi dan bersih. klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK. saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit. nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik). klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5). tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi. Abdomen.. di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih). Personal Hygiene. klien hanya diseka oleh kakanya pagi dan sore. ekstrimitas atas tampak simetris. gosok gigi tiap pagi. Dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur. saat diperkusi terdengar bunyi tymphani. gosok gigi 2 kali sehari. Setup hari klien ada dirumah. struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan. adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Ekstrimitas Atas dan Bawah. di rumah klien mandi 2 kali sehari. nyeri tidak menyebar. Tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke — 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur). tidak ada jaringan parut. Klien tidur rnalarn ± 5-6 jam dan tidur siang ± 1-2 jam. Genetalia dan Reproduksi. saat diauskultasi tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi. keramas 1 hari sekali. dan potong kuku bila panjang. ekstrimitas bawah tidak simetris. tidak terdapat asites. sebagian aktivitas klien dibantu keluarga. tidak ada peradangan pada genetalia. nyeri bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri. cuci muka tiap pagi. terdapat nyeri tekan pada luka. Klien tidur ± 6-7 Jam dan jarang tidur siang. pada saat diperkusi dada terdengar resonan. saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan. tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah. tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra. tidak ada hemoroid. di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja membantu ibunya berjualan diwarung. durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam. nyeri seperti ditusuk-tusuk. klien menggunakan alat bantu BAK (kateterisasi). skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan rentang skala aktivitas 0-4).

kadang disertai sayuran. klien tidak ada makan pantangan. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya. 36 Data Fokus 1. tidak ada keluhan nyeri saat BAB. selama di Rumah Sakit klien melakukan sholat. 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. Tampak terpasang IVFD RI. tampak terpasang kateter di genetalia klien. 6 : mampu mengikuti perintah). tidak ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. feses berwarna kuning. 3. Psikososial. . di rumah klien BAB 1 kali sehari. Hubungan sosial antara klien dengan keluarga nampak terlihat baik. BAK 4-5 kali sehari. Inspeksi Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit. klien dan keluarga beragama Islam. warna Urine kekuningan dan jernih. 2. klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh perawat maupun tim medis lainnya. warna urine kuning jernih. nafsu makan klien baik. Eliminasi. konsistensi agak keras. konsistensi feses lembek dan berwarna kuning. biasanya pada pagi hari. Luka masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. 5 : klien berorientasi penuh. klien menggunakan kateter sebagai alas Bantu dalam BAK. skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Spritual. tapi dalam keadaan berbaring. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen. nafsu makan klien baik. keadaan emosi klien tampak stabil. skala 0-5). Di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein. ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di Rumah Sakit. Saat luka disentuh klien tampak kesakitan. 4. Palpasi Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur). Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari. Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesernbuhan klien. tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke – 2 di daerah 1/3 distal femur. bising usus 10 kali/menit. skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang. dan S2 tunggal. tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB. Auskultasi Saat diaukultasi bunyi jantung S.

80 32.5 84.7 80 . q PROTOHROMBIN TIME Hasil PT INR Control normal PT APTT 15.0 -38 .0 00 13.0 3.00 SATUAN METODE Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hemotokrit Trombosit RDW-CV MCV. .0* 5.0– 10.300 4.80 0.3 32.1 8.5 0 35-45 150-450 11.9 5.0 50 .MCHC 13.Pemeriksaan Diagnostik 1.7 29.5 0 -7 .MCH.5– 14.0 3 2 .15 13.25-4.0 2 .4 1.0 25 .9 0 -5 .2 67.0-9.0-32.0 34.0 0 1.0 -40 .5– 15.0 -70 .5 4.60 1. Hasil Foto Rontgen  Tanggal 14 Juni 2008 Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.30– 1.20 11.0 dctik detik detik detik Hasil APTT Control normal APTT 2.0 27.0-34.5 26.52 38 180.73 g/1 ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul % fl Pg % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Nentrofil % Limfosif % Alonosit % A l ewrofil 9 Limfosit # Afonosit .00 0.6 22.5 3 . Pengobatan fanggal 25 Juni 2008  IVFD RL 20 tetes/menit  Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV  Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV .0 -97 .0– 15. Laboratorium tangga 14 Juni 2008 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN 12.

B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan MATRIKS 3. .5 oC Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. • Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Tanda tanda vital TD : 110/70 mm Hg N R T • : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 -5). nyeri bersifat menetap dan selalu ada dalam 24 jam DATA 2 Nyeri (akut) MASALAH 3 PENYEBAB 4 Luka Post operasi ORIF Data Objektif : • • Tampak luka post ops ORIF pada paha kanan klien.1 NO 1 Data Subjektif : • Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi. nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannya digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.

0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot.. 2 Data Subjektif : • • Klien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh keluarganya Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya digerakkan . l = kontaraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi tetapi .1 2 3 4 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 berat 4 berat sekali tak tertahankan 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Kerusakan mobilitas fisik Nyeri pada luka post operasi ORIF Data Objektif: • • • Klien tampak dibantu keluarganya saat ingin sesuatu Klien tampak berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain) Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dihantu orang lain dan alat bantu 4 = tergantung secara total • Skala kekuatan otot 5555 5555 5522 5555 Keterangan .

5 = kekuatan otot normal.300 ribu/ul (4. • Hasil rontgen tanggal 14 . kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi 3 = disamping dapat menggerakkan sendi. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan. 3 4 3 Data Subjektif : • Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi Data Objektif : • Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF) • Luka tampak masih berbalut dengan rapi dan bersih • Luka tampak belum dibuka • Tampak terpasang selang drain disekitar luka post operasi • Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil Lab. Juni 2008 : Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra. otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.5) • Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N :80 kali/menit Resiko tinggi terhadap infeksi Luka post operasi ORIF .1 2 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi. Hematologi tanggal 14 juni 2008 Leokosit : 8.0-10.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF. ditemukm tanggal 25 Juni 2008 2.Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan prioritas masalah sebagai berikut : 1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF. ditemukan tanggal 25 Juni 2008 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF. ditemukan tanggal 25 Juni 2008 .

nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannva digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. perhatikan lokasi dan karakteritik termasuk intensitas (skala nyeri) 1.C. tidak menyebar. Kaji penyebab nyeri 2. Dorong menggunakan teknik manajemen stres. Memudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya.2 NO 1 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Nyeri (akut) berhubungan dengan luka post operasi ORIF. • Nyeri seperti ditusuk-tusuk. kemampuan koping dalam manejemen nyeri. • Skala nyeri 1 (nyeri ringan) 3.jam Data Objektif : • Tanda tanda vital TUJUAN 3 Nyeri dapat berkurang dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil : • Nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi atau berkurang • Klien tampak tenang • Nyeri berkurang saat klien beraktifitas atau ekstrimitas yang sakit digerakkan • Nyeri seperi ditusuk-tusuk tidak terasa lagi • Nyeri tidak terasa lagi. meningkatkan. Rencana Asuhan Keperawatan MATRIKS 3. Memfokuskan perhatian. Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan. contoh : latihan dalam napas PERENCANAAN INVERVENSI 4 RASIONAL 5 1. Mempengaruhi pilihan atau pengawasan keefektifan intervensi 2. Ditandai dengan : Data Subjektif : • Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi. yang mungkin . 3. meningkatkan rasa kontrol. nyeri bersilat menetap dan selalu ada dalam 24.

537. Tingkat ansietas dapat mempengaruh i persepsi/ reaksi 7. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops • TTV normal TD: 120/80 mmHg N :64 kali/menit R : 24 kali/menit T: 36. Mengukur tanda-tanda vital 4.5 oC • • Nyeri berkurang atau hilang. Dalam keadaan nyeri cederung terjadi peningkatan tanda-tanda vital terutama 5. Perhatikan petunjuk non verbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/ perilaku) 6.menetap untuk periode 1 2 3 4 5 TD: 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuktusuk. pada waktu siang atau Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa. menurunkan 6.5 C ° lebih lama 4. Jelaskan prosedur sebelum terhadap nyeri edema dan menurunkan nyeri tekanan darah dan nadi malam. Tinggikan dan dukung ekstrimitas yang terkena 5. Meningkatkan aliran balik vena.apa. .

memulai. menurunkan sensasi nyeri . Memungkink an pasien untuk siap secara. ringan berat tak tertahankan 4 5 berat sekali ketidaknyamanan. Berikan alternatif tindakan perubahan posisi 8. mental untuk melakukan aktivitas dan berpartisivasi dalam mengontrol tingkat 1 2 3 4 5 S = skala nyeri 3 ( nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5). 7. Lakukan kompres dingin/es 2448 jam pertama dan an hematoma. menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot 9. 9. 8. Menurunkan edema/pembentuk 0 1 2 3 Tidak sedang ada nyeri T = nyeri selalu ada dalam 24 jam pada siang ataupun malam. Meningkatkan sirkulasi umum.

Memenuhi kebutuhan Kebutuhan fisiknya dan menghindari terjadinya . Memudahkan klien memenuhi Ditandai dengan : Data Subjektif :  Klien mengatan sebagian aktivitasnya dibantu dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil : • Klien dapat melakukan 1 2 3 4 5 Oleh keluarganya  Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya Aktivitas sehari-hari secara bertahap.sesuai dengan keperluan Kolaborasi : 10. Diberikan untuk menurunkan nyeri 2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi Klien dapat melakukan aktivitasnya secara bertahap 1. Bantu klien dalam 1. Memelihara kebersihan diri. Berikan obat sesuai indikasi analgesik non narkotik. contoh : ketorolac 10. NSAID injeksi.

sejauh mana tingkat pengetahuan klien 4. meningkatkan control klien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung. 3. mengetahui 5544 5555 3 : disamping dapat menggerakka n sendi. Bantu perawatan diri 2. Ukur kekuatan otot dengan menggunakan kekuatan otot. 4. Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat dilakukan pasien. berpakaian serta bantu injuri Data Objektif :  Klien tampak dibantu keluarganya saat mengubah posisinya menjadi setengah duduk skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi. 2. . kekuatan otot yang baik merupakan syarat untuk beraktivitas. otot juga dapat melawan pengaruh grativitas tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 3.digerakkan  Skala otot menunjukkan makan dan minum. Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat bantu perbaikan 5555 5555 dalam memenuhi kebutuhan 5533 5555 atau 5555 5555 eliminasi. 4: bergerak melawan gravitasi tetapi hanya dapat menahan tahanan klien.

mencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (contoh : 5555 5555 relaksasi : napas dalam 5522 5555 Keterangan : 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot 1 = kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi. 6. atelektasis. bantu dan ajarkan ROM aktif maupun pasif. dekubitus. tetapi kekuatan yang tidak dapat melawan 6. 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. 1 2 3 4 5 4 = tergantung secara total  Skala kekuatan otot 5. pneumonia). ubah posisi secara periodic dan dorong untuk latihan 5.ringan dari pemeriksa). Mencegah kekuatan sendi .

gravitasi bumi. 1 2 3 4 5 3 = disamping dapat menggerakkan sendi. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan 5 = kekuatan otot . otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.

2. kalor. 1. dolor.010. Kekuan. 3.  Leukosit dalam batas normal (4. function laesa). atau abrasi (dapat menimbulkan infeksi tulang). 1 2 3 4 5  Tampak terpasang selang drain dibawah luka post operasi  Peningkatan suhu tubuh. krepitasi. otot. Dapat mengidentifikasi timbulnya infeksi local/ nekrosis jaringan. Ditandai dengan : Data Subjektif :  Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi. . yang dapat meninggal-kan osteomilitis.5) ribu/ul tidak terjadi 1. Observasi luka untuk pembentukan luka. 3. dan bau tak enak. TTV normal Perubahan warna kulit kecoklatan 4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi. tanda perkiraan infeksi gas gangrene.  Luka tampak belum dibuka Infeksi tidak terjadi dalam 7 hari perawatan dengan criteria hasil :  Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu  Tidak tampak tanda-tanda infeksi (rubor. kaji sisi kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/ rasa terbakar atau adanya cedera. 3. Kemerahan.normal  Hasil rontgen tanggal 14 juni 2008 : Close fraktur 1/3 distal Femur Dextra. 2. Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekkan kontinuitas. Data Objektif :  Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF) luka tampak masih berbalut dengan rapid an bersih.

contohnya antibiotic IV / Topikal. Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis  Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. tumor (bengkak). 1. dan disfagia 5. kaji tandatanda infeksi.5 – 37.300 ribu/ul (4.5 oC 6. 6.  Warna cairan di dalam drain merah Hasil Lab. reflex tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara 5. function laesa (gangguan fungsi) merupakan tanda terjadinya Kolaborasi : 1. Antibiotic spectrum luas dapat digunakan secara profilaktik . Adanya rubor (kemerahan).5). dolor (nyeri). Hematologi tanggal 14 Juni 2008 Leokosit : 8. TD: 120/80 mmHg N : 64 kali/mnt R : 24 kali/mnt T : 36. kalor (panas).010. infeksi.5 oC 4. spasmetonik otot rahan. selidiki nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan dengan edema local/ eritma ekstremitas cedera. Kaji tonus otot. Berikan obat sesuai program medis.

atau dapat ditujukan pada mikroorganis me khusus. .

Implementasi MATRIK 3. tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 EVALUASI 6 ―Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. TGL 2 Rabu. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam.3 NO 1 1. pegal atau ngilu. HARI.30 Wita IMPLEMENTASI 5 1. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). mengkaji nyeri yang dirasakan klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. . Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. 25 Juni 2008 I DX 3 JAM 4 14.D. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak.

40 Wita 1. 25 Juni 20008 II 14. .55 Wita 4. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 1 amp/iv ―Klien mengatakan merasa terbantu karena telah mengambil barang yang diperlukannya‖ ―Klien mengatakan kalau ingin apa-apa selalu minta tolong kepada ibunya ― Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 2.45 Wita 3. 16. Rabu. menganjurkan klien untuk meminimalkan pergerakan agar kaki kanannya tidak terasa sakit. 14.5 oC ―Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut‖. mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien 6 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N : 80 kali/menit T : 36. 15. Membantu klien mengambilkan air minum yang ada diatas meja.00 Wita 5.1 2 3 4 14. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri terasa.00 2. ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang dengan istirahat diam‖ 14. Dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut sambil diikuti klien.35 Wita 5 2. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien mampu beraktifitas tanpa bantuan orang lain.

diencerkan dengan aquades 4 ml. dolor. mengamati balutan luka 14. Rabu.07 Wita 1. Mengukur suhu tubuh klien melalui axial 2. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien. kalor (panas). mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor. Dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki. 5 = kekuatan otot normal. Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. tumor) pada daerah luka post ops. dolor (nyeri). T : 36.00 Wita Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. 3. secara bergantian. 6 ―klien mengatakan akan lebih memudahkan untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya‖. mengamati keadaan drain 14. 4. 16. kalor. ― Luka post ops hari ke 2 tampak masih terbalut rapi belum dibuka‖ ― Disekitar luka tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)). tumor (bengkak).03 Wita 5 3.30 Wita 4. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian.1 2 3 4 15. function laesa (gangguan fungsi)‖. warna cairan berwarna merah‖.30 Wita 3. .5 oC ―Drain masih terpasang dengan baik. 25 Juni 2008 III 14. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.35 Wita 15.

7 oC ―Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut saat nyeri berikurang‖.1 4. ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang sedikit saat klien melakukan nafas dalam‖ 15.00 Wita 5 1. 6 ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). 15. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. 2 Kamis. Menganjurkan kepada klien teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut secara berulang-ulang. 26 Juni 2008 I 3 4 15. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5.13 Wita 3. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. pegal atau ngilu. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak.05 Wita 2. . Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. Mengevaluasi keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam.

Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain. secara bergantian. 15. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien. makanan. Mengambilkan kipas yang ada di atas meja. ―Klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya‖. .15 Wita 4. 15. 5 = kekuatan otot normal. ―klien mengatakan barangbarang seperti kipas. 5 Kamis. 26 Juni 2008 II 15. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. ―Klien mengatakan terima kasih sudah membantunya‖. dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki.00 Wita 5 4.20 Wita 3. air minum. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.10 Wita 1.18 Wita 2.1 2 3 4 16. 15. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 30 mg/iv 6 ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik‖. dan lap muka diletakkan didekat klien agar mudah untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya‖.

perubahan warna kulit kecoklatan. tumor (bengkak). panjang luka + 25 cm‖. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain. warna cairan berwarna merah‖. function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)‖. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops ―klien mengatakan lukanya nyeri yang dirasakan agak berkurang‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri yang dirasakan sudah agak berkurang namun bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. kalor (panas).00 Wita Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. 2 Kamis.1 6. Jum’at.00 Wita 1. dolor (nyeri).05 Wita 5 1. 27 Juni 2008 I 15. . luka tampak agak kering. tumor) pada daerah luka post ops. Mengevaluasi kembali keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. ―Drain masih terpasang dengan baik. 26 Juni 2008 3 III 4 15. diencerkan dengan aquades 4 ml. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi. dolor. ― Luka post ops hari ke 3 luka sudah dibersihkan. pegal atau ngilu. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor. 16.30 Wita 3. kalor. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila o 6 T : 36. 16. ―Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)). 16.07 Wita 2.7 C 15. 7.40 Wita 4.

7 oC ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang saat tidak menggerakkan kakinya‖. Menganjurkan kepada klien teknik untuk mengurangi aktivitas untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi memberikan injeksi ketoralac 30 mg/iv 8. ―klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya‖ skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 15.1 2 3 4 5 atau tidak.13 Wita 1. Mengukur kembali skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain.13 Wita 3. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). ―Klien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik‖ 15. 16. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam 6 Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Jum’at 27 Juni 2008 II 15. T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam tapi sudah berkurang.05 Wita 2.00 Wita 4. . Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 24 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.

15 Wita 5 2. ― Luka post ops hari ke 4 luka sudah dibersihkan. dolor (nyeri). Mengukur kembali skala kekuatan otot dengan skala 05. ―Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)).7 oC 16. function laesa ) pada daerah luka post ops. Jum’at. . dolor. warna cairan berwarna merah‖. perubahan warna kulit kecoklatan. luka tampak kering. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain.05 Wita 1. 5= kekuatan otot normal.00 Wita Kolaborasi Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. 6 Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. kalor. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. secara bergantian. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor. function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)‖. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi. 16. Dengan meminta klien menggerakkann sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki. tumor (bengkak). 16. 16. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila T : 36. 27 Juni 2008 III 15.1 2 3 4 15. tumor.35 Wita 4. 9. kalor (panas).30 Wita 2. diencerkan dengan aquades 4 ml. ―Drain masih terpasang dengan baik.25 Wita 3.

skala nyeri 3 (nyeri berat). tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 2 3 sedang   Klien tampak berbaring di tempat tidur Klien tampak meringis apabila nyeri timbul . O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka. EVALUASI 5 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. HARI. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. Evaluasi MATRIK 3.E. 25 Juni 2008 I DX 3 JAM 4 18. TGL 2 Rabu.00 Wita S:  ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.4 NO 1 1. nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.

P: Intervensi dilanjutkan 1. 25 Juni 2008 II 18. Kaji status nyeri. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi. . Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36.5 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi. 2. Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak terpasang drain dibawah luka post ops. teknik napas dalam. Rabu. ORIF di kaki kanan klien pada bagian paha. Monitor tanda-tanda vital Kolaborasi : Berikan obat analgetik sesuai indikasi. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. 4. klien Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi nyeri. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.10 Wita S:  ―Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh ibunya ― O:   Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 3.1 2 3 4    5 Tampak terdapat luka post ops. 2.

Luka post ops hari ke 2 Tampak terpasang drain disekitar luka.20 Wita S:  O:     A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi.1 2 3 4 5 5 = kekuatan otot normal. 3. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.00 S: 5 . 3. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. 4. 4. jumlah + 10 ml. 1 4 2 Kamis. Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.  A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan 1. memenuhi kebutuhan makan dan minum. 2. dengan warna cairan merah (tidak purulen). berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. ―klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak‖. Ukur Suhu tubuh melalui axila. Awasi tanda-tanda vital. 26 I 3 4 18. P: Intervensi dilanjutkan 1. ORIF di daerah paha / femur. 2. 25 Juni 2008 III 18. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri. Evaluasi tingkat aktivitas klien. 3 Rabu. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka Amati keadaan drain Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi. Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka. Tampak terdapat luka post op.

R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. ORIF di kaki kanan klien pada daerah paha. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.Juni 2008 Wita  ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. skala nyeri 3 (nyeri berat). nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan Tampak terpasang drain dibawah luka post ops. . Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang      Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur Tampak terdapat luka post op. O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka.

Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. Monitor tanda-tanda vital.1 2 3 4 Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi.7 oC A: 5 Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. 5 = kekuatan otot normal. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi.10 Wita S:  ―Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya‖. Kaji status nyeri klien Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk mengurangi nyeri yang terasa. 4. 5 Kamis. teknik napas dalam. 3. 2. 26 Juni 2008 II 18. 1 2 3 4 5 . O:    Klien tampak berbaring di tempat tidur.

panjang luka + 25 cm. luka tampak agak kering. Kamis.7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri. 3. ORIF di daerah paha. 2. P: Intervensi dilanjutkan 1. Luka sudah dibersihkan. 2. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka Amati keadaan drain Amati keadaan luka post ops Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg N : 84 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. Luka post ops hari ke 3 Tampak terpasang drain disekitar luka. 26 Juni 2008 III 18. . dengan warna cairan merah (tidak purulen). Evaluasi tingkat aktivitas klien. memenuhi kebutuhan makan dan minum. 6. Ukur Suhu tubuh melalui axila.A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. P: Intervensi dilanjutkan 1. Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi. jumlah + 15 ml. 3. Awasi tanda-tanda vital. 4. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. panjang luka udah dibersihkan. luka tampak agak kering. 5.20 Wita S:  O:     Tampak terdapat luka post op. 4.

R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak terpasang selang drain di bawah luka operasi. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). skala nyeri 2 (sedang). 27 Juni 2008 I 3 4 18. . ORIF di kaki kanan Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh.1 7 2 Jum’at. O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang     Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur Tampak terdapat luka post op. nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.00 Wita S:  5 ―klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.

Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur. Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas dalam. 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. 27 Juni 2008 II 18. Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum. . Skala kekuatan otot 5555 5555 Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya. agar nyeri tidak bertambah 3. Monitor tanda-tanda vital.1 2 3 4 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36.7 oC A: 5 Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1.20 Wita S:   O:    Klien tampak berbaring di tempat tidur. 5 = kekuatan otot normal. 4. 2. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi 8 Jum’at. Kaji status nyeri klien Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.

Ukur Suhu tubuh melalui axila. 9 III 18. 27 Juni 2008 Ajarkan kepada rentang gerak aktif atau pasif secara mandiri seperti fleksi. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. panjang luka + 25 cm. 5 Evaluasi tingkat aktivitas klien. Awasi tanda-tanda infeksi Amati keadaan drain Observasi keadaan luka : Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi .7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. 5. 2. luka tampak kering. Luka sudah dibersihkan. 3. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. O:     Tampak terdapat luka post op.1 2 3 4 P: Intervensi dilanjutkan 1. Jum’at. dengan warna cairan merah (tidak purulen). ekstensi. adduksi. 3. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri. 5. P: Intervensi dilanjutkan 1. 4. memenuhi kebutuhan makan dan minum.25 Wita S:  Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri tapi sudah berkurang. 4. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36. ORIF di daerah paha. Awasi tanda-tanda vital. abduksi dan rotasi. Luka post ops hari ke 4 Tampak terpasang drain disekitar luka. 2. jumlah + 5 ml.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.