“ Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah Sakit

Umum Daerah Ulin Banjarmasin ”
Dosen Pengajar :

Kemala S.kep.Ners

Oleh Kelompok 10
     Luthfia Harisa M Muyassar Wajdi M Rifkye Rivani Ridwan Nurhakim Ummy Rahmawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A TAHUN AKADEMIK 2009/2010

PENDAHULUAN
A. DEFINISI

Fraktur adalah pemisahan atau robekan pada kontinuitas tulang yang terjadi karena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183) Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha yang di sebabkan oleh trauma langsung, kelemahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 ) B. KLASIFISIKASI

1)

2)

3)

4)

5) 6)

7) 8) 9)

Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : Fraktur tertutup Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit. Fraktur terbuka Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya. Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm. Grade II : luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot. Grade III : paling parah dengan perluasan kerusakan jaringan lunak terjadi pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf. Fraktur komplit Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya. Fraktur inkomplit Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya. Fraktur displaced Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur. Fraktur Comminuted Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk). Fraktur impacted atau fraktur compressi Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. Fraktur Patologis Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor. Fraktur greenstick

Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak. Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi : a. b. c d. e. f. g. Simple fracture (Fraktur terbuka) Compound fracture (Fraktur terbuka) Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang) Spiral fracture (Fractur yang memuntir seputar batang tulang) Impacted fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain) Greenstick fracture Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi beberapa bagian).

C. ETIOLOGI Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh : a. Fraktur akibat peristiwa trauma sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan

pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh. c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.

D. PATOFISIOLOGI

Trauma pada tulang Patah tulang

Terbuka

Tertutup Resiko infeksi, adanya emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindroma kompartemen

Kerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok), avaskuler nekrosis

Trauma penetrasi

Perdarahan

Cidera vaskuler Komplikasi

Trombosis pembuluh

Penyebab kematian dini Hemoragi dan cidera kepala Kegagalan fungsi pernafasan dan kardiovaskular Terjadi ARDS dan DIC Syok hipovolemik Penurunan perfusi organ Penurunan curah jantung

Penyebab lambat kematian ( >3 hari )

Gangguan organ multipel

Sepsis Pelepasan toksin Dilatasi pembuluh darah Penurunan tahanan vaskuler sistemik

Kematian

Syok sepsis Penurunan tekanan darah dan perfusi perifer Ulkus pada luka, emboli pulmonal,dan atrofi otot

Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. 2000: 762) . Pada fraktur panjang. KOMPLIKASI Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu : 1) Komplikasi awal. 2001 : 2358-2359 ) F. scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan. e. avaskuler nekrosis. Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis faktur adalah nyeri. Setalah terjadi fraktur. c. a. 2005 : 41 ) G. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. kompartmen sindrom. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun ( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). infeksi. ( Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ). syok. Smeltzer & Brebda G. dan perubahan warna. bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. 6. hilangnya fungsi. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai. terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot yang melekat ditas dan dibawah fraktur. deformasi. Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma 5. 2. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain sampai 2. pembengkakan lokal. transfuse multiple. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setalah cedera. fat embolism sindrom. 4. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma. atau cedera hati (Doengoes. Spase otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang. mal_union ( Muttaqin. kreptitus. terdiri dari : delayed union. 3. teraba adanya derik tulang yang disebut krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah : 1. pemendekan ektrimitas.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci) d. Scan tulang ( tomogram. b. 2) Komplikasi lama. Bare. ( Suzanne C. terdiri dari : kerusakan arteri. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas normal.E.

Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi) Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai atau plastic atau metal Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips. ( Muttaqin. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. Penggunaan gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan konservatif.H. d. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi. a. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang. c. . yang dilakukan pada fraktur yaitu : Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi) Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah. 2005 : 45 ). dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun local. b.

32 . dengan kesadaran composmentis (klien dapat berorientasi terhadap orang. jenis kelamin laki-laki. pekerjaan Ibu Rumah Tangga. 6 : mampu mengikuti perintah). pendidikan terakhir SD. dan Jantung. TBC. Penanggunag jawab kilen Ny Y. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. Gambaran Kasus Tuan N umur 24 tahun. klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini. tempat dan waktu). klien berkulit sawo matang. respirasi 20 kali permenit.HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL FEMUR DEXTRA PADA Tn. CRT kembali dalam 2 detik. klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. Riwayat Penyakit dahulu. jenis kelamin perempuan. dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra.5° C). dan dirujuk ke daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Riwayat penyakit keluarga. tekstur kulit agak kasar. turgor kulit normal (dicubit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik). dan Jantung. Pada saat diatas pohon. kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel). wirausaha. status perkawinan belum kawin. Keluhan utama waktu rumah sakit. masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008. agama islam. Dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg. klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan. Riwayat penyakit sekarang. tanggal pengkajian 25 Juni 2008. Oleh keluarga kemudian klien dibawa dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. tampak terdapat lesi pada kulit akibat terjatuh. suhu tubuh terasa hangat (36. nadi 80 kali permenit. umur 40 tahun. alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu. Boejasin Pelaihari selama sehari. hubungan dengan pasien adalah ibu klien. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan penyakit seperti hipertensi. TBC. klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami seperti pasien saat ini dan penyakit menular. klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. suhu 36. namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah sakit karena terserang diare.5° C Kulit. bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation). S. pendidikan terakhir SMA. N A. maupun penyakit seperti hipertensi. suku banjar. 5 : klien berorientasi penuh.

tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung. mukosa bibir lembab. struktur kepala dan leher simetris. saat dipalpasi . klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata / lensa kontak. bentuk dada normal antara kiri dan kanan. bernapas melalui hidung. struktur hidung simetris. tidak ada carries pada gigi. tidak ada keterbatasan gerak pada kepala dan leher. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit. dan dapat berkomunikasi dengan jelas. tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan. tidak ada batuk. tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga. fungsi penciuman klien baik (klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup). fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm). klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. tidak ada kelainan pada mata. tidak terdapat massa (polip). hidung klien tampak bersih. klien tidak ada memakai gigi palsu. konjungtiva tidak anemis. telinga klien tampak bersih. Mulut dan Gigi. struktur mata simetris kiri dan kanan. tidak menggunakan alat bantu napas (O2). Pendengaran dan Telinga. rambut berwarna hitain dan pendek. distribusi rambut merata. saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher. Dada. pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan. dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah. skelera tidak ikterik. kebersihan kepala dan rambut cukup baik. Penciuman dan hidung. tidak ada sekresi yang keluar dari telinga klien. Pernapasan dan Sirkulasi. mulut dan gigi tampak bersih.Gambar 3. 1 : Letak luka post ops klien Luka post ops selang drain Ektrimitras bcnvah kanan Ektrimitras bawah kiri Kepala dan Leher. klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik. Mata dan penglihatan. fungsi mengunyah klien baik. kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata). tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi. struktur telinga simetris antara kiri dan kanan. fungsi pendengaran klien baik.

nyeri tidak menyebar. Dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur. luka tampak berbalut rapi dan bersih. ekstrimitas bawah tidak simetris. durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi. di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi. nyeri seperti ditusuk-tusuk. cuci muka tiap pagi. klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK. tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra. tidak ada hemoroid. tidak ada jaringan parut. Personal Hygiene. skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan rentang skala aktivitas 0-4). Abdomen. gosok gigi 2 kali sehari. gosok gigi tiap pagi. Setup hari klien ada dirumah. sebagian aktivitas klien dibantu keluarga. keramas 1 hari sekali. dan potong kuku bila panjang. tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah. tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi. ekstrimitas atas tampak simetris. saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit. nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik). nyeri bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri. tidak terdapat asites. lauk dan .tidak terdapat nyeri tekan di dada. saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan. Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah 5555 5522 5555 5555 Keterangan : 5 = kekuatan otot normal 2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan gravitasi bumi Aktivitas dan Istirahat. skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5). saat diauskultasi tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi. Genetalia dan Reproduksi. klien menggunakan alat bantu BAK (kateterisasi). bunyi jantung S 1 dan S2 tunggal. adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). terdapat nyeri tekan pada luka. di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja membantu ibunya berjualan diwarung. struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan. Nutrisi. Ekstrimitas Atas dan Bawah. pada saat diperkusi dada terdengar resonan. tidak ada peradangan pada genetalia. klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. klien hanya diseka oleh kakanya pagi dan sore. Tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke — 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur). di rumah klien mandi 2 kali sehari. Klien tidur ± 6-7 Jam dan jarang tidur siang. Klien tidur rnalarn ± 5-6 jam dan tidur siang ± 1-2 jam. saat diperkusi terdengar bunyi tymphani. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih)..

. klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh perawat maupun tim medis lainnya. Eliminasi. BAK 4-5 kali sehari. skala 0-5). 36 Data Fokus 1. skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang. Di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein. skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari. di rumah klien BAB 1 kali sehari. Psikososial. biasanya pada pagi hari. Auskultasi Saat diaukultasi bunyi jantung S. klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. Spritual. Saat luka disentuh klien tampak kesakitan. 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. klien menggunakan kateter sebagai alas Bantu dalam BAK. konsistensi agak keras. keadaan emosi klien tampak stabil. nafsu makan klien baik. klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit. nafsu makan klien baik. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan. tampak terpasang kateter di genetalia klien. 5 : klien berorientasi penuh. 6 : mampu mengikuti perintah). feses berwarna kuning. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya. klien tidak ada makan pantangan. dan S2 tunggal.kadang disertai sayuran. Inspeksi Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. 4. warna urine kuning jernih. tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB. 2. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen. tidak ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. selama di Rumah Sakit klien melakukan sholat. Luka masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. Tampak terpasang IVFD RI. konsistensi feses lembek dan berwarna kuning. warna Urine kekuningan dan jernih. ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di Rumah Sakit. Hubungan sosial antara klien dengan keluarga nampak terlihat baik. tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke – 2 di daerah 1/3 distal femur. Palpasi Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur). klien dan keluarga beragama Islam. Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesernbuhan klien. tapi dalam keadaan berbaring. tidak ada keluhan nyeri saat BAB. bising usus 10 kali/menit. 3.

80 32.5 84.0 50 .0 3 2 .3 32.0 34.7 29.MCH. Hasil Foto Rontgen  Tanggal 14 Juni 2008 Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.0– 15.300 4.25-4.0-9.00 SATUAN METODE Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hemotokrit Trombosit RDW-CV MCV.60 1.0 0 1.0 -97 .15 13.MCHC 13.0 00 13.80 0. Pengobatan fanggal 25 Juni 2008  IVFD RL 20 tetes/menit  Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV  Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV .20 11.0-34.5 26.0 27.0 -70 .5– 14.5 0 35-45 150-450 11.0 2 .6 22.5 0 -7 .4 1.2 67.0 -40 .7 80 .Pemeriksaan Diagnostik 1.0– 10.73 g/1 ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul % fl Pg % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Nentrofil % Limfosif % Alonosit % A l ewrofil 9 Limfosit # Afonosit . Laboratorium tangga 14 Juni 2008 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN 12.00 0.5 3 .9 5. .9 0 -5 .30– 1.52 38 180. q PROTOHROMBIN TIME Hasil PT INR Control normal PT APTT 15.0 -38 .0 3.0 25 .0 dctik detik detik detik Hasil APTT Control normal APTT 2.0-32.0* 5.5 4.1 8.5– 15.

5 oC Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. Tanda tanda vital TD : 110/70 mm Hg N R T • : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36.B. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 -5). Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan MATRIKS 3.1 NO 1 Data Subjektif : • Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi. nyeri bersifat menetap dan selalu ada dalam 24 jam DATA 2 Nyeri (akut) MASALAH 3 PENYEBAB 4 Luka Post operasi ORIF Data Objektif : • • Tampak luka post ops ORIF pada paha kanan klien. • Nyeri seperti ditusuk-tusuk. . nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannya digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan.

2 Data Subjektif : • • Klien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh keluarganya Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya digerakkan . 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot. Kerusakan mobilitas fisik Nyeri pada luka post operasi ORIF Data Objektif: • • • Klien tampak dibantu keluarganya saat ingin sesuatu Klien tampak berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain) Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dihantu orang lain dan alat bantu 4 = tergantung secara total • Skala kekuatan otot 5555 5555 5522 5555 Keterangan . l = kontaraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi tetapi ..1 2 3 4 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 berat 4 berat sekali tak tertahankan 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

Hematologi tanggal 14 juni 2008 Leokosit : 8. 3 4 3 Data Subjektif : • Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi Data Objektif : • Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF) • Luka tampak masih berbalut dengan rapi dan bersih • Luka tampak belum dibuka • Tampak terpasang selang drain disekitar luka post operasi • Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil Lab. 5 = kekuatan otot normal. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan. Juni 2008 : Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.1 2 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi. otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.0-10.5) • Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N :80 kali/menit Resiko tinggi terhadap infeksi Luka post operasi ORIF .300 ribu/ul (4. kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi 3 = disamping dapat menggerakkan sendi. • Hasil rontgen tanggal 14 .

ditemukan tanggal 25 Juni 2008 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF. ditemukm tanggal 25 Juni 2008 2. ditemukan tanggal 25 Juni 2008 . Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF.Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan prioritas masalah sebagai berikut : 1.

Kaji penyebab nyeri 2.C. • Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Ditandai dengan : Data Subjektif : • Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi. Memudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya. • Skala nyeri 1 (nyeri ringan) 3. Memfokuskan perhatian. tidak menyebar. Rencana Asuhan Keperawatan MATRIKS 3.jam Data Objektif : • Tanda tanda vital TUJUAN 3 Nyeri dapat berkurang dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil : • Nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi atau berkurang • Klien tampak tenang • Nyeri berkurang saat klien beraktifitas atau ekstrimitas yang sakit digerakkan • Nyeri seperi ditusuk-tusuk tidak terasa lagi • Nyeri tidak terasa lagi. perhatikan lokasi dan karakteritik termasuk intensitas (skala nyeri) 1.2 NO 1 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Nyeri (akut) berhubungan dengan luka post operasi ORIF. kemampuan koping dalam manejemen nyeri. Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan. yang mungkin . 3. Mempengaruhi pilihan atau pengawasan keefektifan intervensi 2. contoh : latihan dalam napas PERENCANAAN INVERVENSI 4 RASIONAL 5 1. nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannva digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. meningkatkan. meningkatkan rasa kontrol. Dorong menggunakan teknik manajemen stres. nyeri bersilat menetap dan selalu ada dalam 24.

menetap untuk periode 1 2 3 4 5 TD: 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. . Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuktusuk. Jelaskan prosedur sebelum terhadap nyeri edema dan menurunkan nyeri tekanan darah dan nadi malam. Perhatikan petunjuk non verbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/ perilaku) 6.5 C ° lebih lama 4. menurunkan 6.5 oC • • Nyeri berkurang atau hilang. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops • TTV normal TD: 120/80 mmHg N :64 kali/menit R : 24 kali/menit T: 36.apa. Tingkat ansietas dapat mempengaruh i persepsi/ reaksi 7.537. Dalam keadaan nyeri cederung terjadi peningkatan tanda-tanda vital terutama 5. Tinggikan dan dukung ekstrimitas yang terkena 5. pada waktu siang atau Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa. Mengukur tanda-tanda vital 4. Meningkatkan aliran balik vena.

7.memulai. 9. 8. menurunkan sensasi nyeri . mental untuk melakukan aktivitas dan berpartisivasi dalam mengontrol tingkat 1 2 3 4 5 S = skala nyeri 3 ( nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5). Meningkatkan sirkulasi umum. ringan berat tak tertahankan 4 5 berat sekali ketidaknyamanan. menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot 9. Memungkink an pasien untuk siap secara. Berikan alternatif tindakan perubahan posisi 8. Menurunkan edema/pembentuk 0 1 2 3 Tidak sedang ada nyeri T = nyeri selalu ada dalam 24 jam pada siang ataupun malam. Lakukan kompres dingin/es 2448 jam pertama dan an hematoma.

sesuai dengan keperluan Kolaborasi : 10. contoh : ketorolac 10. Berikan obat sesuai indikasi analgesik non narkotik. Memelihara kebersihan diri. Diberikan untuk menurunkan nyeri 2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi Klien dapat melakukan aktivitasnya secara bertahap 1. Memenuhi kebutuhan Kebutuhan fisiknya dan menghindari terjadinya . Memudahkan klien memenuhi Ditandai dengan : Data Subjektif :  Klien mengatan sebagian aktivitasnya dibantu dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil : • Klien dapat melakukan 1 2 3 4 5 Oleh keluarganya  Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya Aktivitas sehari-hari secara bertahap. Bantu klien dalam 1. NSAID injeksi.

Bantu perawatan diri 2. 4: bergerak melawan gravitasi tetapi hanya dapat menahan tahanan klien. sejauh mana tingkat pengetahuan klien 4. otot juga dapat melawan pengaruh grativitas tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.digerakkan  Skala otot menunjukkan makan dan minum. 3. Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat bantu perbaikan 5555 5555 dalam memenuhi kebutuhan 5533 5555 atau 5555 5555 eliminasi. kekuatan otot yang baik merupakan syarat untuk beraktivitas. berpakaian serta bantu injuri Data Objektif :  Klien tampak dibantu keluarganya saat mengubah posisinya menjadi setengah duduk skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat dilakukan pasien. 4. 3. 2. mengetahui 5544 5555 3 : disamping dapat menggerakka n sendi. . Ukur kekuatan otot dengan menggunakan kekuatan otot. meningkatkan control klien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung. Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi.

6. mencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (contoh : 5555 5555 relaksasi : napas dalam 5522 5555 Keterangan : 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot 1 = kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi. dekubitus. bantu dan ajarkan ROM aktif maupun pasif. 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. atelektasis. tetapi kekuatan yang tidak dapat melawan 6.ringan dari pemeriksa). 1 2 3 4 5 4 = tergantung secara total  Skala kekuatan otot 5. ubah posisi secara periodic dan dorong untuk latihan 5. Mencegah kekuatan sendi . pneumonia).

4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan 5 = kekuatan otot . otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 1 2 3 4 5 3 = disamping dapat menggerakkan sendi.gravitasi bumi.

dan bau tak enak.5) ribu/ul tidak terjadi 1. atau abrasi (dapat menimbulkan infeksi tulang). Data Objektif :  Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF) luka tampak masih berbalut dengan rapid an bersih. Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekkan kontinuitas. Dapat mengidentifikasi timbulnya infeksi local/ nekrosis jaringan. 1.normal  Hasil rontgen tanggal 14 juni 2008 : Close fraktur 1/3 distal Femur Dextra. function laesa). TTV normal Perubahan warna kulit kecoklatan 4. otot. yang dapat meninggal-kan osteomilitis. 3. tanda perkiraan infeksi gas gangrene. dolor.010. krepitasi. Ditandai dengan : Data Subjektif :  Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi. 2. Kemerahan. 2. kalor. . 3. 3. 1 2 3 4 5  Tampak terpasang selang drain dibawah luka post operasi  Peningkatan suhu tubuh. Kekuan.  Leukosit dalam batas normal (4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi.  Luka tampak belum dibuka Infeksi tidak terjadi dalam 7 hari perawatan dengan criteria hasil :  Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu  Tidak tampak tanda-tanda infeksi (rubor. kaji sisi kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/ rasa terbakar atau adanya cedera. Observasi luka untuk pembentukan luka.

5 – 37.5 oC 4. dolor (nyeri). TD: 120/80 mmHg N : 64 kali/mnt R : 24 kali/mnt T : 36. Hematologi tanggal 14 Juni 2008 Leokosit : 8.  Warna cairan di dalam drain merah Hasil Lab.5 oC 6. function laesa (gangguan fungsi) merupakan tanda terjadinya Kolaborasi : 1. Adanya rubor (kemerahan).300 ribu/ul (4. selidiki nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan dengan edema local/ eritma ekstremitas cedera. 6. Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis  Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. kaji tandatanda infeksi. kalor (panas). contohnya antibiotic IV / Topikal. Berikan obat sesuai program medis. Kaji tonus otot. infeksi. reflex tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara 5. tumor (bengkak). Antibiotic spectrum luas dapat digunakan secara profilaktik . 1. spasmetonik otot rahan.010. dan disfagia 5.5).

atau dapat ditujukan pada mikroorganis me khusus. .

Implementasi MATRIK 3. TGL 2 Rabu. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. 25 Juni 2008 I DX 3 JAM 4 14. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 EVALUASI 6 ―Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. pegal atau ngilu. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. mengkaji nyeri yang dirasakan klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam.D. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam. . tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.3 NO 1 1. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. HARI.30 Wita IMPLEMENTASI 5 1.

Rabu. 14. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien mampu beraktifitas tanpa bantuan orang lain. 15.45 Wita 3.1 2 3 4 14. 25 Juni 20008 II 14. Dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut sambil diikuti klien. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 1 amp/iv ―Klien mengatakan merasa terbantu karena telah mengambil barang yang diperlukannya‖ ―Klien mengatakan kalau ingin apa-apa selalu minta tolong kepada ibunya ― Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 16. 2. menganjurkan klien untuk meminimalkan pergerakan agar kaki kanannya tidak terasa sakit.00 2.5 oC ―Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut‖.35 Wita 5 2. Membantu klien mengambilkan air minum yang ada diatas meja.55 Wita 4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri terasa.00 Wita 5. . ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang dengan istirahat diam‖ 14. mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien 6 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N : 80 kali/menit T : 36.40 Wita 1.

30 Wita 3. dolor (nyeri). 4. Mengukur suhu tubuh klien melalui axial 2. . secara bergantian. kalor (panas).30 Wita 4. 16. tumor (bengkak).5 oC ―Drain masih terpasang dengan baik. tumor) pada daerah luka post ops. 5 = kekuatan otot normal. dolor. T : 36.1 2 3 4 15. mengamati balutan luka 14. kalor. Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. 6 ―klien mengatakan akan lebih memudahkan untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya‖. function laesa (gangguan fungsi)‖.35 Wita 15.00 Wita Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. mengamati keadaan drain 14.07 Wita 1. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. Dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki. ― Luka post ops hari ke 2 tampak masih terbalut rapi belum dibuka‖ ― Disekitar luka tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)). diencerkan dengan aquades 4 ml.03 Wita 5 3. 3. Rabu. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. 25 Juni 2008 III 14. warna cairan berwarna merah‖.

―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang sedikit saat klien melakukan nafas dalam‖ 15. 15.05 Wita 2. 26 Juni 2008 I 3 4 15.00 Wita 5 1. 2 Kamis. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. pegal atau ngilu. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menganjurkan kepada klien teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut secara berulang-ulang. Mengevaluasi keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.1 4. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam. 6 ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). .7 oC ―Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut saat nyeri berikurang‖.13 Wita 3.

26 Juni 2008 II 15. . Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain. 15. ―Klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya‖. dan lap muka diletakkan didekat klien agar mudah untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya‖. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. Mengambilkan kipas yang ada di atas meja. air minum. ―Klien mengatakan terima kasih sudah membantunya‖.10 Wita 1. 5 Kamis. 5 = kekuatan otot normal.20 Wita 3. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 30 mg/iv 6 ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik‖.00 Wita 5 4.15 Wita 4. makanan. Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki.1 2 3 4 16. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.18 Wita 2. secara bergantian. ―klien mengatakan barangbarang seperti kipas. 15. 15. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien. Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.

.40 Wita 4. dolor. 16. panjang luka + 25 cm‖. diencerkan dengan aquades 4 ml. pegal atau ngilu. 27 Juni 2008 I 15. ―Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)).00 Wita Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. tumor) pada daerah luka post ops. Jum’at.05 Wita 5 1. luka tampak agak kering.07 Wita 2. 2 Kamis. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila o 6 T : 36.7 C 15. kalor (panas). mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain. 7. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor. perubahan warna kulit kecoklatan. tumor (bengkak). dolor (nyeri).30 Wita 3. warna cairan berwarna merah‖. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi. function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)‖.00 Wita 1. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. ―Drain masih terpasang dengan baik. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops ―klien mengatakan lukanya nyeri yang dirasakan agak berkurang‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri yang dirasakan sudah agak berkurang namun bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. kalor. 16. ― Luka post ops hari ke 3 luka sudah dibersihkan.1 6. 26 Juni 2008 3 III 4 15. Mengevaluasi kembali keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. 16.

1 2 3 4 5 atau tidak. Menganjurkan kepada klien teknik untuk mengurangi aktivitas untuk mengurangi nyeri. ―Klien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik‖ 15. .05 Wita 2. ―klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya‖ skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). 16.00 Wita 4. 15. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam tapi sudah berkurang. Kolaborasi memberikan injeksi ketoralac 30 mg/iv 8.13 Wita 3. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam 6 Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 24 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Mengukur kembali skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain. Jum’at 27 Juni 2008 II 15.7 oC ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang saat tidak menggerakkan kakinya‖.13 Wita 1.

9. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor.1 2 3 4 15. function laesa ) pada daerah luka post ops.15 Wita 5 2. kalor. . Jum’at. luka tampak kering. function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)‖. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila T : 36. secara bergantian. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi. diencerkan dengan aquades 4 ml.35 Wita 4. tumor (bengkak). ―Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)).05 Wita 1. ―Drain masih terpasang dengan baik. warna cairan berwarna merah‖. Dengan meminta klien menggerakkann sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki. perubahan warna kulit kecoklatan. kalor (panas).30 Wita 2. tumor. 16. 27 Juni 2008 III 15. dolor. 6 Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. 5= kekuatan otot normal.00 Wita Kolaborasi Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. 16. 16. dolor (nyeri). ― Luka post ops hari ke 4 luka sudah dibersihkan.25 Wita 3. Mengukur kembali skala kekuatan otot dengan skala 05.7 oC 16.

R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.E. Evaluasi MATRIK 3. TGL 2 Rabu.00 Wita S:  ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 2 3 sedang   Klien tampak berbaring di tempat tidur Klien tampak meringis apabila nyeri timbul . nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. HARI. O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka. 25 Juni 2008 I DX 3 JAM 4 18. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. skala nyeri 3 (nyeri berat).4 NO 1 1. EVALUASI 5 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. 2. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. klien Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi nyeri. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi.1 2 3 4    5 Tampak terdapat luka post ops. teknik napas dalam. Kaji status nyeri. Rabu. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 4. 25 Juni 2008 II 18. Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak terpasang drain dibawah luka post ops. . 3.5 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi. ORIF di kaki kanan klien pada bagian paha. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian.10 Wita S:  ―Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh ibunya ― O:   Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Monitor tanda-tanda vital Kolaborasi : Berikan obat analgetik sesuai indikasi.

Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka Amati keadaan drain Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi. dengan warna cairan merah (tidak purulen). Ukur Suhu tubuh melalui axila. 3. ORIF di daerah paha / femur. Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. ―klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak‖. 1 4 2 Kamis. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri.  A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. memenuhi kebutuhan makan dan minum. 4. Tampak terdapat luka post op. Luka post ops hari ke 2 Tampak terpasang drain disekitar luka. P: Intervensi dilanjutkan 1.20 Wita S:  O:     A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. 2. 2. P: Intervensi dilanjutkan 1. 3.1 2 3 4 5 5 = kekuatan otot normal. Awasi tanda-tanda vital. 25 Juni 2008 III 18. jumlah + 10 ml. 26 I 3 4 18.00 S: 5 . Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. 3 Rabu. Evaluasi tingkat aktivitas klien. 4. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.

nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). ORIF di kaki kanan klien pada daerah paha. Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh. Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan Tampak terpasang drain dibawah luka post ops. skala nyeri 3 (nyeri berat). Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang      Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur Tampak terdapat luka post op. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.Juni 2008 Wita  ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin. . Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.

Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi. Kaji status nyeri klien Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk mengurangi nyeri yang terasa. 5 = kekuatan otot normal. 5 Kamis. Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi. 3. 2. teknik napas dalam. O:    Klien tampak berbaring di tempat tidur. 26 Juni 2008 II 18. Monitor tanda-tanda vital.10 Wita S:  ―Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya‖. 4. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. 1 2 3 4 5 .7 oC A: 5 Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1.1 2 3 4 Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.

luka tampak agak kering. panjang luka udah dibersihkan. Evaluasi tingkat aktivitas klien. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg N : 84 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. 2. 5. jumlah + 15 ml. P: Intervensi dilanjutkan 1.20 Wita S:  O:     Tampak terdapat luka post op. 4. Luka sudah dibersihkan. . Awasi tanda-tanda vital. 26 Juni 2008 III 18. 6. Kamis. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. luka tampak agak kering. 3. Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka Amati keadaan drain Amati keadaan luka post ops Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. panjang luka + 25 cm. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri. 2.7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. Ukur Suhu tubuh melalui axila. 4. dengan warna cairan merah (tidak purulen). P: Intervensi dilanjutkan 1. ORIF di daerah paha. Luka post ops hari ke 3 Tampak terpasang drain disekitar luka.A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. memenuhi kebutuhan makan dan minum. 3. berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi.

1 7 2 Jum’at. . Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.00 Wita S:  5 ―klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang. O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka. ORIF di kaki kanan Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak terpasang selang drain di bawah luka operasi. skala nyeri 2 (sedang). nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. 27 Juni 2008 I 3 4 18. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang     Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur Tampak terdapat luka post op. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.

7 oC A: 5 Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. agar nyeri tidak bertambah 3. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi 8 Jum’at. Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum. Kaji status nyeri klien Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan.1 2 3 4 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36. Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur. 27 Juni 2008 II 18. 4. A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. .20 Wita S:   O:    Klien tampak berbaring di tempat tidur. Monitor tanda-tanda vital. 2. Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas dalam. 5 = kekuatan otot normal. 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. Skala kekuatan otot 5555 5555 Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya.

5. adduksi. 27 Juni 2008 Ajarkan kepada rentang gerak aktif atau pasif secara mandiri seperti fleksi. 3.1 2 3 4 P: Intervensi dilanjutkan 1. Luka post ops hari ke 4 Tampak terpasang drain disekitar luka. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36. dengan warna cairan merah (tidak purulen).7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. ekstensi. luka tampak kering. panjang luka + 25 cm. ORIF di daerah paha. 2. jumlah + 5 ml. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. abduksi dan rotasi. 4. Awasi tanda-tanda vital. 3. Ukur Suhu tubuh melalui axila. O:     Tampak terdapat luka post op.25 Wita S:  Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri tapi sudah berkurang. memenuhi kebutuhan makan dan minum. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. Jum’at. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri. 2. 5 Evaluasi tingkat aktivitas klien. 4. 5. P: Intervensi dilanjutkan 1. berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. Awasi tanda-tanda infeksi Amati keadaan drain Observasi keadaan luka : Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi . 9 III 18. Luka sudah dibersihkan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful