“ Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah Sakit

Umum Daerah Ulin Banjarmasin ”
Dosen Pengajar :

Kemala S.kep.Ners

Oleh Kelompok 10
     Luthfia Harisa M Muyassar Wajdi M Rifkye Rivani Ridwan Nurhakim Ummy Rahmawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A TAHUN AKADEMIK 2009/2010

PENDAHULUAN
A. DEFINISI

Fraktur adalah pemisahan atau robekan pada kontinuitas tulang yang terjadi karena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183) Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha yang di sebabkan oleh trauma langsung, kelemahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 ) B. KLASIFISIKASI

1)

2)

3)

4)

5) 6)

7) 8) 9)

Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : Fraktur tertutup Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit. Fraktur terbuka Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya. Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm. Grade II : luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot. Grade III : paling parah dengan perluasan kerusakan jaringan lunak terjadi pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf. Fraktur komplit Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya. Fraktur inkomplit Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya. Fraktur displaced Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur. Fraktur Comminuted Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk). Fraktur impacted atau fraktur compressi Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. Fraktur Patologis Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor. Fraktur greenstick

Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak. Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi : a. b. c d. e. f. g. Simple fracture (Fraktur terbuka) Compound fracture (Fraktur terbuka) Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang) Spiral fracture (Fractur yang memuntir seputar batang tulang) Impacted fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain) Greenstick fracture Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi beberapa bagian).

C. ETIOLOGI Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh : a. Fraktur akibat peristiwa trauma sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan

pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh. c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.

D. PATOFISIOLOGI

Trauma pada tulang Patah tulang

Terbuka

Tertutup Resiko infeksi, adanya emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindroma kompartemen

Kerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok), avaskuler nekrosis

Trauma penetrasi

Perdarahan

Cidera vaskuler Komplikasi

Trombosis pembuluh

Penyebab kematian dini Hemoragi dan cidera kepala Kegagalan fungsi pernafasan dan kardiovaskular Terjadi ARDS dan DIC Syok hipovolemik Penurunan perfusi organ Penurunan curah jantung

Penyebab lambat kematian ( >3 hari )

Gangguan organ multipel

Sepsis Pelepasan toksin Dilatasi pembuluh darah Penurunan tahanan vaskuler sistemik

Kematian

Syok sepsis Penurunan tekanan darah dan perfusi perifer Ulkus pada luka, emboli pulmonal,dan atrofi otot

deformasi. hilangnya fungsi. 2005 : 41 ) G. ( Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ). Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai. Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma 5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma. Setalah terjadi fraktur.E. terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot yang melekat ditas dan dibawah fraktur. dan perubahan warna. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah : 1. syok. fat embolism sindrom. infeksi. KOMPLIKASI Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu : 1) Komplikasi awal. atau cedera hati (Doengoes. 6. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain sampai 2. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis faktur adalah nyeri. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setalah cedera. mal_union ( Muttaqin. scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak. a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. 3. Pada fraktur panjang. teraba adanya derik tulang yang disebut krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan. ( Suzanne C. terdiri dari : delayed union.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci) d. transfuse multiple. avaskuler nekrosis. e. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun ( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). 2. terdiri dari : kerusakan arteri. Bare. 2000: 762) . 2) Komplikasi lama. c. bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Spase otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang. Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. Smeltzer & Brebda G. kompartmen sindrom. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas normal. pemendekan ektrimitas. pembengkakan lokal. Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal. b. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah. 2001 : 2358-2359 ) F. 4. kreptitus. Scan tulang ( tomogram.

Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan konservatif. 2005 : 45 ). Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang. b.H. ( Muttaqin. dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun local. Penggunaan gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini. c. . Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi) Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai atau plastic atau metal Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. a. yang dilakukan pada fraktur yaitu : Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi) Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah. d.

32 . turgor kulit normal (dicubit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik). namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah sakit karena terserang diare. kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel). CRT kembali dalam 2 detik. Pada saat diatas pohon. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan penyakit seperti hipertensi. tempat dan waktu). klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan. suhu 36. pekerjaan Ibu Rumah Tangga. klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami seperti pasien saat ini dan penyakit menular. dan Jantung. klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini. status perkawinan belum kawin. agama islam.HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL FEMUR DEXTRA PADA Tn. tekstur kulit agak kasar. 5 : klien berorientasi penuh. N A. Riwayat penyakit sekarang. Keluhan utama waktu rumah sakit. dan dirujuk ke daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. jenis kelamin laki-laki. TBC. Riwayat penyakit keluarga. hubungan dengan pasien adalah ibu klien. S. suhu tubuh terasa hangat (36. masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008. pendidikan terakhir SMA. maupun penyakit seperti hipertensi. jenis kelamin perempuan. respirasi 20 kali permenit. dengan kesadaran composmentis (klien dapat berorientasi terhadap orang.5° C). klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. 6 : mampu mengikuti perintah). nadi 80 kali permenit. Dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg. TBC. klien berkulit sawo matang. bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation). umur 40 tahun. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan. Oleh keluarga kemudian klien dibawa dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. wirausaha.5° C Kulit. tampak terdapat lesi pada kulit akibat terjatuh. Boejasin Pelaihari selama sehari. suku banjar. pendidikan terakhir SD. tanggal pengkajian 25 Juni 2008. Penanggunag jawab kilen Ny Y. alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu. dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra. dan Jantung. Gambaran Kasus Tuan N umur 24 tahun. Riwayat Penyakit dahulu.

tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan.Gambar 3. dan dapat berkomunikasi dengan jelas. Dada. Pernapasan dan Sirkulasi. hidung klien tampak bersih. tidak ada carries pada gigi. fungsi pendengaran klien baik. struktur hidung simetris. klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata / lensa kontak. rambut berwarna hitain dan pendek. kebersihan kepala dan rambut cukup baik. fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm). struktur telinga simetris antara kiri dan kanan. tidak ada keterbatasan gerak pada kepala dan leher. klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik. fungsi mengunyah klien baik. tidak ada batuk. bernapas melalui hidung. tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung. Mata dan penglihatan. tidak menggunakan alat bantu napas (O2). Pendengaran dan Telinga. fungsi penciuman klien baik (klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup). tidak terdapat massa (polip). 1 : Letak luka post ops klien Luka post ops selang drain Ektrimitras bcnvah kanan Ektrimitras bawah kiri Kepala dan Leher. kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit. saat dipalpasi . tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga. pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan. Mulut dan Gigi. Penciuman dan hidung. struktur kepala dan leher simetris. mukosa bibir lembab. mulut dan gigi tampak bersih. tidak ada sekresi yang keluar dari telinga klien. tidak ada kelainan pada mata. klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. klien tidak ada memakai gigi palsu. tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi. skelera tidak ikterik. distribusi rambut merata. kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata). konjungtiva tidak anemis. telinga klien tampak bersih. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. struktur mata simetris kiri dan kanan. dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah. saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher. bentuk dada normal antara kiri dan kanan.

bunyi jantung S 1 dan S2 tunggal. Nutrisi. struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan. gosok gigi 2 kali sehari. gosok gigi tiap pagi. ekstrimitas atas tampak simetris. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih). saat diauskultasi tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi. ekstrimitas bawah tidak simetris. nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik). klien hanya diseka oleh kakanya pagi dan sore.. Tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke — 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur). pada saat diperkusi dada terdengar resonan. nyeri seperti ditusuk-tusuk. Dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur. sebagian aktivitas klien dibantu keluarga. di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja membantu ibunya berjualan diwarung. cuci muka tiap pagi. tidak terdapat asites. nyeri tidak menyebar. tidak ada hemoroid. terdapat nyeri tekan pada luka. Abdomen. tidak ada peradangan pada genetalia. Genetalia dan Reproduksi. tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. Ekstrimitas Atas dan Bawah. lauk dan . keramas 1 hari sekali.tidak terdapat nyeri tekan di dada. durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam. tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra. tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi. tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah. dan potong kuku bila panjang. Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah 5555 5522 5555 5555 Keterangan : 5 = kekuatan otot normal 2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan gravitasi bumi Aktivitas dan Istirahat. klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK. tidak ada jaringan parut. Klien tidur ± 6-7 Jam dan jarang tidur siang. di rumah klien mandi 2 kali sehari. saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan. di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi. adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Personal Hygiene. saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit. Klien tidur rnalarn ± 5-6 jam dan tidur siang ± 1-2 jam. nyeri bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri. klien menggunakan alat bantu BAK (kateterisasi). klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. saat diperkusi terdengar bunyi tymphani. skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan rentang skala aktivitas 0-4). luka tampak berbalut rapi dan bersih. skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5). Setup hari klien ada dirumah.

tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke – 2 di daerah 1/3 distal femur. dan S2 tunggal. Auskultasi Saat diaukultasi bunyi jantung S. skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang. tidak ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di Rumah Sakit. tidak ada keluhan nyeri saat BAB. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen. warna Urine kekuningan dan jernih. di rumah klien BAB 1 kali sehari. Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesernbuhan klien. . Saat luka disentuh klien tampak kesakitan. warna urine kuning jernih. Spritual. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan. skala 0-5). 4. nafsu makan klien baik. feses berwarna kuning. 5 : klien berorientasi penuh. klien menggunakan kateter sebagai alas Bantu dalam BAK. Psikososial. Luka masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. klien tidak ada makan pantangan. BAK 4-5 kali sehari. 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB. selama di Rumah Sakit klien melakukan sholat. nafsu makan klien baik. 2. Di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein. klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh perawat maupun tim medis lainnya.kadang disertai sayuran. Inspeksi Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari. Palpasi Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur). konsistensi agak keras. konsistensi feses lembek dan berwarna kuning. Tampak terpasang IVFD RI. tampak terpasang kateter di genetalia klien. bising usus 10 kali/menit. Hubungan sosial antara klien dengan keluarga nampak terlihat baik. Eliminasi. tapi dalam keadaan berbaring. biasanya pada pagi hari. 6 : mampu mengikuti perintah). 3. 36 Data Fokus 1. skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). keadaan emosi klien tampak stabil. klien dan keluarga beragama Islam. klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit. klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas.

Hasil Foto Rontgen  Tanggal 14 Juni 2008 Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.3 32.00 SATUAN METODE Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hemotokrit Trombosit RDW-CV MCV.0 -70 .5 0 35-45 150-450 11.0 34.0 -97 .0 0 1.300 4.6 22.9 0 -5 .2 67.0-32.0 2 . .5 0 -7 .5 4.Pemeriksaan Diagnostik 1.7 80 .0 00 13.20 11.25-4. Pengobatan fanggal 25 Juni 2008  IVFD RL 20 tetes/menit  Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV  Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV .00 0.73 g/1 ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul % fl Pg % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Nentrofil % Limfosif % Alonosit % A l ewrofil 9 Limfosit # Afonosit . q PROTOHROMBIN TIME Hasil PT INR Control normal PT APTT 15.80 32.0 dctik detik detik detik Hasil APTT Control normal APTT 2.MCH. Laboratorium tangga 14 Juni 2008 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN 12.80 0.0 27.0– 10.9 5.0– 15.5 3 .1 8.0 3.30– 1.0 50 .5 26.5– 15.0 25 .0 3 2 .60 1.7 29.5– 14.5 84.0-34.4 1.0* 5.15 13.MCHC 13.0 -38 .52 38 180.0 -40 .0-9.

Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.B. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 -5). Tanda tanda vital TD : 110/70 mm Hg N R T • : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36. . Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan MATRIKS 3. nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannya digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan.5 oC Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. • Nyeri seperti ditusuk-tusuk.1 NO 1 Data Subjektif : • Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi. nyeri bersifat menetap dan selalu ada dalam 24 jam DATA 2 Nyeri (akut) MASALAH 3 PENYEBAB 4 Luka Post operasi ORIF Data Objektif : • • Tampak luka post ops ORIF pada paha kanan klien.

0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot.. l = kontaraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi tetapi .1 2 3 4 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 berat 4 berat sekali tak tertahankan 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Kerusakan mobilitas fisik Nyeri pada luka post operasi ORIF Data Objektif: • • • Klien tampak dibantu keluarganya saat ingin sesuatu Klien tampak berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain) Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dihantu orang lain dan alat bantu 4 = tergantung secara total • Skala kekuatan otot 5555 5555 5522 5555 Keterangan . 2 Data Subjektif : • • Klien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh keluarganya Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya digerakkan .

1 2 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi. • Hasil rontgen tanggal 14 .5) • Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N :80 kali/menit Resiko tinggi terhadap infeksi Luka post operasi ORIF . 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan. 5 = kekuatan otot normal. otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. 3 4 3 Data Subjektif : • Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi Data Objektif : • Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF) • Luka tampak masih berbalut dengan rapi dan bersih • Luka tampak belum dibuka • Tampak terpasang selang drain disekitar luka post operasi • Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil Lab. kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi 3 = disamping dapat menggerakkan sendi. Juni 2008 : Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.300 ribu/ul (4. Hematologi tanggal 14 juni 2008 Leokosit : 8.0-10.

Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF. ditemukm tanggal 25 Juni 2008 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF. ditemukan tanggal 25 Juni 2008 .Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan prioritas masalah sebagai berikut : 1. ditemukan tanggal 25 Juni 2008 3.

Memfokuskan perhatian. tidak menyebar. Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan. Mempengaruhi pilihan atau pengawasan keefektifan intervensi 2. Ditandai dengan : Data Subjektif : • Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi. yang mungkin . Memudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya. nyeri bersilat menetap dan selalu ada dalam 24. • Skala nyeri 1 (nyeri ringan) 3. 3. meningkatkan rasa kontrol. Kaji penyebab nyeri 2. perhatikan lokasi dan karakteritik termasuk intensitas (skala nyeri) 1. Dorong menggunakan teknik manajemen stres. nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannva digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. meningkatkan. • Nyeri seperti ditusuk-tusuk.2 NO 1 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Nyeri (akut) berhubungan dengan luka post operasi ORIF.C. Rencana Asuhan Keperawatan MATRIKS 3.jam Data Objektif : • Tanda tanda vital TUJUAN 3 Nyeri dapat berkurang dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil : • Nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi atau berkurang • Klien tampak tenang • Nyeri berkurang saat klien beraktifitas atau ekstrimitas yang sakit digerakkan • Nyeri seperi ditusuk-tusuk tidak terasa lagi • Nyeri tidak terasa lagi. contoh : latihan dalam napas PERENCANAAN INVERVENSI 4 RASIONAL 5 1. kemampuan koping dalam manejemen nyeri.

menurunkan 6.menetap untuk periode 1 2 3 4 5 TD: 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. Mengukur tanda-tanda vital 4.5 C ° lebih lama 4. Tinggikan dan dukung ekstrimitas yang terkena 5. Tingkat ansietas dapat mempengaruh i persepsi/ reaksi 7. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops • TTV normal TD: 120/80 mmHg N :64 kali/menit R : 24 kali/menit T: 36. Jelaskan prosedur sebelum terhadap nyeri edema dan menurunkan nyeri tekanan darah dan nadi malam. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuktusuk. pada waktu siang atau Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa.537.5 oC • • Nyeri berkurang atau hilang. . Dalam keadaan nyeri cederung terjadi peningkatan tanda-tanda vital terutama 5. Perhatikan petunjuk non verbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/ perilaku) 6.apa. Meningkatkan aliran balik vena.

mental untuk melakukan aktivitas dan berpartisivasi dalam mengontrol tingkat 1 2 3 4 5 S = skala nyeri 3 ( nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5). 8. Berikan alternatif tindakan perubahan posisi 8. ringan berat tak tertahankan 4 5 berat sekali ketidaknyamanan. Lakukan kompres dingin/es 2448 jam pertama dan an hematoma. menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot 9. menurunkan sensasi nyeri . 7. Menurunkan edema/pembentuk 0 1 2 3 Tidak sedang ada nyeri T = nyeri selalu ada dalam 24 jam pada siang ataupun malam.memulai. Memungkink an pasien untuk siap secara. 9. Meningkatkan sirkulasi umum.

Memudahkan klien memenuhi Ditandai dengan : Data Subjektif :  Klien mengatan sebagian aktivitasnya dibantu dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil : • Klien dapat melakukan 1 2 3 4 5 Oleh keluarganya  Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya Aktivitas sehari-hari secara bertahap.sesuai dengan keperluan Kolaborasi : 10. Bantu klien dalam 1. Berikan obat sesuai indikasi analgesik non narkotik. Diberikan untuk menurunkan nyeri 2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi Klien dapat melakukan aktivitasnya secara bertahap 1. contoh : ketorolac 10. NSAID injeksi. Memenuhi kebutuhan Kebutuhan fisiknya dan menghindari terjadinya . Memelihara kebersihan diri.

kekuatan otot yang baik merupakan syarat untuk beraktivitas. 3. berpakaian serta bantu injuri Data Objektif :  Klien tampak dibantu keluarganya saat mengubah posisinya menjadi setengah duduk skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 4: bergerak melawan gravitasi tetapi hanya dapat menahan tahanan klien. Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi. . Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat bantu perbaikan 5555 5555 dalam memenuhi kebutuhan 5533 5555 atau 5555 5555 eliminasi. meningkatkan control klien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung. mengetahui 5544 5555 3 : disamping dapat menggerakka n sendi. 3. 4. sejauh mana tingkat pengetahuan klien 4. otot juga dapat melawan pengaruh grativitas tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. Ukur kekuatan otot dengan menggunakan kekuatan otot. Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat dilakukan pasien.digerakkan  Skala otot menunjukkan makan dan minum. Bantu perawatan diri 2. 2.

pneumonia).ringan dari pemeriksa). mencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (contoh : 5555 5555 relaksasi : napas dalam 5522 5555 Keterangan : 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot 1 = kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi. dekubitus. Mencegah kekuatan sendi . atelektasis. ubah posisi secara periodic dan dorong untuk latihan 5. 6. tetapi kekuatan yang tidak dapat melawan 6. 1 2 3 4 5 4 = tergantung secara total  Skala kekuatan otot 5. 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. bantu dan ajarkan ROM aktif maupun pasif.

otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.gravitasi bumi. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan 5 = kekuatan otot . 1 2 3 4 5 3 = disamping dapat menggerakkan sendi.

Data Objektif :  Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF) luka tampak masih berbalut dengan rapid an bersih. Kemerahan. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi. krepitasi. dan bau tak enak. kalor. atau abrasi (dapat menimbulkan infeksi tulang). 1 2 3 4 5  Tampak terpasang selang drain dibawah luka post operasi  Peningkatan suhu tubuh. Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekkan kontinuitas. tanda perkiraan infeksi gas gangrene.5) ribu/ul tidak terjadi 1.normal  Hasil rontgen tanggal 14 juni 2008 : Close fraktur 1/3 distal Femur Dextra. Dapat mengidentifikasi timbulnya infeksi local/ nekrosis jaringan. dolor. 1. Ditandai dengan : Data Subjektif :  Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi. 3. 2.010.  Leukosit dalam batas normal (4. kaji sisi kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/ rasa terbakar atau adanya cedera. otot. 2. 3. .  Luka tampak belum dibuka Infeksi tidak terjadi dalam 7 hari perawatan dengan criteria hasil :  Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu  Tidak tampak tanda-tanda infeksi (rubor. TTV normal Perubahan warna kulit kecoklatan 4. function laesa). yang dapat meninggal-kan osteomilitis. Observasi luka untuk pembentukan luka. Kekuan. 3.

300 ribu/ul (4. 1. Antibiotic spectrum luas dapat digunakan secara profilaktik . infeksi. selidiki nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan dengan edema local/ eritma ekstremitas cedera. dan disfagia 5. contohnya antibiotic IV / Topikal. Adanya rubor (kemerahan).010.5 oC 4.5). reflex tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara 5. kalor (panas).5 – 37.  Warna cairan di dalam drain merah Hasil Lab. tumor (bengkak). Hematologi tanggal 14 Juni 2008 Leokosit : 8. Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis  Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. function laesa (gangguan fungsi) merupakan tanda terjadinya Kolaborasi : 1. Kaji tonus otot. 6. TD: 120/80 mmHg N : 64 kali/mnt R : 24 kali/mnt T : 36. kaji tandatanda infeksi. spasmetonik otot rahan. dolor (nyeri). Berikan obat sesuai program medis.5 oC 6.

.atau dapat ditujukan pada mikroorganis me khusus.

30 Wita IMPLEMENTASI 5 1. HARI. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. TGL 2 Rabu. mengkaji nyeri yang dirasakan klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 EVALUASI 6 ―Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Implementasi MATRIK 3. . S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk.3 NO 1 1. pegal atau ngilu. tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.D. 25 Juni 2008 I DX 3 JAM 4 14.

00 Wita 5. 2. menganjurkan klien untuk meminimalkan pergerakan agar kaki kanannya tidak terasa sakit.5 oC ―Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut‖. Membantu klien mengambilkan air minum yang ada diatas meja. .55 Wita 4.45 Wita 3.35 Wita 5 2.00 2.1 2 3 4 14. Dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut sambil diikuti klien. 16. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien mampu beraktifitas tanpa bantuan orang lain. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 1 amp/iv ―Klien mengatakan merasa terbantu karena telah mengambil barang yang diperlukannya‖ ―Klien mengatakan kalau ingin apa-apa selalu minta tolong kepada ibunya ― Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 14.40 Wita 1. mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien 6 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N : 80 kali/menit T : 36. 15. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri terasa. Rabu. 25 Juni 20008 II 14. ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang dengan istirahat diam‖ 14.

Mengukur suhu tubuh klien melalui axial 2. tumor (bengkak). dolor (nyeri). 16. mengamati keadaan drain 14. 25 Juni 2008 III 14. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. diencerkan dengan aquades 4 ml.00 Wita Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. T : 36. 5 = kekuatan otot normal. 6 ―klien mengatakan akan lebih memudahkan untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya‖. Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.35 Wita 15. kalor (panas). Rabu. mengamati balutan luka 14. Dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki. secara bergantian. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien. warna cairan berwarna merah‖.07 Wita 1. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor. kalor. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. . 4.5 oC ―Drain masih terpasang dengan baik. dolor. tumor) pada daerah luka post ops.03 Wita 5 3.30 Wita 4.1 2 3 4 15. ― Luka post ops hari ke 2 tampak masih terbalut rapi belum dibuka‖ ― Disekitar luka tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)). function laesa (gangguan fungsi)‖.30 Wita 3. 3.

15. Mengevaluasi keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam.7 oC ―Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut saat nyeri berikurang‖. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang sedikit saat klien melakukan nafas dalam‖ 15. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36.00 Wita 5 1. 2 Kamis. 26 Juni 2008 I 3 4 15. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.05 Wita 2.13 Wita 3.1 4. . Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). 6 ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Menganjurkan kepada klien teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut secara berulang-ulang. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. pegal atau ngilu.

18 Wita 2. Mengambilkan kipas yang ada di atas meja. ―Klien mengatakan terima kasih sudah membantunya‖. ―klien mengatakan barangbarang seperti kipas. 15.10 Wita 1. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien. Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 15. 5 = kekuatan otot normal. . Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian.15 Wita 4. dan lap muka diletakkan didekat klien agar mudah untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya‖. ―Klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya‖. 26 Juni 2008 II 15. air minum.1 2 3 4 16. makanan.00 Wita 5 4. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 30 mg/iv 6 ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik‖. dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki. secara bergantian. Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. 5 Kamis. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain. 15.20 Wita 3. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.

―Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)).40 Wita 4. 16. ―Drain masih terpasang dengan baik. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor. pegal atau ngilu. 7. 16. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain. 16. kalor (panas).00 Wita 1. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops ―klien mengatakan lukanya nyeri yang dirasakan agak berkurang‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri yang dirasakan sudah agak berkurang namun bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.1 6. . dolor (nyeri). tumor) pada daerah luka post ops. ― Luka post ops hari ke 3 luka sudah dibersihkan. diencerkan dengan aquades 4 ml. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila o 6 T : 36. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. tumor (bengkak).30 Wita 3. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi.00 Wita Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. Mengevaluasi kembali keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. 2 Kamis. 27 Juni 2008 I 15. Jum’at.07 Wita 2. function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)‖. panjang luka + 25 cm‖. perubahan warna kulit kecoklatan. 26 Juni 2008 3 III 4 15.05 Wita 5 1. kalor. dolor. luka tampak agak kering.7 C 15. warna cairan berwarna merah‖.

Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam 6 Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.00 Wita 4. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 24 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. ―Klien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik‖ 15. ―klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya‖ skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Jum’at 27 Juni 2008 II 15. Mengukur kembali skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain.1 2 3 4 5 atau tidak. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. Kolaborasi memberikan injeksi ketoralac 30 mg/iv 8.13 Wita 3. 16.7 oC ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang saat tidak menggerakkan kakinya‖.05 Wita 2.13 Wita 1. . Menganjurkan kepada klien teknik untuk mengurangi aktivitas untuk mengurangi nyeri. T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam tapi sudah berkurang. 15.

Dengan meminta klien menggerakkann sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki.30 Wita 2. 27 Juni 2008 III 15.05 Wita 1.7 oC 16. ― Luka post ops hari ke 4 luka sudah dibersihkan. tumor (bengkak). Mengukur kembali skala kekuatan otot dengan skala 05. tumor. luka tampak kering. 9. .00 Wita Kolaborasi Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. kalor. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila T : 36.35 Wita 4. 6 Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. secara bergantian. warna cairan berwarna merah‖. 16. 5= kekuatan otot normal. ―Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)).1 2 3 4 15. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi. dolor. 16. diencerkan dengan aquades 4 ml. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain. function laesa ) pada daerah luka post ops. 16. kalor (panas).25 Wita 3. dolor (nyeri). Jum’at. ―Drain masih terpasang dengan baik. perubahan warna kulit kecoklatan. function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)‖. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor.15 Wita 5 2.

TGL 2 Rabu. skala nyeri 3 (nyeri berat).4 NO 1 1. nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 2 3 sedang   Klien tampak berbaring di tempat tidur Klien tampak meringis apabila nyeri timbul .E. O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka. 25 Juni 2008 I DX 3 JAM 4 18. Evaluasi MATRIK 3. HARI. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).00 Wita S:  ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. EVALUASI 5 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.

Monitor tanda-tanda vital Kolaborasi : Berikan obat analgetik sesuai indikasi. 2.1 2 3 4    5 Tampak terdapat luka post ops. Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak terpasang drain dibawah luka post ops. Rabu. 3.5 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. 2. 25 Juni 2008 II 18. P: Intervensi dilanjutkan 1. ORIF di kaki kanan klien pada bagian paha. klien Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi nyeri. teknik napas dalam. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi. .10 Wita S:  ―Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh ibunya ― O:   Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Kaji status nyeri. 4. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.

 A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. P: Intervensi dilanjutkan 1. 4. Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.20 Wita S:  O:     A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka. 3 Rabu. Ukur Suhu tubuh melalui axila. 25 Juni 2008 III 18. 4.00 S: 5 . 1 4 2 Kamis. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri. memenuhi kebutuhan makan dan minum. 3. 3. Awasi tanda-tanda vital. Luka post ops hari ke 2 Tampak terpasang drain disekitar luka. dengan warna cairan merah (tidak purulen). berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. Tampak terdapat luka post op. Evaluasi tingkat aktivitas klien. P: Intervensi dilanjutkan 1. ―klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak‖. 26 I 3 4 18. jumlah + 10 ml. ORIF di daerah paha / femur. 2. 2. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka Amati keadaan drain Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi.1 2 3 4 5 5 = kekuatan otot normal.

. Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan Tampak terpasang drain dibawah luka post ops. nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.Juni 2008 Wita  ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang      Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur Tampak terdapat luka post op. skala nyeri 3 (nyeri berat). Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). ORIF di kaki kanan klien pada daerah paha.

4. 1 2 3 4 5 . 2. Kaji status nyeri klien Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk mengurangi nyeri yang terasa. O:    Klien tampak berbaring di tempat tidur. 26 Juni 2008 II 18. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi. 5 = kekuatan otot normal. Monitor tanda-tanda vital. 5 Kamis.1 2 3 4 Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. 3.10 Wita S:  ―Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya‖. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian.7 oC A: 5 Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. teknik napas dalam. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi. Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

Ukur Suhu tubuh melalui axila. panjang luka udah dibersihkan. luka tampak agak kering. jumlah + 15 ml. Luka sudah dibersihkan. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg N : 84 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. P: Intervensi dilanjutkan 1. 3. 4. 6. panjang luka + 25 cm. Kamis. Evaluasi tingkat aktivitas klien. Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi. ORIF di daerah paha. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. .7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. luka tampak agak kering. 3. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri. 26 Juni 2008 III 18. 2. 2. memenuhi kebutuhan makan dan minum.A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. 5. Awasi tanda-tanda vital. Luka post ops hari ke 3 Tampak terpasang drain disekitar luka. P: Intervensi dilanjutkan 1. dengan warna cairan merah (tidak purulen).20 Wita S:  O:     Tampak terdapat luka post op. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka Amati keadaan drain Amati keadaan luka post ops Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. 4.

S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). ORIF di kaki kanan Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh. . R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang     Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur Tampak terdapat luka post op.1 7 2 Jum’at. skala nyeri 2 (sedang). Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak terpasang selang drain di bawah luka operasi. 27 Juni 2008 I 3 4 18. O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka.00 Wita S:  5 ―klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang.

Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum.7 oC A: 5 Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. agar nyeri tidak bertambah 3. 27 Juni 2008 II 18. Skala kekuatan otot 5555 5555 Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya. . 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi 8 Jum’at. 4. 2. A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. Monitor tanda-tanda vital. 5 = kekuatan otot normal. Kaji status nyeri klien Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan. Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas dalam. Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.1 2 3 4 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36.20 Wita S:   O:    Klien tampak berbaring di tempat tidur.

Awasi tanda-tanda infeksi Amati keadaan drain Observasi keadaan luka : Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi . Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri. 4. ekstensi. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36. 2.7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. luka tampak kering. abduksi dan rotasi. ORIF di daerah paha. Luka post ops hari ke 4 Tampak terpasang drain disekitar luka.25 Wita S:  Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri tapi sudah berkurang. Jum’at. memenuhi kebutuhan makan dan minum. 3. 5. 4. P: Intervensi dilanjutkan 1. 9 III 18. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. adduksi. dengan warna cairan merah (tidak purulen). berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. 3. 5. 5 Evaluasi tingkat aktivitas klien. Awasi tanda-tanda vital.1 2 3 4 P: Intervensi dilanjutkan 1. 2. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. panjang luka + 25 cm. Luka sudah dibersihkan. 27 Juni 2008 Ajarkan kepada rentang gerak aktif atau pasif secara mandiri seperti fleksi. Ukur Suhu tubuh melalui axila. jumlah + 5 ml. O:     Tampak terdapat luka post op.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful