“ Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah Sakit

Umum Daerah Ulin Banjarmasin ”
Dosen Pengajar :

Kemala S.kep.Ners

Oleh Kelompok 10
     Luthfia Harisa M Muyassar Wajdi M Rifkye Rivani Ridwan Nurhakim Ummy Rahmawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A TAHUN AKADEMIK 2009/2010

PENDAHULUAN
A. DEFINISI

Fraktur adalah pemisahan atau robekan pada kontinuitas tulang yang terjadi karena adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183) Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha yang di sebabkan oleh trauma langsung, kelemahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 ) B. KLASIFISIKASI

1)

2)

3)

4)

5) 6)

7) 8) 9)

Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut : Fraktur tertutup Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit. Fraktur terbuka Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya. Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm. Grade II : luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot. Grade III : paling parah dengan perluasan kerusakan jaringan lunak terjadi pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf. Fraktur komplit Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya. Fraktur inkomplit Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya. Fraktur displaced Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur. Fraktur Comminuted Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur menjadi beberapa bagian (remuk). Fraktur impacted atau fraktur compressi Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya. Fraktur Patologis Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor. Fraktur greenstick

Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak. Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi : a. b. c d. e. f. g. Simple fracture (Fraktur terbuka) Compound fracture (Fraktur terbuka) Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang) Spiral fracture (Fractur yang memuntir seputar batang tulang) Impacted fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain) Greenstick fracture Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi beberapa bagian).

C. ETIOLOGI Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh : a. Fraktur akibat peristiwa trauma sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan

pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh. c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh.

D. PATOFISIOLOGI

Trauma pada tulang Patah tulang

Terbuka

Tertutup Resiko infeksi, adanya emboli lemak dari fraktur tulang panjang dan sindroma kompartemen

Kerusakan arteri, infeksi, perdarahan (syok), avaskuler nekrosis

Trauma penetrasi

Perdarahan

Cidera vaskuler Komplikasi

Trombosis pembuluh

Penyebab kematian dini Hemoragi dan cidera kepala Kegagalan fungsi pernafasan dan kardiovaskular Terjadi ARDS dan DIC Syok hipovolemik Penurunan perfusi organ Penurunan curah jantung

Penyebab lambat kematian ( >3 hari )

Gangguan organ multipel

Sepsis Pelepasan toksin Dilatasi pembuluh darah Penurunan tahanan vaskuler sistemik

Kematian

Syok sepsis Penurunan tekanan darah dan perfusi perifer Ulkus pada luka, emboli pulmonal,dan atrofi otot

2. Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. fat embolism sindrom. c. deformasi. a. ( Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ). mal_union ( Muttaqin. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain sampai 2. atau cedera hati (Doengoes.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci) d.E. kreptitus. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setalah cedera. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan. 2000: 762) . teraba adanya derik tulang yang disebut krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. pembengkakan lokal. Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal. Scan tulang ( tomogram. Smeltzer & Brebda G. e. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma. Setalah terjadi fraktur. 3. 4. Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma 5. 6. kompartmen sindrom. terdiri dari : delayed union. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah : 1. transfuse multiple. Pada fraktur panjang. ( Suzanne C. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas normal. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai. b. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah. KOMPLIKASI Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu : 1) Komplikasi awal. dan perubahan warna. scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak. 2005 : 41 ) G. 2) Komplikasi lama. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. hilangnya fungsi. Spase otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang. 2001 : 2358-2359 ) F. pemendekan ektrimitas. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun ( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis faktur adalah nyeri. Bare. avaskuler nekrosis. bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. infeksi. terdiri dari : kerusakan arteri. syok. terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot yang melekat ditas dan dibawah fraktur.

Penggunaan gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini.H. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi. d. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. b. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang. Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi) Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai atau plastic atau metal Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips. a. dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun local. 2005 : 45 ). PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan konservatif. . ( Muttaqin. c. yang dilakukan pada fraktur yaitu : Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi) Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah.

Riwayat penyakit keluarga. dan Jantung. bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation). klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. suhu 36. jenis kelamin laki-laki. tempat dan waktu). wirausaha. agama islam. klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan. Oleh keluarga kemudian klien dibawa dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. hubungan dengan pasien adalah ibu klien. pendidikan terakhir SD. tampak terdapat lesi pada kulit akibat terjatuh. Pada saat diatas pohon. TBC. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan. Penanggunag jawab kilen Ny Y. Riwayat Penyakit dahulu. N A. klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. Dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg. status perkawinan belum kawin. dengan kesadaran composmentis (klien dapat berorientasi terhadap orang. pekerjaan Ibu Rumah Tangga. Keluhan utama waktu rumah sakit. TBC. dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra. maupun penyakit seperti hipertensi. Riwayat penyakit sekarang. 6 : mampu mengikuti perintah). S. tanggal pengkajian 25 Juni 2008. dan dirujuk ke daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami seperti pasien saat ini dan penyakit menular. CRT kembali dalam 2 detik. jenis kelamin perempuan. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan penyakit seperti hipertensi. respirasi 20 kali permenit. umur 40 tahun. pendidikan terakhir SMA. dan Jantung. namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah sakit karena terserang diare. Boejasin Pelaihari selama sehari. suhu tubuh terasa hangat (36.HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL FEMUR DEXTRA PADA Tn. turgor kulit normal (dicubit kembali dalam waktu kurang dari 2 detik). klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini. Gambaran Kasus Tuan N umur 24 tahun. suku banjar.5° C). tekstur kulit agak kasar. klien berkulit sawo matang. nadi 80 kali permenit. kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel). masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008.5° C Kulit. 32 . alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu. 5 : klien berorientasi penuh.

saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher. dan dapat berkomunikasi dengan jelas. klien tidak ada memakai gigi palsu. tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi. klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata / lensa kontak. tidak ada batuk. fungsi mengunyah klien baik. Pernapasan dan Sirkulasi. fungsi pendengaran klien baik. tidak terdapat massa (polip). struktur mata simetris kiri dan kanan. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. telinga klien tampak bersih. tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung. tidak ada keterbatasan gerak pada kepala dan leher. Dada. tidak ada sekresi yang keluar dari telinga klien. hidung klien tampak bersih.Gambar 3. Mulut dan Gigi. struktur kepala dan leher simetris. fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm). kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit. mulut dan gigi tampak bersih. tidak ada carries pada gigi. fungsi penciuman klien baik (klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup). dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah. Pendengaran dan Telinga. rambut berwarna hitain dan pendek. bernapas melalui hidung. struktur hidung simetris. Mata dan penglihatan. klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik. distribusi rambut merata. tidak menggunakan alat bantu napas (O2). kebersihan kepala dan rambut cukup baik. kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata). klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. tidak ada kelainan pada mata. Penciuman dan hidung. bentuk dada normal antara kiri dan kanan. konjungtiva tidak anemis. 1 : Letak luka post ops klien Luka post ops selang drain Ektrimitras bcnvah kanan Ektrimitras bawah kiri Kepala dan Leher. struktur telinga simetris antara kiri dan kanan. skelera tidak ikterik. tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan. saat dipalpasi . tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga. pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan. mukosa bibir lembab.

keramas 1 hari sekali. Ekstrimitas Atas dan Bawah. nyeri seperti ditusuk-tusuk. Klien tidur rnalarn ± 5-6 jam dan tidur siang ± 1-2 jam. tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. tidak terdapat asites. luka tampak berbalut rapi dan bersih. skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan rentang skala aktivitas 0-4). lauk dan . saat diauskultasi tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi. tidak ada peradangan pada genetalia. Tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke — 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur).. terdapat nyeri tekan pada luka. Dirumah sakit klien hanya berbaring ditempat tidur. pada saat diperkusi dada terdengar resonan. di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja membantu ibunya berjualan diwarung. Setup hari klien ada dirumah. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi. klien menggunakan alat bantu BAK (kateterisasi). nyeri tidak menyebar. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih). tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra. tidak ada hemoroid. gosok gigi tiap pagi. Personal Hygiene. gosok gigi 2 kali sehari. tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi.tidak terdapat nyeri tekan di dada. Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah 5555 5522 5555 5555 Keterangan : 5 = kekuatan otot normal 2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan gravitasi bumi Aktivitas dan Istirahat. saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan. Genetalia dan Reproduksi. durasi nyeri selalu ada dalam 24 jam. saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit. di rumah klien mandi 2 kali sehari. klien hanya diseka oleh kakanya pagi dan sore. struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan. klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. bunyi jantung S 1 dan S2 tunggal. adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Nutrisi. saat diperkusi terdengar bunyi tymphani. dan potong kuku bila panjang. di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi. nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik). nyeri bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri. Klien tidur ± 6-7 Jam dan jarang tidur siang. tidak ada edema pada ekstrimitas atas dan bawah. cuci muka tiap pagi. tidak ada jaringan parut. Abdomen. klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK. sebagian aktivitas klien dibantu keluarga. ekstrimitas bawah tidak simetris. ekstrimitas atas tampak simetris. skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5).

warna Urine kekuningan dan jernih. warna urine kuning jernih. 4. di rumah klien BAB 1 kali sehari. Tampak terpasang IVFD RI. biasanya pada pagi hari. tidak ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. Psikososial. tampak terpasang kateter di genetalia klien. klien menggunakan kateter sebagai alas Bantu dalam BAK. Eliminasi. . 3. klien dan keluarga beragama Islam. GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka spontan. konsistensi agak keras. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya. Di Rumah Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein. klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh perawat maupun tim medis lainnya.kadang disertai sayuran. Auskultasi Saat diaukultasi bunyi jantung S. 36 Data Fokus 1. Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari. Hubungan sosial antara klien dengan keluarga nampak terlihat baik. nafsu makan klien baik. Inspeksi Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. Spritual. tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB. BAK 4-5 kali sehari. skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke – 2 di daerah 1/3 distal femur. Luka masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit. klien tidak ada makan pantangan. konsistensi feses lembek dan berwarna kuning. klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di Rumah Sakit. 2. dan S2 tunggal. tapi dalam keadaan berbaring. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen. skala 0-5). Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesernbuhan klien. Saat luka disentuh klien tampak kesakitan. feses berwarna kuning. Palpasi Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur). nafsu makan klien baik. selama di Rumah Sakit klien melakukan sholat. skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang. 6 : mampu mengikuti perintah). 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan bawah. tidak ada keluhan nyeri saat BAB. keadaan emosi klien tampak stabil. bising usus 10 kali/menit. 5 : klien berorientasi penuh.

q PROTOHROMBIN TIME Hasil PT INR Control normal PT APTT 15.6 22.25-4.15 13.5– 15.0– 10.0 34. Laboratorium tangga 14 Juni 2008 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN 12. Pengobatan fanggal 25 Juni 2008  IVFD RL 20 tetes/menit  Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV  Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV .0 3.0-34.0-32.5 84.9 0 -5 .5 0 35-45 150-450 11.0 -38 .7 80 . .0 -70 .MCH.9 5.5 4. Hasil Foto Rontgen  Tanggal 14 Juni 2008 Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.0 27.5 26.60 1.0 3 2 .0 0 1.5 0 -7 .MCHC 13.0 25 .0 2 .0 -40 .00 0.3 32.5– 14.0-9.80 32.80 0.0– 15.30– 1.2 67.4 1.0 dctik detik detik detik Hasil APTT Control normal APTT 2.73 g/1 ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul % fl Pg % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Nentrofil % Limfosif % Alonosit % A l ewrofil 9 Limfosit # Afonosit .0 00 13.Pemeriksaan Diagnostik 1.00 SATUAN METODE Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hemotokrit Trombosit RDW-CV MCV.1 8.0 50 .300 4.20 11.52 38 180.0 -97 .7 29.5 3 .0* 5.

nyeri bersifat menetap dan selalu ada dalam 24 jam DATA 2 Nyeri (akut) MASALAH 3 PENYEBAB 4 Luka Post operasi ORIF Data Objektif : • • Tampak luka post ops ORIF pada paha kanan klien. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 -5).5 oC Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. .B. • Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannya digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. Tanda tanda vital TD : 110/70 mm Hg N R T • : 80 kali/menit : 20 kali/menit : 36.1 NO 1 Data Subjektif : • Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan MATRIKS 3.

2 Data Subjektif : • • Klien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh keluarganya Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya digerakkan .1 2 3 4 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 berat 4 berat sekali tak tertahankan 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. l = kontaraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi tetapi .. 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot. Kerusakan mobilitas fisik Nyeri pada luka post operasi ORIF Data Objektif: • • • Klien tampak dibantu keluarganya saat ingin sesuatu Klien tampak berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain) Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dihantu orang lain dan alat bantu 4 = tergantung secara total • Skala kekuatan otot 5555 5555 5522 5555 Keterangan .

Juni 2008 : Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra. otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.1 2 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi.0-10. 3 4 3 Data Subjektif : • Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi Data Objektif : • Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF) • Luka tampak masih berbalut dengan rapi dan bersih • Luka tampak belum dibuka • Tampak terpasang selang drain disekitar luka post operasi • Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil Lab. • Hasil rontgen tanggal 14 . Hematologi tanggal 14 juni 2008 Leokosit : 8. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan.5) • Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N :80 kali/menit Resiko tinggi terhadap infeksi Luka post operasi ORIF . kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi 3 = disamping dapat menggerakkan sendi.300 ribu/ul (4. 5 = kekuatan otot normal.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF. ditemukm tanggal 25 Juni 2008 2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF.Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan prioritas masalah sebagai berikut : 1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF. ditemukan tanggal 25 Juni 2008 3. ditemukan tanggal 25 Juni 2008 .

Kaji penyebab nyeri 2. perhatikan lokasi dan karakteritik termasuk intensitas (skala nyeri) 1. • Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Memudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya. Rencana Asuhan Keperawatan MATRIKS 3.C. • Skala nyeri 1 (nyeri ringan) 3. meningkatkan. kemampuan koping dalam manejemen nyeri. tidak menyebar. yang mungkin . nyeri bersilat menetap dan selalu ada dalam 24. Memfokuskan perhatian. contoh : latihan dalam napas PERENCANAAN INVERVENSI 4 RASIONAL 5 1. Dorong menggunakan teknik manajemen stres. nyeri semakin bertambah apabila kaki kanannva digerakkan dan berkurang apabila diam tidak melakukan gerakan. Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan. Ditandai dengan : Data Subjektif : • Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi. Mempengaruhi pilihan atau pengawasan keefektifan intervensi 2.2 NO 1 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Nyeri (akut) berhubungan dengan luka post operasi ORIF.jam Data Objektif : • Tanda tanda vital TUJUAN 3 Nyeri dapat berkurang dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil : • Nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi atau berkurang • Klien tampak tenang • Nyeri berkurang saat klien beraktifitas atau ekstrimitas yang sakit digerakkan • Nyeri seperi ditusuk-tusuk tidak terasa lagi • Nyeri tidak terasa lagi. 3. meningkatkan rasa kontrol.

Mengukur tanda-tanda vital 4. menurunkan 6. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops • TTV normal TD: 120/80 mmHg N :64 kali/menit R : 24 kali/menit T: 36.5 oC • • Nyeri berkurang atau hilang. Tinggikan dan dukung ekstrimitas yang terkena 5. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuktusuk. Tingkat ansietas dapat mempengaruh i persepsi/ reaksi 7.menetap untuk periode 1 2 3 4 5 TD: 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. . Jelaskan prosedur sebelum terhadap nyeri edema dan menurunkan nyeri tekanan darah dan nadi malam.537. Dalam keadaan nyeri cederung terjadi peningkatan tanda-tanda vital terutama 5.5 C ° lebih lama 4. Perhatikan petunjuk non verbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/ perilaku) 6. Meningkatkan aliran balik vena. pada waktu siang atau Karakteistik nyeri klien P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa.apa.

Meningkatkan sirkulasi umum. 7. menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot 9. 8. Menurunkan edema/pembentuk 0 1 2 3 Tidak sedang ada nyeri T = nyeri selalu ada dalam 24 jam pada siang ataupun malam. Lakukan kompres dingin/es 2448 jam pertama dan an hematoma. Berikan alternatif tindakan perubahan posisi 8. 9. menurunkan sensasi nyeri . ringan berat tak tertahankan 4 5 berat sekali ketidaknyamanan. mental untuk melakukan aktivitas dan berpartisivasi dalam mengontrol tingkat 1 2 3 4 5 S = skala nyeri 3 ( nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5).memulai. Memungkink an pasien untuk siap secara.

Diberikan untuk menurunkan nyeri 2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi Klien dapat melakukan aktivitasnya secara bertahap 1. contoh : ketorolac 10. Memudahkan klien memenuhi Ditandai dengan : Data Subjektif :  Klien mengatan sebagian aktivitasnya dibantu dalam 7 hari perawatan dengan kriteria hasil : • Klien dapat melakukan 1 2 3 4 5 Oleh keluarganya  Klien mengatakan nyeri bertambah apabila kaki kanannya Aktivitas sehari-hari secara bertahap. NSAID injeksi. Memelihara kebersihan diri. Bantu klien dalam 1. Memenuhi kebutuhan Kebutuhan fisiknya dan menghindari terjadinya .sesuai dengan keperluan Kolaborasi : 10. Berikan obat sesuai indikasi analgesik non narkotik.

meningkatkan control klien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung. otot juga dapat melawan pengaruh grativitas tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa. Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat bantu perbaikan 5555 5555 dalam memenuhi kebutuhan 5533 5555 atau 5555 5555 eliminasi. sejauh mana tingkat pengetahuan klien 4. 4: bergerak melawan gravitasi tetapi hanya dapat menahan tahanan klien. . mengetahui 5544 5555 3 : disamping dapat menggerakka n sendi. 3. Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi.digerakkan  Skala otot menunjukkan makan dan minum. Ukur kekuatan otot dengan menggunakan kekuatan otot. kekuatan otot yang baik merupakan syarat untuk beraktivitas. berpakaian serta bantu injuri Data Objektif :  Klien tampak dibantu keluarganya saat mengubah posisinya menjadi setengah duduk skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 3. Bantu perawatan diri 2. 2. 4. Evaluasi tingkat aktivitas yang dapat dilakukan pasien.

tetapi kekuatan yang tidak dapat melawan 6. ubah posisi secara periodic dan dorong untuk latihan 5. atelektasis. 6. pneumonia). dekubitus. mencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (contoh : 5555 5555 relaksasi : napas dalam 5522 5555 Keterangan : 0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot 1 = kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi. 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. bantu dan ajarkan ROM aktif maupun pasif. 1 2 3 4 5 4 = tergantung secara total  Skala kekuatan otot 5.ringan dari pemeriksa). Mencegah kekuatan sendi .

gravitasi bumi. 1 2 3 4 5 3 = disamping dapat menggerakkan sendi. 4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan 5 = kekuatan otot . otot juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.

 Luka tampak belum dibuka Infeksi tidak terjadi dalam 7 hari perawatan dengan criteria hasil :  Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu  Tidak tampak tanda-tanda infeksi (rubor. dan bau tak enak. 1. kaji sisi kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/ rasa terbakar atau adanya cedera. Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekkan kontinuitas. 3. . function laesa). Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi. 2. Kemerahan. 3. otot. 2. dolor. 1 2 3 4 5  Tampak terpasang selang drain dibawah luka post operasi  Peningkatan suhu tubuh. Ditandai dengan : Data Subjektif :  Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah luka post operasi. krepitasi.  Leukosit dalam batas normal (4. Dapat mengidentifikasi timbulnya infeksi local/ nekrosis jaringan.010. TTV normal Perubahan warna kulit kecoklatan 4. Kekuan. kalor. yang dapat meninggal-kan osteomilitis. atau abrasi (dapat menimbulkan infeksi tulang). tanda perkiraan infeksi gas gangrene.normal  Hasil rontgen tanggal 14 juni 2008 : Close fraktur 1/3 distal Femur Dextra. Observasi luka untuk pembentukan luka.5) ribu/ul tidak terjadi 1. Data Objektif :  Tampak adanya luka post operasi (pemasangan ORIF) luka tampak masih berbalut dengan rapid an bersih. 3.

reflex tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara 5. infeksi. dolor (nyeri).5 oC 6. 6. Berikan obat sesuai program medis.  Warna cairan di dalam drain merah Hasil Lab. Antibiotic spectrum luas dapat digunakan secara profilaktik .5 – 37. 1. Adanya rubor (kemerahan).5 oC 4. function laesa (gangguan fungsi) merupakan tanda terjadinya Kolaborasi : 1. dan disfagia 5. selidiki nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan dengan edema local/ eritma ekstremitas cedera.010. Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis  Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. kaji tandatanda infeksi.300 ribu/ul (4. kalor (panas). Kaji tonus otot. contohnya antibiotic IV / Topikal.5). Hematologi tanggal 14 Juni 2008 Leokosit : 8. tumor (bengkak). TD: 120/80 mmHg N : 64 kali/mnt R : 24 kali/mnt T : 36. spasmetonik otot rahan.

.atau dapat ditujukan pada mikroorganis me khusus.

Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. 25 Juni 2008 I DX 3 JAM 4 14.3 NO 1 1. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. . R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. HARI. tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak. Implementasi MATRIK 3.D. TGL 2 Rabu.30 Wita IMPLEMENTASI 5 1. pegal atau ngilu. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 EVALUASI 6 ―Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). mengkaji nyeri yang dirasakan klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam.

―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang dengan istirahat diam‖ 14. 2. 25 Juni 20008 II 14. . mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien 6 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 20 kali/menit N : 80 kali/menit T : 36. Membantu klien mengambilkan air minum yang ada diatas meja. Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien mampu beraktifitas tanpa bantuan orang lain.00 Wita 5.00 2. 14. Rabu.35 Wita 5 2. Dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut sambil diikuti klien.1 2 3 4 14. menganjurkan klien untuk meminimalkan pergerakan agar kaki kanannya tidak terasa sakit.5 oC ―Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut‖.40 Wita 1. 15. Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 1 amp/iv ―Klien mengatakan merasa terbantu karena telah mengambil barang yang diperlukannya‖ ―Klien mengatakan kalau ingin apa-apa selalu minta tolong kepada ibunya ― Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri terasa.45 Wita 3. 16.55 Wita 4.

6 ―klien mengatakan akan lebih memudahkan untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya‖. diencerkan dengan aquades 4 ml. Mengukur suhu tubuh klien melalui axial 2. 4. dolor. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor. mengamati keadaan drain 14.5 oC ―Drain masih terpasang dengan baik. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. ― Luka post ops hari ke 2 tampak masih terbalut rapi belum dibuka‖ ― Disekitar luka tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)). function laesa (gangguan fungsi)‖. dolor (nyeri). Dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki.07 Wita 1.30 Wita 3. kalor (panas). secara bergantian. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien. tumor (bengkak).03 Wita 5 3. kalor. mengamati balutan luka 14. 5 = kekuatan otot normal. 16.30 Wita 4. Rabu. 3. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. . Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. 25 Juni 2008 III 14. tumor) pada daerah luka post ops.1 2 3 4 15. warna cairan berwarna merah‖. T : 36.00 Wita Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv.35 Wita 15.

15. Menganjurkan kepada klien teknik relaksasi nafas dalam kepada klien apabila nyeri dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut secara berulang-ulang. pegal atau ngilu. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5).00 Wita 5 1. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. 6 ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. . ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang sedikit saat klien melakukan nafas dalam‖ 15. T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. 2 Kamis. Mengevaluasi keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops atau tidak.1 4. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam.13 Wita 3.05 Wita 2. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. 26 Juni 2008 I 3 4 15.7 oC ―Klien mau melakukan teknik nafas dalam yang dianjurkan dengan menarik nafas dari hidung dan dihembuskan secara perlahan melalui mulut saat nyeri berikurang‖.

Kolaborasi memberikan injeksi : ketoralac 30 mg/iv 6 ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik‖. Mengambilkan kipas yang ada di atas meja. 15. Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Mengukur skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain. dan lap muka diletakkan didekat klien agar mudah untuk mengambil sesuatu yang diperlukannya‖. Mengukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. secara bergantian. 5 Kamis. 15.18 Wita 2. 15.1 2 3 4 16.00 Wita 5 4. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.15 Wita 4. ―klien mengatakan barangbarang seperti kipas.10 Wita 1. ―Klien mengatakan terima kasih sudah membantunya‖. 26 Juni 2008 II 15. air minum. makanan. . Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. Menganjurkan untuk meletakkan barang-barang yang diperlukan di sekitar klien.20 Wita 3. 5 = kekuatan otot normal. dengan meminta klien menggerakkan sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki. ―Klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya‖.

Mengevaluasi kembali keluhan nyeri klien dengan menanyakan apakah nyeri terasa saat kaki kanan digerakkan atau pada saat kami diam. 16. Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa apakah seperti ditusuk-tusuk. . panjang luka + 25 cm‖. 2 Kamis. Menanyakan apakah nyeri yang dirasakan menyebar ke sekitar luka post ops ―klien mengatakan lukanya nyeri yang dirasakan agak berkurang‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri yang dirasakan sudah agak berkurang namun bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. ―Drain masih terpasang dengan baik. ―Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)). tumor) pada daerah luka post ops. luka tampak agak kering. 16. 16. 27 Juni 2008 I 15.30 Wita 3.1 6.40 Wita 4. Jum’at. 26 Juni 2008 3 III 4 15. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor. 7. perubahan warna kulit kecoklatan. pegal atau ngilu. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi. kalor. tumor (bengkak). dolor. warna cairan berwarna merah‖. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila o 6 T : 36. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain. diencerkan dengan aquades 4 ml.07 Wita 2.05 Wita 5 1.7 C 15. function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)‖. kalor (panas).00 Wita 1.00 Wita Kolaborasi memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. ― Luka post ops hari ke 3 luka sudah dibersihkan. dolor (nyeri).

1 2 3 4 5 atau tidak. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. ―Klien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah beberapa menit setelah disuntik‖ 15. Mengukur kembali skala aktivitas dengan skala 0-4 dengan menanyakan apakah klien beraktivitas masih dibantu orang lain. Dan menanyakan apakah nyeri selalu ada siang dan malam 6 Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. Menganjurkan kepada klien teknik untuk mengurangi aktivitas untuk mengurangi nyeri.13 Wita 3.05 Wita 2. 16. Jum’at 27 Juni 2008 II 15. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5).13 Wita 1.7 oC ―Klien mengatakan nyeri terasa berkurang saat tidak menggerakkan kakinya‖.00 Wita 4. Kolaborasi memberikan injeksi ketoralac 30 mg/iv 8. ―klien mengatakan kalau ingin apa-apa masih selalu minta tolong kepada ibunya untuk membantunya‖ skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 15. Mengukur dan menghitung tanda-tanda vital klien Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg R : 24 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. . Menanyakan bagaimana nyeri yang terasa dengan skala nyeri 0-5. T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam tapi sudah berkurang.

5= kekuatan otot normal. luka tampak kering. 16. warna cairan berwarna merah‖.05 Wita 1. .1 2 3 4 15.30 Wita 2. function laesa ) pada daerah luka post ops. Mengukur suhu tubuh klien melalui axila T : 36. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. mengamati keadaan drain dan warna cairan yang ada dalam drain. Jum’at.00 Wita Kolaborasi Memberikan injeksi Cefotaxim 1 gr/iv. function laesa (gangguan fungsi) dan tidak terdapat pus pada luka)‖.35 Wita 4. secara bergantian. 16. tumor. perubahan warna kulit kecoklatan. 16.15 Wita 5 2. diencerkan dengan aquades 4 ml. ―Drain masih terpasang dengan baik. Mendresing dan mengamati luka untuk pembentukan luka krepitasi.25 Wita 3. kalor. ― Luka post ops hari ke 4 luka sudah dibersihkan. 9. 27 Juni 2008 III 15. dolor (nyeri). tumor (bengkak). Dengan meminta klien menggerakkann sendi-sendi yang ada pada tangan dan kaki. ―Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor(kemerahan)). kalor (panas). dolor. mengkaji tanda-tanda infeksi (rubor. Mengukur kembali skala kekuatan otot dengan skala 05. 6 Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian.7 oC 16.

00 Wita S:  ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. TGL 2 Rabu. O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka. tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 2 3 sedang   Klien tampak berbaring di tempat tidur Klien tampak meringis apabila nyeri timbul . 25 Juni 2008 I DX 3 JAM 4 18. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. HARI. EVALUASI 5 Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.4 NO 1 1. nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Evaluasi MATRIK 3. skala nyeri 3 (nyeri berat).E.

3. 25 Juni 2008 II 18. klien Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi nyeri. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.5 oC A: Masalah nyeri klien belum teratasi. 2. Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak terpasang drain dibawah luka post ops.1 2 3 4    5 Tampak terdapat luka post ops. teknik napas dalam. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 80 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. 2. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi. P: Intervensi dilanjutkan 1. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. . Kaji status nyeri.10 Wita S:  ―Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh ibunya ― O:   Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). Monitor tanda-tanda vital Kolaborasi : Berikan obat analgetik sesuai indikasi. Rabu. 4. ORIF di kaki kanan klien pada bagian paha.

2. 4. 1 4 2 Kamis. Evaluasi tingkat aktivitas klien. 4. Ukur Suhu tubuh melalui axila. 3 Rabu. Luka post ops hari ke 2 Tampak terpasang drain disekitar luka. berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. Tampak terdapat luka post op.  A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. 3. Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. 2. 26 I 3 4 18. dengan warna cairan merah (tidak purulen). Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. memenuhi kebutuhan makan dan minum. 25 Juni 2008 III 18. jumlah + 10 ml. 3. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri. P: Intervensi dilanjutkan 1.00 S: 5 . P: Intervensi dilanjutkan 1. ORIF di daerah paha / femur. Awasi tanda-tanda vital.20 Wita S:  O:     A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. ―klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak‖. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka Amati keadaan drain Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi.1 2 3 4 5 5 = kekuatan otot normal.

Juni 2008 Wita  ―klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam. ORIF di kaki kanan klien pada daerah paha. . R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 – 5). nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang      Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur Tampak terdapat luka post op. Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan Tampak terpasang drain dibawah luka post ops. skala nyeri 3 (nyeri berat). O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh.

3. 5 = kekuatan otot normal. Skala kekuatan otot klien 5555 5555 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. teknik napas dalam. Kaji status nyeri klien Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk mengurangi nyeri yang terasa. Monitor tanda-tanda vital. 4. O:    Klien tampak berbaring di tempat tidur. 26 Juni 2008 II 18. 5 Kamis. Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain). 1 2 3 4 5 .10 Wita S:  ―Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya‖. Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah posisi.1 2 3 4 Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg R : 20 kali/menit N : 84 kali/menit T : 36. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi.7 oC A: 5 Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. 2.

Kamis. Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka Amati keadaan drain Amati keadaan luka post ops Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri. Ukur Suhu tubuh melalui axila. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. Luka post ops hari ke 3 Tampak terpasang drain disekitar luka. luka tampak agak kering. P: Intervensi dilanjutkan 1.20 Wita S:  O:     Tampak terdapat luka post op. jumlah + 15 ml. 26 Juni 2008 III 18. 6. Luka sudah dibersihkan. 3.A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi. 2. panjang luka + 25 cm. 4. ORIF di daerah paha. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mm Hg N : 84 kali/menit R : 20 kali/menit T : 36. dengan warna cairan merah (tidak purulen). Awasi tanda-tanda vital. 2. 4. panjang luka udah dibersihkan. Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. 5. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri.7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. memenuhi kebutuhan makan dan minum. Evaluasi tingkat aktivitas klien. P: Intervensi dilanjutkan 1. luka tampak agak kering. . 3.

R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops. S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0 – 5). Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.00 Wita S:  5 ―klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang. skala nyeri 2 (sedang). ORIF di kaki kanan Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila daerah luka disentuh. O:  Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka. nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh‖ Karakteristik nyeri klien : P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa. Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak terpasang selang drain di bawah luka operasi. .1 7 2 Jum’at. 27 Juni 2008 I 3 4 18. Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk. Ringan 0 Tidak ada nyeri 1 tak berat tertahankan 4 berat sekali 5 2 3 sedang     Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur Tampak terdapat luka post op.

A: Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.20 Wita S:   O:    Klien tampak berbaring di tempat tidur. tetapi kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi. Monitor tanda-tanda vital. agar nyeri tidak bertambah 3.1 2 3 4 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36. Kolaborasi : Berika obat analgetik sesuai indikasi 8 Jum’at. 5522 5555 Keterangan : 2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian. Skala kekuatan otot 5555 5555 Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh ibunya. . 4. Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas dalam. Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum. Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur. 5 = kekuatan otot normal.7 oC A: 5 Masalah nyeri klien belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. 27 Juni 2008 II 18. Kaji status nyeri klien Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan. 2.

luka tampak kering. 9 III 18. abduksi dan rotasi. Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4. memenuhi kebutuhan makan dan minum. 2. Awasi tanda-tanda vital. 4.25 Wita S:  Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri tapi sudah berkurang. P: Intervensi dilanjutkan 1. Ukur Suhu tubuh melalui axila. dengan warna cairan merah (tidak purulen). adduksi. 27 Juni 2008 Ajarkan kepada rentang gerak aktif atau pasif secara mandiri seperti fleksi. Awasi tanda-tanda infeksi Amati keadaan drain Observasi keadaan luka : Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi . 2. Jum’at. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mm Hg N : 84 kali/menit R : 24 kali/menit T : 36.7 oC A: Masalah resiko infeksi klien belum teratasi. panjang luka + 25 cm. 3. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri. Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5. 4.1 2 3 4 P: Intervensi dilanjutkan 1. ekstensi. O:     Tampak terdapat luka post op. 5. 3. berpakaian serta dalam memenuhi kebutuhan eliminasi. 5 Evaluasi tingkat aktivitas klien. Luka sudah dibersihkan. Luka post ops hari ke 4 Tampak terpasang drain disekitar luka. jumlah + 5 ml. 5. ORIF di daerah paha.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful