P. 1
LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

|Views: 120|Likes:
Published by Iil Adja

More info:

Published by: Iil Adja on Mar 26, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/04/2013

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera otak terdapat dibagi dalam dua macam yaitu : 1. Cidera otak primer Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi. 2. Cidera otak sekunder Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma. Proses-proses fisiologi yang abnormal: - Kejang-kejang - Gangguan saluran nafas - Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: • edema fokal atau difusi • hematoma epidural • hematoma subdural • hematoma intraserebral • over hidrasi - Sepsis/septik syok - Anemia - Shock Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

KLASIFIKASI Beratnya cedera kepala saat ini didefinisikan oleh The Traumatik Coma Data Bank berdasarkan Skore Scala Coma Glascow (GCS). Penggunaan istilah cedera kepala ringan, sedang dan berat berhubungan dari pengkajian parameter dalam menetukan terapi dan perawatan. Adapun klasifikasinya adalah sebagai berikut : 1. Cedera Kepala Ringan Nilai GCS 13 – 15 yang dapat terjadi kehilanga kedaran atau amnesia akan tetapi kurang dari 30 menit. Tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma. 2. Cedera Kepala Sedang Nilai GCS 9 – 12 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. 3. Cedera Kepala Berat Nilai GCS 3 – 8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma intrakranial. Tabel 1. Skala Koma Glasgow (Blak, 1997) 1. Membuka Mata / E

peningkatan suhu. Respon Motorik / M Mampu mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menghindar nyeri Fleksi abnormal Ekstensi abnormal Tidak ada respon 6 5 4 3 2 1 3. muntah. penurunan nadi. hemiparesa. II tahun 1995. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. dapat terjadi akut dan kronik. hal:226 Perdarahan yang sering ditemukan: • Epidural Hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater. . irreguler. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran. pendekatan holostik vol.Spontan Terhadap rangsang suara Terhadap nyeri Tidak ada 4 3 2 1 2. Dilatasi pupil ipsilateral.15 sumber :keperawatan kritis. pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. • Subdural Hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak. nyeri kepala. Respon Verbal / V Orientasi baik Orientasi terganggu Kata-kata tidak jelas Suara Tidak jelas Tidak ada respon 5 4 3 2 1 Total 3 . pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari.

• Perdarahan Intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. perubahan tanda-tanda vital. perdarahan dari telinga dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar tengkorak. namun yang sering menimbulkan masalah adalah fragmen tulang itu menyebabkan robekan pada durameter. berfikir lambat. dilatasi pupil. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. kejang dan edema pupil. Setelah penurunan kesadaran beberapa saat pasien mulai bergerak. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. penurunan kesadaran. sedang yang posterior disebabkan trauma di daerah oksipital. Setelah 2 – 3 hari akan nampak battle sign (warna biru di belakang telinga di atas os mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). 2) Edema serebri traumatic . sedangkan amnesia traumatic terdiri dari amnesia retrograde dan post traumatic. Akselerasi-akselerasi yang meregangkan otak dan menekan formotio retikularis merupakan hipotesis yang banyak dianut. kapiler. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. dimana arteri meningeal media berada dalam jalur tulang temporal. saraf kranial dan saluran saraf (nerve pathway). Fraktur linier yang melintang garis tengah. membuka matanya tetapi tidak terarah. perdarahan lambat dan sedikit. mengantuk. bingung. dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. 4) Fraktur pada os petrosus. b.Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. Trauma kepala terbuka 1) Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi durameter. berbentuk longitudinal dan transversal (lebih jarang). menarik diri. Pada dasarnya fraktur tulang tengkorak itu sendiri tidaklah menimbulkan hal yang emergensi. reflek menelan dan respon terhadap rasa sakit yang semula hilang mulai timbul kembali. Fraktur di fosa anterior. Fraktur longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior. 2) Fraktur linier di daerah temporal. pembuluh darah atau jaringan otak. komplikasi pernapasan. sering menyebabkan perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior. disebabkan karena trauma dari atas atau kepala bagian atas yang membentur jalan atau benda diam. hemiparese. Tipe trauma kepala a. Trauma kepala tertutup 1) Komotio serebri (gegar otak) Penyebab gejala komotio serebri belum jelas. sering terjadi keluarnya liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan adanya brill hematom (raccon eye). sering menyebabkan perdarahan epidural. misalnya akibat benda tajam atau tembakan. 5) Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus interna. reflek kornea. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. 3) Fraktur di daerah basis. Amnesia post traumatic ialah kehilangan ingatan setelah trauma. penurunan kesadaran. hemiplegi kontralateral. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan pusat vital. hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. • Perdarahan Subarachnoid: Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. Kehilangan memori yang berhubungan dengan waktu sebelum trauma disebut amnesia retrograde. foramen jugularis dan tuba eustakhius. Fraktur anterior biasanya karena trauma di daerah temporal. vena.

TANDA DAN GEJALA • Gangguan kesadaran • Konfusi • Abnormalitas pupil • Awitan tiba-tiba defisit neurologik • Perubahan tanda vital • Gangguan penglihatan dan pendengaran • Disfungsi sensory • Kejang otot • Sakit kepala • Vertigo • Gangguan pergerakan • Kejang Gejala yang ditimbulkan akibat hematoma adalah luas. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan dengan suatu trauma yang . termasuk batang otak dan serebelum. mungkin muntah. ETIOLOGI » Kecelakaan » Jatuh » Trauma akibat persalinan C. Pasien mengeluh nyeri kepala. Pingsan dapat berlangsung lebih dari 10 menit. Biasanya akan terlihat akan adanya kehilangan kesadaran sebentar pada saat cedera. Selama interval tertentu. D. Hal ini perlu dicatat walaupun interval nyata merupakan karakteristik dari hematoma epidural. B. vertigo. Kontusio serebri sangat sering terjadi difrontal dan labus temporal. Diagnosa kontusio serebri meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT scan dalam pemeriksaan cedera kepala. Kemudian sering secara tiba-tiba tanda kompresi muncul (biasanya penyimpangan kesadaran dan tanda defisit neurologi fokal seperti dilatasi dan fiksasi pupil atau paralisis ekstremitas) dan pasien menunjukkan penurunan yang cepat. Kontosio sendiri biasanya menimbulkan defisit neurologis jika mengenai daerah motorik atau sensorik otak. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intra serebral traumatika memang tidak jelas. PATOFISIOLOGI Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses sekunder. tidak dijumpai tanda-tanda kerusakan jaringan otak. 3) Kontusio serebri Kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara makroskopis tidak mengganggu jaringan. kompensasi terhadap hematoma luas terjadi melalui absobsi luas CSS dan penurunan volume intravaskuler yang mempertahankan TIK normal. Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Kontusio serebri dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk pedarahan intra serebral (ATLS 1997).Otak dapat menjadi sembab tanpa disertai perdarahan pada trauma kapitis terutama pada anak-anak. walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak. Pemeriksaan cairan otak mungkin hanya dijumpai tekanan yang agak meningkat. bahkan peningkatan kecil sekalipun dalam volume bekuan darah menimbulkan peningkatan TIK nyata.diikuti dengan pemulihan yang nyata secara perlahan-lahan (interval yang jelas). Ketika mekanisme ini tidak dapatmengkompensasi lagi.

Nafas dangkal tak teratur yang dijumpai pada kerusakan medula oblongata akan menimbulkan timbulnya Asidesil. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial. Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui urine dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif. Proses Sekunder Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan primer. gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat. derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan. karena kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi dan infark otak. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK » CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik. gangguan aliran darah otak metabolisme otak. kondisi kepala yang bergerak diam. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak. Retensi air. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi lobus temporalis. Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat didalam batang otak.Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala. Lesi di regio optika berakibat timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena. lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku terjadi bila hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus. Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan ganglion basal. hipoksia dan hipotensi merupakan gangguan yang paling berarti. gangguan hormonal.relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian besar daerah otak. memberikan tanda-tanda jelas tetapi selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan. natrium dan klor yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis. Gejala-gejala kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. Dari berbagai gangguan sistemik. menentukan ukuran . Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada lesi tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus. Proses primer menyebabkan fraktur tengkorak. Kerusakan dibagian depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. Cedera primer biasanya fokal (perdarahan. percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses Primer Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Nafas yang cepat dan dalam yang terjadi pada gangguan setinggi diensefalon akan mengakibatkan alkalosisi respiratorik. terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dari lobus frontalis. E. Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak. Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan. Kerusakan-kerusakan sarafsaraf kranial dan traktus-traktus panjang menimbulkan gejala neurologis khas. regiditas deserebrasi pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber. Pada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. pengeluaran bahanbahan neurotrasmiter dan radikal bebas. Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala disebabkan adanya kerusakan di daerah hipotalamus. robekan regangan serabu saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena. konusi) dan difus (jejas akson difus). Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla. perdarahan segera intrakranial.

fragmen tulang. PATHWAY Kecelakaan Jatuh Trauma persalinan Cidera kepala TIK . PENATALAKSANAAN Konservatif . Pemb. » Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. pergeseran jaringan otak. hiperkapnea G. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang Oedem otak kebocoran cairan kapiler Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh Perfusi jaringan oedema paru  cardiac out put  CerebralTidak efektif Difusi O2 terhambat Gangguan perfusi jaringan Pola napastidak efektif  hipoksemia.hematom Respon biologi Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Cidera otak sekunder Kontusio Nyeri akut Laserasi Kerusakan cel otak  Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Stress Aliran darah keotak   tahanan vaskuler  katekolamin Sistemik & TD   sekresi asam lambung O2   gangguan metabolisme  tek. » Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral. F. trauma. » Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.oedem .ventrikuler. perdarahan. perubahan struktur garis (perdarahan / edema). » X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). seperti pergeseran jaringan otak akibat edema.darah Mual. muntah Pulmonal Asam laktat   tek.

Tanda-tanda vital. listen and fell C. dan keseimbangan nutrisi • terapi antikonvulsan • klorpromazin  menenangkan pasien • selang nasogastrik • Pembedahan H. Breathing . Air Way . Disability . yaitu manitol 20% atau glukosa 40% ♥ Antibiotik • Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. AVPU E. perfusi perifer D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Hal-hal yang perlu dikaji pada klien cedera kepala: 1.Look. Circulation .Tingkat kesadaran.• Bedrest total • Pemberian obat-obatan ♥ Dexamethason/ Kalmethason ♥ Analgesik ♥ Larutan hipertonik. 1996) Volume hematom epidural (EDH) EDH < 50 cc  mortalitasnya 12 % EDH 50 – 100 cc  mortalitasnya 33 % EDH > 100 cc  mortalitasnya 66 % I. KOMPLIKASI • Perdarahan ulang • Kebocoran cairan otak • Infeksi pada luka atau sepsis • Timbulnya edema serebri • Timbulnya edema pulmonum neurogenik. • Tindakan terhadap peningkatan TIK • pemantauan TIK dengan ketat • oksigenasi adekuat • pemberian mannitol • penggunaan steroid • peningkatan kepala tempat tidur • bedah neurologi • Tindakan pendukung lain • dukungan ventilasi • pencegahan kejang • pemeliharan cairan. PENGKAJIAN PRIMER A.Look. Expossure . GCS. listen and fell B. akibat peninggian TIK • Nyeri kepala setelah penderita sadar • Konvulsi Evaluasi epidural hematom dengan kontusio serebri lebih buruk daripada kalau hanya ada epidural hematomnya (Guillermann. elektrolit.

luka. Keadaan umum B.Nasal flaring .Peningkatan diameter anterior-posterior .Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : .Orthopnea . trauma.Menggunakan otot pernafasan tambahan .Nafas pendek . fraktur 2.Deformitas tulang . PENGKAJIAN SEKUNDER A. Pemeriksaan fisik head to toe DECAPBLS Bila ada fraktur : PIC J.Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama .Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 .Jejas.Dyspnea . Riwayat penyakit C. Perfusi jaringan tidak efektif (cerebral) 3. RENCANA KEPERAWATAN No Diagnosis Tujuan Intervensi 1.Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi .Kelainan bentuk dinding dada . Pola nafas tidak efektif 2.Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg .Penurunan pertukaran udara per menit .Pernafasan pursed-lip ..Perubahan penyimpangan dada .Timing rasio . Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : . DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Hiperventilasi . Nyeri akut K.Assumption of 3-point position .

Kerusakan persepsi/kognitif .. catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. nadi.Penurunan energi/kelelahan . hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi . mampu bernafas dengan mudah. • Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen  Bersihkan mulut. pernafasan) Skala : 1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang 4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat NIC : Airway Management • Buka jalan nafas.Disfungsi Neuromuskuler . tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. frekuensi pernafasan dalam rentang normal.Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang .Kelelahan otot pernafasan .Hipoventilasi sindrom . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. irama nafas.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal .Kecemasan .Imaturitas Neurologis NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.Nyeri . guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas.Posisi tubuh .Obesitas .

Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri . selama.Keracunan enzim . duduk. warna.Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler . peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Perfusi jaringan tidak efektif Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Cerebral .Hipoventilasi . bradikardi.Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah .Kelemahan ekstremitas atau paralis .Aliran arteri terputus .Hipervolemia .Abnormalitas bicara . dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. sebelum.Penurunan konsentrasi Hb dalam darah NOC :  Circulation status  Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : .Perubahan reaksi pupil .Perubahan pada respon motorik . Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring  Monitor TD.Perubahan kebiasaan Faktor-faktor yang berhubungan : .Kesulitan untuk menelan . suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring.Aliran vena terputus .Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb . nadi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. nadi.Exchange problems .Hipovolemia .Perubahan status mental . RR.

mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. Nyeri Akut . bradikardi. tidak ada gerakan gerakan involunter Skala : 1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang 4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarung tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. nadi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. sebelum. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. nadi. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi Vital sign Monitoring  Monitor TD. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar c. duduk. RR. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3. warna. selama. dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring.a.

Tingkah laku berhati-hati . menangis. contoh : jalan-jalan.Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Gerakan melindungi .Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. iritabel. waspada.Respon autonom (seperti diaphoresis.Tingkah laku distraksi.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri .Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi.Terfokus pada diri sendiri . Batasan karakteristik : . perubahan tekanan darah. psikologis) NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5X24jam pasien mampu untuk Mengontrol nyeri dengan indikator:  Mengenal factor-faktor penyebab nyeri  Mengenal onset nyeri  Melakukan tindakan pertolongan non-analgetik  Menggunakan analgetik  Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan  Mengontrol nyeri Keterangan:  1 = tidak pernah dilakukan  2 = jarang dilakukan  3 =kadang-kadang dilakukan  4 =sering dilakukan  5 = selalu dilakukan pasien . tampak capek. kimia.Laporan secara verbal atau non verbal . perubahan nafas.Muka topeng .Gangguan tidur (mata sayu. sulit atau gerakan kacau. nadi dan dilatasi pupil) . aktivitas berulang-ulang) . menyeringai) . kerusakan proses berpikir.Fakta dari observasi . nafas panjang/berkeluh kesah) . fisik. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) .Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. menemui orang lain dan/atau aktivitas. merintih.

aplikasi panas-dingin. aktifitas kognisi. dan tindakan pencegahan  kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan. terapi musik. untuk pendekatan preventif  Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri . berapa lama terjadi. tanggungjawab peran  Kaji pengalaman individu terhadap nyeri. intensitas/beratnya nyeri. khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif  Berikan analgetik sesuai dengan anjuran  Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri  Kaji latar belakang budaya pasien  Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur. dll)  Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri  Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi. relationship. dan faktor-faktor presipitasi  observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan. distraksi. kualitas. nafsu makan. frekuensi. guided imagery. durasi.Menunjukan tingkat nyeri Indikator:  Melaporkan nyeri  Melaporkan frekuensi nyeri  Melaporkan lamanya episode nyeri  Mengekspresi nyeri: wajah  Menunjukan posisi melindungi tubuh  kegelisahan  perubahan respirasi rate  perubahan Heart Rate  Perubahan tekanan Darah  Perubahan ukuran Pupil  Perspirasi  Kehilangan nafsu makan Keterangan: 1 : Berat 2 : Agak berat 3 : Sedang 4 : Sedikit 5 : Tidak ada Manajemen Nyeri  Kaji secara komphrehensif tentang nyeri. meliputi: lokasi. penyinaran. keluarga dengan nyeri kronis  Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan  Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga  Berikan informasi tentang nyeri. mood. pekerjaan. karakteristik dan onset. massase)  Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri  Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien  Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup  Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat  Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan  Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan. seperti: penyebab.

Louis Marjory Gordon.dan keparahan sebelum pengobatan  Berikan obat dengan prinsip 5 benar  Cek riwayat alergi obat  Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan  Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan  Tentukan pilihan analgetik (narkotik.M. EGC. Kapita Selekta Kedokteran. NANDA Diposkan oleh Y. Jakarta Doenges M. Penerbit Media Aeusculapius FK-UI. Jakarta Joane C. kualitas. St. Critical Care Nursing.Kep. Kuncara. Lippincort Company. Bulechek. Philadelphia Hudak C. 2001. karakteristik. dkk. dkk. Davis Company. 2000. Ns di 04.A. Mc. St.Y. at al. Mosby Year-Book. Nursing Interventions Classification (NIC). non narkotik.. 2002.D. Mosby Year-Book. H.E..Pemberian Analgetik  Tentukan lokasi nyeri. Hartanto S. F.. Nursing Care Plans. Gloria M. 2000. Louis Marion Johnson.11 Label: kumpulan-askep-yudh . Philadelphia. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002. Nursing Outcome Classifications (NOC). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. 1992. 1994. dkk. sebelum dan sesuadah pemberian analgetik  Monitor reaksi obat dan efeksamping obat  Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnya  Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung) Manajemen Lingkungan: Kenyamanan  Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat  Batasi pengunjung  Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien sepeti pakaian lembab  Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman  Hindari penyinaran langsung dengan mata  Sediakan lingkungan yang tenang  Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan  Atur posisi pasien yang membuat nyaman L. NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri  Monitor tanda-tanda vital. DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer. Closkey. 1996.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->