P. 1
Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke Hemorrhagic

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke Hemorrhagic

|Views: 305|Likes:
Published by Andri Wirawan

More info:

Published by: Andri Wirawan on Mar 27, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/17/2014

pdf

text

original

(Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Stroke Hemorrhagic

)

Definisi Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

askep stroke hemorrhagic Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatik. (Mansjoer A. Dkk) Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth, 2000) Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. (Brunner & Sudarth, 2002) Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. (Elizabeth J. Corwin, 2002) Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan mendadak atau berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cerebrovaskular desease (CVD) atau penyakit cerebrovaskular. (Hudak and Gallo) Stroke merupakan manifestasi neurologis yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak. (Depkes RI 1996) Timbulnya lesi iskemik atau lesi perdarahan didalam pembuluh darah intrakranial. (Brenda Walters Holloway) Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik lokal maupun menyeluruh. (WHO dikutip Harsono) Stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. (Marilyn E. Doenges) Stroke atau serebrovaskuler accident adalah gangguan suplai darah normal ke otak yang sering terjadi dengan tiba-tiba dan menyebabkan fatal neurologik defisit. (Igrativicius, 1995)

Faktor yang dapat dirubah (Reversible)        Hipertensi Penyakit jantung Kolesterol tinggi Obesitas Diabetes Melitus Polisetemia Stress Emosional 3. hal 67) Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Gejala itu muncul bervariasi. hal 2131) Faktor Resiko Stroke 1.(Harsono. Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke. Aktivitas yang tidak sehat: Kurang olahraga. bergantung bagian otak yang terganggu. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ) 2. Peminum Alkohol. makanan berkolesterol. Sementara . Suzanne. Obat-obatan terlarang.Gangguan peredaran darah diotak atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Manifestasi Klinis Gejala . (UPF. Suzanne. 2002. 1994) Etiologi Stroke Penyebab stroke antara lain: 1. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)    Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) 3. Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke 2.1996. 2002. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) (Smeltzer C. vena dan kapiler.gejala stroke muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke daerah tersebut. disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri. hal 2131) Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Kebiasaan Hidup     Merokok. (Smeltzer C.Gejala-gejala itu antara lain bersifat: a.

Diplopia : penglihatan ganda. Defisit Motorik 1. Afasia ekspresif . memperberat atau malah menetap. b. Hemiplegia 2. mengabaikan salah satu sisi tubuh. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini disebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution d. kesulitan menilai jarak. Kehilangan penglihatan perifer.1996. tidak menyadari objek atau batas objek 3. Ataksia 3. hal 67) Gangguan yang muncul : Defisit Neurologis: 1.  Kesulitan melihat pada malam hari. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). 2. Sudah menetap/permanen (Harsono.  Berjalan tidak mantap.Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan.  Tidak menyadari orang / objek ditempat kehilangan penglihatan. Hemiparese  kelemahan wajah.  Paralisis wajah. perlu dasar berdiri yang luas. lengan dan kaki pada sisi yang sama.  Kesulitan dalam menelan Defisit Sensori 1. tidak mampu menyatukan kaki. lengan dan kaki pada sisi yang sama.  Kesulitas dalam membentuk kata Disfagia 5.Sementara. Disartria 4. tegak. namun lebih dari 24 jam Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND) c. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama. Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan).

2000 hal 292) Penatalaksanaan Stroke 1. Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara Afasia reseptif 2. Suzanne. Pungsi Lumbal Menunjukan adanya tekanan normal Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .  Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan Afasia global 3.  Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif Defisit Kognitif      Kehilangan memori jangka pendek dan jangka menengah Penurunan lapang perhatian Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi Alasan abstrak buruk Perubahan penilaian Defisit Emosional      Kehilangan control diri Labilitas emosional Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress Menarik diri. hal 2131) Komplikasi Stroke . (Smeltzer C. bermusuhan dan marah Perasaan isolasi Pemeriksaan Penunjang Stroke 1. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark. rasa takut. iskemia dan adanya infark 2. hematoma. hemoragik. 2002. 5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Anti koagulan: mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Sinar X kepala : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE. Marilynn. CT Scan Memperlihatkan adanya edema . Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. 2.

perubahan EKG Pulsasi : kemungkinan bervariasi Denyut karotis. hilang harapan Data obyektif: Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. kehilangan sensasi atau paralisis. gagal jantung . femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. polisitemia. Suzanne. kelemahan umum. kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: Perubahan tingkat kesadaran Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic). Integritas ego Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya. Sirkulasi Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: Kesulitan dalam beraktivitas . Eliminasi Data Subyektif: Inkontinensia. hal 2131) Pengkajian Stroke 1. Gangguan penglihatan 2. peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) Obesitas ( faktor resiko ) 6. paraliysis ( hemiplegia ) . Mudah lelah. 2002. Makan/ minum Data Subyektif: Nafsu makan hilang Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK Kehilangan sensasi lidah . anuria Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ). pipi . disfagia Riwayat DM. kesedihan . tenggorokan. endokarditis bacterial ). kegembiraan Kesulitan berekspresi diri 4. disritmia. Data obyektif: Hipertensi arterial Disritmia. tidak adanya suara usus ( ileus paralitik ) 5. Sensori neural Data Subyektif: Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. kelemahan. .Hipoksia Serebral Penurunan darah serebral Luasnya area cedera (Smeltzer C.

ketegangan otot / fasial 8. dan wajah yang pernah dikenali Gangguan berespon terhadap panas. kesemutan/kebas. ketidakmampuan berkomunikasi 11. koma biasanya menandai stadium perdarahan . reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif.Tingkah laku yang tidak stabil. kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata. kata. apatis. genggaman tangan tidak seimbang.Kelemahan. Interaksi sosial Data Obyektif: Problem berbicara. Pengajaran / pembelajaran Data Subjektif : Riwayat hipertensi keluarga. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data Obyektif: . dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh Gangguan dalam memutuskan. stimuli taktil Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. global / kombinasi dari keduanya. Respirasi Data Subyektif: Perokok ( faktor resiko ) Tanda: Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi 9. hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit Tidak mampu mengenali objek. berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa. kesulitan untuk melihat objek. gangguan tingkah laku (seperti: letargi. berkurang kesadaran diri 10. warna. Pertimbangan rencana pulang Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi . sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati Penglihatan berkurang Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif: Status mental . perhatian sedikit terhadap keamanan. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke. pendengaran.Keamanan Data Obyektif: Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap tubuh. stroke Penggunaan kontrasepsi oral 12. gelisah.

terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. kegelisahan defisit sensori . keterbatasan rentang gerak sendi. misal cyclandelate. Manitol 2.Bantuan untuk transportasi. sediakan lingkungan yang tenang . misalnya pandangan kabur. foot drop. misal aminocaproic acid ( amicar ) Antihipertensi Vasodilator perifer. intelektual dan emosional perubahan tanda tanda vital Tujuan Pasien / kriteria evaluasi . isoxsuprine. termasuk bicara jika klien mengalami gangguan fungsi Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral . atur kunjungan sesuai indikasi Kolaborasi Berikan oksigen sesuai indikasi Berikan medikasi sesuai indikasi :     Antifibrolitik. kognisi dan fungsi sensori / motor menampakkan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK peran klien menampakkan tidak adanya kemunduran / kekambuhan Intervensi : Independen Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK Monitor dan catat status neurologist secara teratur Monitor tanda tanda vital Evaluasi pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 0 Bantu untuk mengubah pandangan .d kelemahan neuromuscular. tidak ada kontraktur. bahasa. perawatan diri dan pekerjaan rumah (DoengesE. perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang Bantu meningkatkan fungsi. shoping . Tujuan Pasien / kriteria evaluasi . Ketidakmampuan mobilitas fisik b. Perubahan perfusi jaringan serebral b. menyiapkan makanan . Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh Menampakkan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya .d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi. Pertahankan tirah baring . kehilangan memori perubahan respon sensorik / motorik. spasme pembuluh darah serebral. penurunan kekuatan otot.2000 hal 292) Diagnosa Keperawatan Stroke 1. koordinasi. Marilynn. edema serebral Dibuktikan oleh : perubahan tingkat kesadaran . ketidakmampuan dalam persespi kognitif Dibuktikan oleh : Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan. perdarahan.

Disorientasi waktu.d penerimaan perubahan sensori transmisi. Perubahan persepsi sensori b.Terpeliharanya integritas kulit Intervensi Independen Rubah posisi tiap dua jam ( prone. kelemahan umum / letih. gangguan neuromuskuler. mengidentifikasi objek Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip Tujuan / kriteria evaluasi Pasien mampu memahami problem komunikasi Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi Menggunakan sumber bantuan dengan tepat Intervensi Independen Bantu menentukan derajat disfungsi Bedakan antara afasia denga disartria Sediakan bel khusus jika diperlukan Sediakan metode komunikasi alternatif Antisipasi dan sediakan kebutuhan klien Bicara langsung kepada klien dengan perlahan dan jelas Bicara dengan nada normal Kolaborasi : Konsul dengan ahli terapi wicara 4.d gangguan sirkulasi serebral. kehilangan tonus otot fasial / mulut. perubahan proses pikir Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh . Gangguan komunikasi verbal b. Ditandai : Gangguan artikulasi Tidak mampu berbicara / disartria Ketidakmampuan modulasi wicara . mengenal kata . Pertahankan kepala dalam keadaan netral Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi Bantu meningkatkan keseimbangan duduk Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang Kolaboratif Konsul kebagian fisioterapi Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi 3. gunakan foot board pada saat selama periode paralysis flaksid. orang Perubahan pola tingkah laku Konsentrasi jelek. tempat . tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan) Ditandai . supine. perpaduan ( trauma / penurunan neurology). miring ) Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas Topang ekstremitas pada posisi fungsional .

d kerusakan batuk. Kadar makanan yang berserat. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi 6. penurunan kekuatan dan ketahanan. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal tersebut. ketidakmampuan mengatasi lendir Kriteria hasil: Klien memperlihatkan kepatenan jalan napas Ekspansi dada simetris Bunyi napas bersih saat auskultasi . bedpan. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan neuro muskuler. Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi Intervensi Independen Kaji patologi kondisi individual Evaluasi penurunan visual Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh Sederhanakan lingkungan Bantu pemahaman sensori Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan Lindungi klien dari temperatur yang ekstrem Pertahankan kontak mata saat berhubungan Validasi persepsi klien 5. memasang/melepas baju. . kehilangan kontrol /koordinasi otot Ditandai dengan : Kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan. mandi. Kolaborasi. Kurang perawatan diri b.Berikan supositoria dan pelunak feses . anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas. Tujuan / kriteria hasil : Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya. kesulitan tugas toiletng Kriteria hasil: Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri Intervensi: Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari Hindari melakukan sesuatu untuk kllien yang dapat dilakukan sendiri.Perubahan pola komunikasi Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik. tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal.

Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Pantau masukan makanan setiap hari Ukur BB setiap hari sesuai indikasi Dorong klien untuk makan diit tinggi kalori kaya nutrisi sesuai program Kontrol faktor lingkungan (bau. 2000 . EGC. Edisi 3. Smeltzer C. reflek batuk dan sekresi Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal Penghisapan sekresi Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam Berikan oksigenasi sesuai advis Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi 8. Depkes. hindari makanan terlalu manis. Doengoes.E dan B6 Rujuk ahli diit Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral (DoengesE. Jakarta. EGC. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan. Rencana Asuhan Keperawatan. Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. Brunner & Suddarth. Long C. Jakarta.2002 5. bising). dkk. 1996 4. berlemak dan pedas.Tidak terdapat tanda distress pernapasan GDA dan tanda vital dalam batas normal Intervensi: Kaji dan pantau pernapasan. Marilynn E. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan Identifikasi klien yang mengalami mual muntah Kolaborasi: Pemberian anti emetik dengan jadwal reguler Vitamin A. 1996 2. Tuti Pahria. Perawatan Medikal Bedah.2000 hal 293-305) Daftar Pustaka 1.d penurunan reflek menelan. Marilynn. kehilangan rasa ujung lidah Ditandai dengan: Keluhan masukan makan tidak adekuat Kehilangan sensasi pengecapan Rongga mulut terinflamasi Kriteria evaluasi: Klien dapat berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang nafsu makan BB stabil Klien mengungkapkan pemasukan adekuat Intervensi. Jakarta. Suzanne. EGC . Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan. Barbara. Jilid 2. 2000. 1993 3.D. Jakarta. Gangguan pemenuhan nutrisi b. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan .

Gajah Mada university press.Yogyakarta. Harsono. Buku Ajar : Neurologi Klinis. 1996 .6.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->