P. 1
Surat Persetujuan Tindakan Medis

Surat Persetujuan Tindakan Medis

|Views: 2,813|Likes:
Published by awess

More info:

Published by: awess on Mar 29, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/05/2013

pdf

text

original

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (informed Consent) Yang bertanda tangan di bawah ini, suami/istri/anak dari

penderita yang bernama : Nama:………………………………………………………( Pria / Wanita ) Usia: ………………………………………………………. Alamat: …………………………………………………… Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang di lakukan berupa: …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya. Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga

Kediri

Pelaksana tindakan medis

Yang membuat peryataan

(

)

(

)

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->