SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (informed Consent) Yang bertanda tangan di bawah ini, suami/istri/anak dari

penderita yang bernama : Nama:………………………………………………………( Pria / Wanita ) Usia: ………………………………………………………. Alamat: …………………………………………………… Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus yang di lakukan berupa: …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya. Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga

Kediri

Pelaksana tindakan medis

Yang membuat peryataan

(

)

(

)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful