Laporan Pendahuluan ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TUMOR KANDUNG KEMIH Oleh : Gadur Blasius, S.

Kep Konsep Dasar I. Pengertian. Tumor atau karsinoma ini lebih sering mengenai laki-laki dengan perbandingan 2,7 : 1. Biasanya dijumpai sebagai tumor superficial dan pada umumnya belum disertai metastasis, namun rekurensinya tinggi. Merupakan tumor maligna kedua pada system genitourinary. II. Etiologi. Terjadinya tumor ini dihubungkan dengan kebiasaan merokok, pemakaian zat pemanis buatan, penggunaan siklofosfamid, trauma fisis sepeti infeksi, instrumentasi dan batu, kontak lama dengan zat kimia pewarna, bahan-bahan karet dan kulit. Zat karsinogen yang dipikirkan terdapat pada perokok adalah alfa dan beta naftilamin sedangkan pada industri adalah benzidin, beta-naftilamin dan 4aminobefinil. III. Jenis histology. Jenis histology yang terbanyak adalah karsinoma sel transisional (90 %), sedangkan jenis lain yaitu karsinoma sel skuamosa (5-10%), mixed carcinoma (4-6 %), adenoma (<2%), undifferentiated carcinoma dan sangat jarang dijumpai adalah adenoma, tumor karsinoid, karsinosarkoma, melanoma, feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma, hemangioma, sarcoma osteogenik dan miosarkoma. IV. Patofisiologi. Sel tumor transisional invasi ke dinding kandung kemih. Invasi ke lamina propia dan merusak otot sebelum masuk ke lemak perivesikal dan organ lain lainnya. Penyebaran secara hematogen atau limfatogenous menunjukkan metastasis tumor pada kelenjar limfe regional, paru, tulang dan hati. Stadium (staging) tumor kandung kemih penting untuk menentukan program pengobatan. Klasifikasiny adalah sebagai berikut : Ta : tumor terbatas pada epithelium.

Tis T1 T2 T3a T3b T4 V.

: karsinoma in situ : tumor sampai dengan lapisan subepitelium. : tumor sampai dengan lapisan otot superficial. : tumor sampai dengan otot dalam : tumor sampai dengan lemak perivesika. : tumor sampai dengan jaringan di luar kandung kemih : prostate, uterus, vagina, dinding pelvis dan dinding abdomen. Manifestasi klinis.

Keluhan yang paling utama adalah hematuri (85-90%) baik mikroskopis maupun makroskopis tanpa disertai rasa nyeri dan intermiten. Pada masa sebagian kecil pasien dapat dijumpai keluhan iritasi buli seperti frekuensi, urgensi dan disuria. Keluhan obstruksi juga dapat ditemukan bila tumor menyumbat muara uretra interna leher kandung kemih. Keluhan lanjut adalah nyeri tulang bila terjadi metastase ke tulang atau sakit pinggang bila metastasi retroperitoneal atau obstruksi ureter juga dapat ditemukan. Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak dijumpai kelainan. Penebalan dinding kandung kemih atau terabanya massa tumor baru diodapatkan dengam perabaan bimanual. VI. 1. Pemeriksaan penunjang dan hasil. Pemeriksaan laboratorium rutin. Biasanya tidak ditemukan selain hematuri. Anemia bila ada perdarahan kronis atau pendesakan sel metastasi ke sumsum tulang, sedangkan uremia dapat dijumpai bila tumor menyumbat muara ureter baik karena obstruksi ataupun limfadenopati. 2. 3. Pemeriksaan radiology. Sistoskopi dan biopsy. Dilakukan foto polos abdomen, IVP dan foto thoraks. Pada persangkaan tumor kandung kemih maka pemeriksaan sistoskopi adalah mutlak dilakukan, bila perlu dilakukan CT-scan. VII. Penatalaksanaan medis. Pada pasien dengan tumor superficial hanya menjalani dengan pengobatan TUR (disertai atau tidak disetai kemoterapi intravesika), control sistoskopi berkala mutlak dilakukan. Sedangkan pasien yang menjalani pengobatan dengan sistektomi radikal dilakukan foto thoraks berkala. 2

Ringkasnya penatalaksanaan tegantung stadium tumor, yakni : Tis Ta (single, tidak rekurens Ta (ukuran besar, multiple, rekurens T1 T2-T4 : TUR diikuti imunoterapi/BCG intravesika. : TUR : TUR diikuti kemoterapi atau imunoterapi intravesika : TUR diikuti kemoterapi/imunoterapi intra vesika : - sistektomi radikal - kemoterapi neoajuvan diikuti sistektomi rad. - sistektomi rad. diikuti kemoterapi ajuvan - kemoterapi neoajuvan diikuti kemoterapi dan radiasi secara bersamaan. T apapun dengan N+, M+ Asuhan Keperawatan. I. 1. 2. 3. 4. 5. II. 1. 2. 3. 4. lanjut. Pengkajian. Hematuri : adanya darah dalam urine yang dapat dilihat di sertai nyeri Gangguan pola BAK : frekuensi kurang dari 2 jam dan urgensi dengan Nyeri : panggul nyeri karena obstruksi ureter atau metastase Limfadenopati : pemebsaran kelenjar limfe pelvis. Massa abdomen : hepatomegali. Diagnosa Keperawatan Gangguan pola eliminasi BAK berhubungan dengan tumor kandung Nyeri berhubungan dengan obstruksi urine dan metastasi retroperitoneal Gangguan perfusi jaringan : perifer, kandung kemih berhubungan Cemas berhubungan dengan prognosis tumor kandung kemih pada tahap kemih atau ca buli dan reseksi intravesika atau kemoterapi. atau tulang. dengan kanker kandung kemih atau efek radioterapi. atau disuria. atau tanpa inkontinensia. retroperitoneal, nyeri tulang kronis karena metastase tulang. : kemoterapi sistemik diikuti pembedahan atau radiasi paliatif

III.

Perencanaan Keperawatan.
Tujuan dan criteria hasil Pola eliminasi BAK kembali normal atau pasien mempertahankan pola BAK secara teratur, kandung kemih kosong dengan kriteria tidak ada nyeri iritasi saat BAK. Perencanaan Keperawatan Intervensi Rasional Jelaskan pada pasein bahwa urgensi Tumor kandung kemih menyebabkan iritasi dinding vesika atau frekuensi disebabkan oleh tumor sehingga terjadi frekuensi dan urgensi serta kadnung kemih. inkontinensia. Anjurkan pasien mempertahankan Cairan menghilangkan gejala iritasi dengan intake cairan yang adekuat (1500 ml). mengeluarkan sedimen/endapan dari kandung kemih dan mengurangi bakteriuria Atur dan ajarkan pasien pmberian obat Analgesik mengurangi gejala iritasi kandung kemih yang analgesik atau antispasmodik, antikolinergi tidak jelas dan antispasmodik mngurangi gejala iritasi sesuai pesanan. saat BAK dan menghambat kontraksi kandung kemih yang tidak stabil. Ajarkan pasien untuk BAK sesuai Jadwal waktu BAK digunakan atau tanpa pengobatan aantispasmodik untuk mengosongkan kandung kemih jadwal (+ 2) jam. sebelum volume kandung kemih mencapai ambang batas. Jelaskan pada pasien pengaturan Kemoterapi intravesikal membunuh neoplastik dan kemoterapi intravesikal atau sistemik beberapa sel normal menyebabkan dinding kandung imunoterapi yang akan menyebabkan gejala kemih mengalami peradangan sehingga terjadi frekuensi, iritasi saat BAK. Yakinkan bahwa efek ini urgensi dan inkontinensia pada beberapa pasien. bersifat transient. Kaji nyeri : karakteristik, intensitas, Nyeri panggul disebabkan oleh obstruksi yang terjadi lamanya dan faktor yang mempengaruhi dan pada satu sisi, nyeri tidak hilang dngan perubahan posisi menghilangkannya. atau istirahat. Persiapkan pasien untuk dilakukan Reseksi tumor kandung kemih menghilangkan nyeri reseksi tumor kandung kemih atau pannggul karena sumber obstruksi dikeluarkan. sistektomi sebagian atau radikal sesuai order. Kemoterapi atau radioteapi menghilangkan nyeri tulang Atur pemberian kemoterapai atau dengan mengurangi atau menghilangkan tumor radioterapi sesuai order. metastase. Terapi bisa menghilangkan nyeri panggul Atur dan ajarkan pasien pengaturan melalui atau dengan cara mengurangi ukuran tumor anlgesik atau narkotik untuk nyeri. sehingga dengan begitu menghilangkan obstruksi. Pemanasan lokal bisa menghilangkan ketidaknyamanan Beri kompres panas pada daerah yang sehubungan dengan obstruksi. tidak nyaman. Meningkatkan kenyamanan dan menghilangkan nyeri. Gunakan terapi non farmakologis untuk menghilangkan nyeri seperti batasi pergerakan yang berlebihan dan posisi untuk meningkarkan kenyamaan.

Diagnosa Keperawatan Gangguan pola eliminasi BAK berhubungan dengan tumor kandung kemih atau ca buli dan reseksi intravesika atau kemoterapi.

1. 2. 3.

4.
5.

Nyeri berhubungan dengan obstruksi urine dan metastasi retroperitoneal atau tulang.

Nyeri dapat hilang dengan kriteria melaporkan nyeri panggul hilang atau berkurang, foto rontgen tidak ada obstruksi, melaporkan nyeri tulang tidak ada.

1. 2.

3. 4. 5. 6.

Gangguan perfusi jaringan : perifer, kandung kemih berhubungan dengan kanker kandung kemih atau efek radioterapi.

Hematuri hilang dengan kriteria tidak ada darah dalam urine pada urinalisis atau secara visual.

1.

Ajarkan pasien memonitor urinenya dan segera lapor dokter atau perawat jika terjadi perdarahan yang berlebihan. 2. Ajarkan untuk membedakan urin yang mengandung darah yaitu berwarna pink dan darah segar yang berwarna merah terang. 3. Persiapkan pasien untuk dilakukan sistogram 4. Monitor pasien setelah dilakukan tindakan seperti hematuri, urine, Hb, Ht, dan tanda vital, persiapkan pasien untuk pemberian formalin 1-10 % secara intravesikal dibawah anastesi umum atau regional. 1. Tentukan pengalaman sebelumnya terhadap penyakit dideritanya. klien yang

Hematuri bisa tejadi pada pasien dengan ca buli dan setelah TUR serta kemoterapi intravesikal. Urine warna pink terjadi setelah kemoterapi atau reseksi, darah merah terang indikasi perdarahan yang berlebihan. Sistogram untuk mendeteksi refluks vesika ureter. Larutan formalin 1-10% dipersiapkan dari gas formalin 37 % dalam air steril.

Cemas berhubungan dengan prognosis tumor kandung kemih pada tahap lanjut.

Klien dapat mengurangi rasa cemasnya dengan kriteria rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif, menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.

2.

Berikan informasi tentang prognosis secara akurat. 3. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai. 4. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan. 5. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll. 6. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system. 7. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman. 8. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.

Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya. Dapat menurunkan kecemasan klien.

Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.

Daftar Pustaka Lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi, RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Lyke, Merchant Evelyn, 1992, Assesing for Nursing Diagnosis ; A Human Needs Approach,J.B. Lippincott Company, London. Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta. Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia. Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta. Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.

Laporan Kasus ASUHAN KEPERAWATAN TN. S. DENGAN CA BULI DI RUANG BEDAH D RSDS SURABAYA TANGGAL 02 04 JANUARI 2002
Tempat/tanggal pengkajian : Bedah D, 02 01 - 2002 Tgl. MRS : 16 12 2001 No. register : 10113180

Pengkajian I. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. B. Biodata. Identitas pasien. Nama : Tn. S. (Laki-laki, 82 tahun). Suku/bangsa : Jawa/Indonesia. Agama : Islam Status perkawinan : Kawin (Duda) Pendidikan/pekerjaan : SR/pensiunan TNI Bahasa yang digunakan : Indonesia Alamat : Kertosono Kiriman dari : RSU Kertosono Penanggung jawab pasien :

Pasien sendiri dibantu anak-anaknya. II. A. B. Alasan masuk rumah sakit Alasan dirawat : tidak bisa buang air kecil selama 1 hari, keluar disertai Keluhan utama : nyeri. Penyebab tidak diketahui, dengan faktor yang nyeri dan darah. memperberat adalah bila bergerak dan usaha yang dilakukan adalah diam. Nyeri dirasakan seperti terbakar, pasien meringis bila ditekan. Skala nyeri adalah 5 dari skala nyeri 5. Kapan timbulnya tidak tentu dan sering dimana tiba-tiba terjadi nyeri. III. A. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien pernah menderita BPH dan pernah dirawat di RSDS Surabaya tahun 1992. Tindakan yang pernah dilakukan adalah TURP dan herniotomi. Penyebab tidak diketahui, riwayat alergi seperti obat dan makanan tidak ada.

B.

Riwayat kesehatan sekarang : sejak 1 hari yang lalu (tanggal 15

Desember 2001) pasien tidak bisa BAK dan kalau BAK nyeri dan disertai darah. Oleh keluarga dibawah ke rumah sakit Kertosono, kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Sotomo Surabaya. Tanggal 16-12-2001 dilakukan evakuasi cloting. C. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan. IV. A. B. V. Informasi khusus Masa balita : tidak dikaji Klien wanita : tidak dikaji Aktivitas hidup seharihari :
Aktivitas sehari-hari A. Makan dan minum 1. Nutrisi Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit

2. m B.

Minu

Pola makan 3 kali/hari tidak Pola makan 3 kali/hari, namun ada kelainan dalam hal tidak ada napsu makan, karena makan. mual dan kadang muntah, makan hanya 2 sendok. Minum air putih dengan Minum air putih 2-3 gelas. jumlah tidak tentu. BAB tidak ada kelainan. Sejak masuk BAB tidak ada BAK kadang sukar dan masalah. BAK lewat dower nyeri. kateter. Nyeri saat ditekan pada kandung kemih. Dan dilakukan spoeling, warna keruh, kadang keluar bekuan darah (cloting). Istirahat dilakukan pada Pasien hanya di tempat tidur siang jam 13.00 16.00. saja (istirahat dan tidur). Saat Tidur dilakukan pada malam mengantuk pasien tidur. Kalau hari setelah menonton tv tidak pasien hanya baringyaitu jam 21.00 06.00. baring karena kelemahan. Pasien tidak bekerja, hanya Pasien tidak bisa melakukan bermain dengan buyutnya. aktivitas harian (ADL) karena selain terpasang kateter dan spoeling, juga kelemahan otot, sehingga semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat. Pasien mampu mandi, Semua kegiatan dibantu oleh menggosok gigi, mencuci perawat dan keluarga : mandi, rambut sendiri. Tidak ada makan, kebersihan diri, hambatan dalam melakukan memberi posisi, minum.

Eliminasi

C. Istirahat dan tidur

D. Aktivitas

E. Kebersihan diri

F. Rekreasi

aktivitas. Pasein senang menonton tv Tidak dapat dilakukan. dan mendengar radio.

VI. A.

Psikososial. Psikologis : pasien dan keluarga mengatakan penyakit ini karena pasien sudah tua dan pernah menderita sakit yang gejalanya mirip mungkin kambuh. Konsep diri : dirasakan peran sebagai kepala keluarga, ayah tidak terpengaruh karena semuanya sudah besar. Body image, pasien mengatakan ia sudah tua jadi tidak memikirkan hal itu lagi. Keadaan emosi : pasien pasrah pada keadaannya sekarang. Mekanisme koping adalah diam saja. B. bicara. C. Spiritual : di rumah sakit pasien tidak melakukan sholat, hanya berdoa dalam hati. Sosial : hubungan antar keluarga baik dimana anak dan cucunya menjaga dan merawat pasien secara bergantian. Ada perhatian terhadap lawan

VII. Pemeriksaan fisik A. B. 1. 2. 3. Keadaan umum : pasien sakit berat, lemah. Kesadaran kompos mentis, Head to toe : Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit bersih. Rambut. Rambut lurus, nampak bersih, semuanya sudah Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, GCS : 4-5-6, T 150/100 mmHg, N 120 x/menit, S 39 0C, RR 26 X/menit.

uban/memutih. konjungtiva anemis, refleks cahaya mata positif, tidak menggunakan alat bantu kacamata. 4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal. 5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran. fungsi pendengaran normal tapi agak menurun.

6.

Mulut dan gigi. Ada bau mulut, perdarahan dan peradangan

tidak ada, ada karang gigi/karies. Lidah tidak hiperemik serta tidak ada peradangan pada faring. Sebagian besar gigi sudah tanggal. 7. 8. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, Thoraks. Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk. Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Ada murmur pada aorta dan ics IV kanan. 9. X/menit. 10. Tidak dikaji. 11. 12. Ekstremitas Integumen. Mampu mengangkat tangan dan kaki. Ekstremitas teraba hangat. Kulit keriput, pucat, akral hangat. VIII. Pemeriksaan penunjang A. Laboratorium : Tanggal 02-01-2002 : Darah lengkap : Hb 14,7 gr/dl, Leukosit 27,1 x 10 9/L, Eritrosit 5,06 juta, Hct. 41,2 %, MCV 81,4 MCH 29,1 MCHC 35,7, thrombosit 367, diff. : eosinofil (--), basofil (--), stab (4), segmen (90), lymfosit 6, monosit (--), LED 41 mm/jam. B. EKG/USG/IVP : sedang sinestra, kista sinestra. C. Endoskopi : PA/sitologi urine : tanggal 24-12-2001 : nampak sel-sel mencurigakan ganas. Terapi : tanggal 02012002 : Amysilin 4X1 gram/iv, Gentamisin 2X80 mg/iv, Captopril 3 X 25 mg, Kalnex 3 X 1 gram, infuse RL 15 tetes/menit. Analisa data Data pendukung Masalah Etiologi 10 Radiologi : tanggal 16-12-2001 : hidronefrosis ringan dekstra dan hidronefrosis Repoduksi. Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, tidak ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 20

1.

Subyektif : Pasien dan keluarga mengatakan lemah, lelah, tidak bisa melakukan aktivitas. Obyektif : Keadaan umum lemah, pucat, ADL dibantu, pasien totaly care, terpasang infus, spoeling NaCl 0,9%, dower kateter. Subyektif : Keluarga mengatakan pasien tidak ada napsu makan, saat menelan mual dan muntah, tidak bisa menghabiskan porsi yang disiapkan. Obyektif : Lemah, menghabiskan 2 sendok makan, dari porsi yang disiapkan, lemah, holitosis, konjungtiva anemis, pucat, lemah dan lesu. Subyektif : Pasien mengatakan daerah symfisis sakit, angka 5 pada skala nyeri 5, nyeri seperti terbakar. Obyektif : Memegang-megang daerah yang sakit, kandung kemih datar, nadi 120 X/menit, RR 26X/menit, hasil sitologi/PA urine nampak sel-sel mencurigakan ganas. Subyektif : Pasien mengatakan badannya panas. Obyektif : Teraba hangat, akral hangat, N 120 x/menit, S 39 0C, RR 26 X/menit, leukosit 27,1 X 109/L, post evakuasi cloting.

Tidak toleransi terhadap aktivitas

Kelemahan

2.

Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan

Intake yang tidak adekuat

3.

Gangguan rasa nyaman : nyeri

Adanya sel ganas pada kandung kemih

4.

Hipertermi

Infeksi sekunder akibat penurunan sistem kekebalan tubuh.

Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas) 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya sel ganas pada kandung kemih. 2. Hipertermi berhubungan dengan infeksi sekunder akibat penurunan sistem kekebalan tubuh. 3. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum 4. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.

11

12

Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan adanya sel ganas pada kandung kemih. Tujuan dan criteria hasil Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan kriteria skala nyeri 1-2, tidak meringis, tidak ada nyeri tekan setelah 2 hari perawatan Perencanaan Keperawatan Intervensi Rasional Kaji nyeri pasien dan anjurkan untuk Menentukan tngkat nyeri dan toleransi pasien terhadap menjelaskan nyerinya. nyeri yang dialami Jelaskan kepada pasien tentang nyeri Nyeri pasien ca buli umumnya merupakan nyeri kronik. yang dialaminya. Anjurkan untuk menggunakan relaksasi, Meningkatkan relaksasi dan perasaan untuk mengontrol imagery nyeri. Kolaborasi pemberian analgesik. Mengurangi nyeri Kompres panas pada daerah yang tidak Pemanasan lokal bisa menghilangkan ketidaknyamanan nyaman. sehubungan dengan obstruksi. Gunakan terapi non farmakologis untuk Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi nyeri. menghilangkan nyeri seperti batasi pergerakan yang berlebihan dan posisi untuk meningkarkan kenyamaan. Monitor tanda-tanda infeksi Infeksi pada umumnya menyebabkan peningkatan suhu tubuh Monitor tanda vital tiap 2 jam Deteksi resiko peningkatan suhu tubuh yang ekstrem, pola yang dihubungkan dengan patogen tertentu, menurun idhubungkan denga resolusi infeksi Kompres dingin pada daerah yang tinggi Memfasilitasi kehilangan panas lewat konveksi dan aliran darahnya konduksi Atur cairan iv sesuai order atau anjurkan Menggantikan cairan yang hilang lewat keringat intake cairan yang adekuat. Atur antipiretik, jangan berikan aspirin Aspirin beresiko terjadi perdarahan GI yang menetap. Respon bervariasi dari hari ke hari Mengurangi kebutuhan energi Ekstra istirahat perlu kebutuhan metabolik jika karena meningkatkan

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hipertermi berhubungan dengan infeksi sekunder akibat penurunan sistem kekebalan tubuh.

Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan.secara umum Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari

Suhu tubuh akan kembali normal, keamanan dan kenyaman pasien dipertahankan selama pengalaman demam dengan kriteria suhu antara 366-373 0C, RR dan Nadi dalam batas normal, pakaian dan tempat tidru pasien kering, kulit dingin dan bebas dari keringat yang berlebihan Pada saat akan pulang pasien sudah mampu berpartisipasi dalam kegiatan, dengan kriteria bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas. Setelah satu minggu perawatan pasien mempunyai intake kalori

1. 2. 3. 4. 5. 1.

Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas 2. Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu 3. Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu istirahat. 1. Monitor kemampuan mengunyah dan menelan.

Intake menurun dihubungkan dengan nyeri tenggorokan dan mulut Menentukan data dasar

13

kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang inadekuat.

dan protein yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya dengan kriteria pasien makan TKTP, menghabiskan porsi yang disiapkan, tidak mual dan muntah

2. 3.

Monitor intake dan ouput Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya. 4. Anjurkan oral hygiene sebelum makan. 5. Anjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering.

Meyakinkan bahwa makanan sesuai dengan keinginan pasien Mengurangi anoreksia Memeunhi kebutuhan nutrisi yang kurang

14

Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa kep. 1. Hari/tanggal (jam) Rabu, 02 01- 2002 08.00 Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan S : mengatakan nyeri, skala 5. O: meringis, N 100 X/menit, RR 13 X/menit, meringis A : nyeri tidak berkurang. P: tindakan keperawatan dipertahankan

1. Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk Jam 13.00

menjelaskan nyerinya : nyeri skala 5, merasa terbakar 2. Menjelaskan kepada pasien tentang nyeri yang dialaminya. 3. Mengajarkan pada pasien teknik relaksasi : menarik napas dalam

2.

10.00

1. Memonitor tanda-tanda infeksi : nyeri pada kandung Jam 13.00

kemih, kemerahan, panas 2. Memonitor tanda vital 3. Memberi kompres dingin pada aksila 4. Menganjurkan intake cairan yang adekuat 2 l/hari. 5. Memberi minum parasetamol 1 tablet 1. Memonitor respon terhadap aktivitas : tidak mampu bangun, terpasang infus, nyeri, meringis, tidak dyspnea 2. Membantu menyiapkan makan bagi pasien

3.

08.00

4.

11.00

1. Menganjurkan oral hygiene sebelum makan yaitu

kumur-kumur. 2. Menganjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering.

1.

Kamis, 03-01-2002 10.30

1. Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan nyerinya : nyeri skala 3, merasa terbakar 2. Mengajarkan pada pasien teknik relaksasi : menarik napas dalam 1. Memonitor tanda-tanda infeksi : nyeri berurang,

2.

11.00

S : mengatakan badan terasa hangat O: bed rest, lemah, pucat, T 150/90 mmHg, N 100 X/menit, RR 13 X/menit, S : 38 C, akral hangat, keringat banyak A : masalah belum teratasi P: tindakan keperawatan dipertahankan Jam 13.15 S : mengatakan lemah. O: terpasang infus, dower kateter, bed rest, lemah, pucat. A : masalah belum teratasi P: tindakan keperawatan dipertahankan Jam 13.30 S : keluarga mengatakan makan hanya 2 sendok, tidak ada napsu makan, muntah 1 kali O: lemah, pucat A : masalah tidak terjadi P: tindakan keperawatan dipertahankan Jam 13.00 S : mengatakan nyeri, skala 3. O: meringis, N 80 X/menit, RR 15 X/menit, meringis A : masalah belum teratasi P: tindakan keperawatan dipertahankan Jam 13.30

15

kemerahan, panas berkurang 2. Memonitor tanda vital 3. Menganjurkan intake cairan yang adekuat 2 l/hari 3. 10.30

1. Memonitor respon terhadap aktivitas : tidak mampu

bangun, terpasang infus, nyeri, meringis, tidak dyspnea, terpasang dower kateter dan spoeling NaCl 0,9 % 2. Membantu menyiapkan makan bagi pasien. 3. Membantu memberi posisi semi fowler 1. Menganjurkan oral hygiene yaitu kumur-kumur. 2. Menganjurkan untuk beri makanan ringan sedikit tapi sering.

S : mengatakan tidak panas O: akral dingin, keringat banyak, S 37 C, N 120 X/menit A : masalah teratasi P: tindakan keperawatan dihentikan Jam 13.30 S : mengatakan lemah. O: terpasang infus, dower kateter, bed rest, lemah, pucat. A : masalah belum teratasi P: tindakan keperawatan dipertahankan Jam 13.00 S : keluarga mengatakan makan hanya 8 sendok, napsu makan meningkat, tidak muntah O: lemah, pucat A : masalah tidak terjadi P: tindakan keperawatan dipertahankan Jam 20.00 S : mengatakan nyeri, skala 2. O: tenang, tidak nyeri tekan A : nyeri berkurang. P: tindakan keperawatan dipertahankan bila nyeri menignkat Jam 20.00 S : mengatakan lemah. O: terpasang infus, dower kateter, bed rest, lemah, pucat. A : masalah belum teratasi P: tindakan keperawatan dipertahankan Jam 20.00 S : keluarga mengatakan makan porsi, napsu makan meningkat, tidak muntah O: lemah, pucat A : masalah tidak terjadi P: tindakan keperawatan dipertahankan

4.

12.00

1.

Jumad, 04 01 -2002 16.00

1. Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk

menjelaskan nyerinya : nyeri skala 2 2. Menganjurkan untuk mempertahankan sebelumnya bila terjadi nyeri yaitu relaksasi tindakan

3.

17.30

4.

17.00

1. Memonitor respon terhadap aktivitas : tidak mampu bangun, terpasang infus, nyeri, meringis, tidak dyspnea, terpasang dower kateter dan spoeling NaCl 0,9 % 2. Membantu menyiapkan makan bagi pasien. 3. Membantu memberi posisi miring kanan 1. Membantu oral hygiene : kumur-kumur. 2. Menganjurkan untuk mempertahankan pemberi makanan ringan sedikit tapi sering.

16

17