P. 1
Cara Penulisan Status Pasien Dan

Cara Penulisan Status Pasien Dan

|Views: 409|Likes:
Published by Shazana Sukiman

More info:

Published by: Shazana Sukiman on Mar 29, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/28/2015

pdf

text

original

CARA PENULISAN STATUS PASIEN DAN DIAGNOSIS

25

OKT

CARA PENULISAN STATUS PASIEN DAN DIAGNOSIS Sebenarnya diagnosis yang sesungguhnya baik merupakan keberhasilan dari perawatan. Diagnosis periodontal yang pertama dapat menentukan bagaimana penyakit tersebut dan juga tipe penyakit tersebut, lama penyakit, penyebaran, keparahan, dan proses patologi suatu penyakit dan juga sebabnya. Secara umum penyakit yang mengenai jaringan periodontium di bagi tiga yaitu: 1. Penyakit ginginva.

2. Penyakit periodontitis. 3. Penyakit periodontal akibat dari manifestasi penyakit sistemik.

Diagnosis periodontal dapat ditentukan setelah dilakukan analisis secara hati-hati terhadap riwayat suatu penyakit dan juga dilakukan evaluasi klinis dari gejala dan penyebab penyakit tersebut dan hasil dari berbagai tes ,contohnya kegoyangan gigi dengan menggunakan probe, radiografik, tes darah, biopsi. Diagnosis harus terdiri dari evaluasi secara umum pasien dan juga bagaimana keadaaan rongga mulut pasien. Diagnosis yang dilakukan harus secara sistematik dan juga terorganisir agar mencapai tujuan yang spesifik atau yang diharapkan.

A. KUNJUNGAN PERTAMA 1. Penilaian pasien secara keseluruhan Penilaian pasien secara keseluruhan yang meliputi status mental pasien dan juga kondisi emosional, tabiat serta sikap ,dan juga umur fisiologi pasien.

2. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan pasien sangat penting karena dapat menetukan bahwa pasien tersebut peduli ataupun tidak dengan penyakitnya, dapat juga digunakan untuk ada tidaknya riwayat penyakit sistemik yang dapat mempengaruhi ataupun penyebab penyakit periodontal dan juga dapat digunakan untuk menentukan derajat keparahan suatu penyakit dan kondisinya.

Riwayat kesehatan pasien dapat terdiri dari ;

nomer telepon perawat sebelumnya serta kita harus berdiskusi dengan perawat tersebut sebelumnya b) Detail penyakit pasien jika pernah dirawat di rumah sakit dan juga operasinya. pendarahannya atau komplikasi infeksinya . macam operasinya. obat-obatan. untuk perempuan. Riwayat pengobatan gigi Banyak pasien yang tidak peduli pada kondisi pada rongga mulutnya terutama keadaan giginya . menstruasi. tipe dari sikat gigi dapat juga dengan menggunakan obat kumur. 3. bagaimana terapinya. berapa lama. dan juga penyakit infeksinya. g) Informasi yang didapat jika pasien telah melewati masa pubertas. menopause. bagaimana terapinya. Nama. Kebiasaan pasien. kehamilan. h) Riwayat penyakit keluarga ataupun mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus dan penyakit pendarahan. penyakit seksual. Riwayat kesehatan gigi dapat terdiri dari : a) Kunjungan ke dokter gigi. hematologic. frekuensinya. Kegoyangan gigi. meyikat gigi. c) d) e) f) g) h) Perawatan ortodontik. c) Obat-obatan apa yang pernah pasien terima serta dosis dan lamanya penggunaan obat. i) Riwayat penyakit gigi sebelumnya meliputi apakah pernah dilakukan operasi atau tidak. alamat. e) f) Abnormalitas dari pendarahan. . Rasa tidak enak dimulut dan juga terdapat daerah impaksi makanan. d) Riwayat dari seluruh penyakitnya seperti penyakit kardiovaskuler.a) Siapa yang merawat pasien tersebut sebelumnya. minuman. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi bisa dari makanan . b) Kebersihan rongga mulut. berapa lama. endokrin. bagaimana anestesinya. Rasa nyeri di gigi atau di gusi. HIV. Gusi berdarah. spontan ataupun tidak. bagaimana cara menyikat gigi yang baik dan benar.

B. pasien diinstruksikan untuk melakukan kunjungan kedua. Review pemeriksaan awal Jika tidak diperlukan perawatan darurat. Model gigi merupakan suatu rekam medik gigi yang penting sebelum dilakukan perawatan. Gambaran radiografi intra oral yang digunakan untuk diagnosis periodontal 5. Pemeriksaan rongga mulut 1. karies. Model cetakan gigi diperiksa untuk mengetahui adanya keadaan yang abnormal dalam rongga mulut. KUNJUNGAN KEDUA I. materi alba. plak. Foto panoramik juga dapat digunakan untuk medeteksi lesi kelainan pada gigi. Banyaknya plak tidak dapat dihubungkan dengan keparahan dari suatu penyakit periodontal. kontak proksimal gigi. Model gigi juga dapat digunakan untuk menjelaskan kepada pasien rencana perawatan yang akan dilakukan. itu adalah pemeriksaan klinis di rongga mulut yang merupakan dasar untuk diagnosis. dan area impaksi makanan. atau kondisi lain yang dapat menyebabkan gangguan oklusal atau impaksi makanan. 2. Pemerikasaan radiografi dan model cetakan gigi sangat membantu dalam melakukan diagnosis. necrotizing ulcerative gingivitis.Model cetakan gigi Dapat digunakan sebagai bantuan visual dalam berdiskusi dengan pasien antara sebelum dan sesudah perawatan serta dapat digunakan untuk evaluasi pada saat kunjungan berikutnya. 6. Sedangkan bau mulut yang berasal dari luar terdiri dari lesi yang mengenai saluran pernafasan misalnya bronchitis. Foto klinis Foto ini berguna untuk merekam jaringan sebelum dan setelah perawatan. pneumonia. Oral hygiene Kebersihan rongga mulut dapat meliputi kebersihan dari debris. dan posisi serta inklinasi dari gigi – geligi. . hubungan crossbite. bagaimana pun. pemeriksaan radiografi dan model cetakan gigi digunakan untuk mengetahui perubahan radiografi untuk kondisi yang tidak dapat diketahui dari model cetakan gigi. kebersihan permukaan gigi dari noda. perokok.Evaluasi radiografi Minimum terdiri dari 14 foto intraoral dan juga 4 foto bitewing . Model dari cetakan gigi dapat menunjukkan batas gusi (gingival margins). Larutan disclosing dapat digunakan untuk menentukan adanya plak. rahang serta kelainan patologis dan juga fraktur. 7. Sebelum kunjungan kedua.4. Model dari cetakan gigi sangat berguna dalam pemeriksaan kondisi rongga mulut. Bau mulut Bau mulut yang berasal dari faktor lokal dari lidah dan juga sulkus gingival dan terdiri dari partikel-partikel makanan diantara gigi.

Kegoyangan gigi Kegoyangan gigi terjadi dalam dua tahapan yaitu: o o Inisial atau tahap intrasoket. Hipersensitifitas Permukaan akar yang terlihat oleh karena resesi gusi peka terhadap perubahan suhu atau rangsangan. dasar mulut. Migrasi gigi patologis Migrasi ini dapat disebabkan oleh karena suatu lesi atau kelainan .1. Menurut Fedi dkk (2004). terjadi secara bertahap dan memerlukan deformasi elastik tulang alveolar sebagai respon terhadap meningkatnya tekanan horizontal. Sensitifitas terhadap perkusi . 2. II. 1. Perkembangan gigi Anomali bentuk gigi 4. Hubungan kontak proksimal dapat diperiksa dari observasi klinis menggunakan benang gigi. palatum. Pemeriksaan rongga mulut Pemeriksaan rongga mulut meliputi pemeriksaan lidah. 1. bibir. 1. Pemeriksaan gigi Kariesnya. Derajat 1 – kegoyangan gigi yang sedikit lebih besar dari normal n ii. contoh penyakit peridontitis agresif lokalisata. Derajat 3 – kegoyangan gigi lebih dari 1 mm pada segala arah atau gigi dapat ditekan ke arah apikal. Derajat 2 – kegoyangan gigi sekitar 1 mm n iii. 1. Hubungan kontak proksimal Kontak yang sedikit terbuka dapat mengakibatkan impaksi dari makanan. gaya yang abnormal yang mengenai gigi serta kebiasaan buruk pasien. yakni pergerakan gigi yang masih dalam batas ligamen periodontal. 1. Operator dapat mengetahui lokasi daerah yang sensitive tersebut dengan menggunakan probe atau semprotan udara. Tahapan kedua. regio oroparyngeal dan juga kualitas dan kuantitas saliva. 1. kegoyahan gigi dibedakan menjadi : n i. Pasien sering mengarahkan operator ke daerah sensitive yang dirasakan pasien. 3.

. Gambaran erosi gigi yang mengenai email. Pemeriksaan plak dan kalkulus. . Pemeriksaan peridonsium Pemeriksaan periodonsium harus sistematik. banyak metode yang digunakan untuk memeriksa plak dan kalkulus. warna. lokasi serta ada atau tidaknya pus. pendarahan. Kalkulus dan plak supragingival dapat dideteksi menggunakan probe. III. 1. Trauma oklusi Trauma oklusi dapat disebabkan karena adanya gaya yang mengenai gigi secara berlebihan sehingga dapat merusak jaringan periodontal dan juga gaya tersebut tidak disebarkan secara merata keseluruh permukaan gigi. struktur permukaan serta rasa sakit. posisi. Erosi Erosi adalah hilangnya jaringan keras gigi yang progresif karena proses kimia. 1. Gingiva.Sensitifitas terhadap perkusi dapat menunjukan adanya inflamasi akut yang mengenai jaringan periodontal. 1. Atrisi Atrisi adalah hilangnya jaringan gigi ataupun restorasi karena proses pengunyahan atau karena kontak oklusal atau proksimal di antara gigi. konsistensi. 1. Gambaran gingiva meliputi kontur. pemeriksaan gingiva dapat dilakukan secara visual dan juga menggunakan alat ataupun secara palpasi untuk medeteksi kelainan patologis. dimulai dari regio molar baik pada maksilla maupun mandibula kemudian diteruskan ke seluruh rahang. ukuran.dentin dan cementum. Abrasi Abrasi adalah keauasan permukaan gigi karena proses mekanis yang terjadi pada struktur gigi Gambaran abrasi gigi karena penyikatan yang tidak benar 1. 2. Hal-hal yang perlu dilakukan pada tahap ini adalah: 1.

Mendeteksi adanya poket dapat dilakukan dengan menggunakan probe. 7. 4. yang mana berupa noda pada keratin. palpasi bagian dari prosedur diagnosis yang mencakup pemeriksaan bagian tubuh tertentu dengan menggunakan tangan atau ujung jari . Poket periodontal. . Penentuan aktivitas penyakit secara seksama merupakan pengaruh langsung dari diagnosis. penentuan dari kedalaman poket atau attcahment levels tidak dapat memberikan informasi bahwa lesi tersebut aktif ataupun sedang tidak aktif. prognosis dan terapinya. Hasil dari terapi dapat berubah. pemeriksaan poket ini meliputi kedalaman poket serta tipe poket (Infraboni atau supraboni). penentuan jumlah gingiva cekat sangat penting untuk menentukan adanya hubungan antara dasar poket dengan batas mukogingival.dapat menunjukan banyak perbedaan saat dilakukan probing. Pada lesi yang tidak aktif akan menunjukan sedikit atau tidak ada pendarahan saat dilakukan probing dan sedikit jumlah dari cairan gingiva. 6. kedalaman probe adalah jarak dari instrumen probe berpenetrasi kedalam poket. Lesi yang aktif akan mengeluarkan banyak darah saat dilakukan probing dan banyak mengeluarkan cairan gingival dan exudate.3. Probing dapat membantu mengetahui tinggi dan bentuk fasial dan lingual tulang yang diketahui dari pemeriksaan radiografi dan bentuk dari kehilangan tulang daerah interdental. bakteri flora. Alveolar bone loss. Palpasi pada mukosa oral dibagian lateral dan apikal daerah sekitar akar gigi dapat menetukan letak rasa sakit yang pasien rasakan. tergantung dari keparahan lesi/luka periodontal. Kedalaman poket dibagi menjadi dua yaitu kedalaman poket biologi adalah jarak antara gingival margin dengan dasar poket. Palpasi. Infeksi yang dalam pada jaringan periodontal dan merupakan awal dari terjadinya abses periodontal dapat di deteksi dengan cara palpasi. Jumlah gingiva cekat. Pada pasien dengan penyakit periodontitis agresif yang cepat atupun tidak. Lebar dari gingival cekat adalah jarak diantara mukogingival junction dan proyeksi dari bagian luar permukaan dari dasar sulkus gingiva dari poket periodontal. Penentuan aktivitas penyakit. metode ini sangat akurat untuk mengevaluasi dan memberikan informasi dari bentuk kehilangan tulang. Metode lain yang digunakan adalah menentukan jumlah dari attached gingival mendorong memasukan berdekatan mukosa koronal dengan instrumen tumpul ataur warnai mukosa dengan larutan Schiller’s potassium iodide. 5. Alveolar bone loss atau kehilangan tulang alveolar dapat diketahui pemeriksaan klinis dan radiografi. dapat dilihat dark-field mikroskopi. poket tidak dapat dideteksi menggunakan foto Rontgen. Sekarang ini tidak ada metode yang benarbenar mengetahui bahwa lesi tersebut aktif ataupun tidak. Probing trasngingival dapat digunakan setelah dilakukan anestesi pada daerah yang akan dilakukan probing. terdiri dari banyaknya sel-sel cocoid. banyak terdapat spirochaeta dan bakteri motil.

5 mm dan mempunyai kode yang berwarna pada alat tersebut serta terdapat ukuran mulai dari 3. D. Supurasi. Kode * adalah jika sudah terjadi kegoyangan gigi. Gambaran pus yang mengalir diantara sinus gigi caninus dengan gigi premolar pertama 9. Kode 4 adalah jika ukuran probe masuk semua maka harus dilakukan pemeriksaan mulut secara keleseuruhan serta juga pemeriksaan jaringan periodontal.8. anterior.5 mm. pengobatannya dengan pembuangan kalkulus. Kode 3 adalah jika probe masuk sebagian terdapat pada dua atau lebih regio maka harus dilakukan pemeriksaan mulut secara keseluruhan serta pemeriksaan jaringan periodontal. anterior. abses ini dapat terjadi secara akut atau kronis. digunakan probe dengan ujungnya mempunyai ukuran 0. kanan. SKRINING PERIODONTAL dan SISTEM PENCATATAN Skrining periodontal dan sistem pencatatan didesain secara mudah dan cepat untuk pengisian status pasien oleh dokter gigi . PEMERIKSAAN LABORATORIUM Untuk MENUNJANG DIAGNOSIS KLINS 1. gingival resesi. Beberapa studi mengatakan bahwa adanya hubungan antara supurasi dengan penyakit periodontitis tetapi persentasinya sangat rendah(3% sampai 5%). Pasien yang mempunyai penyakit yang berhubungan dengan . rahang bawah kiri.5 sampai 5. rongga mulut pasien dibagi menurut enam segmen yaitu rahang atas kanan. C. pengobatannya dengan pembuangan plak subgingival dan mejaga kebersihan rongga mulutnya. dan kiri. Pembagian kodenya adalah o o o o o o Kode 0 adalah gusinya sehat tidak ada pendarahan saat probing serta tidak ada kalkulus Kode 1 adalah tidak ada kalkulus tetapi terdapat pendarahan saat probing . Kode 2 adalah terjadi pendarahan saat probing . Status nutrisi Nutrisi pasien ini dapat membantu dalam masa penyembuhan jaringan periodontal secara baik apabila asupan nutrisinya benar. Gambaran periodontal abses akut dengan disertai adanya poket periodontal di bagian labial. supurasi adalah pembentukan pus akibat dari adanya peradangan. kalkulus supragingival dan subgingival. koreksi jika ada tambalan serta menjaga kebersihan rongga mulutnya. mesial pada gigi insisivus sentral rahang atas. Abses peridontal abses periodontal terjadi secara lokalisata serta terdapat akumulasi pus didalamnya . masalah mucogingival.

tes kapiler. jumlah sel darah merah dan darah putih. serta laju endap darah dapat digunakan untuk evaluasi dari adanyadyscrasias dan infeksi yang menyeluruh. Analisis dari pulasan darah. Klinis dari kekurangan nutrisi spesifik dapat berhubungan dengan manifestasi oral dan dapat menyebabkan kelainan nutrisi atau gizi. Tes tersebut diatas dapat digunakan untuk mediagnosis adanya kelainan darah yang dapat mempengaruhi penyakit periodontal. Pemeriksaan waktu pembekuan. dan sumsum tulang dapat digunakan juga untuk analisis. waktu pendarahan. waktu protrombin.Tes darah Tes ini dapat dilakukan jika pasien mempunyai kelainan pendarahan serta dapat mengganggu pada saat akan dilakukan perawatan giginya. 3. . Pasien dengan diet khusus Pasien ini misalnya adalah pasien ynag mempunyai penyakit diabetes mellitus yang mana pada saat dilakukan perawatan kita harus hati-hati serta dalam pemberian obatnya dan juga dalam lama perawatannya kalau perlu sebelum dilakukan perawatan kita harus konsul terlebih dahulu ke pada dokter yang merawatnya. 2.kekurangan nutrisi dapat di konsul terlebih dahulu ke pada ahli nutrisi. waktu clot retraction. perbedaan jumlah sel darah putih.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->