CARA PENULISAN STATUS PASIEN DAN DIAGNOSIS

25

OKT

CARA PENULISAN STATUS PASIEN DAN DIAGNOSIS Sebenarnya diagnosis yang sesungguhnya baik merupakan keberhasilan dari perawatan. Diagnosis periodontal yang pertama dapat menentukan bagaimana penyakit tersebut dan juga tipe penyakit tersebut, lama penyakit, penyebaran, keparahan, dan proses patologi suatu penyakit dan juga sebabnya. Secara umum penyakit yang mengenai jaringan periodontium di bagi tiga yaitu: 1. Penyakit ginginva.

2. Penyakit periodontitis. 3. Penyakit periodontal akibat dari manifestasi penyakit sistemik.

Diagnosis periodontal dapat ditentukan setelah dilakukan analisis secara hati-hati terhadap riwayat suatu penyakit dan juga dilakukan evaluasi klinis dari gejala dan penyebab penyakit tersebut dan hasil dari berbagai tes ,contohnya kegoyangan gigi dengan menggunakan probe, radiografik, tes darah, biopsi. Diagnosis harus terdiri dari evaluasi secara umum pasien dan juga bagaimana keadaaan rongga mulut pasien. Diagnosis yang dilakukan harus secara sistematik dan juga terorganisir agar mencapai tujuan yang spesifik atau yang diharapkan.

A. KUNJUNGAN PERTAMA 1. Penilaian pasien secara keseluruhan Penilaian pasien secara keseluruhan yang meliputi status mental pasien dan juga kondisi emosional, tabiat serta sikap ,dan juga umur fisiologi pasien.

2. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan pasien sangat penting karena dapat menetukan bahwa pasien tersebut peduli ataupun tidak dengan penyakitnya, dapat juga digunakan untuk ada tidaknya riwayat penyakit sistemik yang dapat mempengaruhi ataupun penyebab penyakit periodontal dan juga dapat digunakan untuk menentukan derajat keparahan suatu penyakit dan kondisinya.

Riwayat kesehatan pasien dapat terdiri dari ;

Nama. g) Informasi yang didapat jika pasien telah melewati masa pubertas. bagaimana cara menyikat gigi yang baik dan benar. c) d) e) f) g) h) Perawatan ortodontik. Rasa tidak enak dimulut dan juga terdapat daerah impaksi makanan. spontan ataupun tidak.a) Siapa yang merawat pasien tersebut sebelumnya. bagaimana terapinya. penyakit seksual. e) f) Abnormalitas dari pendarahan. Kegoyangan gigi. c) Obat-obatan apa yang pernah pasien terima serta dosis dan lamanya penggunaan obat. frekuensinya. d) Riwayat dari seluruh penyakitnya seperti penyakit kardiovaskuler. berapa lama. Rasa nyeri di gigi atau di gusi. pendarahannya atau komplikasi infeksinya . alamat. . Gusi berdarah. untuk perempuan. menopause. tipe dari sikat gigi dapat juga dengan menggunakan obat kumur. kehamilan. b) Kebersihan rongga mulut. Riwayat pengobatan gigi Banyak pasien yang tidak peduli pada kondisi pada rongga mulutnya terutama keadaan giginya . HIV. h) Riwayat penyakit keluarga ataupun mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus dan penyakit pendarahan. bagaimana terapinya. minuman. meyikat gigi. menstruasi. dan juga penyakit infeksinya. 3. berapa lama. endokrin. macam operasinya. Kebiasaan pasien. bagaimana anestesinya. Riwayat kesehatan gigi dapat terdiri dari : a) Kunjungan ke dokter gigi. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi bisa dari makanan . hematologic. i) Riwayat penyakit gigi sebelumnya meliputi apakah pernah dilakukan operasi atau tidak. obat-obatan. nomer telepon perawat sebelumnya serta kita harus berdiskusi dengan perawat tersebut sebelumnya b) Detail penyakit pasien jika pernah dirawat di rumah sakit dan juga operasinya.

2. dan area impaksi makanan.4. Model gigi juga dapat digunakan untuk menjelaskan kepada pasien rencana perawatan yang akan dilakukan. Larutan disclosing dapat digunakan untuk menentukan adanya plak. 7. pasien diinstruksikan untuk melakukan kunjungan kedua. Pemerikasaan radiografi dan model cetakan gigi sangat membantu dalam melakukan diagnosis. plak. Sebelum kunjungan kedua. Oral hygiene Kebersihan rongga mulut dapat meliputi kebersihan dari debris. 6. B. . pneumonia. Model cetakan gigi diperiksa untuk mengetahui adanya keadaan yang abnormal dalam rongga mulut. Bau mulut Bau mulut yang berasal dari faktor lokal dari lidah dan juga sulkus gingival dan terdiri dari partikel-partikel makanan diantara gigi. Model dari cetakan gigi dapat menunjukkan batas gusi (gingival margins). pemeriksaan radiografi dan model cetakan gigi digunakan untuk mengetahui perubahan radiografi untuk kondisi yang tidak dapat diketahui dari model cetakan gigi. KUNJUNGAN KEDUA I. Sedangkan bau mulut yang berasal dari luar terdiri dari lesi yang mengenai saluran pernafasan misalnya bronchitis. Model gigi merupakan suatu rekam medik gigi yang penting sebelum dilakukan perawatan. Pemeriksaan rongga mulut 1. necrotizing ulcerative gingivitis. dan posisi serta inklinasi dari gigi – geligi. itu adalah pemeriksaan klinis di rongga mulut yang merupakan dasar untuk diagnosis. atau kondisi lain yang dapat menyebabkan gangguan oklusal atau impaksi makanan. Gambaran radiografi intra oral yang digunakan untuk diagnosis periodontal 5. karies. Foto klinis Foto ini berguna untuk merekam jaringan sebelum dan setelah perawatan. hubungan crossbite. materi alba. perokok. kontak proksimal gigi. Review pemeriksaan awal Jika tidak diperlukan perawatan darurat. kebersihan permukaan gigi dari noda. rahang serta kelainan patologis dan juga fraktur.Evaluasi radiografi Minimum terdiri dari 14 foto intraoral dan juga 4 foto bitewing . bagaimana pun. Model dari cetakan gigi sangat berguna dalam pemeriksaan kondisi rongga mulut.Model cetakan gigi Dapat digunakan sebagai bantuan visual dalam berdiskusi dengan pasien antara sebelum dan sesudah perawatan serta dapat digunakan untuk evaluasi pada saat kunjungan berikutnya. Foto panoramik juga dapat digunakan untuk medeteksi lesi kelainan pada gigi. Banyaknya plak tidak dapat dihubungkan dengan keparahan dari suatu penyakit periodontal.

Operator dapat mengetahui lokasi daerah yang sensitive tersebut dengan menggunakan probe atau semprotan udara.1. Hubungan kontak proksimal dapat diperiksa dari observasi klinis menggunakan benang gigi. Pemeriksaan rongga mulut Pemeriksaan rongga mulut meliputi pemeriksaan lidah. palatum. kegoyahan gigi dibedakan menjadi : n i. 1. 1. 1. Derajat 1 – kegoyangan gigi yang sedikit lebih besar dari normal n ii. Hipersensitifitas Permukaan akar yang terlihat oleh karena resesi gusi peka terhadap perubahan suhu atau rangsangan. 1. 1. contoh penyakit peridontitis agresif lokalisata. Pemeriksaan gigi Kariesnya. regio oroparyngeal dan juga kualitas dan kuantitas saliva. dasar mulut. Pasien sering mengarahkan operator ke daerah sensitive yang dirasakan pasien. bibir. Derajat 3 – kegoyangan gigi lebih dari 1 mm pada segala arah atau gigi dapat ditekan ke arah apikal. Perkembangan gigi Anomali bentuk gigi 4. Migrasi gigi patologis Migrasi ini dapat disebabkan oleh karena suatu lesi atau kelainan . Tahapan kedua. terjadi secara bertahap dan memerlukan deformasi elastik tulang alveolar sebagai respon terhadap meningkatnya tekanan horizontal. 2. Sensitifitas terhadap perkusi . Kegoyangan gigi Kegoyangan gigi terjadi dalam dua tahapan yaitu: o o Inisial atau tahap intrasoket. 1. II. Menurut Fedi dkk (2004). Derajat 2 – kegoyangan gigi sekitar 1 mm n iii. gaya yang abnormal yang mengenai gigi serta kebiasaan buruk pasien. yakni pergerakan gigi yang masih dalam batas ligamen periodontal. 3. Hubungan kontak proksimal Kontak yang sedikit terbuka dapat mengakibatkan impaksi dari makanan.

Pemeriksaan peridonsium Pemeriksaan periodonsium harus sistematik. banyak metode yang digunakan untuk memeriksa plak dan kalkulus. warna. . Gingiva. 1. Trauma oklusi Trauma oklusi dapat disebabkan karena adanya gaya yang mengenai gigi secara berlebihan sehingga dapat merusak jaringan periodontal dan juga gaya tersebut tidak disebarkan secara merata keseluruh permukaan gigi. Kalkulus dan plak supragingival dapat dideteksi menggunakan probe. Atrisi Atrisi adalah hilangnya jaringan gigi ataupun restorasi karena proses pengunyahan atau karena kontak oklusal atau proksimal di antara gigi. dimulai dari regio molar baik pada maksilla maupun mandibula kemudian diteruskan ke seluruh rahang. pemeriksaan gingiva dapat dilakukan secara visual dan juga menggunakan alat ataupun secara palpasi untuk medeteksi kelainan patologis. 1. . Erosi Erosi adalah hilangnya jaringan keras gigi yang progresif karena proses kimia. struktur permukaan serta rasa sakit. Pemeriksaan plak dan kalkulus. posisi. III. pendarahan. ukuran. Hal-hal yang perlu dilakukan pada tahap ini adalah: 1. Abrasi Abrasi adalah keauasan permukaan gigi karena proses mekanis yang terjadi pada struktur gigi Gambaran abrasi gigi karena penyikatan yang tidak benar 1. 1. 2. konsistensi.dentin dan cementum. lokasi serta ada atau tidaknya pus. 1. Gambaran gingiva meliputi kontur.Sensitifitas terhadap perkusi dapat menunjukan adanya inflamasi akut yang mengenai jaringan periodontal. Gambaran erosi gigi yang mengenai email.

Lebar dari gingival cekat adalah jarak diantara mukogingival junction dan proyeksi dari bagian luar permukaan dari dasar sulkus gingiva dari poket periodontal. poket tidak dapat dideteksi menggunakan foto Rontgen. penentuan jumlah gingiva cekat sangat penting untuk menentukan adanya hubungan antara dasar poket dengan batas mukogingival. Probing trasngingival dapat digunakan setelah dilakukan anestesi pada daerah yang akan dilakukan probing. Alveolar bone loss atau kehilangan tulang alveolar dapat diketahui pemeriksaan klinis dan radiografi. 4. Lesi yang aktif akan mengeluarkan banyak darah saat dilakukan probing dan banyak mengeluarkan cairan gingival dan exudate. 7. Penentuan aktivitas penyakit secara seksama merupakan pengaruh langsung dari diagnosis. Hasil dari terapi dapat berubah. prognosis dan terapinya. Alveolar bone loss. Palpasi. Infeksi yang dalam pada jaringan periodontal dan merupakan awal dari terjadinya abses periodontal dapat di deteksi dengan cara palpasi.dapat menunjukan banyak perbedaan saat dilakukan probing. Poket periodontal.3. Sekarang ini tidak ada metode yang benarbenar mengetahui bahwa lesi tersebut aktif ataupun tidak. terdiri dari banyaknya sel-sel cocoid. bakteri flora. 6. banyak terdapat spirochaeta dan bakteri motil. . pemeriksaan poket ini meliputi kedalaman poket serta tipe poket (Infraboni atau supraboni). Palpasi pada mukosa oral dibagian lateral dan apikal daerah sekitar akar gigi dapat menetukan letak rasa sakit yang pasien rasakan. Kedalaman poket dibagi menjadi dua yaitu kedalaman poket biologi adalah jarak antara gingival margin dengan dasar poket. tergantung dari keparahan lesi/luka periodontal. metode ini sangat akurat untuk mengevaluasi dan memberikan informasi dari bentuk kehilangan tulang. Penentuan aktivitas penyakit. Jumlah gingiva cekat. dapat dilihat dark-field mikroskopi. Metode lain yang digunakan adalah menentukan jumlah dari attached gingival mendorong memasukan berdekatan mukosa koronal dengan instrumen tumpul ataur warnai mukosa dengan larutan Schiller’s potassium iodide. Pada pasien dengan penyakit periodontitis agresif yang cepat atupun tidak. palpasi bagian dari prosedur diagnosis yang mencakup pemeriksaan bagian tubuh tertentu dengan menggunakan tangan atau ujung jari . Probing dapat membantu mengetahui tinggi dan bentuk fasial dan lingual tulang yang diketahui dari pemeriksaan radiografi dan bentuk dari kehilangan tulang daerah interdental. yang mana berupa noda pada keratin. 5. kedalaman probe adalah jarak dari instrumen probe berpenetrasi kedalam poket. Pada lesi yang tidak aktif akan menunjukan sedikit atau tidak ada pendarahan saat dilakukan probing dan sedikit jumlah dari cairan gingiva. Mendeteksi adanya poket dapat dilakukan dengan menggunakan probe. penentuan dari kedalaman poket atau attcahment levels tidak dapat memberikan informasi bahwa lesi tersebut aktif ataupun sedang tidak aktif.

Status nutrisi Nutrisi pasien ini dapat membantu dalam masa penyembuhan jaringan periodontal secara baik apabila asupan nutrisinya benar. abses ini dapat terjadi secara akut atau kronis. Supurasi. kalkulus supragingival dan subgingival. rahang bawah kiri. pengobatannya dengan pembuangan kalkulus. masalah mucogingival. gingival resesi. mesial pada gigi insisivus sentral rahang atas. Gambaran periodontal abses akut dengan disertai adanya poket periodontal di bagian labial. rongga mulut pasien dibagi menurut enam segmen yaitu rahang atas kanan. anterior. Kode * adalah jika sudah terjadi kegoyangan gigi. dan kiri. koreksi jika ada tambalan serta menjaga kebersihan rongga mulutnya. Abses peridontal abses periodontal terjadi secara lokalisata serta terdapat akumulasi pus didalamnya .5 sampai 5.8. C. kanan. Kode 4 adalah jika ukuran probe masuk semua maka harus dilakukan pemeriksaan mulut secara keleseuruhan serta juga pemeriksaan jaringan periodontal. Beberapa studi mengatakan bahwa adanya hubungan antara supurasi dengan penyakit periodontitis tetapi persentasinya sangat rendah(3% sampai 5%). Kode 2 adalah terjadi pendarahan saat probing .5 mm. SKRINING PERIODONTAL dan SISTEM PENCATATAN Skrining periodontal dan sistem pencatatan didesain secara mudah dan cepat untuk pengisian status pasien oleh dokter gigi . PEMERIKSAAN LABORATORIUM Untuk MENUNJANG DIAGNOSIS KLINS 1.5 mm dan mempunyai kode yang berwarna pada alat tersebut serta terdapat ukuran mulai dari 3. pengobatannya dengan pembuangan plak subgingival dan mejaga kebersihan rongga mulutnya. supurasi adalah pembentukan pus akibat dari adanya peradangan. anterior. Kode 3 adalah jika probe masuk sebagian terdapat pada dua atau lebih regio maka harus dilakukan pemeriksaan mulut secara keseluruhan serta pemeriksaan jaringan periodontal. Pembagian kodenya adalah o o o o o o Kode 0 adalah gusinya sehat tidak ada pendarahan saat probing serta tidak ada kalkulus Kode 1 adalah tidak ada kalkulus tetapi terdapat pendarahan saat probing . digunakan probe dengan ujungnya mempunyai ukuran 0. D. Gambaran pus yang mengalir diantara sinus gigi caninus dengan gigi premolar pertama 9. Pasien yang mempunyai penyakit yang berhubungan dengan .

Pemeriksaan waktu pembekuan.Tes darah Tes ini dapat dilakukan jika pasien mempunyai kelainan pendarahan serta dapat mengganggu pada saat akan dilakukan perawatan giginya. Analisis dari pulasan darah. perbedaan jumlah sel darah putih.kekurangan nutrisi dapat di konsul terlebih dahulu ke pada ahli nutrisi. Pasien dengan diet khusus Pasien ini misalnya adalah pasien ynag mempunyai penyakit diabetes mellitus yang mana pada saat dilakukan perawatan kita harus hati-hati serta dalam pemberian obatnya dan juga dalam lama perawatannya kalau perlu sebelum dilakukan perawatan kita harus konsul terlebih dahulu ke pada dokter yang merawatnya. waktu clot retraction. 2. jumlah sel darah merah dan darah putih. waktu pendarahan. tes kapiler. Klinis dari kekurangan nutrisi spesifik dapat berhubungan dengan manifestasi oral dan dapat menyebabkan kelainan nutrisi atau gizi. . waktu protrombin. 3. dan sumsum tulang dapat digunakan juga untuk analisis. serta laju endap darah dapat digunakan untuk evaluasi dari adanyadyscrasias dan infeksi yang menyeluruh. Tes tersebut diatas dapat digunakan untuk mediagnosis adanya kelainan darah yang dapat mempengaruhi penyakit periodontal.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful