Cara Penulisan Status Pasien Dan

CARA PENULISAN STATUS PASIEN DAN DIAGNOSIS

25

OKT

CARA PENULISAN STATUS PASIEN DAN DIAGNOSIS Sebenarnya diagnosis yang sesungguhnya baik merupakan keberhasilan dari perawatan. Diagnosis periodontal yang pertama dapat menentukan bagaimana penyakit tersebut dan juga tipe penyakit tersebut, lama penyakit, penyebaran, keparahan, dan proses patologi suatu penyakit dan juga sebabnya. Secara umum penyakit yang mengenai jaringan periodontium di bagi tiga yaitu: 1. Penyakit ginginva.

2. Penyakit periodontitis. 3. Penyakit periodontal akibat dari manifestasi penyakit sistemik.

Diagnosis periodontal dapat ditentukan setelah dilakukan analisis secara hati-hati terhadap riwayat suatu penyakit dan juga dilakukan evaluasi klinis dari gejala dan penyebab penyakit tersebut dan hasil dari berbagai tes ,contohnya kegoyangan gigi dengan menggunakan probe, radiografik, tes darah, biopsi. Diagnosis harus terdiri dari evaluasi secara umum pasien dan juga bagaimana keadaaan rongga mulut pasien. Diagnosis yang dilakukan harus secara sistematik dan juga terorganisir agar mencapai tujuan yang spesifik atau yang diharapkan.

A. KUNJUNGAN PERTAMA 1. Penilaian pasien secara keseluruhan Penilaian pasien secara keseluruhan yang meliputi status mental pasien dan juga kondisi emosional, tabiat serta sikap ,dan juga umur fisiologi pasien.

2. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan pasien sangat penting karena dapat menetukan bahwa pasien tersebut peduli ataupun tidak dengan penyakitnya, dapat juga digunakan untuk ada tidaknya riwayat penyakit sistemik yang dapat mempengaruhi ataupun penyebab penyakit periodontal dan juga dapat digunakan untuk menentukan derajat keparahan suatu penyakit dan kondisinya.

Riwayat kesehatan pasien dapat terdiri dari ;

Nama. alamat. bagaimana anestesinya. Riwayat kesehatan gigi dapat terdiri dari : a) Kunjungan ke dokter gigi. berapa lama. nomer telepon perawat sebelumnya serta kita harus berdiskusi dengan perawat tersebut sebelumnya b) Detail penyakit pasien jika pernah dirawat di rumah sakit dan juga operasinya. menopause. . Gusi berdarah. Rasa nyeri di gigi atau di gusi. tipe dari sikat gigi dapat juga dengan menggunakan obat kumur.a) Siapa yang merawat pasien tersebut sebelumnya. h) Riwayat penyakit keluarga ataupun mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus dan penyakit pendarahan. c) Obat-obatan apa yang pernah pasien terima serta dosis dan lamanya penggunaan obat. macam operasinya. 3. frekuensinya. Kebiasaan pasien. bagaimana cara menyikat gigi yang baik dan benar. spontan ataupun tidak. obat-obatan. HIV. dan juga penyakit infeksinya. Kegoyangan gigi. meyikat gigi. menstruasi. b) Kebersihan rongga mulut. d) Riwayat dari seluruh penyakitnya seperti penyakit kardiovaskuler. e) f) Abnormalitas dari pendarahan. penyakit seksual. bagaimana terapinya. Rasa tidak enak dimulut dan juga terdapat daerah impaksi makanan. untuk perempuan. hematologic. pendarahannya atau komplikasi infeksinya . c) d) e) f) g) h) Perawatan ortodontik. berapa lama. g) Informasi yang didapat jika pasien telah melewati masa pubertas. endokrin. Riwayat pengobatan gigi Banyak pasien yang tidak peduli pada kondisi pada rongga mulutnya terutama keadaan giginya . kehamilan. minuman. i) Riwayat penyakit gigi sebelumnya meliputi apakah pernah dilakukan operasi atau tidak. bagaimana terapinya. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi bisa dari makanan .

Bau mulut Bau mulut yang berasal dari faktor lokal dari lidah dan juga sulkus gingival dan terdiri dari partikel-partikel makanan diantara gigi. pneumonia. karies. Model dari cetakan gigi sangat berguna dalam pemeriksaan kondisi rongga mulut. hubungan crossbite. Gambaran radiografi intra oral yang digunakan untuk diagnosis periodontal 5. kontak proksimal gigi.4. Model gigi merupakan suatu rekam medik gigi yang penting sebelum dilakukan perawatan. Sebelum kunjungan kedua. Model cetakan gigi diperiksa untuk mengetahui adanya keadaan yang abnormal dalam rongga mulut. itu adalah pemeriksaan klinis di rongga mulut yang merupakan dasar untuk diagnosis. 7. pasien diinstruksikan untuk melakukan kunjungan kedua. rahang serta kelainan patologis dan juga fraktur.Model cetakan gigi Dapat digunakan sebagai bantuan visual dalam berdiskusi dengan pasien antara sebelum dan sesudah perawatan serta dapat digunakan untuk evaluasi pada saat kunjungan berikutnya. plak. Review pemeriksaan awal Jika tidak diperlukan perawatan darurat. necrotizing ulcerative gingivitis. 2. perokok. Pemerikasaan radiografi dan model cetakan gigi sangat membantu dalam melakukan diagnosis.Evaluasi radiografi Minimum terdiri dari 14 foto intraoral dan juga 4 foto bitewing . dan posisi serta inklinasi dari gigi – geligi. kebersihan permukaan gigi dari noda. Sedangkan bau mulut yang berasal dari luar terdiri dari lesi yang mengenai saluran pernafasan misalnya bronchitis. B. Foto panoramik juga dapat digunakan untuk medeteksi lesi kelainan pada gigi. Model dari cetakan gigi dapat menunjukkan batas gusi (gingival margins). dan area impaksi makanan. pemeriksaan radiografi dan model cetakan gigi digunakan untuk mengetahui perubahan radiografi untuk kondisi yang tidak dapat diketahui dari model cetakan gigi. 6. bagaimana pun. Model gigi juga dapat digunakan untuk menjelaskan kepada pasien rencana perawatan yang akan dilakukan. Oral hygiene Kebersihan rongga mulut dapat meliputi kebersihan dari debris. Banyaknya plak tidak dapat dihubungkan dengan keparahan dari suatu penyakit periodontal. . KUNJUNGAN KEDUA I. Pemeriksaan rongga mulut 1. atau kondisi lain yang dapat menyebabkan gangguan oklusal atau impaksi makanan. Foto klinis Foto ini berguna untuk merekam jaringan sebelum dan setelah perawatan. materi alba. Larutan disclosing dapat digunakan untuk menentukan adanya plak.

1. Hubungan kontak proksimal Kontak yang sedikit terbuka dapat mengakibatkan impaksi dari makanan. 1. Pemeriksaan rongga mulut Pemeriksaan rongga mulut meliputi pemeriksaan lidah. bibir. 1. Kegoyangan gigi Kegoyangan gigi terjadi dalam dua tahapan yaitu: o o Inisial atau tahap intrasoket. Derajat 3 – kegoyangan gigi lebih dari 1 mm pada segala arah atau gigi dapat ditekan ke arah apikal. Derajat 2 – kegoyangan gigi sekitar 1 mm n iii. Pemeriksaan gigi Kariesnya. Migrasi gigi patologis Migrasi ini dapat disebabkan oleh karena suatu lesi atau kelainan . Hubungan kontak proksimal dapat diperiksa dari observasi klinis menggunakan benang gigi. Perkembangan gigi Anomali bentuk gigi 4. 1. Pasien sering mengarahkan operator ke daerah sensitive yang dirasakan pasien. regio oroparyngeal dan juga kualitas dan kuantitas saliva. terjadi secara bertahap dan memerlukan deformasi elastik tulang alveolar sebagai respon terhadap meningkatnya tekanan horizontal. 2. Derajat 1 – kegoyangan gigi yang sedikit lebih besar dari normal n ii. contoh penyakit peridontitis agresif lokalisata. 1. 1. Sensitifitas terhadap perkusi . kegoyahan gigi dibedakan menjadi : n i. yakni pergerakan gigi yang masih dalam batas ligamen periodontal. Hipersensitifitas Permukaan akar yang terlihat oleh karena resesi gusi peka terhadap perubahan suhu atau rangsangan. Tahapan kedua. 3. Menurut Fedi dkk (2004). Operator dapat mengetahui lokasi daerah yang sensitive tersebut dengan menggunakan probe atau semprotan udara. dasar mulut. II. gaya yang abnormal yang mengenai gigi serta kebiasaan buruk pasien.1. palatum.

Abrasi Abrasi adalah keauasan permukaan gigi karena proses mekanis yang terjadi pada struktur gigi Gambaran abrasi gigi karena penyikatan yang tidak benar 1. pendarahan. Atrisi Atrisi adalah hilangnya jaringan gigi ataupun restorasi karena proses pengunyahan atau karena kontak oklusal atau proksimal di antara gigi. Gambaran erosi gigi yang mengenai email. 2. Trauma oklusi Trauma oklusi dapat disebabkan karena adanya gaya yang mengenai gigi secara berlebihan sehingga dapat merusak jaringan periodontal dan juga gaya tersebut tidak disebarkan secara merata keseluruh permukaan gigi. dimulai dari regio molar baik pada maksilla maupun mandibula kemudian diteruskan ke seluruh rahang. warna. Gambaran gingiva meliputi kontur. ukuran. III. Pemeriksaan plak dan kalkulus.dentin dan cementum. Kalkulus dan plak supragingival dapat dideteksi menggunakan probe. lokasi serta ada atau tidaknya pus. posisi. banyak metode yang digunakan untuk memeriksa plak dan kalkulus. pemeriksaan gingiva dapat dilakukan secara visual dan juga menggunakan alat ataupun secara palpasi untuk medeteksi kelainan patologis. Hal-hal yang perlu dilakukan pada tahap ini adalah: 1. 1. . 1. konsistensi. Pemeriksaan peridonsium Pemeriksaan periodonsium harus sistematik. 1. struktur permukaan serta rasa sakit. .Sensitifitas terhadap perkusi dapat menunjukan adanya inflamasi akut yang mengenai jaringan periodontal. Erosi Erosi adalah hilangnya jaringan keras gigi yang progresif karena proses kimia. 1. Gingiva.

bakteri flora. Pada pasien dengan penyakit periodontitis agresif yang cepat atupun tidak. prognosis dan terapinya. metode ini sangat akurat untuk mengevaluasi dan memberikan informasi dari bentuk kehilangan tulang. terdiri dari banyaknya sel-sel cocoid. 5. Palpasi pada mukosa oral dibagian lateral dan apikal daerah sekitar akar gigi dapat menetukan letak rasa sakit yang pasien rasakan. Sekarang ini tidak ada metode yang benarbenar mengetahui bahwa lesi tersebut aktif ataupun tidak. Mendeteksi adanya poket dapat dilakukan dengan menggunakan probe. kedalaman probe adalah jarak dari instrumen probe berpenetrasi kedalam poket. Probing dapat membantu mengetahui tinggi dan bentuk fasial dan lingual tulang yang diketahui dari pemeriksaan radiografi dan bentuk dari kehilangan tulang daerah interdental. Jumlah gingiva cekat. Palpasi. banyak terdapat spirochaeta dan bakteri motil. . Hasil dari terapi dapat berubah. Lebar dari gingival cekat adalah jarak diantara mukogingival junction dan proyeksi dari bagian luar permukaan dari dasar sulkus gingiva dari poket periodontal. Alveolar bone loss atau kehilangan tulang alveolar dapat diketahui pemeriksaan klinis dan radiografi. pemeriksaan poket ini meliputi kedalaman poket serta tipe poket (Infraboni atau supraboni). penentuan jumlah gingiva cekat sangat penting untuk menentukan adanya hubungan antara dasar poket dengan batas mukogingival. Penentuan aktivitas penyakit secara seksama merupakan pengaruh langsung dari diagnosis. palpasi bagian dari prosedur diagnosis yang mencakup pemeriksaan bagian tubuh tertentu dengan menggunakan tangan atau ujung jari .3. Infeksi yang dalam pada jaringan periodontal dan merupakan awal dari terjadinya abses periodontal dapat di deteksi dengan cara palpasi. penentuan dari kedalaman poket atau attcahment levels tidak dapat memberikan informasi bahwa lesi tersebut aktif ataupun sedang tidak aktif. Alveolar bone loss. Pada lesi yang tidak aktif akan menunjukan sedikit atau tidak ada pendarahan saat dilakukan probing dan sedikit jumlah dari cairan gingiva. 6. poket tidak dapat dideteksi menggunakan foto Rontgen. Probing trasngingival dapat digunakan setelah dilakukan anestesi pada daerah yang akan dilakukan probing. yang mana berupa noda pada keratin. Lesi yang aktif akan mengeluarkan banyak darah saat dilakukan probing dan banyak mengeluarkan cairan gingival dan exudate. 7. Kedalaman poket dibagi menjadi dua yaitu kedalaman poket biologi adalah jarak antara gingival margin dengan dasar poket. 4. dapat dilihat dark-field mikroskopi. Penentuan aktivitas penyakit. Metode lain yang digunakan adalah menentukan jumlah dari attached gingival mendorong memasukan berdekatan mukosa koronal dengan instrumen tumpul ataur warnai mukosa dengan larutan Schiller’s potassium iodide.dapat menunjukan banyak perbedaan saat dilakukan probing. tergantung dari keparahan lesi/luka periodontal. Poket periodontal.

Beberapa studi mengatakan bahwa adanya hubungan antara supurasi dengan penyakit periodontitis tetapi persentasinya sangat rendah(3% sampai 5%). Abses peridontal abses periodontal terjadi secara lokalisata serta terdapat akumulasi pus didalamnya . mesial pada gigi insisivus sentral rahang atas. abses ini dapat terjadi secara akut atau kronis. kalkulus supragingival dan subgingival. pengobatannya dengan pembuangan kalkulus.8. digunakan probe dengan ujungnya mempunyai ukuran 0. C. Kode 4 adalah jika ukuran probe masuk semua maka harus dilakukan pemeriksaan mulut secara keleseuruhan serta juga pemeriksaan jaringan periodontal.5 mm. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Untuk MENUNJANG DIAGNOSIS KLINS 1. anterior. masalah mucogingival. Pembagian kodenya adalah o o o o o o Kode 0 adalah gusinya sehat tidak ada pendarahan saat probing serta tidak ada kalkulus Kode 1 adalah tidak ada kalkulus tetapi terdapat pendarahan saat probing . kanan. Gambaran periodontal abses akut dengan disertai adanya poket periodontal di bagian labial. Pasien yang mempunyai penyakit yang berhubungan dengan . rahang bawah kiri.5 sampai 5. koreksi jika ada tambalan serta menjaga kebersihan rongga mulutnya. Kode 2 adalah terjadi pendarahan saat probing . gingival resesi.5 mm dan mempunyai kode yang berwarna pada alat tersebut serta terdapat ukuran mulai dari 3. rongga mulut pasien dibagi menurut enam segmen yaitu rahang atas kanan. supurasi adalah pembentukan pus akibat dari adanya peradangan. Status nutrisi Nutrisi pasien ini dapat membantu dalam masa penyembuhan jaringan periodontal secara baik apabila asupan nutrisinya benar. dan kiri. D. pengobatannya dengan pembuangan plak subgingival dan mejaga kebersihan rongga mulutnya. Kode * adalah jika sudah terjadi kegoyangan gigi. SKRINING PERIODONTAL dan SISTEM PENCATATAN Skrining periodontal dan sistem pencatatan didesain secara mudah dan cepat untuk pengisian status pasien oleh dokter gigi . Gambaran pus yang mengalir diantara sinus gigi caninus dengan gigi premolar pertama 9. Kode 3 adalah jika probe masuk sebagian terdapat pada dua atau lebih regio maka harus dilakukan pemeriksaan mulut secara keseluruhan serta pemeriksaan jaringan periodontal. anterior. Supurasi.

Pasien dengan diet khusus Pasien ini misalnya adalah pasien ynag mempunyai penyakit diabetes mellitus yang mana pada saat dilakukan perawatan kita harus hati-hati serta dalam pemberian obatnya dan juga dalam lama perawatannya kalau perlu sebelum dilakukan perawatan kita harus konsul terlebih dahulu ke pada dokter yang merawatnya. dan sumsum tulang dapat digunakan juga untuk analisis. 3. tes kapiler. perbedaan jumlah sel darah putih. . Klinis dari kekurangan nutrisi spesifik dapat berhubungan dengan manifestasi oral dan dapat menyebabkan kelainan nutrisi atau gizi. Analisis dari pulasan darah. serta laju endap darah dapat digunakan untuk evaluasi dari adanyadyscrasias dan infeksi yang menyeluruh. waktu clot retraction.Tes darah Tes ini dapat dilakukan jika pasien mempunyai kelainan pendarahan serta dapat mengganggu pada saat akan dilakukan perawatan giginya. Tes tersebut diatas dapat digunakan untuk mediagnosis adanya kelainan darah yang dapat mempengaruhi penyakit periodontal. waktu pendarahan.kekurangan nutrisi dapat di konsul terlebih dahulu ke pada ahli nutrisi. 2. jumlah sel darah merah dan darah putih. Pemeriksaan waktu pembekuan. waktu protrombin.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful