Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama Umur JK Agama Suku/bangsa Status Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Register Tgl. MRS Dx. Medis
: : 56 th : Perempuan : : : : : : Jl. Suka Makmur 49 Malang : 0231564 : 21 Juni 2010 : Chronic Kidney Disease (CKD)
Cont
Penanggung jawab
Nama : Umur : Hub. dgn pasien : Pekerjaan : Alamat :
Keluhan utama
Cont
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Sejak kapan anda mengalami sesak napas? 2. Hal-hal apa saja yg dapat memperparah dan memperingan keluhan
pasien? 3. Apa yang anda lakukan untuk mengatasi sesak yang anda alami?
.: Pasien 56 tahun dirawat di bangsal rawat inap dengan keluhan sesak napas. Kondisi umum klien lemah, kulit pasien kelabu, dan bengkak seluruh tubuh
Cont
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Apakah pada keluarga anda, ada yg menderita penyakit seperti anda? 2. Apakah pada keluarga anda, ada yg menderita penyakit keturunan
seperti hipertensi? 3. Apadah ada anggota keluarga anda yg meninggal? Apa penyebab meninggalnya?
Riwayat Psikososial
1. Bagaimana persepsi anda thd penyakit yg anda derita sekarang dan
terapi hemodialisis yg harus anda jalani?? 2. Bagaimana hubungan anda dengan keluarga sebelum dan sesudah terkena/menderita penyakit ini? Seberapa dekat? 3. Bagaimana anda menyikapi penyakit yg diderita pasien dan terapi yang harus dijalani? (utk keluarga) 4. Apa bentuk dukungan bapak/ibu pada pasien? (utk keluarga)
Cont
Riwayat Penatalaksanaan Medis
1. Obat apa saja yang pernah anda konsumsi?
Cont
Pola Kebiasaan Sehari-hari Pola Nutrisi
1. Berapa kali dlm sehari anda makan? Apakah ada perbedaan 2. 3. 4. 5. 6.
antara sebelum dan sesudah sakit? Jenis makanan apa yg biasa anda konsumsi? Apakah sama antara sebelum dan saat sakit? Apakah anda mempunyai alergi thd makanan tertentu? Bagaimanakah nafsu makan anda sebelum sakit dan saat sakit? Apakah ada perbedaan? Apakah anda mengalami penurunan sensai rasa spt mual muntah? Apakah anda mengalami kesulitan menelam atupun mengunyah?
Cont
Pola Eliminasi
1. Berapa kali dlm sehari anda BAB dan BAK? Apakah ada perubahan antara 2. 3. 4. 5.
sebelum dan saat sakit? Bagaimanakah konsistensi dan warna dari feses anda? Bagaimanakah warna dan bau air kencing anda? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit? Apakah anda mengalami nyeri saat berkemih? Apakah anda ada gangguan berkemih?
.: Klien biasanya mengalami penurunan frekuensi urin, oliguria, dan anuria. Selain itu, terjadi perubahan warna urin. Pola Aktivitas, Latihan, dan bermain 1. Kegiatan apa yg biasa anda lakukan di waktu luang? 2. Kaji kemampuan klien dlm perawatan diri saat sakit yg meliputi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian, eliminasi, makan&minum, mobilisasi .: Klien mengalami malaise
Cont
Pola Istirahat&tidur
1. Berapa waktu tidur anda salam sehari? Apakah ada perbedaan
antara sebelum dan saat sakit? .: Klien mengalami gangguan tidur (insomnia), malaise, gelisah, dan lemah
Pola Kebersihan Diri
1. Berapa kali dlm sehari anda mandi, sikat gigi, dan ganti pakaian?
Cont
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Composmentis TTV
TD : Meningkat
RR : Meningkat BB : Meningkat
Head to toe
N : Meningkat
suhu : TB :
Cont
Hidung Inspeksi tulang hidung dan septum nasi, serta lubang hidung Perhatikan apakah pasien bernapas cuping hidung dan menggunakan
Cont
Dada&thoraks
Pemeriksaan paru-paru
Inspeksi bentuk thoraks, pernapasan, tanda2 kesulitan bernapas Palpasi adanya vokal fremitus Perkusi Auskultasi suara napas
.: Pada klien ditemukan gejala takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul, batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru) Pemeriksaan jantung
Inspeksi ictus cordis Palpasi adanya pulsasi dan ictus cordis Perkusi batas jantung Auskultasi bunyi jantung dan adanya murmur
.: Pada klien ditemukan gejala disritmia jantung, friction rub perkardial, dan nyeri dada
Cont
Abdomen Inspeksi
distensi
abdomen,
.: Pada klien biasa ditemukan gejala burning feet syndrome, rasa kesemutan sperti terbakar terutama di telapak kaki.
Cont
Integumen Inspeksi kulit dan tanda-tanda sianosis Kaji turgor kulit dan akral Kaji kelainan pada kulit
.: Pada klien biasa ditemukan tanda kulit tampak pucat dan kekuning-kuningan, gatal-gatal, ekimosis
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Urin Volume: biasanya < 400ml/24 jam atau tak ada (anuria) Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkan
oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau kecoklatan menunjukkan adanya darah. Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat
Creatinin Clearance : 97 137 ml/min (pria); 88-128 ml/min
(wanita)
Natrium: > 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu
mereabsorbsi natrium Protein: Derajat tinggi proteinuria secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Darah
BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl (tahap akhir) Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl SDM: menurun, defisiensi eritropoetin GDA: asidosis metabolik, pH < 7,38 Natrium serum : rendah Kalium: meningkat Magnesium : meningkat Kalsium : menurun Protein (albumin) : menurun
ANALISA DATA
DATA DO : bengkak seluruh tubuh, dyspnea, peningkatan TD, oliguria ETIOLOGI GFR << Retensi Na total CES >> MASALAH Kelebihan volume cairan
DS :
CONT
DATA DO : sesak napas, hasil BGA asidosis metabolik DS : pasien mengeluh sesak napas ETIOLOGI Disfungsi renal Ketidakmampuan ekskresi ion H Akumulasi ion H Asidosis metabolik Mekanisme kompensasi (pengeluaran CO2) Peningkatan CO2 dlm darah Sesak napas MASALAH pola napas tidak efektif
CONT
DATA DO : dyspnea, takipnea, RR meningkat DS : pasien mengeluh sesak napas ETIOLOGI GFR << Retensi Na Total CES meningkat MASALAH Gangguan pertukaran gas
Edema paru
Gangguan pertukaran gas
CONT
DATA DO : kulit kelabu, gatalgatal, kulit bersisik
DS : Sindrom uremia Urokrom tertimbun di bawah kulit Kulit kelabu Kerusakan integritas kulit DO : lemah, pucat, anemia DS : pasien mengatakan kurang motivasi dlm pengobatan GFR << Sekresi eritropoetin << Hb << O2 ke jaringan << Fatigue Stress, motivasi << Fatigue
MASALAH
Kerusakan integritas kulit
CONT
DATA DO : DS : pasien mengatakan tidak mempunyai motivasi dlm pengobatan ETIOLOGI Kondisi, prognosis penyakit Hemodialisis dan sering rawat inap Jenuh Motivasi << MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan b.d retensi natrium
dan air
Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi
Gangguan pertukaran gas b.d edema paru Kerusakan integritas kulit b.d penimbunan
urokrom di kulit
Fatigue b.d penurunan O2 ke jaringan dan stres
Koping individu tidak efektif b.d kondisi prognosis penyakit dan pengobatan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : Kelebihan volume cairan b.d retensi
natrium dan air Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan Kriteria hasil :
Edema (-), sesak (-) TTV dlm batas normal Cairan seimbang
Intervensi
Kaji status cairan dengan menimbang BB setiap hari, keseimbangan intake dan output, turgor kulit dan tandatanda vital Batasi masukan cairan Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan Anjurkan pada apsoen untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran
Rasional
Kelebihan volume cairan dalam tubuh dapat menyebabkan peningkatan BB secara progresif Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal Pemahaman pasien dan keluarga dalam pembatasab cairan akan meningkatkan kerjasama Untuk mengetahui keseimbangan intake dan output
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 2 : Pola napas tidak efektif b.d
Intervensi Auskultasi bunyi nafas, catat adanya krekels Ajarkan pasien batuk efektif dan napas dalam Atur posisi senyaman mungkin
Rasional Menunjukkan adanya pengumpulan sekret Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen Mencegah terjadinya sesak napas
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 3 : Gangguan pertukaran gas b.d
Kriteria hasil :
Frekuensi napas normal (16-20x/mnt) Suplai oksigen ke jaringan baik
pH normal 7,38-7,42
Intervensi
Catat frekuensi dan kedalaman pernapasan, penggunaan oto bantu napas, napas bibir
Rasional
Takipnea dan dispnea menunjukkan adanya akumulasi cairan dalam paru
Hipoksemia sistemik dapat ditunjukkan dengan adanya gelisah atau penurunan mental yg progresif Memantau ada / tidaknya asidosis Memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran gas
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 4 : Kerusakan integritas kulit b.d
penimbunan urokrom di kulit Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam integritas kulit baik
Kriteria hasil :
Keabu-abuan (-), kulit kenyal Klien menunjukkan perilaku untuk mencegah
Intervensi
Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor. Perhatikan adanya kemerahan Inspeksi area tertentu (adanya edema) Berikan perawatan kulit
Rasional
Menandakan area sirkulasi buruk / kerusakan yg dapat menimbulkan pembentukan dekubitus Jaringan edema lebih cenderung rusak / robek Menjaga kebersihan dan kelembaban kulit
Meskipun dialisis mengalami masalah kulit yang berkaitan denganuremik, gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute ekskresi untuk produk sisa
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 5 : Fatigue b.d penurunan O2 ke
jaringan dan stres Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam pasien tidak mengalami fatigue
Kriteria hasil :
Klien tampak segar, tidak lemas Motivasi dalam menjalani pengobatan bertambah, Hb
Intervensi
Evaluasi laporan kelelahan, kesulitan menyelesaikan tugas, perhatikan kemampuan tidur atau istirahat Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan Identifikasi faktor stres / psikologis Rencanakan periode istirahat adekuat KOLABORASI Awasi kadar elektrolit
Rasional
Menentukan derajat dari efek ketidakmampuan
Mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi Mengetahui penyebab kelelahan Mencegah kelelahan berlebih dan menyimpan energi Ketidakseimbangan dapat mengganggu fungsi neuromuskular
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 6 : Koping individu tidak efektif b.d
kondisi prognosis penyakit dan pengobatan Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam koping individu efektif
Kriteria hasil :
Klien memiliki motivasi yg tinggi dalam menjalani
Intervensi Tentukan stres luar misalnya keluarga, teman, lingkunga kerja atau lingkungan sosial Berikan dukungan emosi : Mendengarkan aktif dengan sikap tidak menghakimi Berikan periode istirahat tanpa gangguan
KOLABORASI Masukkan pasien / orang terdekat dalam tim Berikan obat sesuai indikasi : antipsikosis, antiansietas