Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 1

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status Airway patency Vital sign Status Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : -………………….. …………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 2

NIC –egaf 12. hiperventilasi. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. takipenia. elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2. -…………………. kussmaul.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada. AGD.amati kesimetrisan. biot  Auskultasi suara nafas. seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas.  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas. Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. jumlah. irama dan denyut jantung Panduan Penulisan Dx Kep. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV. -………………….NOC. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal Intervensi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa. mampu bernafas dengan mudah. cheyne stokes. penggunaan otot tambahan. Page 3 . catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator . Suction.

NIC –egaf 12. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. kondisi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Intervensi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. interpretasi terhadap informasi yang salah.NOC. Page 4 . kurangnya keinginan untuk mencari informasi. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. perilaku tidak sesuai NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat Panduan Penulisan Dx Kep. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Intervensi Risiko Aspirasi DO: .gangguan menelan . mudah bernafas. mengunyah tanpa terjadi aspirasi. tidak irama.NIC –egaf 12.elevasi tubuh bagian atas .Peningkatan tekanan dalam lambung . Page 5 . dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten.menurunnya fungsi sfingter esofagus .penurunan tingkat kesadaran .peningkatan residu lambung .NGT . pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah.Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek . reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Panduan Penulisan Dx Kep. frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan.Penurunan motilitas gastrointestinal NIC:  Monitor tingkat kesadaran.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….NOC.

aktivitas yang berlebih . dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik:……………………….pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. total protein. Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat.NOC.penyakit/ trauma . suhu.Rontok rambut yang berlebih Panduan Penulisan Dx Kep. nadi. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit..Kejang perut .  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD.Diare .Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: .dehidrasi DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….Nyeri abdomen .  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. . dan Page 6 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis.Muntah . kelembaban membran mukosa) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a. DS: .. psikologis atau ekonomi. kemerahan. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. merasa nyaman Intervensi Hipertermia Berhubungan dengan : . nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. Hb.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit Intervensi  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.NIC –egaf 12. Nutritional status: Adequacy of nutrient b.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……….peningkatan metabolisme . rambut kusam.

Penurunan turgor kulit/lidah .Konsentrasi urine meningkat .Penurunan urine output ..NOC. pasien makan membran mukosa  Kolaborasi dokter jika tanda cairan lembab.HMT meningkat . Hb.  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema.Temperatur tubuh meningkat .. hiperemik.Membran mukosa/kulit kering . hipertonik papila lidah dan cavitas oval Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: . defisit volume  Monitor hasil lab yang sesuai dengan cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN . jika tindakan keperawatan diperlukan selama…. penurunan volume/tekanan nadi .Created By egaf 12 - Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.Kehilangan volume cairan secara aktif . Hmt dalam batas normal Page 7 Panduan Penulisan Dx Kep.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:. albumin.  Monitor status nutrisi suhu tubuh dalam  Berikan cairan oral batas normal  Berikan penggantian nasogatrik  Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam) dehidrasi. nadi.NIC –egaf 12.. Hmt .Kelemahan NOC: NIC :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan  Hydration output yang akurat  Nutritional Status :  Monitor status hidrasi ( kelembaban Food and Fluid Intake membran mukosa.Kehilangan berat badan secara tiba-tiba .Pengisian vena menurun .Perubahan status mental . tidak ada rasa berlebih muncul meburuk haus yang berlebihan  Atur kemungkinan tranfusi  Orientasi terhadap  Persiapan untuk tranfusi waktu dan tempat baik  Pasang kateter jika perlu  Jumlah dan irama  Monitor intake dan urin output setiap pernapasan dalam 8 jam batas normal  Elektrolit. jam BJ urine normal.  Kolaborasi pemberian cairan IV  Tekanan darah. total  Mempertahankan protein ) urine output sesuai  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 dengan usia dan BB.Peningkatan denyut nadi. nadi adekuat. kriteria hasil: osmolalitas urin. penurunan tekanan darah.. ..Kegagalan mekanisme pengaturan DS : . Elastisitas  Dorong keluarga untuk membantu turgor kulit baik. Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ).Haus DO: .

NOC. distensi vena leher. orthopnoe. suara nafas abnormal (Rales atau crakles)..... edema....Created By egaf 12  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : ..... CVP .... asites) efusi...... anaskara  Kaji lokasi dan luas edema  Bunyi nafas bersih.Mekanisme pengaturan melemah ... output  Monitor tanda dan gejala dari odema jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan.  Monitor masukan makanan / cairan tidak ada  Monitor status nutrisi dyspneu/ortopneu  Berikan diuretik sesuai interuksi  Terbebas dari distensi  Kolaborasi pemberian obat: vena jugularis...  Memelihara tekanan  Monitor berat badan vena sentral. . kecemasan NOC : NIC :  Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake dan base balance output yang akurat  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan Setelah dilakukan retensi cairan (BUN ...Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. dyspnoe/sesak nafas. azotemia Perubahan status mental.. .NIC –egaf 12. kecemasan atau bingung Panduan Penulisan Dx Kep... tindakan keperawatan osmolalitas urin ) selama …..  Terbebas dari edema.. tekanan  Monitor elektrolit kapiler paru... pleural effusion Oliguria. kegelisahan. Kelebihan  Monitor vital sign volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan dengan kriteria: cairan (cracles... Page 8 .. Hmt .

. trauma jaringan..Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .  Dorong masukan cairan gastrointestinal...NOC. penekanan respon inflamasi) ..Imonusupresi ...Peningkatan paparan lingkungan patogen ..Malnutrisi . drainase hidup sehat  Monitor adanya luka  Status imun.Penyakit kronik ...Prosedur Infasif ..  Dorong istirahat genitourinaria dalam  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan batas normal gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Panduan Penulisan Dx Kep.. gangguan peristaltik) NOC : NIC :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu control  Cuci tangan setiap sebelum dan  Risk control sesudah tindakan keperawatan Setelah dilakukan  Gunakan baju.Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit. mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi infeksi sistemik dan lokal  Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p batas normal  Inspeksi kulit dan membran mukosa  Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan...NIC –egaf 12..Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : .. sarung tangan sebagai tindakan keperawatan alat pelindung selama…… pasien tidak  Ganti letak IV perifer dan dressing mengalami infeksi dengan sesuai dengan petunjuk umum kriteria hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk  Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing dan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi  Menunjukkan  Berikan terapi kemampuan untuk antibiotik:..... Leukopenia.. panas.. Page 9 ...Imunosupresi ..Malnutrisi ...Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb......

Page 10 . aktivitas sehari hari  Adanya dyspneu atau (ADLs) secara mandiri ketidaknyamanan saat  Keseimbangan aktivitas beraktivitas. nadi dan  Melaporkan secara RR verbal adanya kelelahan  Mampu melakukan atau kelemahan. sosial dan spiritual Intoleransi aktivitas NOC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Tirah Baring atau  Konservasi eneergi imobilisasi  Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. disritmia. pucat. perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.  Ketidakseimbangan Pasien bertoleransi terhadap antara suplei oksigen aktivitas dengan Kriteria dengan kebutuhan Hasil : Gaya hidup yang  Berpartisipasi dalam dipertahankan. aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan DS: tekanan darah. iskemia Panduan Penulisan Dx Kep. psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. emosi.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi. dan istirahat DO :   Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. sesak nafas.NOC. diaporesis.NIC –egaf 12.

warna  Perfusi jaringan baik cairan.Defisit imunologi .Perubahan status cairan .Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: .Perubahan status nutrisi (obesitas.NIC –egaf 12. karakteristik.NOC.Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Perubahan pigmentasi .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : .Perubahan status metabolik .Berhubungan dengan dengan perkembangan .Obat-obatan Internal : . hidrasi. vitamin  Mampu melindungi Cegah kontaminasi feses dan urin kulit dan Lakukan tehnik perawatan luka dengan mempertahankan steril kelembaban kulit dan Berikan posisi yang mengurangi perawatan alami tekanan pada luka  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Panduan Penulisan Dx Kep. kekurusan) .  Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal.Gangguan pada bagian tubuh . tekanan.Tonjolan tulang .. granulasi.Substansi kimia . jaringan nekrotik. pada kulit kedalaman luka.Perubahan sensasi . restraint) . elastisitas.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. dimensi. Kaji lingkungan dan peralatan yang pigmentasi) menyebabkan tekanan  Tidak ada luka/lesi Observasi luka : lokasi. air hangat temperatur.Kelembaban .Gangguan permukaan kulit (epidermis) NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan and Mucous Membranes pakaian yang longgar Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Setelah dilakukan dan kering tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) selama….Radiasi . formasi pemahaman dalam traktus proses perbaikan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan kulit dan mencegah perawatan luka terjadinya sedera Kolaburasi ahli gizi pemberian diae berulang TKTP.Usia yang ekstrim .Perubahan sirkulasi . Page 11 . kerusakan setiap dua jam sekali integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil hasil: pada derah yang tertekan  Integritas kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien baik bisa Monitor status nutrisi pasien dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan (sensasi.Kelembaban kulit .Immobilitas fisik .Hipertermia atau hipotermia .

Sulit berkonsentrasi NOC : NIC : ..Diare. perubahan konsep diri.Gemetar .Berfokus pada diri sendiri .Bloking dalam pembicaraan . Krisis situasional. perubahan status kesehatan.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan. ketakutan.Anoreksia.NIC –egaf 12. kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: .Nyeri perut . denyut nadi. bahasa tubuh  Identifikasi tingkat kecemasan dan tingkat aktivitas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan menunjukkan  Dorong pasien untuk berkurangnya mengungkapkan perasaan.  Berikan informasi faktual mengenai mengungkapkan dan diagnosis.. mulut kering . kecemasan persepsi  Kelola pemberian obat anti cemas:. Stress.Koping kecemasan) Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang selama ……………klien menenangkan kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut  Mengidentifikasi... ekspresi wajah. Panduan Penulisan Dx Kep. tindakan prognosis menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk untuk mengontol mendampingi klien cemas  Instruksikan pada pasien untuk  Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi normal  Dengarkan dengan penuh perhatian  Postur tubuh. Page 12 .Kesulitan bernafas .Peningkatan TD.Penurunan TD dan denyut nadi .Takut .Bingung ..Gangguan tidur . kelelahan ..Iritabilitas . ancaman kematian.NOC.. RR .Kontak mata kurang . mual.Kurang istirahat .Insomnia .Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan .

Mengontrol respon takut Intervensi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup. kontraktilitas jantung.Kelelahan .Menggunakan tehnik relaksasi .panik. Page 13 Panduan Penulisan Dx Kep. stroke volume.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.NOC. DO/DS: . Nadi.Penurunan denyut nadi perifer . peningkatan kewaspadaan. mual..  Anjurkan untuk menurunkan stress respirasi)  Monitor TD. komplikasi DM. kaplari refill NOC : NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Cardiac Pump  Catat adanya disritmia jantung effectiveness  Catat adanya tanda dan gejala  Circulation Status penurunan cardiac putput  Vital Sign Status  Monitor status pernafasan yang  Tissue perfusion: menandakan gagal jantung perifer  Monitor balance cairan Setelah dilakukan asuhan  Monitor respon pasien terhadap efek selama………penurunan pengobatan antiaritmia kardiak output klien teratasi dengan kriteria  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan hasil:  Monitor toleransi aktivitas pasien  Tanda Vital dalam  Monitor adanya dyspneu. kebutuhan injeksi secara mandiri. muntah.takut klien teratasi dengan kriteria hasil : . suhu. penurunan kepercayaan diri...Oliguria.. cemas DO : Penurunan produktivitas. mengidentifikasi obyek ketakutan.Kulit dingin dan lembab . mulut kering. .Distensi vena jugularis . takikardia. oedem . ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan. kemampuan belajar. kemampuan menyelesaikan masalah. fatigue.Aritmia. nadi. rentang normal tekipneu dan ortopneu (Tekanan darah.Peningkatan/penurunan JVP .NIC –egaf 12.Palpitasi. persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung.Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran .. pucat. anoreksia. perubahan tanda-tanda vital NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan.Memiliki informasi untuk mengurangi takut . dan RR  Dapat mentoleransi  Monitor VS saat pasien berbaring. diare. pre load dan afterload. bradikardia .

Hipervolemia.Batuk. dan setelah aktivitas  Monitor jumlah.AGD abnormal NIC :  Monitor nyeri dada (durasi. periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Intervensi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Nafas pendek/ sesak nafas .NIC –egaf 12. intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT.Created By egaf 12 lambat . sebelum. gangguan transport O2. selama. gangguan aliran arteri dan vena DS: . warna. dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal duduk.Nyeri dada . peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia. nadi.Sesak nafas DO . Hipoventilasi. tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru. RR. PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Page 14 Panduan Penulisan Dx Kep.NOC. bunyi jantung S3/S4 . bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.Perubahan warna kulit . nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac. inotropik. bradikardi. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.Kecemasan      aktivitas. . penurunan konsentrasi Hb. perifer. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.

nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis Panduan Penulisan Dx Kep. gangguan aliran arteri dan vena DO .NIC –egaf 12.Gangguan status mental . anti koagulan.Perubahan respon motorik . Hipervolemia. Page 15 . kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia. kontrol stimulasi lingkungan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala Intervensi Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung.Kelemahan atau paralisis ekstrermitas .Perubahan reaksi pupil .Perubahan perilaku . penurunan konsentrasi Hb.Kesulitan menelan . nitrogliserin. ukuran pupil. AGD.Abnormalitas bicara NIC :  Monitor TTV  Monitor AGD. vasodilator dan diuretik.NOC. ketajaman. ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein. pandangan kabur. kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik.Created By egaf 12 - Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk Retraksi dada Penggunaan otot-otot tambahan diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung. sodium. Hipoventilasi. gangguan transport O2.

K. Hipervolemia. sianosis. Page 16 .perut . gangguan transport O2. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na.NOC. Ca. gangguan aliran arteri dan vena DS: . warna.Bising usus turun/ tidak ada NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering. Cl. Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Nyeri . konsistensi dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Gangguan mental. Hipoventilasi.Mual DO . jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster Panduan Penulisan Dx Kep.Distensi abdominal .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah. penurunan konsentrasi Hb.NIC –egaf 12.

orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na. gangguan transport O2. penurunan konsentrasi Hb.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental. Ureum. Page 17 . K. Creat pH.Pulsasi arterial tidak teraba NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa. Creat.Warna kulit pucat . gangguan aliran arteri dan vena DO . serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat. elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi Panduan Penulisan Dx Kep. TD ortostatik.NIC –egaf 12. Hipervolemia. dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT. kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN. distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi. Cl. denyut perifer. Hipoventilasi.Hematuria .Oliguria/ anuria .Penigkatan rasio ureum kreatinin . HMT. Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. total protein. TD. albumin. Ca. RR dan BB  Kaji BUN. oedem.NOC. BUN. HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur. Mg.

 Berikan aktivitas rutin sehari. hambatan lingkungan. kerusakan neuromuskular. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. ketidakmampuan untuk toileting NOC : NIC :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri.Tissue Perfusion:perifer . nyeri.  Dapat melakukan  Dorong untuk melakukan secara ADLS dengan bantuan mandiri. ketidakmampuan untuk makan. kelemahan dan kelelahan. kenyamanan terhadap  Dorong klien untuk melakukan kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki. tindakan keperawatan  Monitor kebutuhan klien untuk alatselama ….hari sesuai kemampuan. kerusakan persepsi/ kognitif.Hipertermia atau NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Page 18 Panduan Penulisan Dx Kep.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi. toileting dan dengan kriteria hasil: makan. ketidakmampuan untuk berpakaian. Defisit alat bantu untuk kebersihan diri.NOC. berhias. DO : ketidakmampuan untuk mandi. . tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  Klien terbebas dari  Sediakan bantuan sampai klien bau badan mampu secara utuh untuk melakukan  Menyatakan self-care. kecemasan.Status Nutrisi .Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes .NIC –egaf 12.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian.Dialiysis Access Intervensi Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : . perawatan diri teratas berpakaian. kerusakan muskuloskeletal.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : .

Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. restraint) .Psikogenik - Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : .Radiasi . gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi Page 19 Panduan Penulisan Dx Kep. kekurusan) . peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan.Kelembaban kulit .Defisit imunologi . mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. . latihan.Perubahan status nutrisi (obesitas.Perubahan pigmentasi .Perubahan status metabolik .Berhubungan dengan dengan perkembangan .NOC. tekanan.NIC –egaf 12. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale.Perubahan sirkulasi .Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan.Created By egaf 12 hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein.Perubahan sensasi .Obat-obatan .Perubahan turgor (elastisitas kulit) .Tulang menonjol .Ekskresi dan sekresi Internal : .Usia yang ekstrim .Immobilitas fisik .

Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam hasil:  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.NOC.Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) .NIC –egaf 12.Created By egaf 12 DO: .  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan Panduan Penulisan Dx Kep. sepanjang hari) .Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria .Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial.BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Page 20 .

intensitas.Tingkah laku distraksi. tampak capek. menyeringai) . relaksasi.. dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur Intervensi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi. Pasien tidak mengalami nyeri. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri.Tingkah laku berhati-hati . kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: …….Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Pain Level.Perubahan dalam nafsu makan dan minum NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) . menangis. nafas panjang/berkeluh kesah) . mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. waspada.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.Laporan secara verbal DO: . perubahan tekanan darah.Posisi untuk menahan nyeri . iritabel. nadi dan dilatasi pupil) . Page 21 . sulit atau gerakan kacau. frekuensi.NOC.  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. kerusakan jaringan DS: .. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . kimia. aktivitas berulang-ulang) .Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.Respon autonom (seperti diaphoresis. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala. distraksi.Terfokus pada diri sendiri . perubahan nafas. karakteristik. fisik.Gangguan tidur (mata sayu.NIC –egaf 12.  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri. menemui orang lain dan/atau aktivitas. kerusakan proses berpikir. merintih.  pain control. contoh : jalan-jalan. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. psikologis). durasi. berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Panduan Penulisan Dx Kep.

..Kelola anti analgetik .Kehilangan integritas NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan Page 22 Panduan Penulisan Dx Kep. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot Intervensi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker.Jelaskan pada pasien penyebab nyeri .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Perubahan pola tidur .gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat Intervensi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : .Kurang support lingkungan .Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi.Gangguan metabolisme sel ..NIC –egaf 12..NOC..Atropi otot . . masase punggung) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. hipersensitif..Gangguan aktifitas .Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat ...Anoreksia .Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri . perubahan posisi tubuh .Respon simpatis (suhu dingin..Pengobatan . perubahan berat badan) NIC : Pain Manajemen . artritis) DS: . injuri neurologis.. .Keterlembatan perkembangan .Kelelahan .Keterbatasan ketahan kardiovaskuler .Takut untuk injuri ulang DO: .

Keengganan untuk memulai gerak .Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL .NIC –egaf 12.Kesulitan merubah posisi . Page 23 .Terapi pembatasan gerak .Malnutrisi selektif atau umum DO: . Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Panduan Penulisan Dx Kep.Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia .Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan.Penurunan waktu reaksi .Penurunan kekuatan otot.Gaya hidup yang menetap.Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .NOC.Kerusakan persepsi sensori . deconditioning . nyeri .Kerusakan kognitif .Tidak nyaman. kontrol dan atau masa . kesulitan memulai langkah pendek) .Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)      lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Created By egaf 12 struktur tulang . tidak digunakan.Keterbatasan motorik kasar dan halus .Depresi mood atau cemas .Gerakan disertai nafas pendek atau tremor .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina .Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler . Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. kecepatan.Keterbatasan ROM .

penglihatan menurun.Fisik (contoh : rancangan NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk Safety Behavior pasien Setelah dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan Page 24 Panduan Penulisan Dx Kep. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal . sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.NIC –egaf 12.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Knowledge : Personal Safety  Safety Behavior : Fall Prevention  Safety Behavior : Fall occurance  Safety Behavior : Physical Injury  Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. kurangnya edukasi keamanan.pasien terbebas dari trauma fisik Intervensi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan. penurunan koordinasi otot. .klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: . keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. tangan-mata. penurunan sensasi taktil.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.NOC.

.Bentuk darah abnormal. racun.Created By egaf 12 struktur dan arahan masyarakat. . fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) .Imun-autoimum tidak berfungsi.Psikolgik (orientasi afektif) . Manusia atau penyedia pelayanan) .  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. bahan pengawet.NIC –egaf 12. nutrien: vitamin. psikososial) . mode transpor atau cara perpindahan.Disfungsi efektor . polutan) Internal . .Perkembangan usia (fisiologik.Thalassemia. Panduan Penulisan Dx Kep.NOC.Mal nutrisi .Disfugsi gabungan . sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. contoh : leukositosis/leukopenia .Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat.Penurunan Hb.Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. .Biokimia.Sickle cell . Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan pasien. berhubungan dengan mobilitas) tindakan keperawatan selama….Trombositopeni . alkohol.Kimia (obat-obatan:agen farmasi. mikroorganisme) . jenis makanan. nikotin. bangunan dan atau perlengkapan.Perubahan faktor pembekuan. Page 25 .Hipoksia jaringan . kafein.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. kosmetik.

.NOC. obat kemoterapi. vital sign teratasi dengan kriteria adekuat) hasil: .Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi . penyalah gunaan laksatif.Pengobatan: iritasi gaster.Penigkatan reflek  Status hidrasi: hidrasi .Biofisika: gangguan biokimia (KAD.Pencatatan intake output secara  Nutritional Status akurat Setelah dilakukan . urin output normal.Kelola pemberian anti emetik. tumor intra abdominal.Batasi minum 1 jam sebelum. 1 jam hal yang mengurangi sesudah dan selama makan DS: mual . makanan per NGT NIC : Diare Management .NIC –egaf 12.. cemas.Situasional: efek dari medikasi.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Mual berhubungan dengan: .Instruksikan untuk menghindari bau .Hipersalivasi  Nutrisi adekuat makanan yang menyengat . tidak ada rasa perut haus yang abnormal. Uremia). ..Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses .Monitor status nutrisi tindakan keperawatan . penyakit oesofagus / pankreas. NOC: NIC :  Comfort level Fluid Management  Hidrasil . kontaminasi. HCT normal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Fluid Balance  Hidration  Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri jantung. distensi gaster.Anjurkan untuk makan pelan-pelan  Melaporkan bebas dari .Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal . TD. ..Jelaskan untuk menggunakan napas mual dalam untuk menekan reflek mual  Mengidentifikasi hal. takut.Evaluasi jenis intake makanan .. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: Intervensi Diare berhubungan dengan .Monitor status hidrasi (Kelembaban selama ….Menyatakan mual / sakit baik.Berikan terapi IV kalau perlu menelan kulit membran mukosa . mual pasien membran mukosa.Situasional: faktor psikologis seperti nyeri.. toksin . panas. radiasi. toksin.Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Page 26 Panduan Penulisan Dx Kep. penyalah gunaan alkohol..psikologis: stress dan cemas tinggi ..

Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi. antikolinergis. mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan . konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat Intervensi Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal.Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis . antidepresan. privasi o Psikologis: depresi.Dorong peningkatan aktivitas yang optimal . gangguan neurologis. abses rektum. obstruksi pasca bedah. parasit DS: .Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi .Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus .Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap . inflamasi. hematokrit dan urin output dalam batas normaL - - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna.Urgensi .Nyeri perut .diuretik.Kejang perut DO: .Bising usus hiperaktif  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal  Hidrasi baik (membran mukosa lembab.NOC. besi. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit. tumor o Fisiologis: perubahan pola NIC : Manajemen konstipasi .Created By egaf 12 - Fisiologis: proses infeksi.Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama . malabsorbsi. gangguan mental o Farmakologi: antasid.Lebih dari 3 x BAB perhari .Sediakan privacy dan keamanan selama BAB Page 27 Panduan Penulisan Dx Kep. kalsium karbonat. frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit. iritasi. overdosis laksatif.NIC –egaf 12. volume. tidak panas. sedatif. hemoroid. stress emosi. NSAID.Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien .Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi . opiat. vital sign normal. antikonvulsan. . obesitas.

Sering flatus .Distensi abdomen .Perubahan pola BAB .Penurunan frekuensi BAB .Mual .Nyeri kepala .Ketegangan perut .Bising usus hipo/hiperaktif .Nyeri perut .Perasaan tekanan pada rektum .Defekasi dengan nyeri DO: . penurunan motilitas gastrointestnal.Feses berwarna gelap .NOC.NIC –egaf 12. Page 28 .Perkusi tumpul . dehidrasi.Penurunan volume feses . perilaku makan yang buruk DS: .Feses keras .Anoreksia .Muntah Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep. intake serat dan cairan kurang.Feses dengan darah segar .Created By egaf 12 makan dan jenis makanan.Teraba massa abdomen atau rektal .Peningkatan tekanan abdominal .

gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur. kurangnya privacy/kontrol tidur. DS: .Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat . stimulan).Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur . hematuria.NIC –egaf 12. suhu tubuh. .Penurunan kemempuan fungsi . .blockage. pola aktivitas.Inkontinensia tipe luapan . mual. depresi. perubahan bau Page 29 Panduan Penulisan Dx Kep.Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine . spingter kuat DS: .Ciptakan lingkungan yang nyaman . . posisi.Monitor derajat distensi bladder .Bangun lebih awal/lebih lambat .kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement .Lingkungan : kelembaban.Penurunan proporsi tidur REM . kesendirian. kecemasan.Created By egaf 12 Gangguan pola tidur berhubungan dengan: . pencahayaan.Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.Terdapat urine residu .Kolaburasi pemberian obat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. urgensi urin.Monitor intake dan output .Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. kelelahan. medikasi (depresan.Monitor tanda dan gejala ISK (panas. Fisiologis : Demam. hambatan reflek.Monitor penggunaan obat antikolinergik .NOC. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK Intervensi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi. takut.Disuria .Urin output sedikit/tidak ada NIC : Urinary Retention Care .Kateterisaai jika perlu .Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : .Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur .Bladder terasa penuh DO : . .Sediakan privacy untuk eliminasi .Psikologis : usia tua. agen biokimia.Distensi bladder .kebisingan.Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) .

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien .Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . subkutan) NIC : Pressure ulcer prevention Wound care . iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. granulasi.warna cairan. kerusakan mobilitas fisik. kedalaman luka.NIC –egaf 12.Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar .Jaga kulit agar tetap bersih dan kering .Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali . integumen.Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan .Observasi luka : lokasi.Monitor kulit akan adanya kemerahan . faktor mekanik (tekanan.Kerusakan jaringan (membran mukosa. jaringan nekrotik.Created By egaf 12  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang dan konsistensi urine) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. medikasi). Page 30 Panduan Penulisan Dx Kep. radiasi. dimensi.NOC.kurangnya nutrisi. keterbatasan pengetahuan. . kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam Intervensi Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi. defisit cairan.Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan . karakteristik.Monitor status nutrisi pasien . faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : . gesekan).

perawatan.Perasaan negatif tentang tubuh .Dorong klien mengungkapkan perasaannya . pengobatan (pembedahan.Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : . trauma/injury.Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil Panduan Penulisan Dx Kep.Ajarkan pada keluarga tentang luka  Menunjukkan dan perawatan luka terjadinya proses . kemoterapi.Kehilangan bagian tubuh .Hindari kerutan pada tempat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril .Created By egaf 12 proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal.Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya . radiasi) DS: . Page 31 .Jelaskan tentang pengobatan.Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka . krisis situasional. formasi dan mencegah terjadinya traktus cidera berulang . vitamin .Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh . kemajuan dan prognosis penyakit .Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu .Bagian tubuh tidak berfungsi NIC : Body image enhancement .NIC –egaf 12. kognitif/persepsi (nyeri kronis).Depersonalisasi bagian tubuh .Cegah kontaminasi feses dan urin .Monitor frekuensi mengkritik dirinya . kultural/spiritual. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial Intervensi Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis).NOC. penyakit.Kolaborasi ahli gizi pemberian diet penyembuhan luka TKTP.

komplikasi dan pengobatan .Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit.Sediakan informasi tentang penyakit.Percepatan gejala-gejala penyakit NIC : Self Modification assistance . .Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien .NIC –egaf 12. defisit support sosial DS: .Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : . komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep. Page 32 .Hargai alasan pasien . konflik keluarga.Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup .Hargai pengetahuhan pasien .Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan . keterbatasan pengetahuan. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan Intervensi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi.NOC. kehilangan kekuatan.Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan.

Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik NOC: NIC :  Activity Tollerance Energy Management . Conservation dispneu. pucat.Meningkatnya komplain fisik . cahaya.Kurang energi .NOC. gaya hidup yang membosankan. disritmia.psikologis: kecemasan. depresi.Gangguan konsentrasi .NIC –egaf 12.Catat aktivitas yang dapat menyebabkan meningkatkan kelelahan kelelahan . kemampuan untuk mendengarkan musik) konsentrasi . gangguan tidur. status penyakit.Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi Panduan Penulisan Dx Kep. malnutrisi. DS: .Dorong pasien dan keluarga faktor-faktor fisik mengekspresikan perasaannya dan psikologis yang .Tidak tertarik pada lingkungan . suhu .Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas .Monitor lokasi ketidaknyamanan atau pasien teratasi dengan nyeri selama bergerak dan aktivitas kriteria hasil: .Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur .Secara verbal menyatakan kurang energi DO: . tekanan  Nutritional Status: hemodinamik dan jumlah respirasi) Energy Setelah dilakukan .Monitor pemberian dan efek samping aktivitas adekuat obat depresi  Mempertahankan .Monitor intake nutrisi  Kemampuan .Instruksikan pada pasien untuk nutrisi adekuat mencatat tanda-tanda dan gejala  Keseimbangan kelelahan aktivitas dan .Monitor respon kardiorespirasi  Energy terhadap aktivitas (takikardi.Psikologis: Anemia.Created By egaf 12 Kelelahan berhubungan dengan .Jelaskan pada pasien hubungan tehnik energi kelelahan dengan proses penyakit konservasi . kondisi fisik yang buruk.Situasi: Kejadian hidup yang negatif. stress . diaphoresis. kebisingan.Kelelahan .Ajarkan tehnik dan manajemen istirahat aktivitas untuk mencegah kelelahan  Menggunakan . kelelahan .Monitor dan catat pola dan jumlah tindakan keperawatan tidur pasien selama ….Penurunan kemampuan .Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas . Page 33 . .Lingkungan: kelembaban.Kolaborasi dengan ahli gizi tentang  Mempertahankan cara meningkatkan intake makanan interaksi sosial tinggi energi  Mengidentifikasi .Anjurkan pasien melakukan yang  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca.

NIC –egaf 12. Page 34 . Batasan karakteristik Subyektif: dispnea.Created By egaf 12 Gangguan pertukaran gas a. sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan Obyektif: 1) Gas darah arteri tidak normal 2) pH arteri tidak normal 3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan 4) Warna kulit tidak normal 5) Konfusi 6) Sianosis 7) Karbondioksida menurun Diaforesis 9) Hiperkapnia 10) Hiperkarbia 11) Hipoksia 12) Hipoksemia 13) Iritabilitas 14) Cuping hidung mengembang 15) Gelisah Panduan Penulisan Dx Kep.NOC. Definisi: : Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran kapilaralveolar b.

terutama membran mukosa mulut Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial 9) Auskultasi bunyi napas. tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen.spirometer) 12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi 13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen 14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan.NIC –egaf 12. frekuensi napas. tanda dan gejala yang perlu dilaporkan) 15) Ajarkan batuk efektif Panduan Penulisan Dx Kep. Faktor yang berubungan 1) Perubahan membran kapiler-alveolar 2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi d. dan keletihan e. kemunduran tingkat respirasi) 4) Pantau kadar elektrolit 5) Pantau status mental 6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen 7) Observasi terhadap sianosis. pH arteri dan SaO2 dalam batas normal 4) Tidak ada gelisah. sianosis. pengisap. NIC 1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya 2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas AKTIVITAS KEPERAWATAN 1) Kaji bunyi paru. alat bantu. aktivitas.Created By egaf 12 16) Somnolen 17) Takikardi c.NOC. pasien mempunyai status pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan: 1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan 2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 3) PaO2. PaCO2. PaCO2 yang meningkat. NOC 1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri 2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam.kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum 2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi 3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah. Page 35 .

efek dari pengobatan) 18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa 19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis 20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan 21) Berikan bronkodilator. b). Memastikan ketepatan penempatan selang ET Panduan Penulisan Dx Kep.Created By egaf 12 AKTIVITAS KOLABORATIF 16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien. Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri. analisa gas darah arteri. Memantau komplikasi (pneumotoraks) e). 17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas. pola napas. nebulasi AKTIVITAS LAIN 22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali 23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas 24) Lakukan higiene mulut secara teratur 25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan.NOC. aerosol. Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi. c).NIC –egaf 12. Page 36 . Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur. d).sputum. menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan. pengendalian demam dan nyeri) 26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea 27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring 28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan 29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif 30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator: a).