Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 1

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status Airway patency Vital sign Status Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : -………………….. …………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 2

mampu bernafas dengan mudah.  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. takipenia. -…………………. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. AGD. penggunaan otot tambahan.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa. Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. cheyne stokes. kussmaul. Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung. biot  Auskultasi suara nafas. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV.amati kesimetrisan. retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas.NIC –egaf 12. catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator . kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena. hiperventilasi. elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2. Page 3 . -…………………. Suction. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal Intervensi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat.NOC. jumlah. irama dan denyut jantung Panduan Penulisan Dx Kep.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada.

dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Intervensi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. kondisi. perilaku tidak sesuai NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat Panduan Penulisan Dx Kep. interpretasi terhadap informasi yang salah. Page 4 .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.NOC.NIC –egaf 12. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.

frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan.penurunan tingkat kesadaran . mengunyah tanpa terjadi aspirasi. Page 5 .elevasi tubuh bagian atas .Peningkatan tekanan dalam lambung .menurunnya fungsi sfingter esofagus .peningkatan residu lambung . reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Panduan Penulisan Dx Kep.gangguan menelan .Penurunan motilitas gastrointestinal NIC:  Monitor tingkat kesadaran.Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek . tidak irama.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah.NOC. dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Intervensi Risiko Aspirasi DO: . mudah bernafas.NGT .NIC –egaf 12.

 Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD. rambut kusam.Rontok rambut yang berlebih Panduan Penulisan Dx Kep.Muntah . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC.peningkatan metabolisme . Nutritional status: Adequacy of nutrient b.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit Intervensi  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.. total protein. kelembaban membran mukosa) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a.Kejang perut .dehidrasi DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah.NIC –egaf 12. kemerahan. DS: .Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: .penyakit/ trauma .Diare .aktivitas yang berlebih .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. suhu.Nyeri abdomen .pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. nadi.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. merasa nyaman Intervensi Hipertermia Berhubungan dengan : . psikologis atau ekonomi. Hb. . Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik:………………………. dan Page 6 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis.NOC..

 Monitor status nutrisi suhu tubuh dalam  Berikan cairan oral batas normal  Berikan penggantian nasogatrik  Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam) dehidrasi.Membran mukosa/kulit kering . total  Mempertahankan protein ) urine output sesuai  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 dengan usia dan BB. Hb.Konsentrasi urine meningkat . Hmt dalam batas normal Page 7 Panduan Penulisan Dx Kep.. hipertonik papila lidah dan cavitas oval Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: .Kegagalan mekanisme pengaturan DS : . jam BJ urine normal. Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ). Elastisitas  Dorong keluarga untuk membantu turgor kulit baik. penurunan tekanan darah.Created By egaf 12 - Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. nadi adekuat. hiperemik. albumin. .Perubahan status mental . Hmt . jika tindakan keperawatan diperlukan selama….. kriteria hasil: osmolalitas urin.Penurunan turgor kulit/lidah . pasien makan membran mukosa  Kolaborasi dokter jika tanda cairan lembab.Kehilangan volume cairan secara aktif .HMT meningkat .Kehilangan berat badan secara tiba-tiba .NOC. penurunan volume/tekanan nadi . nadi.. defisit volume  Monitor hasil lab yang sesuai dengan cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN .  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.Temperatur tubuh meningkat ..Pengisian vena menurun ..Penurunan urine output .Kelemahan NOC: NIC :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan  Hydration output yang akurat  Nutritional Status :  Monitor status hidrasi ( kelembaban Food and Fluid Intake membran mukosa. tidak ada rasa berlebih muncul meburuk haus yang berlebihan  Atur kemungkinan tranfusi  Orientasi terhadap  Persiapan untuk tranfusi waktu dan tempat baik  Pasang kateter jika perlu  Jumlah dan irama  Monitor intake dan urin output setiap pernapasan dalam 8 jam batas normal  Elektrolit.  Kolaborasi pemberian cairan IV  Tekanan darah.  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema.Peningkatan denyut nadi.NIC –egaf 12.Haus DO: .

..NIC –egaf 12...Mekanisme pengaturan melemah .... . output  Monitor tanda dan gejala dari odema jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan.NOC. azotemia Perubahan status mental. Page 8 . Hmt . dyspnoe/sesak nafas........Created By egaf 12  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : ....  Monitor masukan makanan / cairan tidak ada  Monitor status nutrisi dyspneu/ortopneu  Berikan diuretik sesuai interuksi  Terbebas dari distensi  Kolaborasi pemberian obat: vena jugularis. anaskara  Kaji lokasi dan luas edema  Bunyi nafas bersih.. pleural effusion Oliguria..  Memelihara tekanan  Monitor berat badan vena sentral. CVP ...... distensi vena leher.. edema.. tindakan keperawatan osmolalitas urin ) selama …. orthopnoe. asites) efusi. Kelebihan  Monitor vital sign volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan dengan kriteria: cairan (cracles. tekanan  Monitor elektrolit kapiler paru. ..  Terbebas dari edema. kecemasan atau bingung Panduan Penulisan Dx Kep.. kecemasan NOC : NIC :  Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake dan base balance output yang akurat  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan Setelah dilakukan retensi cairan (BUN . kegelisahan..Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. suara nafas abnormal (Rales atau crakles).......

 Dorong istirahat genitourinaria dalam  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan batas normal gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Panduan Penulisan Dx Kep. panas.. mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi infeksi sistemik dan lokal  Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p batas normal  Inspeksi kulit dan membran mukosa  Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan... Page 9 .. Leukopenia..  Dorong masukan cairan gastrointestinal.Penyakit kronik .Malnutrisi .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : ...NOC...Peningkatan paparan lingkungan patogen .Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit....Imonusupresi .NIC –egaf 12...Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb..Imunosupresi ..... gangguan peristaltik) NOC : NIC :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu control  Cuci tangan setiap sebelum dan  Risk control sesudah tindakan keperawatan Setelah dilakukan  Gunakan baju. trauma jaringan.. sarung tangan sebagai tindakan keperawatan alat pelindung selama…… pasien tidak  Ganti letak IV perifer dan dressing mengalami infeksi dengan sesuai dengan petunjuk umum kriteria hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk  Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing dan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi  Menunjukkan  Berikan terapi kemampuan untuk antibiotik:.......Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .. penekanan respon inflamasi) .Prosedur Infasif . drainase hidup sehat  Monitor adanya luka  Status imun.....Malnutrisi ..

nadi dan  Melaporkan secara RR verbal adanya kelelahan  Mampu melakukan atau kelemahan. Page 10 . aktivitas sehari hari  Adanya dyspneu atau (ADLs) secara mandiri ketidaknyamanan saat  Keseimbangan aktivitas beraktivitas. perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. disritmia. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.NIC –egaf 12.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi. aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan DS: tekanan darah. emosi.NOC. diaporesis. sosial dan spiritual Intoleransi aktivitas NOC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Tirah Baring atau  Konservasi eneergi imobilisasi  Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. sesak nafas.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. iskemia Panduan Penulisan Dx Kep. pucat.  Ketidakseimbangan Pasien bertoleransi terhadap antara suplei oksigen aktivitas dengan Kriteria dengan kebutuhan Hasil : Gaya hidup yang  Berpartisipasi dalam dipertahankan. dan istirahat DO :   Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia.

Kaji lingkungan dan peralatan yang pigmentasi) menyebabkan tekanan  Tidak ada luka/lesi Observasi luka : lokasi.Hipertermia atau hipotermia .Immobilitas fisik .Substansi kimia . kerusakan setiap dua jam sekali integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil hasil: pada derah yang tertekan  Integritas kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien baik bisa Monitor status nutrisi pasien dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan (sensasi. air hangat temperatur.Radiasi .warna  Perfusi jaringan baik cairan. elastisitas.Kelembaban kulit ..NIC –egaf 12.Kerusakan lapisa kulit (dermis) . hidrasi.Perubahan status metabolik . dimensi. formasi pemahaman dalam traktus proses perbaikan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan kulit dan mencegah perawatan luka terjadinya sedera Kolaburasi ahli gizi pemberian diae berulang TKTP.Obat-obatan Internal : .Perubahan status cairan . Page 11 .Perubahan status nutrisi (obesitas.Perubahan sirkulasi .Defisit imunologi .Gangguan permukaan kulit (epidermis) NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan and Mucous Membranes pakaian yang longgar Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Setelah dilakukan dan kering tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) selama…. granulasi. kekurusan) .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : . karakteristik.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. restraint) .Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: . vitamin  Mampu melindungi Cegah kontaminasi feses dan urin kulit dan Lakukan tehnik perawatan luka dengan mempertahankan steril kelembaban kulit dan Berikan posisi yang mengurangi perawatan alami tekanan pada luka  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Panduan Penulisan Dx Kep.NOC.Usia yang ekstrim . pada kulit kedalaman luka. jaringan nekrotik.Berhubungan dengan dengan perkembangan .Tonjolan tulang .  Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal.Kelembaban .Perubahan pigmentasi . tekanan.Gangguan pada bagian tubuh .Perubahan sensasi .

Bingung .Diare.Penurunan TD dan denyut nadi .. Panduan Penulisan Dx Kep. bahasa tubuh  Identifikasi tingkat kecemasan dan tingkat aktivitas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan menunjukkan  Dorong pasien untuk berkurangnya mengungkapkan perasaan..Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan. ancaman kematian.Takut . perubahan status kesehatan. denyut nadi.Koping kecemasan) Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang selama ……………klien menenangkan kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut  Mengidentifikasi.NOC.Sulit berkonsentrasi NOC : NIC : . RR .Peningkatan TD. kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: ..Bloking dalam pembicaraan ..Insomnia . tindakan prognosis menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk untuk mengontol mendampingi klien cemas  Instruksikan pada pasien untuk  Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi normal  Dengarkan dengan penuh perhatian  Postur tubuh.Anoreksia.  Berikan informasi faktual mengenai mengungkapkan dan diagnosis. Page 12 . Stress... ekspresi wajah.Kontak mata kurang .Kurang istirahat . perubahan konsep diri.Iritabilitas . ketakutan.Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan . mual. Krisis situasional.Kesulitan bernafas . kecemasan persepsi  Kelola pemberian obat anti cemas:.Nyeri perut . kelelahan ..Berfokus pada diri sendiri .NIC –egaf 12.Gangguan tidur .Gemetar . mulut kering .

mulut kering. Page 13 Panduan Penulisan Dx Kep. . penurunan kepercayaan diri.Penurunan denyut nadi perifer ...Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran . dan RR  Dapat mentoleransi  Monitor VS saat pasien berbaring. muntah. stroke volume. kemampuan menyelesaikan masalah.Mengontrol respon takut Intervensi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup.Palpitasi.Distensi vena jugularis . nadi.Menggunakan tehnik relaksasi . peningkatan kewaspadaan. kemampuan belajar. kaplari refill NOC : NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Cardiac Pump  Catat adanya disritmia jantung effectiveness  Catat adanya tanda dan gejala  Circulation Status penurunan cardiac putput  Vital Sign Status  Monitor status pernafasan yang  Tissue perfusion: menandakan gagal jantung perifer  Monitor balance cairan Setelah dilakukan asuhan  Monitor respon pasien terhadap efek selama………penurunan pengobatan antiaritmia kardiak output klien teratasi dengan kriteria  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan hasil:  Monitor toleransi aktivitas pasien  Tanda Vital dalam  Monitor adanya dyspneu.panik.Peningkatan/penurunan JVP . fatigue.Aritmia.NOC.takut klien teratasi dengan kriteria hasil : . persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung. kontraktilitas jantung. ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan. pre load dan afterload. mengidentifikasi obyek ketakutan.  Anjurkan untuk menurunkan stress respirasi)  Monitor TD. DO/DS: .Kelelahan .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. anoreksia.Oliguria.Memiliki informasi untuk mengurangi takut . komplikasi DM. perubahan tanda-tanda vital NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan. rentang normal tekipneu dan ortopneu (Tekanan darah. suhu.Kulit dingin dan lembab . cemas DO : Penurunan produktivitas. takikardia.NIC –egaf 12. Nadi. pucat. oedem . bradikardia .. diare. kebutuhan injeksi secara mandiri... mual.

Created By egaf 12 lambat .NIC –egaf 12. . nadi. periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Intervensi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Perubahan warna kulit . PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Page 14 Panduan Penulisan Dx Kep. sebelum. warna.Batuk. bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. bradikardi. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan setelah aktivitas  Monitor jumlah.Sesak nafas DO . dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal duduk. perifer.Nyeri dada . RR. Hipoventilasi. selama. intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT.NOC. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. inotropik. gangguan transport O2. nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac. penurunan konsentrasi Hb. gangguan aliran arteri dan vena DS: .Kecemasan      aktivitas. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia.AGD abnormal NIC :  Monitor nyeri dada (durasi.Nafas pendek/ sesak nafas . Hipervolemia. bunyi jantung S3/S4 . tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru.

NOC. Page 15 . ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein. kontrol stimulasi lingkungan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala Intervensi Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Perubahan perilaku .Perubahan reaksi pupil .Created By egaf 12 - Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk Retraksi dada Penggunaan otot-otot tambahan diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung. nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis Panduan Penulisan Dx Kep. penurunan konsentrasi Hb.Abnormalitas bicara NIC :  Monitor TTV  Monitor AGD. vasodilator dan diuretik. Hipoventilasi.  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung. gangguan transport O2. ukuran pupil.Perubahan respon motorik . Hipervolemia. sodium.NIC –egaf 12. kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia. pandangan kabur. gangguan aliran arteri dan vena DO .Kelemahan atau paralisis ekstrermitas .Gangguan status mental . kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik. ketajaman. AGD. nitrogliserin. anti koagulan.Kesulitan menelan .

warna.NOC. gangguan transport O2. konsistensi dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Gangguan mental.Bising usus turun/ tidak ada NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering. Page 16 . Cl. penurunan konsentrasi Hb. Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. K.Nyeri .perut .Distensi abdominal . Hipoventilasi. sianosis. Hipervolemia. jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster Panduan Penulisan Dx Kep. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na. Ca.Mual DO .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah.NIC –egaf 12. gangguan aliran arteri dan vena DS: .

gangguan aliran arteri dan vena DO .Warna kulit pucat . Ureum. kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN. Page 17 . Hipervolemia. Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. denyut perifer. orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na. penurunan konsentrasi Hb.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental.Oliguria/ anuria . serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat.Hematuria . distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi.NIC –egaf 12. Creat. albumin. oedem. Hipoventilasi. BUN. TD.Pulsasi arterial tidak teraba NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa. RR dan BB  Kaji BUN. Ca.NOC. Creat pH. TD ortostatik.Penigkatan rasio ureum kreatinin . HMT. dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT. HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur. K. total protein. elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi Panduan Penulisan Dx Kep. Cl. Mg. gangguan transport O2.

NIC –egaf 12.Status Nutrisi . ketidakmampuan untuk berpakaian. perawatan diri teratas berpakaian. kerusakan neuromuskular.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. Defisit alat bantu untuk kebersihan diri. . kecemasan. hambatan lingkungan. toileting dan dengan kriteria hasil: makan. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. kelemahan dan kelelahan. tindakan keperawatan  Monitor kebutuhan klien untuk alatselama ….Dialiysis Access Intervensi Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi.Tissue Perfusion:perifer . kerusakan persepsi/ kognitif.NOC.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian.Hipertermia atau NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Page 18 Panduan Penulisan Dx Kep. nyeri. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. kenyamanan terhadap  Dorong klien untuk melakukan kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki. ketidakmampuan untuk toileting NOC : NIC :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri. ketidakmampuan untuk makan.hari sesuai kemampuan.Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes . kerusakan muskuloskeletal. berhias. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : . DO : ketidakmampuan untuk mandi.  Berikan aktivitas rutin sehari.  Klien terbebas dari  Sediakan bantuan sampai klien bau badan mampu secara utuh untuk melakukan  Menyatakan self-care.  Dapat melakukan  Dorong untuk melakukan secara ADLS dengan bantuan mandiri.

Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale.Perubahan pigmentasi .NOC.Obat-obatan . kekurusan) .Perubahan turgor (elastisitas kulit) . Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.Perubahan sirkulasi . restraint) .Kelembaban kulit .Psikogenik - Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi Page 19 Panduan Penulisan Dx Kep. latihan.Tulang menonjol . peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan.Defisit imunologi .  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein.Perubahan status nutrisi (obesitas.Ekskresi dan sekresi Internal : .Radiasi . mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : .Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan.Created By egaf 12 hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan sensasi .Usia yang ekstrim .NIC –egaf 12.Perubahan status metabolik . . tekanan.Berhubungan dengan dengan perkembangan .Immobilitas fisik .

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan Panduan Penulisan Dx Kep.NOC.NIC –egaf 12.Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam hasil:  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria . sepanjang hari) .BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal .Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial.Created By egaf 12 DO: .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) . Page 20 .

aktivitas berulang-ulang) .Perubahan dalam nafsu makan dan minum NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. menyeringai) . perubahan nafas. Pasien tidak mengalami nyeri.Tingkah laku distraksi.  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. karakteristik.Gangguan tidur (mata sayu. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . sulit atau gerakan kacau.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri.. nadi dan dilatasi pupil) . iritabel. kimia. frekuensi. menangis. perubahan tekanan darah. waspada. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri.Respon autonom (seperti diaphoresis. psikologis).NOC. mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur Intervensi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. tampak capek.Terfokus pada diri sendiri . relaksasi. kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……. intensitas. merintih.Tingkah laku berhati-hati .Posisi untuk menahan nyeri . berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Panduan Penulisan Dx Kep.Laporan secara verbal DO: .NIC –egaf 12. contoh : jalan-jalan.  pain control. menemui orang lain dan/atau aktivitas. distraksi. nafas panjang/berkeluh kesah) . fisik.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Pain Level. durasi.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) . Page 21 . kerusakan proses berpikir. dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. kerusakan jaringan DS: .

Atropi otot . injuri neurologis...Jelaskan pada pasien penyebab nyeri .NOC. perubahan berat badan) NIC : Pain Manajemen . masase punggung) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….Takut untuk injuri ulang DO: . .Kelelahan .Perubahan pola tidur .Gangguan metabolisme sel .Respon simpatis (suhu dingin...Gangguan aktifitas .Kelola anti analgetik ..Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot Intervensi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker..Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi..Anoreksia . artritis) DS: .Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri .Keterbatasan ketahan kardiovaskuler . ..Keterlembatan perkembangan .NIC –egaf 12.Kehilangan integritas NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan Page 22 Panduan Penulisan Dx Kep.Pengobatan .gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat Intervensi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : .Kurang support lingkungan .. hipersensitif.Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat . perubahan posisi tubuh ..

nyeri .Kerusakan kognitif .Penurunan kekuatan otot.Kerusakan persepsi sensori .Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)      lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. kesulitan memulai langkah pendek) .Depresi mood atau cemas . kecepatan.Keterbatasan motorik kasar dan halus .Terapi pembatasan gerak .Kesulitan merubah posisi .Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan.Penurunan waktu reaksi .Tidak nyaman.Created By egaf 12 struktur tulang . deconditioning .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina . kontrol dan atau masa . Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Panduan Penulisan Dx Kep. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.NIC –egaf 12.Malnutrisi selektif atau umum DO: .Gerakan disertai nafas pendek atau tremor .Gaya hidup yang menetap.NOC.Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .Keterbatasan ROM .Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia .Keengganan untuk memulai gerak .Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL .Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler . tidak digunakan. Page 23 .

keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Knowledge : Personal Safety  Safety Behavior : Fall Prevention  Safety Behavior : Fall occurance  Safety Behavior : Physical Injury  Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal . penurunan koordinasi otot.NOC.NIC –egaf 12. .Fisik (contoh : rancangan NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk Safety Behavior pasien Setelah dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan Page 24 Panduan Penulisan Dx Kep.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. penurunan sensasi taktil.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. tangan-mata. kurangnya edukasi keamanan. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. penglihatan menurun.pasien terbebas dari trauma fisik Intervensi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: .

Penurunan Hb.Created By egaf 12 struktur dan arahan masyarakat. Panduan Penulisan Dx Kep.Imun-autoimum tidak berfungsi.Perkembangan usia (fisiologik. . bangunan dan atau perlengkapan.Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. polutan) Internal . nutrien: vitamin.NIC –egaf 12.Sickle cell .Psikolgik (orientasi afektif) .NOC. berhubungan dengan mobilitas) tindakan keperawatan selama…. racun. kafein. nikotin. psikososial) .Mal nutrisi .Kimia (obat-obatan:agen farmasi. contoh : leukositosis/leukopenia . fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) . mikroorganisme) . .Disfugsi gabungan . sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. kosmetik. bahan pengawet.Perubahan faktor pembekuan. . jenis makanan. Manusia atau penyedia pelayanan) . mode transpor atau cara perpindahan.Biokimia. alkohol.Trombositopeni .Thalassemia. .Bentuk darah abnormal.Hipoksia jaringan . Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Page 25 .Disfungsi efektor .

cemas.Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi . mual pasien membran mukosa. HCT normal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Fluid Balance  Hidration  Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. penyalah gunaan alkohol.Situasional: efek dari medikasi.Kelola pemberian anti emetik. . tumor intra abdominal. . panas...Jelaskan untuk menggunakan napas mual dalam untuk menekan reflek mual  Mengidentifikasi hal.Biofisika: gangguan biokimia (KAD. nyeri jantung. Uremia).. toksin .Situasional: faktor psikologis seperti nyeri.Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses . penyakit oesofagus / pankreas. obat kemoterapi. penyalah gunaan laksatif.Batasi minum 1 jam sebelum.Anjurkan untuk makan pelan-pelan  Melaporkan bebas dari . distensi gaster.Monitor status hidrasi (Kelembaban selama …. NOC: NIC :  Comfort level Fluid Management  Hidrasil . vital sign teratasi dengan kriteria adekuat) hasil: .Berikan terapi IV kalau perlu menelan kulit membran mukosa .Instruksikan untuk menghindari bau .Hipersalivasi  Nutrisi adekuat makanan yang menyengat . . toksin. takut.Pencatatan intake output secara  Nutritional Status akurat Setelah dilakukan .Pengobatan: iritasi gaster.Menyatakan mual / sakit baik.. kontaminasi. 1 jam hal yang mengurangi sesudah dan selama makan DS: mual .Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal ... tidak ada rasa perut haus yang abnormal.psikologis: stress dan cemas tinggi . diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: Intervensi Diare berhubungan dengan .Monitor status nutrisi tindakan keperawatan .NOC. radiasi. TD.Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Page 26 Panduan Penulisan Dx Kep..Evaluasi jenis intake makanan . urin output normal.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Mual berhubungan dengan: .Penigkatan reflek  Status hidrasi: hidrasi .NIC –egaf 12. makanan per NGT NIC : Diare Management .

gangguan neurologis. obstruksi pasca bedah. Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi.NIC –egaf 12. malabsorbsi. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat Intervensi Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal.Dorong peningkatan aktivitas yang optimal .Urgensi . antikonvulsan. obesitas.Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan .Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap .Lebih dari 3 x BAB perhari .Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi . o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit.Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus . besi.NOC. gangguan mental o Farmakologi: antasid. hematokrit dan urin output dalam batas normaL - - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna.Created By egaf 12 - Fisiologis: proses infeksi. kalsium karbonat. overdosis laksatif.Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi . abses rektum.Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien . antikolinergis.Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama .Bising usus hiperaktif  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal  Hidrasi baik (membran mukosa lembab.Kejang perut DO: . iritasi. sedatif.Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis . vital sign normal. frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit. volume. .diuretik. privasi o Psikologis: depresi. opiat. NSAID. parasit DS: . tidak panas. hemoroid. tumor o Fisiologis: perubahan pola NIC : Manajemen konstipasi .Nyeri perut . antidepresan. inflamasi.Sediakan privacy dan keamanan selama BAB Page 27 Panduan Penulisan Dx Kep. stress emosi. mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

Penurunan volume feses .Nyeri kepala . penurunan motilitas gastrointestnal.Perubahan pola BAB .Defekasi dengan nyeri DO: . Page 28 .NIC –egaf 12.NOC.Feses berwarna gelap .Distensi abdomen .Anoreksia .Bising usus hipo/hiperaktif .Muntah Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep. dehidrasi. perilaku makan yang buruk DS: .Created By egaf 12 makan dan jenis makanan.Feses keras .Ketegangan perut .Mual .Penurunan frekuensi BAB .Sering flatus .Perasaan tekanan pada rektum . intake serat dan cairan kurang.Peningkatan tekanan abdominal .Teraba massa abdomen atau rektal .Feses dengan darah segar .Nyeri perut .Perkusi tumpul .

spingter kuat DS: . pencahayaan. urgensi urin.Monitor derajat distensi bladder . .Penurunan kemempuan fungsi .Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) .Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur .Sediakan privacy untuk eliminasi . . kelelahan. pola aktivitas.Terdapat urine residu . posisi. hematuria. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur.Disuria .Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur . kecemasan. Fisiologis : Demam.Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. perubahan bau Page 29 Panduan Penulisan Dx Kep. mual.Monitor tanda dan gejala ISK (panas.blockage. DS: .Monitor intake dan output . suhu tubuh. . agen biokimia. kurangnya privacy/kontrol tidur. depresi.kebisingan.Bladder terasa penuh DO : .Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement .NIC –egaf 12. hambatan reflek.Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat .Inkontinensia tipe luapan .Lingkungan : kelembaban.Distensi bladder .Ciptakan lingkungan yang nyaman .Bangun lebih awal/lebih lambat .Kateterisaai jika perlu .Urin output sedikit/tidak ada NIC : Urinary Retention Care .NOC.Monitor penggunaan obat antikolinergik .Created By egaf 12 Gangguan pola tidur berhubungan dengan: . kesendirian. takut.Kolaburasi pemberian obat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK Intervensi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi. stimulan). medikasi (depresan.Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine .Penurunan proporsi tidur REM .Psikologis : usia tua. .Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : .

. Page 30 Panduan Penulisan Dx Kep.Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan . kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam Intervensi Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi.NOC.NIC –egaf 12.Monitor status nutrisi pasien . medikasi). kedalaman luka. iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. subkutan) NIC : Pressure ulcer prevention Wound care .Jaga kulit agar tetap bersih dan kering .Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien . granulasi. defisit cairan.Observasi luka : lokasi. radiasi.kurangnya nutrisi. faktor mekanik (tekanan.Monitor kulit akan adanya kemerahan . keterbatasan pengetahuan.Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . jaringan nekrotik.Kerusakan jaringan (membran mukosa.Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali . faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : . karakteristik.warna cairan.Created By egaf 12  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang dan konsistensi urine) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. integumen.Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan . gesekan). kerusakan mobilitas fisik. dimensi.Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar .

kultural/spiritual.Bagian tubuh tidak berfungsi NIC : Body image enhancement .Kolaborasi ahli gizi pemberian diet penyembuhan luka TKTP. perawatan.Monitor frekuensi mengkritik dirinya .Perasaan negatif tentang tubuh . kognitif/persepsi (nyeri kronis).Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya . penyakit. kemoterapi. pengobatan (pembedahan.Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh .Kehilangan bagian tubuh .Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil Panduan Penulisan Dx Kep.Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka .Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : . Page 31 . gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial Intervensi Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis). kemajuan dan prognosis penyakit .Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril . formasi dan mencegah terjadinya traktus cidera berulang .Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu . krisis situasional.NOC.Created By egaf 12 proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal.Dorong klien mengungkapkan perasaannya .NIC –egaf 12.Cegah kontaminasi feses dan urin .Jelaskan tentang pengobatan. radiasi) DS: .Hindari kerutan pada tempat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. vitamin .Ajarkan pada keluarga tentang luka  Menunjukkan dan perawatan luka terjadinya proses .Depersonalisasi bagian tubuh . trauma/injury.

Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : .NOC.Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konflik keluarga.Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan. keterbatasan pengetahuan.Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit. . defisit support sosial DS: . kehilangan kekuatan.Sediakan informasi tentang penyakit. komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan .Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien . manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan Intervensi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi.NIC –egaf 12. Page 32 .Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan .Percepatan gejala-gejala penyakit NIC : Self Modification assistance .Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup .Hargai pengetahuhan pasien .Hargai alasan pasien . komplikasi dan pengobatan .

Dorong pasien dan keluarga faktor-faktor fisik mengekspresikan perasaannya dan psikologis yang . diaphoresis.Created By egaf 12 Kelelahan berhubungan dengan .Gangguan konsentrasi .Monitor dan catat pola dan jumlah tindakan keperawatan tidur pasien selama ….Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas .Monitor intake nutrisi  Kemampuan .Kurang energi .Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas . DS: .Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur .NOC. gangguan tidur. .Tidak tertarik pada lingkungan .Monitor respon kardiorespirasi  Energy terhadap aktivitas (takikardi. cahaya. suhu .Anjurkan pasien melakukan yang  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca.Situasi: Kejadian hidup yang negatif.Catat aktivitas yang dapat menyebabkan meningkatkan kelelahan kelelahan .Psikologis: Anemia.NIC –egaf 12.psikologis: kecemasan. kemampuan untuk mendengarkan musik) konsentrasi .Monitor lokasi ketidaknyamanan atau pasien teratasi dengan nyeri selama bergerak dan aktivitas kriteria hasil: . Conservation dispneu.Lingkungan: kelembaban. depresi.Meningkatnya komplain fisik .Instruksikan pada pasien untuk nutrisi adekuat mencatat tanda-tanda dan gejala  Keseimbangan kelelahan aktivitas dan .Ajarkan tehnik dan manajemen istirahat aktivitas untuk mencegah kelelahan  Menggunakan . pucat.Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi Panduan Penulisan Dx Kep.Secara verbal menyatakan kurang energi DO: . malnutrisi.Jelaskan pada pasien hubungan tehnik energi kelelahan dengan proses penyakit konservasi . gaya hidup yang membosankan.Kelelahan .Kolaborasi dengan ahli gizi tentang  Mempertahankan cara meningkatkan intake makanan interaksi sosial tinggi energi  Mengidentifikasi . status penyakit.Monitor pemberian dan efek samping aktivitas adekuat obat depresi  Mempertahankan . kondisi fisik yang buruk.Penurunan kemampuan . Page 33 . kelelahan . kebisingan.Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik NOC: NIC :  Activity Tollerance Energy Management . stress . disritmia. tekanan  Nutritional Status: hemodinamik dan jumlah respirasi) Energy Setelah dilakukan .

Page 34 .NIC –egaf 12. Batasan karakteristik Subyektif: dispnea.NOC. sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan Obyektif: 1) Gas darah arteri tidak normal 2) pH arteri tidak normal 3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan 4) Warna kulit tidak normal 5) Konfusi 6) Sianosis 7) Karbondioksida menurun Diaforesis 9) Hiperkapnia 10) Hiperkarbia 11) Hipoksia 12) Hipoksemia 13) Iritabilitas 14) Cuping hidung mengembang 15) Gelisah Panduan Penulisan Dx Kep.Created By egaf 12 Gangguan pertukaran gas a. Definisi: : Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran kapilaralveolar b.

pH arteri dan SaO2 dalam batas normal 4) Tidak ada gelisah. terutama membran mukosa mulut Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial 9) Auskultasi bunyi napas.NIC –egaf 12. NIC 1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya 2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas AKTIVITAS KEPERAWATAN 1) Kaji bunyi paru.kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum 2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi 3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah. aktivitas. PaCO2 yang meningkat.Created By egaf 12 16) Somnolen 17) Takikardi c. NOC 1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri 2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Faktor yang berubungan 1) Perubahan membran kapiler-alveolar 2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi d. PaCO2. tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen. Page 35 . dan keletihan e. frekuensi napas. kemunduran tingkat respirasi) 4) Pantau kadar elektrolit 5) Pantau status mental 6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen 7) Observasi terhadap sianosis. sianosis. alat bantu. tanda dan gejala yang perlu dilaporkan) 15) Ajarkan batuk efektif Panduan Penulisan Dx Kep.NOC.spirometer) 12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi 13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen 14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan. pasien mempunyai status pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan: 1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan 2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 3) PaO2. pengisap.

NIC –egaf 12. menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan. nebulasi AKTIVITAS LAIN 22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali 23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas 24) Lakukan higiene mulut secara teratur 25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan. pengendalian demam dan nyeri) 26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea 27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring 28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan 29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif 30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator: a). Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri. 17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas. b). c). Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi. pola napas. aerosol. Page 36 . d).sputum.NOC. Memantau komplikasi (pneumotoraks) e).efek dari pengobatan) 18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa 19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis 20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan 21) Berikan bronkodilator. Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur. Memastikan ketepatan penempatan selang ET Panduan Penulisan Dx Kep. analisa gas darah arteri.Created By egaf 12 AKTIVITAS KOLABORATIF 16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful