P. 1
Kumpulan Nanda NIC NOC

Kumpulan Nanda NIC NOC

|Views: 541|Likes:
Published by Bunda Ayi

More info:

Published by: Bunda Ayi on Apr 02, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/07/2013

pdf

text

original

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 1

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status Airway patency Vital sign Status Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : -………………….. …………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 2

AGD.amati kesimetrisan. kussmaul. Page 3 . seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena. irama dan denyut jantung Panduan Penulisan Dx Kep. elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa.NOC. catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator . mampu bernafas dengan mudah. biot  Auskultasi suara nafas. -…………………. Suction. cheyne stokes. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. takipenia.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV.NIC –egaf 12. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung. penggunaan otot tambahan. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal Intervensi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas. jumlah. -…………………. hiperventilasi.  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi. perilaku tidak sesuai NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat.NOC. kondisi. Page 4 . tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit.NIC –egaf 12. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Intervensi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat Panduan Penulisan Dx Kep.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.

Penurunan motilitas gastrointestinal NIC:  Monitor tingkat kesadaran.penurunan tingkat kesadaran .peningkatan residu lambung .NGT .elevasi tubuh bagian atas . pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah.Peningkatan tekanan dalam lambung .NOC.NIC –egaf 12.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Intervensi Risiko Aspirasi DO: . mudah bernafas.menurunnya fungsi sfingter esofagus . reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Panduan Penulisan Dx Kep. Page 5 . dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten. frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan. mengunyah tanpa terjadi aspirasi.Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek .gangguan menelan . tidak irama.

. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat. rambut kusam.dehidrasi DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. kemerahan. total protein.Rontok rambut yang berlebih Panduan Penulisan Dx Kep. nadi.Muntah .peningkatan metabolisme .penyakit/ trauma .Nyeri abdomen . DS: .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……….aktivitas yang berlebih .NOC. psikologis atau ekonomi. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik:………………………. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan.Kejang perut . dan Page 6 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit Intervensi  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD.Diare . suhu.pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. .. merasa nyaman Intervensi Hipertermia Berhubungan dengan : .NIC –egaf 12. kelembaban membran mukosa) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC. Hb.Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: .

jika tindakan keperawatan diperlukan selama…. defisit volume  Monitor hasil lab yang sesuai dengan cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN .NIC –egaf 12.Konsentrasi urine meningkat . penurunan tekanan darah... pasien makan membran mukosa  Kolaborasi dokter jika tanda cairan lembab.  Kolaborasi pemberian cairan IV  Tekanan darah.Penurunan turgor kulit/lidah . Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ). jam BJ urine normal. Hmt dalam batas normal Page 7 Panduan Penulisan Dx Kep. Elastisitas  Dorong keluarga untuk membantu turgor kulit baik. Hmt .  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:. .Kehilangan berat badan secara tiba-tiba ..Haus DO: .Kehilangan volume cairan secara aktif .Pengisian vena menurun . penurunan volume/tekanan nadi .. nadi adekuat.Peningkatan denyut nadi. kriteria hasil: osmolalitas urin.Membran mukosa/kulit kering . nadi. albumin.Penurunan urine output . tidak ada rasa berlebih muncul meburuk haus yang berlebihan  Atur kemungkinan tranfusi  Orientasi terhadap  Persiapan untuk tranfusi waktu dan tempat baik  Pasang kateter jika perlu  Jumlah dan irama  Monitor intake dan urin output setiap pernapasan dalam 8 jam batas normal  Elektrolit. total  Mempertahankan protein ) urine output sesuai  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 dengan usia dan BB.  Monitor status nutrisi suhu tubuh dalam  Berikan cairan oral batas normal  Berikan penggantian nasogatrik  Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam) dehidrasi..Temperatur tubuh meningkat . Hb.Kelemahan NOC: NIC :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan  Hydration output yang akurat  Nutritional Status :  Monitor status hidrasi ( kelembaban Food and Fluid Intake membran mukosa.Perubahan status mental .  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema.Created By egaf 12 - Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.NOC. hiperemik.Kegagalan mekanisme pengaturan DS : .HMT meningkat . hipertonik papila lidah dan cavitas oval Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: .

... edema. CVP . orthopnoe.....NIC –egaf 12.. kecemasan NOC : NIC :  Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake dan base balance output yang akurat  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan Setelah dilakukan retensi cairan (BUN .....Created By egaf 12  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : ..Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas.. Page 8 ... kegelisahan.NOC...  Monitor masukan makanan / cairan tidak ada  Monitor status nutrisi dyspneu/ortopneu  Berikan diuretik sesuai interuksi  Terbebas dari distensi  Kolaborasi pemberian obat: vena jugularis. kecemasan atau bingung Panduan Penulisan Dx Kep.  Memelihara tekanan  Monitor berat badan vena sentral...... ..  Terbebas dari edema.Mekanisme pengaturan melemah .. Hmt .. anaskara  Kaji lokasi dan luas edema  Bunyi nafas bersih. . dyspnoe/sesak nafas.. suara nafas abnormal (Rales atau crakles)... distensi vena leher. Kelebihan  Monitor vital sign volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan dengan kriteria: cairan (cracles. azotemia Perubahan status mental. tindakan keperawatan osmolalitas urin ) selama ….... output  Monitor tanda dan gejala dari odema jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan. asites) efusi. tekanan  Monitor elektrolit kapiler paru.... pleural effusion Oliguria.

Peningkatan paparan lingkungan patogen .Imonusupresi .  Dorong masukan cairan gastrointestinal.Penyakit kronik .Malnutrisi .. trauma jaringan..  Dorong istirahat genitourinaria dalam  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan batas normal gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Panduan Penulisan Dx Kep............NIC –egaf 12... drainase hidup sehat  Monitor adanya luka  Status imun. panas....Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : ...Malnutrisi ..Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit.. gangguan peristaltik) NOC : NIC :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu control  Cuci tangan setiap sebelum dan  Risk control sesudah tindakan keperawatan Setelah dilakukan  Gunakan baju....NOC..Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Imunosupresi ... mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi infeksi sistemik dan lokal  Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p batas normal  Inspeksi kulit dan membran mukosa  Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan.Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.. sarung tangan sebagai tindakan keperawatan alat pelindung selama…… pasien tidak  Ganti letak IV perifer dan dressing mengalami infeksi dengan sesuai dengan petunjuk umum kriteria hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk  Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing dan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi  Menunjukkan  Berikan terapi kemampuan untuk antibiotik:.Prosedur Infasif . Leukopenia. penekanan respon inflamasi) . Page 9 ....

aktivitas sehari hari  Adanya dyspneu atau (ADLs) secara mandiri ketidaknyamanan saat  Keseimbangan aktivitas beraktivitas. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. Page 10 . disritmia.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi. pucat. sosial dan spiritual Intoleransi aktivitas NOC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Tirah Baring atau  Konservasi eneergi imobilisasi  Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. iskemia Panduan Penulisan Dx Kep. diaporesis.NIC –egaf 12. sesak nafas.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. dan istirahat DO :   Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia. perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. emosi.NOC. psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.  Ketidakseimbangan Pasien bertoleransi terhadap antara suplei oksigen aktivitas dengan Kriteria dengan kebutuhan Hasil : Gaya hidup yang  Berpartisipasi dalam dipertahankan. nadi dan  Melaporkan secara RR verbal adanya kelelahan  Mampu melakukan atau kelemahan. aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan DS: tekanan darah.

Perubahan sensasi .Gangguan permukaan kulit (epidermis) NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan and Mucous Membranes pakaian yang longgar Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Setelah dilakukan dan kering tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) selama….Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. elastisitas.Obat-obatan Internal : .Radiasi . kerusakan setiap dua jam sekali integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil hasil: pada derah yang tertekan  Integritas kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien baik bisa Monitor status nutrisi pasien dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan (sensasi.Perubahan status nutrisi (obesitas.Gangguan pada bagian tubuh .  Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal. air hangat temperatur. Page 11 . kekurusan) .Perubahan status cairan .warna  Perfusi jaringan baik cairan. dimensi.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : . tekanan.Defisit imunologi .Usia yang ekstrim .Berhubungan dengan dengan perkembangan .Perubahan pigmentasi .NIC –egaf 12. restraint) .Tonjolan tulang .Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: .Perubahan sirkulasi . formasi pemahaman dalam traktus proses perbaikan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan kulit dan mencegah perawatan luka terjadinya sedera Kolaburasi ahli gizi pemberian diae berulang TKTP.Kelembaban kulit .Substansi kimia .Kelembaban .NOC. vitamin  Mampu melindungi Cegah kontaminasi feses dan urin kulit dan Lakukan tehnik perawatan luka dengan mempertahankan steril kelembaban kulit dan Berikan posisi yang mengurangi perawatan alami tekanan pada luka  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Panduan Penulisan Dx Kep. granulasi. karakteristik.Immobilitas fisik .. pada kulit kedalaman luka. Kaji lingkungan dan peralatan yang pigmentasi) menyebabkan tekanan  Tidak ada luka/lesi Observasi luka : lokasi. hidrasi.Perubahan status metabolik . jaringan nekrotik.Hipertermia atau hipotermia .

ekspresi wajah.NIC –egaf 12. Page 12 .Takut .Anoreksia.Nyeri perut . Stress.. mulut kering . denyut nadi. kelelahan . ketakutan.Diare.Koping kecemasan) Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang selama ……………klien menenangkan kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut  Mengidentifikasi.Gemetar .Kesulitan bernafas .. mual.Sulit berkonsentrasi NOC : NIC : . RR .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan.  Berikan informasi faktual mengenai mengungkapkan dan diagnosis. bahasa tubuh  Identifikasi tingkat kecemasan dan tingkat aktivitas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan menunjukkan  Dorong pasien untuk berkurangnya mengungkapkan perasaan.NOC.Bingung .Kurang istirahat . ancaman kematian.Peningkatan TD.. perubahan konsep diri.Bloking dalam pembicaraan ..Gangguan tidur . Krisis situasional.Berfokus pada diri sendiri .Penurunan TD dan denyut nadi . tindakan prognosis menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk untuk mengontol mendampingi klien cemas  Instruksikan pada pasien untuk  Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi normal  Dengarkan dengan penuh perhatian  Postur tubuh. kecemasan persepsi  Kelola pemberian obat anti cemas:. kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: .Kontak mata kurang ...Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan .Insomnia .Iritabilitas . perubahan status kesehatan.. Panduan Penulisan Dx Kep.

cemas DO : Penurunan produktivitas. mual. persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung. penurunan kepercayaan diri.  Anjurkan untuk menurunkan stress respirasi)  Monitor TD.Kulit dingin dan lembab . kaplari refill NOC : NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Cardiac Pump  Catat adanya disritmia jantung effectiveness  Catat adanya tanda dan gejala  Circulation Status penurunan cardiac putput  Vital Sign Status  Monitor status pernafasan yang  Tissue perfusion: menandakan gagal jantung perifer  Monitor balance cairan Setelah dilakukan asuhan  Monitor respon pasien terhadap efek selama………penurunan pengobatan antiaritmia kardiak output klien teratasi dengan kriteria  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan hasil:  Monitor toleransi aktivitas pasien  Tanda Vital dalam  Monitor adanya dyspneu.. kontraktilitas jantung.Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran . nadi.NIC –egaf 12..Mengontrol respon takut Intervensi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup.takut klien teratasi dengan kriteria hasil : . suhu.Oliguria. muntah.Aritmia. stroke volume.Memiliki informasi untuk mengurangi takut . mulut kering. kemampuan menyelesaikan masalah. diare. DO/DS: . anoreksia. peningkatan kewaspadaan. pre load dan afterload. ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan. fatigue.NOC..Kelelahan .Distensi vena jugularis . Page 13 Panduan Penulisan Dx Kep.Peningkatan/penurunan JVP .Menggunakan tehnik relaksasi . Nadi. perubahan tanda-tanda vital NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan.Palpitasi.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. oedem . mengidentifikasi obyek ketakutan. rentang normal tekipneu dan ortopneu (Tekanan darah. dan RR  Dapat mentoleransi  Monitor VS saat pasien berbaring. bradikardia . . kemampuan belajar. pucat.. kebutuhan injeksi secara mandiri.. komplikasi DM.panik. takikardia.Penurunan denyut nadi perifer .

atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. selama.Created By egaf 12 lambat .Batuk. nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac. periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Intervensi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. gangguan aliran arteri dan vena DS: .Perubahan warna kulit . sebelum. dan setelah aktivitas  Monitor jumlah. penurunan konsentrasi Hb. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia. bunyi jantung S3/S4 . gangguan transport O2. PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Page 14 Panduan Penulisan Dx Kep. intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT. Hipervolemia.Sesak nafas DO . inotropik.Nyeri dada . perifer. Hipoventilasi.AGD abnormal NIC :  Monitor nyeri dada (durasi.NIC –egaf 12. bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru. . bradikardi. RR. warna.Nafas pendek/ sesak nafas .Kecemasan      aktivitas. nadi.NOC. dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal duduk.

Abnormalitas bicara NIC :  Monitor TTV  Monitor AGD. vasodilator dan diuretik. ukuran pupil. kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik. ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein.Perubahan respon motorik .Kesulitan menelan . pandangan kabur. gangguan aliran arteri dan vena DO .Kelemahan atau paralisis ekstrermitas . Hipervolemia. penurunan konsentrasi Hb.NIC –egaf 12.Gangguan status mental . nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis Panduan Penulisan Dx Kep. gangguan transport O2. nitrogliserin. Page 15 . AGD.  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung.Created By egaf 12 - Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk Retraksi dada Penggunaan otot-otot tambahan diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung. anti koagulan.Perubahan perilaku .Perubahan reaksi pupil . kontrol stimulasi lingkungan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala Intervensi Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. ketajaman.NOC. kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia. Hipoventilasi. sodium.

Bising usus turun/ tidak ada NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering. gangguan transport O2.NOC.perut . konsistensi dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Gangguan mental. Ca. sianosis.NIC –egaf 12. Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Mual DO . penurunan konsentrasi Hb.Distensi abdominal .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah. Page 16 .Nyeri . orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na. jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster Panduan Penulisan Dx Kep. Cl. warna. K. Hipervolemia. gangguan aliran arteri dan vena DS: . Hipoventilasi.

BUN. HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur. elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi Panduan Penulisan Dx Kep. dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT. oedem. RR dan BB  Kaji BUN. Mg. Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental. gangguan transport O2. denyut perifer. penurunan konsentrasi Hb. Cl.Penigkatan rasio ureum kreatinin . total protein. Ca. Ureum.Hematuria . kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN. Hipervolemia. albumin. K. serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat.NIC –egaf 12. Page 17 .Pulsasi arterial tidak teraba NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa. distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi. Creat. orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na. TD. HMT. gangguan aliran arteri dan vena DO .Oliguria/ anuria .NOC.Warna kulit pucat . Creat pH. TD ortostatik. Hipoventilasi.

 Klien terbebas dari  Sediakan bantuan sampai klien bau badan mampu secara utuh untuk melakukan  Menyatakan self-care. kerusakan neuromuskular.NOC. toileting dan dengan kriteria hasil: makan. kenyamanan terhadap  Dorong klien untuk melakukan kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki. ketidakmampuan untuk toileting NOC : NIC :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri. nyeri.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. Defisit alat bantu untuk kebersihan diri. perawatan diri teratas berpakaian. ketidakmampuan untuk berpakaian.Status Nutrisi . kerusakan muskuloskeletal. .Dialiysis Access Intervensi Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : .  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. DO : ketidakmampuan untuk mandi.NIC –egaf 12. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. hambatan lingkungan.Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes . berhias. kecemasan. tindakan keperawatan  Monitor kebutuhan klien untuk alatselama ….  Berikan aktivitas rutin sehari.Tissue Perfusion:perifer . kelemahan dan kelelahan.hari sesuai kemampuan.  Dapat melakukan  Dorong untuk melakukan secara ADLS dengan bantuan mandiri. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : . kerusakan persepsi/ kognitif.Hipertermia atau NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Page 18 Panduan Penulisan Dx Kep.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. ketidakmampuan untuk makan.

Usia yang ekstrim .NOC.Perubahan pigmentasi .Perubahan sensasi .Perubahan sirkulasi . Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi Page 19 Panduan Penulisan Dx Kep. restraint) . Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale. .Perubahan turgor (elastisitas kulit) .Psikogenik - Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….Created By egaf 12 hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Tulang menonjol . mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Radiasi .NIC –egaf 12.Defisit imunologi . peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan.Ekskresi dan sekresi Internal : . latihan.Perubahan status nutrisi (obesitas.Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan. tekanan.Immobilitas fisik .Obat-obatan .  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein. kekurusan) .Berhubungan dengan dengan perkembangan .Kelembaban kulit . Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : .Perubahan status metabolik .

Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria .Created By egaf 12 DO: .NOC.BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal . sepanjang hari) .Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan Panduan Penulisan Dx Kep. Page 20 .Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam hasil:  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial.NIC –egaf 12.

Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Pain Level.Perubahan dalam nafsu makan dan minum NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. kerusakan jaringan DS: . kerusakan proses berpikir. distraksi. berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Panduan Penulisan Dx Kep.Tingkah laku distraksi.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. menemui orang lain dan/atau aktivitas. perubahan tekanan darah. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur Intervensi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi.NIC –egaf 12. kimia. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala.  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri. sulit atau gerakan kacau. dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. frekuensi.Laporan secara verbal DO: . waspada.Terfokus pada diri sendiri .Respon autonom (seperti diaphoresis. psikologis). iritabel. karakteristik. tampak capek. mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……. aktivitas berulang-ulang) ..NOC. nafas panjang/berkeluh kesah) . menangis.  pain control. Pasien tidak mengalami nyeri. Page 21 . nadi dan dilatasi pupil) . intensitas.. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.Tingkah laku berhati-hati .Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) . perubahan nafas. contoh : jalan-jalan.  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. menyeringai) .Gangguan tidur (mata sayu. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . merintih.Posisi untuk menahan nyeri . fisik. relaksasi. durasi.

..Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot Intervensi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker.Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri .Gangguan aktifitas . masase punggung) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi...Atropi otot .Anoreksia .Jelaskan pada pasien penyebab nyeri .gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat Intervensi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : .Perubahan pola tidur . perubahan berat badan) NIC : Pain Manajemen ...Takut untuk injuri ulang DO: .Gangguan metabolisme sel .NIC –egaf 12. injuri neurologis. artritis) DS: .Keterlembatan perkembangan .Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat .NOC. hipersensitif..Pengobatan . .. perubahan posisi tubuh .Kelelahan .Kehilangan integritas NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan Page 22 Panduan Penulisan Dx Kep.Kelola anti analgetik .Respon simpatis (suhu dingin.Keterbatasan ketahan kardiovaskuler .. ..Kurang support lingkungan .

Keterbatasan ROM .Keengganan untuk memulai gerak . kecepatan. tidak digunakan.Terapi pembatasan gerak .Malnutrisi selektif atau umum DO: .Penurunan waktu reaksi . Page 23 .Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan.Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler .Depresi mood atau cemas .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina .Tidak nyaman.NIC –egaf 12.Kerusakan persepsi sensori .NOC.Kerusakan kognitif .Keterbatasan motorik kasar dan halus . kontrol dan atau masa .Created By egaf 12 struktur tulang .Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik . Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Panduan Penulisan Dx Kep.Penurunan kekuatan otot. kesulitan memulai langkah pendek) .Gerakan disertai nafas pendek atau tremor .Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)      lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL .Gaya hidup yang menetap. deconditioning . Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Kesulitan merubah posisi .Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia . nyeri .

keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. penurunan koordinasi otot. tangan-mata. .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Knowledge : Personal Safety  Safety Behavior : Fall Prevention  Safety Behavior : Fall occurance  Safety Behavior : Physical Injury  Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….NOC.pasien terbebas dari trauma fisik Intervensi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan. penglihatan menurun. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal .klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: .NIC –egaf 12.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. penurunan sensasi taktil. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. kurangnya edukasi keamanan.Fisik (contoh : rancangan NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk Safety Behavior pasien Setelah dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan Page 24 Panduan Penulisan Dx Kep.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Penurunan Hb. kosmetik.Mal nutrisi . fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) . . bangunan dan atau perlengkapan.Sickle cell . . mode transpor atau cara perpindahan.Created By egaf 12 struktur dan arahan masyarakat. Manusia atau penyedia pelayanan) . contoh : leukositosis/leukopenia .Trombositopeni .Imun-autoimum tidak berfungsi. Page 25 .  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Kimia (obat-obatan:agen farmasi. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. nikotin.NOC. polutan) Internal .Hipoksia jaringan . psikososial) . Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan pasien.Disfugsi gabungan .Thalassemia.Perkembangan usia (fisiologik. . racun. alkohol. Panduan Penulisan Dx Kep.Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. bahan pengawet.Biokimia.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. jenis makanan. .Psikolgik (orientasi afektif) .Disfungsi efektor .Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. nutrien: vitamin.Bentuk darah abnormal.NIC –egaf 12. berhubungan dengan mobilitas) tindakan keperawatan selama…. kafein. mikroorganisme) .Perubahan faktor pembekuan.

Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi .. kontaminasi.Berikan terapi IV kalau perlu menelan kulit membran mukosa . urin output normal. nyeri jantung.Penigkatan reflek  Status hidrasi: hidrasi .. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: Intervensi Diare berhubungan dengan .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Mual berhubungan dengan: .Situasional: faktor psikologis seperti nyeri.Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal .. vital sign teratasi dengan kriteria adekuat) hasil: .Kelola pemberian anti emetik. takut.Menyatakan mual / sakit baik.NIC –egaf 12. penyalah gunaan alkohol. penyakit oesofagus / pankreas. .. cemas. .NOC. TD. toksin . ..Hipersalivasi  Nutrisi adekuat makanan yang menyengat .Evaluasi jenis intake makanan . distensi gaster. tidak ada rasa perut haus yang abnormal.Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses . 1 jam hal yang mengurangi sesudah dan selama makan DS: mual . HCT normal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Fluid Balance  Hidration  Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Pengobatan: iritasi gaster.Situasional: efek dari medikasi. tumor intra abdominal.Monitor status hidrasi (Kelembaban selama ….. toksin. makanan per NGT NIC : Diare Management .Monitor status nutrisi tindakan keperawatan .Instruksikan untuk menghindari bau . penyalah gunaan laksatif. mual pasien membran mukosa. panas.Jelaskan untuk menggunakan napas mual dalam untuk menekan reflek mual  Mengidentifikasi hal.Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Page 26 Panduan Penulisan Dx Kep.Anjurkan untuk makan pelan-pelan  Melaporkan bebas dari .Batasi minum 1 jam sebelum. obat kemoterapi.Biofisika: gangguan biokimia (KAD.Pencatatan intake output secara  Nutritional Status akurat Setelah dilakukan . Uremia). radiasi..psikologis: stress dan cemas tinggi . NOC: NIC :  Comfort level Fluid Management  Hidrasil .

Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis .Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi . kalsium karbonat.diuretik. opiat. tidak panas.Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama . obesitas. antikonvulsan. antikolinergis.Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap . hematokrit dan urin output dalam batas normaL - - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna.NIC –egaf 12. parasit DS: .Bising usus hiperaktif  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal  Hidrasi baik (membran mukosa lembab. malabsorbsi.Created By egaf 12 - Fisiologis: proses infeksi.Sediakan privacy dan keamanan selama BAB Page 27 Panduan Penulisan Dx Kep. stress emosi.Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus . iritasi.NOC. NSAID.Nyeri perut .Kejang perut DO: .Lebih dari 3 x BAB perhari . besi.Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi . abses rektum. hemoroid. privasi o Psikologis: depresi. tumor o Fisiologis: perubahan pola NIC : Manajemen konstipasi . konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat Intervensi Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal.Dorong peningkatan aktivitas yang optimal . antidepresan. frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit. overdosis laksatif. .Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien . obstruksi pasca bedah. volume. vital sign normal.Urgensi . o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit. inflamasi. gangguan mental o Farmakologi: antasid.Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan . gangguan neurologis. sedatif. mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi.

Bising usus hipo/hiperaktif .Perasaan tekanan pada rektum . Page 28 .Created By egaf 12 makan dan jenis makanan.Feses keras .Distensi abdomen .Ketegangan perut .Defekasi dengan nyeri DO: .Mual .Sering flatus . intake serat dan cairan kurang. penurunan motilitas gastrointestnal.Nyeri perut . perilaku makan yang buruk DS: .Anoreksia .Nyeri kepala .Peningkatan tekanan abdominal .Perkusi tumpul .Perubahan pola BAB .NOC.Feses berwarna gelap .Penurunan frekuensi BAB . dehidrasi.Penurunan volume feses .Muntah Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep.NIC –egaf 12.Feses dengan darah segar .Teraba massa abdomen atau rektal .

Kateterisaai jika perlu . hematuria. suhu tubuh. .kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement .NOC. mual.Psikologis : usia tua.Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : . depresi.Monitor tanda dan gejala ISK (panas. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK Intervensi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi.Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur .Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur .kebisingan.Inkontinensia tipe luapan . medikasi (depresan.Sediakan privacy untuk eliminasi . urgensi urin. agen biokimia.Terdapat urine residu .Monitor derajat distensi bladder .Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. .Urin output sedikit/tidak ada NIC : Urinary Retention Care . kecemasan. posisi.Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine .Disuria . gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur. takut. kelelahan.blockage.Ciptakan lingkungan yang nyaman .Monitor intake dan output . .Penurunan kemempuan fungsi .Distensi bladder . hambatan reflek.Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat . Fisiologis : Demam. DS: . . pencahayaan. kesendirian.NIC –egaf 12.Kolaburasi pemberian obat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. stimulan).Created By egaf 12 Gangguan pola tidur berhubungan dengan: .Bladder terasa penuh DO : .Penurunan proporsi tidur REM .Monitor penggunaan obat antikolinergik . perubahan bau Page 29 Panduan Penulisan Dx Kep.Bangun lebih awal/lebih lambat . pola aktivitas.Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) . kurangnya privacy/kontrol tidur.Lingkungan : kelembaban. spingter kuat DS: .

kedalaman luka. medikasi). kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam Intervensi Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi. faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : .Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien .Observasi luka : lokasi.NOC.NIC –egaf 12. . jaringan nekrotik.Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali . dimensi.Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan .Created By egaf 12  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang dan konsistensi urine) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Kerusakan jaringan (membran mukosa.Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar . iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. karakteristik.Monitor status nutrisi pasien . radiasi. Page 30 Panduan Penulisan Dx Kep. kerusakan mobilitas fisik.Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan .warna cairan. gesekan). keterbatasan pengetahuan.Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . granulasi.Jaga kulit agar tetap bersih dan kering . defisit cairan. faktor mekanik (tekanan.kurangnya nutrisi. integumen. subkutan) NIC : Pressure ulcer prevention Wound care .Monitor kulit akan adanya kemerahan .

Hindari kerutan pada tempat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Perasaan negatif tentang tubuh . gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial Intervensi Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis).Dorong klien mengungkapkan perasaannya . formasi dan mencegah terjadinya traktus cidera berulang . kemajuan dan prognosis penyakit .Kehilangan bagian tubuh . radiasi) DS: .Jelaskan tentang pengobatan.NOC.Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril . Page 31 .Kolaborasi ahli gizi pemberian diet penyembuhan luka TKTP.Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu . trauma/injury. perawatan.Created By egaf 12 proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal. pengobatan (pembedahan.NIC –egaf 12.Monitor frekuensi mengkritik dirinya .Depersonalisasi bagian tubuh . kultural/spiritual. vitamin .Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka . kemoterapi.Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil Panduan Penulisan Dx Kep.Ajarkan pada keluarga tentang luka  Menunjukkan dan perawatan luka terjadinya proses .Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya .Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh .Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : . penyakit. kognitif/persepsi (nyeri kronis). krisis situasional.Bagian tubuh tidak berfungsi NIC : Body image enhancement .Cegah kontaminasi feses dan urin .

defisit support sosial DS: .Hargai alasan pasien . kehilangan kekuatan.Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup .Percepatan gejala-gejala penyakit NIC : Self Modification assistance . komplikasi dan pengobatan .NOC.Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien .Hargai pengetahuhan pasien .Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan.Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan .Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : . komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan .Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit. .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan Intervensi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi. konflik keluarga.Sediakan informasi tentang penyakit. Page 32 .NIC –egaf 12. keterbatasan pengetahuan.Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep.

tekanan  Nutritional Status: hemodinamik dan jumlah respirasi) Energy Setelah dilakukan .Monitor lokasi ketidaknyamanan atau pasien teratasi dengan nyeri selama bergerak dan aktivitas kriteria hasil: .Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur . . kondisi fisik yang buruk. diaphoresis.Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas .Monitor intake nutrisi  Kemampuan . disritmia. gaya hidup yang membosankan.Catat aktivitas yang dapat menyebabkan meningkatkan kelelahan kelelahan . pucat. gangguan tidur.Lingkungan: kelembaban.Psikologis: Anemia.Jelaskan pada pasien hubungan tehnik energi kelelahan dengan proses penyakit konservasi .Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik NOC: NIC :  Activity Tollerance Energy Management . kelelahan .Tidak tertarik pada lingkungan .Kolaborasi dengan ahli gizi tentang  Mempertahankan cara meningkatkan intake makanan interaksi sosial tinggi energi  Mengidentifikasi .Kelelahan .psikologis: kecemasan.Monitor respon kardiorespirasi  Energy terhadap aktivitas (takikardi.NIC –egaf 12.Dorong pasien dan keluarga faktor-faktor fisik mengekspresikan perasaannya dan psikologis yang .Situasi: Kejadian hidup yang negatif.Meningkatnya komplain fisik .NOC.Anjurkan pasien melakukan yang  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca. depresi.Ajarkan tehnik dan manajemen istirahat aktivitas untuk mencegah kelelahan  Menggunakan . DS: .Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas .Kurang energi . status penyakit. Conservation dispneu.Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi Panduan Penulisan Dx Kep. cahaya.Instruksikan pada pasien untuk nutrisi adekuat mencatat tanda-tanda dan gejala  Keseimbangan kelelahan aktivitas dan . malnutrisi.Gangguan konsentrasi . kebisingan.Penurunan kemampuan . Page 33 . kemampuan untuk mendengarkan musik) konsentrasi .Created By egaf 12 Kelelahan berhubungan dengan .Monitor pemberian dan efek samping aktivitas adekuat obat depresi  Mempertahankan .Monitor dan catat pola dan jumlah tindakan keperawatan tidur pasien selama …. suhu . stress .Secara verbal menyatakan kurang energi DO: .

Page 34 . sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan Obyektif: 1) Gas darah arteri tidak normal 2) pH arteri tidak normal 3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan 4) Warna kulit tidak normal 5) Konfusi 6) Sianosis 7) Karbondioksida menurun Diaforesis 9) Hiperkapnia 10) Hiperkarbia 11) Hipoksia 12) Hipoksemia 13) Iritabilitas 14) Cuping hidung mengembang 15) Gelisah Panduan Penulisan Dx Kep.NOC. Batasan karakteristik Subyektif: dispnea.NIC –egaf 12.Created By egaf 12 Gangguan pertukaran gas a. Definisi: : Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran kapilaralveolar b.

Faktor yang berubungan 1) Perubahan membran kapiler-alveolar 2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi d. PaCO2 yang meningkat. sianosis.Created By egaf 12 16) Somnolen 17) Takikardi c. tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen. kemunduran tingkat respirasi) 4) Pantau kadar elektrolit 5) Pantau status mental 6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen 7) Observasi terhadap sianosis. PaCO2. frekuensi napas.spirometer) 12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi 13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen 14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan.NIC –egaf 12. alat bantu. pasien mempunyai status pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan: 1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan 2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 3) PaO2.NOC. terutama membran mukosa mulut Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial 9) Auskultasi bunyi napas.kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum 2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi 3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah. NIC 1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya 2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas AKTIVITAS KEPERAWATAN 1) Kaji bunyi paru. dan keletihan e. tanda dan gejala yang perlu dilaporkan) 15) Ajarkan batuk efektif Panduan Penulisan Dx Kep. NOC 1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri 2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. pH arteri dan SaO2 dalam batas normal 4) Tidak ada gelisah. aktivitas. pengisap. Page 35 .

NIC –egaf 12. menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan. Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri. pengendalian demam dan nyeri) 26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea 27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring 28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan 29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif 30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator: a). pola napas. Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur. d).efek dari pengobatan) 18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa 19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis 20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan 21) Berikan bronkodilator. analisa gas darah arteri. c). Memantau komplikasi (pneumotoraks) e). Page 36 .sputum.Created By egaf 12 AKTIVITAS KOLABORATIF 16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien.NOC. aerosol. Memastikan ketepatan penempatan selang ET Panduan Penulisan Dx Kep. nebulasi AKTIVITAS LAIN 22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali 23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas 24) Lakukan higiene mulut secara teratur 25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan. 17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas. b). Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->