Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 1

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status Airway patency Vital sign Status Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : -………………….. …………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 2

Suction. Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena.NOC. takipenia. elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2.  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. biot  Auskultasi suara nafas. Page 3 . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada. retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV. catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator . tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal Intervensi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. cheyne stokes.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa.NIC –egaf 12. penggunaan otot tambahan. -…………………. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. kussmaul. -…………………. hiperventilasi. jumlah. mampu bernafas dengan mudah. AGD.amati kesimetrisan. irama dan denyut jantung Panduan Penulisan Dx Kep.

dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat Panduan Penulisan Dx Kep. Page 4 .NIC –egaf 12.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. kondisi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Intervensi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. interpretasi terhadap informasi yang salah.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. perilaku tidak sesuai NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.NOC. dengan cara yang tepat.

peningkatan residu lambung .penurunan tingkat kesadaran .NOC. dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Intervensi Risiko Aspirasi DO: . tidak irama.Peningkatan tekanan dalam lambung .Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek . Page 5 . reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Panduan Penulisan Dx Kep.NGT .Penurunan motilitas gastrointestinal NIC:  Monitor tingkat kesadaran.elevasi tubuh bagian atas .NIC –egaf 12.gangguan menelan .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. mengunyah tanpa terjadi aspirasi. frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan. mudah bernafas.menurunnya fungsi sfingter esofagus .

penyakit/ trauma . Nutritional status: Adequacy of nutrient b.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit Intervensi  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.peningkatan metabolisme .NOC. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik:……………………….Rontok rambut yang berlebih Panduan Penulisan Dx Kep. dan Page 6 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis.NIC –egaf 12. kemerahan. suhu. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit. rambut kusam. Hb. merasa nyaman Intervensi Hipertermia Berhubungan dengan : .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC.Diare .Muntah .aktivitas yang berlebih .  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. total protein. .pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: . DS: . Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. psikologis atau ekonomi.Nyeri abdomen .  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD. nadi. kelembaban membran mukosa) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a.Kejang perut .dehidrasi DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah..

jam BJ urine normal. Hb.Temperatur tubuh meningkat . pasien makan membran mukosa  Kolaborasi dokter jika tanda cairan lembab.  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema.Konsentrasi urine meningkat . Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ). penurunan volume/tekanan nadi .Kelemahan NOC: NIC :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan  Hydration output yang akurat  Nutritional Status :  Monitor status hidrasi ( kelembaban Food and Fluid Intake membran mukosa.Peningkatan denyut nadi..Created By egaf 12 - Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.Membran mukosa/kulit kering .Kehilangan berat badan secara tiba-tiba .. nadi..Penurunan turgor kulit/lidah .NIC –egaf 12.Haus DO: .  Monitor status nutrisi suhu tubuh dalam  Berikan cairan oral batas normal  Berikan penggantian nasogatrik  Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam) dehidrasi. albumin. penurunan tekanan darah..  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:. Elastisitas  Dorong keluarga untuk membantu turgor kulit baik.Penurunan urine output . hiperemik.NOC.. defisit volume  Monitor hasil lab yang sesuai dengan cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN .Pengisian vena menurun .Kehilangan volume cairan secara aktif . Hmt dalam batas normal Page 7 Panduan Penulisan Dx Kep.Perubahan status mental . hipertonik papila lidah dan cavitas oval Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: . Hmt .  Kolaborasi pemberian cairan IV  Tekanan darah. . total  Mempertahankan protein ) urine output sesuai  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 dengan usia dan BB.HMT meningkat . tidak ada rasa berlebih muncul meburuk haus yang berlebihan  Atur kemungkinan tranfusi  Orientasi terhadap  Persiapan untuk tranfusi waktu dan tempat baik  Pasang kateter jika perlu  Jumlah dan irama  Monitor intake dan urin output setiap pernapasan dalam 8 jam batas normal  Elektrolit. kriteria hasil: osmolalitas urin. nadi adekuat. jika tindakan keperawatan diperlukan selama….Kegagalan mekanisme pengaturan DS : .

 Monitor masukan makanan / cairan tidak ada  Monitor status nutrisi dyspneu/ortopneu  Berikan diuretik sesuai interuksi  Terbebas dari distensi  Kolaborasi pemberian obat: vena jugularis. .NIC –egaf 12.. .. Kelebihan  Monitor vital sign volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan dengan kriteria: cairan (cracles.. azotemia Perubahan status mental. CVP ... tindakan keperawatan osmolalitas urin ) selama …... suara nafas abnormal (Rales atau crakles).Mekanisme pengaturan melemah . edema. dyspnoe/sesak nafas.. anaskara  Kaji lokasi dan luas edema  Bunyi nafas bersih... orthopnoe..  Terbebas dari edema.Created By egaf 12  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : ......... kecemasan NOC : NIC :  Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake dan base balance output yang akurat  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan Setelah dilakukan retensi cairan (BUN .  Memelihara tekanan  Monitor berat badan vena sentral.... pleural effusion Oliguria.. kecemasan atau bingung Panduan Penulisan Dx Kep..... kegelisahan.. tekanan  Monitor elektrolit kapiler paru. Page 8 ..NOC...... output  Monitor tanda dan gejala dari odema jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan.Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. asites) efusi. distensi vena leher.. Hmt .

.. panas. mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi infeksi sistemik dan lokal  Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p batas normal  Inspeksi kulit dan membran mukosa  Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan.. drainase hidup sehat  Monitor adanya luka  Status imun....Malnutrisi . gangguan peristaltik) NOC : NIC :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu control  Cuci tangan setiap sebelum dan  Risk control sesudah tindakan keperawatan Setelah dilakukan  Gunakan baju.Malnutrisi ....Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit..  Dorong istirahat genitourinaria dalam  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan batas normal gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Panduan Penulisan Dx Kep. penekanan respon inflamasi) ....NIC –egaf 12...Imunosupresi . Leukopenia.Penyakit kronik ..Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.  Dorong masukan cairan gastrointestinal.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : ...Peningkatan paparan lingkungan patogen ... sarung tangan sebagai tindakan keperawatan alat pelindung selama…… pasien tidak  Ganti letak IV perifer dan dressing mengalami infeksi dengan sesuai dengan petunjuk umum kriteria hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk  Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing dan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi  Menunjukkan  Berikan terapi kemampuan untuk antibiotik:..Imonusupresi ......Prosedur Infasif . trauma jaringan...... Page 9 .NOC..Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .

pucat.NOC. psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. disritmia. iskemia Panduan Penulisan Dx Kep. dan istirahat DO :   Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi. aktivitas sehari hari  Adanya dyspneu atau (ADLs) secara mandiri ketidaknyamanan saat  Keseimbangan aktivitas beraktivitas. aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan DS: tekanan darah. nadi dan  Melaporkan secara RR verbal adanya kelelahan  Mampu melakukan atau kelemahan.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik.NIC –egaf 12. perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. diaporesis. sosial dan spiritual Intoleransi aktivitas NOC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Tirah Baring atau  Konservasi eneergi imobilisasi  Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. sesak nafas. Page 10 .  Ketidakseimbangan Pasien bertoleransi terhadap antara suplei oksigen aktivitas dengan Kriteria dengan kebutuhan Hasil : Gaya hidup yang  Berpartisipasi dalam dipertahankan. emosi.

Immobilitas fisik .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan pigmentasi .Tonjolan tulang . elastisitas.Obat-obatan Internal : ..Defisit imunologi .Radiasi . air hangat temperatur. restraint) .Perubahan status metabolik .Gangguan permukaan kulit (epidermis) NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan and Mucous Membranes pakaian yang longgar Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Setelah dilakukan dan kering tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) selama….Perubahan status nutrisi (obesitas. karakteristik. tekanan. vitamin  Mampu melindungi Cegah kontaminasi feses dan urin kulit dan Lakukan tehnik perawatan luka dengan mempertahankan steril kelembaban kulit dan Berikan posisi yang mengurangi perawatan alami tekanan pada luka  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Panduan Penulisan Dx Kep.Gangguan pada bagian tubuh . dimensi. Page 11 .warna  Perfusi jaringan baik cairan.Usia yang ekstrim . kekurusan) .Berhubungan dengan dengan perkembangan .NOC.Kelembaban .Kerusakan lapisa kulit (dermis) .NIC –egaf 12. kerusakan setiap dua jam sekali integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil hasil: pada derah yang tertekan  Integritas kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien baik bisa Monitor status nutrisi pasien dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan (sensasi. hidrasi.Perubahan status cairan .Kelembaban kulit .  Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal.Perubahan sensasi . pada kulit kedalaman luka.Hipertermia atau hipotermia .Perubahan sirkulasi . granulasi.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : .Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: . Kaji lingkungan dan peralatan yang pigmentasi) menyebabkan tekanan  Tidak ada luka/lesi Observasi luka : lokasi. jaringan nekrotik.Substansi kimia . formasi pemahaman dalam traktus proses perbaikan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan kulit dan mencegah perawatan luka terjadinya sedera Kolaburasi ahli gizi pemberian diae berulang TKTP.

Bloking dalam pembicaraan .Gemetar ..Koping kecemasan) Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang selama ……………klien menenangkan kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut  Mengidentifikasi.NIC –egaf 12..Bingung . perubahan konsep diri. Krisis situasional.Takut . RR . mulut kering . kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: .  Berikan informasi faktual mengenai mengungkapkan dan diagnosis.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan. Page 12 .Berfokus pada diri sendiri .NOC. ancaman kematian. denyut nadi. ketakutan.. kelelahan .Iritabilitas ..Peningkatan TD.Penurunan TD dan denyut nadi .. kecemasan persepsi  Kelola pemberian obat anti cemas:. bahasa tubuh  Identifikasi tingkat kecemasan dan tingkat aktivitas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan menunjukkan  Dorong pasien untuk berkurangnya mengungkapkan perasaan..Diare. ekspresi wajah.Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan . tindakan prognosis menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk untuk mengontol mendampingi klien cemas  Instruksikan pada pasien untuk  Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi normal  Dengarkan dengan penuh perhatian  Postur tubuh.Sulit berkonsentrasi NOC : NIC : .Kesulitan bernafas ..Kontak mata kurang .Insomnia .Nyeri perut .Anoreksia. Stress. mual.Kurang istirahat . Panduan Penulisan Dx Kep.Gangguan tidur . perubahan status kesehatan.

pucat.Kelelahan . rentang normal tekipneu dan ortopneu (Tekanan darah. kemampuan menyelesaikan masalah.Palpitasi.Oliguria. mulut kering. pre load dan afterload. dan RR  Dapat mentoleransi  Monitor VS saat pasien berbaring.  Anjurkan untuk menurunkan stress respirasi)  Monitor TD.takut klien teratasi dengan kriteria hasil : . Page 13 Panduan Penulisan Dx Kep. penurunan kepercayaan diri. ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan. kontraktilitas jantung. perubahan tanda-tanda vital NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan..NOC. DO/DS: . .NIC –egaf 12. takikardia.Menggunakan tehnik relaksasi . komplikasi DM.Peningkatan/penurunan JVP .. fatigue. stroke volume. mengidentifikasi obyek ketakutan..Aritmia.. kemampuan belajar. mual. Nadi. bradikardia . peningkatan kewaspadaan. oedem . suhu. muntah.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.Mengontrol respon takut Intervensi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup. kaplari refill NOC : NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Cardiac Pump  Catat adanya disritmia jantung effectiveness  Catat adanya tanda dan gejala  Circulation Status penurunan cardiac putput  Vital Sign Status  Monitor status pernafasan yang  Tissue perfusion: menandakan gagal jantung perifer  Monitor balance cairan Setelah dilakukan asuhan  Monitor respon pasien terhadap efek selama………penurunan pengobatan antiaritmia kardiak output klien teratasi dengan kriteria  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan hasil:  Monitor toleransi aktivitas pasien  Tanda Vital dalam  Monitor adanya dyspneu.Distensi vena jugularis .Kulit dingin dan lembab . cemas DO : Penurunan produktivitas.. kebutuhan injeksi secara mandiri. diare.Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran . persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung. nadi.Memiliki informasi untuk mengurangi takut .Penurunan denyut nadi perifer . anoreksia.panik.

Nyeri dada . gangguan transport O2. dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal duduk. RR. perifer.Perubahan warna kulit .NIC –egaf 12. warna. selama.Kecemasan      aktivitas. penurunan konsentrasi Hb. bradikardi. gangguan aliran arteri dan vena DS: . periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Intervensi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Batuk. sebelum. nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia. .Sesak nafas DO . inotropik. Hipervolemia. tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru. bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. nadi.AGD abnormal NIC :  Monitor nyeri dada (durasi.Created By egaf 12 lambat . intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT.NOC. PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Page 14 Panduan Penulisan Dx Kep. dan setelah aktivitas  Monitor jumlah.Nafas pendek/ sesak nafas . bunyi jantung S3/S4 . Hipoventilasi.

Hipervolemia.Created By egaf 12 - Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk Retraksi dada Penggunaan otot-otot tambahan diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung.NOC.Perubahan respon motorik .Kesulitan menelan .Perubahan reaksi pupil . anti koagulan.Abnormalitas bicara NIC :  Monitor TTV  Monitor AGD. penurunan konsentrasi Hb. pandangan kabur.Kelemahan atau paralisis ekstrermitas . ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein. Hipoventilasi. gangguan aliran arteri dan vena DO . kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia. Page 15 . ketajaman. vasodilator dan diuretik.  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung. kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik.Perubahan perilaku . nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis Panduan Penulisan Dx Kep. nitrogliserin. gangguan transport O2. kontrol stimulasi lingkungan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala Intervensi Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.Gangguan status mental . ukuran pupil.NIC –egaf 12. sodium. AGD.

Nyeri .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah.Distensi abdominal . K. gangguan transport O2. gangguan aliran arteri dan vena DS: . Hipervolemia. Page 16 . warna. penurunan konsentrasi Hb.perut . jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster Panduan Penulisan Dx Kep.NOC.Mual DO .Bising usus turun/ tidak ada NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering. Ca. Hipoventilasi. sianosis.NIC –egaf 12. Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. Cl. konsistensi dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Gangguan mental. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na.

albumin. HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur. Ca. TD. dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT. Ureum.Oliguria/ anuria .Hematuria . Mg. elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi Panduan Penulisan Dx Kep. denyut perifer. Hipervolemia.NOC. gangguan transport O2. Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. TD ortostatik. Hipoventilasi. BUN. distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi. Creat. RR dan BB  Kaji BUN.Warna kulit pucat .Pulsasi arterial tidak teraba NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa. K. serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat. Page 17 . orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na.NIC –egaf 12. Cl. oedem. gangguan aliran arteri dan vena DO .Penigkatan rasio ureum kreatinin . kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN. HMT. total protein.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental. penurunan konsentrasi Hb. Creat pH.

hari sesuai kemampuan.  Dapat melakukan  Dorong untuk melakukan secara ADLS dengan bantuan mandiri.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian.  Klien terbebas dari  Sediakan bantuan sampai klien bau badan mampu secara utuh untuk melakukan  Menyatakan self-care. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : . perawatan diri teratas berpakaian.  Berikan aktivitas rutin sehari. kelemahan dan kelelahan. tindakan keperawatan  Monitor kebutuhan klien untuk alatselama ….  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.Status Nutrisi . kecemasan. ketidakmampuan untuk toileting NOC : NIC :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri. .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi. ketidakmampuan untuk berpakaian.NIC –egaf 12.Tissue Perfusion:perifer . nyeri. toileting dan dengan kriteria hasil: makan. kerusakan muskuloskeletal. kenyamanan terhadap  Dorong klien untuk melakukan kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki.Hipertermia atau NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Page 18 Panduan Penulisan Dx Kep. hambatan lingkungan. Defisit alat bantu untuk kebersihan diri. kerusakan neuromuskular.Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes .NOC.Dialiysis Access Intervensi Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : . ketidakmampuan untuk makan. berhias. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. DO : ketidakmampuan untuk mandi. kerusakan persepsi/ kognitif.

peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Perubahan turgor (elastisitas kulit) . Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : . restraint) .Berhubungan dengan dengan perkembangan . Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.Tulang menonjol . latihan.Perubahan sirkulasi .  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein.Radiasi .Defisit imunologi .Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan.Psikogenik - Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. .Perubahan status metabolik . tekanan. kekurusan) .Obat-obatan .Created By egaf 12 hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale.Kelembaban kulit . gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi Page 19 Panduan Penulisan Dx Kep.Perubahan pigmentasi .NOC.NIC –egaf 12.Perubahan status nutrisi (obesitas.Usia yang ekstrim .Immobilitas fisik .Ekskresi dan sekresi Internal : .Perubahan sensasi .

Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial.Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) .Created By egaf 12 DO: .NOC.BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal .NIC –egaf 12.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria . sepanjang hari) .Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam hasil:  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan Panduan Penulisan Dx Kep. Page 20 .

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) . intensitas.Perubahan dalam nafsu makan dan minum NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi.  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri.Laporan secara verbal DO: . nafas panjang/berkeluh kesah) . aktivitas berulang-ulang) .  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. kerusakan proses berpikir. Pasien tidak mengalami nyeri. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur Intervensi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi. kimia. menyeringai) . contoh : jalan-jalan.Terfokus pada diri sendiri . psikologis). fisik. frekuensi. perubahan nafas. relaksasi. durasi. kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: …….  pain control.NOC. waspada. sulit atau gerakan kacau. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri.Posisi untuk menahan nyeri . tampak capek. distraksi.Gangguan tidur (mata sayu.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.. menemui orang lain dan/atau aktivitas. merintih.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.NIC –egaf 12. berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Panduan Penulisan Dx Kep.Respon autonom (seperti diaphoresis. iritabel.Tingkah laku berhati-hati . nadi dan dilatasi pupil) . menangis. karakteristik.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Pain Level. mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. kerusakan jaringan DS: .. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala.Tingkah laku distraksi. Page 21 . perubahan tekanan darah. dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri.

artritis) DS: .. injuri neurologis.Pengobatan .Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat .Kelelahan .Keterbatasan ketahan kardiovaskuler .Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri ..Perubahan pola tidur .Kelola anti analgetik . perubahan posisi tubuh . perubahan berat badan) NIC : Pain Manajemen .gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat Intervensi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : .Jelaskan pada pasien penyebab nyeri .Gangguan aktifitas ..Gangguan metabolisme sel .Kehilangan integritas NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan Page 22 Panduan Penulisan Dx Kep.NIC –egaf 12. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot Intervensi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker.Atropi otot .. .. hipersensitif..NOC.Takut untuk injuri ulang DO: ..Kurang support lingkungan .Keterlembatan perkembangan .Respon simpatis (suhu dingin..Anoreksia . .. masase punggung) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Panduan Penulisan Dx Kep. kesulitan memulai langkah pendek) .Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .Terapi pembatasan gerak .Penurunan waktu reaksi .Depresi mood atau cemas .Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia .Kerusakan kognitif .Malnutrisi selektif atau umum DO: . kecepatan.Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL . kontrol dan atau masa .Kerusakan persepsi sensori .Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)      lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. deconditioning .Gaya hidup yang menetap.Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan.Keterbatasan motorik kasar dan halus .Gerakan disertai nafas pendek atau tremor .NIC –egaf 12. Page 23 . Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Created By egaf 12 struktur tulang .Penurunan kekuatan otot. nyeri .Tidak nyaman.NOC.Keengganan untuk memulai gerak . tidak digunakan.Keterbatasan ROM .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina .Kesulitan merubah posisi .Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler .

keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.NOC.pasien terbebas dari trauma fisik Intervensi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: . . Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal . kurangnya edukasi keamanan. penurunan sensasi taktil.NIC –egaf 12. penurunan koordinasi otot. tangan-mata. penglihatan menurun.Fisik (contoh : rancangan NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk Safety Behavior pasien Setelah dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan Page 24 Panduan Penulisan Dx Kep. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Knowledge : Personal Safety  Safety Behavior : Fall Prevention  Safety Behavior : Fall occurance  Safety Behavior : Physical Injury  Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….

nutrien: vitamin.Trombositopeni . jenis makanan.Sickle cell . Manusia atau penyedia pelayanan) . . Page 25 . bahan pengawet. alkohol. psikososial) .Disfugsi gabungan .Psikolgik (orientasi afektif) .Bentuk darah abnormal. berhubungan dengan mobilitas) tindakan keperawatan selama…. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) . mode transpor atau cara perpindahan. nikotin.Perkembangan usia (fisiologik. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan pasien.NIC –egaf 12. .Created By egaf 12 struktur dan arahan masyarakat. kafein.Imun-autoimum tidak berfungsi. bangunan dan atau perlengkapan. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Biokimia. contoh : leukositosis/leukopenia .Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh.Disfungsi efektor . racun.NOC.Mal nutrisi . Panduan Penulisan Dx Kep. .  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Penurunan Hb.Perubahan faktor pembekuan. polutan) Internal .Thalassemia.Kimia (obat-obatan:agen farmasi.Hipoksia jaringan . kosmetik.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. mikroorganisme) .Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. .

diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: Intervensi Diare berhubungan dengan . mual pasien membran mukosa.Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses . takut. NOC: NIC :  Comfort level Fluid Management  Hidrasil .Anjurkan untuk makan pelan-pelan  Melaporkan bebas dari . HCT normal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Fluid Balance  Hidration  Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. 1 jam hal yang mengurangi sesudah dan selama makan DS: mual . kontaminasi.Menyatakan mual / sakit baik. penyalah gunaan laksatif.Situasional: efek dari medikasi.. penyakit oesofagus / pankreas. panas. radiasi.Monitor status nutrisi tindakan keperawatan .Hipersalivasi  Nutrisi adekuat makanan yang menyengat . cemas.Pencatatan intake output secara  Nutritional Status akurat Setelah dilakukan .NOC.Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal ..Evaluasi jenis intake makanan .Pengobatan: iritasi gaster. tidak ada rasa perut haus yang abnormal.Kelola pemberian anti emetik.. distensi gaster. . urin output normal.. . Uremia)..psikologis: stress dan cemas tinggi . toksin . TD.Jelaskan untuk menggunakan napas mual dalam untuk menekan reflek mual  Mengidentifikasi hal. vital sign teratasi dengan kriteria adekuat) hasil: . tumor intra abdominal. toksin. penyalah gunaan alkohol.Monitor status hidrasi (Kelembaban selama ….. ..Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi .Situasional: faktor psikologis seperti nyeri.Batasi minum 1 jam sebelum.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Mual berhubungan dengan: . makanan per NGT NIC : Diare Management . obat kemoterapi.Biofisika: gangguan biokimia (KAD.Penigkatan reflek  Status hidrasi: hidrasi . nyeri jantung.Berikan terapi IV kalau perlu menelan kulit membran mukosa .Instruksikan untuk menghindari bau .Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Page 26 Panduan Penulisan Dx Kep.NIC –egaf 12.

Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap .NOC. opiat. obesitas. antidepresan. stress emosi.Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi . privasi o Psikologis: depresi. Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit. gangguan neurologis. mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. hematokrit dan urin output dalam batas normaL - - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna. antikonvulsan. frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit.Lebih dari 3 x BAB perhari .Dorong peningkatan aktivitas yang optimal . antikolinergis.NIC –egaf 12.Sediakan privacy dan keamanan selama BAB Page 27 Panduan Penulisan Dx Kep. . hemoroid. tidak panas. iritasi. vital sign normal.Nyeri perut . inflamasi.Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama . kalsium karbonat.Kejang perut DO: . abses rektum. obstruksi pasca bedah. tumor o Fisiologis: perubahan pola NIC : Manajemen konstipasi .Urgensi . malabsorbsi.diuretik. gangguan mental o Farmakologi: antasid.Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis .Created By egaf 12 - Fisiologis: proses infeksi. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat Intervensi Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal. sedatif. parasit DS: . besi. volume.Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi . NSAID.Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus . overdosis laksatif.Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien .Bising usus hiperaktif  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal  Hidrasi baik (membran mukosa lembab.Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan .

NOC.Perasaan tekanan pada rektum .Feses keras . penurunan motilitas gastrointestnal.Teraba massa abdomen atau rektal .Penurunan volume feses .Defekasi dengan nyeri DO: .Feses berwarna gelap . intake serat dan cairan kurang.Perkusi tumpul .Peningkatan tekanan abdominal .Ketegangan perut . Page 28 .Penurunan frekuensi BAB . perilaku makan yang buruk DS: .Muntah Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep.Anoreksia . dehidrasi.Created By egaf 12 makan dan jenis makanan.Sering flatus .NIC –egaf 12.Distensi abdomen .Nyeri perut .Feses dengan darah segar .Perubahan pola BAB .Nyeri kepala .Bising usus hipo/hiperaktif .Mual .

takut.Ciptakan lingkungan yang nyaman .Urin output sedikit/tidak ada NIC : Urinary Retention Care . .Kolaburasi pemberian obat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Penurunan kemempuan fungsi .Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur . kesendirian. stimulan). kurangnya privacy/kontrol tidur. .NIC –egaf 12. DS: . suhu tubuh.Bangun lebih awal/lebih lambat . .Monitor penggunaan obat antikolinergik . perubahan bau Page 29 Panduan Penulisan Dx Kep. medikasi (depresan. .Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kecemasan.Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. spingter kuat DS: . pola aktivitas.kebisingan.Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) .Monitor tanda dan gejala ISK (panas.Sediakan privacy untuk eliminasi . posisi.Monitor intake dan output . hematuria.Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.Created By egaf 12 Gangguan pola tidur berhubungan dengan: .Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine .Psikologis : usia tua.Distensi bladder .Inkontinensia tipe luapan .Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : . mual.NOC. Fisiologis : Demam. agen biokimia.Lingkungan : kelembaban.Monitor derajat distensi bladder .Bladder terasa penuh DO : .Kateterisaai jika perlu . retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK Intervensi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi.blockage. depresi. urgensi urin.Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur . kelelahan.kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement . gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur. pencahayaan. hambatan reflek.Penurunan proporsi tidur REM .Terdapat urine residu .Disuria .Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat .

jaringan nekrotik. medikasi). .Monitor status nutrisi pasien .Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . integumen. dimensi. granulasi. keterbatasan pengetahuan. subkutan) NIC : Pressure ulcer prevention Wound care .Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan . defisit cairan.Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar .warna cairan. radiasi.kurangnya nutrisi. gesekan). faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : .Monitor kulit akan adanya kemerahan .Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien . faktor mekanik (tekanan. kerusakan mobilitas fisik.Kerusakan jaringan (membran mukosa.NOC. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam Intervensi Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi.Created By egaf 12  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang dan konsistensi urine) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Jaga kulit agar tetap bersih dan kering .NIC –egaf 12.Observasi luka : lokasi.Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan . kedalaman luka. karakteristik. iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. Page 30 Panduan Penulisan Dx Kep.Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali .

Depersonalisasi bagian tubuh . vitamin . Page 31 . gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial Intervensi Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis).Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya .Perasaan negatif tentang tubuh .Hindari kerutan pada tempat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. formasi dan mencegah terjadinya traktus cidera berulang .Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : .Bagian tubuh tidak berfungsi NIC : Body image enhancement .NOC.Kolaborasi ahli gizi pemberian diet penyembuhan luka TKTP.Dorong klien mengungkapkan perasaannya . radiasi) DS: . kemoterapi.Kehilangan bagian tubuh .Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu . trauma/injury. krisis situasional. pengobatan (pembedahan.Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh .Created By egaf 12 proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal. kognitif/persepsi (nyeri kronis).Cegah kontaminasi feses dan urin . kemajuan dan prognosis penyakit . perawatan.Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka .NIC –egaf 12.Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil Panduan Penulisan Dx Kep.Ajarkan pada keluarga tentang luka  Menunjukkan dan perawatan luka terjadinya proses .Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril .Jelaskan tentang pengobatan. penyakit. kultural/spiritual.Monitor frekuensi mengkritik dirinya .

keterbatasan pengetahuan. kehilangan kekuatan.Hargai alasan pasien .Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan . .Percepatan gejala-gejala penyakit NIC : Self Modification assistance .Sediakan informasi tentang penyakit. komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan .Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : .Hargai pengetahuhan pasien .Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. komplikasi dan pengobatan .NOC.Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit. defisit support sosial DS: .NIC –egaf 12. Page 32 .Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup . manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan Intervensi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi. konflik keluarga.Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien .Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep.

Situasi: Kejadian hidup yang negatif.Kurang energi .Monitor lokasi ketidaknyamanan atau pasien teratasi dengan nyeri selama bergerak dan aktivitas kriteria hasil: . Conservation dispneu.Penurunan kemampuan .Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas .Jelaskan pada pasien hubungan tehnik energi kelelahan dengan proses penyakit konservasi .Gangguan konsentrasi .Instruksikan pada pasien untuk nutrisi adekuat mencatat tanda-tanda dan gejala  Keseimbangan kelelahan aktivitas dan . kelelahan .Created By egaf 12 Kelelahan berhubungan dengan .Ajarkan tehnik dan manajemen istirahat aktivitas untuk mencegah kelelahan  Menggunakan .Monitor intake nutrisi  Kemampuan .Anjurkan pasien melakukan yang  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca.Catat aktivitas yang dapat menyebabkan meningkatkan kelelahan kelelahan . Page 33 . DS: . status penyakit. stress .Kelelahan .Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur . .Monitor pemberian dan efek samping aktivitas adekuat obat depresi  Mempertahankan . gaya hidup yang membosankan. disritmia. gangguan tidur.psikologis: kecemasan. diaphoresis. suhu .Monitor respon kardiorespirasi  Energy terhadap aktivitas (takikardi. kemampuan untuk mendengarkan musik) konsentrasi .Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi Panduan Penulisan Dx Kep.Meningkatnya komplain fisik .Psikologis: Anemia.NIC –egaf 12. tekanan  Nutritional Status: hemodinamik dan jumlah respirasi) Energy Setelah dilakukan . pucat. malnutrisi.Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik NOC: NIC :  Activity Tollerance Energy Management .Tidak tertarik pada lingkungan .Dorong pasien dan keluarga faktor-faktor fisik mengekspresikan perasaannya dan psikologis yang .Secara verbal menyatakan kurang energi DO: .Kolaborasi dengan ahli gizi tentang  Mempertahankan cara meningkatkan intake makanan interaksi sosial tinggi energi  Mengidentifikasi . depresi.Monitor dan catat pola dan jumlah tindakan keperawatan tidur pasien selama ….NOC. kondisi fisik yang buruk. cahaya.Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas . kebisingan.Lingkungan: kelembaban.

sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan Obyektif: 1) Gas darah arteri tidak normal 2) pH arteri tidak normal 3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan 4) Warna kulit tidak normal 5) Konfusi 6) Sianosis 7) Karbondioksida menurun Diaforesis 9) Hiperkapnia 10) Hiperkarbia 11) Hipoksia 12) Hipoksemia 13) Iritabilitas 14) Cuping hidung mengembang 15) Gelisah Panduan Penulisan Dx Kep. Page 34 . Definisi: : Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran kapilaralveolar b. Batasan karakteristik Subyektif: dispnea.Created By egaf 12 Gangguan pertukaran gas a.NOC.NIC –egaf 12.

PaCO2 yang meningkat. NOC 1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri 2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. kemunduran tingkat respirasi) 4) Pantau kadar elektrolit 5) Pantau status mental 6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen 7) Observasi terhadap sianosis.NOC. tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen. dan keletihan e.spirometer) 12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi 13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen 14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan. terutama membran mukosa mulut Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial 9) Auskultasi bunyi napas. pengisap. NIC 1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya 2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas AKTIVITAS KEPERAWATAN 1) Kaji bunyi paru. Page 35 . pH arteri dan SaO2 dalam batas normal 4) Tidak ada gelisah. aktivitas. sianosis. Faktor yang berubungan 1) Perubahan membran kapiler-alveolar 2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi d. alat bantu.NIC –egaf 12.kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum 2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi 3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah. tanda dan gejala yang perlu dilaporkan) 15) Ajarkan batuk efektif Panduan Penulisan Dx Kep.Created By egaf 12 16) Somnolen 17) Takikardi c. frekuensi napas. pasien mempunyai status pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan: 1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan 2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 3) PaO2. PaCO2.

Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur. b). aerosol.NOC. 17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas.sputum. Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi. c). pola napas. Memantau komplikasi (pneumotoraks) e).Created By egaf 12 AKTIVITAS KOLABORATIF 16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien. nebulasi AKTIVITAS LAIN 22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali 23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas 24) Lakukan higiene mulut secara teratur 25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan. menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan. Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri.NIC –egaf 12. Memastikan ketepatan penempatan selang ET Panduan Penulisan Dx Kep.efek dari pengobatan) 18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa 19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis 20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan 21) Berikan bronkodilator. Page 36 . d). analisa gas darah arteri. pengendalian demam dan nyeri) 26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea 27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring 28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan 29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif 30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator: a).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful