Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 1

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status Airway patency Vital sign Status Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : -………………….. …………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 2

amati kesimetrisan. -…………………. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV. hiperventilasi. jumlah. seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena. catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator . biot  Auskultasi suara nafas. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. Page 3 . retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas. -…………………. AGD. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.NOC. elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2. penggunaan otot tambahan. Suction.NIC –egaf 12.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. takipenia. irama dan denyut jantung Panduan Penulisan Dx Kep. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal Intervensi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. mampu bernafas dengan mudah. cheyne stokes.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada. Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung.  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. kussmaul.

pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. kondisi. dengan cara yang tepat Panduan Penulisan Dx Kep.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Intervensi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat. interpretasi terhadap informasi yang salah.NIC –egaf 12. perilaku tidak sesuai NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Page 4 .NOC. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi.

pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah. Page 5 .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….NIC –egaf 12.gangguan menelan .Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek . mudah bernafas. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Intervensi Risiko Aspirasi DO: .Penurunan motilitas gastrointestinal NIC:  Monitor tingkat kesadaran. mengunyah tanpa terjadi aspirasi.NGT .penurunan tingkat kesadaran . frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan.peningkatan residu lambung . tidak irama.elevasi tubuh bagian atas .NOC.menurunnya fungsi sfingter esofagus . dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Panduan Penulisan Dx Kep.Peningkatan tekanan dalam lambung .

nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik:……………………….. .Rontok rambut yang berlebih Panduan Penulisan Dx Kep. rambut kusam. Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat. total protein.aktivitas yang berlebih .Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: . dan Page 6 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis.peningkatan metabolisme .NOC. nadi.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. merasa nyaman Intervensi Hipertermia Berhubungan dengan : . dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit.  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. kemerahan.Diare .NIC –egaf 12.Kejang perut . DS: .pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.Muntah . kelembaban membran mukosa) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a. suhu.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit Intervensi  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. psikologis atau ekonomi.penyakit/ trauma ..dehidrasi DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Hb. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….Nyeri abdomen .

jam BJ urine normal.Kegagalan mekanisme pengaturan DS : .Peningkatan denyut nadi. Elastisitas  Dorong keluarga untuk membantu turgor kulit baik.Penurunan urine output . albumin.Penurunan turgor kulit/lidah ..NOC. total  Mempertahankan protein ) urine output sesuai  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 dengan usia dan BB..Kehilangan berat badan secara tiba-tiba ..Haus DO: .Temperatur tubuh meningkat . defisit volume  Monitor hasil lab yang sesuai dengan cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN .Konsentrasi urine meningkat ..Membran mukosa/kulit kering .  Monitor status nutrisi suhu tubuh dalam  Berikan cairan oral batas normal  Berikan penggantian nasogatrik  Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam) dehidrasi. Hmt dalam batas normal Page 7 Panduan Penulisan Dx Kep.NIC –egaf 12. tidak ada rasa berlebih muncul meburuk haus yang berlebihan  Atur kemungkinan tranfusi  Orientasi terhadap  Persiapan untuk tranfusi waktu dan tempat baik  Pasang kateter jika perlu  Jumlah dan irama  Monitor intake dan urin output setiap pernapasan dalam 8 jam batas normal  Elektrolit.HMT meningkat . kriteria hasil: osmolalitas urin. hiperemik. penurunan volume/tekanan nadi . Hb.Created By egaf 12 - Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.Kehilangan volume cairan secara aktif .Perubahan status mental . Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ). jika tindakan keperawatan diperlukan selama…. .Kelemahan NOC: NIC :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan  Hydration output yang akurat  Nutritional Status :  Monitor status hidrasi ( kelembaban Food and Fluid Intake membran mukosa. nadi. penurunan tekanan darah.. nadi adekuat.  Kolaborasi pemberian cairan IV  Tekanan darah. pasien makan membran mukosa  Kolaborasi dokter jika tanda cairan lembab. hipertonik papila lidah dan cavitas oval Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: .  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema. Hmt .Pengisian vena menurun .

..  Terbebas dari edema. Page 8 .Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. suara nafas abnormal (Rales atau crakles)..  Monitor masukan makanan / cairan tidak ada  Monitor status nutrisi dyspneu/ortopneu  Berikan diuretik sesuai interuksi  Terbebas dari distensi  Kolaborasi pemberian obat: vena jugularis.NIC –egaf 12..Created By egaf 12  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : .... ..... asites) efusi.. tekanan  Monitor elektrolit kapiler paru.. Kelebihan  Monitor vital sign volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan dengan kriteria: cairan (cracles..Mekanisme pengaturan melemah ....  Memelihara tekanan  Monitor berat badan vena sentral....... azotemia Perubahan status mental. output  Monitor tanda dan gejala dari odema jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan.. kecemasan NOC : NIC :  Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake dan base balance output yang akurat  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan Setelah dilakukan retensi cairan (BUN ... Hmt . kegelisahan.NOC. edema. pleural effusion Oliguria. tindakan keperawatan osmolalitas urin ) selama ….. orthopnoe. distensi vena leher... .. kecemasan atau bingung Panduan Penulisan Dx Kep... anaskara  Kaji lokasi dan luas edema  Bunyi nafas bersih.... CVP . dyspnoe/sesak nafas.

.NOC..Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : .Penyakit kronik ...Peningkatan paparan lingkungan patogen .NIC –egaf 12.  Dorong masukan cairan gastrointestinal... drainase hidup sehat  Monitor adanya luka  Status imun... trauma jaringan. mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi infeksi sistemik dan lokal  Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p batas normal  Inspeksi kulit dan membran mukosa  Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan..Prosedur Infasif . gangguan peristaltik) NOC : NIC :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu control  Cuci tangan setiap sebelum dan  Risk control sesudah tindakan keperawatan Setelah dilakukan  Gunakan baju... Page 9 .Malnutrisi .. Leukopenia....Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan ...Imonusupresi ..Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit... panas.....Imunosupresi . sarung tangan sebagai tindakan keperawatan alat pelindung selama…… pasien tidak  Ganti letak IV perifer dan dressing mengalami infeksi dengan sesuai dengan petunjuk umum kriteria hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk  Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing dan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi  Menunjukkan  Berikan terapi kemampuan untuk antibiotik:...Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb....Malnutrisi ....  Dorong istirahat genitourinaria dalam  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan batas normal gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Panduan Penulisan Dx Kep. penekanan respon inflamasi) .

nadi dan  Melaporkan secara RR verbal adanya kelelahan  Mampu melakukan atau kelemahan. iskemia Panduan Penulisan Dx Kep.  Ketidakseimbangan Pasien bertoleransi terhadap antara suplei oksigen aktivitas dengan Kriteria dengan kebutuhan Hasil : Gaya hidup yang  Berpartisipasi dalam dipertahankan. aktivitas sehari hari  Adanya dyspneu atau (ADLs) secara mandiri ketidaknyamanan saat  Keseimbangan aktivitas beraktivitas.NOC. psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. emosi. diaporesis.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi. aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan DS: tekanan darah. Page 10 . perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. sosial dan spiritual Intoleransi aktivitas NOC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Tirah Baring atau  Konservasi eneergi imobilisasi  Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. disritmia.NIC –egaf 12. pucat. dan istirahat DO :   Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia. sesak nafas.

kerusakan setiap dua jam sekali integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil hasil: pada derah yang tertekan  Integritas kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien baik bisa Monitor status nutrisi pasien dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan (sensasi.Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Perubahan sirkulasi .Perubahan status metabolik .Obat-obatan Internal : .Usia yang ekstrim .  Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal. Page 11 . hidrasi.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Gangguan pada bagian tubuh .Berhubungan dengan dengan perkembangan .Perubahan sensasi . jaringan nekrotik.NOC.Hipertermia atau hipotermia .Perubahan pigmentasi .Perubahan status nutrisi (obesitas.Immobilitas fisik . air hangat temperatur.Gangguan permukaan kulit (epidermis) NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan and Mucous Membranes pakaian yang longgar Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Setelah dilakukan dan kering tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) selama…. elastisitas.Perubahan status cairan . tekanan.Tonjolan tulang . Kaji lingkungan dan peralatan yang pigmentasi) menyebabkan tekanan  Tidak ada luka/lesi Observasi luka : lokasi.warna  Perfusi jaringan baik cairan.Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: . dimensi.. karakteristik.Radiasi . vitamin  Mampu melindungi Cegah kontaminasi feses dan urin kulit dan Lakukan tehnik perawatan luka dengan mempertahankan steril kelembaban kulit dan Berikan posisi yang mengurangi perawatan alami tekanan pada luka  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Panduan Penulisan Dx Kep. formasi pemahaman dalam traktus proses perbaikan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan kulit dan mencegah perawatan luka terjadinya sedera Kolaburasi ahli gizi pemberian diae berulang TKTP. granulasi.Kelembaban .NIC –egaf 12.Defisit imunologi . pada kulit kedalaman luka.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : . kekurusan) .Substansi kimia . restraint) .Kelembaban kulit .

Gemetar . bahasa tubuh  Identifikasi tingkat kecemasan dan tingkat aktivitas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan menunjukkan  Dorong pasien untuk berkurangnya mengungkapkan perasaan. perubahan status kesehatan.Kurang istirahat .. Stress.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan. Panduan Penulisan Dx Kep. ancaman kematian.Bingung .NIC –egaf 12.. mulut kering .Bloking dalam pembicaraan .Gangguan tidur .Berfokus pada diri sendiri .Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan .Penurunan TD dan denyut nadi . tindakan prognosis menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk untuk mengontol mendampingi klien cemas  Instruksikan pada pasien untuk  Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi normal  Dengarkan dengan penuh perhatian  Postur tubuh.Insomnia .Koping kecemasan) Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang selama ……………klien menenangkan kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut  Mengidentifikasi.Anoreksia... denyut nadi. kecemasan persepsi  Kelola pemberian obat anti cemas:. ekspresi wajah.Takut .. mual.  Berikan informasi faktual mengenai mengungkapkan dan diagnosis. Page 12 .Iritabilitas .Sulit berkonsentrasi NOC : NIC : .Peningkatan TD. ketakutan.Kesulitan bernafas . Krisis situasional.Nyeri perut . perubahan konsep diri.NOC. RR . kelelahan . kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: .Diare...Kontak mata kurang .

kaplari refill NOC : NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Cardiac Pump  Catat adanya disritmia jantung effectiveness  Catat adanya tanda dan gejala  Circulation Status penurunan cardiac putput  Vital Sign Status  Monitor status pernafasan yang  Tissue perfusion: menandakan gagal jantung perifer  Monitor balance cairan Setelah dilakukan asuhan  Monitor respon pasien terhadap efek selama………penurunan pengobatan antiaritmia kardiak output klien teratasi dengan kriteria  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan hasil:  Monitor toleransi aktivitas pasien  Tanda Vital dalam  Monitor adanya dyspneu. DO/DS: .  Anjurkan untuk menurunkan stress respirasi)  Monitor TD. rentang normal tekipneu dan ortopneu (Tekanan darah. persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung.NOC.Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran ..Menggunakan tehnik relaksasi . oedem .NIC –egaf 12. cemas DO : Penurunan produktivitas.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. perubahan tanda-tanda vital NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan.Kulit dingin dan lembab . pre load dan afterload.Aritmia.Peningkatan/penurunan JVP . dan RR  Dapat mentoleransi  Monitor VS saat pasien berbaring. diare. Page 13 Panduan Penulisan Dx Kep. kemampuan menyelesaikan masalah. ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan.Palpitasi. peningkatan kewaspadaan. fatigue.takut klien teratasi dengan kriteria hasil : .. .Penurunan denyut nadi perifer . suhu. penurunan kepercayaan diri. mulut kering.Oliguria. kemampuan belajar. stroke volume. anoreksia. nadi. takikardia.. komplikasi DM. kebutuhan injeksi secara mandiri. mengidentifikasi obyek ketakutan.Distensi vena jugularis ..Mengontrol respon takut Intervensi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup. pucat. Nadi.panik.. mual. kontraktilitas jantung.Kelelahan . muntah. bradikardia .Memiliki informasi untuk mengurangi takut .

Batuk. sebelum.NIC –egaf 12. perifer. nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac.Sesak nafas DO . atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. Hipervolemia.Perubahan warna kulit . inotropik.Nyeri dada .Nafas pendek/ sesak nafas . Hipoventilasi. warna. bradikardi. RR. dan setelah aktivitas  Monitor jumlah. gangguan aliran arteri dan vena DS: . selama. PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Page 14 Panduan Penulisan Dx Kep. penurunan konsentrasi Hb. bunyi jantung S3/S4 . peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia. periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Intervensi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.AGD abnormal NIC :  Monitor nyeri dada (durasi. . dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal duduk. intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT.Kecemasan      aktivitas.Created By egaf 12 lambat . gangguan transport O2. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru. bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.NOC. nadi.

Gangguan status mental . kontrol stimulasi lingkungan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala Intervensi Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis Panduan Penulisan Dx Kep.  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung.NOC.Created By egaf 12 - Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk Retraksi dada Penggunaan otot-otot tambahan diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung. ketajaman. ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein. ukuran pupil. AGD. sodium.Abnormalitas bicara NIC :  Monitor TTV  Monitor AGD. pandangan kabur.Perubahan perilaku . nitrogliserin. gangguan transport O2. anti koagulan. gangguan aliran arteri dan vena DO . Page 15 . penurunan konsentrasi Hb. Hipervolemia.Perubahan respon motorik . kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik.NIC –egaf 12. vasodilator dan diuretik.Kelemahan atau paralisis ekstrermitas . Hipoventilasi. kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia.Perubahan reaksi pupil .Kesulitan menelan .

Distensi abdominal . Page 16 .Nyeri . Hipervolemia.Bising usus turun/ tidak ada NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering. Ca. warna. sianosis. K. Hipoventilasi. penurunan konsentrasi Hb. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na.NIC –egaf 12.Mual DO .perut .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah. gangguan transport O2. konsistensi dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Gangguan mental.NOC. gangguan aliran arteri dan vena DS: . Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster Panduan Penulisan Dx Kep. Cl.

Warna kulit pucat . orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na. distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi. Hipervolemia. K. oedem.Pulsasi arterial tidak teraba NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa. total protein. Cl. serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat. dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT. Ureum. kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN. RR dan BB  Kaji BUN. Page 17 . Ca. Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. penurunan konsentrasi Hb.Penigkatan rasio ureum kreatinin .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental.Oliguria/ anuria . Creat pH. denyut perifer. HMT. TD ortostatik.Hematuria . HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur. albumin. Hipoventilasi.NOC. BUN. gangguan aliran arteri dan vena DO . elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi Panduan Penulisan Dx Kep. Mg. Creat. gangguan transport O2.NIC –egaf 12. TD.

kelemahan dan kelelahan.Dialiysis Access Intervensi Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : .  Berikan aktivitas rutin sehari. kerusakan persepsi/ kognitif. DO : ketidakmampuan untuk mandi.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.  Dapat melakukan  Dorong untuk melakukan secara ADLS dengan bantuan mandiri.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi. ketidakmampuan untuk makan. kerusakan muskuloskeletal.Status Nutrisi . ketidakmampuan untuk toileting NOC : NIC :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri.hari sesuai kemampuan.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian.Hipertermia atau NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Page 18 Panduan Penulisan Dx Kep.  Klien terbebas dari  Sediakan bantuan sampai klien bau badan mampu secara utuh untuk melakukan  Menyatakan self-care. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. berhias. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : . tindakan keperawatan  Monitor kebutuhan klien untuk alatselama …. kerusakan neuromuskular. . ketidakmampuan untuk berpakaian. hambatan lingkungan.Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes .Tissue Perfusion:perifer . nyeri. toileting dan dengan kriteria hasil: makan. perawatan diri teratas berpakaian. kenyamanan terhadap  Dorong klien untuk melakukan kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki.NIC –egaf 12. Defisit alat bantu untuk kebersihan diri.NOC. kecemasan. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

 Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein. tekanan.Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan.Usia yang ekstrim . latihan.Perubahan pigmentasi . kekurusan) . Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : .NOC. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale.Berhubungan dengan dengan perkembangan .Perubahan sensasi .Perubahan turgor (elastisitas kulit) .Tulang menonjol .Kelembaban kulit .Psikogenik - Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….NIC –egaf 12. restraint) .Radiasi . mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.Perubahan status nutrisi (obesitas. .Immobilitas fisik .Obat-obatan .Perubahan status metabolik .Created By egaf 12 hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan sirkulasi .Defisit imunologi . peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi Page 19 Panduan Penulisan Dx Kep.Ekskresi dan sekresi Internal : .

Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam hasil:  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan Panduan Penulisan Dx Kep. sepanjang hari) . Page 20 .NIC –egaf 12.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.NOC.BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal .Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria .Created By egaf 12 DO: .Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) .Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial.

Respon autonom (seperti diaphoresis. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur Intervensi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi.NOC. Page 21 . sulit atau gerakan kacau. relaksasi.Tingkah laku berhati-hati . contoh : jalan-jalan.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. nadi dan dilatasi pupil) . perubahan nafas.  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) .Gangguan tidur (mata sayu.  pain control. distraksi. Pasien tidak mengalami nyeri.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Posisi untuk menahan nyeri .. karakteristik.Tingkah laku distraksi. durasi. frekuensi. dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. perubahan tekanan darah.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Pain Level. berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Panduan Penulisan Dx Kep.Perubahan dalam nafsu makan dan minum NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. waspada.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. iritabel. menyeringai) . kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: …….NIC –egaf 12. merintih. fisik.Laporan secara verbal DO: . kerusakan jaringan DS: . tampak capek. menangis.  comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. kerusakan proses berpikir. intensitas. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala. nafas panjang/berkeluh kesah) . kimia. psikologis). menemui orang lain dan/atau aktivitas. aktivitas berulang-ulang) .Terfokus pada diri sendiri .

Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat .Kurang support lingkungan .Jelaskan pada pasien penyebab nyeri .Anoreksia .Kehilangan integritas NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan Page 22 Panduan Penulisan Dx Kep.. perubahan berat badan) NIC : Pain Manajemen .Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi.Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri . perubahan posisi tubuh .NIC –egaf 12.Gangguan aktifitas . masase punggung) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…....NOC. injuri neurologis. .Atropi otot . ..Keterlembatan perkembangan . hipersensitif..gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat Intervensi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : .Perubahan pola tidur .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. artritis) DS: .Kelola anti analgetik ..Kelelahan .Pengobatan .Keterbatasan ketahan kardiovaskuler .Respon simpatis (suhu dingin.Gangguan metabolisme sel ..Takut untuk injuri ulang DO: . nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot Intervensi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker...

Tidak nyaman. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Panduan Penulisan Dx Kep.Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia .Kesulitan merubah posisi . Page 23 .Gerakan disertai nafas pendek atau tremor .Penurunan waktu reaksi .Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan.NOC.Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL .Depresi mood atau cemas . Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. kecepatan.Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina .Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler . nyeri .Keengganan untuk memulai gerak .Penurunan kekuatan otot.Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)      lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. kontrol dan atau masa . deconditioning .NIC –egaf 12.Kerusakan persepsi sensori .Keterbatasan motorik kasar dan halus .Created By egaf 12 struktur tulang .Terapi pembatasan gerak .Kerusakan kognitif .Malnutrisi selektif atau umum DO: . tidak digunakan.Keterbatasan ROM .Gaya hidup yang menetap. kesulitan memulai langkah pendek) .

NOC. kurangnya edukasi keamanan.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.NIC –egaf 12. keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. penurunan sensasi taktil. tangan-mata. penurunan koordinasi otot.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Knowledge : Personal Safety  Safety Behavior : Fall Prevention  Safety Behavior : Fall occurance  Safety Behavior : Physical Injury  Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….pasien terbebas dari trauma fisik Intervensi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. penglihatan menurun.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: . . sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Fisik (contoh : rancangan NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk Safety Behavior pasien Setelah dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan Page 24 Panduan Penulisan Dx Kep. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal .

Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan pasien. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. nutrien: vitamin. .Perkembangan usia (fisiologik. Panduan Penulisan Dx Kep.Created By egaf 12 struktur dan arahan masyarakat.Hipoksia jaringan .Disfugsi gabungan . Page 25 .Biokimia. mode transpor atau cara perpindahan.Penurunan Hb.Kimia (obat-obatan:agen farmasi. jenis makanan.NIC –egaf 12. contoh : leukositosis/leukopenia .Perubahan faktor pembekuan. . psikososial) . kosmetik. . bangunan dan atau perlengkapan. berhubungan dengan mobilitas) tindakan keperawatan selama….Psikolgik (orientasi afektif) .Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. kafein. bahan pengawet. Manusia atau penyedia pelayanan) .NOC.Trombositopeni . polutan) Internal .Disfungsi efektor .  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. mikroorganisme) .Imun-autoimum tidak berfungsi.Mal nutrisi . racun. .Sickle cell .Bentuk darah abnormal. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) . alkohol.Thalassemia. nikotin.

Monitor status nutrisi tindakan keperawatan . urin output normal.Pengobatan: iritasi gaster. penyalah gunaan alkohol.Batasi minum 1 jam sebelum. .Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Page 26 Panduan Penulisan Dx Kep. vital sign teratasi dengan kriteria adekuat) hasil: .psikologis: stress dan cemas tinggi . cemas.Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses ..NOC. Uremia).Anjurkan untuk makan pelan-pelan  Melaporkan bebas dari . HCT normal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Fluid Balance  Hidration  Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal . toksin . penyakit oesofagus / pankreas..Situasional: efek dari medikasi.Biofisika: gangguan biokimia (KAD.Kelola pemberian anti emetik. mual pasien membran mukosa. NOC: NIC :  Comfort level Fluid Management  Hidrasil .Instruksikan untuk menghindari bau .Evaluasi jenis intake makanan . radiasi. distensi gaster. kontaminasi.Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi ...Menyatakan mual / sakit baik.Hipersalivasi  Nutrisi adekuat makanan yang menyengat .NIC –egaf 12.Jelaskan untuk menggunakan napas mual dalam untuk menekan reflek mual  Mengidentifikasi hal. toksin. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: Intervensi Diare berhubungan dengan . tidak ada rasa perut haus yang abnormal. takut..Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Mual berhubungan dengan: ..Penigkatan reflek  Status hidrasi: hidrasi . panas. nyeri jantung. 1 jam hal yang mengurangi sesudah dan selama makan DS: mual .Situasional: faktor psikologis seperti nyeri.Pencatatan intake output secara  Nutritional Status akurat Setelah dilakukan . makanan per NGT NIC : Diare Management . obat kemoterapi.Berikan terapi IV kalau perlu menelan kulit membran mukosa . TD. ..Monitor status hidrasi (Kelembaban selama …. penyalah gunaan laksatif. tumor intra abdominal. .

Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis . tumor o Fisiologis: perubahan pola NIC : Manajemen konstipasi . obstruksi pasca bedah. antidepresan. frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit.Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan . konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat Intervensi Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal.diuretik. overdosis laksatif. gangguan neurologis. vital sign normal.Created By egaf 12 - Fisiologis: proses infeksi. malabsorbsi.Lebih dari 3 x BAB perhari .Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap . kalsium karbonat.NIC –egaf 12.Urgensi . besi.Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama . opiat.Sediakan privacy dan keamanan selama BAB Page 27 Panduan Penulisan Dx Kep. tidak panas.Dorong peningkatan aktivitas yang optimal . gangguan mental o Farmakologi: antasid. mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. . abses rektum. hematokrit dan urin output dalam batas normaL - - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna. antikolinergis. iritasi.NOC. parasit DS: . stress emosi. obesitas. NSAID. antikonvulsan.Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus .Kejang perut DO: . volume.Bising usus hiperaktif  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal  Hidrasi baik (membran mukosa lembab.Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi . Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi.Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien . sedatif. hemoroid.Nyeri perut . privasi o Psikologis: depresi.Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi . inflamasi. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit.

Defekasi dengan nyeri DO: .Peningkatan tekanan abdominal .Feses dengan darah segar .Feses berwarna gelap . Page 28 .Mual . dehidrasi.NOC. perilaku makan yang buruk DS: .Distensi abdomen .Feses keras . penurunan motilitas gastrointestnal.Anoreksia .Teraba massa abdomen atau rektal .Penurunan frekuensi BAB .Muntah Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep.NIC –egaf 12.Bising usus hipo/hiperaktif .Created By egaf 12 makan dan jenis makanan.Penurunan volume feses . intake serat dan cairan kurang.Ketegangan perut .Perkusi tumpul .Sering flatus .Nyeri kepala .Nyeri perut .Perasaan tekanan pada rektum .Perubahan pola BAB .

Monitor penggunaan obat antikolinergik .kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement . mual. kecemasan. . posisi.kebisingan. .Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur .Inkontinensia tipe luapan . suhu tubuh.Psikologis : usia tua.Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat .Sediakan privacy untuk eliminasi . kurangnya privacy/kontrol tidur.Lingkungan : kelembaban.Terdapat urine residu .Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Created By egaf 12 Gangguan pola tidur berhubungan dengan: .Disuria . . takut. urgensi urin. medikasi (depresan.NIC –egaf 12. pencahayaan.Penurunan proporsi tidur REM .Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine .NOC.Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur .blockage. agen biokimia.Kolaburasi pemberian obat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : .Monitor derajat distensi bladder .Kateterisaai jika perlu .Ciptakan lingkungan yang nyaman . DS: . Fisiologis : Demam. stimulan).Urin output sedikit/tidak ada NIC : Urinary Retention Care . gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur. hambatan reflek.Monitor tanda dan gejala ISK (panas.Distensi bladder .Penurunan kemempuan fungsi .Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) . spingter kuat DS: . kelelahan.Bangun lebih awal/lebih lambat .Monitor intake dan output . pola aktivitas. .Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. perubahan bau Page 29 Panduan Penulisan Dx Kep. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK Intervensi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi. kesendirian. hematuria. depresi.Bladder terasa penuh DO : .

kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam Intervensi Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi.Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . integumen.warna cairan. . kedalaman luka. gesekan).Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan . granulasi. medikasi).Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali . iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. faktor mekanik (tekanan. karakteristik. kerusakan mobilitas fisik.kurangnya nutrisi.Kerusakan jaringan (membran mukosa. jaringan nekrotik.Jaga kulit agar tetap bersih dan kering .Created By egaf 12  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang dan konsistensi urine) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Observasi luka : lokasi. defisit cairan. Page 30 Panduan Penulisan Dx Kep. radiasi.Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien .Monitor kulit akan adanya kemerahan . subkutan) NIC : Pressure ulcer prevention Wound care .NIC –egaf 12. faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : . dimensi.NOC.Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan .Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar . keterbatasan pengetahuan.Monitor status nutrisi pasien .

vitamin . pengobatan (pembedahan. kultural/spiritual.Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu .Hindari kerutan pada tempat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….NOC. kemajuan dan prognosis penyakit .Created By egaf 12 proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal.Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril .Depersonalisasi bagian tubuh . radiasi) DS: . kognitif/persepsi (nyeri kronis).Monitor frekuensi mengkritik dirinya .Ajarkan pada keluarga tentang luka  Menunjukkan dan perawatan luka terjadinya proses . Page 31 .Cegah kontaminasi feses dan urin .Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil Panduan Penulisan Dx Kep. krisis situasional. formasi dan mencegah terjadinya traktus cidera berulang . kemoterapi. penyakit.Kolaborasi ahli gizi pemberian diet penyembuhan luka TKTP.Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya .Bagian tubuh tidak berfungsi NIC : Body image enhancement .Dorong klien mengungkapkan perasaannya .Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh .Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka . trauma/injury.Kehilangan bagian tubuh .Perasaan negatif tentang tubuh . perawatan.NIC –egaf 12.Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : . gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial Intervensi Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis).Jelaskan tentang pengobatan.

Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup . kehilangan kekuatan. defisit support sosial DS: . .Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan Intervensi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi. keterbatasan pengetahuan. komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan .Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan .Hargai pengetahuhan pasien .Sediakan informasi tentang penyakit.Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan.NIC –egaf 12.Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit. Page 32 .Hargai alasan pasien .Percepatan gejala-gejala penyakit NIC : Self Modification assistance .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….NOC. konflik keluarga. komplikasi dan pengobatan .Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : .Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien .

kebisingan. gaya hidup yang membosankan. kondisi fisik yang buruk. pucat.Monitor lokasi ketidaknyamanan atau pasien teratasi dengan nyeri selama bergerak dan aktivitas kriteria hasil: .Ajarkan tehnik dan manajemen istirahat aktivitas untuk mencegah kelelahan  Menggunakan .Lingkungan: kelembaban.Meningkatnya komplain fisik .Monitor dan catat pola dan jumlah tindakan keperawatan tidur pasien selama ….psikologis: kecemasan.Psikologis: Anemia.Gangguan konsentrasi . disritmia.Penurunan kemampuan .Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi Panduan Penulisan Dx Kep.Instruksikan pada pasien untuk nutrisi adekuat mencatat tanda-tanda dan gejala  Keseimbangan kelelahan aktivitas dan . tekanan  Nutritional Status: hemodinamik dan jumlah respirasi) Energy Setelah dilakukan . malnutrisi. suhu . gangguan tidur.Catat aktivitas yang dapat menyebabkan meningkatkan kelelahan kelelahan . .NOC. depresi.Monitor respon kardiorespirasi  Energy terhadap aktivitas (takikardi. stress .Jelaskan pada pasien hubungan tehnik energi kelelahan dengan proses penyakit konservasi . Conservation dispneu. cahaya. diaphoresis.Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik NOC: NIC :  Activity Tollerance Energy Management .Kurang energi .Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas . DS: .Kelelahan .Monitor pemberian dan efek samping aktivitas adekuat obat depresi  Mempertahankan .Tidak tertarik pada lingkungan .Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas . kemampuan untuk mendengarkan musik) konsentrasi .Dorong pasien dan keluarga faktor-faktor fisik mengekspresikan perasaannya dan psikologis yang .Secara verbal menyatakan kurang energi DO: .Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur .Created By egaf 12 Kelelahan berhubungan dengan .Situasi: Kejadian hidup yang negatif. Page 33 . kelelahan .Monitor intake nutrisi  Kemampuan .Kolaborasi dengan ahli gizi tentang  Mempertahankan cara meningkatkan intake makanan interaksi sosial tinggi energi  Mengidentifikasi .Anjurkan pasien melakukan yang  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca. status penyakit.NIC –egaf 12.

NOC. Batasan karakteristik Subyektif: dispnea. Definisi: : Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran kapilaralveolar b. sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan Obyektif: 1) Gas darah arteri tidak normal 2) pH arteri tidak normal 3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan 4) Warna kulit tidak normal 5) Konfusi 6) Sianosis 7) Karbondioksida menurun Diaforesis 9) Hiperkapnia 10) Hiperkarbia 11) Hipoksia 12) Hipoksemia 13) Iritabilitas 14) Cuping hidung mengembang 15) Gelisah Panduan Penulisan Dx Kep. Page 34 .Created By egaf 12 Gangguan pertukaran gas a.NIC –egaf 12.

Page 35 . tanda dan gejala yang perlu dilaporkan) 15) Ajarkan batuk efektif Panduan Penulisan Dx Kep. alat bantu. pH arteri dan SaO2 dalam batas normal 4) Tidak ada gelisah. Faktor yang berubungan 1) Perubahan membran kapiler-alveolar 2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi d. tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen.Created By egaf 12 16) Somnolen 17) Takikardi c. NIC 1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya 2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas AKTIVITAS KEPERAWATAN 1) Kaji bunyi paru.kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum 2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi 3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah. pengisap. sianosis. PaCO2 yang meningkat. NOC 1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri 2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. kemunduran tingkat respirasi) 4) Pantau kadar elektrolit 5) Pantau status mental 6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen 7) Observasi terhadap sianosis. PaCO2. dan keletihan e. aktivitas.spirometer) 12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi 13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen 14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan.NIC –egaf 12. frekuensi napas. pasien mempunyai status pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan: 1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan 2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 3) PaO2. terutama membran mukosa mulut Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial 9) Auskultasi bunyi napas.NOC.

pola napas. 17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas. Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi. nebulasi AKTIVITAS LAIN 22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali 23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas 24) Lakukan higiene mulut secara teratur 25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan.Created By egaf 12 AKTIVITAS KOLABORATIF 16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien. d). menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan. pengendalian demam dan nyeri) 26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea 27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring 28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan 29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif 30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator: a).NIC –egaf 12. Memantau komplikasi (pneumotoraks) e). b). aerosol. Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur. Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri. Memastikan ketepatan penempatan selang ET Panduan Penulisan Dx Kep.efek dari pengobatan) 18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa 19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis 20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan 21) Berikan bronkodilator.NOC.sputum. Page 36 . analisa gas darah arteri. c).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful