Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 1

Created By egaf 12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status Airway patency Vital sign Status Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : -………………….. …………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –egaf 12,

Page 2

retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas. catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator . elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. kussmaul. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV. takipenia.  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. -…………………. -…………………. cheyne stokes.NIC –egaf 12. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada. Suction. penggunaan otot tambahan. mampu bernafas dengan mudah.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena. hiperventilasi. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal Intervensi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. irama dan denyut jantung Panduan Penulisan Dx Kep. jumlah. Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….NOC.amati kesimetrisan. AGD. biot  Auskultasi suara nafas. Page 3 .

 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit.NIC –egaf 12. perilaku tidak sesuai NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. kondisi.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. dengan cara yang tepat Panduan Penulisan Dx Kep. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. Page 4 . tidak mengetahui sumber-sumber informasi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Intervensi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat.NOC. dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. interpretasi terhadap informasi yang salah. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.

mudah bernafas.Peningkatan tekanan dalam lambung .peningkatan residu lambung .elevasi tubuh bagian atas . tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Intervensi Risiko Aspirasi DO: . dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten.Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek .penurunan tingkat kesadaran .gangguan menelan . frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan. mengunyah tanpa terjadi aspirasi. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Panduan Penulisan Dx Kep. Page 5 .NGT .Penurunan motilitas gastrointestinal NIC:  Monitor tingkat kesadaran.NIC –egaf 12.menurunnya fungsi sfingter esofagus . tidak irama. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….NOC.

Hb. .Diare . Hb dan kadar Ht  Monitor mual dan muntah  Monitor pucat. Nutritional status: Adequacy of nutrient b.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum  Pre albumin serum  Hematokrit  Hemoglobin  Total iron binding capacity  Jumlah limfosit Intervensi  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. nadi.pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan. psikologis atau ekonomi..dehidrasi DO/DS:  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah.Rontok rambut yang berlebih Panduan Penulisan Dx Kep.Nyeri abdomen .Kejang perut . total protein. rambut kusam. kemerahan. suhu.  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Monitor TD. dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor hidrasi seperti turgor kulit. Nutritional Status : food and Fluid Intake c.aktivitas yang berlebih . dan Page 6 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis. DS: . nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC.peningkatan metabolisme .Muntah . Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….NOC.. kelembaban membran mukosa) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a.Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: .penyakit/ trauma .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……….NIC –egaf 12. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik:………………………. merasa nyaman Intervensi Hipertermia Berhubungan dengan : .

..Created By egaf 12 - Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor intake nuntrisi  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.Kehilangan berat badan secara tiba-tiba . nadi adekuat..Kegagalan mekanisme pengaturan DS : . penurunan volume/tekanan nadi .Penurunan turgor kulit/lidah . hiperemik. albumin.Penurunan urine output .Membran mukosa/kulit kering .Pengisian vena menurun .Temperatur tubuh meningkat . penurunan tekanan darah.Perubahan status mental .Kehilangan volume cairan secara aktif . Elastisitas  Dorong keluarga untuk membantu turgor kulit baik.  Monitor status nutrisi suhu tubuh dalam  Berikan cairan oral batas normal  Berikan penggantian nasogatrik  Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam) dehidrasi. jika tindakan keperawatan diperlukan selama….NOC. total  Mempertahankan protein ) urine output sesuai  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 dengan usia dan BB.Konsentrasi urine meningkat . defisit volume  Monitor hasil lab yang sesuai dengan cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN . tidak ada rasa berlebih muncul meburuk haus yang berlebihan  Atur kemungkinan tranfusi  Orientasi terhadap  Persiapan untuk tranfusi waktu dan tempat baik  Pasang kateter jika perlu  Jumlah dan irama  Monitor intake dan urin output setiap pernapasan dalam 8 jam batas normal  Elektrolit.. Hmt .HMT meningkat .Haus DO: . .. Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ).  Kolaborasi pemberian cairan IV  Tekanan darah. Hb.Kelemahan NOC: NIC :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan  Hydration output yang akurat  Nutritional Status :  Monitor status hidrasi ( kelembaban Food and Fluid Intake membran mukosa. kriteria hasil: osmolalitas urin. hipertonik papila lidah dan cavitas oval Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: . Hmt dalam batas normal Page 7 Panduan Penulisan Dx Kep. jam BJ urine normal.NIC –egaf 12.  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema. pasien makan membran mukosa  Kolaborasi dokter jika tanda cairan lembab. nadi.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.Peningkatan denyut nadi.

anaskara  Kaji lokasi dan luas edema  Bunyi nafas bersih. kegelisahan. CVP ...... Hmt ...  Terbebas dari edema. kecemasan NOC : NIC :  Electrolit and acid  Pertahankan catatan intake dan base balance output yang akurat  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan  Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan Setelah dilakukan retensi cairan (BUN . tekanan  Monitor elektrolit kapiler paru. orthopnoe..... suara nafas abnormal (Rales atau crakles)..NOC. distensi vena leher.. tindakan keperawatan osmolalitas urin ) selama ….. edema.NIC –egaf 12.Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas.....  Monitor masukan makanan / cairan tidak ada  Monitor status nutrisi dyspneu/ortopneu  Berikan diuretik sesuai interuksi  Terbebas dari distensi  Kolaborasi pemberian obat: vena jugularis. kecemasan atau bingung Panduan Penulisan Dx Kep... pleural effusion Oliguria....  Memelihara tekanan  Monitor berat badan vena sentral.... .. .... Kelebihan  Monitor vital sign volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan dengan kriteria: cairan (cracles.Mekanisme pengaturan melemah . Page 8 ...Created By egaf 12  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : . asites) efusi. azotemia Perubahan status mental. dyspnoe/sesak nafas. output  Monitor tanda dan gejala dari odema jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan....

...NOC... penekanan respon inflamasi) ..Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : ..Peningkatan paparan lingkungan patogen ....... mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gejala infeksi infeksi sistemik dan lokal  Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p batas normal  Inspeksi kulit dan membran mukosa  Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan..Imunosupresi ...Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit.NIC –egaf 12.....Prosedur Infasif ... gangguan peristaltik) NOC : NIC :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu control  Cuci tangan setiap sebelum dan  Risk control sesudah tindakan keperawatan Setelah dilakukan  Gunakan baju.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan ..Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.Imonusupresi .Penyakit kronik .Malnutrisi .  Dorong masukan cairan gastrointestinal....  Dorong istirahat genitourinaria dalam  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan batas normal gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Panduan Penulisan Dx Kep.. sarung tangan sebagai tindakan keperawatan alat pelindung selama…… pasien tidak  Ganti letak IV perifer dan dressing mengalami infeksi dengan sesuai dengan petunjuk umum kriteria hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk  Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing dan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi  Menunjukkan  Berikan terapi kemampuan untuk antibiotik:.. drainase hidup sehat  Monitor adanya luka  Status imun. panas. Leukopenia.... trauma jaringan.Malnutrisi . Page 9 ..

 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.  Ketidakseimbangan Pasien bertoleransi terhadap antara suplei oksigen aktivitas dengan Kriteria dengan kebutuhan Hasil : Gaya hidup yang  Berpartisipasi dalam dipertahankan. nadi dan  Melaporkan secara RR verbal adanya kelelahan  Mampu melakukan atau kelemahan. psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan DS: tekanan darah. iskemia Panduan Penulisan Dx Kep. Page 10 . sosial dan spiritual Intoleransi aktivitas NOC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Tirah Baring atau  Konservasi eneergi imobilisasi  Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. aktivitas sehari hari  Adanya dyspneu atau (ADLs) secara mandiri ketidaknyamanan saat  Keseimbangan aktivitas beraktivitas. pucat.NIC –egaf 12. emosi. disritmia. sesak nafas.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi.NOC. dan istirahat DO :   Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia. diaporesis.

Obat-obatan Internal : .NIC –egaf 12. dimensi. pada kulit kedalaman luka.Tonjolan tulang . vitamin  Mampu melindungi Cegah kontaminasi feses dan urin kulit dan Lakukan tehnik perawatan luka dengan mempertahankan steril kelembaban kulit dan Berikan posisi yang mengurangi perawatan alami tekanan pada luka  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Panduan Penulisan Dx Kep.Perubahan status cairan .Defisit imunologi .Kelembaban . restraint) .Perubahan pigmentasi . kerusakan setiap dua jam sekali integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya kemerahan teratasi dengan kriteria Oleskan lotion atau minyak/baby oil hasil: pada derah yang tertekan  Integritas kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien baik bisa Monitor status nutrisi pasien dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan (sensasi. elastisitas.warna  Perfusi jaringan baik cairan.Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: . air hangat temperatur. Page 11 .Perubahan sensasi . granulasi.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : .Gangguan pada bagian tubuh .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.  Menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal.Kerusakan lapisa kulit (dermis) . jaringan nekrotik. formasi pemahaman dalam traktus proses perbaikan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan kulit dan mencegah perawatan luka terjadinya sedera Kolaburasi ahli gizi pemberian diae berulang TKTP..Berhubungan dengan dengan perkembangan .Perubahan status nutrisi (obesitas.Gangguan permukaan kulit (epidermis) NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk menggunakan and Mucous Membranes pakaian yang longgar Wound Healing : primer Hindari kerutan pada tempat tidur dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih Setelah dilakukan dan kering tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) selama….NOC.Hipertermia atau hipotermia .Usia yang ekstrim . karakteristik.Perubahan status metabolik .Immobilitas fisik . hidrasi.Radiasi .Perubahan sirkulasi . kekurusan) .Substansi kimia . Kaji lingkungan dan peralatan yang pigmentasi) menyebabkan tekanan  Tidak ada luka/lesi Observasi luka : lokasi. tekanan.Kelembaban kulit .

Diare. ketakutan. perubahan status kesehatan. Panduan Penulisan Dx Kep.Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan .NIC –egaf 12.Iritabilitas .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan.  Berikan informasi faktual mengenai mengungkapkan dan diagnosis. perubahan konsep diri..Peningkatan TD.Nyeri perut .Penurunan TD dan denyut nadi .Insomnia .Bloking dalam pembicaraan ...Anoreksia.Bingung .. kecemasan persepsi  Kelola pemberian obat anti cemas:.Kurang istirahat . Stress. mulut kering . tindakan prognosis menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk untuk mengontol mendampingi klien cemas  Instruksikan pada pasien untuk  Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi normal  Dengarkan dengan penuh perhatian  Postur tubuh.NOC..Gemetar . mual. Page 12 .Kesulitan bernafas . Krisis situasional..Takut . denyut nadi. bahasa tubuh  Identifikasi tingkat kecemasan dan tingkat aktivitas  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan menunjukkan  Dorong pasien untuk berkurangnya mengungkapkan perasaan..Kontak mata kurang . RR .Sulit berkonsentrasi NOC : NIC : . kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: . ancaman kematian. kelelahan .Koping kecemasan) Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang selama ……………klien menenangkan kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien  Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan apa mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut  Mengidentifikasi. ekspresi wajah.Gangguan tidur .Berfokus pada diri sendiri .

NIC –egaf 12.Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran . kaplari refill NOC : NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Cardiac Pump  Catat adanya disritmia jantung effectiveness  Catat adanya tanda dan gejala  Circulation Status penurunan cardiac putput  Vital Sign Status  Monitor status pernafasan yang  Tissue perfusion: menandakan gagal jantung perifer  Monitor balance cairan Setelah dilakukan asuhan  Monitor respon pasien terhadap efek selama………penurunan pengobatan antiaritmia kardiak output klien teratasi dengan kriteria  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan hasil:  Monitor toleransi aktivitas pasien  Tanda Vital dalam  Monitor adanya dyspneu. kontraktilitas jantung.Distensi vena jugularis .Kulit dingin dan lembab . muntah. kemampuan belajar. nadi. perubahan tanda-tanda vital NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan. mengidentifikasi obyek ketakutan. DO/DS: .Penurunan denyut nadi perifer . peningkatan kewaspadaan. anoreksia. kemampuan menyelesaikan masalah.panik. mulut kering. persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.  Anjurkan untuk menurunkan stress respirasi)  Monitor TD. bradikardia .Mengontrol respon takut Intervensi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup. kebutuhan injeksi secara mandiri. komplikasi DM. mual. fatigue.Oliguria. . pre load dan afterload. rentang normal tekipneu dan ortopneu (Tekanan darah. takikardia.. dan RR  Dapat mentoleransi  Monitor VS saat pasien berbaring..takut klien teratasi dengan kriteria hasil : . penurunan kepercayaan diri. Nadi.Memiliki informasi untuk mengurangi takut .Aritmia. stroke volume. Page 13 Panduan Penulisan Dx Kep. suhu....Peningkatan/penurunan JVP .Kelelahan .Menggunakan tehnik relaksasi .Palpitasi. oedem . cemas DO : Penurunan produktivitas. diare. ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan. pucat.NOC.

gangguan aliran arteri dan vena DS: .Nyeri dada . RR. dan setelah aktivitas  Monitor jumlah. inotropik. dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal duduk. penurunan konsentrasi Hb.Perubahan warna kulit . dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru. PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Page 14 Panduan Penulisan Dx Kep. warna. gangguan transport O2. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD.Created By egaf 12 lambat . perifer.Nafas pendek/ sesak nafas . nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac. . Hipoventilasi. bradikardi. bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu.Kecemasan      aktivitas.NOC. intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT.Sesak nafas DO .Batuk. nadi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia. periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang Intervensi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.NIC –egaf 12. bunyi jantung S3/S4 .AGD abnormal NIC :  Monitor nyeri dada (durasi. selama. Hipervolemia. sebelum.

nitrogliserin. anti koagulan.Perubahan reaksi pupil . Page 15 . nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis Panduan Penulisan Dx Kep. ketajaman. ukuran pupil.Kelemahan atau paralisis ekstrermitas .Gangguan status mental . ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein. AGD. Hipoventilasi.Kesulitan menelan . penurunan konsentrasi Hb. gangguan aliran arteri dan vena DO . kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia.Created By egaf 12 - Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk Retraksi dada Penggunaan otot-otot tambahan diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung.Perubahan respon motorik . kontrol stimulasi lingkungan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala Intervensi Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik.Abnormalitas bicara NIC :  Monitor TTV  Monitor AGD. vasodilator dan diuretik. sodium. pandangan kabur. gangguan transport O2.  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung. Hipervolemia.NIC –egaf 12.NOC.Perubahan perilaku .

sianosis. gangguan aliran arteri dan vena DS: . jaundice)  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster Panduan Penulisan Dx Kep. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na.Mual DO . Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. Hipoventilasi.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah. Hipervolemia. K. gangguan transport O2.NOC.NIC –egaf 12. Page 16 . Cl. konsistensi dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Gangguan mental.Bising usus turun/ tidak ada NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering. warna. penurunan konsentrasi Hb.Distensi abdominal .Nyeri .perut . Ca.

Hipoventilasi. Ureum.Oliguria/ anuria . Creat pH. Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal Intervensi Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. total protein. gangguan aliran arteri dan vena DO . HMT.Pulsasi arterial tidak teraba NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa. RR dan BB  Kaji BUN. orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na. Ca. Hipervolemia. Mg.NOC. BUN.Hematuria . distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi. albumin. kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN. TD. HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur. Page 17 . TD ortostatik. Creat.Warna kulit pucat . penurunan konsentrasi Hb. gangguan transport O2.NIC –egaf 12. Cl. K. elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi Panduan Penulisan Dx Kep. denyut perifer.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefek tifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental. oedem. dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT.Penigkatan rasio ureum kreatinin . serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat.

nyeri.Tissue Perfusion:perifer . kerusakan neuromuskular. perawatan diri teratas berpakaian. ketidakmampuan untuk berpakaian.Status Nutrisi .  Klien terbebas dari  Sediakan bantuan sampai klien bau badan mampu secara utuh untuk melakukan  Menyatakan self-care.  Dapat melakukan  Dorong untuk melakukan secara ADLS dengan bantuan mandiri. kecemasan.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi. Defisit alat bantu untuk kebersihan diri. kerusakan muskuloskeletal. kerusakan persepsi/ kognitif. ketidakmampuan untuk makan.Dialiysis Access Intervensi Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : . tindakan keperawatan  Monitor kebutuhan klien untuk alatselama ….NIC –egaf 12. kenyamanan terhadap  Dorong klien untuk melakukan kemampuan untuk aktivitas sehari-hari yang normal melakukan ADLs sesuai kemampuan yang dimiliki.hari sesuai kemampuan. toileting dan dengan kriteria hasil: makan. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. . hambatan lingkungan. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : .Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes .NOC.Hipertermia atau NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Page 18 Panduan Penulisan Dx Kep. berhias. kelemahan dan kelelahan.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.  Berikan aktivitas rutin sehari. ketidakmampuan untuk toileting NOC : NIC :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk Setelah dilakukan perawatan diri yang mandiri. DO : ketidakmampuan untuk mandi.

Kelembaban kulit .Perubahan pigmentasi .Perubahan status metabolik . restraint) .NOC. tekanan.Immobilitas fisik . gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi Page 19 Panduan Penulisan Dx Kep.Berhubungan dengan dengan perkembangan .Obat-obatan . kekurusan) .Psikogenik - Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….Defisit imunologi .Created By egaf 12 hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan sensasi .Usia yang ekstrim . .Perubahan status nutrisi (obesitas. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : .Ekskresi dan sekresi Internal : .Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan. Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulangtulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.Perubahan sirkulasi .Tulang menonjol .NIC –egaf 12. latihan.Radiasi . peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein.Perubahan turgor (elastisitas kulit) . Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale.

NIC –egaf 12.BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal .  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria . sepanjang hari) . Page 20 .NOC.Created By egaf 12 DO: .Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) .Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial.Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam hasil:  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan Panduan Penulisan Dx Kep.

 comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama ….Perubahan dalam nafsu makan dan minum NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. intensitas.NOC. kerusakan proses berpikir. relaksasi. mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. menemui orang lain dan/atau aktivitas.Terfokus pada diri sendiri . kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. nadi dan dilatasi pupil) .Posisi untuk menahan nyeri . distraksi.  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri. karakteristik. kimia.Tingkah laku berhati-hati . perubahan tekanan darah. Pasien tidak mengalami nyeri.Tingkah laku distraksi. waspada. tampak capek. contoh : jalan-jalan. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur Intervensi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi.Gangguan tidur (mata sayu. menyeringai) .. psikologis). durasi. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . frekuensi..  pain control.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Pain Level. iritabel. aktivitas berulang-ulang) . fisik. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Page 21 .NIC –egaf 12.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. kerusakan jaringan DS: . nafas panjang/berkeluh kesah) . sulit atau gerakan kacau.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. merintih. perubahan nafas.Respon autonom (seperti diaphoresis. menangis.Laporan secara verbal DO: . pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala. berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Panduan Penulisan Dx Kep.

gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat Intervensi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : .. injuri neurologis.Takut untuk injuri ulang DO: .Kehilangan integritas NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan Page 22 Panduan Penulisan Dx Kep.Keterbatasan ketahan kardiovaskuler .NIC –egaf 12. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot Intervensi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker. masase punggung) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….Kurang support lingkungan .Pengobatan ..Keterlembatan perkembangan . hipersensitif..Anoreksia .Kelelahan .NOC. artritis) DS: .Perubahan pola tidur . perubahan berat badan) NIC : Pain Manajemen .Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat ..Gangguan aktifitas ...Jelaskan pada pasien penyebab nyeri ..Kelola anti analgetik . ...Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi.Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri ..Gangguan metabolisme sel . perubahan posisi tubuh .Atropi otot . .Respon simpatis (suhu dingin.

Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. kontrol dan atau masa .Malnutrisi selektif atau umum DO: . nyeri .Gaya hidup yang menetap.Gerakan disertai nafas pendek atau tremor .Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL .Keengganan untuk memulai gerak .Penurunan waktu reaksi . kesulitan memulai langkah pendek) .Kerusakan persepsi sensori .Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .Penurunan kekuatan otot.NIC –egaf 12.Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler . Page 23 . Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Panduan Penulisan Dx Kep.Keterbatasan ROM .Keterbatasan motorik kasar dan halus . deconditioning . tidak digunakan.NOC.Created By egaf 12 struktur tulang .Kerusakan kognitif .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina .Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia .Kesulitan merubah posisi .Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)      lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Depresi mood atau cemas .Terapi pembatasan gerak .Tidak nyaman. kecepatan.

tangan-mata. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. kurangnya edukasi keamanan.NIC –egaf 12. penurunan koordinasi otot. .  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal .Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Knowledge : Personal Safety  Safety Behavior : Fall Prevention  Safety Behavior : Fall occurance  Safety Behavior : Physical Injury  Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. penglihatan menurun.Fisik (contoh : rancangan NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk Safety Behavior pasien Setelah dilakukan  Identifikasi kebutuhan keamanan Page 24 Panduan Penulisan Dx Kep. keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.NOC. penurunan sensasi taktil.pasien terbebas dari trauma fisik Intervensi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: .

.NIC –egaf 12.Disfungsi efektor .Hipoksia jaringan .Kimia (obat-obatan:agen farmasi. bahan pengawet. bangunan dan atau perlengkapan.Biokimia. kosmetik. nutrien: vitamin. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) .Perubahan faktor pembekuan.Thalassemia. .  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. alkohol. nikotin.Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. Page 25 .Created By egaf 12 struktur dan arahan masyarakat. Manusia atau penyedia pelayanan) . racun. mikroorganisme) .Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. mode transpor atau cara perpindahan.Imun-autoimum tidak berfungsi. berhubungan dengan mobilitas) tindakan keperawatan selama….Sickle cell .Disfugsi gabungan . polutan) Internal .  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. contoh : leukositosis/leukopenia .Psikolgik (orientasi afektif) .NOC.Trombositopeni .Perkembangan usia (fisiologik. kafein. psikososial) .Mal nutrisi . .Bentuk darah abnormal. jenis makanan. . Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan pasien.Penurunan Hb. Panduan Penulisan Dx Kep.

toksin. nyeri jantung. mual pasien membran mukosa.. .Pengobatan: iritasi gaster. NOC: NIC :  Comfort level Fluid Management  Hidrasil .. Uremia).Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal .Situasional: efek dari medikasi. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: Intervensi Diare berhubungan dengan .Kelola pemberian anti emetik.Anjurkan untuk makan pelan-pelan  Melaporkan bebas dari . tidak ada rasa perut haus yang abnormal.Situasional: faktor psikologis seperti nyeri.Menyatakan mual / sakit baik. HCT normal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Fluid Balance  Hidration  Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Mual berhubungan dengan: .Jelaskan untuk menggunakan napas mual dalam untuk menekan reflek mual  Mengidentifikasi hal.Pencatatan intake output secara  Nutritional Status akurat Setelah dilakukan . cemas. 1 jam hal yang mengurangi sesudah dan selama makan DS: mual .NIC –egaf 12. makanan per NGT NIC : Diare Management . kontaminasi. obat kemoterapi..psikologis: stress dan cemas tinggi .Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses ...Instruksikan untuk menghindari bau . panas. takut. .Batasi minum 1 jam sebelum.Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi . toksin . radiasi.Monitor status hidrasi (Kelembaban selama ….Penigkatan reflek  Status hidrasi: hidrasi .Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Page 26 Panduan Penulisan Dx Kep.Monitor status nutrisi tindakan keperawatan .Hipersalivasi  Nutrisi adekuat makanan yang menyengat .. distensi gaster.Berikan terapi IV kalau perlu menelan kulit membran mukosa . penyakit oesofagus / pankreas. vital sign teratasi dengan kriteria adekuat) hasil: . TD.Biofisika: gangguan biokimia (KAD. urin output normal.Evaluasi jenis intake makanan .NOC.. penyalah gunaan laksatif. . tumor intra abdominal. penyalah gunaan alkohol.

Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis . mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. obesitas.NIC –egaf 12. tumor o Fisiologis: perubahan pola NIC : Manajemen konstipasi .Lebih dari 3 x BAB perhari . inflamasi. gangguan mental o Farmakologi: antasid. iritasi. sedatif. Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi. hemoroid. NSAID. antikolinergis.Created By egaf 12 - Fisiologis: proses infeksi.Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap . kalsium karbonat.Dorong peningkatan aktivitas yang optimal . vital sign normal.Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien . obstruksi pasca bedah.Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan . parasit DS: .Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi . . besi. volume. malabsorbsi.Sediakan privacy dan keamanan selama BAB Page 27 Panduan Penulisan Dx Kep. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat Intervensi Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal. antidepresan.Bising usus hiperaktif  Tidak ada diare  Feses tidak ada darah dan mukus  Nyeri perut tidak ada  Pola BAB normal  Elektrolit normal  Asam basa normal  Hidrasi baik (membran mukosa lembab. hematokrit dan urin output dalam batas normaL - - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna. overdosis laksatif. gangguan neurologis. frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit. abses rektum.Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus . opiat.Urgensi .Nyeri perut .Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama .NOC.Kejang perut DO: .diuretik. antikonvulsan. stress emosi. privasi o Psikologis: depresi. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit. tidak panas.Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi .

intake serat dan cairan kurang.Peningkatan tekanan abdominal . Page 28 .Created By egaf 12 makan dan jenis makanan.Penurunan frekuensi BAB .Perasaan tekanan pada rektum .NOC.Anoreksia .NIC –egaf 12.Ketegangan perut . perilaku makan yang buruk DS: .Mual .Perkusi tumpul .Feses dengan darah segar . dehidrasi.Feses berwarna gelap .Bising usus hipo/hiperaktif .Sering flatus .Perubahan pola BAB .Nyeri perut .Defekasi dengan nyeri DO: .Nyeri kepala .Teraba massa abdomen atau rektal .Penurunan volume feses .Muntah Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep.Distensi abdomen .Feses keras . penurunan motilitas gastrointestnal.

hematuria.NIC –egaf 12.Kolaburasi pemberian obat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kurangnya privacy/kontrol tidur.Monitor intake dan output .Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) .Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….kebisingan.kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement .NOC. perubahan bau Page 29 Panduan Penulisan Dx Kep. urgensi urin.Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat .Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : .Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur . depresi.Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur .Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine .Penurunan kemempuan fungsi . agen biokimia. Fisiologis : Demam.Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.Monitor tanda dan gejala ISK (panas. .Lingkungan : kelembaban. kelelahan. pencahayaan.Distensi bladder . kecemasan.Psikologis : usia tua.Ciptakan lingkungan yang nyaman .Created By egaf 12 Gangguan pola tidur berhubungan dengan: . spingter kuat DS: .Monitor penggunaan obat antikolinergik . retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK Intervensi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi.Urin output sedikit/tidak ada NIC : Urinary Retention Care .Inkontinensia tipe luapan . takut. . suhu tubuh. DS: .Bangun lebih awal/lebih lambat . hambatan reflek. medikasi (depresan.Monitor derajat distensi bladder . .Bladder terasa penuh DO : . . pola aktivitas.Kateterisaai jika perlu .Terdapat urine residu . gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Pola tidur.Sediakan privacy untuk eliminasi .blockage. stimulan). mual. posisi.Disuria .Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.Penurunan proporsi tidur REM . kesendirian.

defisit cairan.Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan . faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : .Monitor kulit akan adanya kemerahan .Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan .Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali .warna cairan. keterbatasan pengetahuan.Monitor status nutrisi pasien . .kurangnya nutrisi.Jaga kulit agar tetap bersih dan kering . dimensi. kedalaman luka. Page 30 Panduan Penulisan Dx Kep. subkutan) NIC : Pressure ulcer prevention Wound care .Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien . gesekan). kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam Intervensi Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi.Kerusakan jaringan (membran mukosa.Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar . jaringan nekrotik. medikasi). integumen. granulasi.NOC. iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. radiasi. karakteristik.Observasi luka : lokasi. kerusakan mobilitas fisik. faktor mekanik (tekanan.NIC –egaf 12.Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat .Created By egaf 12  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang dan konsistensi urine) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh . perawatan. pengobatan (pembedahan.Ajarkan pada keluarga tentang luka  Menunjukkan dan perawatan luka terjadinya proses . gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial Intervensi Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis).NOC.Kehilangan bagian tubuh .Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril . krisis situasional. vitamin .Created By egaf 12 proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal.Monitor frekuensi mengkritik dirinya . trauma/injury. kognitif/persepsi (nyeri kronis).Depersonalisasi bagian tubuh . Page 31 . formasi dan mencegah terjadinya traktus cidera berulang .Perasaan negatif tentang tubuh .Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil Panduan Penulisan Dx Kep. kultural/spiritual.Bagian tubuh tidak berfungsi NIC : Body image enhancement .Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu .Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : .Hindari kerutan pada tempat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Body image  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Cegah kontaminasi feses dan urin .Dorong klien mengungkapkan perasaannya . penyakit.Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka .Jelaskan tentang pengobatan.Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya . kemoterapi.Kolaborasi ahli gizi pemberian diet penyembuhan luka TKTP. kemajuan dan prognosis penyakit .NIC –egaf 12. radiasi) DS: .

kehilangan kekuatan.Percepatan gejala-gejala penyakit NIC : Self Modification assistance .Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan .Hargai alasan pasien .Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien .Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : .Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup . konflik keluarga.Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Panduan Penulisan Dx Kep. komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan .Hargai pengetahuhan pasien .Sediakan informasi tentang penyakit. . Page 32 . defisit support sosial DS: . manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan Intervensi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi. komplikasi dan pengobatan .Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit.NIC –egaf 12. keterbatasan pengetahuan.NOC.Created By egaf 12 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan.

Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas .Monitor dan catat pola dan jumlah tindakan keperawatan tidur pasien selama ….Kolaborasi dengan ahli gizi tentang  Mempertahankan cara meningkatkan intake makanan interaksi sosial tinggi energi  Mengidentifikasi .Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur .Dorong pasien dan keluarga faktor-faktor fisik mengekspresikan perasaannya dan psikologis yang .Anjurkan pasien melakukan yang  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca.NIC –egaf 12.Meningkatnya komplain fisik . tekanan  Nutritional Status: hemodinamik dan jumlah respirasi) Energy Setelah dilakukan . cahaya.Gangguan konsentrasi . Page 33 . malnutrisi.Monitor intake nutrisi  Kemampuan .Lingkungan: kelembaban.Ajarkan tehnik dan manajemen istirahat aktivitas untuk mencegah kelelahan  Menggunakan . suhu .Kurang energi .psikologis: kecemasan. kelelahan .Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik NOC: NIC :  Activity Tollerance Energy Management . pucat.Jelaskan pada pasien hubungan tehnik energi kelelahan dengan proses penyakit konservasi .Secara verbal menyatakan kurang energi DO: .Psikologis: Anemia.NOC.Monitor lokasi ketidaknyamanan atau pasien teratasi dengan nyeri selama bergerak dan aktivitas kriteria hasil: . stress .Instruksikan pada pasien untuk nutrisi adekuat mencatat tanda-tanda dan gejala  Keseimbangan kelelahan aktivitas dan . DS: .Situasi: Kejadian hidup yang negatif.Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas . .Kelelahan . Conservation dispneu. gangguan tidur. kebisingan. kondisi fisik yang buruk.Tidak tertarik pada lingkungan . depresi. diaphoresis.Created By egaf 12 Kelelahan berhubungan dengan .Monitor pemberian dan efek samping aktivitas adekuat obat depresi  Mempertahankan .Catat aktivitas yang dapat menyebabkan meningkatkan kelelahan kelelahan . status penyakit. gaya hidup yang membosankan. kemampuan untuk mendengarkan musik) konsentrasi . disritmia.Monitor respon kardiorespirasi  Energy terhadap aktivitas (takikardi.Penurunan kemampuan .Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi Panduan Penulisan Dx Kep.

Batasan karakteristik Subyektif: dispnea.NOC.NIC –egaf 12. Page 34 .Created By egaf 12 Gangguan pertukaran gas a. sakit pada saat bangun dan gangguan penglihatan Obyektif: 1) Gas darah arteri tidak normal 2) pH arteri tidak normal 3) Ketidaknormalan frekuensi dan kedalaman pernapasan 4) Warna kulit tidak normal 5) Konfusi 6) Sianosis 7) Karbondioksida menurun Diaforesis 9) Hiperkapnia 10) Hiperkarbia 11) Hipoksia 12) Hipoksemia 13) Iritabilitas 14) Cuping hidung mengembang 15) Gelisah Panduan Penulisan Dx Kep. Definisi: : Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di membran kapilaralveolar b.

pH arteri dan SaO2 dalam batas normal 4) Tidak ada gelisah. PaCO2 yang meningkat. aktivitas.spirometer) 12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi 13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen 14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan. PaCO2. dan keletihan e. tanda dan gejala yang perlu dilaporkan) 15) Ajarkan batuk efektif Panduan Penulisan Dx Kep. pengisap.NOC.NIC –egaf 12.Created By egaf 12 16) Somnolen 17) Takikardi c. frekuensi napas. alat bantu.kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum 2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi 3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah. NOC 1) Status Pernapasan: pertukaran gas: Pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk memertahankan konsentrasi gas darah arteri 2) Status Pernapasan: ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru Contoh: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. kemunduran tingkat respirasi) 4) Pantau kadar elektrolit 5) Pantau status mental 6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen 7) Observasi terhadap sianosis. Faktor yang berubungan 1) Perubahan membran kapiler-alveolar 2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi d. pasien mempunyai status pernapasan: pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan: 1) Status neurologis dalam rentang yang diharapkan 2) Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada 3) PaO2. sianosis. terutama membran mukosa mulut Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial 9) Auskultasi bunyi napas. tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA 11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen. NIC 1) Pengelolaan Asam-Basa: meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya 2) Pengelolaan jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas AKTIVITAS KEPERAWATAN 1) Kaji bunyi paru. Page 35 .

Memantau komplikasi (pneumotoraks) e). aerosol. nebulasi AKTIVITAS LAIN 22) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali 23) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas 24) Lakukan higiene mulut secara teratur 25) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan. menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan.NOC. pola napas. Page 36 . Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur.Created By egaf 12 AKTIVITAS KOLABORATIF 16) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien.NIC –egaf 12. c). pengendalian demam dan nyeri) 26) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan megurangi dispnea 27) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring 28) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan 29) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif 30) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator: a). 17) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas. d). analisa gas darah arteri.efek dari pengobatan) 18) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa 19) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis 20) Berikan oksigen atau udara yang dilembabkan sesuai dengan keperluan 21) Berikan bronkodilator. b).sputum. Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi. Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri. Memastikan ketepatan penempatan selang ET Panduan Penulisan Dx Kep.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful