Askep Ileus A. PENGERTIAN Ileus adalah gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus.

Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagaian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus.Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. Ada dua tipe obstruksi yaitu : 1. Mekanis (Ileus Obstruktif) Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses. 2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik) Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit parkinson. B. ETILOLOGI 1. Perlengketan : Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen. 2. Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anaka-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus. 3. Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya. 4. Hernia : Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen. 5. Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus. 6. Kelainan kongenital C. TANDA DAN GEJALA 1. Obstruksi Usus Halus Gejala awal biasanya berupa nyeri abdomen bagian tengah seperti kram yang cenderung bertambah berat sejalan dengan beratnya obstruksi dan bersifat hilang timbul. Pasien dapat mengeluarkan darah dan mukus, tetapi bukan materi fekal dan tidak terdapat flatus. Pada obstruksi komplet, gelombang peristaltik pada awalnya menjadi sangat keras dan akhirnya berbalik arah dan isi usus terdorong kedepan mulut. Apabila obstruksi terjadi pada ileum maka muntah fekal dapat terjadi. Semakin kebawah obstruksi di area gastriuntestinalyang terjadi, semakin jelas adaanya distensi abdomen. Jika berlaanjut terus dan tidak diatasi maka akan terjadi syok hipovolemia akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma. 2. Obstruksi Usus Besar Nyeri perut yang bersifat kolik dalam kualitas yang sama dengan obstruksi pada usus halus tetapi intensitasnya jauh lebih rendah. Muntah muncul terakhir terutama bila katup ileosekal kompeten. Pada pasien dengan obstruksi disigmoid dan rectum, konstipasi dapat menjadi gejala satu-satunya selama beberapa hari. Akhirnya abdomen menjadi sangat distensi, loop dari usus besar menjadi dapat dilihat dari luar melalui dinding abdomen, dan pasien menderita kram akibat nyeri abdomen bawah. D. PATOFISIOLOGI Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obtruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utamanya pada obstruksi paralitik dimana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanis peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dana gas (70 % dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intra lumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen usus ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan disekresi kedalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorbsi dapat mengakibatkan penimbunan intra lumen yang cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan cairan dan elektrolit adalah penciutan ruang cairan ekstra sel yang mengakibatkan hemokonsentrasi, hipovolemia, insufisiensi ginjal, syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik dan kematian bila tidak dikoreksi. Peregangan usus yang terus menerus menyebabkan lingkaran setan penurunan absorbsi cairan dan peningkatan sekresi cairan kedalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorbsi toksin-toksin/bakteri kedalam rongga peritonium dan sirkulasi sistemik. Pengaruh sistemik dari distensi yang mencolok adalah elevasi diafragma dengan akibat terbatasnya ventilasi dan berikutnya timbul atelektasis. Aliran balik vena melalui vena kava inferior juga dapat terganggu. Segera setelah terjadinya gangguan aliran balik vena yang nyata, usus menjadi sangat terbendung, dan darah mulai menyusup kedalam lumen usus. Darah yang hilang dapat mencapai kadar yang cukup berarti bila segmen usus yang terlibat cukup panjang. G. KOMPLIKASI - Peritonitis septikemia - Syok hipovolemia - Perforasi usus E. PROGNOSIS - Angka kematian keseluruhan untuk obstruksi usus halus kira-kira 10 %.

- Angka kematian untuk obstruksi non strangulata adalah 5-8 %, sedangkan pada obstruksi strangulata telah dilaporkan 20-75 %. - Angka mortalitas untuk obstruksi kolon kira-kira 20 %. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Peningkatan kadar Haemoglobin (indikasi dari dehidrasi), leukositosis, peningkatan PCO2 / asidosis metabolik 2. Rontgen abdomen 3. Sigmoidescopy 4. Colonoscopy 5. Radiogram barium F. PENATALAKSANAAN 1. Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit 2. Terapi Na+, K+, komponen darah 3. Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan interstisial 4. Dekstrosa dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan intraseluler. 5. Dekompresi selang nasoenteral yang panjang dari proksimal usus ke area penyumbatan; selang dapat dimasukkan dengan lebih efektif dengan pasien berbaring miring ke kanan. 6. Implementasikan pengobatan unutk syok dan peritonitis. 7. Hiperalimentasi untuk mengoreksi defisiensi protein karena obstruksi kronik, ileus paralitik atau infeksi. 8. Reseksi usus dengan anastomosis dari ujung ke ujung. 9. Ostomi barrel-ganda jika anastomosis dari ujung ke ujung terlalu beresiko. 10. Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan mendekompresi usus dengan reseksi usus yang dilakukan sebagai prosedur kedua. OBSTRUKSI ILLEUS DEFINISI Obstruksi Illeus adalah gangguan aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. (Selvia A Price, Patologi) ETIOLOGI Penyebab terjadinya Obstruksi Illeus, antara lain : q Kondisi traumatic, terutama setelah fraktur iga dan fraktur tulang belakang. q Perlekatan karena pembedahan sebelumnya, sekitar 50 % terjadi pada usia pertengahan dan orang tua q Tumor ganas TANDA DAN GEJALA Gejala gejala penting dari obstruksi Illeus adalah : q Nyeri daerah umbilicus, Muntah, sering terjadi bila obstruksi pada usus halus bagian atas, Konstipasi absolut dan peregangan abdomen PATOFISIOLOGI Volvulus yang menjadi penyebab obstruksi illeus secara progesif akan teregang oleh cairan dan gas akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen usus ke darah. Oleh karena sekitar 8 literr cairan diekskresi ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorbsi mengakibatkan penimbunan di intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang, cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, penurunan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asiidosis metabolic. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan penurunan absorbsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek local peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permebialitas akibat nekrsosis, distensi absorbsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik. E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Peningkatan kadar Haemoglobin (indikasi dari dehidrasi), leukositosis, peningkatan PCO2 / asidosis metabolik Rontgen abdomen 1. 2. 3. Sigmoidescopy Colonoscopy Radiogram barium q Volvulus (usus yang terpelintir), paling sering terjadi pada pria tua dan biasanya mengenai kolon sigmoid q Hernia inguinalis atau femoralis q Benda asing, sering terjadi pada bayi dan anak q Kelainan konginetal

Ileus Istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna. Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. 1 Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan dokter. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif. 1 Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian. Obstruksi kolon sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomic seperti volvulus, hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi kolon lebih kompleks karena masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan letak anatominya. Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yang menyebabkan manajemen obstruksi kolon begitu rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus. 3 Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada faktor-faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus. Faktor-faktor tersebut juga berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami operasi dengan pasien yang ditangani secara konservatif. A. Definisi 1. Ileus adalah hilangnya pasase isi usus. 2. Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. 4 3. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltic usus sementara. 5 B. Klasifikasi 1. Ileus Mekanik 1.1.
2

Lokasi Obstruksi Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum, Letak Tengah : Ileum Terminal, Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

1.2 Stadium Parsial : menyumbat lumen sebagian Simple/Komplit: menyumbat lumen total Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 6 2. Ileus Neurogenik 2.1 Adinamik : Ileus Paralitik 3. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia 6 C. Etiologi 1. Ileus Obstruktif 2 3 4 6 10 a. Hernia Inkarserata b. Non Hernia i. Penyempitan lumen usus Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis. 2.2 Dinamik : Ileus Spastik

 Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan. Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.

iii. Invaginasi 8 iv. Volvulus 7 9 v. Malformasi Usus

ii. Adhesi 2. Ileus Paralitik 5 10 11 a. Pembedahan Abdomen b. Trauma abdomen c. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis d. Pneumonia e. Sepsis D. Patofisiologi Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. 12 Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus dapat dilihat pada Gambar-2.1. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari10, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. 12 Gambar-2.1. Patofisiologi Obstruksi Usus 12 f. Serangan Jantung g. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium h. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot i. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi j. Mesenteric ischemia 5 6 11

Obstruksi Mekanik Simple. Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian. 4 Obstruksi Strangulata. Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi. 4 A. Diagnosis 1. Subyektif -Anamnesis Gejala Utama: Nyeri-Kolik o Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilikus o Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik. Muntah o Stenosis Pilorus : Encer dan asam Perut Kembung (distensi) Konstipasi o Tidak ada defekasi o Tidak ada flatus o Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan o Obstruksi kolon : onset muntah lama.
13

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus.2 Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.2 3 2. Obyektif-Pemeriksaan Fisik A. Strangula Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti: 13 Takikardia Pireksia (demam) Lokal tenderness dan guarding Rebound tenderness Nyeri lokal Hilangnya suara usus lokal Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi

B. Obstruksi Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.2 3 7 8

 Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.13 15 - Isi rektum menyemprot : Hirschprung - Feses yang mengeras : skibala - Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi disease Perkusi - Feses negatif : obstruksi usus letak - Adanya darah dapat menyokong tinggi adanya strangulasi, neoplasma massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Palpasi Kadang teraba Rectal Toucher Foto Polos: Radiologi Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus. C. Paralitik Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level. 5 Tabel-2.1. Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus.15 Macam ileus Obstruksi simple tinggi Obstruksi simple rendah Obstruksi strangulasi Nyeri Usus ++ (kolik) +++ (Kolik) ++++ (terus-menerus, terlokalisir) + +++++ Distensi + Muntah borborigmi +++ Bising usus Meningkat Ketegangan abdomen Hipertimpani - Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis 2 3

+++

+ Lambat, fekal +++

Meningkat

++

Tak tentu biasanya meningkat

Paralitik Oklusi vaskuler

++++ +++

+ +++

Menurun Menurun

A. Penanganan Ileus 1. Konservatif Penderita dirawat di rumah sakit. Penderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. 2. Farmakologis 4 Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob. 3. Operatif 10 14 Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis. Obstruksi usus dengan prioritas tinggi adalah strangulasi, volvulus, dan jenis obstruksi kolon. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi. Analgesik apabila nyeri. Intravenous fluids and electrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. Lavement jika ileus obstruksi, dan kontraindikasi ileus paralitik.

o Lisis pita untuk band o Herniorepair untuk hernia inkarserata o Pintas usus : ileostomi, kolostomi. o Reseksi usus dengan anastomosis o Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi. B. Komplikasi 2 3 Nekrosis usus, Perforasi usus, Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses, Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, Pneumonia aspirasi dari proses muntah, Gangguan elektrolit, Meninggal C. Prognosis Saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya. Setelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.