Dari skenario dapat kita ketahui bahwa pasien tersebut mengalami impaksi pada gigi M3 yg menyebabkan rasa nyeri

pada gigi M3 bawah. selain itu pasien jg mengalami pembengkakan pada pipi kanan serta sulit membuka mulut lebih dari 2 jari karena Trismus. Mekanisme nyeri dan sifat nyeri gigi! Nyeri adalah fenomena fisiologik yang mempunyai fungsi protektif dimana tubuh akan bereaksi untuk mencegah rasa sakit ini. Fenomena ini akan timbul apabila terdapat rangsang yang membahayakan atau merusak jaringan, yaitu rangsang noxious. Reaksi yang ditimbulkan adalah kompleks dan multifaktor, seperti: Nyeri Refleks otot Respon tiba-tiba Vokalisasi Berkeringat Pupil melebar Denyut jantung meningkat Perubahan tekanan darah Perubahan tingkah laku

Reaksi terhadap rangsang noxious ini dapat bervariasi dari suatu individu ke satu individu yang lain. Tidak tergantung besarnya rangsangan, tapi arti dari situasi dimana nyeri itu terjadi dan keadaan yang menyertai terjadinya rangsangan tadi. Faktor kognitif, motivasi dan afektif, merupakan variasi tambahan yang dapat mengubah respon tingkah laku yang menyebabkan stimulus tadi. Dimensi kognitif adalah bagaimana kita menanggulangi nyeri itu dimana ia mengacu kepada kemampuan kita untuk memahami dan mengevaluasi nyeri dan maknanya dalam nilai kebudayaan, perhatian, dan pengalaman yang lalu. Motivasi dan afektif pula adalah mengacu kepada tindakan dan perilaku kita untuk menanggulangi nyeri dan emosi (perasaan) yang berkaitan dengan rasa tidak enak yang ditimbulkan nyeri. Rasa nyeri itu sendiri ditimbulkan apabila rangsang yang dihantar oleh serabut saraf aferen sampai kepada pusat motorik tubuh, yaitu cortex somato sensorik. Apabila diterima di pusat, ia dihantar pula ke organ efektor untuk tubuh melakukan perilaku tindak balas. Terdapat dua jenis serabut yang membawa rangsang: 1) Serabut halus: Membawa rangsang nyeri. Dalam kasus ini, serabut halus dirangsang untuk menimbulkan rasa nyeri tersebut dimana pasien laki2 ini mengalami nyeri pada gigi geraham bungsu bawah yang impaksi. 2) Serabut tebal: membawa rangsang bukan nyeri.

Mekanisme Nyeri

Rangsang pada reseptor oleh Rangsang Nosiseptif (Rangsang Nyeri)

Perubahan permeabilitas dikeluarkan Substansi Nyeri (Prostaglandin, Substansi P dll)

Depolarisasi

Ganglion Trigeminal (Neuron Aferen Primer)

Batang Otak

Traktus Trigeminal

Talamus

Korteks Serebri

Sifat Nyeri Gigi : Nyeri gigi berdasarkan klasifikasi letak reseptor termasuk kedalam Nyeri Somatik, khususnya Nyeri Dalam (Deep Pain). Sifat nyeri ini : tumpul, difus dan menyebar ke jaringan sekitarnya Reseptor nyeri ini selain gigi, juga ada jaringan ikat, sendi, tulang, otot, dan periodontium Ada 3 (tiga) jenis mekanisme nyeri, yaitu jenis I (proses stimulasi singkat), jenis II (proses stimulasi berkepanjangan, menyebabkan lesi atau inflamasi jaringan) dan jenis III (proses terjadi akibat lesi dari system saraf).

Klasifikasi Nyeri a. Berdasarkan waktu Nyeri akut Nyeri : onset (mula terjadinya) cepat dan durasi (lama terjadinya) singkat, contoh nyeri karena trauma : Nyeri yang diderita sudah lama dan sudah mendapat terapi, contoh nyeri rematik,

kronis

osteoarthritis atau kanker.

b. Berdasarkan Lokasi Nyeri Nyeri somatic : nyeri yang terlokalisasi hanya pada tempat terjadinya kerusakan, bersifat tajam, mudah dilihat dan mudah ditangani, contoh nyeri karena trauma atau sayatan. Nyeri visceral : nyeri yang terkait kerusakan organ dalam, contoh nyeri karena trauma di hati atau paru-paru. : nyeri yang dirasakan jauh dari lokasi nyeri, contoh nyeri angina.

Nyeri reperred / rujukan

c. Berdasarkan persepsi nyeri Nyeri Nosiseptis Nyeri neuropatik : kerusakan jaringannya jelas : kerusakan jaringan tidak jelas, kerusakan berhubungan dengan kelainan pada susunan saraf.

Analgesik adalah obat yang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri dan akhirnya akan memberikan rasa nyaman pada orang yang menderita. Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan motorik yang tidak menyenangkan, berhubungan dengan adanya potensi kerusakan jaringan atau kondisi yang menggambarkan kerusakan tersebut. Analgesik dibagi 2 yaitu : 1. Analgesik Opioid Analgesik opioid merupakan golongan obat yang memiliki sifat seperti opium/morfin Analgetik opioid mempunyai daya penghalang nyeri yang sangat kuat dengan titik kerja yang terletak di susunan syaraf pusat (SSP). Umumnya dapat mengurangi kesadaran dan menimbulkan perasaan nyaman (euforia).. Analgetik opioid ini merupakan pereda nyeri yang paling kuat dan sangat efektif untuk mengatasi nyeri yang hebat. Ada 3 golongan analgesic opioid yaitu : a. Senyawa alam : dari alkaloid opium b. Senyawa semisintetik : heroin c. Senyawa sintetik : meperidin, metadon 2. Analgesik Non-Opioid Obat-obatan dalam kelompok ini memiliki target aksi pada enzim, yaitu enzim siklooksigenase (COX). COX berperan dalam sintesis mediator nyeri, salah satunya adalah prostaglandin. Obatobatan Analgesik Non-Opioid seperti Acetaminophen, Aspirin, Celecoxib, Diclofenac, Etodolac, Fenoprofen, Flurbiprofen Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Meclofenamate, Mefanamic acid Nabumetone, Naproxen, Oxaprozin, Oxyphenbutazone, Phenylbutazone, Piroxicam Rofecoxib, Sulindac, Tolmetin.

Berikut ini obat-obat Analgesik antipiretik : 1. Asetaminofen/Paracetamol Merupakan derivatdari para aminofeno. Mempunyai efek penghambat cox -3. Bersifat analgesic karena dapat menghilangkan nyeri yang ringan sampai sedang. Bersifat antipiretik yaitu efek antipiretiknya bersifat sentral (efek anti prostaglandin hanya terjadi di tempat rendah kadar peroksid seperti di hipotalamus) dan anti inflamasi rendah. 2. Asam Mefenamat Analgesik kerusakan jaringan lunak , nyeri, musculoskeletal. Anti inflamasi kurang jika disbanding aspirin. Absorpsi per oral baik, kadar puncak mefenamat 2-4 jam. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma, sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung. 3. Ibuprofen Ibuprofen merupakan derivat asam propionat. Bersifat analgesik karena dapat menghilngkan nyeri ringan sampai sedang, mempunyai daya anti-inflamasi yang tidak terlalu kuat. Masa paruhnya 2 jam. 4. Tramadol Tramadol adalah senyawa sintetik yang berefek seperti morfin. Tramadol digunakan untuk sakit nyeri menengah hingga parah. Sediaan tramadol pelepasan lambat digunakan untuk menangani nyeri menengah hingga parah yang memerlukan waktu yang lama. Minumlah tramadol sesuai dosis yang diberikan, jangan minum dengan dosis lebih besar atau lebih lama dari yang diresepkan dokter. Jangan minum tramadol lebih dari 300 mg sehari. 5. Benorylate Benorylate adalah kombinasi dari parasetamol dan ester aspirin. Obat ini digunakan sebagai obat antiinflamasi dan antipiretik. Untuk pengobatan demam pada anak obat ini bekerja lebih baik dibanding dengan parasetamol dan aspirin dalam penggunaan yang terpisah. Karena obat ini derivat dari aspirin maka obat ini tidak boleh digunakan untuk anak yang mengidap Sindrom Reye. 6. Naproxen Naproxen termasuk dalam golongan antiinflamasi nonsteroid. Naproxen bekerja dengan cara menurunkan hormon yang menyebabkan pembengkakan dan rasa nyeri di tubuh. 7. Fentanyl Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan kanker. Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah dengan menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika. Fentanyl bekerja di dalam sistem syaraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan aturan. Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan.

Jenis obat yang dapat diberikan : 1) Obat pelemas otot seperti Benzodiazepin yang meningkatkan kerja GABA di SSP. Diazepam bekerja di semua sinaps GABAa. tapi kerjanya dalam mengurangi spastisitas sebagian dimediasi di medula spinalis. Karena itu diazepam dapat digunakan pada spasme otot yang asalnya dari mana saja, termaksuk trauma otot lokal. Tetapi obat ini menyebabkan sedasi pada dosis yang diperlukan untuk mengurangi tonus otot. 2)Obat analgesik (AINS)untuk meredakan nyeri 3)Sebagai tambahan kompresi hangat juga dapat digunakan

Teknik anestesi local yang dapat digunakanpada praktek sehari-hari untuk prosedur bedah mulut minor antara lain: a. Secara Topical - mengulaskan, menyemprotkan, kumur-kumur, hanya pada jaringan lunak selama 2mm b. Secara Infiltrasi - suntikan intraperiodontal - suntikan intraosseus - suntikan intrapulpa - suntikan para/supraperiosteal - suntikan subperiosteal Tetapi yang umumnya digunakan adalah suntikan para/supraperiosteal Secara Blok 1. Pada Rahang Atas - Suntikan foramen infra orbitalis - Suntikan tuber - Suntikan foramen incisivum - Suntikan foramen palatinus mayus - Suntikan n.maxilaris 2. Pada Rahang Bawah - Blok mandibular - Blok mentalis A. Komplikasi apa yang paling sering dijumpai pada teknik suntikan tersebut? a. Alergi b. Overdosis c. Sinkop d. Berhentinya denyut jantung e. Jarum suntik patah saat anestesi f. Infeksi g. Terluka atau terputusnya syaraf h. Trismus i. Pendarahan akibat tertusuknya pembuluh darah j. Sakit selama penyuntikan akibat orotasi bahan kimia, trauma karena jarum suntik tumpul, atau karena suntik yang terlalu cepat k. Pembiusan gagal karena kesalahan memakai bahan bius, suntik ke dalam pembuluh darah atau pada penderita yang sangat resistan

c.

B. Untuk mengurangi perdarahan, dibutuhkan suatu bahan tambahan berupa bahan vasokonstriktor. Bahan vasokonstriktor adalah bahan yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Bahan vasokonstriktor menyebabkan: Peredaran darah menyempit sehingga obat anestesi local tidak diserap oleh darah Obat anestesi menempel terus pada saraf sehingga masa kerja obat menjadi lebih lama a9long acting) Kemungkinan toksis berkurang Contoh dari bahan vasokonstrikor antara lain: epinephrine, norephinephrine, noradrenain, adrenalin, felypressin. C. Teknik penyuntikan yang digunakan untuk mengurangi terjadinya komplikasi adalah anestesi lokal blok mandibula dan infiltrasi bukal kanan. Anestesi lokal blok mandibula diberikan secara tidak langsung dengan cara: Jari dimasukkan pada linea oblique eksterna serta kuku pada daerah retromolar lalu diputar ke kanan Ambil jarum suntik dan posisikan pada gigi P yang bersebrangan Tusuk jarum suntik di tengah-tengah kuku sampai mentok ke tulang Tarik sedikit,lalu geser ke sisi disuntik Kemudian dorong alat suntik hingga melewati linea oblique interna kira-kira 7mm Geser alat suntik ke posisi semula lalu dorong hingga mengenai tulang (sulkus mandibula) Lakukan aspirasi. Apabila aspirasi negatif, suntik larutan sebanyak 1cc Kemudian tarik jarum hingga yang berada di jaringan tinggal setengah dari semula Lakukan aspirasi. Apabila aspirasi negatif, suntik larutan sebanyak 0,5 cc untuk n. lingualis Tarik alat suntik dan tunggu hingga 4-6 menit Sedangkan suntikan infiltrasi dilakukan di bagian bukal gigi Molar bawah kanan. Suntik larutan pada lipatan batas mukosa cekat dan mukosa bergerak kira-kira setinggi apeks gigi sebanyak 0,5cc. Jangan lupa melakukan aspirasi. D. Apakah jenis bahan anestesi local yang paling baik?Jelaskan! Bahan anastesi local yang paling baik adalah yang terdiridari 3 buah gugus utama, yaitu Gugus Aromati Lipofil, Gugus Intermediate, dan Gugus Amin Hidrofil. Grup bahan anestesi local yang paling baik adalah group Amid. Group Amid memilikisifat yang lebihstabil, lebih sukar di hidrolisa, dan lebih lama (duration of acting panjang) dibandingkan dengan group Ester

E. Jika pasien ternyata alergi terhadap Lidokain, apakah bahan AL alternatifnya? Apabila pasien alergi terhadap Lidokain, pasien bias mengganti Anestesi Lokal dari group yang sama dengan Lidokain, yaitu group Amid. Pasien dapat menggunakan Prilocaine, Mepivacaine, Bupivacaine, Etidocaine, Ropivacaine.

Untuk mengurangi rasa cemas dan takut, dapat dilakukan dengan pendekatan psikologis, salah satunya melalui bimbingan dan konseling. Tahapan-tahapan dalam bimbingan dan konseling yaitu: 1. Identifikasi kasus, yang merupakan langkah awal untuk menemukan peserta didik yang diduga memerlukan layanan bimbingan dan konseling. 2. Identifikasi masalah, langkah ini merupakan upaya untuk memahami jenis, karakteristik kesulitan atau masalah yang dihadapi konseli. 3. Diagnosis, merupakan upaya untuk menemukan faktor-faktor penyebab atau yang melatarbelakangi timbulnya masalah konseli. 4. Prognosis, langkah ini dilakukan untuk memperkirakan apakah masalah yang dialami konseli masih mungkin untuk diatasi serta menentukan berbagai alternative pemecahannya. 5. Treatment, merupakan upaya untuk melaksanakan perbaikan atau penyembuhan atas masalah yang dihadapi konseli, berdasarkan pada keputusan yang diambil pada langkah prognosis. 6. Evaluasi dan follow up. Cara apapun yang ditempuh, evaluasi atas usaha pemecahan masalah sebaiknya tetap dilakukan untuk melihat seberapa besar pengaruh tindakan bantuan (treatment) yang telah diberikan terhadap pemecahan masalah yang dihadapi konseli. Apabila pasien tetap merasa cemas dan takut, alternatif lainnya adalah sedasi. Sedasi adalah tahap anestesi dimana kesadaran pasien tetap ada, tetapi di bawah pengaruh obat-obatan depresi SSP. Sedasi terbagi menjadi 2 yaitu : A. Conscious sedation Suatu teknik mengatasi rasa takut dan kecemasan dimana kesadaran pasien tetap dipertahankan, mempertahankan jalan napas secara independen dan terus menerus, serta memberikan respon terhadap stimulasi fisik dan verbal. Ada beberapa level dari conscious sedation : 1. Sedation score 0 = sepenuhnya sadar 2. Sedation score 1 = tingkat kesadaran tinggi 3. Sedation score 2 = sedikit kesadarannya, mengantuk tetapi mudah dibangunkan bila diberi rangsangan 4. Sedation score 3 = sudah tidak ada respon saat dipanggil 5. Sedation score 4 = anestesi umum, pasien dalam keadaan tidak sadar B. Deep sedation Suatu teknik mengatasi rasa takut dan kecemasan dimana kesadaran pasien masih tetap ada, namun tidak mudah distimulasi, termasuk hilangnya kemampuan menjaga jalan napas, sedikit memberikan respon terhadap stimulasi fisik dan verbal. Macam-macam rasa takut pada anak 1) Rasa Takut Objektif adalah rasa takut yang timbul karena pernah mengalami atau trauama yang dialami pada masa lalu. Seperti berupa rangsang tidak enak, rangsang fisik alat sensoris secara langsung ( dicium, diraba, dirasakan, didengar, dibaui, dikecap). Dan rasa takut ini bersifat objektif. 2) Rasa Takut Subyektif adalah rasa takut yang timbul berdasarkan perasaan dan sikap yang disugestikan atau ditimbulkan oleh orang lain, karena anak kecil sangat mudah disugesti dan rasa takut ini belum pernah dialami secara langsung.

Teknik pengelolaan perilaku anak dibagi menjadi 3, yaitu: non farmakologik, farmakologik, hypnosis. Non farmakologik : Komunikasi : meningkatkan rasa percaya diri (verbal dan non verbal) Pengaturan suara : perubahan nada dan volume suara Tell Show Do : menjelaskan, memperagakan, melakukan Second language : sesuai dengan usia/ pemahaman anak Behavior shaping : pembentukan perilaku untuk membangung kepercayaan dan penerimaan positif terhadap perawatan gigi Reinforcement Retraining : membangun serangkaian asosiasi baru dalam pikiran anak Desentisisasi : mengurangi rasa takut, melatih apsien melemaskan otot Modeling : anak akan berperilaku seperti model yang diberikan Penurunan rasa cemas orang tua Playful Humor : mengggunakan istilah yang lucu/ menyenangkan dan membangkitkan daya khayal anak. Distraction : pengalihan perhatian dari suatu perilaku, pikiran, atau perasaan kepada hal yang lain. Fading : menggunakan alat bantu sementara. Aversive Conditioning : untuk anak dengan kecerdasan normal, usia 3-6 Tahun.

Farmakologik : Teknik farmakologi (sedasi) efektif digunakan pada anak yang takut tetapi memahami perlunya perawatan dan mau dibantu. Anak-anak yang kurang mau bekerjasama atau pasien anak-anak yang sangat tidak kooperatif. Hypnosis Hipnosis adalah seni komunikasi untuk mempengaruhi seseorang sehingga mengubah tingkat kesadarannya, yang dicapai dengan cara menurunkan gelombang otak.Bisa dengan pembicaraan dengan anak sehingga membuat anak tidak takut lagi. Hipnosis yang digunakan adalah Anodyne Awareness. Anodyne awareness adalah aplikasi hipnosis untuk mengurangi rasa sakitfisik dan kecemasan. Metode ini membantu pasien menjadi rileks dengan sangat cepat dan mengurangi rasa sakit dengan mental anastesi.

Pilihan alternatif anestesi yang tepat adalah conscious sedation atau sedasi sadar karena teknik ini dapat membuat pasien teranestesi dengan tenang dan aman selama perawatan dan tidak ada memori yang diingat oleh pasien bahwa dia sudah melakukan perawatan sehingga pasien tersebut tidak merasa letih setelah perawatan selesai.