P. 1
kOLELITIASIS

kOLELITIASIS

|Views: 295|Likes:
Published by Derrys Wibowo

More info:

Published by: Derrys Wibowo on Apr 04, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/02/2014

pdf

text

original

INSIDENSI KOLELITIASIS DI RUMAH SAKIT PROF. DR.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO PERIODE 1 APRIL 2007- 30 APRIL 2008
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas.1 Sekitar 5,5 juta penderita batu empedu ada di Inggris dan 50.000 kolesistektomi dilakukan setiap tahunnya.2 Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika, yaitu pada 10 sampai 20% penduduk dewasa. Setiap tahun beberapa ratus ribu penderita ini menjalani pembedahan.3 Dua per tiga dari batu empedu adalah asimptomatis dimana pasien tidak mempunyai keluhan dan yang berkembang menjadi nyeri kolik tahunan hanya 1-4%. Sementara pasien dengan gejala simtomatik batu empedu mengalami komplikasi 12% dan 50% mengalami nyeri kolik pada episode selanjutnya.2 Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu menimbulkan masalah serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat.1 Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.1 Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra-atau ekstra-hepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat.1

Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.1,2 Pada sekitar 80% dari kasus, kolesterol merupakan komponen terbesar dari batu empedu. Biasanya batu - batu ini juga mengandung kalsium karbonat, fosfat atau bilirubinat, tetapi jarang batu- batu ini murni dari satu komponen saja.4 B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka peneliti merumuskan masalah penelitian sebagai berikut : Bagaimanakah insidensi kolitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo? C. Tujuan Penelitian Untuk mengetahui insidensi kolelitiasis di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Soekarjo pada periode 1 April2007-30 April 2008. D. Manfaat Penelitian 1. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai informasi kepada kalangan medis dan masyarakat tentang penyakit batu empedu yang terjadi di Rumah Sakit Prof. DR. Margono Purwokerto pada bulan April 2007 – April 2008. 2. Hasil penelitian dapat digunakan sebagai kajian ilmiah dan landasan penelitian selanjutnya yang lebih valid. E. Kerangka Penelitian
Usia Keluhan tambahan

Jenis kelamin

Batu empedu Keluhan utama

Obesitas Genetik Penyakit lain Obat Antihiperlipidemia Hiperlipidemia

Pemeriksaan Penunjang

Keterangan:

Yang diteliti

Tidak diteliti

Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. www.happywithavis.multiply.com

maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.2 Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Usia lebih dari 40 tahun . 22% fosfolipid (lesitin). Faktor Risiko Kolelitiasis Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. 4. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki) 2.7.multiply. Faktor resiko tersebut antara lain : (6. Aktivitas fisik 6. komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. biliary calculus. 4% kolesterol. Diet tinggi lemak dan rendah serat 9. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol. Hiperlipidemia 8. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Defenisi Kolelitiasis Kolelitiasis disebut juga Sinonimnya adalah batu empedu. 3% protein dan 0.3 Sementara itu. Etiologi Kolelitiasis Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan asam chenodeoxycholic). stasis empedu dan infeksi kandung empedu. semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.5 B. Faktor keturunan 5.3% bilirubin. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Pengosongan lambung yang memanjang Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. www. 3.happywithavis.8) 1.6 C. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan) 7. semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang. Kegemukan (obesitas). gallstones.com . Namun.

Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate) 13. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik. Saluran empedu yang kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. dikenal sebagai sfingter Oddi. pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu) 14. baru orang Afrika) D. diikuti oleh kulit putih. empedu masuk ke duktus sistikus dan disimpan di kandung empedu. Anatomi Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati.multiply. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus. Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hati.10. Dismotilitas kandung empedu 12. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika.com . Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut otot sirkular. Diabetes mellitus. duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus. Batu dalam kandung empedu (5) Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu. yang akan bersatu membentuk duktus hepatikus komunis.happywithavis. Empedu yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum. sirosis hati. Nutrisi intravena jangka lama 11. akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus. Pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorbsi air dan garam-garam anorganik dalam kandung Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Pada banyak orang. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. www.3 Gambar 1.

Patofisiologi Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan empedu yang supersaturasi. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu.happywithavis. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan. merupakan keadaan yang litogenik. atau timbul bersamaan.multiply. epitel sel yang lepas. Hormone CCK juga memperantarai kontraksi.empedu sehingga cairan empedu dalam kandung empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati. Dua keadaan ini biasa timbul sendiri-sendiri. dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan lesitin. atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan. Rangsang normal kontraksi dan pengosongan kandung empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum. kecuali batu pigmen. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.11 1. multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol). Secara berkala kandung empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter Oddi. fragmen parasit. Pada tingkat supersaturasi kolesterol. Adanya lemak dalam makanan merupakan rangsangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. www. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah. batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan:1. dan membentuk suatu pengendapan.10 Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan kolesterol.com . Klasifikasi Kolelitiasis Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral kolesterol. atau terjadi sekresi lesitin. Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama : Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Selamat mengembangkan otak kanan anda. mungkin bakteri. (2) nukleasi atau pembentukan inti batu.9 E. Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu. dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan. 10 F. Batu kolesterol Berbentuk oval. Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. kristal kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus. atau kadar asam empedu rendah.3 Dua penyakit saluran empedu yang paling sering frekuensinya adalah pembentukan batu (kolelitiasis) dan radang kronik penyertanya (kolesistitis).

11 3. Batu pigmen Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung <20% kolesterol. Coli. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat.a. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua. kadar enzim Bglukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Jenisnya antara lain: a. Batu campuran Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung 20-50% kolesterol.com .1 Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. striktur. lunak. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.multiply. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi. khususnya E. Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin.happywithavis. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril. seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. operasi bilier. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Supersaturasi kolesterol b.1. 2. Selamat mengembangkan otak kanan anda. dan infeksi parasit. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen cokelat. tidak berbentuk. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. www. Hipomotilitas kandung empedu c. b. Batu pigmen hitam. Bila terjadi infeksi saluran empedu.

Setelah terbentuk. sering menimbulkan peritonitis. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas.multiply.happywithavis. batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah. intoleransi lemak. Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan-kiri saat tidur. Nausea dan muntah sering terjadi. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi kandung empedu (kolesistitis) dan obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. Obstruksi ini dapat bersifat sementara. www. tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. 3 H. Asimtomatik 2. intermitten dan permanent. atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu. Seringkali terdapat riwayat dispepsia. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis : 3 1. Kadang-kadang batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat. Klasifikasi batu dalam kandung empedu12 G.Gambar 2.com . Kolesistitis akut Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Obstruksi duktus sistikus 3. Kolik bilier 4. atau dapat menimbulkan komplikasi. Manifestasi Klinis Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolestitis akut atau kronik. terutama ditengah epigastrium. 3 Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan fase akut. Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (Murphy sign). nyeri ulu hati atau flatulen yang berlangsung lama. Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kembali terulang.

bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema.happywithavis. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. kolangiolitis. Diagnosa a. dan pankretitis. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif.multiply. Kolesistitis kronis 9. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Empiema kandung empedu 11. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel. Perforasi 8.3 I. saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi) angga 13.3 Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Fistel kolesistoenterik 12. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi. Selamat mengembangkan otak kanan anda. batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Hidrop kandung empedu 10.3 Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal.com . omentum). Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Peradangan pankreas (pankreatitis)-angga 7. dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Anamnesis Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. www. Ileus batu empedu (gallstone ileus) Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan menghasilkan kontraksi kandung empedu. Perikolesistitis 6. biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon. sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus. kolangitis.5. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata.

keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Apabila terjadi peradangan akut. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut. skapula.happywithavis.3 ii. Pemeriksaan Penunjang i. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Pemeriksaan Fisik i.berlemak. atau ke puncak bahu.3 c. seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum. gejal ikterik tidak jelas. disertai mual dan muntah. Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. dapat terjadi leukositosis. kuadran kanan atas atau perikomdrium. dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian.3 Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat. Kalau terjadi kolelitiasis.multiply. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tibatiba. Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Apabila terjadi sindroma mirizzi. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. biasanya berhubungan dengan komplikasi. akan timbul ikterus klinis. hidrop kandung empedu. Pada yang simtomatis.3 b.com . www. empiema kandung empedu. atau pankretitis.3 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium.

Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. Pemeriksaan Radiologis Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Foto rongent pada kolelitiasis 13 iii. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops. Pemeriksaan Ultrosonografi (USG) Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik.happywithavis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos.ii. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. 1 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.com . di fleksura hepatika.multiply.3 Gambar 3. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. www.

multiply. kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl.com .Gambar 4. www. Penatalaksanaan Jika tidak ditemukan gejala. muntah. Kolesistografi Untuk penderita tertentu.3 J. kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah. 3 Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. sederhana.happywithavis. Selamat mengembangkan otak kanan anda. dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. FotoUSG pada kolelitiasis 14 iv. Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. maka tidak perlu dilakukan pengobatan. maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). okstruksi pilorus. 3 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik.

Selamat mengembangkan otak kanan anda. Kolesistektomi laparaskopi 15 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.multiply. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Kolesistektomi laparaskopi Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi.2 Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. pasien dapat cepat kembali bekerja.5% untuk operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru.Pilihan penatalaksanaan antara lain : 10 1. diikuti oleh kolesistitis akut. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren. www. 10 Gambar 5.1-0. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini.com . Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0. Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. 80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0. banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus.5%. 10 2.happywithavis. 10 Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan. Karena semakin bertambahnya pengalaman.2% pasien.

kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien. infus pelarut kolesterol yang poten (MetilTer-Butil-Eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. 10 5. Selamat mengembangkan otak kanan anda.happywithavis.3. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) 16. Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. 10 Gambar 6.2 Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm. fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten. Disolusi kontak Meskipun pengalaman masih terbatas. analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. www. Jika obat ini dihentikan.10 Kurang dari 10% batu empedu dilakukan cara ini an sukses. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun).com .17 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. 2 4. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. batu kurang dari 4 batu.multiply. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu.

Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi. yang kandung empedunya telah diangkat. Pada sfingterotomi. sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. www.multiply. lambung dan ke dalam usus halus. kerongkongan. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 19 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Kolesistotomi Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat. otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi.com .18 Gambar 7. suatu endoskop dimasukkan melalui mulut. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua.happywithavis. terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.6.10 7. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Pada ERCP.

Selamat mengembangkan otak kanan anda. 2. Teknik pengambilan sampel Pengambilan sampel pada penelitian ini dengan cara total sampling yaitu seluruh pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Margono Soekarjo dalam periode 1 April 2007 sampai 30 April 2008. Margono Soekarjo periode 1 April 2007 sampai dengan 30 April 2008. pemeriksaan penunjang. E. Variabel tergantung adalah kolelitiasis (batu empedu).5 2. keluhan utama. www.20 B. Sampel Sampel yang digunakan dalam penelitian adalah pasien kolelitiasis di instalasi rawat inap RSMS pada periode 1 April 2007 – 30 April 2008. Variabel bebas adalah usia. Kolelitiasis adalah batu kandung empedu yaitu gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Variabel Penelitian 1.BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. jenis kelamin. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Insidensi adalah kasus baru yang terjadi pada suatu populasi di area tertentu dan pada kurun waktu tertentu. DR. Pengumpulan Data Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa rekam medik psaien kolesistitis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof.happywithavis. Rancangan Penelitian Metode penelitian yang dipakai adalah non eksperimental berupa survei deskriptif. D.multiply. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. keluhan tambahan.21 F. Rancangan yang digunakan adalah cross sectional retrospektif yaitu penelitian yang mencari hubunagan variabel bebas atau resiko dan variabel terikat atau akibat dengan melakukan pengukuran sesaat terhadap kejadian yang telah terjadi di masa lampau.com . C. Definisi Operasional 1.

www. Studi pustaka 2. Tahap Pelaksanaan Penelitian Mengumpulkan bahan penelitian melalui catatan medis dari sampel. Pengolahan data Pembuatan laporan penelitian keseluruhan H. Tata Urutan Kerja 1. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Konsultasi dengan pembimbing b. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Tahap Persiapan a.com . Menyusun data yang telah lengkap Tabulasi data dengan membuat tabel distribusi untuk laporan variabel Menyajikan dalam bentuk gambar Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. b. 2. Langkah-langkah pengolahan data adalah sebagai berikut: 1. 3.G. 3.multiply. Pengolahan Data Pengolah data dilakukan setelah diperoleh data sekunder dari rekam medik pasien. Tahap Akhir a.happywithavis.

Jumlah pasien wanita 64.happywithavis.BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Setelah dilakukan case control retrospektif terhadap pasien kolesistisis yang dirawat di RSMS Purwokerto periode 1 April 2007 – 1 Mei 2008.8 kali lebih besar dibanding pasien laki-laki. prevalensi batu empedu meningkat hingga 50% pada wanita.22 Penelitian dari Mittal juga mengatakan sekitar 10-15% dewasa di Amerika memiliki batu empedu dan pada Negara Amerika Latin. Estrogen diduga berperan penting pada wanita dengan kolelitiasis dimana estrogen dapat menstimulasi reseptor lipoprotein hepar dan meningkatkan pembentukan kolesterol empedu serta meningkatkan diet kolesterol. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. 40 35 30 25 20 15 10 38 21 jumlah pasien 5 0 wanita laki-laki Diagram 1. Tampak jumlah pasien wanita 1. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Insidensi wanita lebih tinggi dibanding laki-laki sebagaimana penelitian otopsi terhadap pasien kolelitiasis di Amerika menunjukkan hasil sedikitnya 20% wanita dan 6% laki-laki di atas usia 40 tahun mempunyai batu empedu. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Diagram 1 menunjukkan jumlah pasien wanita sebanyak 38 dengan pasien laki-laki 21 orang dari total 59 pasien.4% dan jumlah pasien laki-laki 35.com . www. Penelitian tersebut dilakukan terhadap sedikitinya 20 juta pasien kolelitiasis dimana sekitar 1 juta kasus baru terjadi setiap tahunnya.6%.24 Pengaruh hormon pada wanita juga merupakan salah satu faktor predisposisi meningkatnya jumlah pasien wanita dibanding laki-laki. didapatkan insidensi pasien wanita lebih banyak dibanding laki-laki.multiply.

Selamat mengembangkan otak kanan anda. 22 Kakar dari Amerika mewawancarai 102 wanita berusia 41-74 tahun yang terdiagnosa kolelitiasis dalam kurun waktu Januari 1979 dan September 1980 dengan control wanita sehat 98 orang. . dan menurunkan sekresi garam empedu. tetap dapat terjadi peningkatan resiko kolesistisis akibat meningkatnya faktor usia. Usia menjadi faktor predisposisi kolelitiasis dimana semakin bertambah usia.multiply. 22 Adapun sebaran umur pasien kolesitisis beraneka ragam mulai dari umur temuda 11 tahun hingga 88 tahun. www.13). Sementara usia termuda terjadi pada 11-20 tahun. 24 Adapun pada wanita usia di atas 55 tahun yang mengalami menopause dan kekurangan estrogen.happywithavis. semakin mudah terjadi kolelitiasis.com . 23 Jing-Sen Shi dalam penelitiannya mengatakan penggunaan kontrasepsi steroid yang mengandung estrogen dan progesterone mempengaruhi pembentukan batu empedu pada pasien wanita dengan usia 20-44 tahun.Sementara itu. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Hal tersebut memudahkan terjadinya pengendapan kolesterol dan garamgaram mineral penyebab batu empedu. Hasil penelitian menunjukkan resiko batu empedu pada wanita yang menggunakan estrogen minimal satu tahun sebelum terdiagnosa batu empedu adalah 1. menurunkan ukuran kantong asam empedu.18 (95% CI: 0. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Kasper dalam Harrison’s Principles of Internal Medicine mengatakan faktor usia mempengaruhi perjalanan kolelitiasis karena meningkatkan sekresi kolesterol empedu.65-2. estrogen alamiah dan kontrasepsi oral dapat menurunkan sekresi garam empedu dan menurunkan perubahan kolesterol menjadi kolesterol ester. Diagram 2 menunjukkan insidensi tertinggi kolesistisis terjadi pada usia 51-60 tahun untuk wanita dan laki-laki.

14 12 j u m 10 l a h 8 14 11-20th 21-30th 8 6 6 6 5 3 3 3 2 0 wanita laki-laki 31-40th 41-50th 51-60 61-70 6 4 2 0 22 71-80 2 1 0 Diagram 2.com 24 Usia mempengaruhi pembentukan batu empedu karena adanya indeks saturasi kolesterol di saluran .happywithavis. empedu dan kecepatan pengosongan kandung empedu. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.26 Sementara itu. usia dewasa yang banyak terkena batu empedu tersebut ditunjukkan pula pada Diagram 2 dimana sebanyak 71% pasien berusia lebih dari 40 tahun yang terdiri dari 15% pasien berusia 41-50 tahun. 34% pasien berusia 51-60 tahun. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Sementar itu. Perbandingan Jumlah Pasien Kolesistisis Wanita Dan Laki-Laki Penelitian di Amerika menunjukkan. Diagram 3 menunjukkan 32 pasien (54%) mengeluh nyeri perut Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. www.multiply. Penelitian yang dilakukan Jing-Sen Shi menemukan adanya morbiditas batu empedu sebesar 0.94% pada 522 pelajar muda dimana jumlahnya jauh lebih kecil dibanding usia dewasa. Jing-Sen Shi mengatakan batu empedu berhubungan dengan usia. pasien dengan usia 11-20 tahun hanya 5% dari jumlah keseluruhan pasien. batu empedu kolesterol menyerang 20% dari 60% dewasa di Amerika dan Eropa karena genetik dan faktor lingkungan. 19% pasien berusia 61-70 tahun dan sisanya 3% pasien berusia 71-80 tahun. insidensi kolelitiasis terjadi dengan keluhan utama terbanyak berupa nyeri perut kanan atas. 2 26 Hal senada diungkapkan oleh Beckingham bahwa usia lebih dari 40 tahun merupakan faktor resiko terjadinya batu empedu. Sementara. kegagalan metabolisme lamak dan kerusakan fungsi pengosongan kandung empedu.

com . Adapaun nyeri kolik pada batu empedu menjalar sampai dengan bahu. Nyeri dirasakan berkurang jika pasien membungkuk. Secara anatomi. pungung. empedu berada tepat di bawah lobus hati. Hal tersebut menimbulkan kolik biliaris yang khas karena terjadi peningkatan tekanan intraluminal dan distensi rongga perut yang tidak dapat berkurang dengan kontaraksi biliaris berulang. mual muntah dan nyeri punggung. jumlah 35 32 nyeri perut kanan atas nyeri ulu hati perut terasa melilit 30 25 20 15 10 5 1 0 1 1 1 1 keluhan utama pasien kolelitiasis 22 nyeri seluruh permukaan perut dada berdebardebar mual muntah nyeri punggung Diagram 3. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. atau dada. 27 Gejala kolelitiasis terjadi akibat adanya inflamasi atau obstruksi yang dapat bermigrasi ke duktus biliaris.kanan atas. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas tersebut 1. Nyeri tersebut menetap dan terus menerus terjadi di tempat yang sama yaitu di kuadran kanan atas atau epigastrium. dada berdebar-debar. scapula kanan atau bahu.happywithavis. nyeri seluruh permukaan perut.multiply. Keluhan Utama Pasien Kolesistisis Nyeri perut kanan atas yang dirasakan 54% pasien sesuai dengan letak anatomis kandung empedu yaitu di kuadran kanan atas. Selamat mengembangkan otak kanan anda. 22 pasien (37%) mengeluh nyeri ulu hati dan sisanya (9%) mengeluh perut melilit. www.17 kali lebih besar disbanding keluhan lainnya. 27 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Nyeri biasanya menjalar hingga area intraskapular. Nyeri yang dirasakan adalah nyeri kolik karena kandung empedu merupakan suatu saluran (kantung).

www. Bila nyeri berlanjut lebih dari 24 jam maka curiga kolesisititis akut.com .Nyeri kolik berlangsung tiba-tiba dengan intensitas waktu 30 menit hingga 5 jam. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.multiply. sakit pinggang.2 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. perut membesar. 27 Nyeri ini jarang naik turun tetapi terjadi antara 15 menit sampai 24 jam. 2 Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1. bertambah berat secara bertahap atau berlangsung cepat. demam. Jaundice atau pasien berwarna kekuningan terjadi apabila pasien dengan batu empedu. Mual muntah biasanya menemani episode nyeri kolik tersebut. kulit berwarna kuning. Pada kolesistitis akut. peradangan dikuti dengan leukositosis dan demam sedang. kencing seperti teh dan lemas. Bila nyeri kolik dirasakan terus menerus selama 5 jam maka perlu curiga terjadinya kolesistitis akut. Selamat mengembangkan otak kanan anda. sering sendawa. pusing. Dimana batu empedu berpindah dari kandung empedu ke duktus biliaris comunis.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan lainnya seperti perut kembung. Mual muntah terjadi karena adanya distensi pada kandung empedu akibat obstruksi atau tekanan batu ke duktus sistikus. Keluhan Tambahan Pasien Kolesistisis Sebagaimana terlihat pada Diagram 4 bahwa sebagaian besar keluhan tambahan pada kolelitiasis adalah mual dan muntah sebanyak 46%. 2 jumlah 30 25 20 15 10 pasien 27 pasien 13 mual muntah perut kembung demam sering sendawa perut membesar kulit berwarna kuning sakit pinggang konstipasi pusing kencing seperti teh lemas tidak ada data pasien 4 5 pasien 1 2 pasien 0 Keluhan Tambahan Pasien Kolelitiasis Diagram 4. konstipasi.happywithavis.

www.831 laki-laki berusia 40-75 tahun yang diikuti sejak tahun 1986-1994 secara kohort prospektif melaporkan 828 laki-laki mengetahui gejala kolesistitis dengan USG atau radiografi.com . Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. jumlah 25 22 20 15 11 10 6 5 0 5 2 3 12 batu ukuran 1-10 mm batu ukuran 11-20 mm batu ukuran 21-30 mm batu multipel tidak ada batu batu dalam batas normal tidak ada data hasil pemeriksaan penunjang (USG) kolelitiasis Diagram 5.28 Kasper mengatakan akurasi identifikasi batu empedu menggunakan USG > 95% dan tidak terbatas pada kondisi jaundice dan kehamilan serta dapat mendeteksi batu empedu yang kecil sekalipun.22 Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.multiply.happywithavis.Diagram 5 menunjukkan efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) dapat melihat dengan jelas batu pada 54 pasien (92%) sementara sisanya tidak diketahui datanya. Hasil Pemeriksaan Penunjang (USG) Pasien Kolesistisis Beckingham mengatakan USG mempunyai sensitivitas 95% dan dapat melihat secara spesifik batu berdiameter 4 mm. Selamat mengembangkan otak kanan anda. 2 Penelitian Michael terhadap 45.

happywithavis.com . 4.8 kali lebih besar disbanding laki-laki 2. Efektivitas penggunaan pemeriksaan penunjang berupa ultrasonografi (USG) 92%..5 lebih besar dibanding pada penderita usia di bawah 40 tahun. Margono Soekarjo Purwokerto insidensi kolelitiasis lebih mudah terjadi pada wanita. Kesimpulan Dari penelitian yang dilakukan secara case control retrospektif terhadap pasien kolelitiasis yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Prof.17 kali lebih besar dibanding keluhan lainnya. www. 3.multiply. Setelah dilakukan penelitian tentang kolelitiasis di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka. Margono Soekarjo Purwokerto periode 1 April-30 April 2008 dapat disimpulkan bahwa: 1.BAB V PENUTUP A. usia di atas 40 tahun. dan didiagnosa pasti dengan melihat batu melalui pemeriksaan penunjang USG. Saran Penelitian ini sifatnya sangat terbatas. Insidensi keluhan utama berupa nyeri perut kanan atas 1. Insidensi penderita batu empedu di atas 40 tahun tersebut 2. Insidensi mual dan muntah lebih dirasakan 1. Untuk itu perlu ditingkatkan penelitian ini dengan jumlah pasien dan metode yang lebih akurat supaya insidensi batu empedu dari tahun ke tahun selalu terpantau. Insidensi wanita 1.4 kali lebih sering dibanding keluhan tambahan 5. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. B.

Chiang W.gov/articlerender. Available from http://www. Avaliable from : http://www. Januari 2001: 322(7278): 91–94. Sylvia Anderston. 9.htm. Batu empedu. Cholelithiasis. de Jong W.com/Cholecystectomy. Kamus Kedokteran Dorlan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Dalam : New England Journal of Medicine. Available From: http://www. Spencer F. 2000. Jilid 1.org/cgi/content/full/351/22/2318#F1.2008. Dalam: British Medical Journal Vol 13. Dorlan WA Newman. Avaliable from : http://www. 459-464.com/HealthManagement/ManagingYourHealth/HealthReference/Diseases/ InDepth/?chunkiid=103348. And Biliary System Gallstone Disease. 10. Gallstones. Avaliable from : http://www. 15.nih.2008. Cholelithiasis.issue=2.happywithavis. Edisi 2. I J Beckingham.volume=48. Schwartz S. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste.php?tag=gallstone_ileus [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 12. Webmaster. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Shires G. Shires G.emedicine. Yekeler E.htm. Genetics of gallstone disease. 7. Webmaster. 4.com/emerg/Gastrointestinal/topic97.6clinic. Avaliable from : http://www.meded.thebestlinks. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. www. Price. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008]. 2.spage=149. Sjamsuhidajat R. Spencer F. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008] 14.com/mmpe/sec03/ch030/ch030a.2008. ABC Of Diseases Of Liver.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Webmaster.7.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 5. 6. Edisi 3. Webmaster.jpgmonline. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I. Dalam: JPGM. 11.year=2002. Edisi 6. Available From: http://www. Avaliable from : http://www. Schwartz S.nejm. 2000. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Preose-Proses Penyakit. 380-384.com/index. 2005.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008].com/health/digestivesystem/DG99999.asp?issn=00223859.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 20 Juni 2008]. Cholelithiasis. Akyol Y.com/article. [diakses pada tanggal 28 Januari 2008]. Buku Ajar Ilmu Bedah.pubmedcentral. 8. 2000. Lesmana L.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Selamat mengembangkan otak kanan anda. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.merck.com . Avaliable from : http://www. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery).emedicine.DAFTAR PUSTAKA 1.[diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of Surgery). [diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Cholelithiasis.multiply.fcgi?artid=1119388[diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. 459-464. Webmaster. 1994. Avaliable from : http://content.htm.html.epage=52. 570-579. Maryan Lee F. Cholelithiasis. 13. Pancreas. Clinic Staff. Chiang W.edu/courses/rad/edus/index6. 3. Edisi 6.htm. Edisi 29.2002. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.unboundedmedicine. 2001. Available From: http://www.com/emerg/Gastrointestinal/topic97. Maryan Lee F.virginia.

25. Sudigdo Sastroasmoro.Avaliable from : http://www.com .issue=2. Bo-Rong Pan. Selamat mengembangkan otak kanan anda.16.annals. Heuman D. Li-Hong Zhu.2008.7(5):593-596. Vol. 20. 2005. Mihas A. 1988. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran No. [diakses pada tanggal 22 Januari 2008]. Webmaster.aulast=Mittal [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].happywithavis. 18. Derek Johnson. Sofyan Ismael. and Walter C. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian dan Klinis. 19.co. 2002. Available From: http://home.2008. Weiss NS. 1880-1890 23. Kakar F. Jing-Yun Ma. Dalam JPG Online.2008. and LianSheng Ma.2008.Studies on gallstone in China. Donna Spiegelman. Alvin L. www. Available From: http://www. 2001.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Available From: http://www.com/emerg/Gastrointestinal/topic863. Cholelithiasis. Carey. Michael F.edu/classware/pathology/medical_pathology/hepatobil_testing/10 imaging.id/files/cdk/files/03_NyeriEpigastrik. Kasper Dennis. New Yor: Mc Graw Hills Publishing.gif [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Avaliable from :http://www. Vol: 48.org/cgi/content/abstract/128/6/417 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Jing-Sen Shi. Issue : 2:149-52.asp?issn=00223859.year=2002. Webmaster. Leitzmann. 1983. Harrison Tinsley Randolph. The Relation of Physical Activity to Risk for Symptomatic Gallstone Disease in Men.com/1007-9327/7/593. Cholesterol gallstone formation in overweight mice establishes that obesity per se is not linked directly to cholelithiasis risk.epage=52. 21. Harrison Principle’s of Internal Medicine 16th.versatel. Meir J. Webmaster.com/article.htm. Artikel ini hanya untuk dibaca dan tidak untuk dibajak alias copy paste. Mittal R . 4. Jakarta: CV Sagung Seto. 1998. 17. 28. 1983: 29. and Martin C. Available From: http://uro.jpgmonline. Issue 5 564-566. Nyeri Epigastrik Penyebab dan Pengelolaannya.med.org/wiki/Incidence_(epidemiology) [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].Edward L. Willett. and Strite SA. Guylaine Bouchard.wikipedia.u-tokai. 78. Genetics of gallstone disease. 2002. Rimm. Giovannucci. 22.tulane.jp/byoukini/img/eswl.emedicine. Avaliable from : http://www. Stampfer. Available From: http://www. 26.nl/snelsnel/behandeling1. Vol.pdf/03_NyeriEpigastrik.Eric B. Beverly Paigen.kalbe. Dalam: World J Gastroenterol. July 2002.htm [diakses pada tanggal 10 Juni 2008].multiply.volume=48.wjgnet. 27. Available From: http://en. Wing. 1105-1113. Non-Contraceptive Estrogen Use And The Risk Of Gallstone Disease In Women.ajph. Available From: http://www. Dalam: Journal of Lipid Research. Dalam: American Journal of Public Health. Dalam:Annals Journal Volume 128 Issue 6 | Pages 417-425. Webmaster. 43.org/cgi/content/abstract/78/5/564 [diakses pada tanggal 10 Juni 2008] 24.mcl. Zuo-Ren Wang. Bila ingin mencari sumbernya dapat melihat daftar pustaka.html [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Mittal B.asp [diakses pada tanggal 10 Juni 2008]. Tonya Carver. 2002. 2001. Sujono Hadi.spage=149.ac.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->