Stroke Hemoragik A.

PENDAHULUAN Penyakit yang timbul akibat lesi vaskular di susunan saraf merupakan penyebab kematian nomor tiga dalam urutan daftar kematian di Amerika Serikat. Sebagai masalah kesehatan masyarakat, penyakit itu merupakan juga penyebab utama cacat menahun dan kematian nomor dua dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan mendunia dan semakin penting terutama di negara-negara berkembang. Secara global, pada saat tertentu sekitar 80 juta orang menderita stroke. Terdapat sekitar 13 juta korban stroke baru setiap tahunnya, dimana sekitar 4,4 juta meninggal dalam 12 bulan.(1) Stroke merupakan gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu sebagai hasil dari infark cerebri (stroke iskemik), perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid.. Stroke hemorragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan pengeluaran darah ke parenkim otak, ruang cairan cerebrospinal di otak, atau keduanya. Adanya perdarahan ini pada jaringan otak menyebabkan terganggunya sirkulasi di otak yang mengakibatkan terjadinya iskemik pada jaringan otak yang tidak mendapat darah lagi, serta terbentuknya hematom di otak yang mengakibatkan penekanan. Proses ini memacu peningkatan tekanan intrakranial sehingga terjadi shift dan herniasi jaringan otak yang dapat mengakibatkan kompresi pada batang otak.(12) Stroke dahulu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi pada siapa saja, dan sekali terjadi tidak ada lagi tindakan efektif yang dapat dilakukan untuk mengatasinya. Namun, data-data ilmiah terakhir secara meyakinkan telah membuktikan hal yang sebaliknya. Selama dekade terakhir telah terjadi kemajuan besar dalam pemahaman mengenai faktor resiko, pencegahan, pengobatan, dan rehabilitasi stroke. (1,2)

B.

ETIOLOGI Penyebab stroke antara lain aterosklerosis( trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan rupture aneurisma . Stroke biasanya disertai satu atau

Leukemia 2. Intrakranial : 1. FAKTOR RESIKO Berbagai faktor resiko berperan bagi terjadinya stroke antara lain: a. Penyakit moya-moya 5. Perdarahan intraserebral primer (hipertensiva) 2. Pecahnya aneurisma 3. Anemia 4. diabetes mellitus. Pecahnya malformasio arterio-venosa 4. Resiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun. 2. Jenis kelamin dan penuaan. Infeksi (meningoensefalitis) b. Hemofilia 3. peningkatan lemak dalam darah. dengan peningkatan bertambah seiring usia terutama pada pasien yang berusia lebih dari 64 tahun dimana pada usia ini 75% stroke ditemukan. yaitu : Kelainan pembuluh darah otak. . Ekstrakranial : 1. Pembuluh darah yang tidak normal tersebut dapat pecah atau robek sehingga menimbulkan perdarahan otak. Obat-obat antikoagulan 5. setiap penambahan usia 3 tahun meningkatkan risiko stroke sebesar 11-20%. penyakit jantung. biasanya merupakan kelainan bawaan. Penyakit liver C. Tumor otak (primer/metastasis) 6. (3) Adapun penyebab perdarahan pada stroke hemoragik(4) : a. pria berusia 65 tahun memiliki resiko terkena stroke iskemik ataupun perdarahan intraserebrum lebih tinggi sekitar 20 % daripada wanita. atau penyakit vaskuler perifer. Setelah mencapai 50 tahun. Faktor resiko yang tak dapat dimodifikasi.beberapa penyakit lainnya yang menjadi faktor resiko seperti hipertensi. 1. Adapula yang dapat mengganggu kelancaran aliran darah otak sehingga menimbulkan iskemik.

Lelaki negro memiliki insidens 93 per 100. Diabetes mellitus. makin lanjut usia seseorang makin tinggi kemungkinan terjadinya hipertensi. 2.2%. 4. Serangan iskemik sesaat. obesitas ataupun hiperkolesterolemia.5. diabetes mellitus.000 jiwa dengan tingkat kematian mencapai 51% sedang pada wanita negro memiliki insidens 79 per 100.(2. diabetes.2%. merupakan faktor resiko utama bagi terjadinya trombosis infark cerebral dan perdarahan intrakranial. Penyakit jantung.000 jiwa dengan tingkat kematian 39. Hipertensi. penyakit jantung koroner.3% sedang pada wanita kulit putih memiliki insidens 59 per 100.3.000 jiwa dengan tingkat kematian mencapai 26. Hiperkolesterolemia. dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak terganggu mengakibatkan sel-sel otak mengalami kematian. Munculnya penyakit jantung dapat disebabkan oleh hipertensi.4. namun gen berperan besar dalam beberapa faktor risiko stroke misalnya hipertensi. sekitar sepersepuluh dari pasien ini akan mengalami stroke dalam 3 bulan serangan pertama. b. penyakit diabetes mellitus menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar dan akhirnya mengganggu kelancaran aliran darah otak dan menimbulkan infark otak.000 jiwa dengan tingkat kematian 39. 5. dan sekitar sepertiga akn terkena stroke dalam lima tahun setelah serangan pertama. Hipertensi mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. sekitar 1 dari 100 orang dewasa akan mengalami paling sedikit satu kali serangan iskemik sesaat ( transient ischemic attack atau TIA) seumur hidup mereka. beberapa penyakit jantung berpotensi menyebabkan stroke dikemudian hari antara lain: penyakit jantung rematik. insidens stroke lebih tinggi pada populasi kulit hitam daripada populasi kulit putih. dan kelainan pembuluh darah. terutama LDL merupakan faktor resiko penting bagi terjadinya aterosklerosis sehingga harus segera dikoreksi. Faktor resiko ini umumnya menimbulkan sumbatan/hambatan darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau sel-sel/jaringan yang mati ke dalam aliran darah. Jika tidak diobati dengan benar. Faktor resiko yang dapat di modifikasi yaitu : 1.8 per 100. meningginya kadar kolesterol dalam darah. dan gangguan irama jantung. Ras Di Amerika Serikat. Pecahnya pembuluh darah otak menimbulkan perdarahan otak. Riwayat keluarga dan genetika. kelainan turunan sangat jarang menjadi penyebab langsung stroke. Usia 30 tahun merupakan kewaspadaan terhadap munculnya hipertensi. 3. Lelaki kulit putih memiliki insidens 62. penyakit jantung.6) 4. .

Semakin sering terjadi reperfusi.(7. stroke Hemoragik di bagi atas : . merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen. peningkatan ini akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan viskositas darah sehingga memudahkan terjadinya aterosklerosis. Obesitas. Eritrosit sangat jarang ditemukan. Hampir 85% stroke nonhemoragik disebabkan oleh sumbatan bekuan darah. penyempitan arteri/ beberapa arteri yang mengarah ke otak. berat badan berlebih. Infark hemoragik. D. Obesitas merupakan faktor resiko terjadinya penyakit jantung sehingga obesitas mungkin menjadi faktor resiko sekunder bagi terjadinya stroke. Pada usia lebih dari 65 tahun penyumbatan atau penyempitan dapat disebabkan oleh aterosklerosis. 7. embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranium yang menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri ekstrakranium.8) 1. umumnya disebabkan oleh trombus yang menyebabkan oklusi menetap. Merokok. masih menjadi perdebatan apakah suatu faktor resiko stroke atau bukan. mencegah adanya reperfusi pada organ yang infark sehingga menyebabkan terjadinya keadaannya anemia atau iskemik Secara patologi didapatkan infiltrasi leukosit selama beberapa hari terutama pada daerah tepi infark.8) 2. Diasumsikan bahwa adanya tekanan baru arteri pada kapiler-kapiler menyebabkan terjadinya diapedesis eritrosit melalui dinding kapiler yang hipoksia.6. KLASIFIKASI STROKE Secara garis besar stroke dibagi menjadi dua yaitu infark non hemoragik/iskemik dan hemoragik.(2. Makrofag menginvasi daerah infark dan aktif bekerja sampai produk-produk infark telah dibersihkan selama periode waktu tertentu ( beberapa minggu). terjadinya infark hemoragik yang telah lama diketahui adalah adanya reperfusi oleh pembuluh darah setelah oklusi hilang. Ini adalah jenis stroke yang sangat mematikan. tetapi relatif hanya menyusun sebagian kecil dari stroke total (10-15% untuk perdarahan intraserebrum dan 5% untuk perdarahan subarakhnoid). Berbeda dengan infark nonhemoragik secara patologik pada infark hemoragik ditemukan banyak eritrosit di sekeliling daerah nekrosis yang umumnya menetap lebih lama yaitu beberapa jam sampai 2 minggu ataupun setelah oklusi arteri. Menurut WHO dalam International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems 10th Revision. semakin rusak pula dinding kapiler dan makin memperbanyak kemungkinan daerah infark hemoragik. Infark nonhemoragik/iskemik.

Penyebab perdarahan subarachnoid : - Aneurisma (70-75%) Malformasi arterivenous (5%) Antikoagulan ( < 5%) Tumor ( < 5% ) Vaskulitis (<5%) Tidak di ketahui (15%) E. Adapun penyebab perdarahan intraserebral : 2. perdarahan terjadi pada parenkim otak itu sendiri. Perdarahan Intraserebral Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan suatu aneurisma yang pecah ataupun karena suatu penyakit yang menyebabkan dinding arteri menipis dan rapuh seperti pada hipertensi dan angiopati amiloid.(7. perdarahan terjadi di sekeliling otak hingga ke ruang subarachnoid dan ruang cairan serebrospinal. Hipertensi (80%) Aneurisma Malformasi arteriovenous Neoplasma Gangguan koagulasi seperti hemofilia Antikoagulan Vaskulitis Trauma Idiophatic (6) Perdarahan Subarachnoid Perdarahan subarachnoid merupakan perdarahan yang terjadi di rongga subarachnoid. Perdarahan subarachnoid terdiri dari 5% dari semua kejadian stroke. Perdarahan ini kebanyakan berasal dari perdarahan arterial akibat pecahnya suatu aneurisma pembuluh darah serebral atau AVM yang ruptur di samping juga sebab-sebab yang lain.1. Pada perdarahan subarachnoid.8) Pada perdarahan intraserebral. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI .

kira-kira 85% dari seluruh kasus stroke. Insidens Perdarahan Intraserebral (PIS) dari keseluruhan kasus stroke adalah lebih tinggi di Asia dan lebih rendah di Amerika Serikat.(12) F. terutama pada trimester ketiga kehamilan. Estimasi insidens perdarahan intraserebral per 100. Lamina elastika interna robek dan berjumbai. Dari semua kasus tersebut. Perdarahan Subarachnoid biasanya didapatkan pada usia dewasa muda baik pada laki-laki maupun perempuan. menyebabkan kecacatan dan kematian.Di Eropa. sedangkan sel-sel ototnya menghilang. Insidens perdarahan subarachnoid meningkat seiring umur dan lebih tinggi pada wanita daripada laki-laki. Sedangkan stroke hemoragik mencakup 15% dari seluruh kasus stroke. stroke adalah penyebab kematian nomor tiga di negara-negara industri di Eropa. Stroke iskemik adalah tipe yang paling sering ditemukan. Bagian intima arteri serebri menjadi tipis dan berserabut. Plak cenderung terbentuk pada daerah percabangan ataupun tempat-tempat yang melengkung. dengan jumlah kasus tertinggi di laporkan di Finlandia dan Jepang. pons (8%). lobar(22%). thalamus (15%). Trombosit yang menghasilkan enzim mulai melakukan .000.14) Kehamilan dapat meningkatkan factor resiko terkena stroke hemoragik. PATOFISIOLOGI Aterosklerosis atau trombosis biasanya dikaitkan dengan kerusakan lokal pembuluh darah akibat aterosklerosis. sehingga lumen pembuluh darah sebagian terisi oleh materi sklerotik. resiko untuk terjadinya rupture malformasi arteriovenous meningkat. Lokasi dari perdarahan intraserebral adalah putamen(40%). Di USA. Populasi yang terkena kasus perdarahan subarachnoid bervariasi dari 6 ke 16 kasus per 100. cerebellum (8%) dan caudate (7%).000 kasus stroke terjadi setiap tahun. Perdarahan intraserebral adalah penyebab utama kecacatan dan kematian dan mencakup 10-15% dari kasus stroke pada orang kulit putih dan sekitar 30% pada orang kulit hitam dan Asia. Proses aterosklerosis ditandai dengan adanya plak berlemak pada lapisan intima arteria besar. Selama kehamilan. termasuk kasus baru dan kasus rekuren. hanya 80.(12.000 kasus adalah stroke hemoragik. Insidens global stroke diperkirakan akan semakin meningkat sejak populasi manula berusia lebih dari 65 tahun meningkat dari 390 juta jiwa menjadi 800 juta jiwa yang diperkirakan pada tahun 2025. (12) Perdarahan Subarachnoid memiliki kasus yang signifikan di seluruh dunia.000 per tahun bervariasi dari 6 kasus di Kuwait hingga 411 di China. terutama pada eklampsia yaitu sekitar 40% dari kasus perdarahan intraserebral pada kehamilan. sebanyak 705.

orangnya jatuh pingsan. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli atau dapat tetap tinggal di tempat dan menutup arteri secara sempurna. Pada lonjakan tekanan darah sistemik seperti sewaktu orang marah. Dan darah ekstravasal yang tertimbun intraserebral merupakan hematom yang cepat menimbulkan kompresi terhadap seluruh isi tengkorak berikut bagian rostral batang otak. maka timbullah beberapa pengembungan kecil setempat yang dinamakan aneurismata Charcot Bouchard. Aneurisma tersebut timbul pada orang-orang dengan hipertensi kronik. Hipertensi kronik dapat menyebabkan pecah/ruptur arteri serebri. tekanan darah sistemik dan nadi. Karena perubahan degeneratif itu dan ditambah dengan beban tekanan darah tinggi.(4. mengeluarkan tenaga banyak dan sebagainya.proses koagulasi dan menempel pada permukaan dinding pembuluh darah yang kasar. Daerah distal dari tempat dinding arteri pecah tidak lagi kebagian darah sehingga daerah tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang tersiram darah ekstravasal hasil perdarahan. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan/atau subarakhnoid. Karena sebab-sebab yang belum jelas. temapt yang paling sering terserang emboli serebri adalah arteri serebri media. pernapasan. nafas mendengkur dalam sekali dan . Pada saat itu juga. Perdarahan intraserebral sebagian besar terjadi akibat hipertensi dimana tekanan darah diastoliknya melebihi 100 mmHg. sebagai hasil proses degeneratif pada otot dan unsure elastic dari dinding arteri. dengan kata lain hal merupakan perwujudan dari masalah jantung. yang biasanya menimbulkan hemiparalisis. Meskipun lebih jarang terjadi embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotis atau arteri karotis interna.10) Arteri yang sering pecah adalah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula interna. Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda bahwa disitu terdapat aneurisme kecilkeci yang dikenal sebagai aneurisme Charcot Bouchard.(3) Emboli kebanyakan berasal dari suatu thrombus dalam jantung. Apa yang dilukis diatas adalah gambaran hemoragia intraserebral yang di dalam klinik dikenal sebagai apopleksia serebri atau hemorrhagic stroke. terutama bagian atas. sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. aneurismata tersebut berkembang terutama pada rami perforantes arteria serebri media yaitu arteria lentikolustriata. Keadaan demikian menimbulkan koma dengan tanda-tanda neurologik yang sesuai dengan kompresi akut terhadap batang otak secara rostrokaudal yang terdiri dari gangguan pupil. aneurima kecil itu bisa pecah. Daerah infark itu tidak berfungsi lagi sehingga menimbulkan deficit neurologik.

Aneurisme tersebut biasanya congenital dan 90% terletak di bagian depan sirkulus Willisi. maka stroke hemorrhagic ini juga dikenal sebagai “stress stroke”.memperlihatkan tanda-tanda hemiplegia. Oleh karena stress yang menjadi factor presipitasi. Pasien dengan stroke hemoragik harus dirawat dalam ruangan khusus. Aneurisme juga dapat berkembang akibat trauma. Tiga tempat yang paling sering beraneurisme adalah pangkal arteria serebri anterior. sehingga dinamakan juga aneurisme sakular (berbentuk seperti saku) congenital. maka terjadilah perdarahan yang menimbulkan gambaran penyakit yang menyerupai perdarahan intraserebral akibat pecahnya aneurisma Charcor Bouchard. yang karena beban tekanan darah tinggi dapat menggembung. pangkal arteria komunikans anterior dan tempat percabangan arteria serebri media di bagian depan dari sulkus lateralis serebri. Tempat ini merupakan tempat dengan daya ketahanan yang lemah (lokus minoris resistensiae). Apabila oleh lonjakan tekanan darah atau karena lonjakan tekanan intraandominal. Pada umumnya factor presipitasi tidak jelas. Maka perdarahan akibat pecahnya aneurisme ekstraserebral yang berimplikasi juga bahwa aneurisme itu terletak subarakhnoidal. yang biasanya langsung bersambung dengan vena. dan pada percabangan arteria basilaris terdepan. aneurisma ekstraserebral itu pecah. Aneurisme berkembang dari dinding arteri yang mempunyai kelemahan pada tunika medianya.10) G. dinamakan hemoragia subduralis spontanea atau hemoragia subdural primer. sehingga dengan demikian terbentuklah suatu aneurisme. yang merupakan pangkal arteria serebri posterior. Aneurisme yang terletak di system vertebrobasiler paling sering dijumpai pada pangkal arteria serebeli posterior inferior. (4. sehingga membentuk “shunt” arteriovenosus. PENATALAKSANAAN Penanganan tepat dan segera pada pasien dengan infark hemoragik merupakan penanganan kegawatdaruratan.(11) Penatalaksaan pasien dengan infark hemoragik terdiri atas dua yaitu: 1. Konservatif . Fakta bahwa hampir selalu aneurisme terletak di daerah percabangan arteri menyokong anggapan bahwa aneurisme itu suatu manifestasi akibat gangguan perkembangan embrional. (10) Pada orang-orang muda dapat juga terjadi perdarahan akibat pecahnya aneurisme ekstraserebral.

 Nutrisi. Demam merupakan prediktor bagi prognosis buruk sehingga harus ditemukan penyebabnya. Mereka menemukan bahwa konsentrasi serum albumin mempunyai hubungan signifikan dengan komplikasi infeksi dan merupakan prediktor independen kematian dalam waktu 3 bulan. malnutrisi merupakan faktor independen bagi prognosis buruk pada pasien stroke. berikan acetominofen dan kompres mekanik. Analisa gas darah harus diukur pada pasien dengan gangguan kesadaran  Keseimbangan cairan. Amankan jalan napas dan pernapasan. 130 mmHg namun penurunan tekanan darah lebih darah 20% harus dicegah dan tekanan darah tidak boleh turun lebih dari 84 mmHg. Jika demam. regimen nutrisi yang tidak adekuat. subsitusi cairan/elektrolit yang tidak seimbang. · · · Follow up ketat Mannitol dan diuretik berguna untuk menurunkan tekanan intrakranial lebih cepat. Hal ini disebabkan oleh respon simpatis terhadap adanya injuri neuron akibat iskemik ataupun hemoragik. Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit perlu dilakukan. dan pemberian diuretik ataupun obat-obat lainnya. Hasil penelitian yang sama oleh Gariballa dan kawan-kawan bahwa status nutrisi mempengaruhi perburukan pasien secara signifikan selama periode tertentu. Penelitian ini menunjukkan pentingnya suplai kalori dan protein adekuat pada pasien stroke akut. Menurut penelitian Davaks dan kawan-kawan. Intubasi endotrakeal dilakukan pada pasien dengan koma yang tidak dapat mempertahankan jalan napas dan pasien dengan gagal pernapasan. Beberapa peneliti menyarankan penurunan tekanan darah menuju tekanan darah rata-rata harus dilakukan perlahan hingga . Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit mudah ditemui pada pasien-pasien ICU. Jika perlu pemberian intubasi dan hiperventilasi mekanik. namun dilain pihak hal ini dapat mencetuskan iskemik perihematomal. · Keadaan hiperglikemia menunjukkan adanya cedera sel-sel saraf ataupun pemberian tissue plasminogen activator (rt-PA) pada iskemik akut yang memicu peninggian serum glukosa. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat mencegah terjadinya perdarahan ulangan. . Pilihan terapi enteral/ cairan isotonik intravena. · Kontrol hipertensi melalui pemberian antihipertensi Manajemen pasien stroke hemoragik disertai hipertensi masih kontroversi.

(14) .(12) Penatalaksaan operatif pada pasien dengan perdarahan intraserebral masih kontroversi. Intervensi bedah pada kasus-kasus demikian adalah : a. dan transfusi darah. tindakan ini malahan menambah kerusakan otak. antihemofilik. Hal tersebut diatas menunjukkan indikasi jelas mengapa seseorang memerlukan tindakan operatif atau tidak. Hal inilah yang menjadi ketidakmenentuan mengenai indikasi apakah operasi diperlukan atau tidak. Sebagai contoh pasien usia muda dengan perdarahan intraserebral pada hemisfer nondominan yang awalnya sadar dan berbicara kemudian keadaannya memburuk secara progresif dengan perdarahan intraserebral area lobus memerlukan penanganan operatif. pasien usia lanjut dengan perdarahan intraserebral luas pada hemisfer dominan disertai perluasan ke area talamus dan berada dalam kondisi koma tergambar memiliki prognosis jelek sehingga tindakan operatif tidak perlu dipertimbangkan.12. Hematom intraserebral yang letaknya supericial.13) 2. (14) Tindakan pembedahan untuk evakuasi atau aspirasi bekuan darah pada stadium akut kurang begitu menguntungkan. Sebaliknya. di mana pada saat itu bekuan sudah mulai mencair dan memungkinkan untuk di aspirasi sehingga massa desakan atau defisit dapat dikurangi. · · · · Operasi Drainase hematoma – drainase stereotaktik atau evakuasi operasi Drainase ventrikular atau shunt Evakuasi perdarahan malformasi arterivenous atau tumor Memperbaiki aneurisma.(4) Kontraindikasi tindakan operasi terhadap kasus-kasus perdarahan intraserebral adalah hematom yang terletak jauh di dalam otak (dekat kapsula interna) mengingat biasanya walaupun hematomnya bisa dievakuasi. Pasien yang masih dapat tetap bertahan setelah iktus awal setelah beberapa hari. masih terdapat daerah ”abu-abu” diantaranya. mudah segera dikeluarkan dan kecil kemungkinan menimbulkan defisit neurologis. Dalam hal ini biasanya dapat segera dilakukan operasi pada hari-hari pertama. c. transfusi platelet. vitamin K. b. Walaupun terdapat indikasi-indikasi jelas bahwa pasien memerlukan suatu tindakan operatif ataupun tidak. (4) Operasi juga tidak dipertimbangkan pada pasien dengan volume hematoma sedikit dan defisit fokal minimal tanpa gangguan kesadaran. seringkali mudah diangkat dan tidak memperburuk defisit neurologis. Hematom intraserebeler.(11.· Mencegah diatesis perdarahan dengan pemberian plasma darah.

Gambar 1. Insisi question mark untuk kepentingan kosmetik. keadaan pasien memburuk. dan jika bekuan terletak pada lobus dan superfisial karena lebih mudah dan kompresi yang lebih besar mungkin dilakukan dengan resiko yang lebih kecil. Beberapa ahli bedah memilih kraniotomi luas untuk mempermudah dekompresi eksternal jika terdapat udem serebri yang luas. B.(15) . Insisi kulit pada suboksipital kraniotomi dan drainase ventrikular. Kraniotomi (14) Mayoritas ahli bedah saraf masih memilih kraniotomi untuk evakuasi hematoma.(14) Gambar 2. ahli bedah lebih memilih melakukan operasi jika perdarahan intraserebral terletak pada hemisfer nondominan. Flap lebar tulang kranium pada Hemicraniotomi dan dekompresi operasi untuk infrak area arteri cerebri media. Secara umum. A.Jenis-jenis operasi pada stroke hemoragik antara lain: 1. Insisi Linear.

4. Pasien perdarahan intraserebral dengan ruptur menuju ke ventrikel drainase ventrikular eksternal mungkin berguna. Aspirasi dengan bantuan USG Hondo dan Lenan melaporkan keberhasilan penggunaan aspirator USG pada aspirasi stereotaktik perdarahan intracerebral supratentorium. Endoskopi Melalui penelitian Ayer dan kawan-kawan dikatakan bahwa evakuasi hematoma melalui bantuan endoskopi memberikan hasil lebih baik. namun prosedur ini masih diobservasi.(16) 2. Trombolisis intracavitas Blaauw dan kawan-kawan melalui penelitian prospektif kecil meneliti pasien perdarahan intraserebral supratentorial dengan memasukkan urokinase pada kavitas serebri (perdarahan intraserebri) dan setelah menunggu periode waktu tertentu kemudian melakukan aspirasi. 3. walaupun pada beberapa pasien menunjukkan keberhasilan. Namun penelitian ini dinyatakan tidak berpengaruh pada angka mortalitas. pada laporan observasi lainnya penggunaan endoskopi dengan tuntunan stereotaktik dan ultrasonografi memberikan hasil memuaskan dengan evakuasi hematoma lebih sedikit (volume < 30 ml) namun teknik ini belum banyak diaplikasikan dan validitasnya belum dibuktikan.Gambar 3. (13) . Namun cara ini belum melalui penelitian prospektif luas dan patut dicatat bahwa melalui penelitian observasi menunjukkan prognosis buruk. Prosedur Sub-sekuen Kraniotomi.

biasanya dalam 72 jam. kehilangan regulasi temperatur. Pilihan penanganan operatif pada AVM antara lain: pengangkatan endovaskular. luka dekubitus. masalah sendi dan malnutrisi. kontraktur. eksisi. 2. perdarahan. stereotaxic radiosurgery. 3. pneumonia aspirasi dan kejang. Perdarahan potensial yang lain juga dapat muncul di traktus gastrointestinal. Pengangkatan endovaskular menggunakan teknik embolisasi dapat dilakukan sebelum ataupun saat berlangsungnya operasi. infeksi traktus urinarius. traktus genitourinarius dan kulit terutama di sekitar pemasangan intravenous line. Komplikasi yang dapat berkembang yaitu perdarahan. Komplikasi akut berupa edema serebri.(12.Perdarahan intraserebral dan subarahnoid biasanya dikaitkan dengan adanya malformasi arterivenous (AVM). Komplikasi postfibrinolitik di sekeliling pusat perdarahan. komplikasi cara ini berupa radionekrosis jaringan otak normal.13) 1. KOMPLIKASI Komplikasi stoke dapat di bagi menjadi komplikasi akut. Komplikasi mayor eksisi langsung seperti kehilangan jaringan otak normal beserta fungsi neurologisnya yang dikenal dengan breakthrough phenomenon. Komplikasi subakut. kejang post terapi.iskemik. 1. Pada perdarahan intraserebral yang luas biasanya muncul dalam 12 jam setelah penanganan. dan komplikasi yang muncul di kemudian hari. Jika lesi dapat terlihat maka evakuasi perdarahan harus dilakukan sehingga perdarahan tidak terkontrol dari AVM dapat diatasi. dan angionekrosis karena toksisitas materi emboli. . teknik ini menggunakan energi tinggi x-ray. yaitu pneumonia. Eksisi langsung AVM semakin berkembang dengan adanya mikroskop operasi sehingga menurunkan resiko kecacatan dan kematian. dan kombinasi diantaranya. trombosis vena dalam dan emboli pulmonal. 3. Radioterapi. Apabila perdarahan intraserebral di terapi secara konservatif biasanya ahli bedah saraf memilih menunggu 6-8 minggu dahulu karena operasi dapat mencetuskan AVM yang terletak pada dinding perdarahan intraserebral. Penanganan ini berguna untuk lesi yang tidak dapat terjangkau melalui operasi ataupun tambahan pengangkatan pada operasi.13) H. dan proton menginduksi deposisi kolagen subendotelial dan substansi hialin yang menyempitkan lumen pembuluh darah kecil dan mengerutkan AVM dalam beberapa bulan setelah terapi. defisit fungsi kongnitif. gamma. 2. spasme. peningkatan TIK dan kemungkinan herniasi.(11. hidrosefalus.

Penyembuhan pasien dengan perdarahan intraserebral biasanya disertai defisit neurologis. PROGNOSIS Angka kesembuhan pada perdarahan intraserebral bergantung pada lokasi. 1-2 % 1 bulan sesudahnya. Evaluasi dan penanganan pasien dengan perdarahan subarahnoid harus segera diberikan untuk mencegah prognosis buruk pasien.4. Namun jika perdarahan terbatas. I. ukuran. dan sebesar 3 % terjadi 3 bulan setelah serangan awal. Pasien dengan perdarahan subarahnoid masif sejak awal dapat berakhir dengan kematian ataupun kerusakan otak. Hal ini dapat diatasi dengan identifikasi dan penanganan dini depresi pada pasien untuk meningkatkan kualitas hidup penderita. dan kecepatan perkembangan hematoma. perdarahan subarahnoid yang disebabkan oleh ruptur AVM beresiko terhadap perdarahan ulangan pada 24 jam sesudahnya. Pasien dengan hematoma kecil. Jika tidak di terapi segera. beberapa orang yang selamat dari stroke juga mengalami depresi. pasien dapat bertahan dengan resiko perdarahan ulangan pada beberapa hari/minggu berikut setelah perdarahan subarahnoid pertama. berlokasi jauh ke dalam dan dekat dengan midline sering diikuti dengan herniasi sekunder dan massa sehingga mortalitasnya tinggi. (12) .