P. 1
REKAM MEDIS

REKAM MEDIS

|Views: 1,183|Likes:
Published by Pencarikata

More info:

Published by: Pencarikata on Apr 05, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/17/2013

pdf

text

original

ETIKA DAN HUKUM KEPERAWATAN REKAM MEDIS

Dosen Pembimbing : Tri Lestari Handayani, M.Kep.,Sp.Mat

DISUSUN OLEH:

PSIK IV C

Kelompok IV

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2011

BAB I PENDAHULUAN

1.1.LATAR BELAKANG Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. Pencatatan medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien, atau catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan 'Status", sudah biasa dilakukan, namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum. Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan, karena tuntutan yang dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia hampir tidak ada. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih sekarang, dengan penomoran yang dapat dicari kembali. Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah, pesatnya perkembangan sains dan teknologi, persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat ganda, gejala materialisme dan hedonisme, kesemuanya ini mempengaruhi cara berpikir masyarakat, termasuk pasien dan juga dokternya. Hal ini memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter-pasien, yang dahulu bersifat paternalistik, kini berubah menjadi impersonal. Hubungan terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi, sehingga kini pasien tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter itu telah berbuat kelalaian. Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak tersentuh ini, yaitu bidang medis, Diantara produk Hukum Medis yang sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989. Secara yuridis, sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan suatu keharusan, sudah menjadi kewajiban hukum. Dengan banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan, masuknya wisatawan asing, investasi warga asing di INdonesia, bertambah pula hubungan internasional, Akreditasi dan Quality Assurance, maka sebaiknya dari sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan catatan data medis pasien dengan lengkap. Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur, rapih dan dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap, akan merupakan bukti yang kuat di pengadilan. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. Tanpa dipenuhinya syarat syarat ini, maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek medis. Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk kepada Pengadilan, dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan

laporan lab klinik. tipe asuransi. Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien. c. Rekam Medis harus ditulis dengan akurat. baik rawat inap maupun rawat jalan. Jika hal ini tidak ditaati. jenis kelamin. dan pencarian kembali dari catatan tersebut. Atau oleh perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau suatu perubahan. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memenuhi beberapa keperluan. d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. laporan kemajuan pengobatan. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data Pribadi Nama. anestesi. dsb. hubungan keluarga. apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian. Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter. penghidupan. alamat sekarang. keluarga terdekat.gambaran untuk dinilai. pekerjaan. agama. Suatu rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit. operasi. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. Rumah sakit harus memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. status perkawinan. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. dan sewaktu melakukan tindakan. Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis. nomor polis. pengobatan yang diberikan. Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti: 1. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. instruksi dokter. perusahaan asuransi yang menanggung. b. 4. laporan laporan konsultasi. formulir Informed Consent. e. antara lain: a. Bahan pembuktian dalam perkara hukum. 3. riwayat penyakit. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. dengan baik di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali. Organisasi Rekam Medis harus sesuai dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. bisa terkena tuntutan kelalaian. Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan . tempat dan tanggal lahir. segera dilengkapi. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. nomor KTP.

dan hasil laboratorium. Dokumentasi dari komplikasi. atau hukum federal. 6. Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent yang . 4. 8. menunjang diagnosis. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. Identifikasi harus termasuk tanda tangan. Semua instruksi dokter. Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. 7. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah sakit hanya berdasarkan hukum federal. Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh orang orang yang berwenang. perintah pengadilan atau dengan surat perintah dari petugas pengadilan. termasuk riwayat kesehatan. apabila cocok. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat. Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam Medis. untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. 2. data medisasi. untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur. 3. dan rumah sakit harus menjaga sehingga orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau mengubah data pasien. dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. laporan dari tindakan. dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi ( diidentifikasi dengan nama dan disiplin ). memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan. catatan perawat. Bukti dari pemeriksaan fisik. inisial. radiologi. 5. hasil laboratorium. Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti-bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. atau hukum negara. Semua catatan data harus mengdokumentasikan sebagai berikut: 1. Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. gejala gejala yang timbul. Rekam Medis harus memuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di rumah sakit. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up. dan tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien.asli atau secara legal dapat diproduksikan kembali. dan menguraikan kemajuan pasien dan respons terhadap pengobatan dan pelayanan. Diagnosis masuk rawat. tertulis atau pemasukan pakai komputer. sehingga memungkinkan menunjang evaluasi penelitian.

pemanfaatan dan tanggung jawab dari rekam medis ? 1. Untuk mengetahui kepemilikan. Untuk mengetahui standar rekam medis. Apa isi dari rekam medis ? c. d. Untuk mengetahui apa itu rekam medis. Bagaimana kepemilikan. j. termasuk dokter dan pasiennya sendiri juga. Untuk mengetahui tipe-tipe rekam medis. g. f. niscaya akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu. maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari pasien. Berkas asli harus tetap ada di rumah sakit. Untuk mengetahui peraturan Implementasi Undang-undang Praktik Kedokteran Yang Terkait dengan Masalah Rekam Medis h. Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik. Apa itu rekam medis ? b. Jelaskan tipe-tipe dari rekam medis ? f. Untuk mengetahui penggunaan rekam medis untuk peningkatan mutu.RUMUSAN MASALAH a. pemanfaatan. Bagaimana penyimpanan dari rekam medis ? j. Bagaimana Implementasi Undang-undang Praktik Kedokteran Yang Terkait dengan Masalah Rekam Medis ? h. Untuk mengetahui kegunaan dari rekam medis. Untuk mengetahui fungsi dan tujuan dari rekam medis. Apa kegunaan dari rekam medis ? d. e. Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya. 1.2. Bagaimana standar rekam medis ? g.Tujuan a. Bagaimana penggunaan rekam medis untuk peningkatan mutu ? i. Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapun. Untuk mengetahui cara penyimpanan rekam medis. Untuk mengetahui isi dari rekam medis c. Apa fungsi dan tujuan dari rekam medis ? e. i.3. dan tanggung jawab dari rekam medis .sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. b. Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya.

a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 1 a ). Menurut Menteri Kesehatan Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang ¡dentitas pasien. Aspek Hukum Rekam Medis Rekam Medis adalah: 1. pengobatan. pemeriksaan. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. d. Menurut IDI tentang rekam medis Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. b. e. Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien. pengobatan yang telah diberikan. pengobatan. hasil pemeriksaan. tindakan dan pelayanan lain yang telan diberikan kepada pasien. pemeriksaan. Pengertian rekam Medis. Menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A.1. 3. tindakan dan pelayanan lain yang telan diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. ( Permenkes No. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang ¡dentitas pasien. 2. serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam pemeliharaan kesehatannya ( Waters & Murphy ).749.4/88 Menurut rekam medis adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktifitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien. . a. ( I D I ).BAB II PEMBAHASAN 2. c.

Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. ronsen dsb. termasuk keadaan sakit. dsb. tipe asuransi. perawat. hasil pemeriksaan fisik. jenis kelamin. seperti data identitas. nomor KTP. keluarga terdekat. pekerjaan. Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya. diagnosis.2. pemeriksaan. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya. . Menurut Gemala Hatta. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Data Pribadi Nama. laporan dokter. 2. tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial). g. Isi Rekam Medis: 1. nomor polis.4. Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan. f. alamat sekarang. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis. tempat dan tanggal lahir. status perkawinan. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu: 1. 2. termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien.Isi Rekam Medis. pengobatan serta basilnya. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit. data sosial ekonomi. Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. hasil pemeriksaan laboratorium. Data-data ini merupakan data yang bersifat rabasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. Menurut Waters dan Murphy Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”. 2. ( Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran ). pengobatan. alamat dsb. perusahaan asuransi yang menanggung.

rencana penatalaksanaan. dokter gigi. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. dan 10. 11. 8. 10. 3. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. 5. agama. 6. 3. 6. 4. diagnosis. b. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. 2. formulir Informed Consent. hasil anamnesis. 7. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî penyakjt. pengobatan dan/atau tindakan. riwayat penyakit. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. penghidupan. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari sekurang-kurangnya memuat : 1. 12. rencana penatalaksanaan. Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memua! : 1. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 8. operasi. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.3. diagnosis. tanggal dan waktu. 5. laporan lab klinik. 4. a. dentitas pasien. hubungan keluarga. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. anestesi. pengobatan dan/atau tindakan. 9. atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. laporan kemajuan pengobatan. instruksi dokter. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. persetujuan tindakan bila diperlukan. persetujuan tindakan bila diperlukan. tanggal dan waktu. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. ringkasan pulang (discharge summary). . laporan laporan konsultasi. dan 13. nama dan tanda tangán dokter. 2. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. 9. hasil anamnesis. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu. 4. 7. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. pengobatan yang diberikan. identitas pasien.

Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana. sekurang-kurangnya memuat : 1. identitas yang menemukan pasien. 2. 8. pengobatan dan/atau tindakan. 9. 6. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan. diagnosis. dan 12. 2. atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. identitas pasien.c. . Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. tanggal dan waktu. Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. 11. f. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. b. hasil anamnesis. 10. 4. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan. 2. 2. selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : 1. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai: 1. 3. 7. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal. 5.3. Pelayanan yang díberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medís sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. e. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. 2. d. nama dan tanda tangán dokter. Isi Rekam Medis milik RS. dokter gigi. pasien hanya mendapat fotocopi resume. identitas pengantar pasien. Kegunaan dan manfaat Rekam Medis a. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. dan 3. Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah: 1.

d.5. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum 3. Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien. terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien berada dalam perawatan di rumah sakit. Bahan untuk kepentingan penelitian c 4. Sebagai data yang dapat digunakan untuk pendidikan dan penelitian. terkini yang memuat riwayat pasien. Tipe-tipe Rekam Medis a. gawat darurat 3. kondisi terapi dan hasil perawatan.4. Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokter-dokter yang bertanggung jawab memberikan pelayanan medis kepada pasien 4. Rekam Medis Rumah Sakit Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Pengawas medis dan perawatan melakukan audit kualitas pelayanan kesehatan . Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 2.3. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Fungsi dan Tujuan Rekam Medis Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) melalui Pedoman Akreditasi untuk rumah sakitnya menetapkan tujuan rekam medis adalah 1. rekam medis digunakan untuk mendokementasikan secara kronolagis terapi yang diberikan kepada pasien. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. rumah sakit dan dokter. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan 5. c. 2. 5. Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan 2. Kegunaan Rekam Medis Permenkes no. Manfaat Rekam Medis  Sebagai pembuktian dalam perkara hukum    Dasar pemeliharaan kesehatan atau petunjuk dokter untuk melakukan tindakan dan pengobatan pasien Dapat digunakan untuk kepentingan penelitian Dasar laporan untuk pembiayaan pelayanan kesehatan 2. Rekam Medis juga digunakan untuk merencanakan evaluasi terapi pasien dan sebagai alat komunikasi antar dokter dan penyedia pelayanan kesehatan lainnya di rumah sakit. 4. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 . Sebagai alat bantu hukum bagi pasien. 5.manfaat yaitu: 1. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

JCAHO menetapkan bahwa rekam medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat informasi yang cukup untuk menetapkan diagnosis. tergantung dari karakteristik dari tiap rumah sakit. Untuk itu format dan pengisisan harus dibuat secara hati-hati dan harus relevan dengan keadaan pasien. Rekam medis juga bisa menjadi bukti yang dapat memberatkan rumah sakit maupun dokter. yang kemudian dibandingkan dengan standar prosedur yang berlaku. pemeriksaan laboratorium. Rekam Medis Dokter Praktek Tujuan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama dengan tujuan dan fungsi rekam medis pada rumah sakit. Segala usaha untuk mengubah rekam medis biasanya dilakukan untuk kepentingan pribadi semata. hasil konsultasi spesialis. riwayat keluarga. Tetapi Sebagai acuan. Umumnya tidak ada format panduan khusus yang mengatur komponenkomponen apa saja yang harus ada dalam rekam medis pada praktek dokter. Dokter juga harus mencatat setiap telepon yang diterima. b. riwayat penyakit sekarang. riwayat sebelumnya. pemeriksaan foto rontgen. Rekam medis rumah sakit adalah bukti hukum penting yang dapat digunakan dalam berbagai perkara hukum. ringkasan saat pulang dan temuan pada atopsi. 2. dan peraturan-peraturan yang ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf medis. pemeriksaan fisik. prosedur terapu. rekam medis yang baik dapat membantu rumah sakit atau dokter merekonstruksi kembali urutan terapi dan menunjukan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan dapat diterima dalam kondisi yang ada pada saat itu. Pencatatan korespondensi melalui telepon harus dipisahkan dari rekam medis pasien. Instruksiinstruksi yang diberikan kepada pasien melalui telepon juga harus direkam. Seorang dokter sebagai dokter prakte memiliki kewajiban untuk melengkapi rekam medis dan memberikan salinanya kepada dokter berikutnya yang bertanggung jawab terhadap pasien. Sekali rekam medis selesai dibuat komponen-komponen yang ada tidak boleh diubah. diagnosis kerja.dengan mengevaluasi terapi yang dituliskan dalam rekam medis. Untuk memenuhi ketentuan federal sebuah rumah sakit harus memasukkan informasi pasien pada rekam medis yang terdiri dari data identifikasi. rekam medis harus berisiinformasi mengenai terapi yang diberikan kepada pasien di manapun selain di rumah sakit dengan detail dan lengkap.Semua perubahan yang ada dibuat secara kronolagis dengan dilengkapi penjelasan tentang alasan perubahan. dihilangkan dan ditambahkan. Rekam medis tiap-tiap rumah sakit sangat bervariasi. Tetapi dokter tidak dibenarkan memberikan rekam medis pasien kepada petugas kesehatan yang tidak berkualifikasi dan dukun.Tetapi pada umumnya rekam medis rumah sakit terdiri dari dua bagian. keluha utama.6. Bagian informasi umum dan informasi klinis.Standar Rekam Medis . terapi dan hasil terapi secara akurat. Informasi yang minimal harus ada ditetapkan oleh pewawas rumah sakit wilayah atau standar akreditasi.

Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat operasi dan luka. Rekam medis dapat digunakan pada pengadilan yang memperlihatkan proses kerja penyedia pelayanan medis. Masalah emosional pasien dan keluarga. tidak membingungkan. 5. Perintah verbal itu legal namun sangat beresiko. Pengisian harus jelas. Rekam medis harus akurat. 6. Semakin darurat keadaan pasien maka rekam medis harus ditulis sesegera mungkin. Pemeriksaan fisik termasuk semua temuan yang positif dan negatif. Riwayat sosial termasuk penyalahgunaan obat dan alkohol. Semua prosedur diagnostik 7. Semua hasil pemeriksaan laboraorium dan rontgen termasuk tanggal permintaan. Rumahsakit harus bertanggungjawab apabila melakukan pencatatn rekam medis yang buruk. Untuk dapat memberikan pelayanan sesuai standar seorang dokter harus melakukan pencatan sesering mungkin.Ada beberapa standar penyimpanan rekam medis yang diterima oleh organisasi profesional juga oleh pengadilan. 10. a) Informasi Secara umum rekam medis pasien harus memuat : 1. Setiap tindakan yang dilakukan harus tercatat sejak kedatangan awal pasien. terapi yang disediakan dan spesimen yang diambil termasuk dimana spesimen tersebut diperiksa. Saat ini banyak rumah sakit memiliki sekretaris bangsal atau pekerja yang mentranskripsikan perintah. Pada saat pasien pulang dokumentasi harus dapat menunjukkan bahwa pemulangan pasien sudah sesuai medis dengan mencantumkan rencana tindak lanjut dan mengajarkan pada pelaku rawat cara pemberian obat setelah pulang. Catatan perkembangan penyakit psien 9. Begitu juga dengan pemeriksaan mikroskopik. adekuat. 8. faktual dan relevan. pemeriksaan dan hasil. Baik dokter maupun perawat harus memiliki rencana perawatan yang terpisah namun saling melengkapi. . 4. Respon terhadap terapi yang diberikan. Informasi riawayat alergi. Diagnosis provisional yang merefleksikan keadaan awal pasien saat diperiksa oleh dokter sebelumnya. Dokter harus memeriksa bahwa dalam setiap lembaran tercantum nama dan materi identifikasi pasien yang terisi dengan baik. Keluhan utama atau keluhan 2. pengobatan. Laporan hasil konsultasi tertulis dan ditandatangani oleh konsultan 11. 12. sensivitas terhadap obat dan vis-a-vis yang signifikan 3. Pencatatan pada saat transfer pasien juga dilakukan dengan cara serupa. Obat yang diresepkan. tepat. Perintah verbal secara langsung atau melalui telepon oleh dokter harus dikonfirmasi dalam 24 jam dan dicatat “ sudah dibaca dan sudah dilakukan “ beserta waktu dan jam saat tindakan dilakukan.

dan jarang menepati janji untuk konsultasi berikutnya termasuk peringatan yang telah diberikan melalui telepon dan surat. jaringan atau implan 7. . d) Koreksi dan Pengalihan. 8. jarum dan spot c) Keakuratan Rekam medis yang akurat sangat dibutuhkan kalau tidak pasien akan sangat dirugikan. saat operasi termasuk darah. kecatatan. protese bedah. Bila terjadi kesalahan dalam penulisan maka bagian yang salah digarisbawahi dengan satu garis diberi tanggal dan waktu serta alasan penggantian. Pada dasarnya tindakan koreksi sangat dihindari namun sebagai manusia kita tidak terlepas dari kesalahan. 15. Koreksi yang dilakukan jangan sampai meninggalkan keraguan untuk penggunaan berikutnya. jumlah dan tipenya. termasuk nomor seri. Identifikasi semua peralatan seperti kateter. Catatan tentang pembuangan sisa alat. 14. Hasil autopsi yang jelas dan lengkap 20. Catatan tentang kurangnya kerjasama psien dalam pengobatan. Bagian yang salah ataupun halaman yang salah tidak boleh dibuang. Catatan tentang keluhan pasien. hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen serta status pasien saat masuk ke ruang operasi. catan tentang cairan intravena yang diberikan sebelum operasi. alergi. b) Catatan keperawatan harus mencantumkan : 1. 16. tidak mengikuti nasehat. Diagnosis akhir berdasarkan terminologi yang berlaku. 19. Penghitungan alat.13. Kemudian cataatn baru dituliskan pada tempat kosong disebelahnya. Resume saat passien keluar dari rumah sakit termasuk temuan dan kejadian yang signifikan saat pasien masuk dan saat pasien keluar. Informed consent yang telah ditandatangani tentang prosedur yang dilakukan. responnya dan tanggal kejadian 17. Lembar persetujuan yang ditandatangani tentang tindakan yang akan dilakukan 2. 5. Catatan khusus tentang hal-hal tertentu seperti larangan makan peroral. drain. Tipe prep dan kondisi kulit 6. 3. terapi dan pembedahan. produk darah dan obat-obatan 4. 18. Lokasi grounding dari alat elektrosurgical. Resume kronologis dari pencatatan yang dilakukan terhadap pasien yang diletakkan pada bagian terdepan dari rekam medis. Tanggal dan identitas dokter tempat berkonsultasi termasuk hasil konsultsi.

Kalau tidak rumah sakit bisa dianggap melalaikan pasiennya. Lengkap.Apabila pasien minta penggantian rekam medis maka dokter yang bersangkutan harus mendiskusikannya dengan pasien dimana harus dicantumkan bahwa penggantian tersebut atas permintaan pasien. jabatan dan tandatangannya setelah menulis. beberapa rumah sakit memakai batasan 15 hari setelah pasien pulang. Penulis harus mencantumkan nama. Dokter juga harus mencantumkan tandatangannya yang menyatakan bahwa ia menyetujui tindakan yang dilakukan. Catatan atau tindakan yang dilakukan harus dimengerti oleh perawat dan keluarga pasien. Bahkan beberapa perusahaan asuransi tidak mempertimbangkan data-data yang diisi setelah pasien pulang. rekam medis harus mencantumkan jumlah yang adekuat tentang terapi yang diberikan pada pasien untuk menilai apakah terapi yang diberikan sudah memenuhi standar prosedur. Adekuat. rekam medis harus segera diselesaikan beberaa hari setelah pasien pulang. Tidak ada standar yang baku. Bila mungkin seorang dokter atau perawat supervisor harus mengoreksi bagian yang salah yang tidak diketahui sebelumnya kemudian mencantumkan tandatangan. data yang ditambahkan pada rekam medis setelah pasien pulang biasanya dianggap tidak kredibel lagi. h) Dokumentasi yang Sesuai Untuk menjamin semua rekam medis didokumentasikan dengan baik maka semua instruksi harus tertulis. i) Privasi dan Konfidensialitas . Namun pencatatan boleh dilakukan oleh staf atau koass atau perawat yang sedang dalam tahap belajar asalkan dikonfirmasi oleh dokter atau perawat berlisensi yang merawat pasien dalam waktu 24 jam. Penggunaan cap nama juga dibenarkan. f) Legalitas dan Kejelasan Rekam medis harus ditulis dengan bahasa yang jelas dan kata-kata yang dapat dimengerti oleh semua staf yang berkaitan dengan pasien. waktu dan tanggal serta alasan koreksi dekat bagian yang dikoreksi. g) Autorisasi Penulisan rekam medis seharusnya dilakukan oleh dokter begitu juga pada catatan keperawatan harus ditulis oleh perwat supervisor. Waktu. Apabila sudah dituliskan maka tidak boleh diganti atau dihapus kecuali dengan mencantumkan alasannya selanjutnya dilakukan seperti penjelasan sebelumnya. Bagian yang salah tidak boleh dihapus. Catatan bisa tertulis ataupun diketik dengan jelas. e) Penulisan yang Tidak pada Tempatnya Seorang dokter tidak boleh menuliskan perasaan pribadinya tentang si pasien.

status hukum dari rekam medis telah berubah namun tidak merubah hak kepemilikan dari seorang pasien terhadap rekam medis tersebut. namun hal tersebut harus masuk akal. 3) Laporan dibuat dalam susunan standar dengan tujuan utama mengajukan atau pembelaan dari tuntutan hukum. j) Laporan Insiden Menurut American Hospital Association (AHA). Ketika seorang pasien menginginkan duplikat dari rekam medisnya. Syarat tersebut adalah : 1) Laporan tersebut dibuat mengikuti standar yang ada 2) Dibuat saat atau dekat dengan waktu kejadian. Harus pula diingat bahwa seorang pasien dapat menggunakan surat perintah pengadilan untuk mendapatkan rekam medisnya. k) Kepemilikan dan Akses Pada tahun – tahun belakangan ini. ia berhak mendapatkan semuanya. 3) Sumber informasi. Rekam medis pasien hanya boleh di paparkan untuk kepentingan sensus dan persidangan. maka seorang pasien dapat melihat atau bahkan membuat duplikat dari rekam medisnya pada waktu yang ditentukan. Dapat berupa kecelakaan atau setiap tindakan yang dapat berakhir pada kecelakaan. Bila sebuah permohonan yang rasional diajukan. yang dimaksud dengan insiden adalah setiap kejadian yang tidak sesuai dengan prosedur rutin sebuah rumah sakit atau tatalaksana standar seorang pasien. Bukti laporan kejadian ini biasanya tidak disertakan dalam pengadilan kecuali memenuhi syarat tertentu. Walaupun hak pasien untuk melihat dan membuat duplikat dari rekam medisnya adalah mutlak. hanya dapat berisi fakta yang menyangkut kejadian yang dilaporkan. . Perlindungan ini biasanya berupa : 1) laporan tersebut diletakkan terpisah dari dokumen lain dan berlabel “rahasia” 2) Akses terhadap laporan tersebut sangat terbatas. Laporan insiden tergolong ke dalam hal yang tidak dapat dipercaya dalam suatu pembuktian. metode. namun rekam medis Asli harus tetap berada di tangan rumah sakit.Karena rekam medis sering memuat beberapa hal yang sangat pribadi dari pasien maka privasi dan konfidensialitasnya harus terjaga. dan waktu pembuatan dapat dipercaya. Pada saat tersebut pasien harus diawasi oleh dokternya. 4) Laporan tersebut diserahkan kepada dewan rumah sakit dalam proses yang sistematis. Rumah sakit menggunakan laporan insiden dalam program pencegahan kecelakaan untuk memberikan nasihat kepada pengacara mereka dan untuk menyiapkan pembelaan terhadap tuntutan yang mungkin muncul dari sebuah insiden. Pasien dapat memfotokopi rekam medisnya. Laporan insiden tidak dapat berisi opini. Kebanyakan rumah sakit berupaya melindungi laporan insiden ini agar tidak diketemukan oleh pengacara yang hendak menuntut.

7. sehat fisik dan mental serta menyatakan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi. yang antara lain mengatur syarat memperoleh SIP (memiliki STR. dokter dan dokter gigi. batas maksimal 3 tempat praktik. keharusan memperoleh Surat Tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia dan kemudian memperoleh Surat ijin Praktik dari Dinas Kesehatan Kota / Kabupaten. Bukti tersebut dianggap valid bila ditandatangani pasien. namun harus dalam bentuk tertulis. kecuali dapat dijelaskan dengan baik untuk membuktikan tidak ada kesengajaan. keharusan memenuhi standar pelayanan. Selain mengatur persyaratan praktik kedokteran di atas. Kehilangan. Seorang dokter berkewajiban secara etik untuk bekerjasama dan menyerahkan rekam medis pasiennya kepada dokter lain yang melanjutkan pengobatan pasiennya. berisi identitas jelas dari orang yang meminta informasi. dianggap bahwa kehilangan tersebut adalah suatu kesengajaan dan untuk tujuan tertentu. Seorang dokter berhak untuk menjaga dan memyimpan rekam medis dalam waktu tertentu dimana suatu tuntutan hukum dapat diajukan. Dalam bagian ini diatur tentang perijinan praktik kedokteran. tercantum nama pelayan kesehatan yang akan dimintai rekam medis. 2. yang dimulai dengan keharusan memiliki sertifikat kompetensi kedokteran yang diperoleh dari Kolegium selain ijasah dokter yang telah dimilikinya. dan keharusan memasang papan praktik atau mencantumkan namanya di daftar dokter bila di rumah sakit.Implementasi Undang-Undang Praktik Kedokteran Yang terkait dengan Masalah Rekam Medis Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran diundangkan untuk mengatur praktik kedokteran dengan tujuan agar dapat memberikan perlindungan kepada pasien. Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang penyelenggaraan praktik kedokteran. l) Kontrol terhadap Rekam Medis Transfer. . Kehilangan beberapa bagian atau seluruh bagian dari suatu rekam medis. tempat praktik dan rekomendasi organisasi profesi). memuat informasi yang akan diminta secara spesifik. Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang persyaratan dokter untuk dapat berpraktik kedokteran. Standar Pendidikan Profesi Kedokteran serta Pendidikan dan Pelatihannya.Pasien dapat memberikan haknya kepada seseorang untuk melihat rekam medisnya. Dalam aturan tentang pelaksanaan praktik diatur agar dokter memberitahu apabila berhalangan atau memperoleh pengganti yang juga memiliki SIP. mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis dan memberikan kepastian hukum kepada masyarakat. Perlindungan dan penyimpanan. dan jangka waktu berlakunya ijin tersebut. Dokter tersebut juga harus telah mengucapkan sumpah dokter. Pada bagian awal. Undang-Undang No 29/2004 juga mengatur tentang organisasi Konsil Kedokteran. Pada bagian berikutnya. dan proses registrasi tenaga dokter.

tidak memasang papan praktik atau tidak memenuhi kewajiban dokter. Pasal 45 ayat (5) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan” . mereka yang bukan dokter tetapi bersikap atau bertindak seolah-olah dokter. Pada akhirnya Undang-Undang No 29/2004 mengancam pidana bagi mereka yang berpraktik tanpa STR dan atau SIP. komplikasi dan prognosisnya dan serta hak untuk menyetujui atau menolak tindakan medis. standar profesi. yaitu tentang Standar Pelayanan. menjaga rahasia kedokteran. rekomendasi pencabutan STR dan/atau SIP. Pada bagian berikutnya Undang-Undang No 29/2004 mengatur tentang disiplin profesi. memeriksa dan memutuskan kasus pelanggaran disiplin dokter. “penempatan dokter” yang masih dikaitkan dengan ijin praktek – meskipun ketentuan WKS telah dicabut. manfaat informed consent. risiko. tanggungjawab hukum dan lain-lain. Persetujuan Tindakan Kedokteran. Pidana lebih berat diancamkan kepada mereka yang mempekerjakan dokter yang tidak memiliki STR dan/atau SIP. yaitu tentang perijinan yang dikaitkan dengan tempat dan jam praktik. ketentuan kelengkapan rekam medis. serta mengendalikan mutu dan biaya. Ketentuan yang berkaitan dengan masalah rekam medis Dalam UU No 29/2004 terdapat beberapa ketentuan yang berhubungan dengan penyelenggaraan rekam medis. manfaat. peraturan ijin praktik medis untuk perawat di Balai Pengobatan. Salah satu hak dokter yang penting adalah memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. Beberapa peraturan lanjutan tampaknya harus dibuat oleh Konsil Kedokteran dan/atau Menteri Kesehatan untuk memperjelas ketentuan yang belum jelas. Undang-Undang mendirikan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia yang bertugas menerima pengaduan. Di bawah adalah ketentuan tersebut: 1. Undang-Undang No 29/2004 baru akan berlaku setelah satu tahun sejak diundangkan. Pada bagian ini Undang-Undang juga mengatur tentang hak dan kewajiban dokter dan pasien. Pasal 44 ayat (1) menyatakan bahwa “dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi”. memenuhi ketentuan tentang pembuatan rekam medis. dan kewajiban mengikuti pendidikan dan pelatihan tertentu. bahkan penyesuaian STR dan SIP diberi waktu hingga dua tahun sejak Konsil Kedokteran terbentuk. dokter yang berpraktik tanpa membuat rekam medis. sedangkan hak pasien yang terpenting adalah hak memperoleh penjelasan tentang penyakit. Sanksi yang diberikan oleh MKDKI adalah berupa peringatan tertulis. Rekam medis.memenuhi aturan tentang persetujuan tindakan medis. 2. Sebagian besar ketentuan hukum tersebut adalah ketentuan yang telah diterbitkan dalam bentuk peraturan perundangundangan lain. Rahasia Kedokteran dan Kendali mutu dan kendali biaya. tindakan medis.

diagnosis. Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam medis dalam pasal 15 dan 16 menyebutkan butir-butir minimal yang harus dimuat dalam rekam medis. Sayang sekali bahwa format dan seberapa jauh “kelengkapan” isi rekam medis tidak atau belum diuraikan disuatu peraturan pun. persetujuan tindakan medik. Namun demikian sanksi administratif yang diberlakukan pada Permenkes diubah menjadi sanksi pidana pada UU Praktik Kedokteran. Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan dan keakurasian pengisian rekam medis. Pasal 79 menyatakan bahwa “Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50. Di dalam praktik memang dapat saja pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan lain (perawat. dengan penjelasan bahwa “yang dimaksud dengan audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis”. termasuk ke dalamnya adalah pengisian rekam medis dengan akurat.000. asisten. co-ass). 8. misalnya untuk pasien rawat inap setidaknya memuat informasi tentang identitas pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik. 4. Harapan pembuat UU adalah agar para klinisi menjadi lebih bertanggungjawab dalam mengisi rekam medis. Kewajiban pengadaan rekam medis. Pasal 49 ayat (2) menyatakan bahwa “dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis”. catatan perawatan.00 (lima puluh juta rupiah) setiap dokter dan dokter gigi yang (b) dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 ayat (1)” Memang masih banyak ketentuan hukum lain di dalam UU no 29/2004 di bidang pelayanan rekam medik yang juga penting. kewajiban membubuhi tandatangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number) 6. Penjelasan pasal 46 ayat (3) menyatakan bahwa : “yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. residen.3.000. lengkap dan tepat waktu. riwayat penyakit. Pasal 46 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan” 5. Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”. namun dokter yang . catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan resume akhir dan evaluasi pengobatan. Pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”. namun uraian ayat-ayat di atas sangat berkaitan dengan kelengkapan pengisian rekam medis yang saat ini sedang dijadikan isu utama. 7. anamnesis. Kewajiban pengadaan rekam medis bagi setiap sarana pelayanan kesehatan sudah diberlakukan sejak 1989 melalui permenkes no 749a. hasil pemeriksaan.

pasal 1 PP 10 tahun 1966 yang menyatakan bahwa ”yang dimaksud dengan rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran” sehingga tidak ada sedikitpun yang bukan rahasia. namun PP no 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran tetap mewajibkan seluruh tenaga kesehatan dan mereka yang sedang dalam pendidikan di sarana kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran. as a medium. menyampaikan informasi kesehatan hanya dengan prosedur yang sah. Namun umumnya para praktisi menyederhanakannya dengan menyatakan bahwa merahasiakan berarti tidak menyebut identitas (dalam arti luas) bila berbicara tentang “riwayat medik” dan begitu pula sebaliknya. Petugas rekam medis atau profesional manajemen informasi kesehatan wajib berupaya untuk memastikan bahwa pendokumentasian dilakukan dengan baik. Kerahasiaan rekam medis diatur di dalam UU Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2) sebagaimana disebutkan di atas. dan menyadari bahwa komputerisasi rekam medis sangat membantu segala upaya pengelolaan tetapi memiliki dampak lebih terbuka sehingga aspek kerahasiaan menjadi tertantang. misrepresentasi atau untuk tujuan menghindari konflik. seperti mengkode sedemikian rupa agar pembayaran menjadi lebih besar. Perlu diingat bahwa kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis sangat bermanfaat. untuk kepentingan kesehatan pasien 2. Fraud dan abuse di bidang pendokumentasian dan pengkodean harus bisa dicegah. Pernyataan tersebut sering mengakibatkan kesulitan dalam mengartikannya. Lebih lanjut UU Praktik Kedokteran memperkuat peraturan sebelumnya yang menyatakan bahwa berkas RM adalah milik sarana kesehatan sedangkan isi RM milik pasien. bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter. baik bagi perawatan dan pengobatan pasien. memanfaatkan data rekam medis untuk kepentingan pengendalian mutu layanan kesehatan. mengolah data rekam medis dengan baik. dokter gigi dan pimpinan sarana yang wajib menyimpannya sebagai rahasia. Selanjutnya UU Praktik Kedokteran memberikan peluang pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas. Dokumentasi yang dianggap tidak dapat diterima adalah melakukan pencatatan mundur dan pengubahan catatan disesuaikan dengan hasil layanan yang terjadi. Di AS umumnya berlaku pemahaman bahwa “the medical record. UU tersebut memang hanya menyebut dokter. maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administratif. yaitu dalam pasal 48 ayat (2): 1. Kewajiban menjaga informasi kesehatan sebagai rahasia. pengkodean dilakukan dengan benar.merawat pasienlah yang memikul tanggungjawabnya. with the patient possessing a limited property interest in the health information contained therein” Selanjutnya. is owned by the health-care provider. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum .

analisis berbagai angka kesehatan. Di bidang keamanan rekam medis. informasi yang disampaikan harus memenuhi prinsip ”need to know”. Permenkes No 749a/MENKES/ PER/XII/1989 menyatakan dalam pasal 13. Oleh karena pasien adalah pemilik ”isi rekam medis”. yang terkait dengan kelengkapan pengisian rekam medis. yaitu dapat dalam bentuk fotokopi rekam medis ataupun dalam bentuk surat keterangan yang memuat resume perjalanan penyakit dan perawatannya selama di sarana kesehatan tersebut. laporan kasus. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. dan audit medis. namun ada perbedaan prinsip antara audit medis dengan audit rekam medis. atau pemalsuan rekam medis. Berbagai kegiatan dapat dilakukan dalam menunjang tugas-tugas di atas. Sedangkan kepada pihak ketiga. permintaan pasien sendiri 4. incident report. Dalam hal ini kesulitan masih dapat terjadi karena belum ada peraturan yang merinci bagaimana tata cara penyerahan informasi kesehatan. (b) penggunaan oleh orang / Badan yang tidak berhak. untuk melakukan kendali mutu dan kendali biaya. relevan dan akurat. Peluang menyimpan dalam bentuk elektronik juga dinyatakan dalam UU Praktik Kedokteran. atau dalam hal ini juga sarana kesehatannya. maka sarana kesehatan dapat menyerahkan dengan lebih tidak ragu-ragu. misalnya audit (analisis kualitatif dan kuantitatif) rekam medis. Dalam rangka melakukan kedua tugas tersebut perlu dilakukan analisis rekam medis. rusaknya. berdasarkan ketentuan undang-undang Sedangkan pasal 12 Permenkes 749a menyatakan bahwa: 1.3. Audit rekam medis dilakukan oleh sub komite rekam medis dan atau penanggung jawab unit kerja rekam medis. setelah memperoleh persetujuan pasien. Audit rekam medis berbeda dengan audit medis. Walaupun ada persamaan berkas yang diaudit yaitu berkas rekam medis. kerahasiaan dan keamanan harus tetap terjaga. Rekam medis asli hanya dapat dibawa keluar sarana kesehatan atas perintah pengadilan. sedangkan audit medis dilakukan oleh staf medis dengan melihat diagnose dan . dengan memberikan isyarat keharusan menggunakan PIN. yaitu minimal tapi mencukupi. bahwa pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas (a) hilangnya. Dalam hal ini para praktisi harus segera menyikapi dengan membuat rambu-rambu ketentuan sedemikian agar privasi. Kewajiban menganalisis dan audit medis UU Praktik Kedokteran mewajibkan dokter dan dokter gigi. 2. pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. baik kepada pasien maupun kepada pihak ketiga.

pengobatan yang terdokumentasi dalam rekam medis tersebut dan menganalisisnya apakah telah sesuai dengan standar atau belum. kita juga perlu memperhatikan dampak lain. kesalahan peralatan dan lain-lain. tidak tercantumnya persepsi pasien. seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional. dll. memperoleh otorisasi tertulis dari pasien. tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat. Departemen Kesehatan saat ini juga sedang merevisi buku Pedoman Rekam Medis. dan jenis pelatihan yang diperlukan Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien. diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien. Di pihak lain. prospek karier dan moral. sesuai dengan ketentuan undang-undang. Pada Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Dalam audit medis. seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap. 3. rasa akuntabilitas. seberapa jauh mempengaruhi beban kerja. Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Oktober 1983) menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit dapat dibenarkan. Namun di samping itu. sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter. tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan ilmiah.8. 2. baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. dan profesi kesehatan lain). 5. untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan setempat. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA. 2. Tindakan manajemen yang . Ketentuan model yang diajukan oleh the American Medical Record Association menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal : 1. umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien. 4. audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang. yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran.Penggunaan Rekam Medis Untuk Peningkatan Mutu. meskipun banyak memiliki kelemahan. seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap. perawat. kesalahan prosedur. yang didalamnya juga memuat tatacara menganalisis rekam medis. Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang. untuk evaluasi perawatan medis. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit.

ada beberapa negara yang membolehkan berkas. American Medical Record Association dan American Hospital Association membuat pengaturan lebih lanjut dalam Statement on Preservation of Patient Medical Record in Health Care Institution. penyimpanan rekam medis adalah 7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-anak. tidak dapat dipergunakan untuk sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok orang. melainkan lebih ke arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) – sehingga arahnya benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety. Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di rumah sakit tersebut. dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. 4. Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan. baik secara langsung maupun tidak langsung. masa penyimpanan ini tennasuk singkat. termasuk seluruh fotokopi dan fax. Dalam rangka penghematan ruangan penyimpanan. 3.Penyimpanan Rekam Medis. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain. rekam medis tetap dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan). Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan (dalam keadaan tertentu. 5. dialihkan menjadi berkas dalam microfilm. Boleh dikatakan bahwa audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties). atau bahkan penghentian hubungan kerja. Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis. 2.diusulkan oleh panitia untuk mengoreksi perilaku dan atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis. Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam Medis disimpan .9. Pasal 10 Pennenkes No. Dengan demikian dalam melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. dikenal memiliki integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi. Di Pensylvania masa penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15 tahun. penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun . 6. bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat. Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966. yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien berobat. 2. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran ini.

Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. a.sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Komputerisasi Rekam Medis Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994. Mungkin saja rekam medis ini dikopi. Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses . Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak. 3. "Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat dimusnahkan. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password. Tetapi. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain. Sedang pada kasus yang diperkarakan di pengadilan. kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain. diedarkan. tetapi hanya menjadi less paper. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai. Beberapa petunjuk yang penting adalah : 1. hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out). Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik. atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumahsakitnya. informed consent. hasil konsultasi. sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. dll. Beberapa data seperti data identitas. Lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhimya selesai. 5. 4. sekali rekam medis ini keluar dari “sarangnya”. dengan menggunakan security level tertentu. Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang. 2. Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless. petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya). penyimpanan berkas Rekam Medisnya. Orang yang akan mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin dari direksi atau pejabat yang ditunjuk.

maka sekarang dapat diberikan lewat email yang diberi “signature”. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat dikategorikan sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik dari informed consent ? Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga merupakan bukti hukum. Di sisi lain. bagaimana dengan berkas elektronik ? Di sisi lain.identitas umum pasien. seorang petugas “billing” hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan. Dan Tanggung Jawab Dari Rekam Medis. 2. Suatu formulir “perjanjian” dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-pihak lainnya. Kepemilikan Rekam Medis Pada saat seorang pasien berobat ke dokter. seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis. Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis. keperawatan maupun farmasi. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut. Aspek Medikolegal Diantara semua manfaat Rekam Medis . Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data. Pemanfaatan. Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu (footprints). sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar. bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut. sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian.10. petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek. yaitu perintah jarak jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti). Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. b. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan . Kepemilikan. a. Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. harus dapat terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”. dll. misalnya data jenis “readonly” yang dapat diaksesnya. komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik. namun bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan. yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis.

data Statistik kesehatan Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud untuk keperluan penelitian dan pendidikan yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. rusak. Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien. dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. maka pada prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya. Dengan demikian. b. Pemanfaatan Rekam Medis Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai: a. pemalsuan. .pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya. dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. c. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Tanggung Jawab Rekam Medis. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. c. kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran. d. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis. kacuali pada keadaankeadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang. mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis. maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa. karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi. b. Sebaliknya. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut menolaknya. bila dilakukan untuk kepentingan negara. Tetapu pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien. sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. alat bukti dalam proses penegakan hukum. keperluan pendidikan dan penelitian. dan e.

10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion). e. Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medik. Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat: 2).2. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik. 23 tahun 1992 pada pasal 53.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records. b) Permenkes No. Peraturan Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis (baca lampiran). Permenkes No. PP No. Keputusan Menteri Kesehatan no. b.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik. d. untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. maka setiap rumah sakit diwajibkan : a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit . hak untuk memberikan persetujuan. Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang ditimbulkannnya (baca lampiran) . Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No.dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Standar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. UU Kesehatan No.disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.11 Aspek Hukum Rekam Medis Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia: a. c.

Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam medis (baca lampiran). . menunjukkan adanya unsur kclalaian perawat. Dalam pembuktian di pengadilan. ILUSTRASI KASUS YANG MENUNJUKAN BAGAIMANA REKAM MEDIS YANG DIGUNAKAN DALAM PEMBUKTIAN KASUS MALPRAKTEK  Kasus Collins vs Westlake Community Hospital. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.5. 1979 Seorang pasien mengalami kerusakan otak setelah menjalani operasi mata.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis. 1975 Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. Dalam pembuktian di pengadilan didapatkan bahwa tidak didapatkan adanya catatan mengenai pengawasan tersebut pada kartu pencatatan yang sudah disediakan di recovery room.f. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri.00. 1974 Pada kasus ini pasien menggugat staf perawat di RS. maka akan dapat segera diketahui komplikasi yang terjadi dan karenanya masih ada waktu untuk memberikan oksigen untuk mencegah kerusakan otak. Dalam putusannya. Pengadilanmemeriksa Rekam Medis dan dalam catatan perawat tidak didapatkan adanya catatan perawatan selama 7 jam yang kritis. Majelis Hakim menyalahkan petugas kesehatan tersebut karena menurutnya jika pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan dilakukan dengan baik. yang menurutnya telah lalai dalam mengawasi kondisi dan sirkulasi peredaran darah pada kakinya selama dipasangi spalk kayu sehingga kakinya menjadi busuk dan harus diamputasi.  Kasus Wagner vs Kaiiser Foundation Hospital. sesaat setelah operasi selesai dilaksanakan.1. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence). pada Rekam Medis(yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit.06. Hal ini diduga terjadi akibat kelalaian perawat dalam pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan selama pasien berada dalam ruang pulih sadar (recovery room ).  Kasus Fatuck vs Hillside Hospital.

Kesimpulan Setiap pelayanan kesehatan . Secara administratif. perdata maupun administrative. sebagai salah satu dokumentasi keadaan pasien. nilai riset. perdata. secara fisik Rekam Medis merupakan berkas milik institusi perlayanan kesehatan sehingga pasien tidak dapat seenaknya meminjam Rekam Medis dari RS. Seorang tenaga kesehatan dapat secara sengaja membuka rahasia pasien (isi Rekam Medis) dengan cara menyampaikannya secara langsung kepada orang lain. Sebaliknya. Di lain pihak. yaitu ketika ia membicarakan keadaan pasien dengan petugas kesehatan lain di depan umum atau jika ia menaruh Rekam Medis secara sembarangan sehingga orang yang tidak berkepentingan dapat melihatnya. Untuk tindakan membuka rahasia ini petugas kesehatan dapat dikenakan sanksi pidana. nilai legal. . 749a tahun 1989 diwajibkan untuk memiliki Rekam Medis. Akan tetapi ia dapat juga membukanya secara tidak sengaja.1. berdasarkan Permenkes No. nilai edukasi serta nilai dokumentatif Sebagai suatu catatan mengenai seorang pasien.BAB III PENUTUPAN 3. Sementara itu secara hukum Rekam Medis merupakan salah satu data yang dapat digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek di pengadilan. nilai finansial. Secara pidana membuka rahasia kedokteran diancam pidana melanggar pasal 322 KUHP dengan ancaman hukuman selama-lamanya 9 bulan penjara. meskipun pasien tidak menuntut dan telah memaafkannya. PP No. pasien yang merasa dirugikan dapat meminta ganti rugi berdasarkan pasal 1365 jo 1367 KUH Perdata. isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dijaga kerahasiannya oleh setiap tenaga kesehatan. maka isi Rekam Medis merupakan rahasia kedokteran yang harus dirahasiakan terhadap pihak ketiga dan merupakan milik pasien. maupun administratif. Rekam Medis merupakan cerminan mutu pelayanan institusi pelayanan kesehatan.10 tahun 1966 menyatakan bahwa tenaga kesehatan yang membuka rahasia kedokteran dapat dikenakan sanksi admninistratif. Aspek medikolegal lain dari Rekam Medis adalah ketika seorang petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia kedokteran (isi Rekam Medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau bahkan menolak memberitahukan isi rekam medis (yang merupakan milik pasien) ketika pasien menanyakannya. Pembukaan isi Rekam Medis secara melanggar hukum dapat menyebabkan tenaga kesehatan yang bersangkutan dikenakan sanksi pidana. Rekam Medis memiliki 6 manfaat yaitu sebagai nilai administrative. Secara perdata.

ilunifk83.DAFTAR PUSTAKA  http://www.com/t257-rekam-medis. di akses tanggal 7 Juni 2011 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->