GANGGUAN ORIENTASI REALITA

DISUSUN OLEH ARDWI ANISKA PUTRI LULUK ANGGARANI NUNING RATNASARI SHOLEHA ISMAYA (P27820310003) (P27820310013) (P27820310022) (P27820310033)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO SURABAYA 2012

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat-Nya kelompok kami dapat menyelasikan tugas Keperawatan Jiwa Gangguan Orientasi Realita ini dengan tepat waktu. Makalah ini kami susun sebagai tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa. Dalam makalah ini, tentu banyak sekali kekurangan. Untuk itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang sangat membangun guna kesempurnaan untuk tugas makalah-makalah kami ke depannya. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih

Surabaya, 07 Maret 2012

Tim Penulis

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN ORIENTASI REALITA A. Definisi 1. Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan individu dalam menilai, berespon pada realita dan ketidakmampuan dalam membedakan rangsangan internal dan eksternal.
2. Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan membedakan lamunan dan kenyataan

sehingga muncul perilaku yang sukar dan menakutkan, ditandai dengan halusinasi dan waham B. Etiologi 1. Gangguan fungsi kognitif dan persepsi menyebabkan kemampuan menilai dan menilik terganggu.
2. Gangguan fungsi emosi, motorik, dan sosial mengakibatkan berespon terganggu tampak

dari perilaku non verbal (ekspresi dan gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). 3. Gangguan orientasi realitas pada umumnya ditemukan pada Skizofrenia.
4. Gejala primer Skizofrenia (Bluer) : 4a + 2a gangguan asosiasi, efek, ambivalen, autistik,

serta gangguan atensi dan aktivitas. 5. Gejala sekunder : halusinasi, waham, dan gangguan daya ingat.

C. Tanda dan Gejala Rentang Respon Neurobiologi : Adaptif Pikiran logis Persepsi akurat Proses pikir Kadang ilusi Maladaptif Gangguan proses pikir : waham PSP : halusinasi

Emosi konsisten Perilaku sesuai Hubungan sosial

Emosi+/Perilaku tidak sesuai Menarik diri

Kerusakan emosi Perilaku tidak sesuai Isolasi sosial terorganisir

1. Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat). Cara berfikir magis dan primitif, Perhatian Isi piker Bentuk dan pengorganisasian bicara (tanggensial, neologisme, sirkumtansial).

2. Fungsi persepsi Depersonalisasi Halusinasi

3. Fungsi emosi.

Afek tumpul kurang respons emosional Afek datar Afek tidak sesuai Reaksi berlebihan Ambivalen.

4. Fungsi motorik.

Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan Menerisme

Stereotipik gerakan yang di ulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi

stimulus yang jalas

Katatonia.

5. Fungsi sosial kesepian

Isolasi social Menarik diri Harga diri rendah.

6. Dalam tatanan keperawatan jiwa respons neurobiologis yang sering muncul, adalah :

Gangguan Isi Pikir : Waham PSP : Halusinasi

Isi pikir: Gangguan isi pikir merupakan ketidakmampuan individu memproses stimulus internal dan eksternal secara akurat. Gangguannya adalah berupa waham yaitu keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas. Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan latar belakang budayanya, serta tidak dapat diubah dengan alasan yang logis. Selain itu keyakinan tersebut diucapkan berulang kali.

D. Respon Neurologis GOR 1. Waham Pengertian Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Klasifikasi Waham Waham diklasifikasikan menjadi 6 macam yaitu sebagai berikut: Waham Agama: keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan.

Waham Kebesaran: keyakinan klien secara berlebihan tentang kebesaran Waham Somatik: keyakinan klien bahwa tubuh/bagian tubuhnya/terserang Waham Curiga: keyakinan klien bahwa da seseorang atau kelompok Waham Nihilistik: keyakinan klien bahwa dirinya sudah tidak ada di Waham Bizar, dimana isinya adalah sebagai berikut: dalam pikirannya.

dirinya atau kekuasaannya. penyakit atau di dalam tubuhnya ada binatang. tertentu yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya. dunia/meninggal. a. Sisip Pikir: keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lainnya yang disisipkan ke b. Siar Pikir: keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikiran walaupun ia tidak pernah menyatakan pikirannya kepada orang tersebut. c. Kontrol Pikir: keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar dirinya.

Perilaku Waham

Ketidak mampuan mempercayai orang lain Perasaan takut sampai panic Kewaspadaan yang berlebihan Ketidaktepatan menilai lingkungan/realitas

Pohon Masalah Waham Kerusakan Komunikasi Verbal Perubahan Proses Pikir : Waham Gangguan Harga Diri

Stressor 2. Halusinasi Pengertian Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) pasca indera tanpa adanyarangsangan dari luar yang dapat meliputi semua system penginderaan di mana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh / baik. Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi. Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling sering berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna. Biasanya kalimat tadi membicarakan mengenai dialamatkan pada pasien itu. Jenis Halusinasi Halusinasi diklasifikasikan menjadi 5 macam : Pendengaran Klien mendengar suara atau bunyi yang tidak ada hub dengan stimulus yang nyata/ lingkungan, dengan kata lain orang disekitar tidak mendengar apa yang di dengar klien Penglihatan Klien melihat gambaran yang jelas atau samar tanpa adanya stimulus nyata dari lingkungan, dengan kata lain orang disekitar tidak melihat Penciuman Klien mencium sesuatu yg bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata, artinya orang disekitar tidak mencium Pengecapan Klien merasakan sesuatu yg tidak nyata, biasanya merasakan makanan yg tidak enak keadaan pasien sedih atau yang

 Perabaan : Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata

Tahapan Halusinasi Fase I

o Px mengalami stress yang tidak dapat terselesaikan o Px mulai melamun memikirkan hal yang menyenangkan o Cara ini menolong sementara Fase II

o Kecemasan meningkat o Melamun dan menyendiri o Mulai ada bisikan yang tidak jelas o Px tidak ingin orang lain tahu Fase III

o Bisikan semakin jelas dan menguasainya o Isi bisikan tentang ceritera dan pujian o Px menjadi terbiasa dan tidak berdaya Fase IV

o Bisikan berubah menjadi : Memerintah Mengancam dan memarahi

o Px menjadi takut, marah, hilang kontrol o Px tidak dapat berhubungan dengan orang lain

 Perilaku Halusinasi

Px menarik diri Subyektif : mengatakan saya merasa.. Tidak menghiraukan lingkungan Memandang ke kiri dan kekanan Tampak seperti mendengarkan suara Tersenyum duduk terpaku Bicara sendiri Tiba-tiba marah/ gelisah

Pohon Masalah Halusinasi Masalah Utama (Core Problem) : Halusinasi Resiko Menciderai Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Dengar Isolasi Sosial : Menarik Diri Stressor E. Proses Keperawatan 1. Diagnosa Keperawatan Potensial mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan perubahan proses pikir: waham.

Gangguan hubungan interpersonal: menarik diri berhuhungan dengan harga diri rendah. Gangguan komunikasi verbal dan nonverbal berhubungan dengan perubahan proses pikir: waham.

Harga diri rendah berhubungan dengan koping tidak efektif. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan harga diri rendah. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efktif berhubungan dengan koping individu inefektif.

2. Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1:

Potensial mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan perubahan proses pikir: waham o o o Tujuan Umum Tujuan Khusus Klien mampu membina hubungan saling percaya. Klien mampu mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki. Klien mampu mengidentifikasi kebutuhan yang tidak mampu dipenuhi. Klien mampu berhubungan dengan realitas. Klien mampu mendapatkan dukungan keluarga. Klien mampu memanfaatkan obat. Evaluasi Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Sejauh mana klien dan keluarga mampu melakukan hal-hal sebagai berikut : Mengontrol perilakusehari-hari terkait waham dan kekambuhannya.

Memanfaatkan obat teratur dan sesuai program, alasan, frekuensi, dan efek

obat. Berperan aktif perawat lien di rumah sakit, persiapan pulang dan dirumah. Memanfaatkan sumber-sumber komunitas/masyarakat

Diagnosis 2:

Gangguan hubungan interpersonal: menarik diri berhuhungan dengan harga diri rendah. o Tujuan Umum

Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya. o Tujuan Khusus Klien dapat membina hubungan saling percaya Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan

kemampuan yang dimiliki Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

BAB II STRATEGI PELAKSANAAN GANGGUAN ORIENTASI REALITA Pasien Keluarga

No.

SPIP 1. Membantu orientasi realita 2. 3. 4.

1. 2. 3. 1. 2. 3.

SPIk Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien Mendiskusikan kebutuhan yang tidakMenjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, terpenuhi dan jenis waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SPIIP SPIIk Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan waham Berdiskusi tentang kemampuan yang dimilikiMelatih keluarga mempraktekkan cara merawat langsung kepada pasien waham Melatih kemampuan yang dimliki SPIIIP SPIIIk Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning) Memberikan pendidikan kesehatan tentangMenjelaskan follow up pasien setelah pulang penggunaan obat secara teratur Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

CONTOH PENERAPAN STRATEGI PELAKSANAAN PADA PASIEN GANGGUAN ORIENTASI REALITA DENGAN WAHAM NIHILISTIK STUDY KASUS Saudara M, usia 27 tahun, sudah satu bulan dirawat di rumah sakit. Keluarga mengeluhkan kondisi M yang selalu berbicara ngelantur. M sering kali mengucapkan bahwa dirinya sudah meninggal. Tiga bulan yang lalu M dan kakaknya mengalami kecelakaan yang mengakibatkan kakak M meninggal dunia di tempat. SP 1 (Pertemuan Ke: 1) A. Proses Keperawatan 1. Kondisi: Klien berbicara ngelantur, merasa dirinya telah meninggal 2. Diagnosa: Waham Nihilistik 3. Tujuan Umum: Klien dapat berorientasi pada realitas 4. Tujuan Khusus:
a. Klien dapat menyadari dirinya masih hidup b. Klien mampu memenuhi kebutuhan dasarnya c. Klien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan sekitar

5. Tindakan Keperawatan: a. Membina hubungan saling percaya

b. Membantu orientasi realitas.

c. Mendiskusikan kemampuan yang dimiliki d. Membantu klien untuk beraktifitas dengan kemampuan yang dimiliki B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1. Orientasi a. Salam Terapeutik

Assalamualaikum, selamat pagi mas. Perkenalkan saya Ners Felly, yang akan merawat mas selama di sini. Saya bertugas pagi dari jam 07.00-14.00. Nama mas siapa? Senangnya dipanggil apa? b. Evaluasi/Validasi Saya lihat mas dari tadi terlihat cemas dan bingung c. Kontrak: Topik: Bagaimana jika kita membicarakan tentang apa yang menyebabkan mas cemas dan orientasi yang mas rasakan? Tempat: Mas M mau kita berdiskusi dimana? Bagaimana jika di sini saja? o Waktu: Mas ingin kita berdiskusi berapa lama? Bagaimana jika 20 menit saja? 2. Kerja o Mas M, saya ingin menjadi teman mas. Mas bisa menceritakan apapun yang mas rasakan? Jika boleh saya tahu apa yang membuat mas M cemas. o Apa yang membuat mas M merasa telah meninggal? o Apa mas M sadar kita berada dimana dan sekarang tanggal berapa? o Apakah mas yakin saya masih hidup? Jika ya, mengapa saya dapat melihat mas? o Mas coba perlihatkan tangan mas, dan saya akan menyentuhnya.
o Mas bisa merasakan tangan saya dan saya dapat merasakan tangan mas. Ini

membuktikan mas masih hidup. o Mas sebenarnya apa yang terjadi? Mas bisa menceritakannya pada saya. o O.. jadi begitu, mas harus dapat menerima kenyataan dan melanjutkan kehidupan mas dengan baik. Saya yakin, itu juga yang kakak mas inginkan. o Adakah yang mas ingin lakukan atau hobi mas, untuk meyakinkan diri mas hidup? o Oh mas suka main gitar? Pasti jago yaa.. Orang waham karena ada kebutuhan yang tidak terpenuhi, contoh dalam kasus ini klien merasa cemas, kebutuhan aman dan kenyamanannya tidak terpenuhi. Sehingga ajarkan cara mengatasi rasa cemas, tarik napas dalam
Orang waham karena ada kebutuhan yang tdk terpenuhi, contoh dlm kasus ini klien merasa cemas, kebutuhan aman dan kenyamanannya tdk terpenuhi. Sehingga ajarkan cara mengatasi rasa cemas, tarik napas dalam

3. Terminasi a. Evaluasi Subjektif Bagaimana perasaan mas M sekarang setelah kita berbincang? b. Evaluasi Objektif o Apa saja yang tadi kita bicarakan mas? o Benar, mas masih hidup. o Coba mas sebutkan yang kita lakukan untuk membuktikan mas hidup? o Ya benar, Coba mas lakukan lagi. c. Rencana Tindak Lanjut Baiklah mas, ketika mas ragu atau cemas kembali. Mas dapat memegang sesuatu disekitar mas seperti bantal ini atau wajah mas sendiri untuk membuktikan mas masih hidup. d. Kontrak Topik: Nah, mas besok kita akan bertemu lagi untuk mendiskusikan hobi mas, mas senang main gitar kan? Besok saya akan membawakan gitar untuk mas. Waktu: Besok kita bertemu lagi jam 10.00, bagaimana mas? Tempat: o Baik sekali, mau mau dimana? Bagaimana jika di taman saja? Saya akan menjemput mas disini.
o Baiklah mas karena sekarang ners Felly harus ke tempat klien yang lain, saya

pamit dulu ya mas. Assalamualaikum SP 2 (Pertemuan Ke-2)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi: Klien berbicara ngelantur, merasa dirinya telah meninggal 2. Diagnosa: Waham Nihilistik

3. Tujuan Umum: Klien dapat berorientasi pada realitas 4. Tujuan Khusus:

a. Klien dapat menyadari dirinya masih hidup b. Klien mampu memenuhi kebutuhan dasarnya c. Klien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan sekitar

5.

Tindakan Keperawatan: a. Membina hubungan saling percaya

b. Membantu orientasi realitas.

c. Mendiskusikan kemampuan yang dimiliki d. Membantu klien untuk beraktifitas dengan kemampuan yang dimiliki B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 1. Orientasi a. Salam Terapeutik Assalamualaikum, selamat pagi mas M. Masih ingat dengan saya? Benar sekali saya Ners Felly. b. Evaluasi/Validasi Bagaimana perasaan mas hari ini? Sudah dilakukan apa yang saya sarankan? Wah baik sekali c. Kontrak: Topik: Seperti kontrak kita kemarin, hari ini kita akan membicarakan dan latihan tentang hobi mas bermain gitar?

Waktu: Tempat:

Mas M mau berapa lama? Bagaimana jika 20 menit saja?

Yuk mas M kita ke taman sekarang seperti perjanjian kita kemarin 2. Kerja o Nah mas M, ini gitar yang saya janjikan kemarin. o Mas M sejak kapan bisa main gitar? o Mas bisa memainkan lagu apa saja? Yang paling mas suka? o Coba mas M mainkan, saya ingin lihat dan dengar. o Wah bagus sekali, mas M ternyata suaranya bagus juga. o Terasa hidup kembali ya mas? o Benar sekali mas M, hidup ini indah dan sayang jika disia-siakan. 3. Terminasi a. Evaluasi Subjektif Bagaimana perasaan mas sekarang setelah bermain gitar? b. Evaluasi Objektif o Apa saja yang tadi kita bicarakan mas? o Benar. Apa saja yang mas lakukan? o Ya benar, c. Rencana Tindak Lanjut Baiklah mas, mas terlihat senang sekali. Bagaimana jika kita buat jadwal rutin untuk ibu bermain gitar? Mas mau main berapa kali? Baiklah dua kali pagi dan sore. d. Kontrak Topik: Waktu: Tempat: Nah, mas untuk besok kita akan berinteraksi dengan teman-teman yang lain Untuk pertemuan besok kita akan bertemu jam 13.00 siang Besok saya akan menjemput mas untuk berinteraksi dengan teman-teman lain di taman. Baiklah sekarang ners Felly pamit dulu ya mas. Assalamualaikum

DAFTAR PUSTAKA
Keliat, BA. 1998. Proses keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC. Maramis W.F. 1990. Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University: Press Surabaya Maslim Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosa Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta:PPDGJ