INKOMPETENSI SERVIKS Pendahuluan Inkompetensi serviks merupakan penyebab abortus habitualis trimester kedua kehamilan.

Inkompetensi serviks adalah ketidakmampuan serviks untuk mempertahankan suatu kehamilan oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Meskipun beberapa kasus inkompetensi serviks melibatkan faktor mekanik seperti hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma serviks yang luas, kebanyakan wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten memiliki anatomi serviks yang normal. Pematangan serviks yang dini mungkin merupakan jalur akhir dari berbagai proses patofisiologi seperti infeksi, kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik atau hormonal.1 Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri vagina. Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang asimptomatis memiliki bukti adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas apakah ini merupakan invasi mikroba akibat dilatasi serviks yang prematur. Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier mekanik terganggu dan selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi pada saluran kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada inkompetensi serviks yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan suportif misalnya cerclage suture dapat mencegah infeksi dan dapat memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada serviks adalah akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adanya komplikasi inflamasi dan infeksi.1 Definisi Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan trimester kedua yang berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim mengalami penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum matang. Inkompetensi serviks

1

Kelainan ini lebih sering ditemukan.terjadi sehingga menyebabkan persalinan prematur. 1. dilatasi dan kuretase berlebihan. kesulitan ekstraksi bahu. tindakan cunam yang traumatik. Diduga 3 faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya inkompetensi serviks.10 Insiden Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena diagnosisnya ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui secara umum untuk mendiagnosis keadaan tersebut. c. yaitu : a.13 Dikemukakan bahwa ibu-ibu hamil yang menggunakan dietilstilbestrol akan berakibat janin perempuan yang dikandungnya mempunyai resiko tinggi untuk menderita inkompetensi serviks. Secara kasar. Kelainan ini jarang ditemukan. Faktor fisiologik Hal ini ditandai dengan pembukaan serviks normal akibat kontraksi uterus yang abnormal.5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan 8% pada wanita dengan abortus trimester kedua sebelumnya. misalnya pada persalinan normal.4. 3.10. dan kelahiran prematur.9 Etiologi Etiologi sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Pada primigravida yang tidak pernah mengalami trauma pada serviks jarang menderita kelainan ini. Faktor akuisita Akibat trauma sebelumnya pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri internum. b.3. amputasi serviks. Faktor kongenital Akibat perkembangan abnormal jaringan fibromuskular serviks menyebabkan kelemahan serviks tersebut. seksio sesaria di daerah serviks yang terlalu rendah. konisasi ataupun kauterisasi. suatu studi epidemiologi menunjukkan insiden terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0.1 2 . ketuban pecah dini.

5 Gambar 1.300 wanita dengan sejarah non-klasik dari inkompetensi serviks dipelajari dalam uji coba secara acak sebagai hasil primer persalinan sebelum 33 minggu. dan lateral sesuai dengan kedudukannya masing-masing terhadap serviks.4. meskipun sedikit. dan terbagi menjadi forniks anterior. Jadi untuk setiap 25 prosedur cerclage.10 Anatomi Serviks Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur fibromuskuler berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2. Bagian eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari ostium serviks disebut endoserviks. dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium serviks. satu kelahiran sebelum 33 minggu adalah dicegah. posterior.5 cm. bahwa 13 persen wanita dalam kelompok cerclage disampaikan sebelum 33 minggu dibandingkan 17 persen pada kelompok noncerclage. yang menghubungkan kavum uteri dengan vagina. Cerclage ditemukan bermanfaat. Ruang vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks.Hampir 1. Sebagian bawah dari serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio vaginalis. Serviks disokong oleh ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral.0 : Anatomi Serviks 3 .

5 3. elektrokoagulasi dan cryotherapy. jumlah ujung saraf sensoris kurang dibandingkan dengan endoserviks yang memiliki banyak ujung saraf sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi oleh struktur vaskuler. dan limfatik: 2. Pada ektoserviks. Beda halnya dengan ektoserviks dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti biopsi. harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab ada kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Drainase vena akan menuju ke pleksus hipogastrikus. posterior ke nodus sakral. 1. dan posterolateral ke nodus iliaka internal.5.0 : Tampak longitudinal dari serviks.5 4. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang merupakan cabang arteri iliaka interna. Oleh karena itu.Gambar 2. saraf.15 4 . Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan endoserviks. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur drainase yaitu dari bagian lateral ke nodus iliaka eksterna.

Pada persalinan normal dilatasi disertai His atau kontraksi uterus. dengan vagina dan dunia luar.2 5 .14 Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang dipanggil pelunakan serviks. adalah kompleks dan tidak difahami.Gambar 3. ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari kolagen. atau waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya dan menjadikan serviks tidak kompeten lagi sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia). tetapi ketika tiba masanya persalinan.0 : Menunjukkan perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada persalinan normal. Ini mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam proses ini dan. Apa yang diketahui adalah serviks adalah struktur anatomi dinamik yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya . kolagennya mengalami degradasi dan serviks menjadi lunak dan memulai proses untuk dilatasi. Pada waktu gestasi ini.

Namun. misalnya dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma pada serviks.Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan pelunakan serviks. terutama transvaginal. Terdapat keraguan bahwa pemeriksaan ultrasonografi. dengan kerugian masing-masing terjadi pada usia kehamilan lebih awal dari yang sebelumnya dan kurang kontraksi yang menyakitkan atau peristiwa berkaitan lainnya. Ini berhubungan dengan sifat serviks. dalam penemuan ultrasonografi terakhir. dimana peluang untuk terjadinya persalinan premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis servikalis. kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan kehamilan. yang berisi lender yang bersifat antibakteri.2 DIAGNOSIS Diagnosis serviks inkompeten umumnya ditegakkan berdasarkan riwayat satu atau lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang pada trimester kedua. 6 . definisi ini sedang ditantang. panjang serviks sebesar 25mm atau kurang antara 16 dan 18 minggu gestasi dibuktikan secara prediktif untuk kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat penghentian kehamilan pada midtrimester. Secara umum. Jika sifat mekanik atau antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional terganggu. bermanfaat sebagai alat bantu untuk mendiagnosis pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan mendeteksi secara dini serviks yang inkompeten.

Obstetrik& Ginekologi Hospital Taiping. Panjang leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek secara progresif setelah itu. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar emas atau “gold standard” untuk evaluasi serviks. Pada sonogram ini awalnya muncul sebagai “beaking” atau bentuk mencuih dibentuk dinding samping saluran leher rahim yang berkembang dari „Y‟ menjadi ruang berbentuk „U‟. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal dan berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. (Referensi :Bag.Gambar 4 : Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna dan Ostium Serviks Eksterna yang terbuka. 7 . Malaysia) Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif menilai panjang serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina digital atau USG perut dalam hal ini.

U (korelasi antara panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum)12. 2. V. menghindari hubungan seksual. V. Protusi membran amnion 4. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T. Panjang serviks < 25 mm 3. Y. U (hubungannya dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum). 12 Gambar 6 : Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri9 Penatalaksanaan Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan nonbedah. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur. Penggunaan indomethasin (100mg sekali. Pilihan terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks. diikuti dengan 50mg setiap 6 jam selama 48jam telah dihubungkan dengan 8 .Gambar 5 : Funneling dari serviks yang membentuk huruf T. Temuan ultrasonografi : 1. dan penghentian penggunaan narkotin atau rokok telah direkomendasikan. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina. Y.

Waktu terbaik untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu) kehamilan .penurunan persalinan sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar 86% pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu. kontraksi uterus. Gambar 7 : Tipe dari Cerclage2 Gambar 8 : Tipe jahitan Cerclage2 9 . Namun. beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat pada kehamilan lanjut jika terjadi perubahan seperti pembukaan atau pemendekan serviks. pada kehamilan selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan cerclage pada serviksnya. atau ruptur membran biasanya merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Perdarahan. Jika sudah ada riwayat pemasangan cerclage darurat. Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu penguatan serviks yang lemah dengan jahitan yang di sebut „cerclage‟. Terdapat beberapa tehnik „cerclage‟ yang pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar.

Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya. tidak ada diseksi dan terletak pada os serviks eksterna)dan Shirodkar (dengan jahitan tunggal. Serviks ini digenggam lembut dengan penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi. memerlukan diseksi dan letaknya berdekatan os serviks interna)11 Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang sehampir mungkin pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung kemih dari leher rahim. dan Sims retractor digunakan untuk retraksi anterior vagina. yang menggunakan anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan monofilament (polypropylene) atau tape serat polyester di persimpagan cervicovaginal. 10 . Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald. 4 atau 5 gigitan berurutan yang diambil secara “tas-string”. Sebuah speculum tertimbang dimasukkan ke dalam vagina. Dimulai pada posisi jam 12. Gambar 9: Cerlage tipe jahitan McDonald (dengan jahitan seperti dompet. Jahitan terikat anterior dan dipangkas. mukosa ditempatkan diatas simpul jahitan. Setelah jahitan dimasukkan. Prosedur McDonald lebih menjadi favorit berbanding Shirodkar kerana penempatan jahitan yang lebih mudah.Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks.

6 Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi serviks. mempunyai penyakit bawaan dengan serviks hipoplasia. tidak adanya kontraksi rahim yang teratur. dilatasi serviks dari 2cm atau lebih. Umumnya dijadikan pilihan bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal. misalnya perdarahan. misalnya nyeri panggul. jahitan ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung kemih jauh dari segmen bawah uterus. Menggunakan sebuah kateter Foley 11 . Prosedur invasif ini mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi. Ada berbagai metode untuk mendorong membrane atau selaput ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Gambar 10 : Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan cerclage elektif dan cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran premature dan panjang serviks. Pada tahap ini. atau memiliki jaringan parut besar dari operasi sebelumnya atau trauma. membrane atau selaput ketuban sering berada pada atau diluar os serviks eksternal. keputihan dengan cairan bening.Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi.

Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai 13% dari prosedur pemasangan elektif. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu. 30-35% dan 9-37% dari prosedur. korioamnionitis. angka keberhasilan untuk mencapai kehamilan aterm tinggi. Komplikasi Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban. 3.65% dari pemasangan cerclage urgensi dan 0.51% dari penempatan darurat. Amniosentesis transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membrane via amnioreduksi.15 12 . Amniosentesis untuk analisa gula darah. dan interleukin harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan infeksi intra-amnion subklinis. Pecahnya membrane telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif.dapat ditempatkan dalam kandung kemih atau os serviks untuk mendorong membrane ke atas. Korioamnionitis dikembangkan dalam 1-60%. Atau balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi Tredelenburg. kultur Gram.15 Prognosis Dengan penatalaksanaan yang tepat.10. dan perpindahan dari jahitan. masing-masing.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful