INKOMPETENSI SERVIKS Pendahuluan Inkompetensi serviks merupakan penyebab abortus habitualis trimester kedua kehamilan.

Inkompetensi serviks adalah ketidakmampuan serviks untuk mempertahankan suatu kehamilan oleh karena defek fungsi maupun struktur pada serviks. Meskipun beberapa kasus inkompetensi serviks melibatkan faktor mekanik seperti hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma serviks yang luas, kebanyakan wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten memiliki anatomi serviks yang normal. Pematangan serviks yang dini mungkin merupakan jalur akhir dari berbagai proses patofisiologi seperti infeksi, kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik atau hormonal.1 Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri vagina. Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang asimptomatis memiliki bukti adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas apakah ini merupakan invasi mikroba akibat dilatasi serviks yang prematur. Ketika terjadi pematangan serviks yang prematur, barier mekanik terganggu dan selanjutnya dapat menyebabkan proses patologis (misalnya kolonisasi pada saluran kemih bagian atas) yang berakhir pada kelahiran prematur spontan. Pada inkompetensi serviks yang berhubungan dengan kelainan mekanik, penanganan suportif misalnya cerclage suture dapat mencegah infeksi dan dapat memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada serviks adalah akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adanya komplikasi inflamasi dan infeksi.1 Definisi Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan trimester kedua yang berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim mengalami penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum matang. Inkompetensi serviks

1

Secara kasar. Faktor kongenital Akibat perkembangan abnormal jaringan fibromuskular serviks menyebabkan kelemahan serviks tersebut. amputasi serviks. kesulitan ekstraksi bahu. 3. b. Kelainan ini jarang ditemukan.9 Etiologi Etiologi sebenarnya belum diketahui dengan pasti. ketuban pecah dini.5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan 8% pada wanita dengan abortus trimester kedua sebelumnya. yaitu : a. Faktor fisiologik Hal ini ditandai dengan pembukaan serviks normal akibat kontraksi uterus yang abnormal. seksio sesaria di daerah serviks yang terlalu rendah.10. tindakan cunam yang traumatik. c.3.4.terjadi sehingga menyebabkan persalinan prematur.10 Insiden Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena diagnosisnya ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui secara umum untuk mendiagnosis keadaan tersebut. Pada primigravida yang tidak pernah mengalami trauma pada serviks jarang menderita kelainan ini. dilatasi dan kuretase berlebihan. misalnya pada persalinan normal.13 Dikemukakan bahwa ibu-ibu hamil yang menggunakan dietilstilbestrol akan berakibat janin perempuan yang dikandungnya mempunyai resiko tinggi untuk menderita inkompetensi serviks. Diduga 3 faktor yang memegang peranan penting dalam terjadinya inkompetensi serviks. Faktor akuisita Akibat trauma sebelumnya pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri internum.1 2 . suatu studi epidemiologi menunjukkan insiden terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0. konisasi ataupun kauterisasi. Kelainan ini lebih sering ditemukan. 1. dan kelahiran prematur.

bahwa 13 persen wanita dalam kelompok cerclage disampaikan sebelum 33 minggu dibandingkan 17 persen pada kelompok noncerclage.5 Gambar 1.300 wanita dengan sejarah non-klasik dari inkompetensi serviks dipelajari dalam uji coba secara acak sebagai hasil primer persalinan sebelum 33 minggu.5 cm.10 Anatomi Serviks Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur fibromuskuler berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2.4. satu kelahiran sebelum 33 minggu adalah dicegah. Sebagian bawah dari serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio vaginalis. Bagian eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari ostium serviks disebut endoserviks. Serviks disokong oleh ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral. dan lateral sesuai dengan kedudukannya masing-masing terhadap serviks. Jadi untuk setiap 25 prosedur cerclage. meskipun sedikit. posterior. dan terbagi menjadi forniks anterior. yang menghubungkan kavum uteri dengan vagina.Hampir 1. dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium serviks.0 : Anatomi Serviks 3 . Ruang vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks. Cerclage ditemukan bermanfaat.

saraf. elektrokoagulasi dan cryotherapy. dan posterolateral ke nodus iliaka internal. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur drainase yaitu dari bagian lateral ke nodus iliaka eksterna.Gambar 2. jumlah ujung saraf sensoris kurang dibandingkan dengan endoserviks yang memiliki banyak ujung saraf sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik. harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab ada kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Drainase vena akan menuju ke pleksus hipogastrikus. Beda halnya dengan ektoserviks dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti biopsi. Oleh karena itu. posterior ke nodus sakral.5 3.5. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi oleh struktur vaskuler.0 : Tampak longitudinal dari serviks.15 4 . Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang merupakan cabang arteri iliaka interna. Pada ektoserviks. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan endoserviks. 1.5 4. dan limfatik: 2.

ia terdiri dari struktur yang kuat yang terdiri dari kolagen. Apa yang diketahui adalah serviks adalah struktur anatomi dinamik yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya . adalah kompleks dan tidak difahami. tetapi ketika tiba masanya persalinan.Gambar 3.14 Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang dipanggil pelunakan serviks. dengan vagina dan dunia luar.2 5 . Pada waktu gestasi ini. kolagennya mengalami degradasi dan serviks menjadi lunak dan memulai proses untuk dilatasi.0 : Menunjukkan perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada persalinan normal. Pada persalinan normal dilatasi disertai His atau kontraksi uterus. atau waktu pelunakan yang tidak sesuai waktunya dan menjadikan serviks tidak kompeten lagi sehingga terjadinya kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia). Ini mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam proses ini dan.

panjang serviks sebesar 25mm atau kurang antara 16 dan 18 minggu gestasi dibuktikan secara prediktif untuk kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat penghentian kehamilan pada midtrimester. yang berisi lender yang bersifat antibakteri. 6 . Jika sifat mekanik atau antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional terganggu. dengan kerugian masing-masing terjadi pada usia kehamilan lebih awal dari yang sebelumnya dan kurang kontraksi yang menyakitkan atau peristiwa berkaitan lainnya. dalam penemuan ultrasonografi terakhir. bermanfaat sebagai alat bantu untuk mendiagnosis pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan mendeteksi secara dini serviks yang inkompeten. Terdapat keraguan bahwa pemeriksaan ultrasonografi. definisi ini sedang ditantang. Namun. misalnya dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma pada serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks. Secara umum. terutama transvaginal.Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan pelunakan serviks.2 DIAGNOSIS Diagnosis serviks inkompeten umumnya ditegakkan berdasarkan riwayat satu atau lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang pada trimester kedua. dimana peluang untuk terjadinya persalinan premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis servikalis. kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan kehamilan.

Pada sonogram ini awalnya muncul sebagai “beaking” atau bentuk mencuih dibentuk dinding samping saluran leher rahim yang berkembang dari „Y‟ menjadi ruang berbentuk „U‟. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola penipisan dimulai ostium servikal internal dan berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Malaysia) Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif menilai panjang serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina digital atau USG perut dalam hal ini. Panjang leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek secara progresif setelah itu. 7 . Obstetrik& Ginekologi Hospital Taiping. (Referensi :Bag. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar emas atau “gold standard” untuk evaluasi serviks.Gambar 4 : Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna dan Ostium Serviks Eksterna yang terbuka.

Gambar 5 : Funneling dari serviks yang membentuk huruf T. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T. 12 Gambar 6 : Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri9 Penatalaksanaan Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan nonbedah. menghindari hubungan seksual. U (hubungannya dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum). Pilihan terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks. 2. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur. diikuti dengan 50mg setiap 6 jam selama 48jam telah dihubungkan dengan 8 . Panjang serviks < 25 mm 3. Protusi membran amnion 4. V. U (korelasi antara panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum)12. Temuan ultrasonografi : 1. V. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina. Penggunaan indomethasin (100mg sekali. Y. Y. dan penghentian penggunaan narkotin atau rokok telah direkomendasikan.

Jika sudah ada riwayat pemasangan cerclage darurat. Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu penguatan serviks yang lemah dengan jahitan yang di sebut „cerclage‟. atau ruptur membran biasanya merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik „cerclage‟ yang pernah dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu) kehamilan . Namun. Gambar 7 : Tipe dari Cerclage2 Gambar 8 : Tipe jahitan Cerclage2 9 . beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat pada kehamilan lanjut jika terjadi perubahan seperti pembukaan atau pemendekan serviks. Perdarahan.penurunan persalinan sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar 86% pada wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu. pada kehamilan selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan cerclage pada serviksnya. kontraksi uterus.

Sebuah speculum tertimbang dimasukkan ke dalam vagina. Serviks ini digenggam lembut dengan penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi. Pendekatan dan penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya. 4 atau 5 gigitan berurutan yang diambil secara “tas-string”. Dimulai pada posisi jam 12. Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald. dan Sims retractor digunakan untuk retraksi anterior vagina. Gambar 9: Cerlage tipe jahitan McDonald (dengan jahitan seperti dompet. memerlukan diseksi dan letaknya berdekatan os serviks interna)11 Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang sehampir mungkin pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung kemih dari leher rahim.Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran prematur pada wanita dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Setelah jahitan dimasukkan. 10 . Jahitan terikat anterior dan dipangkas. Prosedur McDonald lebih menjadi favorit berbanding Shirodkar kerana penempatan jahitan yang lebih mudah. mukosa ditempatkan diatas simpul jahitan. tidak ada diseksi dan terletak pada os serviks eksterna)dan Shirodkar (dengan jahitan tunggal. yang menggunakan anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan monofilament (polypropylene) atau tape serat polyester di persimpagan cervicovaginal.

Menggunakan sebuah kateter Foley 11 . tidak adanya kontraksi rahim yang teratur.6 Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi serviks.Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi. Gambar 10 : Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan cerclage elektif dan cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran premature dan panjang serviks. Pada tahap ini. Prosedur invasif ini mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi. atau memiliki jaringan parut besar dari operasi sebelumnya atau trauma. misalnya nyeri panggul. dilatasi serviks dari 2cm atau lebih. mempunyai penyakit bawaan dengan serviks hipoplasia. Ada berbagai metode untuk mendorong membrane atau selaput ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. membrane atau selaput ketuban sering berada pada atau diluar os serviks eksternal. jahitan ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung kemih jauh dari segmen bawah uterus. keputihan dengan cairan bening. Umumnya dijadikan pilihan bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal. misalnya perdarahan.

30-35% dan 9-37% dari prosedur. dan perpindahan dari jahitan. 3. Atau balon dapat disisipkan dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi Tredelenburg.15 Prognosis Dengan penatalaksanaan yang tepat. masing-masing. korioamnionitis. Komplikasi Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban. Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai 13% dari prosedur pemasangan elektif. Pecahnya membrane telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif. Amniosentesis untuk analisa gula darah. kultur Gram.15 12 . angka keberhasilan untuk mencapai kehamilan aterm tinggi.10.dapat ditempatkan dalam kandung kemih atau os serviks untuk mendorong membrane ke atas.51% dari penempatan darurat. Korioamnionitis dikembangkan dalam 1-60%. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu. dan interleukin harus dipertimbangkan untuk menyingkirkan infeksi intra-amnion subklinis. Amniosentesis transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membrane via amnioreduksi.65% dari pemasangan cerclage urgensi dan 0.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful