SURAT PERNYATAAN Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Perusahaan : : :

Menyatakan bahwa: Dokumen : Nomor : Tanggal : Dikirim ke : Dengan rincian sbb: (kuantitas, nama barang, dll):

Bersama ini kami lampirkan juga fotocopy dokumen tersebut. Dokumen tersebut di atas tidak dapat diketemukan, dan bahwa surat pernyataan ini berlaku sebagai dokumen asli pengganti dokumen tersebut di atas. Bilamana dokumen asli yang tersebut di atas diketemukan di kemudian hari maka dianggap tidak berlaku lagi. Bandung, _________________ Pemberi pernyataan,

( ) Tanda tangan dan cap perusahaan