P. 1
LBP

LBP

|Views: 149|Likes:
Published by Merry Dhamayanti

More info:

Published by: Merry Dhamayanti on Apr 10, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/27/2015

pdf

text

original

LBP

PENDAHULUAN Hampir setiap orang selama hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah pinggang. Sebagian besar keluhan yang timbul ringan dan dapat sembuh dalam waktu singkat sehingga sering dianggap sebagai gangguan yang tidak serius. Oleh karena itu penyebab yang lebih serius dapat diabaikan oleh pasien sendiri atau oleh dokter yang menanganinya. Sehubungan dengan hal tersebut perlu perhatian yang lebih mendalam untuk mencegah kekeliruan dalam mengelola sindroma ini. Dalam paper ini akan dilaporkan seorang penderita dengan LBP (Low Back Pain) akibat hernia nukleus pulposus (HNP) dengan pembahasan terutama pada aspek diagnostik klinis. ILUSTRASI KASUS Seorang pria 44 tahun, masuk rumah sakit (MRS) tgl 23-9-2003 dengan keluhan utama nyeri pinggang sampai ke tungkai kiri sejak 2 bulan sebelum MRS. Keluhan nyeri pinggang sudah dialami penderita sejak +10 tahun yang lalu, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. Sejak 2 bulan sebelum MRS nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam, terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Sejak + 1 bulan yang lalu penderita juga merasa kesemutan pada daerah betis sisi luar sampai ke kaki sisi luar dan telapak kaki kiri. Bersamaan penderita merasa kaki kiri menjadi lemah dan terasa berat untuk berjalan. Tak ada trauma pada tulang belakang, demam (-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). Dalam perawatan (minggu ke 3) setelah dilakukan MRI penderita merasa nyeri seperti kena aliran listrik pada tungkai kanan yang sama seperti tungkai kiri, walau tak terlalu hebat. Bersamaan kaki kanan terasa lemah, dan rasa baal pada daerah selangkang kiri dan kanan. Buang air kecil hanya

sedikit-sedikit, harus mengejan dan sulit buang air besar. Selama sakit ini penderita pernah berobat ke dokter umum terdekat tapi tak ada perubahan, jenis obat yang diminum tidak diketahui. Pekerjaan penderita pegawai negeri tapi penderita juga bekerja sambilan mengangkat beban berat sejak belasan tahun yang lalu. Riwayat penyakit dahulu: operasi katarak karena trauma mata (tahun 1996 mata kanan, tahun 2003 mata kiri) dengan gejala sisa pandangan ganda saat melihat jauh dan penglihatan mata kanan kabur, sakit gula (-), batuk-batuk lama (-), sakit kanker (-). Kebiasaan merokok 1-2 bungkus/hari sejak + 20 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak sakit sedang, posisi tubuh cenderung antefleksi dan tampak menahan sakit bila berubah posisi, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 76x/menit reguler isi cukup, frekuensi pernapasan 18x/menit, suhu afebris. Mata tidak anemis dan tak tidak ikterus, mata kanan afakia, jantung–paru dalam batas normal, hepar-limpa tak teraba, peristaltik normal, ekstremitas akral hangat. Tak ditemui pembesaran kelenjar limfe. Colok dubur: sfingter ani longgar, ampula terisi feses, prostat tak membesar, permukaan licin, nyeri tekan (-), massa (-), sarung tangan feses (+), darah (-). Status neurologis didapatkan pupil kanan 3 mm, kiri oval, cahaya langsung tidak langsung normal, paresis nervus VI kanan minimal, visus bedside kesan OD 1/60 OS 5/6, funduskopi OD/S dalam batas normal, tanda rangsang meningeal; tes laseque 45o/30o, tes kernig 110o/110o. Motoris: kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555 ekstremitas bawah 3355/5433, hipotoni pada tungkai bawah kiri, hipotrofi tungkai kiri pada otot gastronemeus, soleus, tibialis anterior dan posterior, refleks fisiologis biseps ++/++, triseps ++/++, KPR ++/+, APR +/+, refleks patologis (-). Sensorik: hipestesi dan parestesi pada dermatom L5 dan S1 kiri, proprioseptik baik. Otonom; retensio urine dan alvi. Pemeriksaan tambahan: tulang belakang deformitas (-), nyeri tekan lokal di lumbal 5 dan paravertebral kiri-kanan, nyeri tekan sumbu (-), tes valsava (+), nyeri tekan bokong kiri dan paha bagian belakang (+), tes patrick -/-, tes kontra patrick -/-. Diagnosis kerja awal adalah: iskialgia bilateral ec. suspek HNP Lumbal 4-5, dd. spondiloartrosis lumbal. bertani dan sering

4. Diazepam 3x1 mg. kateter. Kreatinin : 1. Amitriptilin 3x5 mg. L5-S1. jaringan lunak baik. Kesan HNP Lumbal 4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri. S1. Esperson 3x1. foto polos vertebra lumbosakral (AP/lateral).Penatalaksanaan awal diberikan: Diklofenak 3x25 mg.2 diskus intervertebralis L4-5 . L3-4. L4-5.Diagnosis topis : radiks L3.000 /ul.9 mEq/l Trombosit : 246. strabismus konvergen .0 mg/dl : 6. foto polos toraks. Pemeriksaan EMG (17-10-2003): didapatkan adanya iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 – S1-S2 kiri. Pemeriksaan laboratorium (24-9-2003) : Hb Ht : 44 l% LED Leukosit · : 20 mm/jam : 10. laksatif. Metikobalamin 3x500 µg. · Pada pemeriksaan MRI (2-10-2003) tampak adanya penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. tampak osteofit korpus vertebra L4.2 g/dl Ureum As urat Gula darah sewaktu :114 mg/dl. Tampak degenerasi diskus intervertebralis L2-3. : 40 mg/dl. alignment kolumna lumbosakral melurus. LP. Hasil pemeriksaan penunjang ditemui : · · · Foto polos toraks (24-9-2003) : tak tampak kelainan radiologik. : 15.5. S1. Foto lumbosakral AP/Lat (24-9-2003): kesan penyempitan intervertebra L4-5.900 /ul. Pemeriksaan penunjang: laboratorium rutin. EMG II (13-1-2004) : kompresi radiks L4-5. Ranitidin 2x1 tablet. Konsul URM. EMG dan MRI lumbosakral. L5 posterior. monoparesis tungkai kiri ametropia mata kanan.Diagnosis klinis : iskialgia bilateral hipestesi/parestesi dermatom L5–S1. Diagnosis ditegakkan sebagai : .

Informasi dan edukasi kebiasaan hidup b. Amitriptilin 3x12. Program rehabilitasi: 1. Lioresal 3x1 tab. Penderita MRS kembali tanggal 7-1-2004 dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang sama dan dioperasi tanggal 29-1-2004. miring kiri-kanan terlentang tiap dua jam. Diklofenak 3x50 mg. Korset. · 3.lensa mata kanan. nervus VI kanan . c.5 mg. massage para lumbal kiri dan gluteus kiri.Diagnosis patologis : degeneratif. Perawatan. Karbamazepin 3x200 mg. Metikobalamin tablet 3x500 µg. Imobilisasi ditempat tidur dengan penyesuaian posisi tubuh dan aktivitas. Fisioterapi. namun sehubungan dengan suatu hal (biaya dan persetujuan keluarga) penderita minta tunda operasi dan minta pulang. d. inflamasi Penatalaksanaan diberikan: · Konservatif : a.Diagnosis etiologis : hernia nukleus pulposus katarak traumatik . Operatif: dilakukan konsultasi dengan bagian bedah saraf dan direncanakan operasi elektif. aktif ROM dan strengthening exercise anggota gerak atas. Tramadol 3x50 mg. Medikamentosa : Metilprednisolon 3x16 mg tappering off. Prognosis Prognosis pada penderita ini: Ad vitam Ad fungsionam Ad sanasionam : bonam : dubia ad bonem : dubia . 2. TENS paralumbal kiri dan gluteus kiri. Ranitidin 2x1 tab.

urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter. karena harus merubah pula cara hidup penderita dan malahan juga perubahan pekerjaan. walaupun pada sebagian besar kasus akan sembuh dengan sendirinya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. terutama di negara-negara industri. urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit. Dengan demikian maka LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul adalah sesuatu yang dianggap biasa. dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi. Di AS nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun. Definisi Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah. Namun bila LBP terjadi mendadak dan berat maka akan membutuhkan pengobatan. diagnosis tidak pasti dan berlangsung lama. namun di sebagian besar kasus. dimana pada beberapa kasus gejalanya sesuai dengan diagnosis patologisnya dengan ketepatan yang tinggi. LBP yang rekuren membutuhkan lebih banyak perhatian. prevalensi pada laki- . namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya.PEMBAHASAN LBP (low back pain/nyeri punggung bawah) adalah suatu gejala dan bukan suatu diagnosis. dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.2 Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada. dengan point prevalence rata-rata 30%.1 Insiden LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari.

Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%. yang mengiritasi n.3 2. proses toksik atau imunologis.4 Penderita didiagnosis sebagai HNP Lumbal 4-5 dengan manifestasi iskialgia bilateral didasarkan atas anamnesis: adanya nyeri pada punggung bawah yang timbul tak tergantung dengan waktu . Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial.6%. 2. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf. sendi sakro-iliaka. yang membentuk n. dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%.laki 18. infeksi. sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. Diskogenik (sindroma spinal radikuler). Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan. Non-diskogenik Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer. 1 Etiologi Penyebab LBP dapat dibagi menjadi: 1. gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma. iskiadikus (neuritis n. Sampai dekade ke tiga. Non-diskogenik Diskogenik Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. daerah pelvik. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. 1. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis. iskiadikus).2% dan pada wanita 13. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus.

artritis degeneratif. merokok. MRI didapatkan penonjolan diskus intervertebralis L4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri. membawa beban. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang.0. 5 Anamnesis Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik. hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama.4 95% CI 1. obesitas. 1. tinggi badan yang berlebihan. . adanya kebiasaan merokok.6 Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak (wear and tear). dan riwayat low back pain berulang sebelumnya. mengangkat. memberat terutama bila berjalan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2. Dari pemeriksaan x-foto lumbosakral terdapat penyempitan ruang intervertebralis L4-5. Pertambahan nyeri radikuler pada tungkai kanan setelah dilakukan MRI kemungkinan akibat posisi dorsifleksi (supinasi) pada lumbal dalam waktu relatif cukup lama dimana dengan posisi ini membuat foramen intervertebral menyempit dan menjepit radiks. duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik). Dengan EMG didapatkan iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5-S1-S2 kiri.3-6. masalah psikologik dan psikososial. kondisi kesehatan yang buruk. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus sinistra sejak 2 bulan sebelum MRS dan bertambah pada sisi kanan juga. dan gangguan sensorik saddle hipestesi. telah disertai dengan defisit neurologis berupa adanya tanda rangsangan meningeal (laseque. karena sejalan dengan usia yang sudah berumur pertengahan. monoparesis tungkai bawah kiri tipe lower motor neuron. disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis.siang atau malam. menarik beban. memutar. batuk ataupun mengejan. hipestesi pada dermatom L5-S1 kiri. dan kehamilan. membungkuk. Faktor risiko Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia. kernig). getaran. skoliosis mayor (kurvatura >80o).

Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia. 2. mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya. 4. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah. diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala . biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. 6. yang biasanya merupakan nyeri radikuler. 5. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. 3. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. otot-otot paraspinal.Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai. Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. korpus vertebra. sendi dan ligamen. Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai. Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium. di gluteus atau menjalar ke paha. yaitu:7 1.

Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan. bisa menyebabkan suatu LBP. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP. gangguan tidur. Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. 6 Pemeriksaan Fisik .khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat. namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele. anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri). karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal. dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri. menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut. yaitu anergi (tak ada energi). Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat. seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik. retensio urin. karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan. bersin dan mengejan sewaktu defekasi. bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan. juga batuk. yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri. yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera. walaupun kompresi radiks masih ada. namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang. Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi.

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. namun ini tidak patognomonik. karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis. Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Gerakan aktif pasien harus dinilai. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal. ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP. . Fleksi ke depan. maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.Inspeksi : Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk. berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.

Refleks tumit predominan dari S1.8 Tanda laseque. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan.6 Tanda-tanda perangsangan meningeal : Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.3. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu. . kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya. terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler.Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3.

maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP.Ache. Tanda Neri (Neri’s sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena.8% pasien. spasm Increased or Signs tenderness. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama. Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP. dimana tes ini hanya positif pada 73.12 Patient Disease condition Back strain or age Location of Aggravating Quality of pain relieving factors back. yang terlihat pada 96. maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2.7 Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4).3 Bila tes ini positif. terutama pada lumbal bagian tengah dan atas.8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini. (years) pain 20 to 40 Low buttock. L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior.3% penderita. Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign) : Tes ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi.Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP. withLocal activity or bending limited spinal motion . namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

increasedraise test. percussive tenderness. "pins andwalking. may have neurologic abnormalities or decreased motion withMay have localized ortenderness. posterior thigh activity or bending lumbar curve. hamstrings Morning stiffness Decreased motion. especiallyextension of spine. palpable (defect spinous tight back tenderness Ankylosing spondylitis Infection 15 to 40 Sacroiliac joints. sacrum ache over sacroiliac joints Fever.recumbency progressive TES DIAGNOSTIK : Laboratorium: .Increased cough throbbing pain. weakness. shootingIncreased lower often bilateral needles" sensation Ache up an leg. Ache lumbar spine Any age Lumbar Sharp spine. pain.posterior Acute herniation thigh disc 30 to 50 Low back toSharp. orasymmetric reflexes withMild incline. neurologic signs or fever Malignancy >50 Affected bone(s) Dull slowly ache.pain. shootingDecreased lower leg paresthesia Osteoarthritis spinal stenosis or >50 inwith bending withPositive straight leg or burning pain.standing.have decrease weakness in or leg sitting Low back toAche.Varies off" of the Spondylolisthesis Any age Back. may decreased sitting Increased withasymmetric reflexes withExaggeration "step between processes).

3 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral. perubahan degeneratif. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. Pungsi Lumbal (LP) : LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus. dan fungsi ginjal. laju endap darah (LED). terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal. kadar Hb. dan tumor spinal. MRI sangat berguna bila: • • • vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi . juga perannya telah dapat digantikan oleh adanya gambaran radiologis yang lebih objektif dan tidak invasif. Pada pasien ini tak dilakukan tindakan LP karena pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran yang spesifik terhadap HNP. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis. jumlah leukosit dengan hitung jenis. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. spondilolistesis.Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat. Terhadap penderita ini tak didapatkan kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan ginjal.

dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif. juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L23. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%. dimana nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa Menurut gradasinya. Pada penderita ini secara radiologis x-foto polos terlihat penyempitan ruang intervertebralis L4-5 dan pada MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri.• kecurigaan karena infeksi atau neoplasma Protruded intervertebral disc. L4-5. Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi preoperatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama. dimana nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak. dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Ekstruded intervertebral disc. herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas: 9 · · · · kerusakan anulus fibrosus. dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus. L3-4. Prolapsed intervertebral disc. Sequestrated intervertebral disc. L5-S1. tampak osteofit korpus vertebra L4. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama. L5 posterior. Elektromiografi (EMG) : . alignment kolumna lumbosakral melurus.

juga ditemukan aktivitas spontan pada pemeriksaan EMG berupa fibrilasi di otot-otot segmen terkena atau di otot paraspinal atau interspinal dari miotoma yang terkena. juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk : · · · Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks Pemeriksaan EMG adalah suatu pemeriksaan yang non-invasif. namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan. Motor Unit Action Potentials (MUAP) pada iritasi radiks terlihat sebagai : · · · Potensial yang polifasik Amplitudo yang lebih besar dan Durasi potensial yang lebih panjang. selain kelainan-kelainan yang telah disebut diatas. Pada kompresi radiks. pada otot-otot dari segmen yang terkena. Terhadap penderita ini telah dilakukan EMG/ENG dan hasilnya menunjukkan adanya iritasi .6 Elektroneurografi (ENG) Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur. dan dapat menunjukkan tentang kelainan berupa radikulopati. biasanya NCV normal.10 Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP) Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. Pada gangguan radiks.Dalam bidang neurologi.10 EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari setelah onset defisit neurologis.47%. fleksopati ataupun neuropati. Sensifitas pemeriksaan EMG untuk mendeteksi penderita radikulopati lumbal sebesar 92.

radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 – S1-S2 kiri. karbamazepin.13 Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot. fisioterapi Stadium disabilitas. Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya. Dimana hasil ini sejalan dengan hasil MRI yaitu adanya HNP pada L4-5 yang telah mengiritasi dan menekan radiks. tes-tes diagnostik. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika. Tidak dilakukan SSEP karena tak ada tanda-tanda terjadinya lesi pada tingkat medula spinalis. antidepresan trisiklik. dan antiepileptika seperti fenitoin. Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik. Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik WHO. Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan. Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah. latihan penguatan otot . Dari segi rehabilitasi. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID). Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya. peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. tirah baring dan mobilisasi. gabapentin. dan topiramat. modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:11 § § Stadium impairment. cara-cara pencegahan. PENATALAKSANAAN § Penanganan konservatif Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional.

setelah terapi konservatif tak berhasil. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik. Stenosis kanal. § Penanganan operatif Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 14 Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. adanya sindroma kauda ekuina dan pada hasil EMG telah terdapat kompresi pada radiks L5-S1-S2 kiri.6 Menurut Anderson. Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina. pada penderita ini telah terindikasikan untuk dilakukan penanganan secara operatif karena.§ Stadium handicap. penanganan konservatif tidak ada perbaikan. faktor-faktor yang mempengaruhi . medikamentosa dan fisioterapi telah sesuai dengan yang dianjurkan walaupun pada akhirnya memang tak berhasil karena lesi yang ada sudah selayaknya ditangani secara operatif. Dari pemeriksaan tambahan yang ada. Prognosis Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan. Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti: Traksi lumbal Terapi termal (panas dan dingin) Hidroterapi Masase TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton) Latihan Korset (Back braces/Corset) Terhadap penderita ini penanganan secara umum.

pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti.3 Alasan penanganan non operatif didukung oleh penelitian secara klinis dan otopsi yang memperlihatkan protrusi dan ekstrusi dari material diskus dapat diabsorbsi dikemudian hari. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan. namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak.penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik. berhasil ditangani dengan cara rehabilitasi secara agresif dan medikamentosa. usia lanjut. sehingga dapat dianalisa lebih lanjut dan diberikan terapi yang adekuat. tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi. Kesimpulan LBP sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional.2 Dari penelitian Weber. Kausa neurologis dibagi lagi dalam nondiskogenik dan diskogenik. Secara ideal. Sebagian besar kausa neurologis disebabkan oleh sindroma radikuler spinal khususnya lumbal. 80-90% dalam 12 minggu. maka patofisologi serta diagnosis spesifik dari kausa LBP harus di mengerti dengan baik. penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. sehingga sebagian besar dari kita pernah menderita LBP pada suatu waktu dalam masa hidup kita. adanya kriteria jelas untuk operasi. Dimana 90% dari pasien yang sudah diagnosis definitif herniasi diskus lumbal dan radikulopati. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu.3 Prognosis pada penderita ini secara fungsional dubia ada bonem karena secara klinis telah terdapat kompresi radiks yang cukup lama dengan disertai adanya sindroma kauda ekuina yang seharusnya dilakukan tindakan operatif secepatnya untuk koreksi struktur dan membebaskan penjepitan/kompresi radiks yang telah ada. pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan. Dan hendaknya . Penyebab LBP beraneka ragam dan dibagi dalam kausa neurologis dan non-neurologis.

Telah diilustrasikan sebuah kasus LBP dengan penyebabnya HNP. (Cited Jan 2004) Available from: URL http://www. Purba JS. Ed. Jakarta : Pustaka universitas. 7. Kumpulan makalah lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). Nyeri pinggang bawah (Pandangan umum). perjalanan penyakit serta analisis rasa nyeri dilaksanakan dengan teliti agar pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis (rontgen. Anamnesa kasus nyeri di ekstermitas dan pinggang. 2. Tjahjono B. Smoking a risk factor for development of low back pain in adolescents. dengan hal-hal yang berhubungan dengan aspek diagnosisnya serta sedikit tentang modalitas penanganannya. Suryamiharja A. Sakit pinggang. EMG dan laboratorium lebih terarah dan berindikasi tepat mengingat biaya dan waktu untuk penderita. 4. Degenerative and compressive structural disorders. 2492. Editor: Meliala L. patofisioloogi dan penatalaksanaan. 6. Stubbart JR.htm . 3. In: Textbook of Clinical Neurology. Philadelphia: Saunders 2003. Abenheim L. 600. Greenberg SA. Pathophysiology of Chronic Back Pain. karena bila tidak demikian. Spine 1999: 24. CT Scan. Perdossi. Sidharta P. 2001:145-167. Shrier I. Sadeli HA. 5. 1980: 64-75. In: Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. 8-12 Anderson GBJ. Lancet 1999.dalam menangani nyeri pinggang bawah kita harus mencermati anamnesis mula terjadinya. Pengobatan pada LBP berputar pada masalah pemilihan cara pengobatan yang merubah perjalanan penyakit. Palembang. maka terapi hanya dianggap sementara dan juga pemilihan antara terapi konservatif atau operatif memerlukan suatu pertimbangan yang matang dan tepat dari hasil yang menyeluruh baik anamnesis. MRI). Goetz CG. Feske SK. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Nyeri punggung bawah. Fieldman DE. Sadeli HA. 2nd Ed. 583- . Rossignol M. Wheeler AH. Dalam: Nyeri Neuropatik. 354:581-5. Kepustakaan 1.. Rumawas RT.com/neuro/topic516.emedicine. Epidemiological features of chronic low back pain.

Spine 2002. Wibowo BS. 8. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI 2000. 27:1487-93. Webber H.hjd-nyu.8:131-140. 11. part 2: Guide to conservative. The cochrane review of edvice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica.. American Academy of Orthopaedic Surgeons Available from: (Cited 2003) URL: http://orthoinfo. 11: 26-37. Low back pain. 9. Cohen RI. etiopatogenesis.htm 17. (Cited jan 2004) Available from: URL http://www. Brochure. Spine 1983. Kumpulan makalah lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). and procedural therapies. Cohen RI. medical. Rozenberg S.aaos. Hilde G. Hernia nukleus pulposus. Rambe AS.org/brochure/thr_report. Spine 2002. Patel AT. Olivieri-Apicella N. Penuntun praktis penanganan nyeri neuropatik. et el. 19. Legrand E. 15. Evaluasi elektromiografik pada nyeri pinggang bawah. 10. Muscle Strain and Muscle Fatigue.com %2Fhospitals%2Fhjd%2Fmusclestrainandfatigue. Bed rest or normal activity for patients with acute low back pain: a randomized controlled trial. 27: 1736-41. Geriatrics 2001. Available from: . Rezvani Y. Uphshur C. part 1: Primary care work-up of acute and chronic symptoms.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management %20of%20Acute%20Low%20Back%20Pain. 12. Winnem MF. Diagnosis and management of acute low back pain. Palembang.cfm/Thread_ID=10&topcategory=Spine 16. 18.about. Ogle AA. 8-12 Desember 1996. Uphshur C. Anggraini H. Jamtvedt G. Neurona 2001. Kuntz JL.htm. Chopra P. Delval C. Hagen KB. Purba JS. 14. 11: 38-47. Aspek rehabilitasi low back pain. 13. Widjaja S. Chopra P. Nasution D. Lumbal disc herniation : A controlled prospective study with ten years of observation. 18:39-46. Suryamiharja A. Meliala L. (Cited 2003) Available from: URL: http://clk.Desember 1996. Geriatrics 2001. Neurona 2002: 4: 11-17.com/?zi=1/XJ&sdn=orthopedics&zu=http%3A%2F%2Fwww. Low back pain. gejala klinis dan terapi. Tonam.

Emerson SC. Clinical examination and electromyographic abnormalitis in patients with lower back pain. 25. 7. 37:106-11. Samanta J. The evaluation of the surgical management of nerve root compression in patients with low back pain. 586-597. Samanta A. Jarvick JG. McGregor AH. 326: 353. McGregor AH. Efficacy of the transcutaneus electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a metaanalysis. Milne S. JAMA 2003. Rev Neurol. Ortiz-Corredor F. The evaluation of the surgical management of nerve root compression in patients with low back pain. 21.20. 1988. Annals of Internal Medicine 2002. Hugghes SPF. Deyo RA. Radiculopathy. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. 22. Chronic low back pain. Marchand S. Annual Course Clinical EMG#211. Spine 2002: 27. Jarvick JG. 24. Wells G. Gray DT. 289: 2810-18. 2003. Spine 2002. Spine 2002: 27: 1465-1470. Robinson V. Brosseau L. BMJ 2003. 27: 1465-1470. et al. Overman S. 23. 596-603. . Martin B. American Academy of Neurology. et al. Kendall J. Eisen A. Hollingworth W. Part 1: The assesment of outcome. Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a randomized controlled trial. 26. Shea B. Part 2: Patient expectations and satisfaction. Hugghes SPF.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->