KOMPETENSI PEREKAM MEDIK

MATERI KOMPETENSI PEREKAM MEDIS Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2), Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistim pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan, Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan, Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya, Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci. Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, Mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian. Aspek Hukum Dan Etika Profesi Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan.

Menjaga Mutu Rekam Medis Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan menilai mutu rekam medis. Statistik Kesehatan Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan (forcasting) yang bermutu sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan kesehatan. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/ Rekam Medis Deskripsi Kompetensi: Perekam Medis mampu mengelola unit kerja yang berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan unit kerja manajemen informasi kesehatan (MIK) / rekam medis (RM) di instalansi pelayanan kesehatan. Kemitraan Profesi Deskripsi Kompetensi : Perekam Medis mampu berkolaborasi inter dan intra profesi yang terkait dalam pelayanan kesehatan Melaksanakan komunikasi efektif dengan semua tingkatan, Mengikuti berbagai kegiatan sosialisasi antar profesi kesehatan, non kesehatan dan antar organisasi yang berkaitan dengan profesi, Memberikan informasi database MIK dengan efisien dan efektif, Mengidentifikasi kebutuhan informasi bagi pelanggan baik internal & ekternal, Melaksanakan komunikasi dengan teknologi mutakhir (internet, e-mail, fax, dll), Melaksanakan negosiasi dan advokasi tentang pelayanan MIK/rekam medis, Memberikan konsultasi dalam pengelolaan informasi kesehatan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, Menjalin kerjasama dengan Bagian Sistem Informasi RS dalam pengembangan teknologi baru

KODE ETIK Bahwa memajukan kesejahteraan umum adalah salah satu tujuan nasional yang ingin diwujudkan oleh bangsa Indonesia. Kesehatan merupakan salah satu wujud dari kesejahteraan nasional dan mempunyai andil yang besar dalam pembangunan sumber daya manusia berkualitas yang dapat mendukung kelangsungan kehidupan bangsa dan terwujudnya cita-cita nasional yaitu masyarakat adil dan makmur berdasarkan Pancasila dan UUD 1945. Rekam Medis dan Informasi Kesehatan merupakan aspek penting untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. Oleh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya didukung oleh tenaga profesi yang berkualitas. Karena Rekam Medis dan Informasi Kesehatan menyangkut kepentingan kerahasiaan pribadi pasien dan rahasia jabatan, maka Perekam Medis merasa perlu untuk merumuskan pedoman sikap dan perilaku profesi, baik anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis Indonesia (PORMIKI) maupun Perekam Medis lainnya dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan profesinya, baik kepada profesi, pasien maupun masyarakat luas. Pedoman sikap dan perilaku Perekam Medis ini dirumuskan dalam rangka meningkatkan daya guna dan hasil gunapartisipasi kelompok Perekam Medis dalam pembangunan nasional khususnya pembangunan kesehatan. Maka berdasarkan pemikiran di atas, Kongres I PORMIKI menyepakati Kode Etik Perekam Medis sebagai berikut: Kewajiban Umum 1. Di dalam melaksanakan tugas profesi, tiap Perekam Medis selalu bertindak demi kehormatan diri, profesi dan organisasi PORMIKi 2. Perekam Medis selalu menjalankan tugas berdasarkan standar profesi tertinggi.

3. Perekam Medis lebih mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan selalu berusaha memberikan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang bermutu. 4. Perekam Medis wajib menyimpan dan menjaga data rekam medis serta informasi yang terkandung di dalamnya sesuai dengan ketentuan prosedur manajemen, ketetapan pimpinan institusi dan peraturan perundangan yang berlaku. 5. Perekam Medis selalu menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak atas informasi pasien yang terkait dengan identitas individu atau sosial. 6. Perekam Medis wajib melaksanakan tugas yang dipercaya pimpinan kepadanya dengan penuh tanggungjawab, teliti dan akurat. Perbuatan/ tindakan yang bertentangan dengan kode etik : 1. Menerima ajakan kerjasama seseorang / orang untuk melakukan pekerjaan yang menyimpang dari standar profesi yang berlaku. 2. Menyebarluaskan informasi yang terkandung dalam rekam medis yang dapat merusak citra Perekam Medis. 3. Menerima imbalan jasa dalam bentuk apapun atas tindakan no.1 dan 2.

Peningkatan Pengetahuan Dan Kemampuan Peningkatan pengetahuan dan kemampuan profesional, baik anggota maupun organisasi dituntut untuk meningkatkan pengetahuan, kemampuan profesi melalui penerapan ilmu dan teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Kewajiban Terhadap Profesi 1. Perekam Medis wajib mencegah terjadinya tindakan yang menyimpang dari Kode Etik Profesi. 2. Perekam Medis wajib meningkatkan mutu rekam medis dan informasi kesehatan. 3. Perekam Medis wajib berpartisipasi aktif dan berupaya mengembangkan serta meningkatkan citra profesi. 4. Perekam Medis wajib menghormati dan mentaati peraturan dan kebijakan organisasi profesi Kewajiban Terhadap Diri Sendiri 1. Perekam Medis wajib menjaga kesehatan dirinya agar dapat bekerja dengan baik. 2. Perekam Medis wajib meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sesuai dengan perkembangan IPTEK yang ada

DASAR HUKUM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK

Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia: a. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53, disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat: 2). Standar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion).

b. Keputusan Menteri Kesehatan no.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan : (a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan (b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. c. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records.

dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaraan rekam medis (baca lampiran).

d. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medik. Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit (baca lampiran).

e. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis (baca lampiran).

f. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik. Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang ditimbulkannnya (baca lampiran).

g. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis. Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam medis (baca lampiran). Kewajiban membuat rekam medis Kewajiban tenaga kesehatan terhadap pembuatan rekam medis lebih

lanjut dirinci dalam Peraturan Pemerintah No. 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan yaitu bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesi berkewajiban untuk : Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis 1. menghormati hak pasien, 2. menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien, 3. memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan, 4. meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan, dan 5. membuat dan memelihara rekam medis. Tenaga yang berhak dan berkewajiban membuat

rekam medis di rumah sakit yaitu: a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja dirumah sakit atau Puskesmas tersebut.

b. Dokter tamu pada rumah sakit atau Puskesmas tersebut.

c. Residens (mahasiswa kedokteran, peserta program pendidikan dokter spesialis) yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.

d. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, piata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.

e. Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran dalam bentuk tindakan atau konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur

Rumah Sakit. Tanggung jawab perekam medis dalam penyelenggaraan rekam medis meliputi : 1). Pencatatan identitas pasien ke dalam form Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan formulir rekam medis; 2). Pencatatan register pendaftaran yaitu catatan tentang pendaftaran pasien baru dan lama yang datang berobat di tempat pendaftaran rawat jalan (TPPRJ) dan tempat pendaftaran rawat inap. 3). Pencatatan register pelayanan yaitu catatan tentang pendafatan pasien yang melakukan pelayanan di setiap unit pelayanan (unit rawat jalan, unit gawat darurat, unit rawat inap dan pemeriksaan penunjang); 4). Penyediaan dokumen rekam medis (DRM) baru atau lama utk keperluan pelayanan pasien, penilitian dan lain lain; 5). Evaluasi konsistensi dan penelitian kelengkapan isi DRM; 6). Pemberian kode penyakit, operasi dan kematian yaitu memberikan kode penyakit, operasi dan kematian berdasarkan International Classification of Desease and Health Problem revisi 10 (ICD 10) dan ICOPIM; 7). Pengindeksan penyakit, operasi, kematian dan dokter yaitu suatu indeks dalam bentuk daftar penyakit, operasi, kematian dan dokter yang dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menemukan kembali informasi penyakit, operasi, kematian dan dokter; 8). Penyimpanan, perlindungan dan penjagaaan atas kerahasiaan isi DRM; 9. Meretensi, mengabadikan dan memusnahkan DRM; 10. Pembuatan abstrak rekam medis; 11. Pembuatan laporan/informasi data rekam medis dan statistik rumah sakit; 12. Analisis dan pelaporan data rekam medis; 13. Analisis kuantitatif, kualitatif dan statistik. 14. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records, disebutkan bahwa : Pasal 2: Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat nginap wajib membuat rekam medis. Sarana pelayanan kesehatan yang dimaksud disini adalah organisasi pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien secara langsung atau individual (aspek pelayanan klinis), yaitu rumah-sakit umum, rumah-sakit khusus, rumah-sakit ibu dan anak rumah-sakit bersalin, rumah bersalin, Puskesmas, Balai Pengobatan, Balai Kesehatan Ibu dan Anak.

Pasal 3: Rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 2 dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien. Tenaga kesehatan yang dimaksud disini adalah tenaga kesehatan yang memiliki kemampuan dan kewenangan melayani pasien secara langsung. Kemampuan ditunjukkan dengan adanya pengakuan akademik, sedangkan kewenangan ditunjukkan olah adanya surat penugasan, surat keputusan dari pejabat yang berwenang.

Pasal 4: Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (lihat isi rekam medis).

Pasal 5: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Hal ini dimaksudkan untuk pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang bersangkutan, sehingga bila akan dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa yang bertanggungjawab.

Pasal 6: Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Pasal 7: Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan halhal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri.

Pasal 8: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

Pasal 9: Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Penyimpanan rekam medis Penyimpanan rekam medis dilakukan dengan cara sentralisasi dan desentralisasi. Yang dimaksud sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis dipusatkan di satu folder/unit rekam medis/medical record.Yang dimaksud desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di masingmasing unit pelayanan. Rumah sakit yang belum mampu melakukan penyimpanan rekam medis dengan sistem sentralisasi, dapat menggunakan sistem desentralisasi. 1. Rekam medis rumah sakit disimpan sekurang-kurangnya 5 Tahun, dihitung dari tanggal terakhir berobat. 2. Dalam hal rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih dari 5 Tahun. 3. Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan teknologi penyimpanan, antara lain dengan mikrofilm.

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis Tata cara memusnahkan rekam medis : 1. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit. 2. Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis. 3. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disyahkan Direktur Rumah Sakit. 4. Berita Acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik.

Kepemilikan dan pemanfaatan Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records, kepemilikan dan pemanfaatan rekam medis, disebutkan bahwa: Pasal 10: Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis milik pasien.

Pasal 11: Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya.

Pasal 12: Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Pasal 13: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas: hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis dan penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak.

Pasal 14: Rekam medis dapat dipakai sebagai: (a) dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, (b) bahan pembuktian dalam perkara hukum, (c) bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, (d) dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, (e) bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit, artinya Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas : hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis; penggunaan oleh Badan/orang yang tidak berhak. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis. 2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.

Peminjaman rekam medis Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam medis. Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan.

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. Rekam medis dapat dipakai sebagai: 1. Sumber informasi medis dari pasien yang berobat ke rumah sakit yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan

kesehatan pasien. 2. Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedic dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan. 3. Bukti tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain. 4. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. 5. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. 6. Untuk penelitian dan pendidikan. 7. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya. 8. Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.

Isi rekam medis Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records, isi rekam medis adalah milik pasien. Pasal 15: Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat: identitas, anamnese, diagnosis, dan tindakan/pengobatan.

Pasal 16: Isi rekam medis untuk pasien rawat nginap sekurangkurangnya memuat : (a) identitas pasien, (b) anamnesa, (c) riwayat penyakit, (d) hasil pemeriksaan laboratorik, (e) diagnosis, (f) persetujuan tindakan medik, (g) tindakan/pengobatan, (h) cacatan perawat, (i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan (j) resume akhir dan evaluasi pengobatan. Ketentuan tentang kelengkapan isi rekam medis yaitu a). Ketentuan umum 1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 224 jam harus ditulis dalam lembaran (formulir) rekam medis. 2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama

terangnya serta diberi tanggal. 3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang membimbingnya. 4. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. 5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis b). Kelengkapan isi rekam medis. Dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien gawat darurat, minimal memuat informasi pasien tentang : 1. Identitas pasien. 2. Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/kontak. 3. Pemeriksaan yang meliputi pemeriksakaan fisik, laboratorium dan khusus lainnya. 4. Diagnosis yang meliputi diagnosis awal/masuk/kerja, diferensial diagnosis, diagnosis utama, diagnosis komplikasi dan diagnosis lainnya. 5. Pengobatan/tindakan. 6. Persetujuan tindakan/pengobatan. 7. Catatan konsultasi. 8. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain. 9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan. 10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan. 11. Pengorganisasian. Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records, pengorganisasian dalam penyelenggaraan rekam medis berikut ini. Pasal 17: Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tatakerja organisasi sarana pelayanan kesehatan.

Pasal 18: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melakukan penbinaan terhadap petugas rekam medis untuk mrningkatkan keterampilan.

Pasal 19: Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis dilakukan oleh Direktur Jenderal. Dalam penyelenggaran rekam medis di rumah sakit, terdapat kegiatankegiatan sebagai berikut 1. Penerimaan pasien. 2. Pencatatan. 3. Pengelolaan data medis. 4. Penyimpanan rekam medis. 5. Pengambilan kembali rekam medis (retrival). 6. Pembinaan dan pengawasan.

Kewajiban Direktur RS 1. Melakukan pembinan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka. 2. Membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masing-masing. 3. Di dalam melakukan pembinaan dan pengawasan Direktur Rumah Sakit dapat membentuk dan atau dibantu Komite Rekam Medis.

Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis Sanksi, menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records, pada pasal 20 disebutkan bahwa pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini dapat dikenakan sanksi administratif dimulai dari teguran lisan sampai pencabutan izin.

Pelepasan informasi data rekam medis Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam medis. Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian informasi rekam medis kepada orang atau badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi yang menanggung biaya pengobatan, dipelukan surat kuasa pasien atau yang bertanggungjawab terhadap pasien tersebut (bila pasien tak kuasa membuat surat kuasa). Surat kuasa ini dapat disediakan oleh sarana kesehatan atau rumahsakit yang bersangkutan. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri dan kemudian harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis. Untuk data sosial boleh disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin pimpinaan sarana kesehatan. Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang terrekam dan tercatat dalam formulir rekam medis harus dianggap sebagai dokumen resmi kegiatan pemberi pelayanan yang dapat dipertanggung jawabkan kebenaran isinya. Pimpinan sarana kesehatan dapat memberikan salinan rekam medisnya atas pemintaan pengadilan. Bila diminta aslinya harus ada permintaan secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima dari pengadilan pada setiap lembar rekam medis yang diserahkan dengan tanda bukti penerimaan. Bila dijumpai keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat memerintahkan saksi ahli untuk menanyakan arti dan maksud yang terkandung di dalammya.

Informed consent Khusus mengenai tindakan medis atau informed consent yang diatur dalam Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujan Tindakan Medis, disebutkan bahwa persetujan tindakan medis yang diberikan pasien atau keluarganya diberikan secara tertulis, lisan atau tindakan

isyarat bila telah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan diterimanya. Informasi tersebut meliputi (a) diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan, (b) kemungkinan yang terjadi apabila tindakan tersebut tak dilakukan, (c) kemungkinan yang terjadi apabila tindakan tersebut dilakukan, (d) prognosis penyakitnya, dan (e) pengobatan dan cara pengobatannya.

ICD 10 apakah itu,,.?????

International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10) 1. Pengertian ICD-10 ICD-10 adalah klasifikasi statistik, yang berarti bahwa hal itu berisi nomor-nomor terbatas dari kategori kode eksklusif yang menggambarkan seluruh konsep penyakit. 2. Struktur Dasar ICD-10 ICD-10 adalah suatu klasifikasi yang berarti data epidemiologi dan data statistik dikelompokkan sebagai berikut: a. Penyakit epidemik b. Penyakit individual dan umum c. Penyakit spesifik daerah tertentu d. Penyakit pertumbuhan e. Cedera ICD-10 terdiri dari 3 jilid yaitu: a. Jilid 1 adalah daftar tabulasi, yang berupa daftar alfanumerik dari penyakit dan kelompok penyakit, beserta catatan inclusion dan exclusion dan beberapa cara pemberian kode. b. Jilid 2 berisi: 1) Pengenalan dan petunjuk bagaimana menggunakan jilid 1 dan 3 2) Petunjuk membuat sertifikat dan aturan-aturan kode mortalitas 3) Petunjuk mencatat dan mengkode kode morbiditas c. Jilid 3 adalah Indeks abjad dari penyakit dan kondisi yang terdapat pada daftar tabulasi. ICD-10 berisi 21 bab, setiap bab ditandai dengan angka-angka Romawi terbagi dalam: Bab I XVII : Penyakit dan morbiditas Bab XVIII : Gejala, tanda, penemuan abnormal klinis dan laboratoris Bab XIX : Perlukaan, keracunan, keadaan lain yang disebabkan oleh faktor luar (external) Bab XX : Faktor luar dari morbiditas dan mortalitas Bab XXI : Faktor-faktor yang mempengaruhi pelayanan kesehatan dan alasan kontak dengan pelayanan kesehatan

Struktur ICD-10 yaitu karakter pertama dari kode adalah karakter abjad yang diikuti oleh 2, 3 atau 4 karakter angka. Struktur dengan 3 kategori karakter adalah : Karakter pertama Diikuti 2 angka A s/d Z Gambar 2.1.1 Struktur ICD-10 Kebanyakan tiga karakter dibagi lagi dalam sub kategori untuk memudahkan kode dari penyakit lebih spesifik. Karakter pertama Diikuti 2 angka Titik Terakhir angka lain A s/d Z Gambar 2.1.2 Struktur ICD-10 3. Konvensi Makna Tanda Baca dan Singkatan pada ICD-10 Daftar tabulasi ICD-10 (jilid 1) membuat penggunaan singkatan tertentu, memberi tanda baca, simbol dan istilah yang harus dimengerti dengan jelas. Hal ini merujuk ke pemberian kode konvensi. a. Istilah inclusion (termasuk) Dalam pokok bahasan pada tiga atau empat karakter seringkali ditemukan sejumlah istilah diagnostik lain yang disebut sebagai inclusion term (artinya, kira-kira: termasuk) dimaksudkan sebagai tambahan diagnostik yang dapat diklasifikasikan kedalam kelompok yang bersangkutan. Istilah pada inclusion dapat juga dipakai untuk kondisi yang berbeda atau sinonimnya (sesuai dengan catatan pada inclusion) yang bukan subklasifikasi kelompok tersebut. Digunakan sebagai pedoman rubrik. Contoh: A06 Amoebiasis includes infection due to Entamoeba hystolitica

b. Istilah exclusion (tak termasuk) Beberapa pokok bahasan tertentu berisi kondisi yang didahului dengan kata exclusion. Istilah ini menunjukkan kode di tempat lain, tidak di dalam kategori ini. Kode yang benar adalah yang diberi tanda dalam kurung yang mengikuti istilah itu. Contoh: A09 Diarrhoea and

gastroenteritis of presumed infectious origin Excludes due to bacterial, protozoal, viral and other specified infectious agent ( A00 A08) c. Penjelasan kata istilah (Glossary) Terdapat pada Bab V yaitu gangguan mental dan perilaku, menggunakan penjelasan glossary untuk menunjukkan isi rubrik ini. Hal ini digunakan karena terminologi gangguan mental sangat bervariasi, terutama perbedaan diantara negara, dari nama yang sama mungkin digunakan untuk menggambarkan kondisi yang agak berbeda. Glossary tidak dipergunakan untuk penggunaan membuat kode diagnosis, tetapi diperuntukkan sebagai petunjuk dokter klinik untuk mengisi rubrik.

d. Kode rangkap: Sistem Dagger (sangkur) dan Asteris (bintang) Sistem kode rangkap dari kombinasi kode melalui tambahan tanda sangkur () dan tanda bintang (*) telah digunakan pada ICD-10. Jadi membolehkan penjelasan kondisi dalam istilah yang mendasari penyebab atau etiologi () dan manifestasi (*). Kode primer untuk penyakit yang mendasari penyebab ditandai dengan tanda sangkur (). Kode untuk manifestasi ditandai dengan tanda bintang (*). Prinsip dasar ICD adalah kode sangkur yaitu kode primer dan harus selalu digunakan untuk kondisi tunggal. Kode bintang tidak pernah digunakan sendirian. Ada 83 kategori tanda bintang dalam ICD-10 yang mungkin digunakan dalam hubungannya dengan kode sangkur, tetapi tidak digunakan sendirian. Kategori bintang terdapat pada permulaan setiap bab, blok, dan rubrik yang sesuai.

e. Tanda kurung/ parentesis ( ) Tanda kurung digunakan dalam jilid 1 dalam empat cara: 1) Untuk menyertakan kata-kata tambahan, yang akan mengikuti istilah diagnostik tanpa mempengaruhi angka kode yang dirujuk oleh kata di luar kurung. Contoh : G 11.1 Early onset cerebellar attaxia Friedrichs attaxia (autosomal recessive) 2) Untuk menyertakan kode yang dimaksud dalam istilah exclusion

Contoh: A04 Other bacterial intestinal infection Excludes: Foodborne intoxication, bacterial (A05.-) 3) Untuk menyertakan kode tiga karakter dari kategori dalam blok tertentu Contoh: Intestinal Infectious diseases (A00 A09) 4) Untuk menyertakan kode sangkur dalam kategori bintang atau kode bintang dalam istilah sangkur Contoh: A02. 2 Localized salmonella infections Salmonella: Arthritis (M01.3*)

f. Kurung besar / square brackets [ ] Kurung besar digunakan: 1) Untuk menyertakan sinonim, kata-kata alternatif atau kalimat penjelasan. Contoh : A07.1 Giardiasis [lambiasis] 2) Untuk merujuk pada catatan.Contoh: C21.8 Overlapping lesion of rectum, anus and anal canal [lihat note 5 pada halaman 182 pada ICD10 Volume 1] 3) Untuk merujuk ke kelompok subdivisi karakter keempat yang dinyatakan sebelumnya. Contoh : F10.- Mental and behavioral disorders due to use of alcohol [lihat hal. 321-323 untuk subdivision pada ICD-10 Volume 1]

g. Titik dua/ colon (:) Titik dua digunakan dalam daftar istilah inclusion dan exclusion, jika kata yang mendahului tidak lengkap penetapan istilahnya dalam rubric. Contoh: A06.8 Amoebic infection of other sites Amoebic: Appendicitis Balantis (N51. 2*)

h. Brace { }

Tanda kurung besar digunakan dalam istilah inclusion dan exclusion untuk menunjukkan bahwa baik kata terdahulu maupun kata sesudahnya adalah istilah lengkap. Sembarang istilah dibelakang tanda kurung besar, seharusnya dikualifikasi oleh satu atau lebih istilah yang mengikutinya. Contoh : A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Catarrh, enteric or intestinal Colitis NOS Enteritis haemorrhagic Gastroenteritis septic

i. NOS (yang tak ditentukan) NOS adalah singkatan dari Not Otherwise Specified artinya tidak dispesifikasikan atau tidak dikualifikasikan Pemberi kode sebaiknya berhati-hati untuk memberi kode suatu istilah tidak dikualifikasikan kalau informasi yang disediakan tidak begitu jelas. Contoh: A03.9 Shigellosis, unspecified Bacillary dysentery NOS

j. Not Elsewhere Classified NEC adalah singkatan dari Not Elsewhere Classified Apabila digunakan judul pada kategori tiga karakter, NEC merupakan sebagai peringatan bahwa beberapa jenis tertentu dari kondisi yang tercantum dalam rubrik tersebut, bisa saja tercantum pada klasifikasi lain. Contoh : K73 Chronic hepatitis, not elsewhere classified k. Pemakaian and dalam judul Pada ICD-10 dan berarti dan/atau Contoh: S49.9 Unspecified injury of shoulder and upper arm Berarti cedera yang tak dispesifikasikan dari bahu atau cidera lengan atas yang tak dispesifikasikan atau cidera yang tak dispesifikasikan dari bahu dan lengan atas.

l. Titik strip/ point dash (.-)

Digunakan sebagai pengganti karakter keempat dari satu kategori, titik strip (.-) menunjukkan pada pemberi kode bahwa ada satu karakter keempat dan sebaiknya dicari dalam kategori yang cocok pada daftar tabulasi. Contoh : A06 Amoebiasis Excludes other protozoal intestinal diseases (A07.-) 4. Petunjuk Dasar Pengkodean Sebelum melaksanakan pengkodean, pelaksana kode harus memahami terlebih dahulu prinsip klasifikasi dan pengkodean serta pernah mendapat latihan praktis. Berikut petunjuk sederhana dalam pengkodean: a. Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3 alfabetikal indeks (kamus) Bila pernyataan adalah penyakit atau cidera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I XXI vol. 1, lihat section I pada Index vol. 3. Bila pernyataan adalah penyebab luar = external cause dari cedera atau kejadian lain yang terdapat pada Bab XX vol. 1, lihat section II pada Index- vol. 3. b. Lihat lead term. Untuk penyakit dan cidera : biasanya merupakan kata benda untuk kondisi patologis. Walaupun begitu, beberapa kondisi dikondisikan sebagai kata sifat (adjectives) atau eponym (menggunakan nama penemu) yang terdapat dalam indeks sebagai lead term. c. Baca seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah term. d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung ( ) sesudah lead term (kata tanda dalam kurung = modifier, itu tidak mempengaruhi nomor kode). Istilah lainnya yang dibawah lead term (dengan tanda minus = idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik diperhitungkan). e. Ikuti secara hati-hati setiap tunjuk silang (cross-references) dan lihat see dan see also yang terdapat dalam indeks. f. Lihat tabulasi list ( vol. 1) untuk melihat nomor kode yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk kode keempat itu adalah dalam volume 1 dan merupakan posisi karakter tambahan yang tidak ada dalam indeks (volume 3)

g. Ikuti pedoman inclusion atau exclusion pada kode yang dipilih

atau dibagian bawah suatu bab (chapter), blok atau judul kategori. h. Cantumkan kode yang dipilih. (Depkes RI,1999)

SISTEM PENATAAN DOKUMEN REKAM MEDIK

A.

Rekam Medis

Berdasarkan PERMENKES No.269/MeenKes/PER/III/2008 tentang rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. UU no.7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, dokumen rekam medis dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaanya. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik no.HK.00.06.1.501160 tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir dasar rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit B. Tujuan Dan Penataan Penyimpanan Dokumen rekam Medis 1. Tujuan penyimpanan dokumen rekam medis 1. Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis. 2. Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang guna menjaga kesinambungan. 3. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis. 4. Mempermudah dan mempercepat penemuan kembali dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak filing. 5. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi maupun biologi. Adapun syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan, Yaitu: Apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan dirakit sesuai protab. Sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.

2. Penataan penyimpanan dokumen rekam medis

1. Nomor rekam medis ditempatkan pada blok-blok berdasarkan blok nomor tertentu untuk memudahkan penghafalan penempatan bolok nomor tersebut. 2. Dalam pengambilan dokumen rekam medis membutuhkan tracer (kartu petunjuk) sebagai petunjuk keberadaan dokumen rekam medis. 1) Nomor rekam medis yang akan diambil 2) Tanggal pegambilan 3) Unit/orang yang menggunakan 4) keperluan C. Macam-Macam Cara Penyimpanan Dokumen Rekam Medis 1. Penyimpanan Sentralisasi Yaitu suatu system penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatun folder/map baik dokumen rawat inap jalan,rawat inap, maupun gawat darurat yang disimpan dalam satu folder, tempat, rak penyimpanan. Keuntungan: 1) Mengurangi terjadinya duplikasi pemeliharaan dan penyimpanan.

2) Mengurangi jumlah biaya untuk pengadaan peralatan dan ruangan. 3) Tata kerja dan peralatan kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasi

4) 5)

Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. Mudah menerapkan sistem unit record.

Kerugian: 1) 2) 3) Petugas lebih sibuk karena haaru menangani URJ/URI. Tempst penerimaan pasien harus buka 24 jam. Jika UGD buka 24 jam makaruang filling juga harus buka 24 jam.

2. Penyimpanan Desentralisasi Yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen rekam medis antara rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat terpisah dengan tempat, folder, rak penyimpanan. Keuntungan: 1) 2) Efisiensi waktu, sehingga pelayanan pasien lebih cepat. Beban pekerja yang dilaksanakan lebih ringan.

Kerugian: 1) 2) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan dokumen rekam medis. Tidak efisiensi biaya, penggadaan peralatan dan sarana.

Penerapan sistem penyimpanan secara sentralisasi lebih baik dari pada disentralisasi, akan tetapi pelaksanaanya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit antara lain: 1. Karena keterbatasan tenaga kerja yang terampil. 2. Sarana rumah sakit tidak mampu menyediakan ruang khusus.

3. Penyimpanan Satelit Yaitu suatu sistem penyimpanan dimana dokumen rekam medis disimpan diruang tertentu untuk pelayanan yang sifatnya berkelanjutan diterapkan pada unit tertentu. Keuntungan: 1) Informasi perawatan pasien berkesinambungan.

2) Memudahkan untuk mengambil dan mengendalikan dokumen rekam medis. Kerugian: Tidak efisiensi biaya, tempat, pengadaan peralatan dan sarana. D. Jenis-Jenis Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis 1. System Penjajaran Straight Numerical Filling(SNF) Yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis pada rak penyimpanan. Contoh: 20.20.10 20 = Sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan. 20 = Sebagai angka sekunder menunjukan urutan section. 10 = Sebagai angka tertier menunjukan urutan dokumen rekam medis.

2. Sistem Penjajaran Terminal Digit Filling (TDF) Yaitu suatu sistem penajajaran dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Contoh: 33.40.32 33 = Sebagai angka tertier menunjukan urutan dokumen rekam medis. 40 = Sebagai angka sekunder menunjukan ueutan urutan section. 32 = sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan. 3. Sistem Penjajaran Midle Digit Filling(MDF) Yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam nedis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada2 angka kelompok tengah. Contoh: 70.03.82 70 = Sebagai angka sekunder menunjukan urutan section. 03 = Sebagai angka primer menunjukan rak penyimpanan. 82 = Sebagai angka tertier menunjukan ueutan dokumen rekam medis. E. Tujuan Dan Cara Retensi Arsip Retensi yaitu suatu kegiatan pengurangan atau memisahkan arsip dari rak penyimpanan dari dokumen aktif menjadi in aktif. 1. Tujuan Retensi Arsip: 1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat rekam medis baru. 3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis bila sewaktuwaktu dibutuhkan. 4. Menyelamatkan arsip yang bernilai tinggi. 5. Mengurangi arsip yang tidak bernilai. 6. Cara Retensi arsip: 1. Membuat Jadwal Retensi Arsip (JRA). 2. Mencari data rekam medis yang sudah melebihi masa aktif 5 tahun dari buku registrasi. 3. Merekap data rekam medis/nomor rekam medis tersebut untuk mencari pada rak penyimpanan aktif. 4. Mengelompokan berkas rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit/tahun kunjungan. 5. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke in aktif. 6. Melaksanakan mikrofilmisasi berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan berlaku. 7. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilmisasi dengan cara yang telah di tentukan. F. Jadwal Retensi Arsip Dan Mikrofilmisasi Berkas Rekam Medis 1. JRA (Jadwal Retensi Arsip) berdasarkan Surat Edaran YanMed No.HK.00.06.1.501160 tahun 1995. Yaitu merupakan daftar yang berisikan sekuran-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanan sesuai kegunaan. JRA (Jadwal Retensi Arsip) disusun oleh komite medis dan unit rekam medis dengan persetujuan direktur rumah sakit. Daftar waktu penyimpanan in aktif: 1. 2. 3. 4. Nomor rekam medis Tahun jangka Waktu penyimpanan Keterangan

Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi, berdasarkan surat edaran Dirjen Pelayanan Medik tentang pemusnahan rekam medis Jadwal retensi tersebut sebagai berikut:

AKTIF N o KELOMPOK RJ RI

IN AKTIF

RJ

RI

UMUM 1 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH

MATA 2 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH

JIWA 3 10 TH 5 TH 5 TH 5 TH

ORTHOPEDI 4 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH

KUSTA 5 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH

KETERGANTUNGAN OBAT 6 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH

JANTUNG 7 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH

PARU 8 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH

Keterangan: RJ=Rawat Jalan;RI=Rawat Inap 2. Mikrofilmisasi berkas rekam medis Yaitu suatu proses merubah bentuk lembaran-lembaran rekam medis menjadi bentuk Mikrofils. Tujuan: Melestarikan dokumen dalam bentuk mikro, sebelum dilakukan pemusnahan. Melestarikan dalam bentuk mikro, sebelum dilakukan pemusnahan. Prosedur Mikrofilmisasi berkas rekam medis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Penyusunan berkas rekam medis in aktif. Penilaian atas rekam medis yang telah disusutkan. Proses pencucian film. Proses penjaketan(memasukan Mikrofils ke dalam jaket film. Pemberian identitas pasien pada jaket Microfilm. Penjajaran bentuk Microfilm dengan Terminal Digit Filling.

Adapun berkas rekam medis yang disimpan secara permanen antara lain: 1. Lembar rekam medis 1. 2. Lembar resume keluar.

3. 4. 5. 6.

Lembar laporan operasi. Lembar persetujuan/penolakan tindakan medis. Formulir indeks dokter, penyakit, sebab kematian, operasi. Formulir dengan kasus rudapaksaan, misalnya kasus pemerkosaan. 7. Formulir ketergantungan obat. 8. Lembar keterangan kematian yang akan mendapatkan sertifikat kematian. 9. Visum et repertum. 10. Lembar yang sesuai kasus, antaranya: 1) Bayi tabung 2) Adopsi 3) Penganiayaan

1. Buku register. 2. KIUP. G. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang maasih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilain guna dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit. Tim pemusnah dokumen rekam medis mempunyai tugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. Tim pemusnah dokumen rekam medis terdiri dari: 1. Direktur Rumah Sakit sebagai ketua 2. Kepala rekam medis sebagai sekertaris

3. Anggota lain(petugas filling dengan saksi-saksi yang di tunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif 1. Berkas rekam medis sering digunakan untuk pendidikan dan penelitian 2. Mempunyai nilai guna: 1. Nilai Guna Primer Yaitu berkas rekam medis didasarkan pada kegunaan berkas rekam medis bagi kepentingan rumah sakit meliputi: 1) Nilai guna administrasi 2) Nilai guna hukum 3) Nilai guna keuangan 4) Nilai guna iptek 2. Nilai Guna Sekunder Yaitu nilai guna berkas rekam medis didasarkan bagi kepentingan instansi di luar rumah sakit yaitu sebagai bahan pertanggungjawaban nasional, meliputi: 1) Pembuktian 2) Sejarah

H. Pengabadian Dan Pemusnahan Rekam Medis Tim pemusnah rekam medis setelah melakukan nilai guna berkas rekam medis dari in aktif. Selanjutnya mengabadikan formulir rekam medis

yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya dan memusnahkan formulir yang tidak memiliki nilai guna. Antara lain dengan rangkaian kegiatan sebagai berikut: 1. Membuat daftar pertelaahan, yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit. 2. Membuat berita acara pemusnahan rekam medis pada saat pemusnahan berlangsung yang telah di tanda tangani ketua dan sekertaris. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli di simpan dirumah sakit, lembar ke dua di kirim kepada pemilik rumah sakit dan lembar ke tiga dikirim ke dinas kesehatan setempat/ Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 3. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: 1. Di bakar dengan menggunakan incinerator atau di bakar 2. Dicacah, di buat bubur 3. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang di tanda tangani oleh direktur rumah sakit..

SYSTEM IDENTIFIKASI PASIEN

Pengertian Sistem Sistem merupakan kumpulan elemen-elemen atau unsur-unsur yang saling terkait, saling tergantung, saling bekerjasama untuk mencapai suatu tujuan sistem yang bersangkutan. Elemen-elemen tersebut merupakan struktur yang membentuk sistem yang bersangkutan melekukan kegiatan secara teratur sesuai metode yang ditentukan oleh sistem yang bersangkutan untuk melakukan tujuan sistem. Kegiatan yang secara teratur dan rutin itulah yang disebut prosedur. Sistem Rekam Medik adalah suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen Rumah Sakit guna memudahkan pengelolaan Rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya. Sistem Identifikasi Pasien Secara Alphabetical Sistem identifikasi pasien secara Alphabetical atau penamaan adalah sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Tujuan Sistem Identifikasi Pasien Secara Alphabetical Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain, pasien baru dengan pasien yang lama dan menghindari terjadinya mal praktik, sehingga dalam memberikan pelayanan kepada seorang pasien dapat berjalan dengan mudah dan lancar. MacamMacam Sistem Identifikasi Pasien Berdasarkan Alphabetical Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan nama

a. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Murni dari pasien secara langsung. Penulisan nama pasien; 1. Nama diri (First Name) 2. Nama lengkap ( Surename ) Penulisan nama keluarga selalu dicantumkn terlebih dahulu, lalu diikuti nama diri. b. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Fonetik. Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan huruf ejaan, tulisan berbeda tetapi lafal atau ejaan sama. c. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Soundex fonetik. Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan lafal ejaan, tulisan sama tetapi lafal atau ejaan berbeda. Penggolongan Nama Pasien Menulis Nama Orang Indonesia. 1) Nama Tunggal Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut. Contoh : Nama Paimo Ponijan 2) Nama Majemuk Diindeks Paimo Ponijan

Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis. Contoh : Nama Alfi Hidayah Naylufar Daffa 3) Nama keluarga Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang di utamakan nama keluarganya. Contoh: Nama Arief Sujatmiko 4) Bukan nama keluarga Di Indonesia nama keluarga belum di kenal begitu luas, banyak nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata, akan tetapi nama itu nama sebenarnya, bukan nama keluarga.maka untuk nama orang Indonesia yang lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir di jadikan kata tangkap utama, atau di anggap sebagai nama keluarga Contoh : Nama Bima Anggara Didik Sapto 5) Nama marga, suku, clan Nama orang Indonesia yang menggunakan nama marga, suku, dan klan yang dinamakan nama marga suku, klan Diindeks Anggara, Bima Sapto, Didik Diindeks Sujatmiko, Arief Diindeks Alfi Hidayah Naylufar Daffa

Contoh

Nama Dony Sitompul Arman Simatupang

Dindeks Sitompul, Dony Simatupang, Arman

6) Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki Banyak wanita Indonesia menggunakan nama laki-laki mungkin nama ayahnya, nama suaminya atau mungkin namanya sendiri, bagi nama wanita Indonesia yang menggunakan nama laki-laki diindeks dan di tulis nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama. Contoh : Nama Alfi Arief Daffa Arief 7) Nama Permandian Bagi orang Indonesia yang menggunakan nama permandian atau nama baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis menurut nama terakhir. Contoh : Nama Ignatius Arief Diindeks Arief, Ignatius Diindeks Arief, Alfi Arief, daffa

8) Nama Gelar Nama nama yang diikuti dengan gelar gelar. Penulisan gelar gelar tersebut ditempatkan dibelakang tanda kurung.

Nama Gelar dibedakan menjadi berikut : a) Gelar Kesarjanaan Contoh: Nama Drs. Suwarno Alfi, Ssi b) Gelar kepangkatan Contoh : Nama Serda Suhardi Letkol Agus c) Gelar keagamaan Contoh : Nama Pendeta Yesaya Haji Zainul Arifin d) Gelar kebangsawanan Contoh : Nama K.G.P.H Prawiro 9) Nama Singkatan. a) Nama Singkatan Yang Tidak Diketahui Kepanjangannya. Diindeks Prawiro (K.G.P.H) Diindeks Yesaya (Pendeta) Arifin, Zainul ( Haji) Diindeks Suhardi ( Serda ) Agus ( Letkol ) Diindeks Suwarno ( Drs) Alfi ( Ssi )

Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan tetapi tidak diketahui kepanjangannya, yang diutamakan adalah nama lengkapnya. Contoh : Nama A. Yulian A.R Setyowati Diindeks Yulian, A. setyowati, A.S.

b) Nama Singkatan Yang Diketahui Kepanjangannya. Apabila nama didahului atau diiringi dengan nama singkatan, dan singkatan itu diketahui kepanjangannya dan diindeks menurut yang telah dibicarakan. Contoh : Nama N.I. Khoiriyah N. Saidah Diindeks Khoiriyah Naila Izzah Saidah Naila

Menulis Nama orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya. 1) Nama Asli. Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya diindeks dan ditulis sebagaimana mestinya.

Contoh

Nama Chia Lia Woo

Diindeks Chia Lia Woo

Wong Fei Hung

Wong Fei Hung

2) Nama Orang Cina Yang Digabung Dengan Nama Orang Eropa. Dalam kasus ini nama orang Cina lebih diutamakan baru menyusul nama orang Eropa. Contoh : Nama Andy Lau Diindeks Lau, Andy

Menulis Nama Orang india, Jepang, Muang thai, dan Sejenisnya. Dalam kaitan nama nama orang India, Jepang, Muangthai, dan sejenisnya kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama clan. Contoh : Nama Nehru Nehru, Rajasing Uciha Madara Diindeks Rajasing

Madara, Uciha

Menulis Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan Sejenisnya Nama nama Orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya diindeks dan ditulis berdasarkan ketentuan sebagai berikut : 1) Nama Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama kluarga dijadikan kata pengenal utama.

Contoh

Nama Sholeh Utsaimin

Diindeks Utsaimin, Sholeh

Alfiah Sungkar

Sungkar, Afiah

2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan kata-kata bin, binti, ibnu, maka bagian nama yang didahului oleh katakata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama. Contoh : Nama Abdullah bin Baz Utsman bin Nashr Diindeks Baz, Abdullah bin Nashr, Utsman bin

3) Nama orang Arab, Persia,Turki dan sejenisnya, yang sesudah kata bin, binti dan sebagainya terdapat dua nama atau lebih, maka nama yang demikian Diindeks dan ditulis dengan menggunakan kata akhir sebagai kata pengenal utama. Contoh : Nama Amar bin Umar Ali Diindeks Ali, Amar bin umar

4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya, yang sesudah kata bin diiringi dengan dua nama (kata) yang menggunakan kata binjuga,maka nama yang demikian Diindeks dan ditulis seperti contoh di bawah ini Contoh : Nama Diindeks Mundzir, Umar bin Saad

Saad bin Umar bin Mundzir

Menulis Nama Orang Eropa, Amerika dan sejenisnya. Nama nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis dengan mempergunakan ketentuan sebagai berikut :

1) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh berikut : Contoh : Nama Henry Dunant Eliana G. Jones Diindeks Dunnat, Henry Jones, Eliana F

2) Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya yang mempunyai kata sandang misalnya : Van, Van den, Van der, Von, da, de, la, Diindeks sebagai berikut : Contoh : Nama Edwin van der Saar James van den Bosch Diindeks Saar, Edwin van der Bosch, James van den

C. Sistem Identifikasi Secara Numerical Sistem Identifikasi secara numerical adalah suatu cara pemberian nomor Rekam Medis kepada seorang pasien pada saat pasien tersebut melakukan registrasi/ melakukan pendaftaran/ admisi sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan.. Tujuan identifikasi pasien secara numerical antara lain sebagai berikut: 1. Mempermudah pencarian kembali dokumen Rekam Medis yang berisi informasi tentang data pasien dan riwayat penyakit pasien pada sarana pelayanan kesehatan. 2. Untuk mempermudah pencarian Dokumen Rekam Medis yang telah disimpan di filing. 3. Sebagai pedoman tata-cara penyimpanan (penjajaran) Dokumen Rekam Medis

4. Mempermudah identifikasi pada saat pasien registrasi / pendaftaran. 5. Untuk menghindari terjadinya nomor ganda. 6. Memudahkan identifikasi kepemilikan berkas Rekam Medis pada suatu penyimpanan apabila terjadi missfile atau salah simpan. Macam-Macam Sistem Penomoran Ada 4 macam sistem pemberian nomor Rekam Medis penderita masuk (Admission Numbering system), yaitu: 1. Sistem Identifikasi Secara Seri (Serial Numbering Sistem) Pemberian nomor secara seri atau yang dikenal dengan serial numbering system adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung selalu mendapatkan nomor Rekam Medis baru. Pada sistem ini, KIB (Kartu Indeks Berobat) dan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) tidak diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu KIB (Kartu Indeks Berobat) dan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Bila pasien datang berobat untuk kunjungan berikutnya petunjuk yang digunakan yaitu buku register dengan cara menanyakan nama dan tanggal terakhir pasien berobat. Keuntungan identifikasi pasien secara seri adalah petugas mudah mengerjakan pengisian data pasien dan pelayanan pendaftaran lebih cepat. Sedangkan kerugiannya adalah sulit dan membutuhkan waktu yang lama dalam mencari dokumen rekam medis dan informasi medis menjadi tidak berkesinambungan. 1. Sistem Identifikasi Secara Unit (Unit Numbering System) Pemberian nomor secara unit atau dikenal dengan unit numbering system adalah suatu sistem dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung

mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang kerumah sakit dan digunalan selamanya pada kunjunga berikutnya. Keuntungan sistem secara unit adalah: 1. Informasi kllinis dapat berkesinambungan. 2. Semua rekam medis pasien hanya memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map / folder. 3. Menghilangkan kerepotan mencari rekam medis pasien yang terpisah dalam sistem seri Sedangkan kerugiannya adalah pelayanan pasien kunjungan ulang lebih lama daripada dengan SNS (Serial Numerical System), karena petugas harus mencari dokumen rekam medis pasien yang lama. 1. Pemberian Nomor Secara Seri Unit (Serial Unit Numbering System) Pemberian nomor secara seri unit atau dikenal dengan serial unit numbering system adalah suatu sistem identifikasi pasien dimana setiap pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit selalu diberi nomor baru, dan dilakukan Cross Reference atau penggabungan antara dokumen rekam medis baru dengan dokumen rekam medis lama dibawah satu nomor rekam medis lama. Cara penggabungan dokumen, bahwa nomor rekam medis yang baru dicoret dan diganti dengan nomor rekam medis yang lama sesuai dengan dokumen rekam medis lama sehingga nomor Rekam Medis yang baru tersebut dapat digunakan untuk pasien selanjutnya. Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan ketempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk (out guide/tracer) yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan. Kelebihan dari sistem ini adalah pelayanan menjadi lebih capat karena tidak memilah antara pasien baru atau lama, semua pasien yang datang seolah-olah dianggap sebagai pasien baru. Kekurangannya yaitu

petugas menjadi repot setelah selesai pelayanan, informasi kliniks pada saat pelayanan dilakukan tidak ada kesinambungan. 1. Sistem Identifikasi Secara Family (Family Numbering System) Yang dimaksud Sistem identifikasi secara Family yaitu suatu sistem penomoran yang menggunakan sistem identifikasi berdasarkan Alphanumerical. Dalam sistem ini, satu keluarga hanya mendapat satu nomor rekam medis berdasarkan atas nama kepala keluarga. Di bawah ini merupakan beberapa keuntungan dan kerugian dari Family Numbering System : Keuntungan : a) Dokumen rekem medis dapat berkesinambungan dalam satu keluarga. b) Tidak menggunakan formulir pendaftaran yang banyak. c) Efisiensi ruang penyimpanan. Kerugian : Apabila dalam satu keluarga ada yang berkunjung secara terus menerus atau lebih dari satu orang maka berkas cepat penuh. Sistem Penomoran yang Baik Sistem pemberian nomor yang baik dan dianjurkan adalah sistem unit, karena memiliki kelebihan, yaitu: 1. Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor Rekam Medis dan terkumpul dalam satufolder.

2. Secara tepat memberikan informasi kepada klinisi dan manajemen, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang penderita. 3. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. 4. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit. Alokasi Nomor Rekam Medis / Sumber Nomor Sehubungan dengan sistem pelayanan di Rumah Sakit atau Puskesmas merupakan suatu sistem yang saling terkait, maka untuk mempercepat proses pelayanan di UGD (Unit Gawat Darurat) dan kamar bersalin, maka pemberian nomor rekam medis dapat dialokasikan terlebih dahulu. Pengalokasian nomor rekam medis didasarkan pada banyak sedikitnya pasien yang dilayani sehingga antara pelayanan kesehatan yang satu dengan yang lain dapat berbeda. Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit yaitu dimulai dari 00.00.00 sampai 99.99.99. Pengalokasian nomor rekam medis: 1. Unit pelayanan bayi lahir : Nomor RM 00.00.00 s/d nomor RM 09.99.99 = 100.000 nomor RM 2. Unit pelayanan gawat darurat : Nomor RM 10.00.00 s/d nomor RM 49.99.99 = 400.000 nomor RM 3. Unit pelayanan lewat TPPRJ : Nomor RM 50.00.00 s/d nomor RM 99.99.99 = 500.000 nomor RM

Unit Pengguna Dan Pengendali Rekam Medis

Unit pengguna nomor rekam medis adalah sebagai berikut: 1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) 2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) Tempat Pendaftaran Pasien Unit Gawat Darurat (TPPUGD) Setiap penggunaan nomor Rekam Medis ini dicatat dalam buku catatan penggunaan nomor Rekam Medis. Unit pengendali atau alokasi nomor Rekam Medis adalah sebagai berikut: a. Assembling

3.

Unit asembling dalam pengendalian nomor Rekam Medis menggunakan buku catatan pengendalian nomor Rekam Medis. 1. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) Pengendalian nomor Rekam Medis secara otomatis dari data base sistem komputer. v\:* {behavior:url(#default#VML);} o\:* {behavior:url(#default#VML);} w\:* {behavior:url(#default#VML);} .shape {behavior:url(#default#VML);} Normal 0 false

false false false EN-GB X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4 st1\:*{behavior:url(#ieooui) } /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:Table Normal; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:"; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;

mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:Times New Roman,serif;} A. Pengertian Sistem Sistem merupakan kumpulan elemen-elemen atau unsur-unsur yang saling terkait, saling tergantung, saling bekerjasama untuk mencapai suatu tujuan sistem yang bersangkutan. Elemen-elemen tersebut merupakan struktur yang membentuk sistem yang bersangkutan melekukan kegiatan secara teratur sesuai metode yang ditentukan oleh sistem yang bersangkutan untuk melakukan tujuan sistem. Kegiatan yang secara teratur dan rutin itulah yang disebut prosedur. Sistem Rekam Medik adalah suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen Rumah Sakit guna memudahkan pengelolaan Rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya. B. Sistem Identifikasi Pasien Secara Alphabetical Sistem identifikasi pasien secara Alphabetical atau penamaan adalah sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.

1.

Tujuan Sistem Identifikasi Pasien Secara Alphabetical Untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain, pasien baru dengan pasien yang lama dan menghindari terjadinya mal praktik, sehingga dalam memberikan pelayanan kepada seorang pasien dapat berjalan dengan mudah dan lancar.

2. MacamMacam Berdasarkan Alphabetical

Sistem

IdentifikasiPasien

Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan nama a. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Murni dari pasien secara langsung. Penulisan nama pasien; 1. Nama diri (First Name) 2. Nama lengkap ( Surename ) Penulisan nama keluarga selalu dicantumkn terlebih dahulu, lalu diikuti nama diri. b. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Fonetik. Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan huruf ejaan, tulisan berbeda tetapi lafal atau ejaan sama. c. Sistem Identifikasi Pasien Alphabetical Soundex fonetik. Suatu sistem identifikasi pasien berdasarkan lafal ejaan, tulisan sama tetapi lafal atau ejaan berbeda.

3. Penggolongan Nama Pasien a. Menulis Nama Orang Indonesia. 1) Nama Tunggal Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut. Contoh : Nama Paimo Ponijan 2) Nama Majemuk Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis. Contoh : Nama Alfi Hidayah Erlin Kurniawati 3) Nama keluarga Nama orang Indonesia yang menggunakan keluarga, yang di utamakan nama keluarganya. nama Diindeks Alfi Hidayah ErlinKurniawati Diindeks Paimo Ponijan

Contoh:

Nama

Diindeks

Arief Sujatmiko 4) Bukan nama keluarga

Sujatmiko, Arief

Di Indonesia nama keluarga belum di kenal begitu luas, banyak nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata, akan tetapi nama itu nama sebenarnya, bukan nama keluarga.maka untuk nama orang Indonesia yang lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir di jadikan kata tangkap utama, atau di anggap sebagai nama keluarga Contoh : Nama Bima Anggara Didik Sapto 5) Nama marga, suku, clan Nama orang Indonesia yang menggunakan nama marga, suku, dan klan yang dinamakan nama marga suku, klan Contoh : Nama Dony Sitompul Arman Simatupang 6) Dindeks Sitompul, Dony Simatupang, Arman Diindeks Anggara, Bima Sapto, Didik

Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki Banyak wanita Indonesia menggunakan nama laki-laki mungkin nama ayahnya, nama suaminya atau mungkin namanya sendiri, bagi nama wanita Indonesia yang menggunakan nama laki-laki diindeks dan di tulis nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama.

Contoh

Nama Alfi Arief Erlin Arief

Diindeks Arief, Alfi Arief, Erlin

7)

Nama Permandian Bagi orang Indonesia yang menggunakan nama permandian atau nama baptis maka nama tersebut diindeks dan ditulis menurut nama terakhir. Contoh : Nama Ignatius Arief Diindeks Arief, Ignatius

8)

Nama Gelar Nama nama yang diikuti dengan gelar gelar. Penulisan gelar gelar tersebut ditempatkan dibelakang tanda kurung. Nama Gelar dibedakan menjadi berikut : a) Gelar Kesarjanaan Contoh: Nama Drs. Suwarno Alfi, Ssi Diindeks Suwarno ( Drs) Alfi ( Ssi )

b) Gelar kepangkatan

Contoh

Nama

Diindeks Suhardi ( Serda ) Agus ( Letkol )

Serda Suhardi Letkol Agus c) Gelar keagamaan Contoh : Nama Pendeta Yesaya Haji Zainul Arifin d) Gelar kebangsawanan Contoh : Nama

Diindeks Yesaya (Pendeta) Arifin, Zainul ( Haji)

Diindeks Prawiro (K.G.P.H)

K.G.P.H Prawiro 9) Nama Singkatan. a) Nama Singkatan Kepanjangannya. Yang

Tidak

Diketahui

Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan tetapi tidak diketahui kepanjangannya, yang diutamakan adalah nama lengkapnya. Contoh : Nama A. Yulian A.R Setyowati Diindeks Yulian, A. setyowati, A.S.

b) Nama Singkatan Yang Diketahui Kepanjangannya.

Apabila nama didahului atau diiringi dengan nama singkatan, dan singkatan itu diketahui kepanjangannya dan diindeks menurut yang telah dibicarakan. Contoh : Nama N.I. Khoiriyah N. Saidah Diindeks Khoiriyah Naila Izzah Saidah Naila

b. Menulis Nama orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya. 1) Nama Asli. Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya diindeks dan ditulis sebagaimana mestinya. Contoh : Nama Chia Lia Woo Wong Fei Hung 2) Diindeks Chia Lia Woo Wong Fei Hung

Nama Orang Cina Yang Digabung Dengan Nama Orang Eropa. Dalam kasus ini nama orang Cina lebih diutamakan baru menyusul nama orang Eropa. Contoh : Nama Andy Lau Diindeks Lau, Andy

c.

Menulis Nama Orang india, Jepang, Muang thai, dan Sejenisnya.

Dalam kaitan nama nama orang India, Jepang, Muangthai, dan sejenisnya kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama clan. Contoh : Nama Diindeks Rajasing Nehru Nehru, Rajasing Uciha Madara d. Madara, Uciha

Menulis Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan Sejenisnya Nama nama Orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya diindeks dan ditulis berdasarkan ketentuan sebagai berikut : 1) Nama Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama kluarga dijadikan kata pengenal utama. Contoh : Nama Sholeh Utsaimin Alfiah Sungkar Diindeks Utsaimin, Sholeh Sungkar, Afiah

2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan kata-kata bin, binti, ibnu, maka bagian nama yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.

Contoh

Nama

Diindeks

Abdullah bin Baz Utsman bin Nashr 3)

Baz, Abdullah bin Nashr, Utsman bin

Nama orang Arab, Persia,Turki dan sejenisnya, yang sesudah kata bin, binti dan sebagainya terdapat dua nama atau lebih, maka nama yang demikian Diindeks dan ditulis dengan menggunakan kata akhir sebagai kata pengenal utama. Contoh : Nama Diindeks Ali, Amar bin umar

Amar bin Umar Ali 4)

Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya, yang sesudah kata bin diiringi dengan dua nama (kata) yang menggunakan kata binjuga,maka nama yang demikian Diindeks dan ditulis seperti contoh di bawah ini Contoh : Nama Diindeks Mundzir, Umar bin Saad

Saad bin Umar bin Mundzir

e. Menulis Nama Orang Eropa, Amerika dan sejenisnya. Nama nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis dengan mempergunakan ketentuan sebagai berikut : 1) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh berikut :

Contoh

Nama

Diindeks

Henry Dunant Eliana G. Jones 2)

Dunnat, Henry Jones, Eliana F

Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya yang mempunyai kata sandang misalnya : Van, Van den, Van der, Von, da, de, la, Diindeks sebagai berikut : Contoh : Nama Diindeks Saar, Edwin van der Bosch, James van den

Edwin van der Saar James van den Bosch C. Sistem Identifikasi Secara Numerical

Sistem Identifikasi secara numerical adalah suatu cara pemberian nomor Rekam Medis kepada seorang pasien pada saat pasien tersebut melakukan registrasi/ melakukan pendaftaran/ admisi sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan.. Tujuan identifikasi pasien secara numerical antara lain sebagai berikut: 1. Mempermudah pencarian kembali dokumen Rekam Medis yang berisi informasi tentang data pasien dan riwayat penyakit pasien pada sarana pelayanan kesehatan. 2. Untuk mempermudah pencarian Dokumen Rekam Medis yang telah disimpan di filing. 3. Sebagai pedoman tata-cara penyimpanan (penjajaran) Dokumen Rekam Medis

4. Mempermudah pendaftaran.

identifikasi

pada

saat

pasien

registrasi

5. Untuk menghindari terjadinya nomor ganda. 6. Memudahkan identifikasi kepemilikan berkas Rekam Medis pada suatu penyimpanan apabila terjadi missfile atau salah simpan. 1. Macam-Macam Sistem Penomoran Ada 4 macam sistem pemberian nomor Rekam Medis penderita masuk (Admission Numbering system), yaitu: a. Sistem Identifikasi Secara Seri (Serial Numbering Sistem) Pemberian nomor secara seri atau yang dikenal dengan serial numbering system adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung selalu mendapatkan nomor Rekam Medis baru. Pada sistem ini, KIB (Kartu Indeks Berobat) dan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) tidak diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu KIB (Kartu Indeks Berobat) dan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Bila pasien datang berobat untuk kunjungan berikutnya petunjuk yang digunakan yaitu buku register dengan cara menanyakan nama dan tanggal terakhir pasien berobat. Keuntungan identifikasi pasien secara seri adalah petugas mudah mengerjakan pengisian data pasien dan pelayanan pendaftaran lebih cepat. Sedangkan kerugiannya adalah sulit dan membutuhkan waktu yang lama dalam mencari dokumen rekam medis dan informasi medis menjadi tidak berkesinambungan.

b. Sistem Identifikasi Secara Unit (Unit Numbering System) Pemberian nomor secara unit atau dikenal dengan unit numbering system adalah suatu sistem dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang kerumah sakit dan digunalan selamanya pada kunjunga berikutnya. Keuntungan sistem secara unit adalah: a. Informasi kllinis dapat berkesinambungan. b. Semua rekam medis pasien hanya memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map /folder. c. Menghilangkan kerepotan mencari rekam medis pasien yang terpisah dalam sistem seri Sedangkan kerugiannya adalah pelayanan pasien kunjungan ulang lebih lama daripada dengan SNS (Serial Numerical System), karena petugas harus mencari dokumen rekam medis pasien yang lama. c. Pemberian Nomor Secara Seri Unit (Serial Unit Numbering System) Pemberian nomor secara seri unit atau dikenal dengan serial unit numbering system adalah suatu sistem identifikasi pasien dimana setiap pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit selalu diberi nomor baru, dan dilakukan Cross Reference atau penggabungan antara dokumen rekam medis baru dengan dokumen rekam medis lama dibawah satu nomor rekam medis lama. Cara

penggabungan dokumen, bahwa nomor rekam medis yang baru dicoret dan diganti dengan nomor rekam medis yang lama sesuai dengan dokumen rekam medis lama sehingga nomor Rekam Medis yang baru tersebut dapat digunakan untuk pasien selanjutnya. Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan ketempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk (out guide/tracer) yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan. Kelebihan dari sistem ini adalah pelayanan menjadi lebih capat karena tidak memilah antara pasien baru atau lama, semua pasien yang datang seolah-olah dianggap sebagai pasien baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi repot setelah selesai pelayanan, informasi kliniks pada saat pelayanan dilakukan tidak ada kesinambungan. d. Sistem Identifikasi Secara Family (Family Numbering System) Yang dimaksud Sistem identifikasi secara Family yaitu suatu sistem penomoran yang menggunakan sistem identifikasi berdasarkan Alphanumerical. Dalam sistem ini, satu keluarga hanya mendapat satu nomor rekam medis berdasarkan atas nama kepala keluarga. Di bawah ini merupakan beberapa keuntungan dan kerugian dari Family Numbering System : 1) Keuntungan : a) Dokumen rekem medis dapat berkesinambungan dalam satu keluarga. b) Tidak menggunakan formulir pendaftaran yang banyak.

c) Efisiensi ruang penyimpanan. 2) Kerugian : Apabila dalam satu keluarga ada yang berkunjung secara terus menerus atau lebih dari satu orang maka berkas cepat penuh. 2. Sistem Penomoran yang Baik Sistem pemberian nomor yang baik dan dianjurkan adalah sistem unit, karena memiliki kelebihan, yaitu: a. Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor Rekam Medis dan terkumpul dalam satufolder. b. Secara tepat memberikan informasi kepada klinisi dan manajemen, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang penderita. c. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. d. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit. 3. Alokasi Nomor Rekam Medis / Sumber Nomor Sehubungan dengan sistem pelayanan di Rumah Sakit atau Puskesmas merupakan suatu sistem yang saling terkait, maka untuk mempercepat proses pelayanan di UGD (Unit Gawat Darurat) dan kamar bersalin, maka pemberian nomor rekam medis dapat dialokasikan terlebih dahulu. Pengalokasian nomor rekam medis didasarkan pada banyak sedikitnya pasien yang dilayani sehingga antara pelayanan kesehatan yang satu dengan yang lain dapat berbeda. Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit yaitu dimulai dari 00.00.00 sampai 99.99.99.

Pengalokasian nomor rekam medis: a. Unit pelayanan bayi lahir : Nomor RM 00.00.00 s/d nomor RM 09.99.99 = 100.000 nomor RM b. Unit pelayanan gawat darurat : Nomor RM 10.00.00 s/d nomor RM 49.99.99 = 400.000 nomor RM c. Unit pelayanan lewat TPPRJ : Nomor RM 50.00.00 s/d nomor RM 99.99.99 = 500.000 nomor RM 4. Unit Pengguna Dan Pengendali Rekam Medis

Unit pengguna nomor rekam medis adalah sebagai berikut: a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) c. Tempat Pendaftaran Pasien Unit Gawat Darurat (TPPUGD) Setiap penggunaan nomor Rekam Medis ini dicatat dalam buku catatan penggunaan nomor Rekam Medis. Unit pengendali atau alokasi nomor Rekam Medis adalah sebagai berikut: a. Assembling Unit asembling dalam pengendalian nomor Rekam Medis menggunakan buku catatan pengendalian nomor Rekam Medis. b. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) Pengendalian nomor Rekam Medis secara otomatis dari data base sistem komputer.