Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 1

OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMAL A. Definisi Obstruksi duktus nasolakrimalis adalah penyumbatan duktus nasolakrimalis (saluran yang mengalirkan air mata dari sakus lakrimalis ke hidung). Duktus nasolakrimalis termasuk dalam system lakrimalis sebagai komponen dari system ekskresi / drainase air mata. B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimalis Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Sistem eksresi mulai pada punctum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus inferior. Cairan air mata disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata. Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandula lakrimalis aksesorius, kanalikuli, punctum lakrimalis, sakkus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.

Gambar anatomi system lakrimalis

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 2

Secara embriologis, glandula lakrimalis dan glandula lakrimalis assessorius

berkembang dari epitel konjungtiva. System lakrimasi glandula yang berupa kanalikuli, sakkus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis juga merupakan turunan ectoderm permukaan yang berkembang dari korda epitel padat yang terbenam di antara prosessus maksilaris dan nasalis dari struktur-struktur muka yang sedang berkembang. Korda ini terbentuk salurannya sesaat sebelum lahir. 2 Duktus nasolakrimalis biasanya terbentuk salurannya pada usia 8 bulan usia janin, tapi pada umumnya penundaan dalam proses perkembangan yang dapat mengakibatkan sisa jaringan membran atau stenosis pada setiap tingkat dalam sistem nasolakrimal - dari kanalikuli ke ujung dari duktus nasolacrimal bawah. Persistent membran di bagian bawah duktus nasolakrimal terjadi di hingga 70% dari neonatus (dacryostenosis). Namun, hanya 2-4% dari bayi yang baru lahir menunjukkan gejala klinis penyumbatan saluran nasolakrimal. 3 1. Sistem Sekresi Air Mata Permukaan mata dijaga tetap lembab oleh kelenjar lakrimalis. Sekresi basal air mata perhari diperkirakan berjumlah 0,75-1,1 gram dan cenderung menurun seiring dengan pertambahan usia. Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang terletak di fossa lakrimalis pada kuadran temporal di atas orbita. Kelenjar yang berbentuk seperti buah kenari ini terletak didalam palpebra superior. Setiap kelenjar ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil. Setiap lobus memiliki saluran pembuangannya tersendiri yang terdiri dari tiga sampai dua belas duktus yang bermuara di forniks konjungtiva superior. Sekresi dari kelenjar ini dapat dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epiphora). Persarafan pada kelenjar utama berasal nukleus lakrimalis pons melalui nervus intermedius dan menempuh jalur kompleks dari cabang maksilaris nervus trigeminus. Kelenjar lakrimal tambahan, walaupun hanya sepersepuluh dari massa utama, mempunya peranan penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama yang menghasilkan cairan serosa namun tidak memiliki sistem

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 3

saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama forniks superior. Sel goblet uniseluler yang tersebar di konjungtiva menghasilkan glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis di tepian palpebra memberi substansi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film prekorneal (Sullivan, 1996 dan Kanski, 2003). Glandula lakrimalis terdiri dari struktur berikut :
1. Bagian orbita berbentuk kenari yang terletak di dalam fossa lakrimalis di

segmen temporal atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis dari muskulus levator palpebra.
2. Bagian palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dari

forniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang bermuara melalui kira-kira 10 lubang kecil, menghubungkan bagian orbital dan palpebral glandula lakrimalis dengan forniks konjungtiva superior. Pembuangan bagian palpebra dari kelenjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi. Glandula lakrimalis assesorius (glandula Krause dan Wolfring) terletak di dalam substansia propia di konjungtiva palpebrae. 2. Sistem Ekskresi Air Mata Sistem ekskresi terdiri atas punkta, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip dengan risleting mulai di lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Setiap kali mengedip, muskulus orbicularis okuli akan menekan ampula sehingga memendekkan kanalikuli horizontal. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan sesuai dengan kecepatan penguapannya, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata akan masuk ke punkta sebagian karena hisapan kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus orbikularis pre-tarsal yang mengelilingi ampula mengencang untuk mencegahnya keluar. Secara bersamaan,

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 4

palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif pada sakus. Kerja pompa dinamik mengalirkan air mata ke dalam sakus, yang kemudian masuk melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan miripkatup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata dan udara. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal duktus nasolakrimalis (Sullivan, 1996). Berikut adalah ilustrasi dari sistem ekskresi air mata yang berhubungan dengan fungsi gabungan dari muskulus orbikularis okuli dan sistem lakrimal inferior (Wagner, 2006).

Gambar Sistem Ekskresi Lakrimalis 3. Air Mata Permukaan bola mata yang terpapar dengan lingkungan dijaga tetap lembab oleh air mata. Air mata tersebut disekresikan oleh aparatus lakrimalis dan disertai dengan mukus dan lipid oleh organ sekretori dari sel-sel pada palpebra serta konjungtiva. Sekresi yang dihasilkan inilah yang disebut sebagai film air mata atau film prekorneal. Analisis kimia dari air mata menunjukkan bahwa konsentrasi garam didalamnya mirip dengan komposisi di dalam plasma darah.

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 5

Selain itu, air mata mengandung lisozim yang merupakan enzim yang memiliki aktivitas sebagai bakterisidal untuk melarutkan lapisan luar bakteria (Encyclopdia Britannica, 2007). Walaupun air mata mengandung enzim bakteriostatik dan lisozim, menurut Sihota (2007), hal ini tidak dianggap sebagai antimikrobial yang aktif karena dalam mengatasi mikroorganisme tersebut, air mata lebih cenderung memiliki fungsi mekanik yaitu membilas mikroorganisme tersebut dan produk-produk yang dihasilkannya. K+, Na+, dan Cl- terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata dari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0,04 mg/dL) dan perubahannya dalam konsentrasi darah akan diikuti perubahan konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meski ada variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, cairan air mata adalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L (Whitcher, 2000). Berikut adalah ilustrasi dari elektrolit, protein dan sitokin dalam komposisi air mata (Pflugfelder, S.C., 2004).

Gambar Komposisi Air Mata

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 6

Air mata akan disekresikan secara refleks sebagai respon dari berbagai stimuli. Stimulus tersebut dapat berupa stimuli iritatif pada kornea, konjungtiva, mukosa hidung, stimulus pedas yang diberikan pada mulut atau lidah, dan cahaya terang. Selain itu, air mata juga akan keluar sebagai akibat dari muntah, batuk dan menguap. Sekresi juga dapat terjadi karena kesedihan emosional. Kerusakan pada nervus trigeminus akan menyebabkan refleks sekresi air mata menghilang. Hal ini dapat dibuktikan dengan pemberian kokain pada permukaan mata menyebabkan penghambatan hantaran pada ujung nervus sensoris yang mengakibatkan penghambatan refleks sekresi mata (bahkan ketika mata dipaparkan pada gas air mata yang poten). Jalur aferen pada hal ini adalah nervus trigeminus, sedangkan eferen oleh saraf autonom, dimana bahagian parasimpatis dari nervus fasialis yang memberikan pengaruh motorik yang paling dominan. Oleh sebab itu, pemberian obat yang parasimpatomimetik (seperti asetilkolin) dapat meningkatkan sekresi sedangkan pemberian obat antikolinergik (atropin) akan menyebabkan penurunan sekresi. Refleks sekresi air mata yang berlebihan dapat diinterpretasikan sebagai respon darurat. Pada saat lahir, inervasi pada aparatus lakrimalis tidak selalu sempurna, hal ini menyebabkan neonatus sering menangis tanpa sekresi air mata (Encyclopdia Britannica, 2007). Air mata mengalir dari lacuna lakrimalis melalui pungtum superior dan inferior dan kanalikule ke sakkus lakrimalis yang terletak di dalam fossa lakrimalis. Duktus nasolakrimalis berlanjut ke bawah dari sakkus lakrimasi dan bermuara ke dalam meatus inferior dari rongga nasal . Air mata diarahkan ke dalam pungtum oleh isapan kapiler , gaya berat, dan berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli, gaya berat, dan kerja memompa dari otot Horner yang merupakan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di belakang sakkus lakrimalis, semua cenderung meneruskan air mata ke bawah melalui duktus nasolakrimalis ke dalam hidung. C. Etiologi Dalam keadaan normal, air mata dari permukaan mata dialirkan ke dalam hidung melalui duktus nasolakrimalis. Jika saluran ini tersumbat, air mata akan

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 7

menumpuk dan mengalir secara berlebihan ke pipi. Penyumbatan bisa bersifat parsial (sebagian) atau total. Penyumbatan duktus nasolakrimalis (dakriostenosis) bisa terjadi akibat:
1. Gangguan perkembangan sistem nasolakrimalis pada saat lahir (ODNLK)

2. Infeksi hidung menahun 3. Infeksi mata yang berat atau berulang

4. Patah tulang (fraktur) hidung atau wajah

5. Tumor Obstruksi duktus nasolakrimal congenital (ODNLK) merupakan gangguan system lakrimal yang paling lazim, terjadi pada sampai 5% bayi baru lahir. Biasanya disebabkan kanalisasi yang tidak lengkap duktus nasolakrimalis dengan membrane sisa pada ujung bawah duktus nasolakrimalis, dimana duktus ini masuk rongga hidung. D. Gejala Tanda-tanda dapat timbul beberapa hari atau beberapa minggu setelah lahir dan sering bertambah berat karena infeksi saluran pernapasan atas atau karena pemajanan atas suhu dingin atau angin. Manifestasi obstruksi nasolakrimalis yang paling lazim adalah berair mata (tearing), yang berkisar dari sekedar mata basah (peningkatan di cekungan air mata, penimbunan atau kubangan) sampai banjir air mata yang jelas (epifora), penimbunan cairan mukoid atau mukopurulen (sering digambarkan oleh orang tua sebagai nanah), dan kerak. Mungkin ada eritema atau maserasi kulit karena iritasi dan gesekan yang disebabkan oleh tetes-tetes air mata dan cairan. Penyumbatan karena tidak sempurnanya sistem nasolakrimalis biasanya menyebabkan pengaliran air mata yang berlebihan ke pipi (epifora) dari salah satu ataupun kedua mata (lebih jarang) pada bayi berumur 3-12 minggu. Penyumbatan ini biasanya akan menghilang dengan sendirinya pada usia 6 bulan, sejalan dengan perkembangan sistem nasolakrimalis.

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 8

E. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang lainnya adalah:
1. Pewarnaan mata dengan zat fluoresensi untuk menilai pengaliran air mata

Uji pewarna hilangnya Fluorescein mungkin berguna - setetes pewarna ditanamkan ke dalam kedua matanya dan biasanya akan menghilang selama 5 menit jika saluran yang paten, dan selanjutnya dapat terlihat dalam lubang hidung menggunakan cahaya biru. 2. Probing dan Irigasi (Tes Anel) Lakukan probing yang mula-mula dimasukan vertical ke dalam pungtum lakrimal, kemudian horizontal, ke dalam kanalikuli lakrimal, sampai ujungnya menyentuh dinding dari sakus lakrimal, tariklah sedikit keluar, lalu sonde diputar 90 derajat ke atas dengan hati-hati. Kalo sonde ini telah berhasil, disusul dengan tes Anel. Dengan menggunakan sempritan yang diisi dengan larutan garam fisiologis. Tes Anel (+), bila terasa asin di tenggorokan, berarti salurannya berfungsi baik. Tes Anel (-), bila tidak terasa asin, berarti ada kelainan di dalam saluran ekskresi tersebut. Bila cairan keluar lagi dari pungtum lakrimal superior, berarti ada obstruksi di duktus nasolakrimalis. Kalau cairan kembali melalui pungtum lakrimal inferior, berarti obstruksi terdapat di ujung nasal kanalikuli lakrimal inferior.

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 9

Gambar Tes Irigasi

Gambar Tes Irigasi

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 10

Gambar Tes Probing 3. Tes warna Jones Tes ini jarang diperlukan dan hanya diindikasikan pada pasien dengan suspek obstruksi partial dari system drainase. Pasein-pasien dengan manifestasi epifora, tetapi system lakrimal dapat di irigasi dengan syringe. Tes ini tidak bernilai pada obstruksi yang total. a. Tes Primer, memperbedakan obstruksi partial saluran lakrimal dari hipersekresi primer air mata. Pertama, setetes fluorecein 2% dimasukan dalam sakus conjunctiva. Setelah sekitar 5 menit, ujung cotton bud yang telah dibahasi dengan local anastesi dimasukan dibawah aliran inferior dari duktus nasolakrimalis. Interpretasi hasil :

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 11

Positif : terdapatnya fluorecein dari hidung mengindikasikan patensi dari system drainase.

Negatif

tidak

terdapatnya

warna

dari

hidung

mengindikasikan obstruksi partial atau kegagalan dari mekanisme pompa lakrimal. Pada hasil ini tes warna sekunder diperlukan.

b. Tes Sekunder (irigasi), mengindikasikan kemungkinan letak obstrukasi partial. Anestesi topical dimasukan dan beberapa sisa fluorecein dikeluarkan. System drainase di irigasi dengan larutan salin. Positif : terdapatnnya campuran cairan saline fluorecein dari hidung mengindikasikan bahwa fluorecein masuk ke dalam sakus lakrimalis, sehingga terdapat obstruksi partial dari duktus nasolakrimalis.

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 12

Negatife : tidak terdapatnya cairan saline dari hidung mengindikasikan tidak masuknya fluorecein ke dalam sakus lakrimalis. Ini berarti obstruksi partial dari pungtum, kanalikuli atau kanalikuli komunis, atau tidak sempurnanya mekanisme pompa lakrimalis.

4. Radiografi kontras khusus untuk menilai duktus nasolakrimalis (Digital Subtraction Dacryocystography)

Gambar Digital Substraction Dacryocystography

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 13

5. Nuclear Lacrimal Scintigraphy Scintigraphy adalah tes yang dibuat untuk menentukan drainase air mata lebih kondisi psikologis dari pada dacryocystography. Sehingga tidak memperlihatkan visualisasi anatomi secara detil. Tes ini menggunakan radionukleid teknium-99. 6. Lakrimal endoskopi Visualisasi secara langsung mukosa membrane dari system lakrimal inferior. Sampai saat ini, endoskopi system lakrimal inferior bukan prosedur rutin.
F. Penatalaksanaan

Dibedakan penanganan pada anak-anak dengan penanganan pada orang dewasa. Epifora yang disertai hard stop menunjukkan letak sumbatan nasolakrimal. Perkembangan sistim ekskresi lakrimal, khususnya duktus nasolakrimalis bervariasi pada anak-anak yang mengalami kelainan pembukaan Membrana Hassner. Timbulnya epifora bersamaan dengan berfungsinya glandula lakrimalis sebagai sistim sekresi. Orang tua pada umumnya lebih menyukai cara yang tidak menyakiti anak. Sondage vertikal sebaiknya dihindari karena kemungkinan false route sangat besar. Massage daerah lakrimal menjadi pilihan pertama. Massage dengan tekanan pada pangkal hidung ke arah inferior dilakukan satu-dua menit tiap hari. Bila dalam jangka waktu tiga bulan tidak menunjukkan perbaikan maka irigasi berulang merupakan langkah berikutnya yang dilakukan sampai anak berusia 1(satu) tahun. Batas usia ini tidak mutlak, apabila tanda radang tidak ada maka irigasi dapat dilanjutkan sampai anak berusia dua tahun. Suatu tindakan yang lebih agresif berupa intubasi tabung silikon dari Jackson dapat juga dilakukan antara usia dua tahun dengan pembiusan umum. Sumbatan nasolakrimal pada orang dewasa pada umumnya merupakan indikasi suatu tindakan pembedahan yaitu dakriositorinostomi. Pembedahan ini dilakukan pada keadaan peradangan tidak sedang dalam eksaserbasi akut.

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 14

Gambar Dacryocystorhinostomy Ballon dacryocystoplasty biasa digunakan pada anak dengan obstruksi duktus nasolakrimalis congenital dan pada dewasa dengan obstruksi duktus nasolakrimalis partial. Jika terjadi peradangan pada konjungtiva (konjungtivitis) diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik. G. Pencegahan Pengobatan yang adekuat terhadap infeksi hidung dan mata bisa mengurangi resiko terjadinya dakriostenosis (obstruksi duktus nasolakrimalis).

Asep Riswandi 05310018

Obstruksi Duktus Nasolakrimalis 15

DAFTAR PUSTAKA
1. Kanski, Jack J. Lacrimal Drainage System. Clinical Ophtalmology sixth

edition. 2007 2. Ilyas, Sidarta, Prof. dr. Stenosis dan Obstruksi Duktus Nasolakrimal. Penuntun Ilmu Penyakit Anak edisi kedua. FKUI. 2003. 3. Wijana, Nana dr. Sp.M. Dakriostenosis. Ilmu Penyakit Mata. 4. Sastrosatomo, et all. Penanganan Gangguan Sistem Ekskresi Lakrimal. FKUI: RSCM. 1993
5. http://www.academy.org.uk/tutorials/dilation.htm 6. http://attonk.blogspot.com/2009/03/dakriosistitis.html

Asep Riswandi 05310018