TUMOR PAROTIS GANAS

I. PENDAHULUAN Tumor ganas kelenjar saliva mewakili berbagai macam kelompok neoplasma dengan berbagai macam variasi biologik. Kelenjar saliva terdiri atas kelenjar saliva mayor yang mencakup sepasang kelenjar parotis, submandibular dan sublingual serta kelenjar saliva minor yang mana terdiri dari 600-1000 kelenjar kecil terdistribusi pada traktus aerodigestif bagian atas. Beberapa tumor ganas sering sulit dibedakan dari yang lain pada pewarnaan rutin (hematoksilin-eosin). Tumor ganas kelenjar saliva mewakili 3-4% dari keganasan pada kepala dan leher dan < 0,5% dari seluruh kanker yang terdiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Keganasan kelenjar saliva biasanya tidak umum dan terjadi insiden dengan perkiraan 1-2 per 100.000 populasi per tahun. Hal ini disebabkan karena kasus keganasan kelenjar saliva jarang terjadi, penelitian terhadap tumor ini biasanya terbatas sehingga pengobatan yang diberikan sulit.(1,2,3) Hanya 20-25% dari tumor kelenjar parotis, 44-50% dari tumor kelenjar submandibular dan > 70% dari tumor kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor yang mengarah kepada suatu keganasan. Walaupun, 75-80% dari tumor kelenjar parotis berlokasi di kelenjar parotis, umumnya kebanyakan berubah ke arah tumor ganas dengan perbandingan 40:10:1 untuk tumor ganas pada kelenjar parotis, kelenjar submandibular dan kelenjar sublingual.(3)

II. ETIOLOGI Etiologi tumor parotis belum diketahui dengan pasti. Konsumsi tembakau dan alcohol dikatakan memiliki hubungan dengan peningkatan risiko tumor Warthin. Suatu penelitian menunjukkan bahwa virus Epstein-Barr dapat menjadi penyebab. Namun, peran infeksi virus dalam patogenesis tumor parotis masih belum jelas. Radiasi derajat rendah juga menjadi factor risiko .(1) Penelitian terhadap virus seperti Epstein Barr virus sebagai faktor etiologi kecuali untuk karsinoma yang tidak berdiferensiasi, hal ini pun tidak berperan untuk infeksi virus sebagai faktor patogenesis keganasan kelenjar saliva.(4)

1

PATOFISIOLOGI Patofisiologi terjadinya tumor parotis didasarkan pada dua teori utama yaitu : 1. Stem cell dari duktus intrkalaris akan berkembang menjadi karsinoma kistik adenoid dan karsinoma sel asinik. Tipe tumor bergantung pada tipe stemcell dan dari diferensiasi stem cell pada tahap transformasi sel normal menjadi sel tumor. Kelenjar ini dipisahkan dari kelenjar submandibula oleh ligamentum stylomandibularis. Teori ini menyatakan bahwa pertumbuhan sel – sel tumor dipicu oleh pertumbuhan sel – sel cadangan (stem cell) yang berasal dari sistem duktus kelenjar parotis. 3. Stem cell dari duktus ekskretoris akan berkembang menjadi karsinoma mukoepidermoid. ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR SALIVA Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan processus mastoid dan liang telinga luar. kelenjar ini berbatasan dengan otot sternocleidomastoideus dan menutupi bagian posterior abdomen otot digastrikus. Di bagian bawah. kelenjar ini terletak di lateral dari ramus ascenden mandibula dan otot masseter. Di sebelah depan. Sebagai contoh. dan karsinoma duktus salivaorius. Bagian kelenjar inilah yang berdekatan dengan ruang parafaringeus.III. 2.menyatakan bahwa pembentukan sel – sel tumor kelenjar ludah berkembang dari diferensiasi sel – sel unitnya. karsinoma sel skuamosa berkembang dari epitel duktus ekskretorius. Teori Multiseluler. Yaitu merupakan teori yang paling banyak digunakan. IV. dan karsinoma sel asinik berkemban dari sel asini. Teori Sel Cadangan. 2 . Bagian dalam dari kelenjar parotis meluas ke posterior dan medial dari ramus ascenden mandibula dan dikenal sebagai daerah retromandibular. karsinoma sel skuamosa.

Duktus parotis kurang lebih panjangnya 6 cm dan muncul dari bagian anterior kelenjar. untuk keperluan klinis menjadi lobus superficial dan bagian medial dari saraf facialis dikenal sebagai lobus profunda. Saraf ini kemudian masuk ke substansi kelenjar parotis dan terbagi menjadi dua saluran utama. bagian tepi mandibula. serta di bagian depan dibatasi oleh otot mylohyoid. Di bagian tengah kelenjar ini dibatasi oleh otot styloglossus dan hyoglossus. Kelenjar ini seluruhnya terletak di dalam trigonum digastrikus yang dibentuk oleh bagian abdomen dari otot digastrikus anterior dan posterior. Duktus ini kemudian berlanjut ke jaringan submukosa mulut dan memasuki rongga mulut melalui papilla kecil yang berhadapan dengan mahkota gigi molar kedua rahang atas. sedang servikofacialis memberikan cabang servikalis. dan XI serta bagian arteri karotis externa menjadi arteri temporalis superficial dan arteri maxillaris interna. Kelenjar submandibula (submaksilaris) terletak di bawah ramus mandibula horizontal dan dibungkus oleh lapisan jaringan penyambung yang tipis. dan bagian buccal. Jalan saraf facialis melalui substansi kelenjar parotis akan membagi kelenjar. X. Kelenjar Parotis Saraf facialis meninggalkan tengkorak melalui foramen stylomastoideus dan melewati bagian depan tepat di lateral dari processus styloideus. Bagian temporofacialis kemudian terpisah menjadi cabang temporal dan zygomatikus. yang melewati bagian depan tepat di bawah duktus parotis. Duktus ini melintasi otot masseter dan membelok tajam di atas batas anterior otot masseter kemudian menembus otot buccinator.Gambar 1. yaitu servikofacialis dan temporofacialis. Sebagian 3 . Lobus profunda yang terletak berdekatan dengan saraf kranial IX.

Kelenjar sublingualis dan submandibularis merupakan kelenjar campuran. Duktus ini lewat di antara otot mylohyoid dan hyoglossus tepat di tengah kelenjar sublingualis dan memasuki mulut tepat ditepi frenulum lidah. Duktus submandibula (duktus Wharton’s) juga mempunyai panjang 6 cm. Dalam keadaan istirahat kelenjar submandibula menghasilkan kurang lebih dua pertiga jumlah liur. dan kelenjar parotis memberikan kurang lebih sepertiga jumlah liur.besar bagian medial kelenjar berhubungan erat dengan dasar mulut. Gambar 2. Kelenjar Submandibula Pasangannya kelenjar sublingualis terletak tepat di bawah dasar mulut bagian depan dan merupakan kelenjar liur minor yang cukup besar. 4 . Saliva disekresi masuk ke dasar mulut melalui beberapa duktus yang pendek. Kelenjar parotis hampir seluruhnya terdiri dari elemen serosa. keduanya terdiri dari bagian kelenjar yang serosa dan mukosa.

atau sel-sel basket yang berhubungan dengan duktus striata. mengecap dan menelan 3. Saraf parasimpatis kelenjar submandibula berasal dari nukleus salivatorius superior. dan bergabung dengan saraf lingualis. Serat post-ganglion dari ganglion otikus mencapai kelenjar parotis melalui bagian temporal aurikularis saraf kelima. Pengaturan tak langsung hidrasi tubuh(6) 5 . melintasi promontorium pada saraf Jacobson’s. Saraf simpatis yang menyokong kelenjar liur mayor berasal dari ganglion servikalis superior melalui jalan plexus arteri. dan mencapai ganglion otikus. Karena pemotongan dari saraf korda timpani dan saraf Jacobson’s tidak selalu mengurangi sekresi liur. Saraf parasimpatis kelenjar parotis terdapat pada nukleus salivatorius inferior. Diduga bahwa jalur-jalur ini melibatkan hypoglosus dan glossofaringeus. Permulaan dari fase awal pencernaan karbohidrat 4.Gambar 3. Memelihara hygiene mulut dan gigi 2. Serat-serat ini kemudian meninggalkan saraf VII pada korda timpani. Menyiapkan makanan pada waktu mengunyah. Kelenjar Sublingualis Respon air liur terhadap rangsangan tergantung pada refleks saraf yang dibawa oleh sistim saraf parasimpatis. Rangsangan simpatis kelenjar liur mayor dilaporkan menyebabkan aliran yang meningkat diikuti penurunan aliran sebagai kompensasi. Serat-serat ini mengikuti saraf lingualis ke ganglion kecil yang berhubungan erat dengan kelenjar submandibula. maka hal ini diyakini bahwa peningkatan aliran ini mungkin oleh karena kontraksi dari mioepitel. Serat-seratnya meninggalkan otak melalui saraf glossofaringeal dan melalui telinga tengah. pasti ada jalur parasimpatis lain yang menyokong kelenjar.(5) Fungsi utama kelenjar liur adalah : 1. Pada plexus tympanikus. Serat-serat post-ganglion meninggalkan ganglion submandibula melalui substansi kelenjar. Karena tidak adanya elemen otot dalam kelenjar-kelenjar itu sendiri. melalui telinga tengah. Serat-seratnya memasuki saraf intermedius (saraf dari Wrisberg) dan mengikuti saraf facialis memasuki bagian vertikal mastoid. saraf ini memasuki saraf petrossus minor.

V. HISTOLOGI KLASIFIKASI DERAJAT TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA(3) DERAJAT RENDAH Karsinoma epidermoid derajat rendah Adenokarsinoma derajat rendah Karsinoma sel skuamosa derajat rendah Karsinoma sel asinus Adenokarsinoma polimorf derajat rendah Karsinoma sel basal DERAJAT SEDANG Karsinoma epidermoid derajat sedang Adenokarsinoma derajat sedang Karsinoma sel skuamosa derajat sedang Karsinoma kista adenoid Karsinoma epitel-mioepitel Karsinoma onkokistik Karsinoma mioepitel Karsinoma pada adenoma pleomorfik Karsinoma kelenjar duktus DERAJAT TINGGI Karsinoma epidermoid derajat tinggi Adenokarsinoma derajat tinggi Karsinoma sel skuamosa derajat tinggi Karsinosarkoma Karsinoma tidak berdifferensiasi 6 .

VI. saluran telinga. SISTEM KLASIFIKASI TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA American Joint Committee on Cancer (AJCC) : T (tumor). M (metastasis) revisi tahun 2002(3) KELAS I II III T T1 T2 T3 T1-3 IV A T1-3 T4a IV B T4b Setiap T IV C Setiap T N N0 N0 N0 N1 N2 N0-2 Setiap N N3 Setiap N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Ket : T (tumor) TX T0 T1 T2 T3 T4a T4b : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer Tumor ≤ 2 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 2 cm. N (nodul). ≤ 4 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 4 cm atau adanya ekstensi ekstraparenkim Tumor menyerang kulit. saraf facial atau beberapa struktur yang lain : Tumor menyerang dasar tengkorak atau tulang pterygoid atau merusak arteri karotis N (nodul) NX N0 N1 N2a : : : : Daerah kelenjar getah bening tidak dapat dinilai Tidak ada nodul metastasis pada kelenjar limfa regional Nodul < 3 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral Nodul > 3 cm dan ≤ 6 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral 7 . mandibula.

Kemungkinan besar rasa sakit menunjukkan adanya invasi perineural yang memungkinkan adanya keganasan pada pasien dengan massa parotis. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening kontralateral atau bilateral. Dari pasien dengan tumor ganas parotis. PERBEDAAN TUMOR JINAK DAN GANAS KELENJAR SALIVA(5) Jinak Parotis Usia muda Wanita Fungsi saraf facialis utuh Kistik Durasinya lama (> 2 tahun) Asimptomatik Tidak adenopati Paresis Keras Tumbuh cepat Rasa tidak enak Kemungkinan Keganasan Meningkat Submandibula Ganas Kelenjar liur minor Lebih tua Pria Paralisis Keras seperti batu Onset cepat (< 1 tahun) Nyeri Adenopati servikal VIII. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening tunggal atau multipel. nodul > 6 cm M (metastasis) : : : Tidak ditemukan metastasis jauh Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh VII.N2b N2c N3 MX M0 M1 : : : Metastasis di beberapa kelenjar getah bening ipsilateral. Anamnesis Presentasi yang paling umum adalah adanya massa di daerah pipi posterior tanpa rasa sakit dan tanpa gejala > 80% pasien. meskipun keganasan kelenjar parotis sebagian besar tidak sakit. 70-20% terdapat adanya kelemahan atau kelumpuhan saraf wajah. Sekitar 30% dari pasien mengeluhkan rasa sakit yang terkait dengan massa. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis. pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang 1. yang hampir tidak pernah menyertai lesi jinak dan 8 .

Riwayat adanya karsinoma sel skuamosa. Adanya paralisis nervus facialis seharusnya meningkatkan kecurigaan adanya suatu keganasan pada pasien.menunjukkan prognosis buruk. diindikasikan pemeriksaan kepala dan leher secara cermat. Perhatian harus langsung pada ukuran. riwayat lesi kulit sebelumnya atau eksisi lesi parotis. lokasi dan mobilitas dari tumor. tumor jinak dapat juga menyebabkan paralisis nervus facialis. Kemungkinan besar tumor parotis yang kambuh menunjukkan reseksi awal yang tidak memadai. Sebuah laporan adanya sakit pada telinga mungkin menunjukkan perluasan tumor ke dalam saluran pendengaran. Sekitar 80% dari pasien dengan kelumpuhan saraf wajah telah terjadi metastasis nodul pada saat diagnosis.7 tahun dan selama 10 tahun sebesar 14-26%. Adenoma pleomorfik.(4) 9 . Aspek penting yang lain dari anamnesis meliputi lama waktu timbulnya massa. Pertumbuhan massa yang relatif lambat cenderung jinak. melanoma ganas. walaupun jarang. Pasien-pasien ini memiliki kelangsungan hidup rata-rata 2. Ada atau tidak ada penekanan dari tumor sebaiknya dicatat. keganasan terjadi pada 3-5% kasus(8) 2. Adanya keluhan mati rasa sering menunjukkan invasi saraf pada cabang kedua atau ketiga dari saraf trigeminal. atau histiocytoma bersifat ganas menunjukkan metastasis intraglandular atau metastasis ke kelenjar getah bening parotis.(7) Gambar 4. Pemeriksaan Fisis Pada pasien dengan tumor kelenjar saliva.

sehingga pada kebanyakan kasus tidak hanya bersifat diagnostic. Biopsi aspirasi jarum halus memiliki kelebihan yaitu tingkat keakuratan yang cukup tinggi dengan sensitifitas 88-98% dan spesifitas 94% pada tumor jinakBiopsi aspirasi jarum halus juga sensitive dalam mendeteksi keganasan sebesar 58-98 % dengan spesifitas 71-88%. Cara ini memeastikan batas jaringan sehat yang adekuat disekeliling tumor. 10 . Pada kasus seperti ini. Keakuratan FNAb bergantung pada ketrampilan citopatologist. Pemeriksaan Penunjang Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk penegakan diagnosis tumor parotis meliputi pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan radiologik ( foto polos. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine – Needle Aspiration Biopsy) Biopsi Aspirasi Jarum halus merupakan alat yang sederhan untuk diagnostic. Identifikasi nervus fasialis ditujukan agar dapat dilakukan eksisi tumor yang adekuat dan mencegah cedera nervus fasialis. 2.3. dan MRI) a. Penanganan bedah yang baik untuk tumor parotis adalah reseksi bedah komplit melalui parotidektomi dengan identifikasi dan preservasi nervus fasialis. sialografi. CT. cara ini jarang dilakukan dan biasanya dilakukan hanya pada pasien dengan keganasan yang tidak dapat dioperasi. Biopsi eksisional dan enukleasi massa parotis berhubungan dengan peningkatan rekurensi tumor. biopsy dengan insis terbuka berguna dalam diagnostic histopatologi dan terapi radiasi paliatif atau kemoterapi. Selain untuk menegakan diagnosis defenitif. Tekhnik ini sederhana.Scan. dapat ditoleransi dengan komplikasi yang minimal. Bedah Diagnostik Biopsi pembedahan sebaiknya dihindari. pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menentukan tindakan tepat selanjutnya dan untuk evaluasi preoperative. tetapi juga kuatif. terutama pada adenoma pleiomorfik. Pemeriksaan Histopatologik 1.

5 dan 2 ml media kontras disuntikan secara lembut melalui kateter kedalam kelenjar sampai penderita merasakan adanya tekanan tetapi tidak melewati tititk ketika penderita mengeluh nyeri. dan anteriposterior. 11 . Antara 1. Muara duktus dilebarkan dengan menggunakan sonde lakrimal. dan muara duktus yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran air liur. sindrom sjorgen. oblik. Sialografi lebih berguna pada gangguan – gangguan kronis kelenjar parotis seperti sialadenitis rekuren. memebutuhkan kesabaran dari pada pelebaran duktus parotis. Film biasa sinar X diperoleh untuk meyakinkan bahwa tidak terdapat substansi radioopak. Kateter dipastikan pada sudut mulut. Dilakukan foto lateral. atau obstruksi duktus seperti striktur. sialografi tidak berguna untuk membedakan massa jinak dari massa keganasan. lateral oblik. seperti batu dalam kelenjar. Bagaimanapun kanulasi duktus kelenjar submandibula. Dalam 5 sampai 10 menit pengambilan foto ulang. Setelah pemakaian anastesi topical pada daerah duktus.Pemeriksaan Radiologi 1. Tekhnik ini sama untuk kelenjar parotis dan submandibula. atau pipa polietilen secara lembut dimasukkan sekitar 2 cm kedalam duktus. Sekarang ini Pantopaque dan Lipidol merupakan bahan kontras yang paling popular.. Ketika kateter diangkat penderita dapat diberikan sedikit sari buah lemon. Sialografi merupakan kontra indikasi terdapatnya peradangan aKut kelenjar yang bAru terjadi. Kateter ukuran 18. Sialograi Tekhnik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut dalam air atau minyak langsung keduktus submandibula atau parotis.b. Normal jika seluruh media kontras dikeluarkan dalam waktu itu. mirip dengan jenis yang digunakan untuk pemberian cairan intravena. Persistensi media kontras dalam kelenjar 24 jam setelah test ini pasti abnormal Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang dapat larut dalam air dan lemak. tekanan yang lembut dilakukan pada kelenjar.

Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kiri potongan axial leher(8) 3.2. Tumor Parotis Ganas. CT-Scan Gambar 5.(10) 12 . Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kanan potongan axial leher(8) CT-Scan dan MRI digunakan untuk menemukan tumor dan menggambarkan luasnya. yang telah terbukti sebagai adenoma pleomorfik(9) Gambar 6. Gambar menunjukkan massa berbatas tegas dalam kelenjar parotis kiri. Sedangkan biopsi untuk menegaskan jenis sel. MRI Gambar 7.

ginjal. DIAGNOSIS BANDING Penyakit inflamasi.proses keganasan subkutaneus sering kali bermetastase ke kelenjar ludah. Selain itu. Radiasi Meskipun terapi primer tumor ganas kelenjar liur adalah dengan pembedahan. Kista parotis dapat juga menyerupai tumor bisa menyebabkan pembesaran kelenjar parotis. payudara. Tumor infraklavikularis (kanker pada paru. Untuk tumor ganas kelenjar parotis. Melanoma dan karsinoma sel skuamosa merupakan jenis tumor yang paling sering bermetastase ke kelenjar parotis. Operasi Pilihan pengobatan untuk neoplasma kelenjar parotis adalah melalui pembedahan. PENATALAKSANAAN 1. Harus dilakukan potongan beku untuk menyingkirkan adanya invasi saraf. kemudian secara bertahap ke inferior dan medial pada lekukan leher. Insisi awal dibuat di preaurikularis.5) 2. Parotidektomi total adalah pengangkatan massa tumor dengan seluruh bagian kelenjar parotis. dan kolorectal) juga dapat menyebar ke kelenjar ludah. Lesi kistik limfoepitelial yang kadang – kadang ditemukan pada penderita yang terinfeksi HIV juga dapat menyerupai tumor parotis. Parotidektomi superfisial adalah tindakan pengangkatan massa tumor dengan kelenjar parotis lobus superfisial. Insisi kemudian diperlebar kearah posterior.IX. parotidektomi total atau extended parotidectomy biasanya dianjurkan. pada keadaan yang sudah lanjut dimana tumor sudah meluas ke jaringan sekitar dilakukan parotidektomi radikal. yaitu pengangkatan massa tumor dengan mandibulektomi. defesiensi nuterisi.(3. dan infeksi. pemotongan kulit atau otot dan pemutusan nervus fasilais. jika mungkin. terapi radiasi juga dianjurkan karena memiliki efek menguntungkan jika digabungkan 13 . dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah. X. dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Sebagian besar tumor parotis jinak dan ganas dapat diatasi dengan parotidektomi superfisial atau total sesuai dengan lokasi tumor dengan preservasi nervus fasilais. Invasi langsung pada saraf menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut dari keganasan.

(11) XI.(6) 3. Doxorubicin dan agen berbasis platinum yang paling sering digunakan untuk menginduksi apoptosis dibandingkan dengan obat doxorubicin yang berbasis menangkap sel tumor. selain itu mempotensiasi efek radioterapi dengan aktivitas apoptosis yang meningkat. Suatu bentuk baru dari fluoropyrimidine 5-fluorouracil disebut meningkatkan aktivitas melawan selsel ganas dan memiliki lebih sedikit efek samping gastrointestinal yang telah terbukti ampuh melawan kanker ganas kelenjar saliva. tumor kelenjar liur berespon buruk terhadap kemoterapi. yaitu untuk tumor-tumor yang sudah tidak dapat direseksi. Radiasi telah terbukti dapat memberantas secara permanen tumor-tumor yang tidak dapat lagi dilakukan pembedahan dan tumor yang kambuh setelah pembedahan. Kemoterapi Secara umum. rusaknya kosmetik merupakan beberapa komplikasi operasi 2. Ada tiga keadaan di mana terapi radiasi merupakan indikasi. dan tumor derajat tinggi yang dikhawatirkan kambuh pada tepi daerah operasi. Komplikasi Radiasi 14 . Agen berbasis platinum. fistula kelenjar atau sialocele. Selain itu berperan sebagai terapi primer untuk tumor yang sudah tidak dapat direseksi. dalam kombinasi dengan mitoxantrone atau vinorelbine. dan kemoterapi adjuvan saat ini diindikasikan hanya untuk paliatif. 1. Komplikasi Operasi Paralisis saraf facial (atau saraf yang lain). Terapi radiasi juga merupakan indiksasi untuk keganasan derajat rendah tetapi tepi daerah operasi masih menjadi tanda tanya atau kurang adekuat. Frey syndrome.dengan pembedahan yaitu meningkatkan hasil terapi. KOMPLIKASI Komplikasi dari penatalaksanaan tumor kelenjar saliva meliputi komplikasi operasi dan komplikasi radiasi. juga efektif dalam mengendalikan keganasan kelenjar liur yang berulang. untuk tumor-tumor yang kambuh pasca bedah. hematoma.

Louis : Mosby Year Book. Head and Neck Cancer A Multidisciplionary Approach 2nd ed. 1993.(5) DAFTAR PUSTAKA 1. Anil K. Adriane P. 1997. trismus dan fibrosis.(3) XII.328-345 7. 2004. In : Bailey. Johns.1043-1076 3. David W. dan menunjukkan adanya metastasis servikal. Eisele. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head & Neck Surgery. Malignant Parotid Tumors. jenis spesifik dari tumor adalah penting dalam memastikan harapan hidup dan diperlukan dalam prosedur operasi yang luas. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2nd ed. Concus. [cited 2010 Nov 19] : [screens] 1/1.325-336 4. 2004. United States : McGraw-Hill Companies. Lawrence R. Malignant Diseases of the Salivary Glands. eds. Stephen. Young S. Gangguan-gangguan Kelenjar Liur. Michael J. Head & Neck Surgery Otolaryngology 4th ed volume 2. Available from : URL:http://www. Adams. Amirlak. Tenggorok. Yeh. Management of Malignant Salivary Gland Tumors. George L. ed. Dan lagi.1515-1532 5. [serial online]. Hidung.305-318 6. Kleinberg. 2004.com 15 . Jakarta : EGC. In : Harrison. 1994. Kepala dan Leher Edisi 13 Jilid 1. eds.Komplikasi radiasi meliputi mukositis akut. Emedicine. Kaplan. Jakarta : Binarupa Aksara. Oh. Byron J.p. ed. Louis B. Charles W. Michael E.620-635 2.p. PROGNOSIS Prognosis tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan. John Jacob. eds. David W.p. 2009 Jun. ada atau tidak ada paralisis saraf facialis. New York : Lippincott Williams & Wilkins.emedicine. Penyakit Telinga. Salivary Gland Neoplasms. osteoradionekrosis dan penurunan penglihatan. Eisele. eds. Kelenjar Liur.p. Hal yang sangat menarik bahwa keluhan awal dari nyeri telah diperlihatkan dalam beberapa penelitian sebagai tanda prognosis yang buruk. St. Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. George L. Malignant Neoplasma. In : Ballenger.p. In : Cummings. Bardia.p. ed. In : Lalwani. In : Adams. New York : Lippincott Williams & Wilkins.

com 11. 2010 August. Lee. [serial online]. Smith. Richard V. ed. Bechara Y. Malignant Parotid Tumor Imaging. Salivary Gland Neoplasms.8. Merck. ed. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. Available from : URL:http://www.emedicine. Steve C.com 16 . [cited 2010 Nov 9] : [screens] 1/1. Emedicine. [serial online]. 2009 Dec. ed.merck.otolaryngologyhouston. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. [serial online].emedicine. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. Otolaryngology Houston. Available from : URL:http://www. Available from : URL:http://www. Scott. ed. Ghorayeb.com 9. 2008 July. Salivary Gland Tumors. [serial online]. Emedicine. Vanderheiden. 2009 Apr. Available from : URL:http://www. Parotid Pleomorphic Adenoma.com 10.