Tumor Parotis Ganas

TUMOR PAROTIS GANAS

I. PENDAHULUAN Tumor ganas kelenjar saliva mewakili berbagai macam kelompok neoplasma dengan berbagai macam variasi biologik. Kelenjar saliva terdiri atas kelenjar saliva mayor yang mencakup sepasang kelenjar parotis, submandibular dan sublingual serta kelenjar saliva minor yang mana terdiri dari 600-1000 kelenjar kecil terdistribusi pada traktus aerodigestif bagian atas. Beberapa tumor ganas sering sulit dibedakan dari yang lain pada pewarnaan rutin (hematoksilin-eosin). Tumor ganas kelenjar saliva mewakili 3-4% dari keganasan pada kepala dan leher dan < 0,5% dari seluruh kanker yang terdiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Keganasan kelenjar saliva biasanya tidak umum dan terjadi insiden dengan perkiraan 1-2 per 100.000 populasi per tahun. Hal ini disebabkan karena kasus keganasan kelenjar saliva jarang terjadi, penelitian terhadap tumor ini biasanya terbatas sehingga pengobatan yang diberikan sulit.(1,2,3) Hanya 20-25% dari tumor kelenjar parotis, 44-50% dari tumor kelenjar submandibular dan > 70% dari tumor kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor yang mengarah kepada suatu keganasan. Walaupun, 75-80% dari tumor kelenjar parotis berlokasi di kelenjar parotis, umumnya kebanyakan berubah ke arah tumor ganas dengan perbandingan 40:10:1 untuk tumor ganas pada kelenjar parotis, kelenjar submandibular dan kelenjar sublingual.(3)

II. ETIOLOGI Etiologi tumor parotis belum diketahui dengan pasti. Konsumsi tembakau dan alcohol dikatakan memiliki hubungan dengan peningkatan risiko tumor Warthin. Suatu penelitian menunjukkan bahwa virus Epstein-Barr dapat menjadi penyebab. Namun, peran infeksi virus dalam patogenesis tumor parotis masih belum jelas. Radiasi derajat rendah juga menjadi factor risiko .(1) Penelitian terhadap virus seperti Epstein Barr virus sebagai faktor etiologi kecuali untuk karsinoma yang tidak berdiferensiasi, hal ini pun tidak berperan untuk infeksi virus sebagai faktor patogenesis keganasan kelenjar saliva.(4)

1

PATOFISIOLOGI Patofisiologi terjadinya tumor parotis didasarkan pada dua teori utama yaitu : 1. kelenjar ini berbatasan dengan otot sternocleidomastoideus dan menutupi bagian posterior abdomen otot digastrikus. Teori ini menyatakan bahwa pertumbuhan sel – sel tumor dipicu oleh pertumbuhan sel – sel cadangan (stem cell) yang berasal dari sistem duktus kelenjar parotis. Bagian kelenjar inilah yang berdekatan dengan ruang parafaringeus. karsinoma sel skuamosa. 2. Bagian dalam dari kelenjar parotis meluas ke posterior dan medial dari ramus ascenden mandibula dan dikenal sebagai daerah retromandibular. Kelenjar ini dipisahkan dari kelenjar submandibula oleh ligamentum stylomandibularis. Yaitu merupakan teori yang paling banyak digunakan. dan karsinoma sel asinik berkemban dari sel asini.III. Di sebelah depan. Tipe tumor bergantung pada tipe stemcell dan dari diferensiasi stem cell pada tahap transformasi sel normal menjadi sel tumor.menyatakan bahwa pembentukan sel – sel tumor kelenjar ludah berkembang dari diferensiasi sel – sel unitnya. 3. IV. kelenjar ini terletak di lateral dari ramus ascenden mandibula dan otot masseter. karsinoma sel skuamosa berkembang dari epitel duktus ekskretorius. Di bagian bawah. 2 . ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR SALIVA Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan processus mastoid dan liang telinga luar. Teori Sel Cadangan. Sebagai contoh. Teori Multiseluler. Stem cell dari duktus ekskretoris akan berkembang menjadi karsinoma mukoepidermoid. Stem cell dari duktus intrkalaris akan berkembang menjadi karsinoma kistik adenoid dan karsinoma sel asinik. dan karsinoma duktus salivaorius.

Kelenjar ini seluruhnya terletak di dalam trigonum digastrikus yang dibentuk oleh bagian abdomen dari otot digastrikus anterior dan posterior. yaitu servikofacialis dan temporofacialis. Kelenjar Parotis Saraf facialis meninggalkan tengkorak melalui foramen stylomastoideus dan melewati bagian depan tepat di lateral dari processus styloideus. Sebagian 3 . Bagian temporofacialis kemudian terpisah menjadi cabang temporal dan zygomatikus. dan XI serta bagian arteri karotis externa menjadi arteri temporalis superficial dan arteri maxillaris interna. dan bagian buccal. Di bagian tengah kelenjar ini dibatasi oleh otot styloglossus dan hyoglossus.Gambar 1. yang melewati bagian depan tepat di bawah duktus parotis. bagian tepi mandibula. serta di bagian depan dibatasi oleh otot mylohyoid. Duktus ini melintasi otot masseter dan membelok tajam di atas batas anterior otot masseter kemudian menembus otot buccinator. Kelenjar submandibula (submaksilaris) terletak di bawah ramus mandibula horizontal dan dibungkus oleh lapisan jaringan penyambung yang tipis. untuk keperluan klinis menjadi lobus superficial dan bagian medial dari saraf facialis dikenal sebagai lobus profunda. Duktus ini kemudian berlanjut ke jaringan submukosa mulut dan memasuki rongga mulut melalui papilla kecil yang berhadapan dengan mahkota gigi molar kedua rahang atas. Jalan saraf facialis melalui substansi kelenjar parotis akan membagi kelenjar. Saraf ini kemudian masuk ke substansi kelenjar parotis dan terbagi menjadi dua saluran utama. Lobus profunda yang terletak berdekatan dengan saraf kranial IX. sedang servikofacialis memberikan cabang servikalis. Duktus parotis kurang lebih panjangnya 6 cm dan muncul dari bagian anterior kelenjar. X.

Kelenjar parotis hampir seluruhnya terdiri dari elemen serosa. Kelenjar Submandibula Pasangannya kelenjar sublingualis terletak tepat di bawah dasar mulut bagian depan dan merupakan kelenjar liur minor yang cukup besar. Duktus submandibula (duktus Wharton’s) juga mempunyai panjang 6 cm. Kelenjar sublingualis dan submandibularis merupakan kelenjar campuran. Duktus ini lewat di antara otot mylohyoid dan hyoglossus tepat di tengah kelenjar sublingualis dan memasuki mulut tepat ditepi frenulum lidah. 4 . keduanya terdiri dari bagian kelenjar yang serosa dan mukosa. Saliva disekresi masuk ke dasar mulut melalui beberapa duktus yang pendek.besar bagian medial kelenjar berhubungan erat dengan dasar mulut. Gambar 2. dan kelenjar parotis memberikan kurang lebih sepertiga jumlah liur. Dalam keadaan istirahat kelenjar submandibula menghasilkan kurang lebih dua pertiga jumlah liur.

Permulaan dari fase awal pencernaan karbohidrat 4. Serat-serat post-ganglion meninggalkan ganglion submandibula melalui substansi kelenjar.Gambar 3. Saraf parasimpatis kelenjar submandibula berasal dari nukleus salivatorius superior. Serat-serat ini mengikuti saraf lingualis ke ganglion kecil yang berhubungan erat dengan kelenjar submandibula. Serat-seratnya meninggalkan otak melalui saraf glossofaringeal dan melalui telinga tengah. melintasi promontorium pada saraf Jacobson’s. maka hal ini diyakini bahwa peningkatan aliran ini mungkin oleh karena kontraksi dari mioepitel. dan mencapai ganglion otikus. Serat post-ganglion dari ganglion otikus mencapai kelenjar parotis melalui bagian temporal aurikularis saraf kelima. Menyiapkan makanan pada waktu mengunyah. melalui telinga tengah. Saraf parasimpatis kelenjar parotis terdapat pada nukleus salivatorius inferior. Saraf simpatis yang menyokong kelenjar liur mayor berasal dari ganglion servikalis superior melalui jalan plexus arteri. Serat-seratnya memasuki saraf intermedius (saraf dari Wrisberg) dan mengikuti saraf facialis memasuki bagian vertikal mastoid. Memelihara hygiene mulut dan gigi 2.(5) Fungsi utama kelenjar liur adalah : 1. Pada plexus tympanikus. Rangsangan simpatis kelenjar liur mayor dilaporkan menyebabkan aliran yang meningkat diikuti penurunan aliran sebagai kompensasi. Pengaturan tak langsung hidrasi tubuh(6) 5 . Karena pemotongan dari saraf korda timpani dan saraf Jacobson’s tidak selalu mengurangi sekresi liur. Diduga bahwa jalur-jalur ini melibatkan hypoglosus dan glossofaringeus. dan bergabung dengan saraf lingualis. Serat-serat ini kemudian meninggalkan saraf VII pada korda timpani. atau sel-sel basket yang berhubungan dengan duktus striata. mengecap dan menelan 3. pasti ada jalur parasimpatis lain yang menyokong kelenjar. saraf ini memasuki saraf petrossus minor. Karena tidak adanya elemen otot dalam kelenjar-kelenjar itu sendiri. Kelenjar Sublingualis Respon air liur terhadap rangsangan tergantung pada refleks saraf yang dibawa oleh sistim saraf parasimpatis.

V. HISTOLOGI KLASIFIKASI DERAJAT TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA(3) DERAJAT RENDAH Karsinoma epidermoid derajat rendah Adenokarsinoma derajat rendah Karsinoma sel skuamosa derajat rendah Karsinoma sel asinus Adenokarsinoma polimorf derajat rendah Karsinoma sel basal DERAJAT SEDANG Karsinoma epidermoid derajat sedang Adenokarsinoma derajat sedang Karsinoma sel skuamosa derajat sedang Karsinoma kista adenoid Karsinoma epitel-mioepitel Karsinoma onkokistik Karsinoma mioepitel Karsinoma pada adenoma pleomorfik Karsinoma kelenjar duktus DERAJAT TINGGI Karsinoma epidermoid derajat tinggi Adenokarsinoma derajat tinggi Karsinoma sel skuamosa derajat tinggi Karsinosarkoma Karsinoma tidak berdifferensiasi 6 .

N (nodul). saraf facial atau beberapa struktur yang lain : Tumor menyerang dasar tengkorak atau tulang pterygoid atau merusak arteri karotis N (nodul) NX N0 N1 N2a : : : : Daerah kelenjar getah bening tidak dapat dinilai Tidak ada nodul metastasis pada kelenjar limfa regional Nodul < 3 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral Nodul > 3 cm dan ≤ 6 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral 7 . ≤ 4 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 4 cm atau adanya ekstensi ekstraparenkim Tumor menyerang kulit. M (metastasis) revisi tahun 2002(3) KELAS I II III T T1 T2 T3 T1-3 IV A T1-3 T4a IV B T4b Setiap T IV C Setiap T N N0 N0 N0 N1 N2 N0-2 Setiap N N3 Setiap N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Ket : T (tumor) TX T0 T1 T2 T3 T4a T4b : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer Tumor ≤ 2 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 2 cm. mandibula.VI. SISTEM KLASIFIKASI TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA American Joint Committee on Cancer (AJCC) : T (tumor). saluran telinga.

yang hampir tidak pernah menyertai lesi jinak dan 8 . PERBEDAAN TUMOR JINAK DAN GANAS KELENJAR SALIVA(5) Jinak Parotis Usia muda Wanita Fungsi saraf facialis utuh Kistik Durasinya lama (> 2 tahun) Asimptomatik Tidak adenopati Paresis Keras Tumbuh cepat Rasa tidak enak Kemungkinan Keganasan Meningkat Submandibula Ganas Kelenjar liur minor Lebih tua Pria Paralisis Keras seperti batu Onset cepat (< 1 tahun) Nyeri Adenopati servikal VIII. Anamnesis Presentasi yang paling umum adalah adanya massa di daerah pipi posterior tanpa rasa sakit dan tanpa gejala > 80% pasien. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening kontralateral atau bilateral. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening tunggal atau multipel. pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang 1. meskipun keganasan kelenjar parotis sebagian besar tidak sakit.N2b N2c N3 MX M0 M1 : : : Metastasis di beberapa kelenjar getah bening ipsilateral. Kemungkinan besar rasa sakit menunjukkan adanya invasi perineural yang memungkinkan adanya keganasan pada pasien dengan massa parotis. nodul > 6 cm M (metastasis) : : : Tidak ditemukan metastasis jauh Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh VII. Sekitar 30% dari pasien mengeluhkan rasa sakit yang terkait dengan massa. Dari pasien dengan tumor ganas parotis. 70-20% terdapat adanya kelemahan atau kelumpuhan saraf wajah.

riwayat lesi kulit sebelumnya atau eksisi lesi parotis.menunjukkan prognosis buruk. Pemeriksaan Fisis Pada pasien dengan tumor kelenjar saliva. keganasan terjadi pada 3-5% kasus(8) 2. Adanya paralisis nervus facialis seharusnya meningkatkan kecurigaan adanya suatu keganasan pada pasien. Aspek penting yang lain dari anamnesis meliputi lama waktu timbulnya massa. Kemungkinan besar tumor parotis yang kambuh menunjukkan reseksi awal yang tidak memadai.(7) Gambar 4. Pasien-pasien ini memiliki kelangsungan hidup rata-rata 2. Riwayat adanya karsinoma sel skuamosa. Perhatian harus langsung pada ukuran. Adanya keluhan mati rasa sering menunjukkan invasi saraf pada cabang kedua atau ketiga dari saraf trigeminal. Sebuah laporan adanya sakit pada telinga mungkin menunjukkan perluasan tumor ke dalam saluran pendengaran. walaupun jarang. atau histiocytoma bersifat ganas menunjukkan metastasis intraglandular atau metastasis ke kelenjar getah bening parotis. Ada atau tidak ada penekanan dari tumor sebaiknya dicatat. melanoma ganas. Adenoma pleomorfik.(4) 9 . Pertumbuhan massa yang relatif lambat cenderung jinak. lokasi dan mobilitas dari tumor.7 tahun dan selama 10 tahun sebesar 14-26%. diindikasikan pemeriksaan kepala dan leher secara cermat. tumor jinak dapat juga menyebabkan paralisis nervus facialis. Sekitar 80% dari pasien dengan kelumpuhan saraf wajah telah terjadi metastasis nodul pada saat diagnosis.

Keakuratan FNAb bergantung pada ketrampilan citopatologist. CT. Selain untuk menegakan diagnosis defenitif. Biopsi aspirasi jarum halus memiliki kelebihan yaitu tingkat keakuratan yang cukup tinggi dengan sensitifitas 88-98% dan spesifitas 94% pada tumor jinakBiopsi aspirasi jarum halus juga sensitive dalam mendeteksi keganasan sebesar 58-98 % dengan spesifitas 71-88%. pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menentukan tindakan tepat selanjutnya dan untuk evaluasi preoperative. Biopsi eksisional dan enukleasi massa parotis berhubungan dengan peningkatan rekurensi tumor. 2. Pada kasus seperti ini. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine – Needle Aspiration Biopsy) Biopsi Aspirasi Jarum halus merupakan alat yang sederhan untuk diagnostic. terutama pada adenoma pleiomorfik. Identifikasi nervus fasialis ditujukan agar dapat dilakukan eksisi tumor yang adekuat dan mencegah cedera nervus fasialis. dapat ditoleransi dengan komplikasi yang minimal.3. dan MRI) a. cara ini jarang dilakukan dan biasanya dilakukan hanya pada pasien dengan keganasan yang tidak dapat dioperasi. 10 . Cara ini memeastikan batas jaringan sehat yang adekuat disekeliling tumor. sialografi. Bedah Diagnostik Biopsi pembedahan sebaiknya dihindari.Scan. sehingga pada kebanyakan kasus tidak hanya bersifat diagnostic. Pemeriksaan Histopatologik 1. biopsy dengan insis terbuka berguna dalam diagnostic histopatologi dan terapi radiasi paliatif atau kemoterapi. Penanganan bedah yang baik untuk tumor parotis adalah reseksi bedah komplit melalui parotidektomi dengan identifikasi dan preservasi nervus fasialis. tetapi juga kuatif. Tekhnik ini sederhana. Pemeriksaan Penunjang Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk penegakan diagnosis tumor parotis meliputi pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan radiologik ( foto polos.

Tekhnik ini sama untuk kelenjar parotis dan submandibula. Kateter ukuran 18.5 dan 2 ml media kontras disuntikan secara lembut melalui kateter kedalam kelenjar sampai penderita merasakan adanya tekanan tetapi tidak melewati tititk ketika penderita mengeluh nyeri. Film biasa sinar X diperoleh untuk meyakinkan bahwa tidak terdapat substansi radioopak. Ketika kateter diangkat penderita dapat diberikan sedikit sari buah lemon. atau obstruksi duktus seperti striktur. Kateter dipastikan pada sudut mulut. dan muara duktus yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran air liur.Pemeriksaan Radiologi 1. memebutuhkan kesabaran dari pada pelebaran duktus parotis. Normal jika seluruh media kontras dikeluarkan dalam waktu itu. oblik. tekanan yang lembut dilakukan pada kelenjar. mirip dengan jenis yang digunakan untuk pemberian cairan intravena.. Persistensi media kontras dalam kelenjar 24 jam setelah test ini pasti abnormal Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang dapat larut dalam air dan lemak. dan anteriposterior.b. Antara 1. Dalam 5 sampai 10 menit pengambilan foto ulang. sindrom sjorgen. Dilakukan foto lateral. lateral oblik. sialografi tidak berguna untuk membedakan massa jinak dari massa keganasan. Sialografi lebih berguna pada gangguan – gangguan kronis kelenjar parotis seperti sialadenitis rekuren. atau pipa polietilen secara lembut dimasukkan sekitar 2 cm kedalam duktus. Bagaimanapun kanulasi duktus kelenjar submandibula. Sialograi Tekhnik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut dalam air atau minyak langsung keduktus submandibula atau parotis. Sekarang ini Pantopaque dan Lipidol merupakan bahan kontras yang paling popular. Sialografi merupakan kontra indikasi terdapatnya peradangan aKut kelenjar yang bAru terjadi. Setelah pemakaian anastesi topical pada daerah duktus. seperti batu dalam kelenjar. Muara duktus dilebarkan dengan menggunakan sonde lakrimal. 11 .

2. Gambar menunjukkan massa berbatas tegas dalam kelenjar parotis kiri. Sedangkan biopsi untuk menegaskan jenis sel. yang telah terbukti sebagai adenoma pleomorfik(9) Gambar 6. Tumor Parotis Ganas. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kiri potongan axial leher(8) 3. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kanan potongan axial leher(8) CT-Scan dan MRI digunakan untuk menemukan tumor dan menggambarkan luasnya.(10) 12 . CT-Scan Gambar 5. MRI Gambar 7.

Lesi kistik limfoepitelial yang kadang – kadang ditemukan pada penderita yang terinfeksi HIV juga dapat menyerupai tumor parotis. dan kolorectal) juga dapat menyebar ke kelenjar ludah.IX. ginjal. dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah. Operasi Pilihan pengobatan untuk neoplasma kelenjar parotis adalah melalui pembedahan. Parotidektomi total adalah pengangkatan massa tumor dengan seluruh bagian kelenjar parotis. Untuk tumor ganas kelenjar parotis. PENATALAKSANAAN 1. X. Invasi langsung pada saraf menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut dari keganasan. Tumor infraklavikularis (kanker pada paru. Selain itu. Insisi awal dibuat di preaurikularis. Harus dilakukan potongan beku untuk menyingkirkan adanya invasi saraf. Melanoma dan karsinoma sel skuamosa merupakan jenis tumor yang paling sering bermetastase ke kelenjar parotis. Sebagian besar tumor parotis jinak dan ganas dapat diatasi dengan parotidektomi superfisial atau total sesuai dengan lokasi tumor dengan preservasi nervus fasilais. dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Kista parotis dapat juga menyerupai tumor bisa menyebabkan pembesaran kelenjar parotis. payudara. Parotidektomi superfisial adalah tindakan pengangkatan massa tumor dengan kelenjar parotis lobus superfisial. yaitu pengangkatan massa tumor dengan mandibulektomi. jika mungkin. DIAGNOSIS BANDING Penyakit inflamasi. Insisi kemudian diperlebar kearah posterior. terapi radiasi juga dianjurkan karena memiliki efek menguntungkan jika digabungkan 13 .proses keganasan subkutaneus sering kali bermetastase ke kelenjar ludah. defesiensi nuterisi. pemotongan kulit atau otot dan pemutusan nervus fasilais. parotidektomi total atau extended parotidectomy biasanya dianjurkan. kemudian secara bertahap ke inferior dan medial pada lekukan leher.5) 2. dan infeksi.(3. Radiasi Meskipun terapi primer tumor ganas kelenjar liur adalah dengan pembedahan. pada keadaan yang sudah lanjut dimana tumor sudah meluas ke jaringan sekitar dilakukan parotidektomi radikal.

dan kemoterapi adjuvan saat ini diindikasikan hanya untuk paliatif. Kemoterapi Secara umum.dengan pembedahan yaitu meningkatkan hasil terapi. tumor kelenjar liur berespon buruk terhadap kemoterapi. Agen berbasis platinum. dalam kombinasi dengan mitoxantrone atau vinorelbine. yaitu untuk tumor-tumor yang sudah tidak dapat direseksi. fistula kelenjar atau sialocele. selain itu mempotensiasi efek radioterapi dengan aktivitas apoptosis yang meningkat. Frey syndrome. Suatu bentuk baru dari fluoropyrimidine 5-fluorouracil disebut meningkatkan aktivitas melawan selsel ganas dan memiliki lebih sedikit efek samping gastrointestinal yang telah terbukti ampuh melawan kanker ganas kelenjar saliva. rusaknya kosmetik merupakan beberapa komplikasi operasi 2. Komplikasi Operasi Paralisis saraf facial (atau saraf yang lain). KOMPLIKASI Komplikasi dari penatalaksanaan tumor kelenjar saliva meliputi komplikasi operasi dan komplikasi radiasi. untuk tumor-tumor yang kambuh pasca bedah. juga efektif dalam mengendalikan keganasan kelenjar liur yang berulang. Radiasi telah terbukti dapat memberantas secara permanen tumor-tumor yang tidak dapat lagi dilakukan pembedahan dan tumor yang kambuh setelah pembedahan. Komplikasi Radiasi 14 .(6) 3. Selain itu berperan sebagai terapi primer untuk tumor yang sudah tidak dapat direseksi. Terapi radiasi juga merupakan indiksasi untuk keganasan derajat rendah tetapi tepi daerah operasi masih menjadi tanda tanya atau kurang adekuat. Doxorubicin dan agen berbasis platinum yang paling sering digunakan untuk menginduksi apoptosis dibandingkan dengan obat doxorubicin yang berbasis menangkap sel tumor. 1. Ada tiga keadaan di mana terapi radiasi merupakan indikasi. hematoma.(11) XI. dan tumor derajat tinggi yang dikhawatirkan kambuh pada tepi daerah operasi.

Eisele. eds. Kaplan. 1997. Penyakit Telinga.p. In : Lalwani. David W. 2004. New York : Lippincott Williams & Wilkins. St. Byron J. Young S. Kepala dan Leher Edisi 13 Jilid 1. Concus. Kelenjar Liur.(5) DAFTAR PUSTAKA 1. ed. In : Harrison. Adams. Malignant Diseases of the Salivary Glands. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head & Neck Surgery. jenis spesifik dari tumor adalah penting dalam memastikan harapan hidup dan diperlukan dalam prosedur operasi yang luas. Stephen.325-336 4. Emedicine. [serial online]. John Jacob. Johns. Bardia. eds. Dan lagi.p. In : Adams. Tenggorok. Oh. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2nd ed. United States : McGraw-Hill Companies. New York : Lippincott Williams & Wilkins. 1994.620-635 2. Charles W. ed. Available from : URL:http://www. Management of Malignant Salivary Gland Tumors. Louis B. ada atau tidak ada paralisis saraf facialis.p. 2004.p.305-318 6.p.emedicine.(3) XII. Jakarta : Binarupa Aksara. David W. Kleinberg. Hal yang sangat menarik bahwa keluhan awal dari nyeri telah diperlihatkan dalam beberapa penelitian sebagai tanda prognosis yang buruk. Amirlak. George L. 1993. Lawrence R. 2009 Jun. Adriane P. Salivary Gland Neoplasms. Hidung. Michael J. Malignant Neoplasma. eds. Malignant Parotid Tumors.1515-1532 5. In : Cummings.com 15 . In : Ballenger. ed. trismus dan fibrosis. Michael E. In : Bailey. Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Yeh. Jakarta : EGC. Louis : Mosby Year Book. osteoradionekrosis dan penurunan penglihatan. Head and Neck Cancer A Multidisciplionary Approach 2nd ed. 2004. dan menunjukkan adanya metastasis servikal. Head & Neck Surgery Otolaryngology 4th ed volume 2. PROGNOSIS Prognosis tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan. Eisele. eds.1043-1076 3.Komplikasi radiasi meliputi mukositis akut. Gangguan-gangguan Kelenjar Liur. Anil K. George L.p. [cited 2010 Nov 19] : [screens] 1/1.328-345 7.

Scott. 2009 Apr. Malignant Parotid Tumor Imaging. Lee. 2009 Dec.com 16 .otolaryngologyhouston. Available from : URL:http://www. Available from : URL:http://www. Available from : URL:http://www. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. Available from : URL:http://www. Salivary Gland Neoplasms. Parotid Pleomorphic Adenoma.merck. Salivary Gland Tumors. Vanderheiden.com 9. [cited 2010 Nov 9] : [screens] 1/1. ed. [serial online]. Emedicine. Smith. 2010 August. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1.8.com 10. [serial online]. Emedicine. Ghorayeb. ed. [serial online]. 2008 July. ed. Otolaryngology Houston. Steve C.com 11. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. Merck.emedicine. ed. [serial online].emedicine. Bechara Y. Richard V.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful