TUMOR PAROTIS GANAS

I. PENDAHULUAN Tumor ganas kelenjar saliva mewakili berbagai macam kelompok neoplasma dengan berbagai macam variasi biologik. Kelenjar saliva terdiri atas kelenjar saliva mayor yang mencakup sepasang kelenjar parotis, submandibular dan sublingual serta kelenjar saliva minor yang mana terdiri dari 600-1000 kelenjar kecil terdistribusi pada traktus aerodigestif bagian atas. Beberapa tumor ganas sering sulit dibedakan dari yang lain pada pewarnaan rutin (hematoksilin-eosin). Tumor ganas kelenjar saliva mewakili 3-4% dari keganasan pada kepala dan leher dan < 0,5% dari seluruh kanker yang terdiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Keganasan kelenjar saliva biasanya tidak umum dan terjadi insiden dengan perkiraan 1-2 per 100.000 populasi per tahun. Hal ini disebabkan karena kasus keganasan kelenjar saliva jarang terjadi, penelitian terhadap tumor ini biasanya terbatas sehingga pengobatan yang diberikan sulit.(1,2,3) Hanya 20-25% dari tumor kelenjar parotis, 44-50% dari tumor kelenjar submandibular dan > 70% dari tumor kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor yang mengarah kepada suatu keganasan. Walaupun, 75-80% dari tumor kelenjar parotis berlokasi di kelenjar parotis, umumnya kebanyakan berubah ke arah tumor ganas dengan perbandingan 40:10:1 untuk tumor ganas pada kelenjar parotis, kelenjar submandibular dan kelenjar sublingual.(3)

II. ETIOLOGI Etiologi tumor parotis belum diketahui dengan pasti. Konsumsi tembakau dan alcohol dikatakan memiliki hubungan dengan peningkatan risiko tumor Warthin. Suatu penelitian menunjukkan bahwa virus Epstein-Barr dapat menjadi penyebab. Namun, peran infeksi virus dalam patogenesis tumor parotis masih belum jelas. Radiasi derajat rendah juga menjadi factor risiko .(1) Penelitian terhadap virus seperti Epstein Barr virus sebagai faktor etiologi kecuali untuk karsinoma yang tidak berdiferensiasi, hal ini pun tidak berperan untuk infeksi virus sebagai faktor patogenesis keganasan kelenjar saliva.(4)

1

karsinoma sel skuamosa. 2 . Stem cell dari duktus intrkalaris akan berkembang menjadi karsinoma kistik adenoid dan karsinoma sel asinik. Teori ini menyatakan bahwa pertumbuhan sel – sel tumor dipicu oleh pertumbuhan sel – sel cadangan (stem cell) yang berasal dari sistem duktus kelenjar parotis. Sebagai contoh. kelenjar ini terletak di lateral dari ramus ascenden mandibula dan otot masseter. Di sebelah depan.III. Teori Multiseluler. Bagian kelenjar inilah yang berdekatan dengan ruang parafaringeus. 3. dan karsinoma sel asinik berkemban dari sel asini. Di bagian bawah. Kelenjar ini dipisahkan dari kelenjar submandibula oleh ligamentum stylomandibularis. Bagian dalam dari kelenjar parotis meluas ke posterior dan medial dari ramus ascenden mandibula dan dikenal sebagai daerah retromandibular. PATOFISIOLOGI Patofisiologi terjadinya tumor parotis didasarkan pada dua teori utama yaitu : 1. karsinoma sel skuamosa berkembang dari epitel duktus ekskretorius. Tipe tumor bergantung pada tipe stemcell dan dari diferensiasi stem cell pada tahap transformasi sel normal menjadi sel tumor. Teori Sel Cadangan. ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR SALIVA Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan processus mastoid dan liang telinga luar. dan karsinoma duktus salivaorius. 2. Stem cell dari duktus ekskretoris akan berkembang menjadi karsinoma mukoepidermoid. kelenjar ini berbatasan dengan otot sternocleidomastoideus dan menutupi bagian posterior abdomen otot digastrikus. IV.menyatakan bahwa pembentukan sel – sel tumor kelenjar ludah berkembang dari diferensiasi sel – sel unitnya. Yaitu merupakan teori yang paling banyak digunakan.

Saraf ini kemudian masuk ke substansi kelenjar parotis dan terbagi menjadi dua saluran utama. Duktus ini melintasi otot masseter dan membelok tajam di atas batas anterior otot masseter kemudian menembus otot buccinator. bagian tepi mandibula. Kelenjar ini seluruhnya terletak di dalam trigonum digastrikus yang dibentuk oleh bagian abdomen dari otot digastrikus anterior dan posterior. Kelenjar Parotis Saraf facialis meninggalkan tengkorak melalui foramen stylomastoideus dan melewati bagian depan tepat di lateral dari processus styloideus. Kelenjar submandibula (submaksilaris) terletak di bawah ramus mandibula horizontal dan dibungkus oleh lapisan jaringan penyambung yang tipis. Bagian temporofacialis kemudian terpisah menjadi cabang temporal dan zygomatikus. Duktus parotis kurang lebih panjangnya 6 cm dan muncul dari bagian anterior kelenjar. dan bagian buccal. Lobus profunda yang terletak berdekatan dengan saraf kranial IX. untuk keperluan klinis menjadi lobus superficial dan bagian medial dari saraf facialis dikenal sebagai lobus profunda. sedang servikofacialis memberikan cabang servikalis. dan XI serta bagian arteri karotis externa menjadi arteri temporalis superficial dan arteri maxillaris interna. X. serta di bagian depan dibatasi oleh otot mylohyoid. Duktus ini kemudian berlanjut ke jaringan submukosa mulut dan memasuki rongga mulut melalui papilla kecil yang berhadapan dengan mahkota gigi molar kedua rahang atas. yaitu servikofacialis dan temporofacialis.Gambar 1. yang melewati bagian depan tepat di bawah duktus parotis. Sebagian 3 . Di bagian tengah kelenjar ini dibatasi oleh otot styloglossus dan hyoglossus. Jalan saraf facialis melalui substansi kelenjar parotis akan membagi kelenjar.

Kelenjar Submandibula Pasangannya kelenjar sublingualis terletak tepat di bawah dasar mulut bagian depan dan merupakan kelenjar liur minor yang cukup besar. Duktus ini lewat di antara otot mylohyoid dan hyoglossus tepat di tengah kelenjar sublingualis dan memasuki mulut tepat ditepi frenulum lidah. Saliva disekresi masuk ke dasar mulut melalui beberapa duktus yang pendek. dan kelenjar parotis memberikan kurang lebih sepertiga jumlah liur. Dalam keadaan istirahat kelenjar submandibula menghasilkan kurang lebih dua pertiga jumlah liur. Duktus submandibula (duktus Wharton’s) juga mempunyai panjang 6 cm. Gambar 2. Kelenjar parotis hampir seluruhnya terdiri dari elemen serosa.besar bagian medial kelenjar berhubungan erat dengan dasar mulut. keduanya terdiri dari bagian kelenjar yang serosa dan mukosa. 4 . Kelenjar sublingualis dan submandibularis merupakan kelenjar campuran.

Saraf parasimpatis kelenjar submandibula berasal dari nukleus salivatorius superior. atau sel-sel basket yang berhubungan dengan duktus striata. Serat-seratnya memasuki saraf intermedius (saraf dari Wrisberg) dan mengikuti saraf facialis memasuki bagian vertikal mastoid. dan mencapai ganglion otikus. melintasi promontorium pada saraf Jacobson’s. Serat-serat ini mengikuti saraf lingualis ke ganglion kecil yang berhubungan erat dengan kelenjar submandibula.Gambar 3. mengecap dan menelan 3. Rangsangan simpatis kelenjar liur mayor dilaporkan menyebabkan aliran yang meningkat diikuti penurunan aliran sebagai kompensasi. Menyiapkan makanan pada waktu mengunyah. Pada plexus tympanikus. Serat-seratnya meninggalkan otak melalui saraf glossofaringeal dan melalui telinga tengah. Saraf parasimpatis kelenjar parotis terdapat pada nukleus salivatorius inferior. Saraf simpatis yang menyokong kelenjar liur mayor berasal dari ganglion servikalis superior melalui jalan plexus arteri. Serat post-ganglion dari ganglion otikus mencapai kelenjar parotis melalui bagian temporal aurikularis saraf kelima. Karena pemotongan dari saraf korda timpani dan saraf Jacobson’s tidak selalu mengurangi sekresi liur. Memelihara hygiene mulut dan gigi 2. Pengaturan tak langsung hidrasi tubuh(6) 5 . Kelenjar Sublingualis Respon air liur terhadap rangsangan tergantung pada refleks saraf yang dibawa oleh sistim saraf parasimpatis. melalui telinga tengah. maka hal ini diyakini bahwa peningkatan aliran ini mungkin oleh karena kontraksi dari mioepitel. Permulaan dari fase awal pencernaan karbohidrat 4. dan bergabung dengan saraf lingualis. Serat-serat ini kemudian meninggalkan saraf VII pada korda timpani. Diduga bahwa jalur-jalur ini melibatkan hypoglosus dan glossofaringeus. Karena tidak adanya elemen otot dalam kelenjar-kelenjar itu sendiri.(5) Fungsi utama kelenjar liur adalah : 1. saraf ini memasuki saraf petrossus minor. Serat-serat post-ganglion meninggalkan ganglion submandibula melalui substansi kelenjar. pasti ada jalur parasimpatis lain yang menyokong kelenjar.

V. HISTOLOGI KLASIFIKASI DERAJAT TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA(3) DERAJAT RENDAH Karsinoma epidermoid derajat rendah Adenokarsinoma derajat rendah Karsinoma sel skuamosa derajat rendah Karsinoma sel asinus Adenokarsinoma polimorf derajat rendah Karsinoma sel basal DERAJAT SEDANG Karsinoma epidermoid derajat sedang Adenokarsinoma derajat sedang Karsinoma sel skuamosa derajat sedang Karsinoma kista adenoid Karsinoma epitel-mioepitel Karsinoma onkokistik Karsinoma mioepitel Karsinoma pada adenoma pleomorfik Karsinoma kelenjar duktus DERAJAT TINGGI Karsinoma epidermoid derajat tinggi Adenokarsinoma derajat tinggi Karsinoma sel skuamosa derajat tinggi Karsinosarkoma Karsinoma tidak berdifferensiasi 6 .

SISTEM KLASIFIKASI TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA American Joint Committee on Cancer (AJCC) : T (tumor). M (metastasis) revisi tahun 2002(3) KELAS I II III T T1 T2 T3 T1-3 IV A T1-3 T4a IV B T4b Setiap T IV C Setiap T N N0 N0 N0 N1 N2 N0-2 Setiap N N3 Setiap N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Ket : T (tumor) TX T0 T1 T2 T3 T4a T4b : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer Tumor ≤ 2 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 2 cm. saluran telinga. saraf facial atau beberapa struktur yang lain : Tumor menyerang dasar tengkorak atau tulang pterygoid atau merusak arteri karotis N (nodul) NX N0 N1 N2a : : : : Daerah kelenjar getah bening tidak dapat dinilai Tidak ada nodul metastasis pada kelenjar limfa regional Nodul < 3 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral Nodul > 3 cm dan ≤ 6 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral 7 .VI. mandibula. ≤ 4 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 4 cm atau adanya ekstensi ekstraparenkim Tumor menyerang kulit. N (nodul).

yang hampir tidak pernah menyertai lesi jinak dan 8 . Sekitar 30% dari pasien mengeluhkan rasa sakit yang terkait dengan massa. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening tunggal atau multipel. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening kontralateral atau bilateral. nodul > 6 cm M (metastasis) : : : Tidak ditemukan metastasis jauh Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh VII. meskipun keganasan kelenjar parotis sebagian besar tidak sakit. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis. Anamnesis Presentasi yang paling umum adalah adanya massa di daerah pipi posterior tanpa rasa sakit dan tanpa gejala > 80% pasien. PERBEDAAN TUMOR JINAK DAN GANAS KELENJAR SALIVA(5) Jinak Parotis Usia muda Wanita Fungsi saraf facialis utuh Kistik Durasinya lama (> 2 tahun) Asimptomatik Tidak adenopati Paresis Keras Tumbuh cepat Rasa tidak enak Kemungkinan Keganasan Meningkat Submandibula Ganas Kelenjar liur minor Lebih tua Pria Paralisis Keras seperti batu Onset cepat (< 1 tahun) Nyeri Adenopati servikal VIII.N2b N2c N3 MX M0 M1 : : : Metastasis di beberapa kelenjar getah bening ipsilateral. pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang 1. Dari pasien dengan tumor ganas parotis. 70-20% terdapat adanya kelemahan atau kelumpuhan saraf wajah. Kemungkinan besar rasa sakit menunjukkan adanya invasi perineural yang memungkinkan adanya keganasan pada pasien dengan massa parotis.

Pertumbuhan massa yang relatif lambat cenderung jinak. Ada atau tidak ada penekanan dari tumor sebaiknya dicatat. Adanya paralisis nervus facialis seharusnya meningkatkan kecurigaan adanya suatu keganasan pada pasien. Adenoma pleomorfik. keganasan terjadi pada 3-5% kasus(8) 2. Kemungkinan besar tumor parotis yang kambuh menunjukkan reseksi awal yang tidak memadai. Adanya keluhan mati rasa sering menunjukkan invasi saraf pada cabang kedua atau ketiga dari saraf trigeminal. riwayat lesi kulit sebelumnya atau eksisi lesi parotis. Pemeriksaan Fisis Pada pasien dengan tumor kelenjar saliva.7 tahun dan selama 10 tahun sebesar 14-26%. Aspek penting yang lain dari anamnesis meliputi lama waktu timbulnya massa.(7) Gambar 4.menunjukkan prognosis buruk. melanoma ganas. Sekitar 80% dari pasien dengan kelumpuhan saraf wajah telah terjadi metastasis nodul pada saat diagnosis. Riwayat adanya karsinoma sel skuamosa. Pasien-pasien ini memiliki kelangsungan hidup rata-rata 2. tumor jinak dapat juga menyebabkan paralisis nervus facialis.(4) 9 . walaupun jarang. diindikasikan pemeriksaan kepala dan leher secara cermat. atau histiocytoma bersifat ganas menunjukkan metastasis intraglandular atau metastasis ke kelenjar getah bening parotis. Sebuah laporan adanya sakit pada telinga mungkin menunjukkan perluasan tumor ke dalam saluran pendengaran. lokasi dan mobilitas dari tumor. Perhatian harus langsung pada ukuran.

2. CT. dan MRI) a. 10 . Tekhnik ini sederhana. Pada kasus seperti ini. Identifikasi nervus fasialis ditujukan agar dapat dilakukan eksisi tumor yang adekuat dan mencegah cedera nervus fasialis. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine – Needle Aspiration Biopsy) Biopsi Aspirasi Jarum halus merupakan alat yang sederhan untuk diagnostic. Cara ini memeastikan batas jaringan sehat yang adekuat disekeliling tumor. Pemeriksaan Histopatologik 1. tetapi juga kuatif.3. Selain untuk menegakan diagnosis defenitif. Pemeriksaan Penunjang Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk penegakan diagnosis tumor parotis meliputi pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan radiologik ( foto polos. biopsy dengan insis terbuka berguna dalam diagnostic histopatologi dan terapi radiasi paliatif atau kemoterapi. Keakuratan FNAb bergantung pada ketrampilan citopatologist. Penanganan bedah yang baik untuk tumor parotis adalah reseksi bedah komplit melalui parotidektomi dengan identifikasi dan preservasi nervus fasialis. Bedah Diagnostik Biopsi pembedahan sebaiknya dihindari. sehingga pada kebanyakan kasus tidak hanya bersifat diagnostic. sialografi. Biopsi aspirasi jarum halus memiliki kelebihan yaitu tingkat keakuratan yang cukup tinggi dengan sensitifitas 88-98% dan spesifitas 94% pada tumor jinakBiopsi aspirasi jarum halus juga sensitive dalam mendeteksi keganasan sebesar 58-98 % dengan spesifitas 71-88%. dapat ditoleransi dengan komplikasi yang minimal. terutama pada adenoma pleiomorfik. pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menentukan tindakan tepat selanjutnya dan untuk evaluasi preoperative. cara ini jarang dilakukan dan biasanya dilakukan hanya pada pasien dengan keganasan yang tidak dapat dioperasi.Scan. Biopsi eksisional dan enukleasi massa parotis berhubungan dengan peningkatan rekurensi tumor.

Film biasa sinar X diperoleh untuk meyakinkan bahwa tidak terdapat substansi radioopak.5 dan 2 ml media kontras disuntikan secara lembut melalui kateter kedalam kelenjar sampai penderita merasakan adanya tekanan tetapi tidak melewati tititk ketika penderita mengeluh nyeri. Bagaimanapun kanulasi duktus kelenjar submandibula. 11 . Sialografi merupakan kontra indikasi terdapatnya peradangan aKut kelenjar yang bAru terjadi. Sialograi Tekhnik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut dalam air atau minyak langsung keduktus submandibula atau parotis. sialografi tidak berguna untuk membedakan massa jinak dari massa keganasan. Normal jika seluruh media kontras dikeluarkan dalam waktu itu. Dalam 5 sampai 10 menit pengambilan foto ulang. seperti batu dalam kelenjar. Kateter dipastikan pada sudut mulut. oblik. sindrom sjorgen.Pemeriksaan Radiologi 1.. mirip dengan jenis yang digunakan untuk pemberian cairan intravena. dan anteriposterior. atau obstruksi duktus seperti striktur. lateral oblik. Sekarang ini Pantopaque dan Lipidol merupakan bahan kontras yang paling popular. Sialografi lebih berguna pada gangguan – gangguan kronis kelenjar parotis seperti sialadenitis rekuren. Dilakukan foto lateral. memebutuhkan kesabaran dari pada pelebaran duktus parotis. Muara duktus dilebarkan dengan menggunakan sonde lakrimal. Setelah pemakaian anastesi topical pada daerah duktus. dan muara duktus yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran air liur. Antara 1. tekanan yang lembut dilakukan pada kelenjar. atau pipa polietilen secara lembut dimasukkan sekitar 2 cm kedalam duktus. Ketika kateter diangkat penderita dapat diberikan sedikit sari buah lemon. Tekhnik ini sama untuk kelenjar parotis dan submandibula.b. Kateter ukuran 18. Persistensi media kontras dalam kelenjar 24 jam setelah test ini pasti abnormal Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang dapat larut dalam air dan lemak.

Gambar menunjukkan massa berbatas tegas dalam kelenjar parotis kiri. yang telah terbukti sebagai adenoma pleomorfik(9) Gambar 6. Sedangkan biopsi untuk menegaskan jenis sel. MRI Gambar 7. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kiri potongan axial leher(8) 3.(10) 12 . CT-Scan Gambar 5.2. Tumor Parotis Ganas. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kanan potongan axial leher(8) CT-Scan dan MRI digunakan untuk menemukan tumor dan menggambarkan luasnya.

payudara. Selain itu. Radiasi Meskipun terapi primer tumor ganas kelenjar liur adalah dengan pembedahan. Lesi kistik limfoepitelial yang kadang – kadang ditemukan pada penderita yang terinfeksi HIV juga dapat menyerupai tumor parotis. jika mungkin. pemotongan kulit atau otot dan pemutusan nervus fasilais. Kista parotis dapat juga menyerupai tumor bisa menyebabkan pembesaran kelenjar parotis. Parotidektomi superfisial adalah tindakan pengangkatan massa tumor dengan kelenjar parotis lobus superfisial. dan kolorectal) juga dapat menyebar ke kelenjar ludah. terapi radiasi juga dianjurkan karena memiliki efek menguntungkan jika digabungkan 13 .proses keganasan subkutaneus sering kali bermetastase ke kelenjar ludah. dan infeksi. Parotidektomi total adalah pengangkatan massa tumor dengan seluruh bagian kelenjar parotis. kemudian secara bertahap ke inferior dan medial pada lekukan leher. PENATALAKSANAAN 1. Harus dilakukan potongan beku untuk menyingkirkan adanya invasi saraf. dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah. Insisi awal dibuat di preaurikularis.5) 2. Operasi Pilihan pengobatan untuk neoplasma kelenjar parotis adalah melalui pembedahan. Insisi kemudian diperlebar kearah posterior.IX. ginjal. Melanoma dan karsinoma sel skuamosa merupakan jenis tumor yang paling sering bermetastase ke kelenjar parotis. defesiensi nuterisi. parotidektomi total atau extended parotidectomy biasanya dianjurkan. Invasi langsung pada saraf menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut dari keganasan.(3. DIAGNOSIS BANDING Penyakit inflamasi. dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Sebagian besar tumor parotis jinak dan ganas dapat diatasi dengan parotidektomi superfisial atau total sesuai dengan lokasi tumor dengan preservasi nervus fasilais. Untuk tumor ganas kelenjar parotis. Tumor infraklavikularis (kanker pada paru. pada keadaan yang sudah lanjut dimana tumor sudah meluas ke jaringan sekitar dilakukan parotidektomi radikal. yaitu pengangkatan massa tumor dengan mandibulektomi. X.

juga efektif dalam mengendalikan keganasan kelenjar liur yang berulang. hematoma.(11) XI. Komplikasi Radiasi 14 . dan tumor derajat tinggi yang dikhawatirkan kambuh pada tepi daerah operasi. dalam kombinasi dengan mitoxantrone atau vinorelbine. Doxorubicin dan agen berbasis platinum yang paling sering digunakan untuk menginduksi apoptosis dibandingkan dengan obat doxorubicin yang berbasis menangkap sel tumor. fistula kelenjar atau sialocele. Selain itu berperan sebagai terapi primer untuk tumor yang sudah tidak dapat direseksi. Radiasi telah terbukti dapat memberantas secara permanen tumor-tumor yang tidak dapat lagi dilakukan pembedahan dan tumor yang kambuh setelah pembedahan. KOMPLIKASI Komplikasi dari penatalaksanaan tumor kelenjar saliva meliputi komplikasi operasi dan komplikasi radiasi. Komplikasi Operasi Paralisis saraf facial (atau saraf yang lain). Suatu bentuk baru dari fluoropyrimidine 5-fluorouracil disebut meningkatkan aktivitas melawan selsel ganas dan memiliki lebih sedikit efek samping gastrointestinal yang telah terbukti ampuh melawan kanker ganas kelenjar saliva. yaitu untuk tumor-tumor yang sudah tidak dapat direseksi. rusaknya kosmetik merupakan beberapa komplikasi operasi 2. dan kemoterapi adjuvan saat ini diindikasikan hanya untuk paliatif. Agen berbasis platinum. Ada tiga keadaan di mana terapi radiasi merupakan indikasi. Kemoterapi Secara umum.(6) 3. selain itu mempotensiasi efek radioterapi dengan aktivitas apoptosis yang meningkat. tumor kelenjar liur berespon buruk terhadap kemoterapi. untuk tumor-tumor yang kambuh pasca bedah. Frey syndrome.dengan pembedahan yaitu meningkatkan hasil terapi. 1. Terapi radiasi juga merupakan indiksasi untuk keganasan derajat rendah tetapi tepi daerah operasi masih menjadi tanda tanya atau kurang adekuat.

In : Adams. Kepala dan Leher Edisi 13 Jilid 1. Hidung.p. 1997. Oh. Jakarta : EGC. Emedicine. In : Harrison. New York : Lippincott Williams & Wilkins. Penyakit Telinga. [cited 2010 Nov 19] : [screens] 1/1. New York : Lippincott Williams & Wilkins. Louis B. Young S. Michael J. United States : McGraw-Hill Companies. In : Lalwani. ada atau tidak ada paralisis saraf facialis. Kaplan. Yeh. George L. eds. Malignant Diseases of the Salivary Glands. Lawrence R.(5) DAFTAR PUSTAKA 1. In : Cummings. PROGNOSIS Prognosis tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head & Neck Surgery. Available from : URL:http://www. eds. Stephen.p. ed. Eisele.p. Kleinberg. osteoradionekrosis dan penurunan penglihatan. dan menunjukkan adanya metastasis servikal. Eisele. Head & Neck Surgery Otolaryngology 4th ed volume 2.1515-1532 5.325-336 4.305-318 6. Adriane P. [serial online].(3) XII. St. Charles W. Bardia. Management of Malignant Salivary Gland Tumors. ed. Dan lagi. Gangguan-gangguan Kelenjar Liur. John Jacob. ed. Johns. Byron J.1043-1076 3.p. Malignant Parotid Tumors.com 15 . David W.emedicine. Kelenjar Liur. Adams. In : Bailey. David W. George L. Amirlak. jenis spesifik dari tumor adalah penting dalam memastikan harapan hidup dan diperlukan dalam prosedur operasi yang luas.620-635 2. eds.p. trismus dan fibrosis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2nd ed. 2009 Jun. 2004. 2004. Malignant Neoplasma. Salivary Gland Neoplasms. 2004.Komplikasi radiasi meliputi mukositis akut. Michael E. 1994. Head and Neck Cancer A Multidisciplionary Approach 2nd ed. Jakarta : Binarupa Aksara.p. Hal yang sangat menarik bahwa keluhan awal dari nyeri telah diperlihatkan dalam beberapa penelitian sebagai tanda prognosis yang buruk. In : Ballenger. eds. Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6.328-345 7. Louis : Mosby Year Book. 1993. Anil K. Concus. Tenggorok.

emedicine.com 9. Available from : URL:http://www. Smith. ed. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. Salivary Gland Neoplasms. Lee. Available from : URL:http://www. ed. 2009 Apr. Merck. 2009 Dec. ed. 2008 July. Scott. [serial online]. 2010 August. [cited 2010 Nov 9] : [screens] 1/1. Emedicine. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. [serial online].com 11.com 10. [serial online]. Vanderheiden. Salivary Gland Tumors. Parotid Pleomorphic Adenoma. Ghorayeb. [serial online].com 16 . Available from : URL:http://www. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1.otolaryngologyhouston.8. Bechara Y. ed.emedicine. Emedicine. Steve C. Richard V.merck. Available from : URL:http://www. Otolaryngology Houston. Malignant Parotid Tumor Imaging.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful