TUMOR PAROTIS GANAS

I. PENDAHULUAN Tumor ganas kelenjar saliva mewakili berbagai macam kelompok neoplasma dengan berbagai macam variasi biologik. Kelenjar saliva terdiri atas kelenjar saliva mayor yang mencakup sepasang kelenjar parotis, submandibular dan sublingual serta kelenjar saliva minor yang mana terdiri dari 600-1000 kelenjar kecil terdistribusi pada traktus aerodigestif bagian atas. Beberapa tumor ganas sering sulit dibedakan dari yang lain pada pewarnaan rutin (hematoksilin-eosin). Tumor ganas kelenjar saliva mewakili 3-4% dari keganasan pada kepala dan leher dan < 0,5% dari seluruh kanker yang terdiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Keganasan kelenjar saliva biasanya tidak umum dan terjadi insiden dengan perkiraan 1-2 per 100.000 populasi per tahun. Hal ini disebabkan karena kasus keganasan kelenjar saliva jarang terjadi, penelitian terhadap tumor ini biasanya terbatas sehingga pengobatan yang diberikan sulit.(1,2,3) Hanya 20-25% dari tumor kelenjar parotis, 44-50% dari tumor kelenjar submandibular dan > 70% dari tumor kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor yang mengarah kepada suatu keganasan. Walaupun, 75-80% dari tumor kelenjar parotis berlokasi di kelenjar parotis, umumnya kebanyakan berubah ke arah tumor ganas dengan perbandingan 40:10:1 untuk tumor ganas pada kelenjar parotis, kelenjar submandibular dan kelenjar sublingual.(3)

II. ETIOLOGI Etiologi tumor parotis belum diketahui dengan pasti. Konsumsi tembakau dan alcohol dikatakan memiliki hubungan dengan peningkatan risiko tumor Warthin. Suatu penelitian menunjukkan bahwa virus Epstein-Barr dapat menjadi penyebab. Namun, peran infeksi virus dalam patogenesis tumor parotis masih belum jelas. Radiasi derajat rendah juga menjadi factor risiko .(1) Penelitian terhadap virus seperti Epstein Barr virus sebagai faktor etiologi kecuali untuk karsinoma yang tidak berdiferensiasi, hal ini pun tidak berperan untuk infeksi virus sebagai faktor patogenesis keganasan kelenjar saliva.(4)

1

dan karsinoma sel asinik berkemban dari sel asini.III. Di sebelah depan. kelenjar ini terletak di lateral dari ramus ascenden mandibula dan otot masseter.menyatakan bahwa pembentukan sel – sel tumor kelenjar ludah berkembang dari diferensiasi sel – sel unitnya. karsinoma sel skuamosa. 2 . Teori Sel Cadangan. Kelenjar ini dipisahkan dari kelenjar submandibula oleh ligamentum stylomandibularis. PATOFISIOLOGI Patofisiologi terjadinya tumor parotis didasarkan pada dua teori utama yaitu : 1. Teori ini menyatakan bahwa pertumbuhan sel – sel tumor dipicu oleh pertumbuhan sel – sel cadangan (stem cell) yang berasal dari sistem duktus kelenjar parotis. IV. Bagian kelenjar inilah yang berdekatan dengan ruang parafaringeus. dan karsinoma duktus salivaorius. 2. Stem cell dari duktus intrkalaris akan berkembang menjadi karsinoma kistik adenoid dan karsinoma sel asinik. 3. Sebagai contoh. Yaitu merupakan teori yang paling banyak digunakan. kelenjar ini berbatasan dengan otot sternocleidomastoideus dan menutupi bagian posterior abdomen otot digastrikus. Stem cell dari duktus ekskretoris akan berkembang menjadi karsinoma mukoepidermoid. ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR SALIVA Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan processus mastoid dan liang telinga luar. Bagian dalam dari kelenjar parotis meluas ke posterior dan medial dari ramus ascenden mandibula dan dikenal sebagai daerah retromandibular. Di bagian bawah. Teori Multiseluler. Tipe tumor bergantung pada tipe stemcell dan dari diferensiasi stem cell pada tahap transformasi sel normal menjadi sel tumor. karsinoma sel skuamosa berkembang dari epitel duktus ekskretorius.

yang melewati bagian depan tepat di bawah duktus parotis. Kelenjar submandibula (submaksilaris) terletak di bawah ramus mandibula horizontal dan dibungkus oleh lapisan jaringan penyambung yang tipis.Gambar 1. Saraf ini kemudian masuk ke substansi kelenjar parotis dan terbagi menjadi dua saluran utama. Jalan saraf facialis melalui substansi kelenjar parotis akan membagi kelenjar. untuk keperluan klinis menjadi lobus superficial dan bagian medial dari saraf facialis dikenal sebagai lobus profunda. yaitu servikofacialis dan temporofacialis. Duktus ini melintasi otot masseter dan membelok tajam di atas batas anterior otot masseter kemudian menembus otot buccinator. dan bagian buccal. Sebagian 3 . Kelenjar ini seluruhnya terletak di dalam trigonum digastrikus yang dibentuk oleh bagian abdomen dari otot digastrikus anterior dan posterior. bagian tepi mandibula. serta di bagian depan dibatasi oleh otot mylohyoid. Kelenjar Parotis Saraf facialis meninggalkan tengkorak melalui foramen stylomastoideus dan melewati bagian depan tepat di lateral dari processus styloideus. dan XI serta bagian arteri karotis externa menjadi arteri temporalis superficial dan arteri maxillaris interna. Bagian temporofacialis kemudian terpisah menjadi cabang temporal dan zygomatikus. sedang servikofacialis memberikan cabang servikalis. X. Lobus profunda yang terletak berdekatan dengan saraf kranial IX. Duktus ini kemudian berlanjut ke jaringan submukosa mulut dan memasuki rongga mulut melalui papilla kecil yang berhadapan dengan mahkota gigi molar kedua rahang atas. Duktus parotis kurang lebih panjangnya 6 cm dan muncul dari bagian anterior kelenjar. Di bagian tengah kelenjar ini dibatasi oleh otot styloglossus dan hyoglossus.

Kelenjar sublingualis dan submandibularis merupakan kelenjar campuran. Duktus submandibula (duktus Wharton’s) juga mempunyai panjang 6 cm.besar bagian medial kelenjar berhubungan erat dengan dasar mulut. Dalam keadaan istirahat kelenjar submandibula menghasilkan kurang lebih dua pertiga jumlah liur. Kelenjar Submandibula Pasangannya kelenjar sublingualis terletak tepat di bawah dasar mulut bagian depan dan merupakan kelenjar liur minor yang cukup besar. Kelenjar parotis hampir seluruhnya terdiri dari elemen serosa. Saliva disekresi masuk ke dasar mulut melalui beberapa duktus yang pendek. Gambar 2. Duktus ini lewat di antara otot mylohyoid dan hyoglossus tepat di tengah kelenjar sublingualis dan memasuki mulut tepat ditepi frenulum lidah. 4 . dan kelenjar parotis memberikan kurang lebih sepertiga jumlah liur. keduanya terdiri dari bagian kelenjar yang serosa dan mukosa.

dan bergabung dengan saraf lingualis. pasti ada jalur parasimpatis lain yang menyokong kelenjar. Saraf simpatis yang menyokong kelenjar liur mayor berasal dari ganglion servikalis superior melalui jalan plexus arteri. mengecap dan menelan 3. Menyiapkan makanan pada waktu mengunyah. melalui telinga tengah. melintasi promontorium pada saraf Jacobson’s. atau sel-sel basket yang berhubungan dengan duktus striata. Memelihara hygiene mulut dan gigi 2. Permulaan dari fase awal pencernaan karbohidrat 4. Saraf parasimpatis kelenjar parotis terdapat pada nukleus salivatorius inferior.(5) Fungsi utama kelenjar liur adalah : 1. Kelenjar Sublingualis Respon air liur terhadap rangsangan tergantung pada refleks saraf yang dibawa oleh sistim saraf parasimpatis. dan mencapai ganglion otikus. Rangsangan simpatis kelenjar liur mayor dilaporkan menyebabkan aliran yang meningkat diikuti penurunan aliran sebagai kompensasi. Saraf parasimpatis kelenjar submandibula berasal dari nukleus salivatorius superior. Karena pemotongan dari saraf korda timpani dan saraf Jacobson’s tidak selalu mengurangi sekresi liur. Serat-serat ini mengikuti saraf lingualis ke ganglion kecil yang berhubungan erat dengan kelenjar submandibula. Serat post-ganglion dari ganglion otikus mencapai kelenjar parotis melalui bagian temporal aurikularis saraf kelima. Karena tidak adanya elemen otot dalam kelenjar-kelenjar itu sendiri. maka hal ini diyakini bahwa peningkatan aliran ini mungkin oleh karena kontraksi dari mioepitel. Serat-seratnya meninggalkan otak melalui saraf glossofaringeal dan melalui telinga tengah. Pengaturan tak langsung hidrasi tubuh(6) 5 . saraf ini memasuki saraf petrossus minor. Serat-seratnya memasuki saraf intermedius (saraf dari Wrisberg) dan mengikuti saraf facialis memasuki bagian vertikal mastoid. Serat-serat ini kemudian meninggalkan saraf VII pada korda timpani.Gambar 3. Serat-serat post-ganglion meninggalkan ganglion submandibula melalui substansi kelenjar. Diduga bahwa jalur-jalur ini melibatkan hypoglosus dan glossofaringeus. Pada plexus tympanikus.

HISTOLOGI KLASIFIKASI DERAJAT TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA(3) DERAJAT RENDAH Karsinoma epidermoid derajat rendah Adenokarsinoma derajat rendah Karsinoma sel skuamosa derajat rendah Karsinoma sel asinus Adenokarsinoma polimorf derajat rendah Karsinoma sel basal DERAJAT SEDANG Karsinoma epidermoid derajat sedang Adenokarsinoma derajat sedang Karsinoma sel skuamosa derajat sedang Karsinoma kista adenoid Karsinoma epitel-mioepitel Karsinoma onkokistik Karsinoma mioepitel Karsinoma pada adenoma pleomorfik Karsinoma kelenjar duktus DERAJAT TINGGI Karsinoma epidermoid derajat tinggi Adenokarsinoma derajat tinggi Karsinoma sel skuamosa derajat tinggi Karsinosarkoma Karsinoma tidak berdifferensiasi 6 .V.

mandibula. SISTEM KLASIFIKASI TUMOR GANAS KELENJAR SALIVA American Joint Committee on Cancer (AJCC) : T (tumor). saraf facial atau beberapa struktur yang lain : Tumor menyerang dasar tengkorak atau tulang pterygoid atau merusak arteri karotis N (nodul) NX N0 N1 N2a : : : : Daerah kelenjar getah bening tidak dapat dinilai Tidak ada nodul metastasis pada kelenjar limfa regional Nodul < 3 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral Nodul > 3 cm dan ≤ 6 cm pada kelenjar tunggal ipsilateral 7 . N (nodul). ≤ 4 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 4 cm atau adanya ekstensi ekstraparenkim Tumor menyerang kulit. M (metastasis) revisi tahun 2002(3) KELAS I II III T T1 T2 T3 T1-3 IV A T1-3 T4a IV B T4b Setiap T IV C Setiap T N N0 N0 N0 N1 N2 N0-2 Setiap N N3 Setiap N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Ket : T (tumor) TX T0 T1 T2 T3 T4a T4b : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer Tumor ≤ 2 cm tanpa ekstensi ekstraparenkim Tumor > 2 cm. saluran telinga.VI.

pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang 1. nodul > 6 cm M (metastasis) : : : Tidak ditemukan metastasis jauh Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh VII. Sekitar 30% dari pasien mengeluhkan rasa sakit yang terkait dengan massa. meskipun keganasan kelenjar parotis sebagian besar tidak sakit. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening kontralateral atau bilateral. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis.N2b N2c N3 MX M0 M1 : : : Metastasis di beberapa kelenjar getah bening ipsilateral. Dari pasien dengan tumor ganas parotis. Anamnesis Presentasi yang paling umum adalah adanya massa di daerah pipi posterior tanpa rasa sakit dan tanpa gejala > 80% pasien. nodul ≤ 6 cm Metastasis kelenjar getah bening tunggal atau multipel. yang hampir tidak pernah menyertai lesi jinak dan 8 . Kemungkinan besar rasa sakit menunjukkan adanya invasi perineural yang memungkinkan adanya keganasan pada pasien dengan massa parotis. 70-20% terdapat adanya kelemahan atau kelumpuhan saraf wajah. PERBEDAAN TUMOR JINAK DAN GANAS KELENJAR SALIVA(5) Jinak Parotis Usia muda Wanita Fungsi saraf facialis utuh Kistik Durasinya lama (> 2 tahun) Asimptomatik Tidak adenopati Paresis Keras Tumbuh cepat Rasa tidak enak Kemungkinan Keganasan Meningkat Submandibula Ganas Kelenjar liur minor Lebih tua Pria Paralisis Keras seperti batu Onset cepat (< 1 tahun) Nyeri Adenopati servikal VIII.

atau histiocytoma bersifat ganas menunjukkan metastasis intraglandular atau metastasis ke kelenjar getah bening parotis. keganasan terjadi pada 3-5% kasus(8) 2. Adenoma pleomorfik. Sekitar 80% dari pasien dengan kelumpuhan saraf wajah telah terjadi metastasis nodul pada saat diagnosis. Perhatian harus langsung pada ukuran. walaupun jarang. Pemeriksaan Fisis Pada pasien dengan tumor kelenjar saliva.(4) 9 . Adanya paralisis nervus facialis seharusnya meningkatkan kecurigaan adanya suatu keganasan pada pasien. melanoma ganas. Aspek penting yang lain dari anamnesis meliputi lama waktu timbulnya massa. Adanya keluhan mati rasa sering menunjukkan invasi saraf pada cabang kedua atau ketiga dari saraf trigeminal. Pertumbuhan massa yang relatif lambat cenderung jinak. Sebuah laporan adanya sakit pada telinga mungkin menunjukkan perluasan tumor ke dalam saluran pendengaran.7 tahun dan selama 10 tahun sebesar 14-26%.menunjukkan prognosis buruk. Kemungkinan besar tumor parotis yang kambuh menunjukkan reseksi awal yang tidak memadai.(7) Gambar 4. Ada atau tidak ada penekanan dari tumor sebaiknya dicatat. riwayat lesi kulit sebelumnya atau eksisi lesi parotis. diindikasikan pemeriksaan kepala dan leher secara cermat. Riwayat adanya karsinoma sel skuamosa. Pasien-pasien ini memiliki kelangsungan hidup rata-rata 2. lokasi dan mobilitas dari tumor. tumor jinak dapat juga menyebabkan paralisis nervus facialis.

sehingga pada kebanyakan kasus tidak hanya bersifat diagnostic.Scan. Identifikasi nervus fasialis ditujukan agar dapat dilakukan eksisi tumor yang adekuat dan mencegah cedera nervus fasialis. Pemeriksaan Histopatologik 1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine – Needle Aspiration Biopsy) Biopsi Aspirasi Jarum halus merupakan alat yang sederhan untuk diagnostic. 2. Biopsi eksisional dan enukleasi massa parotis berhubungan dengan peningkatan rekurensi tumor. biopsy dengan insis terbuka berguna dalam diagnostic histopatologi dan terapi radiasi paliatif atau kemoterapi. Penanganan bedah yang baik untuk tumor parotis adalah reseksi bedah komplit melalui parotidektomi dengan identifikasi dan preservasi nervus fasialis. Pemeriksaan Penunjang Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk penegakan diagnosis tumor parotis meliputi pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan radiologik ( foto polos. 10 . sialografi. terutama pada adenoma pleiomorfik. Keakuratan FNAb bergantung pada ketrampilan citopatologist.3. Cara ini memeastikan batas jaringan sehat yang adekuat disekeliling tumor. Pada kasus seperti ini. pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menentukan tindakan tepat selanjutnya dan untuk evaluasi preoperative. tetapi juga kuatif. Bedah Diagnostik Biopsi pembedahan sebaiknya dihindari. Biopsi aspirasi jarum halus memiliki kelebihan yaitu tingkat keakuratan yang cukup tinggi dengan sensitifitas 88-98% dan spesifitas 94% pada tumor jinakBiopsi aspirasi jarum halus juga sensitive dalam mendeteksi keganasan sebesar 58-98 % dengan spesifitas 71-88%. Selain untuk menegakan diagnosis defenitif. dan MRI) a. Tekhnik ini sederhana. cara ini jarang dilakukan dan biasanya dilakukan hanya pada pasien dengan keganasan yang tidak dapat dioperasi. dapat ditoleransi dengan komplikasi yang minimal. CT.

Dalam 5 sampai 10 menit pengambilan foto ulang.. Ketika kateter diangkat penderita dapat diberikan sedikit sari buah lemon. Kateter dipastikan pada sudut mulut. lateral oblik. sindrom sjorgen.Pemeriksaan Radiologi 1.b. mirip dengan jenis yang digunakan untuk pemberian cairan intravena. atau pipa polietilen secara lembut dimasukkan sekitar 2 cm kedalam duktus. Kateter ukuran 18. atau obstruksi duktus seperti striktur. dan anteriposterior. Antara 1. Sialograi Tekhnik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut dalam air atau minyak langsung keduktus submandibula atau parotis. Tekhnik ini sama untuk kelenjar parotis dan submandibula. dan muara duktus yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran air liur. oblik.5 dan 2 ml media kontras disuntikan secara lembut melalui kateter kedalam kelenjar sampai penderita merasakan adanya tekanan tetapi tidak melewati tititk ketika penderita mengeluh nyeri. 11 . Dilakukan foto lateral. Film biasa sinar X diperoleh untuk meyakinkan bahwa tidak terdapat substansi radioopak. Sekarang ini Pantopaque dan Lipidol merupakan bahan kontras yang paling popular. memebutuhkan kesabaran dari pada pelebaran duktus parotis. sialografi tidak berguna untuk membedakan massa jinak dari massa keganasan. Sialografi lebih berguna pada gangguan – gangguan kronis kelenjar parotis seperti sialadenitis rekuren. seperti batu dalam kelenjar. Setelah pemakaian anastesi topical pada daerah duktus. tekanan yang lembut dilakukan pada kelenjar. Sialografi merupakan kontra indikasi terdapatnya peradangan aKut kelenjar yang bAru terjadi. Bagaimanapun kanulasi duktus kelenjar submandibula. Normal jika seluruh media kontras dikeluarkan dalam waktu itu. Persistensi media kontras dalam kelenjar 24 jam setelah test ini pasti abnormal Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang dapat larut dalam air dan lemak. Muara duktus dilebarkan dengan menggunakan sonde lakrimal.

Gambar menunjukkan massa berbatas tegas dalam kelenjar parotis kiri. MRI Gambar 7. CT-Scan Gambar 5.(10) 12 . Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kanan potongan axial leher(8) CT-Scan dan MRI digunakan untuk menemukan tumor dan menggambarkan luasnya. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kiri potongan axial leher(8) 3. yang telah terbukti sebagai adenoma pleomorfik(9) Gambar 6.2. Tumor Parotis Ganas. Sedangkan biopsi untuk menegaskan jenis sel.

Kista parotis dapat juga menyerupai tumor bisa menyebabkan pembesaran kelenjar parotis. Harus dilakukan potongan beku untuk menyingkirkan adanya invasi saraf.proses keganasan subkutaneus sering kali bermetastase ke kelenjar ludah. Tumor infraklavikularis (kanker pada paru. PENATALAKSANAAN 1. dan infeksi. jika mungkin. dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi bedah. Untuk tumor ganas kelenjar parotis. defesiensi nuterisi. Melanoma dan karsinoma sel skuamosa merupakan jenis tumor yang paling sering bermetastase ke kelenjar parotis. Selain itu. Radiasi Meskipun terapi primer tumor ganas kelenjar liur adalah dengan pembedahan. parotidektomi total atau extended parotidectomy biasanya dianjurkan. terapi radiasi juga dianjurkan karena memiliki efek menguntungkan jika digabungkan 13 .5) 2. dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Lesi kistik limfoepitelial yang kadang – kadang ditemukan pada penderita yang terinfeksi HIV juga dapat menyerupai tumor parotis. Insisi awal dibuat di preaurikularis. Invasi langsung pada saraf menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut dari keganasan.IX. ginjal. pada keadaan yang sudah lanjut dimana tumor sudah meluas ke jaringan sekitar dilakukan parotidektomi radikal. X. Insisi kemudian diperlebar kearah posterior.(3. yaitu pengangkatan massa tumor dengan mandibulektomi. kemudian secara bertahap ke inferior dan medial pada lekukan leher. pemotongan kulit atau otot dan pemutusan nervus fasilais. DIAGNOSIS BANDING Penyakit inflamasi. Operasi Pilihan pengobatan untuk neoplasma kelenjar parotis adalah melalui pembedahan. payudara. Parotidektomi superfisial adalah tindakan pengangkatan massa tumor dengan kelenjar parotis lobus superfisial. Sebagian besar tumor parotis jinak dan ganas dapat diatasi dengan parotidektomi superfisial atau total sesuai dengan lokasi tumor dengan preservasi nervus fasilais. Parotidektomi total adalah pengangkatan massa tumor dengan seluruh bagian kelenjar parotis. dan kolorectal) juga dapat menyebar ke kelenjar ludah.

dalam kombinasi dengan mitoxantrone atau vinorelbine. Radiasi telah terbukti dapat memberantas secara permanen tumor-tumor yang tidak dapat lagi dilakukan pembedahan dan tumor yang kambuh setelah pembedahan. hematoma. rusaknya kosmetik merupakan beberapa komplikasi operasi 2. Kemoterapi Secara umum. selain itu mempotensiasi efek radioterapi dengan aktivitas apoptosis yang meningkat. Agen berbasis platinum.(6) 3.dengan pembedahan yaitu meningkatkan hasil terapi. dan kemoterapi adjuvan saat ini diindikasikan hanya untuk paliatif. Ada tiga keadaan di mana terapi radiasi merupakan indikasi. Komplikasi Radiasi 14 . tumor kelenjar liur berespon buruk terhadap kemoterapi. Selain itu berperan sebagai terapi primer untuk tumor yang sudah tidak dapat direseksi. 1. Doxorubicin dan agen berbasis platinum yang paling sering digunakan untuk menginduksi apoptosis dibandingkan dengan obat doxorubicin yang berbasis menangkap sel tumor. fistula kelenjar atau sialocele. KOMPLIKASI Komplikasi dari penatalaksanaan tumor kelenjar saliva meliputi komplikasi operasi dan komplikasi radiasi. Komplikasi Operasi Paralisis saraf facial (atau saraf yang lain). Suatu bentuk baru dari fluoropyrimidine 5-fluorouracil disebut meningkatkan aktivitas melawan selsel ganas dan memiliki lebih sedikit efek samping gastrointestinal yang telah terbukti ampuh melawan kanker ganas kelenjar saliva. yaitu untuk tumor-tumor yang sudah tidak dapat direseksi. dan tumor derajat tinggi yang dikhawatirkan kambuh pada tepi daerah operasi. untuk tumor-tumor yang kambuh pasca bedah. juga efektif dalam mengendalikan keganasan kelenjar liur yang berulang.(11) XI. Frey syndrome. Terapi radiasi juga merupakan indiksasi untuk keganasan derajat rendah tetapi tepi daerah operasi masih menjadi tanda tanya atau kurang adekuat.

Tenggorok. jenis spesifik dari tumor adalah penting dalam memastikan harapan hidup dan diperlukan dalam prosedur operasi yang luas.p. ed. Kepala dan Leher Edisi 13 Jilid 1. In : Bailey. In : Harrison. eds. eds. St. In : Lalwani. Lawrence R. Malignant Parotid Tumors. David W.(5) DAFTAR PUSTAKA 1. Dan lagi. Malignant Diseases of the Salivary Glands. PROGNOSIS Prognosis tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan. Yeh. Head & Neck Surgery Otolaryngology 4th ed volume 2. trismus dan fibrosis. Young S. [cited 2010 Nov 19] : [screens] 1/1. Available from : URL:http://www. ed. ed. osteoradionekrosis dan penurunan penglihatan. John Jacob.p. Oh. In : Cummings. eds. dan menunjukkan adanya metastasis servikal.1515-1532 5.1043-1076 3. Malignant Neoplasma. Penyakit Telinga.(3) XII.emedicine. Jakarta : Binarupa Aksara. Eisele.com 15 . Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head & Neck Surgery. New York : Lippincott Williams & Wilkins.620-635 2.p. Hal yang sangat menarik bahwa keluhan awal dari nyeri telah diperlihatkan dalam beberapa penelitian sebagai tanda prognosis yang buruk. Hidung. Stephen. 2004. Adriane P. Emedicine. Louis : Mosby Year Book. Eisele.305-318 6. Salivary Gland Neoplasms. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2nd ed. [serial online]. 1994. 2009 Jun. 2004.p. Kleinberg. Michael E. Michael J. United States : McGraw-Hill Companies.325-336 4. eds.Komplikasi radiasi meliputi mukositis akut. Bardia. In : Ballenger. Gangguan-gangguan Kelenjar Liur. Louis B. ada atau tidak ada paralisis saraf facialis. 1997. George L. In : Adams. George L.p. Jakarta : EGC. Byron J. Kaplan. 2004.328-345 7. Boies Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. 1993. Concus.p. Charles W. Anil K. Kelenjar Liur. Amirlak. Head and Neck Cancer A Multidisciplionary Approach 2nd ed. New York : Lippincott Williams & Wilkins. Johns. Adams. David W. Management of Malignant Salivary Gland Tumors.

merck. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. [cited 2010 Nov 9] : [screens] 1/1.emedicine.com 10. Otolaryngology Houston. Richard V. ed. Ghorayeb. 2009 Apr. ed. Scott. Smith. Vanderheiden.emedicine.otolaryngologyhouston. Available from : URL:http://www. Parotid Pleomorphic Adenoma. ed. Emedicine. [serial online]. Malignant Parotid Tumor Imaging. Steve C. Emedicine. [serial online]. ed. Lee. [serial online]. Available from : URL:http://www. 2009 Dec. 2008 July. Salivary Gland Tumors.8.com 9. 2010 August.com 11. Available from : URL:http://www. [serial online]. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. Salivary Gland Neoplasms. Merck. [cited 2010 Nov 18] : [screens] 1/1. Available from : URL:http://www. Bechara Y.com 16 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful