You are on page 1of 6

Faktor Host dan Patogen pada Infeksi dan Kolonisasi Clostridium Difficile Latar Belakang Infekai Clostridium difficile

merupakan penyebab utama dari diare yang terkait dengan perawatan kesehatan dan dapat bersifat asimptomatis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor host dan faktor bakteri yang terkait dengan didapatnya infeksi dan kolonisasi C. difficile selama perawatan kesehatan. Metoda

Kami melakukan studi prospektif 15-bulan pada enam rumah sakit Kanada di Quebec dan Ontario. Informasi demografi, faktor risiko yang diketahui, faktor perancu potensial, dan sampel tinja mingguan dikumpulkan. Pulsed-field gel elektroforesis (PFGE) dilakukan pada isolat C. difficile untuk menentukan genotip kuman. Tingkat antibodi serum terhadap C. difficile racun A dan B diukur. Hasil Sebanyak 4143 pasien dilibatkan dalam penelitian; 117 (2,8%) dan 123 (3.0%) mengalami perawatan kesehatan terkait infeksi dan kolonisasi C. difficile. Usia yang lebih tua, penggunaan antibiotik dan proton-pump inhibitor secara signifikan terkait dengan kesehatan terkait perawatan infeksi C. difficile. Rawat Inap dalam 2 bulan sebelumnya; penggunaan kemoterapi, proton-pump inhibitor, dan penghambat H2, dan antibodi terhadap toksin B dikaitkan dengan perawatan kesehatan terkait kolonisasi C. difficile. Di antara pasien dengan kesehatan infeksi terkait perawatan C. difficile dan mereka dengan kolonisasi, 62,7% dan 36,1%, masing-masing, memiliki Amerika Utara PFGE tipe 1 (NAP1) strain. Kesimpulan Dalam studi ini, perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi adalah diferensial berhubungan dengan host didefinisikan dan variabel patogen. Strain NAP1 predominan antara pasien dengan infeksi C. difficile, sedangkan pasien tanpa gejala adalah lebih mungkin dijajah dengan jenis lain. (Didanai oleh Konsorsium de recherche sur le Clostridium difficile.)

C lostridium difficile merupakan penyebab utama kesehatan terkait perawatan diare menular.1 Setelah paparan C. difficile, beberapa pasien tetap tanpa gejala, sedangkan yang lain memiliki penyakit mulai dari diare ringan sampai fulminan colitis.2 Wabah infeksi C. difficile di North Amerika dan Eropa telah dikaitkan dengan munculnya strain epidemi (Amerika Utara berdenyut-field gel elektroforesis [PFGE] tipe 1 [NAP1]) .3,4 Faktor risiko untuk infeksi C. difficile termasuk antibiotikdigunakan, usia lanjut, peningkatan keparahan mendasari penyakit, rawat inap sebelumnya, penggunaan makan tabung, operasi gastrointestinal, dan menggunakan proton-pump inhibitors.5, 6 Variabilitas dalam host faktor dapat menjelaskan spektrum yang luas dari gejala dan tentu saja. Kolonisasi dengan C. Difficile dan tinggi tingkat antibodi serum terhadap C. Difficile toksin A tampaknya memberikan perlindungan terhadap C. difficile infection.7-9

Faktor difficile terbaik dijelaskan virulensi C. yang racun A dan B. pengkodean gen racun A dan B (tcdA dan tcdB, masing-masing) berada pada 19,6 kb- disebut patogenisitas lokus, bersama dengan dua peraturan gen (TCDC dan tcdR) dan gen (tcdE) encodingprotein yang diusulkan berfungsi sebagai Porin memfasilitasi pelepasan racun A dan B.10-13 itu awalnya diyakini toksin bahwa A adalah yang paling penting toksin pada infeksi C. difficile, tetapi studi memiliki menunjukkan bahwa toksin B mungkin lebih kuat dari dua toxins.14, 15 Selain itu, racun biner dikodekan oleh dua gen (CDTA dan cdtB) telah dijelaskan dalam C. difficile.16 Para menengahi produk cdtB sel-permukaan mengikat dan intraseluler translokasi, dan produk dari CDTA mengganggu aktin-filamen perakitan; Namun, signifikansi klinis toksin biner dalamC. difficile infeksi tetap uncertain.17 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji hubungan antara faktor risiko host, virulensi bakteri, dan host kekebalan dalam perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan perawatan kesehatan terkait kolonisasi asimtomatik dengan C. difficile. Metoda Berpartisipasi Rumah Sakit Enam Kanada, universitas yang berafiliasi dengan rumah sakit berpartisipasi dalam penelitian ini: lima di Quebec dan satu di Ontario. Protokol penelitian telah disetujui oleh setiap papan kelembagaan review. Studi Kependudukan dan Rekrutmen Dari tanggal 6 Maret 2006 sampai 25 Juni 2007, seluruh berturut-turut pasien 18 tahun atau lebih tua mengakui pada unit yang dipilih diminta untuk berpartisipasi dalam studi. Unit-unit yang dipilih adalah mereka yang memiliki sejarah tinggi atau rendah kejadian infeksi C. difficile. Kami mengeluarkan pasien yang memiliki ketidakstabilan hemodinamik, yang menerima perawatan paliatif, yang memiliki neutropenia (sebuah jumlah neutrofil absolut 1000 per kubik milimeter), atau yang tidak mampu berpartisipasi dalam proses informed consent atas nama mereka sendiri atau diwakili oleh seorang pengganti. semua peserta kami memberi izin tertulis. Definisi Operasional C. difficile infeksi didefinisikan sebagai berikut: kehadiran diare dan cytotoxin C. difficile positif uji atau budaya racun, kehadiran diare tanpa penjelasan alternatif dan endoskopi diagnosis pseudomembranes, atau patologis diagnosis infeksi C. difficile. Diare didefinisikan sebagai tiga bangku longgar dalam setidaknya satu 24-jam periode. Asimtomatik C. difficile kolonisasi didefinisikan sebagai kultur tinja positif untuk C. difficile tanpa adanya diare. Kolonisasi atau infeksi dianggap menjadi perawatan kesehatan terkait jika gejala mulai 72 jam atau lebih setelah masuk, jika infeksi C. Difficile didiagnosis dalam waktu 4 minggu setelah keluardari institusi perawatan kesehatan, atau jika orang tersebut dengan kolonisasi atau infeksi adalah perawatan kesehatan pekerja dalam kontak dengan pasien. Kekambuhan didefinisikan sebagai episode kedua C. difficile infeksi dalam waktu 60 hari setelah yang pertama episode. Sebuah episode infeksi C. difficile terjadi lebih dari 60 hari setelah kejadian pertama adalah dianggap sebagai episode baru.

Data Klinis Data informasi demografis, faktor risiko yang diketahui, dan faktor pembaur yang mungkin dikumpulkan. Secara khusus, informasi tentang penggunaan berbagai obat selama 8 minggu sebelumnya, karena serta selama, rawat inap dikumpulkan untuk semua pasien. Untuk pasien yang perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi atau kolonisasi dikembangkan, awal tertentu dan tanggal berhenti dari obat juga dicatat untuk menilai apakah risiko ini terjadi sebelum terjadi baik perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi atau kolonisasi.
Pasien diikuti setiap hari sampai bangsal debit, kematian, atau penarikan dari penelitian. pasien dihubungi 60 hari setelah pulang ke menentukan apakah diare telah dikembangkan di sementara. Hasil yang diteliti adalah terulangnya C. Difficile infeksi, kematian, kebutuhan kolektomi, dan kebutuhan perawatan intensif karena perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi. Untuk setiap kematian, dua dokter dinilai secara independen apakah perawatan kesehatan terkait Infeksi C. difficile merupakan penyebab disebabkan, penyebab iuran, atau tidak berhubungan dengan penyebab kematian. Dalam kasus perselisihan, konsensus tercapai.

Sampel Klinis
Rektal swab atau sampel feses untuk racun C. Difficile kultur diperoleh pada masuk, mingguan selama rawat inap, pada awal diare (jika ada), dan di debit. Sebuah usap dubur diperoleh jika sampel tinja tidak dapat diperoleh pada jadwal hari sampling. Sampel serum diperoleh pada masuk untuk pengukuran kadar antibodi.

Tes Laboratorium
Racun C. difficile budaya dilakukan pada tinja contoh atau penyeka dubur dengan menggunakan standar methods.18 PFGE dan tes untuk mendeteksi biner toksin dan penghapusan 117 TCDC dilakukan pada C. difficile isolat. Deteksi antibodi terhadap racun A dan B dilakukan dengan menggunakan dimurnikan rekombinan yang mengandung fragmen karboksi yang terminal toksin A (residu 1753-2681) dan toksin B (residu 1751-2366) C. difficile.19 Assay enzyme-linked immunosorbent mirip dengan bahwa dari Warny dan rekan adalah used.20 Untuk tambahan rincian, lihat bagian Laboratorium Tes di Lampiran Tambahan (tersedia dengan Teks lengkap artikel ini di NEJM.org).

Analisis Statistik Epidemiologi dan molekuler data dikumpulkan dan diinterpretasikan secara independen. layak pasien yang memutuskan untuk tidak berpartisipasi dan mereka yang berpartisipasi dibandingkan dengan hormat berarti umur dan jenis kelamin. Peserta dikelompokkan menjadi empat kelompok, menurut status sehubungan dengan infeksi C. Difficile atau kolonisasi dan asal akuisisi: pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. Difficile infeksi, pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. Difficile kolonisasi, mereka dengan kolonisasi saat masuk, dan mereka dengan baik perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi atau kolonisasi. Akumulasi insiden perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi adalah dihitung dengan menggunakan bersaing-risiko analisis. 21 Perangkat lunak SAS paket, versi 9.2 (SAS Institute), digunakan untuk semua analisis statistik. Untuk mempelajari hubungan antara risiko potensial faktor dan perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi, kami memilih pasien kontrol dirawat di unit studi. Kontrol kelompok untuk infeksi perawatan kesehatan terkait C. Difficile terdiri kedua pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile penjajahan saja dan pasien tanpa kolonisasi atau infeksi. kontrol untuk C. difficile kolonisasi tidak punya infeksi C. Difficile atau kolonisasi.

Untuk memastikan pasien kasus itu dan pasien kontrol memiliki risiko yang sama terkena C. difficile, pendekatan frekuensi pencocokan yang digunakanterkait semua pasien yang terkena dampak dan kontrol dalam setiap strata didefinisikan oleh kombinasi nilai untuk rumah sakit dan lama tinggal. Lama tinggal didefinisikan sebagai waktu dari masuk sampai diagnosis infeksi C. difficile atau kolonisasi (untuk terinfeksi dan dijajah pasien, masing-masing) atau debit (untuk kontrol). Univariat dan multivariat bersyarat logisticregression Model tersebut digunakan, dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi sebagai hasil. Analisis termasuk semua kontrol yang bisa disesuaikan untuk setidaknya satu pasien kasus; pasien C. difficile tanpa infeksi bisa berfungsi sebagai kontrol untuk lebih dari satu pasien dengan kesehatan terkait perawatan infeksi C. difficile. Dalam analisis kesehatan terkait C. Difficile infeksi, 9 pasien dengan infeksi dikeluarkan karena tidak ada kontrol dengan sama lama tinggal di dalam rumah sakit yang sama, dan satu lagi 4 tidak dilibatkan karena mereka telah hilang kovariat informasi, sedangkan sisanya 104 pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile adalah infeksi masing-masing disesuaikan dengan antara 1 dan 123 kontrol dengan panjang yang sama tinggal di rumah sakit yang sama. di analisis kolonisasi perawatan kesehatan terkait C. difficile, 7 pasien dengan kolonisasi dikeluarkan karena tidak ada kontrol dengan sama lama tinggal di dalam rumah sakit yang sama, serta sebagai 1 pasien yang mengalami missing kovariat; yang tersisa 115 kasus pasien yang disesuaikan dengan antara 1 dan 80 kontrol masing-masing. Para kovariat prespecified termasuk usia, jenis kelamin, skor pada indeks komorbiditas Charlson, 22 statusnya sehubungan dengan rawat inap sebelumnya, serologi data, dan status sehubungan dengan penggunaan obat dalam 8 minggu sebelum rawat inap atau sebelum C. difficile infeksi atau kolonisasi. obat penggunaan diperlakukan sebagai kovariat dikotomis bukan waktu tergantung karena kami memiliki data pada tanggal hanya menggunakan obat untuk pasien yang kesehatan terkait perawatan C. difficile infeksi atau kolonisasi dikembangkan. Model termasuk penggunaan antibiotik sebagai satu variabel paparan ringkasan menunjukkan kepada antibiotik apapun. Model regresi logistik tanpa syarat dengan penyesuaian untuk lama tinggal dan rumah sakit adalah digunakan untuk menentukan hubungan antara risiko faktor dan perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi antara pasien dengan kultur positif untuk C. difficile. Strategi ini dipilih karena terbatas jumlah peserta penelitian dan dicocokkan kasus-kontrol berpasangan antara pasien dengan positif budaya untuk C. difficile, apakah mereka memiliki infeksi atau hanya kolonisasi. PFGE jenis, TCDC 117 penghapusan status, dan ada tidaknya racun biner digunakan sebagai kovariat genom. Dalam analisis ini, tiga pasien dengan infeksi dan satu pasien dengan kolonisasi dikeluarkan atas dasar hilang informasi kovariat. Hasil Unit Studi Setiap rumah sakit memiliki antara 1 dan 4 unit studi, untuk sebanyak 14 unit: 8 kedokteran umum, 5 umum operasi, dan 1 hepatobiliary. Setiap unit memiliki antara 23 dan 49 tempat tidur. Jumlah penerimaan berkisar 549-1816 per tahun. Studi Pasien Sebanyak 12.304 pasien didekati tentang partisipasi, di antaranya 2802 tidak memenuhi syarat. Di antara 9502 pasien yang memenuhi syarat, 5422 (57,1%) setuju untuk berpartisipasi dalam studi. Di antara pasien yang menjadi terinfeksi dengan C. difficile selama penelitian, 75 dikeluarkan karena pembangunan infeksi C. difficile dalam waktu 72 jam setelah masuk atau

dalam waktu 60 hari sebelum masuk atau karena kolonisasi terdeteksi pada masuk diikuti oleh pengembangan infeksi. Enam pasien lainnya dengan riwayat infeksi C. difficile dalam 60 hari sebelum masuk dikeluarkan: 3 memiliki asimtomatik kolonisasi dan 3 tidak punya infeksi atau kolonisasi pada saat penerimaan. Sebanyak 1198 dari 5422 pasien (22,1%) tidak bisa dievaluasi karena tinja tidak lengkap atau dubur sampel. Secara keseluruhan, 4143 pasien (76,4%) memiliki lengkap klinis dan penilaian feses atau sampel dubur dan termasuk dalam analisis (Gambar 1). Nonparticipants Layak lebih muda dari peserta, dengan 0,77 tahun (interval kepercayaan 95% [CI], -1,45 untuk -0.09), dan lebih mungkin untuk menjadi perempuan (perbedaan 2,6 poin persentase, 95% CI, 0,6-4,7). Peserta yang tidak bisa dievaluasi lebih tua dari mereka yang bisa dievaluasi, dengan 1,6 tahun (95% CI, 0,6-2,6), danlebih cenderung laki-laki (perbedaan 1,1 persentase poin, 95% CI, -2,2 menjadi 4,4). Insiden dan Hasil
Dari 4143 pasien yang dapat dievaluasi, 184 (4,4%) memiliki kolonisasi asimtomatik pada saat itu penerimaan unit, 117 (2,8%) memiliki perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi, dan 123 (3.0%) memiliki kesehatan yang terkait perawatan C. difficile kolonisasi (Gambar 1). Kejadian perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi adalah 28,1 kasus per 10.000 pasien-hari dan 29,5 per 10.000 patientdays, masing-masing. Tabel 1 menunjukkan karakteristik awal pasien. Dibandingkan dengan kelompok-kelompok, pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi cenderung lebih tua dan yang lebih mungkin telah menerima antibiotik atau proton-pump inhibitors dalam waktu 8 minggu sebelum atau selama rawat inap. Gambar 2 menunjukkan kali untuk perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi. Waktu terhadap infeksi perawatan kesehatan terkait C. Difficile adalah dua kali lipat dari kolonisasi perawatan kesehatan terkait C. difficile. Misalnya, penjajahan telah terjadi dalam 2,5% pasien pada 7 hari, sedangkan infeksi harus terjadi pada 2,5% pasien pada 14 hari. Di antara 117 pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi, 14 kematian terjadi dalam waktu 60 hari setelah diagnosis infeksi C. difficile, untuk tingkat kematian kasar sebesar 12,0%. C. Difficile infeksi adalah penyebab kematian disebabkan dalam 2 dari 117 pasien (1,7%), memberikan kontribusi terhadapm menyebabkan kematian pada 6 pasien (5,1%), dan tidak berhubungan dengan penyebab kematian di 6 pasien yang tersisa (5,1%). Karena infeksi C. difficile, 1 dari tersebut 117 pasien (0,8%) yang diperlukan perawatan intensif. Tidak ada pasien diperlukan kolektomi. Twentynine dari pasien yang terinfeksi 117 (24,8%) telah kambuh, dengan 21 (17,9%) memiliki satu kambuh,

6 (5,1%) yang memiliki dua kambuh, dan 2 (1,7%) yang memiliki lebih dari dua kambuh. Di antara 60 pasien dikecualikan yang menjadi terinfeksi dengan C. difficile dalam waktu 72 jam setelah masuk, 42 (70,0%) telah dirawat selama periode 3-bulan sebelumnya, 2 (3,3%) telah mengaku dari pusat rehabilitasi dan jangka panjang perawatan, dan 16 (26,7%) elah baik tidak pernah rumah sakit atau dirawat di rumah sakit lebih dari 12 bulan sebelumnya. Isolasi C. Difficile
Laboratory analyses were performed on 383 available isolates. Patients with health careassociated C. difficile infection were more likely to be infected with NAP1 strains, strains that contained the binary toxin,

or strains of the tcdC 117 genotype than were patients with C. difficile colonization (Table 1). Stool samples obtained from 3 patients with C. difficile infection had nontoxigenic strains but had positive results on a direct stool cytotoxin assay sent in parallel for routine testing. Isolates were available for 119 (96.7%) of 123 patients with health careassociated C. difficile colonization, 30 (25.2%) of whom had nontoxigenic strains (neither NAP1 nor NAP2).

Faktor Risiko Kesehatan Care-Associated C. difficile Infeksi atau Kolonisasi Usia yang lebih tua, penggunaan antibiotik, dan penggunaan protonpump inhibitor semua faktor risiko yang signifikan untuk kesehatan infeksi terkait perawatan C. difficile (Tabel 2). Rawat Inap dalam 2 bulan sebelumnya; penggunaan kemoterapi, proton-pump inhibitors, atau H2 blocker, dan adanya antibodi terhadap toksin B merupakan faktor risiko yang signifikan untuk kesehatan terkait perawatan C. difficile kolonisasi. Di antara pasien dengan kultur positif untuk C. difficile, pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. Difficile infeksi lebih mungkin dibandingkan dengan kesehatan terkait perawatan C. difficile kolonisasi lebih tua, telah menggunakan antibiotik atau proton-pump inhibitors, dan memiliki strain NAP1 (Tabel 3). dua lainnya multivariat regresi logistik model dipelajari yang mencakup variabel yang sama kecuali bahwa TCDC 117 genotipe atau racun biner dimasukkan bukan NAP1 regangan, tetapi model dengan NAP1 sebagai variabel genom disediakan lebih cocok dengan data dan memiliki diskriminatif yang lebih menguntungkan nilai (yaitu, sebuah konkordansi yang lebih tinggi [C] statistik) (data tidak ditampilkan).

You might also like