Faktor Host dan Patogen pada Infeksi dan Kolonisasi Clostridium Difficile Latar Belakang Infekai Clostridium difficile

merupakan penyebab utama dari diare yang terkait dengan perawatan kesehatan dan dapat bersifat asimptomatis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor host dan faktor bakteri yang terkait dengan didapatnya infeksi dan kolonisasi C. difficile selama perawatan kesehatan. Metoda

Kami melakukan studi prospektif 15-bulan pada enam rumah sakit Kanada di Quebec dan Ontario. Informasi demografi, faktor risiko yang diketahui, faktor perancu potensial, dan sampel tinja mingguan dikumpulkan. Pulsed-field gel elektroforesis (PFGE) dilakukan pada isolat C. difficile untuk menentukan genotip kuman. Tingkat antibodi serum terhadap C. difficile racun A dan B diukur. Hasil Sebanyak 4143 pasien dilibatkan dalam penelitian; 117 (2,8%) dan 123 (3.0%) mengalami perawatan kesehatan terkait infeksi dan kolonisasi C. difficile. Usia yang lebih tua, penggunaan antibiotik dan proton-pump inhibitor secara signifikan terkait dengan kesehatan terkait perawatan infeksi C. difficile. Rawat Inap dalam 2 bulan sebelumnya; penggunaan kemoterapi, proton-pump inhibitor, dan penghambat H2, dan antibodi terhadap toksin B dikaitkan dengan perawatan kesehatan terkait kolonisasi C. difficile. Di antara pasien dengan kesehatan infeksi terkait perawatan C. difficile dan mereka dengan kolonisasi, 62,7% dan 36,1%, masing-masing, memiliki Amerika Utara PFGE tipe 1 (NAP1) strain. Kesimpulan Dalam studi ini, perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi dan kolonisasi adalah diferensial berhubungan dengan host didefinisikan dan variabel patogen. Strain NAP1 predominan antara pasien dengan infeksi C. difficile, sedangkan pasien tanpa gejala adalah lebih mungkin dijajah dengan jenis lain. (Didanai oleh Konsorsium de recherche sur le Clostridium difficile.)

C lostridium difficile merupakan penyebab utama kesehatan terkait perawatan diare menular.1 Setelah paparan C. difficile, beberapa pasien tetap tanpa gejala, sedangkan yang lain memiliki penyakit mulai dari diare ringan sampai fulminan colitis.2 Wabah infeksi C. difficile di North Amerika dan Eropa telah dikaitkan dengan munculnya strain epidemi (Amerika Utara berdenyut-field gel elektroforesis [PFGE] tipe 1 [NAP1]) .3,4 Faktor risiko untuk infeksi C. difficile termasuk antibiotikdigunakan, usia lanjut, peningkatan keparahan mendasari penyakit, rawat inap sebelumnya, penggunaan makan tabung, operasi gastrointestinal, dan menggunakan proton-pump inhibitors.5, 6 Variabilitas dalam host faktor dapat menjelaskan spektrum yang luas dari gejala dan tentu saja. Kolonisasi dengan C. Difficile dan tinggi tingkat antibodi serum terhadap C. Difficile toksin A tampaknya memberikan perlindungan terhadap C. difficile infection.7-9

yang memiliki neutropenia (sebuah jumlah neutrofil absolut ≤ 1000 per kubik milimeter). Studi Kependudukan dan Rekrutmen Dari tanggal 6 Maret 2006 sampai 25 Juni 2007. yang menerima perawatan paliatif. Asimtomatik C. Sebuah episode infeksi C. difficile. . Protokol penelitian telah disetujui oleh setiap papan kelembagaan review. Kolonisasi atau infeksi dianggap menjadi perawatan kesehatan terkait jika gejala mulai 72 jam atau lebih setelah masuk.16 Para menengahi produk cdtB sel-permukaan mengikat dan intraseluler translokasi. difficile.6 kb. signifikansi klinis toksin biner dalamC. kehadiran diare tanpa penjelasan alternatif dan endoskopi diagnosis pseudomembranes.disebut patogenisitas lokus. difficile positif uji atau budaya racun. atau jika orang tersebut dengan kolonisasi atau infeksi adalah perawatan kesehatan pekerja dalam kontak dengan pasien. Unit-unit yang dipilih adalah mereka yang memiliki sejarah tinggi atau rendah kejadian infeksi C. pengkodean gen racun A dan B (tcdA dan tcdB. Kami mengeluarkan pasien yang memiliki ketidakstabilan hemodinamik. difficile infeksi tetap uncertain. yang racun A dan B. difficile kolonisasi didefinisikan sebagai kultur tinja positif untuk C. atau patologis diagnosis infeksi C. racun biner dikodekan oleh dua gen (CDTA dan cdtB) telah dijelaskan dalam C. universitas yang berafiliasi dengan rumah sakit berpartisipasi dalam penelitian ini: lima di Quebec dan satu di Ontario.10-13 itu awalnya diyakini toksin bahwa A adalah yang paling penting toksin pada infeksi C. Definisi Operasional C. difficile. dan produk dari CDTA mengganggu aktin-filamen perakitan. tetapi studi memiliki menunjukkan bahwa toksin B mungkin lebih kuat dari dua toxins. seluruh berturut-turut pasien 18 tahun atau lebih tua mengakui pada unit yang dipilih diminta untuk berpartisipasi dalam studi. difficile infeksi didefinisikan sebagai berikut: kehadiran diare dan cytotoxin C. difficile. atau yang tidak mampu berpartisipasi dalam proses informed consent atas nama mereka sendiri atau diwakili oleh seorang pengganti. jika infeksi C. Kekambuhan didefinisikan sebagai episode kedua C. 15 Selain itu. Diare didefinisikan sebagai tiga bangku longgar dalam setidaknya satu 24-jam periode. semua peserta kami memberi izin tertulis. difficile terjadi lebih dari 60 hari setelah kejadian pertama adalah dianggap sebagai episode baru. masing-masing) berada pada 19. bersama dengan dua peraturan gen (TCDC dan tcdR) dan gen (tcdE) encodingprotein yang diusulkan berfungsi sebagai Porin memfasilitasi pelepasan racun A dan B. Namun. difficile infeksi dalam waktu 60 hari setelah yang pertama episode. difficile. dan host kekebalan dalam perawatan kesehatan terkait C.17 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji hubungan antara faktor risiko host. Difficile didiagnosis dalam waktu 4 minggu setelah keluardari institusi perawatan kesehatan. virulensi bakteri.14. Metoda Berpartisipasi Rumah Sakit Enam Kanada.Faktor difficile terbaik dijelaskan virulensi C. difficile tanpa adanya diare. difficile infeksi dan perawatan kesehatan terkait kolonisasi asimtomatik dengan C.

difficile isolat. Difficile atau kolonisasi. menurut status sehubungan dengan infeksi C. Peserta dikelompokkan menjadi empat kelompok. dua dokter dinilai secara independen apakah perawatan kesehatan terkait Infeksi C. faktor risiko yang diketahui. Analisis Statistik Epidemiologi dan molekuler data dikumpulkan dan diinterpretasikan secara independen. konsensus tercapai. mereka dengan kolonisasi saat masuk. difficile. Sampel Klinis Rektal swab atau sampel feses untuk racun C. Tes Laboratorium Racun C. informasi tentang penggunaan berbagai obat selama 8 minggu sebelumnya. layak pasien yang memutuskan untuk tidak berpartisipasi dan mereka yang berpartisipasi dibandingkan dengan hormat berarti umur dan jenis kelamin. dan faktor pembaur yang mungkin dikumpulkan. 21 Perangkat lunak SAS paket. pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. awal tertentu dan tanggal berhenti dari obat juga dicatat untuk menilai apakah risiko ini terjadi sebelum terjadi baik perawatan kesehatan terkait C. difficile merupakan penyebab disebabkan. Difficile terdiri kedua pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile kolonisasi tidak punya infeksi C. mingguan selama rawat inap. digunakan untuk semua analisis statistik. pada awal diare (jika ada). Difficile kolonisasi.Data Klinis Data informasi demografis.org). Secara khusus. difficile infeksi dan kolonisasi. Untuk mempelajari hubungan antara risiko potensial faktor dan perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi. difficile penjajahan saja dan pasien tanpa kolonisasi atau infeksi. Sampel serum diperoleh pada masuk untuk pengukuran kadar antibodi.18 PFGE dan tes untuk mendeteksi biner toksin dan penghapusan Δ117 TCDC dilakukan pada C. Kontrol kelompok untuk infeksi perawatan kesehatan terkait C. difficile budaya dilakukan pada tinja contoh atau penyeka dubur dengan menggunakan standar methods. pasien dihubungi 60 hari setelah pulang ke menentukan apakah diare telah dikembangkan di sementara. penyebab iuran. difficile infeksi atau kolonisasi. dan di debit. Difficile atau kolonisasi dan asal akuisisi: pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. Untuk setiap kematian. . Untuk pasien yang perawatan kesehatan terkait C. kontrol untuk C. Hasil yang diteliti adalah terulangnya C. Akumulasi insiden perawatan kesehatan terkait C. lihat bagian Laboratorium Tes di Lampiran Tambahan (tersedia dengan Teks lengkap artikel ini di NEJM. Deteksi antibodi terhadap racun A dan B dilakukan dengan menggunakan dimurnikan rekombinan yang mengandung fragmen karboksi yang terminal toksin A (residu 1753-2681) dan toksin B (residu 1751-2366) C. atau tidak berhubungan dengan penyebab kematian. atau penarikan dari penelitian. Difficile kultur diperoleh pada masuk. kami memilih pasien kontrol dirawat di unit studi.20 Untuk tambahan rincian. Dalam kasus perselisihan. difficile infeksi dan kolonisasi adalah dihitung dengan menggunakan bersaing-risiko analisis.19 Assay enzyme-linked immunosorbent mirip dengan bahwa dari Warny dan rekan adalah used. karena serta selama. kebutuhan kolektomi. versi 9. dan mereka dengan baik perawatan kesehatan terkait C. Sebuah usap dubur diperoleh jika sampel tinja tidak dapat diperoleh pada jadwal hari sampling. kematian.2 (SAS Institute). difficile infeksi atau kolonisasi. Pasien diikuti setiap hari sampai bangsal debit. dan kebutuhan perawatan intensif karena perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi atau kolonisasi dikembangkan. rawat inap dikumpulkan untuk semua pasien. Difficile infeksi. Difficile infeksi. kematian.

difficile. dan status sehubungan dengan penggunaan obat dalam 8 minggu sebelum rawat inap atau sebelum C. Model regresi logistik tanpa syarat dengan penyesuaian untuk lama tinggal dan rumah sakit adalah digunakan untuk menentukan hubungan antara risiko faktor dan perawatan kesehatan terkait C. sedangkan sisanya 104 pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. difficile. difficile. Di antara 9502 pasien yang memenuhi syarat. pendekatan frekuensi pencocokan yang digunakanterkait semua pasien yang terkena dampak dan kontrol dalam setiap strata didefinisikan oleh kombinasi nilai untuk rumah sakit dan lama tinggal. difficile. serologi data. masing-masing) atau debit (untuk kontrol). difficile infeksi atau kolonisasi dikembangkan. Model termasuk penggunaan antibiotik sebagai satu variabel paparan ringkasan menunjukkan kepada antibiotik apapun. difficile tanpa infeksi bisa berfungsi sebagai kontrol untuk lebih dari satu pasien dengan kesehatan terkait perawatan infeksi C. difficile infeksi dan kolonisasi sebagai hasil. PFGE jenis. 9 pasien dengan infeksi dikeluarkan karena tidak ada kontrol dengan sama lama tinggal di dalam rumah sakit yang sama. obat penggunaan diperlakukan sebagai kovariat dikotomis bukan waktu tergantung karena kami memiliki data pada tanggal hanya menggunakan obat untuk pasien yang kesehatan terkait perawatan C. difficile. Dalam analisis kesehatan terkait C. di analisis kolonisasi perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi atau kolonisasi. dan 1 hepatobiliary. Setiap unit memiliki antara 23 dan 49 tempat tidur. jenis kelamin. Difficile infeksi. difficile dalam waktu 72 jam setelah masuk atau . Hasil Unit Studi Setiap rumah sakit memiliki antara 1 dan 4 unit studi. dengan perawatan kesehatan terkait C. serta sebagai 1 pasien yang mengalami missing kovariat. difficile infeksi antara pasien dengan kultur positif untuk C. difficile selama penelitian. 7 pasien dengan kolonisasi dikeluarkan karena tidak ada kontrol dengan sama lama tinggal di dalam rumah sakit yang sama. 22 statusnya sehubungan dengan rawat inap sebelumnya. untuk sebanyak 14 unit: 8 kedokteran umum. skor pada indeks komorbiditas Charlson. 5422 (57. 5 umum operasi. yang tersisa 115 kasus pasien yang disesuaikan dengan antara 1 dan 80 kontrol masing-masing. Lama tinggal didefinisikan sebagai waktu dari masuk sampai diagnosis infeksi C. Di antara pasien yang menjadi terinfeksi dengan C. 75 dikeluarkan karena pembangunan infeksi C. Univariat dan multivariat bersyarat logisticregression Model tersebut digunakan. dan ada tidaknya racun biner digunakan sebagai kovariat genom. Analisis termasuk semua kontrol yang bisa disesuaikan untuk setidaknya satu pasien kasus. pasien C. difficile atau kolonisasi (untuk terinfeksi dan dijajah pasien. TCDC Δ117 penghapusan status. di antaranya 2802 tidak memenuhi syarat. Jumlah penerimaan berkisar 549-1816 per tahun. Para kovariat prespecified termasuk usia. dan satu lagi 4 tidak dilibatkan karena mereka telah hilang kovariat informasi. difficile adalah infeksi masing-masing disesuaikan dengan antara 1 dan 123 kontrol dengan panjang yang sama tinggal di rumah sakit yang sama.304 pasien didekati tentang partisipasi. apakah mereka memiliki infeksi atau hanya kolonisasi.1%) setuju untuk berpartisipasi dalam studi.Untuk memastikan pasien kasus itu dan pasien kontrol memiliki risiko yang sama terkena C. tiga pasien dengan infeksi dan satu pasien dengan kolonisasi dikeluarkan atas dasar hilang informasi kovariat. Dalam analisis ini. Studi Pasien Sebanyak 12. Strategi ini dipilih karena terbatas jumlah peserta penelitian dan dicocokkan kasus-kontrol berpasangan antara pasien dengan positif budaya untuk C.

1 persentase poin. dengan 0. Gambar 2 menunjukkan kali untuk perawatan kesehatan terkait C. penjajahan telah terjadi dalam 2.7%) elah baik tidak pernah rumah sakit atau dirawat di rumah sakit lebih dari 12 bulan sebelumnya. Isolasi C. 117 (2. pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. 95% CI. difficile dalam 60 hari sebelum masuk dikeluarkan: 3 memiliki asimtomatik kolonisasi dan 3 tidak punya infeksi atau kolonisasi pada saat penerimaan. difficile infection were more likely to be infected with NAP1 strains.6 poin persentase.dalam waktu 60 hari sebelum masuk atau karena kolonisasi terdeteksi pada masuk diikuti oleh pengembangan infeksi.000 patientdays. Sebanyak 1198 dari 5422 pasien (22.1%) yang memiliki dua kambuh. 14 kematian terjadi dalam waktu 60 hari setelah diagnosis infeksi C. -2. Enam pasien lainnya dengan riwayat infeksi C.7).1%).5% pasien pada 14 hari. 2 (3. strains that contained the binary toxin. Difficile infeksi adalah penyebab kematian disebabkan dalam 2 dari 117 pasien (1. difficile infeksi dan kolonisasi adalah 28.0%) memiliki kesehatan yang terkait perawatan C. Karena infeksi C. 95% CI. 42 (70.6-4. Waktu terhadap infeksi perawatan kesehatan terkait C. dan tidak berhubungan dengan penyebab kematian di 6 pasien yang tersisa (5. sedangkan infeksi harus terjadi pada 2. difficile. Nonparticipants Layak lebih muda dari peserta.6). dan 16 (26. 184 (4.6-2. Secara keseluruhan. Misalnya.0%) telah dirawat selama periode 3-bulan sebelumnya.77 tahun (interval kepercayaan 95% [CI]. 1 dari tersebut 117 pasien (0. dengan 1. memberikan kontribusi terhadapm menyebabkan kematian pada 6 pasien (5.6 tahun (95% CI.1%) tidak bisa dievaluasi karena tinja tidak lengkap atau dubur sampel. Kejadian perawatan kesehatan terkait C. . Twentynine dari pasien yang terinfeksi 117 (24. Tidak ada pasien diperlukan kolektomi. Difficile Laboratory analyses were performed on 383 available isolates.3%) telah mengaku dari pusat rehabilitasi dan jangka panjang perawatan. Peserta yang tidak bisa dievaluasi lebih tua dari mereka yang bisa dievaluasi.2 menjadi 4. difficile kolonisasi (Gambar 1).45 untuk -0. difficile infeksi.5 per 10.7%) yang memiliki lebih dari dua kambuh. Difficile adalah dua kali lipat dari kolonisasi perawatan kesehatan terkait C. difficile infeksi cenderung lebih tua dan yang lebih mungkin telah menerima antibiotik atau proton-pump inhibitors dalam waktu 8 minggu sebelum atau selama rawat inap. dan 123 (3. difficile infeksi dan kolonisasi. difficile. dan lebih mungkin untuk menjadi perempuan (perbedaan 2. 0.8%) yang diperlukan perawatan intensif. Di antara 117 pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. Insiden dan Hasil Dari 4143 pasien yang dapat dievaluasi. C.09). untuk tingkat kematian kasar sebesar 12. danlebih cenderung laki-laki (perbedaan 1.000 pasien-hari dan 29.7%). 4143 pasien (76.1%). 6 (5.5% pasien pada 7 hari. -1.8%) memiliki perawatan kesehatan terkait C. masing-masing. Di antara 60 pasien dikecualikan yang menjadi terinfeksi dengan C.0%. 0.1 kasus per 10.4%) memiliki lengkap klinis dan penilaian feses atau sampel dubur dan termasuk dalam analisis (Gambar 1). dengan 21 (17. Patients with health care–associated C. Dibandingkan dengan kelompok-kelompok. dan 2 (1. difficile. difficile dalam waktu 72 jam setelah masuk.9%) memiliki satu kambuh.4).4%) memiliki kolonisasi asimtomatik pada saat itu penerimaan unit. Tabel 1 menunjukkan karakteristik awal pasien. difficile infeksi.8%) telah kambuh.

Di antara pasien dengan kultur positif untuk C. 30 (25. Isolates were available for 119 (96. penggunaan kemoterapi. difficile Infeksi atau Kolonisasi Usia yang lebih tua. difficile kolonisasi lebih tua. penggunaan antibiotik. sebuah konkordansi yang lebih tinggi [C] statistik) (data tidak ditampilkan). Difficile infeksi lebih mungkin dibandingkan dengan kesehatan terkait perawatan C.2%) of whom had nontoxigenic strains (neither NAP1 nor NAP2). dua lainnya multivariat regresi logistik model dipelajari yang mencakup variabel yang sama kecuali bahwa TCDC Δ117 genotipe atau racun biner dimasukkan bukan NAP1 regangan. dan memiliki strain NAP1 (Tabel 3). tetapi model dengan NAP1 sebagai variabel genom disediakan lebih cocok dengan data dan memiliki diskriminatif yang lebih menguntungkan nilai (yaitu. difficile infection had nontoxigenic strains but had positive results on a direct stool cytotoxin assay sent in parallel for routine testing.7%) of 123 patients with health care–associated C. atau H2 blocker. dan adanya antibodi terhadap toksin B merupakan faktor risiko yang signifikan untuk kesehatan terkait perawatan C. difficile. difficile colonization (Table 1). pasien dengan perawatan kesehatan terkait C. Rawat Inap dalam 2 bulan sebelumnya.or strains of the tcdC Δ117 genotype than were patients with C. difficile (Tabel 2). Stool samples obtained from 3 patients with C. telah menggunakan antibiotik atau proton-pump inhibitors. difficile kolonisasi. . proton-pump inhibitors. Faktor Risiko Kesehatan Care-Associated C. dan penggunaan protonpump inhibitor semua faktor risiko yang signifikan untuk kesehatan infeksi terkait perawatan C. difficile colonization.