Lampiran 1

BORANG PERMOHONAN BAYARAN BANTUAN MENGURUSKAN JENAZAH PESARA ATM (Pesara Berpencen Sahaja)
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
(Sila penuhkan dan tandakan ‘x’ dimana berkenaan)

1. Nama

: .............................................................................................................................

2. No Kad Pengenalan (Baru) :............................................... 3. Pertalian dengan Simati: .............................. 4. Jantina 6. Alamat Surat Menyurat : Lelaki Perempuan 5. Umur : ...................... Tahun

:.............................................................................................................................. ...............................................................................................................................

7. Nombor Telefon 9. Cara Bayaran : B. 1.

: .......................................... Cek - Ambil Sendiri

8. Alamat Email : .............................................. Kredit terus ke Akaun Bank
(Sila lampirkan sesalinan akaun bank)

Cek- Melalui Pos

BUTIR-BUTIR GEMULAH(SIMATI)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama

: ......................................................

D.

PENGESAHAN DAN KELULUSAN

................................................................................................... 2. 3. 4. 5. Nombor Tentera Pangkat Terakhir Umur : ..................................................... :...................................................... :......................................................

Adalah disahkan bahawa butir-butir permohonan adalah betul dan menepati peraturan yang sedia ada, oleh yang demikian pemohon layak diberi Bayaran Bantuan Menguruskan Jenazah (BMJ) sebanyak RM 3,000.00

Tarikh Meninggal Dunia :........................................................
...................................................................... (Tandatangan Pegawai yang Meluluskan) Cop Nama dan Jawatan Tarikh:.............................

C. PERAKUAN PEMOHON Saya memperakui bahawa semua butir- butir diatas serta dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah betul.

....................................................... (Tandatangan Pemohon)

Tarikh: ...........................

Nota: Bagi kes kematian Veteran yang tidak berpencen atau isteri Veteran(samada berpencen atau tidak) sila salurkan permohonan kepada Yayasan Veteran ATM untuk bayaran Khairat Kematian mengunakan borang yang dikeluarkan oleh Yayasan Veteran ATM.

Bayaran sekali sahaja. 6. 2. di poskan atau di kreditkan ke akaun bank. Nyatakan pangkat gemulah semasa bersara. Perkara 7.Pangkat. Hendaklah diisi oleh orang yang memohon Perkara 1-nama: Sila catatkan nama anda dengan jelas dan tepat sepertimana tercatat didalam kad pengenalan. Pegawai Kerajaan Pengurusan Tertinggi dan Kumpulan Pengurusan & Profesional. 50250 KUALA LUMPUR.PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN BORANG BAYARAN MENGURUSKAN JENAZAH VETERAN ATM Ruang A – Butir-butir pemohon. ANAK atau sebagainya. 4. (Jika lebih dari seorang perlu persetujuan semua anak melalui surat akuan bersumpah untuk melantik seorang dari mereka sebagai penerima bayaran). Borang boleh di muat turun melalui laman web di: www. Perkara 4. Kes kematian veteran berpencen sahaja.Tarikh meninggal dunia: Nyatakan dengan tepat tarikh gemulah tersebut meninggal dunia. Guru Besar.No telefon: Sila sertakan nombor telefon bimbit atau rumah yang boleh dihubungi. Kadar bayaran RM 3. Penggawa. Pegawai Daerah.Status persaraan: Sila tandakan samada berpencen atau tidak dengan tanda ’x’ pada kotak berkenaan.my .gov. Borang Permohonan 8. Tingkat 8. Pesuruhjaya Sumpah atau Ketua Anak Negeri) SYARAT KELAYAKAN 1. Perkara 5.Alamat email: Sekiranya ada. Ruang D –Untuk Kegunaan Pejabat. diposkan atau kredit terus keakaun bank. (Tidak Perlu diisi) Dokumen yang perlu dimajukan oleh Pemohon: 1.jhev.000. Hendaklah ditandatangani oleh Pemohon Pemohon perlu mengesahkan permohonan dengan menurunkan tandatangan serta tarikh.00. Sesalinan Sijil Mati Pesara/Permit Penguburan Sesalinan Kad Pengenalan Pemohon Sesalinan Akaun Bank Pemohon Sesalinan surat Akuan Bersumpah 5.No Kad Pengenalan : Masukan nombor kad Pengenalan anda. Perkara 2. Perkara 3. Perkara 5. Sekiranya ingin dikreditkan keakaun bank. Anak yang berumur melebihi 18 tahun. mohon dicatatkan alamat email anda. Salurkan permohonan anda ke alamat:Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM. anak dan ibubapa 5. Menara TH Perdana. Imam. Sesalinan Sijil Nikah (utk balu) 7. Perkara 2. Maklumat lanjut boleh di perolehi melalui talian 03-20508000 samb 8113/8116. melalui cek samada ambil sendiri. Perkara 4.Umur: Nyatakan umur anda. mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan.Pertalian dengan simati: Nyatakan hubungan anda dengan simati seperti. Tuntutan dibuat dalam tempoh 1 tahun dari tarikh kematian. Perkara 3.Nombor Tentera : Catatkan nombor tentera gemulah.Cara Bayaran: Tandakan ’x’ pada kotak berkenaan samada anda ingin datang sendiri mengambil cek. Perkara 9. Sesalinan KBT/ Buku Pengakuan Perkhidmatan Gemulah 6. 2. Perkara 6.Jantina: Tanda ’x’ dalam kotak berkenaan. Jalan Sultan Ismail. BALU . Tarikh kuatkuasa 15 Oktober 2010. Kadi. Ruang B – Butir-butir gemulah(Simati). Ruang C. dibayar kepada waris terdekat yang menguruskan jenazah veteran terbabit seperti berikut: Bil 1 2 3 Situasi Pesara yang mempunyai satu balu Pesara yang mempunyai lebih dari satu balu Pesara yang tidak mempunyai balu tetapi mempunyai anak Bayar kepada Balu Balu yang menanggung perbelanjaan menguruskan jenazah. Bahagian Pencen. Perkara 8. 3. 3. Anak bawah 18 tahun perlu dibayar melalui penjaga.Perakuan Pemohon. Penghulu.Alamat Surat Menyurat: Sila catatkan alamat yang mana boleh digunakan untuk tujuan surat menyurat. Hendaklah diisi oleh orang yang memohon Perkara 1-nama: Sila catatkan nama gemulah dengan jelas dan tepat . Kes kematian sebelum tarikh tersebut tidak tertakluk kepada faedah ini. Ibu atau bapa Orang perseorangan atau agensi yang menguruskan jenazah pesara tersebut 4 5 Pesara bujang Pesara yang tidak mempunyai balu. Ketua Balai Polis. Salinan Sijil kelahiran (utk anak) Nota: (Salinan dokumen hendaklah disahkan oleh. satu salinan buku akaun bank perlu disertakan.

…………. menurut Akta Akuan Berkanun.…………. Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar..………….…….… No Kad 580712-03-5580 Pengenalan …………………………………… hubungan …………………… yang beralamat 8A1-T03-U03 PARCEL 8.……. JALAN P9C/1. 540603-07-5245 (T212370) 13 OKTOBER 2011 ……………………………… yang meninggal dunia pada : ………………….….) di……………………………….TERHAD SURAT AKUAN MENGURUSKAN JENAZAH VETERAN ATM AZIZAH BINTI ZAKARIA Saya ……………………………………………………………………………….) …………………. 1960... ………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. PRESINT 9. Pengadil atau Persuruhanjaya Sumpah TERHAD ..…. haribulan ……….) pada ………………. Saya telah mendapat persetujuan daripada waris yang lain untuk membuat tuntutan pengurusan Jenazah.. (c) (d) Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu: ………………………………………...….. 62250 WP PUTRAJAYA di …………………………………………………………………………………. ………….. ARIFFIN BIN ABDULLAH ……………………………………………….…………………….…….……..……… (Tandatangan Pewaris) Dihadapan saya. Dengan sesungguh dan sebenar mengaku bahawa: ISTERI (a) Saya adalah pewaris kepada Gemulah ……………………….. No Kad Pengenalan. Tandatangan Yang Di Pertua Mahkamah Tengah. (b) Saya membuat surat akuan ini bertujuan untuk membuat tuntutan terhadap pengurusan Jenazah Veteran ATM.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful