Lampiran 1

BORANG PERMOHONAN BAYARAN BANTUAN MENGURUSKAN JENAZAH PESARA ATM (Pesara Berpencen Sahaja)
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
(Sila penuhkan dan tandakan ‘x’ dimana berkenaan)

1. Nama

: .............................................................................................................................

2. No Kad Pengenalan (Baru) :............................................... 3. Pertalian dengan Simati: .............................. 4. Jantina 6. Alamat Surat Menyurat : Lelaki Perempuan 5. Umur : ...................... Tahun

:.............................................................................................................................. ...............................................................................................................................

7. Nombor Telefon 9. Cara Bayaran : B. 1.

: .......................................... Cek - Ambil Sendiri

8. Alamat Email : .............................................. Kredit terus ke Akaun Bank
(Sila lampirkan sesalinan akaun bank)

Cek- Melalui Pos

BUTIR-BUTIR GEMULAH(SIMATI)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama

: ......................................................

D.

PENGESAHAN DAN KELULUSAN

................................................................................................... 2. 3. 4. 5. Nombor Tentera Pangkat Terakhir Umur : ..................................................... :...................................................... :......................................................

Adalah disahkan bahawa butir-butir permohonan adalah betul dan menepati peraturan yang sedia ada, oleh yang demikian pemohon layak diberi Bayaran Bantuan Menguruskan Jenazah (BMJ) sebanyak RM 3,000.00

Tarikh Meninggal Dunia :........................................................
...................................................................... (Tandatangan Pegawai yang Meluluskan) Cop Nama dan Jawatan Tarikh:.............................

C. PERAKUAN PEMOHON Saya memperakui bahawa semua butir- butir diatas serta dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah betul.

....................................................... (Tandatangan Pemohon)

Tarikh: ...........................

Nota: Bagi kes kematian Veteran yang tidak berpencen atau isteri Veteran(samada berpencen atau tidak) sila salurkan permohonan kepada Yayasan Veteran ATM untuk bayaran Khairat Kematian mengunakan borang yang dikeluarkan oleh Yayasan Veteran ATM.

ANAK atau sebagainya.PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN BORANG BAYARAN MENGURUSKAN JENAZAH VETERAN ATM Ruang A – Butir-butir pemohon. Kes kematian sebelum tarikh tersebut tidak tertakluk kepada faedah ini. Sekiranya ingin dikreditkan keakaun bank. Perkara 3. Perkara 8. Perkara 6. Perkara 7.No telefon: Sila sertakan nombor telefon bimbit atau rumah yang boleh dihubungi. diposkan atau kredit terus keakaun bank. Sesalinan Sijil Mati Pesara/Permit Penguburan Sesalinan Kad Pengenalan Pemohon Sesalinan Akaun Bank Pemohon Sesalinan surat Akuan Bersumpah 5. Perkara 3. 50250 KUALA LUMPUR.Perakuan Pemohon. Penghulu.00. Ibu atau bapa Orang perseorangan atau agensi yang menguruskan jenazah pesara tersebut 4 5 Pesara bujang Pesara yang tidak mempunyai balu. Nyatakan pangkat gemulah semasa bersara. BALU . Hendaklah ditandatangani oleh Pemohon Pemohon perlu mengesahkan permohonan dengan menurunkan tandatangan serta tarikh. (Tidak Perlu diisi) Dokumen yang perlu dimajukan oleh Pemohon: 1. Perkara 5. Tarikh kuatkuasa 15 Oktober 2010. Borang Permohonan 8. Sesalinan KBT/ Buku Pengakuan Perkhidmatan Gemulah 6.Tarikh meninggal dunia: Nyatakan dengan tepat tarikh gemulah tersebut meninggal dunia. Tingkat 8. Borang boleh di muat turun melalui laman web di: www. 2.Pertalian dengan simati: Nyatakan hubungan anda dengan simati seperti.Jantina: Tanda ’x’ dalam kotak berkenaan.Alamat email: Sekiranya ada.jhev.Alamat Surat Menyurat: Sila catatkan alamat yang mana boleh digunakan untuk tujuan surat menyurat.gov. Maklumat lanjut boleh di perolehi melalui talian 03-20508000 samb 8113/8116. Menara TH Perdana. Hendaklah diisi oleh orang yang memohon Perkara 1-nama: Sila catatkan nama anda dengan jelas dan tepat sepertimana tercatat didalam kad pengenalan. Perkara 5. Pegawai Daerah. Kadar bayaran RM 3.000. Ruang C. 2.my . Ketua Balai Polis. 3. Sesalinan Sijil Nikah (utk balu) 7.Status persaraan: Sila tandakan samada berpencen atau tidak dengan tanda ’x’ pada kotak berkenaan. Perkara 9. mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan. Kes kematian veteran berpencen sahaja. Salinan Sijil kelahiran (utk anak) Nota: (Salinan dokumen hendaklah disahkan oleh. Perkara 4.Nombor Tentera : Catatkan nombor tentera gemulah. Anak bawah 18 tahun perlu dibayar melalui penjaga. Perkara 2. satu salinan buku akaun bank perlu disertakan. di poskan atau di kreditkan ke akaun bank. dibayar kepada waris terdekat yang menguruskan jenazah veteran terbabit seperti berikut: Bil 1 2 3 Situasi Pesara yang mempunyai satu balu Pesara yang mempunyai lebih dari satu balu Pesara yang tidak mempunyai balu tetapi mempunyai anak Bayar kepada Balu Balu yang menanggung perbelanjaan menguruskan jenazah.Pangkat.Cara Bayaran: Tandakan ’x’ pada kotak berkenaan samada anda ingin datang sendiri mengambil cek. Perkara 4. 4. Pesuruhjaya Sumpah atau Ketua Anak Negeri) SYARAT KELAYAKAN 1. Imam. Ruang D –Untuk Kegunaan Pejabat.Umur: Nyatakan umur anda. Guru Besar. Bayaran sekali sahaja. 3.No Kad Pengenalan : Masukan nombor kad Pengenalan anda. Salurkan permohonan anda ke alamat:Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM. Jalan Sultan Ismail. Tuntutan dibuat dalam tempoh 1 tahun dari tarikh kematian. mohon dicatatkan alamat email anda. Ruang B – Butir-butir gemulah(Simati). 6. anak dan ibubapa 5. melalui cek samada ambil sendiri. Kadi. Pegawai Kerajaan Pengurusan Tertinggi dan Kumpulan Pengurusan & Profesional. Bahagian Pencen. Perkara 2. Penggawa. Hendaklah diisi oleh orang yang memohon Perkara 1-nama: Sila catatkan nama gemulah dengan jelas dan tepat . Anak yang berumur melebihi 18 tahun. (Jika lebih dari seorang perlu persetujuan semua anak melalui surat akuan bersumpah untuk melantik seorang dari mereka sebagai penerima bayaran).

………….. 62250 WP PUTRAJAYA di ………………………………………………………………………………….TERHAD SURAT AKUAN MENGURUSKAN JENAZAH VETERAN ATM AZIZAH BINTI ZAKARIA Saya ……………………………………………………………………………….. ARIFFIN BIN ABDULLAH ………………………………………………. No Kad Pengenalan.…………………….) pada ………………. ………………………………………………………………………………………………………….. …………. (c) (d) Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu: ………………………………………. menurut Akta Akuan Berkanun.……..) di……………………………….. 1960. Pengadil atau Persuruhanjaya Sumpah TERHAD .……… (Tandatangan Pewaris) Dihadapan saya.. JALAN P9C/1.……. PRESINT 9. haribulan ……….. Saya telah mendapat persetujuan daripada waris yang lain untuk membuat tuntutan pengurusan Jenazah.… No Kad 580712-03-5580 Pengenalan …………………………………… hubungan …………………… yang beralamat 8A1-T03-U03 PARCEL 8.. …………………………………. 540603-07-5245 (T212370) 13 OKTOBER 2011 ……………………………… yang meninggal dunia pada : …………………. (b) Saya membuat surat akuan ini bertujuan untuk membuat tuntutan terhadap pengurusan Jenazah Veteran ATM..…. Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar.. Dengan sesungguh dan sebenar mengaku bahawa: ISTERI (a) Saya adalah pewaris kepada Gemulah ……………………….……..) ………………….………….……. Tandatangan Yang Di Pertua Mahkamah Tengah.….…..………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful