Lampiran 1

BORANG PERMOHONAN BAYARAN BANTUAN MENGURUSKAN JENAZAH PESARA ATM (Pesara Berpencen Sahaja)
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
(Sila penuhkan dan tandakan ‘x’ dimana berkenaan)

1. Nama

: .............................................................................................................................

2. No Kad Pengenalan (Baru) :............................................... 3. Pertalian dengan Simati: .............................. 4. Jantina 6. Alamat Surat Menyurat : Lelaki Perempuan 5. Umur : ...................... Tahun

:.............................................................................................................................. ...............................................................................................................................

7. Nombor Telefon 9. Cara Bayaran : B. 1.

: .......................................... Cek - Ambil Sendiri

8. Alamat Email : .............................................. Kredit terus ke Akaun Bank
(Sila lampirkan sesalinan akaun bank)

Cek- Melalui Pos

BUTIR-BUTIR GEMULAH(SIMATI)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama

: ......................................................

D.

PENGESAHAN DAN KELULUSAN

................................................................................................... 2. 3. 4. 5. Nombor Tentera Pangkat Terakhir Umur : ..................................................... :...................................................... :......................................................

Adalah disahkan bahawa butir-butir permohonan adalah betul dan menepati peraturan yang sedia ada, oleh yang demikian pemohon layak diberi Bayaran Bantuan Menguruskan Jenazah (BMJ) sebanyak RM 3,000.00

Tarikh Meninggal Dunia :........................................................
...................................................................... (Tandatangan Pegawai yang Meluluskan) Cop Nama dan Jawatan Tarikh:.............................

C. PERAKUAN PEMOHON Saya memperakui bahawa semua butir- butir diatas serta dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah betul.

....................................................... (Tandatangan Pemohon)

Tarikh: ...........................

Nota: Bagi kes kematian Veteran yang tidak berpencen atau isteri Veteran(samada berpencen atau tidak) sila salurkan permohonan kepada Yayasan Veteran ATM untuk bayaran Khairat Kematian mengunakan borang yang dikeluarkan oleh Yayasan Veteran ATM.

00. Kes kematian sebelum tarikh tersebut tidak tertakluk kepada faedah ini. Hendaklah ditandatangani oleh Pemohon Pemohon perlu mengesahkan permohonan dengan menurunkan tandatangan serta tarikh.Cara Bayaran: Tandakan ’x’ pada kotak berkenaan samada anda ingin datang sendiri mengambil cek.gov. Sesalinan Sijil Nikah (utk balu) 7. mohon dicatatkan alamat email anda. di poskan atau di kreditkan ke akaun bank. Kes kematian veteran berpencen sahaja. Perkara 6.Tarikh meninggal dunia: Nyatakan dengan tepat tarikh gemulah tersebut meninggal dunia.jhev.Umur: Nyatakan umur anda.Alamat email: Sekiranya ada. Perkara 2. ANAK atau sebagainya. Ruang C. Maklumat lanjut boleh di perolehi melalui talian 03-20508000 samb 8113/8116. Ruang B – Butir-butir gemulah(Simati). Tuntutan dibuat dalam tempoh 1 tahun dari tarikh kematian. Perkara 4. melalui cek samada ambil sendiri. Imam. (Tidak Perlu diisi) Dokumen yang perlu dimajukan oleh Pemohon: 1. Ruang D –Untuk Kegunaan Pejabat. (Jika lebih dari seorang perlu persetujuan semua anak melalui surat akuan bersumpah untuk melantik seorang dari mereka sebagai penerima bayaran). 50250 KUALA LUMPUR. Kadi. Salinan Sijil kelahiran (utk anak) Nota: (Salinan dokumen hendaklah disahkan oleh. Tarikh kuatkuasa 15 Oktober 2010. Ibu atau bapa Orang perseorangan atau agensi yang menguruskan jenazah pesara tersebut 4 5 Pesara bujang Pesara yang tidak mempunyai balu.my . Hendaklah diisi oleh orang yang memohon Perkara 1-nama: Sila catatkan nama anda dengan jelas dan tepat sepertimana tercatat didalam kad pengenalan. Borang boleh di muat turun melalui laman web di: www. 3.000.No Kad Pengenalan : Masukan nombor kad Pengenalan anda. Perkara 8. Kadar bayaran RM 3.Perakuan Pemohon. Penghulu. Perkara 3.Pangkat. Tingkat 8. Anak yang berumur melebihi 18 tahun. Perkara 3. Perkara 5. Perkara 9. Guru Besar. Anak bawah 18 tahun perlu dibayar melalui penjaga. Nyatakan pangkat gemulah semasa bersara. 2. 3.Jantina: Tanda ’x’ dalam kotak berkenaan. Menara TH Perdana. Sesalinan KBT/ Buku Pengakuan Perkhidmatan Gemulah 6. mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan. dibayar kepada waris terdekat yang menguruskan jenazah veteran terbabit seperti berikut: Bil 1 2 3 Situasi Pesara yang mempunyai satu balu Pesara yang mempunyai lebih dari satu balu Pesara yang tidak mempunyai balu tetapi mempunyai anak Bayar kepada Balu Balu yang menanggung perbelanjaan menguruskan jenazah. Sesalinan Sijil Mati Pesara/Permit Penguburan Sesalinan Kad Pengenalan Pemohon Sesalinan Akaun Bank Pemohon Sesalinan surat Akuan Bersumpah 5.Pertalian dengan simati: Nyatakan hubungan anda dengan simati seperti. Bahagian Pencen.Alamat Surat Menyurat: Sila catatkan alamat yang mana boleh digunakan untuk tujuan surat menyurat. Ketua Balai Polis.No telefon: Sila sertakan nombor telefon bimbit atau rumah yang boleh dihubungi. anak dan ibubapa 5. Perkara 5.PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN BORANG BAYARAN MENGURUSKAN JENAZAH VETERAN ATM Ruang A – Butir-butir pemohon.Nombor Tentera : Catatkan nombor tentera gemulah. Sekiranya ingin dikreditkan keakaun bank. Penggawa. Perkara 7. Bayaran sekali sahaja. BALU . Pegawai Kerajaan Pengurusan Tertinggi dan Kumpulan Pengurusan & Profesional. Perkara 2. Perkara 4. Hendaklah diisi oleh orang yang memohon Perkara 1-nama: Sila catatkan nama gemulah dengan jelas dan tepat . Pesuruhjaya Sumpah atau Ketua Anak Negeri) SYARAT KELAYAKAN 1. 2. satu salinan buku akaun bank perlu disertakan. Jalan Sultan Ismail. Pegawai Daerah. Salurkan permohonan anda ke alamat:Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM. Borang Permohonan 8. 4.Status persaraan: Sila tandakan samada berpencen atau tidak dengan tanda ’x’ pada kotak berkenaan. 6. diposkan atau kredit terus keakaun bank.

... 1960.…..……..………….TERHAD SURAT AKUAN MENGURUSKAN JENAZAH VETERAN ATM AZIZAH BINTI ZAKARIA Saya ………………………………………………………………………………. JALAN P9C/1.. Saya telah mendapat persetujuan daripada waris yang lain untuk membuat tuntutan pengurusan Jenazah.……… (Tandatangan Pewaris) Dihadapan saya. No Kad Pengenalan.…………………….……. (b) Saya membuat surat akuan ini bertujuan untuk membuat tuntutan terhadap pengurusan Jenazah Veteran ATM. (c) (d) Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu: ………………………………………. haribulan ………. 540603-07-5245 (T212370) 13 OKTOBER 2011 ……………………………… yang meninggal dunia pada : …………………. Dengan sesungguh dan sebenar mengaku bahawa: ISTERI (a) Saya adalah pewaris kepada Gemulah ……………………….….…….… No Kad 580712-03-5580 Pengenalan …………………………………… hubungan …………………… yang beralamat 8A1-T03-U03 PARCEL 8. 62250 WP PUTRAJAYA di …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….……. ………………………………….) pada ………………. Tandatangan Yang Di Pertua Mahkamah Tengah.….. PRESINT 9..) …………………. Pengadil atau Persuruhanjaya Sumpah TERHAD . ………….…………....…………. menurut Akta Akuan Berkanun.. Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar. ARIFFIN BIN ABDULLAH ……………………………………………….) di……………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful