Lampiran 1

BORANG PERMOHONAN BAYARAN BANTUAN MENGURUSKAN JENAZAH PESARA ATM (Pesara Berpencen Sahaja)
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
(Sila penuhkan dan tandakan ‘x’ dimana berkenaan)

1. Nama

: .............................................................................................................................

2. No Kad Pengenalan (Baru) :............................................... 3. Pertalian dengan Simati: .............................. 4. Jantina 6. Alamat Surat Menyurat : Lelaki Perempuan 5. Umur : ...................... Tahun

:.............................................................................................................................. ...............................................................................................................................

7. Nombor Telefon 9. Cara Bayaran : B. 1.

: .......................................... Cek - Ambil Sendiri

8. Alamat Email : .............................................. Kredit terus ke Akaun Bank
(Sila lampirkan sesalinan akaun bank)

Cek- Melalui Pos

BUTIR-BUTIR GEMULAH(SIMATI)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama

: ......................................................

D.

PENGESAHAN DAN KELULUSAN

................................................................................................... 2. 3. 4. 5. Nombor Tentera Pangkat Terakhir Umur : ..................................................... :...................................................... :......................................................

Adalah disahkan bahawa butir-butir permohonan adalah betul dan menepati peraturan yang sedia ada, oleh yang demikian pemohon layak diberi Bayaran Bantuan Menguruskan Jenazah (BMJ) sebanyak RM 3,000.00

Tarikh Meninggal Dunia :........................................................
...................................................................... (Tandatangan Pegawai yang Meluluskan) Cop Nama dan Jawatan Tarikh:.............................

C. PERAKUAN PEMOHON Saya memperakui bahawa semua butir- butir diatas serta dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah betul.

....................................................... (Tandatangan Pemohon)

Tarikh: ...........................

Nota: Bagi kes kematian Veteran yang tidak berpencen atau isteri Veteran(samada berpencen atau tidak) sila salurkan permohonan kepada Yayasan Veteran ATM untuk bayaran Khairat Kematian mengunakan borang yang dikeluarkan oleh Yayasan Veteran ATM.

Ibu atau bapa Orang perseorangan atau agensi yang menguruskan jenazah pesara tersebut 4 5 Pesara bujang Pesara yang tidak mempunyai balu. (Tidak Perlu diisi) Dokumen yang perlu dimajukan oleh Pemohon: 1. Perkara 4.Jantina: Tanda ’x’ dalam kotak berkenaan. Imam.Umur: Nyatakan umur anda. Nyatakan pangkat gemulah semasa bersara. di poskan atau di kreditkan ke akaun bank. Salinan Sijil kelahiran (utk anak) Nota: (Salinan dokumen hendaklah disahkan oleh.PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN BORANG BAYARAN MENGURUSKAN JENAZAH VETERAN ATM Ruang A – Butir-butir pemohon. Borang boleh di muat turun melalui laman web di: www. Perkara 5. 2. (Jika lebih dari seorang perlu persetujuan semua anak melalui surat akuan bersumpah untuk melantik seorang dari mereka sebagai penerima bayaran).00.No telefon: Sila sertakan nombor telefon bimbit atau rumah yang boleh dihubungi. Sesalinan Sijil Nikah (utk balu) 7. Kadi. Sesalinan Sijil Mati Pesara/Permit Penguburan Sesalinan Kad Pengenalan Pemohon Sesalinan Akaun Bank Pemohon Sesalinan surat Akuan Bersumpah 5. Bayaran sekali sahaja. Perkara 2.No Kad Pengenalan : Masukan nombor kad Pengenalan anda.my .jhev. Borang Permohonan 8.Perakuan Pemohon. melalui cek samada ambil sendiri. Bahagian Pencen. diposkan atau kredit terus keakaun bank.Alamat Surat Menyurat: Sila catatkan alamat yang mana boleh digunakan untuk tujuan surat menyurat. Perkara 7. Perkara 6. BALU . Perkara 8. Hendaklah diisi oleh orang yang memohon Perkara 1-nama: Sila catatkan nama gemulah dengan jelas dan tepat . Tingkat 8. Kes kematian veteran berpencen sahaja.Status persaraan: Sila tandakan samada berpencen atau tidak dengan tanda ’x’ pada kotak berkenaan. Penghulu.Pangkat. Pegawai Daerah. Pesuruhjaya Sumpah atau Ketua Anak Negeri) SYARAT KELAYAKAN 1. 4. Maklumat lanjut boleh di perolehi melalui talian 03-20508000 samb 8113/8116. Ketua Balai Polis. Ruang C.Tarikh meninggal dunia: Nyatakan dengan tepat tarikh gemulah tersebut meninggal dunia. Perkara 3. Salurkan permohonan anda ke alamat:Jabatan Hal Ehwal Veteran ATM. Perkara 4. Tuntutan dibuat dalam tempoh 1 tahun dari tarikh kematian. Guru Besar. Hendaklah ditandatangani oleh Pemohon Pemohon perlu mengesahkan permohonan dengan menurunkan tandatangan serta tarikh. Perkara 3. Penggawa. 3. Sesalinan KBT/ Buku Pengakuan Perkhidmatan Gemulah 6. anak dan ibubapa 5. Ruang B – Butir-butir gemulah(Simati). Anak yang berumur melebihi 18 tahun. Perkara 2.000. Anak bawah 18 tahun perlu dibayar melalui penjaga. satu salinan buku akaun bank perlu disertakan. Kadar bayaran RM 3. Jalan Sultan Ismail. 6.gov. Perkara 5. 50250 KUALA LUMPUR. mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan. Pegawai Kerajaan Pengurusan Tertinggi dan Kumpulan Pengurusan & Profesional. 3.Alamat email: Sekiranya ada. Kes kematian sebelum tarikh tersebut tidak tertakluk kepada faedah ini. Perkara 9.Cara Bayaran: Tandakan ’x’ pada kotak berkenaan samada anda ingin datang sendiri mengambil cek. Ruang D –Untuk Kegunaan Pejabat. Menara TH Perdana. Sekiranya ingin dikreditkan keakaun bank. Hendaklah diisi oleh orang yang memohon Perkara 1-nama: Sila catatkan nama anda dengan jelas dan tepat sepertimana tercatat didalam kad pengenalan. mohon dicatatkan alamat email anda. Tarikh kuatkuasa 15 Oktober 2010. ANAK atau sebagainya. 2.Pertalian dengan simati: Nyatakan hubungan anda dengan simati seperti.Nombor Tentera : Catatkan nombor tentera gemulah. dibayar kepada waris terdekat yang menguruskan jenazah veteran terbabit seperti berikut: Bil 1 2 3 Situasi Pesara yang mempunyai satu balu Pesara yang mempunyai lebih dari satu balu Pesara yang tidak mempunyai balu tetapi mempunyai anak Bayar kepada Balu Balu yang menanggung perbelanjaan menguruskan jenazah.

TERHAD SURAT AKUAN MENGURUSKAN JENAZAH VETERAN ATM AZIZAH BINTI ZAKARIA Saya ………………………………………………………………………………. 1960..….… No Kad 580712-03-5580 Pengenalan …………………………………… hubungan …………………… yang beralamat 8A1-T03-U03 PARCEL 8.……. haribulan ……….) pada ………………. (c) (d) Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu: ……………………………………….) ………………….……. Tandatangan Yang Di Pertua Mahkamah Tengah. JALAN P9C/1. Dengan sesungguh dan sebenar mengaku bahawa: ISTERI (a) Saya adalah pewaris kepada Gemulah ……………………….. 62250 WP PUTRAJAYA di ………………………………………………………………………………….…………. 540603-07-5245 (T212370) 13 OKTOBER 2011 ……………………………… yang meninggal dunia pada : …………………. ………….…………………….………….……… (Tandatangan Pewaris) Dihadapan saya.) di………………………………. menurut Akta Akuan Berkanun.. PRESINT 9... Pengadil atau Persuruhanjaya Sumpah TERHAD .……. (b) Saya membuat surat akuan ini bertujuan untuk membuat tuntutan terhadap pengurusan Jenazah Veteran ATM.……. …………………………………………………………………………………………………………. Saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar.... …………………………………. Saya telah mendapat persetujuan daripada waris yang lain untuk membuat tuntutan pengurusan Jenazah..…………. ARIFFIN BIN ABDULLAH ………………………………………………. No Kad Pengenalan.…...…..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful