P. 1
Hospital Standards 4Ed Indonesian

Hospital Standards 4Ed Indonesian

|Views: 4,687|Likes:
Dr. Ika Syamsul Huda MZ, Sp.PD
Dr. Ika Syamsul Huda MZ, Sp.PD

More info:

Categories:Types, Brochures
Published by: Diklatpimempat Angkatanlimabelas on Apr 22, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/07/2015

pdf

text

original

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Joint Commission International
Salah satu divisi dari Joint Commission Resources, Inc.
Misi Joint Commission International adalah memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan dalam komunitas internasional melalui penyediaan pendidikan, publikasi, konsultasi, dan jasa evaluasi. Program pendidikan dan publikasi dari Joint Commission Resources mendukung meski terpisah dari kegiatan akreditasi yang dilakukan oleh Joint Commission International. Para peserta program pendidikan maupun yang membeli produk-produk publikasi Joint Commission Resources tidak menerima pertimbangan atau perlakuan khusus, juga tidak diberi tahu sedikit pun tentang informasi rahasia berkaitan dengan proses akreditasi yang dilakukan oleh JCI. © 2010 Joint Commission International Semua hak dilindungi. Tak ada bagian dari buku ini yang boleh direproduksi dalam bentuk apa pun atau dengan cara apa pun tanpa izin tertulis dari penerbit. Permintaan izin untuk membuat salinan dari bagian mana pun buku ini harap dikirimkan kepada: Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. permissions@jcrinc.com ISBN: 978-1-59940-434-9 Library of Congress Control Number: 2010928657 Untuk informasi lebih lanjut tentang Joint Commission Resources, silakan kunjungi http://www.jcrinc.com. Untuk informasi lebih lanjut tentang The Joint Commission (USA) Internasional, silakan kunjungi http://www.jointcommissioninternational.org.

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi ke-4 Judul asli: Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 4th edition. © 2011 PERSI Alih bahasa Editor ahli : dra. med. Meitasari Tjandrasa & Nicole Budiman : dr. Grace Frelita, MM, dr. TJ Situmorang, M.Kes, dr. Donda Saskia Silitonga, DESS, dr. Jeffry Oeswadi, MARS, dr. Anastina Tahjoo, MARS, (Tim Siloam) dr. Elisa Tandiono, Sp.KJ (Tim Intisari) Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Tim PERSI) Penyunting naskah & bahasa : Lily Wibisono Grafis : Ag. Djoko Wahono (Sampul), M. Bisron Anwar & M. Muwardi (Isi) Penyusun indeks : Riyadi Sudaryanto ISBN : 979-23-5814-5 Percetakan: PT Gramedia (Isi di luar tanggung jawab percetakan)
Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Hak cipta atas seluruh artikel, foto, dan ilustrasi yang dimuat dalam buku ini sepenuhnya menjadi milik penerbit.

ii

Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)

Daftar Isi
Sambutan Sambutan Prakata Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International Standards Pendahuluan Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)
International Patient Safety Goals (IPSG)

iv v vi vii 1 9 35 37 45 63 83 109 123 135 151 159 161 179 195 213 231 253 271 285

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)
Access to Care and Continuity of Care (ACC)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Patient and Family Rights (PFR)

Asesmen Pasien (AP)
Assessment of Patients (AOP)

Perawatan Pasien (PP)
Care of Patients (COP)

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)
Anesthesia and Surgical Care (ASC)

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)
Medication Management and Use (MMU)

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)
Patient and Family Education (PFE)

Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Quality Improvement and Patient Safety (QPS)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Prevention and Control of Infections (PCI)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)
Governance, Leadership, and Direction (GLD)

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)
Facility Management and Safety (FMS)

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Staff Qualifications and Education (SQE)

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Management of Communication and Information (MCI)

Glosarium Indeks

iii

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Sambutan
Bermula dari keinginan beberapa rumah sakit anggota Persatuan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) untuk memperoleh akreditasi internasional, khususnya dari Joint Commission International (JCI), namun terkendala dengan masalah bahasa, maka muncul ide dari beberapa pihak agar buku panduan Joint Commission International, Accreditation Standards For Hospitals diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia. Bagai gayung bersambut, keinginan tersebut kebetulan senada dengan niat kuat pengurus PERSI agar seluruh rumah sakit anggota PERSI dapat mempelajari standar akreditasi rumah sakit internasional, khususnya menurut standar JCI. Maka sungguh kami menyambut baik terbitnya buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke-4 dalam bahasa Indonesia ini, yang berlaku sejak Januari 2011. Diharapkan kehadiran buku ini akan memberikan kemudahan kepada staf rumah sakit di seluruh Indonesia untuk mengenal standar mutu dan pelayanan rumah sakit internasional. Semoga pula, dengan mengikuti standar internasional berpedoman pada buku ini, rumah sakit di Indonesia akan semakin bergairah mengupayakan peningkatan kualitas secara berkesinambungan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Undang-undang Nomor 44 Tentang Rumah Sakit. Tak berlebihanlah kiranya bila kami berharap, dengan semakin banyak rumah sakit di negeri kita yang menggunakan pedoman ini, di masa depan mutu pelayanan rumah sakit nasional akan setara dengan standar mutu dunia perumahsakitan internasional. Semua itu tentu akan bermuara pada terangkatnya wibawa bangsa Indonesia baik di tingkat regional Asia Tenggara maupun dunia. Atas terbitnya buku ini, kami sampaikan terima kasih atas kerja sama serta partisipasi semua pihak yang terlibat, yaitu: pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi Bahasa Indonesia, Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals, dan Majalah Intisari. Dalam rangka penyempurnaan edisi bahasa Indonesia ini, masukan dari berbagai pihak pastilah kami sambut dengan tangan terbuka. Semoga buku pedoman ini akan bermanfaat bagi perbaikan dunia pelayanan kesehatan di Indonesia.

Jakarta, Oktober, 2011

Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia

iv

Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)

Sambutan
Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas selesainya penerjemahan buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi ke-4 yang berlaku sejak Januari 2011. Buku panduan ini diterjemahkan atas inisiatif dan kerja sama dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals dan Majalah Intisari dari Kompas Gramedia. Maksud dan tujuan diterjemahkannya buku panduan ini adalah agar masyarakat di lingkungan Rumah Sakit seluruh Indonesia mengenal JCI dan bagaimana sistem standarisasi yang diterapkan oleh JCI. Dengan demikian mereka akan dapat mengaplikasikan standarisasi JCI untuk meningkatkan mutu dan pelayanan rumah sakit di Indonesia menjadi sejajar dengan standar pelayanan rumah sakit berskala internasional. Ke depan diharapkan agar buku ini dapat bermanfaat bagi masyarakat rumah sakit di Indonesia untuk dapat meningkatkan mutu dan pelayanan mereka sesuai standar pelayanan internasional menurut akreditasi JCI. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi bahasa Indonesia, pihak KARS Indonesia dan PERSI yang telah berpartisipasi menyumbangkan tenaga dan saran dalam penerjemahan, Majalah Intisari sebagai penerbit, para editor, narasumber, serta seluruh pihak yang terlibat dalam penerjemahan buku ini. Kami menyadari bahwa penerjemahan buku ini masih jauh dari sempurna, namun demikian kami memandangnya sebagai awal yang penting dalam upaya memajukan pelayanan kesehatan di Indonesia. Masukan serta saran dari para pembaca niscayalah akan kami sambut dengan gembira demi perbaikan.

Jakarta, Oktober 2011

dr. Grace Frelita, MM Kompartemen Akreditasi Internasional Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia

v

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Prakata
Joint Commission International (JCI) dengan bangga menghadirkan edisi keempat buku Standar Internasional Rumah Sakit. JCI didirikan tahun 1998 sebagai perpanjangan tangan untuk kawasan internasional dari The Joint Commission (United States). Setelah lebih dari 10 tahun lewat, diterbitkannya edisi baru standar ini sekali lagi menegaskan kembali misi JCI untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas perawatan pasien di seluruh dunia. Pengembangan dan revisi yang dilakukan terhadap standar JCI benar-benar bersifat internasional. Proses pengembangannya secara aktif diawasi oleh satuan tugas yang terdiri atas kumpulan para ahli dari banyak negara, yang berada di benua-benua terpadat di seluruh dunia. Di samping itu, standar tersebut dievaluasi oleh orang-orang di seluruh dunia melalui peninjauan lapangan berbasis internet, serta dipertimbangkan oleh Dewan Penasehat Regional JCI di Asia Pasifik, Eropa, Timur Tengah dan para pakar lainnya dari berbagai ranah perawatan kesehatan. Edisi baru standar rumah sakit ini digabungkan dengan standar JCI yang terkait dengan Sertifikasi Program Rawat Jalan, Perawatan Berkelanjutan (continuum of care), Laboratorium Klinik, Transportasi Medik, Perawatan Primer, dan Perawatan Klinik. Standar JCI merupakan dasar penetapan akreditasi dan sertifikasi setiap fasilitas dan program perawatan kesehatan di seluruh dunia. Selain itu, standar JCI telah digunakan untuk mengembangkan dan menetapkan program akreditasi di banyak negara. Standar ini telah diterapkan baik oleh lembaga-lembaga masyarakat, departemen kesehatan, dan lain-lain sebagai metode untuk mengevaluasi dan memperbaiki keselamatan serta kualitas perawatan pasien . Edisi keempat mencerminkan perubahan dinamis yang terus terjadi di seluruh dunia di bidang perawatan gangguan akut. Edisi ini juga merinci, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals), untuk meningkatkan efektivitas dan melakukan berbagai perubahan agar hubungan antara pengukuran kualitas dan peningkatan mutu dapat diperkuat lewat penerapan langkah-langkah yang telah teruji menurut, Daftar Tindakan JCI (Joint Commission International Library of Measures). Di samping itu, berbagai perubahan berasal dari analisis peristiwa penyelamatan pasien dan akar penyebabnya. Banyak dari perubahan-perubahan ini dipaparkan dalam Bab Pendahuluan. Seperti halnya dengan semua Standar JCI, edisi ini memaparkan satu set standar lengkap, tujuan setiap standar, dan faktor apa saja yang dapat diukur untuk diases kepatuhannya dengan masing-masing standar. Struktur ini memungkinkan sidang pembaca mengetahui dan memahami persyaratan khusus yang terkandung dalam standar ini. Untuk informasi lebih lanjut tentang rumah sakit dan akreditasi lainnya dan program sertifikasi JCI, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, dan prakarsa JCI lainnya, bantuan dalam mengembangkan program akreditasi di negara tertentu, atau dalam mempersiapkan akreditasi, silakan menghubungi kami di Joint Commission International Accreditation 1515 West 22nd Street, Suite 1300W Oak Brook, IL 60523 U.S.A. +1-630-268-7400 JCIAccreditation@jcrinc.com JCI juga memahami bahwa standardisasi akan terus-menerus berproses dan dalam semangat itu, kami mengharapkan berbagai masukan dan saran demi perbaikan dan peningkatan mutu standardisasi tersebut. Karen H. Timmons President dan CEO Joint Commission International and Joint Commission Resources

vi

Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)

Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International Standards
Lee Chien Earn, M.D. Singapura Paul B. Hofmann, Dr.P.H., F.A.C.H.E. Moraga, California, AS William L. Holzemer, R.N., Ph.D., F.A.A.N. San Francisco, California, AS Stanley S. Kent, M.S., R.Ph., F.A.S.H.P. Evanston, Illinois, AS Mary Ann Kliethermes, B.S, Pham.D. Downers Grove, Illinois, AS Beth Lilja, M.D. Kopenhagen, Denmark Suet Wun Lim, M.D. (Ketua) Singapura David Marx, M.D. Praha, Republik Ceko Jose Noronha, M.D. Rio de Janeiro, Brasil Yazid A. Ohaly, M.D. Riyadh, Kerajaan Arab Saudi Hua Wang, M.D. Wuhan, RRC Stuart Whittaker, M.D. Pinelands, Republik Afrika Selatan

vii

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Pendahuluan

Pendahuluan
Edisi keempat Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals memuat seluruh standar, tujuan, unsur-unsur standar yang dapat diukur, kebijakan, kebijakan akreditasi dan prosedur, serta daftar istilah kunci. Pendahuluan ini dimaksudkan untuk memaparkan topik-topik berikut: • • • • • • Manfaat akreditasi Joint Commission International (JCI) dan hubungannya dengan The Joint Commission (USA) Inisiatif akreditasi internasional dari JCI Asal-usul standar dan bagaimana mengorganisasikannya Cara menggunakan panduan standar Apa yang baru dalam panduan edisi keempat

Apabila setelah membaca buku ini muncul pertanyaan tentang standar atau proses akreditasi, silakan menghubungi JCI. Kontak yang bisa dihubungi dapat dilihat dalam Prakata (sebelum bagian ini).

Apakah akreditasi?
Akreditasi adalah proses di mana suatu lembaga, yang terpisah dan berbeda dari organisasi pelayanan kesehatan, biasanya nonpemerintah, melakukan asesmen terhadap organisasi pelayanan kesehatan. Tujuannya untuk menentukan apakah organisasi tersebut telah memenuhi seperangkat persyaratan (standar) yang dirancang untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan. Akreditasi biasanya bersifat sukarela. Akreditasi standar biasanya diyakini sebagai sesuatu yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah organisasi pelayanan kesehatan untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas perawatan pasien, memastikan bahwa suatu lingkungan perawatan itu aman, dan terus bekerja untuk mengurangi risiko bagi para pasien dan petugas kesehatan. Seluruh dunia telah memandang perlunya akreditasi sebagai cara efektif untuk mengevaluasi mutu suatu organisasi pelayanan kesehatan, yang sekaligus juga berperan sebagai sarana manajemen.

Apa manfaat akreditasi?
Proses akreditasi dirancang untuk menciptakan budaya keselamatan dan budaya kualitas dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan, sehingga organisasi itu akan senantiasa berusaha meningkatkan mutu proses perawatannya. Dengan demikian, organisasi tersebut dapat: • meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa organisasi itu menitikberatkan sasarannya pada keselamatan pasien dan kualitas perawatan yang diberikan; • menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga karyawannya merasa puas; • bernegosiasi dengan sumber daya pendanaan yang akan menanggung biaya perawatan berdasarkan data kualitas perawatan yang disediakannya; • mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak-hak mereka, dan melibatkan mereka sebagai mitra dalam proses perawatan; • menciptakan budaya mau belajar dari laporan-laporan kasus efek samping yang dicatat berdasarkan waktu kejadian dan hal-hal lain terkait keselamatan. • membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini menetapkan prioritas untuk dan demi terciptanya kepemimpinan berkelanjutan untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien di segala tingkatan.

1

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Apa hubungan JCI dengan The Joint Commission?
JCI adalah versi internasional dari The Joint Commission (USA); Misi JCI adalah memperbaiki kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan di masyarakat internasional. Selama lebih dari 75 tahun, The Joint Commission (USA) dan organisasi pendahulunya didedikasikan untuk meningkatkan kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan. Kini The Joint Commission (USA) merupakan pemberi akreditasi terbesar di Amerika Serikat di bidang organisasi pelayanan kesehatan; lembaga ini menyurvei hampir 16.000 program layanan kesehatan melalui proses akreditasi sukarela. Baik The Joint Commission (USA) maupun JCI bersifat nonpemerintah, dan merupakan perusahaan nirlaba di Amerika Serikat.

Apa maksud dan tujuan inisiatif akreditasi JCI?
Akreditasi JCI adalah berbagai inisiatif yang dirancang untuk menanggapi meningkatnya kebutuhan seluruh dunia akan sebuah sistem evaluasi berbasis standar di bidang perawatan kesehatan. Tujuannya adalah untuk menawarkan kepada masyarakat internasional proses objektif untuk mengevaluasi organisasi pelayanan kesehatan yang berbasis standar. Dengan demikian diharapkan program ini akan menstimulasi perbaikan yang berkelanjutan dan terus-menerus dalam organisasi-organisasi pelayanan kesehatan lewat penerapan standarstandar konsensus internasional, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals), didukung oleh pengukuran data sebagai tambahan untuk standar bagi rumah sakit yang terdapat di edisi keempat ini, JCI juga telah mengembangkan standar dan program akreditasi sebagai berikut: • Rawat Jalan (Ambulatory Care) • Laboratorium Klinik (Clinical Laboratories) • Pusat Pelayanan Primer (Primary Care Center) • Perawatan Berkelanjutan (The Care Continuum; perawatan di rumah, hidup dengan dibantu, perawatan jangka panjang, perawatan di rumah sakit hingga ajal menjemput) • Pelayanan Transportasi Medik (Medical Transport Organization) JCI juga menawarkan sertifikasi program perawatan klinis, seperti program untuk perawatan stroke, perawatan jantung, atau penggantian sendi. Program akreditasi JCI didasarkan pada kerangka kerja standar internasional yang disesuaikan dengan kebutuhan lokal. Semua akreditasi JCI dan program sertifikasi bercirikan sebagai berikut: • Standar konsensus internasional, dikembangkan dan dikelola oleh sebuah gugus tugas internasional, dan disetujui Dewan internasional, yang merupakan dasar program akreditasi. • Filosofi yang mendasari standar didasarkan pada prinsip manajemen bermutu yang terus-menerus diperbaiki mutunya. • Proses akreditasi ini dirancang untuk mengakomodasi faktor hukum, agama, dan/atau faktor budaya di sebuah negara tertentu. Meski standar yang ditetapkan bersifat seragam demi harapan tinggi untuk keselamatan dan kualitas perawatan pasien, proses akreditasi juga mempertimbangkan sejauh mana kondisi khas negara tertentu dapat memenuhi harapan tinggi tersebut. • Tim survei lapangan dan penentuan agenda survei akan bervariasi tergantung pada besar-kecilnya organisasi pelayanan kesehatan dan jenis layanan yang diberikan. Sebagai contoh, sebuah organisasi multispesialis raksasa mungkin memerlukan survei empat atau lima hari oleh dokter, perawat, dan administrator, sementara rumah sakit dengan 50 tempat tidur dan spesialisasi di satu bidang mungkin hanya memerlukan survei lebih pendek dengan tim yang lebih kecil. • Akreditasi JCI ini dirancang agar absah, dapat dipercaya, dan objektif. Berdasarkan analisis hasil survei, keputusan akreditasi akhir dibuat oleh komite akreditasi internasional.

2

Pendahuluan

Bagaimana standar untuk edisi keempat ini awalnya dikembangkan dan disempurnakan?
Prosesnya dipandu oleh sebuah Subkomite Standar Internasional dengan 12 anggota, terdiri atas dokter perawat, administrator, dan ahli kebijakan publik yang berpengalaman. Keanggotaan subkomite ini mencakup enam wilayah utama dunia: Amerika Latin dan Karibia, Asia dan Pasifik, Timur Tengah, Eropa Tengah dan Timur, Eropa Barat, dan Afrika. Kemudian hasil kerja mereka disempurnakan berdasarkan hasil telaah standar-standar itu dari sudut pandang internasional dan masukan-masukan para ahli serta orang dengan pengetahuan khusus.

Bagaimana standar diatur?
Standar diatur menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pengorganisasian standar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini. Standar-standar tersebut telah tervalidasi lewat penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan. Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsifungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan informasi sejauh mana seluruh organisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.

Apakah standar itu sudah tersedia bagi masyarakat internasional?
Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi pelayanan kesehatan dan badan umum dalam upaya mereka meningkatkan kualitas perawatan pasien. Untuk menyesuaikannya dengan kebutuhan tiap negara, standar dapat diunduh tanpa biaya dari situs Web JCI. Untuk menerjemahkan dan menerapkan hasil terjemahan standar JCI dibutuhkan izin.

Bila ada undang-undang nasional atau undang-undang lokal yang berkaitan dengan standar tertentu, mana yang berlaku?
Jika pemenuhan standar tertentu terkait dengan hukum dan peraturan, yang berlaku adalah yang menetapkan persyaratan lebih tinggi atau lebih ketat.

Bagaimana cara menggunakan panduan standar ini?
Buku panduan ini dapat digunakan sebagai: • pedoman untuk mengelola organisasi pelayanan kesehatan agar efisien dan efektif; • pedoman bagi pengelolaan dan pemberian layanan perawatan pasien; juga pedoman bagi upaya memperbaiki kualitas dan efisiensi layanan tersebut; • sarana untuk menilai fungsi-fungsi penting dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan; • sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi agar bisa diakredisasi oleh JCI. • sarana untuk menilai seberapa jauh suatu organisasi belum/telah memenuhi standar dan persyaratan tambahan yang ditemukan dalam pernyataan tujuan terkait;

3

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

• •

sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta prosesnya, dan mengenal terminologi yang digunakan dalam buku panduan/manual.

Apa sajakah “Elemen Penilaian” sebuah standar?
Elemen Penilaian (EP) sebuah standar adalah persyaratan untuk memenuhi standar dan maksud serta tujuannya. Dalam proses survei akreditasi, EP inilah yang akan dikaji dan dinilai. EP adalah daftar tentang apa saja yang harus dipenuhi untuk mencapai standar. Setiap unsur yang disebutkan di situ sebenarnya sudah tercermin dalam standar atau maksud dan tujuan. Daftar EP dibuat untuk memperjelas standar dan membantu organisasi yang bersangkutan mendidik jajaran stafnya mengenai standar serta mempersiapkan diri untuk survei akreditasi.

Apakah Rencana Perbaikan Strategis (RPS)?
RPS adalah rencana tindakan yang wajib dituangkan secara tertulis sebagai tanggapan atas tidak terpenuhinya syarat-syarat standar menurut Laporan Temuan Survei Resmi JCI. RPS secara tertulis diharapkan: • menetapkan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang belum terpenuhi; • menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan organisasi untuk mencapai hasil sesuai Standar atau EP yang belum terpenuhi; • menjelaskan metodologi yang akan mencegah terulangnya kembali kesalahan dan menjamin terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu, dan • mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu (penyerahan data dilakukan selama tiga tahun berikutnya). RPS harus unjuk-bukti bahwa tindakan-tindakan yang akan diambil mengarah pada pemenuhan total terhadap persyaratan standar dan EP. RPS ditinjau dan disetujui petugas kantor JCI setelah Surat Keterangan Akreditasi dan Gold Seal diberikan.

Seberapa sering standar diperbarui?
Secara terus-menerus akan dikumpulkan pelbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar. Jika standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum ada, praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau dihapus. Saat ini standar direvisi dan dipublikasikan minimal setiap tiga tahun.

Apakah arti tanggal “efektif” pada sampul Panduan Standar edisi keempat ini?
Tanggal “efektif” yang ditemukan pada sampul berarti salah satu dari dua hal berikut: 1. Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar edisi ketiga, inilah tanggal saat seluruh standar edisi keempat harus dipenuhi. Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal efektif, sehingga memberikan waktu bagi organisasi untuk mematuhi standar yang telah direvisi itu begitu efektif berlaku. 2. Bagi rumah sakit yang baru pertama kalinya mencari akreditasi, tanggal efektif itu menunjukkan setelah tanggal itu seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan pada standar edisi keempat. Semua survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar edisi ketiga.

4

Pendahuluan

Apa yang baru dalam manual edisi keempat?
Dalam edisi keempat panduan rumah sakit ini terdapat banyak perubahan, sehingga sangat dianjurkan untuk dibaca dengan teliti. Secara umum, ada dua jenis perubahan: 1. Perubahan untuk memperjelas standar agar supaya penilaian survei menjadi lebih objektif dan konsisten. Contoh jenis perubahan ini adalah revisi persyaratan MKF bagi latihan darurat untuk keselamatan kebakaran dan persiapan menghadapi bencana dan dihapusnya kata-kata yang kurang jelas seperti “kesesuaian” atau “teratur”. 2. Perubahan untuk meningkatkan persyaratan yang ada atau memperkenalkan persyaratan baru. Contoh dari perubahan ini adalah sebagai berikut: • Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 3 (SIKP.3), Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai. Dulu, evaluasi dan skoring terhadap sasaran ini difokuskan hanya pada elektrolit konsentrasi. Sekarang, evaluasi dan skoringnya difokuskan pada semua obat berisiko tinggi menurut kebijakan rumah sakit yang bersangkutan. • Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 4 (SIKP.4), Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar. Untuk membantu menginterpretasikan dan mengaplikasikan tujuan ini, kini penekanannya berisi definisi tindakan bedah yang mencakup tindakan invasif. • APKP.1.1.1, Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas untuk asesmen dan pengobatan. Ditambahkan EP 4,5 untuk lebih menekankan perlunya pasien darurat distabilkan terlebih dahulu sebelum dipindahkan ke rumah sakit lain dengan menggunakan proses triase yang telah terbukti berhasil. • APKP.3.3, Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan berisi rangkuman seluruh diagnosis yang signifikan, alergi obat, obat-obatan yang sedang dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan serta rawat inap di masa lalu. Ini merupakan standar baru agar informasi rawat jalan bagi pasien-pasien yang sedang menjalani perawatan dari berbagai klinik dapat lebih terpadu. • APKP.3.5, Rumah sakit memiliki proses untuk menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa izin dokter. Ini merupakan standar baru untuk membantu mengurangi risiko terhadap pasien jika mereka meninggalkan rumah sakit ketika pengobatan belum selesai atau belum memadai sambil membuka peluang untuk belajar dari proses tindak lanjut bagi pihak rumah sakit. • APKP.5 Standar ini telah dilepaskan dari dua standar dan kini memuat perihal semua kendaraan untuk transportasi, apakah dimiliki dan dioperasikan oleh rumah sakit. • HPK.2, Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan. Diperkenalkan EP baru yang mengharuskan rumah sakit untuk menawarkan atau memfasilitasi pendapat kedua ketika pasien memintanya.

5

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

• AP.5.3.1, Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian laboratorium yang tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit. Ini merupakan standar baru agar proses keselamatan bagi pasien yang terkait dengan pelaporan hasil uji laboratorium kritis dapat terlaksana. • MPO.4, EP 6, Permintaan obat awal harus dibandingkan dulu dengan daftar obat-obatan sebelum pasien mulai rawat inap. • EP baru ini merupakan langkah penting dalam keselamatan pengobatan dan diperlukan untuk T memfasilitasi proses rekonsiliasi pengobatan bagi setiap pasien. • PMKP.5, Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. Standar ini telah ditulis ulang untuk menekankan betapa besar tanggung jawab rumah sakit untuk melakukan perbaikan bermakna dalam pengumpulan dan validasi data. PMKP.5.1, Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data di situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data itu dapat dipercaya. Standar ini sekarang menyatakan bahwa ketika rumah sakit mempublikasikan data, pemimpin rumah sakit harus lebih dulu menetapkan keandalan data tersebut baik melalui proses internal maupun oleh pihak ketiga yang tidak terikat.

• PMKP.6, Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel. Definisi “kejadian sentinel” kini meliputi “penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orangtua yang keliru” • PMKP.11, Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf. Standar ini secara signifikan diperluas untuk memperkenalkan kerangka kerja manajemen risiko yang komprehensif sebagai alat untuk mengurangi kejadian yang tak dikehendaki.

• PPI.7.1.1, Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai, apabila diizinkan oleh undang-undang dan peraturan. Penggunaan kembali alat sekali-pakai sebelumnya merupakan salah satu, elemen penilaian terukur, di PPI.7.1, namun karena pentingnya dan seringnya terjadi masalah ini, telah dibuat sebagai Standar yang terpisah. • TKKA.3.3.1, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Ketentuan baku ini memperluas persyaratan TKKA.3.3 terkait dengan tanggung jawab pemimpin rumah sakit terhadap pembuatan kontrak dan pemantauannya.

• TKKA.3.3.2, Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit. Standar ini secara signifikan memperluas persyaratan untuk memastikan bahwa evaluasi terhadap semua praktisi mandiri dilaksanakan melalui proses yang teliti sesuai standar KPS bagi staf medis.

6

Pendahuluan

TKKA.6, Rumah sakit menyusun suatu kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum serta melindungi pasien, dan hak-hak mereka. Sebuah EP 3 baru menyatakan, “Ketika menyusun kerangka kerja perilaku etis, pemimpin rumah sakit mempertimbangkan norma etika nasional dan internasional.” Persyaratan ini dimaksudkan untuk memperkenalkan norma-norma internasional ke dalam pemikiran dan perdebatan tentang etika dalam setiap organisasi pelayanan kesehatan.

7

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 8

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Tabel Kebijakan dan Prosedur
Gambaran Umum Persyaratan Umum untuk Survei Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi Ruang Lingkup Survei Akreditasi Hasil Survei Akreditasi Diakreditasi atau ditolak permohonan akreditasinya Pemberian Akreditasi Masa Berlaku Akreditasi Jadwal Proses Akreditasi Prasurvei Cara mengajukan Akreditasi Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi Tujuan Kebijakan Kebijakan Penundaan Survei Alasan penundaan yang diterima Kebijakan Pembatalan Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan Biaya Survei Terfokus Biaya Penundaan Biaya Pembatalan Pembatalan Yang Diprakarsai Rumah Sakit Pembatalan Yang Diprakarsai JCI Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus Jadwal Pembayaran Biaya Survei Opsi I Opsi II 12 12 12 12 12 12 12 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 18

9

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Proses Survei Lapangan Informasi Umum Observasi Proses Survei Lapangan Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan Kebijakan Survei Terfokus JCI Maksud dan Tujuan Kebijakan Survei Terfokus Tindak-Lanjut Survei Terfokus Mencari-Sebab Prosedur Survei Perluasan Kebijakan Prosedur Survei Validasi Tujuan Proses Kebijakan Ancaman Terhadap Kesehatan dan Keselamatan Tujuan Kebijakan Tanggung Jawab Prosedur Kerahasiaan Kebijakan tentang Status Berisiko Ditolak Akreditasinya Tujuan Kebijakan Tanggung Jawab Prosedur Pascasurvei Revisi Laporan Resmi Temuan Survei Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan) Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi Standar JCI atau Kondisi Yang Mengancam Kehidupan Pertimbangan terhadap Respons Rumah Sakit Tindakan Komite Akreditasi JCI Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik Pemasangan dan Penggunaan Sertifikat Akreditasi Mempertahankan Akreditasi Persyaratan Pelaporan Antar-Survei Tujuan Kebijakan Tanggung Jawab

18 18 19 19 19 19 19 20 20 20 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 23 23 23 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 26 26 26 26 26 26 27

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 10

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Kebijakan kejadian sentinel JCI Kejadian sentinel SasaranKebijakan Kejadian Sentinel Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel Definisi Kejadian Sentinel Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel Analisis Akar Masalah Rencana Tindakan Proses Survei Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya kejadian sentinel Alasan Melaporkan kejadian sentinel kepada JCI Kejadian sentinel Yang Patut Dinilai Ulang Respons Wajib terhadap Kejadian Sentinel yang Patut Dinilai Ulang Penilaian Ulang Analisis Akar masalah dan Rencana Tindakan Kegiatan-kegiatan Tindak-Lanjut Implementasi Kebijakan Kejadian Sentinel Tinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan Informasi Yang Terbuka Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI Proses Perpanjangan Akreditasi Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar Tujuan Definisi Kebijakan Prosedur

27 27 27 28 28 28 28 28 28 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 30 31 31 31 32 32 32

11

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur
Rumah sakit pelayanan kesehatan yang ingin diakreditasi oleh Joint Commission International (JCI) harus memenuhi persyaratan sebagai berikut.

Gambaran Umum
Persyaratan Umum untuk Survei
Setiap rumah sakit pelayanan kesehatan dapat mendaftar untuk diakreditasi JCI jika memenuhi persyaratan sebagai berikut: Rumah sakit tersebut saat ini beroperasi dengan izin sebagai rumah sakit penyedia layanan kesehatan di negara yang bersangkutan. Rumah sakit tersebut harus bersedia dan siap bertanggung jawab untuk meningkatkan kualitas rawatan dan layanannya. Rumah sakit tersebut menyediakan layanan yang ditentukan oleh standar JCI.
l l l

Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi
Sebuah survei akreditasi menilai sejauh mana rumah sakit memenuhi standar dan pernyataan tujuan standar JCI. Survei mengevaluasi rumah sakit berdasarkan: wawancara dengan staf dan pasien dan informasi lisan lainnya; pengamatan setempat oleh pelaku survei mengenai proses perawatan pasien; kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, dan dokumen lain yang disediakan rumah sakit; dan hasil penilaian diri sebagai bagian dari proses akreditasi.
l l l l

Proses survei di lokasi dan penilaian diri secara berkelanjutan dapat membantu rumah sakit mengidentifikasi dan memperbaiki masalah serta meningkatkan kualitas layanan dan jasanya. Di samping mengevaluasi kepatuhannya terhadap standar dan maksud dan tujuan standar JCI serta kepatuhannya terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, pelaku survei juga memberikan edukasi dalam rangka mendukung aktivitas perbaikan kualitas rumah sakit.

Ruang Lingkup Survei Akreditasi
Ruang lingkup survei JCI meliputi seluruh fungsi rumah sakit yang terkait dengan standar dan seluruh penatalaksanaan perawatan pasien. Standar yang berlaku dipilih JCI dari buku pedoman ini didasarkan pada lingkup layanan yang tersedia di rumah sakit yang mendaftar untuk disurvei. Survei di lokasi akan mempertimbangkan faktor budaya dan/atau faktor hukum khas yang dapat mempengaruhi atau menentukan keputusan terkait dengan penyediaan perawatan dan/atau kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Hasil Survei Akreditasi
Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Rumah sakit dapat menerima salah satu dari dua keputusan akreditasi sebagai berikut

Diakreditasi atau Ditolak permohonan akreditasinya
Keputusan akreditasi ini didasarkan atas apakah rumah sakit telah memenuhi amar keputusan atau tidak. Silakan mengacu pada Pedoman Proses Survei atau mengakses peraturan di situs Web JCI untuk deskripsi amar keputusan.

Pemberian Akreditasi
Untuk memperoleh akreditasi, rumah sakit harus unjuk bukti bahwa seluruh standar dipatuhi dan mencapai skor

12

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

angka minimal standar sebagaimana tercantum dalam amar keputusan. Rumah sakit yang Terakreditasi menerima Laporan Resmi Temuan Survei dan sertifikat penghargaan. Laporan ini menunjukkan tingkat pemenuhan terhadap standar JCI yang dicapai rumah sakit.

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Masa Berlaku Akreditasi
Pemberian akreditasi ini berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut JCI. Akreditasi ini berlaku surut sejak hari pertama setelah JCI selesai melakukan survei di rumah sakit atau sejak survei terfokus yang kemudian perlu dilakukan telah selesai. Pada akhir siklus tiga tahun akreditasi rumah sakit harus dievaluasi ulang untuk memenuhi persyaratan pembaharuan pemberian akreditasi. Jika selama periode akreditasi, rumah sakit mengalami perubahan struktur, kepemilikan, atau layanan, JCI harus diberitahu. JCI kemudian akan menentukan perlu tidaknya menyurvei ulang rumah sakit dan/atau membuat keputusan akreditasi baru.

Perbaikan mutu tanpa henti
6-9 bulan sebelum tenggat waktu tiga tahunan Dalam waktu 15 hari setelah survei Tanggal survei 2 bulan sebelum survei 4-6 bulan sebelum survei 6-9 bulan sebelum survei 12-24 bulan sebelum survei

Joint Commission International (JCI) Jadwal Proses Akreditasi
Kirim aplikasi yang telah direvisi dan jadwalkan survei ulang untuk akreditasi JCI tiga tahunan

Menerima Keputusan Akreditasi dan Laporan Temuan Akreditasi Resmi dari JCI Dilaksanakannya survei JCI Pemimpin Tim Survei JCI menghubungi organisasi Anda untuk menetapkan agenda survei Menerima dan mengisi formulir Kontrak Survei JCI dan Instruksi Perjalanan Kirim aplikasi untuk survei kepada JCI dan jadwalkan tanggal survei dengan JCI Mendapatkan manual standar JCI dan mulai persiapan menghadapi akreditasi JCI

13

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 14

Prasurvei
Cara Mengajukan Akreditasi
Sebuah rumah sakit yang ingin diakreditasi memulai proses itu dengan melengkapi dan mengajukan aplikasi untuk survei. Dokumen ini memberi informasi penting tentang rumah sakit, termasuk kepemilikan, demografi, jenis dan banyaknya layanan yang diberikan baik secara langsung, berdasarkan kontrak maupun berdasarkan pengaturan lainnya. Aplikasi untuk survei: • mendeskripsikan rumah sakit yang mencari akreditasi; • memuat seluruh catatan resmi dan laporan tentang lisensi, peraturan, atau badan pemerintah lainnya yang relevan; • memberikan juga wewenang kepada JCI untuk mendapatkan setiap catatan dan laporan tentang rumah sakit yang tidak dimiliki oleh rumah sakit tersebut, dan • ketika semuanya sudah lengkap dan disetujui baik oleh JCI maupun pemohon, disusunlah persyaratan hubungan kerja antara rumah sakit dan JCI. Rumah sakit dapat mengajukan dan memperoleh formulir secara elektronik dengan mengunduh formulir aplikasi di http://www.jointcommissioninternational.org dan mengembalikan formulir yang telah lengkap melalui faksimili atau e-mail ke Joint Commission International Accreditation Fax: +1 630.268.2996 E-mail: jciaccreditation@jcrinc.com Rumah sakit harus menginformasikan kepada JCI jika ada perubahan informasi yang terkandung dalam aplikasi survei dari saat permohonan diajukan hingga saat survei dilakukan.

Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei
JCI dan rumah sakit menetapkan tanggal survei (lihat Jadwal Proses Akreditasi) dan mempersiapkan agenda survei bersama untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit dan agar survei berjalan efisien. Untuk mengurangi biaya perjalanan pelaku survei, JCI akan melakukan segala upaya untuk mengkoordinasikannya dengan penjadwalan survei rumah sakit lain atau lembaga lain yang terkait di suatu negara atau wilayah tertentu. JCI akan menyediakan bagi setiap rumah sakit seorang spesialis layanan akreditasi, yang akan menjadi kontak atau penghubung utama antara rumah sakit dan JCI. Individu ini akan mengkoordinasikan perencanaan survei dan harus mampu menjawab setiap pertanyaan tentang kebijakan, prosedur atau masalah akreditasi rumah sakit tersebut. Spesialis layanan akreditasi itu akan bekerja sama dengan rumah sakit mempersiapkan agenda survei berdasarkan jenis, ukuran, dan kompleksitas rumah sakit pelayanan kesehatan. Di dalam agenda itu ditentukan lokasi mana saja di dalam rumah sakit yang akan dikunjungi, jenis wawancara yang akan dilakukan, para karyawan yang diwawancara, dan dokumen yang perlu disediakan bagi pelaku survei. Pelaku survei internasional dengan kualifikasi tinggi akan melakukan survei. JCI akan melakukan segala upaya untuk menyediakan pelaku survei yang fasih dalam bahasa setempat. Jika pelaku survei JCI dengan kemampuan bahasa yang memadai tidak ada, JCI akan bekerja sama dengan rumah sakit mencari penerjemah berkualitas. Ada kemungkinan rumah sakit atau JCI harus menunda survei yang telah terjadwal atau bahkan membatalkan survei tersebut. Lihat ”Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI” berikut ini agar lebih jelas.

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi
Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International Tujuan. Supaya ada pemahaman yang konsisten berkaitan dengan ekspektasi soal penyediaan informasi
oleh rumah sakit yang ambil bagian dari proses akreditasi JCI ini dan ketepatan waktu reaksi mereka terhadap permintaan Program Akreditasi JCI.

Kebijakan
a) Setiap saat, rumah sakit harus memberikan informasi yang akurat dan benar selama proses akreditasi. Ketidaktepatan informasi yang diberikan rumah sakit pemohon atau rumah sakit lain yang sudah terakreditasi Program Akreditasi JCI, akan dianggap sebagai fabrikasi, baik secara keseluruhan maupun sebagian. Jika rumah sakit tidak akurat dalam memberikan informasi yang relevan dengan akreditasi, baik yang disengaja maupun karena kelalaian, pemberian akreditasi akan segera dihentikan atau dalam kasus pemohon baru, rumah sakit tidak akan memenuhi syarat untuk dievaluasi ulang selama satu tahun. Contoh fabrikasi meliputi pengubahan draft isi dokumen, pemformatan ulang, atau menghapus isi; mengetahui adanya informasi palsu, atau menyediakan, menyembunyikan, dan menghapus bukti selama survei. Setelah rumah sakit memasukkan formulir aplikasi, Program Akreditasi JCI harus diberitahu dalam waktu 30 hari akan adanya setiap perubahan atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei terjadwal, jika ada perubahan dalam rumah sakit yang akan mengubah informasi yang dilaporkan dalam Aplikasi Survei. Di antara dua survei, bila ada perubahan dalam kepemilikan, struktur rumah sakit, atau layanan, rumah sakit harus memberitahu Program Akreditasi JCI dalam waktu 30 hari. Informasi yang harus dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI meliputi: 1) Perubahan nama rumah sakit dan/atau kepemilikan 2) Setiap perubahan informasi kontak yang diberikan oleh staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI. 3) Setiap pergantian staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI 4) Adanya peningkatan atau penurunan jasa layanan yang signifikan 5) Adanya penambahan jenis baru layanan kesehatan atau akuisisi baru 6) Adanya penghapusan layanan kesehatan 7) Adanya perubahan bangunan fisik yang signifikan Program Akreditasi JCI mensyaratkan rumah sakit menugaskan hanya karyawan purnawaktu saja yang berkomitmen penuh di rumah sakit (bukan karyawan kontrak) dan yang paling sesuai sebagai staf utama akreditasi JCI untuk menjalankan seluruh komunikasi terkait dengan akreditasi. Hal ini akan membantu memastikan kesinambungan pengalihan informasi yang akurat antara Program Akreditasi JCI dan rumah sakit. Program Akreditasi JCI akan membatasi sebagian besar komunikasi terkait dengan proses akreditasi hanya dengan ketiga kontak utama akreditasi JCI yang terdaftar pada formulir aplikasi: CEO (atau yang setara), koordinator survei akreditasi JCI, dan kontak untuk penagihan. Persyaratan komunikasi berikut akan berlaku bagi individu yang terdaftar sebagai ketiga kontak utama tersebut: 1) Kontak utama Program Akreditasi JCI perlu membentuk mekanisme komunikasi untuk memastikan seluruh komunikasi akreditasi JCI yang ditujukan kepada mereka ditanggapi dalam kerangka waktu yang ditentukan. 2) Program Akreditasi JCI tidak akan menanggapi komunikasi akreditasi dari staf rumah sakit di luar kontak akreditasi JCI. Program Akreditasi JCI akan mengacu seluruh permintaan komunikasi ke kontak utama. 3) Rumah sakit diwajibkan menyerahkan formulir informasi kontak rumah sakit terkini dalam waktu 30 hari dari setiap perubahan kontak atau orang untuk akreditasi JCI. Bentuknya dapat diunduh dari situs akreditasi JCI Internet dan/atau Pusat Sumberdaya Akreditasi JCI. 4) Rumah sakit terakreditasi diwajibkan menyerahkan formulir informasi penghubung rumah sakit dalam minggu pertama setiap tahun.

b)

c)

d) e)

f)

g)

15

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 16

h) Jika Program Akreditasi JCI melihat rumah sakit gagal memenuhi satu atau lebih dari tujuh persyaratan di atas untuk kebijakan ini, rumah sakit pada awalnya akan dihubungi untuk membahas situasi dan persyaratan akreditasi JCI. Dalam diskusi tersebut, staf Program Akreditasi JCI akan mengingatkan para pemimpin bahwa ketidakpatuhan terhadap kebijakan dapat menyebabkan masuknya mereka dalam kategori administratif Berisiko Ditolak Akreditasi sebagaimana tercantum dalam kebijakan akreditasi. Jika rumah sakit terus-menerus tidak memenuhi persyaratan, petugas akan menempatkan rumah sakit dalam kategori Ditolak Akreditasinya dan keputusan akreditasi mereka akan ditinjau ulang oleh Komite Akreditasi untuk menentukan hasilnya.

Kebijakan Penundaan Survei
Rumah sakit dapat menunda survei yang dijadwalkan jika ada satu atau lebih alasan penundaan yang bisa diterima.

Alasan penundaan yang diterima:

• Bencana alam atau peristiwa tak terduga lainnya yang benar-benar atau secara meluas mengganggu kegiatan kerja; • Rumah sakit terlibat dalam pemogokan besar-besaran, tidak lagi menerima pasien, dan memindahkan pasien ke fasilitas lain, atau • Pasien, rumah sakit, atau keduanya dipindahkan ke bangunan lain pada masa pelaksanaan survei. JCI berhak melakukan survei di lapangan jika rumah sakit tersebut terus memberikan jasa perawatan pasien dalam keadaan seperti itu.

Kebijakan Pembatalan
Survei dapat dibatalkan oleh salah satu pihak tanpa penalti atau ganti rugi apabila salah satu peristiwa berikut menjadikannya tidak mungkin, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dilanjutkan: • Takdir Tuhan • Peperangan • Terorisme • Peraturan Pemerintah • Musibah • Pemogokan • Kekacauan di masyarakat • Keadaan darurat lain yang serupa Pembatalan karena salah satu alasan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis dan sesegera mungkin. Selanjutnya, JCI dapat mengikuti saran departemen terkait untuk mengevaluasi keadaan politik dan militer yang berhubungan dengan penjadwalan survei.

Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI
Biaya survei akreditasi didasarkan pada beberapa faktor, termasuk volume dan jenis layanan yang diberikan rumah sakit, jumlah lokasi atau tempat perawatan yang dimasukkan dalam survei, dan jumlah pelaku survei dan lama pelaku survei yang diperlukan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu yang diperlukan pelaku survei untuk persiapan laporan dihitung dalam lama waktu yang diperlukan untuk survei. Rumah sakit ini dikenakan biaya untuk setiap survei terfokus yang dibutuhkan (lihat di bawah).

Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan. Bagi sebagian besar rumah sakit, tim survei
yang terdiri atas tiga anggota cukup untuk melakukan survei empat hari yang efisien dalam mengevaluasi secara komprehensif. Bagi rumah sakit yang lebih besar atau lebih kecil, biaya akan disesuaikan ke atas atau ke bawah, sesuai dengan ukuran rumah sakit. Termasuk di dalam biaya adalah

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

• Panduan Proses Survei; • agenda survei yang dibuat rumah sakit; • seluruh informasi dan bantuan pendukung tentang proses survei lapangan dan penafsiran standar-standar JCI; • tim survei yang berpengalaman internasional yang terdiri atas satu atau lebih individu berikut ini, tergantung pada layanan yang diberikan dan standar yang harus disurvei: - Dokter - Perawat - Administrator - Petugas dengan keahlian khusus, seperti ahli laboratorium klinik, teknisi transportasi medis darurat atau operator pengiriman • seluruh laporan awal dan akhir; serta • sertifikat akreditasi

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Biaya Survei Terfokus. Survei terfokus dilakukan ketika JCI melihat adanya masalah yang bisa menjadi
serius dalam pemenuhan standar perawatan atau keselamatan pasien atau ketika JCI memiliki alasan sah lain untuk melakukan survei terhadap rumah sakit yang telah terakreditasi. Survei terfokus hanya meninjau standar dan/atau persyaratan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien yang belum terpenuhi saat survei dilakukan atau yang dibahas saat adanya laporan mengenai kejadian tertentu. Dalam banyak kasus, survei terfokus dilaksanakan seorang pelaku survei dalam satu hari. Namun, JCI berhak menugaskan lebih dari satu pelaku survei atau menjadwalkan lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau pelbagai kegiatan survei.

Biaya Penundaan. Meskipun jarang terjadi, bisa saja JCI mengambil kebijakan menyetujui permintaan penundaan survei meskipun rumah sakit yang memintanya tidak memenuhi satu pun kriteria yang sudah ditentukan sebelumnya (lihat Kebijakan Penundaan). Dalam kasus demikian, rumah sakit dapat dikenakan biaya tambahan untuk menutup tambahan pengeluaran.

Biaya Pembatalan
Pembatalan yang Diprakarsai Rumah sakit. Jika rumah sakit membatalkan survei 30 hari atau kurang dari sebelum hari pertama survei karena satu dan lain hal di luar yang telah ditetapkan sebelumnya (lihat Kebijakan Pembatalan pada halaman 16), akreditasi JCI mungkin meminta pembayaran sebesar setengah biaya survei untuk menutup biaya akreditasi yang dikeluarkan JCI.

Pembatalan yang Diprakarsai JCI. Dalam hal JCI melakukan pembatalan karena satu dan lain hal di luar
yang telah ditetapkan sebelumnya, rumah sakit tidak akan dikenakan biaya.

Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus. Selain biaya survei, rumah sakit
bertanggung jawab membayar seluruh biaya perjalanan surveyor. Termasuk di dalamnya transportasi (tiket pesawat, kereta api, dan mobil) dan akomodasi yang layak, pengeluaran harian untuk makan dan biaya tak terduga. Angka ini tidak boleh melebihi tarif yang telah ditetapkan Departemen Luar Negeri AS untuk perjalanan internasional.

Jadwal Pembayaran Biaya Survei. Biaya akreditasi JCI dapat ditagih dengan menggunakan salah
satu dari dua pilihan berikut. Rumah sakit diminta menentukan pilihan dengan memilih dan menandatangani opsi yang diinginkan di halaman terakhir kontrak. Opsi I. Setelah menyetujui perjanjian ini, rumah sakit akan menerima kuitansi sebesar 100% biaya survei (dalam dolar AS) setidaknya 45 hari sebelum tanggal survei dimulai. Pembayaran ditransfer dalam 21 hari atau lebih sebelum tanggal dimulainya survei. Di akhir survei, jika rumah sakit dinyatakan memperoleh akreditasi, sertifikat akreditasi JCI akan dikirim langsung ke rumah sakit, disertai dengan Laporan Temuan Resmi Survei. JCI

17

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 18

kemudian akan menagih biaya pengeluaran pelaku survei untuk perjalanan dan pemeliharaan dalam waktu 30 hari setelah survei berakhir. Biaya ini dibayar segera setelah menerima tagihan. Dengan memilih Opsi I, rumah sakit diharapkan untuk membayar biaya pelaku survei secara tepat waktu sesuai penagihan. Jika rumah sakit tidak tepat waktu dalam membayar biaya pelaku survei, JCI akan merekomendasikan kepada Komite Akreditasi agar sertifikat akreditasi rumah sakit dikembalikan ke JCI dan status akreditasi rumah sakit dicabut.

ATAU
Opsi II. Biaya survei akan dibayarkan dengan dua faktur terpisah, sedangkan biaya pelaku survei yang terkait dengan perjalanan dan pemeliharaan ditagih dengan faktur ketiga yang akan dikirim ke rumah sakit. a) Setelah perjanjian disepakati, rumah sakit akan menerima tagihan untuk separuh pertama survei akreditasi. Penagihan 50% dari biaya survei ini dilakukan sekitar 45 hari sebelum survei, dan transfer pembayarannya diharapkan terlaksana dalam waktu 21 hari sebelum tanggal mulainya survei. Pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi harus sudah diterima oleh Bagian Keuangan JCI setidaknya tiga minggu sebelum survei dimulai. Jika pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi itu belum diterima dalam tiga minggu sebelum tanggal survei yang ditentukan mulai, JCI mungkin menjadwal ulang survei ke tanggal lain. b) Begitu survei berakhir, faktur tagihan kedua untuk 50% biaya survei sisanya akan dikirimkan ke rumah sakit. Selain itu, biaya pelaku survei terkait perjalanan dan pemeliharaan akan ditagihkan dalam waktu 30 hari setelah survei. Semua biaya dan pengeluaran harus lunas dibayar begitu tagihan diterima.
Setelah keputusan akreditasi diberikan dan JCI telah dibayar lunas untuk seluruh biaya survei, Laporan Resmi Temuan Survei dan sertifikat akreditasi rumah sakit akan dikirimkan.

Catatan: Pembayaran penting dilakukan tepat waktu, karena kebijakan JCI menyaratkan pelunasan pembayaran satu tahap pekerjaan sebelum memulai tahap baru. Terlambatnya pelunasan setengah biaya akreditasi akan berakibat pada menggelembungnya beban rumah sakit dengan biaya perjalanan pelaku survei yang lebih besar karena harga tiket penerbangan cenderung lebih mahal jika dibeli mendekati tanggal kepergian.
Pembayaran lunas jatuh tempo begitu faktur JCI diterima institusi Anda. Setelah 30 hari akan dikenakan denda.

Proses Survei Lapangan
Informasi Umum
(Untuk informasi terinci, lihat Panduan Proses Survei terkait) Pelaku survei akan mengunjungi rumah sakit selama tanggal yang ditetapkan dan sesuai dengan agenda yang telah disiapkan. Para pelaku survei dapat meminta mewawancarai karyawan selama survei, mengunjungi bagian lain atau lokasi rumah sakit yang tidak tercantum dalam agenda atau meminta informasi tambahan. Rumah sakit harus bekerja sama dengan pelaku survei untuk menyediakan informasi yang akurat tentang rumah sakit dan sesuai dengan standar. Keterlambatan memberikan informasi yang diperlukan dianggap tidak ada kerja sama, yang berakibat dihentikannya secara dini proses akreditasi. Dasar survei JCI di lapangan adalah metodologi traser (lengkapnya lihat Panduan Proses Survei). Yang dilakukan dengan metodologi ini adalah: • Menggunakan informasi yang diperoleh dari aplikasi survei akreditasi

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

• Menelusuri pengalaman perawatan beberapa pasien tertentu dalam menjalani seluruh proses perawatan di rumah sakit yang bersangkutan. • Memungkinkan pelaku survei mengidentifikasi adanya masalah performa dalam satu atau lebih tahapan proses perawatan pasien atau fase di antara dua proses. Pada akhir setiap survei, pelaku survei akan berunding dengan CEO rumah sakit dan para pemimpin lain dalam rapat pimpinan. Di rapat ini, pelaku survei akan memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Informasi ini masih sangat dini dan tidak perlu dianggap final sampai JCI menuntaskan tinjauan mereka. Jika selama survei, pelaku survei menemukan kondisi yang menurut mereka bisa mengancam keselamatan umum atau keselamatan pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI. JCI kemudian yang akan mengeluarkan keputusan menolak akreditasi dan melaporkan pada pihak yang berwenang.

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Observasi Proses Survei Lapangan
Manajemen JCI dan personil survei bisa saja turut mengamati pelaksanaan survei akreditasi. Rumah sakit atau JCI boleh mengusulkan satu orang atau lebih sebagai pengamat. Pihak pemohon harus mendapatkan persetujuan tertulis dari pihak lain untuk mempermudah proses pengamatan tersebut. Persetujuan tertulis ini seharusnya diperoleh lima hari sebelum survei. Pengamat termasuk para konsultan atau penasihat yang disewa rumah sakit dan karyawan dari rumah sakit lain, tidak akan memiliki peran interaktif dalam proses survei. Dengan demikian, mereka tidak bisa berperan serta dalam diskusi, wawancara, atau kegiatan lainnya yang dilakukan selama survei. Biaya terkait dengan pengamatan ditanggung oleh pihak yang meminta.

Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan
JCI berhak menetapkan satu atau lebih pelaku survei dalam pelatihan untuk mendampingi tim survei yang ditunjuk. Di bawah pengawasan dan bimbingan langsung dari tim survei, orang ini dapat berpartisipasi dalam proses survei. Semua biaya terkait dengan kegiatan pelatihan akan ditanggung JCI.

Kebijakan Survei Terfokus JCI
Tujuan. Sebuah survei terfokus adalah survei lapangan yang terbatas ruang lingkup, konten, dan lamanya serta dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang isu atau beberapa standar atau elemen terukur tertentu. Kebijakan. JCI dapat melakukan survei terfokus dengan alasan berikut: • Sebagai tindak lanjut survei lengkap (awal atau tiga tahunan) • Ketika melihat adanya potensi permasalahan dalam memenuhi standar atau perawatan pasien atau masalah keselamatan pasien • Ketika memiliki alasan yang sah untuk mensurvei sebuah rumah sakit bersertifikat/terakreditasi • Ketika memberikan klasifikasi administratif Berisiko Ditolak Untuk Akreditasi (lihat Kebijakan Tentang Status Berisiko Ditolak Akreditasinya di halaman 24)
Umumnya survei terfokus dilakukan satu pelaku survei dalam satu hari. Namun, Program Akreditasi JCI berhak meminta lebih dari satu pelaku survei atau lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau keragaman kegiatan survei.

19

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 20

Survei Terfokus Tindak-Lanjut. Ada kebutuhan untuk diadakannya pengamatan oleh pelaku survei, wawancara staf atau pasien, atau pengecekan fasilitas fisik untuk menginformasikan bahwa sebuah rumah sakit telah mengambil tindakan memadai dalam mematuhi setiap standar JCI dan/atau Sasaran International Keselamatan Pasien yang pada saat survei awal atau survei lengkap tiga tahunan dinyatakan sebagai “tidak dipenuhi ”atau” dipenuhi sebagian”. Survei Terfokus Mencari-Sebab. Masuknya informasi mengenai adanya suatu kejadian atau rangkaian kejadian di rumah sakit yang telah terakreditasi, yang menimbulkan salah satu situasi sebagai berikut yang cukup signifikan: • Adanya ancaman terus-menerus dan/atau ancaman langsung terhadap kesehatan pasien/masyarakat/staf dan keselamatan dalam rumah sakit • Untuk menginformasikan/menyelidiki kondisi apakah yang membuat rumah sakit diklasifikasikan sebagai Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, yang belum tercakup dalam survei terfokus tindak lanjut atau kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan (halaman. 22). Prosedur. Prosedur Survei Terfokus Tindak-lanjut dan Survei Terfokus Mencari-sebab adalah sebagai berikut: [1] Dalam waktu sepuluh hari menjelang berakhirnya survei awal atau survei lengkap tiga tahunan, JCI memberitahu pemimpin rumah sakit mengenai semua persyaratan diadakannya Survei Terfokus Tindaklanjut untuk mengevaluasi kembali semua elemen penilaian yang masuk kategori ”tidak terpenuhi.” Survei Tindak-lanjut ini dilakukan dalam waktu 90 hari setelah Laporan Resmi Temuan Survei dikirim ke rumah sakit. Susunan tim survei akan ditentukan kantor akreditasi berdasarkan jumlah dan jenis temuan dan jumlah elemen penilaian yang akan dievaluasi. [2] Begitu rumah sakit diklasifikasikan sebagai Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, dalam waktu 45 hari JCI memberitahu CEO rumah sakit tentang perlunya diadakan survei terfokus. Kemudian Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk Program Akreditasi dan direkturdirektur yang lain akan mengevaluasi semua informasi yang relevan mengenai rumah sakit mereka. Lalu mereka akan menyusun rekomendasi bagi Presiden Direktur dan CEO JCI atau Ketua Komite Akreditasi mengenai tindakan apa saja yang tepat bagi rumah sakit yang masuk kategori ”berisiko” tadi. [3] Rekomendasi untuk diadakannya Survei Terfokus Mencari-Sebab bagi Presiden Direktur JCI dan CEO, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk akreditasi dan standar, mungkin saja mendukung agar survei terfokus tersebut dilaksanakan tanpa ”diumumkan” karena satu atau lebih kondisi berikut ini: l Risiko bagi kesehatan dan keselamatan pasien, masyarakat, maupun staf bersifat terus-menerus, langsung, dan signifikan. l Situasi risikonya paling pas bila dievaluasi di luar jadwal dan prosedur normal rumah sakit. l Pemimpin senior rumah sakit tidak perlu hadir saat evaluasi risiko dilakukan. l Rumah sakit memiliki potensi untuk mengatur situasi dan kondisi sedemikian rupa sehingga analisis risiko secara menyeluruh menjadi sulit atau tidak mungkin. l Pelaku survei JCI berada di wilayah yang sama dengan rumah sakit dan tak ada masalah visa atau hambatan administratif lainnya. [4] Jika rumah sakit dianggap “berisiko” karena berpotensi mengancam kesehatan dan keselamatan, Kebijakan JCI tentang Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan pun segera diterapkan [5] Setelah menuntaskan survei terfokus Mencari-Sebab, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif program akreditasi, dan direktur-direktur lainnya akan mengevaluasi informasi terkait tentang rumah sakit dan membuat rekomendasi kepada Presiden Direktur dan CEO JCI serta Komite Akreditasi. Sesuai rekomendasi kemudian ditetapkan apakah rumah sakit harus diberi akreditiasi awal, akreditasi ditolak, dibiarkan mempertahankan status akreditasi terkini atau apakah JCI harus mencabut kembali akreditasi terkini. [6] Laporan Survei Terfokus Tindak-lanjut Komite Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi JCI dalam situasi berikut:

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Komite akan meninjau seluruh laporan tentang rumah sakit yang gagal memenuhi peraturan keputusan akreditasi, staf merekomendasikan Penolakan Akreditasi, dan telah diadakan survei-terfokus yang dilakukan sebagai tindak-lanjut, mencari sebab, atau survei perluasan. l Komite akan meninjau laporan tentang rumah sakit mana pun, yang diyakini mengandung masalah khusus atau tidak biasa dalam soal pemenuhan persyaratan, termasuk dikategorikan sebagai rumah sakit yang Berisiko Ditolak Akreditasinya. l Komite meninjau laporan setiap rumah sakit yang menentang atau mempersoalkan temuan dalam Laporan Temuan Resmi Survei. Proses Banding terhadap keputusan akreditasi harus mengikuti kebijakan yang telah disetujui, Proses Banding terhadap Keputusan Ketika Akreditasi Ditolak atau Dicabut JCI (lihat halaman 25). [7] Pada pertemuan berikutnya sesuai jadwal, Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan rekomendasi staf JCI dan menentukan keputusan akhir akreditasi. [8] Dalam waktu 60 hari setelah tuntasnya survei terfokus dan 10 hari setelah tindakan yang diambil Komite Akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan diberitahu tentang keputusan akreditasi. Staf akan melakukan proses tindak lanjut yang sesuai.
l

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Survei Perluasan
Kebijakan. JCI dapat melakukan survei perluasan bila dipandang perlu mengadakan evaluasi menyeluruh secara rumah sakit karena salah satu faktor berikut: • Perubahan kepemilikan rumah sakit • Fisik bangunan atau fasilitas penunjang diubah secara signifikan; atau sedikitnya 25% layanan rumah sakit ditawarkan di lokasi yang baru; atau di bangunan yang telah berubah secara signifikan. • Terjadi peningkatan atau penurunan jumlah layanan secara signifikan • Rumah sakit telah menambah kapasitas pemberian layanan sebesar 25% atau lebih, yang diukur dengan jumlah pasien atau tindakan lain yang relevan. • Penambahan layanan kesehatan baru • Penghapusan salah satu layanan kesehatan • Rumah sakit telah melakukan merger atau berkonsolidasi atau memperoleh lokasi, jasa atau program yang belum diakreditasi JCI tetapi standar JCI dapat diterapkan. Prosedur. Rumah sakit harus memberitahu JCI setiap perubahan signifikan yang terjadi di antara survei, seperti yang disyaratkan kebijakan JCI tentang Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). Informasi yang diserahkan akan diperiksa petugas Program Akreditasi JCI untuk menentukan apakah perlu diadakan survei akreditasi lengkap atau terfokus untuk mengevaluasi perubahan yang telah dilakukan itu.

Survei Validasi
Tujuan. Tujuan survei validasi adalah untuk mengevaluasi efektivitas proses survei JCI dalam menilai kesesuaian rumah sakit pelayanan kesehatan dengan standar internasional, sebagai bagian dari upaya perbaikan kualitas internal JCI. Rumah sakit yang dengan sukarela menjadi objek survei validasi tidak akan dikenai biaya. Proses. Rumah sakit yang telah meraih akreditasi JCI akan diundang sebagai relawan untuk survei validasi segera setelah survei ulang awal atau survei tigatahunan. Survei Validasi akan dilakukan dalam waktu 60 hingga 180 hari setelah survei ulang awal atau survei tiga tahunan. Lama dan komponen survei akan meniru proses survei awal atau survei tiga tahunan yang baru saja dilakukan rumah sakit. Para pelaku survei yang ditugaskan melakukan survei validasi tidak memiliki informasi mengenai hasil survei tiga tahunan yang paling mutakhir itu, dan rumah sakit diminta untuk tidak memberikan informasi tersebut dengan cara apa pun. Keputusan akreditasi rumah sakit peserta tidak akan terpengaruh hasil temuan survei validasi sesuai dengan aturan keputusan yang berlaku bagi survei awal atau survei ulang tiga tahunan. Namun, bila ada kondisi yang dilihat

21

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 22

selama survei ditengarai merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat, maka Program Akreditasi JCI akan diberitahu, dan protokol JCI mengenai ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan akan diimplementasikan. Pada akhir survei, pelaku survei secara lisan akan melaporkan pengamatan mereka ke pemimpin rumah sakit. Laporan tertulis tidak akan ditinggalkan di lokasi kerja. Rumah sakit yang secara sukarela disurvei validasinya akan diminta untuk tidak membocorkan hasil survei validasi kepada siapa pun atau rumah sakit di luar mereka. Demikian pula, JCI tidak akan mengeluarkan informasi apa pun tentang survei ini kepada publik. Rumah sakit yang rela disurvei keabsahannya tidak akan dikenakan biaya apa pun.

Kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan
Tujuan. Menyediakan bagi para pelaku survei JCI proses yang harus dijalani bila muncul situasi yang diyakini merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan masyarakat atau pasien di rumah sakit yang disurvei. Kebijakan. Untuk kepentingan akreditasi, Program Akreditasi JCI dapat mempertimbangkan temuan pelaku survei, pengaduan kepada rumah sakit atau JCI, atau informasi lain yang diterima JCI yang dianggap relevan, dalam memutuskan apakah ada aspek operasional rumah sakit yang dapat berakibat atau mungkin sekali mengakibatkan cedera serius, bahaya, gangguan, atau kematian pada pasien, staf, atau masyarakat, dan bahwa harus segera diambil tindakan. Tanggung Jawab. Pelaku survei JCI bertanggungjawab melaporkan segala situasi yang diyakini berpotensi menimbulkan cedera serius, membahayakan, menyebabkan kecacatan atau membawa kematian pada staf, pasien, atau masyarakat di rumah sakit yang mereka survei. Prosedur. Prosedur menangani keadaan yang mengancam kesehatan dan keselamatan adalah sebagai berikut: [1] Pelaku survei segera memberitahu Program Akreditasi JCI jika teridentifikasi adanya kondisi yang bisa merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat. [2] Direktur Eksekutif Program Akreditasi JCI dapat meminta pemimpin tim survei selama survei berlangsung untuk mengoordinasikan conference call dari Program Akreditasi JCI ke rumah sakit untuk membahas temuan itu dengan pemimpin senior rumah sakit. [3] Survei akan terus dilanjutkan dan seluruh temuan berikutnya segera dilaporkan ke Program Akreditasi JCI. [4] Direktur eksekutif senior untuk akreditasi dan standar JCI akan merekomendasikan kepada Presiden Direktur dan CEO JCI apakah ancaman terhadap status kesehatan atau keselamatan harus diumumkan atau tidak. [5] Presiden Direktur dan CEO JCI, atau jika Presiden Direktur berhalangan, ketua Komite Akreditasi, setelah berkonsultasi dengan Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, kemudian dapat mengeluarkan keputusan yang dapat dibuka untuk umum bahwa status akreditasi yang ada saat ini tidak lagi efektif sambil menunggu peninjauan ulang oleh Komite Akreditasi JCI. [6] Presiden Direktur dan CEO atau ketua Komite Akreditasi kemudian dapat mengeluarkan keputusan Penolakan Akreditasi yang dipercepat. [7] Direktur Eksekutif Senior, untuk akreditasi dan standar, segera menginformasikan CEO rumah sakit (dan pejabat pemerintah terkait jika perlu) tentang keputusan ini dan temuan apa yang membawanya pada pengambilan tindakan ini. [8] Komite Akreditasi JCI menegaskan atau mementahkan keputusan pada pertemuan berikutnya, atau pertemuan khusus dapat diadakan atas permintaan Presiden Direktur dan CEO atau Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, berdasarkan tingkat ancamannya terhadap kesehatan atau keselamatan. Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan informasi yang diterima dari rumah sakit terakreditasi dan kemudian memutuskan apakah akan segera menolak akreditasi atau mengambil tindakan apa pun yang dianggap tepat. Sebagai bahan pertimbangan, Komite Akreditasi dapat mengamati

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

tindakan korektif yang diambil rumah sakit atau bagaimana mereka bersikap ketika menghadapi situasi membahayakan. Rumah sakit dapat memberikan informasi untuk mempertunjukkan bahwa situasi yang mengancam kesehatan dan keselamatan tadi telah dikoreksi sebelum Komite Akreditasi mempertimbangkan untuk mengambil keputusan Menolak Akreditasi. Dalam situasi-situasi ini, tindakan korektif dipertimbangkan jika hanya ada satu masalah yang menyebabkan timbulnya temuan merugikan tadi dan pihak rumah sakit menunjukkan bahwa mereka: • langsung bertindak memperbaiki situasi secara tuntas; • menyiapkan analisis pencarian akar permasalahan secara kredibel dan menyeluruh; • menerapkan perubahan pada sistem untuk mencegah terulangnya kembali masalah dan • menerapkan suatu survei terfokus terjadwal untuk memverifikasi implementasi dari setiap tindakan korektif di atas.

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Kerahasiaan
JCI menjaga kerahasiaan informasi berikut yang diterima atau dikembangkan selama proses akreditasi: • Laporan Resmi Temuan Survei, kecuali rumah sakit ingin menggunakan akreditasi untuk memenuhi persyaratan pemerintah (misalnya, untuk lisensi). JCI akan merilis informasi tambahan, sampai dengan dan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada instansi pemerintah terkait atas seizin rumah sakit yang terakreditasi itu. • Informasi yang diperoleh dari rumah sakit sebelum, selama, atau setelah survei akreditasi, yang digunakan untuk menentukan kesesuaian dengan standar akreditasi tertentu. • analisis akar permasalahan rumah sakit atau rencana tindakan dalam menghadapi suatu kejadian sentinel atau sebagai reaksi terhadap kondisi lain sebagaimana ditetapkan JCI. • Semua materi lain yang ikut berkontribusi dalam keputusan akreditasi (misalnya, catatan pelaku survei) • Analisis tertulis dari staf dan catatan notula dan agenda materi Komite Akreditasi. • Jati diri setiap individu yang melayangkan keluhan tentang rumah sakit terakreditasi, terkecuali JCI memiliki izin khusus dari yang melayangkan keluhan atau diwajibkan oleh hukum. JCI akan mempublikasikan: • Status Rumah sakit terakreditasi, yaitu apakah rumah sakit terakreditasi, akreditasi ditolak, atau jika akreditasi dicabut JCI dan, jika ada yang meminta: • Jumlah keluhan yang didapat rumah sakit yang memenuhi kriteria JCI untuk ditinjau kembali. • Status rumah sakit yang tercatat di situs Web JCI sebagai Terakreditasi (dan tanggal) atau Akreditasi Dicabut (dan tanggal). Status Akreditasi dicabut akan dipasang di situs Web JCI selama satu tahun. Yang akan diberikan oleh JCI kepada individu yang melayangkan pengaduan yang memenuhi kriteria peninjauan kembali: • standar apa saja berkaitan dengan pengaduan itu, yang akan ditinjau kembali; • semua standar yang disebutkan dalam Rekomendasi Perbaikan sebagai hasil tinjauan ulang, dan bila dapat diterapkan: • setiap perubahan dalam status akreditasi rumah sakit. Rumah sakit terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci, sampai dan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada siapa saja. Namun, jika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat tentang akreditasi, JCI berhak menjelaskan informasi yang seharusnya dianggap rahasia.

Kebijakan tentang status Berisiko Ditolak Akreditasinya
Tujuan. Kebijakan ini memungkinkan staf Program Akreditasi JCI mengidentifikasi kondisi-kondisi tertentu yang, jika muncul di rumah sakit yang terakreditasi, akan dapat secara individual maupun kolektif menunjukkan

23

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 24

perlunya pengawasan tambahan untuk memastikan bahwa kualitas rumah sakit dan program keselamatan pasien tidak terancam bahaya. Kebijakan. Berisiko untuk ditolak akreditasinya merupakan klasifikasi administrasi yang terjadi ketika staf Program Akreditasi JCI menentukan bahwa terdapat satu atau lebih dari kondisi-kondisi berikut ini: [1] Adanya ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan staf dalam rumah sakit itu. [2] Seorang individu yang tidak memiliki lisensi, terdaftar, atau bersertifikat melakukan atau telah memberikan layanan kesehatan dalam rumah sakit yang, menurut hukum dan peraturan yang berlaku, memerlukan lisensi, pendaftaran, atau sertifikasi dan yang menyebabkan pasien rumah sakit tersebut berisiko mengalami akibat buruk yang serius. [3] JCI cukup yakin bahwa rumah sakit mengajukan dokumen palsu atau informasi tidak tepat dalam upaya meraih atau mempertahankan akreditasi, sebagaimana diprasyaratkan dalam Kebijakan tentang Ketepatan dan Kebenaran Informasi. [4] Jumlah standar yang tidak terpenuhi (seluruhnya atau sebagian) pada saat survei berada di atas rata-rata (tiga atau lebih standar deviasi) untuk rumah sakit dalam program sama yang disurvei selama 24 bulan sebelumnya. [5] Rumah sakit tidak memiliki lisensi, sertifikat, dan atau izin, seperti atau pada saat dibutuhkan, dari undang-undang dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan layanan kesehatan yang sedang diupayakan akreditasinya. [6] Rumah sakit belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). [7] Rumah sakit gagal menyampaikan Rencana Strategis Perbaikan (SIP) yang bisa diterima dalam waktu 120 hari setelah survei dilakukan. Tanggung Jawab. Staf dan pelaku survei Program Akreditasi JCI mungkin akan menemukan kondisi-kondisi tertentu ketika survei di lapangan, meninjau kembali laporan survei atau melakukan aktivitas tindak-lanjut pascasurvei, atau berdasarkan pengaduan terhadap rumah sakit. Pelaku survei akan menginformasi/menyelidiki kondisi-kondisi itu baik ketika sedang melakukan survei di lapangan atau sebagai bagian dari survei terfokus. Rekomendasi staf Program Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi. Prosedur. Ketika satu atau lebih dari ketujuh kondisi di atas ditemukan, staf Program Akreditasi JCI akan memberitahukan Direktur Eksekutif JCI, bagian akreditasi, dan/atau Direktur Eksekutif Senior, bagian akreditasi dan standar, untuk meninjau situasinya. Berdasarkan hasil tinjauan tersebut, Presiden Direktur dan CEO JCI mungkin perlu diberitahu, tergantung pada risiko yang teridentifikasi. Kemudian diambil keputusan tentang langkah-langkah berikutnya, seperti misalnya meminta pihak rumah sakit untuk memberikan klarifikasi, menjadwalkan survei terfokus tindak-lanjut, survei terfokus Mencari-Sebab, atau kegiatan lain yang sesuai. Ketika pelaku survei menemukan bahwa kondisi tersebut memang terbukti ada dan masalah itu memang tidak diselesaikan, Penolakan Akreditasi akan direkomendasikan kepada Komite Akreditasi. Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan ini seperti yang dijelaskan dalam kebijakan JCI tentang Keputusan Banding ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut (lihat halaman 25).

Revisi Laporan Resmi Temuan Survei
Selama tujuh hari semenjak hari terakhir survei, pihak rumah sakit boleh meminta, baik secara tertulis maupun

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

melalui surat elektronik (e-mail), dibuatnya revisi laporan yang terkait dengan temuan survei. Revisi permintaan ini harus disertai data dan informasi yang sesuai untuk mendukung permintaan tersebut. Komite Akreditasi akan mempertimbangkan permohonan revisi ini lalu mengambil keputusan akhir.

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan)
Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Suatu rumah sakit dapat menerima salah satu dari dua keputusan akreditasi berikut: Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak. Keputusan akreditasi ini didasarkan pada apakah rumah sakit telah memenuhi Kaidah Keputusan. Deskripsi Kaidah Keputusan bisa dilihat dalam Panduan Proses Survei atau akseslah bagian Peraturan di situs Web JCI

Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut
Jika berdasarkan survei lengkap, survei terfokus, atau survei lain, atau adanya situasi yang Mengancam Kehidupan, dibuatlah keputusan untuk menolak atau mencabut akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan mempunyai waktu 20 hari setelah menerima Laporan Resmi Temuan Survei atau pemberitahuan pencabutan akreditas itu, untuk memberitahu JCI secara tertulis atau melalui surat elektronik, bahwa mereka mengajukan banding terhadap keputusan tersebut. Rumah sakit kemudian memiliki tambahan 60 hari untuk memberikan data dan informasi yang memenuhi syarat kepada JCI guna mendukung upaya bandingnya, secara tertulis atau melalui surat elektronik. Jika, setelah memeriksa setiap materi yang diterima, ternyata keputusan menolak atau mencabut akreditasi itu tetap dikukuhkan, rumah sakit atas biayanya sendiri bisa menghadap Komite Akreditasi JCI untuk mendukung upaya bandingnya. Berikut ini garis besar prosedur peninjauan dan banding: Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi Standar JCI atau kondisi yang Mengancam Kehidupan. Jika berdasarkan hasil survei, dokumen survei, dan materi terkait atau informasi yang diterima dari sumber mana pun, staf JCI memutuskan bahwa sesuai dengan Kaidah Keputusan yang disetujui Komite Akreditasi JCI, ia merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI untuk menolak memberikan akreditasi atau mencabut akreditasi yang sudah ada, maka staf itu akan menjabarkan temuan dan keputusannya tersebut. Rumah sakit kemudian mungkin akan: a) menerima temuan dan keputusan itu atau b) menyerahkan kepada JCI bukti dipenuhinya aturan yang sesuai dengan standar JCI pada saat survei, yang belum tercantum dalam Laporan Resmi Temuan Survei, disertai penjelasan mengapa informasi tersebut tidak tersedia pada saat survei atau c) menyerahkan bukti kepada JCI bukti-bukti terkait dengan temuan adanya situasi yang Mengancam Kehidupan. Pertimbangan Terhadap Respons Rumah Sakit. JCI akan menilai ulang permohonan itu dan sesuai dengan Kaidah Keputusan yang telah disetujui Komite Akreditasi JCI akan a) merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI bahwa rumah sakit dapat diakreditasi, atau b) merekomendasikan agar rumah sakit ditolak akreditasinya Tindakan Komite Akreditasi JCI. Komite Akreditasi JCI kemudian akan: a) mengakreditasi rumah sakit; b) menolak akreditasi rumah sakit; c) menunda pertimbangannya sambil mengumpulkan informasi tambahan mengenai status kepatuhan rumah sakit terhadap standar JCI atau mengenai situasi yang Mengancam Kehidupan; yang kemudian akan diperiksa kembali oleh staf akreditasi JCI atau

25

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

d) meminta dilakukan survei ulang atau survei terfokus terhadap rumah sakit, untuk mengevaluasi hasilnya sejauh dipandang layak oleh staf akreditasi JCI. Jika sebuah rumah sakit menarik diri dari proses akreditasi setelah survei tuntas, Komite Akreditasi JCI akan mengambil keputusan berdasarkan temuan lengkap survei akreditasi dan tindak lanjutnya serta tetap akan menyampaikan keputusan tersebut kepada rumah sakit. Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik JCI berkomitmen membuat informasi yang relevan dan akurat tentang rumah sakit yang disurvei dan bersifat terbuka untuk umum. Informasi tentang kinerja suatu rumah sakit tidak hanya membantu praktisi meningkatkan layanan mereka, melainkan juga membantu mendidik pengguna jasa rumah sakit. Informasi tersebut juga dapat membantu pasien dan pembayar jasa memperoleh informasi yang tepat dalam memilih jasa rumah sakit kesehatan dan/atau praktisi. Yang penting untuk informasi tertentu kerahasiaan tetap dijaga agar mendukung keterbukaan dalam proses akreditasi. Keterbukaan ini mempermudah peningkatan kualitas layanan kesehatan demi kepentingan masyarakat. Silakan mengacu pada bagian tentang kerahasiaan informasi khusus tentang masalah ini. Pemasangan dan Penggunaan Sertifikat Akreditasi JCI memberi setiap rumah sakit sertifikat akreditasi pada saat akreditasi awal dan pada saat pembaruan akreditasi. Tidak ada biaya untuk sertifikat. Tambahan salinan sertifikat dapat dibeli dengan menghubungi JCI. Sertifikat dan semua salinan tetap milik JCI. Semuanya harus dikembalikan jika: • rumah sakit diberi sertifikat baru dengan perubahan nama atau • akreditasi rumah sakit dicabut atau ditolak dengan alasan apa pun. Rumah sakit yang diakreditasi JCI harus memberikan penjelasan yang akurat kepada masyarakat tentang sifat dan makna penghargaan akreditasi. Oleh karena itu, rumah sakit tidak boleh salah menafsirkan status akreditasinya atau fasilitas dan layanannya sesuai dengan penetapan akreditasi. JCI akan memasok buku panduan yang tepat bagi setiap rumah sakit yang menerima akreditasi untuk mengumumkan penghargaan akreditasinya.

Mempertahankan Akreditasi
Secara terus-menerus selama tiga tahun masa siklus akreditasi, JCI akan terus memantau rumah sakit yang sudah terakreditasi dan program-program yang telah disertifikasi untuk memenuhi semua Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) dan standar JCI terkait.

Persyaratan Pelaporan Antar-Survei
Tujuan. Menjaga komunikasi terus-menerus antara rumah sakit terakreditasi dan Program Akreditasi JCI sepanjang tiga tahun siklus akreditasi, sehingga setelah terakreditasi rumah sakit akan tetap memenuhi persyaratan akreditasi. Kebijakan. Jika perubahan signifikan terjadi di rumah sakit terakreditasi, akreditasi tidak ditransfer secara otomatis atau dilanjutkan. Perubahan tersebut mungkin memerlukan survei akreditasi lengkap atau terfokus jika program tersebut telah: • menerapkan layanan atau program baru yang harus memenuhi standar JCI, termasuk setiap penambahan atau penghapusan jenis layanan kesehatan; • menyebabkan perubahan di rumah sakit/nama program dan/atau kepemilikannya, termasuk sejumlah besar perubahan dalam manajemen dan staf klinis atau kebijakan operasional dan prosedur;

26

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

• menyebabkan berubahnya orang (atau orang-orang) yang ditugaskan oleh rumah sakit atau program sebagai penghubung untuk segala komunikasi terkait akreditasi; • meneyebabkan berubahnya pimpinan rumah sakit atau program dan/atau personil yang ditunjuk sebagai kontak utama bagi JCI; • menawarkan minimal 25% dari jasa layanannya di lokasi baru atau di fasilitas fisik/bangunan yang telah direnovasi secara signifikan; • meningkatkan volume layanan secara signifikan, misalnya memperluas kapasitas layanan atau pemanfaatan layanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien, jumlah peralatan, atau tindakan lain yang relevan; • menurunkan volume layanan secara signifikan, misalnya mengurangi kapasitas layanan atau pemanfaatan layanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien, jumlah peralatan atau tindakan lain yang relevan; • mengembangkan tingkat layanan yang lebih intensif (misalnya, dari rawat jalan rehabilitasi jantung menjadi rawat inap diagnostik kardiologi invasif); • merger, berkonsolidasi dengan, atau mendapatkan situs, layanan atau program tak terakreditasi yang ada standar JCI-nya; • terdapat badan pengawas atau perizinan lokal, regional atau nasional yang telah melakukan investigasi atau inspeksi dan memberikan rekomendasi untuk perbaikan atau hasil yang buruk yang menuntut perubahan langsung dalam rumah sakit (misalnya, memerintahkan penutupan dari seluruh atau sebagian rumah sakit atau departemen, program atau layanan yang melarang rumah sakit memberikan perawatan kepada pasien) dan/atau • adanya lisensi dokter, registrasi, atau sertifikasi praktik perawatan kesehatan bagi pasien rumah sakit yang dicabut, dibatalkan, diakhiri atau dibatasi pihak yang berwenang atau oleh rumah sakit tetapi yang bersangkutan masih memberikan perawatan di rumah sakit tersebut. Bila salah satu hal ini terjadi, rumah sakit/program harus memberitahu JCI secara tertulis tidak lebih dari 30 hari setelah perubahan tersebut terjadi. Suatu rumah sakit/program yang tidak tepat waktu memberitahu JCI akan perubahan ini, menurut ketentuan Kebijakan Ketepatan dan Kebenaran Informasi, akan dimasukkan dalam kategori administratif Berisiko untuk Ditolak Akreditasi sebagaimana dinyatakan dalam kebijakan ini. Tanggung Jawab. Departemen Standar JCI memastikan bahwa kebijakan ini akan dipublikasikan dalam setiap manual akreditasi. Kebijakan ini tercantum di halaman depan buku manual di bawah kebijakan dan prosedur Akreditasi JCI.

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Kebijakan Kejadian Sentinel JCI
Kejadian Sentinel. Untuk mendukung misi meningkatkan keselamatan dan kualitas layanan kesehatan bagi masyarakat internasional, dalam proses akreditasi, JCI mengkaji aktivitas rumah sakit saat merespons kejadiankejadian sentinel. Kebijakan ini termasuk saat melakukan survei akreditasi awal, survei akreditasi tiga tahunan, dan juga survei terfokus. Berikut ini berlaku: • Kejadian sentinel adalah kejadian tak terduga yang mengakibatkan kematian atau hilangnya secara permanen fungsi utama yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya. • Kejadian sentinel dapat terjadi akibat kesalahan lokasi, kesalahan-prosedur, kesalahan bedah pada pasien. • Kejadian ini disebut sentinel karena menunjukkan tanda perlunya penyelidikan dan reaksi yang segera. • Kejadian sentinel dan kesalahan medis itu berbeda, tidak semua kejadian sentinel terjadi karena adanya kesalahan dan tidak semua kesalahan mengakibatkan kejadian sentinel. Sasaran Kebijakan Kejadian Sentinel. Kebijakan ini memiliki empat sasaran: 1) Untuk mendapatkan dampak positif dalam meningkatkan perawatan pasien, pengobatan, dan jasa serta mencegah terjadinya kejadian sentinel.

27

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

2) Untuk memfokuskan perhatian rumah sakit yang telah mengalami kejadian sentinel pada upaya memahami penyebab kejadian dan mengubah sistem rumah sakit untuk mengurangi kemungkinan terulangnya kejadian itu di waktu yang akan datang. 3) Untuk meningkatkan pengetahuan umum tentang kejadian sentinel, penyebabnya, dan strategi pencegahannya. 4) Untuk menjaga kepercayaan publik dan pihak rumah sakit yang telah terakreditasi secara internasional pada proses akreditasi. Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel. Standar terkait dengan mutu dan keselamatan dalam publikasi ini berisi persyaratan khusus terkait dengan pengelolaan kejadian sentinel. Definisi Kejadian Sentinel. Standar terkait dengan mutu dan keamanan di dalam publikasi ini mewajibkan setiap rumah sakit yang telah terakreditasi untuk menetapkan peristiwa tak terduga apa saja yang signifikan dan mungkin terjadi dan bagaimana prosesnya untuk melakukan analisis yang mendalam. Walaupun secara umum apa yang dianggap signifikan harus konsisten dengan definisi umum kejadian sentinel menurut kebijakan ini, tetapi rumah sakit yang telah terakreditasi berhak menentukan secara lebih spesifik definisi “peristiwa tak terduga” dan “hilangnya secara permanen fungsi utama.” Paling tidak rumah sakit harus memasukkan peristiwa yang perlu dikaji sebagaimana daftar berikut ini: • Kematian tidak terduga yang terjadi tak ada kaitannya dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakangi penyakit itu. • Hilangnya fungsi utama secara permanen tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakangi penyakit itu. • Salah lokasi, salah-prosedur, salah pasien dalam pembedahan • Penculikan anak atau anak yang dipulangkan dengan orangtua yang salah. Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel. Rumah sakit terakreditasi diharapkan mengidentifikasi dan merespons secara tepat semua kejadian sentinel (sebagaimana ditetapkan rumah sakit sesuai dengan paragraf sebelumnya) yang terjadi di rumah sakit atau yang terkait layanan yang disediakannya, baik di fasilitasnya sendiri atau milik orang lain. Yang dimaksudkan dengan respons secara tepat itu adalah melakukan analisis akar penyebab masalah secara kredibel, menyeluruh, dan tepat waktu; menerapkan rencana tindakan untuk mengurangi risiko, menerapkan perbaikan tersebut, dan memantau efektivitas perbaikan tersebut. Analisis Akar masalah. Analisis Akar Masalah merupakan proses mengidentifikasi alasan atau faktor masalah yang menimbulkan variasi dalam performa, termasuk terjadinya atau kemungkinan terjadinya kejadian sentinel. Analisis Akar Masalah memfokuskan terutama pada sistem dan proses, bukan pada performa individual. Rencana Tindakan. Hasil analisis akar masalah adalah rencana tindakan yang akan dilakukan rumah sakit dalam upaya mengurangi risiko terjadi peristiwa serupa di waktu yang akan datang. Rencana ini harus mencakup penerapan, pengawasan, uji coba kalau cocok, kerangka waktu, dan strategi pengukuran efektivitas tindakantindakan tersebut. Proses Survei. Ketika melakukan survei akreditasi, JCI berupaya mengevaluasi sejauh mana rumah sakit memenuhi standar yang diterapkan; berdasarkan performa di seluruh rumah sakit tersebut selama jangka waktu tertentu dilakukanlah penilaian (misalnya, 12 bulan sebelum survei tiga-tahunan diulang atau empat bulan sebelum survei awal dilakukan). Jika selama melakukan aktivitas survei biasa itu ditemukan terjadinya kejadian sentinel, pelaku survei akan mengambil langkah berikut: • Memberitahu CEO bahwa kejadian itu telah diidentifikasi. • Memberitahu CEO bahwa kejadian itu akan dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI untuk dikaji ulang dan ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku dalam Kebijakan Kejadian Sentinel.

28

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Selama survei di lapangan, pelaku survei menilai kesesuaian rumah sakit dengan standar-standar yang terkait dengan kejadian sentinel melalui cara sebagai berikut: • Mengkaji ulang proses rumah sakit dalam merespons kejadian sentinel. • Mewawancarai pemimpin dan staf rumah sakit tentang ekspektasi dan tanggung jawab mereka dalam mengidentifikasi, melaporkan, dan menanggapi kejadian sentinel. • Meminta contoh analisis akar penyebab dari tahun sebelumnya untuk menilai sejauh mana proses rumah sakit dalam menanggapi kejadian sentinel sudah memadai. • Jika diperlukan, meninjau contoh-contoh lain agar lebih lengkap menilai pemahaman dan kemampuan rumah sakit dalam melakukan analisis akar penyebab. Dalam memilih contoh, rumah sakit bisa saja memilih “kasus yang sudah ditutup” untuk mempertunjukkan bagaimana reaksi mereka terhadap kejadian sentinel. Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya Kejadian Sentinel. Setiap rumah sakit didorong, namun tidak diharuskan, melaporkan kepada JCI setiap kejadian sentinel yang memenuhi kriteria sebagai kejadian sentinel yang patut dikaji. JCI bisa saja mengetahui terjadinya kejadian sentinel dengan cara lain, seperti lewat komunikasi dengan pasien, anggota keluarga pasien, karyawan rumah sakit, pelaku survei, atau media. Alasan melaporkan Kejadian Sentinel kepada JCI. Meski melaporkan sendiri kejadian sentinel tidak diharuskan dan tanggapan, kerangka waktu maupun prosedur tinjauannya tak akan berbeda antara bila rumah sakit dengan suka rela melaporkannya sendiri dengan JCI mengetahui adanya peristiwa itu melalui sarana lain, terdapat dua manfaat utama bagi rumah sakit yang melaporkan sendiri kejadian sentinel: [1] pelaporan dini membuka peluang konsultasi dengan staf Program Akreditasi JCI selama dilakukannya penyusunan analisis akar penyebab dan rencana tindakan. [2] Pesan yang disampaikan kepada publik bahwa rumah sakit itu telah melakukan apa pun agar kejadian seperti itu tidak terjadi lagi akan diperkuat dengan pengakuan dan kolaborasinya dengan JCI dalam memahami bagaimana peristiwa itu terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko berulangnya kejadian itu di kemudian hari. Kejadian Sentinel Yang Patut Dinilai Ulang. Definisi kejadian sentinel yang patut dinilai ualang mempertimbangkan banyak macam kejadian yang berlaku bagi berbagai jenis rumah sakit perawatan kesehatan. Berbagai kejadian ini dapat saja berlaku untuk rumah sakit tertentu. Dengan demikian, salah satu dari peristiwa berikut mungkin berlaku di rumah sakit Anda. Kejadian sentinel berikut ini akan ditinjau JCI dan termasuk juga kejadian apa pun yang memenuhi kriteria sebagai berikut: • Kejadiannya berakibat pada kematian tak terduga yang tidak berhubungan dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakanginya (misalnya, bunuh diri). • Kejadian ini menyebabkan hilangnya fungsi utama secara permanen tetapi tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakanginya. • Kejadian terjadi akibat salah lokasi, salah pasien, kesalahan prosedur bedah. • Kejadiannya mengakibatkan bayi diculik atau bayi dipulangkan bersama orangtua yang salah.
Respons Wajib Terhadap Kejadian Sentinel Yang Patut Dinilai Ulang. Jika JCI mengetahui terjadinya kejadian

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

sentinel (baik melalui laporan suka rela pihak rumah sakit maupun yang bukan) yang memenuhi kriteria di atas dan peristiwa terjadi di rumah sakit terakreditasi, maka rumah sakit diharapkan melakukan hal berikut:  Mempersiapkan rencana tindakan secara menyeluruh dan kredibel dalam waktu 45 hari sejak terjadinya kejadian atau sejak diketahuinya kejadian tersebut.  Melaporkan kepada JCI analisis akar penyebab dan rencana tindakannya atau responsnya terhadap kejadian sentinel agar bisa dievaluasi.
Penilaian Ulang Analisis Akar Masalah dan Rencana Tindakan. Analisis akar masalah dianggap dapat diterima

jika memiliki karakteristik sebagai berikut:

29

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

• Pusat perhatiannya terletak pada sistem dan proses, bukan kinerja individu. • Analisis mencakup penyebab spesifik dalam proses perawatan klinis hingga ke penyebab umum dalam proses rumah sakit. • Analisis berulang-ulang terus menggali lebih dalam. • Analisis mengidentifikasi perubahan yang dapat dilakukan pada sistem dan proses (baik melalui desain ulang atau pengembangan sistem atau proses baru) yang akan mengurangi risiko terjadinya peristiwa tersebut di kemudian hari. Semua analisis akar masalah dan rencana tindakan dianggap dan diperlakukan sebagai rahasia oleh JCI. Kegiatan-kegiatan tindak lanjut. Setelah JCI menetapkan bahwa rumah sakit telah melakukan analisis akar penyebab dan menyusun rencana tindakan yang dapat diterima, JCI akan memberitahu rumah sakit bahwa analisis akar penyebab dan rencana tindakannya dapat diterima dan akan menentukan apa kegiatan tindak-lanjut yang cocok; misalnya laporan kemajuan secara tertulis yang sudah dikirimkan paling lambat dalam waktu empat bulan.
Implementasi Kebijakan Kejadian Sentinel. Jika sebuah rumah sakit ingin melaporkan kejadian yang

mengandung adanya unsur kejadian sentinel yang patut ditinjau JCI, mereka dapat mengirimkan laporan itu kepada Program Akreditasi JCI melalui surat, kawat, atau faksimili. Jika JCI mengetahui adanya kejadian sentinel yang patut ditinjau berdasarkan kebijakan kejadian sentinel yang tidak dilaporkan rumah sakit ke JCI, maka CEO rumah sakit akan dihubungi dan penilaian awal terhadap kejadian sentinel pun dilakukan. Kejadian yang terjadi lebih dari satu tahun sebelum tanggal JCI mengetahui terjadinya kejadian itu biasanya tidak akan ditinjau menurut Kebijakan Kejadian Sentinel. Dalam kasus demikian, rumah sakit diminta memberikan respons tertulis, termasuk rangkuman proses yang ada untuk mencegah munculnya kejadian serupa. Berdasarkan informasi faktual yang diterima tentang kejadian itu, staf JCI akan menerapkan definisi di atas untuk menentukan apakah kejadian itu dapat dikaji berdasarkan Kebijakan Kejadian Sentinel. Bila ada argumentasi terhadap ketentuan bahwa suatu peristiwa dapat dikaji, maka akan diselesaikan melalui konsultasi dengan Direktur Eksekutif JCI dan Chief Medical Officer JCI.
Tinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan. Biasanya tinjauan awal kejadian sentinel langsung di lapangan

tidak akan dilakukan, kecuali disimpulkan adanya potensi ancaman langsung terhadap kesehatan dan keselamatan pasien atau potensi besar tidak akan terpenuhinya standar JCI. Kejadian yang langsung mengancam hidup termasuk situasi di mana tidak terpenuhinya satu atau lebih standar telah menyebabkan, atau mungkin menyebabkan, hilangnya fungsi utama secara permanen, cacat, atau kematian pasien dan bahwa kejadian itu mungkin akan terus berlanjut. Keluhan akan diprioritaskan penanganannya jika informasi menunjukkan perlunya tindakan korektif sesegera mungkin. Semua itu segera disampaikan ke pemimpin eksekutif JCI yang berwenang memerintahkan diadakannya survei terfokus. Jika survei terfokus itu jadi dilaksanakan, rumah sakit akan ditagih biayanya sesuai tarif yang berlaku untuk menutup biaya survei semacam ini.
Informasi YangTerbuka. Jika JCI ditanya tentang keputusan akreditasi terhadap sebuah rumah sakit yang

mengalami pengkajian kejadian sentinel, keputusan akreditasi rumah sakit tersebut akan dilaporkan secara biasa saja tanpa mengacu pada kejadian sentinel. Jika penanya secara spesifik mengacu pada kejadian sentinel tertentu, JCI akan mengakui telah mengetahui peristiwa tersebut dan saat ini bekerja atau telah bekerja sama dengan rumah sakit tersebut dalam proses pengkajian kejadian sentinel.

Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas
Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI. Kantor Akreditasi JCI untuk

30

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Pemantauan Mutu dan Keselamatan menilai ulang dan men-triase keluhan, keprihatinan, dan pertanyaan dari berbagai pihak tentang rumah sakit terakreditasi. Keluhan ini dapat disampaikan pasien, keluarga, dan praktisi kesehatan, oleh lembaga pemerintah dalam bentuk laporan, atau melalui informasi dari media. Oleh karena itu, istilah pengaduan berlaku untuk pelbagai jenis informasi yang diterima Program Akreditasi JCI. Setelah Program Akreditasi JCI menilai ulang pengaduan, sejumlah tindakan dapat dilakukan. Termasuk merekam informasi untuk mengetahui arah kecenderungannya, kemungkinan tindakan di waktu yang akan datang, untuk mendapatkan tanggapan rumah sakit yang terkait atas pengaduan tersebut, dan melakukan survei mencari penyebabnya. Jika Program Akreditasi JCI menetapkan rumah sakit harus menanggapi pengaduan itu, maka rumah sakit akan diberitahu. Permohonan untuk meminta tanggapan akan di kirim lewat surat elektronik kepada CEO rumah sakit dengan informasi berikut: • Isi pengaduan/keluhan itu sendiri • Rangkuman pengaduan, jika pelapornya tidak ingin dikenal Jika sebuah rumah sakit pelayanan kesehatan diminta menanggapi pengaduan, rumah sakit tersebut harus melakukannya dalam waktu 30 hari setelah diberitahu. Untuk masalah yang lebih serius, rumah sakit diminta menanggapi keluhan dalam waktu tujuh hari setelah diberitahu atau lebih cepat. Bila diperlukan tanggapan dalam waktu singkat, rumah sakit akan segera diberitahu. Tanggapan yang diterima akan langsung dievaluasi apakah telah sesuai dengan standar akreditasi JCI yang diterapkan. Jika diperlukan informasi tambahan, rumah sakit akan diberitahu. Jika tanggapan rumah sakit telah lengkap dan diterima, surat bukti penerimaan di kirim lewat surat elektronik kepada CEO rumah sakit dan kasus dianggap selesai. Program Akreditasi JCI mengharuskan rumah sakit terakreditasi menyampaikan kepada karyawan rumah sakit, pengunjung, dan pasien bahwa jika keluhan tidak diselesaikan secara memuaskan, mereka berhak memilih melaporkan keluhan mereka kepada Program Akreditasi JCI. Kebijakan Program Akreditasi JCI melarang rumah sakit melakukan tindakan balas dendam terhadap karyawan yang mengadu ke Program Akreditasi JCI dan melarang Program Akreditasi JCI mengungkapkan kepada pelapor apakah keluhannya didukung.

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Proses Perpanjangan Akreditasi
Program Akreditasi JCI mengirim Permohonan untuk Survei-ulang ke rumah sakit sebelum tanggal jatuh tempo akreditasi tiga tahunan. Rumah sakit bertanggung jawab mengisi dan mengembalikan Permintaan untuk Surveiulang ke JCI sesuai tanggal yang ditentukan. JCI kemudian menjadwal survei. Diusahakan sedapat-dapatnya agar survei tiga tahunan itu dijadwalkan di seputar berakhirnya siklus akreditasi tiga tahunan sebelumnya. JCI akan bekerja dengan rumah sakit dan rumah sakit lain di negara atau wilayah yang juga jatuh tempo untuk menjadwal tanggal survei yang sesuai. Status akreditasi rumah sakit sebelumnya tetap berlaku sampai dua bulan setelah survei akreditasi lengkap selesai untuk memberi waktu tuntasnya tindak lanjut yang wajib dilakukan. Jika selama periode akreditasi, JCI menerima informasi bahwa rumah sakit tersebut secara substansial tidak memenuhi standar akreditasi terkini, JCI akan menentukan perlu tidaknya survei-ulang rumah sakit dan/atau memutuskan akreditasi yang baru.

Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar
Tujuan. Untuk menentukan tanggal efektif rumah sakit yang telah terakreditasi diharapkan sepenuhnya memenuhi standar yang telah direvisi dan menentukan tanggal dimulainya survei terhadap rumah sakit yang

31

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International 32

minta diakreditasi berpatokan standar baru atau standar yang telah direvisi. Definisi. Tanggal efektif adalah tanggal yang tercantum pada sampul buku standar JCI, yang menjadi panduan bagi semua aktivitas terkait akreditasi. Kebijakan 1) Tanggal efektif untuk edisi pertama Standar Program Akreditasi baru JCI ditetapkan sebagai tanggal publikasi dari manual Standar itu. 2) Tanggal efektif berlakunya edisi Standar berikutnya adalah enam bulan setelah publikasi resmi Standar. 3) Segala jenis Survei Akreditasi dilakukan sesuai standar yang berlaku pada saat survei. Tidak ada survei yang dilakukan menurut standar yang tidak berlaku lagi atau yang belum efektif. 4) Standar akan dipublikasikan setidaknya enam bulan sebelum tanggal efektif untuk memberi waktu bagi rumah sakit mematuhi standar yang telah direvisi sesuai tanggal efektif. Prosedur. Setiap edisi manual standar, setelah standar-standarnya disetujui oleh Komite Akreditasi JCI, diteruskan kepada Bagian Penerbitan untuk dilakukan penyuntingan akhir dan pencetakan. Bagian Penerbitan dan staf Program Akreditasi menentukan tanggal publikasinya. Tanggal efektif resminya kemudian ditetapkan yaitu enam bulan setelah tanggal publikasi. Tanggal efektif itu selalu jatuh pada setiap awal bulan, kecuali dinyatakan berbeda.

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

33

Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) 34

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien (SIKP) 35

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) 36

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)
International Patient Safety Goals (IPSG)

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

Gambaran umum
Bab ini membahas Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP), sebagaimana disyaratkan untuk diimplementasikan mulai tanggal 1 Januari 2011 di semua rumah sakit yang terakreditasi oleh Joint Commission International (JCI) di bawah Standar Internasional untuk Rumah Sakit. Tujuan SIKP adalah untuk menggiatkan perbaikan-perbaikan tertentu dalam soal keselamatan pasien. Sasaransasaran dalam SIKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam perawatan kesehatan, memberikan bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar. Dengan mempertimbangkan bahwa untuk menyediakan perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang baik, sasaran biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku untuk keseluruhan sistem. Penyusunan sasaran sama saja seperti standar-standar lainnya, ada standar (pernyataan sasaran), maksud dan tujuan, dan elemen penilaian. Penilaiannya juga sama dengan penilaian terhadap standar lain yaitu menggunakan kriteria “memenuhi,” “sebagian memenuhi,” atau “tidak memenuhi” . Dalam Kaidah Keputusan Akreditasi tercakup juga syarat memenuhi ketentuan SIKP sebagai kaidah keputusan yang terpisah.

Sasaran
Berikut ini adalah daftar semua sasaran. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen terukurnya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Tujuan, dan Elemen Penilaian. SIKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar SIKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif SIKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai SIKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar SIKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan SIKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

37

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
Standar SIKP.1
Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memperbaiki ketepatan identifikasi pasien

Maksud dan Tujuan SIKP.1
Keliru mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan pengidentifikasian. Tujuan sasaran ini dua hal: pertama, mengidentifikasi dengan benar pasien tertentu sebagai orang yang akan diberi layanan atau pengobatan tertentu; kedua, mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu tersebut. Untuk memperbaiki proses identifikasi, dikembangkanlah bersama suatu kebijakan dan/atau prosedur, khususnya, proses untuk mengidentifikasi pasien di saat pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lainnya untuk uji klinis, atau penyediaan segala perawatan atau prosedur lain. Kebijakan dan/atau prosedur itu memerlukan setidaknya dua cara untuk mengidentifikasi pasien, seperti nama pasien, nomor identifikasi, tanggal lahir, gelang berkode batang atau cara lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak dapat digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur itu mengklarifikasikan digunakannya dua macam pengidentifikasi itu di lokasi berbeda dalam rumah sakit, seperti misalnya pelayanan rawat jalan atau layanan rawat jalan lainnya, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi pasien koma yang tanpa tanda pengenal juga termasuk di dalamnya. Penyusunan kebijakan dan/atau prosedur ini harus dikerjakan oleh berbagai pihak agar hasilnya dipastikan dapat mengatasi semua permasalahan identifikasi yang mungkin terjadi.

Elemen Penilaian SIKP.1
q 1. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua pengidentifikasi pasien, tidak termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi. q 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. q 3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lainnya untuk uji klinis. (Juga lihat AP.5.6, EP 2) q 4. Pasien diidentifikasi sebelum diberikan perawatan dan prosedur. q 5. Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi.

Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
Standar SIKP.2
Rumah sakit menyusun pendekatan agar komunikasi di antara para petugas pemberi perawatan semakin efektif.

Maksud dan Tujuan SIKP.2
Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling rentan salah adalah jika perintah perawatan pasien diberikan secara lisan dan

38

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

melalui telepon, jika hal ini diperbolehkan hukum dan peraturan setempat. Komunikasi lain yang rawan salah adalah ketika melaporkan kembali hasil tes penting seperti misalnya ketika laboratorium klinik menelepon unit perawatan pasien untuk melaporkan hasil tes CITO. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk pencatatan (pada buku atau di-enter ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi tersebut; penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes tersebut dan mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang itu sudah tepat. Kebijakan dan/atau prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila proses membaca-ulang tidak selalu dimungkinkan, misalnya di ruang operasi dan dalam situasi darurat di bagian gawat darurat atau unit perawatan intensif.

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

Elemen Penilaian SIKP.2
q 1. Perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau hasil tes dicatat si penerima. (Juga lihat MKI.19.2, EP 1) q 2. Perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau hasil tes dibaca-ulang si penerima. (Juga lihat AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) q 3. Perintah dan hasil tes dikonfirmasikan oleh individu si pemberi perintah atau hasil tes. q 4. Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten (Juga lihat AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)

Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
Standar SIKP.3
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.

Maksud dan Tujuan SIKP.3
Bilamana dalam rencana perawatan pasien terdapat juga pemberian obat-obatan, maka untuk memastikan keselamatan pasien pengelolaan obat yang tepat menjadi sangat penting. Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah: obat-obatan yang termasuk dalam sejumlah besar kesalahan dan/atau kejadian sentinel; obat-obatan yang bila terjadi sesuatu yang tak diinginkan risikonya lebih tinggi, begitu pula obat-obatan yang mirip bentuk/bunyi namanya. Daftar obat berisiko tinggi dapat diperoleh dari organisasi seperti misalnya WHO atau Institute for Safe Medication Practices. Masalah kekeliruan obat yang kerap dikutip adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak disengaja (misalnya, kalium klorida [sama atau lebih besar daripada 2 mEq /ml], kalium fosfat [sama atau lebih besar dari 3 mmol /ml], natrium klorida [lebih besar dari 0,9%], dan magnesium sulfat [sama atau lebih besar dari 50%]). Kesalahan dapat terjadi jika staf belum sungguh-sungguh mengenal unit perawatan pasien, yang dipekerjakan adalah perawat kontrakan yang tidak diberi pengenalan secara memadai, atau dalam keadaan darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini adalah menyusun proses pengelolaan obat yang patut diwaspadai; termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit perawatan pasien ke farmasi. Rumah sakit bersama-sama menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk mengidentifikasi obat-obatan yang patut diwaspadai apa saja yang dimiliki rumah sakit berdasarkan data yang ada. Kebijakan dan/atau prosedur juga menetapkan bagian mana saja secara klinis memang memerlukan elektrolit konsentrat sesuai bukti dan praktik profesional yang ada, seperti misalnya bagian gawat darurat atau kamar operasi, dan menetapkan cara pelabelannya yang jelas dan cara penyimpanannya sedemikian rupa sehingga aksesnya terbatas agar terhindar dari pemakaian tak sengaja.

39

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian SIKP.3 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)
q 1. Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang patut diwaspadai. q 2. Kebijakan dan/atau prosedur ini diterapkan. q 3. Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien kecuali jika secara klinis diperlukan dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian tidak sengaja di wilayah yang diizinkan oleh aturan kebijakannya. q 4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label jelas dan disimpan sedemikian rupa hingga tidak mudah diakses.

Standar SIKP.4
Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar.

Maksud dan Tujuan SIKP.4
Lokasi pembedahan yang salah, prosedur yang salah, pembedahan pada pasien yang salah adalah peristiwa mengkhawatirkan yang sangat umum terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini diakibatkan komunikasi yang tidak efektif atau tidak memadai antara anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien pada pemberian tanda pada lokasi pembedahan, dan kurang memadainya prosedur verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, faktor-faktor yang sering kali turut berkontribusi adalah: kurangnya keterlibatan pasien dalam menilai, kurangnya pengkajian terhadap rekaman medis, budaya yang tidak mendukung komunikasi secara terbuka antara anggota tim bedah, masalah akibat tulisan tangan yang tak terbaca, dan penggunaan singkatan-singkatan. Rumah sakit harus secara kolaboratif menyusun kebijakan dan/atau prosedur yang efektif untuk menghilangkan masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan ini mencakup definisi pembedahan yang di dalamnya terkandung setidaknya prosedur yang menyelidiki dan/atau menyembuhkan penyakit dan gangguan tubuh manusia melalui pemotongan, pengangkatan, pengubahan atau pemasukan alat diagnostik/terapi. Kebijakan ini berlaku untuk segala lokasi di rumah sakit, di mana prosedur itu dilakukan. Praktik berbasis bukti (evidence, based, practices) dibahas dalam The (US) Protokol Universal Joint Commission's Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.TM Proses-proses penting dalam Protokol Universal itu adalah • menandai lokasi pembedahan; • proses verifikasi sebelum operasi, dan • sesaat sebelum memulai prosedur. Menandai lokasi pembedahan melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang mudah dan langsung dikenali. Tanda itu harus konsisten di seluruh rumah sakit; harus dibuat oleh mereka yang melaksanakan prosedur; harus dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan sadar dan terjaga jika mungkin, dan harus terlihat setelah pasien selesai dipersiapkan. Dalam semua kasus yang melibatkan ke-lateral-an, struktur ganda (jari, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang belakang) lokasi pembedahan harus ditandai. Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah

40

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

• • •

memverifikasi lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar; memastikan bahwa semua dokumen, gambar atau citra, dan studi yang relevan telah tersedia, sudah diberi label dan ditampilkan, serta memverifikasi peralatan khusus dan/atau implan yang diperlukan.

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

Jeda merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menentukan bagaimana proses jeda didokumentasikan

Elemen Penilaian SIKP.4
q 1. Rumah sakit menggunakan tanda yang langsung dikenali untuk mengidentifikasi lokasi pembedahan dan melibatkan pasien dalam proses pemberian tanda. q 2. Rumah sakit menggunakan daftar atau proses lain untuk sebelum operasi untuk memverifikasi apakah lokasinya, prosedur, dan pasien sudah benar dan bahwa seluruh dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah ada, tepat, dan fungsional. q 3. Tim bedah lengkap melakukan dan mendokumentasi prosedur jeda sesaat sebelum memulai prosedur pembedahan. q 4. Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi.

Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Standar SIKP.5
Rumah sakit menyusun pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.

Maksud dan Tujuan SIKP.5
Pada sebagian besar lokasi perawatan kesehatan, pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan masalah. Semakin meningkatnya angka infeksi karena perawatan kesehatan membuat pasien dan praktisi kesehatan sungguh prihatin. Infeksi yang umum terjadi di semua lokasi perawatan kesehatan adalah infeksi saluran urin akibat pemakaian kateter, infeksi aliran darah, dan radang paru -pneumonia- (sering dikaitkan dengan ventilasi mekanik). Kebersihan tangan yang memadai itu penting dalam usaha menghilangkan infeksi-infeksi ini dan infeksi lainnya. Panduan kebersihan tangan yang sudah diterima secara internasional adalah panduan dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), United States Centers for Disease Control and Prevention (US CDC) dan berbagai organisasi nasional dan internasional lainnya. Rumah sakit memiliki proses kolaboratif untuk menyusun kebijakan dan/atau prosedur yang mengadaptasi atau mengadopsi panduan kebersihan tangan yang baru dipublikasi dan pelaksanaan panduan tersebut dengan rumah sakit.

Elemen Penilaian SIKP.5
q 1. Rumah sakit telah mengadopsi atau mengdaptasi panduan kebersihan tangan yang baru diterbitkan dan umumnya diterima. q 2. Rumah sakit mengimplementasikan program kebersihan tangan yang efektif.

41

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

q 3. Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait dengan perawatan kesehatan.

Standar SIKP.6
Rumah sakit menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko cedera yang menimpa pasien akibat jatuh

Maksud dan Tujuan SIKP.6
Sebagian besar cedera pada pasien rawat inap terjadi karena jatuh. Dalam konteks jumlah orang yang dilayani, layanan yang tersedia, dan fasilitasnya, rumah sakit harus mengevaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan segera bertindak untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh. Evaluasi ini harus meliputi sejarah terjadinya jatuh, pengkajian konsumsi obat dan alkohol, skrining gerak dan keseimbangan, dan alat bantu jalan yang digunakan pasien. Rumah sakit menetapkan program mengurangi risiko terjatuh berdasarkan kebijakan dan/atau prosedur yang tepat. Program ini memantau baik konsekuensi yang diinginkan maupun tidak diinginkan dari tindakan yang diambil untuk mengurangi jatuh. Sebagai contoh, penerapan pembatasan fisik atau pembatasan asupan cairan yang kurang tepat dapat menimbulkan cedera, terganggunya sirkulasi atau kesehatan kulit. Program ini dilaksanakan.

Elemen penilaian SIKP.6
q 1. Rumah sakit menerapkan proses dilakukannya penilaian awal pasien akan risikonya terjatuh dan dilakukannya penilaian ulang pada pasien bila, antara lain, terlihat adanya perubahan kondisi atau obatobatan. (Juga lihat AP.1.6, EP 4) q 2. Dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang dinilai berisiko. (Juga lihat AP.1.6, EP 5) q 3. Usaha-usaha itu dipantau untuk dilihat keberhasilannya dalam upaya mengurangi cedera akibat jatuh dan konsekuensi lain yang tidak diperhitungkan sebelumnya. q 4. Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.

42

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) 43

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 44

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)
Access to Care and Continuity of Care (ACC)

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Gambaran umum
Sebuah rumah sakit harus memandang perawatan yang diberikannya sebagai bagian dari suatu sistem terpadu yang mencakup: layanan, pekerja dan profesional kesehatan, serta pelbagai level perawatan. Semua itu merupakan suatu perawatan berkelanjutan (continuum of care). Tujuannya adalah mencocokkan kebutuhan pasien dengan layanan yang tersedia, mengkoordinasikan layanan di rumah sakit kepada pasien untuk kemudian merencanakan pemulangan serta proses perawatan selanjutnya. Hasilnya adalah perbaikan hasil perawatan dan pemanfaatan sumber daya yang ada secara lebih efisien. Informasi menjadi sangat penting untuk mengambil keputusan tepat tentang • kebutuhan pasien yang dapat dipenuhi rumah sakit; • layanan yang efisien kepada pasien, dan • pemulangan atau perujukan ke lokasi perawatan lain

Standar
Berikut adalah daftar semua standar fungsi tersebut. Demi kenyamanan Anda, daftar diberikan tanpa menyebutkan maksud dan tujuan atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut mengenai standar-standar itu, silakan melihat bagian berikutnya yang membahas Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian.

Penerimaan dalam Rumah sakit
APKP.1 Pasien diterima untuk rawat inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat jalan berdasarkan kebutuhan

perawatan kesehatan mereka dan misi serta sumber daya rumah sakit.
APKP.1.1 Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat

jalan.
APKP.1.1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas

untuk asesmen dan pengobatan.
APKP.1.1.2 Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif, dan rehabilitatif

diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat masuk rumah sakit sebagai pasien rawat inap.
APKP.1.1.3 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada sela

masa penantian atau kelambatan layanan diagnostik dan/atau perawatan.

45

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

APKP.1.2 Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarganya diberi tahu tentang

perawatan yang diusulkan, hasil yang diharapkan dari perawatan, dan berapa perkiraan biaya perawatannya.
APKP.1.3 Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan

lainnya dalam pengaksesan dan pemberian layanan.
APKP.1.4 Penerimaan atau pemindahan atau dari unit yang menyediakan layanan intensif atau

layanan khusus ditentukan kriteria tertentu.

Perawatan Berkelanjutan
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)
APKP.2 Rumah sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat memberikan layanan perawatan pasien

yang berkesinambungan di rumah sakit dan mengoordinasikan kerja antarpraktisi perawatan kesehatan.
APKP.2.1 Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu andal tertentu yang dipasrahi

tanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.

Pemulangan, Rujukan dan Tindak-lanjut
APKP.3 Ada panduan kebijakan tentang rujukan atau pemulangan bagi pasien. APKP.3.1 Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk memastikan

rujukan yang sesuai dan tepat waktu.
APKP.3.2 Catatan data klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang. APKP.3.2.1 Resume medis pasien pulang untuk pasien rawat inap telah dilengkapi. APKP.3.3 Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan berisi

rangkuman seluruh diagnosis signifikan yang diketahui, alergi obat, obat-obatan yang sedang dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan dan rawat inap yang pernah dijalani.
APKP.3.4 Pasien dan, bila sesuai, keluarganya, diberi instruksi tindak-lanjut yang bisa dipahami. APKP.3.5 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang pulang

tanpa izin dokter.

Rujukan Pasien
APKP.4 Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan status dan kebutuhan untuk memenuhi keperluan

perawatan yang berkelanjutan.
APKP.4.1 Rumah sakit perujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi

kebutuhan pasien akan perawatan yang berkelanjutan.
APKP.4.2 Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan

intervensi atau tindakan yang telah dilakukan rumah sakit perujuk.

46

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

APKP.4.3 Selama proses pemindahan, seorang staf yang andal memantau kondisi pasien. APKP.4.4 Proses pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Transportasi
APKP.5 Proses untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan,

mencakup perencanaan transportasinya.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 47

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian

Standar APKP.1
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk layanan rawat jalan berdasarkan kebutuhan perawatan kesehatan mereka yang teridentifikasi dan misi serta sumber daya rumah sakit.

Maksud dan Tujuan APKP.1 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 48
Mencocokkan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada perolehan informasi tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui skrining, biasanya pada pertemuan pertama. Proses skrining ini dapat melalui kriteria triase, evaluasi visual, pemeriksaan fisik, atau hasil-hasil pemeriksaan sebelumnya yang terkait fisik, psikologi, dan laboratorium klinis, atau evaluasi pencitraan diagnostik. Proses skrining ini bisa dilakukan di sumber daya perujuk, selama transportasi darurat, atau ketika pasien tiba di rumah sakit. Yang penting, keputusan untuk mengobati, memindahkan, atau merujuk dilakukan hanya setelah hasil evaluasi skrining tersedia. Hanya pasien yang bisa ditangani oleh rumah sakit dengan menyediakan layanan yang dibutuhkannya dan konsisten dengan misi rumah sakitlah yang dipertimbangkan sebagai pasien rawat inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat jalan. Bila rumah sakit membutuhkan tes skrining tertentu atau evaluasi sebelum penerimaan atau pendaftaran, hal ini dinyatakan dalam kebijakan tertulis (juga lihat AP.1, maksud dan tujuan)

Elemen Penilaian APKP.1
❑ 1. Skrining dimulai pada pertemuan pertama di dalam atau di luar rumah sakit. ❑ 2. Berdasarkan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. (Juga lihat TKKA.3.2, EP 2) ❑ 3. Pasien diterima hanya jika rumah sakit dapat memberikan layanan yang diperlukan dan rawat jalan atau kebutuhan rawat inap yang tepat. ❑ 4. Ada proses untuk menyerahkan hasil-hasil tes diagnostik kepada mereka yang berwenang menentukan apakah pasien harus masuk, dipindahkan atau dirujuk. ❑ 5. Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum masuk. ❑ 6. Pasien tidak diterima, dipindahkan, atau dirujuk sebelum hasil tes yang diperlukan untuk mengambil keputusan ini tersedia.

Standar APKP.1.1
Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

Maksud dan Tujuan APKP.1.1
Proses untuk menerima pasien rawat inap ke rumah sakit untuk dirawat dan mendaftarkan pasien rawat jalan distandardisasikan melalui kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggung jawab untuk proses ini sudah mengetahui dan mengikuti prosedur yang telah distandardisasi. Kebijakan dan prosedur menangani • pendaftaran layanan rawat jalan atau penerimaan pasien rawat inap; • penerimaan langsung dari layanan gawat darurat ke unit rawat inap, dan • proses menahan pasien untuk diobservasi.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Kebijakan juga terkait dengan bagaimana pasien dikelola ketika fasilitas rawat inap terbatas atau tidak ada ruang yang tersedia untuk memasukkan pasien ke unit yang sesuai. (Juga lihat PP.1, EP 1)

Elemen Penilaian APKP.1.1
Proses pendaftaran pasien rawat jalan sudah distandardisasi. Proses penerimaan pasien rawat inap sudah distandardisasi (Juga lihat TKKA.6.1, EP 3) Terdapat proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap. Terdapat proses menahan pasien untuk diobservasi. Terdapat proses mengelola pasien bila tidak ada tempat tidur atau unit atau fasilitas lain yang tersedia sesuai dengan layanan yang diinginkan. ❑ 6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. ❑ 7. Staf sudah mengenal semua kebijakan dan prosedur serta mematuhinya. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Standar APKP.1.1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera, diberi prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

Maksud dan Tujuan APKP.1.1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (misalnya infeksi lewat udara) yang diidentifikasi melalui proses triase berbasis bukti. Setelah diidentifikasi sebagai kebutuhan darurat, mendesak, atau langsung, pasien diperiksa dan dirawat secepatnya. Pasien itu mungkin diperiksa seorang dokter atau individu kompeten lainnya sebelum pasien lain, mendapatkan layanan diagnostik secepat mungkin, dan pengobatan sesuai kebutuhan mereka. Proses triase bisa saja meliputi juga kriteria berbasis fisiologis, bilamana itu mungkin dan sesuai. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan mana pasien yang membutuhkan perawatan segera dan bagaimana memprioritaskan perawatan mereka. Bila rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien darurat dan pasien perlu dipindahkan ke level perawatan yang lebih canggih, rumah sakit yang memindahkan harus memberikan perawatan yang menstabilkan pasien sesuai kemampuannya sebelum melakukan pemindahan.

Elemen Penilaian APKP.1.1.1
❑ 1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan mendesak. ❑ 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. ❑ 3. Pasien diprioritaskan berdasarkan urgensi kebutuhan mereka. ❑ 4. Pasien darurat diperiksa dan distabilkan sebatas kapasitas rumah sakit sebelum dipindahkan. (Juga lihat APKP.4, EP 1, 2, dan 5, dan APKP.4.2, EP 3 dan 4)

Standar APKP.1.1.2
Kebutuhan pasien akan layanan preventif kuratif, paliatif, dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat masuk rumah sakit sebagai pasien rawat inap.

Maksud dan Tujuan APKP.1.1.2
Ketika pasien dipertimbangkan untuk masuk sebagai pasien rawat inap, penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi dan memprioritaskan layanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif yang dibutuhkan pasien; ia kemudian memilih layanan atau unit yang paling sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien yang

49

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

paling mendesak (kebutuhan prioritas).

Elemen Penilaian APKP.1.1.2
❑ 1. Penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi kebutuhan pasien. ❑ 2. Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut didasarkan temuan penilaian skrining. ❑ 3. Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif diprioritaskan.

Standar APKP.1.1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada sela masa penantian atau kelambatan layanan diagnostik dan/atau perawatan.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Maksud dan Tujuan APKP.1.1.3
Pasien diberitahu jika ada masa penantian yang lama untuk layanan diagnostik dan/atau perawatan tertentu atau ketika untuk mendapatkan perawatan yang direncanakan ia mungkin perlu masuk daftar tunggu. Pasien diberitahu tentang alasan kelambatan atau mengapa harus menunggu dan apa saja alternatifnya. Ini harus dilakukan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dan/atau layanan diagnosis; bukan untuk kelambatankelambatan kecil dalam perawatan rawat jalan atau rawat inap seperti ketika dokter datang terlambat. Untuk beberapa layanan, seperti onkologi atau transplantasi, kelambatan mungkin secara nasional sangat umum terjadi bagi layanan tersebut sehingga dengan demikian berbeda dengan kelambatan di bidang layanan diagnostik.

Elemen Penilaian APKP.1.1.3
❑ 1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberi informasi jika terjadi kelambatan dalam perawatan dan/ atau penatalaksanaan. ❑ 2. Pasien diberitahu alasan kelambatan dan diberi informasi tentang alternatif yang ada dan sesuai dengan kebutuhan klinis mereka. ❑ 3. Informasi ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien. ❑ 4. Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten.

Standar APKP.1.2
Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang perawatan yang diusulkan, hasil yang diharapkan dari perawatan, dan berapa perkiraan biaya perawatannya.

Maksud dan Tujuan APKP.1.2
Selama proses penerimaan, pasien dan keluarga memperoleh informasi yang cukup untuk membuat keputusan yang tepat. Informasi diberikan mengenai usulan perawatan, hasil yang diharapkan, dan semua perkiraan biaya yang harus ditanggung pasien atau keluarganya untuk perawatan itu jika tidak ada penggantian dari sumbersumber pemerintah atau swasta. Ketika terjadi kendala keuangan terkait dengan biaya perawatan, rumah sakit berupaya mengatasi kendala tersebut. Informasi demikian bisa dalam bentuk tertulis atau secara lisan, dan mencatatnya dalam laporan pasien.

Elemen Penilaian APKP.1.2
❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. Pasien dan keluarga diberi informasi saat masuk. (Juga lihat MKI.2, Maksud dan Tujuan) Informasi ini meliputi informasi tentang perawatan yang diusulkan. (Juga lihat MKI.2, EP 1 dan 2) Informasi ini meliputi informasi mengenai hasil yang diharapkan dari perawatan. Informasi ini meliputi informasi mengenai biaya yang diperkirakan kepada pasien atau keluarga.

50

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

❑ 5. Informasi yang cukup untuk pasien dan keluarga dalam membuat keputusan yang tepat. (Juga lihat AP.4.1, EP 3)

Standar APKP.1.3
Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam pengaksesan dan pemberian layanan.

Maksud dan Tujuan APKP.1.3
Rumah sakit sering kali harus melayani komunitas dengan berbagai keragaman. Ada pasien-pasien yang mungkin telah berumur, atau menderita cacat, bahasa atau dialeknya beragam, juga budayanya, atau ada hambatan lainnya yang membuat proses mengakses dan menerima perawatan sangat sulit. Rumah sakit mengidentifikasi hambatanhambatan tersebut dan menerapkan proses untuk mengeliminasi atau mengurangi hambatan bagi pasien yang berupaya mencari perawatan. Rumah sakit juga mengambil tindakan untuk mengurangi dampak dari hambatanhambatan yang ada pada saat memberikan layanan.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Elemen Penilaian APKP.1.3
❑ 1. Pemimpin dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang paling umum pada populasi pasiennya. ❑ 2. Terdapat proses untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang berupaya mencari perawatan. ❑ 3. Terdapat proses untuk membatasi dampak hambatan pada pemberian layanan. ❑ 4. Proses ini dilaksanakan.

Standar APKP.1.4
Penerimaan atau pemindahan ke atau dari unit yang menyediakan layanan intensif atau layanan khusus ditentukan kriteria tertentu.

Maksud dan Tujuan APKP.1.4
Unit atau layanan yang menyediakan perawatan intensif (misalnya, sebuah unit perawatan pascaoperasi intensif) atau yang menyediakan jasa khusus (misalnya, perawatan pasien luka bakar atau unit organ transplantasi) sangat mahal dan biasanya terbatas ruang dan stafnya. Begitu pula jika ada ruang gawat darurat dengan fasilitas tempat tidur untuk observasi dan unit penelitian klinis, harus dipastikan pilihan pasien yang tepat untuk pemakaian unit atau tempat tidur tersebut. Setiap rumah sakit harus memiliki kriteria penentuan pasien yang memerlukan tingkat perawatan yang disediakan unit tersebut. Agar tetap konsisten, bila mungkin dan sesuai, kriterianya harus berdasarkan pertimbangan fisiologi. Untuk menyusun kriteria tersebut, dilibatkan orang-orang yang tepat dari ruang gawat darurat, intensif atau layanan khusus tadi. Kriteria itu digunakan untuk pengiriman pasien langsung ke unit tersebut misalnya dari layanan gawat darurat. Kriteria itu juga diterapkan untuk memindahkan pasien ke unit-unit itu dari dalam atau luar rumah sakit. Kriteria itu juga digunakan untuk menentukan kapan pasien tidak lagi membutuhkan layanan di unit yang menyediakan perawatan intensif dan bisa dipindahkan ke level perawatan lainnya. Jika rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan perawatan atau program khusus untuk pasien, maka untuk memasukkan atau memindahkan pasien ke program demikian harus melalui kriteria tertentu atau protokol yang telah ditentukan. Orang yang tepat dari bagian penelitian atau program itu dilibatkan dalam penyusunan kriteria atau protokol ini. Keikutsertaan dalam program tersebut didokumentasikan dalam laporan pasien termasuk prasyarat menurut kriteria atau protokol yang diberlakukan ketika menerima pasien untuk dirawat atau dipindahkan.

51

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian APKP.1.4
❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria untuk masuk dan/atau pindah bagi unit-unit atau layanan-layanan khusus dan intensifnya, termasuk penelitian dan program lain untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien. ❑ 2. Bila memungkinkan dan sesuai, kriteria berbasis fisiologi. ❑ 3. Individu yang tepat terlibat dalam pengembangan kriteria. ❑ 4. Staf dilatih menerapkan kriteria. ❑ 5. Rekam medik pasien yang dirawat di unit yang memberikan layanan intensif/khusus mempunyai bukti bahwa mereka memenuhi kriteria untuk layanan tersebut. ❑ 6. Rekam medik pasien yang ditransfer atau dilepaskan dari unit berisi bukti layanan intensif/khusus bahwa mereka tidak lagi memenuhi kriteria untuk layanan tersebut.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Kesinambungan Pelayanan
Standar APKP.2
Rumah sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat memberikan pelayanan perawatan pasien yang berkesinambungan di rumah sakit dan mengoordinasikan kerja antarpraktisi perawatan kesehatan.

Maksud dan Tujuan APKP.2
Sepanjang proses perawatan seorang pasien di rumah sakit, dari saat masuk hingga pulang atau pindah, mungkin ada beberapa departemen, layanan dan berbagai praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam memberikan perawatan kepadanya. Untuk setiap fase perawatan itu, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang sesuai yang tersedia di rumah sakit dan, jika perlu, di luar rumah sakit. Hal ini biasanya dapat terlaksana dengan penerapan kriteria atau kebijakan tertentu yang menentukan layak/tidaknya pemindahan dilakukan di dalam rumah sakit. (Juga lihat APKP.1.4 terkait dengan kriteria masuk atau keluar dari unit intensif dan unit khusus) Agar perawatan pasien tampak mulus, rumah sakit perlu merancang dan melaksanakan proses kesinambungan dan koordinasi perawatan antara dokter, perawat, dan praktisi layanan kesehatan lainnya di • layanan darurat dan pasien rawat inap; • layanan diagnostik dan pengobatan; • layanan pembedahan dan bukan pembedahan • program pasien rawat jalan; dan • rumah sakit lain serta lokasi perawatan lain. Pemimpin dari berbagai unit kerja dan layanan bekerja sama untuk merancang dan melaksanakan proses-proses. Proses-proses tersebut dapat pula didukung dengan kriteria yang jelas tentang pemindahan pasien atau dengan kebijakan, prosedur, atau pedoman. Untuk mengoordinasikan semua layanan, ditunjuklah individu tertentu. Individu tersebut bisa mengkoordinasikan perawatan untuk semua pasien (misalnya, antardepartemen) atau mungkin perawatan pasien orang per orang (misalnya, manajer kasus).

Elemen Penilaian APKP.2
❑ 1. Berbagai pemimpin layanan dan unit merancang dan menerapkan proses yang mengarah pada kesinambungan dan koordinasi perawatan, termasuk yang disebutkan dalam maksud dan tujuan. ❑ 2. Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan pasien di dalam rumah sakit. ❑ 3. Kesinambungan dan koordinasi terlaksana di sepanjang pelbagai fase perawatan pasien.

52

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

❑ 4. Kesinambungan dan koordinasi itu jelas dapat dilihat pasien. (Juga lihat HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 2)

Standar APKP.2.1
Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu andal tertentu yang dipasrahi tanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.

Maksud dan Tujuan APKP.2.1
Untuk menjaga kesinambungan pelayanan selama pasien berada di rumah sakit, harus ditentukan dengan jelas siapa yang bertanggung jawab secara menyeluruh untuk koordinasi dan kesinambungan perawatannya atau untuk fase tertentu perawatannya. Ia mungkin seorang dokter atau individu handal lainnya. Penanggung jawab ini dicantumkan dalam laporan pasien atau dengan cara lain agar diketahui staf rumah sakit. Individu yang bertanggungjawab ini diharapkan dapat memberikan dokumentasi terkait rencana perawatan pasien. Adanya satu orang yang mengawasi perawatan pasien selama ia tinggal di rumah sakit akan meningkatkan kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, kualitas, dan hasil akhir perawatannya; dengan demikian penanggung jawab seperti ini sangat diperlukan bagi pasien yang sulit atau jenis pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Orang ini perlu berkolaborasi dan berkomunikasi dengan para praktisi layanan kesehatan lain. Selain itu untuk masa cuti, liburan panjang, atau periode lainnya kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengalihan tanggungjawab dari penanggung jawab satu ke yang lain. Dalam kebijakan ini diidentifikasi siapa saja para konsultan, dokter yang siap dipanggil, petugas pengganti (locum tenens) atau orang lain yang akan bertanggung jawab dan bagaimana mereka akan melaksanakan tanggungjawab itu serta mendokumentasikan peran serta mereka. Ketika seorang pasien berpindah dari satu tempat ke tempat lain (misalnya, dari ruang bedah ke ruang rehabilitasi), orang yang bertanggungjawab untuk perawatannya dapat berubah dapat juga tidak, sehingga orang yang sama terus mengawasi perawatannya.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Elemen Penilaian APKP.2.1
❑ 1. Individu yang bertanggung jawab mengkoordinasikan perawatan pasien ditetapkan orangnya dan tersedia di semua tahapan rawat inap. (Juga lihat PP.2.1, EP 5 untuk tanggung jawab dokter, dan HPK.6.1, EP 2) ❑ 2. Individu ini memenuhi syarat untuk memikul tanggung jawab perawatan pasien. ❑ 3. Identitas orang ini diinformasikan kepada staf rumah sakit. ❑ 4. Individu ini mencatat dalam rekam medik hal-hal terkait dengan rencana perawatan pasien ❑ 5. Pengalihan tanggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan rumah sakit

Pemulangan Pasien, Rujukan, dan Tindak-lanjut
Standar APKP.3
Ada panduan kebijakan tentang rujukan atau pemulangan pasien.

Maksud dan Tujuan APKP.3
Dalam hal merujuk atau memulangkan pasien ke praktisi perawatan kesehatan di luar rumah sakit, lokasi perawatan lain, rumah atau keluarga harus didasarkan pada kondisi kesehatan pasien dan keberlanjutan kebutuhan

53

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

layanan atau perawatannya. Dokter atau penanggung jawab perawatan pasienlah yang harus menentukan apakah pasien sudah siap dipulangkan, sesuai kebijakan dan kriteria terkait atau indikasi untuk rujukan dan pemulangan yang ditetapkan rumah sakit. Kriteria tertentu juga dapat dipakai untuk menentukan apakah pasien sudah siap dipulangkan. Demi kontinuitas perawatannya, mungkin saja itu berarti memberikan rujukan ke dokter spesialis, ahli terapi rehabilitasi atau bahkan menentukan langkah-langkah kesehatan preventif yang akan dilakukan oleh keluarga di rumah. Sebuah proses yang terorganisir memastikan bahwa setiap kebutuhan pasien akan terpenuhi oleh praktisi kesehatan atau rumah sakit lain yang tepat. Kalau perlu, proses ini termasuk merujuk pasien ke sumber daya perawatan di luar wilayah. Begitu ada indikasi, rumah sakit merancang kebutuhan perawatan lanjutan seawal mungkin. Keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan pemulangan agar sesuai dengan pasien dan kebutuhannya. Ketika rumah sakit itu mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk jangka waktu tertentu – misalnya, “izin” pulang di akhir minggu, ada kebijakan dan prosedur yang mengatur proses ini.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 54

Elemen Penilaian APKP.3
❑ 1. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan berdasarkan kondisi kesehatan dan kebutuhan mereka akan perawatan berkelanjutan (Juga lihat AP.1.10, EP 1; AP.1.11, EP 1; dan TKKA.6.1, EP 3) ❑ 2. Kesiapan pasien untuk pulang harus memenuhi kriteria yang relevan atau adanya indikasi yang memastikan keselamatan pasien. ❑ 3. Ketika ada indikasi, rencana merujuk dan/atau pemulangan dimulai sejak awal proses perawatan dan jika perlu, melibatkan keluarganya. (Juga lihat AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2, dan HPK.2, EP 1) ❑ 4. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan sesuai dengan kebutuhan mereka. (Juga lihat AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2, dan AP.2, EP 2) ❑ 5. Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama perawatan yang direncanakan. Pasien diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu.

Standar APKP.3.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk memastikan perujukan yang sesuai dan tepat waktu.

Maksud dan Tujuan APKP.3.1
Untuk memberikan rujukan tepat waktu ke rumah sakit, praktisi, atau instansi yang paling dapat memenuhi kebutuhan pasien dibutuhkan perencanaan. Rumah sakit menjadi akrab dengan para praktisi kesehatan di komunitasnya sehingga akan mampu memahami beragam pasien yang mereka rawat dan layanan apa saja yang tersedia, serta memiliki relasi dengan para praktisi tersebut, baik formal maupun informal. Bila pasien berasal dari komunitas yang berbeda, maka rumah sakit berupaya mengacu pada instansi atau pakar dari lingkungan asal pasien tersebut. Selain itu, pada saat pemulangan dari rumah sakit pasien mungkin membutuhkan dukungan pelbagai layanan dan pengobatan. Sebagai contoh, mungkin saja ia memerlukan dukungan sosial, gizi, finansial, psikologis, atau lainnya. Ketersediaan dan diberikannya dukungan layanan ini akan besar pengaruhnya pada kebutuhan layanan mediknya yang berkelanjutan. Maka proses rencana pemulangan mencakup juga jenis layanan dukungan yang diperlukan dan ketersediaan layanan tersebut.

Elemen Penilaian APKP.3.1
❑ 1. Proses rencana pemulangan termasuk baik kebutuhan akan layanan pendukung maupun layanan medik berkelanjutan.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

❑ 2. Rumah Sakit mengidentifikasi siapa dan mana saja praktisi kesehatan, rumah sakit, dan orang-orang di komunitasnya yang paling sesuai dengan layanan yang diberikannya dan jenis pasien yang dilayaninya. (Juga lihat PPKP.3, EP 2) ❑ 3. Bilamana mungkin, rujukan ke luar rumah sakit menyebutkan secara pasti individu atau rumah sakit tertentu di komunitas tempat tinggal pasien. ❑ 4. Bila memungkinkan, rujukan dilakukan hanya untuk layanan yang bersifat mendukung.

Standar APKP.3.2
Catatan klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.

Maksud dan Tujuan APKP.3.2
Resume tentang perawatan pasien disiapkan ketika akan keluar rumah sakit. Setiap orang yang berwenang dapat menyusun resume medis pasien pulang, misalnya dokter, petugas medis atau karyawan. Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan pasien. Satu salinan diberikan kepada pasien dan, bila sesuai, keluarganya, dan bila sejalan dengan kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum yang sejalan dengan hukum dan budaya yang berlaku. Salinan resume medis pasien pulang juga diberikan kepada praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan pasien selanjutnya atau proses tindak-lanjutnya.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Elemen Penilaian APKP.3.2
❑ 1. Resume medis pasien pulang pasien disiapkan oleh individu yang berwenang. ❑ 2. Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan medis pasien. ❑ 3. Pasien diberi salinan resume medis pasien pulang, kecuali jika bertentangan dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya setempat. ❑ 4. Salinan resume medis pasien pulang diberikan kepada praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan lanjutan atau proses tindak-lanjut pada pasien. ❑ 5. Ada kebijakan dan prosedur yang menentukan kapan resume medis pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan.

Standar APKP.3.2.1
resume medis pasien pulang pasien rawat inap telah dilengkapi.

Maksud dan Tujuan APKP.3.2.1
Resume medis pasien pulang berisi gambaran tentang alasan pasien masuk rumah sakit. Resume tersebut dapat digunakan oleh praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan tindak-lanjutnya. Resume itu meliputi hal sebagai berikut: a) Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas b) Hasil pemeriksaan fisik dan hal-hal signifikan lain yang ditemukan c) Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang dilakukan d) Obat-obatan yang penting termasuk obat yang harus dibawa pulang e) Kondisi atau status pasien pada saat pemulangan f) Perintah atau instruksi selanjutnya

Elemen Penilaian 3.2.1
❑ 1. Resume medis pasien pulang berisi alasan masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas. ❑ 2. Resume medis pasien pulang berisi pemeriksaan fisik dan hal-hal lain yang signifikan.

55

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

❑ ❑ ❑ ❑

3. 4. 5. 6.

Resume medis pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang telah dilakukan Resume medis pasien pulang berisi obat-obatan yang penting, termasuk obat yang harus dibawa pulang Resume medis pasien pulang yang berisi kondisi/status pasien pada saat pemulangan Resume medis pasien pulang berisi instruksi tindak lanjut.

Standar APKP.3.3
Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan berisi rangkuman seluruh diagnosis yang diketahui, alergi obat, obat-obatan yang sedang dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan serta rawat inap di masa lalu.

Maksud dan Tujuan APKP.3.3 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 56
Jika rumah sakit menyediakan perawatan berkelanjutan dan pengobatan bagi pasien rawat jalan, seiring dengan waktu akan terkumpul sejumlah data diagnosis, pengobatan, dan sejarah perkembangan klinis serta hasil pemeriksaan fisik. Sangat penting menyusun rangkuman terkini dari profil pasien agar supaya perawatan berkelanjutan bisa dipermudah. Rangkuman itu berisi hal-hal sebagai berikut: • Diagnosis yang signifikan • Alergi obat • Obat (atau obat-obatan) yang sekarang diminum • Tindakan pembedahan di masa lalu • Rawat inap di masa lalu Rumah sakit harus memutuskan format dan isi rangkuman, serta pasien dengan perawatan berkelanjutan yang bagaimana yang perlu dibuatkan rangkuman ini (misalnya, pasien yang lebih lama dari jangka waktu tertentu telah diperiksa karena berbagai masalah, yang sudah berkali-kali berkunjung, yang mengunjungi berbagai klinik, dan hal-hal sejenisnya). Rumah sakit juga memutuskan apa yang dianggap sebagai rangkuman terkini, bagaimana rangkuman dikelola dan siapa yang akan mengelolanya.

Elemen Penilaian APKP.3.3
❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi pasien mana saja dengan perawatan berkelanjutan yang perlu dibuatkan rangkuman. ❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana rangkuman dikelola dan siapa yang mengelolanya. ❑ 3. Rumah sakit telah mengidentifikasi format dan isi rangkuman ❑ 4. Rumah sakit mendefinisikan apa yang dianggap terkini. ❑ 5. Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap menurut kebijakan rumah sakit.

Standar APKP.3.4
Pasien dan, bila sesuai, keluarganya diberi instruksi tindak-lanjut yang bisa dipahami.

Maksud dan Tujuan APKP.3.4
Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk atau dipindahkan ke praktisi perawatan kesehatan lainnya, instruksi yang jelas tentang di mana dan bagaimana mendapatkan perawatan berkelanjutan itu penting. Hal ini penting untuk memastikan hasil perawatan yang optimal dan bahwa seluruh kebutuhan perawatan terpenuhi. Dalam instruksi sudah termasuk nama dan lokasi untuk memperoleh perawatan berkelanjutan, kapan saja harus kembali ke rumah sakit untuk tindak-lanjut, dan kapan harus mendapatkan perawatan yang mendesak. Bila kondisi atau kemampuan pasien tidak memungkinkannya untuk memahami instruksi tindak-lanjut tersebut,

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

keluarga dilibatkan dalam proses ini. Keluarga juga dilibatkan bila mereka ikut berperan dalam memberikan proses perawatan berkelanjutan. Rumah sakit memberi instruksi kepada pasien dan, bila sesuai, keluarganya dengan cara yang sederhana dan mudah dimengerti. Instruksi diberikan secara tertulis atau dalam bentuk yang paling mudah dipahami pasien.

Elemen Penilaian APKP.3.4
❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. Instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dipahami pasien/atau keluarganya. Instruksi mencakup pemeriksaan kembali untuk perawatan tindak-lanjut. Instruksi mencakup kapan diperlukan perawatan yang mendesak. Keluarga diberi petunjuk tentang perawatan yang diperlukan bagi kondisi pasien.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Standar APKP.3.5
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa izin dokter.

Maksud dan Tujuan APKP.3.5
Ketika pasien rawat inap atau rawat jalan memilih untuk meninggalkan rumah sakit tanpa izin dokter, muncul risiko terkait dengan belum memadainya penatalaksanaan yang dapat berakibat pada cedera permanen atau kematian. Rumah sakit perlu memahami alasan pasien-pasien yang pulang paksa sebagai upaya untuk lebih mampu berkomunikasi dengan mereka. Jika pasien memiliki dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit, maka agar risiko bahaya berkurang, rumah sakit harus memberitahu dokter tersebut. Proses ini sejalan dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Elemen Penilaian APKP.3.5
❑ 1. Terdapat proses pengelolaan dan tindak-lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa izin dokter (Juga lihat HPK.2, EP 1, dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan) ❑ 2. Jika diketahui adanya dokter keluarga, maka dia harus diberitahu (Juga lihat HPK 2.2, EP 1 dan 2) ❑ 3. Proses ini konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Standar APKP.4
Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan status dan kebutuhan untuk memenuhi keperluan perawatan yang berkelanjutan.

Maksud dan Tujuan APKP.4
Perujukan pasien ke rumah sakit lain didasarkan atas status dan kebutuhan pasien akan layanan perawatan kesehatan yang berkelanjutan. Rujukan mungkin merupakan jawaban atas kebutuhan pasien untuk memperoleh konsultasi dan pengobatan khusus, layanan mendesak, atau layanan yang kurang intensif seperti perawatan subakut atau rehabilitasi jangka panjang (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4) Sebuah proses rujukan diperlukan untuk memastikan agar rumah sakit lain bisa memenuhi setiap kebutuhan berkelanjutan. Proses demikian menangani: • bagaimana tanggung jawab dialihkan antar-praktisi dan lokasi • kriteria kapan rujukan diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien; • siapa yang bertanggung jawab atas pasien selama proses rujukan berlangsung; • apa saja pasokan dan peralatan yang diperlukan selama proses rujukan, dan • apa yang harus dilakukan ketika rujukan ke tempat perawatan lain tidak mungkin dilakukan.

57

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian APKP.4
❑ 1. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien akan perawatan berkelanjutan (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4, dan TKKA.6.1, EP 3) ❑ 2. Proses rujukan menangani bagaimana pertanggungjawaban dialihkan ke praktisi atau lokasi berbeda (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4, dan TKKA.6.1, EP 3) ❑ 3. Proses rujukan menangani siapa yang bertanggung jawab selama pemindahan berlangsung dan apa saja pasokan dan peralatan yang diperlukan selama proses pemindahan tersebut. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 3) ❑ 4. Proses rujukan menangani situasi di mana rujukan tidak mungkin dilakukan. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 3) ❑ 5. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang lebih sesuai (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4)

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 58

Standar APKP.4.1
Rumah sakit perujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan perawatan yang berkelanjutan.

Maksud dan Tujuan APKP.4.1
Ketika merujuk pasien ke rumah sakit lain, rumah sakit yang merujuk harus memastikan apakah rumah sakit penerima menyediakan layanan yang memenuhi kebutuhan pasien dan berkapasitas untuk menerima pasien itu. Pemastian ini biasanya telah disiapkan jauh sebelumnya. Kesediaan untuk menerima pasien dan menginformasikan kondisi pasien dinyatakan dalam afiliasi atau persetujuan formal atau nonformal. Penentuan yang dilakukan sejak awal ini akan memastikan berlangsungnya perawatan yang berkelanjutan dan terpenuhinya kebutuhan perawatan pasien.

Elemen Penilaian APKP.4.1
❑ 1. Rumah sakit yang merujuk akan menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dipindahkan. ❑ 2. Pengaturan formal atau informal tersedia di rumah sakit penerima bila pemindahan pasien kerap terjadi terhadap rumah sakit penerima (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan)

Standar APKP.4.2
Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan rumah sakit perujuk.

Maksud dan Tujuan APKP.4.2
Untuk memastikan kesinambungan layanan, informasi tentang pasien disertakan bersamanya. Salinan resume medis pasien pulang atau catatan klinis lainnya diberikan kepada rumah sakit penerima bersama-sama pasien. Rangkuman berisi kondisi atau status klinis pasien, berbagai prosedur dan tindakan lain serta kebutuhan pasien selanjutnya.

Elemen Penilaian APKP.4.2
❑ 1. Catatan klinis atau rangkuman medik pasien diikutsertakan bersama rujukan pasien. ❑ 2. Rangkuman klinik berisi status pasien. ❑ 3. Rangkuman klinik meliputi berbagai prosedur dan tindakan lain yang tersedia. (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4) ❑ 4. Rangkuman klinik juga meliputi kebutuhan perawatan pasien yang berkelanjutan. (juga lihat APKP.1.1.1, EP 4)

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Standar APKP.4.3
Selama proses pemindahan, seorang staf yang andal memantau kondisi pasien.

Maksud dan Tujuan APKP.4.3
Perujukan pasien secara langsung ke rumah sakit lain bisa jadi hanya merupakan proses singkat bila pasiennya masih masih sadar dan senang bercakap-cakap; tetapi bisa juga perjalanan itu menuntut perawatan dan pemantauan terus-menerus bila berkaitan dengan pasien dalam keadaan koma. Dalam kedua kasus ini, pasien memang harus dipantau, namun kualifikasi petugas pemantau dalam kedua kasus tersebut tentu saja sangat berbeda. Dengan demikian, kondisi dan status pasien-lah yang menentukan kualifikasi petugas yang akan memantau proses pemindahan pasien.

Elemen Penilaian APKP.4.3
❑ 1. Semua pasien harus dipantau selama proses pemindahan langsung. ❑ 2. Kualifikasi petugas harus sesuai dengan kondisi pasien.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Standar APKP.4.4
Proses pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Maksud dan Tujuan APKP.4.4
Rekam medis setiap pasien yang dipindahkan ke rumah sakit lain berisi dokumentasi pemindahan tersebut. Dokumentasi terdiri dari nama rumah sakit dan nama petugas yang siap menerima pasien, alasan rujukan tersebut, dan persyaratan khusus untuk pelaksanaan rujuksn (misalnya kapan ruangan di rumah sakit penerima siap atau status pasien). Selain itu, dicatat pula apakah kondisi atau status pasien berubah selama proses rujuksn (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima, nama orang yang memantau pasien selama proses pemindahan) juga dimasukkan ke rekam medis tersebut.

Elemen Penilaian APKP.4.4
❑ 1. Rekam medis pasien yang dirujuk mencantumkan nama rumah sakit dan nama petugas yang siap menerima pasien. ❑ 2. Rekam medis pasien yang dirujuk berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk. ❑ 3. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat alasan rujukan tersebut. ❑ 4. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat setiap kondisi khusus yang berhubungan dengan rujukan. ❑ 5. Rekam medis pasien yang dirujukan berisi dokumentasi tentang setiap perubahan kondisi atau status pasien selama proses rujukan.

Standar APKP.5
Proses untuk merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan, mencakup perencanaan transportasinya.

Maksud dan Tujuan APKP.5
Proses rumah sakit untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan para pasien juga termasuk memahami

59

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

kebutuhan transportasinya. Jenis transportasi bisa bervariasi dan mungkin berupa ambulan atau kendaraan lain yang dimiliki rumah sakit atau sumber lain yang ditunjuk keluarga atau keluarga dan/atau teman yang menyediakannya. Transportasi yang dipilih juga bergantung pada kondisi dan status pasien. Kendaraan milik rumah sakit yang digunakan sebagai transportasi harus memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya. Rumah sakit menetapkan kondisi transportasi yang berisiko terpapar pada infeksi dan menerapkan strategi untuk menekan risiko infeksi. (Juga lihat bab PPI tentang kepatuhan pada standar pengendalian infeksi yang tepat guna.) Obat-obatan dan peralatan lain yang diperlukan dalam mobil disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan. Sebagai contoh, membawa pulang pasien lanjut usia dari kunjungan rawat jalan sangat berbeda dengan memindahkan pasien dengan penyakit menular atau pasien luka bakar ke rumah sakit lain.

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 60

Jika rumah sakit menyewa jasa transportasi, maka rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor telah memenuhi standar baku bagi keselamatan pasien dan keamanan kendaraan. Dalam segala hal, rumah sakit harus mengevaluasi kualitas dan keamanan dari jasa layanan transportasi, termasuk menanggapi, mengevaluasi, dan menerima keluhan mengenai penyediaan transportasi.

Elemen Penilaian APKP.5
❑ 1. Dilakukan penilaian kebutuhan transportasi begitu pasien dirujuk ke sumber perawatan lain, dipindahkan ke lokasi perawatan lain, atau siap pulang ke rumah setelah rawat inap atau kunjungan rawat jalan. ❑ 2. Transportasi yang disediakan atau dipesan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien. ❑ 3. Kendaraan transpor milik rumah sakit harus mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan kegiatan kerja, kondisi, dan pemeliharaannya. ❑ 4. Jasa layanan transportasi yang dikontrak harus memenuhi persyaratan rumah sakit mengenai kualitas dan keamanan transportasi (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan). ❑ 5. Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transpor, baik yang dikontrak maupun yang dimiliki rumah sakit, harus memiliki perlengkapan, obat-obatan, dan pasokan yang memadai sesuai dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan. ❑ 6. Ada proses untuk memantau kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau diatur rumah sakit, termasuk proses untuk melayangkan pengaduan. (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan)

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP) 61

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 62

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Patient and Family Rights (PFR)

Gambaran Umum
Setiap pasien itu unik, dengan kebutuhan, keunggulan, nilai-nilai, dan keyakinannya masing-masing. Organisasi pelayanan kesehatan berkarya untuk mewujudkan rasa percaya pada pasien, menjalin komunikasi terbuka dengan mereka, serta untuk memahami dan melindungi nilai-nilai budaya, psikososial, dan spiritual mereka. Hasil perawatan akan menjadi lebih baik jika pasien dan bila perlu, keluarganya atau wakil mereka yang mengambil keputusan bagi mereka, dilibatkan dalam pengambilan keputusan dan proses perawatan pasien sesuai dengan rasa budaya mereka. Untuk meningkatkan hak-hak pasien di sebuah organisasi pelayanan kesehatan, awalnya haruslah mendefinisikan dahulu hak-hak tersebut, baru kemudian pasien dan staf diedukasi tentang hak-hak tersebut. Pasien diberitahu tentang hak mereka dan bagaimana penerapannya. Para staf atau karyawan dididik untuk memahami dan menghargai keyakinan dan nilai-nilai yang dianut pasien serta merawat mereka dengan penuh perhatian dan rasa hormat yang menjunjung tinggi martabat pasien. Bab ini membahas proses untuk l mengidentifikasi, melindungi, dan meningkatkan hak-hak pasien; l memberi informasi kepada pasien tentang hak mereka; l melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan pasien; l mendapatkan informed consent, dan l mendidik staf tentang hak-hak pasien. Bagaimana rumah sakit menjalankan berbagai proses ini harus didasarkan atas hukum dan peraturan negaranya berikut konvensi, perjanjian atau kesepakatan internasional terkait hak asasi manusia yang berlaku di negara itu. Proses ini terkait dengan bagaimana rumah sakit memberikan perawatan kesehatan secara memadai, sesuai dengan struktur sistem penyediaan perawatan kesehatan dan mekanisme pembiayaannya di negara bersangkutan. Bab ini juga membahas hak-hak pasien dan keluarga yang berhubungan dengan penelitian, donasi dan transplantasi organ dan jaringan tubuh.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 63

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar
Berikut ini adalah daftar semua standar untuk fungsi di atas. Demi kenyamanan Anda, standar-standar ini disajikan tanpa tujuan atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang masing-masing standar dapat dilihat di bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian. HPK.1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama ia dirawat. HPK.1.1 Perawatan diberikan secara tulus dan menghormati nilai-nilai serta keyakinan pribadi para pasien. HPK.1.1.1 Rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi permintaan pasien dan keluarganya dalam memperoleh pelayanan pastoral atau permintaan serupa yang berhubungan dengan keyakinan agama dan spiritual mereka. HPK.1.2 Perawatan diberikan dengan menghormati kebutuhan privasi pasien. HPK.1.3 Rumah sakit mengambil langkah-langkah melindungi harta benda pasien dari pencurian atau hilang. HPK.1.4 Pasien dilindungi dari penganiayaan fisik. HPK.1.5 Anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko mendapatkan perlindungan yang memadai. HPK.1.6 Informasi tentang pasien bersifat rahasia. HPK.2 Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berpartisipasi dalam proses perawatan. HPK.2.1 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami, tentang proses penginformasian kondisi kesehatan dan diagnosis apa pun yang sudah pasti, bagaimana mereka akan diberi tahu tentang rencana perawatan dan pengobatan, dan bagaimana mereka bisa berperan serta dalam mengambil keputusan perawatan sampai sejauh mereka ingin terlibat. HPK.2.1.1 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan diberi informasi tentang hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil yang tak terduga, dan siapa yang akan memberitahu mereka. HPK.2.2 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka terkait dengan penolakan atau penghentian pengobatan. HPK.2.3 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk tidak memberikan pernapasan buatan; dan meneruskan atau menghentikan perawatan yang mempertahankan denyut kehidupan. HPK.2.4 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan rasa sakit yang tepat. HPK.2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan perawatan penuh rasa hormat dan kasih sayang menjelang akhir kehidupannya. HPK.3 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi keluhan, tindakan mereka tindakan mereka bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, dan hak pasien untuk berperan serta dalam semua proses ini. HPK.4 Staf rumah sakit diedukasi tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta dalam melindungi hak-hak pasien. HPK.5 Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Informed Consent
HPK.6 Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.

64

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

HPK.6.1 Pasien dan keluarganya memperoleh menerima informasi memadai tentang penyakit, usulan perawatan, dan praktisi pelayanan kesehatan sehingga mereka dapat mengambil keputusan tentang perawatannya. HPK.6.2 Rumah sakit menentukan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang berlaku, untuk pemberian persetujuan oleh orang lain. HPK.6.3 Persetujuan umum untuk perawatan, yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau di daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan, sudah jelas lingkup dan batasannya. HPK.6.4 Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, dalam penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya. HPK.6.4.1 Rumah sakit mendaftar seluruh kategori atau jenis perawatan dan prosedur yang membutuhkan informed consent khusus.

Penelitian
HPK.7 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan manusia. HPK.7.1 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau uji klinis, akan dilindungi. HPK.8 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis, dan uji klinis. HPK.9 Rumah sakit memiliki komite/atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian di dalam rumah sakit yang melibatkan manusia.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Donasi Organ
HPK.10 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana memutuskan untuk mendonasikan organ dan jaringan tubuh lainnya. HPK.11 Rumah sakit melakukan pengawasan terhadap pengambilan dan transplantasi organ dan jaringan tubuh.

65

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian
Standar HPK.1
Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama dirawat.

Maksud dan Tujuan HPK.1
Pemimpin rumah sakit pertama-tama bertanggung jawab atas bagaimana rumah sakit itu akan memperlakukan pasiennya. Dengan demikian, pemimpin harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan keluarganya serta tanggung jawab organisasi mereka sebagaimana tercantum dalam undang-undang dan peraturan. Pemimpin kemudian memberikan arahan untuk memastikan bahwa seluruh karyawan dalam organisasi ikut bertanggungjawab untuk melindungi hak-hak ini. Agar bisa melindungi dan mengutamakan hak pasien secara efektif, pemimpin bekerja sama dan berupaya memahami tanggung jawab mereka terkait dengan masyarakat yang dilayani rumah sakit itu. Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa keadaan tertentu juga hak keluarga pasien hak prerogatifnya untuk menentukan informasi mengenai perawatan apa saja yang bisa disampaikan kepada keluarga atau orang lain, dan di bawah kondisi apa saja. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak ingin diagnosis penyakitnya diberitahukan kepada keluarganya.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Hak-hak pasien dan keluarga merupakan unsur mendasar dari seluruh hubungan antar-organisasi, staf, dan pasien serta keluarga. Dengan demikian, kebijakan dan prosedur yang dikembangkan dan diimplementasikan adalah untuk memastikan agar seluruh karyawan menyadari dan bertanggung jawab terhadap permasalahan hak pasien dan keluarganya ketika mereka berinteraksi dengan dan merawat mereka di rumah sakit itu. Rumah sakit menerapkan proses kolaboratif dan inklusif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan apabila diperlukan, juga melibatkan para pasien dan keluarganya selama proses tersebut

Elemen Penilaian HPK.1
❑ 1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk melindungi dan meningkatkan hak pasien dan keluarganya. ❑ 2. Pemimpin memahami hak pasien dan keluarganya sebagaimana tercantum dalam peraturan perundangan dan sehubungan dengan praktik budaya masyarakat atau setiap pasien yang dilayaninya (Juga lihat TKKA.6, EP 1) ❑ 3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam kondisi tertentu juga hak keluarga pasien untuk memiliki hak prerogatif untuk menentukan apa saja informasi tentang perawatan yang dapat dibagikan ke keluarga pasien atau orang lain dan dalam kondisi apa. ❑ 4. Karyawan atau petugas memiliki pengetahuan cukup tentang kebijakan dan prosedur terkait dengan hakhak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak-hak pasien. ❑ 5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.

Standar HPK.1.1
Perawatan diberikan secara tulus dan menghormati nilai-nilai serta keyakinan pribadi para pasien

Standar HPK.1.1.1
Rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi permintaan pasien dan keluarganya dalam memperoleh atas pelayanan pastoral atau permintaan serupa yang berhubungan dengan keyakinan spiritual dan kepercayaan pasien.

Maksud dan Tujuan HPK.1.1 dan HPK.1.1.1
Setiap pasien memiliki nilai-nilai dan keyakinannya sendiri yang diterapkan selama proses perawatan berlangsung.

66

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Nilai-nilai dan keyakinan tertentu dianut seluruh pasien dan kerap kali bersumber dari budaya dan keagamaan. Nilai dan keyakinan lainnya adalah dari pasien itu sendiri. Semua pasien didukung untuk menjalankan keyakinan mereka dengan cara juga menghormati kepercayaan orang lain. Nilai-nilai dan keyakinan yang dipegang teguh bisa ikut membentuk proses perawatan dan bagaimana pasien bereaksi terhadap perawatan itu. Dengan demikian, setiap praktisi kesehatan berupaya memahami perawatan dan layanan yang diberikan di dalam konteks keyakinan dan nilai-nilai yang dianut pasien. Ketika seorang pasien atau keluarganya ingin berbicara dengan seseorang dari aliran agama atau aliran spiritual tertentu, rumah sakit memiliki cara untuk menanggapi permintaan tersebut. Proses ini dapat dilakukan melalui petugas agama setempat, sumber daya setempat atau sumber acuan keluarga. Proses menanggapi hal ini akan menjadi lebih rumit, misalnya, jika rumah sakit atau negara itu tidak secara resmi “mengakui” dan/atau memiliki sumber-sumber terkait dengan agama atau kepercayaan yang sesuai dengan permintaan mereka.

Elemen Penilaian HPK.1.1
❑ 1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan keyakinan pasien, dan bilamana diperlukan, juga dari keluarga pasien (Juga lihat PPKP.2.1, EP 1, dan PP.7, EP 1) ❑ 2. Petugas menjalankan proses dan memberikan perawatan yang menghormati nilai-nilai dan keyakinan pasien.

Elemen Penilaian HPK.1.1.1
❑ 1. Rumah sakit memiliki proses yang didesain untuk menanggapi permintaan-permintaan yang terkait dengan dukungan spiritual atau keagamaan, baik yang bersifat rutin maupun kompleks. ❑ 2. Rumah sakit menanggapi permintaan-permintaan dukungan spiritual atau keagamaan.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Standar HPK.1.2
Perawatan diberikan dengan menghormati kebutuhan privasi pasien.

Maksud dan Tujuan HPK.1.2
Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat, dan dipindahkan itu sangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain, dan bahkan dari anggota keluarga. Di samping itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam, atau diikutsertakan dalam survei wawancara tentang akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan umum untuk memberikan privasi bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang berbeda atau tambahan privasi serta kebutuhan sesuai dengan situasi. Harapan dan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu. Jadi, ketika para karyawan dan petugas melayani dan merawat para pasien, mereka bertanya tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan terkait dengan perawatan atau layanan tersebut. Komunikasi di antara anggota staf dan pasien akan membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasikan.

Elemen Penilaian HPK.1.2
❑ 1. Petugas atau karyawan mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pasien akan privasi selama dirawat dan diobati. (Juga lihat HPK.2.5) ❑ 2. Permintaan pasien akan privasi harus dihormati dalam seluruh wawancara klinis, pemeriksaan, segala prosedur/perawatan, dan transportasi atau pemindahan.

Standar HPK.1.3
Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari pencurian atau hilang.

67

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Maksud dan Tujuan HPK.1.3
Rumah sakit menyatakan bertanggung jawab, kalau ada, atas harta milik pasien kepada seluruh pasien dan keluarganya. Ketika rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atas segala atau seluruh harta milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, terdapat proses untuk menghitung kepemilikan tersebut dan memastikan agar tidak dicuri atau hilang. Proses ini termasuk harta milik pasien di kamar gawat darurat, pasien yang dibedah di hari yang sama, pasien rawat inap, pasien yang tidak mampu mengambil langkah keselamatan di rumah, dan tidak bisa lagi mengambil keputusan tentang harta milik mereka.

Elemen Penilaian HPK.1.3
❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan tingkatan pertanggungjawaban atas harta milik pasien. ❑ 2. Pasien menerima informasi tentang tanggungjawab rumah sakit untuk melindungi milik pribadi. ❑ 3. Harta milik pasien dilindungi bila rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atau ketika pasien tidak mampu memikul tanggung jawab.

Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari penganiayaan fisik.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Maksud dan Tujuan HPK.1.4
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari penganiayaan fisik yang dilakukan pengunjung, pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini terutama relevan bagi bayi dan anak-anak, orang tua, dan orang lain yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri atau memberi sinyal butuh bantuan. Rumah sakit berupaya mencegah penganiayaan melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang yang berada di lokasi tanpa identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang terpencil atau terisolasi, dan cepat menanggapi dan membantu mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya.

Elemen Penilaian HPK.1.4
❑ 1. Rumah sakit memiliki cara tertentu untuk melindungi pasien dari serangan penganiayaan. ❑ 2. Bayi, anak-anak, orang tua, dan orang lain yang kurang mampu atau tidak mampu melindungi dirinya akan ditangani dalam proses itu. ❑ 3. Orang-orang tanpa identifikasi yang jelas akan diselidiki. ❑ 4. Lokasi terpencil atau yang terisolasi akan dipantau.

Standar HPK.1.5
Anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko mendapatkan perlindungan yang memadai.

Maksud dan Tujuan HPK.1.5
Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan dan berisiko serta menentukan cara untuk melindungi hak-hak perorangan dalam kelompok tersebut. Kelompok pasien yang rentan terhadap kekerasan dan tanggung jawab rumah sakit telah diatur sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Para petugas atau karyawan memahami tanggung jawab mereka dalam proses ini. Setidaknya anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko lainnya akan dilindungi. Pasien dalam keadaan koma dan mereka yang menderita gangguan mental atau emosional, jika masuk rumah sakit juga termasuk kelompok yang dilindungi. Perlindungan demikian memiliki jangkauan yang lebih luas dari sekadar penganiayaan fisik hingga ke ranah keselamatan lainnya, seperti perlindungan terhadap kekerasan, kelalaian perawatan, layanan yang

68

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

kurang, atau bantuan dalam hal terjadinya kebakaran.

Elemen Penilaian HPK.1.5
❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan (Juga lihat PP.3.1 melalui PP.3.9) ❑ 2. Anak-anak, orang dengan keterbatasan, orang tua, dan kelompok lain yang diidentifikas rumah sakit akan dilindungi. (Juga lihat PP.3.8) ❑ 3. Anggota petugas memahami tanggung jawab mereka dalam proses memberikan perlindungan.

Standar HPK.1.6
Informasi tentang pasien bersifat rahasia.

Maksud dan Tujuan HPK.1.6
Informasi medis dan kesehatan lainnya, apabila didokumentasikan dan dikumpulkan, penting artinya untuk memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan perawatan dan layanan dari waktu ke waktu. Informasi ini mungkin secara tertulis atau dalam bentuk elektronik atau kombinasi dari keduanya. Rumah sakit menghargai informasi itu dan memperlakukannya secara rahasia. Kebijakan dan prosedur tertentu diterapkan oleh rumah sakit untuk melindungi agar informasi tidak hilang atau disalahgunakan. Bilamana dibutuhkan menurut hukum dan peraturan yang ada, maka informasi diberikan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku. Staf rumah sakit menjaga kerahasiaan pasien dengan tidak mencantumkan keterangan penyakit pasien di pintu atau di ruang perawat dan tidak membahas tentang penyakit pasien di tempat umum. Staf rumah sakit memahami hukum dan peraturan terkait dengan kerahasiaan penyakit pasien dan memberitahu pasien tentang bagaimana rumah sakit menghormati dan memegang teguh kerahasiaan informasi tersebut. Pasien juga diberitahu tentang kapan dan dalam kondisi apa saja informasi mungkin dibagikan dan bagaimana cara memperoleh izin dari mereka. Rumah sakit memiliki kebijakan yang menetapkan bahwa pasien memiliki akses terhadap informasi tentang kesehatan mereka dan cara mengaksesnya jika dizinkan. (Juga lihat MKI.10, EP 2, dan MKI.16, Maksud dan Tujuan)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Elemen Penilaian HPK.1.6
❑ 1. Pasien diberitahu bagaimana keterangan kesehatan mereka akan dijaga kerahasiaannya dan tentang hukum serta peraturan yang memerintahkan atau memerlukan keterangan pasien tersebut untuk dibuka. ❑ 2. Pasien diminta untuk memberikan izin membagikan informasi yang tidak dilindungi hukum dan peraturan. 3. Rumah sakit menghormati keterangan kesehatan pasien serta merahasiakannya

Standar HPK.2
Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan.

Maksud dan Tujuan HPK.2
Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses perawatan dengan membuat keputusan mengenai perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan pengobatan. Rumah sakit mendukung dan mempermudah pasien dan keluarga agar terlibat di berbagai aspek perawatan dengan mengembangkan dan melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait. Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerja sama dalam hal perawatan mereka baik di

69

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

dalam maupun di luar rumah sakit. Seluruh karyawan dididik untuk memahami kebijakan dan prosedur rumah sakit serta peranan mereka untuk mendukung hak pasien dan keluarga mereka ikut berperan serta dalam proses perawatan

Elemen Penilaian HPK.2
❑ 1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan. (Juga lihat APKP.2, EP 4; APKP.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPKP.2, EP 5; PPKP.5, EP 2; HPK.2,, dan APKP.3, EP 3 ) ❑ 2. Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit. ❑ 3. Karyawan rumah sakit dididik untuk memahami kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung peranserta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan.

Standar HPK.2.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami, tentang proses penginformasian kondisi kesehatan dan diagnosis apa pun yang sudah pasti, bagaimana mereka akan diberitahu tentang rencana perawatan dan pengobatan, dan bagaimana mereka bisa berperan serta dalam mengambil keputusan perawatan sampai sejauh mereka ingin terlibat.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Maksud dan Tujuan HPK.2.1
Pasien dan keluarganya membutuhkan informasi dasar tentang kondisi medis yang ditemukan setelah diperiksa, termasuk diagnosis yang sudah pasti serta mengenai usulan perawatan dan pengobatan agar mereka dapat berperan serta dalam pengambilan keputusan perawatan mereka. Pasien dan keluarganya memahami bila mereka telah diberitahu dan siapa yang bertanggung jawab untuk memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya memahami jenis keputusan yang harus diambil mengenai perawatan dan cara berperan serta dalam keputusan tersebut. Di samping itu, pasien dan keluarganya perlu memahami proses rumah sakit untuk memperoleh persetujuan dan proses perawatan, tes, prosedur, dan perawatan apa saja yang memerlukan persetujuan mereka. Meskipun beberapa pasien tertentu tidak ingin mengetahui diagnosis pasti atau berperan serta dalam mengambil keputusan terkait perawatannya, mereka diberi kesempatan dan dapat memilih untuk terlibat melalui anggota keluarganya, seorang teman, atau wakilnya yang mengambil keputusan.(Juga lihat PPKP.5, EP 3)

Elemen Penilaian HPK.2.1
❑ 1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan diberitahu tentang kondisi medik dan setiap diagnosis yang pasti pada saat yang tepat. (Juga lihat AP.4.1, EP 2, dan PPKP.2, EP 6) ❑ 2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan diberitahu tentang rencana perawatan dan pengobatan. (Juga lihat AP.4.1, EP 3, dan APKP.2, EP 4) ❑ 3. Pasien dan keluarganya memahami kapan akan diminta persetujuan dan proses yang digunakan untuk memberi izin. (Juga lihat PPKP.2, EP 4) ❑ 4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berperan serta dalam keputusan perawatan sampai sejauh yang mereka inginkan. (Juga lihat HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APKP.3, EP 3; dan PPKP.2, EP 7)

Standar HPK.2.1.1
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan diberi informasi tentang hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil akhir yang tak terduga, dan siapa yang akan memberitahu mereka.

70

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Maksud dan Tujuan HPK.2.1.1
Selama proses perawatan, pasien dan bilamana perlu, keluarga mereka berhak diberitahu tentang hasil akhir dari rencana perawatan dan pengobatan. Penting juga mereka diberitahu tentang setiap hasil akhir yang tak terduga dari perawatan dan pengobatan misalnya peristiwa yang tak terduga sehabis tindakan pembedahan atau pemberian obat riset atau perawatan lainnya. Pasien harus benar-benar paham bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil akhir yang diharapkan dan yang tidak diharapkan.

Elemen Penilaian HPK.2.1.1
❑ 1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil perawatan dan pengobatan. (Juga lihat PP.2.4, EP 1) ❑ 2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang pengobatan dan hasil perawatan yang tak terduga. (Juga lihat PP.2.4, EP 2)

Standar HPK.2.2
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka terkait dengan penolakan atau penghentian pengobatan.

Maksud dan Tujuan HPK.2.2
Pasien atau mereka yang mewakilinya dalam mengambil keputusan mungkin memutuskan untuk tidak melanjutkan rencana perawatan atau pengobatan atau melanjutkannya setelah dimulai. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai hak mereka untuk mengambil keputusan tersebut, kemungkinan dari hasil akhir keputusan itu, dan tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya juga diberitahu mengenai perawatan dan pengobatan alternatif. (Juga lihat APKP.3.5, EP 1)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Elemen Penilaian HPK.2.2
❑ 1. Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak-hak mereka untuk menolak atau menghentikan pengobatan. (Juga lihat APKP.3.5, EP 2) ❑ 2. Rumah sakit memberi tahu pasien tentang konsekuensi dari keputusan mereka. (Juga lihat APKP.3.5, EP 2) ❑ 3. Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya mengenai tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut. ❑ 4. Rumah sakit memberi tahu pasien tentang perawatan yang tersedia dan pengobatan alternatif.

Standar HPK.2.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk tidak memberikan resusitasi dan meneruskan atau menghentikan perawatan yang mempertahankan denyut kehidupan.

Maksud dan Tujuan HPK.2.3
Keputusan untuk mempertahankan layanan resusitasi atau melepaskan atau mencabut perawatan yang memperpanjang kehidupan merupakan beberapa pilihan tersulit yang dihadapi pasien, keluarga, ahli kesehatan, dan rumah sakit. Tidak ada proses tunggal yang dapat mengantisipasi seluruh situasi yang menuntut pengambilan keputusan demikian. Untuk alasan inilah, penting bagi rumah sakit mengembangkan kerangka kerja untuk mengambil keputusan yang sulit ini. Kerangka kerja ini: • membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya menghadapi permasalahan tersebut; • memastikan agar posisi rumah sakit sesuai dengan norma budaya dan kepercayaan masyarakat yang berlaku dan mematuhi setiap persyaratan hukum serta peraturan. Terutama ketika persyaratan hukum

71

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

• •

untuk dilakukannya resusitasi itu tidak konsisten dengan keinginan pasien. menangani situasi di mana keputusan tersebut dimodifikasi selama proses perawatan, dan menjadi panduan bagi para profesional kesehatan dalam menghadapi masalah hukum dan etika ketika melaksanakan keinginan pasien semacam itu.

Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan terkait dengan melaksanakan keinginan pasien itu tetap konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak pakar dan dari berbagai sudut pandang. Kebijakan dan prosedur ini kemudian mengidentifikasi akuntabilitas dan tanggung jawab serta bagaimana proses itu didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian HPK.2.3
❑ 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi posisinya dalam mempertahankan layanan resusitasi dan melepaskan atau mencaput perawatan yang mempertahankan denyut kehidupan ❑ 2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma budaya dan kepercayaan masyarakat dan setiap persyaratan hukum atau peraturan yang berlaku. ❑ 3. Rumah sakit memandu para ahli kesehatan mengenai pertimbangan etika dan hukum dalam melaksanakan keinginan pasien tersebut. ❑ 4. Keputusan pasien/keluarga tentang layanan resusitasi dicantumkan dalam rekam medis. ❑ 5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan rasa sakit yang tepat.

Maksud dan Tujuan HPK.2.4
Rasa nyeri merupakan bagian hidup pasien sehari-hari dan nyeri yang tak teratasi berakibat gangguan fisik dan psikologik yang buruk. Reaksi pasien terhadap nyeri kerapkali sesuai dengan konteks norma masyarakat dan tradisi budaya serta keagamaan. Dengan demikian, pasien didorong dan didukung untuk melaporkan rasa nyeri mereka. Proses perawatan rumahsakit mengakui dan mencerminkan hak seluruh pasien untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengelolaan rasa nyeri secara tepat. (Juga lihat PP.6)

Elemen Penilaian HPK.2.4
❑ 1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pemeriksaan dan pengelolaan rasa nyeri yang tepat. (Juga lihat PP.7.1, EP 1) ❑ 2. Petugas rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan masyarakat terhadap hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri dan memperoleh pemeriksaan dan pengelolaan rasa nyeri yang tepat.

Standar HPK.2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan perawatan penuh rasa hormat dan kasih sayang saat menjelang akhir kehidupannya.

Maksud dan Tujuan HPK.2.5
Pasien yang menghadapi ajal secara unik membutuhkan perasaan dihargai dan dirawat dengan penuh kasih sayang. Kepedulian untuk membuat pasien merasa dihargai dan nyamanlah yang menjadi pemandu dari seluruh aspek perawatan selama tahap-tahap akhir kehidupan mereka. Untuk meraihnya, semua petugas rumah sakit harus memahami ‘kebutuhan khusus” pada akhir kehidupan mereka. Kebutuhan ini termasuk pengobatan

72

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

gejala primer dan sekunder serta cara mengelola rasa sakit (juga lihat AP.1.7 dan PP.6); tanggapan terhadap keprihatinan psikologi, sosial, emosional, agama, serta budaya pasien dan keluarganya.(juga lihat HPK.1.1, HPK. 1.1.1, dan HPK.1.2), dan keterlibatan dalam mengambil keputusan tentang perawatannya (juga lihat PP.7, maksud dan tujuan).

Elemen Penilaian HPK.2.5
❑ 1. Rumah sakit menyadari bahwa pasien yang menanti ajal memiliki kebutuhan yang unik. ❑ 2. Karyawan dan petugas rumah sakit menghargai hak pasien yang menanti ajal memiliki kebutuhan khusus yang harus ditangani dalam proses perawatan.

Standar HPK.3
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi keluhan, tindakan mereka bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, dan hak pasien untuk berperan serta dalam semua proses ini.

Maksud dan Tujuan HPK.3
Pasien memiliki hak mengutarakan keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus ditanggapi dan bilamana mungkin diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait perawatan kadang-kadang dapat menimbulkan pertanyaan, konflik atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pengambil keputusan yang lain. Dilema ini mungkin timbul dari masalah akses, perawatan, atau proses pemulangan. Hal-hal ini mungkin sangat sulit dipecahkan ketika berkaitan dengan masalah misalnya meneruskan layanan resusitasi atau melepaskan atau mencabut alat yang memperpanjang kehidupan. Rumah sakit menetapkan proses untuk mencari penyelesaian dari dilema dan keluhan tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi kebijakan dan prosedur bagi mereka yang perlu dilibatkan dalam proses ini dan bagaimana pasien dan keluarganya ikut berperan serta.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Elemen Penilaian HPK.3
❑ 1. Pasien diberitahu cara untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. ❑ 2. Pengaduan, konflik, dan perbedaan pendapat akan ditindaklanjuti oleh rumah sakit. ❑ 3. Pengaduan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul selama proses perawatan akan ditindaklanjuti dan diselesaikan. ❑ 4. Pasien dan keluarganya kalau perlu ikut berpartisipasi dalam proses penyelesaian. ❑ 5. Kebijakan dan prosedur selalu mendukung praktik yang konsisten.

Standar HPK.4
Staf rumah sakit diedukasi tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta dalam melindungi hak-hak pasien.

Maksud dan Tujuan HPK.4
Rumah sakit mengedukasi seluruh karyawannya mengenai hak-hak pasien dan keluarganya. Juga diakui bahwa ada kemungkinan para petugas dan karyawan rumah sakit memiliki nilai dan keyakinan yang berbeda dengan pasien yang dirawat. Mereka juga diedukasi bagaimana masing-masing ikut berpartisipasi dalam mengidentifikasi nilai dan keyakinan para pasien dan bagaimana mereka harus menghargai nilai-nilai dan keyakinan pasien selama dalam proses perawatan.

73

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian HPK.4
❑ 1. Petugas dan karyawan memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan keyakinan pasien beserta keluarganya dan bagaimana nilai-nilai dan keyakinan mereka harus dihargai selama berada dalam proses perawatan. ❑ 2. Petugas dan karyawan memahami peran mereka dalam melindungi hak-hak pasien beserta keluarganya.

Standar HPK.5
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.

Maksud dan Tujuan HPK.5
Menjadi pasien rawat inap atau rawat jalan di sebuah rumah sakit kadang-kadang cukup membingungkan dan menimbulkan rasa takut bagi pasien serta menyulitkan mereka untuk bertindak sesuai dengan hak-hak mereka serta memahami tanggung jawab mereka selama proses perawatan. Dengan demikian, rumah sakit yang harus mempersiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya yang diberikan ketika masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar rawat jalan dan selalu tersedia di setiap kunjungan atau selama mereka dirawat. Sebagai contoh, pernyataan itu dapat dipasang di kamar mereka.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Pernyataan ini sesuai dengan usia pasien, pemahaman, dan bahasa yang digunakan. Ketika komunikasi tertulis tidak lagi sesuai atau efektif, pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak dan kewajiban mereka dalam bahasa dan cara yang mudah dipahami. (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2)

Elemen Penilaian HPK.5
❑ 1. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien diberikan secara tertulis kepada setiap pasien. ❑ 2. Pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien dipasang di kamar atau tersedia dan dapat diminta sewaktuwaktu pada petugas rumah sakit. ❑ 3. Rumah sakit mempunyai cara memberitahu pasien tentang hak dan kewajiban mereka apabila komunikasi secara tertulis tidak lagi sesuai atau efektif.

Informed Consent
Standar HPK.6
Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.

74

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang apa saja tes, prosedur, dan perawatan yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, dilakukan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan atau dengan beberapa cara lain). Pasien dan keluarga harus memahami siapa saja selain pasien yang bisa memberikan izin. Petugas yang ditunjuk telah dilatih untuk memberitahu pasien dan bagaimana cara memperoleh serta mendokumentasi persetujuan pasien (Juga lihat HPK.8, Maksud dan Tujuan)

Elemen Penilaian HPK.6
❑ 1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur. ❑ 2. Petugas yang ditunjuk sudah dilatih untuk menerapkan kebijakan dan prosedur tersebut ❑ 3. Pasien memberikan informed consent yang sesuai/konsisten dengan kebijakan dan prosedur.

Standar HPK.6.1
Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai tentang penyakit, usulan perawatan, dan praktisi pelayanan kesehatan sehingga mereka dapat mengambil keputusan tentang perawatannya.

Maksud dan Tujuan HPK.6.1
Anggota staf dengan jelas menerangkan setiap usulan atau prosedur kepada pasien dan kalau perlu juga keluarganya. Informasi yang diberikan meliputi a) kondisi pasien; b) usulan perawatan; c) nama petugas yang memberikan pengobatan; d) manfaat dan kekurangannya; e) alternatif yang lain; f) kemungkinan keberhasilan; g) kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan dan h) kemungkinan hasil akibat tidak dirawat. Anggota staf juga memberitahu pasien nama dokter atau praktisi lainnya yang paling bertanggung jawab atas perawatan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur atau pengobatan. Sering kali, pasien ingin bertanya tentang pengalaman dokter yang menangani mereka, lama perawatan di rumah sakit dan pertanyaan lain sejenisnya. Rumah sakit harus memiliki proses atau cara menanggapi permintaan pasien untuk informasi tambahan terutama dari para praktisi yang menangani kasus mereka.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Elemen Penilaian HPK.6.1
❑ 1. Pasien diberitahu tentang unsur a) sampai h) yang relevan dengan kondisi mereka dan perawatan yang direncanakan. ❑ 2. Pasien mengetahui jati diri para dokter atau praktisi lain yang bertanggung jawab atas perawatan mereka. (Juga lihat APKP.2.1, EP 1) ❑ 3. Terdapat cara atau proses menanggapi permintaan pasien untuk informasi tambahan tentang praktisi yang bertanggung jawab atas perawatannya.

Standar HPK.6.2
Rumah sakit menentukan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang berlaku, untuk pemberian persetujuan oleh orang lain.

75

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Maksud dan Tujuan HPK.6.2
Informed consent untuk perawatan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pasien (baik sendiri maupun bersama pasien) untuk ikut terlibat dalam keputusan mengenai perawatan pasien. Hal ini terutama berlaku ketika pasien tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk mengambil keputusan tentang perawatan, ketika latar belakang budaya atau kebiasaan menuntut orang lain yang memutuskan tentang perawatan atau ketika pasien masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat membuat keputusan tentang perawatannya, maka ditentukan wakil untuk mengambil keputusan tersebut. Ketika ada orang lain selain pasien itu yang memberi persetujuan, nama orang itu dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian HPK.6.2
❑ 1. Rumah sakit memiliki proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain. ❑ 2. Proses tersebut harus mematuhi hukum, budaya, dan adat istiadat. ❑ 3. Orang lain di samping pasien yang memberi persetujuan harus dicatat namanya dalam rekam medis pasien.

Standar HPK.6.3
Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftar untuk pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, sudah jelas lingkup dan batasannya.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Maksud dan Tujuan HPK.6.3
Berbagai rumah sakit memperoleh persetujuan umum (bukan tergantung hanya pada persetujuan yang tersirat saja) untuk pengobatan ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftar pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan. Jika persetujuan umum itu telah diperoleh, pasien diberi informasi tentang lingkup persetujuan umum tersebut, misalnya berbagai tes dan perawatan yang termasuk dalam persetujuan umum. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan perawatan yang memerlukan informed consent secara terpisah. Persetujuan umum itu juga menyatakan adanya kemungkinan para mahasiswa kedokteran atau yang magang ikut serta dalam proses perawatan tersebut. Rumah sakit akan menentukan bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Elemen Penilaian HPK.6.3
❑ 1. Pasien dan keluarga diinformasikan tentang lingkup persetujuan umum, bila rumah sakit menggunakannya. ❑ 2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila digunakan, ini didokumentasikan dalam catatan pasien.

Standar HPK.6.4
Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya.

Maksud dan Tujuan HPK.6.4
Bilamana perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan invasif, anestesi (termasuk pembiusan sedang dan dalam), penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau prosedur berisiko tinggi maka diperlukan persetujuan secara terpisah. Proses persetujuan ini berisi informasi yang dicantumkan dalam HPK.6.1 dan mendokumentasi jati diri orang yang memberikan informasi.

Elemen Penilaian HPK.6.4
❑ 1. Persetujuan diperoleh sebelum prosedur pembedahan atau tindakan invasif. (Juga lihat PAB.7.1, Maksud

76

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

dan Tujuan) ❑ 2. Persetujuan diperoleh sebelum dilakukan anestesi (termasuk pembiusan sedang dan dalam). (Juga lihat PAB.5.1, maksud dan tujuan dan EP 1) ❑ 3. Persetujuan diperoleh sebelum penggunaan darah dan produk darah. ❑ 4. Persetujuan diperoleh sebelum prosedur dan perawatan berisiko tinggi. ❑ 5. Jati diri orang yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya dicatat dalam rekam medis pasien. (Juga lihat HPK.8, EP 2) ❑ 6. Persetujuan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien dengan tanda tangan atau rekaman dari persetujuan secara lisan. (Juga lihat HPK.8, EP 2)

Standar HPK.6.4.1
Rumah sakit mendaftar seluruh kategori atau jenis perawatan dan prosedur yang membutuhkan informed consent khusus.

Maksud dan Tujuan HPK.6.4.1
Tidak semua pengobatan dan prosedur memerlukan persetujuan yang khusus atau terpisah. Setiap rumah sakit mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko tinggi, rentan masalah, atau prosedur dan perawatan lainnya yang membutuhkan persetujuan. Rumah sakit mendaftar prosedur dan perawatan ini serta mendidik petugas untuk memastikan bahwa proses untuk memperoleh persetujuan itu bersifat konsisten. Daftar itu dikembangkan bersama-sama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan atau menjalankan prosedur. Daftar ini meliputi prosedur dan perawatan yang disiapkan bagi pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Termasuk dalam daftar itu prosedur dan perawatan yang diberikan untuk pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Elemen Penilaian HPK.6.4.1
❑ 1. Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah. ❑ 2. Daftar ini dikembangkan bersama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan dan melaksanakan prosedur.

Penelitian
Standar HPK.7
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan manusia.

Maksud dan Tujuan HPK.7
Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis terhadap manusia memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke aktivitas yang relevan dengan kebutuhan perawatan pasien. Bilamana pasien diminta ikut berpartisipasi, mereka memerlukan informasi yang menjadi dasar keputusan mereka. Informasi itu meliputi: • Manfaat yang akan diperoleh; • Kemungkinan terjadinya ketidaknyamanan dan risiko; • Alternatif lain yang bisa membantu mereka dan • Prosedur yang harus diikuti.

77

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Pasien diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau membatalkan partisipasinya dan bahwa penolakan atau pembetalan itu tidak akan menganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit. Rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur untuk memberitahu pasien dan keluarganya tentang hal itu.

Elemen Penilaian HPK.7
❑ 1. Pasien dan keluarga pasien diidentifikasi dan diberi informasi secara tepat tentang cara mendapatkan akses ke penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang relevan dengan kebutuhan perawatan mereka. ❑ 2. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang manfaat yang diharapkan. ❑ 3. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang kemungkinan rasa tidak nyaman dan risiko yang terjadi. ❑ 4. Pasien yang diminta berpartisipasi juga diberitahu tentang alternatif yang mungkin bisa membantu mereka. ❑ 5. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang prosedur yang harus diikuti. ❑ 6. Pasien dijamin bahwa penolakan mereka untuk berpartisipasi atau pembatalan partisipasinya tidak akan mengganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit. ❑ 7. Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan.

Standar HPK.7.1
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis akan dilindungi.

Maksud dan Tujuan HPK.7.1
Rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan subjek manusia menyadari bahwa tanggung jawab utamanya adalah untuk kesehatan dan kesejahteraan pasien. Rumah sakit lebih dulu memberitahu pasien dan keluarganya tentang proses yang sudah ada untuk • menilai ulang protokol penelitian; • mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaatnya bagi pasien • memperoleh persetujuan pasien, dan • membatalkan diri untuk berpartisipasi. Informasi ini dikomunikasikan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu dalam mengambil keputusan terkait partisipasinya.

Elemen Penilaian HPK.7.1
1. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit untuk mempelajari protokol penelitian. 2. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit dalam mempertimbangkan manfaat dan risikonya terhadap pasien. 3. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 4. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit terkait dengan pembatalan pasien untuk berpartisipasi

Standar HPK.8
Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis, dan uji klinis.

Maksud dan Tujuan HPK.8
Bilamana pasien dan keluarganya memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis,

78

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

atau uji klinis, informed consent diberikan. Informasi yang diberikan pada saat keputusan ikut serta diambil menjadi dasar dari informed consent - (juga lihat HPK.6, Maksud dan Tujuan). Individu yang memberikan informasi dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medik pasien.

Elemen Penilaian HPK.8
❑ 1. Informed consent diperoleh ketika pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau uji klinis. ❑ 2. Keputusan untuk menyetujui didokumentasikan, dicatat tanggalnya, dan dibuat berdasarkan informasi diidentifikasikan di HPK.6.4, EP 5 dan 6. ❑ 3. Jati diri orang yang memberi informasi dan memperoleh persetujuan dicatat dalam rekam medik pasien. ❑ 4. Persetujuan ini didokumentasikan dalam rekam medik pasien disertai tanda tangan atau rekaman persetujuan secara lisan.

Standar HPK.9
Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang melibatkan pasien/manusia.

Maksud dan Tujuan HPK.9
Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, pemeriksaan atau uji coba yang melibatkan pasien, dibentuk sebuah komite atau mekanisme lain yang akan mengawasi seluruh aktivitas tersebut di dalam rumah sakit. Rumah sakit menyusun maksud dan tujuan dari aktivitas pengawasan tersebut. Kegiatan pengawasan ini meliputi proses penilaian ulang seluruh protokol penelitian, proses mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaat bagi pasien, dan proses terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Elemen Penilaian HPK.9
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5. Rumah sakit memiliki komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh penelitian di rumah sakit. Rumah sakit menyusun pernyataan yang jelas mengenai tujuan kegiatan pengawasan. Kegiatan pengawasan termasuk proses penilaian-ulang. Pengawasan termasuk proses mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaat relatif bagi pasien. Pengawasan termasuk proses menjaga kerahasiaan dan keamanan dari informasi penelitian.

Standar HPK.10
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana memutuskan untuk mendonasikan organ dan jaringan tubuh lainnya.

Maksud dan Tujuan HPK.10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya demi kepentingan penelitian atau transplantasi. Informasi yang diberikan berkaitan dengan proses donasi dan apakah rumah sakit ini merupakan tempat penyedia bagi instansi atau jaringan masyarakat setempat, wilayah regional, atau jaringan nasional penyediaan organ tubuh.

79

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian HPK.10
❑ 1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya. ❑ 2. Rumah sakit memberikan informasi untuk mendukung pilihan yang dilakukan.

Standar HPK.11
Rumah sakit melakukan pengawasan terhadap pengambilan dan transplantasi organ serta jaringan tubuh.

Maksud dan Tujuan HPK.11
Kebijakan rumah sakit konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku serta menghormati nilai-nilai agama dan budaya masyarakat setempat. Staf rumah sakit sudah terlatih menerapkan kebijakan dan prosedur untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf juga terlatih dalam permasalahan terkini terkait dengan donor organ dan ketersediaan transplan (misalnya, informasi tentang kekurangan organ dan jaringan, pembelian dan penjualan organ melalui perdagangan pasar gelap, organ-organ tubuh yang didapat tanpa persetujuan para tahanan yang dieksekusi atau pasien meninggal). Rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk memastikan adanya persetujuan yang sahih (valid) dari donor yang masih hidup dan pengontrolan yang memadai untuk mencegah pasien agar tidak merasa terpaksa menjadi donor. Rumah sakit bekerja sama dengan organisasi dan lembaga lain dalam masyarakat yang bertanggung jawab sebagian atau seluruhnya atas penyediaan, penyimpanan, transportasi atau proses transplantasi.

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Elemen Penilaian HPK.11
Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi. Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi. Staf dilatih dalam kebijakan dan prosedur. Staf dilatih dalam pelbagai persoalan dan permasalahan terkait dengan donasi organ dan ketersediaan transplan. ❑ 5. Rumah sakit memperoleh informed consent dari donor hidup. ❑ 6. Rumah sakit bekerja sama dengan organisasi dan lembaga terkait dalam masyarakat untuk menghormati dan melaksanakan pilihan untuk menyumbangkan organ tubuh. ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4.

* Di beberapa negara, hukum menentukan bahwa setiap orang adalah donor, kecuali ditentukan lain.

80

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 81

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Asesmen Pasien (AP) 82

Asesmen Pasien (AP)

Asesmen Pasien (AP)
Assessment of Patients (AOP)

Gambaran Umum
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan ini mencakup keadaan gawat darurat, elektif atau untuk perawatan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung terus-menerus di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta departemen dan klinik. Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama: • Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta riwayat kesehatan pasien • Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien • Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi Asesmen pasien perlu mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensi pasien. Proses ini paling efektif dilakukan jika berbagai ahli kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja bersama-sama.

Standar

Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, standar-standar berikut disajikan tanpa maksud dan tujuan ataupun elemen penilaian. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar tersebut silahkan lihat bagian berikutnya dalam bab ini yakni Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian. AP.1 Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses asesmen yang telah ditetapkan. AP.1.1 Rumah sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen, berdasarkan undang-undang, peraturan serta standar profesional yang berlaku. AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. AP.1.3 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal dan dicatat dalam rekam medis. AP.1.3.1 Asesmen medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka. AP.1.4 Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu yang ditentukan oleh rumah sakit. AP.1.4.1 Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelumnya seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.

Asesmen Pasien (AP) 83

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien. AP.1.5.1 Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau pembedahan. AP.1.6 Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut jika perlu. AP.1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika ada. AP.1.8 Untuk melayani kelompok jenis pasien khusus, rumah sakit melakukan asesmen awal secara individual. AP.1.9 Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing. AP.1.10 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus tambahan. AP.1.11 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pemulangan. AP.2 Semua pasien diases ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan atau pemulangan. AP.3 Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan sesmen dan asesmen ulang. AP.4 Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. AP.4.1 Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting diidentifikasi. AP.1.5

Layanan Laboratorium
AP.5 Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan seperti itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang, dan peraturan yang berlaku. AP.5.1 Terdapat suatu program yang menjamin keselamatan laboratorium yang dijalankan dan didokumentasikan. AP.5.2 Pengujian dan interpretasi hasilnya dilakukan oleh individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepa. AP.5.3 Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. AP.5.3.1 Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian diagnostik yang kritis. AP.5.4 Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara dan dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut. AP.5.5 Reagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. AP.5.6 Prosedur untuk mengumpulkan, mengidentifikasi, menangani, memindahkan secara aman, dan membuang spesimen diikuti. AP.5.7 Digunakan norma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasi dan melaporkan hasil laboratorium klinis. AP.5.8 Orang (-orang) yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium klinis atau layanan patologi. AP.5.9 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan dan didokumentasikan. AP.5.9.1 Terdapat suatu proses untuk uji keahlian (profiency testing). AP.5.10 Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar laboratorium. AP.5.11 Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.

Asesmen Pasien (AP) 84

Asesmen Pasien (AP)

Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik (Diagnostic Imaging)
AP.6 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan semacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. AP.6.1 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan rumah sakit atau tersedia melalui pengaturan dengan sumber dari luar. AP.6.2 Terdapat program yang menjamin keamanan radiasi yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan. AP.6.3 Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melaksanakan studi pencitraan diagnostik, menginterpretasikan dan melaporkan hasilnya. AP.6.4 Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. AP.6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan studi radiologi dan pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan secara tepat. AP.6.6 Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur. AP.6.7 Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik. AP.6.8 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan. AP.6.9 Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar layanan diagnostik. AP.6.10 Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.

Asesmen Pasien (AP) 85

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Terukur
Standar AP.1
Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses asesmen yang telah ditetapkan.

Maksud dan Tujuan AP.1
Pada saat seorang pasien telah didaftarkan atau dimasukkan ke dalam rumah sakit untuk perawatan/pengobatan rawat jalan atau rawat inap, maka perlu dilaksanakan asesmen lengkap mengenai alasan pasien datang berobat. Kebutuhan pasien dan jenis perawatan yang diberikan (misalnya, rawat inap atau rawat jalan) akan menentukan informasi rinci yang diperlukan rumah sakit pada tahap ini dan jenis prosedur untuk mendapatkannya. Bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan dan didokumentasikan ditentukan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. (Juga lihat APKP.1, maksud dan tujuan)

Elemen Penilaian AP.1
❑ 1 Informasi penilaian yang perlu diperoleh untuk pasien rawat inap ditentukan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. ❑ 2. Informasi penilaian yang perlu diperoleh untuk pasien rawat jalan ditentukan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. ❑ 3. Informasi yang perlu didokumentasikan untuk penilaian ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen, berdasarkan undang-undang, peraturan serta standar profesional yang berlaku.

Maksud dan Tujuan AP.1.1
Untuk menilai kebutuhan pasien secara konsisten maka kebijakan rumah sakit adalah menentukan isi minimum suatu asesmen yang akan dilaksanakan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap bidang dalam ruang lingkup praktik, lisensi, undang-undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasinya. Hanya individu yang memenuhi kualifikasi yang melakukan asesmen tersebut. Setiap format yang digunakan untuk asesmen mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan kegiatan asesmen untuk berbagai macam rawat inap dan rawat jalan di mana perawatan diberikan. Rumah sakit menetapkan elemen yang umum bagi semua asesmen dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang diizinkan di lingkup asesmen layanan medis umum dan spesialistik. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan dapat dijalankan oleh lebih dari satu individu yang memenuhi kualifikasi dan pada waktu yang berbeda. Semua isi asesmen tersebut harus tersedia pada saat pengobatan dimulai.

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.1.1
❑ 1. ❑ 2. ❑ 3. Isi minimum penilaian ditetapkan untuk setiap bidang klinis yang menjalankan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan untuk pemeriksaan riwayat medis dan fisik. (Juga lihat PAB.3, EP 3, dan PAB.4, EP 1) Hanya individu yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan oleh lisensi, undang-undang ,dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi yang melaksanakan penilaian. Isi minimum penilaian yang dijalankan dalam kondisi rawat inap ditetapkan dalam kebijakan. (Juga lihat AP.1.2, EP 1)

86

Asesmen Pasien (AP)

❑ 4. Isi minimum penilaian yang dijalankan dalam kondisi rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.

Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.

Maksud dan Tujuan AP.1.2
Untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya, penting dilakukan asesmen awal terhadap seorang pasien rawat jalan maupun rawat inap. Asesmen awal tersebut menyediakan informasi untuk • • • • memahami perawatan yang dicari pasien; memilih jenis perawatan terbaik untuk pasien; membentuk diagnosis awal dan memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya.

Untuk menyediakan informasi ini, asesmen awal mencakup evaluasi status medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologi menentukan status emosional pasien (misalnya, apakah pasien mengalami depresi, merasa takut atau bersikap agresif dan dapat melukai dirinya sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial pasien bukan dimaksudkan untuk “mengklasifikasikan” pasien. Sebaliknya, konteks sosial, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor-faktor penting yang dapat mempengaruhi responsnya terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat membantu dalam area asesmen ini dan dalam memahami keinginan dan preferensi pasien selama proses asesmen. Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau diases terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab akan biaya untuk semua atau sebagian perawatan selama rawat inap atau setelah pemulangan. Berbagai individu yang memenuhi kualifikasi dapat dilibatkan dalam asesmen seorang pasien. Faktor yang paling penting adalah asesmen tersebut lengkap dan tersedia (juga lihat MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien. (Juga lihat AP.1.7, EP 1, mengenai asesmen nyeri)

Elemen Penilaian AP.1.2
❑ 1. ❑ 2. ❑ 3. ❑ 4. Semua rawat inap dan rawat jalan memiliki penilaian awal yang mencakup riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit. (Juga lihat AP.1.1, EP 3) Setiap pasien menerima penilaian psikologis awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya. Setiap pasien menerima penilaian sosial dan ekonomi awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya. Penilaian awal menghasilkan diagnosis awal.

Standar AP.1.3
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal dan dicatat dalam rekam medis.

Asesmen Pasien (AP)

Standar AP.1.3.1
Asesmen medis dan keperawatan awal pasien keadaan darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka.

Maksud dan Tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1
Tujuan utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan medis dan keperawatan pasien supaya perawatan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini maka rumah sakit menentukan isi minimum asesmen medis dan keperawatan awal serta asesmen lainnya (juga lihat AP.1.1), kurun waktu kapan asesmen harus dituntaskan (juga lihat AP.1.4) ,dan persyaratan dokumentasi untuk asesmen (juga lihat AP.1.5). Meskipun

87

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

asesmen medis dan keperawatanlah yang terpenting untuk memulai perawatan, asesmen tambahan dapat pula dilaksanakan oleh praktisi perawatan kesehatan lain, termasuk asesmen khusus (juga lihat AP.1.8), dan asesmen yang khas untuk individu tertentu (juga lihat AP.1.7). Asesmen-asesmen ini harus diintegrasikan (juga lihat AP.4) dan kebutuhan perawatan yang paling mendesak diidentifikasi (juga lihat .4.1). Dalam keadaan gawat darurat, mungkin saja asesmen medis dan keperawatan awal hanya terbatas pada kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Di samping itu, apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik seorang pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan, maka dibuat catatan singkat dan diagnosis praoperasi sebelum pembedahan.

Elemen Penilaian AP.1.3
❑ 1. ❑ 2. Kebutuhan medis pasien diidentifikasi oleh asesmen awal yang didokumentasikan, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan asesmen lainnya yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang ter- identifikasi. Kebutuhan keperawatan pasien diidentifikasi oleh asesmen perawat yang didokumentasikan, penilaian medis, dan asesmen lainnya dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien. ❑ 3. Kebutuhan medis pasien yang diidentifikasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ❑ 4. Kebutuhan keperawatan pasien yang diidentifikasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. ❑ 5. Kebijakan dan prosedur disusun agar semua area dijalankan secara konsisten.

Elemen Penilaian AP.1.3.1
❑ 1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka. ❑ 2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka. ❑ 3. Kalau pembedahan dilakukan, setidaknya harus terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang dibuat pembedahan.

Standar AP.1.4
Asesmen diselesaikan dalam kurun waktu yang ditentukan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AP.1.4
Untuk dapat memulai pengobatan yang tepat bagi pasien secepat mungkin, asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin. Rumah sakit menentukan kurun waktu untuk menyelesaikan asesmen, khususnya asesmen medis dan keperawatan. Kurun waktu yang tepat bergantung pada berbagai faktor termasuk jenis pasien yang dirawat rumah sakit, kompleksitas dan durasi perawatan mereka, serta dinamika kondisi seputar perawatan mereka. Dengan pertimbangan ini maka suatu rumah sakit dapat menetapkan kurun waktu yang berbeda untuk asesmen di area atau layanan yang berbeda. Apabila suatu asesmen diselesaikan sebagian atau seluruhnya di luar rumah sakit (misalnya, di ruang praktik konsultan bedah) maka hasilnya dinilai ulang dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, sesuai dengan jeda waktu antara pelaksanaan asesmen luar tersebut dan saat penerimaan (juga lihat AP.1.4.1), sejauh mana kritisnya hasil tersebut, kompleksitas pasien, serta perawatan dan pengobatan yang direncanakan (misalnya penilaian ulang tersebut mengkonfirmasi kejelasan diagnosis serta prosedur atau pengobatan yang direncanakan; peralatan radiograf yang dibutuhkan dalam pembedahan; adanya perubahan dalam kondisi pasien seperti kontrol terhadap gula darah serta mengidentifikasi tes laboratorium penting apa yang mungkin perlu diulang).

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.1.4
❑ 1. Kurun waktu yang tepat untuk pelaksanaan asesmen ditetapkan untuk semua jenis perawatan dan layanan. ❑ 2. Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.

88

Asesmen Pasien (AP)

❑ 3. Hasil semua asesmen yang dilakukan di luar rumah sakit dinilai ulang dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap. (Juga lihat AP.1.4.1 untuk bagian memperbarui dan mengulang asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; juga lihat MKI.6, EP 1)

Standar AP.1.4.1
Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AP.1.4.1
Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ke dalam rumah sakit. Asesmen tersebut tersedia untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien. Apabila kondisi pasien memerlukan, maka asesmen medis dan/atau keperawatan awal dilakukan dan tersedia lebih awal. Dengan demikian, pasien gawat darurat diases sesegera mungkin. Kebijakan dapat menentukan bahwa kelompok pasien tertentu lainnya diases dalam waktu kurang dari 24 jam. Apabila asesmen medis awal dilakukan di ruang praktik pribadi seorang dokter atau di tempat rawat jalan lainnya sebelum perawatan di rumah sakit sebagai pasien rawat inap maka asesmen tersebut harus dilaksanakan dalam 30 hari sebelumnya. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap asesmen medis tersebut sudah lebih dari 30 hari lalu, riwayat kesehatan tersebut harus diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang. Perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen medis yang dilakukan 30 hari sebelum penerimaannya sebagai pasien rawat inap dicatat saat masuk. Pembaruan dan pemeriksaan ulang ini dapat dilaksanakan oleh siapa saja yang memenuhi kualifikasi. (Juga lihat AP.4, maksud dan tujuan)

Elemen Penilaian AP.1.4.1
❑ 1. Asesmen medis awal dilakukan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau lebih awal seperti diindikasikan oleh kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. ❑ 2. Asesmen keperawatan awal dilakukan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau lebih awal seperti diindikasikan oleh kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. ❑ 3. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang. ❑ 5. Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

Standar AP.1.5
Temuan-temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.

Asesmen Pasien (AP)

Maksud dan Tujuan AP.1.5
Temuan-temuan asesmen digunakan selama proses perawatan untuk mengevaluasi perkembangan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk penilaian ulang. Oleh karena itu asesmen medis, keperawatan dan asesmen bermakna lainnya penting untuk didokumentasikan dengan baik, dapat dengan cepat dan mudah diambil dari rekam medis atau tempat standar lainnya dan digunakan oleh mereka yang merawat pasien. Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan pasien didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi dimasukkannya asesmen-asesmen tambahan yang lebih mendetail di tempat selain rekam medis selama tetap dapat diakses oleh mereka yang merawat pasien.

89

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian AP.1.5
❑ 1. Temuan-temuan asesmen didokumentasikan di dalam rekam medis. (Juga lihat MKI.19.1, EP 1) ❑ 2. Mereka yang merawat pasien dapat menemukan dan mengambil asesmen yang diperlukan dari rekam medis atau tempat standar yang mudah diakses lainnya. (Juga lihat MKI.7, EP 2) ❑ 3. Asesmen medis didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah penerimaan pasien. ❑ 4. Asesmen keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah penerimaan pasien.

Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau penanganan bedah.

Maksud dan Tujuan AP.1.5.1
Hasil asesmen medis dan semua uji diagnostik yang ada dicatat dalam rekam medis sebelum anestesi atau pembedahan.

Elemen Penilaian AP.1.5.1
❑ 1. Dilakukan asesmen medis sebelum pembedahan bagi pasien yang direncanakan untuk menjalani pembedahan. (Juga lihat PAB.7, EP 1 dan 2) ❑ 2. Asesmen medis pasien bedah didokumentasikan sebelum operasi bedah.

Standar AP.1.6
Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut jika perlu.

Maksud dan Tujuan AP.1.6
Informasi yang dikumpulkan pada saat asesmen medis dan/atau keperawatan awal, dengan kriteria skrining tertentu, dapat menunjukkan bahwa pasien tersebut membutuhkan asesmen lebih lanjut atau yang lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsionalnya, termasuk asesmen terhadap risiko jatuh (fall-risk). Asesmen yang lebih mendalam tersebut mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan intervensi gizi dan pasien yang membutuhkan layanan rehabilitasi atau layanan lainnya yang berkaitan dengan kemampuannya untuk berfungsi secara mandiri atau sejauh potensi terbesar yang dimilikinya. Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional adalah melalui kriteria skrining. Misalnya, asesmen keperawatan awal dapat memuat kriteria tersebut. Kriteria pemeriksaan tersebut dikembangkan oleh individu yang memenuhi kualifikasi dan mampu menilai lebih jauh setiap kasus. Jika perlu individu tersebut juga menyediakan pengobatan pasien yang diperlukan. Misalnya kriteria pemeriksaan untuk risiko gizi dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut, penata diet (dietitian) yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan ahli gizi (nutritionist) yang mampu mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan kebutuhan lain pasien. (Juga lihat PP.5)

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.1.6
❑ 1. Individu yang memenuhi kualifikasi menyusun kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuh- kan penilaian gizi lebih jauh. ❑ 2. Pasien diperiksa untuk risiko gizi sebagai bagian dari penilaian awal. ❑ 3. Pasien yang berisiko memiliki masalah gizi menurut kriteria tersebut akan diases status gizinya. ❑ 4. Individu yang memenuhi kualifikasi menyusun kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan penilaian fungsional lebih jauh. (Juga lihat SIKP.6, EP 1, berkaitan dengan asesmen

90

Asesmen Pasien (AP)

risiko jatuh (fall-risk) ❑ 5. Pasien diperiksa untuk kebutuhan mereka akan penilaian fungsional lebih jauh sebagai bagian dari asesmen awal. (Juga lihat SIKP.6, EP 2) ❑ 6. Pasien yang membutuhkan asesmen fungsional menurut kriteria tersebut dirujuk untuk penilaian semacam itu.

Standar AP.1.7
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika ada.

Maksud dan Tujuan AP.1.7
Prosedur pemeriksaan digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit atau nyeri selama asesmen awal dan pada setiap asesmen ulang. Apabila terdapat nyeri maka pasien dapat dirawat di rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan jenis perawatan dan layanan yang tersedia. Suatu asesmen yang lebih komprehensif dilakukan apabila pasien dirawat di rumah sakit. Asesmen tersebut sesuai dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, frekuensi, lokasi dan durasi nyeri. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa yang memfasilitasi penilaian ulang dan tindak lanjut yang teratur sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian AP.1.7
❑ 1. Pasien diperiksa untuk rasa nyeri. (Juga lihat PP.6, EP 1) ❑ 2. Pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen komprehensif sesuai dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter, frekuensi, lokasi dan durasi rasa nyeri apabila ditemukan nyeri pada pemeriksaan awal. ❑ 3. Asesmen tersebut dicatat sedemikian rupa yang memfasilitasi penilaian ulang dan tindak lanjut yang teratur sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

Standar AP.1.8
Untuk melayani kelompok jenis pasien khusus, rumah sakit melakukan asesmen awal secara individual.

Maksud dan Tujuan AP.1.8
Asesmen awal pasien jenis tertentu membutuhkan modifikasi proses penilaian. Modifikasi tersebut didasarkan pada karakteristik unik atau kebutuhan setiap kelompok jenis pasien. Tiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan populasi pasien khusus tersebut dan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Secara khusus, apabila rumah sakit melayani satu atau lebih jenis pasien berkebutuhan khusus seperti yang tercantum di bawah ini, maka rumah sakit melakukan asesmen yang ditujukan khusus untuk: • Anak-anak • Remaja • Orang tua yang lemah • Pasien dengan sakit terminal/ stadium akhir • Pasien dengan nyeri yang hebat atau kronis • Wanita bersalin • Wanita yang mengalami terminasi kehamilan • Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan • Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol • Korban penganiayaan dan penelantaran

Asesmen Pasien (AP) 91

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

• Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit • Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi • Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh

Asesmen pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol dan asesmen korban penganiayaan dan penelantaran dibuat berdasarkan budaya kelompok jenis pasien yang bersangkutan. Asesmen-asesmen ini tidak dimaksudkan sebagai proses penyelidikan kasus secara proaktif. Sebaliknya, asesmen pasien ini lebih untuk merespons kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima menurut budaya mereka dan bersifat rahasia. Proses asesmen ini dimodifikasi supaya sesuai dengan undang-undang dan peraturan lokal serta standar profesional yang berkaitan dengan kelompok jenis pasien dan situasi semacam itu serta melibatkan keluarga jika sesuai atau perlu.

Elemen Penilaian AP.1.8
❑ 1. Rumah sakit menetapkan kriteria yang mengidentifikasi kapan asesmen kebutuhan khusus tambahan, spesial atau lebih mendalam perlu dilakukan. Kriteria tersebut dalam bentuk tertulis. ❑ 2. Proses asesmen untuk populasi pasien berkebutuhan khusus dimodifikasi secara tepat untuk mencermin- kan kebutuhan mereka.

Standar AP.1.9
Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing.

Maksud dan Tujuan AP.1.9
Asesmen dan asesmen ulang perlu disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga pasien apabila pasien berada pada tahap akhir kehidupan. Asesmen dan asesmen ulang harus mengevaluasi, sesuai dengan kondisi pasien a) gejala seperti mual dan kesulitan bernapas b) faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik c) manajemen gejala saat ini dan respons pasien d) pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan e) kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, perasaan menderita, perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan; f) status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika perawatan disediakan di sana, mekanisme mengatasi masalah, dan reaksi pasien beserta keluarganya terhadap penyakit; g) kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pemberi layanan lainnya h) kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif dan i) faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan potensi timbulnya reaksi berkabung yang parah dan tak masuk akal.

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.1.9
❑ 1. Pasien yang menjelang akhir hayat dan keluarganya diases dan diases ulang untuk elemen a) hingga i) dalam maksud dan tujuan menurut kebutuhan mereka yang diidentifikasi. ❑ 2. Temuan-temuan asesmen memandu perawatan dan layanan yang disediakan. (Juga lihat AP.2, EP 2)

92

Asesmen Pasien (AP)

❑ 3. Temuan-temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis.

Standar AP.1.10
Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus tambahan.

Maksud dan Tujuan AP.1.10
Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen-asesmen lain seperti gigi, pendengaran, mata dan sebagainya. Rumah sakit merujuk pasien untuk penilaian-penilaian semacam itu jika tersedia dalam rumah sakit atau masyarakat.

Elemen Penilaian AP.1.10
❑ 1. Apabila kebutuhan untuk asesmen khusus tambahan teridentifikasi maka pasien dirujuk dalam rumah sakit atau di luar rumah sakit. (Juga lihat APKP.3, EP 1) ❑ 2. Asesmen khusus dilaksanakan di rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam medis.

Standar AP.1.11
Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pemulangan.

Maksud dan Tujuan AP.1.11
Kelanjutan perawatan membutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk sejumlah pasien seperti perencanaan pemulangan. Rumah sakit menyusun suatu mekanisme seperti daftar kriteria yang bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang perencanaan pemulangannya penting antara lain karena usia, kurangnya mobilitas, kebutuhan medis dan perawatan yang terus-menerus atau memerlukan bantuan untuk kegiatan sehari-sehari. Oleh karena pengaturan untuk pemulangan mungkin membutuhkan waktu maka proses asesmen dan proses perencanaan dimulai sesegera mungkin setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.

Elemen Penilaian AP.1.11
❑ 1. ❑ 2. Terdapat suatu proses untuk mengidentifikasi pasien yang mana perencanaan pemulangan dirinya adalah sangat penting. (Juga lihat APKP.3, EP 2) Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap. (Juga lihat APKP.3, EP 4)

Standar AP.2
Semua pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan atau pemulangan.

Asesmen Pasien (AP)

Maksud dan Tujuan AP.2
Asesmen ulang oleh semua praktisi perawatan kesehatan pasien adalah kunci penting untuk memahami apakah keputusan perawatan sesuai dan efektif. Para pasien diases ulang selama proses perawatan pada interval-interval berdasarkan kebutuhan dan perencanaan perawatan mereka atau sebagaimana ditetapkan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang ini dicantumkan dalam rekam medis sebagai informasi untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien tersebut. (Juga lihat MKI.19.1, EP 5) Asesmen ulang oleh seorang dokter merupakan bagian integral dari perawatan pasien yang sedang berlangsung. Seorang dokter menilai pasien perawatan akut setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan dan ketika kondisi pasien berubah signifikan.

93

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Asesmen ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis • • • • • pada interval teratur selama perawatan (misalnya staf keperawatan mencatat data-data vital secara berkala sebagaimana yang dibutuhkan berdasarkan kondisi pasien) setiap hari oleh seorang dokter untuk pasien perawatan akut atau lebih jarang, seperti yang diatur oleh kebijakan rumah sakit menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien diagnosis pasien telah berubah dan perawatan memerlukan perubahan perencanaan dan menentukan apakah obat-obatan atau pengobatan lainnya telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

Elemen Terukur AP.2
❑ 1. ❑ 2. ❑ 3. ❑ 4. Para pasien diases ulang untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. (Juga lihat PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, ME 1; dan PP.5, EP 3) Para pasien diases ulang untuk merencanakan melanjutkan pengobatan atau pemulangan. (Juga lihat APKP.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2) Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit. (Juga lihat PAB.3, EP 1, dan PAB.5.3, EP 1) Dokter mengases ulang pasien setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan selama tahap perawatan dan pengobatan yang akut. ❑ 5. Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien ini. ❑ 6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis.

Standar AP.3
Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.

Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen dan asesmen ulang pasien merupakan proses penting yang membutuhkan pendidikan, pelatihan, pengetahuan dan keterampilan khusus. Oleh karena itu untuk setiap jenis asesmen, orang-orang yang memenuhi kualifikasi diidentifikasi untuk melakukan asesmen dan tanggung jawab mereka ditetapkan secara tertulis. Secara khusus mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen darurat atau penilaian kebutuhan perawatan diidentifikasi secara jelas. Asesmen dilakukan oleh tiap disiplin dalam ruang lingkup praktik, lisensi, undang-undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi.

Elemen Penilaian AP.3
❑ 1. Individu yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditentukan oleh rumah sakit. ❑ 2. Yang melakukan asesmen pasien hanya individu yang mempunyai lisensi, diizinkan oleh undang undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi. ❑ 3. Asesmen darurat dilakukan oleh individu yang memenuhi kualifikasi untuk melakukannya. ❑ 4. Asesmen keperawatan dilakukan oleh individu yang memenuhi kualifikasi untuk melakukannya. ❑ 5. Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara tertulis. (Juga lihat KPS.1.1, EP 1 dan 2, dan KPS.10, EP 1)

Asesmen Pasien (AP) 94

Asesmen Pasien (AP)

Standar AP.4
Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.

Standar AP.4.1
Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting diidentifikasi.

Maksud dan Tujuan AP.4 dan AP.4.1
Seorang pasien dapat menjalani berbagai asesmen di luar dan di dalam rumah sakit oleh berbagai departemen dan layanan. Akibatnya, mungkin terdapat berbagai informasi, hasil uji, dan data lainnya dalam rekam medis (juga lihat PTP.1.4.1, maksud dan tujuan). Adalah hal yang lebih bermanfaat bagi pasien jika para staf yang bertanggung jawab akan pasien bekerja sama untuk menganalisis hasil temuan asesmen dan menggabungkan informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan-kebutuhan pasien teridentifikasi dan terurut kepentingannya sehingga keputusan perawatan dapat dibuat. Integrasi hasil temuan pada saat ini juga akan memfasilitasi koordinasi penyediaan perawatan. (Juga lihat PP.2) Jika kebutuhan pasien tidak kompleks, proses untuk bekerja sama bersifat sederhana dan informal. Pertemuan formal tim pengobatan, perbincangan bersama pasien-pasien dan kunjungan dokter mungkin diperlukan untuk pasien-pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas. Pasien tersebut, keluarganya dan pihak-pihak lain yang mengambil keputusan atas nama si pasien disertakan dalam proses pengambilan keputusan jika diperlukan.

Elemen Penilaian AP.4
❑ 1. Data dan informasi penilaian pasien dianalisis dan diintegrasi. (Juga lihat PP.1, EP 1) ❑ 2. Mereka yang bertanggung jawab akan perawatan pasien berpartisipasi dalam proses tersebut.

Elemen Penilaian AP.4.1
❑ 1. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil penilaian. ❑ 2. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses asesmen dan setiap diagnosis pasti pada saat yang tepat. (Juga lihat HPK.2.1, ME 1) ❑ 3. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai perawatan dan pengobatan yang direncanakan dan berpartisipasi mengambil keputusan mengenai prioritas kebutuhan yang harus dipenuhi. (Juga lihat HPK.2.1, EP 2 dan 4, dan APKP.1.2, EP 5)

Standar AP.5
Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan semacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Asesmen Pasien (AP)

Maksud dan Tujuan AP.5
Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan laboratorium termasuk layanan patologi klinis yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkannya dan kebutuhan praktisi perawatan kesehatan. Layanan laboratorium tersebut dikelola dan disediakan dengan cara yang memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

95

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Layanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk keadaan darurat, dapat disediakan dalam rumah sakit, melalui perjanjian dengan rumah sakit lain atau keduanya. Layanan laboratorium tersedia setelah jam kerja untuk keadaan darurat. Sumber luar mudah diakses oleh pasien. Rumah sakit memilih sumber luar berdasarkan rekomendasi direktur atau individu lain yang bertanggung jawab akan layanan laboratorium. Sumber luar layanan laboratorium memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku dan diketahui memiliki riwayat mempunyai layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber luar layanan laboratorium dimiliki oleh dokter yang merujuk.

Elemen Penilaian AP.5
❑ 1. Layanan laboratorium memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. ❑ 2. Layanan laboratorium yang memadai, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan. ❑ 3. Layanan laboratorium darurat tersedia termasuk setelah jam kerja biasa. ❑ 4. Sumber luar dipilih berdasarkan riwayat yang dapat diterima dan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan. ❑ 5. Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber luar layanan laboratorium. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 1)

Standar AP.5.1
Terdapat suatu program yang menjamin keselamatan laboratorium, yang dijalankan dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP.5.1
Laboratorium memiliki suatu program untuk menjamin keselamatan yang aktif dijalankan sesuai dengan risiko dan bahaya yang dihadapi dalam laboratorium tersebut. Program tersebut membahas praktik-praktik untuk menjamin keselamatan dan tindak-tindak pencegahan (misalnya stasiun cuci mata, alat untuk mengatasi tumpahan dan semacamnya) bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien jika ada. Program laboratorium tersebut dikoordinasikan dengan program manajemen keselamatan rumah sakit. Program manajemen keselamatan laboratorium mencakup • kebijakan dan prosedur tertulis untuk mendukung kepatuhan terhadap standar dan peraturan yang berlaku; • kebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan membuang bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya (juga lihat MKF.5, EP 2, dan PPI.7.2, EP 1 dan 2); • ketersediaan perangkat-perangkat keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik di laboratorium dan jenis bahaya yang dihadapi; • pengarahan untuk semua staf laboratorium mengenai prosedur dan praktik keselamatan dan • adanya penyuluhan langsung kerja (in-service) untuk prosedur-prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau dikenal.

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.5.1
❑ 1. Suatu program keselamatan laboratorium yang membahas potensi risiko terhadap keselamatan yang mungkin terjadi di laboratorium dan area lain di luar laboratorium di mana layanan laboratorium disediakan. (Juga lihat MKF.4 dan MKF.5) ❑ 2. Program tersebut merupakan bagian dari program manajemen keselamatan rumah sakit. Penanggung jawabnya harus membuat laporan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan rumah sakit tersebut setidaknya setahun sekali dan jika ada suatu peristiwa terjadi. (Juga lihat MKF.4, EP 2) ❑ 3. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat me nular dan berbahaya. (Juga lihat MKF.5, EP 2)

96

Asesmen Pasien (AP)

❑ 4. ❑ 5. ❑ 6.

Risiko keselamatan yang diidentifikasi dibahas oleh proses dan/atau perangkat tertentu untuk mengurangi risiko terhadap keselamatan. (Juga lihat MKF.5, EP 5) Staf laboratorium diberikan pengarahan mengenai prosedur dan praktik keselamatan. (Juga lihat MKF.11, EP 1; TKKA.5.4, EP 1 dan 2; dan TKKA.6.1, EP 1) Staf laboratorium menerima penyuluhan mengenai prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau dikenal. (Juga lihat KPS.8, EP 3 dan 4)

Standar AP.5.2
Pengujian dan interpretasi hasilnya dilakukan oleh individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat.

Maksud dan Tujuan AP.5.2
Rumah sakit menetapkan mana anggota staf laboratorium yang melakukan pengujian, mana pula yang diperbolehkan untuk melakukan uji skrining di titik point of care di samping tempat tidur pasien dan mana yang mengarahkan atau mengawasi staf yang melakukan pengujian. Staf pengawas dan teknisi memiliki pelatihan, pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai dan sudah mendapatkan pengarahan tentang tugas mereka. Teknisi diberi tugas yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu terdapat jumlah staf yang memadai untuk melakukan pengujian secara cepat. Jumlah staf yang memadai juga diperlukan untuk menyediakan layanan laboratorium yang diperlukan selama jam-jam kegiatan kerja dan keadaan gawat darurat.

Elemen Penilaian AP.5.2
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5. Mereka yang melakukan pengujian dan yang mengarahkan atau mengawasi pengujian diidentifikasi. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melakukan pengujian. (Juga lihat KPS.4, EP 1) Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat menafsirkan pengujian. (Juga lihat KPS.4, EP 1) Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien. Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang tepat.

Standar AP.5.3
Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AP.5.3
Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil uji laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kurun waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan dan kebutuhan staf klinis. Termasuk di sini pengujian yang dilakukan secara darurat atau setelah lewat jam kerja, serta di akhir pekan. Untuk hasilhasil dari pengujian mendesak seperti yang dilakukan di bagian gawat darurat, ruang operasi dan unit perawatan intensif, diberi perhatian khusus untuk mutu proses pengukurannya. Selain itu apabila layanan laboratorium tersedia melalui kontrak dengan rumah sakit luar maka laporan-laporan tersebut juga diberikan tepat waktu, sebagaimana diatur oleh kebijakan rumah sakit atau kontrak. (Juga lihat AP.5.3.1)

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.5.3
❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan yang diharapkan untuk hasil. ❑ 2. Ketepatan waktu pelaporan pengujian mendesak/darurat diukur. ❑ 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kurun waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat PAB.7, EP 1)

Standar AP.5.3.1
Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian diagnostik.

97

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Maksud dan Tujuan AP.5.3.1
Pelaporan hasil kritis pengujian diagnostik merupakan masalah keselamatan pasien yang signifikan. Hasil yang secara signifikan berada di luar rentang normal dapat menunjukkan risiko tinggi atau kondisi yang mengancam jiwa. Rumah sakit perlu menyusun suatu sistem pelaporan formal yang secara jelas membuat para praktisi perawatan kesehatan waspada akan adanya hasil kritis suatu pengujian diagnostik dan menentukan bagaimana staf harus mendokumentasikan komunikasi tersebut. (Juga lihat SIKP.2, EP 2 dan 4, dan AP.5.3) Proses yang dikembangkan oleh rumah sakit untuk mengelola hasil kritis pengujian diagnostik memberikan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil pengujian pada saat darurat atau STAT (segera). Proses tersebut juga mencakup definisi pengujian kritis dan nilai-nilai kritis untuk tiap jenis pengujian. Selain itu juga mencakup oleh siapa dan kepada siapa hasil pengujian kiritis dilaporkan dan metode yang ditetapkan untuk memantau kepatuhan.

Elemen Penilaian AP.5.3.1
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5. Suatu metode kolaboratif digunakan untuk menyusun proses pelaporan hasil kritis pengujian diagnostik. Proses tersebut menetapkan nilai-nilai pengujian kritis untuk tiap jenis pengujian. Proses tersebut mengidentifikasi oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis pengujian diagnostik dilaporkan. Proses tersebut mengidentifikasi apa yang didokumentasikan dalam rekam medis. Proses tersebut dipantau untuk kepatuhan dan dimodifikasi berdasarkan hasil pemantauan.

Standar AP.5.4
Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara dan dikalibrasi, secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut.

Maksud dan Tujuan AP.5.4
Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan termasuk peralatan yang digunakan untuk pengujian di titik point-of-care berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operatornya. Suatu program manajemen peralatan laboratorium membahas • pemilihan dan perolehan peralatan • identifikasi dan inventarisasi peralatan • asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan • pemantauan dan pengambilan tindakan atas pemberitahuan akan bahaya peralatan, penarikan kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang dapat dilaporkan dan • dokumentasi program manajemen. Frekuensi pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan laboratorium untuk peralatan tersebut dan riwayat layanan yang didokumentasikan.

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.5.4
❑ 1. ❑ 2. ❑ 3. ❑ 4. ❑ 5. ❑ 6. ❑ 7. Terdapat suatu program manajemen peralatan laboratorium dan program tersebut diterapkan. (Juga lihat MKF.8, EP 1) Program tersebut mencakup pemilihan dan perolehan peralatan. Program tersebut mencakup inventarisasi peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 2) Program tersebut mencakup inspeksi dan pengujian peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 3) Program tersebut mencakup kalibrasi dan pemeliharaan peralatan (Juga lihat MKF.8, EP 4) Program tersebut mencakup pemantauan dan follow-up. (Juga lihat MKF.8, ME 5) Semua pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan didokumentasi secara memadai. (Juga lihat MKF.8.1, EP 1)

98

Asesmen Pasien (AP)

Standar AP.5.5
Reagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Maksud dan Tujuan AP.5.5
Rumah sakit telah mengidentifikasi reagen-reagen dan perlengkapan yang perlu disediakan secara teratur bagi pelayanan laboratorium untuk pasiennya. Ada proses yang berlaku untuk memesan atau untuk mengamankan reagen-reagen dan perlengkapan penting tersebut. Semua reagen disimpan dan diberikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi semua reagen menjamin akurasi dan ketepatan hasil. Pedoman-pedoman tertulis memastikan pemberian label yang akurat dan lengkap pada semua reagen dan larutan, serta memastikan akurasi dan ketepatan semua hasil.

Elemen Penilaian AP.5.5
❑ 1. Reagen dan perlengkapan penting diidentifikasi. (Juga lihat MKF.5, EP 1) ❑ 2. Reagen dan perlengkapan penting tersedia. Terdapat suatu proses untuk mengatasi kondisi apabila reagen tidak tersedia. ❑ 3. Semua reagen disimpan dan diberikan sesuai petunjuk produsen atau instruksi kemasan. (Juga lihat MKF.5, EP 2) ❑ 4. Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk evaluasi semua reagen yang bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil. ❑ 5. Semua reagen dan cairan diberi label dengan lengkap dan akurat. (Juga lihat MKF.5, EP 7)

Standar AP.5.6
Prosedur untuk mengumpulkan, mengidentifikasi, menangani, memindahkan secara aman dan membuang spesimen diikuti.

Maksud dan Tujuan AP.5.6
Prosedur-prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk • permintaan pengujian; • pengumpulan dan identifikasi spesimen; • pengangkutan, penyimpanan dan pengawetan spesimen dan • penerimaan, pencatatan dan pelacakan spesimen. Prosedur-prosedur ini diawasi untuk spesimen-spesimen yang dikirim ke sumber luar untuk pengujian.

Elemen Penilaian AP.5.6
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prosedur-prosedur memandu permintaan pengujian. Prosedur-prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi spesimen. (Juga lihat SIKP.1, EP 3) Prosedur memandu pengangkutan, penyimpanan dan pengawetan spesimen. Prosedur memandu penerimaan dan pelacakan spesimen. Prosedur tersebut diterapkan. Prosedur tersebut diawasi apabila sumber atau layanan luar digunakan.

Asesmen Pasien (AP)

Standar AP.5.7
Digunakan norma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasikan dan melaporkan hasil laboratorium klinis.

99

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Maksud dan Tujuan AP.5.7
Laboratorium menetapkan interval referensi atau rentang “normal” untuk setiap pengujian yang dilaksanakan. Rentang tersebut disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari laporan atau dengan memasukkan daftar nilai macam itu yang terbaru yang disetujui oleh direktur laboratorium. Rentang akan disediakan apabila sumber luar melaksanakan pengujian tersebut. Rentang referensi tersebut sesuai untuk kondisi geografis dan demografis rumah sakit serta dinilai ualng dan diperbarui apabila ada perubahan metode.

Elemen Penilaian AP.5.7
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5. Laboratorium telah menetapkan rentang referensi untuk setiap pengujian yang dilaksanakan. Rentang tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat hasil pengujian dilaporkan. Rentang disediakan apabila pengujian dilakukan oleh sumber luar. Rentang sesuai untuk kondisi geografis dan demografis rumah sakit. Rentang dinilai ulang dan diperbarui jika diperlukan.

Standar AP.5.8
Orang (-orang) yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium klinis atau layanan patologi.

Maksud dan Tujuan AP.5.8
Layanan laboratorium klinis berada di bawah arahan seseorang yang memenuhi kualifikasi berdasarkan pelatihan, keahlian dan pengalaman yang didokumentasi serta konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu tersebut bertanggung jawab secara profesional akan fasilitas laboratorium dan layanan yang disediakan di laboratorium tersebu. Selain itu ia juga bertanggung jawab terhadap pengujian-pengujian yang dilaksanakan di luar laboratorium seperti pengujian yang dilaksanakan di samping tempat tidur (pengujian pointof-care). Pengawasan layanan luar laboratorium mencakup pemastian konsistensi akan kebijakan-kebijakan dan praktik-praktik di tingkat rumah sakit seperti antara lain manajemen pelatihan dan penyediaan namun bukan pengawasan sehari-sehari kegiatan-kegiatan tersebut. Pengawasan sehari-hari tetap merupakan tanggung jawab pemimpin departemen atau unit di mana pengujian tersebut dilakukan. Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka ia adalah seorang dokter dan lebih baik lagi seorang ahli patologi. Layanan laboratorium spesialisasi atau sub-spesialisasi berada di bawah arahan orang-orang yang memenuhi kualifikasi yang sesuai. Tanggung jawab seorang direktur laboratorium mencakup • menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur; • pengawasan administrasi; • mengurus setiap program pengendalian mutu yang diperlukan; • merekomendasikan sumber luar layanan laboratorium dan • memantau dan meninjau semua layanan laboratorium.

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.5.8
❑ 1. ❑ 2. Laboratorium klinis dan layanan laboratorium lainnya di seluruh rumah sakit, berada di bawah arahan dan pengawasan seorang atau lebih dari seorang individu yang memenuhi kualifikasi. (Juga lihat TKKA.5, EP 1) Tanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dijalankan. ❑ 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan. ❑ 4. Tanggung jawab untuk mengurus program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan. ❑ 5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber luar layanan laboratorium ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 4, dan TKKA.3.3.1, EP 2)

100

Asesmen Pasien (AP)

❑ 6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan laboratorium di dalam atau di luar laboratorium ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 1 dan 3, dan TKKA.3.3.1, EP 1)

Standar AP.5.9
Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan dan didokumentasikan.

Standar AP.5.9.1
Terdapat suatu proses untuk uji keahlian (proficiency testing).

Maksud dan Tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1
Sistem pengendalian mutu yang dapat diandalkan adalah hal penting bagi penyediaan layanan laboratorium klinis dan patologis yang berkualitas. Prosedur pengendalian mutu mencakup a) validasi metode pengujian yang digunakan mengenai akurasinya, ketepatannya dan rentang yang dapat dilaporkan; b) pengawasan hasil setiap hari oleh staf laboratorium yang memenuhi kualifikasi; c) tindakan korektif yang cepat apabila ditemukan suatu kekurangan; d) pengujian reagen (Juga lihat AP.5.5); dan e) dokumentasi hasil dan tindakan-tindakan korektif. Uji keahlian menentukan seberapa baik hasil satu laboratorium dibandingkan dengan laboratorium lain yang menggunakan metodologi yang sama. Pengujian semacam itu dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak diketahui dari mekanisme internal. Oleh karena itu, laboratorium berpartisipasi dalam program uji keahlian yang disetujui jika tersedia. Sebagai alternatif apabila program yang disetujui tidak tersedia maka laboratorium bertukar sampel dengan laboratorium di rumah sakit lain dengan tujuan untuk uji banding (peer comparison testing). Laboratorium menyimpan catatan kumulatif partisipasi dalam proses uji keahlian. Jika tersedia, uji keahlian atau alternatifnya dijalankan untuk semua program laboratorium spesialis.

Elemen Penilaian AP.5.9
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Terdapat suatu program pengendalian mutu untuk laboratorium klinis. Program tersebut mencakup validasi metode pengujian. Program tersebut mencakup pengawasan harian hasil pengujian. Program tersebut mencakup perbaikan yang cepat bila terjadi kekeliruan. Program tersebut mencakup dokumentasi hasil dan tindakan korektif. Elemen program a) hingga e) yang diidentifikasi dalam maksud dan tujuan diterapkan.

Elemen Penilaian AP.5.9.1
❑ 1. Laboratorium berpartisipasi dalam program uji keahlian, atau alternatifnya, untuk semua layanan dan pengujian di laboratorium spesialis ❑ 2. Dibuat catatan kumulatif mengenai partisipasi tersebut

Asesmen Pasien (AP)

Standar AP.5.10
Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar layanan laboratorium.

Maksud dan Tujuan AP.5.10
Apabila rumah sakit menggunakan sumber luar layanan laboratorium maka secara berkala rumah sakit menerima dan menilai ulang hasil pengendalian mutu sumber luar tersebut. Individu yang memenuhi kualifikasi meninjau hasil pengendalian mutu tersebut.

101

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian AP.5.10
1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber luar ditetapkan oleh rumah sakit. 2. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab untuk pengendalian mutu laboratorium atau orang lain yang memenuhi kualifikasi dan ditunjuk, menilai ulang hasil pengendalian mutu dari sumber luar. 3. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab atau yang ditunjuk mengambil tindakan berdasarkan hasil pengendalian mutu. 4. Laporan tahunan mengenai data pengendalian mutu dari sumber luar diberikan kepada pemimpin rumah sakit untuk memfasilitasi pengelolaan dan perpanjangan kontrak.

Standar AP.5.11
Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.

Maksud dan Tujuan AP.5.11
Rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi pakar dalam bidang diagnostik khusus seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi jika diperlukan. Rumah sakit membuat daftar nama pakar tersebut.

Elemen Penilaian AP.5.11
❑ 1. Dibuat daftar nama pakar untuk bidang diagnostik khusus. ❑ 2. Para pakar bidang diagnostik khusus dihubungi apabila diperlukan.

Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
Standar AP.6
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan semacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Standar AP.6.1
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan rumah sakit atau tersedia melalui pengaturan dengan sumber luar.

Maksud dan Tujuan AP.6 dan AP.6.1
Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan praktisi perawatan kesehatan. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi semua standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik termasuk yang dibutuhkan untuk keadaan darurat dapat disediakan di dalam rumah sakit, melalui perjanjian dengan rumah sakit lain atau keduanya. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia setelah jam kerja tersedia untuk keadaan darurat, Sumber luar mudah diakses oleh pasien dan laporan diterima tepat waktu demi kelancaran kelangsungan perawatan. Rumah sakit memilih sumber luar berdasarkan rekomendasi direktur atau individu lain yang bertanggung jawab akan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Sumber luar layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta memiliki riwayat layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber luar dimiliki oleh dokter yang merujuk.

Asesmen Pasien (AP) 102

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.6
❑ 1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. ❑ 2 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang memadai, teratur, dan mudah tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. ❑ 3. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk keadaan darurat setelah jam kegiatan kerja biasa.

Elemen Penilaian AP.6.1
• Sumber luar dipilih berdasarkan rekomendasi direktur serta riwayat kinerja yang tepat waktu dan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku. • Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber luar layanan radiologi dan/atau pencitraan diagnostik. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 1)

Standar AP.6.2
Terdapat program yang menjamin keamanan radiasi yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP.6.2
Rumah sakit memiliki program keamanan radiasi yang aktif berlaku, yang mencakup semua komponen dalam layanan radiologi dan pencitraan diagnostik rumah sakit termasuk laboratorium onkologi radiasi dan kateterisasi jantung. Program keamanan radiasi itu mempertimbangkan risiko dan bahaya yang dihadapi. Program tersebut membahas praktik-praktik keamanan dan tindak pencegahan bagi staf radiologi dan pencitraan diagnostik, staf lain, dan pasien. Program itu terkoordinasi dengan program manajemen keselamatan rumah sakit. Program manajemen keselamatan radiasi tersebut mencakup • kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung kepatuhan terhadap standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku; • kebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan membuang bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya; • ketersediaan perangkat pelindung keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik yang dikerjakan dan bahaya yang dihadapi; • pengarahan semua staf radiologi dan pencitraan diagnostik mengenai prosedur dan praktik keselamatan; dan • penyuluhan langsung praktik (in-service) untuk prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau baru dikenal.

Elemen Penilaian AP.6.2
❑ 1. Terdapat suatu program keamanan radiasi yang membahas risiko keselamatan potensial dan bahaya yang dihadapi dalam atau di luar departemen. (Juga lihat MKF.4 dan MKF.5) ❑ 2. Program keamanan tersebut merupakan bagian dari program manajemen keselamatan rumah sakit dan melapor kepada struktur keselamatan rumah sakit setidaknya setahun sekali dan apabila terjadi suatu peristiwa. (Juga lihat MKF.4, EP 2) ❑ 3. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas kepatuhan terhadap standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku. ❑ 4. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya. (Juga lihat MKF.5, EP 2 dan 4) ❑ 5. Masalah-masalah keamanan radiasi yang diidentifikasi dibahas oleh proses atau perangkat khusus untuk

Asesmen Pasien (AP) 103

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

mengurangi risiko keamanan (seperti baju pelindung radiasi berlapis timah atau lead apron, alat pengukur dosis paparan radiasi atau radiation badges, dan semacamnya). (Juga lihat MKF.5, EP 5) ❑ 6. Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapat pengarahan mengenai prosedur dan praktik kese- lamatan. (Juga lihat MKF.11, EP 1, dan TKKA.5.4, EP 1 dan 2) ❑ 7. Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapat penyuluhan untuk prosedur dan bahan-bahan berbahaya baru. (Juga lihat KPS.8, EP 3 dan 4)

Standar AP.6.3
Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melakukan studi pencitraan diagnostik, menginterpretasikan hasilnya dan melaporkan hasilnya.

Maksud dan Tujuan AP.6.3
Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan pencitraan diagnostik mana yang melakukan studi diagnostik dan pencitraan, mana yang disetujui untuk melakukan pengujian point-of-care di samping tempat tidur, mana yang memenuhi kualifikasi untuk menafsirkan hasilnya atau untuk memverifikasi dan melaporkan hasilnya, serta mana yang mengarahkan atau mengawasi proses tersebut. Staf pengawas dan teknisi memiliki pelatihan, pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai dan mendapat pengarahan mengenai pekerjaan mereka. Anggota teknisi diberi tugas yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu, terdapat jumlah staf yang memadai untuk melakukan, menafsirkan dan melaporkan studi dengan cepat dan untuk menyediakan layanan selama jam kegiatan kerja dan untuk keadaan darurat.

Elemen Penilaian AP.6.3
❑ 1. ❑ 2. ❑ 3. ❑ 4. ❑ 5. ❑ 6. Mereka yang melakukan studi diagnostik dan pencitraan atau mengarahkan atau mengawasi studi terse- but diidentifikasi. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melakukan studi diagnostik dan pencitraan. (Juga lihat KPS.4, EP 1) Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat menafsirkan hasil studi. (Juga lihat KPS.4, EP 1) Staf yang memenuhi kualifikasi memverifikasi dan melaporkan hasil studi. Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat TKKA.5.2, EP 3, dan KPS.6, EP 3) Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang tepat.

Standar AP.6.4
Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan AP.6.4 Asesmen Pasien (AP)
Rumah sakit menetapkan kurun waktu masuknya laporan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik. Kurun waktu masuknya laporan tersebut ditetapkan berdasarkan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan dan kebutuhan staf klinis. Termasuk juga pengujian darurat dan kebutuhan pengujian setelah lewat jam kerja dan di akhir pekan. Untuk hasil-hasil pengamatan terhadap hasil radiologi dan pencitraan diagnostik dalam situasi mendesak, seperti yang berasal dari bagian gawat darurat, ruang operasi dan unit perawatan intensif, diberikan perhatian khusus pada mutu proses pengukurannya. Studi radiologi dan pencitraan diagnostik yang dilakukan oleh kontraktor layanan dari luar dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau persyaratan kontrak.

Elemen Penilaian AP.6.4
❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan hasil yang diharapkan.

104

Asesmen Pasien (AP)

❑ 2. Diukur ketepatan waktu pelaporan hasil pengamatan dalam situasi darurat/mendesak. ❑ 3. Hasil pengamatan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik dilaporkan dalam kurun waktu yang memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat PAB.7, EP 1)

Standar AP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan secara tepat.

Maksud dan Tujuan AP.6.5
Staf radiologi dan pencitraan diagnostik bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operator. Suatu program manajemen peralatan radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup • pemilihan dan perolehan peralatan; • identifikasi dan inventarisasi peralatan; • asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi dan pemeliharaan; • pemantauan dan tindakan yang diambil ketika ada pemberitahuan tentang bahaya pada peralatan, penarikan kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang dapat dilaporkan; dan • dokumentasi program manajemen. Frekuensi pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan peralatan tersebut dan riwayat layanan yang didokumentasikan. (Juga lihat MKF.8, Maksud dan Tujuan)

Elemen Penilaian AP.6.5
❑ 1. ❑ 2. ❑ 3. ❑ 4. ❑ 5. ❑ 6. ❑ 7. Terdapat suatu program manajemen peralatan radiologi dan pencitraan diagnostik dan program tersebut diterapkan. (Juga lihat MKF.8, EP 1) Program tersebut mencakup pemilihan dan perolehan peralatan. Program tersebut mencakup inventarisasi peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 2) Program tersebut mencakup inspeksi dan pengujian peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 3) Program tersebut mencakup kalibrasi dan pemeliharaan peralatan (Juga lihat MKF.8, EP 4) Program tersebut mencakup pemantauan dan tindak lanjut. (Juga lihat MKF.8, EP 5) Ada dokumentasi yang cukup untuk semua pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan. (Juga lihat MKF.8.1, EP 1)

Standar AP.6.6
Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur.

Maksud dan Tujuan AP.6.6
Rumah sakit telah menetapkan film, reagen dan perlengkapan yang diperlukan untuk menyediakan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik secara teratur bagi para pasiennya. Suatu proses untuk memesan dan untuk mengamankan film, reagen dan perlengkapan penting lainnya berfungsi secara efektif. Semua perlengkapan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan serta menyertakan rekomendasi produsen. Evaluasi berkala reagen sesuai dengan rekomendasi produsen menjamin akurasi dan ketepatan hasil. (Juga lihat AP.6.8, Maksud dan Tujuan)

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.6.6
❑ 1. Film X-ray, reagen dan perlengkapan penting lainnya diidentifikasi. (Juga lihat MKF.5, EP 1) ❑ 2. Film X-ray, reagen dan perlengkapan penting tersedia.

105

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

❑ 3. Semua perlengkapan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan pedoman. (Juga lihat MKF.5, EP 2) ❑ 4. Semua perlengkapan dievaluasi akurasi dan hasilnya secara berkala. ❑ 5. Semua perlengkapan diberi label dengan lengkap dan akurat. (Juga lihat MKF.5, EP 7)

Standar AP.6.7
Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik.

Maksud dan Tujuan AP.6.7
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang disediakan pada lokasi mana pun dalam rumah sakit berada di bawah arahan seseorang yang memenuhi kualifikasi melalui pelatihan, keahlian dan pengalaman yang didokumentasikan serta sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara profesional untuk fasilitas radiologi dan pencitraan diagnostik dan layanan yang diberikan. Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka ia adalah seorang dokter atau lebih baik seorang ahli radiologi. Apabila layanan terapi radiasi atau layanan khusus lainnya disediakan maka layanan tersebut berada di bawah arahan individu yang memenuhi kualifikasi yang sesuai. Tanggung jawab direktur radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup • menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur; • pengawasan administrasi; • menjalankan program pengendalian mutu yang diperlukan; • merekomendasikan sumber luar layanan radiologi dan pencitraan diagnostik; dan • memantau dan menilai ulang semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik.

Elemen Penilaian AP.6.7
❑ 1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi. (Juga lihat TKKA.5, EP 1) ❑ 2. Tanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dijalankan. ❑ 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan. ❑ 4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan. ❑ 5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber luar layanan radiologi dan pencitraan diagnostik ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 4) ❑ 6. Tanggung jawab untuk memantau dan menilai ulang semua layanan radiologi dan citra diagnostik ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, ME 1)

Standar AP.6.8
Asesmen Pasien (AP)
Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP.6.8
Sistem pengendalian mutu yang dapat diandalkan penting bagi penyediaan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang bermutu tinggi. Prosedur pengendalian mutu mencakup • validasi metode pengujian yang digunakan berkaitan dengan akurasi dan ketepatannya; • pengawasan hasil pencitraan setiap hari oleh staf radiologi yang memenuhi kualifikasi; • tindakan korektif yang cepat apabila ditemukan suatu kekeliruan;

106

Asesmen Pasien (AP)

• pengujian reagen dan cairan(Juga lihat AP.6.6); dan • dokumentasi hasil dan tindakan korektif.

Elemen Penilaian AP.6.8
❑ 1. Ada suatu program pengendalian mutu untuk layanan radiologi dan pencitraan diagnostik dan program tersebut diterapkan. ❑ 2. Pengendalian mutu mencakup validasi metode-metode pengujian. ❑ 3. Pengendalian mutu mencakup pengawasan harian hasil pencitraan. ❑ 4. Pengendalian mutu mencakup tindakan korektif yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan yang teridentifikasi. ❑ 5. Pengendalian mutu mencakup pengujian reagen dan solusi. ❑ 6. Pengendalian mutu mencakup dokumentasi hasil dan tindakan korektif.

Standar AP.6.9
Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar layanan diagnostik.

Maksud dan Tujuan AP.6.9
Rumah sakit menerima dan menilai ulang secara berkala hasil pengendalian mutu sumber luar tersebut apabila rumah sakit menggunakan sumber luar untuk layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Individu yang memenuhi kualifikasi menilai ulang hasil pengendalian mutu tersebut. Apabila pengendalian mutu sumber luar untuk pencitraan diagnostik sulit diperoleh maka direktur menyusun suatu pendekatan alternatif untuk pengawasan mutu.

Elemen Penilaian AP.6.9
❑ 1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber luar ditetapkan oleh rumah sakit. ❑ 2. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab akan pengendalian mutu radiologi atau individu yang ditunjuk lainnya meninjau hasil pengendalian mutu dari sumber luar. ❑ 3. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab atau yang ditunjuk mengambil tindakan berdasarkan hasil pengendalian mutu. ❑ 4. Laporan tahunan data pengendalian mutu dari sumber luar disediakan kepada pemimpin untuk memfasilitasi pengelolaan dan perpanjangan kontrak.

Standar AP.6.10
Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.

Maksud dan Tujuan AP.6.10
Rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi pakar dalam bidang diagnostik khusus seperti fisika radiasi, onkologi radiasi, atau kedokteran nuklir, jika diperlukan. Rumah sakit membuat daftar nama para pakar tersebut.

Asesmen Pasien (AP)

Elemen Penilaian AP.6.10
❑ 1. Dibuat daftar nama pakar untuk bidang diagnostik khusus. ❑ 2. Para pakar bidang diagnostik khusus dihubungi apabila diperlukan.

107

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perawatan Pasien (PP) 108

Perawatan Pasien (PP)

Perawatan Pasien (PP)
Care of Patients (COP)

Perawatan Pasien (PP)

Gambaran Umum
Tujuan utama suatu rumah sakit adalah merawat pasien. Untuk menyediakan perawatan yang sesuai dengan kebutuhan unik setiap pasien, dibutuhkan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi. Ada beberapa kegiatan yang mendasar dalam perawatan pasien. Berlaku untuk semua bidang, kegiatan-kegiatan ini meliputi • merencanakan dan memberikan perawatan kepada setiap pasien; • memantau untuk memahami hasil perawatan itu; • memodifikasi perawatan, jika diperlukan; • menuntaskan perawatan; dan • merencanakan tindak lanjut (follow-up). Banyak dokter, perawat, ahli farmasi, ahli terapi rehabilitasi, dan berbagai jenis praktisi perawatan kesehatan lainnya yang dapat melaksanakan kegiatan tersebut. Setiap praktisi memiliki peran yang jelas dalam perawatan pasien. Peran tersebut ditentukan berdasarkan lisensi; kredensial; sertifikasi; undang-undang dan peraturan; keterampilan, pengetahuan dan pengalaman khusus individu; dan kebijakan rumah sakit atau deskripsi jabatan. Beberapa tindak perawatan dapat dilakukan sendiri oleh pasien, keluarganya atau pemberi pelayanan terlatih lainnya. Standar Asesmen Pasien (AP, juga lihat hal. 83 -107) menjabarkan dasar pemberian perawatan - perencanaan untuk setiap pasien berdasarkan asesmen terhadap kebutuhannya. Perawatan tersebut dapat bersifat preventif, paliatif, kuratif atau rehabilitatif dan dapat mencakup anestesi, bedah, obat-obatan, terapi-terapi pendukung atau kombinasi dari hal-hal di atas. Untuk mencapai hasil yang optimal rencana perawatan tidak dapat berdiri sendiri melainkan harus dikoordinasi dan dintegrasikan oleh semua pihak yang merawat pasien.

Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, dan Elemen Penilaian.

Perawatan untuk Semua Pasien
PP.1 Kebijakan dan prosedur serta undang-undang dan peraturan yang berlaku memandu keseragaman perawatan untuk semua pasien. Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap pasien. PP.2.1 Perawatan yang diberikan kepada setiap pasien terencana dan tertulis dalam rekam medis.

PP.2

109

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perawatan Pasien (PP)

PP.2.2 Mereka yang diizinkan untuk menulis permintaan pasien menuliskannya pada tempat yang sama di rekam medis. PP.2.3 Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. PP.2.4 Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak terduga.

Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi
PP.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi. PP.3.1 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien keadaan darurat. PP.3.2 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan layanan resusitasi di seluruh rumah sakit. PP.3.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah. PP.3.4 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma. (Juga lihat HPK.1.5) PP.3.5 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed). PP.3.6 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani dialisis. PP.3.7 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang memakai alat pengekang. PP.3.8 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh. PP.3.9 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya.

Terapi Makanan dan Gizi
PP.4 Berbagai pilihan makanan yang tepat untuk status gizi, dan konsisten dengan perawatan klinis pasien, tersedia secara teratur. PP.4.1 Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan bersifat aman dan mematuhi undang-undang, peraturan dan praktik-praktik yang berlaku dan dapat diterima. PP.5 Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.

110

Perawatan Pasien (PP)

Manajemen Nyeri
PP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.

Perawatan Pasien (PP)

Perawatan di Akhir Hayat
PP.7 Rumah sakit menyediakan perawatan pada akhir hayat. PP.7.1 Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan martabatnya.

111

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perawatan Pasien (PP)

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian

Standar PP.1
Kebijakan dan prosedur serta undang-undang dan peraturan yang berlaku memandu keseragaman perawatan untuk semua pasien.

Maksud dan Tujuan PP.1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan perawatan yang sama berhak menerima mutu perawatan yang sama di seluruh rumah sakit. Para pemimpin perlu merencanakan dan mengkoordinasikan perawatan agar dapat menjalankan prinsip “mutu perawatan yang sama”. Secara khusus, kebijakan dan prosedur dibuat agar dapat menghasilkan layanan perawatan yang seragam untuk populasi pasien yang mirip di beberapa departemen. Di samping itu, pemimpin memastikan bahwa setiap hari dan setiap shift kerja tersedia perawatan dengan kualitas yang sama. Kebijakan dan prosedur tersebut mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku yang menentukan proses perawatan. Kebijakan dan prosedur akan memberikan hasil yang lebih baik jika dikembangkan bersama. Perawatan pasien yang seragam tercermin dalam hal-hal berikut: a) Akses ke dan ketepatan untuk perawatan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran. b) Akses ke perawatan dan pengobatan yang tepat oleh praktisi yang memenuhi kualifikasi tidak bergantung pada hari atau jam. c) Tingkat kondisi pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya. d) Tingkat perawatan yang diberikan kepada pasien (misalnya, perawatan anestesi) sama di seluruh rumah sakit. e) Pasien dengan kebutuhan keperawatan yang sama menerima tingkat perawatan yang sebanding di seluruh rumah sakit. Perawatan yang seragam untuk semua pasien menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif dan memungkinkan evaluasi hasil perawatan yang serupa di seluruh rumah sakit.

Elemen Penilaian PP.1
❑ 1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk menyediakan proses-proses perawatan yang seragam. (Juga lihat APKP.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1) ❑ 2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan mencerminkan undang-undang dan peraturan yang relevan. ❑ 3. Perawatan yang seragam disediakan untuk memenuhi persyaratan a) hingga e) dalam maksud dan tujuan. (Juga lihat PAB.3, EP 1)

Standar PP.2
Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap pasien.

Maksud dan Tujuan PP.2
Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta dapat melibatkan pelbagai jenis perawatan, departemen, dan layanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien akan menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yang efektif,

112

Perawatan Pasien (PP)

serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin menerapkan pelbagai sarana dan teknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik (misalnya, perawatan diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai departemen, formulir perencanaan perawatan bersama, rekam medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus). (Juga lihat AP.4, maksud dan tujuan) Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap praktisi mencatat pengamatan dan pengobatan dalam rekam medis. Selain itu, hasil atau kesimpulan dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien yang serupa ditulis dalam rekam medis. (Juga lihat PP.5, EP 2)

Perawatan Pasien (PP)

Elemen Penilaian PP.2
❑ 1. Perencanaan perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai jenis perawatan, departemen, dan jawatan. (Juga lihat APKP.2, EP 3) ❑ 2. Perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai jenis perawatan, departemen dan jawatan. ❑ 3. atau kesimpulan dari rapat tim perawatan pasien atau diskusi bersama lainnya ditulis dalam rekam medis.

Standar PP.2.1
Perawatan yang diberikan kepada setiap pasien terencana dan tertulis dalam rekam medis.

Maksud dan Tujuan PP.2.1
Proses-proses perawatan pasien direncanakan secara berhati-hati agar dapat mencapai hasil optimal. Proses perencanaan dibuat berdasarkan data dari penilaian awal dan penilaian ulang berkala. Tujuannya untuk menentukan dan memprioritaskan pengobatan, prosedur, perawatan dan lain-lainnya dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam proses perencanaan. Rencana tersebut ditulis dalam rekam medis. Rencana perawatan dibuat dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk sebagai pasien rawat inap. Berdasarkan penilaian ulang oleh praktisi perawatan kesehatan, rencana tersebut diperbarui sehingga mencerminkan perkembangan kondisi pasien. Perawatan yang direncanakan untuk seorang pasien harus sesuai dengan kebutuhannya. Kebutuhan-kebutuhan tersebut dapat berubah sebagai akibat dari perbaikan klinis atau masuknya informasi baru dari penilaian ulang rutin (misalnya, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau mungkin terlihat jelas dari perubahan mendadak pada kondisi pasien (misalnya, hilangnya kesadaran). Jika kebutuhan berubah, rencana perawatan pasien juga ikut berubah. Perubahan-perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan untuk penyusunan rencana awal atau sebagai sasaran perawatan baru atau revisi, atau bahkan rencana perawatan baru. Catatan: Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi perkembangan (sasaran) yang terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah lebih baik daripada rencana perawatan terpisah yang disusun oleh masing-masing praktisi. Rencana perawatan pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang khas untuk masing-masing individu, objektif, dan realistis sehingga nantinya penilaian ulang dan revisi rencana dapat dilakukan.

Elemen Penilaian PP.2.1
❑ 1. Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya yang bertanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. ❑ 2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien dan berdasarkan data penilaian awal pasien. ❑ 3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis dalam bentuk perkembangan (sasaran) terukur.

113

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perawatan Pasien (PP)

❑ 4. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika diperlukan berdasarkan penilaian ulang pasien oleh praktisi perawatan kesehatan. ❑ 5. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan diverifikasi oleh dokter yang bertanggung jawab dengan notasi dalam catatan perkembangan. (Juga lihat APKP.2.1, EP 1) ❑ 6. Perawatan yang direncanakan tersedia. (Juga lihat PP.2.3, Maksud dan Tujuan) ❑ 7. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh profesional kesehatan yang memberikan perawatan. (Juga lihat PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan; dan PP.2.3, EP 1)

Standar PP.2.2
Mereka yang diizinkan untuk menulis permintaan pasien menuliskannya pada tempat yang sama direkam medis.

Maksud dan Tujuan PP.2.2
Kegiatan perawatan pasien mencakup juga permintaan (misalnya, untuk uji laboratorium, untuk pemberian obatobatan, perawatan, dan terapi gizi). Permintaan untuk prosedur diagnostik, bedah, dan lain-lain dilakukan oleh individu yang memenuhi kualifikasi untuk hal tersebut. Kalau ingin dapat dijalankan tepat waktu, permintaan semacam itu harus gampang diakses. Agar mudah dilaksanakan, permintaan ditempatkan pada lembaran umum atau di tempat yang sama dalam rekam medis. Permintaan tertulis akan memudahkan staf untuk memahami seluk-beluknya, kapan permintaan tersebut harus dijalankan, dan siapa yang harus menjalankannya. Permintaan dapat ditulis pada lembar permintaan yang lalu dipindahkan ke rekam medis secara berkala atau pada saat pemulangan pasien. Setiap rumah sakit memutuskan • mana permintaan yang harus ditulis dan bukan sekadar permintaan secara lisan; • permintaan uji pencitraan diagnostik dan laboratorium klinis mana yang harus memberikan indikasi/ alasan klinis; • pengecualian dalam kondisi khusus, seperti pada bagian gawat darurat dan unit perawatan intensif; • siapa yang diizinkan untuk menulis permintaan; dan • di mana permintaan harus ditempatkan dalam rekam medis.

Elemen Penilaian PP.2.2
❑ 1. Permintaan ditulis apabila diharuskan dan mengikuti kebijakan rumah sakit. (Juga lihat MPO.4, EP 1) ❑ 2. Permintaan uji pencitraan diagnostik dan laboratorium klinis menyertakan indikasi/alasan klinis jika dibutuhkan untuk interpretasi. ❑ 3. Permintaan hanya ditulis oleh orang yang diizinkan untuk melakukannya. ❑ 4. Semua permintaan ditulis pada tempat yang seragam dalam rekam medis.

Standar PP.2.3
Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis.

Maksud dan Tujuan PP.2.3
Hasil dari prosedur diagnostik dan prosedur lain yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. Prosedur semacam itu meliputi endoskopi, kateterisasi jantung, dan prosedur diagnostik dan pengobatan invasif serta noninvasif lainnya. (Untuk prosedur bedah, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP 6)

Elemen Penilaian PP.2.3
❑ 1. Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. (Juga lihat PP.2.1, EP 7)

114

Perawatan Pasien (PP)

❑ 2. Hasil prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis.

Perawatan Pasien (PP)

Standar PP.2.4
Para pasien dan keluarganya diberi tahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak terduga.

Maksud dan Tujuan PP.2.4
Proses perawatan dan pengobatan merupakan suatu siklus yang berkesinambungan terdiri atas penilaian, penilaian ulang, perencanaan, pemberian perawatan, serta penilaian hasil-hasilnya. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses penilaian, diberitahu mengenai rencana perawatan dan pengobatan, dan berpartisipasi dalam keputusan perawatan. Dengan demikian, agar siklus informasi dengan pihak pasien menjadi lengkap, mereka harus diberitahu juga mengenai hasil (-hasil) perawatan dan pengobatan, termasuk hasil-hasil yang tidak terduga.

Elemen Penilaian PP.2.4
❑ 1. Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan. (Juga lihat HPK.2.1.1, EP 1) ❑ 2. Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil tidak terduga dari perawatan dan pengobatan mereka. (Juga lihat HPK.2.1.1, EP 2)

Standar PP.3
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi.

Maksud dan Tujuan PP.3
Rumah sakit merawat berbagai pasien dengan berbagai kebutuhan perawatan kesehatan. Beberapa pasien dianggap berisiko tinggi karena usianya, kondisinya atau memiliki kebutuhan yang kritis. Anak-anak dan orangorang lanjut usia umumnya termasuk dalam kelompok ini karena mereka tidak dapat mewakili diri mereka sendiri, tidak memahami proses perawatan dan tidak dapat mengambil keputusan mengenai perawatan mereka. Hal yang sama berlaku pula bagi pasien yang ketakutan, kebingungan, atau dalam keadaan koma karena mereka tidak dapat memahami proses perawatan, di saat proses itu perlu diberikan secara efisien dan secepatnya. Rumah sakit juga menyediakan berbagai layanan, beberapa di antaranya dianggap berisiko tinggi karena memerlukan peralatan kompleks untuk menangani kondisi yang mengancam jiwa (pasien dialisis) atau karena sifat pengobatannya (ada penggunaan darah dan produk darah). Layanan lainnya dianggap berisiko tinggi karena terdapat potensi bahaya kepada pasien (alat pengekang), atau adanya efek toksik obat-obatan berisiko tinggi tertentu (misalnya, kemoterapi). Kebijakan dan prosedur merupakan sarana penting bagi staf untuk memahami pasien dan layanan ini serta untuk merespons secara menyeluruh, kompeten dan seragam. Pemimpin bertanggung jawab untuk • mengidentifikasi pasien dan layanan yang dianggap berisiko tinggi dalam rumah sakit; • menggunakan proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur yang relevan; dan

115

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

melatih staf dalam menerapkan kebijakan dan prosedur pelayanan.

Perawatan Pasien (PP)

Pasien dan layanan yang diidentifikasi dalam PP.3.1 hingga PP.3.9, jika terdapat dalam rumah sakit, disertakan dalam proses. Apabila ada lagi jenis pasien atau layanan lain dalam populasi pasien dan layanannya, maka juga dimasukkan. Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi risiko tambahan sebagai akibat dari prosedur atau rencana perawatan (misalnya, kebutuhan untuk mencegah deep vein thrombosis, ulkus dekubitus, dan jatuh). Jika ada, risiko seperti itu dapat dicegah dengan mendidik staf dan menyusun kebijakan dan prosedur yang tepat. (Juga lihat HPK.1.5, EP 1 dan 2)

Elemen Penilaian PP.3
❑ 1. Pemimpin rumah sakit telah mengidentifikasi pasien dan layanan berisiko tinggi. ❑ 2. Pemimpin menyusun kebijakan dan prosedur yang berlaku. ❑ 3. Staf telah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan.

Standar PP.3.1
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien keadaan darurat.

Standar PP.3.2
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan layanan resusitasi di seluruh rumah sakit.

Standar PP.3.3
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah.

Standar PP.3.4
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma.

Standar PP.3.5
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).

Standar PP.3.6
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani dialisis.

Standar PP.3.7
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang memakai alat pengekang.

Standar PP.3.8
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi pasien yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

Standar PP.3.9
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya.

116

Perawatan Pasien (PP)

Maksud dan Tujuan PP.3.1 hingga PP.3.9
Kebijakan dan prosedur perlu disesuaikan untuk populasi pasien berisiko atau layanan berisiko tinggi tertentu. Penyesuaian ini bertujuan mengurangi risiko tersebut secara efektif dan tepat. Sangat penting bahwa kebijakan atau prosedur tersebut menetapkan a) bagaimana perencanaan akan berlangsung, termasuk identifikasi perbedaan-perbedaan antara populasi dewasa dan anak-anak, atau pertimbangan khusus lainnya; b) dokumentasi yang dibutuhkan untuk tim perawatan agar dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c) pertimbangan mengenai adanya persetujuan khusus, jika diperlukan; d) persyaratan pemantauan pasien; e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses perawatan; dan f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus. Clinical guidelines dan clinical pathway sering bermanfaat dalam menyusun kebijakan dan prosedur serta dapat dimasukkan ke dalamnya. (Juga lihat HPK.1.4, EP 2; HPK.1.5, EP 1 dan 2; dan AP.1.7) Catatan: Untuk standar PP.3.1 hingga PP.3.9, elemen a) hingga f) dalam maksud dan tujuan harus tercermin dalam kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan.

Perawatan Pasien (PP)

Elemen Penilaian PP.3.1
❑ 1. Perawatan pasien keadaan darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 2. Pasien menerima perawatan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.2
❑ 1. Penggunaan layanan resusitasi yang seragam di seluruh rumah sakit dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 2. Resusitasi disediakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.3
❑ 1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.4
❑ 1. Perawatan pasien yang dalam keadaan koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 2. Perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) dipandu oleh kebijakan dan prosedur. ❑ 3. Pasien dalam keadaan koma dan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) menerima perawatan sesuai kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.5
❑ 1. Perawatan pasien yang menderita penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 2. Perawatan pasien yang menderita penurunan sistem kekebalan tubuh (immune-suppressed) dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 3. Pasien yang menderita penurunan sistem kekebalan tubuh atau pasien yang menderita penyakit menular menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.6
❑ 1. Perawatan pasien yang menjalani dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 2. Pasien yang menjalani dialisis menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

117

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian PP.3.7 Perawatan Pasien (PP)
❑ 1. Penggunaan alat pengekang dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 2. Pasien yang memakai alat pengekang menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.8
❑ 1. Perawatan pasien lanjut usia yang lemah dan bergantung pada orang lain dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 2. Pasien lanjut usia yang lemah dan bergantung pada orang lain menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. ❑ 3. Perawatan anak-anak yang masih kecil dan bergantung pada orang lain dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 4. Anak-anak yang masih kecil dan bergantung pada orang lain menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. ❑ 5. Kelompok pasien yang berisiko diperlakukan tak senonoh diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 6. Kelompok pasien yang teridentifikasi berisiko diperlakukan tak senonoh menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.9
❑ 1. Perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 2. Pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Standar PP.4
Berbagai pilihan makanan yang tepat untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan klinis pasien, tersedia secara teratur.

Maksud dan Tujuan PP.4
Makanan dan gizi yang tepat penting untuk kesejahteraan dan kesembuhan pasien. Makanan yang sesuai untuk usia, budaya setempat, kesukaan dan perencanaan perawatan pasien tersedia secara teratur. Pasien dapat ikut serta dalam merencanakan dan memilih makanan. Keluarga pasien, jika diperlukan, dapat ikut berperan dalam penyediaan makanan yang sesuai dengan budaya, agama, dan tradisi lainnya. Dokter pasien ataupun yang memberi pelayanan berkualifikasi lainnya memesan makanan atau nutrisi lain yang tepat untuk pasien berdasarkan asesmen kebutuhan atau perencanaan keperawatannya. Apabila keluarga pasien atau lainnya yang menyediakan makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi mengenai makanan yang memiliki kontraindikasi bagi pasien termasuk informasi mengenai obat-obatan yang mungkin berinteraksi dengan makanan. Apabila memungkinkan, pasien ditawari berbagai macam pilihan makanan sesuai dengan status gizi mereka.

Elemen Penilaian PP.4
❑ 1. Makanan atau nutrisi, yang sesuai untuk pasien, tersedia secara teratur. ❑ 2. Sebelum pemberian makanan kepada pasien, semua pasien rawat inap telah memiliki pesanan makanan tercantum dalam rekam medis mereka. ❑ 3. Pesanan didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien. ❑ 4. Pasien memiliki berbagai pilihan makanan yang sesuai dengan kondisi dan perawatan mereka.

118

Perawatan Pasien (PP)

❑ 5. Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi penyuluhan mengenai batasan-batasan makanan bagi si pasien.

Perawatan Pasien (PP)

Standar PP.4.1
Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan aman dan mematuhi undang-undang, peraturan dan praktik yang saat ini dapat diterima.

Maksud dan Tujuan PP.4.1
Penyiapan, penyimpanan dan pembagian makanan dipantau untuk menjamin keamanan dan kepatuhan terhadap undang-undang, peraturan dan praktik yang berlaku dan dapat diterima saat ini. Penyiapan dan penyimpanan dilakukan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. Makanan dibagikan kepada para pasien pada waktu-waktu tertentu. Makanan dan produk makanan dan nutrisi, termasuk produk nutrisi enteral, tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

Elemen Penilaian PP.4.1
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5. Makanan disiapkan dengan cara yang mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. Makanan disimpan dengan cara yang mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai dengan rekomendasi produsen. Pembagian makanan dilakukan tepat waktu dan permintaan khusus dipenuhi. Kegiatan-kegiatan tersebut mematuhi undang-undang, peraturan, dan praktik yang berlaku.

Standar PP.5
Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.

Maksud dan Tujuan PP.5
Pada penilaian awal, pasien diperiksa apakah mereka memiliki risiko menderita gangguan gizi. Jika pasien memiliki risiko maka ia dirujuk ke ahli gizi untuk penilaian lebih lanjut. Apabila pasien tersebut telah ditetapkan memiliki risiko gangguan gizi, dijalankanlah suatu rencana terapi gizi. Perkembangan pasien dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat, ahli layanan gizi, dan keluarga pasien, apabila diperlukan, bekerja sama untuk merencanakan dan menyediakan terapi gizi itu. (Juga lihat AP.1.6, Maksud dan Tujuan)

Elemen Penilaian PP.5
❑ 1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi. ❑ 2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (Juga lihat PP.2, Maksud dan Tujuan) ❑ 3. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau. (Juga lihat AP.2, EP 1) ❑ 4. Respons pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya. (Juga lihat MKI.19.1, EP 5)

Manajemen Nyeri
Standar PP.6
Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.

Maksud dan Tujuan PP.6
Nyeri bisa jadi merupakan hal umum bagi pasien; namun sakit yang tak kunjung reda memiliki dampak fisik dan

119

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

psikologis yang negatif. Pasien memiliki hak untuk memperoleh asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. (Juga lihat HPK.2.5, maksud dan tujuan). Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengases dan mengelola rasa nyeri dengan tepat, termasuk a) menetapkan adanya pasien yang menderita nyeri pada saat asesmen awal dan asesmen ulang; b) pemberian manajemen nyeri sesuai dengan pedoman atau protokol; c) mengomunikasikan dengan pasien dan keluarga serta memberikan edukasi mengenai nyeri dan manajemen gejala dalam konteks keyakinan pribadi, budaya, dan agama mereka (Juga lihat HPK.1.1, EP 1); dan d) memberikan edukasi kepada praktisi perawatan kesehatan mengenai asesmen tentang nyeri dan manajemen nyeri. (Juga lihat HPK.2.4)

Perawatan Pasien (PP)

Elemen Penilaian PP.6
❑ 1. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi pasien yang menderita nyeri. (Juga lihat AP.1.7, EP 1) ❑ 2. Pasien yang menderita nyeri menerima perawatan sesuai dengan pedoman manajemen nyeri. ❑ 3. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk berkomunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarganya mengenai nyeri. (Juga lihat PPKP.4, EP 4) ❑ 4. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf mengenai nyeri. (Juga lihat KPS.3, EP 1)

Perawatan Di Akhir Hayat
Para pasien yang mendekati penghujung hidup dan keluarga mereka membutuhkan perawatan yang berfokus pada kebutuhan khusus mereka. Pasien yang sedang dalam keadaan menjelang ajal dapat mengalami gejala-gejala, baik yang berkaitan dengan proses penyakitnya atau pengobatan kuratifnya. Mereka juga mungkin memerlukan bantuan dalam menghadapi masalah psikososial, spiritual, dan kultural yang terkait dengan kematian dan keadaan sekarat. Keluarga dan pemberi pelayanan pun mungkin memerlukan istirahat dari tugasnya merawat anggota keluarga mereka yang sedang menderita sakit stadium akhir itu, atau mereka sendiri membutuhkan bantuan dalam menghadapi kesedihan dan rasa kehilangan. Sasaran rumah sakit dalam pemberian perawatan di akhir hayat ini antara lain mempertimbangkan tempat di mana perawatan atau layanan diberikan (seperti hospice atau unit perawatan paliatif), jenis perawatan yang diberikan, dan jenis pasien yang dilayani. Rumah sakit menyusun proses-proses untuk mengelola perawatan di akhir hayat tersebut. Proses-proses ini • memastikan bahwa gejala apa pun akan ases dan ditangani dengan tepat; • memastikan bahwa pasien yang menderita sakit stadium akhir akan diperlakukan secara terhormat dan bermartabat; • mengases pasien sesering yang diperlukan untuk mengidentifikasi gejala-gejala yang dialaminya; • merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu; dan • mendidik pasien dan staf mengenai bagaimana mengelola gejala-gejala yang dialami pasien.

Standar PP.7
Rumah sakit menyediakan perawatan pada akhir hayat.

Maksud dan Tujuan PP.7
Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh hormat dan berbelas kasih.

120

Perawatan Pasien (PP)

Untuk mencapai hal ini, semua staf perlu dibuat menyadari tentang kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya. Semua aspek perawatan selama tahap akhir kehidupan seorang pasien harus mengutamakan kenyamanan dan harga dirinya. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit mencakup a) menyediakan penanganan gejala yang tepat sesuai dengan keinginan pasien dan keluarga; b) menangani secara sensitif masalah seperti otopsi dan donor organ; c) menghormati nilai-nilai, agama, dan preferensi budaya pasien; d) melibatkan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan; dan e) menanggapi masalah psikologis, emosional, spiritual, dan kultural pasien dan keluarga. Untuk mencapai tujuan ini, semua staf perlu disadarkan akan kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya. (Juga lihat HPK.2.5, maksud dan tujuan). Rumah sakit mengevaluasi mutu perawatan di akhir hayat dengan mengevaluasi persepsi keluarga dan staf mengenai perawatan yang diberikan.

Perawatan Pasien (PP)

Elemen Penilaian PP.7
❑ 1. Staf disadarkan mengenai kebutuhan khusus pasien di akhir hayat. (Juga lihat HPK.1.1, EP 1) ❑ 2. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit membahas kebutuhan-kebutuhan pasien yang sekarat, termasuk setidaknya evaluasi elemen a) hingga e) dalam maksud dan tujuan. ❑ 3. Mutu perawatan di akhir hayat dievaluasi oleh keluarga dan staf.

Standar PP.7.1
Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan martabatnya.

Maksud dan Tujuan PP.7.1
Rumah sakit memastikan perawatan yang tepat bagi mereka yang menderita nyeri atau menjelang ajal dengan cara • melakukan intervensi untuk menangani nyeri; juga gejala primer atau sekunder penyakitnya; • sedapat mungkin mencegah gejala-gejala dan komplikasi; • melakukan intervensi untuk mengatasi kebutuhan psikososial, emosional, dan spiritual pasien dan keluarganya berkaitan dengan kematian dan kesedihan; • melakukan intervensi untuk menanggapi masalah agama dan budaya pasien dan keluarganya; dan • melibatkan pasien dan keluarganya dalam pengambilan keputusan perawatan.

Elemen Penilaian PP.7.1
❑ 1. Intervensi dilakukan untuk menangani nyeri; juga gejala-gejala primer atau sekunder dari penyakit. (Juga lihat HPK.2.4, EP 1) ❑ 2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh mungkin. (Juga lihat AP.2, EP 2) ❑ 3. Intervensi untuk menangani kebutuhan psikososial, emosional dan spiritual pasien dan keluarganya mengenai kematian dan berkabung. ❑ 4. Intervensi untuk menangani masalah agama dan budaya pasien serta keluarganya. ❑ 5. Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam pengambilan keputusan perawatan. (Juga lihat HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)

121

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) 122

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)
Anesthesia and Surgical Care (ASC)

Gambaran Umum
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yang kompleks dan sering dijumpai di rumah sakit. Penggunaan tersebut membutuhkan asesmen lengkap dan menyeluruh terhadap pasien, perencanaan perawatan yang terintegrasi, pemantauan pasien secara terus-menerus dan transfer berdasarkan kriteria tertentu untuk perawatan lanjutan, rehabilitasi, serta transfer dan pemulangan pada akhirnya. Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai sebuah rangkaian proses mulai dari sedasi minimal hingga anestesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang berlangsungnya rangkaian tersebut, penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu. Oleh sebab itu, bab ini meliputi anestesi dan sedasi sedang dan dalam, yang berpotensi membahayakan refleks protektif pasien untuk fungsi pernapasannya. Bab ini tidak membahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, obat-obat penenang). Dengan demikian, penggunaan istilah “anestesi” hanya meliputi sedasi sedang dan dalam. Catatan: Standar anestesi dan bedah berlaku di lokasi manapun anestesi dan/atau sedasi sedang atau dalam digunakan; juga pada semua prosedur pembedahan dan invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan (juga lihat HPK.6.4). Lokasi ini meliputi ruang operasi rumah sakit, bedah harian atau unit rumah sakit harian, klinik gigi dan klinik rawat jalan lainnya, layanan gawat darurat, area perawatan intensif, dan tempat lainnya.

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud danTujuan, serta Elemen Penilaian.

Pengaturan dan Manajemen
PAB.1 Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan itu memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku serta standar-standar profesional. Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam).

PAB.2

Perawatan Sedasi
PAB.3 Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien yang sedang menjalani sedasi sedang dan dalam.

123

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perawatan Anestesi
PAB.4 PAB.5 Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi dan penilaian prainduksi. Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di dalam rekam medis. PAB.5.1 Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk pasien. Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di dalam rekam medis.

PAB.5.2 PAB.5.3 PAB.6

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dipantau secara terus-menerus dan ditulis di dalam rekam medis. Status pascaanestesi setiap pasien dipantau dan didokumentasikan. Pasien dipindahkan dari area pemulihan oleh individu yang memenuhi kualifikasi atau dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan.

Perawatan Bedah
PAB.7 Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil asesmen. PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk pasien. Terdapat laporan bedah atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk memfasilitasi perawatan berkelanjutan. Status fisiologis setiap pasien dipantau secara terus-menerus selama dan segera sesudah pembedahan dan ditulis di dalam rekam medis. Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.

PAB.7.2

PAB.7.3

PAB.7.4

124

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian

Standar PAB.1
Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan semacam itu memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku serta standar-standar profesional.

Maksud dan Tujuan PAB.1
Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) yang diperlukan oleh para pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan, dan untuk memenuhi kebutuhan para praktisi perawatan kesehatan. Layanan anestesi (termasuk sedang dan dalam) memenuhi semua standar, undangundang dan peraturan lokal serta nasional yang berlaku. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam serta layanan yang dibutuhkan untuk keadaan gawat darurat) dapat disediakan dalam rumah sakit, dengan rumah sakit lain sesuai perjanjian, atau keduanya. Layanan anestesi (termasuk sedang dan dalam) tersedia setelah jam kerja biasa untuk keadaan darurat. Setiap penggunaan sumber anestesi dari luar harus berdasarkan rekomendasi direktur dan individu lain yang bertanggung jawab akan layanan anestesi/sedasi. Sumber dari luar itu memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta memiliki mutu dan rekam jejak keselamatan pasien yang dapat diterima.

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Elemen Penilaian PAB.1
❑ 1. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal serta nasional yang berlaku. ❑ 2. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) yang memadai, teratur, dan mudah tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. ❑ 3. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat setelah jam kegiatan kerja biasa. ❑ 4. Sumber luar dipilih berdasarkan rekomendasi direktur, rekam jejak kinerja yang dapat diterima, dan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Standar PAB.2
Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam).

Maksud dan Tujuan PAB.2
Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) berada di bawah arahan satu atau lebih orang yang memenuhi kualifikasi melalui pelatihan, keahlian dan pengalaman serta konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Invididu ini bertanggung jawab secara profesional untuk pelayanan anestesi yang diberikan. Tanggung jawabnya meliputi • mengembangkan, menerapkan dan menjaga kebijakan dan prosedur; • melakukan pengawasan administratif; • menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;

125

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

• •

merekomendasikan sumber dari luar untuk layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam); dan memantau dan mengkaji semua layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam).

Elemen Penilaian PAB.2
❑ 1. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) seragam di seluruh rumah sakit. (Juga lihat PP.1, EP 1) ❑ 2. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi. (Juga lihat TKKA.5) ❑ 3. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjaga kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dijalankan. ❑ 4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dilakukan. ❑ 5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber dari luar untuk layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 1) ❑ 6. Tanggung jawab untuk memantau dan mengkaji semua layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) ditetapkan dan dijalankan.

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Standar PAB.3
Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien yang sedang menjalani sedasi sedang dan dalam.

Maksud dan Tujuan PAB.3
Sedasi, khususnya, sedasi sedang dan dalam, menimbulkan risiko pada pasien. Oleh karena itu sedasi harus menggunakan definisi, kebijakan dan prosedur yang jelas. Kadar sedasi terjadi dalam suatu rangkaian proses, dan kondisi seorang pasien dapat berubah dari satu tingkat ke tingkat lainnya, berdasarkan obat-obatan yang diberikan, rute dan dosis pemberian. Yang perlu menjadi pertimbangan penting antara lain kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; jalan napas yang mandiri dan berkesinambungan; dan kemampuan untuk merespons rangsangan fisik atau perintah lisan. Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi antara populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya; b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai; d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien; e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus. Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau individu lain yang bertanggung jawab akan pasien yang menerima sedasi sedang dan dalam juga penting. Individu tersebut harus kompeten dalam g) teknik-teknik berbagai cara sedasi; h) pemantauan yang tepat; i) respons terhadap komplikasi; j) penggunaan zat antidotum; dan k) setidaknya melakukan pertolongan pertama atau P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) atau menggunakan alat-alat bantu kehidupan yang mendasar. Individu yang memang diserahi tanggung jawab dan mempunyai kualifikasilah yang melakukan asesmen pra-

126

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

sedasi pada pasien untuk memastikan bahwa sedasi yang direncanakan dan kadar sedasinya sesuai untuk pasien. Kebijakan rumah sakit menetapkan ruang lingkup dan isi penilaian ini. Selain dokter atau dokter gigi, seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab memantau tanpa henti parameter-parameter fisiologis pasien serta membantu upaya suportif atau resusitasi. Kualifikasi individu yang memantau peralatan dan perlengkapan sama dengan kualifikasi individu yang bertanggung jawab untuk sedasi yang disediakan di lokasi-lokasi lain dalam organisasi (misalnya, dalam ruang operasi dan klinik gigi rawat jalan). Dengan demikian, tingkat perawatan yang sama terjaga. (Juga lihat PP.1, EP 3, dan TKKA.3.2.1, EP 3) Definisi kadar-kadar sedasi dapat dilihat pada Glosarium manual ini di halaman 271.

Elemen Penilaian PAB.3
❑ 1. Kebijakan dan prosedur yang tepat dan membahas setidaknya elemen a) hingga f) dalam maksud dan tujuan, mengatur perawatan pasien yang menjalani sedasi sedang dan dalam. (Juga lihat AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1) ❑ 2. Individu yang memenuhi kualifikasi dan diidentifikasi dalam PAB.2 berpartisipasi dalam pembuatan kebijakan dan prosedur. ❑ 3. Asesmen prasedasi dilaksanakan konsisten dengan kebijakan rumah sakit untuk mengevaluasi risiko dan kesesuaian sedasi bagi pasien. (Juga lihat AP.1.1, EP 1) ❑ 4. Praktisi yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab untuk sedasi memenuhi kualifikasi setidaknya dari elemen g) hingga k) dalam maksud dan tujuan. ❑ 5. Individu yang memenuhi kualifikasi memantau pasien selama masa sedasi dan mendokumentasikan pemantauan tersebut. ❑ 6. Kriteria untuk pemulihan dan selesainya sedasi ditetapkan dan didokumentasikan. ❑ 7. Sedasi sedang dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit.

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Perawatan Anestesi
Standar PAB.4
Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi dan penilaian prainduksi.

Maksud dan Tujuan PAB.4
Oleh karena anestesi berisiko tinggi, pemberiannya direncanakan secara berhati-hati. Penilaian praanestesi pasien menjadi dasar rencana tersebut dan juga dasar untuk penggunaan analgesia pascaoperasi. Penilaian praanestesi menyediakan informasi yang dibutuhkan untuk • memilih anestesi dan merencanakan perawatan anestesi; • memberikan anestesi yang sesuai secara aman; dan • menafsirkan penemuan-penemuan dalam pemantauan pasien. Seorang ahli anestesi atau individu lain yang memenuhi kualifikasi melaksanakan penilaian praanestesi tersebut. Penilaian praanestesi tersebut dapat dilaksanakan beberapa saat sebelum penerimaan pasien ke dalam rumah sakit atau sebelum prosedur operasi bedah atau sesaat sebelum prosedur bedah, seperti untuk pasien gawat darurat dan kandungan. Asesmen prainduksi berbeda dengan asesmen praanestesi, karena asesmen tersebut berfokus pada stabilitasi

127

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan dilaksanakan segera sebelum induksi anestesi. Apabila anestesi harus diberikan secara darurat, asesmen praanestesi dan asesmen prainduksi dapat dilaksanakan segera secara berurutan, atau secara bersama-sama, tetapi didokumentasikan secara terpisah.

Elemen Penilaian PAB.4
❑ 1. Asesmen praanestesi dilaksanakan untuk setiap pasien. (Juga lihat AP.1.1, EP 1) ❑ 2. Asesmen prainduksi yang terpisah dilaksanakan untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi. ❑ 3. Kedua asesmen tersebut dilaksanakan oleh seseorang yang memenuhi kualifikasi untuk melaksanakannya. ❑ 4. Kedua asesmen tersebut didokumentasikan di dalam rekam medis.

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Standar PAB.5
Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di dalam rekam medis.

Maksud dan Tujuan PAB.5
Perawatan anestesi direncanakan secara berhati-hati dan didokumentasikan di dalam catatan anestesi. Rencana perawatan tersebut mencakup juga informasi dari asesmen pasien lainnya dan mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, metode pemberian, obat-obatan dan cairan lainnya, prosedur pemantauan, dan perawatan pascaanestesi yang diantisipasi.

Elemen Penilaian PAB.5
❑ 1. Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan. ❑ 2. Rencana tersebut didokumentasikan.

Standar PAB.5.1
Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk pasien.

Maksud dan Tujuan PAB.5.1
Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan mengenai risiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan anestesi yang direncanakan dan analgesia pascaoperasi. Diskusi ini merupakan bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan untuk anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) seperti yang disyaratkan pada HPK.6.4, EP 2. Seorang ahli anestesi atau individu yang memenuhi kualifikasi memberikan edukasi ini.

Elemen Penilaian PAB.5.1
❑ 1. Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diberi edukasi mengenai risiko, manfaat, dan alternatif-alternatif dari anestesi. (Juga lihat HPK.6.4, EP 2) ❑ 2. Ahli anestesi atau individu yang memenuhi kualifikasi memberikan edukasi tersebut.

Standar PAB.5.2
Jenis dan teknik anestesi yang digunakan ditulis di dalam rekam medis.

128

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Maksud dan Tujuan PAB.5.2
Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di dalam catatan anestesi pasien.

Elemen Penilaian PAB.5.2
❑ 1. Anestesi yang digunakan ditulis di dalam catatan anestesi pasien. (Juga lihat PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) ❑ 2. Teknik anestesi yang digunakan ditulis di dalam catatan anestesi pasien. ❑ 3. Ahli anestesi dan/atau perawat anestesi dan asisten anestesi diidentifikasi di dalam catatan anestesi pasien.

Standar PAB.5.3
Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dipantau secara terus-menerus dan ditulis di dalam rekam medis.

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Maksud dan Tujuan PAB.5.3
Pemantauan fisiologis memberikan informasi yang dapat dipercaya mengenai status pasien selama anestesi (menyeluruh, spinal, regional) dan masa pemulihan. Metode pemantauan bergantung pada status praanestesi pasien, pilihan anestesi, dan kompleksitas operasi bedah atau prosedur lainnya yang dilakukan selama anestesi. Dalam semua kasus dilakukan pemantauan menyeluruh dan berkesinambungan selama anestesi dan hasil-hasilnya ditulis di dalam rekam medis.

Elemen Penilaian PAB.5.3
❑ 1. Kebijakan dan prosedur membahas frekuensi minimum dan jenis pemantauan selama anestesi dan seragam untuk pasien serupa yang menerima anestesi yang serupa di mana pun anestesi tersebut diberikan. (Juga lihat AP.2, EP 1–3) ❑ 2. Status fisiologis dipantau berdasarkan kebijakan dan prosedur selama pemberian anestesi. (Juga lihat AP.2, EP 1 dan 2) ❑ 3. Hasil-hasil pemantauan ditulis di dalam catatan anestesi pasien. (Juga lihat MKI.19.1, EP 4)

Standar PAB.6
Status pascaanestesi setiap pasien dipantau dan didokumentasikan. Pasien dipindahkan dari area pemulihan oleh individu yang memenuhi kualifikasi atau dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan.

Maksud dan Tujuan PAB.6
Pemantauan selama anestesi merupakan dasar pemantauan selama masa pemulihan pasca-anestesi. Pengumpulan dan analisis data yang terus-menerus dan sistematis pada status pasien dalam pemulihan mempengaruhi keputusan apakah pasien bisa dipindahkan ke lokasi lain dan layanan yang tidak terlalu intensif. Adanya pencatatan data pemantauan membantu pemilihan keputusan pemindahan pasien. Pasien dipindahkan dari wilayah pemulihan pascaanestesi atau dihentikan pemantauan pemulihannya dengan salah satu alternatif berikut: a) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang memenuhi kualifikasi. Selain itu bisa juga oleh individu lain yang diizinkan oleh individu yang bertanggung jawab mengelola layanan anestesi. b) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau individu yang memiliki kualifikasi setara berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh pemimpin rumah sakit. Rekam medis menunjukkan bukti bahwa kriteria tersebut terpenuhi.

129

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

c) Pasien tersebut dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi atau pascasedasi pasien khusus, seperti di antaranya unit perawatan intensif kardiovaskular, unit perawatan intensif bedah syaraf. Waktu kedatangan dan pemindahan dari wilayah pemulihan (atau pemberhentian pemantauan pemulihan) dicatat.

Elemen Penilaian PAB.6
❑ 1. Pasien dipantau sesuai dengan kebijakan selama masa pemulihan pascaanestesi. (Juga lihat AP.2, EP 3) ❑ 2. Penemuan-penemuan dalam pemantauan dituliskan atau dimasukkan secara elektronik ke dalam catatan klinis pasien. (Juga lihat MKI.19.1, EP 4) ❑ 3. Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang dijabarkan dari a) hingga c) dalam maksud dan tujuan. ❑ 4. Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan ditulis di dalam rekam medis.

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Standar PAB.7
Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil asemen.

Maksud dan Tujuan PAB.7
Pembedahan memiliki risiko tinggi. Oleh karena itu, pelaksanaannya direncanakan secara berhati-hati. Asesmen pasien merupakan dasar untuk memilih prosedur bedah yang sesuai. Asesmen tersebut menyediakan informasi yang penting untuk • memilih prosedur yang sesuai dan waktu yang optimal; • melaksanakan prosedur secara aman; dan • menafsirkan temuan-temuan dalam pemantauan pasien. Pemilihan prosedur bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnotik serta risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Hal-hal yang ikut berperan dalam pemilihan prosedur antara lain informasi dari asesmen saat pasien masuk, tes diagnostik, dan sumber lain yang ada. Bila seorang pasien gawat darurat membutuhkan pembedahan, waktu pelaksanaan proses asesmen itu dipersingkat. Perawatan bedah yang direncanakan untuk pasien tersebut didokumentasikan dalam rekam medis, termasuk diagnosis pra-operasi. Nama prosedur bedah saja bukan merupakan suatu diagnosis.

Elemen Penilaian PAB.7
❑ 1. Informasi penilaian yang digunakan untuk menyusun dan mendukung prosedur invasif yang direncanakan, didokumentasikan dalam rekam medis oleh dokter yang bertanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan. (Juga lihat AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3; dan AP.6.4, EP 3) ❑ 2. Perawatan bedah setiap pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen. (Juga lihat AP.1.5.1, EP 1) ❑ 3. Suatu diagnosis praoperasi dan prosedur yang yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis oleh dokter yang bertanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan. (Juga lihat AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)

130

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk pasien.

Maksud dan Tujuan PAB.7.1
Pasien dan keluarganya atau pembuat keputusan memperoleh informasi yang cukup untuk mengambil keputusan tentang perawatan dan membuat pernyataan persetujuan yang diperlukan berdasarkan HPK.6.4. Informasi tersebut mencakup • risiko prosedur yang direncanakan; • manfaat prosedur yang direncanakan; • kemungkinan komplikasi; dan • pilihan (alternatif) bedah dan nonbedah yang tersedia untuk menangani pasien.

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Selain itu, apabila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Ahli bedah pasien atau individu lain yang memenuhi kualifikasi memberikan informasi tersebut.

Elemen Penilaian PAB.7.1
❑ 1. Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diberi edukasi mengenai risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur bedah yang direncanakan. (Juga lihat HPK.6.4, EP 1) ❑ 2. Penyuluhan tersebut mencakup kebutuhan, risiko dan manfaat, serta alternatif penggunaan darah dan produk darah. ❑ 3. Ahli bedah pasien atau individu lain yang memenuhi kualifikasi memberikan edukasi tersebut. (Juga lihat HPK.6.1, EP 2)

Standar PAB.7.2
Terdapat laporan bedah atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk memfasilitasi perawatan berkelanjutan.

Maksud dan Tujuan PAB.7.2
Perawatan pascaoperasi pasien bergantung pada operasi dan temuan dari prosedur bedah. Dengan demikian, rekam medis mencakup diagnosis pascaoperasi, deskripsi prosedur bedah dan penemuan-penemuannya (termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan), dan nama-nama ahli bedah dan asisten bedah. Untuk melanjutkan perawatan pendukung pascaoperasi, yang berkelanjutan, laporan bedah tertulis tersedia sebelum pasien meninggalkan area pemulihan pascaanestesi. (Juga lihat PP.2.1, EP 7, dan AP.5.3, EP 3) Sebelum pasien meninggalkan area pemulihan pascaanestesi, catatan operasi singkat dapat digunakan sebagai ganti laporan bedah tertulis. Isi minimum laporan bedah tertulis atau catatan operasi singkat meliputi a. diagnosis pascaoperasi; b. nama ahli bedah dan para asistennya; c. nama prosedur; d. spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan; e. komplikasi ataupun tidak adanya komplikasi selama prosedur, termasuk jumlah darah yang hilang disebut secara khusus; dan f. tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.

131

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian PAB.7.2
❑ 1. ❑ 2. Laporan bedah tertulis dan catatan operasi singkat mencakup setidaknya a) hingga f) dalam maksud dan tujuan. Laporan bedah tertulis atau catatan operasi singkat dalam rekam medis tersedia sebelum pasien meninggalkan area pemulihan pasca-anestesi. (Juga lihat PP.2.3, Maksud dan Tujuan)

Standar PAB.7.3
Status fisiologis setiap pasien dipantau secara terus-menerus selama dan segera sesudah pembedahan dan ditulis di dalam rekam medis. Catatan: Persyaratan ini akan dimasukkan di sini hanya jika prosedur tersebut dilaksanakan di bawah anestesi lokal, tanpa anestesi atau sedasi menyeluruh atau regional.

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

Maksud dan Tujuan PAB.7.3
Status fisiologis pasien dipantau selama pembedahan dan segera sesudahnya. Pemantauan tersebut sesuai dengan kondisi pasien dan prosedur yang dilaksanakan. Hasil-hasil dari pemantauan itu merupakan kunci bagi keputusan yang dilakukan selama operasi berlangsung (intraoperatif) serta keputusan pascaoperasi, seperti misalnya: kembali dibedah, transfer ke tingkat perawatan yang lain, atau pemulangan dari rumah sakit. Informasi pemantauan mengatur perawatan medis dan keperawatan dan mengidentifikasi kebutuhan akan layanan diagnostik dan lainnya. Temuan-temuan hasil pemantauan dimasukkan ke dalam rekam medis. Persyaratan ini berkaitan dengan persyaratan yang sama untuk pemantauan fisiologis selama anestesi. (Juga lihat PAB.5.3)

Elemen Penilaian PAB.7.3
❑ 1. Status fisiologis pasien dipantau secara terus-menerus selama pembedahan. (Juga lihat AP.2, EP 1) ❑ 2. Hal-hal yang ditemukan dimasukkan ke dalam rekam medis. (Juga lihat AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)

Standar PAB.7.4
Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan PAB.7.4
Setiap pasien memiliki kebutuhan perawatan medis dan keperawatan pascaoperasi yang berbeda-beda. Oleh karena itu, perlu dibuat rencana untuk perawatan tersebut, termasuk tingkat perawatan, lokasi perawatan, pemantauan atau pengobatan tindak lanjut (follow-up), dan kebutuhannya akan obat-obatan. Perencanaan perawatan pascaoperasi dapat dimulai pembedahan berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien. Perencanaan perawatan ini didokumentasikan dalam rekam medis untuk menjamin kelangsungan layanan selama masa pemulihan atau rehabilitasi.

Elemen Penilaian PAB.7.4
❑ 1. Perawatan pascaoperasi setiap pasien direncanakan dan meliputi medis, keperawatan dan lainnya seperti diindikasikan oleh kebutuhan pasien. ❑ 2. Rencana pascaoperasi didokumentasikan dalam rekam medis oleh ahli bedah yang bertanggung jawab

132

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)

❑ 3. ❑ 4. ❑ 5. ❑ 6.

atau diverifikasi oleh ahli bedah yang bertanggung jawab dengan tanda tangan bersama dalam dokumentasi rencana yang ditulis oleh utusan ahli bedah tersebut. Rencana keperawatan pascaoperasi didokumentasikan dalam rekam medis. Bila diindikasikan oleh kebutuhan pasien, rencana perawatan pascaoperasi yang disediakan oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis. Rencana perawatan didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pembedahan. Perawatan yang direncanakan disediakan.

Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB) 133

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) 134

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Manajemen dan Penggunaan Obat-Obatan (MPO)
Gambaran Umum

Medication Management and Use (MMU)

Dalam pengobatan simtomatik, preventif, kuratif, dan paliatif maupun tata kelola penyakit dan kondisinya, komponen yang penting adalah manajemen obat-obatan. Manajemen obat-obatan ini meliputi sistem dan proses yang digunakan rumah sakit untuk menyediakan farmakoterapi bagi pasiennya. Hal ini biasanya merupakan suatu upaya multidisiplin yang terkoordinasi oleh staf rumah sakit. Adapun prinsip-prinsip yang diterapkan mencakup merancang proses yang efektif, penerapan, dan perbaikan terhadap pemilihan, pengadaan, penyimpanan, permintaan/peresepan, penyalinan, distribusi, persiapan, pengeluaran, pemberian, dokumentasi dan pemantauan terapi obat-obatan. Meskipun peran-peran praktisi perawatan kesehatan dalam manajemen obat-obatan bisa berbeda jauh antara satu negara ke negara lain, proses manajemen obat-obatan yang dapat diandalkan untuk keselamatan pasien bersifat universal. Catatan: Obat-obatan didefinisikan sebagai obat-obatan dengan resep dokter; obat-obat sampel; obat herbal; vitamin; suplemen nutrisi (nutriceuticals); obat-obat bebas yang tidak memerlukan resep dokter; vaksin; atau zat diagnostik dan kontras yang digunakan atau diberikan pada pasien untuk keperluan diagnosis, mengobati, atau untuk mencegah penyakit atau kondisi abnormal lainnya; obat-obat radioaktif; pengobatan terapi pernapasan; nutrisi parenteral; derivatif darah; dan cairan infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau obat).

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Pengaturan dan Manajemen
MPO.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku dan diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien. MPO.1.1 Ahli farmasi atau teknisi yang memiliki lisensi yang sesuai, atau profesional terlatih lainnya mengawasi pelayanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi.

Pemilihan dan Pengadaan
MPO.2 Pilihan obat-obatan yang tepat untuk peresepan atau permintaan ada dalam persediaan atau dapat tersedia dengan mudah. MPO.2.1 Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan.

135

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

MPO.2.2

Rumah sakit dapat dengan segera memperoleh obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan atau tidak biasa tersedia bagi rumah sakit atau pada saat-saat di mana apotek tutup.

Penyimpanan
MPO.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman. MPO.3.1 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan obat-obatan dan produk-produk nutrisi yang dapat dipakai secara tepat. Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau, dan aman apabila disimpan di luar farmasi rumah sakit. Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali obat-obatan.

MPO.3.2

MPO.3.3

Permintaan dan Peresepan
MPO.4 Peresepan, permintaan, pemesanan, dan penyalinan diatur oleh kebijakan dan prosedur.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

MPO.4.1 MPO.4.2 MPO.4.3

Rumah sakit menetapkan elemen-elemen suatu permintaan atau peresepan yang lengkap serta jenis permintaan yang dapat diterima dan digunakan. Rumah sakit menetapkan siapa saja yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk menulis resep atau meminta obat-obatan. Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis pasien.

Penyiapan dan Pengeluaran
MPO.5 Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam lingkungan yang aman dan bersih. MPO.5.1 MPO.5.2 Resep atau permintaan obat-obatan diperiksa kelayakannya. Suatu sistem digunakan untuk mengeluarkan obat-obatan dengan dosis yang tepat bagi pasien yang benar pada saat yang tepat.

Pemberian
MPO.6 Rumah sakit mengidentifikasi mereka yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan obatobatan. MPO.6.1 Pemberian obat-obatan meliputi proses verifikasi bahwa obat-obatan tersebut tepat sesuai dengan permintaan. Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.

MPO.6.2

Pemantauan
MPO.7 Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau. MPO.7.1 Kesalahan obat, termasuk kejadian nyaris cedera (near miss), dilaporkan melalui suatu proses dan kurun waktu yang ditetapkan rumah sakit.

136

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian

Standar MPO.1
Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku dan diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Maksud dan Tujuan MPO.1
Obat-obatan, sebagai suatu sumber daya penting dalam perawatan pasien, harus dikelola secara efektif dan efisien. Manajemen obat-obatan bukan hanya merupakan tanggung jawab layanan farmasi melainkan juga tanggung jawab para manajer dan praktisi perawatan kesehatan. Cara pembagian tanggung jawab ini bergantung pada struktur dan kepegawaian rumah sakit. Dalam kasus di mana tidak tersedia farmasi rumah sakit, obat-obatan dapat dikelola pada tiap unit klinis sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Dalam kasus-kasus lainnya, di mana terdapat farmasi pusat yang besar, pusat farmasi inilah yang mengelola dan mengendalikan obat-obatan di seluruh rumah sakit. Manajemen obat-obatan yang efektif berlaku di semua bagian rumah sakit, rawat inap, rawat jalan, dan unit-unit khusus. Struktur organisasi dan kegiatan kerja sistem manajemen obat-obatan yang digunakan dalam rumah sakit menyertakan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Untuk menjamin manajemen dan penggunaan obat-obatan yang efektif dan efisien, setidaknya setahun sekali, sistem dinilai ulang oleh rumah sakit. Penilaian ulang tahunan ini mengumpulkan semua informasi dan pengalaman yang berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan. Informasi dan pengalaman tersebut meliputi, misalnya, sebagai berikut: • Sebaik apa sistem bekerja berkaitan dengan – pemilihan dan pengadaan obat-obatan; – penyimpanan; – permintaan dan penyalinan; – persiapan dan pengeluaran; dan – pemberian dan pemantauan; • Pemantauan hal-hal yang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam formularium, seperti penambahan obat • Pemantauan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (near miss) • Kebutuhan penyuluhan yang muncul • Pertimbangan terhadap praktik-praktik baru berdasarkan bukti Penilaian ulang tersebut memungkinkan rumah sakit untuk memahami apa sajakah kebutuhan dan yang mesti diprioritaskan demi peningkatan sistem yang berkelanjutan dalam hal kualitas dan keamanan penggunaan obatobatan.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Elemen Penilaian MPO.1
❑ 1. Terdapat suatu rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat-obatan diatur dan dikelola di seluruh rumah sakit. ❑ 2. Semua pengaturan, layanan dan individu yang mengelola proses obat-obatan disertakan dalam struktur organisasi. ❑ 3. Kebijakan mengatur semua tahap manajemen obat-obatan dan penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit. ❑ 4. Terdapat setidaknya satu tinjauan sistem manajemen obat-obatan yang didokumentasi dalam jangka waktu 12 bulan.

137

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

❑ 5. Layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi serta penggunaan obat-obatan mematuhi undangundang dan peraturan yang berlaku. ❑ 6. Sumber-sumber informasi obat yang sesuai tersedia dengan mudah bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat-obatan.

Standar MPO.1.1
Ahli farmasi atau teknisi yang memiliki lisensi yang sesuai, atau profesional terlatih lainnya mengawasi pelayanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi.

Maksud dan Tujuan MPO.1.1
Seseorang yang memenuhi kualifikasi mengawasi secara langsung kegiatan-kegiatan layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi. Individu tersebut memiliki lisensi dan sertifikasi yang sesuai serta terlatih. Pengawasan mencakup semua proses yang dijabarkan dalam MPO.2 hingga MPO.5, dan partisipasi dalam MPO.7 hingga MPO.7.1.

Elemen Penilaian MPO.1.1 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)
❑ 1. Seseorang yang memiliki lisensi dan sertifikasi yang sesuai dan terlatih mengawasi semua kegiatan. (Juga lihat TKKA.5, EP 1) ❑ 2. Individu tersebut melaksanakan pengawasan untuk proses-proses yang dijabarkan dalam MPO.2 hingga MPO.5.

Standar MPO.2
Pilihan obat-obatan yang tepat untuk peresepan atau permintaan ada dalam persediaan atau terdapat tersedia dengan mudah.

Maksud dan Tujuan MPO.2
Semua rumah sakit harus memilih obat-obatan mana yang harus disediakan untuk peresepan dan permintaan oleh para praktisi perawatan kesehatan. Keputusan ini berdasarkan misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis layanan yang disediakan. Rumah sakit menulis suatu daftar (juga sering disebut sebagai formularium) semua obat-obatan yang disediakan rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari sumber-sumber luar. Dalam kasus-kasus tertentu, undang-undang dan peraturan dapat menentukan obat-obatan dalam daftar tersebut atau sumber obat-obatan tersebut. Pemilihan obat-obatan merupakan proses yang mempertimbangkan kebutuhan pasien dan keselamatan sebagaimana nilai-nilai ekonomis. Terkadang stok obat-obatan dapat habis akibat keterlambatan pengiriman, kekurangan secara nasional, atau alasan-alasan lainnya yang tidak terantisipasi melalui pengendalian inventaris normal. Ada proses untuk memberitahu penulis resep mengenai kekurangan ini dan obat pengganti yang disarankan.

Elemen Penilaian MPO.2
❑ 1. Terdapat suatu daftar obat-obatan yang disediakan di dalam rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari sumber luar. ❑ 2. Suatu proses kerja sama digunakan untuk menulis daftar tersebut (kecuali jika ditetapkan oleh peraturan atau pihak berwenang di luar rumah sakit). ❑ 3. Terdapat suatu proses untuk kondisi di mana obat-obatan tidak tersedia yang meliputi pemberitahuan kepada penulis resep dan obat pengganti yang disarankan.

138

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Standar MPO.2.1
Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan.

Maksud dan Tujuan MPO.2.1
Rumah sakit mempunyai metode, misalnya lewat suatu kepanitiaan, untuk mengurus dan memantau daftar obatobatan dan memantau penggunaan obat-obatan itu di rumah sakit. Mereka yang terlibat dalam pengawasan daftar tersebut mencakup praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam proses permintaan, pengeluaran, pemberian, dan pemantauan obat-obatan. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur menurut kriteria yang mencakup indikasi penggunaan, efektivitas, risiko, dan biaya. Terdapat suatu proses atau mekanisme untuk memantau respons pasien terhadap obat-obatan yang baru ditambahkan. Sebagai contoh, bila ada obat jenis baru atau obat dari kelas yang baru diputuskan untuk ditambahkan ke dalam daftar tersebut maka terdapat suatu proses untuk memantau kesesuaian indikasinya, bagaimana obat tersebut diresepkan (dosis atau rute, misalnya), dan adakah efek samping atau kondisi yang tidak diharapkan yang terkait dengan obat baru tersebut selama masa pengenalan. Daftar tersebut nilai diulang setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi yag muncul berkaitan dengan keselamatan dan efikasi (kemanjuran)-nya serta informasi tentang penggunaan dan efek samping. Sedangkan berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan secara menyeluruh, perlu ada kepastian bahwa obat-obatan terlindung dari bahaya hilang atau dicuri dari farmasi rumah sakit atau lokasi lain tempat penyimpanan atau pembagian obatobatan.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Elemen Penilaian MPO.2.1
❑ 1. Terdapat metode untuk mengawasi penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit. ❑ 2. Obat-obatan terlindung dari bahaya hilang atau dicuri di seluruh rumah sakit. ❑ 3. Praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam proses permintaan, pengeluaran, pemberian dan pemantauan pasien dilibatkan dalam evaluasi dan pemantauan daftar obat-obatan. ❑ 4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur oleh kriteria. ❑ 5. Ketika terdapat obat-obatan yang baru saja ditambahkan ke dalam daftar tersebut, terdapat suatu proses atau mekanisme untuk memantau bagaimana obat tersebut digunakan dan adakah efek samping yang tidak terduga. ❑ 6. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi keselamatan dan kemanjuran.

Standar MPO.2.2
Rumah sakit dapat dengan segera memperoleh obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan atau tidak biasa tersedia bagi rumah sakit atau pada saat-saat di mana farmasi tutup.

Maksud dan Tujuan MPO.2.2
Terkadang, obat-obatan tidak ada dalam persediaan atau tidak tersedia dengan segera bagi rumah sakit pada saat dibutuhkan. Terdapat suatu proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan tersebut. Selain itu, terkadang obat-obatan dibutuhkan pada malam hari atau pada saat farmasi tutup atau persediaan obat-obatan dalam kondisi terkunci. Setiap rumah sakit perlu memiliki perencanaan untuk menghadapi kejadian-kejadian tersebut dan mendidik stafnya mengenai prosedur yang harus dijalankan apabila hal tersebut terjadi. (Juga lihat TKKA.3.2.1, EP 2)

Elemen Penilaian MPO.2.2
❑ 1. Terdapat proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan atau tidak biasa tersedia di rumah sakit. (Juga lihat TKA.3.2.1, EP 1)

139

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

❑ 2. Terdapat proses untuk memperoleh obat-obatan pada saat farmasi rumah sakit tutup atau persediaan obatobatan dalam kondisi terkunci. (Juga lihat TKKA.3.2.1, EP 2) ❑ 3. Staf memahami proses-proses tersebut.

Standar MPO.3
Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.

Maksud dan Tujuan MPO.3
Obat-obatan dapat disimpan dalam area penyimpanan, dalam layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi, atau pada unit farmasi yang terletak pada unit perawatan pasien atau pos keperawatan dalam unit klinis. Standar MMU.1 menyediakan mekanisme pengawasan untuk semua lokasi di mana obat-obatan disimpan. Di semua lokasi di mana obat-obatan disimpan, hal-hal berikut dapat terlihat jelas: a) Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. b) Zat-zat yang dikendalikan dicatat secara akurat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. c) Obat-obatan dan bahan-bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat-obatan diberi label secara akurat dengan isi, tanggal kadaluarsa, dan peringatan. d) Elektrolit-elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit perawatan kecuali jika dibutuhkan secara klinis, dan apabila disimpan dalam unit perawatan, terdapat pengamanan untuk mencegah pemberian tidak sengaja (dimasukkan dalam SIKP.3, EP 1 dan 2). e) Semua area penyimpanan obat-obatan diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa obat-obatan tersimpan secara tepat. f) Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien diidentifikasi dan disimpan.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Elemen Penilaian MPO.3
Terhadap setiap elemen dari a) hingga f) dalam maksud dan tujuan dilakukan skoring secara terpisah, karena mereka mewakili area kritis atau berisiko tinggi. ❑ 1. Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. ❑ 2. Zat-zat yang dikendalikan dicatat secara akurat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. ❑ 3. Obat-obatan dan bahan-bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat-obatan diberi label secara akurat dengan isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan. ❑ 4. Semua area penyimpanan obat-obatan diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa obat-obat tersimpan secara tepat. ❑ 5. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien diidentifikasi dan disimpan.

Standar MPO.3.1
Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan obat-obatan dan produk-produk nutrisi yang dapat dipakai secara tepat.

Maksud dan Tujuan MPO.3.1
Ada beberapa jenis obat-obatan yang perlu diatur dengan kebijakan khusus dalam hal penyimpanan dan

140

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

pengendalian penggunaannya. Hal ini disebabkan antara lain karena risikonya tinggi (obat-obatan radioaktif), kondisi yang tidak biasa (dibawa masuk oleh pasien), berpeluang untuk dimanfaatkan atau disalahgunakan (obatobatan sampel dan obat-obatan darurat), atau sifat khususnya (produk nutrisional yang dapat dipakai). Kebijakan tersebut membahas proses penerimaan, identifikasi obat, jika perlu, penyimpanan dan distribusinya.

Elemen Penilaian MPO.3.1
❑ 1. Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan produk nutrisi. ❑ 2. Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan obat-obatan radioaktif, investigasional, dan sejenisnya. ❑ 3. Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan dan mengendalikan obat-obatan sampel. ❑ 4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

Standar MPO.3.2
Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau, dan aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MPO.3.2
Bila ada pasien dengan keadaan darurat, sangat penting adanya akses cepat ke obat-obatan darurat yang tepat. Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat-obatan darurat dan obat-obatan yang harus disediakan di lokasi tersebut. Misalnya, zat untuk membalikkan efek anestesi dapat ditemukan di ruang operasi. Tempat-tempat yang bisa dipakai untuk meletakkan obat-obatan ini antara lain lemari, kereta, tas, atau kotak darurat. Untuk memastikan adanya akses ke obat-obatan darurat bila dibutuhkan, rumah sakit menetapkan suatu prosedur atau proses untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau hilangnya obat-obatan itu. Proses tersebut memastikan bahwa obatobatan diganti jika digunakan, rusak, atau kadaluarsa. Dengan demikian, rumah sakit memahami dan menjaga keseimbangan antara kesiapan akses dan keamanan lokasi penyimpanan obat-obatan darurat itu.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Elemen Penilaian MPO.3.2
❑ 1. Obat-obatan darurat tersedia dalam unit-unit di mana mereka dibutuhkan atau tersedia dengan segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan darurat. (Juga lihat TKKA.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) ❑ 2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat-obatan darurat disimpan, dijaga, dan dilindungi dari bahaya hilang atau dicuri. ❑ 3. Obat-obatan darurat dipantau dan diganti secara tepat waktu setelah digunakan, bila kadaluarsa atau rusak sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

Standar MPO.3.3
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali obat-obatan.

Maksud dan Tujuan MPO.3.3
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, mendapatkan kembali dan mengembalikan atau menghancurkan dengan aman dan tepat obat-obatan yang ditarik kembali dari pasaran oleh produsen atau pemasok. Terdapat suatu kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan atau penghancuran obat-obatan yang diketahui sudah kadaluarsa atau ketinggalan jaman.

Elemen Penilaian MPO.3.3
❑ 1. Terdapat sistem penarikan kembali obat-obatan.

141

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

❑ 2. Ada kebijakan dan prosedur yang menangani penggunaan obat-obatan yang kadaluarsa atau ketinggalan zaman. ❑ 3. Ada kebijakan dan prosedur yang membahas penghancuran obat-obatan yang diketahui sudah kadaluarsa atau ketinggalan zaman. ❑ 4. Kebijakan dan prosedur itu diterapkan.

Permintaan dan Penyalinan
Standar MPO.4
Peresepan, permintaan, dan penyalinan diatur oleh kebijakan dan prosedur.

Maksud dan Tujuan MPO.4 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)
Peresepan, permintaan dan penyalinan yang aman diatur oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Staf medis, keperawatan, farmasi rumah sakit dan administratif bekerja sama untuk menyusun dan memantau kebijakan dan prosedur. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan, permintaan, dan penyalinan yang benar. Berhubung resep obat atau pesanan yang tidak terbaca dapat membahayakan keselamatan pasien dan menunda proses pengobatan, kebijakan rumah sakit menetapkan tindakan-tindakan untuk mengurangi risiko tidak terbacanya suatu resep atau permintaan. Dalam rekam medis pasien tercatat daftar semua obat terkini dan daftar ini tersedia bagi farmasi rumah sakit, perawat dan dokter. Rumah sakit menetapkan proses untuk membandingkan daftar obat pasien sebelum masuk rumah sakit dengan permintaan awal di rumah sakit.

Elemen Penilaian MPO.4
❑ 1. Ada kebijakan dan prosedur yang mengatur peresepan, permintaan, dan penyalinan obat-obatan yang aman dalam rumah sakit. (Juga lihat PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1; dan SIKP.2, EP 1) ❑ 2. Ada kebijakan dan prosedur yang membahas tindakan-tindakan berkaitan dengan resep atau permintaan yang tidak terbaca. ❑ 3. Terdapat proses kerja sama dalam penyusunan kebijakan dan prosedur. ❑ 4. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan, permintaan dan penyalinan yang benar. ❑ 5. Rekam medis pasien memuat daftar obat-obatan terkini sebelum masuk ke rumah sakit, dan informasi ini tersedia bagi farmasi dan para praktisi perawatan kesehatan pasien. ❑ 6. Permintaan obat-obatan awal dibandingkan dengan daftar obat-obatan yang dikonsumsi sebelum masuk ke rumah sakit, sesuai dengan proses yang ditetapkan rumah sakit.

Standar MPO.4.1
Rumah sakit menetapkan elemen-elemen permintaan atau resep yang lengkap serta jenis permintaan yang dapat diterima dan digunakan.

Maksud dan Tujuan MPO.4.1
Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit dalam kebijakannya menetapkan elemen-elemen suatu permintaan atau resep yang lengkap dan dapat diterima. Elemen-elemen yang dibahas dalam kebijakan tersebut mencakup setidaknya sebagai berikut: a) Data yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien secara akurat b) Unsur-unsur permintaan atau resep

142

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

c) Kapan obat generik atau bermerek dapat diterima atau diperlukan d) Apakah atau kapankah indikasi penggunaan diperlukan secara PRN (pro re nata, atau “sesuai keperluan”) atau berdasarkan permintaan lain dan kapan diperlukannya e) Tindakan atau prosedur pencegahan khusus untuk permintaan obat-obat yang terlihat mirip/memiliki nama yang mirip f) Tindakan-tindakan yang akan diambil apabila permintaan obat-obatan tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas g) Jenis-jenis penambahan permintaan yang diizinkan, seperti darurat, tetap, atau penghentian otomatis, dan unsur-unsur yang diperlukan dalam permintaan semacam itu h) Permintaan obat-obatan secara verbal dan melalui telepon serta proses untuk memverifikasi permintaan tersebut (Juga lihat TKKA.2, EP 1) i) Jenis-jenis permintaan berdasarkan berat badan, seperti misalnya untuk populasi pediatrik Dengan demikian, berdasarkan standar-standar inilah permintaan obat di seluruh rumah sakit harus dijalankan. Diterapkannya kebijakan ini akan tercermin dalam permintaan lengkap yang dimasukkan ke dalam catatan pasien; farmasi rumah sakit atau unit pembagian lain yang menerima informasi yang diperlukan untuk membagikan obat, serta pemberian obat-obatan sesuai dengan permintaan lengkap.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Elemen Penilaian MPO.4.1
Elemen a) hingga i) dalam maksud dan tujuan dinilai secara bersama-sama, karena mereka mewakili aspek-aspek kebijakan rumah sakit untuk permintaan lengkap. ❑ 1. Permintaan atau resep obat-obatan yang dapat diterima ditetapkan dalam kebijakan, dan setidaknya elemen a) hingga i) dibahas dalam kebijakan tersebut. ❑ 2. Permintaan atau resep obat-obatan lengkap sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

Standar MPO.4.2
Rumah sakit mengidentifikasi mereka yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk peresepan atau permintaan obat-obatan.

Maksud dan Tujuan MPO.4.2
Dibutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus untuk menentukan obat-obatan yang bisa menyembuhkan pasien. Setiap rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan serta mereka yang diizinkan sesuai dengan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk peresepan atau untuk permintaan obat-obatan. Rumah sakit dapat saja menentukan batasan sampai berapa kali seseorang boleh melakukan peresepan atau permintaan obat-obatan tertentu, seperti misalnya zat-zat yang dikontrol ketat, agen kemoterapi, atau obat-obatan radioaktif dan investigasional. Siapa saja yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau permintaan obatobatan diberitahukan kepada layanan farmasi atau lainnya yang mengeluarkan obat-obatan. Untuk keadaan darurat, rumah sakit menetapkan individu lain yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau permintaan obat-obatan.

Elemen Penilaian MPO.4.2
❑ 1. Hanya mereka yang diizinkan rumah sakit dan oleh lisensi, undang-undang dan peraturan yang relevan dapat melakukan peresepan atau permintaan obat-obatan. ❑ 2. Terdapat proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk melakukan peresepan atau permintaan oleh individu-individu. (Juga lihat KPS.10, EP 1) ❑ 3. Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan dan permintaan obat-obatan diketahui oleh layanan farmasi atau mereka yang bertugas mengeluarkan obat-obatan.

143

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar MPO.4.3
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis.

Maksud dan Tujuan MPO.4.3
Catatan setiap pasien penerima obat memuat daftar obat-obatan yang diresepkan atau diminta untuk pasien itu beserta dosis dan waktu pemberiannya. Yang juga termasuk di dalamnya adalah obat-obatan yang diberikan “sesuai keperluan”. Bila informasi tersebut dicatat dalam formulir khusus untuk obat-obatan, maka formulir tersebut dimasukkan ke dalam catatan pasien pada saat pemulangan atau transfer pasien.

Elemen Penilaian MPO.4.3
❑ 1. Untuk setiap pasien, dibuat catatan tentang obat-obatan yang diresepkan atau diminta. ❑ 2. Setiap dosis pemberian obat-obatan dicatat. ❑ 3. Informasi obat-obatan disimpan dalam catatan pasien atau dimasukkan ke dalam catatannya pada saat pemulangan atau transfer.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Standar MPO.5
Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam lingkungan yang aman dan bersih.

Maksud dan Tujuan MPO.5
Layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi menyiapkan dan membagikan obat-obatan dalam lingkungan yang bersih, aman dan sesuai dengan undang-undang, peraturan, serta standar praktik profesional. Rumah sakit menetapkan standar praktik untuk lingkungan penyiapan dan pengeluaran obat yang aman dan bersih. Obatobatan yang disimpan dan dibagikan dari area di luar farmasi rumah sakit (misalnya, unit perawatan pasien) mematuhi peraturan keamanan dan kebersihan yang sama. Staf yang menyiapkan produk steril yang dicampur (seperti IV dan epidural) terlatih dalam prinsip-prinsip teknik aseptik. Demikian pula, pelindung bertudung (hooded vents) tersedia dan digunakan jika diperlukan oleh praktik-praktik profesional (misalnya, obat-obatan sitotoksik).

Elemen Penilaian MPO.5
❑ 1. Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan perlengkapan yang sesuai. (Juga lihat PPI.7, EP 1 dan 2) ❑ 2. Penyiapan dan pengeluaran obat-obatan mengikuti undang-undang, peraturan, dan standar praktik profesional. ❑ 3. Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dalam teknik aseptik.

Standar MPO.5.1
Resep atau permintaan obat-obatan diperiksa kelayakannya.

Maksud dan Tujuan MPO.5.1
Ahli farmasi atau teknisi yang berlisensi atau profesional yang terlatih memeriksa kelayakan setiap resep atau permintaan, yang baru ditulis atau diminta, atau jika dosis atau faktor kesesuaian lainnya berubah. Rumah sakit

144

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

menetapkan seperti apa informasi spesifik pasien yang dibutuhkan bagi pemeriksaan resep atau permintaan yang efektif. Hal ini dilaksanakan sebelum pengeluaran atau sebelum pemberian bila obat-obatan dikeluarkan dari lokasi di luar farmasi rumah sakit. Bila muncul pertanyaan, individu yang menulis resep atau permintaan obat-obatan tersebut dihubungi. Proses untuk memeriksa permintaan atau resep sebelum pengeluaran meliputi evaluasi oleh profesional yang terlatih dalam segi a) kelayakan obat, dosis, frekuensi dan rute pemberian; b) duplikasi terapeutik; c) alergi atau sensitivitas yang terjadi atau potensial terjadi; d) interaksi antara obat-obatan dan obat-obatan lain atau makanan yang terjadi atau potensial terjadi; e) variasi dari kriteria penggunaan dari rumah sakit; f) berat badan pasien dan informasi fisiologis lainnya; dan g) kontraindikasi lainnya. Pemeriksa permintaan atau resep obat-obatan memiliki kompetensi untuk melaksanakan hal tersebut berdasarkan pendidikan atau pelatihan, sebagaimana ditentukan oleh pemberian hak istimewa, atau telah menunjukkan kompetensinya dalam proses pemeriksaan. Sebagai tambahan, pemeriksaan kelayakan mungkin tidak diperlukan atau kurang sesuai dalam keadaan darurat atau bila dokter pemesannya hadir untuk melakukan permintaan, memberikan dan memantau pasien (misalnya, di ruang operasi atau bagian gawat darurat), atau dalam radiologi intervensi atau pencitraan diagnostik di mana obat-obatan merupakan bagian dari prosedur. Terdapat suatu catatan (profil) mengenai semua obat-obatan yang diberikan kepada pasien kecuali obat-obatan darurat dan yang diberikan sebagai bagian dari prosedur untuk memfasilitasi pemeriksaan. Bila untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan/interaksi obat dan alergi obat, digunakan program piranti lunak pada komputer, piranti lunak tersebut diperbarui menurut jadwal yang sesuai.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Elemen Penilaian MPO.5.1
❑ 1. Rumah sakit menetapkan informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk proses pemeriksaan yang efektif. (Juga lihat MKI.4, EP 1 dan 3) ❑ 2. Selain pengecualian yang disebutkan dalam tujuan, setiap resep atau permintaan diperiksa kelayakannya sebelum pengeluaran dan pemberian dan meliputi elemen a) hingga g) dalam tujuan. Dengan demikian, setiap permintaan atau resep dievaluasi untuk diperiksa kelayakannya. ❑ 3. Terdapat suatu proses untuk menghubungi individu yang melakukan peresepan atau permintaan obatobatan bila muncul pertanyaan. ❑ 4. Individu yang diizinkan untuk memeriksa permintaan atau resep dinilai kompeten untuk melakukannya. ❑ 5. Pemeriksaan difasilitasi oleh catatan (profil) untuk semua pasien yang menerima obat-obatan. ❑ 6. Piranti lunak komputer, bila digunakan untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan untuk obatobatan/interaksi obat dan alergi, diperbarui secara berkala.

Standar MPO.5.2
Suatu sistem digunakan untuk mengeluarkan obat-obatan dengan dosis yang tepat bagi pasien yang benar pada saat yang tepat.

Maksud dan Tujuan MPO.5.2
Rumah sakit membagikan obat-obatan dalam bentuk yang paling siap diberikan untuk mengurangi peluang terjadinya kesalahan pada saat penyaluran dan penyerahan. Bila obat dikeluarkan dari bungkus aslinya atau

145

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

disiapkan dan dibagikan dengan bentuk/wadah lain—dan tidak segera diberikan—obat-obatan tersebut harus diberi label dengan nama obatnya, dosis/konsentrasinya, tanggal penyiapan, dan tanggal kadaluarsa. Pusat farmasi rumah sakit dan tempat-tempat distribusi obat-obatan lainnya di seluruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem ini mendukung pengeluaran obat-obatan yang akurat secara tepat waktu.

Elemen Penilaian MPO.5.2
❑ 1. Terdapat sistem pengeluaran dan penyaluran obat-obatan yang seragam dalam rumah sakit. ❑ 2. Setelah penyiapan, obat-obatan diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluarsa dan nama pasien. ❑ 3. Obat-obatan dibagikan dalam bentuk yang paling siap diberikan. ❑ 4. Sistem tersebut mendukung pengeluaran yang akurat. ❑ 5. Sistem tersebut mendukung pengeluaran yang tepat waktu.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Standar MPO.6
Rumah sakit mengidentifikasi mereka yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan obat-obatan.

Maksud dan Tujuan MPO.6
Pemberian obat-obatan untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus. Rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan dan mereka yang diizinkan oleh lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk memberikan obat-obatan. Rumah sakit dapat saja menetapkan pembatasan penyerahan obat oleh individu, seperti untuk zat-zat yang dikontrol ketat atau radioaktif dan obat-obatan investigasional. Rumah sakit menetapkan siapa saja orang lain yang diizinkan untuk memberikan obat-obatan dalam keadaan darurat.

Elemen Penilaian MPO.6
❑ 1. Rumah sakit menetapkan mereka, yang berdasarkan deskripsi pekerjaan atau proses pemberian hak istimewa, yang memiliki wewenang untuk memberikan obat-obatan. ❑ 2. Hanya mereka yang diizinkan rumah sakit dan sesuai dengan lisensi, undang-undang dan peraturan yang relevan, yang boleh memberikan obat-obatan. ❑ 3. Terdapat suatu proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk pemberian obat-obatan oleh individu. (Juga lihat KPS.13, EP 1 dan 2)

Standar MPO.6.1
Pemberian obat-obatan meliputi proses verifikasi bahwa obat-obatan tersebut tepat sesuai dengan permintaan.

Maksud dan Tujuan MPO.6.1
Pemberian obat-obatan yang aman mencakup verifikasi a) obat-obatan dengan yang tertera di resep atau permintaan; b) waktu dan frekuensi pemberian dengan yang tertera di resep atau permintaan; c) besarnya dosis dengan yang tertera di resep atau permintaan; d) rute pemberian dengan yang tertera di resep atau permintaan; dan e) identitas pasien. (diukur pada SIKP.1, EP 3)

146

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Rumah sakit menetapkan proses verifikasi untuk digunakan pada pemberian obat-obatan. Proses pemeriksaan kelayakan yang dijabarkan dalam MPO.5.1 juga harus dilaksanakan oleh individu yang memenuhi kualifikasi bila obat-obatan disiapkan dan dikeluarkan oleh unit perawatan pasien.

Elemen Penilaian MPO.6.1
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5. Obat-obatan diverifikasi dengan resep atau permintaan. Besarnya dosis obat-obatan diverifikasi dengan resep atau permintaan. Rute pemberian diverifikasi dengan resep atau permintaan. Obat-obatan diberikan tepat waktu. Obat-obatan diberikan sesuai resep dan dicatat dalam rekam medis pasien.

Standar MPO.6.2
Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.

Maksud dan Tujuan MPO.6.2
Untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit, terlebih dahulu pihak rumah sakit perlu memahami sumber dan penggunaan obat-obatan yang tidak diresepkan atau diminta dari rumah sakit yang bersangkutan. Obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya harus dengan sepengetahuan dokter pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Mengonsumsi sendiri obat-obatan—baik yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit atau yang diresepkan atau diminta di dalam rumah sakit—dilakukan juga dengan sepengetahuan dokter pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Rumah sakit mengendalikan ketersediaan dan penggunaan sampel obat-obatan.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Elemen Penilaian MPO.6.2
❑ 1. Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur konsumsi obat-obatan pasien atas inisiatif sendiri. ❑ 2. Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur dokumentasi dan manajemen obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien. ❑ 3. Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obatobatan.

Standar MPO.7
Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau.

Maksud dan Tujuan MPO.7
Para pasien, dokter mereka, perawat dan praktisi perawatan kesehatan lainnya bekerja sama untuk memantau pasien yang menjalani pengobatan. Tujuan pemantauan ini ialah untuk mengevaluasi efek obat-obatan terhadap gejalagejala atau penyakit pasien, serta jumlah sel darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan pemantauan lainnya dengan obatobatan pilihan. Tujuan lainnya adalah untuk mengevaluasi apakah terdapat efek samping pada pasien. Berdasarkan hasil pemantauan itu, dosis atau jenis obat-obatan dapat disesuaikan jika diperlukan. Respons pasien terhadap dosis pertama obat-obatan yang baru baginya perlu dipantau. Pemantauan tersebut dimaksudkan untuk mengidentifikasi

147

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

respons terapi yang diantisipasi serta respons alergi, obat/interaksi obat yang tidak terduga, atau perubahan sistem keseimbangan pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh dan sebagainya. Pemantauan efek-efek obat mencakup pengamatan dan dokumentasi setiap efek samping (efek tak terduga) yang muncul. Rumah sakit memiliki kebijakan untuk mengidentifikasi semua efek samping yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Rumah sakit menyusun mekanisme pelaporan efek samping yang terjadi jika diwajibkan dan kurun waktu pelaporan.

Elemen Penilaian MPO.7
❑ 1. Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau, termasuk efek samping. (Juga lihat AP.2, EP 1) ❑ 2. Proses pemantauan tersebut bersifat kolaboratif. ❑ 3. Rumah sakit memiliki suatu kebijakan yang mengidentifikasi efek-efek samping yang harus dicatat dalam rekam medis pasien dan yang harus dilaporkan kepada rumah sakit. (Juga lihat PMKP.6, EP 3) ❑ 4. Efek-efek samping didokumentasikan di dalam rekam medis pasien seperti yang diatur oleh kebijakan. ❑ 5. Efek-efek samping dilaporkan dalam kurun waktu yang diatur oleh kebijakan.

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Standar MPO.7.1
Kesalahan obat, termasuk kejadian nyaris cedera (near miss), dilaporkan melalui suatu proses dan kurun waktu yang ditetapkan rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MPO.7.1
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan kejadian nyaris edera (KNC near miss). Proses tersebut mencakup definisi kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss), penggunaan format yang distandarisasi untuk pelaporan, dan penyuluhan staf mengenai proses dan pentingnya pelaporan. Definisi dan proses disusun melalui suatu proses kerja sama yang mengikutsertakan semua yang terlibat dalam tingkat-tingkat yang berbeda-beda dalam manajemen obat-obatan. Proses pelaporan merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Laporan tersebut ditujukan ke satu atau lebih orang yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan (Juga lihat PMKP.7). Fokus program tersebut adalah mencegah terjadinya kesalahan pengobatan dengan memahami jenis-jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit dan di rumah sakit lain serta mengapa kejadian nyaris cedera (KNC near miss) bisa terjadi. Perbaikan dalam proses-proses pengobatan dan pelatihan staf bertujuan mencegah terjadinya kesalahan di masa mendatang. Farmasi rumah sakit turut berpartisipasi dalam pelatihan staf semacam itu.

Elemen Penilaian MPO.7.1
❑ 1. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss) didefinisikan melalui suatu proses kolaboratif. (Juga lihat PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) ❑ 2. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss) dilaporkan secara tepat waktu dengan menggunakan proses yang ditetapkan. (Juga lihat PMKP.7, EP 2) ❑ 3. Ditunjuk siapa yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan berdasarkan laporan itu. ❑ 4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss) untuk memperbaiki proses-proses penggunaan obat-obatan. (Juga lihat PMKP.7, EP 3)

148

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO) 149

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) 150

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)
Patient and Family Education, (PFE)

Gambaran Umum
Penyuluhan bagi pasien dan keluarganya membantu pasien untuk dapat berpartisipasi lebih baik dalam perawatan dan mengambil keputusan-keputusan perawatan. Penyuluhan ini diberikan oleh berbagai staf rumah sakit. Penyuluhan diberikan pada saat pasien berinteraksi dengan dokternya atau dengan perawat. Pihak lain memberikan penyuluhan pada saat mereka memberikan layanan-layanan khusus, seperti rehabilitasi atau terapi nutrisi, atau saat mempersiapkan pasien untuk pulang dan perawatan lanjutan. Oleh karena banyaknya staf yang membantu menyuluh pasien dan keluarganya, maka staf rumah sakit perlu mengkoordinasikan kegiatan mereka dan memfokuskan diri pada apa saja yang perlu dipelajari pasien. Dengan demikian, penyuluhan yang efektif diawali dengan melakukan penilaian terhadap kebutuhan belajar pasien dan keluarganya. Penilaian ini menentukan bukan hanya apa yang harus dipelajari melainkan juga bagaimana cara terbaik untuk melaksanakan pembelajaran tersebut. Pembelajaran sendiri akan berlangsung paling efektif jika disesuaikan dengan pilihan belajar, nilai agama dan budaya serta kemampuan membaca dan bahasa seseorang. Pembelajaran juga dipengaruhi oleh kapan waktu pelaksanaannya dalam proses perawatan. Penyuluhan mencakup pengetahuan yang diperlukan selama proses perawatan dan pengetahuan yang diperlukan setelah pasien dipindahkan ke tempat perawatan lain atau dipulangkan. Dengan demikian, penyuluhan dapat mencakup informasi mengenai sumber daya di masyarakat untuk perawatan tambahan dan perawatan tindak lanjut (follow-up) yang dibutuhkan serta bagaimana cara mengakses layanan gawat darurat jika diperlukan. Penyuluhan yang efektif dalam suatu rumah sakit menggunakan format elektronik dan visual yang tersedia, berbagai teknik pembelajaran jarak jauh, dan cara-cara lain-lain.

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

Standar

Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, pernyataan tujuan, atau elemen terukurnya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Tujuan, dan Elemen Terukur. PPKP.1 Rumah sakit menyediakan penyuluhan yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan perawatan dan proses perawatan. PPKP.2 Kebutuhan penyuluhan setiap pasien diases dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya. PPKP.2.1 Kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar diases.

151

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

PPKP.3 Penyuluhan dan pelatihan membantu memenuhi kebutuhan kesehatan pasien yang berkesinambungan. PPKP.4 Penyuluhan pasien dan keluarganya mencakup topik-topik berikut, yang berkaitan dengan perawatan pasien: penggunaan obat-obatan yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat-obatan dan makanan, panduan gizi, manajemen nyeri, serta teknik-teknik rehabilitasi. PPKP.5 Metode penyuluhan mempertimbangkan nilai dan preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf untuk terjadinya pembelajaran. PPKP.6 Profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk menyediakan penyuluhan.

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) 152

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

Standar, Tujuan, dan Elemen Terukur
Standar PPKP.1
Rumah sakit memberikan penyuluhan yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan perawatan dan proses perawatan.

Tujuan PPKP.1
Rumah sakit memberikan penyuluhan bagi pasien dan keluarga pasien supaya mereka mempunyai pengetahuan dan keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan kesehatan dan keputusan perawatan. Setiap rumah sakit memasukkan penyuluhan ke dalam proses perawatan berdasarkan misinya, layanan yang disediakan, serta populasi pasiennya. Penyuluhan direncanakan untuk memastikan bahwa setiap pasien mendapat penyuluhan yang dibutuhkannya. Rumah sakit memilih cara untuk mengelola sumber daya pendidikannya dengan efektif dan efisien. Rumah sakit dapat menunjuk koordinator penyuluhan atau komite penyuluhan, menyelenggarakan layanan penyuluhan, atau bekerja dengan semua staf untuk menyediakan penyuluhan secara terkoordinasi.

Elemen Terukur PPKP.1
❑ 1. Rumah sakit merencanakan penyuluhan konsisten dengan misi, layanan dan populasi pasiennya. ❑ 2. Ada suatu struktur atau mekanisme untuk penyuluhan ditetapkan di dalam seluruh rumah sakit. ❑ 3. Struktur dan sumber daya penyuluhan dikelola dengan efektif.

Standar PPKP.2
Kebutuhan penyuluhan setiap pasien diases dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.

Tujuan PPKP.2
Penyuluhan berfokus pada pengetahuan dan keterampilan khusus yang akan dibutuhkan pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan perawatan, berpartisipasi dalam perawatan, dan melanjutkan perawatan di rumah. Hal ini berbeda dengan arus informasi pada umumnya antara staf dan pasien yang bersifat informatif, tetapi tidak edukatif. Untuk memahami kebutuhan edukasi setiap pasien dan keluarganya, terdapat proses penilaian untuk menetapkan jenis operasi bedah, prosedur invasif lainnya dan pengobatan apa saja yang direncanakan, apakah kebutuhan keperawatannya, dan apakah kebutuhan perawatan lanjutannya nanti setelah pasien pulang. Penilaian ini memungkinkan mereka yang merawat pasien untuk dapat merencanakan dan memberikan penyuluhan yang diperlukan. Penyuluhan oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk mendukung keputusan dalam proses perawatan. Penyuluhan yang disediakan merupakan bagian dari proses untuk memperoleh pernyataan persetujuan (misalnya, untuk pembedahan dan anestesi) dan didokumentasikan dalam rekam medis. Selain itu, apabila pasien atau keluarganya berpartisipasi secara langsung dalam penyediaan perawatan (misalnya mengganti perban, memberi makan pasien, memberikan obat-obatan dan pengobatan lainnya), mereka perlu diberi penyuluhan. Setelah kebutuhan penyuluhan diidentifikasi, kebutuhan-kebutuhan ini ditulis dalam rekam medis. Hal ini membantu semua pemberi pelayanan untuk berpartisipasi dalam proses penyuluhan. Setiap rumah sakit memutuskan di mana dan dalam format apa dalam rekam medis asesmen pendidikan, perencanaan, dan penyampaian informasi itu dicatat.

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) 153

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Terukur PPKP.2
Kebutuhan penyuluhan pasien dan keluarganya dinilai. Hasil yang ditemukan dari penilaian kebutuhan penyuluhan ditulis dalam rekam medis. Terdapat pencatatan yang seragam untuk penyuluhan pasien oleh semua staf. diperlukan pernyataan persetujuan, pasien dan keluarganya mempelajari tentang proses untuk pemberian pernyataan persetujuan tersebut. (Juga lihat HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2) ❑ 5. Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang bagaimana berpartisipasi dalam keputusan perawatan. (Juga lihat HPK.2, EP 1) ❑ 6. Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang kondisi mereka dan setiap diagnosa pasti. (Juga lihat HPK.2.1, EP 1) ❑ 7. Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang hak-hak mereka untuk berpartisipasi dalam proses perawatan. (Juga lihat HPK.2.1, EP 4) ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4.

Standar PPKP.2.1
Kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar diases.

Tujuan PPKP.2.1
Kekuatan dan kekurangan dalam pengetahuan dan keterampilan diidentifikasi dan digunakan untuk merencanakan penyuluhan. Ada banyak variabel pasien yang menentukan apakah pasien dan keluarga pasien bersedia dan mampu untuk belajar. Dengan demikian, untuk merencanakan penyuluhan, rumah sakit harus menilai a) kepercayaan dan nilai-nilai yang dianut pasien dan keluarganya; b) kecakapan baca tulis, tingkat pendidikan dan bahasa mereka; c) hambatan emosional dan motivasi; d) keterbatasan fisik dan kognitif; serta e) kemauan pasien untuk menerima informasi (Juga lihat HPK.5, EP 3)

Elemen Terukur PPKP.2.1
❑ 1. Pasien dan keluarga pasien dinilai dari segi elemen a) hingga e) dari tujuan. (Juga lihat HPK.1.1, EP 1) ❑ 2. Hasil penilaian digunakan untuk merencanakan penyuluhan. ❑ 3. Hasil penilaian didokumentasikan dalam rekam medis.

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

Standar PPKP.3
Penyuluhan dan pelatihan membantu memenuhi kebutuhan kesehatan pasien yang berkesinambungan.

Tujuan PPKP.3
Sering kali pasien memerlukan perawatan tindak lanjut/follow-up untuk memenuhi kebutuhan kesehatan yang berkesinambungan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. Informasi kesehatan umum yang disediakan oleh rumah sakit atau dari sumber daya masyarakat dapat mencakup kapan kegiatan sehari-hari dapat dilanjutkan kembali setelah pasien pulang, praktik-praktik pencegahan yang relevan untuk kondisi atau sasaran kesehatan pasien, informasi mengenai cara menanggulangi penyakit atau cacat/ketidakmampuan jika relevan dengan kondisi pasien. Rumah sakit mengidentifikasi sumber daya pendidikan dan pelatihan yang tersedia di masyarakat. Secara khusus, dicarilah rumah sakit umum yang mendukung pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit, dan, jika memungkinkan, dijalin hubungan kerja sama yang berkesinambungan dengan rumah sakit-rumah sakit ini.

Elemen Terukur PPKP.3
❑ 1. Pasien dan keluarga pasien menerima penyuluhan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan

154

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

mereka secara berkesinambungan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2) ❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi dan membangun hubungan kerja sama dengan sumber daya masyarakat yang mendukung pendidikan tentang pemeliharaan kesehatan yang berkesinambungan dan pencegahan penyakit. (Juga lihat APKP.3.1, EP 2, dan TKKA.3.1, EP 2) ❑ 3. Apabila diindikasi oleh kondisi pasien, pasien dirujuk pada sumber daya yang tersedia dalam masyarakat. (Juga lihat TKKA.3.1, EP 2)

Standar PPKP.4
Penyuluhan pasien dan keluarganya mencakup topik-topik berikut, yang berkaitan dengan perawatan pasien: penggunaan obat-obatan yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obatobatan dan makanan, panduan gizi, manajemen nyeri, serta teknik-teknik rehabilitasi.

Tujuan PPKP.4
Rumah sakit memberikan penyuluhan secara rutin kepada pasien untuk bidang-bidang yang berisiko tinggi. Penyuluhan membantu proses pemulihan pasien ke tingkat fungsional sebelumnya dan pemeliharaan kesehatan yang optimal. Dengan menggunakan materi dan proses-proses yang sudah standar, rumah sakit memberikan penyuluhan kepada pasien setidaknya untuk topik-topik berikut • Bagaimana menggunakan secara aman dan efektif semua obat-obatan yang dikonsumsi pasien (bukan hanya obat-obatan sesudah pasien pulang), termasuk efek samping obat yang mungkin terjadi • Bagaimana menggunakan peralatan medis secara aman dan efektif • Interaksi yang mungkin terjadi antara obat-obatan resep dengan obat-obatan lain (termasuk obat obatan bebas) dan dengan makanan • Diet dan gizi • Manajemen nyeri • Teknik-teknik rehabilitasi

Elemen Terukur PPKP.4
❑ 1. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai bagaimana menggunakan semua obat-obatan secara aman dan efektif, efek samping obat-obatan yang mungkin terjadi, dan pencegahan interaksi yang mungkin terjadi dengan obat-obatan bebas dan/atau makanan. ❑ 2. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai bagaimana menggunakan peralatan medis secara aman dan efektif. ❑ 3. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai diet dan gizi yang baik. ❑ 4. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai manajemen nyeri. (Juga lihat PP.6, EP 3) ❑ 5. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai teknik-teknik rehabilitasi.

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

Standar PPKP.5
Metode penyuluhan dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf sehingga terjadi proses pembelajaran.

155

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Tujuan PPKP.5
Metode yang digunakan untuk mendidik pasien dan keluarganya harus diperhatikan apabila kita ingin proses pembelajaran terjadi. Pemahaman akan pasien dan keluarganya membantu rumah sakit dalam memilih tenaga pendidik dan metode penyuluhan yang sesuai dengan nilai dan preferensi pasien dan keluarganya. Pemahaman ini juga bertujuan mengidentifikasi peran keluarga dan metode pengajaran yang digunakan. Pasien dan keluarga pasien dianjurkan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan dengan berani bicara dan mengajukan pertanyaan pada staf untuk memastikan bahwa mereka sudah memiliki pemahaman yang benar dan mengetahui bagaimana nantinya mereka mesti berpartisipasi. Staf menyadari pentingnya peran pasien dalam penyediaan perawatan yang aman dan bermutu tinggi. Peluang interaksi antara staf, pasien, dan keluarganya memungkinkan adanya masukan untuk menjamin bahwa informasi dimengerti, bermanfaat dan dapat digunakan (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2). Rumah sakit juga memutuskan kapan dan bagaimana penyuluhan lisan ditunjang dengan materi-materi tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan menyediakan referensi penyuluhan di masa mendatang.

Elemen Terukur PPKP.5
❑ 1. Terdapat suatu proses untuk memverifikasi pasien dan keluarga bahwa mereka telah menerima dan memahami penyuluhan yang diberikan. (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2) ❑ 2. Mereka yang memberikan penyuluhan mendorong pasien dan keluarga pasien untuk bertanya dan berperan sebagai peserta yang aktif. (Juga lihat HPK.2, EP 1) ❑ 3. Informasi lisan ditunjang dengan materi tertulis yang berkaitan dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan preferensi pembelajaran pasien dan keluarga pasien. (Juga lihat HPK.2.1, pernyataan tujuan, dan MKI.3)

Standar PPKP.6
Profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk menyediakan penyuluhan.

Tujuan PPKP.6 Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)
Jika para profesional perawatan kesehatan saling memahami bagaimana kontribusi masing-masing terhadap penyuluhan pasien, mereka akan dapat bekerja sama lebih efektif. Kerja sama ini nantinya membantu memastikan bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarganya bersifat menyeluruh, konsisten dan seefektif mungkin. Kerja sama didasarkan pada kebutuhan pasien dan karenanya tidak selalu diperlukan. Agar penyuluhan berlangsung efektif, hal-hal berikut perlu dipertimbangkan, antara lain pengetahuan tentang materi pelajaran, tersedianya waktu yang cukup, dan kemampuan untuk berkomunikasi efektif.

Elemen Terukur PPKP.6
❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. Penyuluhan pasien dan keluarga pasien disediakan secara kolaboratif jika diindikasikan. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki pengetahuan tentang materi untuk melakukannya. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki waktu yang cukup untuk melakukannya. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki keterampilan komunikasi untuk melakukannya. (Juga lihat PAB.5.1, EP 2)

156

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)

Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP) 157

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 158

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan (PMKP) 159

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 160

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Quality Improvement and Patient Safety (QPS)

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Gambaran Umum
Bab ini menjabarkan pendekatan menyeluruh terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan, kita perlu secara terus-menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam itu dapat muncul dalam proses klinis maupun lingkungan fisik rumah sakit. Pendekatan ini meliputi: • bagaimana memimpin dan merencanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien; • bagaimana merancang suatu proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik; • bagaimana mengases seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data; • bagaimana menganalisis data itu; dan • bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses perbaikan mutu. Program perbaikan mutu dan keselamatan pasien • • • • • perlu mendapat dorongan dari pemimpin; bertujuan mengubah budaya rumah sakit; secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya; menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi prioritas; dan bertujuan mempertunjukkan terjadinya perbaikan yang berkelanjutan.

Mutu dan keselamatan berakar pada pekerjaan sehari-hari setiap profesional perawatan kesehatan dan staf lainnya. Pada saat dokter atau perawat melakukan asesmen tentang kebutuhan pasien dan memberikan perawatan kepadanya, bab ini dapat membantu mereka memahami bagaimana cara membuat perbaikan nyata yang dapat menolong si pasien dan mengurangi risiko yang dihadapi. Demikian pula, para manajer, staf pendukung dan lain-lain dapat menerapkan standar-standar tersebut dalam pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana membuat proses lebih efisien, memanfaatkan sumber daya lebih bijaksana, dan mengurangi risiko-risiko fisik. Bab ini menekankan bahwa upaya terus-menerus merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial harus diatur dengan baik dan membutuhkan kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal. Pendekatan ini telah memperhitungkan fakta bahwa sebagian besar proses perawatan klinis melibatkan lebih dari satu departemen atau unit dan dapat melibatkan banyak invididu. Pendekatan ini juga memperhitungkan bahwa sebagian besar masalah klinis dan manajerial itu saling berhubungan. Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu dengan kerangka kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun kegiatan yang berkaitan dengan perbaikan mutu di rumah sakit; juga dipantau oleh kelompok atau panitia pengawasan perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Standar akreditasi internasional ini membahas kegiatan manajerial dan klinis dalam suatu rumah sakit secara

161

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

mendetail, termasuk kerangka kerja untuk meningkatkan kegiatan tersebut dan mengurangi risiko yang terkait dengan proses-proses yang bervariasi. Dengan demikian, kerangka kerja yang disajikan dalam standar ini tidak hanya sesuai untuk berbagai macam program yang terstruktur tetapi juga sesuai dengan pendekatan terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang sifatnya tidak begitu formal. Kerangka kerja ini juga dapat menggabungkan program pengukuran tradisional, seperti yang berkaitan dengan peristiwa yang tidak terduga (manajemen risiko) dan penggunaan sumber daya (manajemen pemanfaatan). Sejalan dengan waktu, rumah sakit yang mengikuti kerangka kerja tersebut akan dapat • mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar untuk program di tingkat rumah sakit; • melatih dan melibatkan lebih banyak staf; • menetapkan prioritas yang lebih jelas mengenai apa yang harus diukur; • mengambil keputusan berdasarkan pengukuran data; dan • membuat perbaikan atas dasar perbandingan terhadap rumah sakit lain, di tingkat nasional maupun internasional.

Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Untuk memudahkan, standar-standar berikut disajikan tanpa maksud dan tujuan mereka ataupun elemen penilaian. Tentang informasi lebih lanjut mengenai standar tersebut, silahkan lihat bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab untuk mengatur dan mengelola rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. PMKP.1.1 Pemimpin rumah sakit bekerja sama melaksanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. PMKP.1.2 Pemimpin menetapkan mana prioritas yang harus diukur dan kegiatan perbaikan serta keselamatan pasien mana yang harus dilaksanakan. PMKP.1.3 Pemimpin menyediakan dukungan teknologi dan lain-lain bagi program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. QPS.1.4 QPS.1.5 Informasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam program.

Rancangan Proses Klinis dan Manajerial
PMKP.2 Rumah sakit merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun dari hasil modifikasi berdasarkan prinsip-prinsip perbaikan mutu. PMKP.2.1 Clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), clinical pathways (alur klinis), dan/ atau protokol klinis digunakan untuk memandu perawatan klinis.

162

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pengumpulan Data untuk Pengukuran Mutu
PMKP.3 Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses, dan hasil kerja rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi. PMKP.3.1 Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting untuk tiap struktur, proses, dan hasil kerja klinis rumah sakit. Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap struktur, proses dan hasil kerja manajerial rumah sakit. Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

PMKP.3.2

PMKP.3.3

Analisis Data Pengukuran
PMKP.4 Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis. PMKP.4.1 Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit. PMKP.4.2 Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit lain apabila ada, dan dengan standar-standar ilmiah serta praktik-praktik yang diinginkan. PMKP.5 Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. PMKP.5.1 Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data pada situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data tersebut dapat dipercaya. PMKP.6 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel. Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu. Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis kegagalan.

PMKP.7 PMKP.8

Perbaikan
PMKP.9 Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan. PMKP.10 Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang telah diidentifikasi oleh pemimpin rumah sakit. PMKP.11 Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.

163

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian

Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab untuk mengatur dan mengelola rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan PMKP.1
Bagi rumah sakit yang baru akan memulai ataupun mempertahankan perbaikan dan berupaya mengurangi risiko terhadap pasien dan stafnya, kepemimpinan dan perencanaan itu sangat penting. Kepemimpinan dan perencanaan ini dilaksanakan oleh dewan penyantun rumah sakit beserta semua unit yang mengelola kegiatan sehari-hari, baik klinis maupun manajerial. Mereka inilah yang secara kolektif merepresentasikan kepemimpinan rumah sakit. Mereka bertanggung jawab untuk menegakkan komitmen, menetapkan pendekatan yang diambil menuju perbaikan dan keselamatan, serta menjalankan program manajemen dan pengawasan. Mereka juga mengembangkan rencana mutu dan keselamatan pasien dan, melalui visi dan dukungan yang mereka berikan, mendorong terbentuknya suatu budaya mutu di rumah sakit tersebut. Dewan penyantun rumah sakitlah penanggung jawab tertinggi akan mutu dan keselamatan pasien dalam rumah sakit, dan oleh karena itu rencana mutu dan keselamatan pasien harus mendapatkan persetujuan dari mereka (juga lihat TKKA.1.5); secara teratur, dewan penyantun dilapori tentang program-program perbaikan mutu dan keselamatan pasien (juga lihat TKKA.1.5) dan menindaklanjuti laporan-laporan tersebut.

Elemen Penilaian PMKP.1
❑ 1. Pemimpin rumah sakit berpartisipasi dalam penyusunan rencana untuk program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. ❑ 2. Pemimpin rumah sakit berpartisipasi dalam penilaian program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. ❑ 3. Pemimpin rumah sakit menciptakan proses atau mekanisme pengawasan terhadap program perbaikan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. ❑ 4. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien kepada lembaga tata kelola.

Standar PMKP.1.1
Pemimpin rumah sakit bekerja sama melaksanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan PMKP.1.1
Pemimpin rumah sakit memegang peran kunci dalam memastikan bahwa rencana mutu dan rencana keselamatan pasien membentuk budaya rumah sakit; juga berdampak pada setiap aspek kegiatan kerja rumah sakit. Rencana ini membutuhkan kerja sama dan komitmen melalui pendekatan multidisiplin. Pemimpin memastikan bahwa program-program tersebut menangani: • peran desain sistem dan desain ulangnya dalam proses perbaikan; • pendekatan multidisiplin dengan semua departemen dan jawatan dalam rumah sakit yang termasuk dalam program; • koordinasi antarunit yang terkait dengan mutu dan keselamatan, seperti program kendali mutu laboratorium klinis, program manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, unit yang mengurusi

164

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

keselamatan pasien, atau program dan unit lainnya. Untuk memperbaiki hasil perawatan terhadap pasien diperlukan program yang inklusif, karena pasien menerima perawatan dari berbagai departemen dan jawatan dan/atau berbagai staf klinis; dan pendekatan sistematis di mana pendekatan tersebut menerapkan proses mutu dan pengetahuan yang setidaknya mirip atau seragam dalam melaksanakan semua kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien.

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Elemen Penilaian PMKP.1.1
❑ 1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk melaksanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat TKKA.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1; dan KPS.17, EP 1) ❑ 2. Program perbaikan mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang berlaku di seluruh rumah sakit yang bersangkutan. ❑ 3. Program tersebut membahas sistem rumah sakit, peran desain sistem dan desain ulangnya dalam memperbaiki mutu dan keselamatan. ❑ 4. Program tersebut membahas koordinasi antar semua komponen dalam kegiatan pengukuran dan kontrol mutu rumah sakit. (Juga lihat TKKA.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1) ❑ 5. Program tersebut menggunakan pendekatan sistematis terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Standar PMKP.1.2
Pemimpin menetapkan prioritas, proses mana yang harus diukur dan kegiatan perbaikan serta keselamatan pasien mana yang harus dilaksanakan.

Maksud dan Tujuan PMKP.1.2
Tanggung jawab utama pemimpin ialah menetapkan prioritas. Pada umumnya, yang dapat diukur dan diperbaiki tak sebanding dengan jumlah sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia untuk mengerjakannya. Oleh karena itu, pemimpin menetapkan fokus kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu. Pemimpinlah yang memprioritaskan proses-proses primer yang bersifat kritis, berisiko tinggi, dan rawan masalah, yang berhubungan langsung dengan mutu perawatan dan keselamatan lingkungan. Pemimpin memberlakukan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (juga lihat halaman 37 - 42). Pemimpin menggunakan data dan informasi yang tersedia untuk mengidentifikasi mana yang perlu diprioritaskan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2
❑ 1. Pemimpin menetapkan prioritas rumah sakit untuk kegiatan pengukuran. ❑ 2. Pemimpin menetapkan prioritas rumah sakit untuk kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien. ❑ 3. Prioritas tersebut mencakup pelaksanaan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.

Standar PMKP.1.3
Pemimpin menyediakan dukungan teknologi dan lain-lain bagi program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan PMKP.1.3
Pengukuran fungsi-fungsi klinis dan manajemen di suatu rumah sakit tentu saja menyebabkan akumulasi data dan informasi. Pemahaman tentang seberapa baik kondisi sebuah rumah sakit bergantung pada analisis yang dilakukan terhadap data dan informasi yang terkumpul setelah beberapa lama. Juga lewat perbandingan dengan rumah sakit lain. Untuk rumah sakit besar atau kompleks, pelacakan data dan perbandingan ini mungkin membutuhkan teknologi dan/atau anggota staf yang berpengalaman dalam pengelolaan data. Pemimpin rumah sakit dalam memberikan dukungan perlu memahami pengukuran dan prioritas perbaikan. Dukungan tersebut konsisten dengan sumber daya yang ada dan perbaikan mutu rumah sakit.

165

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian PMKP.1.3 Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
❑ 1. Pemimpin memahami teknologi dan dukungan apa saja yang diperlukan untuk menelusuri dan membandingkan hasil-hasil pengukuran. ❑ 2. Pemimpin menyediakan teknologi dan dukungan, konsisten dengan sumber daya yang tersedia di rumah sakit untuk menelusuri dan membandingkan hasil-hasil pengukuran.

Standar PMKP.1.4
Informasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf.

Maksud dan Tujuan PMKP.1.4
Penting sekali terjalinnya komunikasi informasi yang teratur mengenai program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Komunikasi ini dilaksanakan secara teratur melalui media yang efektif, seperti surat newsletter, storyboard, rapat staf, dan kegiatan kepegawaian lainnya. Informasi tersebut bisa saja mengenai proyek-proyek perbaikan baru atau yang baru saja selesai, perkembangan dalam memenuhi Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, hasil analisis sentinel dan kejadian yang tak diharapkan lainnya, penelitian atau program benchmark terbaru.

Elemen Penilaian PMKP.1.4
❑ 1. Informasi mengenai program perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf. ❑ 2. Komunikasi dilakukan secara teratur melalui media yang efektif. (Juga lihat TKKA.1.6, EP 2) ❑ 3. Komunikasi tersebut meliputi perkembangan yang mengikuti Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.

Standar PMKP.1.5
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam program.

Maksud dan Tujuan PMKP.1.5
Bagi sebagian besar staf, untuk bisa berpartisipasi mengumpulkan dan menganalisis data serta turut serta dalam perencanaan dan penerapan perbaikan mutu dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan yang belum dimiliki atau tidak sering digunakan. Oleh karena itu, apabila diminta untuk berpartisipasi dalam program tersebut, anggota staf dibekali pelatihan yang sesuai dengan peran mereka dalam kegiatan yang direncanakan. Jadwal kerja staf mungkin perlu disesuaikan agar mereka dapat berpartisipasi penuh dalam kegiatan pelatihan dan perbaikan sebagai bagian dari tugas kerja reguler. Rumah sakit mengidentifikasi atau menyediakan pelatih yang berpengetahuan luas untuk pendidikan ini.

Elemen Penilaian PMKP.1.5
❑ 1. Terdapat program pelatihan bagi staf, sesuai dengan peran mereka dalam program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. ❑ 2. Pelatihan itu diberikan oleh orang yang berpengetahuan memadai. ❑ 3. Staf rumah sakit berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari tugas reguler.

Standar PMKP.2
Rumah sakit merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun dari hasil modifikasi berdasarkan prinsip perbaikan mutu.

166

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Maksud dan Tujuan PMKP.2
Sering kali rumah sakit memperoleh peluang untuk merancang proses baru atau memang perlu memodifikasi proses yang sudah ada. Proses baru atau hasil modifikasi itu dirancang berdasarkan sumber-sumber yang dapat dipertanggungjawabkan, termasuk undang-undang dan peraturan yang berlaku. Yang dimaksud dengan sumber yang dapat dipertanggungjawabkan adalah clinical practical guidelines (juga lihat standar PMKP.2.1) untuk proses klinis, bila tersedia, segala macam standar dan norma yang berlaku secara nasional, serta sumber informasi lainnya. Proses baru atau hasil modifikasi itu juga dapat dirancang berdasarkan informasi dari pengalaman-pengalaman pihak lain yang dianggap telah mempraktikkan best/better/good practice. Praktik-praktik semacam itu dievaluasi oleh rumah sakit, lalu yang relevan dapat digunakan dan diuji coba. Sebuah proses atau layanan dirancang dengan baik bila proses atau rancangan itu menggunakan berbagai macam sumber informasi. Desain proses yang baik itu • konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit; • memenuhi kebutuhan pasien, keluarga pasien, staf, dan lain-lain; • menggunakan practical guidelines terkini, standar klinis, literatur ilmiah dan informasi lain yang relevan, terkini dan sudah terbukti tentang praktik-praktik klinis; • konsisten dengan praktik bisnis yang sehat; • memperhitungkan juga informasi relevan tentang manajemen risiko; • dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah sakit ybs.; • dibuat berdasarkan best/better/good practices di rumah sakit lain; • memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang terkait; dan • mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan pelbagai proses dan sistem. Pada saat merancang proses baru, rumah sakit menentukan sistem pengukuran yang tepat untuk proses tersebut. Begitu proses baru itu diterapkan, rumah sakit tersebut mengumpulkan data untuk menilai apakah proses tersebut telah terlaksana seperti yang diharapkan.

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Elemen Penilaian PMKP.2
❑ 1. Baik ketika merancang proses yang sama sekali baru maupun yang berupa modifikasi diterapkan prinsipprinsip dan alat perbaikan mutu. ❑ 2. Elemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan disertakan, apabila relevan bagi proses yang sedang dirancang atau dimodifikasi. ❑ 3. Ukuran untuk mengevaluasi ditentukan untuk menilai seberapa baikkah berjalannya proses yang baru didesain atau didesain ulang. ❑ 4. Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan proses, yang sedang berlangsung.

Standar PMKP.2.1
Clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), clinical pathways (alur klinis), dan/atau protokol klinis digunakan untuk memandu perawatan klinis.

Maksud dan Tujuan PMKP.2.1
Tujuan rumah sakit mencakup • standarisasi proses perawatan klinis; • mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, khususnya yang berhubungan dengan langkahlangkah keputusan kritis; • menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang ada secara efisien; dan

167

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi dengan menggunakan praktik-praktik yang sudah terbukti.

Berbagai sarana dapat digunakan untuk mencapai tujuan-tujuan di atas dan tujuan lainnya. Sebagai contoh, yang diupayakan para praktisi pelayanan kesehatan adalah mengembangkan proses perawatan klinis dan membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini, clinical practic guidelines merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami dan menerapkan sains terbaik pada diagnosis atau kondisi-kondisi tertentu. Selain itu, para praktisi pelayanan kesehatan pasti juga berupaya untuk menstandarisasi proses perawatan. Clinical care pathway (alur perawatan klinis) dan protokol klinis merupakan sarana yang berguna untuk memastikan terlaksananya integrasi dan koordinasi yang efektif terhadap perawatan dan efisiensi penggunaan sumber daya yang ada. Pedoman praktik klinis, clinical care pathway, dan protokol klinis yang sesuai dengan populasi pasien dan misi rumah sakit adalah a) dipilih dari semua yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit ybs. (jika ada, pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini); b) dievaluasi kesesuaiannya bagi populasi pasien rumah sakit; c) disesuaikan, jika perlu, dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lainnya yang ada di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional; d) dinilai seberapa jauh terbukti secara ilmiah; e) secara formal disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit; f) diterapkan dan diukur bagaimana bila digunakan secara konsisten dan bagaimana pula efektivitasnya; g) didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau pathway; dan h) diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada di dalam bukti dan evaluasi terhadap proses dan hasilnya. Setiap tahun rumah sakit diharapkan untuk mencapai: • Setidaknya ada lima bidang prioritas sebagai fokus yang ditetapkan oleh pemimpin rumah sakit, sebagai misal diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit. Di bidang-bidang tersebut guidelines (pedoman), pathway (alur), dan protokol berdampak terhadap aspek mutu dan keselamatan perawatan pasien; juga dapat mengurangi terjadinya variasi hasil yang tidak diinginkan. • Seluruh proses dari a) hingga h) di atas terpenuhi untuk bidang-bidang fokus yang diprioritaskan.

Elemen Penilaian PMKP.2.1
❑ 1. Setiap tahun, pemimpin klinis menentukan setidaknya lima bidang prioritas di mana penggunaan guidelines (pedoman), clinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis akan difokuskan. ❑ 2. Rumah sakit mengikuti proses yang dijabarkan dari a) hingga h) dalam menerapkan clinical practice guidelines pedoman praktik klinis, clinical pathway (alur klinis) dan/atau protokol klinis. ❑ 3. Rumah sakit menerapkan suatu clinical guidelines (pedoman klinis) dan clinical pathway (alur klinis) atau protokol klinis untuk tiap bidang prioritas yang ditentukan. ❑ 4. Pemimpin klinis dapat mempertunjukkan bagaimana clinical guidelines (pedoman praktik klinis), clinical pathway (alur klinis)dan/atau protokol klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman dalam proses dan hasil.

Standar PMKP.3
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses, dan hasil kerja rumah

168

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi.

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar PMKP.3.1
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting untuk tiap struktur, proses, dan hasil klinis rumah sakit.

Standar PMKP.3.2
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap struktur, proses dan hasil manajerial rumah sakit.

Standar PMKP.3.3
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.

Maksud dan Tujuan PMKP.3 hingga PMKP.3.3
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilasanakan berdasarkan data. Data itu baru dapat dipergunakan secara efektif bila praktik-praktik klinis dan manajemen yang telah terbukti dilaksanakan dalam konteks yang lebih luas. Karena sebagian besar rumah sakit memiliki sumber daya terbatas, rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk mengukur segala sesuatu yang diinginkan. Oleh karena itu, tiap rumah sakit harus memilih proses klinis dan manajerial serta hasil mana yang paling penting untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan layanan yang mereka sediakan. Oleh karena itu, pengukuran sering kali difokuskan pada proses-proses yang berisiko tinggi bagi pasien, sering sekali dilakukan, atau yang rawan masalah. Pemimpin rumah sakitlah yang bertanggung jawab menetapkan seleksi terakhir ukuran penting apa saja yang akan dimasukkan dalam kegiatankegiatan yang berkaitan dengan mutu. Berhubungan dengan bidang klinis penting, ukuran yang dipilih meliputi 1. asesmen evaluasi pasien; 2. layanan laboratorium; 3. layanan radiologi dan pencitraan diagnostik; 4. prosedur-prosedur bedah; 5. penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya; 6. kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera; 7. penggunaan anestesi dan sedasi; 8. penggunaan darah dan produk-produk darah; 9. ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien; 10. pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi; dan 11. penelitian klinis. Setidaknya lima ukuran klinis itu harus diambil dari Joint Commission International Library of Measures. Sebelas ukuran klinis ini dulunya merupakan ukuran yang sama dengan yang tercantum di edisi ketiga Standar Rumah Sakit sebagai PMKP.3.1 hingga PMKP.3.11. Ukuran yang dipilih berhubungan dengan bidang manajerial penting meliputi: a. pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin; b. pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan; c. manajemen risiko; d. manajemen penggunaan; e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien; f. harapan dan kepuasan staf; g. demografi dan diagnosis klinis pasien;

169

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

h. manajemen keuangan; dan i. pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. Sembilan ukuran manajerial dulunya merupakan ukuran yang sama dengan yang tercantum di edisi ketiga Standar Rumah Sakit sebagai PMKP.3.12 hingga PMKP.3.20. Ukuran manajerial akan ditambahkan ke dalam Joint Commission International Library of Measures di masa mendatang. Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab untuk melakukan seleksi akhir kegiatan pengukuran apa saja yang ditargetkan. Untuk masing-masing bidang, mereka memutuskan • proses, prosedur, hasil yang akan diukur; • ketersediaan “sains” atau “bukti” yang bisa mendukung ukuran; • bagaimana pengukuran dilaksanakan; • bagaimana ukuran tersebut sesuai dengan rencana keseluruhan dalam program pengukuran dan keselamatan pasien yang bermutu; dan • frekuensi pengukuran. Jelaslah, penentuan proses, prosedur, atau hasil yang akan diukur merupakan langkah yang paling penting. Pengukuran perlu terfokus pada, misalnya, titik-titik risiko dalam proses, prosedur yang sering bermasalah atau yang sering sekali dilakukan, dan hasil yang dapat dengan jelas didefinisikan dan berada di bawah kendali rumah sakit. Sebagai contoh, suatu rumah sakit dapat memilih untuk mengukur prosedur operasi tertentu (misalnya, perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelas prosedur operasi (misalnya, prosedur-prosedur ortopedi). Selain itu, rumah sakit dapat memilih untuk mengukur proses memilih prosedur operasi untuk perbaikan bibir sumbing dan memilih untuk mengukur proses penyelarasan prosthesis pada pembedahan penggantian tulang sendi pinggul. Frekuensi pengumpulan data terkait dengan seberapa sering suatu proses digunakan atau suatu prosedur dilakukan. Dibutuhkan data yang cukup dari semua kasus atau contoh kasus untuk mendukung kesimpulan dan rekomendasinya. Bila ukuran terkini ternyata tidak mengandung data yang diperlukan untuk menganalisis proses, prosedur, atau hasil, maka diseleksi lagi ukuran-ukuran baru. Dengan demikian, rumah sakit harus memiliki rekam jejak pengukuran terus-menerus pada bidang-bidang yang telah ditetapkan; meskipun, ukuran yang sungguh-sungguh dipakai dapat saja berubah. Untuk mengukur proses, rumah sakit perlu menentukan bagaimana cara mengatur kegiatan pengukuran tersebut, seberapa sering mengumpulkan data, dan bagaimana cara menyertakan pengumpulan data ke dalam proses kerja sehari-hari. Ukuran tersebut juga membantu kita untuk lebih memahami atau lebih intensif menilai bidangbidang yang diteliti. Demikian juga, analisis terhadap data hasil pengukuran itu (juga lihat PMKP.4 hingga PMKP.4.2) dapat melahirkan strategi-strategi perbaikan untuk bidang yang diukur. Dengan demikian, ukuran tersebut membantu kita memahami seberapa efektifnya strategi perbaikan yang telah dilaksanakan. Pengumpulan data, analisis, dan penggunaan kelima ukuran klinis yang diambil dari Joint Commission International Library of Measures, akan dimulai pada tahun 2011. Pengajuan data ke JCI untuk lima ukuran tersebut secara sukarela dapat dilakukan pada tahun 2011. Pengajuan wajib mungkin baru akan dimulai pada tahun 2012 atau sesudahnya.

Elemen Penilaian PMKP.3
❑ 1. Pemimpin rumah sakit menetapkan bidang-bidang mana saja yang ditargetkan untuk diukur dan ditingkatkan. ❑ 2. Pengukuran merupakan bagian dari program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. ❑ 3. Hasil-hasil pengukuran dikomunikasikan pada mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pemimpin rumah sakit dan struktur tata kelola (governance) rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.3.1
❑ 1. Pemimpin klinis menetapkan ukuran penting untuk tiap bidang klinis yang ada 1) hingga 11) pada

170

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

2. 3. 4. 5. 6.

maksud dan tujuan. Setidaknya 5 dari 11 ukuran klinis wajib dipilih dari Joint Commission International Library of Measures. Pemimpin mengamati “sains” atau “bukti” yang mendukung tiap ukuran yang dipilih. Pengukuran meliputi struktur, proses, dan hasil. Untuk setiap ukuran ditentukan ruang lingkup, metode, dan frekuensinya. Data pengukuran klinis dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan.

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Elemen Penilaian PMKP.3.2
❑ 1. Pemimpin manajerial menetapkan ukuran-ukuran penting yang disebutkan di a) hingga i) untuk tiap bidang manajerial yang disebutkan di maksud dan tujuan. ❑ 2. Pemimpin mengamati “sains” atau “bukti” yang mendukung tiap ukuran yang dipilih. ❑ 3. Pengukuran meliputi struktur, proses, dan hasil. ❑ 4. Untuk tiap ukuran, ruang lingkup, metode, dan frekuensinya ditetapkan. ❑ 5. Data pengukuran manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan.

Elemen Penilaian PMKP.3.3
❑ 1. Pemimpin klinis dan manajerial menetapkan ukuran penting untuk setiap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. ❑ 2. Pengukuran Sasaran Internasional Keselamatan Pasien meliputi bidang-bidang yang ditetapkan dalam SIKP.1 hingga SIKP.6. ❑ 3. Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan.

Penyahihan/Validasi dan Analisis Data Pengukuran
Standar PMKP.4
Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

Maksud dan Tujuan PMKP.4
Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode agregat data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti hasil-hasil itu. Individu ini dapat berlatar belakang klinis, manajerial, atau kombinasi keduanya. Dengan demikian, analisis data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu para pembuat keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial. Dalam menganalisis data, pemahaman tentang teknik-teknik statistik akan sangat membantu, khususnya dalam menafsirkan variasi dan menentukan di mana perbaikan perlu dilakukan. Run chart, control chart, histogram, dan Pareto chart merupakan contoh-contoh alat statistik yang bermanfaat dalam memahami tren dan variasi pada perawatan kesehatan.

Elemen Penilaian PMKP.4
❑ 1. Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. ❑ 2. Individu dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat berpartisipasi dalam proses tersebut. ❑ 3. Digunakan metode dan teknik-teknik statistik dalam proses analisis, jika sesuai.

171

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

❑ 4. Hasil-hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan. (Juga lihat TKKA.3.4, EP 2)

Standar PMKP.4.1
Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PMKP.4.1
Rumah sakit menentukan seberapa sering data digabungkan dan dianalisis. Frekuensi tersebut bergantung pada kegiatan atau bidang yang diukur, frekuensi pengukuran (juga lihat QPS.3), dan prioritas rumah sakit. Sebagai contoh, data pengontrolan kualitas laboratorium klinis dapat dianalisis secara mingguan untuk memenuhi peraturan lokal, tetapi data pasien yang jatuh cukup dianalisis secara bulanan apabila kejadian itu jarang terjadi. Dengan demikian, penggabungan data yang dilakukan pada saat yang berbeda-beda ini memungkinkan rumah sakit untuk menilai seberapa stabilnya suatu proses atau seberapa cocoknya suatu hasil dibandingkan dengan prediksi yang telah dibuat.

Elemen Penilaian PMKP.4.1
❑ 1. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari. ❑ 2. Frekuensi analisis data memenuhi kebutuhan rumah sakit.

Standar PMKP.4.2
Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit lain apabila ada, dan dengan standar-standar ilmiah serta praktik-praktik yang diinginkan.

Maksud dan Tujuan PMKP.4.2
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal: ❑ 1. Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun. ❑ 2. Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi (juga lihat MKI.20.2, EP 3). ❑ 3. Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau profesional atau yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan. ❑ 4. Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice atau better practice atau practice guidelines (pedoman praktik) Perbandingan-perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.

Elemen Penilaian PMKP.4.2
❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu dalam rumah sakit. Perbandingan dilakukan terhadap rumah sakit sejenis bila memungkinkan. Perbandingan dilakukan terhadap standar-standar jika sesuai. Perbandingan dilakukan dengan praktik-praktik yang diidamkan yang diketahui.

Standar PMKP.5
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.

Maksud dan Tujuan PMKP.5
Program perbaikan mutu hanya bisa sahih bila data yang dikumpulkan sahih. Dengan demikian betapa

172

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

pentingnya pengukuran yang dapat dipercaya bagi semua perbaikan. Untuk menjamin bahwa data yang terkumpul itu baik dan bermanfaat, perlu dilaksanakan suatu proses internal untuk menyahihkan data. Penyahihan/validasi data penting ketika • suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting); • data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain; • suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran yang ada, seperti jika alat pengumpulan data telah diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah diubah; • data yang dihasilkan dari ukuran sebelumnya berubah tanpa alasan jelas; • sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau • subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru. Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan. Elemen penting dari suatu proses penyahihan/validasi data yang dapat dipercaya meliputi sebagai berikut: a) Pengumpulan ulang data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil b) Penggunaan sampel rekor, kasus, dan data lainnya yang sahih secara statistik. Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil. c) Pembandingan antara data orisinil dengan data dari pengumpulan ulang. d) Perhitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama dengan jumlah total elemen data dan mengalikan total tersebut dengan 100. Tingkat keakuratan 90% merupakan tolak ukur yang baik. e) Apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus dilaksanakan. f) Pengumpulan sampel baru setelah semua tindakan korektif dilaksanakan untuk menjamin bahwa tindakan tersebut menghasilkan tingkat keakuratan yang diinginkan. (Juga lihat KPS.11, EP 4)

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Elemen Penilaian PMKP.5
❑ 1. Rumah sakit mengintegrasi penyahihan (validasi) data ke dalam proses manajemen dan perbaikan mutu. ❑ 2. Rumah sakit memiliki proses internal untuk penyahihan (validasi) data yang meliputi a) hingga f) dalam maksud dan tujuan. ❑ 3. Proses penyahihan (validasi) data meliputi setidaknya ukuran yang dipilih sesuai persyaratan dalam PMKP.3.1.

Standar PMKP.5.1
Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data pada situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data tersebut dapat dipercaya.

Maksud dan Tujuan PMKP.5.1
Apabila suatu rumah sakit mempublikasikan data mengenai hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lainnya, atau dengan cara lain membuat data tersebut publik, misalnya pada situs Web rumah sakit, rumah sakit tersebut mempunyai kewajiban etis untuk menyediakan bagi masyarakat informasi yang paling akurat dan terpercaya.

173

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data tersebut akurat dan terpercaya. Hal ini dapat dipastikan melalui proses internal rumah sakit untuk evaluasi validasi data atau, sebagai alternatif, lewat penilaian pihak ketiga yang independen.

Elemen Penilaian PMKP.5.1
❑ 1. Pemimpin rumah sakit memiliki tanggung jawab akan keandalan data mutu dan hasil yang dibuat publik. ❑ 2. Data yang dibuat publik telah dievaluasi keandalan dan kebenarannya.

Standar PMKP.6
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.

Maksud dan Tujuan PMKP.6
Tiap rumah sakit menetapkan suatu definisi operasional kejadian sentinel yang meliputi setidaknya a) kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien (misalnya, akibat bunuh diri); b) hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien; c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah; dan d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar. Definisi rumah sakit untuk kejadian sentinel meliputi a) hingga d) di atas dan dapat meliputi kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam undang-undang atau peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi syarat diases melalui analisis akar masalah yang dapat dipercaya. Apabila analisis akar masalah tersebut menunjukkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan-tindakan lainnya dapat mencegah atau mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel semacam itu, rumah sakit mendesain ulang proses dan mengambil tindakan apa pun yang sesuai untuk melakukannya. Penting untuk dicatat bahwa istilah “kejadian sentinel” (Juga lihat Kebijakan Kejadian Sentinel JCI pada halaman 27) tidak selalu merujuk pada kekeliruan atau kesalahan ataupun menyarankan suatu kewajiban hukum tertentu. (Juga lihat KPS.11, EP 4)

Elemen Penilaian PMKP.6
❑ 1. Pemimpin rumah sakit telah menentukan definisi kejadian sentinel yang setidaknya meliputi a) hingga d) yang tercantum dalam maksud dan tujuan. ❑ 2. Pemimpin Rumah sakit melakukan analisis akar masalah pada semua kejadian sentinel pada suatu period yang ditentukan oleh para pemimpin rumah sakit. ❑ 3. Peristiwa-peristiwa dianalisis ketika terjadi. ❑ 4. Pemimpin rumah sakit mengambil tindakan atas hasil analisis akar masalah.

Standar PMKP.7
Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.

Maksud dan Tujuan PMKP.7
Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharap-

174

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

kan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan di area terbaik mana perlu memfokuskan perbaikan (juga lihat MPO.7.1, maksud dan tujuan). Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren bervariasi secara signifikan dan tidak diinginkan dari • apa yang diharapkan; • apa yang ada di rumah sakit lain; atau • standar-standar yang diakui. Analisis dilakukan untuk berikut ini: a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jike sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f. Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit menular

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Elemen Penilaian PMKP.7
❑ 1. Analisis data mendalam dilakukan ketika tingkat, pola atau tren buruk terjadi. ❑ 2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit, dianalisis. ❑ 3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis. (Juga lihat MPO.7, EP 3) ❑ 4. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis. (Juga lihat MPO.7.1, EP 1) ❑ 5. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis. ❑ 6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis. ❑ 7. Semua kejadian lain yang tetap oleh rumah sakit dianalisis.

Standar PMKP.8
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis kegagalan.

Maksud dan Tujuan PMKP.8
Dalam upaya mempelajari secara proaktif di bagian mana sistem mungkin rentan terhadap terjadinya peristiwa yang buruk, rumah sakit mengumpulkan data dan informasi tentang kejadian-kejadian yang identifikasi sebagai “near miss” (KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan mengevaluasi kejadian-kejadian tersebut untuk mencegah terjadinya. Pertama, rumah sakit menetapkan definisi near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan jenis kejadian yang harus dilaporkan. Kedua, suatu mekanisme pelaporan dibuat, dan akhirnya ada proses untuk mengumpulkan dan menganalisis data untuk mempelajari di mana perubahan proses proaktif akan mengurangi atau menghilangkan hal yang berhubungan atau kegagalan.

Elemen Penilaian PMKP.8
❑ 1. Rumah sakit menetapkan definisi near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera). ❑ 2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan. (Juga lihat MPO.7.1 untuk kegagalan pengobatan) ❑ 3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melaporkan kegagalan. (Juga lihat MPO.7.1 untuk KNC obat) ❑ 4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi terjadinya KNC. (Juga lihat MPO.7.1, EP 3)

175

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Mendapatkan dan Mempertahankan Perbaikan
Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar PMKP.9
Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.

Maksud dan Tujuan PMKP.9
Rumah sakit menggunakan informasi dari analisis data untuk mengidentifikasi kemungkinan-kemungkinan perbaikan atau untuk mengurangi (atau mencegah) kejadian-kejadian yang merugikan. Data pengukuran rutin, di samping data dari penilaian intensif, memberikan kontribusi terhadap pemahaman tentang di mana perbaikan perlu direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk perbaikan tersebut. Secara khusus, perbaikan-perbaikan direncanakan untuk area pengumpulan data yang diprioritaskan oleh pemimpin.

Elemen Penilaian PMKP.9
❑ 1. Rumah sakit merencanakan dan menerapkan perbaikan dalam mutu dan keselamatan. ❑ 2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk mengidentifikasi perbaikan-perbaikan prioritas yang dipilih oleh pemimpin. ❑ 3. Rumah sakit mendokumentasi perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan.

Standar PMKP.10
Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang telah diidentifikasi oleh pemimpin rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PMKP.10
Rumah sakit menggunakan sumber daya yang tepat dan melibatkan individu, bidang, departemen yang terdekat dengan proses atau kegiatan yang akan ditingkatkan. Tanggung jawab untuk perencanaan dan pelaksanaan peningkatan ditugaskan pada individu atau tim, pelatihan yang dibutuhkan akan disediakan, dan manajemen informasi serta sumber daya lainnya disediakan. Setelah perencanaan, data dikumpulkan selama masa uji untuk menunjukkan bahwa perubahan yang direncanakan merupakan perbaikan. Untuk menjamin bahwa perbaikan dipertahankan, data pengukuran dikumpulkan untuk analisis yang terus-menerus. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam prosedur operasi standar, dan pendidikan staf yang diperlukan perlu dilakukan. Rumah sakit mendokumentasi perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan, sebagai bagian dari program manajemen dan perbaikan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.10
❑ 1. Area-area prioritas yang diidentifikasi oleh pemimpin rumah sakit disertakan dalam kegiatan perbaikan. (Juga lihat PMKP.3, EP 1) ❑ 2. Sumber daya manusia dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan ditugaskan atau dialokasikan. ❑ 3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji. ❑ 4. Perubahan yang menghasilkan perbaikan dilaksanakan. ❑ 5. Data tersedia untuk menunjukkan bahwa perbaikan adalah efektif dan berkelanjutan. ❑ 6. Perubahan-perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan, dibuat. ❑ 7. Perbaikan yang berhasil didokumentasikan.

176

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar PMKP.11
Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Maksud dan Tujuan PMKP.11
Rumah sakit perlu memakai suatu pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satu cara adalah dengan program manajemen risiko formal yang komponen-komponen pentingnya meliputi a) identifikasi risiko; b) prioritas risiko; c) pelaporan risiko; d) manajemen risiko; e) investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan f) manajemen klaim yang terkait. Sebuah elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, seperti proses untuk mengevaluasi near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan proses berisiko tinggi lainnya di mana suatu kegagalan dapat menyebabkan kejadian sentinel. Satu alat yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu yang dapat terjadi pada suatu proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek dan modus kegagalan). Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunalan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya). Untuk menggunakan alat ini atau alat-alat lain yang serupa secara efektif, pemimpin rumah sakit harus memakai dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menggunakan alat tersebut pada proses risiko prioritas. Setelah analisis hasil, pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses tersebut atau tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan.

Elemen Penilaian PMKP.11
❑ 1. Pemimpin rumah sakit memakai kerangka kerja manajemen risiko untuk memuat a) hingga h) dalam maksud dan tujuan. ❑ 2. Rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan risiko proaktif setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas risiko. ❑ 3. Pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses berisiko tinggi berdasarkan analisis.

177

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 178

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Prevention and Control of Infections (PCI)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Gambaran Umum
Tujuan program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko penularan atau transmisi infeksi di antara pasien, staf, profesional kesehatan, pekerja kontrak, relawan, mahasiswa, dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda antara rumah sakit yang satu dengan rumah sakit lainnya, tergantung pada kegiatan dan layanan klinis rumah sakit yang bersangkutan, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis, volume pasien, dan jumlah pegawainya. Program yang efektif umumnya telah menentukan pemimpin program, staf terlatih, metode untuk mengidentifikasi dan mengatasi risiko infeksi secara proaktif, kebijakan dan prosedur yang sesuai, menentukan juga pendidikan staf, dan pengoordinasian program itu di seluruh rumah sakit.

Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, dan Elemen Penilaian.

Program Kepemimpinan dan Koordinasi
PPI.1

Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu tersebut memiliki kualifikasi yang cukup dalam bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat dari pendidikan, pelatihan, pengalaman, atau sertifikasi. Terdapat mekanisme koordinasi untuk semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan atas pengetahuan ilmiah terkini, pedoman praktik yang diterima, undang-undang dan peraturan yang berlaku, serta standar-standar untuk sanitasi dan kebersihan. Pemimpin rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

PPI.2

PPI.3

PPI.4

179

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Fokus Program
PPI.5

Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan.
PPI.5.1

Semua wilayah pasien, staf dan pengunjung rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.

PPI.6

Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi.
PPI.7.1

PPI.7

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi dengan memastikan pembersihan dan sterilisasi peralatan yang memadai dan pengelolaan binatu dan linen yang tepat.
PPI.7.1.1

Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh undang-undang dan peraturan.

PPI.7.2 PPI.7.3 PPI.7.4

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang tepat. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan kerja instalasi makanan dan pengontrolan fungsi mekanis serta teknis (mechanical and engineering). Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.

PPI.7.5

Prosedur Isolasi
Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien imunosupresi dari infeksi yang terhadapnya pasien rentan.
PPI.8

Teknik Pelindung dan Higiene Tangan
PPI.9

Sarung tangan, masker, pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun dan disinfektan tersedia dan digunakan secara tepat jika diperlukan.

Integrasi Program dengan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien
PPI.10 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk

perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
PPI.10.1 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, angka infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan

pelayanan kesehatan.

180

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

PPI.10.2 Perbaikan mutu meliputi ukuran-ukuran yang terkait dengan masalah infeksi yang penting

secara epidemiologis bagi rumah sakit.
PPI.10.3 Rumah sakit menggunakan informasi risiko, tingkat risiko, dan tren risiko untuk merancang

dan memodifikasi proses penurunan risiko infeksi yang terkait dengan perawatan kesehatan ke tingkat yang serendah mungkin.
PPI.10.4 Rumah sakit membandingkan tingkat infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dengan

rumah sakit lain melalui database komparatif.
PPI.10.5 Hasil pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit secara teratur

disampaikan kepada pemimpin dan staf.
PPI.10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi kepada instansi kesehatan masyarakat

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

eksternal yang sesuai.

Pendidikan Staf mengenai Program
PPI.11 Rumah sakit menyediakan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada

staf, dokter, pasien, keluarga pasien, dan pemberi pelayanan lainnya bila ada indikasi mereka terlibat dalam pelayanan.

181

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian
Program Kepemimpinan dan Koordinasi
Standar PPI.1
Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu tersebut memiliki kualifikasi yang cukup dalam bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat dari pendidikan, pelatihan, pengalaman, atau sertifikasi.

Maksud dan Tujuan PPI.1 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Kegiatan pengawasan program pencegahan dan pengendalian infeksi disesuaikan dengan ukuran, tingkat risiko, kompleksitas kegiatan dan ruang lingkup program rumah sakit. Satu atau lebih individu, bekerja penuh atau paruh-waktu, melaksanakan pengawasan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawab atau deskripsi pekerjaan mereka. Kualifikasi mereka tergantung pada kegiatan yang akan mereka laksanakan dan dapat dipenuhi melalui • pendidikan; • pelatihan; • pengalaman; dan • sertifikasi atau lisensi.

Elemen Penilaian PPI.1
❑ 1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi. ❑ 2. Invididu tersebut memiliki kualifikasi yang sesuai untuk ukuran, tingkat risiko, ruang lingkup dan kompleksitas program rumah sakit. ❑ 3. Individu tersebut bertanggung jawab mengawasi program seperti yang ditugaskan atau dijabarkan dalam deskripsi pekerjaan.

Standar PPI.2
Terdapat mekanisme koordinasi untuk semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme koordinasi yang melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PPI.2
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau setiap bagian organisasi pelayanan kesehatan. Kegiatan ini juga melibatkan individu di beberapa bagian dan layanan (misalnya, bagian klinis, pemeliharaan fasilitas, jasa makanan (katering), housekeeping, laboratorium, farmasi, dan layanan sterilisasi). Ada mekanisme untuk mengoordinasikan program secara keseluruhan. Mekanisme tersebut dapat berupa kelompok kerja kecil, komite koordinatif, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawabnya meliputi, sebagai contoh, menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, menyelenggarakan metode pengumpulan data (pemantauan), merancang strategi untuk menangani risiko-risiko akibat pencegahan dan pengendalian infeksi, dan bagaimana proses pelaporannya. Peran koordinasi ini termasuk berkomunikasi dengan semua bagian rumah sakit untuk memastikan bahwa program tersebut berkelanjutan dan bersifat proaktif. Terlepas dari mekanisme apa pun yang dipilih oleh rumah sakit untuk mengkoordinasikan program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat harus terwakili dan dilibatkan dalam kegiatan dengan para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi. Pihak lain dapat pula dilibatkan sesuai dengan ukuran dan kompleksitas layanan rumah sakit (misalnya, ahli epidemiologi, ahli pengumpulan data, ahli statistik, manajer

182

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

sterilisasi pusat, ahli mikrobiologi, apoteker, layanan housekeeping, layanan lingkungan atau fasilitas, supervisor ruang operasi).

Elemen Penilaian PPI.2
Ada mekanisme untuk mengkoordinasikan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan dokter. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan perawat. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi. ❑ 5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan housekeeping. ❑ 7. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan pihak-pihak lain berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit. ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Standar PPI.3
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan atas pengetahuan ilmiah terkini, pedoman praktik yang diterima, undang-undang dan peraturan yang berlaku, serta standar-standar untuk sanitasi dan kebersihan.

Maksud dan Tujuan PPI.3
Informasi merupakan hal yang penting untuk suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk memahami dan melaksanakan kegiatan pengawasan dan pengendalian yang efektif dibutuhkan informasi ilmiah terbaru dan dapat berasal dari banyak sumber nasional maupun internasional; misalnya, World Health Organization (WHO) menerbitkan pedoman higiene tangan dan lain-lain. Dalam pedoman praktik tersedia informasi tentang praktik-praktik pencegahan dan infeksi yang terkait dengan layanan klinis dan layanan pendukung lainnya, unsur-unsur program dasarnya, bagaimana respons terhadap epidemi penyakit menular dan persyaratan pelaporan ditentukan berdasarkan undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Elemen Penilaian PPI.3
❑ 1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini. ❑ 2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada pedoman praktik yang diterima. ❑ 3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada undang-undang dan peraturan yang berlaku. ❑ 4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada standar badan nasional atau lokal untuk sanitasi dan kebersihan.

Standar PPI.4
Pemimpin rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI.4
Program pencegahan dan pengendalian infeksi memerlukan staf yang memadai untuk mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan rumah sakit, seperti yang ditentukan oleh mekanisme/badan pengawasan dan disetujui oleh pemimpin rumah sakit. Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi memerlukan sumber daya untuk menyediakan edukasi bagi semua staf dan bahan-bahan, seperti alkohol pembersih tangan untuk higiene tangan. Pemimpin rumah sakit memastikan bahwa ada jumlah sumber daya yang memadai untuk melaksanakan program secara efektif.

183

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya yang penting untuk mendukung penelusuran risiko, angka dan tren risiko pada infeksi yang terkait dengan pelyanan kesehatan. Analisis data, penafsiran dan presentasi temuannya didukung oleh petugas-petugas dalam manajemen informasi. Di samping itu, data program dan informasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi diolah dengan program-program pengelolaan mutu dan perbaikan mutu rumah sakit.

Elemen Penilaian PPI.4
❑ 1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki staf yang memadai, seperti yang disetujui oleh pemimpin rumah sakit. ❑ 2. Pemimpin rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang memadai untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi. ❑ 3. Sistem manajemen informasi mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Standar PPI.5
Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan PPI.5
Supaya program pencegahan dan pengendalian infeksi efektif, program tersebut harus menyeluruh, mencakup baik perawatan pasien maupun kesehatan pegawai rumah sakit. Program ini dipandu dengan sebuah rencana yang mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah infeksi yang penting secara epidemiologis bagi rumah sakit. Selain itu, program dan rencana tersebut dirancang sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, layanan dan pasien rumah sakit. Program tersebut mencakup sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan untuk menyelidiki wabah penyakit menular. Ada kebijakan dan prosedur untuk memandu program tersebut. Program ini dipandu dengan suatu asesmen risiko dan penetapan tujuan-tujuan pengurangan risiko, secara berkala.

Elemen Penilaian PPI.5
❑ 1. Ada program dan rencana menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien. ❑ 2. Ada program dan rencana menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada petugas pelayanan kesehatan (Juga lihat KPS.8.4) ❑ 3. Program tersebut mencakup kegiatan-kegiatan surveilans sistematik dan proaktif untuk menentukan angka infeksi yang normal (endemik). ❑ 4. Program tersebut mencakup sistem-sistem untuk menyelidiki wabah penyakit menular. (Juga lihat SIKP.5, EP 1) ❑ 5. Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat. ❑ 6. Tujuan pengurangan risiko dan sasaran yang terukur ditetapkan dan dikaji ulang secara berkala. ❑ 7. Program tersebut sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, layanan dan pasien rumah sakit.

Standar PPI.5.1
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mencakup semua wilayah keberadaan pasien, staf dan pengunjung rumah sakit.

184

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Maksud dan Tujuan PPI.5.1
Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga pasien, staf, relawan, pengunjung, dan individu lainnya, seperti misalnya relasi bisnis. Dengan demikian, seluruh wilayah rumah sakit di mana semua orang ini berada harus disertakan dalam program surveilans, pencegahan dan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian PPI.5.1
❑ 1. Semua wilayah pasien, staf dan pengunjung rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. ❑ 2. Semua wilayah staf rumah sakit disertakan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. ❑ 3. Semua wilayah pengunjung rumah sakit disertakan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Standar PPI.6
Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Maksud dan Tujuan PPI.6
Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis, lokasi infeksi, dan peralatan, prosedur serta praktik terkait, yang akan memfokuskan upaya pencegahan dan pengurangan risiko dan insiden infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi-infeksi seperti apa yang harus mereka fokuskan dalam program. Pendekatan berbasis risiko mengandalkan surveilans sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan menganalisis data yang memandu asesmen risiko. Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi dan lokasinya yang relevan sebagai berikut: a) Saluran pernapasan – misalnya prosedur dan peralatan yang berkaitan dengan intubasi, mechanical ventilatory support, trakeostomi, dan sebagainya b) Saluran kencing – misalnya prosedur-prosedur dan peralatan invasif yang berkaitan dengan indwelling urinary catheters, sistem drainase urin, perawatannya, dan sebagainya c) Peralatan intravaskular invasif – seperti pemasangan dan perawatan kateter vena sentral, infus vena perifer, dan sebagainya d) Lokasi bedah – seperti perawatan dan jenis balutan dan prosedur aseptik terkait e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis – organisme yang resisten terhadap banyak jenis obat, infeksi yang sangat berbahaya f) Infeksi yang timbul atau timbul kembali bersama masyarakat

Elemen Penilaian PPI.6
❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang terkait dengan a) hingga f) dalam maksud dan tujuan. ❑ 2. Data yang dikumpulkan dari a) hingga f) dievaluasi/dianalisis. ❑ 3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, tindakan diambil untuk memfokuskan atau memfokuskan ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. ❑ 4. Rumah sakit mengases risiko-risiko ini setidaknya setahun sekali, dan asesmen tersebut didokumentasikan.

Standar PPI.7
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi.

185

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Maksud dan Tujuan PPI.7
Rumah sakit memeriksa dan merawat pasien dengan menggunakan berbagai proses yang sederhana dan kompleks, masing-masing dihubungkan dengan tingkat risiko infeksi pada pasien dan staf. Maka, penting bagi rumah sakit untuk mengukur dan meninjau proses-proses tersebut dan, jika perlu, menerapkan kebijakan, prosedur, pendidikan dan kegiatan-kegiatan lainnya yang dibutuhkan untuk mengurangi risiko infeksi.

Elemen Penilaian PPI.7
❑ 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan risiko infeksi. (Juga lihat MPO.5, EP 1) ❑ 2. Rumah sakit telah menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi dalam proses-proses tersebut. (Juga lihat MPO.5, EP 1) ❑ 3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (Juga lihat PPI.7.1 hingga PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan/atau prosedur, pendidikan staf, perubahan praktik, dan kegiatan-kegiatan lainnya untuk mengurangi risiko.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Standar PPI.7.1
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi dengan memastikan pembersihan dan sterilisasi peralatan yang memadai dan pengelolaan binatu dan linen yang tepat.

Maksud dan Tujuan PPI.7.1
Risiko infeksi diminimalkan melalui proses pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang tepat, seperti pembersihan dan disinfeksi endoskop dan sterilisasi alat bedah serta peralatan perawatan pasien invasif ataupun non-invasif. Pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi dapat dilaksanakan di suatu wilayah sterilisasi terpusat atau, dengan pengawasan yang tepat, di wilayah-wilayah lain di rumah sakit, seperti di klinik endoskopi. Pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi menggunakan standar yang sama di mana pun di dalam rumah sakit. Selain itu, pengelolaan, binatu dan linen yang tepat dapat menyebabkan berkurangnya kontaminasi linen bersih dan risiko infeksi pada staf lewat binatu dan seprai kotor.

Elemen Penilaian PPI.7.1
❑ 1. Metode pembersihan dan sterilisasi peralatan pada instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan. ❑ 2. Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi peralatan yang dilakukan di luar instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan. ❑ 3. Pengelolaan binatu dan linen secara tepat untuk meminimalkan risiko pada staf dan pasien. ❑ 4. Ada proses pengawasan yang terkoordinasi untuk memastikan bahwa di seluruh rumah sakit digunakan metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi yang sama.

Standar PPI.7.1.1
Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh undang-undang dan peraturan.

Maksud dan Tujuan PPI.7.1.1
Pada sebagian besar materi medis (cairan IV, kateter, benang jahit, dan semacamnya) tercetak tanggal kadaluarsa. Ketika tanggal kadaluarsa berlalu, produsen tidak menjamin kesterilan, keamanan dan kestabilan materi tersebut. Pada beberapa materi terdapat pernyataan bahwa isi akan tetap steril selama kemasan masih utuh. Ada kebijakan yang mengidentifikasi proses untuk memastikan penanganan stok yang sudah kadaluarsa secara tepat.

186

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Di samping itu, peralatan sekali-pakai tertentu dapat dipakai ulang dengan kondisi tertentu. Ada dua risiko yang dihubungkan dengan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai: jadi peningkatan risiko infeksi, dan adanya risiko bahwa kinerja peralatan mungkin tidak memadai atau tidak dapat diterima setelah diproses ulang. Apabila peralatan sekali-pakai digunakan ulang, penggunaannya harus diatur oleh kebijakan rumah sakit. Kebijakan tersebut konsisten dengan undang-undang dan peraturan serta standar profesional dan meliputi identifikasi: a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang; b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang; c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut tidak dapat digunakan lagi; d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; dan e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang berkaitan dengan peralatan dan materi yang dipakai ulang.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Elemen Penilaian PPI.7.1.1
❑ 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan undang-undang dan peraturan nasional serta standar profesional untuk mengidentifikasi proses untuk mengelola stok yang sudah kadaluarsa. ❑ 2. Apabila terdapat peralatan dan materi sekali-pakai yang dipakai ulang, kebijakan tersebut mencakup a) hingga e) dalam maksud dan tujuan. ❑ 3. Kebijakan tersebut diterapkan. ❑ 4. Kebijakan tersebut dipantau.

Standar PPI.7.2
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang tepat.

Maksud dan Tujuan PPI.7.2
Rumah sakit perawatan kesehatan menghasilkan limbah yang cukup banyak setiap hari. Sering kali, limbah tersebut menularkan atau berpotensi menularkan infeksi. Dengan demikian, pembuangan limbah yang tepat dapat berkontribusi terhadap penurunan risiko infeksi di rumah sakit. Hal ini berlaku untuk pembuangan cairan tubuh dan materi yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta limbah dari daerah kamar mayat dan postmortem, jika ada.

Elemen Penilaian PPI.7.2
❑ 1. Pembuangan limbah dan cairan tubuh yang menularkan infeksi dikelola untuk meminimalkan risiko transmisi. (Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan) ❑ 2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalkan risiko transmisi. (Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan) ❑ 3. Kegiatan kerja daerah kamar mayat dan postmortem dikelola untuk meminimalkan risiko transmisi.

Standar PPI.7.3
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.

Maksud dan Tujuan PPI.7.3
Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak sesuai menjadi suatu tantangan utama bagi keselamatan staf. Rumah sakit memastikan bahwa ada kebijakan yang diterapkan untuk membahas semua langkah dalam proses, dari jenis dan penggunaan pembungkus, pembuangan pembungkus, dan pengawasan proses pembuangan.

187

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian PPI.7.3
❑ 1. Benda-benda tajam dan jarum-jarum dikumpulkan dalam pembungkus khusus yang tidak mudah tertusuk dan tidak dipakai ulang. ❑ 2. Rumah sakit membuang benda-benda tajam dan jarum dengan aman atau membuat perjanjian dengan sumber-sumber yang memastikan benda-benda tajam dan pembungkusnya dibuang ke tempat-tempat pembuangan limbah berbahaya atau sebagaimana yang ditetapkan oleh undang-undang dan peraturan nasional. ❑ 3. Pembuangan benda-benda tajam dan jarum-jarum konsisten dengan kebijakan rumah sakit untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.

Standar PPI.7.4
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan kerja layanan makanan dan pengendalian fungsi mekanis serta teknis (mechanical and engineering).

Maksud dan Tujuan PPI.7.4
Pengendalian teknis, seperti sistem ventilasi positif, jubah pelindung biologis (biological hoods) di laboratorium, dan termostat pada unit pendingin dan pada pemanas air yang digunakan untuk mensterilkan piring-piring dan peralatan dapur, merupakan contoh peran penting standar dan pengontrolan lingkungan terhadap sanitasi yang baik serta penurunan risiko infeksi dalam rumah sakit.

Elemen Penilaian PPI.7.4
❑ 1. Sanitasi dapur serta persiapan dan penanganan makanan memadai untuk meminimalkan risiko infeksi. ❑ 2. Pengontrolan teknis diterapkan untuk meminimalkan risiko infeksi di area-area yang tepat dalam rumah sakit.

Standar PPI.7.5
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.

Maksud dan Tujuan PPI.7.5
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko yang membahas dampak dari renovasi atau konstruksi baru pada persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan penggunaan, kebisingan, getaran, dan prosedur darurat pada saat perencanaan pembongkaran, konstruksi, atau renovasi.

Elemen Penilaian PPI.7.5
❑ 1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau konstruksi baru. ❑ 2. Risiko dan dampak renovasi atau konstruksi pada mutu udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan ditangani.

Prosedur Isolasi
Standar PPI.8
Rumah sakit menyediakan Alat Pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien imunosupresi dari infeksi.

188

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

yang terdahapnya pasien rentan

Maksud dan Tujuan PPI.8
Rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang menetapkan prosedur isolasi dan pelindung untuk rumah sakit. Keduanya berdasarkan metode transmisi penyakit dan membahas setiap pasien yang mungkin menularkan penyakit atau menderita immunosupresi, serta masuknya sejumlah besar pasien dengan infeksi menular. Pencegahan penyebaran penyakit lewat udara adalah upaya penting untuk mencegah transmisi agen menular yang dapat tetap di udara selama jangka waktu yang lama. Penempatan yang dipilih untuk pasien dengan infeksi yang dapat menyebar lewat udara adalah di dalam ruang tekanan negatif. Apabila struktur bangunan tidak memungkinkan untuk pembangunan ruang tekanan negatif, maka rumah sakit dapat melakukan sirkulasi ulang udara melalui sistem filtrasi high-efficiency particulate air (HEPA) pada kecepatan sekurang-kurangnya 12 pertukaran udara per jam.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Kebijakan dan prosedur harus membahas rencana untuk menangani pasien dengan infeksi yang menyebar lewat udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersedia. Prosedur isolasi juga membahas perlindungan staf dan pengunjung, lingkungan pasien, dan pembersihan ruangan selama pasien tinggal dan setelah pasien dipulangkan.

Elemen Penilaian PPI.8
❑ 1. Pasien yang menderita atau dicurigai menderita penyakit menular diisolasi sesuai dengan kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan. ❑ 2. Kebijakan dan prosedur membahas tentang pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari pasien dan staf yang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya. ❑ 3. Kebijakan dan prosedur membahas bagaimana cara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersedia. ❑ 4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk menangani masuknya sejumlah pasien dengan penyakit menular. ❑ 5. Untuk pasien yang menderita penyakit menular yang membutuhkan isolasi untuk infeksi yang menular lewat udara disediakan ruang tekanan negatif dan dipantau secara rutin; jika ruang tekanan negatif tidak dapat segera tersedia, kamar dengan sistem filtrasi HEPA yang disetujui dapat digunakan. ❑ 6. Staf dididik mengenai pengelolaan pasien yang menderita penyakit menular.

Teknik Pelindung dan Higiene Tangan
Standar PPI.9
Sarung tangan, masker, pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun, dan disinfektan tersedia dan digunakan secara tepat jika diperlukan.

Maksud dan Tujuan PPI.9
Higiene tangan, teknik pelindung, dan agen disinfektan merupakan sarana dasar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi yang tepat. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana masker, pelindung mata, jubah atau sarung tangan dibutuhkan dan menyediakan pelatihan mengenai cara penggunaannya yang tepat. Sabun, disinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area di mana prosedur cuci tangan dan disinfektan diperlukan. Panduan higiene tangan (penggunaan panduan dinilai di SIKP.5, EP.2) dipilih dan dipasang di area-area yang tepat, dan staf dididik mengenai cara mencuci tangan, melakukan disinfeksi tangan,

189

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

atau prosedur disinfeksi permukaan tubuh lainnya dengan tepat.

Elemen Penilaian PPI.9
❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana sarung tangan dan/atau masker atau pelindung mata diperlukan. ❑ 2. Sarung tangan dan/atau masker atau pelindung mata dipakai secara benar dalam situasi-situasi tersebut. ❑ 3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana prosedur cuci tangan dan disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan tubuh lainnya diperlukan. ❑ 4. Prosedur cuci tangan dan disinfeksi tangan dilaksanakan secara tepat dalam area-area tersebut. ❑ 5. Rumah sakit telah menggunakan panduan higiene tangan dari sumber-sumber yang berwenang.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Standar PPI.10
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Standar PPI.10.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, angka infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Standar PPI.10.2
Perbaikan mutu meliputi penggunaan ukuran-ukuran yang terkait dengan masalah infeksi yang penting secara epidemiologis bagi rumah sakit.

Standar PPI.10.3
Rumah sakit menggunakan informasi risiko, tingkat risiko, dan tren risiko untuk merancang dan memodifikasi proses penurunan risiko infeksi yang terkait dengan perawatan kesehatan ke tingkat yang serendah mungkin.

Standar PPI.10.4
Rumah sakit membandingkan angka infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan dengan rumah sakit lain melalui database komparatif.

Standar PPI.10.5
Hasil pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit secara teratur disampaikan kepada pemimpin dan staf.

Standar PPI.10.6
Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi kepada instansi kesehatan masyarakat eksternal yang sesuai.

Maksud dan Tujuan PPI.10 hingga PPI.10.6
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi pada pasien, staf, dan lain-lain. Untuk mencapai tujuan tersebut, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri risiko, angka dan tren infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran untuk memperbaiki kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk menurunkan

190

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

angka infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan hingga serendah mungkin. Suatu rumah sakit dapat menggunakan data dan informasi pengukuran secara baik dengan memahami tingkat dan tren yang sejenis pada rumah sakit sejenis lainnya dan memberikan kontribusi data kepada database yang berkaitan dengan infeksi.

Elemen Penilaian PPI.10
❑ 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1.1, EP ) ❑ 2. Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan program rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PPI.10.1
❑ 1. Risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri. ❑ 2. Angka risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri. ❑ 3. Tren risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Elemen Penilaian PPI.10.2
❑ 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. ❑ 2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologi.

Elemen Penilaian PPI.10.3
❑ 1. Proses-proses dirancang ulang berdasarkan data dan informasi risiko, angka dan tren infeksi. ❑ 2. Proses-proses dirancang ulang untuk menurunkan risiko infeksi hingga serendah mungkin.

Elemen Penilaian PPI.10.4
❑ 1. Angka infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan dibandingkan dengan angka infeksi di rumah sakit lain melalui database komparatif. (Juga lihat PMKP.4.2, EP 2, dan MKI.20.2, EP 3) ❑ 2. Rumah sakit membandingkan angkanya dengan praktik terbaik (best practice) yang ada dan bukti ilmiah.

Elemen Penilaian PPI.10.5
❑ 1. Hasil-hasil pengukuran disampaikan kepada staf medis. ❑ 2. Hasil-hasil pengukuran disampaikan kepada staf perawat. ❑ 3. Hasil-hasil pengukuran disampaikan kepada manajemen.

Elemen Penilaian PPI.10.6
❑ 1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada instansi kesehatan masyarakat seperti yang diwajibkan. (Juga lihat MKI.20.1, EP 2) ❑ 2. Rumah sakit mengambil tindakan yang tepat berdasarkan laporan dari instansi kesehatan masyarakat yang relevan.

Standar PPI.11
Rumah sakit menyediakan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien, keluarga pasien, dan pemberi pelayanan lainnya apabila ada indikasi mereka terlibat dalam perawatan.

191

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Maksud dan Tujuan PPI.11
Demi efektifitas program pencegahan dan pengendalian infeksi, rumah sakit harus mendidik anggota stafnya mengenai program pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan diulang secara berkala. Program pendidikan ini meliputi staf profesional, staf pendukung klinis dan nonklinis, dan bahkan pasien dan keluarganya, termasuk pengunjung dengan kepentingan bisnis dan pengunjung-pengunjung lainnya. Para pasien dan keluarganya juga dianjurkan untuk berpartisipasi dalam penerapan dan penggunaan praktik pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Pendidikan ini disediakan sebagai bagian dari orientasi bagi semua staf baru dan diulang secara berkala, atau setidaknya apabila ada perubahan dalam kebijakan, prosedur dan praktik yang memandu program rumah sakit untuk pencegahan dan pengendalian infeksi. Pendidikan ini juga mencakup temuan dan tren yang diperoleh dari kegiatan pengukuran. (Juga lihat KPS.7)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Elemen Penilaian PPI.11
❑ 1. Rumah sakit menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mencakup semua staf dan profesional lainnya serta pasien dan keluarganya. ❑ 2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi bagi semua staf dan profesional lainnya. ❑ 3. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi bagi pasien dan keluarganya. ❑ 4. Semua staf dididik mengenai kebijakan, prosedur, dan praktik program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Juga lihat KPS.7 dan TKKA.5.4) ❑ 5. Pendidikan staf disediakan secara berkala untuk merespons tren yang signifikan dalam data infeksi.

192

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 193

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) 194

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)
Governance, Leadership, and Direction (GLD)

Gambaran Umum
Untuk dapat menyediakan perawatan pasien yang hebat dibutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan tersebut berasal dari berbagai sumber dalam organisasi pelayanan kesehatan, termasuk dewan penyantun (governance), pemimpin, dan lain-lain yang memegang posisi kepemimpinan, tanggung jawab dan kepercayaan. Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi dan melibatkan mereka untuk memastikan bahwa rumah sakit merupakan sumber daya yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasiennya. Secara khusus, para pemimpin ini harus mengidentifikasi misi rumah sakit dan memastikan bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut tersedia. Bagi banyak rumah sakit, hal ini bukan berarti menambahkan sumber daya baru melainkan menggunakan sumber daya yang ada sekarang secara lebih efisien, bahkan ketika jumlahnya terbatas. Selain itu, pemimpin harus bekerja sama dengan baik untuk mengoordinasikan dan mengintegrasikan semua kegiatan rumah sakit, termasuk yang dirancang untuk meningkatkan perawatan pasien dan layanan klinis. Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman akan berbagai tanggung jawab dan wewenang setiap individu dalam rumah sakit dan bagaimana para individu bekerja sama. Mereka yang mengatur, mengelola dan memimpin suatu rumah sakit memiliki baik wewenang maupun tanggung jawab. Secara kolektif dan individual, mereka bertanggung jawab untuk mematuhi undang-undang dan peraturan dan untuk memenuhi tanggung jawab rumah sakit bagi populasi pasien yang dilayani. Seiring dengan waktu, kepemimpinan yang efektif membantu mengatasi hambatan dan masalah komunikasi yang dirasakan antara bagian dan instalasi di rumah sakit, sehingga rumah sakit menjadi lebih efisien dan efektif. Layanan pun menjadi semakin terintegrasi. Secara khusus, integrasi semua kegiatan manajemen dan perbaikan mutu di seluruh rumah sakit akan berdampak pada semakin baiknya hasil perawatan pasien.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Tata Kelola Rumah Sakit
TKKA.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam peraturan, kebijakan dan prosedur atau

dokumen sejenis yang memandu pelaksanaannya.
TKKA.1.1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola rumah sakit menyetujui dan

mempublikasikan pernyataan misi rumah sakit.

195

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

TKKA.1.2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola memberikan persetujuan atas

kebijakan-kebijakan dan rencana-rencana untuk mengoperasikan rumah sakit.
TKKA.1.3 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui anggaran dan

mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit.
TKKA.1.4 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengangkat manajer senior atau

kepala rumah sakit.
TKKA.1.5 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit

untuk mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien.

Kepemimpinan Rumah sakit
TKKA.2 Seorang manajer senior atau kepala bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan

menaati undang-undang dan peraturan yang berlaku.
TKKA.3 Pemimpin rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan

misi rumah sakit dan membentuk rencana-rencana dan kebijakan-kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

TKKA.3.1 Pemimpin rumah sakit bersama-sama dengan pemimpin masyarakat dan pemimpin

rumah sakit lainnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat.
TKKA.3.2 Pemimpin mengidentifikasi dan merencanakan jenis layanan klinis yang dibutuhkan

untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
TKKA.3.2.1 Peralatan, perlengkapan, dan obat-obatan yang digunakan adalah yang

direkomendasikan oleh organisasi profesional atau sumber-sumber alternatif yang berwenang.
TKKA.3.3 Pemimpin bertanggung jawab menyediakan pengawasan terhadap kontrak-kontrak

untuk layanan klinis atau manajemen.
TKKA.3.3.1 Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program

rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
TKKA.3.3.2 Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang

tepat untuk layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit.
TKKA.3.4 Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi tentang konsep perbaikan

mutu.
TKKA.3.5 Pemimpin rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk

perekrutan, retensi, pengembangan, dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.

196

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

TKKA.4 Pemimpin medis, keperawatan, dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur

organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.

Arah Departemen dan Layanan
TKKA.5 Satu atau lebih individu yang memenuhi syarat memberikan arahan untuk setiap departemen atau

layanan dalam rumah sakit.
TKKA.5.1 Kepala tiap departemen klinis mengidentifikasi, secara tertulis, layanan yang akan

disediakan oleh departemennya.
TKKA.5.1.1 Layanan-layanan terkoordinasi dan terintegrasi, baik di dalam departemen

atau instalasi lainnya maupun antara departemen dan instalasi.
TKKA.5.2 Kepala departemen/instalasi merekomendasikan ruang, peralatan, staf, dan sumber daya

lainnya yang dibutuhkan oleh departemen atau instalasi.
TKKA.5.3 Kepala departemen/instalasi merekomendasikan kriteria untuk memilih staf profesional

departemen atau instalasi dan memilih atau merekomendasikan individu yang memenuhi kriteria.
TKKA.5.4 Kepala departemen/instalasi memberikan orientasi dan pelatihan untuk semua staf

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

mengenai tugas dan tanggung jawab kepada departemen atau instalasi di mana mereka ditugaskan.
TKKA.5.5 Kepala departemen/instalasi memonitor kinerja departemen atau instalasi serta kinerja

staf.

Etika Organisasi
TKKA.6 Rumah sakit menyusun kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan

pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum serta melindungi pasien dan hak-hak mereka.
TKKA.6.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mencakup pemasaran, penerimaan

pasien, transfer pasien, pemulangan pasien, dan pernyataan kepemilikan serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien.
TKKA.6.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan

yang etis dalam perawatan klinis dan layanan nonklinis.

197

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Tata Kelola Rumah Sakit
Standar TKKA.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam peraturan, kebijakan dan prosedur atau dokumen sejenis yang memandu pelaksanaannya.

Maksud dan Tujuan TKKA.1
Terdapat suatu badan (contohnya, kementerian kesehatan, pemilik(-pemilik), atau sekelompok individu (contohnya, dewan atau dewan penyantun) yang bertanggung jawab mengawasi kegiatan kerja rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyediakan layanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat atau penduduk yang mencari perawatan. Tanggung jawab dan akuntabilitas badan ini dijelaskan dalam dokumen yang mengidentifikasi bagaimana hal tersebut dilaksanakan. Selain itu, dalam dokumen tersebut, dijelaskan bagaimana pengelola dan para manajer akan dievaluasi berdasarkan kriteria yang spesifik bagi rumah sakit. Struktur manajemen dan tata kelola rumah sakit ditampilkan dalam bagan organisasi atau dokumen lain yang menunjukkan jalur kewenangan dan akuntabilitas. Individu-individu yang ditampilkan dalam bagan tersebut diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) 198

Elemen Penilaian TKKA.1
❑ 1. Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk tata kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama. ❑ 2. Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut. ❑ 3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer akan dievaluasi dan kriteria yang terkait. ❑ 4. Terdapat evaluasi kinerja tata kelola tahunan yang didokumentasi.

Standar TKKA.1.1
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui dan mempublikasikan pernyataan misi rumah sakit.

Standar TKKA.1.2
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui kebijakan-kebijakan dan rencana-rencana untuk mengoperasikan rumah sakit.

Standar TKKA.1.3
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui anggaran dan mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit.

Standar TKKA.1.4
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengangkat manajer senior atau kepala rumah sakit.

Standar TKKA.1.5
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Maksud dan Tujuan TKKA.1.1 hingga TKKA.1.5
Nama jabatan atau di mana lokasi struktur tata kelola dalam bagan organisasi tidaklah penting. Yang penting, tanggung jawab apa yang harus dilaksanakan bagi rumah sakit sehingga rumah sakit memiliki kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan dapat menyediakan layanan perawatan kesehatan yang bermutu. Tanggung jawab ini terutama pada tingkat persetujuan dan meliputi • menyetujui misi rumah sakit (Juga lihat APKP.1, EP 2); • menyetujui (atau mendefinisikan wewenang persetujuan apabila didelegasikan) berbagai rencana strategis dan manajemen rumah sakit serta kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk mengoperasikan rumah sakit setiap hari; • menyetujui keikutsertaan rumah sakit dalam pendidikan profesional perawatan kesehatan dan dalam penelitian dan pengawasan mutu program semacam itu; • menyetujui atau menyediakan anggaran dan sumber daya untuk mengoperasikan rumah sakit; dan • menunjuk atau menyetujui manajer senior atau direktur rumah sakit. Ditetapkannya individu-individu dalam satu bagan organisasi rumah sakit tidak menjamin komunikasi dan kerja sama yang baik antara mereka yang memimpin dan mereka yang mengelola rumah sakit. Hal ini terjadi apabila struktur tata kelola terpisah dari rumah sakit, seperti misalnya pemilik yang berada jauh atau rumah sakit di bawah otoritas lembaga kesehatan nasional atau regional. Dengan demikian, mereka yang bertanggung jawab untuk tata kelola mengembangkan suatu proses untuk dapat berkomunikasi dan bekerja sama dengan manajermanajer rumah sakit dengan tujuan memenuhi misi dan rencana rumah sakit.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Elemen Penilaian TKKA.1.1
❑ 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui misi rumah sakit. ❑ 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola memastikan adanya peninjauan misi rumah sakit secara berkala. ❑ 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mempublikasikan misi rumah sakit.

Elemen Penilaian TKKA.1.2
❑ 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana strategis dan manajemen serta kebijakan dan prosedur operasi. ❑ 2. Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola. ❑ 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui strategi dan program rumah sakit yang berkaitan dengan pendidikan dan penelitian profesional pelayanan kesehatan. Setelah itu mereka menyediakan pengawasan mutu program tersebut.

Elemen Penilaian TKKA.1.3
❑ 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui modal dan anggaran operasional rumah sakit. ❑ 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit.

Elemen Penilaian TKKA.1.4
❑ 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menunjuk manajer senior rumah sakit. ❑ 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengevaluasi kinerja manajer senior rumah sakit. ❑ 3. Evaluasi manajer manajemen senior dilakukan setidaknya sekali dalam setahun.

Elemen Penilaian TKKA.1.5
❑ 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan

199

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1, maksud dan tujuan) ❑ 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menerima secara berkala dan bertindak berdasarkan laporan mengenai program mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1.4, EP 2)

Kepemimpinan Rumah Sakit
Standar TKKA.2
Seorang manajer senior atau kepala bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati undangundang dan peraturan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan TKKA.2
Agar mampu beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya, suatu organisasi pelayanan kesehatan sangat membutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan merupakan apa yang dilakukan sendiri-sendiri atau bersama-sama bagi rumah sakit dan dapat dilakukan oleh berapa pun jumlah individu. Manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab akan operasi sehari-hari rumah sakit secara keseluruhan. Hal ini meliputi pembelian dan inventarisasi bahan-bahan pokok, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keuangan, manajemen mutu, dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman individu memenuhi persyaratan yang termuat dalam deskripsi jabatan. Manajer senior atau kepala rumah sakit bekerja sama dengan manajer-manajer rumah sakit untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan untuk merencanakan kebijakan, prosedur dan layanan klinis yang berkaitan dengan misi tersebut. Setelah disetujui oleh badan pengelola, manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh kebijakan dan memastikan bahwa semua kebijakan dipatuhi oleh staf rumah sakit.
Manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab akan

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

• kepatuhan rumah sakit terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku; • tanggapan rumah sakit terhadap setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur; dan • proses rumah sakit untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan lain-lain.

Elemen Penilaian TKKA.2
❑ 1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior memenuhi persyaratan yang termuat dalam deskripsi jabatan. ❑ 2. Manajer senior atau kepala rumah sakit mengelola operasi sehari-hari rumah sakit, termasuk tanggung jawab yang dijelaskan dalam deskripsi jabatan. ❑ 3. Manajer senior atau kepala rumah sakit merekomendasikan kebijakan kepada badan pengelola. ❑ 4. Manajer senior atau kepala rumah sakit memastikan kepatuhan terhadap kebijakan yang disetujui. ❑ 5. Manajer senior atau kepala rumah sakit memastikan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku. (Juga lihat APKP.6, EP 1 dan 2) ❑ 6. Manajer senior atau kepala rumah sakit menanggapi setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur.

Standar TKKA.3
Pemimpin rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan membuat rencana-rencana dan kebijakan-kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut.

200

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Maksud dan Tujuan TKKA.3
Pemimpin rumah sakit berasal dari banyak sumber. Dewan penyantun menunjuk manajer senior atau direktur. Manajer senior atau direktur dapat menunjuk manajer-manajer lain. Pemimpin mungkin memiliki gelar-gelar formal, seperti Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal dari kesenioritasan, mutu, atau kontribusi mereka pada rumah sakit. Merupakan hal yang sangat penting bahwa semua pemimpin rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses untuk mendefinisikan misi rumah sakit. Berdasarkan misi tersebut, pemimpin bekerja sama untuk menyusun rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Apabila misi dan kerangka kerja kebijakan ditetapkan oleh pemilik atau badan di luar rumah sakit, pemimpin bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan (Juga lihat APKP.1, EP 2 dan 3)

Elemen Penilaian TKKA.3
❑ 1. Pemimpin rumah sakit diidentifikasi secara formal atau informal. ❑ 2. Pemimpin bertanggung jawab secara kolektif untuk mendefinisikan misi rumah sakit. ❑ 3. Pemimpin bertanggung jawab secara kolektif untuk menyusun kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi. ❑ 4. Pemimpin bekerja sama untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memastikan bahwa kebijakan dan prosedur diikuti.

Standar TKKA.3.1
Pemimpin rumah sakit bersama-sama dengan pemimpin masyarakat dan pemimpin rumah sakit lainnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Maksud dan Tujuan TKKA.3.1
Misi rumah sakit biasanya mencerminkan kebutuhan populasi masyarakat. Demikian pula, rumah sakit rujukan dan perawatan khusus memperoleh misinya berdasarkan kebutuhan pasien dalam wilayah geografis atau politik yang lebih besar. Kebutuhan pasien dan masyarakat biasanya berubah dari waktu ke waktu, dengan demikian, rumah sakit perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan strategis dan operasional rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, misalnya, mengumpulkan pendapat atau masukan secara individual atau kelompok melalui kelompok-kelompok penasihat atau satuan tugas. Dengan demikian, penting bagi pemimpin organisasi pelayanan kesehatan rumah sakit untuk mengenal, bertemu menyusun rencana bersama para tokoh terkemuka dan pemimpin organisasi pelayanan kesehatan lainnya di masyarakat (klinik, apotik, layanan ambulans, dan sejenisnya). Para pemimpin memiliki rancangan untuk membuat masyarakat lebih sehat dan sadar bahwa mereka memiliki tanggung jawab dan pengaruh terhadap masyarakat. (Juga lihat MKI.1, EP 3)

Elemen Penilaian TKKA.3.1
❑ 1. Pemimpin organisasi pelayanan kesehatan bertemu dengan para tokoh masyarakat untuk menyusun rencana strategis dan operasional untuk memenuhi kebutuhan masyarakat. ❑ 2. Pemimpin rumah sakit dan pemimpin organisasi pelayanan kesehatan lainnya di masyarakat membuat rencana bersama-sama. (Juga lihat PPKP.3, EP 2 dan 3) ❑ 3. Pemimpin rumah sakit mencari masukan dari para pemegang saham sebagai bagian dari perencanaan strategis dan operasional. ❑ 4. Rumah sakit mengambil bagian dalam pendidikan kesehatan masyarakat.

201

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar TKKA.3.2
Pemimpin mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

Maksud dan Tujuan TKKA.3.2
Pelayanan pasien dirancang untuk menanggapi kebutuhan pasien. Rumah sakit menjabarkan perawatan dan layanan yang akan diberikan sesuai dengan misinya. Pemimpin departemen dan rumah sakit menentukan layanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif dan sejenisnya yang penting bagi masyarakat. Pemimpin juga menentukan ruang lingkup dan intensitas berbagai layanan yang akan diberikan oleh rumah sakit secara langsung maupun tidak langsung. Pelayanan tersebut mencerminkan arah strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh rumah sakit. Pada saat rumah sakit menggunakan apa yang diidentifikasi sebagai teknologi dan/atau obat “eksperimental” dalam prosedur perawatan pasien (yaitu, teknologi atau obat yang diidentifikasi sebagai “eksperimental” baik secara nasional maupun internasional), terdapat suatu proses untuk meninjau dan menyetujui penggunaan tersebut. Persetujuan tersebut penting untuk diperoleh sebelum digunakan dalam perawatan pasien. Bila secara khusus diperlukan persetujuan pasien, maka keputusan pun dibuat untuk memperolehnya.

Elemen Penilaian TKKA.3.2 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)
❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. Perawatan dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam rencana-rencana rumah sakit. Perawatan dan layanan yang akan ditawarkan itu sesuai dengan misi rumah sakit. (Juga lihat APKP.1, EP 2) Pemimpin menentukan jenis perawatan dan layanan yang akan diberikan oleh rumah sakit. Prosedur, teknologi dan obat yang diidentifikasi sebagai eksperimental harus melalui proses peninjauan dan persetujuan pemimpin sebelum digunakan dalam perawatan pasien.

Standar TKKA.3.2.1
Peralatan, perlengkapan, dan obat-obatan yang digunakan adalah yang direkomendasikan oleh organisasi profesional atau sumber-sumber alternatif yang berwenang.

Tujuan TKKA.3.2.1
Risiko dalam proses perawatan klinis berkurang secara signifikan bila peralatan yang digunakan sesuai dan berfungsi baik. Hal ini terutama berlaku untuk areal klinis, seperti anestesi, radiologi dan pencitraan diagnostik, kardiologi, onkologi radiasi, serta layanan berisiko tinggi lainnya. Perlengkapan dan obat-obatan yang memadai juga tersedia dan sesuai untuk penggunaan yang terencana dan situasi darurat. Tiap rumah sakit memahami peralatan, perlengkapan dan obat-obatan apa saja yang dibutuhkan atau disarankan untuk menyediakan layanan terencana bagi populasi pasiennya. Rekomendasi mengenai peralatan, perlengkapan dan obat-obatan dapat berasal dari instansi pemerintah, lembaga profesional anestesi nasional atau internasional, dan sumber-sumber berwenang lainnya.

Elemen Penilaian TKKA.3.2.1
❑ 1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari lembaga profesional dan sumber-sumber berwenang lainnya untuk mengidentifikasi peralatan dan perlengkapan yang akan dibutuhkan untuk menyediakan layanan yang direncanakan. (Juga lihat MPO.2.2, EP 1) ❑ 2. Peralatan, perlengkapan dan obat-obatan yang diidentifikasi diperoleh. (Juga lihat MPO.2.2, EP 2) ❑ 3. Peralatan, perlengkapan dan obat-obatan yang diidentifikasi digunakan. (Juga lihat PAB.3, Maksud dan Tujuan, dan PAB.3, EP 1)

202

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Standar TKKA.3.3
Pemimpin bertanggung jawab atas kontrak-kontrak untuk layanan klinis atau manajemen.

Maksud dan Tujuan TKKA.3.3
Rumah sakit kerap memiliki pilihan apakah akan menyediakan layanan klinis dan manajemen secara langsung atau menyediakan layanan tersebut melalui rujukan, konsultasi, perjanjian kontrak, atau perjanjian lainnya. Layanan tersebut dapat meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik hingga layanan akuntansi keuangan dan layanan yang disediakan untuk housekeeping, makanan, dan pakaian. Pemimpin rumah sakit menjabarkan, secara tertulis, jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak. Dalam semua kasus, terdapat akuntabilitas kepimpinan terhadap kontrak atau perjanjian lainnya untuk memastikan bahwa layanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan dimasukkan sebagai bagian dari kegiatan rumah sakit untuk manajemen dan perbaikan mutu. Pemimpin klinis berpartisipasi dalam pemilihan kontrak klinis dan bertanggung jawab atas kontrak klinis. Pemimpin manajemen berpartisipasi dalam pemilihan kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen.

Elemen Penilaian TKKA.3.3
❑ 1. Terdapat suatu proses untuk akuntabilitas kepemimpinan terhadap kontrak. (Juga lihat AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) ❑ 2. Rumah sakit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak. ❑ 3. Layanan yang tersedia berdasarkan kontrak dan perjanjian lainnya, memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) ❑ 4. Pemimpin klinis berpartisipasi dalam pemilihan kontrak klinis dan menyediakan akuntabilitas untuk kontrak klinis. (Juga lihat AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5) ❑ 5. Pemimpin manajemen berpartisipasi dalam pemilihan kontrak manajemen dan menyediakan akuntabilitas untuk kontrak manajemen. ❑ 6. Ketika kontrak dinegosiasi ulang atau diakhiri, rumah sakit menjaga kelangsungan pelayanan bagi pasien.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Standar TKKA.3.3.1
Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan TKKA.3.3.1
Untuk memastikan mutu dan keamanan perawatan pasien, semua layanan yang disediakan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak perlu dievaluasi. Dengan demikian, rumah sakit perlu menerima, lalu menganalisis, untuk kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang datang dari sumber-sumber luar. Kontrak dengan sumber layanan dari luar mencantumkan apa saja yang diharapkan dalam soal mutu dan keselamatan pasien, data apa saja yang harus disetorkan kepada rumah sakit, frekuensi penyetoran data itu, dan formatnya. Manajer departemenlah yang menerima laporan mutu dari agen-agen yang dikontrak itu, menindaklanjuti, dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke proses penilaian mutu rumah sakit. (Juga lihat APKP.4.1, EP 2, dan APKP.5, EP 4 dan 6)

Elemen Penilaian TKKA.3.3.1
❑ 1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, sesuai dengan jenisnya, sebagai bagian dari program rumah sakit untuk memperbaiki mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat AP.5.8, EP 6)

203

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

❑ 2. Ketika menganalisis informasi mutu dan keselamatan dari kontraktor luar, pemimpin klinis dan manajermanajer yang terkait berpartisipasi dengan program perbaikan mutu juga. (Juga lihat AP.5.8, EP 5) ❑ 3. Bila layanan kontraktor luar tidak memenuhi harapan dalam soal mutu dan keselamatan, maka diambillah tindakan.

Standar TKKA.3.3.2
Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit.

Maksud dan Tujuan TKKA.3.3.2
Rumah sakit dapat mengontrak atau mengatur layanan dari dokter, dokter gigi, dan praktisi independen lainnya dari luar rumah sakit atau mengatur kedatangan mereka ke rumah sakit untuk memberikan layanan. Dalam beberapa kasus, individu-individu ini bahkan dapat ditempatkan di luar wilayah atau negara rumah sakit. Layanan itu dapat mencakup telemedicine atau teleradiology. Apabila layanannya kemudian membutuhkan perawatan langsung atau perjalanan perawatan demi si pasien, praktisi harus melalui proses kredensial dan pengurusan izin praktik di rumah sakit.

Elemen Penilaian TKKA.3.3.2 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) 204
❑ 1. Pemimpin rumah sakit menentukan layanan yang akan diberikan oleh praktisi mandiri dari luar. ❑ 2. Semua layanan diagnostik, konsultatif dan perawatan yang disediakan oleh praktisi mandiri dari luar rumah sakit, seperti telemedicine, teleradiology, dan penafsiran diagnostik lainnya, seperti elektrokardiogram (EKG), electroencephalogram (EEG), dan electromyogram (EMG), dan sejenisnya, disediakan sebagai hak istimewa oleh rumah sakit. (Juga lihat KPS.9 dan KPS.10) ❑ 3. Praktisi mandiri yang menyediakan layanan perawatan pasien di wilayah rumah sakit tetapi bukan merupakan pegawai atau anggota staf klinis diberi kepercayaan dan hak istimewa seperti yang diatur dalam KPS.9 hingga KPS.10. ❑ 4. Mutu layanan praktisi mandiri di luar rumah sakit dipantau sebagai bagian dari program perbaikan mutu rumah sakit.

Standar TKKA.3.4
Para pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi mengenai konsep perbaikan mutu.

Tujuan TKKA.3.4
Tujuan utama rumah sakit adalah untuk menyediakan perawatan pasien dan dari waktu ke waktu berusaha memperbaiki hasil perawatan pasien dengan menerapkan prinsip-prinsip perbaikan mutu. Dengan demikian, para pemimpin medis, keperawatan dan lainnya dari suatu rumah sakit perlu untuk • diberi edukasi agar mengenal konsep dan metode-metode perbaikan mutu; • secara pribadi berpartisipasi dalam proses-proses perbaikan mutu dan keselamatan pasien; dan • memastikan bahwa perbaikan mutu klinis mencakup juga peluang untuk mengukur kinerja profesional. (Juga lihat PMKP.4)

Elemen Penilaian TKKA.3.4
❑ 1. Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi untuk mengenal konsep dan metodemetode perbaikan mutu. ❑ 2. Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya berpartisipasi dalam proses-proses perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang berkaitan dengan mereka. (Juga lihat PMKP.1.1, EP 1 dan 4, dan PMKP.4, EP 4)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

❑ 3. Kinerja profesional diukur sebagai bagian dari perbaikan mutu klinis. (Juga lihat KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

Standar TKKA.3.5
Pemimpin rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi, pengembangan, dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.

Maksud dan Tujuan TKKA.3.5
Kemampuan rumah sakit dalam merawat pasien berkaitan langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pemimpin sadar bahwa mempertahankan staf memberikan keuntungan jangka panjang yang lebih besar daripada pengambilan tenaga kerja baru. Staf tetap akan meningkat apabila pemimpin mendukung kemajuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Dengan demikian, pemimpin bekerja sama untuk merencanakan dan menerapkan program dan proses yang seragam untuk perekrutan, retensi (mempertahankan staf), pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan untuk tiap kategori staf. Program rekrutmen rumah sakit menggunakan sebagai bahan pertimbangan panduan yang diterbitkan, seperti oleh World Health Organization, International Council of Nurses, dan World Medical Association.

Elemen Penilaian TKKA.3.5
❑ 1. Terdapat proses terencana untuk rekrutmen staf. (Juga lihat KPS.2, EP 1) ❑ 2. Terdapat proses terencana untuk retensi staf. ❑ 3. Terdapat proses terencana untuk pengembangan pribadi dan pendidikan berkelanjutan bagi staf. (Juga lihat KPS.8) ❑ 4. Perencanaan tersebut bersifat kerja sama antara semua departemen dan layanan dalam rumah sakit.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Standar TKKA.4
Pemimpin medis, keperawatan, dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.

Maksud dan Tujuan TKKA.4
Pemimpin medis, pemimpin keperawatan, dan pemimpin layanan klinis lainnya mempunyai tanggung jawab khusus kepada pasien dan kepada rumah sakit. Para pemimpin ini • mendukung komunikasi yang baik antar profesional; • bersama-sama merencanakan dan menyusun kebijakan-kebijakan yang mengatur layanan klinis; • menyediakan praktik etis dari profesi mereka; dan • mengawasi mutu perawatan pasien. Pemimpin staf medis dan keperawatan membentuk struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggung jawab tersebut. Adapun struktur organisasi tersebut bisa merupakan struktur staf profesional tunggal terdiri atas dokter, perawat, dan lain-lain atau struktur staf medis terpisah dari struktur staf keperawatan. Struktur yang dipilih dapat merupakan struktur yang sangat terorganisir dengan anggaran rumah tangga, peraturan dan tata tertib tapi bisa pula terorganisir secara informal. Secara umum, struktur yang dipilih • mencakup semua staf klinis yang sesuai; • konsisten dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit; • sesuai dengan kompleksitas dan besarnya staf profesional rumah sakit; dan • efektif dalam menjalankan tanggung jawab yang tercantum di atas.

205

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian TKKA.4
❑ 1. Terdapat struktur rumah sakit efektif yang digunakan oleh pemimpin medis, keperawatan dan lainnya untuk menjalankan tanggung jawab dan wewenang mereka. ❑ 2. Struktur tersebut sesuai untuk ukuran dan kompleksitas rumah sakit. ❑ 3. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya komunikasi profesional. ❑ 4. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya perencanaan klinis dan pembentukan kebijakan. ❑ 5. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya pengawasan masalah-masalah etis profesional. ❑ 6. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya pengawasan mutu layanan klinis.

Standar TKKA.5
Satu atau lebih individu yang memenuhi syarat memberikan arahan untuk setiap departemen atau instalasi dalam rumah sakit.

Maksud dan Tujuan TKKA.5 Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) 206
Perawatan klinis, hasil perawatan pasien, dan manajemen keseluruhan suatu rumah sakit dihasilkan dari kegiatan-kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen dan layanan. Kinerja departemen atau layanan yang baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang berkualifikasi. Dalam departemen atau instalasi yang lebih besar, kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam kasus semacam itu, masing-masing tanggung jawab didefinisikan secara tertulis. (Juga lihat APKP.6.1, EP 1; PAB.2, EP 2; AP.5.9 yang berkaitan dengan arah layanan radiologi dan diagnostic imaging; MPO.1.1 yang berkaitan dengan arah layanan apotik atau farmasi; dan PAB.2 yang berkaitan dengan arah layanan anestesi)

Elemen Penilaian TKKA.5
❑ 1. Tiap departemen atau layanan dalam rumah sakit diarahkan oleh individu dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang sesuai dengan layanan yang diberikan. (Juga lihat AP.5.8, EP 1; AP .6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) ❑ 2. Bila ada lebih dari satu orang yang memberikan arahan, tanggung jawab masing-masing didefinisikan secara tertulis.

Standar TKKA.5.1
Kepala tiap departemen klinis mengidentifikasi secara tertulis layanan yang akan disediakan oleh departemennya.

Standar TKKA.5.1.1
Layanan layanan selalu terkoordinasi dan terintegrasi, baik di dalam masing-masing departemen atau instalasi maupun antara departemen dan instalasi lainnya.

Maksud dan Tujuan TKKA.5.1 dan TKKA.5.1.1
Para kepala departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menentukan format dan isi yang seragam dari dokumen perencanaan yang spesifik untuk tiap departemen. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh tiap departemen klinis tersebut mendefinisikan tujuannya, serta mengidentifikasi layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur departemen mencerminkan tujuan dan layanan departemen serta pengetahuan, keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan penilaian dan memenuhi kebutuhan perawatan pasien.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Layanan klinis bagi pasien terkoordinasi dan terintegrasi dalam tiap departemen layanan. Sebagai contoh, terdapat integrasi layanan medis dan keperawatan. Selain itu, tiap departemen dan unit mengkoordinasikan dan mengintegrasi layanannya dengan departemen dan unit lainnya. Duplikasi layanan yang tidak diperlukan dihindari dan dihilangkan untuk menghemat sumber daya.

Elemen Penilaian TKKA.5.1
❑ 1. Kepala departemen atau instalasi telah memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. ❑ 2. Dokumen departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen atau instalasi. ❑ 3. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut. ❑ 4. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian TKKA.5.1.1
❑ 1. Ada koordinasi dan integrasi layanan dalam tiap departemen atau instalasi. ❑ 2. Ada koordinasi dan integrasi layanan dengan departemen dan instalasi lain.

Standar TKKA.5.2
Kepala departemen/instalasi merekomendasikan ruang, peralatan, staf, dan sumber daya lainnya yang dibutuhkan oleh departemen atau instalasi.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Maksud dan Tujuan TKKA.5.2
Tiap pemimpin departemen mengomunikasikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada manajer senior rumah sakit. Hal ini untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan dan sumber daya lainnya yang memadai tersedia setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para kepala departemen telah membuat rekomendasi mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Dengan demikian, kepala departemen memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya perawatan yang aman dan efektif terjamin bagi semua pasien.

Elemen Penilaian TKKA.5.2
❑ 1. Kepala departemen merekomendasikan ruang yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan. ❑ 2. Kepala departemen merekomendasikan peralatan yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan. ❑ 3. Kepala departemen merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan. (Juga lihat AP.6.3, EP 5) ❑ 4. Kepala departemen merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan. ❑ 5. Kepala departemen memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya.

Standar TKKA.5.3
Kepala departemen merekomendasikan kriteria untuk memilih staf profesional departemen atau instalasi dan memilih atau merekomendasikan individu yang memenuhi kriteria.

Maksud dan Tujuan TKKA.5.3
Kepala departemen mempertimbangkan layanan yang disediakan dan direncanakan oleh departemen atau jawatan. Hal lain yang dipertimbangkan adalah pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang

207

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

dibutuhkan oleh staf profesional departemen untuk menyediakan layanan tersebut. Kepala departemen menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan tersebut dan kemudian memilih staf. Kepala departemen dapat pula bekerja dengan personalia atau departemen lainnya dalam proses pemilihan berdasarkan rekomendasi kepala.

Elemen Penilaian TKKA.5.3
❑ 1. Kepala departemen menyusun kriteria untuk pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan bagi staf profesional departemen. ❑ 2. Kepala departemen menggunakan kriteria tersebut dalam pemilihan dan rekomendasi staf profesional.

Standar TKKA.5.4
Kepala departemen menyediakan orientasi dan pelatihan untuk semua staf mengenai tugas dan tanggung jawab mereka kepada departemen atau instalasi di mana mereka ditugaskan.

Maksud dan Tujuan TKKA.5.4
Kepala departemen memastikan bahwa semua staf dalam departemen atau layanan memahami tanggung jawab mereka dan menyelenggarakan orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. Orientasi tersebut mencakup misi rumah sakit, misi departemen atau layanan, ruang lingkup layanan yang disediakan, serta kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan penyediaan layanan. Sebagai contoh, semua staf memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan departemen atau layanan. Apabila terdapat kebijakan atau prosedur yang baru ditetapkan atau direvisi, staf perlu dilatih. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; AP.6.2, EP 6; dan PP.11, EP 4)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) 208

Elemen Penilaian TKKA.5.4
❑ 1. Kepala departemen telah menyelenggarakan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) ❑ 2. Semua staf departemen telah menyelesaikan program tersebut. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)

Standar TKKA.5.5
Kepala departemen/mengevaluasi kinerja departemen atau instalasi serta kinerja staf.

Maksud dan Tujuan TKKA.5.5
Salah satu tanggung jawab terpenting dari seorang kepala departemen atau layanan ialah menerapkan program perbaikan mutu rumah sakit dan keselamatan pasien di departemen. Pemilihan tingkat ukuran yang akan diterapkan oleh departemen atau layanan dipengaruhi oleh: a) prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan perbaikan yang terkait dengan departemen atau layanan yang bersangkutan; b) hasil evaluasi terhadap layanan, yang berasal dari pelbagai sumber, termasuk survei dan keluhan pasien; c) sejauh manakah layanan yang diberikan itu sudah efisien dan efektif dari segi pembiayaan, dan d) hasil evaluasi layanan yang disediakan berdasarkan perjanjian kontrak. (Juga lihat TKKA.3.3) Kepala departemen/layanan bertanggung jawab memastikan bahwa kegiatan pengukuran menciptakan peluang untuk mengevaluasi staf, selain mengevaluasi proses perawatan. Dengan demikian, pengukuran meliputi semua layanan yang tersedia dari waktu ke waktu. Data dan informasi yang dihasilkan tidak hanya penting bagi usaha perbaikan departemen atau layanan itu saja, melainkan juga penting bagi program perbaikan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (Juga lihat PAB.2, EP 7)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Elemen Penilaian TKKA.5.5
❑ 1. Kepala departemen/layanan menerapkan ukuran-ukuran mutu yang berhubungan dengan layanan yang disediakan departemen atau layanan mereka, termasuk kriteria a) hingga d) dalam maksud dan tujuan yang sesuai dengan departemen atau layanan. ❑ 2. Kepala departemen/layanan menerapkan ukuran-ukuran mutu yang berkaitan dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau layanan. ❑ 3. Kepala departemen/layanan menerapkan program pengendalian mutu apabila diindikasikan. ❑ 4. Kepala departemen atau unit diberi data dan informasi yang diperlukan untuk mengelola dan meningkatkan perawatan dan layanan. ❑ 5. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu departemen dan layanan dilaporkan secara berkala kepada mekanisme pengawasan mutu rumah sakit.

Standar TKKA.6
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak mereka.

Standar TKKA.6.1
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien, dan pernyataan kepemilikan serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Standar TKKA.6.2
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan etis dalam perawatan klinis dan layanan non-klinis.

Maksud dan Tujuan TKKA.6 hingga TKKA.6.2
Rumah sakit memiliki tanggung jawab etis dan hukum kepada pasien dan masyarakatnya. Pemimpin memahami tanggung jawab ini dan menerapkannya dalam kegiatan-kegiatan bisnis dan klinis rumah sakit. Tindakan rumah sakit yang terkait dengan insentif keuangan harus sesuai dengan nilai dan etika rumah sakit. Pemimpin membuat dokumen panduan untuk menyediakan suatu kerangka kerja yang konsisten sehingga dapat melaksanakan tanggung jawab tersebut. Pemimpin rumah sakit mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional* yang berkaitan dengan hak asasi manusia dan etika profesional pada saat pembuatan kerangka kerja ini. Rumah sakit beroperasi dalam kerangka kerja tersebut untuk • mengungkapkan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan; • secara jujur menjelaskan layanan kepada pasien; • menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer dan pemulangan pasien yang jelas; • membuat tagihan yang akurat untuk layanannya; dan • menyelesaikan konflik ketika insentif keuangan dan pengaturan pembayaran dapat membahayakan perawatan pasien. Kerangka kerja tersebut juga membantu staf profesional dan pasien rumah sakit bila dihadapkan dengan dilema etika dalam perawatan pasien, seperti keputusan-keputusan yang berkaitan dengan donor dan transplantasi; perselisihan antara pasien dan keluarganya, dan antara pasien dan praktisi kesehatannya, mengenai keputusan perawatan; dan perselisihan antarprofesional. Dukungan semacam itu sudah tersedia.

209

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian TKKA.6
❑ 1. Pemimpin rumah sakit membentuk norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hakhaknya. (Juga lihat HPK.1, EP 1 dan 2) ❑ 2. Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit. ❑ 3. Pemimpin mempertimbangkan norma-normal etika nasional dan internasional pada saat menyusun kerangka kerja rumah sakit untuk perilaku yang etis.

Elemen Penilaian TKKA.6.1
❑ 1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya. (Juga lihat AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1, EP 2) ❑ 2. Rumah sakit secara jujur menjelaskan layanannya kepada pasien. ❑ 3. Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas. Juga lihat APKP.1.1, EP 2; APKP.3, EP 1; dan APKP.4, EP 1–4) ❑ 4. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya. ❑ 5. Rumah sakit mengungkapkan, mengevaluasi, dan menyelesaikan konflik-konflik apabila insentif keuangan dan pengaturan pembayaran membahayakan perawatan pasien.

Elemen Penilaian TKKA.6.2
❑ 1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etika membantu mereka yang berhadapan dengan dilema etika dalam perawatan pasien. ❑ 2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etika membantu mereka yang berhadapan dengan dilema etika untuk layanan nonklinis. ❑ 3. Bantuan tersebut sudah tersedia. ❑ 4. Kerangka kerja rumah sakit menyediakan sarana pelaporan yang aman bagi persoalan etika dan hukum.

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) 210

*Dalam konteks keselamatan pasien dan mutu perawatan kesehatan, norma-norma internasional yang berkaitan dengan hak asasi manusia dan praktik profesional yang etis semakin menarik perhatian dunia. Meskipun perhatian tersebut belum lama dimulai dan masih terus berkembang, dokumen-dokumen internasional yang disusun untuk membentuk norma-norma semacam itu sudah lama hadir dan meliputi Deklarasi Universal Hak Asasi Manusia (PBB, 1948); Konvensi Jenewa (12 Agustus 1949); Deklarasi Tokyo: Pedoman bagi Dokter mengenai Penyiksaan dan Perlakuan Kejam, Tidak Manusiawi, atau Merendahkan lainnya atau Hukuman dalam kaitannya dengan Penahanan dan Pemenjaraan (World Medical Assembly, Majelis Kesehatan Dunia, 1975); Sumpah Atena (International Council of Prison Medical Services, Majelis Internasional Pelayanan Medis Penjara, 1979); dan Perjanjian Internasional tentang Hak Sipil dan Politik, Konvensi Menentang Penyiksaan dan Perlakuan Kejam, Tidak Manusiawi, atau Perlakuan Merendahkan atau Hukuman (PBB, 1985).

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA) 211

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 212

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)
Facility Management and Safety (FMS)

Gambaran Umum
Organisasi pelayanan kesehatan berperan menyediakan fasilitas yang aman, fungsional dan suportif bagi pasien, keluarganya, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, medis, peralatan lainnya, dan sumber daya manusianya harus dikelola secara efektif. Secara khusus, manajemen harus berusaha untuk • mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko; • mencegah kecelakaan dan cedera; dan • memelihara kondisi yang aman. Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, pendidikan, dan pengawasan multidisiplin sebagai berikut: • Pemimpin merencanakan ruang, peralatan, dan sumber daya yang dibutuhkan sedemikian rupa sehingga dapat mendukung pelayanan klinis yang disediakan secara aman dan efektif. • Semua staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas, bagaimana cara mengurangi risiko, dan bagaimana cara untuk memantau dan melaporkan situasi-situasi yang berisiko. • Suatu kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem penting dan mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang diperlukan. Bila sesuai, untuk fasilitas dan kegiatan-kegiatan rumah sakit disusunlah rencana tertulis yang meliputi enam bidang: 1. Keselamatan dan Keamanan • Keselamatan—Sejauh mana bangunan, wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung. • Keamanan—Perlindungan dari kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang. 2. Bahan berbahaya—Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman. 3. Manajemen Keadaan Darurat—Respons terhadap epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan dijalankan secara efektif. 4. Penanganan Kebakaran—Properti dan para penghuni rumah sakit dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap. 5. Peralatan medis—Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan dengan cara sedemikian rupa agar mengurangi risiko. 6. Sistem utilitas—Listrik, air dan sistem utilitas lainnya dipelihara sehingga risiko kegagalan dalam kegiatan kerja dapat diminimalkan.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 213

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Bila di rumah sakit ada unit-unit nonmedis dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei (seperti kedai kopi atau toko suvenir milik perorangan), rumah sakit berkewajiban memastikan bahwa unit-unit independen tersebut mematuhi manajemen fasilitas dan rencana keselamatan berikut: • Rencana keselamatan dan keamanan • Rencana bahan-bahan berbahaya • Rencana manajemen keadaan darurat • Rencana penanganan kebakaran Bagaimana suatu fasilitas dirancang, digunakan, dan dipelihara sangat dipengaruhi oleh undang-undang, peraturan dan inspeksi oleh pihak berwenang lokal. Semua rumah sakit, terlepas dari ukuran dan sumber dayanya, harus mematuhi persyaratan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien, keluarga pasien, staf, dan pengunjung. Rumah sakit mulai beroperasi dengan mematuhi undang-undang dan peraturan. Seiring waktu, kondisi fasilitas fisik yang ditempati semakin dikenal dengan lebih rinci. Secara proaktif rumah sakit mulai mengumpulkan data dan melaksanakan strategi untuk menekan risiko dan membuat lingkungan perawatan pasien semakin baik.

Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Kepemimpinan dan Perencanaan
MKF.1 Rumah sakit mematuhi undang-undang, peraturan, dan persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan. MKF.2 Rumah sakit menyusun dan mengurus rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola

risiko yang bisa timbul bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf. MKF.3 Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko-risiko dalam lingkungan perawatan diawasi oleh satu atau lebih individu yang memiliki kualifikasi. MKF.3.1 Suatu program pemantauan menyediakan data insiden, cedera, dan kejadian-kejadian lain yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Keselamatan dan Keamanan
MKF.4 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang

aman dan terlindung. MKF.4.1 Rumah sakit menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana untuk mengurangi risiko-risiko yang sudah jelas dan mendirikan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung. MKF.4.2 Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan peningkatan atau penggantian sistemsistem utama, bangunan, atau komponen-komponen berdasarkan pemeriksaan fasilitas dan sesuai dengan undang-undang dan peraturan.

Bahan-bahan Berbahaya
MKF.5 Rumah sakit memiliki rencana untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-

bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.

214

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Kesiapan Menghadapi Bencana
MKF.6 Rumah sakit menyusun dan menjalankan rencana dan program manajemen keadaan darurat untuk

merespons keadaan darurat, epidemi, bencana alam dan lainnya yang mungkin terjadi di masyarakat. MKF.6.1 Rumah sakit menguji responsnya terhadap keadaan darurat, epidemi dan bencana.

Penanganan Kebakaran
MKF.7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni

gedung selamat dari bahaya api, asap, dan keadaan darurat lainnya di seluruh fasilitasnya. MKF.7.1 Rencana tersebut meliputi pencegahan, deteksi dini, pembatasan, pengurangan dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya. MKF.7.2 Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pemadaman, dan mendokumentasikan hasil-hasil ujinya. MKF.7.3 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan rencana untuk membatasi kegiatan merokok bagi staf dan pasien hanya di luar wilayah perawatan pasien.

Peralatan Medis
MKF.8 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara

peralatan medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya. MKF.8.1 Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan peralatan medis. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk meningkatkan atau mengganti peralatan. MKF.8.2 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali produk/peralatan.

Sistem Utilitas
MKF.9 Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber biasa atau alternatif,

untuk memenuhi kebutuhan penting perawatan pasien. MKF.9.1 Rumah sakit memiliki proses darurat untuk melindungi penghuninya jika terjadi gangguan air atau listrik, kontaminasi, atau kerusakan. MKF.9.2 Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat secara berkala sesuai dengan sistem tersebut dan mendokumentasikan hasil-hasilnya. MKF.10 Listrik, air, pembuangan, ventilasi, gas medis, dan sistem utama lainnya secara berkala diinspeksi, dipelihara, dan, bila perlu, ditingkatkan. MKF.10.1 Ada individu atau lembaga ditunjuk untuk memantau mutu air secara teratur. MKF.10.2 Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan sistem utilitas. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk meningkatkan atau mengganti sistem utilitas.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Pendidikan Staf
MKF.11 Rumah sakit mengedukasi dan melatih semua anggota staf mengenai peran mereka dalam penyediaan

fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif. MKF.11.1 Anggota staf dilatih dan berpengalaman mengenai peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk menangani kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat. MKF.11.2 Staf dilatih untuk mengoperasikan dan menjaga peralatan medis dan sistem utilitas. MKF.11.3 Rumah sakit melakukan uji pengetahuan staf secara berkala melalui demonstrasi, simulasi, dan metode lainnya yang sesuai. Ujian ini kemudian didokumentasikan.

215

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian

Standar MKF.1
Rumah sakit mematuhi undang-undang, peraturan, dan persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan.

Maksud dan Tujuan MKF.1
Yang menjadi pertimbangan pertama bagi setiap fasilitas fisik adalah undang-undang, peraturan, dan persyaratan lainnya yang berkaitan dengan fasilitas tersebut. Persyaratan tersebut dapat berbeda-beda, tergantung pada usia dan lokasi fasilitas serta faktor-faktor lainnya. Misalnya, banyak aturan konstruksi bangunan dan aturan penanganan kebakaran, seperti misalnya untuk sistem sprinkler, hanya berlaku untuk bangunan baru. Pemimpin rumah sakit, termasuk dewan penyantun dan manajemen senior, bertanggung jawab untuk • mengetahui undang-undang nasional dan lokal, peraturan, serta persyaratan lain mana yang berlaku bagi fasilitas-fasilitas rumah sakit; • menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui; dan • membuat rencana dan anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang diperlukan (seperti yang dicatat di data pemantauan) atau untuk memenuhi persyaratan yang berlaku dan untuk menunjukkan kemajuan sesuai rencana. (Juga lihat MKF.4.2) Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi syarat, pemimpinlah yang bertanggung jawab merencanakan dan memenuhi persyaratan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan.

Elemen Penilaian MKF.1
❑ 1. Pemimpin rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab akan manajemen fasilitas mengetahui undang-undang, peraturan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit. ❑ 2. Pemimpin menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui. ❑ 3. Pemimpin memastikan bahwa rumah sakit memenuhi syarat dalam laporan fasilitas atau memenuhi panggilan pemeriksaan oleh pihak berwenang.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Standar MKF.2
Rumah sakit menyusun dan mengurus rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko yang bisa timbul bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

Maksud dan Tujuan MKF.2
Perencanaan diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan perawatan pasien dan tempat kerja staf. Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau beberapa rencana terpisah yang meliputi sebagai berikut: a) Keselamatan dan Keamanan Keselamatan—Sejauh mana bangunan, wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung. Keamanan—Perlindungan terhadap kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.

216

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

b) Bahan berbahaya—Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman. c) Keadaan Darurat—Respons pada wabah, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif. d) Penanganan Kebakaran—Properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap e) Peralatan medis—Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa dengan cara yang mengurangi risiko. f) Sistem utilitas—Listrik, air dan sistem utilitas lainnya dipelihara untuk mengurangi risiko kegagalan operasi. Rencana-rencana tersebut tertulis dan selalu diperbarui (up to date), dalam arti bahwa mereka mencerminkan kondisi saat ini atau baru-baru ini dalam lingkungan rumah sakit. Terdapat suatu proses untuk menilai ulang dan memperbaruinya.

Elemen Penilaian MKF.2
❑ Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan. ❑ Rencana-rencana tersebut masih berlaku dan up to date. ❑ Rencana-rencana tersebut diterapkan sepenuhnya. ❑ Rumah sakit memiliki proses untuk secara berkala meninjau ulang dan memperbarui rencana setiap tahun.

Standar MKF.3
Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko-risiko dalam lingkungan perawatan diawasi oleh satu atau lebih individu yang memiliki kualifikasi untuk hal tersebut.

Standar MKF.3.1
Suatu program pemantauan menyediakan data insiden, cedera, dan kejadian-kejadian lain yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.

Maksud dan Tujuan MKF.3 dan MKF.3.1
Program manajemen risiko lingkungan/fasilitas di suatu rumah sakit besar ataupun kecil perlu dipimpin dan diawasi oleh satu orang atau lebih. Dalam rumah sakit kecil, seseorang dapat ditunjuk untuk bekerja paruh waktu. Dalam rumah sakit yang lebih besar, dapat saja beberapa teknisi atau individu yang terlatih khusus lainnya yang ditugasi. Tanpa memandang tugas yang diberikan, semua aspek program harus dikelola secara efektif dan dengan cara yang konsisten dan terus-menerus. Program pengawasan meliputi a) perencanaan semua aspek program; b) pelaksanaan program; c) edukasi staf; d) pengujian dan pemantauan program; e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program; f) penyerahan laporan tahunan kepada badan pemerintahan mengenai efektivitas program; dan g) pengorganisasian dan pengelolaan yang konsisten dan terus-menerus. Suatu panitia risiko lingkungan/fasilitas dapat dibentuk dan diberi tanggung jawab untuk mengawasi program dan kesinambungan program, jika sesuai dengan ukuran dan kompleksitas rumah sakit. Pemantauan semua aspek program akan menghasilkan data yang berharga untuk meningkatkan program dan selanjutnya dapat mengurangi risiko di rumah sakit.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 217

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian MKF.3
❑ 1. Pengawasan dan pengarahan program ditugaskan kepada satu individu atau lebih. ❑ 2. Individu tersebut memiliki kualifikasi karena pengalaman atau pelatihan. ❑ 3. Individu tersebut merencanakan dan melaksanakan program yang meliputi elemen a) hingga g) dalam maksud dan tujuan.

Elemen Penilaian MKF.3.1
❑ 1. Terdapat program untuk memantau semua aspek dalam program manajemen risiko lingkungan/fasilitas. ❑ 2. Data pemantauan digunakan untuk meningkatkan program.

Keselamatan dan Keamanan
Standar MKF.4
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang aman dan terlindung.

Standar MKF.4.1
Rumah sakit menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana untuk mengurangi risiko yang sudah jelas dan menciptakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.

Standar MKF.4.2
Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan peningkatan atau penggantian sistem-sistem utama, bangunan, atau komponen-komponen berdasarkan pemeriksaan fasilitas dan sesuai dengan undang-undang dan peraturan.

Maksud dan Tujuan MKF.4 hingga MKF.4.2
Pemimpin rumah sakit menggunakan sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan efisien (Juga lihat AP.5.1, EP 1, dan AP.6.2, EP 1). Untuk menciptakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan mendukung, pencegahan dan perencanaan itu penting. Agar rencana efektif, rumah sakit harus menyadari semua risiko yang ada dalam fasilitas, termasuk keselamatan, seperti penanganan kebakaran, serta risiko keamanan. Hal ini bertujuan untuk mencegah kecelakaan dan cedera; untuk menjaga kondisi yang aman dan terlindung bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan untuk mengurangi atau mengendalikan bahaya dan risiko. Hal ini sangat penting selama masa konstruksi atau renovasi. Selain itu, untuk menjamin keamanan, semua staf, pengunjung, vendor dan lain-lain dalam rumah sakit diidentifikasi dan diberi tanda pengenal sementara atau permanen atau melalui cara identifikasi lainnya, dan semua area yang diharapkan aman, seperti tempat bayi yang baru dilahirkan, harus aman dan terpantau. Hal ini dapat dilaksanakan dengan menyusun Rencana Perbaikan Fasilitas (Facility Improvement Plan), yang mencakup inspeksi menyeluruh terhadap fasilitas. Semuanya dicatat dari perabot rusak yang tajam yang dapat melukai orang hingga lokasi-lokasi yang memungkinkan orang terjebak saat kebakaran atau situasi di mana tak ada lagi area aman yang dapat terpantau. Inspeksi berkala ini didokumentasikan dan digunakan untuk membantu merencanakan dan melaksanakan perbaikan; juga membantu dalam penyusunan anggaran perbaikan atau penggantian fasilitas jangka panjang. Setelah itu, dengan pemahaman atas segala risiko yang ada di fasilitas fisiknya, rumah sakit dapat menyusun rencana proaktif untuk menekan risiko-risiko tersebut demi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung. Rencana tersebut dapat meliputi hal-hal seperti pemasangan kamera keamanan di lokasi terpencil, penggantian

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 218

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

generator darurat, penggantian pintu kebakaran, dan sebagainya. Rencana tersebut mencakup keselamatan dan keamanan.

Elemen Penilaian MKF.4
❑ 1. Rumah sakit memiliki program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman dan terlindung, termasuk pemantauan dan pengamanan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan. ❑ 2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung, dan vendor teridentifikasi, dan semua area berisiko keamanan dipantau dan dijaga keamanannya. (Juga lihat AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 2) ❑ 3. Program tersebut efektif dalam pencegahan cedera dan pemeliharaan kondisi yang aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. (Juga lihat SIKP.6, EP 1) ❑ 4. Program tersebut mencakup keselamatan dan keamanan selama masa konstruksi dan renovasi. ❑ 5. Pemimpin menggunakan sumber daya sesuai rencana yang disetujui. ❑ 6. Apabila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan.

Elemen Penilaian MKF.4.1
❑ 1. Rumah sakit memiliki hasil inspeksi fasilitas fisik yang tercatat, terbaru, dan akurat. ❑ 2. Rumah sakit memiliki rencana untuk mengurangi risiko-risiko yang sudah jelas berdasarkan inspeksi. ❑ 3. Rumah sakit mencapai kemajuan dalam menjalankan rencana tersebut.

Elemen Penilaian MKF.4.2
❑ 1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk memenuhi undang-undang, peraturan dan persyaratan lainnya yang berlaku. ❑ 2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang dibutuhkan untuk kegiatan kerja yang berkelanjutan bagi fasilitas yang aman dan efektif.

Bahan-bahan Berbahaya
Standar MKF.5
Rumah sakit memiliki rencana untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Maksud dan Tujuan MKF.5
Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan-bahan dan limbah berbahaya (Juga lihat AP.5.1, EP 1, dan AP.6.2, EP 1) sesuai rencana. Bahan-bahan dan limbah semacam itu meliputi bahan-bahan kimia, kemoterapi, bahan-bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya, serta limbah medis dan menular lainnya. Program ini menyediakan proses untuk • inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya; • penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan berbahaya; • pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya, dan insiden lainnya; • pembuangan limbah berbahaya yang memadai; • peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau paparan; • dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan • pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat.

219

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian MKF.5
❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan-bahan dan limbah berbahaya dan memiliki daftar yang masih berlaku mengenai semua bahan-bahan tersebut dalam rumah sakit. (Juga lihat AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1) ❑ 2. Rencana untuk menangani, menyimpan dan menggunakan bahan berbahaya dan limbah berbahaya yang aman ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3) ❑ 3. Rencana untuk pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan, dan insiden lainnya ditetapkan dan dilaksanakan. ❑ 4. Rencana untuk penanganan limbah dalam rumah sakit yang tepat dan pembuangan limbah yang berbahaya dengan cara yang aman dan sesuai undang-undang ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.6.2, EP 4) ❑ 5. Rencana untuk peralatan dan prosedur pelindung yang tepat selama penggunaan, tumpahan, atau paparan ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) ❑ 6. Rencana untuk dokumentasi persyaratan, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya, ditetapkan dan dilaksanakan. ❑ 7. Rencana untuk pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.5.5, EP 5, dan AP.6.6, EP 5) ❑ 8. Apabila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana bahan-bahan berbahaya.

Kesiap Menghadapi Bencana
Standar MKF.6
Rumah sakit menyusun dan menjalankan rencana dan program pengelolaan keadaan darurat untuk merespons keadaan darurat, epidemi, bencana alam dan lainnya yang mungkin terjadi di masyarakat.

Standar MKF.6.1
Rumah sakit menguji responsnya terhadap keadaan darurat, epidemik dan bencana.

Maksud dan Tujuan MKF.6 dan MKF.6.1 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)
Keadaan darurat, epidemik dan bencana dalam masyarakat dapat melibatkan rumah sakit secara langsung, seperti kerusakan pada area perawatan pasien sebagai akibat gempa atau flu yang membuat staf tidak dapat datang bekerja. Untuk merespons secara efektif, rumah sakit menyusun suatu rencana dan program untuk mengatasi keadaan darurat semacam itu. Rencana tersebut menyediakan proses untuk a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian; b) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu; c) strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian seperti itu; d) pengelolaan sumber daya selama kejadian, termasuk sumber daya alternatif; e) pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat perawatan alternatif; f) identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian; dan g) proses mengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf bertentangan dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan staf bagi perawatan pasien. Kesiap menghadapi bencana diuji melalui • uji tahunan terhadap seluruh rencana secara yang dilaksanakan secara internal atau sebagai bagian dari pengujian di tingkat masyarakat; atau

220

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

• pengujian terhadap unsur-unsur kritis rencana tersebut dari c) hingga g) yang dilaksanakan sepanjang tahun. Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya, menjalankan rencananya itu, dan melaksanakan debriefing (peninjauan kembali) yang layak setelahnya, maka hal ini setara dengan uji tahunan.

Elemen Penilaian MKF.6
❑ 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi bencana-bencana besar internal dan eksternal, seperti keadaan darurat, epidemi, dan bencana alam atau lainnya di masyarakat, serta kejadian epidemi besar yang berisiko terjadi. ❑ 2. Rumah sakit merencanakan responsnya terhadap bencana yang mungkin terjadi yang meliputi a) hingga g) dalam maksud dan tujuan.

Elemen Penilaian MKF.6.1
❑ 1. Seluruh rencana, atau setidaknya unsur-unsur kritis rencana dari c) hingga g) diuji setiap tahunnya. ❑ 2. Pada akhir tiap pengujian, debriefing dilakukan. ❑ 3. Apabila terdapat unit independen dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiap menghadapi bencana.

Penanganan Kebakaran
Standar MKF.7
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni gedung selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan darurat lainnya dalam fasilitasnya.

Standar MKF.7.1
Rencana tersebut meliputi pencegahan, deteksi dini, perubahan, pengurangan bahaya kebakaran, dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.

Standar MKF.7.2
Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pembatasan, dan mendokumentasikan hasil-hasil ujinya.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Maksud dan Tujuan MKF.7 hingga MKF.7.2
Bahaya kebakaran merupakan risiko yang selalu hadir dalam organisasi pelayanan kesehatan. Dengan demikian, setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana rumah sakit akan menjaga penghuninya agar aman apabila terjadi kebakaran atau asap. Rumah sakit khususnya menyusun rencana untuk • mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan berpotensi mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar, seperti oksigen; • menangani bahaya yang terkait dengan konstruksi apa pun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien; • menyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran; • menyediakan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols); dan • menyediakan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.

221

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Semua tindakan ini secara keseluruhan akan memberi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung waktu yang memadai untuk keluar dengan selamat dari fasilitas jika terjadi kebakaran atau asap. Tindakan-tindakan tersebut harus efektif tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk bangunannya. Sebagai contoh, sebuah rumah sakit kecil bertingkat satu dari batu bata akan menggunakan metode yang berbeda dari rumah sakit besar bertingkat banyak dari kayu. Rencana penanganan kebakaran rumah sakit menentukan • frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem perlindungan dan pengamanan terhadap api, sesuai kebutuhan; • rencana pengevakuasian yang aman jika terjadi kebakaran atau asap; • proses pengujian setiap bagian rencana dalam kurun waktu 12 bulan; • pendidikan yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif jika terjadi keadaan darurat; dan • partisipasi anggota staf dalam setidaknya satu uji penanganan kebakaran tiap tahunnya. Pengujian rencana dapat dicapai dalam beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menunjuk “komandan pemadam kebakaran” untuk setiap unit yang kemudian akan secara acak menanyakan kepada staf apa yang akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka. Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-pertanyaan spesifik, seperti, “Di mana letak katup penutup oksigen? Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api di unit Anda? Bagaimana melaporkan kebakaran? Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu mengevakuasi pasien, proses apa yang harus diikuti?” Staf harus mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan tepat. Jika tidak, hal ini harus didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang perlu dikembangkan. “Komandan pemadam kebakaran” harus mencatat orang-orang yang berpartisipasi. Rumah sakit juga dapat mengadakan uji tertulis untuk staf mengenai penanganan kebakaran sebagai bagian dari pengujian rencana. Semua inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan didokumentasikan.

Elemen Penilaian MKF.7
❑ 1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni fasilitas rumah sakit selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan darurat non-kebakaran lainnya. ❑ 2. Program tersebut dilaksanakan secara terus-menerus dan menyeluruh untuk memastikan bahwa semua wilayah kerja perawatan pasien dan staf disertakan. ❑ 3. Bila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan kebakaran.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Elemen Penilaian MKF.7.1
❑ 1. Program tersebut meliputi pengurangan risiko kebakaran. ❑ 2. Program tersebut meliputi asesmen risiko kebakaran bila proyek pembangunan ada bangunannya berada di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit. ❑ 3. Program tersebut meliputi deteksi dini kebakaran dan asap. ❑ 4. Program tersebut meliputi pengurangan api (abatement) dan pengurungan asap. ❑ 5. Program tersebut meliputi jalan keluar yang aman dari rumah sakit bila terjadi kedaruratan kebakaran maupun nonkebakaran.

Elemen Penilaian MKF.7.2
❑ 1. Sistem deteksi dan pengurangan api (abatement) diinspeksi, diuji, dan dipelihara dengan frekuensi yang ditentukan oleh rumah sakit.

222

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

❑ 2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam rencana penanganan kebakaran dan asap. (Juga lihat MKF.11.1, EP 1) ❑ 3. Semua staf berpartisipasi dalam setidaknya satu uji rencana penanganan kebakaran dan asap tiap tahunnya. ❑ 4. Staf dapat mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. ❑ 5. Inspeksi, pengujian dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan.

Standar MKF.7.3
Rumah sakit menyusun dan melaksanakan rencana untuk membatasi kegiatan merokok bagi staf dan pasien hanya di luar wilayah perawatan pasien.

Maksud dan Tujuan MKF.7.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan kebijakan dan rencana untuk membatasi kegiatan merokok yang • berlaku bagi semua pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan • melarang merokok di fasilitas rumah sakit atau membatasi merokok secara minimal di luar wilayah perawatan pasien yang berventilasi ke arah luar. Kebijakan merokok rumah sakit menetapkan adanya pengecualian terkait pasien, misalkan adanya alasan medis atau kejiwaan sehingga pasien diizinkan merokok, dan siapa saja yang diizinkan memberikan pengecualian tersebut. Bila ada pengecualian tersebut, maka pasien merokok di luar wilayah perawatan, jauh dari pasien-pasien lain.

Elemen Penilaian MKF.7.3
❑ 1. Rumah sakit telah mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang atau membatasi merokok. ❑ 2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf. ❑ 3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut diterapkan. ❑ 4. Terdapat proses untuk memberlakukan pengecualian terhadap kebijakan dan/atau prosedur tersebut bagi pasien tertentu.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Peralatan Medis
Standar MKF.8
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara peralatan medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.

Standar MKF.8.1
Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan peralatan medis. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit dalam meningkatkan atau mengganti peralatan.

Maksud dan Tujuan MKF.8 hingga MKF.8.1
Untuk memastikan bahwa peralatan medis tersedia untuk digunakan dan berfungsi baik, rumah sakit • menginventarisasi peralatan medis;

223

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

• secara berkala menginspeksi peralatan medis; • menguji peralatan medis sesuai kegunaan dan persyaratannya; dan • melakukan pemeliharaan preventif. Individu yang berkualifikasi menyediakan layanan tersebut. Peralatan diinspeksi dan diuji ketika masih baru dan setelah itu secara berkesinambungan, sesuai dengan usia dan kegunaan peralatan atau berdasarkan instruksi pabrik. Hasil inspeksi pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini bertujuan untuk memastikan kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu pada saat rumah sakit akan merencanakan modal untuk penggantian, peningkatan alat, atau perubahan lainnya. (Juga lihat AP.6.5, maksud dan tujuan)

Elemen Penilaian MKF.8
❑ 1. Peralatan medis dikelola di seluruh rumah sakit berdasarkan suatu rencana. (Juga lihat AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) ❑ 2. Terdapat inventarisasi semua peralatan medis. (Juga lihat AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 3) ❑ 3. Peralatan medis diinspeksi secara berkala. (Juga lihat AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) ❑ 4. Peralatan medis diuji jika baru dan selanjutnya berdasarkan usia, kegunaan dan rekomendasi pabrik. (Juga lihat AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5) ❑ 5. Terdapat program pemeliharaan preventif. (Juga lihat AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) ❑ 6. Individu yang berkualifikasi menyediakan layanan tersebut.

Elemen Penilaian MKF.8.1
❑ 1. Data pemantauan dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program pengelolaan peralatan medis. (Juga lihat AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7) ❑ 2. Data pemantauan digunakan untuk perencanaan dan perbaikan.

Standar MKF.8.2
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali produk/peralatan.

Maksud dan Tujuan MKF.8.2 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi, mendapatkan kembali, dan mengembalikan atau menghancurkan produk dan peralatan yang ditarik dari peredaran oleh produsen atau pemasok. Terdapat kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan produk atau peralatan yang ditarik dari peredaran.

Elemen Penilaian MKF.8.2
❑ 1. Terdapat sistem penarikan kembali produk/peralatan. ❑ 2. Kebijakan atau prosedur membahas penggunaan produk atau peralatan yang ditarik dari peredaran. ❑ 3. Kebijakan atau prosedur tersebut diterapkan.

Sistem Utilitas
Standar MKF.9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber biasa atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan penting perawatan pasien.

224

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Maksud dan Tujuan MKF.9
Perawatan pasien, baik rutin maupun mendesak, disediakan selama 24 jam sehari, setiap hari dalam seminggu dalam organisasi pelayanan kesehatan. Dengan demikian, sumber air bersih dan daya listrik yang tidak terganggu sangat penting dalam memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sumber-sumber reguler dan alternatif dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

Elemen Penilaian MKF.9
❑ 1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu. ❑ 2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu.

Standar MKF.9.1
Rumah sakit memiliki proses darurat untuk melindungi penghuni jika terjadi gangguan, kontaminasi, atau kerusakan pada sistem air dan listrik.

Standar MKF.9.2
Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat secara berkala sesuai dengan sistem tersebut dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.

Maksud dan Tujuan MKF.9.1 dan MKF.9.2
Kebutuhan peralatan medis dan sistem utilitas berbeda-beda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan sumber daya masing-masing. Terlepas dari jenis sistem dan tingkat sumber daya, semua rumah sakit perlu melindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat, seperti kegagalan sistem, gangguan atau kontaminasi. Untuk mempersiapkan diri pada keadaan darurat semacam itu, rumah sakit • mengidentifikasi peralatan, sistem dan lokasi mana saja yang paling berisiko bagi pasien dan staf (misalnya, rumah sakit mengidentifikasi di mana dibutuhkan penerangan, pendinginan, penunjang kehidupan, dan air bersih untuk membersihkan dan mensterilisasi perlengkapan); • mengases dan meminimalkan risiko kegagalan sistem utilitas pada area-area tersebut; • merencanakan sumber-sumber listrik dan air bersih darurat bagi area-area dan kebutuhan-kebutuhan tersebut; • menguji ketersediaan dan keandalan sumber listrik dan air darurat; • mendokumentasikan hasil-hasil uji; dan • memastikan bahwa pengujian sumber-sumber alternatif air dan listrik dilakukan setidaknya setahun sekali atau lebih jika diatur oleh undang-undang, peraturan lokal atau kondisi sumber listrik dan air. Pengujian dapat ditingkatkan frekuensinya bila kondisi sumber listrik dan air sebagai berikut — ada perbaikan sistem air yang berulang-ulang; — sering terjadi kontaminasi sumber air; — jaringan listrik tidak bisa diandalkan; dan — listrik padam terjadi berulang-ulang dan tidak terduga.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Elemen Penilaian MKF.9.1
❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan layanan yang berisiko terbesar jika terjadi pemadaman listrik atau kontaminasi atau gangguan air. ❑ 2. Rumah sakit berupaya untuk mengurangi risiko terjadinya hal-hal tersebut. ❑ 3. Rumah sakit merencanakan sumber-sumber alternatif listrik dan air dalam keadaan darurat.

225

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian MKF.9.2
❑ 1. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif air setidaknya setahun sekali atau lebih jika diatur oleh undang-undang dan hukum lokal atau oleh karena kondisi sumber air. ❑ 2. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut. ❑ 3. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif listrik setidaknya setahun sekali atau lebih jika diatur oleh undang-undang dan peraturan lokal atau oleh karena kondisi sumber listrik. ❑ 4. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut.

Standar MKF.10
Listrik, air, pembuangan, ventilasi, gas medis, dan sistem utama lainnya secara berkala diinspeksi, dipelihara, dan, bila perlu, ditingkatkan.

Standar MKF.10.1
Ada individu atau lembaga yang ditunjuk untuk memantau mutu air secara teratur.

Standar MKF.10.2
Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program manajemen sistem utilitas. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit dalam meningkatkan atau mengganti sistem utilitas.

Maksud dan Tujuan MKF.10 hingga MKF.10.2
Pengoperasian utilitas dan sistem utama lainnya secara aman, efektif dan efisien di rumah sakit merupakan hal yang penting bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, staf, dan pengunjung. Hal ini juga diperlukan untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sebagai contoh, kontaminasi limbah pada area penyiapan makanan, ventilasi yang tidak memadai di laboratorium klinis, silinder-silinder oksigen yang tidak diamankan sewaktu penyimpanan, jalur oksigen yang bocor dan jalur listrik yang terkoyak, semuanya menimbulkan bahaya. Untuk mencegah hal-hal tersebut dan bahaya lainnya, rumah sakit memiliki proses untuk menginspeksi secara berkala sistem tersebut dan melakukan pemeliharaan preventif dan lainnya. Selama pengecekan, komponen-komponen penting sistem diperhatikan (misalnya, sakelar dan relay). Sumber energi cadangan dan darurat diuji secara terencana dan dalam kondisi yang mensimulasikan kebutuhan beban sebenarnya. Perbaikan dilakukan jika diperlukan, seperti meningkatkan pelayanan listrik ke wilayah-wilayah dengan peralatan baru. Mutu air dapat berubah mendadak akibat banyak hal, beberapa di antaranya dapat berasal dari luar rumah sakit, seperti pemutusan jalur suplai ke rumah sakit atau kontaminasi sumber air kota. Mutu air juga merupakan faktor penting dalam proses perawatan klinis, seperti dialisis ginjal kronis. Dengan demikian, rumah sakit menetapkan proses untuk memantau mutu air secara berkala, termasuk pengujian biologis air yang digunakan dalam dialisis ginjal kronis secara teratur. Frekuensi pemantauan sebagian didasarkan pada pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Pemantauan dapat dilakukan oleh individu yang ditunjuk rumah sakit, seperti misalnya staf laboratorium klinis, atau oleh badan kesehatan masyarakat atau lembaga pengendalian air di luar rumah sakit yang dinilai kompeten untuk melakukan pengujian tersebut. Rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa pengujian dilaksanakan sebagaimana harusnya. Pemantauan sistem-sistem penting membantu rumah sakit mencegah timbulnya masalah dan menyediakan informasi yang dibutuhkan ketika membuat keputusan dalam rangka peningkatan sistem dan merencanakan peningkatan atau penggantian sistem utilitas. Data pemantauan didokumentasikan.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 226

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Elemen Penilaian MKF.10
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5. Sistem utilitas, gas medis, ventilasi dan sistem utama lainnya diidentifikasi oleh rumah sakit. Sistem utama diinspeksi secara berkala. Sistem utama diuji secara berkala. Sistem utama dipelihara secara berkala. Sistem utama ditingkatkan, jika diperlukan.

Elemen Penilaian MKF.10.1
❑ 1. Mutu air dipantau secara berkala. ❑ 2. Air yang digunakan dalam dialisis ginjal kronis diuji secara berkala.

Elemen Penilaian MKF.10.2
❑ 1. Data pemantauan dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen utilitas medis. ❑ 2. Data pemantauan digunakan untuk perencanaan dan peningkatan.

Pendidikan Staf
Standar MKF.11
Rumah sakit mengedukasi dan melatih semua anggota staf mengenai peran mereka dalam penyediaan fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif.

Standar MKF.11.1
Anggota staf dilatih dan berpengetahuan mengenai peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk menangani kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat.

Standar MKF.11.2
Staf dilatih untuk mengoperasikan dan menjaga peralatan medis dan sistem utilitas.

Standar MKF.11.3
Rumah sakit melakukan uji pengetahuan staf secara berkala melalui demonstrasi, simulasi, dan metode lainnya yang sesuai. Ujian ini kemudian didokumentasikan.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Maksud dan Tujuan MKF.11 hingga MKF.11.3
Staf rumah sakit merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan pengunjung. Dengan demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan dilatih untuk menjalankan peran mereka dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman dan terlindung. (Juga lihat MKF.7.2, EP 3) Tiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya, kemudian melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan dan edukasi ini. Program tersebut dapat berupa edukasi per kelompok, materi edukasi dalam bentuk cetakan, orientasi bagi staf baru, atau mekanisme lainnya yang memenuhi kebutuhan rumah sakit. Program tersebut meliputi instruksi mengenai proses pelaporan potensi risiko, pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan bahan-bahan berbahaya dan bahan-bahan lainnya yang berisiko bagi diri mereka sendiri dan orang lain. Staf yang bertanggung jawab untuk kegiatan kerja dan pemeliharaan peralatan medis menerima pelatihan khusus.

227

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Pelatihan tersebut dapat berasal dari rumah sakit, dari produsen peralatan, atau sumber lain yang memiliki pengetahuan. Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk menguji pengetahuan staf akan kedaruratan secara berkala, termasuk prosedur penanganan kebakaran, respons terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya; dan penggunaan peralatan medis yang berisiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara, misalnya demonstrasi individu atau kelompok; pengadaan simulasi kejadian seperti epidemi di masyarakat; penggunaan ujian tertulis atau komputer; atau cara-cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Rumah sakit mendokumentasikan siapa yang diuji dan hasil-hasil pengujian.

Elemen Penilaian MKF.11
❑ 1. Untuk tiap komponen program manajemen dan keselamatan fasilitas, terdapat edukasi yang direncanakan untuk memastikan bahwa anggota staf pada semua periode waktu tugas (shift ) dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (Juga lihat AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) ❑ 2. Edukasi tersebut meliputi pengunjung, vendor, karyawan kontrak dan semua yang diidentifikasi oleh rumah sakit dan staf dari berbagai waktu tugas.

Elemen Penilaian MKF.11.1
❑ 1. Anggota staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan peran mereka bila terjadi kebakaran. ❑ 2. Staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan tindakan-tindakan untuk menghilangkan, mengurangi, atau melaporkan risiko keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. ❑ 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemontrasikan tindakan pencegahan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan, dan pembuangan gas medis, bahan-bahan dan limbah berbahaya, dan dalam keadaan darurat yang terkait. ❑ 4. Anggota staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan prosedur dan peran mereka dalam keadaan darurat dan bencana baik yang bersifat internal maupun yang terjadi di masyarakat.

Elemen Penilaian MKF.11.2
❑ 1. Staf terlatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utilitas yang sesuai dengan keperluan pekerjaan mereka. ❑ 2. Staf terlatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utilitas yang sesuai dengan keperluan pekerjaan mereka.

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Elemen Penilaian MKF.11.3
❑ 1. Pengetahuan staf diuji terkait peran mereka dalam menjaga fasilitas yang aman dan efektif. ❑ 2. Pelatihan dan pengujian staf didokumentasikan dengan mencantumkan siapa yang dilatih, diuji, dan hasilnya.

228

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF) 229

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 230

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Staff Qualifications and Education (SQE)

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Gambaran Umum
Untuk mencapai misi dan memenuhi kebutuhan pasien, suatu rumah sakit membutuhkan orang-orang yang terampil dan memenuhi syarat. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk menentukan jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi kepala departemen dan kepala layanan. Perekrutan, evaluasi, dan penunjukan staf paling baik dilakukan melalui proses yang terkoordinasi, efisie, dan seragam. Dokumentasi keterampilan, pengetahuan, pendidikan, dan pengalaman kerja sebelumnya dari pelamar juga penting dilakukan. Pemeriksaan kredensial staf medis dan keperawatan merupakan hal yang sangat penting dan harus dilakukan secara berhati-hati mengingat mereka terlibat dalam proses-proses perawatan klinis dan bekerja secara langsung dengan pasien. Rumah sakit harus menyediakan kesempatan pada staf untuk belajar dan berkembang secara pribadi dan profesional. Dengan demikian, pelatihan internal untuk pekerjaan dan kesempatan-kesempatan belajar lainnya harus ditawarkan kepada staf.

Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. KPS.1 Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi anggota staf. KPS.1.1 KPS.2 Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam deskripsi jabatan yang berlaku.

Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan menunjuk staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit. Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk posisi tersebut. Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf. Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pemimpin, mengidentifikasikan jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang diinginkan.

KPS.3

KPS.4

KPS.5 KPS.6

231

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

KPS.6.1

Rencana susunan kepegawaian dinilai ulang secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.

Orientasi dan Pendidikan
KPS.7 Semua anggota staf klinis dan nonklinis diorientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit di mana mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat penunjukan. Tiap anggota staf menerima pelatihan internal (in-service education/training) serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya. KPS.8.1 Anggota staf yang menyediakan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan melakukan teknik yang tepat. KPS.8.2 Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu bagi pendidikan dan pelatihan staf. KPS.8.3 Pendidikan profesional kesehatan, ketika disediakan rumah sakit, dipandu oleh parameterparameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis. KPS.8.4 Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.

KPS.8

Staf Medis
KPS.9

Penentuan Keanggotaan Staf Medis
Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa pengawasan. KPS.9.1 Kepemimpinan membuat keputusan berdasarkan informasi dalam memperbarui izin bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan penyediaan layanan dan perawatan pasien minimal setiap tiga tahun.

Penugasan Hak Istimewa Klinis (Clinical Privileges)
KPS.10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur yang berbasis bukti yang tersandar untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan menangani pasien serta memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka.

Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis yang Terus-menerus
KPS.11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.

Staf Keperawatan
KPS.12 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (lisensi, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja).

232

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

KPS.13 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan peraturan. KPS.14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Praktisi Perawatan Kesehatan Lainnya
KPS.15 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial anggota staf profesional lainnya (lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman). KPS.16 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial anggota staf medis profesional dan persyaratan menurut peraturan. KPS.17 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk partisipasi anggota staf profesional kesehatan lain dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit.

233

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian
Perencanaan
Standar KPS.1
Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi anggota staf.

Maksud dan Tujuan KPS.1
Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan tertentu untuk posisi staf. Mereka menentukan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lainnya yang diinginkan sebagai bagian dari proyeksi susunan kepegawaian untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pemimpin menggunakan faktor-faktor berikut untuk memproyeksikan kebutuhan susunan kepegawaian: • Misi rumah sakit • Pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka • Pelayanan yang disediakan rumah sakit • Teknologi yang digunakan dalam perawatan pasien. Rumah sakit mematuhi undang-undang dan peraturan yang mengatur tingkat pendidikan, keterampilan, atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan dari tiap anggota staf atau yang mengatur jumlah atau bauran staf rumah sakit. Pemimpin menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien di samping persyaratan undang-undang dan peraturan.

Elemen Penilaian KPS.1
❑ 1. Misi rumah sakit, gabungan antara pasien, pelayanan, dan teknologi digunakan dalam perencanaan. ❑ 2. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diinginkan didefinisikan untuk staf. ❑ 3. Undang-undang dan peraturan yang berlaku dimasukkan dalam perencanaan.

Standar KPS.1.1
Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam deskripsi jabatan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan KPS.1.1
Tanggung jawab anggota staf yang tidak mempunyai lisensi praktik secara mandiri didefinisikan dalam uraian tugas yang berlaku. Uraian tugas tersebut merupakan dasar untuk mereka bertugas, dasar orientasi kerja mereka, dan dasar evaluasi seberapa baik mereka memenuhi tanggung jawab pekerjaan mereka. Uraian tugas juga dibutuhkan untuk profesional kesehatan jika: a) Individu tersebut memegang terutama peran manajerial, seperti manajer departemen, atau memegang peran klinis dan manajerial sekaligus, dengan tanggung jawab manajerial diidentifikasi dalam uraian tugas; b) Individu tersebut memiliki beberapa tanggung jawab klinis di mana individu tersebut belum berwenang untuk berpraktik secara mandiri, seperti praktisi mandiri yang sedang mempelajari peran baru atau keterampilan baru (hak istimewa (privileging) di bawah KPS.10 merupakan alternatif); c) Individu tersebut berada dalam suatu program pendidikan dan di bawah pengawasan, dan program akademik menentukan, untuk tiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan sendiri dan

234

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

yang harus di bawah pengawasan. Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas dalam kasuskasus tersebut; d) Individu tersebut diizinkan untuk menyediakan pelayanan sementara dalam rumah sakit. (Hak istimewa (privileging) di bawah KPS.10 merupakan alternatif.) Apabila suatu rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (misalnya, deskripsi jabatan untuk seorang “perawat”), penting untuk memperluas uraian tugas ini dengan tanggung jawab pekerjaan yang spesifik untuk jenis-jenis perawat (misalnya, antara lain perawat ICU, perawat anak, atau perawat kamar operasi). Bagi mereka yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk berpraktik secara mandiri, terdapat suatu proses untuk menentukan dan memberi kuasa individu tersebut untuk berpraktik berdasarkan pendidikan, pelatihan dan pengalaman. Proses ini diidentifikasi dalam KPS.9 untuk anggota staf medis dan dalam KPS.12 untuk anggota staf keperawatan. Persyaratan untuk standar ini berlaku bagi semua jenis “staf” yang membutuhkan uraian tugas (misalnya, staf fulltime, paruh waktu atau part-time, pegawai, sukarela, atau sementara).

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Elemen Penilaian KPS.1.1
❑ 1. Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri memiliki deskripsi jabatan. (Juga lihat AP.3, EP 5) ❑ 2. Individu yang diidentifikasi dari a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, apabila ada dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas yang tepat untuk kegiatan-kegiatan dan tanggung jawab mereka atau diberi hak istimewa jika tercatat sebagai alternatif. (Juga lihat AP.3, EP 5) ❑ 3. Deskripsi pekerjaan masih berlaku sesuai kebijakan rumah sakit.

Standar KPS.2
Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan menunjuk staf serta prosedur-prosedur yang terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan KPS.2
Rumah sakit menyediakan suatu proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk • merekrut individu untuk posisi-posisi yang ada; • mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan kandidat-kandidat; dan • mengangkat individu sebagai staf rumah sakit. Apabila proses tersebut tidak terpusat, maka kriteria, proses dan formulir yang sama menghasilkan suatu proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Para kepala departemen dan bagian berpartisipasi dengan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan klinis bagi pasien, serta jabatan-jabatan pendukung non-klinis. Selain itu mereka juga merekomendasikan berapa staf yang dibutuhkan untuk memenuhi tanggung jawab pendidikan dan tanggung jawab lainnya yang berhubungan dengan departemen. Kepala-kepala departemen dan layanan juga membantu membuat keputusan mengenai individu-individu yang akan diangkat sebagai staf. Dengan demikian, standar-standar dalam bab ini melengkapi standar-standar Tata kelola, Kepemimpinan, dan Arah (Governance, Leadership, and Direction) yang menjelaskan tanggung jawab seorang kepala departemen atau layanan.

Elemen Penilaian KPS.2
❑ 1. Terdapat suatu proses untuk merekrut staf. (Juga lihat TKKA.3.5, EP 1) ❑ 2. Terdapat suatu proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. ❑ 3. Terdapat suatu proses untuk mengangkat individu sebagai staf.

235

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

❑ 4. Proses tersebut sama di seluruh rumah sakit. ❑ 5. Proses tersebut telah dilaksanakan.

Standar KPS.3
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Maksud dan Tujuan KPS.3
Anggota staf yang memenuhi kualifikasi direkrut rumah sakit melalui suatu proses yang mencocokkan persyaratan posisi tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan anggota staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu konsisten dengan kebutuhan pasien. Untuk staf profesional kesehatan rumah sakit yang tidak berpraktik sesuai uraian tugas, proses tersebut diidentifikasi dalam KPS.9 hingga KPS.11. Untuk staf klinis sesuai deskripsi jabatan, proses tersebut meliputi • Evaluasi awal untuk memastikan bahwa individu tersebut dapat memikul tanggung jawab yang tertera dalam uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada saat mulai melaksanakan tanggung jawab pekerjaan. Rumah sakit dapat memiliki periode “percobaan” atau periode lain di mana anggota staf klinis diawasi secara ketat dan dievaluasi. Tapi bisa juga proses tersebut tidak berlangsung terlalu formal. Apa pun proses yang dijalankan, rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai memberikan perawatan. • Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk evaluasi kemampuan staf dan frekuensi evaluasi secara berkesinambungan. Evaluasi yang berkesinambungan memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika diperlukan dan bahwa staf mampu untuk memikul tangung jawab baru atau tanggung jawab yang baru diubah. Meskipun evaluasi semacam itu lebih baik dilaksanakan secara terus-menerus, terdapat setidaknya satu evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf klinis yang bekerja sesuai uraian tugas tiap tahun. (Evaluasi untuk yang diizinkan bekerja secara mandiri dapat ditemukan di KPS.11).

Elemen Penilaian KPS.3
❑ 1. Rumah sakit menggunakan proses yang didefinisikan untuk menyesuaikan pengetahuan dan keterampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (Juga lihat PP.6, EP 4) ❑ 2. Anggota staf klinis yang baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka. ❑ 3. Departemen atau layanan di mana individu ditugaskan melaksanakan evaluasi tersebut. ❑ 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf klinis sedang berlangsung. ❑ 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf klinis yang bekerja sesuai deskripsi jabatan setiap tahun seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.

Standar KPS.4
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk posisi tersebut.

Maksud dan Tujuan KPS.3 KPS.4
Rumah sakit mencari staf yang sanggup memenuhi persyaratan posisi nonklinis. Supervisor anggota staf

236

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

memberikan orientasi untuk posisi tersebut dan memastikan bahwa pegawai dapat memenuhi tanggung jawab dalam uraian tugas. Anggota staf menerima tingkat pengawasan yang diperlukan dan secara berkala dievaluasi untuk memastikan kompetensi yang terus-menerus pada posisi tersebut.

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Elemen Penilaian KPS.4
❑ 1. Rumah sakit menggunakan proses yang didefinisikan untuk menyesuaikan pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis dengan persyaratan posisi tersebut. (Juga lihat AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3). ❑ 2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka. ❑ 3. Departemen atau bagian di mana individu ditugaskan melaksanakan evaluasi tersebut. ❑ 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf yang sedang berlangsung. ❑ 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk anggota staf nonklinis setiap tahun seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.

Standar KPS.5
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.

Maksud dan Tujuan KPS.5
Tiap anggota staf dalam rumah sakit memiliki arsip informasi mengenai kualifikasi, hasil evaluasi, dan sejarah kerja mereka. Proses dan arsip untuk staf kesehatan klinis, termasuk yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk bekerja secara mandiri, dijelaskan dalam KPS.9 untuk staf medis, KPS.12 untuk staf keperawatan, dan KPS.15 untuk profesional kesehatan lainnya. Arsip tersebut distandardisasi dan terus diperbarui sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

Elemen Penilaian KPS.5
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Informasi kepegawaian dibuat untuk tiap anggota staf. Arsip kepegawaian memuat kualifikasi anggota staf. Arsip kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf jika memungkinkan. Kepegawaian memuat sejarah kerja anggota staf. Arsip kepegawaian memuat hasil evaluasi. Arsip kepegawaian memuat catatan pendidikan staf selama bekerja (in-service education). Arsip kepegawaian distandardisasi dan terus diperbaharui.

Standar KPS.6
Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pemimpin, mengidentifikasikan jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang diinginkan.

Standar KPS.6.1
Rencana susunan kepegawaian dinilai ulang secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.

Maksud dan Tujuan KPS.6 dan KPS.6.1
Kepegawaian yang sesuai dan adekuat sangat penting bagi perawatan pasien maupun semua kegiatan pendidikan dan penelitian di mana rumah sakit terlibat. Perencanaan staf dilaksanakan oleh pemimpin rumah sakit. Proses perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui untuk menentukan tingkat susunan kepegawaian. Sebagai contoh, sistem akuitas (patient acuity system) pasien digunakan untuk menentukan jumlah perawat yang berlisensi dengan pengalaman di Pediatric ICU untuk menangani Pediatric ICU dengan sepuluh tempat tidur. Rencana tersebut tertulis dan di dalamnya ditentukan jumlah dan tipe staf yang dibutuhkan serta keterampilan,

237

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

pengetahuan dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan di tiap departemen dan bagian. Rencana tersebut membahas • alih fungsi staf dari satu departemen atau bagian ke departemen atau bagian lain dalam menanggapi perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf; • pertimbangan terhadap permintaan staf untuk alih tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau agama dan kepercayaan; • kebijakan dan prosedur untuk mengalihkan tanggung jawab dari satu orang ke yang lain (misalnya dari seorang dokter ke seorang perawat) apabila tanggung jawab tersebut akan berada di luar area tanggung jawab normal individu tersebut. Kepegawaian yang terencana dan terlaksana, dipantau secara berkelanjutan, dan rencana tersebut diperbarui sesuai kebutuhan. Ketika dipantau pada tingkat departemen atau bagian, terdapat suatu proses kolaboratif bagi para pemimpin rumah sakit untuk memperbarui rencana secara keseluruhan.

Elemen Penilaian KPS.6
❑ 1. Terdapat rencana tertulis untuk kepegawaian rumah sakit. ❑ 2. Para pemimpin menyusun rencana tersebut secara kolaboratif. ❑ 3. Jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang diinginkan diidentifikasi di dalam rencana tersebut dengan menggunakan metode kepegawaian yang diakui. (Juga lihat AP.6.3, EP 5) ❑ 4. Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf. ❑ 5. Rencana tersebut membahas pengalihan tanggung jawab dari satu orang ke yang lain.

Elemen Penilaian KPS.6.1
❑ 1. Efektifitas rencana susunan kepegawaian dipantau secara berkelanjutan. ❑ 2. Rencana tersebut direvisi dan diperbarui sesuai kebutuhan.

Orientasi dan Pendidikan
Standar KPS.7
Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit di mana mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat penunjukan.

Maksud dan Tujuan KPS.7
Keputusan untuk mengangkat seseorang menjadi staf rumah sakit melibatkan beberapa proses. Untuk dapat bekerja dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas dari apa pun status kepegawaiannya, perlu memahami rumah sakit secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun nonklinis berkontribusi terhadap misi rumah sakit secara spesifik. Hal ini dicapai melalui suatu orientasi umum mengenai rumah sakit dan peran staf tersebut dalam rumah sakit serta orientasi yang spesifik mengenai tanggung jawab pekerjaan posisi staf tersebut. Orientasi tersebut mencakup laporan kesalahan medis, praktik pencegahan dan pengendalian infeksi, kebijakan rumah sakit mengenai permintaan obat melalui telepon, dan sebagainya. (Juga lihat TKKA.5.4, EP 1 dan 2, dan PPI.11, EP 4) Karyawan kontrak, relawan, dan mahasiswa/tenaga magang juga diberi orientasi mengenai rumah sakit dan tugastugas atau tanggung jawab khusus mereka, seperti keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi.

Elemen Penilaian KPS.7
❑ 1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru menerima orientasi mengenai rumah sakit, mengenai departemen atau unit di mana mereka ditugaskan, dan mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik.

238

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

❑ 2. Pekerja kontrak menerima orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit di mana mereka ditugaskan, mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik. ❑ 3. Relawan menerima orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka. ❑ 4. Mahasiswa/tenaga magang menerima orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka.

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Standar KPS.8
Tiap anggota staf menerima pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

Maksud dan Tujuan KPS.8
Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhan pendidikan staf yang berkelanjutan. Salah satu sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf berasal dari hasil-hasil kegiatan pengukuran dan keselamatan. Selain itu data lainnya bersumber dari pemantauan program manajemen fasilitas, pengenalan teknologi, keterampilan dan bidang pengetahuan baru yang diidentifikasi melalui penilaian ulang kinerja, prosedur klinis baru, dan rencana-rencana masa depan untuk menyediakan layanan baru. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumber tersebut untuk merencanakan program pendidikan staf. Juga, rumah sakit menentukan staf mana, seperti staf profesional kesehatan, yang diharuskan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan. (Juga lihat TKKA.3.5, EP 3) Untuk mempertahankan tingkat kinerja staf yang dapat diterima, mengajarkan keterampilan baru, dan menyediakan pelatihan untuk pemakaian peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau mengatur fasilitas, tenaga pengajar, dan waktu untuk serta bentuk edukasi lainnya. Edukasi ini relevan bagi tiap anggota staf dan juga bagi kemajuan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien secara berkesinambungan. Sebagai contoh, anggota staf medis dapat menerima edukasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi, perkembangan-perkembangan dalam praktik medis, atau teknologi baru. Prestasi tiap anggota staf dalam pelatihan didokumentasikan dalam catatan personalia. Di samping itu, tiap rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program kesehatan dan keselamatan staf yang sesuai untuk kebutuhan kesehatan staf dan pertimbangan keselamatan rumah sakit dan staf.

Elemen Penilaian KPS.8
❑ 1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil-hasil kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan, untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf. ❑ 2. Program-program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. ❑ 3. Staf rumah sakit menerima pelatihan internal secara berkelanjutan. (Juga lihat AP.5.1, EP 6, dan AP.6.2, EP 7) ❑ 4. Pelatihan tersebut relevan bagi kemampuan tiap anggota staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/ atau persyaratan pendidikan yang berkelanjutan. (Juga lihat AP.5.1, EP 6, dan AP.6.2, EP 7)

Standar KPS.8.1
Anggota staf yang menyediakan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan kompentesi melakukan teknik resusitasi yang tepat.

Maksud dan Tujuan KPS.8.1
Tiap rumah sakit mengidentifikasi staf yang akan dilatih dalam teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar atau

239

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

lanjutan) yang sesuai bagi peran mereka dalam rumah sakit. Tingkat pelatihan yang sesuai bagi mereka yang diidentifikasi diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. Ada bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan benar-benar mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan.

Elemen Penilaian KPS.8.1
❑ 1. Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang ditunjuk oleh rumah sakit untuk mendapatkan pelatihan cardiac life support diidentifikasi. ❑ 2. Tingkat pelatihan yang sesuai diberikan dengan frekuensi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan staf. ❑ 3. Ada bukti yang menunjukkan apakah seorang anggota staf lulus pelatihan tersebut. ❑ 4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.

Standar KPS.8.2
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu bagi pendidikan dan pelatihan staf.

Maksud dan Tujuan KPS.8.2
Pemimpin rumah sakit berkomitmen memberikan pelatihan internal secara berkelanjutan dengan menyediakan tempat, peralatan, dan waktu untuk program-program pendidikan dan pelatihan. Ketersediaan informasi ilmiah terkini mendukung kegiatan ini. Pendidikan dan pelatihan dapat dilaksanakan di suatu lokasi terpusat atau di beberapa lokasi pembelajaran dan pengembangan keterampilan yang lebih kecil di seluruh fasilitas. Pendidikan tersebut dapat diberikan sekaligus untuk semua staf maupun dibagi menjadi beberapa sesi bagi staf secara bergiliran menurut waktu kerja mereka untuk meminimalkan dampak pada kegiatan mereka merawat pasien.

Elemen Penilaian KPS.8.2
❑ 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pelatihan internal (in-service education/training) ❑ 2. Rumah sakit menyediakan waktu yang adekuat bagi semua staf agar memiliki peluang untuk pendidikan dan pelatihan.

Standar KPS.8.3
Pendidikan profesional kesehatan, ketika disediakan rumah sakit, dipandu oleh parameter-parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis.

Maksud dan Tujuan KPS.8.3
Sering rumah sakit merupakan setting klinis bagi pelatihan praktisi medis, keperawatan, praktisi perawatan kesehatan lainnya, dan pelatihan mahasiswa lainnya. Apabila rumah sakit berpartisipasi dalam program pelatihan semacam itu, rumah sakit • menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program; • memperoleh dan menerima parameter-parameter program akademik sponsor; • memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit; • memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi atau sertifikasi yang diperoleh dan klasifikasi

240

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

• •

akademik tenaga magang; memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat tenaga magang; dan mengintegrasi tenaga magang ke dalam program orientasi rumah sakit, mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya.

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Elemen Penilaian KPS.8.3
Rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program pelatihan. Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter-parameter program sponsor akademik. Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit. Rumah sakit memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi dan sertifikasi yang diperoleh dan klasifikasi akademik tenaga magang. ❑ 5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat tenaga magang. ❑ 6. Rumah sakit mengintegrasikan tenaga magang ke dalam program orientasi, mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya. ❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4.

Standar KPS.8.4
Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf.

Maksud dan Tujuan KPS.8.4
Kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting untuk menjaga kesehatan, kepuasan, dan produktifitas staf. Keselamatan pasien juga merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien. Bagaimana suatu rumah sakit mengarahkan dan melatih staf, menyediakan tempat kerja yang aman, memelihara peralatan biomedis dan lainnya, mencegah atau mengendalikan infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan, dan berbagai faktor lainnya, menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (Juga lihat PPI.5.1, EP 2) Suatu program kesehatan dan keselamatan staf dapat ditemukan dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program-program eksternal. Tanpa memandang susunan kepegawaian dan struktur program, semua staf harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut untuk cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan lainnya. Program tersebut juga dapat menyediakan pemeriksaan kesehatan pada awal bekerja, imunisasi dan pemeriksaan preventif secara berkala, pengobatan untuk kondisi-kondisi umum yang berhubungan dengan pekerjaan, seperti cedera punggung, atau cedera yang lebih mendesak. Desain program tersebut menampung masukan staf dan sumber daya klinis rumah sakit serta masyarakat.

Elemen Penilaian KPS.8.4
❑ 1. Pemimpin rumah sakit dan staf merencanakan program kesehatan dan keselamatan. ❑ 2. Program tersebut merespons kebutuhan staf yang mendesak dan tidak mendesak melalui pengobatan langsung dan rujukan. ❑ 3. Data program melaporkan program mutu dan keselamatan rumah sakit. ❑ 4. Terdapat suatu kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf. ❑ 5. Terdapat suatu kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Juga lihat PPI.5, EP 2)

241

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Penentuan Keanggotaan Staf Medis

Staf Medis

Standar KPS.9
Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa pengawasan.

Standar KPS.9.1
Kepemimpinan membuat keputusan berdasarkan informasi dalam memperbarui izin bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan penyediaan layanan perawatan pasien minimal setiap tiga tahun.

Maksud dan Tujuan KPS.9 dan KPS.9.1
Definisi staf medis meliputi semua dokter, dokter gigi, dan profesional lainnya yang memiliki izin untuk berpraktik secara mandiri (tanpa pengawasan) dan yang menyediakan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, pelayanan medis lainnya atau yang berhubungan dengan gigi bagi pasien, atau yang menye-diakan pelayanan interpretasi bagi pasien, seperti patologi, radiologi, atau layanan laboratorium, tanpa melihat klasifikasi rumah sakit dalam pengangkatan, status kepegawaian, kontrak, atau pengaturan lainnya dengan indi-vidu yang menyediakan layanan perawatan pasien itu. Orang-orang ini adalah yang paling bertanggung jawab untuk perawatan pasien dan hasilnya. Dengan demikian, rumah sakit memikul tingkat akuntabilitas tertinggi untuk memastikan tiap praktisi memenuhi syarat untuk menyediakan perawatan dan pengobatan yang aman dan efektif bagi pasien. Rumah sakit melaksanakan tanggung jawab akuntabilitasnya dengan cara • memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku yang mengidentifikasi mereka yang diizinkan untuk bekerja secara mandiri dan menegaskan bahwa rumah sakit juga akan mengizinkan praktisipraktisi tersebut untuk bekerja secara mandiri di dalam rumah sakit; • mengumpulkan semua bukti kredensial praktisi termasuk, sekurang-kurangnya, bukti pendidikan dan pelatihan, bukti lisensi praktik yang masih berlaku, bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari rumah sakit lain di mana praktisi tersebut bekerja, serta surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, seperti antara lain sejarah kesehatan, foto; dan • verifikasi informasi penting, seperti pendaftaran atau lisensi yang masih berlaku, terutama jika dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan pascasarjana. Rumah sakit perlu berupaya memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs Web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi. Ketiga situasi berikut merupakan pengganti yang dapat diterima bagi verifikasi sumber utama kredensial oleh rumah sakit: 1. Berlaku bagi semua rumah sakit yang diawasi secara langsung oleh badan-badan pemerintah, adanya proses verifikasi oleh pemerintah, didukung dengan ketersediaan peraturan pemerintah yang transparan mengenai verifikasi sumber utama, ditambah dengan lisensi pemerintah dan pemberian status khusus (misalnya, konsultan, spesialis, dan lain-lain) yang dapat diterima. 2. Berlaku bagi semua rumah sakit, adanya rumah sakit afiliasi yang telah melakukan verifikasi sumber

242

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

utama calon, verifikasi tersebut dapat diterima selama rumah sakit afiliasi tersebut memiliki akreditasi Joint Commission International (JCI) dengan “full compliance” pada proses verifikasinya yang dapat ditemukan di KPS.9, EP.2. 3. Berlaku bagi semua rumah sakit, adanya bukti kredensial yang telah diverifikasi oleh pihak ketiga yang independen, misalnya oleh instansi pemerintah atau nonpemerintah, selama syarat berikut terpenuhi: Setiap rumah sakit yang mendasarkan keputusannya sebagian pada informasi dari suatu instansi pemerintah atau nonpemerintah resmi, harus memiliki keyakinan terhadap kelengkapan, akurasi, dan ketepatan waktu informasi tersebut. Untuk mencapai tingkat keyakinan akan informasi tersebut, rumah sakit tersebut harus mengevaluasi instansi yang menyediakan informasi tersebut pada awalnya dan selanjutnya secara berkala. Prinsip-prinsip yang mengatur evaluasi semacam itu meliputi hal-hal berikut: • Instansi tersebut memberitahukan kepada pengguna data dan informasi, data dan informasi apa saja yang dapat disediakan. • Instansi tersebut menyediakan dokumentasi bagi pengguna yang mendekripsikan proses pengumpulan, informasi dan perkembangan, serta verifikasi data dilaksanakan. • Pengguna dan instansi tersebut menyetujui format untuk pengiriman informasi kredensial individu dari instansi tersebut. • Pengguna dapat dengan mudah memahami informasi mana, yang dikirimkan oleh instansi tersebut, yang berasal dari sumber utama dan yang mana yang bukan. • Apabila instansi tersebut mengirimkan informasi yang kedaluwarsa setelah jangka waktu tertentu, badan tersebut menyediakan tanggal kapan informasi tersebut terakhir diperbarui dari sumber utama. • Instansi tersebut menyatakan bahwa informasi yang dikirimkan kepada pengguna merupakan informasi yang akurat. • Pengguna dapat memahami apakah informasi yang dikirimkan oleh instansi tersebut yang dinyatakan dari suatu sumber utama merupakan informasi sumber utama seluruhnya yang dimiliki instansi tersebut dan, jika tidak, di mana informasi tambahan dapat diperoleh. • Jika perlu, pengguna dapat menggunakan proses-proses pengendalian mutu instansi tersebut untuk mengatasi keraguan akan kesalahan pengiriman, ketidakkonsistenan, atau masalah-masalah data lainnya yang dapat diidentifikasi dari waktu ke waktu. • Pengguna memiliki suatu rencana formal dengan instansi tersebut untuk menyampaikan setiap perubahan dalam informasi kredensial. Kepatuhan pada standar-standar mewajibkan verifikasi kredensial individu berasal dari sumber utama. Untuk memenuhi persyaratan ini, verifikasi sumber utama diperlukan untuk semua praktisi baru dimulai sejak empat bulan sebelum survei akreditasi awal. Semua praktisi lainnya harus memiliki verifikasi sumber utama pada saat survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. Hal ini dicapai selama periode tiga tahun, berdasarkan suatu rencana yang memprioritaskan verifikasi kredential praktisi aktif penyedia layanan risiko tinggi. Catatan: Persyaratan ini hanya merujuk kepada “verifikasi” kredensial. Kredensial semua praktisi medis dikumpulkan dan ditinjau, dan hak-hak mereka diberikan. Tidak ada tahap-tahap dalam proses ini. (Juga lihat KPS.9 EP 3) Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara suatu berkas kredensial tiap praktisi. Proses tersebut berlaku bagi semua jenis dan tingkat staf (pegawai tetap, honorer, kontrak, serta yang berasal dari komunitas).

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 243

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

tahun sekali untuk memastikan bahwa anggota staf medis masih memiliki lisensi praktik, tidak sedang mendapat tindakan disipliner dari instansi perizinan dan sertifikasi, memiliki dokumentasi yang memadai untuk mencari hak istimewa (privilege) atau tugas baru atau lebih luas dalam rumah sakit, dan mampu secara fisik dan mental untuk menyediakan perawatan dan pengobatan pasien tanpa pengawasan. Kebijakan rumah sakit menentukan individu tersebut atau mekanisme yang bertanggung jawab untuk pemeriksaan ini, kriteria yang dipakai untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan tersebut akan didokumentasikan.

Elemen Penilaian KPS.9
❑ 1. Mereka yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan dan rumah sakit untuk menyediakan perawatan pasien tanpa pengawasan diidentifikasi. ❑ 2. Kredensial yang diperlukan (antara lain pendidikan, lisensi, surat tanda registrasi/STR) sebagaimana ditetapkan oleh peraturan dan kebijakan rumah sakit untuk tiap anggota staf medis akan dibuat salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas personalia atau dalam berkas kredensial yang terpisah untuk setiap anggota staf medis. ❑ 3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, lisensi surat tanda registrasi/STR) diverifikasi terhadap sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut sebelum individu memulai menyediakan pelayanan bagi pasien. ❑ 4. Semua kredensial dalam berkas (antara lain pendidikan, lisensi, surat tanda registrasi) masih berlaku dan diperbarui sesuai kebutuhan. ❑ 5. Pada saat pengangkatan awal, suatu penentuan berdasarkan informasi dibuat mengenai kualifikasi individu yang masih berlaku untuk menyediakan pelayanan perawatan pasien.

Elemen Penilaian KPS.9.1
❑ 1. Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada interval yang seragam setidaknya tiga tahun sekali. ❑ 2. Orang yang ditunjuk membuat keputusan resmi untuk memperbarui izin tiap anggota staf medis untuk melanjutkan pelayanannya kepada pasien di rumah sakit. ❑ 3. Keputusan untuk memperbarui didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf.

Penugasan Hak Istimewa Klinis (Clinical Privileges)

Staf Medis

Standar KPS.10
Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandar untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka.

Maksud dan Tujuan KPS.10
Penentuan paling penting yang akan dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan meningkatkan mutu pelayanan klinisnya adalah penentuan kompetensi klinis yang masih berlaku dan pembuatan keputusan mengenai hak istimewa pelayanan klinis apa yang diizinkan untuk dilaksanakan seorang anggota staf medis, yang sering disebut sebagai “privileging” . Keputusan privileging dibuat dengan cara sebagai berikut: 1. Rumah sakit memilih proses standar untuk menentukan layanan klinis untuk setiap individu. Pada awal kesepakatan dengan rumah sakit, kredensial yang diidentifikasi dalam KPS.9 akan menjadi dasar utama

244

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

dalam menentukan hak istimewa. Apabila tersedia, surat-surat dari tempat-tempat praktik sebelumnya, dari rekan-rekan profesional, penghargaan, dan sumber-sumber informasi lainnya juga dipertimbangkan. 2. Pada saat kesepakatan ulang setiap tiga tahun, rumah sakit mencari dan menggunakan informasi di bidang kompetensi umum berikut dari praktisi klinis: a. Perawatan pasien—praktisi menyediakan perawatan pasien dengan belas kasih, tepat, dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan perawatan pasien terminal. b. Pengetahuan medis/klinis—akan bidang biomedis, klinis dan ilmu sosial yang ada dan berkembang serta aplikasi pengetahuan tersebut pada perawatan pasien dan menyalurkan ilmu kepada orang lain. c. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik—dengan menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk menyelidiki, mengevaluasi dan memperbaiki praktik-praktik perawatan pasien. d. Keterampilan interpersonal dan komunikasi—yang memungkinkan mereka untuk membangun dan mempertahankan hubungan profesional dengan pasien, keluarga pasien, dan anggota-anggota tim perawatan kesehatan lainnya. e. Profesionalisme—tercermin dari komitmen untuk pengembangan profesional berkelanjutan, praktik etis, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman, sikap bertanggung jawab terhadap pasien, profesi mereka, dan masyarakat. f. Praktik berbasis sistem—melalui pemahaman konteks dan sistem di mana pelayanan kesehatan disediakan. Terdapat suatu sasaran standar dan prosedur berbasis bukti untuk mengubah semua informasi ini menjadi suatu keputusan mengenai hak-hak istimewa untuk seorang praktisi. Prosedur tersebut didokumentasikan dalam kebijakan dan dilaksanakan. Pemimpin staf medis dapat menunjukkan bagaimana prosedur tersebut efektif baik pada proses pengangkatan staf awal maupun pada proses kesepakatan ulang. Hak-hak istimewa klinis, setelah ditetapkan atau ditetapkan ulang, tersedia dalam bentuk hard copy, elektronik, atau metode lain bagi individu. Hak-hak ini juga tersedia di berbagai lokasi (misalnya, ruang operasi, departemen gawat darurat) dalam rumah sakit di mana anggota staf medis tersebut bekerja. Informasi ini akan membantu memastikan bahwa anggota staf medis berpraktik dalam batas-batas kompetensi dan hak-hak istimewa yang diperbolehkan. Informasi tersebut diperbarui secara berkala.

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Elemen Penilaian KPS.10
❑ 1. Rumah sakit menggunakan suatu proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit resmi mengenai hal pemberian hak istimewa kepada tiap anggota staf medis untuk menyediakan layanan. Hal ini dilakukan pada kesepakatan awal dan pada saat kesepakatan ulang (Juga lihat AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2) ❑ 2. Keputusan untuk mengadakan pertemuan ulang tentang penyediaan pelayanan pasien dipandu oleh a) hingga f) dalam maksud dan tujuan dan penilaian ulang kinerja tahunan praktisi. ❑ 3. Layanan pasien yang akan disediakan oleh tiap staf medis dijabarkan secara jelas dan disampaikan oleh pemimpin rumah sakit di seluruh rumah sakit dan kepada anggota staf medis. ❑ 4. Setiap anggota staf medis hanya menyediakan pelayanan yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.

Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis Yang Berkesinambungan

Staf Medis

Standar KPS.11
Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan

245

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.

Maksud dan Tujuan KPS.11
Ada suatu proses standar untuk mengumpulkan data yang relevan mengenai tiap praktisi untuk diperiksa oleh kepala departemen yang relevan atau badan penilaian ulang staf medis, setidaknya sekali dalam setahun. Pemeriksaan tersebut memungkinkan rumah sakit untuk menentukan tren praktik profesional yang mempengaruhi mutu perawatan dan keselamatan pasien. Kriteria yang digunakan dalam evaluasi praktik profesional yang terus-menerus meliputi, tetapi tidak terbatas pada, sebagai berikut: • Pemeriksaan prosedur operatif dan klinis lainnya yang dilakukan dan hasil-hasilnya • Pola penggunaan darah dan farmasi • Permintaan-permintaan tes dan prosedur • Pola lamanya perawatan • Data morbiditas dan mortalitas • Penggunaan konsultasi dan spesialis oleh praktisi • Kriteria lainnya yang relevan sebagaimana ditetapkan oleh rumah sakit

Informasi ini dapat diperoleh melalui berikut ini: • Penilaian ulang grafik periodik • Pengamatan langsung • Pengawasan teknik-teknik diagnostik dan pengobatan • Pengawasan mutu klinis • Diskusi dengan sejawat dan staf lainnya Penilaian kegiatan staf medis senior dan kepala departemen dilakukan oleh badan berwenang internal atau eksternal yang sesuai. Proses evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dilakukan bersifat objektif dan berbasis pada bukti. Hasil penilaian ulang bisa berupa tidak ada perubahan dalam tanggung jawab anggota staf medis, perluasan tanggung jawab, pembatasan tanggung jawab, masa konseling dan pengawasan atau tindakan lain yang sesuai. Pada suatu waktu dalam setahun, apabila ditemukan bukti kinerja yang diragukan atau tidak baik, dilakukan pemeriksaan dan diambil tindakan-tindakan yang tepat. Hasil pemeriksaan, tindakan yang diambil, dan dampak pada hak-hak istimewa didokumentasikan dalam kredensial anggota staf medis atau berkas lainnya.

Elemen Penilaian KPS.11
❑ 1. Suatu evaluasi praktik profesional yang terus-menerus akan mutu dan keselamatan pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis diperiksa dan disampaikan kepada anggota staf medis setidaknya setahun sekali. (Juga lihat PMK.1.1, EP 1) ❑ 2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan pemeriksaan tahunan tiap anggota staf medis dicapai melalui suatu proses seragam yang ditetapkan oleh kebijakan rumah sakit. ❑ 3. Evaluasi tersebut mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif sebagai pembanding terhadap pengobatan berbasis kepustakaan. ❑ 4. Evaluasi tersebut mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan-kesimpulan analisis mendalam komplikasi yang dikenal, sebagaimana berlaku. (Juga lihat PMKP.5; PMKP.6; dan TKKA.3.4, EP 3) ❑ 5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional didokumentasikan di dalam berkas kredential anggota staf dan berkas lainnya yang relevan.

246

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Staf Keperawatan
Standar KPS.12
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja).

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Maksud dan Tujuan KPS.12
Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf keperawatan yang memenuhi syarat dan tepat sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasiennya. Staf keperawatan bertanggung jawab untuk menyediakan perawatan pasien secara langsung. Selain itu, pelayanan keperawatan memberikan kontribusi pada kondisi pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan harus menentukan jenis perawatan seperti apa yang diizinkan untuk mereka berikan apabila tidak diidentifikasi dalam undang-undang atau peraturan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan serta pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara • memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku yang bagi perawat dan praktik keperawatan; • mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap perawat, termasuk sedikitnya – bukti pendidikan dan pelatihan; – bukti izin praktik yang masih berlaku; – bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber lain di mana perawat tersebut bekerja sebelumnya dan – surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, seperti antara lain sejarah kesehatan, foto; dan • verifikasi informasi penting, seperti surat registrasi atau lisensi yang masih berlaku, terutama jika dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan spesialisasi atau lanjutan. Rumah sakit perlu berusaha memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs Web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi. Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan KPS.9 dipertimbangkan sebagai pengganti yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial perawat. Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk • pelamar baru untuk pos perawat dimulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan • perawat yang sudah dipekerjakan selama periode tiga tahun untuk memastikan bahwa verifikasi telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. Hal ini dilakukan berdasarkan suatu rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial perawat-perawat yang memberikan layanan berisiko tinggi, seperti di ruang operasi, departemen gawat darurat, atau unit perawatan intensif. Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan. Rumah sakit memiliki suatu proses yang memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak juga telah dikumpulkan, diverifikasi, dan diperiksa untuk memastikan kompetensi klinis saat sebelum penugasan.

247

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan berkas kredensial perawat. Berkas tersebut memuat lisensi yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaruan secara berkala. Terdapat dokumentasi tentang pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi tambahan.

Elemen Penilaian KPS.12
❑ 1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf keperawatan. ❑ 2. Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasikan. ❑ 3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber orisinal berdasarkan parameter-parameter yang ditemukan dalam maksud dan tujuan KPS.9. ❑ 4. Terdapat suatu catatan yang dibuat mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan. ❑ 5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan lengkap sebelum penugasan. ❑ 6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sah.

Standar KPS.13
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan peraturan.

Maksud dan Tujuan KPS.13
Pemeriksaan kualifikasi anggota staf keperawatan merupakan dasar untuk pemberian tanggung jawab pekerjaan dan kegiatan perawatan klinis. Penugasan ini dapat dijelaskan dalam deskripsi jabatan atau dengan cara lain atau pada dokumen lain. Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku mengenai tanggung jawab keperawatan dan perawatan klinis. (Juga lihat MPO.6, EP 3)

Elemen Penilaian KPS.13
❑ 1. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman seorang anggota staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. ❑ 2. Proses tersebut mempertimbangkan undang-undang dan peraturan yang relevan.

Standar KPS.14
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Maksud dan Tujuan KPS.14
Peran klinis staf keperawatan mengharuskan mereka untuk berpartisipasi secara proaktif dalam program perbaikan mutu klinis rumah sakit. Jika pada suatu waktu yang terjadi selama pengukuran, evaluasi, dan perbaikan mutu klinis kinerja anggota staf keperawatan diragukan, rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil-hasil pemeriksaan, tindakan yang diambil, dan dampak pada tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam kredensial perawat tersebut atau berkas lainnya.

Elemen Penilaian KPS.14
❑ 1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit. (Juga lihat KPS.1.1, EP 1) ❑ 2. Kinerja anggota staf keperawatan dinilai ulang apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan-kegiatan

248

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

perbaikan mutu. ❑ 3. Informasi yang sesuai dari proses penilaian ulang didokumentasikan dalam kredensial perawat atau berkas lainnya.

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Praktisi Pelayanan Kesehatan Lainnya
Standar KPS.15
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial anggota staf profesional lainnya (lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

Maksud dan Tujuan KPS.15
Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai macam profesional kesehatan lainnya untuk memberikan perawatan dan layanan bagi pasien mereka atau berpartisipasi dalam proses-proses perawatan pasien. Sebagai contoh, para profesional ini meliputi bidan, asisten bedah, spesialis perawatan medis gawat darurat, apoteker dan teknisi farmasi. Di beberapa negara atau budaya, kelompok ini juga meliputi ahli kesehatan tradisional atau mereka yang memberikan layanan alternatif atau layanan yang melengkapi praktik medis tradisional (contohnya, akupunktur, obat-obatan herbal). Sering kali, orang-orang ini tidak benar-benar berpraktik dalam rumah sakit; melainkan, mereka merujuk pasien ke rumah sakit atau memberikan perawatan lanjutan atau tindak lanjut untuk pasien setelah pasien kembali ke masyarakat. Banyak di antara para profesional ini menyelesaikan program pelatihan formal dan menerima lisensi atau sertifikat atau terdaftar pada badan berwenang lokal atau nasional. Beberapa lainnya mungkin menyelesaikan program-program magang yang sifatnya kurang formal atau pengalaman di bawah pengawasan lainnya. Untuk para profesional kesehatan lain tersebut, yang diizinkan untuk bekerja atau berpraktik di rumah sakit, rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial mereka. Rumah sakit harus memastikan bahwa staf profesional kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan pengobatan dan harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang diizinkan untuk mereka berikan, jika tidak diidentifikasi dalam undang-undang atau peraturan. Rumah sakit memastikan bahwa para profesional kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara • memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku bagi praktisi semacam itu; • mengumpulkan semua kredensial yang tersedia mengenai setiap individu, termasuk setidaknya bukti pendidikan dan pelatihan, bukti lisensi atau sertifikat yang masih berlaku jika diperlukan; dan • verifikasi informasi penting, seperti pendaftaran, lisensi atau sertifikat yang masih berlaku. Rumah sakit perlu melakukan segala upaya utuk memverifikasi informasi penting yang relevan bagi tanggung jawab setiap individu, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs Web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi. Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan KPS.9 dianggap sebagai pengganti yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial staf profesional kesehatan lainnya. Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk • pelamar baru dimulai dari empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan • profesional kesehatan yang sudah dipekerjakan selama periode tiga tahun untuk memastikan bahwa verifikasi telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit.

249

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Apabila tidak ada kewajiban proses pendidikan formal, lisensi, atau proses pendaftaran atau kredensial lainnya atau bukti kompetensi, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan suatu berkas kredensial tiap profesional kesehatan. Berkas tersebut memuat lisensi atau pendaftaran yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaharuan secara berkala.

Elemen Penilaian KPS.15
❑ 1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf profesional kesehatan. ❑ 2. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasikan jika relevan. ❑ 3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber orisinil berdasarkan parameter-parameter yang ditemukan dalam maksud dan tujuan KPS.9. ❑ 4. Terdapat suatu arsip yang dibuat mengenai kredensial setiap anggota staf profesional kesehatan. ❑ 5. Arsip tersebut memuat salinan-salinan lisensi, sertifikat, atau pendaftaran yang dibutuhkan. ❑ 6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa staf lainnya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan layanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih (valid) yang sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit.

Standar KPS.16
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf profesional dan persyaratan menurut peraturan.

Standar KPS.17
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk partisipasi anggota staf profesional kesehatan lain dalam kegiatankegiatan perbaikan mutu rumah sakit.

Maksud dan Tujuan KPS.16 dan KPS.17
Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis-jenis kegiatan atau berbagai layanan yang akan diberikan oleh berbagai individu di rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui perjanjian, penugasan kerja, deskripsi jabatan, atau metode lainnya. Selain itu, rumah sakit mendefinisikan tingkat pengawasan (konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku) untuk para profesional jika ada. Profesional kesehatan lainnya diikutsertakan dalam program manajemen dan perbaikan mutu rumah sakit.

Elemen Penilaian KPS.16
❑ 1. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf profesional kesehatan lainnya digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. ❑ 2. Proses tersebut mempertimbangkan undang-undang dan peraturan yang relevan.

Elemen Penilaian KPS.17
❑ 1. Staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit. (Juga lihat PMKP.1.1, EP 1) ❑ 2. Kinerja anggota staf profesional lainnya dinilai ulang apabila terdapat indikasi dari kegiatan perbaikan mutu. ❑ 3. Informasi yang sesuai dari proses penilaian ulang didokumentasikan dalam catatan profesional kesehatan.

250

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 251

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 252

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Management of Communication and Information (MCI)

Manajemen Komunikasi Manajemen Komunikasi dan Informasi Manajemen Komunikasi dan Informasi Manajemen Komunikasi dan Informasi (MCI) (MCI) dan Informasi (MCI) (MKI)

Rangkuman
Perawatan pasien merupakan upaya rumit yang sangat bergantung pada komunikasi informasi. Komunikasi yang dimaksud di sini adalah kepada dan dengan komunitasnya, pasien berikut keluarganya, serta petugas profesional kesehatan lainnya. Gagalnya komunikasi ini menjadi salah satu penyebab awal paling umum dari terjadinya insiden yang mencelakakan pasien. Dalam menyediakan, mengoordinasikan dan mengintegrasi layanannya, rumah sakit bergantung pada informasi tentang ilmu perawatan, tentang pasien itu sendiri, perawatan yang telah diberikan, hasil dari perawatan itu, dan kinerja rumah sakit. Seperti layaknya sumber daya manusia, material dan keuangan, informasi merupakan sumber daya yang harus diolah secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Setiap rumah sakit berusaha memperoleh, mengolah, dan menggunakan informasi itu untuk meningkatkan kesejahteraan pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu. Seiring waktu, rumah sakit akan menjadi semakin efektif dalam • mengidentifikasi kebutuhan informasi; • merancang sistem manajemen informasi; • mendefinisikan dan memperoleh data dan informasi; • menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi; • transmisi dan pelaporan data dan informasi; serta • mengintegrasikan dan menggunakan informasi. Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya mampu meningkatkan efisiensi, prinsip manajemen informasi yang baik berlaku untuk semua metode, baik yang berbasis kertas maupun elektronik. Standar berikut dirancang sedemikian rupa agar sesuai baik untuk sistem yang belum terkomputerasi maupun untuk teknologi masa depan.

Standar
Berikut adalah daftar standar untuk fungsi ini. Agar mudah, standar-standar ini disajikan tanpa maksud dan tujuan ataupun elemen penilaian. Informasi lebih lanjut mengenai standar-standar tersebut, dapat dilihat di bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Komunikasi dengan Komunitas Masyarakat
MKI.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk mempermudah akses layanan dan akses

informasi tentang layanan perawatan pasien.

253

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Komunikasi dengan Pasien dan Keluarganya
MKI.2 MKI.3

Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai perawatan dan layanannya serta bagaimana cara memperoleh layanan tersebut. Komunikasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarganya dilakukan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti.

Komunikasi antara Praktisi Kesehatan di Dalam dan di Luar Rumah Sakit
MKI.4 MKI.5 MKI.6

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

MKI.7 MKI.8

Komunikasi dilaksanakan secara efektif di seluruh rumah sakit. Pemimpin memastikan adanya komunikasi dan koordinasi yang efektif di antara individu dan departemen yang bertanggung jawab dalam penyediaan layanan klinis. Informasi mengenai perawatan pasien dan respons terhadap perawatan dikomunikasikan antara tenaga medis, perawat, dan praktisi kesehatan lainnya pada setiap giliran petugas dan antarpergantian petugas. Data pasien tersedia bagi para praktisi kesehatan untuk mempermudah. Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien ditransfer bersama pasien.

Kepemimpinan dan Perencanaan
MKI.9 MKI.10 MKI.11 MKI.12 MKI.13 MKI.14 MKI.15 MKI.16 MKI.17 MKI.18

Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. Terjaganya privasi dan kerahasiaan informasi. Terjadinya keamanan informasi termasuk integritas data. Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan. Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang terstandar. Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan. Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak, diubah-ubah; juga tidak dapat diakses atau digunakan oleh pihak yang tidak berwenang. Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya edukasi dan dilatih dalam prinsip manajemen informasi. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan apa saja persyaratan untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.

Catatan Klinis Pasien
MKI.19 Rumah sakit memprakarsai dan mengurus catatan klinis untuk setiap pasien yang diperiksa atau

diobati. MKI.19.1

Catatan klinis berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, memberikan penjelasan pengobatan, mendokumentasikan penerbitan dan hasil pengobatan dan untuk mempromosikan kesinambungan perawatan di kalangan praktisi kesehatan.

254

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

MKI.19.2 MKI.19.3 MKI.19.4

Catatan klinis setiap pasien yang menerima perawatan darurat meliputi waktu kedatangan, kesimpulan pada akhir perawatan, kondisi pasien saat pulang dan instruksi perawatan selanjutnya. Kebijakan rumah sakit menetapkan siapa yang berwenang untuk membuat entri ke dalam catatan klinis pasien dan menentukan isi dan format catatan tersebut. Setiap entri catatan klinis pasien mencantumkan identitas penulisnya dan kapan entri tersebut dibuat dalam catatan. Sebagai bagian kegiatan perbaikan kinerja, secara teratur rumah sakit menilai isi dan kelengkapan catatan klinis pasien.
MKI.19.1.1

Kumpulan Data dan Informasi
MKI.20 Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen organisasi dan program

manajemen kualitas. MKI.20.1 Rumah sakit memiliki proses untuk pengumpulan data dan menentukan data dan informasi yang harus dikumpulkan secara teratur untuk memenuhi kebutuhan para staf klinis dan manajerial rumah sakit maupun badan-badan di luar rumah sakit. MKI.20.2 Rumah sakit memiliki proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. MKI.21 Rumah sakit mendukung perawatan pasien, pendidikan, penelitian dan manajemen, dengan informasi secara tepat waktu dari sumber yang mutakhir.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 255

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian

Standar MKI.1
Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk mempermudah akses layanan dan akses informasi tentang layanan perawatannya.

Maksud dan Tujuan MKI.1
Rumah sakit mengidentifikasikan mana saja komunitas dan populasi pasien mereka serta menyusun rencana komunikasi yang berkesinambungan dengan kelompok-kelompok utama itu. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media massa dan melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi • informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan perawatan, dan • informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 256

Elemen Penilaian MKI.1
❑ 1. Rumah sakit telah mengidentifikasikan komunitas dan populasi yang disasarnya. ❑ 2. Rumah sakit telah menerapkan strategi untuk berkomunikasi dengan populasi tersebut. ❑ 3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan perawatan. (Juga lihat TKKA.3.1) ❑ 4. Rumah sakit memberikan informasi mengenai kualitas layanannya.

Standar MKI.2
Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai perawatan dan layanannya serta cara memperoleh layanan tersebut.

Maksud dan Tujuan MKI.2
Para pasien dan keluarganya membutuhkan informasi lengkap mengenai perawatan dan layanan yang ditawarkan oleh rumah sakit serta bagaimana mengakses layanan tersebut. Penyediaan informasi tersebut sangat penting dalam membangun komunikasi yang terbuka dan saling percaya di antara pasien, keluarga, dan rumah sakit. Informasi tersebut membantu menyesuaikan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit untuk memenuhi harapan tersebut. Informasi mengenai sumber alternatif perawatan dan layanan juga tersedia apabila perawatan yang dibutuhkan sudah berada di luar misi dan kemampuan rumah sakit.

Elemen Penilaian MKI.2
❑ 1. Para pasien dan keluarganya diberi informasi mengenai perawatan dan layanan yang disediakan rumah sakit. (Juga lihat APKP.1.2, EP 2) ❑ 2. Pasien dan keluarganya diberi informasi mengenai cara mengakses layanan rumah sakit. (Juga lihat APKP.1.2, EP 2) ❑ 3. Informasi mengenai sumber alternatif perawatan dan layanan disediakan apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan perawatan atau layanan tersebut.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Standar MKI.3
Komunikasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarganya dilakukan dalam format dan bahasa yang mudah dimengerti.

Maksud dan Tujuan MKI.3
Pasien hanya dapat membuat keputusan dan berpartisipasi dalam proses perawatan jika mereka memahami informasi yang diberikan kepada mereka. Dengan demikian, format dan bahasa yang digunakan ketika berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya; juga ketika memberikan pendidikan kepada mereka, perlu mendapat perhatian khusus. Tiap pasien memberikan respons yang berbeda terhadap instruksi lisan, materi cetak, video, demonstrasi, dan sebagainya. Selain itu, pemahaman terhadap bahasa yang digunakan sangat penting. Kadang kala, anggota keluarga atau juru bahasa/penerjemah mungkin diperlukan untuk membantu memberikan pemahaman atau menerjemahkan materi. Perlu diperhatikan keterbatasan kemampuan anggota keluarga, khususnya anak-anak, dalam menyampaikan informasi klinis yang penting dan informasi lainnya serta materi pendidikan. Dengan demikian, dipakainya anak-anak sebagai penerjemah harus merupakan jalan terakhir saja. Apabila ada orang yang bukan anggota keluarga diminta untuk menerjemahkan atau menafsirkan informasi, mereka harus memahami adanya kesulitan pasien dalam komunikasi dan pemahaman. (Juga lihat APKP.1.3; PPKP.3, EP 1; dan PPKP.5, EP 1–3)

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Elemen Penilaian MKI.3
❑ 1. ❑ 2. ❑ 3. Komunikasi dan pendidikan untuk pasien dan keluarganya diberikan dalam format yang mudah dimengerti. (Juga lihat PPKP.5, EP 1 dan 2, dan HPK.5, maksud dan tujuan) Komunikasi dan pendidikan untuk pasien dan keluarganya diberikan dalam bahasa yang mudah dimengerti. (Juga lihat PPKP.5, EP 1 dan 2, dan HPK.5, maksud dan tujuan) Anggota keluarga, khususnya anak-anak, hanya digunakan menjadi penerjemah apabila tidak ada jalan lain.

Standar MKI.4
Komunikasi dilaksanakan secara efektif di seluruh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MKI.4
Komunikasi yang efektif dalam suatu organisasi adalah masalah kepemimpinan. Dengan demikian, para pemimpin rumah sakit memahami dinamika komunikasi antara lain antar dan antara kelompok profesional; unitunit struktural seperti departemen; antara kelompok profesional dan nonprofesional; antara profesional kesehatan dan manajemen, antara profesional kesehatan dan pihak keluarga; dan komunikasi dengan organisasi di luar rumah sakit. Pemimpin organisasi tidak hanya mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga bertindak memberikan teladan melalui komunikasi efektif misi, strategi, rencana organisasi dan informasi terkait lainnya. Para pemimpin memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu informasi dalam organisasi.

Elemen Penilaian MKI.4
❑ 1. Pemimpin memastikan adanya proses untuk menyampaikan informasi yang relevan di seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (Juga lihat APKP.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

257

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

❑ 2. Komunikasi yang efektif juga terjadi di rumah sakit dalam setiap program-programnya. (Juga lihat APKP.2, EP 1) ❑ 3. Komunikasi yang efektif terjadi dengan organisasi di luar rumah sakit. (Juga lihat APKP.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) ❑ 4. Komunikasi yang efektif terjadi dengan pasien dan keluarga. (Juga lihat APKP.2, EP 4) ❑ 5. Pemimpin mengkomunikasikan misi organisasi dan kebijakan, rencana, dan tujuan yang tepat kepada seluruh stafnya.

Standar MKI.5
Pemimpin memastikan adanya komunikasi dan koordinasi yang efektif di antara individu dan departemen yang bertanggung jawab dalam penyediaan layanan klinis.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 258

Maksud dan Tujuan MKI.5
Untuk mengoordinasi dan mengintegrasi perawatan pasien, pemimpin mengembangkan budaya yang menekankan kerja sama dan komunikasi. Mereka mengembangkan metode formal (misalnya, panitia, tim gabungan) dan informal (misalnya, buletin dan poster) untuk meningkatkan komunikasi antarlayanan dan anggota staf. Koordinasi layanan klinis berasal dari pemahaman misi dan layanan setiap departemen serta kolaborasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur umum. Saluran komunikasi rutin baik yang bersifat klinis maupun nonklinis dikembangkan antara pihak tata kelola dan manajemen.

Elemen Penilaian MKI.5
❑ 1. Pemimpin memastikan adanya komunikasi yang efektif dan efisien antardepartemen, layanan dan anggota staf klinis dan nonklinis, jasa, dan anggota staf individu. (Juga lihat APKP.2.1, EP 1) ❑ 2. Pemimpin membina komunikasi dalam pemberian layanan klinis. ❑ 3. Saluran komunikasi rutin antara tata kelola (governance) dan manajemen dikembangkan.

Standar MKI.6
Informasi mengenai perawatan pasien dan respons terhadap perawatan dikomunikasikan antara tenaga medis, perawat, dan praktisi kesehatan lainnya dalam setiap giliran petugas dan antarpergantian petugas.

Maksud dan Tujuan MKI.6
Komunikasi dan pertukaran informasi antar dan antara profesional kesehatan penting adanya bagi kelancaran proses perawatan. Informasi penting dapat disampaikan secara lisan, tertulis atau melalui piranti elektronik. Tiap organisasi menentukan kebutuhan informasi yang perlu dikomunikasikan, serta cara dan frekuensinya. Informasi yang dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan ke yang lain meliputi • status kesehatan pasien; • ringkasan perawatan yang diberikan; dan • respons pasien terhadap perawatan

Elemen Penilaian MKI.6
❑ 1. Ada suatu proses untuk menyampaikan informasi pasien di antara praktisi kesehatan secara berkesinambungan atau pada saat-saat krusial selama proses perawatan. (Juga lihat AP.1.4, EP 3) ❑ 2. Informasi yang disampaikan meliputi status kesehatan pasien. ❑ 3. Informasi yang disampaikan meliputi ringkasan perawatan yang diberikan. ❑ 4. Informasi yang disampaikan meliputi perkembangan kondisi pasien.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Standar MKI.7
Data pasien tersedia bagi para praktisi kesehatan untuk mempermudah komunikasi informasi penting.

Maksud dan Tujuan MKI.7
Catatan pasien adalah sumber informasi utama seputar proses perawatan dan perkembangan pasien dan dengan demikian, merupakan alat komunikasi penting. Supaya informasi ini dapat berguna dan mendukung kelangsungan perawatan pasien, informasi tersebut harus tersedia selama rawat inap, saat kunjungan rawat jalan, pada saat-saat lainnya sesuai kebutuhan dan harus terus diperbaharui. Catatan perawatan medis dan lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien. Siapa saja praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien ditentukan lewat kebijakan rumah sakit agar kerahasiaan informasi pasien terjaga.

Elemen Penilaian MKI.7
❑ 1. Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien. ❑ 2. Data pasien tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk perawatan pasien. (Juga lihat AP.1.2, maksud dan tujuan, dan AP.1.5, EP 2) ❑ 3. Data pasien terus diperbaharui untuk menjamin informasi yang dikomunikasikan adalah yang terbaru.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Standar MKI.8
Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipindahkan bersama pasien.

Maksud dan Tujuan MKI.8
Selama dirawat, pasien sering harus dipindah-pindahkan di dalam rumah sakit. Apabila terdapat perubahan tim perawatan sebagai akibat dari perpindahan ini, demi kesinambungan perawatan pasien informasi penting yang berkaitan dengan pasien perlu dipindahkan bersama pasien. Dengan demikian, pengobatan dan perawatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa gangguan, dan status pasien dapat dipantau dengan tepat. Untuk dapat melaksanakan pemindahan informasi tersebut, catatan pasien dipindahkan atau informasi data pasien diringkas pada saat pemindahan terjadi. Ringkasan tersebut meliputi alasan untuk penerimaan, hasil temuan yang berarti, diagnosis, prosedur yang dilakukan, obat-obatan dan perawatan lainnya, dan kondisi pasien pada saat dipindahkan.

Elemen Penilaian MKI.8
❑ 1. Catatan pasien atau ringkasan informasi perawatan pasien dipindahkan bersama pasien ke layanan atau unit lain di dalam rumah sakit. ❑ 2. Ringkasan tersebut berisi alasan untuk penerimaan pasien. ❑ 3. Ringkasan tersebut berisi hasil temuan yang berarti. ❑ 4. Ringkasan tersebut berisi diagnosis. ❑ 5. Ringkasan tersebut berisi prosedur yang sudah dilakukan. ❑ 6. Ringkasan tersebut berisi obat-obatan dan perawatan lainnya. ❑ 7. Ringkasan tersebut berisi kondisi pasien pada saat dipindahkan.

Standar MKI.9
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.

259

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Maksud dan Tujuan MKI.9
Informasi dikeluarkan dan digunakan selama pasien dirawat agar rumah sakit dapat terkelola dengan aman dan efektif. Untuk dapat memperoleh dan menyediakan informasi diperlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber, termasuk: • Praktisi kesehatan • Manajer dan pemimpin rumah sakit • Pihak luar yang membutuhkan data atau informasi mengenai kegiatan kerja dan proses pelayanan di rumah sakit Perencanaan itu juga mencakup apa misi rumah sakit, layanan yang diberikan, sumber daya, akses ke teknologi yang terjangkau dan dukungan rumah sakit untuk menciptakan komunikasi yang efektif antara pemberi pelayanan. Kebutuhan berbagai sumber tersebut akan prioritas informasi mempengaruhi strategi manajemen informasi yang dipilih dan kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan strategi tersebut. Strategi tersebut disesuaikan dengan besar-kecilnya rumah sakit, tingkat kerumitan layanannya, ketersediaan staf yang terlatih, dan sumber daya manusia dan teknis lainnya. Rencana ini bersifat komprehensif dan mencakup semua departemen dan layanan yang ada di rumah sakit. Perencanaan untuk manajemen informasi ini tidak perlu ditulis secara formal. Yang justru diperlukan adalah bukti bahwa telah dilakukan pendekatan yang terencana untuk mengidentifikasikan semua kebutuhan informasi rumah sakit.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 260

Elemen Penilaian MKI.9
❑ 1. Kebutuhan informasi bagi mereka yang menyediakan layanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan. ❑ 2. Kebutuhan informasi bagi mereka yang mengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. ❑ 3. Kebutuhan dan persyaratan informasi yang dibutuhkan orang per orang dan badan-badan di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. ❑ 4. Perencanaan dilakukan berdasarkan besar-kecilnya rumah sakit dan tingkat kerumitannya.

Standar MKI.10
Terjaganya privasi dan kerahasiaan informasi.

Maksud dan Tujuan MKI.10
Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data dan informasi. Bahkan berkaitan dengan data dan informasi sensitif, rumah sakit sangat berhati-hati dalam menjaga kerahasiaannya. Harus diperhatikan adanya keseimbangan antara mana data yang dibuka dan mana yang dirahasiakan. Rumah sakit menentukan sampai di mana suatu informasi dijaga privasi dan kerahasiaannya untuk berbagai kategori informasi (misalnya, data pasien, data penelitian, dan sejenisnya).

Elemen Penilaian MKI.10
❑ 1. Terdapat kebijakan tertulis untuk menjaga privasi dan kerahasiaan informasi yang konsisten dan didasarkan pada hukum dan peraturan. ❑ 2. Kebijakan tersebut mendefinisikan sejauh mana pasien dapat mengakses informasi tentang kesehatan mereka dan bagaimana proses untuk mendapatkannya jika diperbolehkan (Juga lihat HPK.1.6, maksud dan tujuan) ❑ 3. Kebijakan tersebut dilaksanakan.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

❑ 4. Kepatuhan terhadap kebijakan dipantau.

Standar MKI.11
Terjaganya keamanan informasi termasuk integritas data.

Maksud dan Tujuan MKI.11
Kebijakan dan prosedur yang menangani prosedur keamanan memberikan akses data dan informasi hanya kepada staf yang berwenang. Akses ke berbagai jenis informasi diberikan berdasarkan kebutuhan dan ditentukan oleh jabatan dan fungsinya, termasuk siswa yang sedang belajar. Proses yang efektif menegaskan hal-hal berikut: • siapa yang memiliki akses ke informasi; • informasi mana yang dapat diakses oleh individu tertentu; • kewajiban pemakai untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan • proses yang harus dilaksanakan apabila ada pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan. Salah satu aspek dari menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapatkan catatan klinis pasien dan memasukkan informasi (entri) ke dalam catatan klinis pasien. Rumah sakit menyusun kebijakan yang mengatur siapa orang-orang tersebut dan menentukan bagaimana isi serta format untuk tiap entri dalam catatan klinis pasien. Ada proses untuk memastikan bahwa hanya individu yang berwenang yang membuat entri dalam catatan klinis pasien.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Elemen Penilaian MKI.11
❑ 1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi, termasuk integritas data yang konsisten dan berdasarkan hukum atau peraturan. ❑ 2. Kebijakan tersebut menentukan juga tingkat keamanan untuk setiap jenis data dan informasi. ❑ 3. Ditentukan siapa saja yang boleh mengakses tiap jenis data dan informasi baik karena kebutuhan maupun karena jabatan. ❑ 4. Kebijakan tersebut dilaksanakan. ❑ 5. Kepatuhan terhadap kebijakan dipantau.

Standar MKI.12
Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan.

Maksud dan Tujuan MKI.12
Rumah sakit menyusun dan menerapkan kebijakan yang menjadi panduan mengenai penyimpanan catatan klinis pasien serta data dan informasi lainnya. Catatan klinis pasien serta data dan informasi lainnya disimpan selama periode waktu yang cukup sesuai hukum dan peraturan; selain juga untuk mendukung perawatan pasien, manajemen, dokumentasi legal, penelitian, dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan ini konsisten dengan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi yang bersangkutan. Pada saat periode penyimpanan berakhir, catatan klinis pasien dan catatan, data, dan informasi lainnya dimusnahkan dengan baik.

Elemen Penilaian MKI.12
❑ 1. Rumah sakit mempunyai kebijakan mengenai penyimpanan catatan klinis pasien serta data dan informasi lainnya. ❑ 2. Proses penyimpanan memberikan jaminan kerahasiaan dan keamanan sesuai yang diharapkan. ❑ 3. Catatan, data, dan informasi dimusnahkan dengan baik.

261

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar MKI.13
Rumah sakit menerapkan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang terstandar.

Maksud dan Tujuan MKI.13
Terminologi, definisi, kosakata, dan tata nama yang terstandar memungkinkan dilakukannya perbandingan data dan informasi, baik untuk kepentingan internal rumah sakit maupun antara sesama rumah sakit. Penggunaan diagnosis dan kode prosedur yang seragam memudahkan pengumpulan dan analisis data. Singkatan-singkatan dan simbol-simbol juga dibuat standar termasuk juga dibuat daftar “yang terlarang digunakan”. Standardisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang diakui.

Elemen Panilaian MKI.13 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. Kode diagnosis standar digunakan dan penggunaannya dipantau. 2. Kode prosedur standar digunakan dan penggunaannya dipantau. 3. Definisi standar digunakan. 4. Simbol standar digunakan dan simbol yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dipantau. 5. Singkatan standar digunakan, dan singkatan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dipantau.

Standar MKI.14
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Maksud dan Tujuan MKI.14
Format dan metode penyebarluasan data dan informasi dirancang untuk memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan meliputi • hanya menyediakan data dan informasi yang diminta atau dibutuhkan pengguna; • memformat laporan untuk membantu penggunaannya dalam proses pengambilan keputusan; • menyediakan laporan dengan frekuensi sesuai dengan yang dibutuhkan pengguna; • menghubungkan sumber data dan informasi; dan • menyediakan interpretasi atau klarifikasi data.

Elemen Penilaian MKI.14
❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. Penyebarluasan data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna. Para pengguna menerima data dan informasi tepat pada waktunya. Para pengguna menerima data dan informasi dalam format yang membantu penggunaannya. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk menjalankan tanggung jawab pekerjaan mereka.

Standar MKI.15
Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.

Maksud dan Tujuan MKI.15
Untuk sebuah organisasi pelayanan kesehatan, teknologi manajemen informasi membutuhkan investasi sumber

262

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

daya yang besar. Untuk alasan ini, teknologinya harus disesuaikan benar dengan kebutuhan organisasi saat ini dan masa depan serta disesuaikan pula dengan sumber dayanya. Kebutuhan teknologi yang tersedia perlu diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang sudah ada dan membantu pengintegrasian aktivitas seluruh departemen dan layanan organisasi. Tingkat koordinasi tersebut menuntut keterlibatan staf klinis dan manajerial penting dalam proses penyeleksian teknologi itu.

Elemen Penilaian MKI.15
❑ 1. Staf klinis berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan teknologi informasi. ❑ 2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan teknologi informasi.

Standar MKI.16
Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak, diubah-ubah dan tidak dapat diakses atau digunakan oleh pihak yang tidak berwenang.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Maksud dan Tujuan MKI.16
Catatan pasien serta data dan informasi senantiasa aman dan terlindung. Sebagai contoh, catatan pasien yang aktif disimpan di daerah yang hanya dapat diakses petugas profesional kesehatan yang berwenang dan catatan disimpan di lokasi yang tidak terpajan bahaya panas, air, api, atau kerusakan lainnya. Rumah sakit menjalankan proses pencegahan akses yang tidak berkepentingan ke informasi yang disimpan secara elektronik. (Juga lihat HPK.1.6, maksud dan tujuan, berkaitan dengan kerahasiaan informasi pasien)

Elemen Penilaian MKI.16
❑ 1. Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang atau rusak. ❑ 2. Catatan dan informasi terlindung dari risiko gangguan dan akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.

Standar MKI.17
Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diedukasi dan dilatih dalam prinsip manajemen informasi.

Maksud dan Tujuan MKI.17
Para individu yang menghasilkan, mengumpulkan, menganalisis, dan menggunakan data dan informasi diedukasi dan dilatih untuk berpartisipasi secara efektif dalam mengelola informasi. Edukasi dan pelatihan tersebut memungkinkan para individu tersebut untuk • memahami sisi keamanan dan kerahasiaan semua data dan informasi; • menggunakan alat pengukuran, alat statistik, dan metode analisis data; • membantu penafsiran data; • dengan data dan informasi membantu pengambilan keputusan; • mengedukasi dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses perawatan; dan • menggunakan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan proses perawatan dan kerja. Semua orang diedukasi dan dilatih sesuai tanggung jawab, deskripsi pekerjaan, dan kebutuhan akan data dan informasi masing-masing. Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber untuk kemudian

263

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

dihasilkan laporan yang dapat mendukung pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis dan manajerial membantu pemimpin rumah sakit untuk membuat perencanaan bersama. Proses manajemen informasi membantu pemimpin dengan penyediaan data menyeluruh untuk periode waktu tertentu dan data komparatif yang terpadu.

Elemen Penilaian MKI.17
❑ 1. Para pembuat keputusan dan lain-lainnya dibekali edukasi mengenai prinsip manajemen informasi ❑ 2. Edukasi tersebut disesuaikan dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan masing-masing. ❑ 3. Data dan informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 264

Standar MKI.18
Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan persyaratan untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.

Maksud dan Tujuan MKI.18
Kebijakan dan prosedur dimaksudkan untuk memberikan pemahaman yang seragam akan fungsi rumah sakit. Setiap kebijakan atau protokol menjelaskan bagaimana kebijakan-kebijakan di dalam rumah sakit itu akan dikontrol. Kebijakan atau protokol mencakup informasi tentang bagaimana pengontrolan kebijakan akan dilakukan, termasuk langkah-langkah berikut: a) Sebelum diterbitkan, semua kebijakan dan prosedur telah dinilai ulang dan disetujui oleh pihak yang berwenang. b) Dilakukan penilaian ulang terhadap proses dan ditentukan berapa sering dinilai ulang ulang itu dilakukan; serta berlanjutnya persetujuan yang diberikan secara berkala terhadap semua kebijakan dan prosedur. c) Pengontrolan yang memastikan bahwa hanya kebijakan dan prosedur versi terbaru dan relevanlah yang tersedia di mana pun. d) Identifikasi adanya perubahan kebijakan dan prosedur. e) Pengawasan agar identitas dan keterbacaan dokumen tetap terjaga. f) Diselenggarakan proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit. g) Tetap diberlakukannya kebijakan dan prosedur yang sebenarnya sudah tidak berlaku selama paling tidak yang diizinkan sesuai hukum dan peraturan, serta memastikan bahwa kebijakan dan prosedur tersebut tidak disalahgunakan. h) Dilakukan identifikasi dan pelacakan terhadap seluruh kebijakan dan prosedur yang sedang beredar. Sistem pelacakan memungkinkan setiap dokumen dapat diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal penerbitan, edisi dan/atau tanggal revisi terakhirnya, jumlah halaman, pihak yang memberi kuasa untuk penerbitan dan/atau memeriksa dokumen, serta identifikasi database (apabila menggunakan). Terdapat suatu proses untuk memastikan bahwa semua staf rumah sakit telah membaca dan mengenal segala macam kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka. Diterapkan proses untuk mengembangkan dan memelihara semua kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian MKI.18
❑ 1. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, termasuk setidaknya a) sampai h) dalam maksud dan tujuan, dan kebijakan atau protokol tertulis tersebut diterapkan.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

❑ 2. Terdapat protokol tertulis yang menjelaskan pengontrolan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit, dan protokol tersebut diterapkan. ❑ 3. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur pemberlakuan kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku selama paling tidak yang diizinkan hukum dan peraturan serta memastikan supaya kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku tersebut tidak disalahgunakan, dan kebijakan atau protokol tertulis tersebut diterapkan. ❑ 4. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menjelaskan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan kebijakan atau protokol tertulis itu diterapkan.

Standar MKI.19
Rumah sakit memprakarsai dan mengurus catatan klinis untuk setiap pasien yang diperiksa atau diobati.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Maksud dan Tujuan MKI.19
Setiap pasien yang diperiksa atau diobati di suatu rumah sakit sebagai pasien rawat jalan, rawat inap maupun rawat darurat memiliki catatan klinis. Pada catatan tersebut dicantumkan identifikasi yang khas bagi setiap pasien, atau digunakan mekanisme lain untuk menghubungkan si pasien dengan catatan klinisnya. Dengan adanya satu catatan dengan satu identifikasi saja akan memudahkan rumah sakit untuk menemukan catatan klinis pasien dan mendokumentasikan perawatan pasien dari waktu ke waktu.

Elemen Penilaian MKI.19
❑ 1. Sebuah catatan klinis dibuat untuk setiap pasien yang diperiksa atau diobati oleh rumah sakit. ❑ 2. Catatan klinis pasien dikerjakan dengan menggunakan identifikasi yang khas bagi setiap pasien atau metode efektif lainnya.

Standar MKI.19.1
Catatan klinis berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien yang akan mendukung diagnosis, memberikan penjelasan pengobatan, mendokumentasikan pengobatan dan hasil pengobatan, dan untuk mempromosikan kesinambungan perawatan di kalangan praktisi kesehatan.

Standar MKI.19.1.1
Catatan klinis setiap pasien yang menerima perawatan keadaan darurat meliputi waktu kedatangan, kesimpulan pada penghentian pengobatan, kondisi pasien saat pulang dan instruksi perawatan selanjutnya.

Maksud dan Tujuan MKI.19.1 dan MKI.19.1.1
Catatan klinis setiap pasien harus mampu memberikan informasi yang cukup untuk mendukung diagnosis, memberikan penjelasan atas alasan perawatan, dan untuk mendokumentasikan alur terjadinya perawatan dan hasil perawatan tersebut. Format dan isi catatan klinis pasien yang standar dapat mendukung integrasi dan kesinambungan perawatan di antara berbagai praktisi perawatan pasien. Rumah sakit menentukan data dan informasi spesifik yang dicantumkan di dalam catatan klinis setiap pasien yang diperiksa atau dirawat baik rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap. Catatan setiap pasien yang menerima perawatan keadaan darurat meliputi informasi spesifik yang dijelaskan dalam standar MKI.20.1.1.

265

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Elemen Penilaian MKI.19.1
1. Isi spesifik catatan klinis pasien telah ditentukan oleh rumah sakit. (Juga lihat AP.1.5, EP 1) 2. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien. 3. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendukung diagnosis. (Juga lihat PAB.7, EP 3) 4. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk memberikan penjelasan tentang alasan perawatan dan pengobatan. (Juga lihat PAB.7.3, EP 2) ❑ 5. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendokumentasikan alur terjadinya pengobatan dan bagaimana hasilnya. (Juga lihat AP.1.5, EP 1; AP.2, maksud dan tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP 2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1) ❑ ❑ ❑ ❑

Elemen Penilaian MKI.19.1.1
❑ ❑ ❑ ❑ 1. 2. 3. 4. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat waktu kedatangannya. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat kesimpulan pada penghentian pengobatan. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat kondisi pasien saat pulang pada akhir penghentian pengobatan. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat instruksi perawatan selanjutnya.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 266

Standar MKI.19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasikan siapa yang berwenang untuk membuat entri ke dalam catatan klinis pasien dan menentukan isi dan format catatan tersebut.

Standar MKI.19.3
Setiap entri catatan klinis pasien mencantumkan identitas penulisnya dan kapan entri tersebut dibuat dalam catatan.

Maksud dan Tujuan MKI.19.2 dan MKI.19.3
Akses ke setiap kategori informasi ditentukan berdasarkan kebutuhan, dijabarkan menurut jabatan dan fungsi, termasuk bagi siswa yang sedang belajar. Proses yang efektif menegaskan hal-hal berikut: • siapa yang memiliki akses ke informasi; • informasi mana saja yang dapat diakses oleh seseorang; • kewajiban pemakai untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan • proses yang harus dilaksanakan apabila ada pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan. Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapatkan catatan klinis pasien dan membuat entri di dalam catatan klinis pasien. Rumah sakit membuat kebijakan yang mengatur wewenang bagi orang-orang tersebut dan mengidentifikasi isi dan format untuk entri dalam catatan klinis pasien. Ada proses untuk memastikan bahwa hanya individu berwenang yang membuat entri dalam catatan klinis pasien dan tiap entri mengidentifikasi siapa penulisnya dan tanggal entri tersebut dibuat. Kebijakan rumah sakit juga harus mencakup terjadinya koreksi atau penggantian entri. Apabila dibutuhkan, waktu pembuatan entri juga dicatat, misalnya untuk pengobatan yang dilakukan dalam jangka waktu tertentu atau permintaan pemberian obat.

Elemen Penilaian MKI.19.2
❑ 1. Mereka yang berwenang membuat membuat entri dalam catatan klinis pasien ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit. (Juga lihat SIKP.2, EP 1) ❑ 2. Format dan lokasi entri diatur dalam kebijakan rumah sakit. ❑ 3. Ada proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang membuat entri dalam catatan klinis pasien. ❑ 4. Ada proses yang mengatur bagaimana entri dalam catatan klinis pasien dikoreksi atau diganti. ❑ 5. Mereka yang berwenang mengakses catatan klinis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

❑ 6. Ada proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang memiliki akses ke catatan klinis pasien.

Elemen Penilaian MKI.19.3
❑ 1. Siapa penulis entri tercantum pada setiap entri catatan klinis pasien. ❑ 2. Tanggal pembuatan setiap entri tercantum dalam catatan klinis pasien. ❑ 3. Apabila dibutuhkan oleh rumah sakit, waktu pembuatan entri dapat dicantumkan.

Standar MKI.19.4
Sebagai bagian kegiatan perbaikan kinerja, secara teratur rumah sakit menilai isi dan kelengkapan catatan klinis pasien.

Maksud dan Tujuan MKI.19.4
Setiap rumah sakit menentukan isi dan format catatan klinis pasien dan menjalankan proses untuk mengases isi dan kelengkapan catatan itu. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan perbaikan kinerja organisasi dan dilaksanakan secara teratur. Penilaian ulang terhadap catatan klinis pasien didasarkan pada sampel yang mewakili semua praktisi yang memberikan perawatan dan jenis perawatan yang tersedia. Proses penilaian ulang tersebut dilakukan oleh staf medis, tenaga perawat dan profesional klinis terkait yang berwenang membuat entri di dalam catatan klinis pasien. Penilaian ulang difokuskan pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, dan lainlain dari informasi dan catatan klinis. Proses penilaian ulang juga mencakup isi catatan klinis yang diwajibkan undang-undang atau peraturan. Selain itu, proses penilaian ulang catatan klinis rumah sakit mencakup pula catatan tentang pasien yang sedang dirawat maupun yang sudah pulang.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Elemen Penilaian MKI.19.4
❑ 1. Catatan klinis pasien dinilai ulang secara berkala. ❑ 2. Penilaian ulang dilaksanakan dengan sampel yang representatif. ❑ 3. Penilaian ulang dilakukan dokter, perawat dan pihak lain yang berwenang membuat entri dalam catatan klinis pasien atau untuk mengelola catatan klinis pasien. ❑ 4. Penilaian ulang difokuskan pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan catatan klinis. ❑ 5. Isi catatan klinis yang diwajiban oleh undang-undang dan peraturan juga termasuk dalam proses penilaian ulang. ❑ 6. Catatan para pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang termasuk dalam proses penilaian ulang. ❑ 7. Hasil proses penilaian ulang dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan kualitas organisasi.

Kumpulan Data dan Informasi
Standar MKI.20
Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen organisasi dan program manajemen kualitas.

Standar MKI.20.1
Rumah sakit menjalankan proses pengumpulan data dan menentukan data dan informasi yang harus dikumpulkan secara teratur untuk memenuhi kebutuhan para staf klinis dan manajerial rumah sakit dan badan-badan di luar rumah sakit.

267

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Standar MKI.20.2
Rumah sakit menjalankan proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal.

Maksud dan Tujuan MKI.20 hingga MKI.20.2
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis kumpulan data ini untuk mendukung perawatan pasien dan manajemen organisasi. Kumpulan data menyediakan profil rumah sakit dari waktu ke waktu dan memungkinkan dibuatnya perbandingan kinerja antara rumah sakit dengan rumah sakit lain. Dengan demikian, kumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, cegah & kendali infeksi, serta penilaian ulang terhadap utilitas dapat membantu rumah sakit dalam memahami kinerjanya saat ini dan mencari peluang perbaikan. Dengan berpartisipasi dalam database kinerja eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah sakit lain yang serupa baik di skala lokal, nasional maupun internasional. Perbandingan kinerja merupakan alat efektif untuk mencari peluang perbaikan dan untuk mendokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan organisasi rumah sakit dan organisasi lain yang membeli atau mendanai jasa perawatan kesehatan sering membutuhkan informasi semacam itu. Database eksternal itu amat bervariasi dari jenis database asuransi hingga database yang dibuat oleh masyarakat profesional. Bisa saja undang-undang atau peraturan mewajibkan rumah sakit untuk berkontribusi ke beberapa database eksternal (Juga lihat PMKP.4.2 dan PPI.10.6, EP 1). Dalam database manapun, keamanan dan kerahasiaan data dan informasinya dijaga.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 268

Elemen Penilaian MKI.20
❑ 1. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien. ❑ 2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen organisasi. ❑ 3. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas.

Elemen Penilaian MKI.20.1
❑ 1. Rumah sakit memiliki proses pengumpulan data dalam merespons kebutuhan tertentu dari pihak pengguna. ❑ 2. Rumah sakit menyediakan data yang diperlukan badan-badan di luar rumah sakit. (Juga lihat PPI.10.6, EP 1)

Elemen Penilaian MKI.20.2
❑ 1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi dalam penyediaan informasi database eksternal atau menggunakan informasi dari database tersebut. ❑ 2. Rumah sakit memberikan kontribusi data atau informasi ke database eksternal sesuai dengan undangundang atau peraturan. ❑ 3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan database referensi eksternal. (Juga lihat PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1) ❑ 4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika memberikan kontribusi atau menggunakan database eksternal.

Standar MKI.21
Rumah sakit mendukung perawatan pasien, pendidikan, penelitian, dan manajemen dengan penyediaan informasi secara tepat waktu dari sumber yang mutakhir.

Maksud dan Tujuan MKI.21
Para praktisi perawatan kesehatan, peneliti, pendidik dan manajer sering membutuhkan informasi untuk

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

membantu mereka dalam pelaksanaan tugas. Informasi tersebut dapat meliputi literatur ilmiah dan manajemen, clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), hasil penemuan penelitian dan metodologi pendidikan. Internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, dan bahan-bahan personal merupakan sumber informasi terkini yang berharga.

Elemen Penilaian MKI.21
❑ ❑ ❑ ❑ ❑ 1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung perawatan pasien. 2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung pendidikan klinis. 3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung penelitian. 4. Informasi profesional terkini dan informasi lainnya mendukung manajemen. 5. Informasi disediakan dalam kurun waktu yang memenuhi harapan pengguna.

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 269

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Glosarium 270

270

Glosarium

Glosarium
Glosarium
akreditasi Penetapan oleh badan akreditasi Joint Commission International (JCI) bahwa suatu organisasi pelayanan kesehatan yang memenuhi persyaratan sesuai dengan standar JCI yang berlaku. akuitas Metode untuk menentukan jumlah sumber daya yang dibutuhkan untuk memberi pelayanan yang baik. analisis akar masalah (root cause analysis) Suatu proses untuk mengidentifikasi faktor dasar atau kausal yang mendasari variasi dalam kinerja, termasuk terjadinya atau kemungkinan terjadinya suatu kejadian sentinel. Juga lihat kejadian sentinel. anestesi dan sedasi Pemberian obat untuk individu, dalam kondisi apa pun, untuk tujuan apa pun, dengan cara apa pun untuk menimbulkan hilangnya sensasi secara sebagian maupun total demi pelaksanaan prosedur operasi dan lainnya. Definisi empat tingkat anestesi dan sedasi meliputi berikut: sedasi minimal (anxiolysis) Keadaan di bawah pengaruh obat di mana pasien dapat merespons secara normal terhadap perintah verbal. Meskipun fungsi kognitif dan koordinasi mungkin terganggu, fungsi pernapasan dan kardiovaskular tidak terpengaruh. sedasi prosedural (atau moderat) (sebelumnya dikenal sebagai “conscious sedation” – sedasi sadar) Penurunan kesadaran di bawah pengaruh obat di mana pasien merespons secara sadar terhadap perintah verbal, baik sendiri maupun disertai stimulasi sentuhan ringan. Refleks menghindar akibat stimulus yang menyakitkan tidak termasuk respons secara sadar. Tidak ada intervensi yang diperlukan untuk menjaga jalan paten napas, dan terdapat pernapasan spontan yang cukup. Fungsi kardiovaskular biasanya terjaga. sedasi dalam/analgesia Penurunan kesadaran di bawah pengaruh obat di mana pasien tidak mudah dirangsang namun mampu merespons secara sadar setelah stimulasi berulang atau menyakitkan. Kemampuan untuk mempertahankan fungsi pernapasan secara independen mungkin terganggu. Pasien mungkin membutuhkan bantuan untuk mempertahan jalan napas terbuka, pernapasan spontan mungkin tidak memadai. Fungsi kardiovaskularnya biasanya terjaga. anestesi Terdiri atas anestesi umum dan tulang belakang (spinal) atau major regional. Anestesi lokal tidak termasuk dalam kategori ini. Anestesi umum berupa hilangnya kesadaran akibat pengaruh obat di mana pasien tidak dapat dirangsang, bahkan dengan stimulasi yang menyakitkan. Kemampuan untuk mempertahankan fungsi pernapasan secara independen sering terganggu. Pasien sering membutuhkan bantuan untuk mempertahankan jalan napas terbuka, dan ventilasi tekanan positif mungkin dibutuhkan karena pernapasan spontan ditekan atau karena penekanan fungsi neuromuskular akibat pengaruh obat. Fungsi kardiovaskular mungkin terganggu.

bagan (struktur) organisasi Suatu gambaran grafis dari jabatan dan hubungan-hubungan atasanbawahan dalam suatu organisasi, kadang-kadang disebut sebagai “organogram” atau “tabel organisasi”. bahan-bahan dan limbah berbahaya Bahan-bahan yang penanganan, penggunaan dan penyimpanannya diatur atau ditetapkan oleh peraturan lokal, regional atau nasional, uap berbahaya, dan sumber energi berbahaya. Meskipun JCI memasukkan limbah yang dapat menular dalam kategori ini, tidak semua undang-undang dan peraturan menetapkan limbah menular atau limbah medis sebagai limbah berbahaya.

271

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

bencana

Lihat keadaan darurat.

best practice Teknik, metode atau proses klinis, ilmiah, atau profesional yang diakui oleh mayoritas profesional di suatu bidang lebih efektif dibandingkan dengan yang lain dalam memberikan suatu hasil. Teknik, metode atau proses tersebut, yang sering juga disebut sebagai “good practice” atau “better practice”, biasanya didasarkan pada bukti dan ditentukan atas dasar konsensus. biaya modal Biaya investasi dalam pembangunan fasilitas, layanan, atau peralatan baru atau yang lebih baik. Biaya operasional tidak termasuk dalam kategori ini. catatan klinis Lihat catatan pasien rekam medis/ catatan klinis catatan medis Lihat catatan pasien/rekaman medis/catatan klinis. catatan pasien/rekam medis/catatan klinis Suatu laporan tertulis mengenai berbagai informasi kesehatan pasien, seperti temuan-temuan penilaian, rincian perawatan, catatan perkembangan, dan resume medis pasien pulang. Catatan ini dibuat oleh profesional perawatan kesehatan. clinical practice guidelines Pernyataanpernyataan yang membantu para praktisi kesehatan dan pasien dalam memilih perawatan kesehatan yang sesuai untuk kondisi klinis tertentu (misalnya, rekomendasi tata kelola kasus diare pada anak-anak di bawah usia lima tahun). Praktisi dipandu melalui semua tahapan konsultasi (pertanyaan, tanda fisik yang perlu diperhatikan, uji laboratorium yang perlu dianjurkan, penilaian situasi, dan pengobatan yang perlu dianjurkan). clinical pathway (alur klinis) Pengobatan yang disepakati yang meliputi semua unsur perawatan. daftar “yang tidak boleh digunakan” (“do not use” list) Katalog tertulis yang memuat singkatan, akronim, dan simbol yang tidak boleh digunakan di dalam rumah sakit—baik dalam tulisan tangan maupun dalam teks bebas yang dimasukkan ke dalam komputer—karena dapat membingungkan.

Glosarium

data Fakta, pengamatan klinis, atau pengukuran yang dikumpulkan selama kegiatan penilaian. Sebelum dianalisis, data disebut sebagai “data mentah”. desinfeksi Penggunaan prosedur kimia yang membersihkan sebagian besar organisme penyebab penyakit, tetapi tidak semua bentuk mikroba. duplikasi terapeutik Seseorang yang menggunakan dua obat, biasanya tidak perlu demikian, dari kategori terapeutik yang sama pada saat yang bersamaan. efek samping Efek farmakologis obat di luar dari efek yang diinginkan dalam peresepan, biasanya merugikan. efisiensi Hubungan antara hasil (hasil perawatan) dan sumber daya yang digunakan untuk menyediakan perawatan. Misalnya, apabila terdapat dua program yang menggunakan jumlah sumber daya yang sama, program yang mencapai tingkat cakupan yang lebih tinggi adalah yang lebih efisien. Peningkatan efisiensi menyangkut pencapaian output yang sama dengan sumber daya yang lebih sedikit atau output yang lebih besar dengan jumlah sumber daya yang sama. evaluasi berbasis standar Suatu proses asesmen yang menentukan kepatuhan rumah sakit dan praktisi terhadap standar yang telah ditetapkan sebelumnya. Juga lihat akreditasi. failure mode and effects analysis (FMEA) Cara sistematis untuk memeriksa suatu desain terhadap peluang-peluang kegagalan yang mungkin terjadi. Di sini diasumsikan bahwa tidak peduli sebaik apa pengetahuan dan cermatnya seseorang, dalam beberapa situasi kesalahan bisa terjadi dan bahkan dapat mungkin sekali terjadi. faktor risiko survivor Kemungkinan anggota keluarga atau orang-orang tercinta mengalami kesulitan menerima kenyataan saat orang yang dicintai meninggal. gawat darurat (emergent) Klasifikasi penilaian pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk

272

Glosarium

menandakan kondisi yang mengancam jiwa pasien dan memerlukan intervensi segera. Juga lihat mendesak (urgent). gejala, primer Indikasi pertama atau paling menonjol dari suatu penyakit atau kelainan lainnya. gejala, sekunder Indikasi penyakit atau kelainan lainnya yang muncul setelah atau karena gejala primer. hasil akhir Efek yang dihasilkan oleh suatu intervensi pada problem kesehatan tertentu. Hasil akhir mencerminkan tujuan intervensi. Misalnya, hasil akhir dari pendidikan kesehatan di pedesaan mengenai air yang aman diminum dapat berupa berkurangnya diare di kalangan anak di bawah usia lima tahun atau menurunnya angka kematian anak akibat diare. hazard vulnerability analysis Identifikasi keadaan darurat yang mungkin terjadi dan efek langsung dan tidak langsung yang dapat disebabkan keadaan darurat ini pada operasional rumah sakit dan permintaan akan layanannya. health care associated infection - HAI Infeksi yang didapat seseorang pada saat menerima perawatan atau layanan dalam suatu rumah sakit. HAI yang umum terjadi adalah infeksi saluran kencing, infeksi luka bedah, pneumonia, dan infeksi dalam darah. individu yang memenuhi kualifikasi Individu atau anggota staf yang dapat berpartisipasi dalam salah satu atau semua kegiatan atau layanan perawatan rumah sakit. Kualifikasi ditentukan oleh berikut ini: pendidikan, pelatihan, pengalaman, kompetensi, lisensi, undang-undang atau peraturan, pendaftaran atau sertifikasi yang berlaku. infeksi nosocomial Lihat health care associated infection—HAI. informed consent Perjanjian atau izin yang disertai dengan informasi lengkap tentang jenis, risiko dan alternatif prosedur atau pengobatan medis sebelum dokter atau profesional perawatan kesehatan lain memulai prosedur atau pengobatan. Setelah

menerima informasi ini, pasien dapat menyetujui atau menolak prosedur atau pengobatan. keadaan darurat (emergency) 1. Kejadian tidak terduga atau tiba-tiba, seperti pembedahan yang diperlukan untuk mencegah kematian atau cacat yang serius. 2. Peristiwa alami atau buatan yang mengganggu lingkungan perawatan secara signifikan (misalnya, kerusakan pada gedung dan area rumah sakit akibat angin kencang, badai, atau gempa); yang mengganggu perawatan dan pengobatan secara signifikan (misalnya, terganggunya aliran listrik, air atau telepon akibat banjir, gangguan sipil, kecelakaan, atau keadaan darurat dalam rumah sakit atau masyarakatnya); atau yang mengakibatkan permintaan tiba-tiba, yang berubah secara signifikan atau yang meningkat, akan layanan rumah sakit (misalnya, serangan bio-teroris, keruntuhan bangunan, atau kecelakaan pesawat terbang dalam lingkungan masyarakat rumah sakit). Beberapa keadaan darurat disebut sebagai “bencana” atau “peristiwa yang berpotensi menyebabkan cedera - potential injurycreating events (PICEs)”. keamanan Perlindungan dari bahaya hilang, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang. keandalan Kemampuan suatu ukuran untuk mengidentifikasi peristiwa-peristiwa yang mana ukuran tersebut dirancang untuk diidentifikasi di beberapa setting kesehatan secara akurat dan konsisten. keberlangsungan perawatan Tingkat sejauh mana perawatan individu dikoordinasi di antara para praktisi, rumah sakit dan dari waktu ke waktu. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (near miss) Variasi proses yang tidak mempengaruhi hasil akhir tetapi mempunyai peluang mengakibatkan efek samping yang serius apabila terulang. KNC (near miss) semacam itu termasuk dalam lingkup definisi efek samping. Juga lihat efek samping.

273

Glosarium

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Glosarium

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (adverse event) Suatu kejadian tak diharapkan, tak diinginkan atau berpotensi berbahaya dalam suatu rumah sakit yang terjadi akibat suatu pengobatan/ prosedur medis. kejadian sentinel Kejadian tidak terduga yang melibatkan kematian atau kehilangan fungsi utama fisik secara permanen. keluarga pasien Orang (-orang) yang berperan penting dalam kehidupan pasien. Orang (-orang) ini dapat saja tidak secara hukum memiliki hubungan famili dengan pasien. Orang ini sering disebut sebagai sosok pengganti pengambil keputusan apabila mempunyai wewenang untuk membuat keputusan perawatan untuk pasien jika pasien kehilangan kemampuan membuat keputusan. keputusan akreditasi Kategori akreditasi yang dapat dicapai rumah sakit berdasarkan survei JCI. Kategori keputusan tersebut meliputi: Akreditasi Ditolak Rumah sakit secara konsisten tidak memenuhi standar JCI dan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals); JCI menarik akreditasinya karena alasan lain, atau rumah sakit secara sukarela menarik diri dari proses akreditasi. Terakreditasi Rumah sakit memenuhi secara layak semua standar dan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals). kerahasiaan (confidentiality) 1. Akses terbatas ke data dan informasi bagi para individu yang memiliki kebutuhan, alasan dan izin untuk akses semacam itu. 2. Hak individu akan privasi personal dan informasi, termasuk rekam medisnya. kerangka kerja akreditasi Struktur dan proses di suatu organisasi yang penting bagi organisasi pemberi akreditasi untuk melakukan berikut ini: • Secara konsisten dan andal mengevaluasi rumah sakit pemohon terhadap standarstandar yang berlaku • Merekrut dan mengirimkan evaluator terlatih

• •

Mencapai keputusan akreditasi yang konsisten dan beralasan kuat Melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait

kesahihan/validitas Kemampuan untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan mutu perawatan; ada bukti bahwa ukuran yang digunakan berdampak pada perbaikan dalam hasil dan/atau mutu perawatan. kesalahan pengobatan Peristiwa yang sebenarnya dapat dicegah yang dapat mengakibatkan penggunaan obat-obatan yang tidak sesuai atau yang dapat membahayakan keselamatan pasien. Juga lihat kejadian sentinel. keselamatan Tingkat di mana gedung-gedung, daerah dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung. kompetensi Suatu penentuan keterampilan, pengetahuan dan kemampuan individu dalam memenuhi harapan yang diuraikan, seperti yang biasa tercantum dalam deskripsi jabatan. kontaminasi Adanya agen infeksius pada makhluk hidup atau benda mati. kredensial Bukti kompetensi, lisensi yang masih berlaku dan relevan, pendidikan, pelatihan dan pengalaman. Kriteria lain dapat ditambahkan oleh rumah sakit. Juga lihat kompetensi; proses mandat (kredensial). kriteria berbasis fisiologis Kriteria yang berpusat pada cabang biologi yang mempelajari fungsi-fungsi organisme hidup dan bagian-bagiannya serta faktor dan proses fisik dan kimianya. kriteria skrining Suatu perangkat aturan atau tes standar yang diterapkan pada kelompok pasien yang menjadi dasar penilaian awal bahwa evaluasi lebih lanjut diperlukan, seperti kebutuhan untuk evaluasi gizi berdasarkan pemeriksaan gizi. layanan kontrak Layanan yang disediakan melalui perjanjian tertulis dengan rumah sakit, badan, atau individu lain. Perjanjian tersebut merinci layanan atau personil yang disediakan atas

274

Glosarium

nama rumah sakit pemohon dan biaya-biaya untuk penyediaan layanan atau personil ini. layanan kuratif Layanan yang disediakan untuk menangani penyakit dan mendorong proses kesembuhan. Layanan atau terapi kuratif berbeda dengan layanan paliatif, yang meringankan sakit, tetapi tidak menyembuhkan. Juga lihat layanan paliatif. layanan paliatif Pengobatan dan layanan pendukung yang lebih dimaksudkan untuk mengurangi rasa sakit dan penderitaan daripada menyembuhkan penyakit. Terapi paliatif dapat mencakup pembedahan atau radioterapi untuk mengurangi atau memperkecil tumor yang menekan struktur vital dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup. Layanan paliatif termasuk memperhatikan kebutuhan psikologis dan spiritual pasien serta membantu pasien yang sekarat dan keluarganya. layanan preventif Intervensi untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit. Layanan ini mencakup identifikasi dan konseling mengenai faktor-faktor risiko (misalnya, merokok, kurangnya kegiatan fisik), tes kesehatan untuk mendeteksi penyakit (misalnya, kanker payudara, penyakit menular seksual), imunisasi, dan kemoprofilaksis (misalnya terapi penggantian hormon). layanan rehabilitasi Penggunaan langkahlangkah medis, sosial, pendidikan, dan kejuruan bersama-sama untuk pelatihan atau pelatihan kembali orang-orang yang cacat akibat penyakit atau cedera. Tujuannya adalah untuk memungkinkan pasien untuk mencapai tingkat setinggi mungkin untuk kemampuan fungsional mereka. limbah infeksius limbah berbahaya. Lihat bahan-bahan dan

lingkup praktik (scope of practices) Berbagai kegiatan yang dijalankan seorang praktisi dalam suatu rumah sakit. Lingkup tersebut ditentukan oleh pelatihan, tradisi, undang-undang atau peraturan, atau rumah sakit. lisensi Suatu hak yang diberikan berdasarkan hukum oleh badan pemerintahan sesuai dengan undang-undang yang mengatur suatu bidang pekerjaan tertentu (seperti dokter, dokter gigi, perawat, psikiatri, atau pekerjaan sosial klinis, atau pengoperasian fasilitas perawatan kesehatan). maksud dan tujuan (intent) Penjelasan singkat mengenai alasan, makna dan kepentingan suatu standar, yang tercantum dalam manual ini di bawah “Tujuan”. Maksud dan tujuan dapat berisi rincian ekspektasi standar yang dievaluasi dalam proses survei di lapangan (on-site). manajemen informasi Pembuatan, penggunaan, pemakaian bersama dan pembuangan data atau informasi dalam rumah sakit. Praktik ini penting bagi kegiatan operasional rumah sakit yang efektif dan efisien. Hal ini mencakup peran manajemen untuk memproduksi dan mengendalikan penggunaan data dan informasi dalam kegiatankegiatan kerja, manajemen sumber daya informasi, teknologi informasi dan layanan informasi. manajemen utilisasi Perencanaan, pengelolaan, pengarahan dan pengendalian sumber daya. Bagaimana rumah sakit menghubungkan hal ini dengan perawatan pasien merupakan hal yang penting. mendesak (urgent) Klasifikasi pemilahan pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk menandakan bahwa kondisi pasien berpotensial mengancam jiwa dan membutuhkan asesmen yang tepat waktu dan mungkin membutuhkan intervensi. metodologi traser Sebuah proses yang digunakan pelaku survei JCI selama survei di lapangan untuk menganalisis sistem rumah sakit dengan cara mengikuti tiap-tiap pasien dalam proses perawatan kesehatan rumah sakit dengan urutan sesuai yang dialami pasien. Pelaku survei mungkin perlu mengunjungi beberapa unit perawatan, departemen, atau area dalam rumah sakit atau satu

Glosarium

limbah medis Lihat bahan-bahan dan limbah berbahaya. lingkup layanan (scope of services) Berbagai kegiatan yang dijalankan oleh personil tata kelola, manajerial, klinis, dan personil pendukung (support).

275

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

unit perawatan untuk “melacak” perawatan yang diberikan kepada pasien tergantung pada setting perawatannya.

traser pasien Proses yang digunakan JCI untuk mengevaluasi keseluruhan pengalaman perawatan masing-masing pasien dalam suatu rumah sakit. traser sistem Suatu sesi dalam survei di lapangan yang ditujukan untuk mengevaluasi masalah-masalah keselamatan dan mutu perawatan prioritas tinggi di tingkat sistem di seluruh rumah sakit. Contoh masalah-masalah tersebut termasuk pencegahan dan pengendalian infeksi, manajemen obat-obatan, efektivitas kepegawaian, dan penggunaan data. multidisiplin Termasuk wakil-wakil dari berbagai profesi, disiplin, atau area layanan. mutu perawatan Tingkat di mana perawatan kesehatan untuk individu dan populasi meningkatkan kemungkinan tercapainya hasil akhir kesehatan yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional saat ini. Dimensi kinerja meliputi sebagai berikut: masalah perspektif pasien, keselamatan lingkungan perawatan; dan aksesibilitas, kesesuaian, kontinuitas, efektivitas, keberhasilan, efisiensi, dan ketepatan waktu perawatan. obat-obatan Obat-obatan dengan resep; obatobatan sampel, obat herbal, vitamin, nutriceutical; obat-obatan tanpa resep, vaksin, zat diagnostif dan kontras yang digunakan pada atau diberikan kepada orang-orang untuk mendiagnosis, merawat, atau mencegah penyakit atau kondisi abnormal lainnya; obat-obatan radioaktif, pengobatan terapi pernapasan; nutrisi parenteral; darah dan turunannya; dan solusi infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau obat). obat-obatan, berisiko tinggi atau waspada tinggi Obat-obatan yang mempunyai risiko salah yang dapat mengakibatkan efek samping yang signifikan. observasi Waktu di mana seorang pasien diawasi secara ketat oleh pemberi pelayanan.

organisasi pelayanan kesehatan Istilah generik yang digunakan untuk mendeskripsikan organisasi yang menyediakan layanan perawatan kesehatan. Termasuk di sini adalah pusat pusat pelayanan kesehatan rawat jalan, institusi kesehatan perilaku/mental, organisasi pusat pelayanan kesehatan perawatan di rumah, laboratorium, dan penyedia perawatan yang berjangka panjang. Juga dikenal sebagai “institusi perawatan kesehatan”.
*)

Glosarium

Dalam buku ini “organisasi” dialihbahasakan sebagai “rumah sakit.”

pasien Individu yang menerima perawatan, pengobatan dan layanan. Untuk standar JCI, pasien dan keluarga pasien merupakan satu unit perawatan tunggal. pasien rawat inap Umumnya, orang-orang yang masuk dan ditempatkan di rumah sakit setidaknya selama semalam. pasien rawat jalan Pada umumnya, mereka yang tidak membutuhkan tingkat perawatan berupa program rawat inap atau residensial yang lebih terstruktur. Di banyak negara, rawat jalan juga dikenal sebagai pelayanan rawat jalan. Di banyak negara, pasien rawat jalan dianggap “masuk” ke dalam rumah sakit; sementara di beberapa negara lain, pasien rawat jalan dianggap “terdaftar”. Juga lihat rawat jalan. patologi klinis Layanan yang berkaitan dengan penyelesaian masalah-masalah klinis, khususnya dengan menggunakan metode laboratorium dalam diagnosis klinis. Yang termasuk di dalamnya: kimia klinis, bakteriologi dan ilmu penyakit jamur (mycology), parasitologi, virologi, mikroskopi klinis, hematologi, immunohematologi koagulasi, immunologi, serologi, dan radiobioassay. pedoman berbasis bukti (atau berdasarkan ilmu) Pengambilan keputusan klinis berdasarkan bukti empiris, atau, jika tidak ada bukti empiris, kesepakatan para ahli (seperti pernyataan konsensus yang didukung oleh perkumpulan profesional). Pendekatan ini membutuhkan pemahaman terhadap hasil-hasil yang bertentangan dan dilakukannya asesmen terhadap mutu dan kekuatan bukti-bukti yang ada. Pada akhirnya, para praktisi harus mengetahui bagaimana hal tersebut diterapkan dalam ke-

276

Glosarium

bijakan perawatan pasien dan perawatan kesehatan. pelatihan internal Pendidikan yang terorganisir, biasanya diberikan di tempat kerja, dirancang untuk meningkatkan keterampilan anggota staf atau untuk mengajarkan mereka keterampilan baru yang relevan untuk pekerjaan dan bidang mereka. pelayanan rawat jalan Jenis layanan perawatan kesehatan yang tersedia untuk para individu sebagai pasien rawat jalan. Layanan tersebut disediakan untuk berbagai jenis, mulai dari fasilitas bedah tersendiri (freestanding) hingga pusat kateterisasi jantung. pemantauan Tinjauan informasi secara berkala. Tujuan pemantauan ini adalah untuk mengidentifikasi perubahan dalam suatu situasi. Sebagai contoh, spesialis informasi kesehatan dari tim kesehatan daerah setiap bulan melaporkan kasus-kasus meningitis yang terjadi di desa-desa yang berisiko. pembedahan Prosedur-prosedur yang menyelidiki dan/atau menangani penyakit dan kelainan dalam tubuh manusia melalui pemotongan, pemindahan, pengubahan, atau pemasukan alat diagnostik/ terapeutik. pemberian hak istimewa (privileging) Proses di mana suatu cakupan dan isi tertentu dalam layanan perawatan pasien (yaitu, hak-hak istimewa klinis) diberikan sebagai wewenang kepada seorang praktisi perawatan kesehatan oleh suatu rumah sakit, berdasarkan evaluasi kredensial dan kinerja orang tersebut. pembersihan Penghilangan semua debu, tanah dan materi lain yang terlihat yang mungkin merupakan tempat hidup dan pertumbuhan mikroorganisme. Hal ini biasanya dilakukan dengan cara menggosok dengan air panas dan deterjen. pemeliharaan peralatan, preventif Evaluasi visual, mekanis, teknis, dan fungsional yang direncanakan dan dijadwalkan untuk dilaksanakan sebelum penggunaan peralatan baru dan pada jangka waktu tertentu selama pemakaian peralatan. Tujuannya adalah untuk menjaga kinerja peralatan berdasarkan pedoman dan spesifikasi produsen

serta membantu menjamin keakuratan diagnosis, perawatan atau pemantauan. Evaluasi ini juga mencakup pengukuran spesifikasi kinerja dan pengevaluasian faktor-faktor keamanan tertentu. pemeliharaan peralatan, rutin Pelaksanaan pemeriksaan keamanan yang mendasar—yaitu, evaluasi visual, teknis, dan fungsional peralatan—untuk mengidentifikasi adatidaknya kekurang sempurnaan yang nyata sebelum menyebabkan dampak negatif. Pemeriksaan ini biasanya mencakup inspeksi kotak/ pembungkus, kabel listrik, kerangka struktur, area penutup, kontrol, indikator, dan sebagainya. pemimpin Individu yang menetapkan ekspektasi, mengembangkan rencana, dan melaksanakan prosedur-prosedur untuk mengases dan memperbaiki mutu tata kelola (governance), manajemen fungsifungsi dan proses-proses baik klinis maupun pendukung di rumah sakit. Para pemimpin yang disebutkan dalam standar JCI mencakup setidaknya pemimpin di badan pengatur (governing body), chief executive officer, dan manajer senior lainnya, para pemimpin departemen, pemimpin staf medis dan departemen klinis dan anggota staf medis lainnya dalam posisi administratif rumah sakit yang dipilih dan ditunjuk, serta perawat eksekutif dan para pemimpin keperawatan senior lainnya. pemindahan (transfer) Pemindahan tanggung jawab untuk merawat pasien secara formal dari (1) satu unit perawatan ke yang lain, (2) satu layanan klinis ke yang lain, (3) satu praktisi yang memenuhi kualifikasi ke praktisi yang lain, atau (4) satu rumah sakit ke yang lain. pemulangan pasien Saat di mana keterlibatan aktif individu dengan rumah sakit atau program diakhiri dan rumah sakit atau program tidak lagi memegang tanggung jawab aktif untuk perawatan individu tersebut. pengambilan (harvesting) organ Pemindahan organ untuk transplantasi. peralatan medis Peralatan tidak bergerak atau mudah dibawa-bawa yang digunakan untuk diagnosis, pengobatan, pemantauan dan perawatan langsung individu.

277

Glosarium

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

perawatan akut Suatu cabang pelayanan kesehatan di mana pengobatan penyakit diberikan hanya untuk waktu singkat ketika serangan penyakitnya singkat tapi parah. Banyak rumah sakit merupakan fasilitas perawatan akut yang bertujuan untuk memulangkan pasien segera setelah pasien dianggap sehat dan stabil, dengan instruksi pemulangan yang sesuai. perawatan berkelanjutan (continuum of care) Penyesuaian kebutuhan individu yang terus-menerus dengan tingkat dan jenis perawatan, pengobatan, dan layanan yang sesuai dalam suatu rumah sakit atau di beberapa rumah sakit. perawatan gizi Intervensi dan konseling untuk meningkatkan asupan gizi yang tepat. Kegiatan ini didasarkan pada penilaian gizi dan informasi mengenai makanan, sumber-sumber gizi lain, dan penyiapan makanan. Kegiatan ini mempertimbangkan latar belakang budaya dan status sosial ekonomi pasien. perbaikan mutu Pendekatan terhadap studi dan perbaikan proses yang terus-menerus dari proses penyediaan perawatan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien dan lainnya. Sinonimnya antara lain: perbaikan kualitas secara terus-menerus, perbaikan yang terus-menerus, perbaikan kinerja di tingkat rumah sakit, dan manajemen mutu total. pengujian point-of-care Pengujian analitik yang dilaksanakan pada lokasi-lokasi di luar lingkungan laboratorium, biasanya pada tempat atau di dekat lokasi perawatan pasien. pernyataan misi Suatu ekspresi tertulis yang memaparkan tujuan, atau “misi” suatu rumah sakit atau salah satu komponennya. Pembuatan pernyataan misi biasanya dilaksanakan sebelum pembentukan tujuan dan sasaran. practice guidelines Perangkat yang mendeskripsikan proses yang berasal dari percobaan klinis atau pendapat konsensus para ahli sebagai yang paling efektif dalam mengevaluasi dan/atau merawat pasien yang memiliki gejala, kondisi, atau diagnosis tertentu, atau yang mendes-kripsikan suatu prosedur tertentu. Sinonim lainnya adalah parameter praktik, protokol, pola praktik yang dipilih, dan pedoman. Juga

lihat pedoman berbasis bukti (atau berbasis ilmiah); clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis). praktisi Seseorang yang telah menyelesaikan studi dan terampil dalam suatu bidang perawatan kesehatan. Termasuk di sini antara lain ialah dokter, dokter gigi, perawat, apoteker, ahli terapi pernapasan. Praktisi mempunyai lisensi dari badan pemerintah atau sertifikasi dari suatu rumah sakit profesional. Juga lihat praktisi mandiri. praktisi mandiri Individu yang diizinkan oleh undang-undang dan oleh organisasi untuk menyediakan perawatan dan layanan, tanpa arahan atau pengawasan, dalam lingkup lisensi individu tersebut. Di banyak negara, praktisi mandiri berlisensi mencakup dokter, dokter gigi, beberapa kategori perawat, podiatris (ahli penyakit kaki), dokter mata dan ahli pijat. Juga lihat praktisi. Program Akreditasi (JCI) Akreditasi JCI Lihat Program

Glosarium

Program Akreditasi JCI Divisi JCI yang bertanggung jawab untuk administrasi semua kegiatan yang berkaitan dengan akreditasi atau sertifikasi organisasi pelayanan kesehatan. program laboratorium khusus Program yang menyertakan disiplin laboratorium, seperti kimia (termasuk toksikologi, pengujian obat terapi, dan pengujian penyalahgunaan obat), cytogeneticsimmunogenetics klinis, imunologi diagnostik, embriologi, hematologi (termasuk uji koagulasi), histocompatibility, immunohematology, mikrobiologi (termasuk bakteriologi, mikobakteriologi, mikologi, virologi dan parasitology), biologi molekuler, patologi (termasuk patologi bedah, sitopatologi, dan nekropsi), serta radiobioassay. program manajemen risiko Kegiatankegiatan klinis dan administratif yang dijalankan rumah sakit untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan mengurangi risiko cedera pada pasien, staf, dan pengunjung serta risiko kerugian terhadap rumah sakit itu sendiri. proses Rangkaian tindakan (atau kegiatan) yang mengubah input (sumber daya) menjadi output (layanan). Sebagai contoh, program penyuluhan

278

Glosarium

kesehatan di daerah pedalaman akan membutuhkan staf untuk mengembangkan suatu strategi penyuluhan, mempersiapkan materi penyuluhan, dan menyampaikan sesi penyuluhan. Proses Akreditasi Suatu proses berkesinambungan di mana rumah sakit diwajibkan untuk menunjukkan kepada JCI bahwa mereka menyediakan perawatan yang aman dan bermutu tinggi, seperti yang diatur sebagai persyaratan yang harus dipenuhi dalam standar JCI dan rekomendasi Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals). Komponen utama dari proses ini ialah evaluasi lapangan di rumah sakit oleh pelaku survei JCI. prosedur invasif Suatu prosedur yang melibatkan pembuatan tusukan atau sayatan pada kulit atau pemasukan suatu alat atau bahan asing ke dalam tubuh. proses kredensial Proses untuk memperoleh, memverifikasi, dan menilai kualifikasi seorang praktisi perawatan kesehatan untuk menyediakan layanan perawatan pasien di dalam atau untuk suatu rumah sakit. Proses untuk memeriksa kualifikasi staf secara berkala disebut sebagai proses “rekredensial.” proses perawatan pasien Tindakan penyediaan akomodasi, kenyamanan, dan pengobatan untuk seseorang. Hal ini secara tidak langsung menyatakan tanggung jawab untuk keselamatan, termasuk pengobatan, layanan, habilitasi, rehabilitasi, atau program-program lainnya yang diminta oleh rumah sakit atau jaringan untuk individu tersebut. protokol Rencana pengobatan atau garis besar suatu studi ilmiah—termasuk antara lain jenis peserta percobaan, jadwal, prosedur, pengobatan dan dosis—yang menggunakan prosedur eksperimental atau pengobatan baru dengan tujuan mengukur aplikasinya pada manusia. rekrutmen Pencarian pegawai—biasanya baru— atau anggota staf rumah sakit lainnya. rencana Suatu metode terperinci yang diformulasi sebelumnya untuk mengidentifikasi kebutuhan, menentukan strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, serta menetapkan tujuan dan sasaran. Format rencana tersebut dapat mencakup narasi, kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman

praktek, alur klinis (clinical paths), peta perawatan (care maps), atau kombinasi dari semuanya. rencana manajemen lingkungan Dokumen tertulis rumah sakit yang menguraikan proses yang dimilikinya untuk area operasional berikut ini: keselamatan dan keamanan, bahan-bahan berbahaya, keadaan darurat, penanganan kebakaran, peralatan medis, dan sistem utilitas. Rencana tersebut menetapkan prosedur-prosedur khusus yang menguraikan strategi, langkah-langkah dan tanggung jawab mitigasi, kesiapan, respons dan pemulihan. rencana perawatan Rencana yang mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien, menentukan strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, mendokumentasi tujuan dan sasaran pengobatan, menguraikan kriteria untuk mengakhiri intervensi, dan mendokumentasikan perkembangan individu dalam mencapai tujuan dan sasaran yang ditentukan. Rencana ini didasarkan pada data yang dikumpulkan selama penilaian pasien. Format rencana tersebut dalam beberapa rumah sakit dapat diatur oleh kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman praktik, alur klinis (clinical paths) tertentu atau kombinasi dari semuanya. Rencana perawatan dapat mencakup pencegahan, perawatan, pengobatan, habilitasi, dan rehabilitasi. Juga lihat rencana. resume medis pasien pulang Suatu bagian dari rekam medis yang merangkum sebab pasien masuk ke rumah sakit, temuan signifikan, prosedur yang dijalankan, pengobatan yang diberikan, kondisi pasien saat pulang, dan instruksi-instruksi khusus lainnya yang diberikan kepada pasien atau keluarga pasien (misalnya, tindak-lanjut, obat-obatan). rujukan Pengiriman individu (1) dari satu dokter ke dokter atau spesialis lain atau (2) dari satu tempat atau bagian ke yang lain atau sumber daya lain, baik untuk konsultasi atau perawatan karena perujuk tidak siap atau tidak memenuhi syarat untuk menyediakan layanan yang dibutuhkan. sampel representatif Suatu sampel di mana setiap kasus dalam populasi yang diidentifikasi pada awalnya memiliki probabilitas yang sama untuk dimasukkan sebagai sampel. Sebuah sampel representatif diperoleh jika random sampling digunakan untuk memilih kasus sampel.

279

Glosarium

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Glosarium

staf Semua orang yang menyediakan perawatan, pengobatan dan layanan dalam rumah sakit sesuai peran dan tanggung jawab mereka (misalnya, staf medis dan staf keperawatan), termasuk mereka yang menerima honor (karyawan tetap, sementara, dan paruh waktu, serta karyawan kontrak), relawan, dan mahasiswa profesi kesehatan. staf klinis Mereka yang memberikan perawatan kepada pasien secara langsung (antara lain, dokter, dokter gigi, perawat). staf nonklinis Mereka yang menyediakan perawatan kepada pasien secara tidak langsung (antara lain, bagian penerimaan, layanan makanan). staf klinis Lihat staf. staf medis Semua dokter, dokter gigi, dan profesional lainnya yang memiliki izin untuk berpraktik secara mandiri (tanpa pengawasan) dan yang memberikan layanan preventif, kuratif, restorative, bedah, rehabilitatif, atau layanan medis atau gigi lainnya kepada pasien; atau yang menyediakan jasa interpretatif untuk pasien, seperti patologi, radiologi, atau layanan laboratorium, apa pun klasifikasi pengangkatan, status pekerjaan, kontrak, atau pengaturan-pengaturan rumah sakit lainnya dengan individu tersebut untuk menyediakan layanan perawatan pasien tersebut. standar manajemen rumah sakit Untuk akreditasi JCI, yaitu standar-standar yang disusun berdasarkan mana yang dilaksanakan secara langsung mana yang tidak langsung untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan terkelola baik bagi suatu rumah sakit. (misalnya, pencegahan dan pengendalian infeksi, manajemen fasilitas, kualifikasi staf). staf nonklinis Lihat staf. status fungsional Kemampuan individu untuk merawat dirinya sendiri secara fisik dan emosional berdasarkan norma-norma yang diharapkan untuk kelompok usianya. Status fungsional dapat dibagi menjadi fungsi-fungsi “sosial”, “fisik” dan “psikologis”. Status fungsional dapat dinilai dengan cara memberikan pertanyaan selama pemeriksaan

kesehatan berkala atau dengan menggunakan alat-alat pemeriksaan formal. Juga lihat ukuran. sedasi Lihat anestesi dan sedasi.

sertifikasi 1. Prosedur dan tindakan yang dipakai suatu organisasi yang berwenang untuk mengevaluasi dan menyatakan bahwa seseorang, suatu institusi atau program memenuhi persyaratan, misalnya standar. Sertifikasi berbeda dengan akreditasi dalam hal bahwa sertifikasi juga berlaku bagi individu (misalnya, spesialis medis). 2. Proses yang dipakai badan atau asosiasi nonpemerintah untuk menyatakan bahwa seseorang telah memenuhi kualifikasi yang ditentukan sebelumnya oleh badan atau asosiasi tersebut. sistem penyedia terpadu (integrated provider (system)) Suatu organisasi penyedia perawatan kesehatan yang menawarkan sistem korporat yang luas untuk mengelola sistem perawatan kesehatan yang beragam. Sistem ini umumnya mencakup satu atau lebih rumah sakit, satu kelompok besar praktik dokter, rencana kesehatan, dan jenis-jenis perawatan kesehatan lainnya. Praktisi perawatan kesehatan entah merupakan pegawai dari sistem itu atau tergabung dalam kelompok gabungan praktisi. Sistem tersebut dapat menyediakan beberapa tingkat perawatan kesehatan bagi pasien dalam wilayah geografis yang sama. sistem utilitas Sistem dan peralatan di tingkat rumah sakit yang mendukung hal-hal berikut ini: distribusi listrik; tenaga listrik darurat; air; transportasi vertikal dan horizontal, pemanas, ventilasi dan AC; pipa, boiler dan uap; gas pipa; sistem vakum; atau sistem komunikasi, termasuk sistem pertukaran data. Mungkin juga mencakup sistem untuk pendukung kehidupan (life support); surveilans, pencegahan dan pengendalian infeksi; dan dukungan lingkungan. standar Suatu pernyataan mengenai ekspektasi kinerja, struktur, atau proses yang harus ada dalam suatu rumah sakit untuk memberikan perawatan, pengobatan dan layanan yang aman dan bermutu tinggi.

280

Glosarium

standar yang berfokus pada pasien Untuk keperluan akreditasi JCI, standar yang disusun berdasarkan apa yang dilakukan secara langsung atau tidak langsung pada atau untuk pasien (misalnya, penyuluhan pasien, pembuatan catatan pasien, penilaian pasien). sterilisasi Penggunaan prosedur fisik atau kimia untuk menghancurkan semua mikroba, termasuk endospora bakteri yang sangat resisten. survei akreditasi Evaluasi terhadap suatu rumah sakit yang mengases pemenuhannya terhadap standar-standar yang berlaku dan yang menentukan status akreditasinya. Juga dikenal sebagai “survei tiga tahunan”, survei akreditasi JCI meliputi berikut ini: • Evaluasi dokumen yang disediakan oleh staf rumah sakit yang menunjukkan bahwa syarat-syarat terpenuhi • Informasi verbal mengenal penerapan standar atau contoh penerapannya yang membantu menentukan apakah syarat-syarat terpenuhi • Pengamatan di lapangan oleh para pelaku survei • Pelacakan pasien melalui proses perawatan dengan metodologi traser. • Penyuluhan tentang standar pemenuhan syarat dan perbaikan kinerja survei perluasan Evaluasi rumah sakit yang dijalankan akibat faktor-faktor berikut: • Rumah sakit menawarkan sedikitnya 25% dari layanannya di lokasi baru atau di lokasi bangunan yang diubah secara signifikan. • Rumah sakit telah meningkatkan kapasitasnya sebesar 25% atau lebih untuk menyediakan pelayanan, diukur berdasarkan volume pasien atau parameter lainnya yang relevan. • Rumah sakit telah melakukan merger dengan, konsolidasi dengan, atau mengakuisisi situs, layanan atau program, yang diatur oleh standar JCI yang berlaku, namun belum terakreditasi. survei terfokus Evaluasi rumah sakit yang sempit dan terbatas menyusul survei awal atau survei tiga tahunan, yang berkonsentrasi hanya pada masalah yang belum memenuhi syarat pada survei awal atau survei

tiga tahunan. survei terfokus tindak-lanjut Evaluasi yang dilakukan karena adanya kebutuhan akan pengamatan pelaku survei, wawancara staf atau pasien, atau inspeksi fasilitas fisik untuk mengonfirmasi bahwa rumah sakit telah mengambil tindakan cukup untuk mencapai pemenuhan syarat secara layak berdasarkan standar JCI dan/atau Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals) yang diidentifikasikan sebagai “tidak terpenuhi” atau “terpenuhi sebagian” pada saat survei penuh awal atau tiga tahunan. survei terfokus mencari-sebab Evaluasi rumah sakit yang dilaksanakan apabila JCI menyadari adanya masalah serius yang melibatkan pemenuhan syarat yang diatur oleh standar, perawatan pasien dan keselamatan pasien. survei awal Evaluasi terhadap rumah sakit yang sedang berusaha memperoleh akreditasi JCI untuk pertama kalinya atau belum terakreditasi oleh JCI selama enam bulan sebelumnya. survei validasi Evaluasi proses survei setelah survei ulang awal atau tiga tahunan, yang menilai pemenuhan standar dalam rumah sakit, sebagai bagian dari usaha perbaikan mutu internal JCI. Meskipun memiliki ruang lingkup yang mirip dengan survei awal atau tiga tahunan, survei validasi bersifat sukarela dan sama sekali tidak mempengaruhi hasil survei awal atau tiga tahunan rumah sakit. tata kelola (governance) Individu, kelompok, atau badan yang paling berwewenang dan bertanggung jawab untuk mengembangkan kebijakan, memelihara mutu perawatan, dan menyediakan manajemen dan perencanaan rumah sakit. Nama lain untuk kelompok ini mencakup “dewan”, “dewan pengurus”, “dewan gubernur”, “dewan komisaris” dan “badan pengatur”.

281

Glosarium

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

terapi gizi Pengobatan medis yang mencakup gizi enteral dan parenteral. time-out Periode jeda, sesaat sebelum prosedur bedah atau lainnya, di mana setiap pertanyaan yang belum terjawab atau hal-hal yang masih membingungkan mengenai pasien, prosedur atau lokasi, dipecahkan bersama oleh seluruh tim bedah atau prosedur. Bahkan jika hanya satu orang yang melakukan prosedur, periode jeda sesaat untuk memastikan pasien, prosedur dan lokasi yang benar ini perlu dilaksanakan. tingkat perawatan Suatu klasifikasi tingkat layanan perawatan kesehatan. Tingkat-tingkat ini dibagi berdasarkan jenis perawatan yang diberikan, jumlah orang yang dilayani, dan jumlah orang yang memberikan perawatan. Tingkat-tingkat utama perawatan adalah primer, sekunder, dan tersier. Tingkat-tingkat perawatan yang diklasifikasikan berdasarkan akuitas pasien atau intensitas pelayanan yang diberikan adalah darurat, intensif dan umum. Juga lihat perawatan berkelanjutan continuum of care. uji coba klinis Pengujian pengobatan dalam tiga atau terkadang empat tahap, tergantung pada tujuan, ukuran dan ruang lingkup uji coba tersebut. Uji coba “Fase I” mengevaluasi keamanan obat-obatan, peralatan atau teknik diagnostik, terapi, atau profilaksis untuk menentukan rentang dosis yang aman (apabila sesuai). Hal tersebut melibatkan sejumlah kecil subjek yang sehat. Uji coba berlangsung sekitar setahun. Uji coba “Fase II” biasanya terkontrol untuk menilai efektifitas dan dosis (apabila sesuai) obat-obatan, peralatan atau teknik-teknik. Studi ini melibatkan beberapa ratus relawan, termasuk sejumlah pasien yang memiliki penyakit atau gangguan yang ditargetkan. Uji coba ini berlangsung sekitar dua tahun. Uji coba “Fase III” memverifikasi efektifitas obat-obatan, peralatan atau teknik-teknik yang diuji dalam studi pada Fase II. Para pasien dari Fase II dimonitor untuk mengidentifikasi apabila ada reaksi-reaksi yang tidak baik dari penggunaan jangka panjang. Studi ini melibatkan sekelompok besar pasien, cukup besar untuk mengidentifikasi respon-respon klinis yang signifikan. Uji coba ini biasanya berlangsung sekitar tiga tahun. Uji coba “Fase IV” meneliti obat-obatan, peralatan atau teknik yang sudah disetujui untuk dijual di kalangan umum. Studi ini sering dilakukan

untuk memperoleh data yang lebih banyak mengenai keamanan dan keampuhan suatu produk. ukuran 1. Mengumpulkan data kuantitatif mengenai suatu fungsi, sistem, atau proses (seseorang “mengukur”). 2. Suatu alat kuantitatif. uraian tugas Penjelasan mengenai posisi pekerjaan, termasuk tugas, tanggung jawab, dan syarat-syarat yang dibutuhkan untuk melakukan pekerjaan tersebut. utilisasi Penggunaan, pola penggunaan atau tingkat penggunaan suatu layanan perawatan kesehatan. Penggunaan yang berlebih (overuse) terjadi jika layanan perawatan kesehatan diberikan dalam keadaan di mana kemungkinan bahaya melebihi kemungkinan manfaatnya. Penggunaan yang kurang (underuse) adalah tidak digunakannya suatu layanan perawatan kesehatan yang seharusnya dapat memberikan hasil yang menguntungkan bagi pasien. Keliru-guna (misuse) terjadi apabila layanan yang sesuai telah dipilih namun terjadi komplikasi yang seharusnya dapat dicegah. Ketiganya mencerminkan suatu masalah dalam mutu perawatan kesehatan, yang juga dapat meningkatkan risiko kematian dan mengurangi kualitas hidup. Juga lihat manajemen utilisasi. variasi Perbedaan hasil dari pengukuran peristiwa yang sama lebih dari sekali. Sumber variasi dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok utama: penyebab umum dan penyebab khusus. Terlalu banyak variasi sering menyebabkan pemborosan dan kerugian, seperti terjadinya kondisi kesehatan pasien yang tidak diinginkan dan meningkatnya biaya layanan kesehatan. verifikasi sumber utama Verifikasi kualifikasi yang dilaporkan untuk seorang praktisi perawatan kesehatan dari sumber orisinal atau institusi yang disahkan untuk sumber tersebut. Metode-metode untuk melaksanakan verifikasi pada sumber utama kredensial mencakup korespondensi langsung, verifikasi lewat telepon yang didokumentasikan, verifikasi elektronik yang aman dari sumber kualifikasi utama, atau laporan-laporan dari lembaga verifikasi kredensial yang memenuhi persyaratan JCI.

Glosarium 282

Glosarium

283

Glosarium

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Indeks
Indeks
A Administrasi penggunaan obat-obatan identifikasi pasien sebelum (SIKP.1.), 37 mengonsumsi sendiri obat-obatan (MPO.6.2), 147 obat yang dibawa sendiri oleh pasien (MPO.6.2), 147 pemberian obat secara aman (MPO.6.1), 146 proses verifikasi (MPO.6.1), 146 wewenang untuk memberikan obat-obatan (MPO.6).146 Agenda untuk survei, 12, 13, 14 Air ketersediaan (MKF.9), 226 pengawasan mutu (MKF.10.1), 226 sumber alternatif (MKF.9.1), 225 Akreditasi bersifat sukarela, 1 biaya akreditasi tiga tahunan, 16-17, 30 ciri-ciri dan unsu-unsur dari, 2 dasar, 1, 2, 12 individu-individu sebagai kontak di rumah sakit, 15 maksud dan tujuan dari, 2 manfaat dari, 1 pencabutan terhadap, 24-25 penerapan untuk, 12, 13, 14, 15 penerimaan untuk, 12 persyaratan pelaporan antarsurvei, 21, 24, 26 pertimbangan-pertimbangan kondisi khas negara untuk, 2 proses baru, 30 ruang lingkup program-program akreditasi, 2 Akreditasi Ditolak, 12, 19, 22, 24 Akreditasi dengan Risiko Ditolak Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi dan, 15 kebijakan tentang, 24 perubahan rumah sakit dan, 26 survei terfokus mencari-sebab, 20 Akreditasi tiga tahunan, 16 Alat sekali-pakai (PPI.7.1.1), 186-187 Anak-anak dan bayi kebijakan dan prosedur perawatan terhadap (PP.3.8), 116, 118 penganiayaan fisik, perlindungan dari (HPK.1.4), 68 perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69 proses asesmen untuk (AP.1.8), 91-92 Analisis akar masalah, 29 Ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan Berisiko Ditolak untuk Akreditasi, 23-25 identifikasi selama survei, 19, 22 kebijakan kejadian sentinel, 30 kebijakan terhadap, 20, 21-22 survei terfokus mencari-sebab, 20 Anestesi dan sedasi (pemberian obat penenang). Lihat juga Standar Anestesi dan bedah analisis kejadian efek samping obat, analisis terhadap (PMKP.7), 175 informed consent (AP.1.5.1), 84 informed consent sebelum (HPK.6.4), 76 rangkaian proses dari, 115 Anggaran, sumber daya dan operasional (TKKA.1.3), 196 Arsip kepegawaian (KPS.5), 237 Asesmen awal rencana pemulangan, identifikasi kebutuhan dan proses perencanaan (AP.1.11), 93 evaluasi termasuk dalam (AP.1.2), 87 asesmen khusus, penentuan dibutuhkan atas (AP.1.10), 93 rentang waktu penyelesaian dari (AP.1.4.1), 89 Asesmen edukasi untuk identifikasi (PPKP.2.1), 154 Asesmen ekonomi (AP.1.2), 87 Asesmen fungsional (AP.1.6), 90 Asesmen keperawatan dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5), 89 kebutuhan medis, identifikasi dan dokumentasi dari (AP.1.3), 87 kualifikasi individu yang melaksanakan asesmen (AP.3), 94 pasien keadaan darurat (AP.1.3.1), 87 penyelesaian tepat waktu (AP.1.4.1), 89 Asesmen awal (AP.1.10), 93 Asesmen gigi (AP.1.10), 93 Asesmen medis

284

Indeks

anestesi, asesmen sebelum (AP.1.5.1), 90 dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5; AP.1.5.1), 89-90 keperluan medis, identifikasi dan dokumentasi dari (AP.1.3), 87 pasien keadaan darurat (AP.1.3.1), 88 pembaharuan asesmen lama (AP.1.4.1), 89 pembedahan, asesmen sebelum (AP.1.5.1), 90 penyelesaian tepat waktu (AP.1.4.1), 89 Asesmen psikologis (AP.1.2), 87 Asesmen sosial (AP.1.2), 87 B Bagian Keuangan (Joint Commisision International), 18 Bahan berbahaya dan limbah edukasi staf yang berperan dalam pengelolaan (MKF.11.1), 227 inventarisasi bahan dalam fasilitas (MKF.5), 219-220 izin, lisensi, sertifikat, atau persyaratan lainnya (MKF.5), 219-220 pembuangan (MKF.5), 219-220 penanganan, penyimpanan dan penggunaan, rencana untuk (MKF.5), 219-220 pemberian label terhadap (MKF.5), 219-220 program pengelolaan keselamatan laboratorium dan (AP.5.1), 96 peralatan pelindung dan prosedur (MKF.5), 219-220 program pengelolaan keselamatan pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.2), 103 rencana tertulis untuk mengendalikan risiko lingkungan (MKF.2), 216 Banding atas keputusan akreditasi, 25 Bayi. Lihat Anak-anak dan bayi Benda tajam dan jarum, pembuangan (PPI.7.3), 188 Biaya perawatan asesmen ekonomi (AP.1.2), 87 informasi tentang (APKP.1.2), 50 pembayaran untuk perawatan dan pemberian perawatan yang seragam (PP.1), 112 tagihan untuk pelayanan (TKKA.6.1), 210 Biaya perjalanan, 17, 18 Buku Petunjuk. Lihat Buku petunjuk standar Buku Petunjuk Standar bagaimana menggunakan, 3-4

jadwal waktu proses akreditasi, 13 perubahan pada edisi keempat, 5-7 tanggal efektif, 4-5, 31-32

Indeks 285

C Cardiac life support kompetensi dalam (KPS.8.1), 239-240 pelatihan dalam (KPS.8.1), 239-240 Catatan klinis pasien akses ke (MKI.7), 259 asesmen, dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5; AP.1.5.1), 89-90 asesmen kebutuhan edukasi, dokumentasi (PPKP.2), 153 asesmen ulang, dokumentasi (AP.2), 93 dipindahkan bersama pasien (MKI.8), 259 efek samping obat, pemantauan dan dokumentasi atas (MPO.7), 147-148 hilang, rusak dan diubah-ubah, terlindung dari (MKI.16), 263 informasi meliputi (MKI.19; MKI.19.1), 265 kebijakan retensi untuk catatan, data dan informasi, 266 kemampuan dan kemauan belajar, asesmen dan dokumentasi atas (PPKP.2.1), 151 kerahasiaan informasi pasien (HPK.1.6), 69 membuat entri, di kewenangan untuk membuat (MKI.19.2), 226 penulis (MKI.19.3), 266 tanggal (MKI.19.3), 266 format dan lokasi (MKI.19.2), 266 permintaan obat dan resep (MPO.4.3), 144 pemindahan pasien, dokumentasi (APKP.4.4), 59 penilaian ulang terhadap (MKI.19.4), 267 perawatan anestesi dokumentasi penggunaan dan teknik anestesi (PAB.5.2), 128 dokumentasi pemantauan pascaanestesi (PAB.6), 129 permintaan untuk perawatan dan pengobatan, dokumentasi dari (PP.2.2), 114 persetujuan, dokumentasi (HPK.6.4; HPK.8), 78-79 prakarsa dan pengurusan (MKI.19), 265 privasi dan kerahasiaan informasi (MKI.10), 260-261 prosedur, dokumentasi (PP.2.3), 114

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

prosedur pembedahan, dokumentasi (APKP.3.3; PAB.7), 5, 56, 130 resume medis pasien pulang (APKP.3.2), 55 ringkasan profil pasien dalam (APKP.3.3), 5, 56 untuk pasien darurat catatan dan diagnosis properasi sebelum pembedahan (AP.1.3.1), 87-88 informasi tercakup dalam (MKI.19.1.1), 265 Catatan Klinis. Lihat Catatan Klinis Pasien Clinical Practical Guidelines, clinical pathway dan / atau Protokol Klinis,117, 167-168 D Daerah postmortem dan kamar mayat (PPI.7.2), 173 Daftar obat berisiko tinggi Institute for Safe Medication Practices, 39 Daftar prosedur spesifik, persetujuan terpisah, dan perawatan yang dibutuhkan (HPK.6.4.1), 77 Daftar standar, 45-46 Darah atau produk darah administrasi, pengidentifikasian pasien sebelum (SIKP.1), 38 edukasi pasien atas risiko, manfaat, dan alternatif penggunaan atas (PAB.7.1), 130-131 informed consent sebelum (HPK.6.4), 76 kebijakan dan prosedur untuk pemakaian dan administrasi (PP.3.3), 116-117 limbah dan pembuangan, pencegahan dan pengendalian infeksi atas dan (PPI.1.7.2), 180 reaksi transfusi, analisis terhadap (PMKP.7), 175 Database eksternal, manfaatnya atau partisipasi (MKI.20.2), 267-268 Definisi (MKI.13), 262 Diakreditasi, 12, 26 Diskripsi pekerjaan (KPS.1.1), 234-235 Dokter dan praktisi layanan kesehatan kesinambungan dan koordinasi perawatan, proses untuk (APKP.2), 52 layanan laboratorium luar, hubungan antardokter dan (AP.5), 96 layanan radiologi luar dan pencitraan diagnostik, hubungan antar-dokter dan (AP.6.1), 102 pengawas layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.7), 106 pengawasan farmasi (MPO.1.1), 138 perawatan pasien, peran dalam, 102 perujukan sesuai dan tepat waktu (APKP.3.1), 54

praktisi mandiri proses kredensial dan pemberian hak istimewa untuk (TKKA.3.3.2), 6, 204 kualitas layanan (TKKA.3.3.2), 204 informasi tentang (HPK.6.1), 75 informasi tentang, proses merespons permintaan (HPK.6.1), 75 praktisi pelayanan kesehatan aktivitas perbaikan kualitas, partisipasi dalam (KPS.14), 248 kredensial, verifikasi dan evaluasi dari (KPS.15), 249 penilaian ulang kinerja (KPS.17), 250 tugas pekerjaan klinis (KPS.16), 250 program akademis dalam rangka pelatihan, rumah sakit sebagai setting klinis untuk (KPS.8.3), 240-241 staf medis evaluasi praktik (KPS.11), 246 hak istimewa, penetapan ulang (KPS.10), 245 pembaruan izin untuk merawat (KPS.9.1), 242-244 penilaian ulang berkas kredensial dan proses kredensial (KPS.9.1), 242-244 verifikasi kredensial (KPS.9), 242-243 tanggung jawab untuk perawatan (APKP.2.1), 53 Donasi organ pengawasan atas proses pengambilan dan transplantasi (HPK.11), 80 persetujuan dari donor hidup (HPK.11), 80 pilihan untuk berdonasi, informasi mengenai dan bantuan untuk (HPK.10), 79 E Elektrolit, konsentrat 39, 140 Elektrolit konsentrat, 39, 140 Elemen Penilaian, 4 Epidemik (PPI.8), 189 Etika dilema etika dan pengambilan keputusan (TKKA.6.2), 209 pemasaran pelayanan (TKKA.6.1), 209-210 penerimaan, pemindahan, dan kebijakan pemulangan (TKKA.6.1), 209 pengarahan atas struktur organisasi dan proses

Indeks 286

Indeks

pendukung (TKKA.4), 205 kepemilikan rumah sakit, pernyataan tentang (TKKA.6.1), 209-210 kerangka untuk pengelolaan etika (TKKA.6), 209 konflik bisnis dan professional (TKKA.6.1), 209 konflik profesionals dan bisnis (TKKA.6.1), 209 pelaporan atas masalah etika dan undang-undang (TKKA.6.2), 209-210 tagihan untuk perawatan (TKKA.6.1), 209 Evakuasi dari fasilitas (MKF.7.2), 221-212 Evaluasi kinerja evaluasi praktik staf medis (KPS.11), 245-246 tata kelola (TKKA.1), 198 penilaian ulang kinerja praktisi kesehatan (KPS.17), 250 penilaian ulang kinerja staf keperawatan (KPS.14), 248 manajer senior atau kepala (TKKA.1.4), 198 staf (TKKA.5.5), 208 staf klinis (KPS.3), 236 staf nonklinis (KPS.4), 236 F Faktur, 18 Farmasi, pengawasan atas (MPO.1.1), 138 Film X-ray dan perlengkapan lain, ketersediaan dan pengelolaan (AP.6.6), 105 Formulir Instruksi Perjalanan, 13 Formulir permintaan elektronik, 14 G Gambaran umum, 45 Gangguan emosi, proses asesmen pasien dengan (AP.1.8), 91 Gas medis inspeksi, uji, perawatan sistem (MKF.10), 226 pelatihan staf yang bertugas menyimpan dan menangani (MKF.11.1), 226 Gas, medis. Lihat Gas medis Gizi. Lihat Makanan dan gizi nutrisi enteral (PP.4.1), 119 Glosarium, 271 Gold Seal, 4 H Hak istimewa, Lihat Pemberian kredensial dan hak

istimewa Hal-hal nonrumah sakit di dalam fasilitas rumah sakit program keselamatan dan keamanan, sesuai dengan (MKF.4), 218 program penanganan asap dan kebakaran, sesuai dengan (MKF.7), 221 rencana kesiapan menghadapi bencana, sesuai dengan (MKF.6.1), 220-221 rencana untuk bahan dan limbah berbahaya, sesuai dengan (MKF.5), 219-220 Hambatan emosi dan motivasi, asesmen bersifat edukasi untuk mengidentifikasi (PPKP.2.1), 154 Hambatan fisik untuk perawatan (APKP.1.3), 51 Hambatan pada akses dan pemberian layanan (APKP.1.3), 51 Hasil perawatan hasil yang tidak terduga (PP.2.4), 115 informasi tentang (APKP.1.2; HPK.2.1.1; PP.2.4), 50, 70-71, 115 pasien dan keluarga terlibat dalam perawatan dan, 63 I Identifikasi identifikasi pasien (SIKP.1), 38 memeriksa orang-orang tanpa (HPK.1.4), 68 Imunisasi dan vaksinasi (KPS.8.4), 241 Infeksi akibat perawatan kesehatan data pengukuran, perbandingan dengan data luar (PPI.10.4), 190-191 pengurangan atas (SIKP.5; PPI.5), 41, 184 Rancangan baru atau modifikasi proses (PPI.10.3), 190 risiko, angka dan tren, penelusuran atas (PPI.10.1), 190 Infeksi lewat udara dan pencegahan (PPI.8), 189 Infeksi peralatan intravaskular invasif (PPI.6), 185 Infeksi resisten terhadap banyak jenis obat (PPI.6), 185 Infeksi saluran kencing (PPI.6), 185 Infeksi saluran pernapasan (PPI.6), 185 Informasi rahasia informasi bersifat privasi dan rahasia (MKI.10), 260 informasi pasien (HPK.1.6), 69 informasi proses akreditasi, 23-24, 25 Informasi terbuka untuk umum, 23, 25

287

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Informed consent anestesi, persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76 darah atau produk darah, persetujuan sebelum penggunaan akan (PRF.6.4), 76 dokumentasi dari (HPK.6.4; HPK.8), 76, 78-79 edukasi tentang (PPKP.2), 153 informasi kepada pasien untuk membuat keputusan perawatan (HPK.6.1), 75 instansi kesehatan masyarakat, laporan ke (PPI.10.6), 190 penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis, persetujuan untuk berperan serta dalam (HPK.7.1; HPK.8), 78-79 pengambilan keputusan oleh orang lain (HPK.6.2), 75-76 persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76-77 persetujuan terpisah, khusus, daftar prosedur dan perawatan yang diinginkan (HPK.6.4), 76-77 persetujuan umum, lingkup dan pemakaian dari (HPK.6.3), 76 prosedur dan perawatan berisiko tinggi, sumbangan organ, persetujuan dari donor hidup (HPK.11), 80 prosedur pembedahan, persetujuan sebelum (HPK.6.2), 75-76 proses untuk (HPK.6), 74-75 proses untuk, pemahaman atas (HPK.2.1), 70 J Jarum dan benda tajam, pembuangan (PPI.7.3), 188 jalan keluar dari fasilitas (MKF.7.1), 221-222 Joint Commission (USA) fungsi dan tujuan organisasi, 2 hubungan dengan JCI, 2 Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person SurgeryTM, 40-41 Joint Commission International (JCI) Bagian Keuangan, 18 Departemen Standar, 27 hubungan dengan Joint Commission lingkup akreditasi dan program sertifikasi, 2 informasi kontak, 14 Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 290 Indeks Jubah (PPI.9), 190 keluhan, laporan kepada, 30 Komite Akreditasi

ancaman terhadap kesehatan dan keamanan, identifikasi selama survei, 22 proses keputusan akreditasi , 12 survei terfokus dan, 20-21 Kebenaran Informasi, 15 Kebijakan tentang Keakuratan dan pembayaran biaya dan, 17 penilaian ulang dan banding atas keputusan akreditasi, 24-25 standar, persetujuan atas, 31 Library of Measures, V, 169-170 misi dari, 2 Pemantauan Kualitas dan Keselamatan, Kantor Akreditasi untuk, 31 Spesialis layanan akreditasi, 14 K Kalium fosfat, 39 Kalium klorida, 39 Keakuratan informasi pemberian akreditasi, sifat dan makna dari, 26 Kebijakan tentang status Akreditasi Berisiko Ditolak, 23-24 Kebijakan Keakuratan dan Kebenaran Informasi, 14-15, 26 kepalsuan informasi, 15 keputusan akreditasi dan, 15 penerapan untuk akreditasi, perubahan pada, 14, 15 perubahan rumah sakit, 27 Keakuratan Informasi dan Kebenaran Kebijakan 14-15, 26 Keamanan. Lihat Keselamatan dan keamanan keamanan informasi (MKI.11), 261 Kebakaran, bantuan selama (HPK.1.5), 69 Kebersihan tangan panduan atas, 41 sumber-sumber (PPI.9), 189-190 cuci tangan atau disinfeksi tangan (PPI.9), 189-190 infeksi akibat perawatan kesehatan, pengurangan terhadap (SIKP.5), 41 program, pelaksanaan dari, 41 Kebijakan dan prosedur persetujuan atas (TKKA.1.2), 198 pengembangan dan pemeliharaan dari

Indeks 288

Indeks

(MKI.18), 264 Kebijakan merokok (MKF.7.3), 223 Kebutuhan dan rekomendasi ruang (TKKA.5.2), 207 Kebutuhan emosional pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 Kebutuhan layanan keperawatan, identifikasi dan dokumentasi dari (AP.1.3), 87-88 Kebutuhan medis, identifikasi dan dokumentasi dari (AP.1.3), 87-88 Kebutuhan privasi pasien (HPK.1.2), 67 Kebutuhan psikososial pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 Kebutuhan transportasi pasien (APKP.5), 5, 59-60 Kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu partisipasi praktisi layanan kesehatan dalam (KPS.17), 249 partisipasi staf keperawatan dalam (KPS.14), 248 pelatihan untuk mendukung, 12 menetapkan prioritas (PMKP.1.2), 165 teknologi dan pendukung lain untuk (PMKP.1.3), 165-166 Kehilangan dan pencurian harta benda, pencegahan terhadap (HPK.1.3), 67-68 Kehilangan dan pencurian obat, pencegahan terhadap (MPO.2.1), 139 Kehilangan dan pencurian obat, pencegahan terhadap (MPO.2.1), 139 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (PMKP.8), 175 Kejadian sentinel analisis akar masalah, 28 definisi, 28, 175 definisi spesifik untuk masing-masing rumah sakit, 29 gagal melaporkan, 29 informasi terbuka tentang, 31 identifikasi adanya kejadian sentinel selama survei, 28 identifikasi dan pengelolaan, proses untuk (PMKP.6), 6, 174 kebijakan, 28-29 kegiatan tindak-lanjut, 29 kejadian-kejadian yang dapat dinilai ulang, 28, 29 kesalahan pengobatan dibandingkan dengan, 29 pelaporan, 29 penilaian ulang di lapangan dari, 30 rencana tindakan, 27-30 respons terhadap oleh rumah sakit, 28

respons terhadap oleh rumah sakit, 28-29 standar terkait dengan, 28 asesmen sesuai dengan, 28 tujuan kebijakan, 27 Kelalaian dan penyalahgunaan, perlindungan pasien dari (HPK.1.5), 68-69 Kelambatan pelayanan dan/atau pengobatan (APKP.1.1.3), 50 Kelompok pasien berisiko kebijakan dan prosedur perawatan terhadap (PP3.1 sampai PP.3.9), 117-118 perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69 proses asesmen untuk (AP.1.8), 91 Keluhan balas dendam terhadap pengadu, 31 definisi tentang, 30 mengenai perawatan (HPK3), 73 ketersediaan informasi bagi tiap orang untuk menyampaikan keluhan, 23 ketersediaan informasi mengenai, 23 laporan untuk Joint Commission International, 30 layanan transportasi, proses keluhan untuk (APKP.5), 5, 59-60 tanggapan untuk, 23 Kepala anestesi (PAB.2), 125-126 Kepemilikan pasien, perlindungan dari pencurian atau kehilangan (HPK.1.3), 67-68 Kepemilikan rumah sakit pengungkapan tentang (TKKA.6.1), 209 perubahan pada, 13, 15, 21, 26 Kepemimpinan. Lihat Standar Tata kelola, Kepemimpinan dan Arah; Manajer senior atau direktur komunikasi hasil asesmen dengan (PPI.10.5), 190 efektif, 191 proses manajemen informasi, edukasi dan pelatihan tentang (MKI.17), 263 kerja sama perbaikan mutu dan program keselamatan pasien untuk melakukan (PMKP.1.1), 164 komunikasi kepada staf tentang (PMKP.1.4), 166 pelatihan staf untuk partisipasi dalam (PMKP.1.5), 166 perbaikan dari (PMKP.1), 164 prioritas ukuran kualitas dan aktivitas perbaikan(PMKP.1.2), 165

289

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

teknologi dan pendukung lain untuk (PMKP.1.3), 165 Kepercayaan dan nilai-nilai asesmen untuk merencanakan edukasi (PPKP.2.1), 154 edukasi untuk staf dalam melindungi (HPK.4), 73-74 menghargai pada (HPK.1.1), 66-67 metode edukasi dan (PPKP.5), 156 Keputusan-keputusan akreditasi dasar, 2, 3, 12, 24 informasi dan, 15 kategori dan klasifikasi Akreditasi Ditolak, 12, 19, 22, 24 Berisiko Ditolak untuk Akreditasi, 15, 19- 21, 23-24, 26 Diakreditasi, 12, 24 Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran kejadian sentinel dan, 29 ketersediaan informasi akan, 22-23 pedoman keputusan, 12 penilaian ulang dan prosedur banding, 20, 24-25 tanggal efektif, 13 tanggal efektif untuk manual standar dan, 4-5, 30-31 survei terfokus dan, 19-21 survei validasi dan, 21 Keputusan pembelian teknologi (MKI.15), 262-263 Keputusan perawatan, informasi untuk dibuat (APKP.1.2), 50 Kesalahan medis, kejadian sentinel dibandingkan dengan, 27 Kesalahan obat, KNC, pelaporan dari (MPO.7.1), 148 Keselamatan dan keamanan edukasi staf yang berperan dalam (MKF.11.1), 227 inspeksi fasilitas (MKF.4.1), 218 konstruksi, pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188 pencegahan cedera (MKF.4), 218 peningkatan atau penggantian sistem, bangunan atau komponen (MKF.4.2), 218 progam penyediaan keselamatan dan keamanan lingkungan, 218 Rencana Perbaikan Fasilitas, 213 rencana tertulis untuk menangani risiko lingkungan (MKF.2), 216

renovasi, pengelolaan risiko selama (MKF.4), 218 tanda pengenal identifikasi (MKF.4), 218 undang-undang dan peraturan, sesuai dengan (MKF.4.2), 218 wilayah risiko keamanan, pengawasan terhadap (MKF.4), 219 Keselamatan kebakaran edukasi staf yang berperan dalam (MKF.11.1), 227 evakuasi dari fasilitas (MKF.7.2), 221-222 sistem deteksi dan pemadaman, inspeksi dan pengujian atas (MKF.7.2), 221-222 jalan keluar dari fasilitas (MKF.7.1), 221-222 kebijakan merokok (MKF.7.3), 223 pelatihan staf untuk (MKF.7.2), 221-222 peran staf dalam (MKF.7.2), 221-222 program keselamatan kebakaran dan asap pengurangan api dan asap termasuk dalam (MKF.7.1), 221-222 deteksi kebakaran dan asap termasuk dalam (MKF.7.1), 221-222 perencanaan dan pelaksanaan dari (MKF.7), 221-222 rencana tertulis untuk mengendalikan risiko lingkungan (MKF.2), 226 risiko penanganan kebakaran, pengurangan terhadap (MKF.7.1), 221 Kesiapan menghadapi bencana dan pengelolaan keadaan darurat edukasi staf yang berperan dalam (MKF.11.1), 227 pengujian terhadap (MKF.6.1), 220 penyusunan dan menjalankan (MKF.6), 220 rencana tertulis untuk menanggulangi risiko lingkungan (MKF.2), 216 Kesinambungan perawatan individu yang bertanggung jawab pada perawatan (APKP.2.1), 53 pemindahan tanggung jawab perawatan (APKP.2.1), 53 proses untuk kesinambungan dan koordinasi perawatan (APKP.2), 52 Keterbatasan kognitif, asesmen untuk identifikasi (PPKP.2.1), 154 Kode diagnosis (MKI.13), 261 Kode prosedur (MKI.3), 261 Komite Akreditasi (Joint Commission International)

Indeks 290

Indeks

ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan, identifikasi selama survei, 22 Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi, 15 pembayaran biaya dan, 17 penilaian ulang dan banding atas keputusan akreditasi, 24-25 proses akreditasi, 12 standar-standar, persetujuan atas, 32 survei terfokus dan, 20-21 Komunikasi. Lihat juga Pertimbangan bahasa; Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), 253 akreditasi – terhubung, individu sebagai kontak dalam rumah sakit, 15 catatan klinis pasien, akses untuk (MKI.7), 259 dengan masyarakat (MKI.1), 256 dengan pasien dan keluarga format dan bahasa untuk (MKI.3), 257 informasi tentang perawatan dan pelayanan (MKI.2), 256 dengan pasien tentang hak-hak dengan sikap dan bahasa yang dimengerti pasien (HPK.5), 74 dengan staf keselamatan pasien (PMKP.1.4), 166 perihal pemenuhan terhadap (PMKP.1.4), 166 perihal hasil pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.10.5), 190 perihal program peningkatan kualitas dan dipindahkan bersama pasien (MKI.8), 259 edukasi pasien, keterampilan untuk memberi (PPKP.6), 156 informasi pasien dan status kesehatan komunikasi (MKI.6), 258 kebijakan dan prosedur, pengembangan dan pemeliharaan atas (MKI.18), 264 komunikasi efektif (SIKP.2), 38-39 komunikasi yang sesuai dengan umur pasien (HPK5), 74 layanan klinis, komunikasi yang efektif, dalam pemberian (MKI.5), 258 proses untuk komunikasi yang efektif (MKI.4), 257 selama dalam bencana dan darurat (MKF.6), 220 struktur rumah sakit dan proses untuk mendukung (TKKA.4), 205 Komunikasi dengan pasien sesuai umur (HPK.5), 74 Konflik bisnis dan profesional (TKKA.6.1), 209

Konflik profesional dan bisnis (TKKA.6.1), 209 Konstruksi pengelolaan risiko keselamatan dan keamanan selama (MKF.4), 218 pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188 Kontrak layanan dan perawatan akuntabilitas terhadap (TKKA.3.3), 203 karyawan kontrak, orientasi untuk (KPS.7), 238 layanan transportasi (APKP.5), 5, 59-60 perbaikan mutu dan program keselamatan pasien dan (TKKA.3.3.1), 6, 203 Kontrak survei, 13 Kontrol dan pencegahan infeksi infeksi akibat perawatan kesehatan data pengukuran, perbandingan dengan data luar (PPI.10.4), 190-191 pengurangan terhadap (SIKP.5; PPI.5), 41, 184 rancangan baru atau modifikasi proses (PPI.10.3), 190 risiko, angka, dan tren, penelusuran atas (PPI.10.1), 190 program untuk alat sekali-pakai (PPI.7.1.1), 186 epidemi penyakit menular, penyelidikan atas (PPI.5), 188 darah atau komponen darah, penanganan dan pembuangan (PPI.7.2), 187 dasar untuk (PPI.3), 183 dukungan sistem manajemen informasi (PPI.4), 183-184 jarum dan benda tajam, pembuangan (PPI.7.3), 188 konstruksi, pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188 koordinasi untuk semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.2), 182 limbah infeksius, pembuangan (PPI.7.2), 187 limbah, pembuangan (PPI.7.2), 187 mutu udara dan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.7.5), 188 pembersihan dan sterilisasi peralatan (PPI.7.1), 186 pembongkaran, pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188 pengendalian mekanis dan teknis serta (PPI.7.4), 188

291

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

pengelolaan binatu dan linen (PPI.7.1), 186 pengumpulan dan analisis data sebagai dasar untuk fokus program (PPI.6), 185 persediaan kadaluarsa, pengelolaan atas (PPI.7.1.1), 186 persiapan dan penanganan makanan (PPI.7.4), 188 pendekatan berbasis risiko untuk fokus pada (PPI.6), 185 pengawasan dan kepemimpinan (PPI.1), 182 program keselamatan pasien dan integrasi dengan perbaikan kualitas (PPI.4), 169 proses terkait dengan risiko infeksi (PPI.7), 186 renovasi, pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188 sanitasi dapur (PPI.7.4), 188 sumber daya untuk (PPI.4), 183 undang-undang dan peraturan, sesuai dengan (PPI.3), 183 wilayah kamar mayat dan postmortem (PPI.7.2), 187 wilayah pasien disertakan dalam (PPI.5.1), 184 wilayah pengunjung disertakan dalam (PPI.5.1), 184 wilayah staf disertakan dalam (PPI.5.1), 184 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS), 231 L Laporan temuan survei resmi akreditasi, 24, 25 data pengendalian mutu dari sumber luar, penilaian ulang atas (AP.5.10, 101 hubungan antara dokter dan layanan laboratorium luar (AP.5.), 95-96 jadwal proses akreditasi, 13 kerahasiaan, 22 pembayaran biaya dan, 17, 18 tujuan, 12 pengembangan SIP dari, 4 penilaian ulang dan banding atas keputusan perbaikan, 24 rilis informasi tentang, 22, 23 survei terfokus dan, 20 Layanan khusus, kriteria penerimaan dan/atau pindah ke (APKP.1.4), 51

Layanan Laboratorium hasil-hasil penting pengujian diagnostik (AP.5.3.1), 6, 97-98 hasil pengujian hasil pengujian diagnostik yang kritis (AP.5.3.1), 6, 97 identifikasi pasien sebelum pengujian (SIKP.I), 38 ketersediaan akan (AP.5), 95 komunikasi verbal dan via telepon perihal (SIKP.2), 39 kualifikasi individu yang bertanggung jawab untuk pengarahan dan pengawasan (AP.5.8), 100 kualifikasi staf laboratorium (AP.5.2), 97 layanan laboratorium darurat (AP.5), 95-96 layanan laboratorium luar (AP.5), 95 pakar bidang diagnostik khusus (AP.5.11), 102 pelaporan tepat waktu dari (AP.5.3), 97 penanggung jawab laboratorium (AP.5.8), 100 pengujian darurat, hasil laporan tepat waktu tentang (AP.5.3), 97 pengumpulan dan penanganan spesimen (AP.5.6), 99 program pengelolaan peralatan (AP.5.4), 98 program pengendalian mutu (AP.5.9), 101 program pengelolaan keselamatan (AP.5.1), 96 program uji kemampuan (AP.5.9.1), 101 prosedur dan praktik keselamatan, orientasi staf dan edukasi tentang (AP.5.1), 96 reagen dan perlengkapan, ketersediaan dan pengelolaan (AP.5.5), 99 rentang referensi (AP.5.7), 99-100 skrining dan uji diagnostik sebelum penerimaan (APKP.1), 48 staf pengawasan (AP.5.2), 97 Layanan laboratorium darurat (AP.5), 95-96 Layanan pendukung (APKP.3.1), 55 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik darurat (AP.6), 102 Layanan radiologi dan pencitraan diagnotik edukasi staf pada (AP.6.2), 103 film X-ray dan perlengkapan lainnya, ketersediaan dan pengelolaan dari (AP.6.6), 105 hasil, laporan tepat waktu dari (AP.6.4), 104 hubungan antara dokter dan sumber luar kepala layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.7), 106 ketersediaan (AP.6), 102

Indeks 292

Indeks

kontrol data mutu dari sumber luar, penilaian ulang atas (AP.6.9), 107 kualifikasi individu yang bertanggung jawab mengarahkan dan mengawasi (AP.6.7), 106 layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.1), 103 layanan radiologi darurat dan pencitraan diagnostik (AP.6), 102 pakar bidang diagnostik khusus (AP6.10), 107 pengujian darurat, laporan hasil tepat waktu (AP.6.4), 104 program keamanan radiasi (AP.6.2), 103 program pengelolaan keamanan (AP.6.2), 103 program pengelolaan peralatan (AP.6.5), 105 program pengendalian mutu (AP.6.8), 107 prosedur dan praktik keselamatan, orientasi dan tingkatan staf (AP.6.3), 104 staf berkualifikasi pada layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.3), 104 staf pengawas (AP.6.3), 104 sumber luar layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.1), 102 uji darurat, hasil laporan tepat waktu (AP.6.4), 104 Layanan resusitasi kebijakan dan prosedur penggunaan (PP.3.2), 116 mempertahankan atau penghentian dari (HPK.2.3), 71 Library of Measures Joint Commission International (JCI), v, 169, 170 Limbah, pembuangan (PPI.7.2), 187 Lisensi, Sertifikat, dan/atau Surat Izin asesmen pasien, kualitias individu yang berperan (AP.1.1; AP.3), 86, 94 kebijakan tentang status Akreditasi Berisiko Ditolak, 23-24 obat-obatan, izin untuk menulis resep atau memesan (MPO.4.2), 143 Literatur ilmiah dan manajemen (MKI.21), 269 M Magnesium sulfat, 39 Mahasiswa/pekerja magang informasi tentang (KPS.8.3), 241 integrasi ke dalam program-program rumah sakit (KPS.8.3), 241 orientasi (KPS.7), 238

pengawasan (KPS.8.3), 241 Makanan dan gizi asesmen gizi (AP.1.6), 90 edukasi pasien dan keluarga mengenai (PPKP.4), 155 keluarga menyediakan makanan (PP.4), 109, 118 makanan atau nutrisi yang sesuai (PP.4), 118 nutrisi enteral (PP.4.1), 119 penyiapan yang aman, penyimpanan dan pemberian makanan (PP.4.1), 119 persiapan dan penanganan makanan (PPI.7.4), 188 pesanan untuk (PP.4), 118 pilihan makanan (PP.4), 118 produk nutrisi, penyimpanan yang aman dan sesuai (MPO.3.1), 140, 141 terapi gizi (PP.5), 119 undang-undang, peraturan, dan keamanan makanan (PP4,1), 118-119 Manajemen informasi. Lihat juga Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), 253 integritas data (MKI.11), 261 format dan metode penyebarluasan data dan informasi (MKI.14), 262 kebijakan dan prosedur, pengukuran manajerial (PMKP.3.2), 169 informasi rahasia dan pribadi (MKI.10), 260 proses edukasi dan pelatihan pada (MKI.17), 263264 rencana dan rancangan dari (MKI.9), 259 catatan dan informasi, terlindung dari kehilangan, kerusakan, dan perubahan (MKI.16), 263 kebijakan retensi untuk catatan, data dan informasi, 261 keamanan informasi (MKI.11), 261 standarisasi terminologi, kode dan singkatan (MKI.13), 262 dukungan untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.4), 183-184 keputusan pengadaan teknologi (MKI.15), 262-263 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), 253 catatan dan informasi, terlindung dari kehilangan, kerusakan, dan perubahan (MKI.16), 263 catatan klinis pasien akses ke (MKI.7), 259

293

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

pasien keadaan darurat (MKI.19.1), 265 membuat entri, berwenang untuk (MKI.19.2), 266 membuat entri, penulis (MKI.19.3), 266-267 membuat entri, tanggal (MKI.19.3), 266-267 membuat entri, format dan lokasi (MKI.19.2), 266 informasi meliputi (MKI.19; MKI.19.1), 265 prakarsa dan pengurusan (MKI.19), 265 penilaian ulang terhadap (MKI.19.4), 267 daftar standar, 253-254 data dan informasi, format dan metode penyebarluasan data dan informasi (MKI.14), 262 integritas data (MKI.11), 261 keamanan informasi (MKI.11), 261 kebijakan dan prosedur, pengembangan dan pemeliharaan atas (MKI.18), 264 kebijakan retensi untuk catatan, data dan informasi, 261 keputusan pengadaan teknologi (MKI.15), 262-263 kumpulan data dan informasi database eksternal, manfaat untuk atau partisipasi dalam (MKI.20.2), 268 layanan klinis, komunikasi yang efektif, dalam pemberian (MKI.5), 258 Literatur ilmiah dan manajemen (MKI.21), 269 masyarakat, komunikasi dengan (MKI.1), 256 pasien dan keluarga, komunikasi dengan format dan bahasa untuk (MKI.3), 257 informasi tentang perawatan dan pelayanan (MKI.2), 256 standarisasi terminologi, kode,dan singkatan (MKI.13), 262 penggunaan untuk (MKI.20), 268 privasi dan kerahasiaan informasi (MKI.10), 260 proses manajemen informasi edukasi dan pelatihan pada (MKI.17), 263-264 rencana dan rancangan dari (MKI.9), 259 proses untuk komunikasi yang efektif (MKI.4), 257 proses untuk (MKI.20.1), 267 rangkuman, 253

informasi pasien dan status kesehatan dipindahkan bersama pasien (MKI.8), 259 komunikasi antara (MKI.6), 258 Manajer senior atau kepala evaluasi kinerja (TKKA.1.4), 198 identifikasi dari (TKKA.3), 200-201 kepala laboratorium (AP.5.8), 100 kepala layanan anestesi (PAB.2), 125 kepala layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.7), 106 misi rumah sakit dan (TKKA.3.2), 202 penunjukan (TKKA.1.4), 198 pelatihan tentang (MKI.17), 203 proses manajemen informasi, edukasi dan tanggung jawab dari (TKKA.2), 200 Masker (PPI.9), 175 –189 Masyarakat keadaan darurat seperti, rencana kesiapan menghadapi bencana (MKF.6), 220 kebutuhan layanan kesehatan, rencana yang ingin dicapai (TKKA.3.1), 201 komunikasi dengan (MKI.1), 256 Material terinfeksi dan limbah pembuangan (PPI.7.2), 187 program manjemen keselamatan laboratorium dan (AP.5.1), 96 program pengelolaan keselamatan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.2), 103 Menarik diri dari proses akreditasi, 26 Metodologi traser, 19 Misi rumah sakit alokasi sumber daya untuk memenuhi misi rumah sakit (TKKA.1.3), 198 definisi (TKKA.3), 200 jenis perawatan dan layanan yang ditawarkan dan (TKKA.3.2), 202 persetujuan dan penilaian ulang berkala (TKKA.1.1), 198 tanggung jawab yang dibawa (TKKA.3), 200-201 Mutu dan keselamatan fasilitas yang aman dan efektif staf yang berperan dalam (MKF.11), 227 ujian staf yang berperan dalam (MKF.11.3), 227-228 layanan transportasi (APKP.5), 5, 59-60 pengawasan, struktur rumah sakit dan proses untuk mendukung (TKKA.4), 205

Indeks 294

Indeks

pengukuran dan edukasi aktivitas perbaikan mutu, untuk mendukung, 12 partisipasi praktisi layanan kesehatan dalam (KPS.17), 250 partisipasi staf keperawatan dalam (KPS.14), 248 menetapkan prioritas (PMKP.1.2), 165 teknologi dan pendukung lain untuk (PMKP.1.3), 165 pengurangan risiko dan pengelolaan dan, 227 program keselamatan radiasi (AP.6.2), 103 program pengelolaan keselamatan layanan laboratorium AP.5.1), 96 layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.2), 103 program pengendali mutu pelaksanaan (TKKA.5.5), 208 layanan laboratorium (AP.5.9), 101 program pengelolaan radiologi dan keselamatan layanan pencitraan diagnostik (AP.6.8), 106 Mutu udara dan pencegahan serta pengendalian infeksi (PPI.7.5), 188 N Natrium klorida, 39 Nilai-nilai (kepercayaan). Lihat Kepercayaan dan nilai-nilai Nyeri edukasi pasien dan keluarga mengenai (PPKP.4), 155 perawatan menjelang ajal dan (PP.7.1), 121 identifikasi dan manajemen nyeri (PP.6), 119 hak asesmen dan pengelolaan atas (HPK.2.4), 72 pemeriksaan dan asesmen rasa nyeri (AP.1.7), 91 O Obat investigasional, penyimpanan (MPO.3.1), 140 Obat kadaluarsa (MPO.3.3), 141 Obat-obatan darurat (MPO.3.2), 141 Obat-obatan radioaktif, penyimpanan (MPO.3.1), 141 Obat-obatan yang dibawa oleh pasien (MPO.3; MPO.6.2), 141, 147 Obat-obatan definisi, 135 elektrolit konsentrat, 39

edukasi pasien dan keluarga tentang (PPKP.4), 155 kejadian efek samping obat analisis (PMKP.11), 177 pemantauan dan dokumentasi, 147-148 kesalahan pengobatan, analisis terhadap (PMKP.7), 175 obat sangat diwaspadai (SIKP.3), 5, 39 pemberian, identifikasi pasien sebelum (SIKP.1), 38 rekomendasi obat dan penggunaan obat yang direkomendasikan (TKKA.3.2.1), 202 ringkasan obat-obatan dalam catatan pasien (APKP.3.3), 5, 56 mengonsumsi sendiri obat-obatan (MPO.6.2), 147 Obat penenang (sedasi minimal), 123 Obat sampel, penyimpanan (MPO.3.1), 141 Observasi, menahan pasien untuk (APKP.1.1), 48 Oksigen. Lihat Gas medis Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) panduan kebersihan tangan, 41 daftar obat-obatan yang harus diwaspadai, 39 panduan program rekrutmen, 205 P Pakar bidang diagnostik khusus (AP.5.11; AP.6.10), 102, 107 Panduan program rekrutmen Internasional Council of Nurses, 205 Panduan program rekrutmen World Medical Association, 205 Panduan program rekrutmen, 205 Partisipasi dalam proses perawatan. Lihat juga edukasi dalam (PPKP.2), 153 hasil perawatan, 70 informasi kepada pasien dan keluarga tentang (HPK.2.1), 70 Informed Consent kebijakan dan prosedur untuk mendukung (HPK.2), 69-70 perawatan menjelang ajal dan (PP.7.1), 121 pertanyaan pasien dan kesediaan pasien untuk bicara, dorongan untuk (PPKP.5), 156 Pasien. Lihat juga Penerimaan di rumah sakit; Pasien berkebutuhan khusus kebijakan dan prosedur perawatan terhadap (PP.3.8), 116, 118

295

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

kebijakan dan prosedur untuk administrasi (PP.3.3), 116-117 anak-anak dan bayi (PP3.8), 116, 118 darah atau produk darah, pemakaian dan kelompok pasien berisiko (PP.3.1 sampai PP.3.9), 117-118 kelompok pasien berisiko (PP.3.1 sampai (PP.3.9), 117-118 layanan resusitasi (PP.3.2), 116-117 pasien dalam keadaan koma (PP.3.4), 117 pasien dengan keterbatasan (PP.3.8), 116 pasien keadaan darurat (PP.3.1), 116 pasien lanjut usia (PP.3.8), 118 pasien menjalani kemoterapi (PP.3.9), 118 pasien yang menderita penurunan sistem kekebalan tubuh (PP.3.5), 116-117 pasien yang menjalani dialisis (PP.3.6), 116-117 pengobatan berisiko tinggi (PP3.9), 116, 118 perawatan dipandu oleh (PP.3), 115 penggunaan alat pengekang (PP.3.7), 106, 118 penyakit menular (PP.3.5), 116-117 perawatan menggunakan alat bantu kehidupan (PP.3.4), 116-117 perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69 persetujuan sebelum prosedur berisiko tinggi dan perawatan (HPK.6.4), 76-77 proses asesmen untuk (AP.1.8), 91-92 proses berisiko tinggi, desain ulang atas (PMKP.11), 6, 176-177 Pasien dan layanan berisiko tinggi Pasien dengan gangguan emosi dan kejiwaan, proses asesmen untuk (AP.1.8), 91 Pasien dengan ketergantungan alkohol, proses asesmen untuk (AP.1.8), 91 Pasien dengan ketergantungan obat, proses asesmen untuk (AP.1.8), 91 Pasien dengan penurunan sistem kekebalan tubuh kebijakan dan prosedur perawatan terhadap (PP.3.5), 116 -117, 117-118 proses asesmen untuk (AP.1.8), 92 Pasien dialisis air untuk dialisis, uji terhadap (MKF.10.1), 226-227 kebijakan dan prosedur perawatan terhadap (PP.3.6), 116-117 Pasien gawat darurat

asesmen perawatan dan pengobatan atas (AP.1.3.1), 87-89 catatan klinis pasien, informasi termasuk dalam (AP.1.3.1; MKI.19.1), 87-88, 265 layanan anestesi untuk keadaan darurat (PAB.1), 125 kebijakan dan prosedur perawatan terhadap (PP.3.1 sampai PP.3.9), 117-118 kualifikasi individu yang melakukan asesmen (AP.3), 94 pembedahan, catatan dan diagnostik praoperasi (AP.1.3.1), 87-88 pengujian mendesak, hasil dilaporkan tepat waktu (AP.5.3); AP.6.4), 97, 104-105 proses penerimaan (APKP.1.1), 48-49 Pasien koma kebijakan dan prosedur perawatan terhadap (PP.3.4), 116-117 perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69 Pasien lanjut usia kebijakan dan prosedur perawatan terhadap (PP.3.8), 116, 118 penganiayaan fisik, perlindungan dari (HPK.1.4), 68 perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69 proses asesmen untuk (AP.1.8), 91-92 Pasien menjalani kemoterapi kebijakan dan posedur perawatan (PP.3.9), 116-117 proses asesmen untuk (AP.1.8), 91 Pasien menjelang ajal Asesmen dan asesmen ulang (AP.1.9), 92 perawatan atas (HPK.2.5), 72 -73 Pelaku survei biaya perjalanan, 17, 18 jumlah, 16 kemampuan bahasa dalam anggota tim, 14 kerja sama dengan, 18 kegiatan survei, 18 kualifikasi, 14 pelatihan selama proses survei, 19 pengeluaran dari, 17, 18 rapat pimpinan, 19 survei terfokus, 17, 19 tim yang khas sesuai jenis rumah sakit, 2 Pelayanan memperpanjang denyut kehidupan kebijakan dan prosedur penggunaan (PP.3.4), 116-117 mempertahankan atau menghentikan dari

Indeks 296

Indeks

(HPK.2.3), 71 Pemasaran layanan (TKKA.6.1), 209-210 Pembatalan survei, 14, 16, 17 Pemberian Akreditasi pemasangan dan penggunaan, 26 pembaruan dari, 13 perubahan struktur, kepemilikan, atau layanan rumah sakit dan, 13, 15, 21 sertifikat akreditasi, 12 pembayaran biaya dan, 17, 18 pengembalian, 26 salinan sertifikat, 25 tanggal efektif akreditasi, 13 tanggal mulai berlaku akreditasi, 13 Pemberian kredensial dan hak istimewa praktisi independen, proses untuk (TKKA.3.3.2), 7, 204 staf medis evaluasi praktik (KPS.11), 245-246 laporan berkas kredensial dan pembaruan hak istimewa, penetapan ulang (KPS.10), 245 izin untuk melakukan perawatan (KPS.9.1), 242-244 proses kredensial (KPS.9).1, 242 verifikasi kredensial (KPS.9), 242-244 Pembongkaran, pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188 Pemenuhan standar. Lihat di bawah Standar Pemesanan dan resep catatan klinis pasien, informasi dalam (MPO.4.3), 144 daftar obat terkini pada catatan pasien (MPO.4), 6, 142 izin untuk menulis resep atau memesan obat (MPO.4.2), 143 kebijakan dan prosedur (MPO.4), 16, 142 pemesanan atau resep, elemen dari (MPO.4.1), 142-143 perbandingan pesanan awal dengan daftar obat (MPO.4.1), 6, 142 resep dan pesanan yang tidak terbaca (MPO.4), 6, 142 Pemilihan dan perolehan obat-obatan afiliasi atau persetujuan antar-rumah sakit (APKP.4.1), 58 daftar obat (formularium) (MPO.2), 138 dokumentasi pemindahan (APKP.4.4), 59 informasi pasien, dipindahkan bersama pasien

(MKI.8), 259 kehilangan dan pencurian obat, pencegahan (MPO.2.1), 139 kekurangan dan penggantian obat (MPO.2), 138 ketersediaan obat di luar jam kerja normal farmasi (MPO.2.2), 139-140 ketersediaan obat yang tidak ada dalam persediaan atau tidak biasa tersedia (MPO.2.2), 139 pengawasan terhadap daftar obat (MPO.2.1), 139 penilaian ulang daftar obat (MPO.2.1), 139 Pemindahan pasien kriteria dan kebijakan (APKP.2), 52 kriteria dan kebijakan (APKP.2; APKP.4), 52, 57-58 kebijakan etis (TKKA.6.1), 209 layanan intensif, kriteria untuk penerimaan dan/ atau pemindahan ke (APKP.1.4), 51-52 layanan khusus, kriteria penerimaan dan/atau pemindahan ke (APKP.1.4), 51-52 pemantauan terhadap pasien dilakukan (APKP.4.3), 59 proses (APKP.4), 59 rangkuman kondisi klinis pasien untuk rumah sakit penerima (APKP.4.2), 58 rumah sakit penerima, kemampuan memenuhi kebutuhan pasien (APKP.4.1), 58 stabilisasi untuk pasien dengan kebutuhan mendesak (APKP.1.1.1), 5, 49 Pemindahan pasien komunikasi dengan edukasi tentang format dan bahasa untuk (MKI.3), 257 risiko anestesi, manfaat dan alternatif (PAB.5.1), 128 risiko pembedahan, manfaat, dan alternatif (PAB.7.1), 130-131 format dan bahasa untuk (MKI.3), 257 identifikasi (SIKP.1), 38 informasi dan status kesehatan pasien, komunikasi (MKI.6), 258 informasi tentang perawatan dan pelayanan (MKI.2), 256 undang-undang, peraturan dan hak akan, 63 Pemulangan, perujukan, dan tindak lanjut etika kebijakan (TKKA.6.1), 209-210 instruksi tindak lanjut (APKP.3.4), 56-57 kebijakan untuk panduan (APKP.3), 53 kriteria untuk (APKP.3), 54

297

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

pasien pulang tanpa izin dokter, proses pengelolaan atas (APKP.3.5), 57 pemulihan dan selesainya sedasi (PAB.3), 126-127 perawatan anestesi, dikeluarkan dari wilayah pemulihan (PAB.6), 129-130 rangkuman profil pasien dalam catatan klinis (APKP.3.3), 5, 56 layanan pendukung (APKP.3.1), 54-55 perujukan yang sesuai dan tepat waktu (APKP.3.1), 54 rangkuman pemulangan informasi dilengkapi dengan (APKP.3.2.1), 55-56 pemberian atas (APKP.3.2), 55 persiapan atas (APKP.3.2), 55 rencana pemulangan, identifikasi kebutuhan akan dan proses perencanaan (AP.1.11), 93 Penanggung jawab laboratorium (AP.5.8), 100 Penanggung jawab layanan radiologi dan pencitraan diagnostik(AP.6.7), 106 Pencabutan akreditasi, 25 Pencegahan cedera (MKF.4), 218 Pendapat kedua (HPK.2), 5, 69-70 Pendistribusian (APKP.3.2), 55 bantuan layanan (APKP.3.1), 54 instruksi tindak-lanjut (APKP.3.4), 56-57 kebijakan sebagai pedoman (APKP.3), 53-54 meninggalkan rumah sakit tanpa seizin dokter, proses pengelolaan pasien (APKP.3.5), 5, 57 perujukan yang sesuai dan tepat waktu (APKP.3.1). 54 rangkuman profil pasien dalam rekam medik (APKP.3.3), 5, 56 resume medis pasien pulang, informasi yang dicantumkan dalam (APKP.3.2.1), 55-56 resume medis pasien pulang, penyiapan (APKP.3.2), 55 Penelitian klinis, penyelidikan klinis, dan uji klinis akses untuk, informasi bagaimana mendapatkan (HPK.7), 77-78 informasi tentang manfaat, risiko dan alternatif (HPK.7), 78-79 obat investigasional, penyimpanan (MPO.3.1), 141 pembatalan (HPK.7; HPK.7.1), 77-78 pengawasan aktivitas yang melibatkan subyek manusia (HPK.9), 79 penolakan berpartisipasi dalam (HPK.7), 77-78

perlindungan pasien yang berpartisipasi dalam (HPK.7.1), 78 persetujuan, dokumentasi dari (HPK.8), 78-79 persetujuan untuk berperan serta dalam (HPK.7.1; HPK.8) 78-79 protokol, penilaian ulang (HPK.7.1), 78 Penerimaan masuk rumah sakit asesmen skrining untuk menentukan prioritas kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49-50 biaya perawatan, informasi tentang (APKP.1.2), 50-51 hambatan bahasa untuk pelayanan(APKP.1.3), 51 hambatan pada akses dan penerimaan perawatan (APKP.1.3), 51 hambatan budaya untuk perawatan (APKP.1.3), 51 hambatan fisik untuk perawatan (APKP.1.3), 51 hasil perawatan, informasi tentang (APKP.1.2), 50-51 kebutuhan mendesak, pasien dengan (APKP.1.1.1), 5, 49 keputusan perawatan, informasi untuk dibuat (APKP.1.2), 50 keterlambatan dalam perawatan dan/atau tindakan (APKP.1.1.3), 50 layanan intensif, kriteria penerimaan dan/atau pemindahan ke (APKP.1.4), 48-49 layanan khusus, kriteria penerimaan dan/atau pemindahan ke (APKP.1.4), 51-52 misi dan penerimaan rumah sakit untuk perawatan (APKP.1), 48 observasi, menahan pasien untuk (APKP.1.1.), 48-49 penerimaan pasien darurat (APKP.1.1), 48-49 penerimaan pasien, dasar untuk (APKP.1), 48 perawatan, informasi tentang (APKP.1.2), 45-46 prioritas kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49-50 proses penerimaan (APKP.1.1), 48-49 skrining dan pengujian diagnostik sebelum penerimaan (APKP.1), 48 standarisasi proses (APKP.1.1.), 48-49 proses triase (APKP.1.1.1), 5, 49 Penerjemah (MKI.3), 257 Pengelolaan binatu dan linen (PPI.7.1), 186 Pengelolaan dan pengurangan risiko fasilitas/program pengelolaan risiko lingkungan individu yang bertanggung jawab untuk (MKF.3), 217

Indeks 298

Indeks

pemantauan untuk (MKF.3.1), 217 pengawasan dan pengarahan dari (MKF.3), 217 pengumpulan data untuk perbaikan (MKF.3.1), 217 kesiapan bencana dan risiko pengelolaan darurat rencana kesiapan menghadapi bencana, penyusunan dan menjalankan (MKF.6), 220 rencana tertulis untuk menanggulangi risiko lingkungan (MKF.2), 216 risiko keselamatan kebakaran pengurangan dari (MKF.7.1), 221 rencana tertulis untuk pengendalian risiko lingkungan (MKF.2), 216 material berbahaya dan risiko limbah, rencana tertulis untuk menangani risiko lingkungan (MKF.2), 216 mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 mutu dan keselamatan dan, 161 pendekatan proaktif pada (PMKP.11), 6, 177 program pencegahan dan pengendalian infeksi, pendekatan berbasis risiko untuk fokus pada (PPI.6), 185 rencana tertulis untuk mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 risiko keselamatan dan keamanan konstruksi dan renovasi, pengelolaan risiko selama (MKF.4), 219 inspeksi terhadap fasilitas (MKF.4.1), 218 wilayah risiko keamanan, pengawasan terhadap (MKF.4), 219 rencana tertulis untuk mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 risiko peralatan medis, rencana tertulis untuk mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216 risiko sistem utilitas, rencana tertulis untuk Pengelolaan darurat. Lihat Kesiapan Menghadapi Bencana dan pengelolaan darurat Pengelolaan data data kumpulan dan informasi database eksternal, pemakaian atau partisipasi dalam (MKI.20.2), 268 proses untuk (MKI.20.1), 267 penggunaan untuk (MKI.20), 268 analisis data efek samping obat, analisis terhadap (PMKP.7), 175 kumpulan dan analisis data pengukuran

(PMKP.4), 171 analisis tren yang tidak diinginkan dan variasi (PMKP.7), 174 anestesi, analisis efek samping obat (PMKP.7), 175 perbandingan dilakukan (PMKP.4.2), 172 frekuensi dari (PMKP.4.1), 172 penyakit infeksi dan menular, analisis berjangkitnya (PMKP.7), 175 kesalahan pengobatan, analisis terhadap (PMKP.7), 175 kejadian Nyaris Cedera (PMKP.8), 175 diagnosis sebelum dan sesudah operasi, analisis perbedaan antara (PMKP.7), 175 kejadian sentinel (PMKP.6), 174 reaksi transfusi, analisis terhadap (PMKP.7), 175 pengumpulan dan analisis data, pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.6), 185 bentuk dan metode penyebaran data dan informasi (MKI.14), 262 perbaikan mutu dan keselamatan, pengumpulan data untuk (PMKP.10), 176 data kontrol kualitas laboratorium dari sumber luar, penilaian ulang untuk (AP.5.10), 101-102 data pengukuran agregat (kumpulan) dan analisis tentang (PMKP.4), 171 analisis tentang, perbandingan dibuat selama (PMKP.4.2), 172 analisis tentang, frekuensi dari (PMKP.4.1), 172 ukuran klinis (PMKP.3.1), 169 penyampaian hasil pengukuran kepada staf dan pemimpin (PPI.10.5), 190-191 perbandingan dengan data luar (PPI.10.4), 190-191 proses validasi data (PMKP.5), 6, 172 instansi kesehatan masyarakat, laporan ke (PPI.10.6), 190 infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan (PPI.10.1), 190 infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan, risiko, angka dan tren, penelusuran atas pencegahan infeksi dan ukuran pengendalian (PPI.10.2), 190-191 ukuran Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (PMKP.3.3), 169 Joint Commission International Library of

299

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Measures, v, 169 pengukuran manajerial (PMKP.3.2), 169 rancangan baru atau modifikasi proses (PPI.10.3), 190 kinerja prosefional, pengukuran atas (TKKA.3.4), 204 data untuk publik, data yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173 program perbaikan mutu dan program keselamatan pasien, pemilihan pengukuran (PMKP.3), 168-169 data yang dipercaya (PMKP.5.1), 173 pemilihan pengukuran, 173 peralatan medis, pengumpulan data untuk rencana peningkatan dan penggantian peralatan (MKF.8.1), 223 data untuk publik, data yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173 data kontrol kualitas pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik dari sumber luar, penilaian ulang akan (AP.6.9), 107 data yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173 penyimpanan catatan kebijakan, data, informasi, 261 teknologi dan dukungan lain untuk (PMKP.1.3), 165 sistem utilitas, kumpulan data untuk memantau sistem (MKF.10.2), 226 validitas data (PMKP.5), 6, 172 Penganiayaan fisik, perlindungan dari (HPK.1.4), 68 Pengendalian, penyimpanan dan skoring obat-obatan (MPO.3), 140 Penggunaan alat pengekang, kebijakan dan prosedur penggunaan dari (PP.3.7), 116-117 Penghentian pengobatan (HPK.2.2), 71 Pengendalian mekanis dan teknis serta (PPI.7.4), 188 Pengumpulan dan penanganan spesimen (AP.5.6), 99 Penilaian atas pasien. Lihat juga Standard Penilaian Pasien (AP), 83-107 asesmen kebutuhan edukasi (PPKP.2), 154 asesmen praanestesi (PAB.4), 127-128 asesmen prabedah (PAB.7), 130 asesmen prainduksi (PAB.4), 127-128 asesmen prasedasi (PAB.3), 126-127 asesmen skrining untuk memprioritaskan kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49-50 kemampuan dan kemauan belajar, asesmen terhadap (PPKP.2.1), 154 pemeriksaan dan pengelolaan rasa sakit, hak

akan (HPK.2.4), 72 Peninjauan dan banding atas keputusan akreditasi, 20, 24-25 Penolakan perawatan (HPK.2.2), 71 Penundaan survei, 14, 16, 17 Penyakit infeksi dan menular analisis epidemi (PMKP.7), 175 kebijakan dan prosedur perawatan (PP.3.5), 117-118 masuknya pasien dengan (PPI.8), 189 penyelidikan atas (PPI.5), 184 proses asesmen terhadap pasien dengan (AP.1.8), 91-92 prosedur isolasi (PPI.8), 189 staf terekspos terhadap (KPS.8.4), 241 Penyelidikan dan penelitian. Lihat Penelitian klinis, penyelidikan klinis dan uji klinis Penyiapan dan pembagian obat penilaian ulang permintaan dan resep (MPO.5.1), 144-145 persiapan yang aman (MPO.5), 144 produk steril yang dicampur (MPO.5), 144 sistem pengeluaran dan penyaluran (MPO.5.2), 145-146 undang-undang dan peraturan, sesuai dengan (MPO.5), 144 Penyimpanan obat elektrolit konsentrat, 140 obat-obatan darurat (MPO.3.2), 141 obat kadaluarsa (MPO.3.3), 141 obat investigasional, penyimpanan (MPO.3.1), 141 pemberian label obat dan bahan-bahan kimia (MPO.3), 140 produk nutrisi, penyimpanan (MPO.3.1), 140-141 obat sampel, penyimpanan (MPO.3.1), 141 obat yang ketinggalan zaman (MPO.3.3), 141-142 obat yang dibawa oleh pasien (MPO.3.1), 141 obat yang mengandung bahan radioaktif, penyimpanan (MPO.3.1), 141 penyimpanan yang aman dan tepat (MPO.3), 140 sistem penarikan kembali obat (MPO.3.3), 141 zat-zat yang dikendalikan, penyimpanan dan skoring (MPO.3), 140 Peralatan medis edukasi keluarga pasien tentang (PPKP.4), 155

Indeks 300

Indeks

inspeksi atas (MKF.8), 223 inventarisasi atas (MKF.8), 223 kebutuhan dan rekomendasi (TKKA.5.2), 208 pelatihan staf yang bertugas dalam pengoperasian dari (MKF.11.2), 227 pembersihan dan sterilisasi peralatan (PPI.7.1), 186 pemeliharaan atas (MKF.8), 223 penarikan kembali peralatan (MKF.8.2), 224 pengujian atas (MKF.8), 223 pengumpulan data untuk merencanakan peningkatan dan penggantian peralatan (MKF.8.1), 223-224 program pengelolaan peralatan laboratorium (AP.5.4), 98 program pengelolaan radiologi dan peralatan layanan pencitraan diagnostik (AP.6.5), 105 program pengelolaan untuk (MKF.8), 223 rekomendasi atas dan penggunaan yang direkomendasikan (TKKA.3.2), 202 rencana tertulis untuk mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 Peralatan yang ditarik kembali (MKF.8.2), 224 Peraturan, kebijakan dan prosedur (TKKA.1), 198 Peraturan. Lihat undang-undang dan peraturan perawatan (APKP.2.1), 53 Proses untuk kesinambungan dan perawatan (APKP.2.1), 53 pemulangan pasien, perujukan, dan tindak-lanjut kriteria untuk (APKP.3), 54 resume medis pasien pulang (APKP.3.2), 55 Perawatan dan layanan. Lihat juga Hasil perawatan perubahan pada, 13, 15, 21, 26 integrasi dan koordinasi layanan dalam dan antar departemen (TKKA.5.1.1), 206-207 jenis yang disediakan rumah sakit (TKKA.3.2), 202 komunikasi dengan pasien dan keluarga mengenai (MKI.1), 256 layanan memperpanjang denyut kehidupan (HPK.2.3), 71-72 layanan pemasaran (TKKA.6.1), 209 layanan yang disediakan oleh departemen, penjelasan tertulis tentang (TKKA.5.1), 206 misi rumah sakit dan (TKKA.3.2), 202 partisipasi dalam proses pelayanan informasi kepada pasien dan keluarga tentang (HPK.2.1), 70 kebijakan dan prosedur untuk mendukung

(HPK.2), 5, 69 penghentian pengobatan (HPK.2.2), 71 perawatan di menjelang ajal hak perawatan yang penuh hormat dan kasih sayang (HPK.2.5), 72 Kebutuhan emosional pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 kebutuhan spiritual atau agama pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 kenyamanan dan martabat (PP.7; PP.7.1), 120-121 mutu perawatan (PP.7), 120 pertimbangan budaya (PP.7.1), 121 penanganan nyeri (PP.7.), 121 perawatan yang tepat (PP.7.1), 120-121 partisipasi dalam pengambilan keputusan perawatan (PP.7.1), 121 pengelolaan selama bencana dan keadaan darurat (MKF.6), 220 penolakan pengobatan (HPK.2.2), 71 pertimbangan atas kekhasan suatu negara, 2, 12 saluran komunikasi yang efektif (MKI.5), 258 standarisasi proses perawatan (PMKP.2.1), 167 Perawatan menjelang ajal hak atas perawatan dengan rasa hormat dan kasih sayang (HPK.2.5), 72 kebutuhan emosional pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 manajemen nyeri (PP.7.1), 121 kebutuhan psikososial pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 kebutuhan spiritual atau agama pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 kenyamanan dan martabat (PP.7; PP.7.1), 120-121 mutu perawatan (PP.7), 120 partisipasi dalam mengambil keputusan perawatan (PP.7.1), 121 perawatan yang tepat (PP.7.1), 120-121 pertimbangan budaya (PP.7.1), 121 Perawatan intensif, kriteria untuk masuk dan/atau pemindahan ke (APKP.1.4), 51 Perawatan tindak-lanjut. Lihat Pemulangan, rujukan, dan tindak-lanjut Perintah lisan dan via telepon kebijakan dan prosedur (SIKP.2), 39 permintaan tertulis dan lisan untuk perawatan (PP.2.2), 114 Perintah Via Telepon. Lihat Perintah lisan dan via telepon

301

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Peristiwa dan efek samping obat analisis dari (PMKP.7), 174-175 observasi dan dokumentasi dari (MPO.7), 147 Pelindung mata (PPI.9), 189 Permohonan untuk akreditasi, 12, 13, 14, 15 Persediaan film X-ray dan perlengkapan lainnya, ketersediaan dan pengelolaan (AP.6.6), 105-106 persediaan kadaluarsa, pengelolaan atas (PPI.7.1.1), 186-187 reagen dan perlengkapan, ketersediaan dan pengelolaan (AP.5.5), 99 Persediaan kadaluarsa (PPI.7.1.1), 186-187 Persetujuan umum, ruang lingkup dan manfaat dari (HPK.6.3), 76 Pertimbangan agama dan spiritual bantuan spiritual atau agama (HPK.1.1.1), 66-67 layanan memperpanjang denyut kehidupan (HPK.2.3), 71-72 layanan resusitasi (HPK.2.3), 71-72 perawatan menjelang ajal dan (PP.7.1), 121 pertimbangan kondisi khas negara selama akreditasi proses, 2 Pertimbangan bahasa asesmen edukasi dan (PPKP.2.1), 154 hambatan bahasa untuk pelayanan (APKP.1.3), 51 juru bahasa (MKI.3), 257 komunikasi dengan pasien dan keluarga (MKI.3), 257 penerjemah (MKI.3), 257 pernyataan tertulis mengenai hak dan tanggung jawab, 68 Pertimbangan kultural hak-hak pasien dan keluarga dan, 60 hambatan untuk akses dan pemberian layanan (APKP.1.3), 51 layanan resusitasi (HPK.2.3), 71-72 perawatan memperpanjang denyut kehidupan (HPK.2.3), 71-72 perawatan menjelang ajal dan (PP.7.1), 121 pertimbangan untuk negara tertentu selama proses penilaian, 2, 12 pengambilan keputusan oleh orang lain (HPK.6.2), 75-76 Pertimbangan legal. Lihat undang-undang dan

peraturan Pertimbangan spiritual. Lihat Pertimbangan Agama dan spiritual Pengambilan keputusan oleh orang lain (HPK.6.2), 75-76 Pesanan untuk perawatan dan pengobatan dokumentasi dari (PP.2.2), 114 perintah lisan dan tertulis (PP.2.2), 114 pesanan verbal dan melalui telepon, kebijakan dan prosedur (SIKP.2), 39 wewenang untuk menulis (PP.2.2), 114 Populasi rawan kebijakan dan prosedur perawatan terhadap (PP.3.1 sampai PP.3.9), 117-118 perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69 proses asesmen untuk (AP.1.8), 91-92 Praktisi independen kredensialisasi dan proses hak istimewa untuk (TKKA.3.3.2), 7, 204 kualitas layanan dari (TKKA.3.3.2), 7, 204 Praktisi layanan kesehatan. Lihat Dokter dan praktisi layanan kesehatan Privasi dan kerahasiaan informasi (MKI.10), 260 Produk steril yang dicampur (MPO.5), 144 Progam kontrol dan pencegahan infeksi. Lihat juga Standar pencegahan dan pengendalian infeksi Program kesehatan dan keselamatan pegawai (KPS.8.4), 241 Program kesehatan dan keselamatan untuk staf (KPS.8.4), 241 Program keselamatan radiasi (AP.6.2), 103 Program pelatihan profesional kesehatan Asesmen pendengaran (AP.1.10), 93 Program perbaikan mutu dan keselamatan pasien, edukasi mengenai (TKKA.3.4), 204 integrasi dengan program pencegahan dan persetujuan atas (TKKA.1.5), 198 kolaborasi untuk melakukan (PMKP.1.1), 164-165 komunikasi dengan staf tentang tentang (PMKP.1.4), 166 koordinasi antar-semua unit rumah sakit (PMKP.1.1), 164-165 partisipasi dalam (TKKA.3.4), 204 partisipasi seluruh rumah sakit dalam (PMKP.1.1), 164-165 pelaporan tentang (TKKA.1.5), 198-199 pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam (PMKP.1.5), 166

Indeks 302

Indeks

pemilihan pengukuran (PMKP.3), 169-170 pengawasan atas (PMKP.1), 164 pengendalian infeksi (PPI.10), 190 perbaikan dari (PMKP.1), 164 prioritas kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu, menentukan (PMKP.1.2), 165 teknologi dan pendukung lain untuk (PMKP.1.3), 165 Prosedur disinfeksi permukaan tubuh (PPI.9), 175 Prosedur isolasi (PPI.8), 189 Prosedur pembedahan. Lihat juga Standar Anestesi dan Bedah (PAB), 123 asesmen sebelum pembedahan (AP.1.5.1; PAB.7), 90, 130 catatan pembedahan (PAB.7.2), 131 catatan pembedahan tertulis (PAB.7.2), 131 diagnosis pra - dan pascaoperasi, analisis perbedaan antara (PMKP.7), 175 edukasi pasien tentang risiko, manfaat dan alternatif pembedahan (PAB.7.1), 130-131 infeksi lokasi pembedahan (PPI.6), 185 lokasi pembedahan-benar, prosedur-benar, pasien-benar (SIKP.4), 5, 40 menandai lokasi pembedahan, 40, 41 proses sesaat, 38, 39 proses verifikasi sebelum operasi, 40, 41 pasien darurat, catatan dan diagnostik praoperasi dibuat sebelum pembedahan (AP.1.3.1), 87-88 pemantauan fisiologis selama dan segera sesudah operasi (PAB.7.3), 131-132 persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76 rangkuman pada catatan pasien (APKP.3.3; PAB.7), 5, 56, 130 rencana perawatan pascabedah (PAB.7.4), 132 rencana untuk perawatan pembedahan (PAB.7), 130 Proses akreditasi. Lihat juga Survei, akreditasi di lapangan dicabut dari, 25 jangka waktu untuk, 13 kerahasiaan informasi, 22-23, 25 layanan khas organisasi kesehatan, 2 pertimbangan kondisi khas negara tertentu pada waktu, 2, 12 Proses triase (APKP.1.1.1), 5, 49 Pusat Pencegahan dan Kendali Penyakit (US CDC) panduan kebersihan tangan, 39

Q R Rapat pemimpin, 18 Reagen dan perlengkapan, ketersediaan dan pengelolaan dari (AP.5.5), 99 Reaksi transfusi, analisis (PMKP.7), 174 Rekrutmen, pengangkatan dan retensi staf (TKKA.3.5; KPS.2), 205, 235 Rencana perawatan, berbagi informasi tentang (AP.4.1), 95 Rencana perawatan dan pengobatan, kerja sama informasi (AP.4.1), 95 Rencana Perbaikan Strategis (SIP) Kebijakan berisiko ditolak akreditasinya, 24 definisi dan tujuan, 4 Penilaian ulang dan persetujuan atas, 4 Rencana Tindakan, 27-29 Renovasi pengelolaan risiko keselamatan dan keamanan selama (MKF.4), 218 pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188 Rentang referensi (AP.5.7), 99-100 Relawan, orientasi (KPS.7), 238 Riwayat kesehatan dan fisik (AP.1.2), 87 pemilihan dan pengumpulan data pengukuran analisis dari, perbandingan yang dibuat selama (PMKP.4.2), 172 analisis tentang, frekuensi dari (PMKP.4.1), 172 data publik, data untuk yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173 data yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173 instansi kesehatan masyarakat, laporan ke (PPI.10.6), 190 infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan (PPI.10.1), 190 infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan, risiko, dengan angka dan tren, penelusuran atas (PPI.10.1), 190 implementasi aktivitas pengukuran kualitas (TKKA.5.5), 208 Pasien (PMKP.3.3), v, 169 Joint Commission International Library of Measures, v, 169 pemilihan pengukuran, 168-169 penyampaian hasil pengukuran kepada staf dan pemimpin (PPI.10.5), 190-191 perbandingan, analisis dari (PMKP.4.2), 172

303

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

perbandingan dengan data luar (PPI.10.4), 190-191 program perbaikan kualitas dan keselamatan pasien, pemilihan pengukuran (PMKP.3), 168-169 proses validasi data (PMKP.5), 6, 172175 rancangan baru atau modifikasi proses (PPI.10.3), 190 ukuran klinis (PMKP.3.1), 169 ukuran manajerial (PMKP.3.2), 169 ukuran pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.10.2), 190-191 ukuran Sasaran International Keselamatan kinerja profesional, pengukuran (TKKA.3.4), 204 Ruang tekanan negatif (PPI.8), 189 Rujukan untuk perawatan. Lihat Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut Rumah sakit, perubahan pada, 13, 15, 21, 26 Staf, program pencegahan dan pengendalian infeksi dan (PPI.5.1), 184 S Sanitasi dapur (PPI.7.4), 188 Sarung tangan (PPI.9), 189 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) perubahan pada, 5 daftar tujuan, 35 identifikasi pasien (SIKP.1), 38 infeksi akibat perawatan kesehatan, pengurangan terhadap (SIKP.5), 41 komunikasi dengan staf tentang pemenuhan (PMKP.1.4), 166 komunikasi, efektif (SIKP.2), 38 maksud dari, 35 obat berisiko tinggi (SIKP.3), 5, 39 pemenuhan, asesmen atas, 2 pelaksanaan dari (PMKP.1.2), 165 pembedahan, lokasi benar, prosedur benar dan pasien benar(SIKP.4), 5, 40 risiko jatuh, pengurangan terhadap (SIKP.6), 42 Sedasi. Lihat Anestesi dan sedasi; Standar Anestesi dan Bedah Sedasi dalam. Lihat Anestesi dan Sedasi; Standar Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB), 123 Sedasi minimal (anxiolisis) (PAB), 123 Sertifikasi basis untuk, v, 2

cakupan dan program sertifikasi, 2 sifat dan unsur, 2 Simbol (MKI.13), 262 Sistem dan proses, klinis dan manajerial clinical practice guidelines, clinical pathways, dan/atau protokol klinis (PMKP.2.1), 167-168 kebijakan dan prosedur keterkaitan antara proses klinis dan manjerial, 161 pengembangan dan pemeliharaan (MKI.18), 264 perbaikan, 171 persetujuan atas (TKKA.1.2), 198 proses desain baru atau yang dimodifikasi (PMKP.2; PPI.10.3), 166, 190 proses berisiko tinggi, desin ulang (PMKP.11), 6, 176-177 risiko infeksi, proses terkait dengan (PPI.7), 186 standarisasi proses perawatan (PMKP.2.1), 167-168 ukuran klinis (PMKP.3.1), 169 ukuran manajerial (PMKP.3.2), 169 variasi dalam, 161 Sistem filtrasi High Efficiency Particular Air (HEPA), 189 Sistem penarikan kembali obat (MPO.3.3), 141 Sistem utilitas air minum, ketersediaan (MKF.9), 224-225 air minum, sumber alternatif dari (MKF.9.1), 225 air, pengawasan mutu (MKF.10.1), 226 air untuk dialisis, pengujian (MKF.10.1), 226 edukasi staf yang bertugas dalam pengoperasian (MKF.11.2), 227 inspeksi, uji, dan pemeliharaan (MKF.10), 226 mutu udara dan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.7.5), 188 pengumpulan data untuk memantau sistem (MKF.10.2), 226 rencana tertulis untuk mengendalikan risiko lingkungan (MKF.2), 217 tenaga listrik, ketersediaan (MKF.9), 225 tenaga listrik, sumber alternatif dari (MKF.9.1), 207 Staf. Lihat juga Standar Kualifikasi dan edukasi staf bahan berbahaya dan manejemen limbah, peran staf dalam (MKF.11.1), 227-228 bencana dan keadaan darurat, peran selama (MKF.6), 220-221 cardiac life support, kompetensi dalam (KPS.8.1), 239-240

Indeks 304

Indeks

cardiac life support, pelatihan dalam (KPS.8.1), 239-240 edukasi dan pelatihan internal (KPS.8), 239 edukasi, pelatihan, dan orientasi program akademis, fasilitas sebagai setting klinis untuk (KPS.8.3), 240-241 fasilitas dan peralatan untuk edukasi dan pelatihan (KPS.8.2), 240 fasilitas yang aman dan efektif, peran staf dalam (MKF.11.), 227 fasilitas yang aman dan efektif, pengujian untuk peran staf dalam (MKF.11.3), 227-228 karyawan kontrak, orientasi untuk (KPS.7), 238-239 keamanan dan keselamatan, peran staf dalam (MKF.11.1), 227 keamanan kebakaran, peran staf dalam (MKF.11.1), 227-229 kesempatan meneruskan edukasi (TKKA.3.5), 205 kesiapan bencana, peran staf dalam (MKF.11.1), 227-228 keluhan dari, tanggapan balasan terhadap karyawan yang melaporkan, 31 kebutuhan pelatihan, identifikasi (KPS.8), 239 kompetensi dan kualifikasi arsip kepegawaian (KPS.5), 237 cardiac life support, kompetensi dalam (KPS.8.1), 239-240 definisi untuk semua anggota staf (KPS.1), 234 diskripsi jabatan (KPS.1.1), 234 pembaruan (KPS.6.1), 237-238 persyaratan jabatan staf KPS.1), 234 rekrutmen dan pengangkatan staf (KPS.2), 235 rencana kepegawaian, pengembangan (KPS.6), 237-238 rencana kepegawaian, penilaian ulang dan staf klinis, evaluasi awal (KPS.3), 236 staf klinis, evaluasi kinerja (KPS.3), 236 staf laboratorium (AP.5.2), 97 staf nonklinis, evulasi awal (KPS.4), 236-237 staf nonklinis, evaluasi kinerja (KPS.4), 236-237 staf layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.3), 104 teknik resusitasi, kompetensi dalam

(KPS.8.1) 239-240 undang-undang dan peraturan, pemenuhan menurut (KPS.1), 234 untuk asesmen pasien (AP.1.1; AP.3), 86, 94-95 komunikasi perihal hasil pengukuran pencegahan dan keselamatan pasien (PMKP.1.4), 166 pengendalian infeksi (PPI.10.5), 190 pemenuhan terhadap SIPK (PMKP.1.4), 166 program perbaikan kualitas dan kredensial, verifikasi dan evaluasi (KPS.12), 247 mahasiswa/tenaga magang, informasi tentang (KPS.8.3), 240-241 mahasiswa/tenaga magang, integrasi ke dalam mahasiswa/tenaga magang, orientasi (KPS.7), 238-239 mahasiswa/tenaga magang, pengawasan (KPS.8.3), 240-241 nilai dan kepercayaan pasien, hormat pada (HPK.4), 73 orientasi karyawan baru (KPS.7), 238-239 penanganan dan penyimpanan gas medis, peran staf dalam (MKF.11.1), 227-228 penanganan kebakaran, peran staf dalam (MKF.7.2), 221-222 pengoperasian peralatan medis, peran staf dalam (MKF.11.2), 227-228 pengoperasian sistem utilitas, peran staf dalam (MKF.11.2), 227-228 penilaian ulang kinerja (KPS.14), 248-249 penugasan kerja klinis (KPS.13), 248 praktik dan prosedur keamanan laboratorium (AP.5.1), 96-97 praktik dan prosedur keamanan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.2), 103 program orientasi dan pelatihan (TKKA.5.4), 208 program penanganan kebakaran (MKF.7.2), 221-222 program pelatihan profesional kesehatan (KPS.8.3), 240 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, partisipasi dalam (PMKP.1.5), 166 program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.11), 192 program-program rumah sakit (KPS.8.3),

305

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

240-241 proses manajemen informasi (MKI.17), 263 rekrutmen, pengangkatan, dan retensi staf (TKKA.3.5; KPS.2), 205, 235 relawan, orientasi (KPS.7), 238-239 relevansi edukasi (KPS.8), 239 rencana kepegawaian pengembangan (KPS.6), 237 penilaian ulang dan perbaikan (KPS.6.1), 237 persyaratan dan rekomendasi kepegawaian (TKKA.5.2), 207 staf pengawasan (AP.5.2; AP.6.3), 97, 104 staf keperawatan aktivitas perbaikan mutu, partisipasi dalam (KPS.14), 248-249 evaluasi kinerja (TKKA.5.5), 208 evaluasi praktik (KPS.11), 245-246 kesempatan pengembangan pribadi (TKKA.3.5), 205 kredensial, verifikasi, dan evaluasi (KPS.12), 247 penilaian ulang kinerja (KPS.14), 248 perawatan pasien, peran dalam, 109 tugas-tugas pekerjaan klinis (KPS.13), 248 staf klinis evaluasi awal dari (KPS.3), 236 evaluasi kinerja dari (KPS.3), 236 staf medis hak istimewa, pemberian atas (KPS.10), 244-245 hak istimewa, penetapan ulang (KPS.10), 245 penilaian ulang berkas kredensial dan pembaruan izin untuk merawat (KPS.9.1), 242-244 proses kredensial (KPS.9), 242-243 verifikasi kredensial (KPS.9), 242-243 staf staf nonklinis evaluasi awal atas (KPS.4), 236-237 evaluasi kinerja (KPS.4), 236-237 nonklinis evaluasi awal (KPS.4), 236-237 evaluasi kinerja (KPS.4), 236-237 staf professional, edukasi, keahlian dan pengalaman dari (TKKA.5.3), 207-208 teknik resusitasi, kompetensi dalam (KPS.8.1) 239-240 teknik resusitasi, pelatihan (KPS 8.1) 239

tingkatan staf (AP.5.2; AP.6.3), 97, 104 waktu staf untuk belajar dan pelatihan (KPS.8.2), 240 Standar ketersediaan, 3 pemenuhan terhadap Akreditasi Berisiko Ditolak, 23-24 asesmen, 3, 12, 28 filosofi dan dasar untuk, 2 ketersediaan ranah publik, 3 status akreditasi dan, 30 tanggal efektif untuk manual standar, 4-5, 30, 31 undang-undang dan peraturan, 3 persyaratan belum terpenuhi, 4, 19, 20 persyaratan terpenuhi sebagian, 19 pembaruan, 4 pengembangan, v, 2, 3 pengorganisasian, 3 pengorganisasian menurut fungsi, 3 undang-undang dan peraturan terkait dengan, 3 unjuk bukti dari, 4, 12 persetujuan terhadap, 31 Standar Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan kesinambungan perawatan proses untuk kesinambungan dan koordinasi perawatan (APKP.2), 52-53 tanggung jawab individual untuk perawatan (APKP.2.1), 53 pemulangan pasien, perujukan, dan tindak-lanjut kriteria untuk (APKP.3), 53 bantuan layanan (APKP.3.1), 54-55 instruksi tindak-lanjut (APKP.3.4), 56-57 kebijakan sebagai pedoman (APKP.3), 53 meninggalkan rumah sakit tanpa seizin dokter, proses pengelolaan pasien (APKP.3.5), 5, 57 pendistribusian (APKP.3.2), 55 perujukan yang sesuai dan tepat waktu (APKP.3.1), 54 resume medis pasien pulang, resume medis pasien pulang, informasi yang dicantumkan dalam (APKP.3.2.1), 55-56 resume medis pasien pulang, penyiapan (APKP.3.2), 55 rangkuman profil pasien dalam rekam

Indeks 306

Indeks

medis (APKP.3.3), 5, 56 penerimaan dalam rumah sakit asesmen skrining untuk memprioritaskan kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49 biaya perawatan, informasi tentang (APKP.1.2), 49-50 hambatan budaya terhadap perawatan (APKP.1.3), 51 hambatan bahasa terhadap perawatan (APKP.1.3), 51 hambatan dalam pemberian pengaksesan dan pemberian layanan (APKP.1.3), 50 hambatan fisik pada perawatan (APKP.1.3), 51 hasil perawatan, informasi tentang (APKP.1.2), 49-50 kebutuhan darurat, pasien dengan (APKP.1.1.1), 5, 49 kebutuhan mendesak, pasien dengan (APKP.1.1.1), 5, 49 kebutuhan segera, pasien dengan (APKP.1.1.1), 5, 49 kelambatan dalam perawatan dan/atau pengobatan, 45 keputusan perawatan, informasi untuk mengambil (APKP.1.2), 50 layanan intensif, kriteria untuk penerimaan dan/atau transfer ke (APKP.1.4), 51-52 layanan khusus, kriteria untuk penerimaan dan/atau transfer ke (APKP.1.4), 51-52 menerima pasien, dasar untuk (APKP.1), 48 misi rumah sakit dan penerimaan pasien (APKP.1), 48 memprioritaskan kebutuhan pasien (APKP.1.3), 51 observasi, menahan pasien untuk (APKP.1.1), 48 penerimaan gawat darurat (APKP.1.1), 48-49 perawatan, informasi tentang (APKP.1.2), 50-51 proses penerimaan (APKP.1.1), 48-49 proses triase (APKP.1.1.1), 5, 49 skrining dan pengujian diagnostik sebelum penerimaan (APKP.1), 48 standarisasi proses (APKP.1.1), 48-49 pengalihan tanggung jawab perawatan (APKP.2.1), 53

perubahan untuk, 5 Sedasi sedang. Lihat Anestesi dan sedasi; Standar Anestesi dan Layanan Bedah Spesialis layanan akreditasi, 14 Standar Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB), 123 daftar standar, 123-124 gambaran umum, 115 keberlakuan dari, 123 pengaturan dan pengelolaan ketersediaan layanan anestesi (PAB.1), 125 kepala layanan anestesi (PAB.2), 125-126 Layanan anestesi untuk keadaan darurat (PAB.1), 125 sumber anestesi dari luar (PAB.1), 125 undang-undang dan peraturan, layanan anestesi dan (PAB.1), 125 Perawatan anestesi asesmen pascaanestesi (PAB.4), 127 asesmen prainduksi (PAB.4), 127-128 dipindahkan dari wilayah pemulihan (PAB.6), 129-130 dokumentasi pemantauan pascaanestesi (PAB.6), 129-130 dokumentasi penggunaan dan teknik anestesi (PAB.5.2), 128-129 edukasi pasien mengenai risiko, manfaat, dan alternatif anestesi (PAB.5.1), 128 pemantauan fisiologis selama (PAB.5.3), 129 rencana untuk perawatan anestesi (PAB.5), 129 status pascaanestesi, pemantauan terhadap (PAB.6), 129-130 perawatan anestesi dan (PAB.1), 125 perawatan pembedahan asesmen prabedah (PAB.7), 130 alternatif pembedahan (PAB.7.1), 130-131 catatan pembedahan (PAB.7.2), 131 catatan laporan pembedahan (PAB.7.2), 131 edukasi pasien tentang risiko, manfaat dan pemantauan fisik selama dan segara dan rencana pascabedah (PAB7.4), 132 rencana untuk perawatan pembedahan (PAB.7), 130 sesudah operasi (PAB.7.3), 131-132 perawatan sedasi asesmen prasedasi (PAB.3), 126-127 kebijakan dan prosedur (PAB.3), 126-127

307

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

kualifikasi kepala anestesi dan sedasi (PAB.3), 126-127 pemulihan dan selesainya sedasi (PAB.3), 126-127 Standar Hak Pasien dan Keluarga (HPK), 63-69 asesmen dan manajemen nyeri (HPK.2.4), 72 bantuan keagamaan dan spiritual (HPK.1.1.1), 66-67 daftar standar, 64-65 donasi organ persetujuan dari donor hidup (HPK.11), 80 pengawasan atas proses pengambilan dan transplantasi (HPK.11), 80 pilihan untuk berdonasi, informasi mengenai dan bantuan untuk (HPK.10), 79-80 edukasi staf tentang peranannya dalam melindungi (HPK.4), 73 gambaran umum, 63 hasil perawatan, informasi mengenai (HPK.2.1.1), 70-71 identifikasi, individu tanpa (HPK.1.4), 68 informasi tentang hak dalam sikap dan bahasa yang mudah dipahami pasien (HPK.5), 74 informasi tentang perawatan, berkaitan dengan hak yang diberikan (HPK.1), 68-69 informed consent anestesi, persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76 darah atau produk darah, persetujuan sebelum pemakaian (HPK.6.4), 76 dokumentasi (HPK.6.4; HPK.8), 76, 78 donasi organ, persetujuan dari donor hidup (HPK.11), 80 harta benda pasien, perlindungan dari pencurian dan kehilangan (HPK.1.3), 67-68 informasi bagi pasien untuk membuat keputusan perawatan (HPK.6.1), 75 informasi tentang praktisi perawatan kesehatan, proses menanggapi permintaan (HPK.6.1), 75 pembedahan, persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76 persetujuan umum, lingkup dan penggunaan atas (HPK.6.3), 76 persetujuan khusus dan terpisah, daftar pengambilan keputusan oleh orang lain (HPK.6.2), 75-76 prosedur dan perawatan yang

membutuhkan (HPK.6.4.1), 77 prosedur dan pengobatan berisiko tinggi, persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76-77 proses untuk (HPK.6), 74-75 proses untuk, pemahaman tentang (HPK.2.1), 70 kebakaran, bantuan selama (HPK.1.5), 68 kebijakan dan prosedur memandu hak pasien dan keluarga (HPK.1), 66 kebutuhan privasi pasien (HPK.1.2), 67 kehilangan atau pencurian harta benda, perlindungan dari (HPK.1.3), 67-68 kelalaian dan penyalahgunaan, perlindungan dari (HPK.1.5), 68-69 kelompok pasien berisiko, perlindungan hak (HPK.1.5), 68 kelompok rentan, perlindungan hak (HPK.1.5), 68-69 keluhan tentang pelayanan (HPK.3), 73 kepercayaan dan nilai-nilai kerahasiaan informasi pasien (HPK.1.6), 69 kondisi medis dan diagnosis, berbagi informasi tentang (HPK.2.1), 70 layanan resusitasi (HPK.2.3), 71-72 nilai dan kepercayaan edukasi staf tentang peranannya dalam melindungi (HPK.4), 73 hormat terhadap (HPK.1.1), 66-67 partisipasi dalam proses perawatan informasi kepada pasien dan keluaga tentang (HPK.2.1), 70 kebijakan dan prosedur untuk membantu (HPK.2), 5, 69 pendapat kedua (HPK.2), 5, 69-70 pencurian atau kehilangan harta benda, perlindungan dari (HPK.1.3), 67-68 penganiayaan fisik, perlindungan terhadap (HPK.1.4), 68 penghentian pengobatan (HPK.2.2), 71 penghormatan pada (HPK.1.1), 66-67 penolakan pengobatan (HPK.2.2), 71 penelitian (klinis), pemeriksaan klinis dan uji klinis akses untuk, informasi bagaimana mendapatkan (HPK.7), 77-78 alternatif (HPK.7), 77-78 informasi tentang manfaat, risiko dan pengawasan aktivitas yang melibatkan subjek manusia (HPK.9), 79

Indeks 308

Indeks

pembatalan (HPK.7; HPK.7.1), 77-78 penolakan berpartisipasi dalam (HPK.7), 77 persetujuan, dokumentasi dari (HPK.8), 78-79 perlindungan pada pasien yang berpartisipasi dalam (HPK.7.1), 78 persetujuan untuk berperan serta dalam (HPK.7.1; HPK.8) 77-78 protokol, penilaian ulang atas (HPK.7.1), 78 penyalahgunaan dan kelalaian, perlindungan bagi pasien terhadap (HPK.1.5), 68-69 perawatan di akhir hayat, penuh penghormatan dan kasih sayang (HPK.2.5), 72 perawatan memperpanjang kehidupan (HPK.2.3), 71-72 perlindungan akan hak (HPK.1), 66 perubahan pada, 5 pernyataan tertulis mengenai hak dan tanggung jawab, 74 undang-undang dan peraturan dan hak pasien dan keluarga (HPK.1), 66 Standar Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) arsip kepegawaian (KPS.5), 237 daftar standar, 231-233 diskripsi pekerjaan (KPS.1.1), 234-235 kompetensi dan kualifikasi arsip kepegawaian (KPS.5), 237 cardiac life support, kompetensi dalam (KPS.8.1), 239-240 definisi untuk semua anggota staf (KPS.1), 234 diskripsi pekerjaan (KPS.1.1), 234-235 gambaran umum 231 imunisasi dan vaksinasi (KPS.8.4), 241 kriteria posisi staf KPS1), 234 staf klinis, evaluasi awal (KPS.3), 236 staf klinis, evaluasi kinerja (KPS.3), 236 staf nonklinis, evaluasi awal (KPS.4), 236 staf nonklinis, evaluasi kinerja (KPS.4), 236 rekrutmen dan pengangkatan staf KPS.2), 235 rencana kepegawaian, pengembangan (KPS.6), 237 rencana kepegawaian, penilaian ulang dan pembaruan (KPS.6.1), 237-238 teknik resusitasi, kompetensi dalam (KPS.8.1), 239-240 undang-undang dan peraturan, pemenuhan

(KPS.1), 234 orientasi dan edukasi cardiac life support, kompetensi dalam (KPS.8.1), 239-240 cardiac life support, pelatihan dalam (KPS.8.1), 239-240 edukasi dan pelatihan di tempat kerja (KPS.8), 239 fasilitas dan peralatan untuk edukasi dan pelatihan (KPS.8.2), 240 karyawan kontrak, orientasi untuk (KPS.7), 238-239 kebutuhan pelatihan, identifikasi (KPS.8), 239 mahasiswa/tenaga magang, informasi tentang (KPS.8.3), 241 mahasiswa/tenaga magang, integrasi ke program-program rumah sakit (KPS.8.3), 241 mahasiswa/tenaga magang, orientasi tentang (KPS.7), 238-239 mahasiswa/tenaga magang, pengawasan dari (KPS.8.3), 241 program pelatihan profesional kesehatan (KPS.8.3), 240 program akademis, fasilitas setting klinis untuk (KPS.8.3), 240 pegawai baru, orientasi untuk (KPS.7), relevansi edukasi (KPS.8), 239 sukarelawan, orientasi tentang (KPS.7), 238 teknik resusitasi, kompetensi dalam (KPS.8.1), 239-240 teknik resusitasi, pelatihan tentang (KPS.8.1), 239-240 waktu staf untuk belajar dan pelatihan (KPS.8.2), 240 penyakit infeksi, staf terekspos ke (KPS.8.4), 241 praktisi pelayanan kesehatan aktivitas perbaikan mutu, partisipasi dalam (KPS.14), 248-249 kredensial, verifikasi, dan evaluasi dari (KPS.15), 249-250 penilaian ulang kinerja (KPS.17), 250 tugas-tugas pekerjaan klinis (KPS.16), 250 program kesehatan dan keselamatan untuk staf (KPS.8.4), 241 rekrutmen dan pengangkatan staf KPS.2), 237 staf medis evaluasi praktik (KPS.11), 245-246

309

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

hak istimewa, pemberian (KPS.10), 244-245 hak istimewa, penetapan ulang (KPS.10), 245 laporan berkas kredensial dan pembaruan izin untuk memberikan perawatan (KPS.9.1) 242-244 proses kredensial (KPS.9), 242-245 verifikasi kredensial (KPS.9), 242 staf perawatan aktivitas perbaikan mutu, partisipasi dalam (KPS.14), 248-249 kredensial, verifikasi dan evaluasi (KPS.12), 247 pekerjaan keperawatan klinis (KPS.13), 248 penilaian ulang kinerja (KPS.14), 248-249 vaksinasi dan imunisasi (KPS.8.4), 241 Standar Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO), 135 daftar standar, 135-136 gambaran umum, 135 obat-obatan yang dibawa oleh pasien (MPO.3; MPO.6.2), 141, 147 pemberian obat yang dibawa sendiri oleh pasien (MPO.6.2), 147 pemberian yang aman (MPO.6.1), 146 pemberian obat yang dibawa sendiri oleh pasien (MPO.6.2), 147 proses verifikasi (MPO.6.1), 146 pemilihan dan perolehan daftar obat (formularium) (MPO.2), 138 kehilangan dan pencurian obat, pencegahan atas (MPO.2.1), 139 kekurangan dan penggantian obat (MPO.2), 138 ketersediaan obat setelah tutup jam normal farmasi (MPO.2.2), 139 ketersediaan obat yang tidak ada dalam persediaan atau tidak biasa tersedia (MPO.2.2), 139 pengawasan terhadap daftar obat (MPO.2.1), 139 penilaian ulang daftar obat (MPO.2.1), 139 permintaan dan penyalinan resep catatan klinis pasien, informasi dalam (MPO.4.3), 144 daftar obat terkini pada catatan pasien (MPO.4), 6, 142

kebijakan dan prosedur untuk (MPO.4), 6, 142 obat (MPO.4), 6, 142 perbandingan permintaan awal dengan daftar permintaan atau resep, elemen dari (MPO.4.1), 142-143 resep dan permintaan yang tidak terbaca (MPO.4), 6, 142 pengawasan efek samping obat, pemantauan dan dokumentasi atas (MPO.7), 147 kebijakan untuk (MPO.7), 147-148 kesalahan obat, KNC, pelaporan dari (MPO.7.1), 148 pengawasan farmasi (MPO.1.1), 138 penyiapan dan pengeluaran produk-produk steril yang dicampur (MPO.5), 144 sistem pengeluaran dan penyaluran (MPO.5.2), 145-146 penilaian ulang permintaan dan resep (MPO.5), 144 (MPO.5.1), 145 penyiapan yang aman undang-undang dan peraturan, sesuai dengan (MPO.5.), 144 penyimpanan elektrolit konsentrat, 140 obat-obatan darurat (MPO.3.2), 141 obat investigasional, penyimpanan (MPO.3.1), 141 obat kadaluarsa (MPO.3.3), 141 obat mengandung bahan radioaktif, penyimpanan (MPO.3.1), 141 obat sampel, penyimpanan (MPO.3.1), 141 obat yang dibawa oleh pasien (MPO.3.1), 141 pemberian label obat dan bahan-bahan kimia (MPO.3), 140 penyimpanan aman dan semestinya (MPO.3), 140 produk nutrisi, penyimpanan (MPO.3.1), 141 sistem penarikan kembali obat (MPO.3.3), 141 zat-zat dikendalikan, penyimpanan dan skoring atas (MPO.3), 140 perubahan pada, 6 rumah sakit dan pengelolaan kebijakan dalam penggunaan obat

Indeks 310

Indeks

(MPO.1), 137 penilaian ulang dalam sistem pengelolaan obat (MPO.1), 137 undang-undang dan peraturan, sesuai dengan (MPO.1), 137 Standar pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan kesiapan terhadap bencana dan pengelolaan darurat biaya biaya akreditasi tiga tahunan, 17 biaya awal akreditasi, 17 biaya pembatalan, 17 biaya penundaan, 17 biaya perjalanan, 18 dasar untuk, 16 faktur, 17-18 pembayaran dari, 17, 18 penundaan dalam penyerahan pembayaran, 18 survei terfokus, 16, 17, 18 survei validasi, 21 di luar wilayah perawatan pasien (MKF.7.3), 223 edukasi staf kesiapan bencana, staf berperan dalam (MKF.11.1), 227-228 keamanan kebakaran, staf berperan dalam (MKF.11.1), 227-228 pengelolaan pembuangan limbah dan bahan berbahaya, staf berperan dalam (MKF.11.1), 227-228 operasi peralatan medis, staf berperan dalam (MKF.11.2), 228 penanganan dan penyimpanan gas medis, staf berperan dalam (MKF.11.1), 228 fasilitas yang aman dan efektif, peran staf dalam (MKF.11.), 227 fasilitas yang aman dan efektif, pengujian untuk peran staf dalam (MKF.11.3), 227-228 keamanan dan keselamatan, peran staf dalam (MKF11.1), 228 operasi sistem utilitas, staf berperan dalam (MKF.11.2), 228 fasilitas individu yang terlibat untuk (MKF.3), 218 pemantauan atas (MKF.3.1), 217 pengawasan dan pengarahan program (MKF.3.1), 217 pengumpulan data untuk perbaikan

(MKF.3), 217 fasilitas peralatan non-rumah sakit berbahaya, sesuai dengan (MKF.5), 219-220 program keselamatan dan keamanan, sesuai dengan (MKF.4), 218 program penanganan asap dan kebakaran, sesuai dengan (MKF.7), 221 rencana kesiapan menghadapi bencana, rencana untuk bahan dan limbah sesuai dengan (MKF.6.1), 220-221 gambaran umum, 213 informasi tidak akurat, 15 inspeksi fasilitas, undang-undang dan peraturan, sesuai dengan (MKF.1), 216 keamanan kebakaran evakuasi dari fasilitas (MKF.7.2), 221-222 deteksi dan sistem pengendalian, inspeksi dan pengujian atas (MKF.7.2), 221-223 jalan keluar dari fasilitas (MKF.7.1), 221-222 kebijakan merokok (MKF.7.3), 223 latihan staf untuk (MKF.7.2), 222-223 perencanaan dan pelaksanaan (MKF.7), 221-222 program penanganan asap dan kebakaran, sesuai dengan (MKF.7), 221 rencana tertulis untuk mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 risiko penanganan kebakaran, pengurangan terhadap (MKF.7.1), 221 staf yang bertugas untuk (MKF.7.2), 222-223 kesiapan terhadap bencana dan pengelolaan darurat rencana kesiapan menghadapi bencana, penyusunan dan pelaksanaan (MKF.6), 220 rencana kesiapan menghadapi bencana, pengujian terhadap (MKF.6.1), 220-221 rencana tertulis untuk mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 keselamatan dan keamanan inspeksi fasilitas (MKF.4.1), 219 konstruksi, pengelolaan risiko selama (MKF.4), 218 peningkatan atau penggantian sistem, bangunan atau komponen (MKF.4.2), 218

311

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

pencegahan cedera (MKF.4), 218-219 program untuk menciptakan keamanan dan keselamatan lingkungan, 219 Rencana Perbaikan Fasilitas, 219 rencana tertulis untuk mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 renovasi, pengelolaan risiko selama (MKF.4), 218 tanda pengenal (MKF.4), 219 undang-undang dan peraturan, sesuai dengan (MKF.4.2), 210 wilayah berisiko terhadap keamanan, pemantauan (MKF.4), 218-219 limbah dan bahan berbahaya inventarisasi bahan (MKF.5), 219-220 izin, lisensi, sertifikat, atau persyaratan lainnya (MKF.5), 219-220 pemberian label terhadap (MKF.5), 219 pembuangan (MKF.5), 219-220 penanganan, penyimpanan dan penggunaan, rencana (MKF.5), 219-220 peralatan pelindung dan prosedur (MKF.5), 219-220 rencana tertulis untuk mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 perlengkapan medis inspeksi (MKF.8.1), 224 inventarisasi (MKF.8), 224 pemeliharaan (MKF.8), 224 penarikan kembali peralatan (MKF.8.2), 224 pengujian (MKF.8), 224 pengumpulan data untuk merencanakan peningkatan dan penggantian peralatan (MKF.8.1), 223-224 program pengelolaan (MKF.8), 224 program pengelolaan risiko lingkungan/ rencana tertulis untuk mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 unit-unit nonmedis dalam fasilitas (MKF), 214 risiko terjatuh, pengurangan akan SIKP.6), 42 sistem utilitas air minum, ketersediaan (MKF.9), 224-225 air minum, sumber alternatif dari (MKF.9.1), 225 air, pengawasan mutu (MKF.10.1),

226-227 air untuk dialisis, uji terhadap (MKF.10.1), 226-227 inspeksi, uji dan pemeliharaan terhadap (MKF.10), 226-227 kumpulan data untuk memantau sistem (MKF.10.2), 226-227 rencana tertulis untuk mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 standar tertulis, 214-215 tenaga listrik, ketersediaan (MKF.9), 224-225 tenaga listrik, sumber alternatif (MKF.9.1), 225 Standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), 179 cuci tangan atau disinfeksi tangan (PPI.9), 190 daftar standar, 179-180 data pengukuran infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan (PPI.10.1), 190 instansi kesehatan masyarakat, laporan ke (PPI.10.6), 190 penyampaian hasil pengukuran kepada staf dan pemimpin (PPI.10.5), 190-191 perbandingan dengan data luar (PPI.10.4), 190-191 rancangan baru atau modifikasi proses (PPI.10.3), 190 ukuran pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.10.2), 190-191 gambaran umum, 179 infeksi berkaitan dengan perawatan kesehatan mengurangi (PPI.5), 184 risiko, angka dan tren, penelusuran (PPI.10.1), 190 infeksi lokasi pembedahan (PPI.6), 185 infeksi peralatan invasif intravaskular (PPI.6), 185 infeksi resistensi terhadap banyak jenis obat (PPI.6), 185 infeksi saluran kencing (PPI.6), 185 infeksi saluran pernapasan (PPI.6), 185 infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan, mengurangi (PPI.5), 184 integrasi dengan perbaikan mutu dan keselamatan pasien (PPI.10), 190 layanan sterilisasi pusat (PPI.7.1), 186 mutu udara dan pencegahan dan pengendalian

Indeks 312

Indeks

infeksi (PPI.7.5), 188 panduan higiene tangan, melakukan (PPI.9), 189 pelindung mata (PPI.9), 189 pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi (PPI.7.1), 186 penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis (PPI.6), 185 perubahan pada, 6 program pencegahan dan pengendalian infeksi alat sekali-pakai (PPI.7.1.1), 186 darah atau komponen darah, penanganan dan pembuangan (PPI.7.2), 187 dasar untuk (PPI.3), 183 dukungan sistem manajemen informasi (PPI.4), 184 edukasi staf tentang (PPI.11), 192 jarum dan benda tajam, pembuangan (PPI.7.3), 188 konstruksi, pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188 koordinasi untuk semua kegiatan limbah infeksius, pembuangan (PPI.7.2), 187 limbah, pembuangan (PPI.7.2), 187 pembersihan dan sterilisasi peralatan (PPI.7.1), 186 pembongkaran, pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188 pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.2), 182 pendekatan berbasis risiko untuk fokus pada (PPI.6), 185 pengawasan dan kepemimpinan (PPI.1), 182 pengendalian mekanis dan teknis serta (PPI.7.4), 188 pengelolaan binatu dan linen (PPI.7.1), 186 pengumpulan dan analisis data sebagai dasar untuk fokus program (PPI.6), 185 persediaan kadaluarsa, pengelolaan atas (PPI.7.1.1), 188 persiapan dan penanganan makanan (PPI.7.4), 188 proses terkait dengan risiko infeksi (PPI.7), 186 renovasi, pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188 sanitasi dapur (PPI.7.4), 188

sumber daya untuk (PPI.4), 183 undang-undang dan peraturan, sesuai dengan (PPI.3), 183 wilayah kamar mayat dan postmortem (PPI.7.2), 187 wilayah pengunjung yang termasuk dalam (PPI.5.1), 185 wilayah perawatan pasien termasuk dalam (PPI.5.1), 185 wilayah staf yang termasuk dalam (PPI.5.1), 185 prosedur disinfeksi permukaan tubuh (PPI.9), 190 prosedur isolasi (PPI.8), 189 masker (PPI.9), 189 sarung tangan (PPI.9), 189 teknik pelindung (PPI.9), 189 Standar Asesmen Pasien (AP), 83-107 analisis bersama terhadap temuan asesmen (AP.4), 95 analisis temuan asesmen (AP.4), 95 anestesi, asesmen medis awal untuk (AP.1.5.1), 90 asesmen awal asesmen khusus, penentuan kebutuhan akan (AP.1.10), 93 evaluasi termasuk seluruhnya (AP.1.2), 87 kurun waktu penyelesaian (AP.1.4.1), 89 rencana pemulangan, identifikasi kebutuhan dan proses perencanaan (AP.1.11), 93 asesmen ekonomi (AP.1.2), 87 asesmen keperawatan dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5), 89-90 individu berkualifikasi melaksanakan asesmen (AP.3), 94 kebutuhan layanan keperawatan, identifikasi dan dokumentasi (AP.1.3), 87-88 pasien keadaan darurat (AP.1.3.1), 87 asesmen khusus, penentuan kebutuhan akan (AP.1.10), 93 asesmen lama yang diubah (AP.1.4.1), 89 asesmen medis anestesi, asesmen awal untuk (AP.1.5.1), 90 asesmen lama yang diperbaharui (AP.1.4.1), 89 dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5; AP.1.5.1), 89-90 kebutuhan medis, identifikasi dan

313

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

dokumentasi dari (AP.1.3), 88 kurun waktu penyelesaian dari (AP.1.4.1), 89 pasien keadaan darurat (AP.1.3.1), 87 pembedahan, asesmen awal untuk (AP1.5.1), 90 asesmen psikologis (AP.1. 2), 87 asesmen selesai di luar rumah sakit (AP.1.4), 88 asesmen status gizi (AP.1.6), 90 hasil asesmen, informasi pasien tentang (AP.4.1), 95 asesmen sosial (AP.1.2), 87 asesmen ulang (AP.2), 93 berdasarkan asesmen (AP.4.1), 95 daftar standar, 83-85 diagnosis, kondisi medis, kerja sama informasi (AP.4.1), 95 dokumentasi asesmen ulang (AP.2), 93 dokumentasi temuan asesmen (AP1.5; AP1.5.1), 89-90 gambaran umum, 83 isi asesmen, minimum (AP.1.1), 86-87 jenis pasien khusus (AP.1.8), 91-92 kualifikasi individu yang melaksanakan asesmen (AP.1.1; AP.3), 86,94 kurun waktu penyelesaian (AP.1.4.1), 89 kurun waktu untuk penyelesaian asesmen (AP.1.4; AP.1.4.1), 88-89 layanan laboratorium data pengendalian mutu dari sumber luar, penilaian ulang atas (AP.5.10), 101 film sinar X-ray dan perlengkapan lainnya, ketersediaan dan pengelolaan (AP.6.6), 105 hasil kritis pengujian diagnostik (AP.5.3.1), 6, 97 hasil uji, laporan tepat waktu (AP.5.3), 97 hubungan antara dokter dengan sumber luar layanan laboratorium (AP.5), 95-96 hubungan antara dokter dan sumber luar hasil, laporan tepat waktu tentang (AP.6.4), 104 individu berkualifikasi yg bertanggung jawab arah dan pengawasan terhadap (AP.5.8), 100 ketersediaan (AP.5.8), 100 kualifikasi staf laboratorium (AP.5.2), 97 layanan laboratorium darurat (AP.5), 95-96 mengumpulkan dan menangani spesimen (AP.5.6), 99

pakar bidang diagnostik khusus (AP.5.11), 102 pengawas laboratorium (AP.5.8), 100 pengujian darurat, laporan hasil tepat waktu (AP.5.3), 97 pengujian darurat, laporan hasil tepat waktu (AP.6.4), 104 program keamanan radiasi (AP.6.2), 103 program pengelolaan keamanan (AP.6.2), 103 program pengelolaan keselamatan (AP.5.1), 96 program pengelolaan peralatan (AP.5.4), 98 program pengendalian mutu (AP.5.9), 101 program uji keahlian (AP.5.9.1), 101 prosedur keselamatan dan praktik, orientasi staf dan pelatihan dari (AP.5.1), 96 prosedur keselamatan dan praktik, orientasi dan edukasi staf untuk (AP.6.2), 103 reagen dan perlengkapan, ketersediaan dan pengelolaan dari (AP.5.5), 99 rentang referensi (AP.5.7), 100 sumber luar layanan laboratorium (AP.5), 95-96 staf pengawas (AP.6.3), 104 tingkatan staf (AP.5.2), 97 tingkatan staf (AP.6.3), 104 staf pengawas (AP.5.2), 97 layanan radiologi dan pencitraan diagnostik AP.6.1), 102 data pengendalian mutu dari sumber luar, penilaian ulang atas (AP.6.9), 107 individu berkualifikasi untuk bertanggung jawab pada pengarahan dan pengawasan (AP.6.7), 106 ketersediaan akan (AP.6), 102 layanan radiologi dan pencitraan diagnostik keadaan darurat (AP.6), 103 hasil pemantauan darurat, laporan tepat waktu (AP.6.4), 104 pakar bidang diagnostik khusus (AP.6.10), 107 pengelola layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.7), 106 program pengelolaan peralatan (AP.6.5), 105 program pengendalian mutu (AP.6.8), 106-107 staf berkualifikasi pada layanan radiologi

Indeks 314

Indeks

dan pencitraan diagnostik (AP.6.3), 104 sumber luar layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.1), 102 menentukan prioritas kebutuhan pasien pasien berkebutuhan khusus, proses asesmen untuk (AP.1.8), 91-92 pasien darurat asesmen medis dan keperawatan (AP.1.3.1.), 87-88 individu yang memenuhi kualifikasi melakukan asesmen (AP.3), 94 operasi pembedahan, catatan dan diagnosis praoperasi sebelum (AP.1.3.1), 88 pasien menjelang ajal, asesmen dan asesmen ulang (AP.1.9), 92-93 pembedahan, asesmen medis sebelum (AP.1.5.1), 90 pemeriksaan dan asesmen rasa nyeri (AP.1.7), 91 pemeriksaan kebutuhan fungsional (AP.1.6.), 90 perubahan pada, 6 proses asesmen (AP.1), 86 proses asesmen, modifikasi untuk kelompok rencana pemulangan, identifikasi kebutuhan dan proses perencanaan (AP1.11), 93 rencana perawatan dan pengobatan, kerja sama informasi (AP.4.1), 95 riwayat kesehatan dan fisik (AP.1.2), 87 Standar edukasi pasien dan keluarga asesmen kebutuhan edukasi (PPKP.2), 154 asesmen kemampuan dan kemauan untuk belajar (PPKP.2.1), 154 daftar standar, 151-152 gambaran umum, 151 informasi verbal (PPKP.5), 156 kebutuhan yang sedang berjalan terkait kesehatan, edukasi dan pelatihan untuk mencapai sasaran (PPKP.3), 154-155 kecakapan komunikasi untuk memberikan edukasi (PPKP.6), 156 materi tertulis (PPKP.5), 156 metode edukasi (PPKP.5), 156 pemahaman di pihak pasien dan keluarga, verifikasi atas (PPKP.5), 156 rencana edukasi (PPKP.1), 153 struktur dan mekanisme untuk edukasi (PPKP.1), 153 sumber daya, edukasi, dan pelatihan (PPKP.3), 155 topik (PPKP.4), 155

upaya kolaboratif dalam menyediakan edukasi (PPKP.6), 156 Standar Perawatan Pasien (PP) daftar standar, 109-110 gambaran umum identifikasi dan manajemen nyeri (PP.6), 119 keseragaman proses dan pemberian perawatan (PP.1), 112 pembayaran untuk perawatan dan pemberian perawatan yang seragam (PP.1), 112 prosedur, dokumentasi (PP.2.3), 114 rencana perawatan (PP.2.1), 112-113 hasil perawatan hasil yang tidak terduga (PP.2.4), 115 pemberitahuan (PP.2.4), 115 integrasi dan koordinasi dalam perencanaan dan pemberian perawatan (PP.2), 112-113 kepemimpinan dan perencanaan komunikasi dengan staf tentang perbaikan mutu dan program keselamatan pasien (PMKP.1.4), 166 pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam program perbaikan mutu dan keselamatan pasien (PMKP.1.5), 166 prioritas kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu, menentukan (PMKP.1.2), 165 program kolaborasi untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien (PMKP.1.1), 164-165 program perbaikan mutu dan keselamatan pasien (PMKP.1), 164 teknologi dan pendukung lain untuk program perbaikan mutu dan keselamatan pasien (PMKP.1.3), 165-166 makanan atau nutrisi yang sesuai (PP.4), 118 gizi enteral (PP.4.1), 119 keluarga menyediakan makanan (PP.4), 109, 118 pilihan makanan (PP.4), 118 penyiapan, penyimpanan dan pembagian makanan secara aman (PP.4.1), 119 pesanan untuk (PP.4), 118 terapi gizi (PP.5), 119 undang-undang, peraturan dan keamanan makanan (PP.4.1), 118-119 mutu perawatan (PP.7), 121 pasien dan perawatan berisiko tinggi, kebijakan dan prosedur untuk

315

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

anak-anak dan bayi (PP.3.8), 116, 118 darah atau produk darah, pemakaian dan administrasi (PP.3.3), 116-117 kelompok pasien berisiko (PP.3.1 sampai PP.3.9), 117-118 layanan resusitasi (PP.3.2), 116-117 pasien dalam keadaan koma (PP.3.4), 117 pasien dengan keterbatasan (PP.3.8), 116 pasien keadaan darurat (PP.3.1), 116-117 pasien lanjut usia (PP.3.8), 116, 118 pasien menjalani dialisis (PP.3.6), 116-117 pasien menjalani kemoterapi (PP.3.9), 118 pasien yang menderita penurunan sistem kekebalan tubuh (PP.3.5), 116-117 pengobatan berisiko tinggi (PP.3.9), 116, 118 penggunaan alat pengekang (PP.3.7), 116, 118 penyakit menular (PP.3.5), 116-117 perawatan dipandu oleh (PP.3), 115 perawatan menggunakan alat bantu kehidupan (PP.3.4), 116-117 pedoman klinis dan alur klinis, 117 perawatan di menjelang ajal kebutuhan emosional pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 kebutuhan spiritual atau agama pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 makanan dan gizi kenyamanan dan martabat (PP.7; PP.7.1), 120-121 manajemen nyeri (PP.7.1), 121 partisipasi dalam mengambil keputusan perawatan (PP.7.1), 121 kebutuhan psikososial pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 perawatan yang tepat (PP.7.1), 120-121 pertimbangan budaya (PP.7.1), 112-113 pesan perawatan dan pengobatan dokumentasi dari (PP.2.2), 114 perintah lisan dan tertulis (PP.2.2), 114 wewenang untuk menulis (PP.2.2), 114 Standar Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) analisis data analisis tren yang tidak diinginkan dan variasi (PMKP.7), 174 anestesi, analisis efek samping obat (PMKP.7), 175 diagnosis pra dan pascabedah, analisis perbedaan antara (PMKP.7), 175

efek samping obat, analisis (PMKP.7), 174-175 frekuensi (PMKP.4.1), 172 Kejadian Nyaris Cedera (PMKP.8), 175 kumpulan dan analisis data pengukuran (PMKP.4), 171 kejadian sentinel (PMKP.6), 174 perbandingan selama (PMKP.4.2), 172 penyakit infeksi dan menular, analisis berjangkitnya (PMKP.7), 175 reaksi transfusi, analisis terhadap (PMKP.7), 175 daftar standar, 162-163 gambaran umum, 161 kejadian nyaris cedera, proses mengidentifikasi dan pengelolaan (PMKP.8), 175 kejadian sentinel, proses identifikasi dan mengelola (PMKP.6), 6, 174 pasien kolaborasi untuk melakukan (PMKP.1.1), 164-165 komunikasi dengan staf tentang (PMKP.1.4), 166 koordinasi antarsemua unit rumah sakit (PMKP.1.1), 164-165 perbaikan (PMKP.1), 164 partisipasi seluruh rumah sakit dalam (PMKP.1.1), 165 pengawasan (PMKP.1), 165 perbaikan mutu, menentukan (PMKP.1.2), 165 prioritas kegiatan pengukuran dan pelatihan staf untuk partisipasi dalam (PMKP.1.5), 166 teknologi dan dukungan lain untuk (PMKP.1.3), 165 perbaikan dalam mutu dan keselamatan pencapaian dan keberlanjutan (PMKP.9), 175-176 data dikumpulkan tentang (PMKP.10), 176 proses berisiko tinggi, desain ulang (PMKP.11), 6, 176-177 identifikasi wilayah dari (PMKP.9), 176 perubahan kebijakan untuk mempertahankan (PMKP.10), 176 wilayah prioritas untuk (PMKP.10), 176 pengelolaan risiko, pendekatan proaktif untuk (PMKP.11), 6, 176-177 pemilihan dan pengumpulan data pengukuran

Indeks 316

Indeks

penggabungan dan analisis tentang (PMKP.4), 171 analisis, perbandingan dilakukan (PMKP.4.2), 172 analisis tentang, frekuensi dari (PMKP.4.1), 172 proses validasi data (PMKP.5), 6, 172 ukuran klinis (PMKP.3.1), 169 perubahan pada, 6 proses klinis dan manajerial clinical practice guidelines, clinical pathways dan/atau layanan panduan protokol klinis (PMKP.2.1), 167 proses desain baru atau yang modifikasi (PMKP.2.1), 168 standarisasi proses perawatan (PMKP.2.1), 168 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien komunikasi dengan staf tentang pemenuhan terhadap (PMKP.1.4), 166 pelaksanaan (PMKP.1.2), 165 prioritas kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu, menentukan (PMKP.1.2), 165 program peningkatan kualitas dan keselamatan ukuran Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (PMKP.3.3), 169-170 data untuk publik, data yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173 data yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173 Joint Commission International Library of Measures, v, 169 ukuran manajerial (PMKP.3.2), 169 pemilihan ukuran, 173 perbaikan mutu dan program keselamatan pasien, pemilihan pengukuran (PMKP.3), 168-169 Standar Tata kelola, Kepemimpinan dan Arah (TKKA) perubahan pada, 6-7 arah departemen dan layanan diskripsi tertulis mengenai (TKKA.5.1), 206 dokumen rencana departemen tertentu (TKKA.5.1), 206 evaluasi kinerja staf (TKKA.5.5), 208 individu yang bertanggung jawab untuk (TKKA.5), 206 integrasi dan koordinasi layanan di dalam dan antar-departemen (TKKA.5.1.1), 206 kebutuhan peralatan dan rekomendasi (TKKA.5.2), 207

kebutuhan ruang dan rekomendasi (TKKA.5.2), 207 kebutuhan sumber daya dan rekomendasi (TKKA.5.2), 207 kebutuhan staf dan rekomendasi (TKKA.5.2), 207 kegiatan pengukuran mutu (TKKA.5.5), 209 kekurangan sumber daya (TKKA.5.2), 207 program pengendalian mutu, implementasi dari (TKKA.5.5), 208-209 layanan yang diberikan oleh departemen, staf, orientasi dan program pelatihan untuk (TKKA.5.4), 208 staf profesional, edukasi, keahlian dan pengalaman dari (TKKA.5.3), 208 daftar standar, 196-197 etika biaya layanan (TKKA.6.1), 209 dilema etik dan pembuatan keputusan (TKKA6.2), 209 kebijakan penerimaan, pemindahan dan pemulangan (TKKA.6.1), 209 kerangka untuk pengelolaan etika (TKKA.6).1), 210 konflik profesional dan bisnis (TKKA.6.1), 209 gambaran umum, 195 pemasaran layanan (TKKA.6.1), 209 kepemilikan rumah sakit, pemberitahuan atas (TKKA.6.1), 210 konflik bisnis dan profesional (TKKA.6.1), 209 pelaporan atas persoalan etika dan undangundang (TKKA.6.2), 210 tata kelola rumah sakit anggaran, modal dan kegiatan (TKKA.1.3), 198-199 alokasi sumber daya untuk mencapai misi rumah sakit (TKKA.1.3), 198-199 dokumen tertulis menggambarkan struktur tata kelola, 198 evaluasi mutu tata kelola (TKKA.1), 198 kebijakan dan prosedur, persetujuan atas (TKKA.1.2), 198 manajer senior atau kepala, penunjukan (TKKA.1.4), 198 manajer senior atau direktur, evaluasi kinerja (TKKA.1.4), 199

317

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

misi rumah sakit (TKKA.1.1), 199 pasien, pelaporan atas (TKKA.1.5), 199-200 peraturan, kebijakan dan prosedur (TKKA.1), 198 program perbaikan mutu dan keselamatan pasien, persetujuan atas (TKKA.1.5), 198 kepemimpinan rumah sakit kebutuhan layanan kesehatan masyarakat, rencana yang ingin dicapai (TKKA.3.1), 201 kesempatan meneruskan edukasi lanjutan (TKKA.3.5), 205 pemberian mandat (kredensial), dan proses pemberian hak istimewa untuk (TKKA.3.3.2), 204 peralatan, rekomendasi terhadap dan pemakaian yang direkomendasikan (TKKA.3.2.1), 202 praktisi mandiri, perawatan dan layanan, jenis yang ditentukan oleh rumah sakit (TKKA.3.2), 202 perawatan dan layanan kontrak, akuntabilitas terhadap (TKKA.3.3), 203 perawatan dan layanan kontrak, perbaikan kualitas dan program keselamatan pasien (TKKA.3.3.1), 6, 203 peralatan, rekomendasi terhadap dan pemakaian yang direkomendasikan (TKKA.3.2.1), 202 praktisi mandiri, manajer senior dan kepala, identifikasi atas (TKKA.3), 201 manajer senior dan direktur, misi rumah sakit dan (TKKA.3), 201 perlengkapan, rekomendasi atas dan pemakaian atas yang direkomendasikan (TKKA.3.2.1), 202 perbaikan kualitas dan keselamatan pasien, edukasi atas (TKKA.3.4), 204 perbaikan kualitas dan proses keselamatan pasien, 204 peran serta dalam (TKKA.3.4), 204 rekrutmen dan retensi staf (TKKA.3.5), 205 praktisi mandiri, pemberian mandat (kredensial), dan proses pemberian hak istimewa untuk (TKKA.3.3.2), 205 kesempatan pengembangan pribadi (TKKA.3.5), 205

kinerja profesional, ukuran dari (TKKA.3.4), 205 misi rumah sakit, definisi dari (TKKA.3), 200 misi rumah sakit, tanggung jawab untuk dilaksanakan (TKKA.3), 201 misi rumah sakit, jenis perawatan dan layanan yang ditawarkan dan (TKKA.3.2), 202 pemberian obat, rekomendasi atas dan pemakaian yang direkomendasikan (TKKA.3.2.1), 202 praktisi mandiri, kredensial dari (TKKA.3.3.2), 204 praktisi mandiri, mutu layanan dari (TKKA.3.3.2), 204 struktur rumah sakit dan proses untuk melaksanakan tanggung jawab (TKKA.4), 209 Status akreditasi biaya akreditasi tiga tahunan dan, 30 ketersediaan informasi tentang, 22-23, 25 perubahan dalam struktur, kepemilikan atau layanan rumah sakit dan, 13, 15, 21 survei terfokus dan, 19-21 Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi dan, 15 pembayaran biaya dan, 17 pemenuhan standar, 32 salah penafsiran terhadap, 26 survei validasi dan, 21 Subkomite Standar Internasional, 3 Sumber daya alokasi sumber daya untuk mencapai misi rumah sakit (TKKA.1.3), 198 kebutuhan dan rekomendasi (TKKA.5.2), 207 kekurangan akan (TKKA.5.2), 207 teknologi dan pendukung lain untuk program perbaikan mutu dan keselamatan pasien (PMKP.1.3), 165-166 pengelolaan selama bencana dan keadaan darurat (MKF.6), 220 untuk pelatihan dan edukasi pasien (PPKP.3), 154-155 untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.4), 183 Sumber daya penelitian (MKI.21), 269 Surat Keterangan Akreditasi, 4 Survei diperpanjang, 21

Indeks 318

Indeks

Survei terfokus biaya untuk, 16, 17, 19 kebijakan atas, 19 perubahan rumah sakit dan, 26 rentang waku dari, 19 survei terfokus tindak-lanjut, 19, 20 survei terfokus mencari-sebab, 20 tujuan dari, 19 Survei terfokus mencari-sebab, 20 Survei terfokus tindak lanjut, 19, 20 Survei validasi, 16, 21 Survei, akreditasi di lapangan. Lihat juga Laporan Temuan Survei Resmi agenda, 2, 13, 14 aktivitas khas rumah sakit, 2, 12 ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan, identifikasi selama survei, 19, 21-22 hasil, 12 Jadwal waktu proses akreditasi, 13 kejadian sentinel, identifikasi selama proses survei, 28 lama waktu, 16, 21 metodologi traser, 18 pelatihan pelaku survei selama, 19 pembatalan, 14, 16, 17 pemantauan proses survei, 19 penjadwalan, 13, 14, 30 penundaan, 14, 16, 17 permintaan untuk Survei ulang, 30 persyaratan pelaporan antar-survei, 21, 24, 26 perubahan struktur organisasi, kepemilikan, atau layanan rumah sakit dan, 13, 15 proses, 18-24 rapat pimpinan, 19 ruang lingkup, 12 survei perluasan, 21 survei terfokus survei terfokus mencari-sebab, 20 perubahan pada rumah sakit dan, 26 biaya, 16, 17, 19 survei terfokus tindak-lanjut, 19, 20 Indeks 320 lama waktu, 19 kebijakan, 19 tujuan dari, 19 survei validasi, 16, 21 tanggal untuk, 14 tujuan, 12 T

Tagihan untuk layanan (TKKA.6.1), 210 Tanda pengenal (MKF.4), 294 Teknik pelindung (PPI.1.9), 190 Teknik rehabilitasi, edukasi pasien dan keluarga tentang (PPKP.4), 155 Teknik resusitasi kompetensi dalam (KPS.8.1), 239 pelatihan dalam (KPS.8.1), 240 Teknologi dan pendukung lain untuk program perbaikan mutu dan keselamatan pasien (PMKP.1.3), 165 Tenaga listrik sumber alternatif dari (MKF.9.1), 225 ketersediaan akan (MKF.9), 224 Tenaga magang. Lihat Mahasiswa/tenaga magang Terminologi, kode dan singkatan, standarisasi (MKI.13), 262 pengujian klinis. Lihat Layanan Laboratorium U Uji dan Hasil uji. Lihat Layanan laboratorium Uji dan pengujian. Lihat Layanan laboratorium Uji klinis. Lihat penelitian klinis,investigasi klinis, dan uji klinis Undang-undang dan peraturan asesmen pasien, kualifikasi individu pelaksana (AP.1.1; AP.3), 86, 94 hak pasien dan keluarga dan, 64-65 inspeksi fasilitas, undang-undang dan peraturan, sesuai dengan (MKF.1), 216 Kebijakan tentang status Akreditasi Berisiko Ditolak, 23-24 keamanan makanan dan (PP.4.1), 119 kerahasiaan informasi pasien (HPK.1.6), 69 keselamatan dan keamanan dan sesuai dengan (MKF.4.2), 218 keseragaman proses dan pemberian perawatan dan (PP.I), 112 kualifikasi staf dan kompetensi, sesuai dengan (KPS.1), 234 layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6), 102 layanan laboratorium (AP.5), 95-96 layanan memperpanjang denyut kehidupan (HPK.2.3), 71-72 layanan resusitatif (HPK.2.3), 71-72 layanan transportasi (APKP.5), 59-60 manajemen dan penggunaan obat-obatan, sesuai

319

Indeks

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

dengan (MPO.1), 137 obat-obatan, izin untuk menulis resep atau memesan (MPO.4.2), 143 pencegahan dan pengendalian infeksi, sesuai dengan (PPI.3), 168-183 persediaan kadaluarsa, pengelolaan atas (PPI.7.1.1), 172, 186-187 pertimbangan khas negara tertentu dalam proses akreditasi, 2, 16 proses persetujuan diinformasikan (HPK.6), 74-75 sesuai dengan, tanggung jawab untuk (TKKA.2), 200 sesuai dengan terhadap standar, 3 staf perawatan dan pekerjaan keperawatan klinis (KPS.13), 248 pelaporan atas masalah etika dan undang-undang (TKKA.6.2), 209 pengambilan keputusan oleh orang lain (HPK.6.2), 75-76 V Vaksinasi dan imunisasasi (KPS.8.4), 241 Ventilasi filtrasi HEPA (PPI.8), 189 infeksi lewat udara dan pencegahan (PPI.8), 189 inspeksi, pengujian, dan sistem pemeliharaan (MKF.10), 226-227 pengendalian mekanis dan teknis serta (PPI.7.4), 188 ruang tekanan negatif (PPI.8), 189

W Wilayah di luar perawatan pasien (MKF.7.3), 223 Wilayah kamar mayat dan postmortem (PPI.7.2), 173 Wilayah pengunjung, program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.5.1), 180 Wilayah perawatan pasien, program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.5.1), 185 X Y Z

Indeks 320

You're Reading a Free Preview

Download