LAMPIRAN B

PERAKUAN BERSALIN DAN PERMOHONAN CUTI

BAGI GURU WANITA (P.P Bil. 2/98)
(P.A. 54)
Kepada PENGETUA SMK TAMAN KERAMAT
.....................................................................
(Ketua Jabatan)
1.

Adalah dimaklumkan bahawa saya telah bersalin pada

mengambil Cuti Bersalin kali

dan dengan ini

..
pada
hingga
.
..
..

2.

Bersama - sama ini disertakan perakuan bersalin daripada pihak hospital.

3.

Saya memohon untuk mengambil cuti seperti berikut(a) Cuti Bergaji Penuh dalam cuti penggal sekolah selama

hari mulai
...............

hingga
.
(b) Cuti Separuh Gaji dalam penggal sekolah selama

hari mulai
................

........

hingga
.....
(c) Cuti Tanpa Gaji dalam penggal sekolah selama

hari mulai
...................

hingga
...

.
(d) Cuti Tanpa Gaji selama

hari mulai
...............

hingga
.....

(e) Cuti Menjaga Anak ( tanpa gaji ) kali

selama
...

mulai

....
hari
...........................

hingga
..

Tarikh : ....................

Tandatangan Pemohon :
Nama :
Jawatan : .

(a)

Cuti Bersalin Bergaji Penuh bagi bersalin kali ke .. selama . 60 hari mulai
hingga .. diluluskan.

(b)

Cuti Bersalin Bergaji Penuh dalam cuti penggal sekolah selama hari mulai .
hingga .. diluluskan/tidak diluluskan*

(c)

Cuti Separuh Gaji selama . hari mulai hingga

diluluskan/tidak diluluskan*

(d)

Cuti Tanpa Gaji selama . hari mulai hingga ...

diluluskan/tidak diluluskan*

(e)

Cuti Menjaga Anak ( tanpa gaji ) kali ... selama .... hari mulai ...................
hingga . diluluskan/tidak diluluskan*

Tarikh.

Tandatangan Pegawai Yang Meluluskan Cuti

*Potong mana yang tidak berkenaan.

Pemohon telah diberitahu pada.
Cuti telah direkodkan pada...
(Tindakan ini hendaklah diambil setelah cuti diluluskan).
.
b.p. Pegawai Pentadbiran
Untuk kegunaan pejabat.
CUTI BERSALIN
1.

Cuti Bersalin kali pertama pada hingga .

2.

Cuti Bersalin kali kedua pada hingga ....

3.

Cuti Bersalin kali ketiga pada hingga

4.

Cuti Bersalin kali keempat pada . hingga ...

5.

Cuti Bersalin kali kelima pada hingga ...

CUTI MENJAGA ANAK (tanpa gaji)

1.

Cuti Menjaga Anak kali pertama selama hari mulai .. hingga ....

2.

Cuti Menjaga Anak kali kedua selama ... hari mulai .. hingga .....

3.

Cuti Menjaga Anak kali ketiga selama ... hari mulai .. hingga .....

4.

Cuti Menjaga Anak kali keempat selama ... hari mulai .. hingga .....

5.

Cuti Menjaga Anak kali kelima selama .. hari mulai .. hingga ....

Kemudahan Cuti setelah menggunakan lima (5) kali Cuti Bersalin

Tarikh Bersalin :
1.

Cuti Bergaji Penuh dalam cuti penggal sekolah selama . hari mulai .
hingga ..

2.

Cuti Separuh Gaji dalam penggal sekolah selama hari mulai

hingga ..

3.

Cuti Tanpa Gaji bagi tempoh selepas Cuti Bergaji Penuh dan / atau Cuti Separuh Gaji di
atas selama. hari mulai .. hingga ..

Jumlah Cuti Bergaji Penuh, Cuti Separuh Gaji dan Cuti Tanpa Gaji hendaklah tidak melebihi 60 hari dari
tarikh bersalin.

(untuk diisi oleh pemohon)

i)

Saya sahkan bahawa cuti yang saya ambil mulai dari

hingga

...
ialah bagi anak yang *pertama/kedua/ketiga/keempat dll.
ii)

Tarikh lahir bagi anak/anak-anak sebelumnya adalah seperti berikut iaitu dikira mulai 1.1.1971*
(bagi guru)
(a)

Anak Pertama

:
.................................

(b)

Anak Kedua

:
.................................

(c)

Anak Ketiga

:
.................................

(d)

Anak Keempat

:
.................................

(e)

Anak Kelima

:
.................................

potong mana tidak berkenaan.

..................................................
(Tandatangan pemohon)

Pengarah Pelajaran Selangor

Saya sahkan bahawa
.........................................................................................................................
No. K/P
...............................................................
Adalah
* layak/tidak layak diberi cuti bersalin bergaji penuh berdasarkan Perintah Am Bab C Bil.
25, 26 atau 54 dan surat Pekeliling Kementerian Pelajaran Malaysia Bil. KP(PP)0046/12Jld.111/(2)
bertarikh 27 November 1980.
2.

Dikembarkan bersama-sama ini salinan kenyataan cuti beliau yang lengkap iaitu mula
berkhidmat hingga sekarang.
*

potong yang tidak berkenaan

..................................................
(Ketua Jabatan)

(Untuk kegunaan Jabatan)

i)
ii)
iii)

Cuti di atas disahkan betul

Sila catatkan di dalam Buku Perkhidmatan
Lain-lain ulasan jika ada
..................................................
b.p Pengarah Pelajaran Selangor

PERMOHONAN CUTI BERSALIN

Borang kpd.Pek. Jab Bil. 1/83

Pegawai Perubatan
.....................................................................
Berbahagialah dapat kiranya tuan memeriksa Puan
...............................................................................
yang bekerja di Jabatan/Sekolah ini. Gaji pokok pegawai ialah RM

sebulan dan beliau

................

adalah kakitangan kerajaan.

Tarikh : ............................

..................................................
(Ketua Jabatan)

Saya telah memeriksa pegawai di atas dan saya berpendapat bahawa ia mengandung dan tarikh dijangka
bersalin ialah pada ................................

Tarikh : ............................

............................................................
(Pegawai Perubatan Dan Cop Rasmi)

Pegawai Perubatan
...........................................

Sila beritahu tarikh sebenar pegawai ini bersalin dan diakukan boleh bertugas semula.
Tarikh : ............................

..................................................

(Ketua Jabatan)

Pengarah Pelajaran
Jabatan Pelajaran Johor
i)

Tarikh sebenar ia bersalin

ii)

Diakukan boleh bertugas mulai daripada : ..............................

Tarikh : ............................

: ..............................

............................................................
(Pegawai Perubatan Dan Cop Rasmi)