DIURETIKA

Diuretika adalah zat-zat yang dapat memperbanyak pengeluaran kemih (diuresis) akibat pengaruhnya yang langsung terhadap ginjal. Jika pada peningkatan ekskresi air, terjadi juga peningkatan ekskresi garam-garam, maka diuretika ini dinamakan saluretika atau natriuretika (diuretika dalam arti sempit). Walau kerjanya pada ginjal, diuretika bukan obat ginjal, artinya senyawa ini tidak dapat memperbaiki atau menyembuhkan penyakit ginjal, demikian juga pada pasien insufisiensi ginjal jika diperlukan dialisis, tidak akan dapat ditangguhkan dengan penggunaan senyawa ini. Obat-obat ini merupakan penghambat transpor ion yang menurunkan reabsorpsi Na+ pada bagian-bagian nefron yang berbeda. Akibatnya, Na+ dan ion lain seperti Clmemasuki urine dalam jumlah lebih banyak bila dibandingkan keadaan normal bersama-sama air, yang mengangkut secara pasif untuk mempertahankan keseimbangan osmotik. Jadi, diuretik meningkatkan volume urine dan sering mengubah pH-nya serta komposisi ion di dalam urine dan darah. Efektifitas berbagai kelas diuretik yang berbeda, sangat bervariasi, dengan peningkatan sekresi Na+ bervariasi dari kurang dari 2% untuk diuretik hemat kalium yang lemah, sampai lebih dari 20% untuk loop diuretic yang poten. Obat-obat yang menyebabkan dieresis dengan mempengaruhi ginjal secara tak langsung, tidak termasuk definisi ini, misalnya obat-obat jantung. Golongan diuretika yang memiliki efek yang kuat yaitu diuretika golongan Loop atau High-Ceiling Diuretic. Diuretik kuat mencakup sekelompok diuretik yang efeknya sangat kuat dibandingkan diuretik lain. Tempat kerja utamanya di bagian epitel ansa Henle bagian asenden, karena itu golongan ini disebut juga sebagai loop diuretic. Termasuk dalam golongan ini adalah asam etakrinat, furosemid dan bumetanid. Asam etakrinat termasuk diuretik yang dapat diberikan secara oral maupun parenteral dengan hasil yang memuaskan. Furosemid atau asam 4-kloro-Nfurfuril-5 sulfamoil antranilat masih tergolong derivat sulfonamid. Bumetamid merupakanderivat asam 3-aminobenzoat yang lebih poten daripada furosemid, tetapi dalam hal lain kedua senyawa ini mirip satu dengan yang lain. Diuretika jerat Henle tipe furosemida mempunyai struktur sulfanilamida dan pada posisi oterhadap gugus sulfonilamida mempunyai penyulih penarik elektron. Sifat yang khas pada senyawa ini adalah kerjanya yang singkat akan tetapi amat intensif. Pada pemakaian secara parenteral, segera setelah penyuntikan terjadi peningkatan ekskresi natrium, klorida, dan air yang lebih besar daripada ekskresi yang disebabklan oleh semua diuretika lainnya. Pembentukan kemih Fungsi utama dari ginjal adalah untuk mengeluarkan dari tubuh semua zat yang asing atau toksis, umpamanya obat-obat serta hasil-hasil penguraiannya, dan sisa-sisa pertukaran zat dari tubuh sendiri. Pengeluaran zat-zat ini terjadi sebagai larutan dalam air kemih. Ginjal adalah organ tubuh yang terpenting untuk mengatur homoiostatis. Dengan

homoiostatis dimaksudkan suatu keseimbangan dinamis antara cairan di dalam dan di luar sel-sel yang terutama sekali tergantung daripada pertukaran zat ion Na+. Ion-ion ini berada terutama di luar sel dalam cairan antar sel dan dalam plasma darah, sedangkan ion-ion kalium adalah sebaliknya. Proses dieresis dimulai dengan mengalirnya darah ke dalam gumpalan-gumpalan pembuluh darah (glomeluri) yang terletak di bagian kulit (cortex) dari ginjal. Dinding-dinding glomeruli ini bekerja sebagai saringan halus yang secara pasif menahan sel-sel darah dan zat-zat putih telur, tetapi dapat ditembus oleh air, garam-garam dan glukosa. Air saringan glomeruli (ultrafiltrat) yang diperoleh pada penyaringan ini mengandung elektrolit-elektrolit dari darah di samping banyak air, ditampung di wadah-wadah (Bowmans capsules) yang mengelilingi tiap gumpalan seperti corong dan kemudian disalurkan melalui pipa-pipa kecil (tubuli). Tubuli ini dapat dibagi dalam bagian proksimal dan distal, sedangkan di antara dua bagian ini terletak suatu bagian tikungan, yang disebut Henles loop. Di sini terjadi penarikan kembali secara aktif dari air dan zat-zat kimia (glukosa dan sebagian garam yang masih berfaedah bagi tubuh) dan dikembalikan kepada darah melalui kapilerkapiler yang meliliti tubuli tersebut. Zat-zat yang tak berguna, seperti ampas-ampas penguraian dari metabolism zat-zat putih telur (ureum) tidak diserap kembali. Dengan demikian, ultrafiltrat yang tiap harinya dihasilkan rata-rata 100 liter oleh seorang dewasa, dipekatkan hingga menjadi hanya lebih kurang 1,5 liter air kemih. Secara lebih terperinci, fungsi-fungsi tubuli ini dapat dibagi dalam beberapa bagian yang perlu diketahui sehubungan dengan penggolongan diuretika, yakni sebagai berikut: 1. Bagian proksimal meyerap ureum, glukosa dan 70% dari natrium, di samping air dan klorida. 2. Bagian proksimal dan distal menyerap kembali ion-ion Na+ dan bikarbonat (HCO3-) dan proses ini dikendalikan oleh enzim karbonanhidrase. 3. Di bagian distal terjadi prose penukaran ion-ion Na+ dengan ion-ion K+, yang dikendalikan oleh aldosteron. Kehilangan ion-ion K+ sebagai efek sampingan dari hampir semua diuretika terjadi di bagian ini. 4. Henles loop menyerap kembali 20% dari ion-ion Na+ di samping penyerapan kembali dari air.

Resorpsi air tidak saja tergantung dari resorpsi aktif ini, tetapi antara lain juga dari tekanan osmotis filtrate glomeruli, misalnya jika larutan ini mengandung banyak glukosa, maka hanya sedikit air yang dapat diresorpsi kembali (diuresis osmotis).

Penggunaan

Diuretika digunakan pada semua keadaan dimana pengeluaran air yang lebih banyak dikehendaki, yakni terutama pada pengobatan udema pada mana terdapat air berlebihan di jaringan-jaringan. Penggunaan penting pula adalah sebagai (pembantu) hipertensi guna mengurangi volume-darah seluruhnya hingga tekanan darah menurun. Untuk ini biasanya dikombinasi dengan obat-obat hipertensi lainnya, yang diperkuat efeknya oleh diuretika. Yang banyak digunakan pada hipertensi adalah terutama obat-obat long-acting seperti derivate-derivatthiazida, klortalidon dan mefrusid, seringkali bersam suatu diuretikum yang menghemat kalium. Akhirnya diuretika juga digunakan pada penyakit kencing batu guna membantu mengeluarkan endapan-endapan Kristal (batu-batu) dari ginjal dan saluran kemih. Udema. Udema merupakan hanya gejala saja dari banyak keadaan sakit, pada mana air tertimbun berlebihan di dalam rongga-rongga jaringan, sel-sel dan serabut-serabut. Sebab-sebab terjadinya adalah bermacam-macam, misalnya pada jantung lemah setelah infark (dekompensasi) peredaran tidak berlangsung sempurna lagi dan air tertimbun dalam paru-paru (udema paru-paru). Juga penyakit-penyakit di ginjal (nefrosis) dan udema hati, begitu pula semua penyakit lainnya yang menimbulkan terganggunya keseimbangan osmotic dari plasma darah. Cairan udema terdiri dari air dan ion-ion natrium, klorida dan bikarbonat. Bila dengan suatu diuretikum salah satu komponen tersebut ditarik keluar, maka keseimbangan elektrolit dan tekanan osmotis dari cairan diluar sel (ekstraseluler) akan terganggu. Guna mempertahankan keseimbangan ini, ginjal akan mengeluarkan seluruh sisa komponen tersebut sehingga udema akan lenyap dan terjadilah diuresis. Diuresis yang berdasarkan penarikan keluar dari air, disebut diuresis osmotis.

Efek-efek sampingan umum

Praktis semua diuretika menyebabkan kehilangan-kehilangan ion-ion kalium dan akhirnya hipokaliemia dengan gejala-gejala antara lain lemah otot, kejang-kejang otot, pusing-pusing dan gangguan-gangguan pada ritme jantung. Terutama diuretika dari kelompok thiazida terkenal untuk ini. Guna menghindarkan hipokaliemia tersebut diberikan kalium dalam bentuk larutan KCl atau suspense kaliumtartrat 2-6 g sehari. Pemberian KCl sebagai tablet/ enteric coated berbahaya, karena dapat mengakibatkan luka dan perforasi dari usus. Juga hiponatriemia dapat terjadi dengan gejala-gejala kejangan-kejangan otot, letargi

(selalu mengantuk ) dan kadang-kadang kolaps, terutama pada diuretika kuat sebagai furosemid, asam etakrinat dan bumetanid, yang dapat menimbulkan diuresis yang terlalu cepat dan kuat. Kerja sampingan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menggunakan dosis permulaan rendah yang berangsur-angsur dipertinggi, atau dengan pemberian berkala, misalnya 3-4 kali seminggu. Efek-efek sampingan lain yang banyak terjadi adalah gangguan-gangguan lambung usus (thiazida, furosemid dan mefrusid, etakrinat, triamteren dan amilorida), begitu pula meningkatnya kadar asam urat (hiperuricemia dan serangan encok akut) dan meningginya kadar glukosa darah hingga dapat memperburuk diabetes yang sudah ada. Karena itu, maka pasien-pasien encok dan diabetes harus dengan hati-hati menggunakan diuretika. Pasien penyakit jantung yang diobati dengan digitalis hendaknya berhati-hati pula dengan obat-obat yang mengeluarkan kalium, karena hipokaliema mempertinggi toksisitas glikosidaglikosida jantung.

Penggolongan

Berdasarkan kegiatan farmakologinya diuretika dapat dibagi dalam beberapa kelompok, yakni : 1. Diuretika osmotis : kalium dan amoniumklorida, dekstran, glukosa dan sorbitol, ureum Zat-zat ini sedikit resorpsi kembalinya oleh sel-sel tubuli. Setelah menembusi glomeruli, mereka menyebabkan kenaikan tekanan osmotis di dalam tubuli. Akibatnya ialah ditariknya air keluar dari jaringan-jaringan dan terjadilah dieresis, sedangkan ion-ion natrium diekskresi hanya dalam jumlah kecil. Oleh karena ini obat-obat ini terutama digunakan jika diinginkan dieresis tanpa kehilangan elektrolit, misalnya pada hiponatriemia yang disebabkan gangguangangguan sirkulasi. 2. Zat-zat perintang fungsi tubili Diuretika ini dapat dibagi lagi dalam beberapa kelompok, yakni: derivate-derivat-thiazida, zatzat perintang-perintang-karbonanhidrase, antagonis-antagonis-aldosteron, diuretika air dan senyawa-senyawa-raksa. Yang terakhir kini sudah obsolete dan praktis tak digunakan lagi berhubungan tossisitasnya bagi ginjal dan efek-efek samping lainnya. Thiazida. Obat-obat ini diturunkan dari sulfonamide dan memiliki khasiat diuretic yang lebih lemah dan lebih lambat kerjanya daripada diuretika kuat seperti etakrinat, furosemid. Mekanisme kerjanya melalui perintangan resorpsi kembali ion-ion natrium dan klorida sambil mempertinggi ekskresi kalium dan bikarbonat. Berdasarkan khasiat pengeluaran garam-garam

tersebut, maka zat-zat ini juga dinamakan saluretika. Obat-obat ini cocok bagi terapi pemeliharaan dari macam-macam udema, ascites (busung perut) dan hipertensi. Perintang-perintang karbonanhidrase: asetazolamida, etoksazolamida (Cardrase) Obat-obat ini juga dapat dianggap turunan dari sulfonamide (gugusan-SO2NH2), khasiat diuretiknya berdasarkan perintangan enzim karbonanhidrase. Enzim ini dibutuhkan untuk pembentukan asam karbonat menurut reaksi sebagai berikut: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Obat-obat ini menginaktivir enzim tersebut, hingga dalam tubuli terjadi kekurangan ion-ion H+ untuk ditukarkan dengan ion-ion Na+. Akibatnya ialah berkurangnya resorpsi kembali dari karbonat, sehingga ion ini memulihkan keseimbangan elektrolit yang terganggu, tubuli turut mengeluarkan sejumlah air hingga dieresis dipertinggi. Obat-obat ini jarang digunakan lagi sebagai diuretika berhubung efeknya setelah beberapa hari lenyap sama sekali. Hanya digunakan pada glaucoma untuk mengurangi tekanan intra-okuler. Aldosteron adalah suatu hormone steroida dari kulit anak ginjal yang mengatur keseimbanganelektrolit (mineralokortiroid) dalam darah, yakni dengan mempertinggi resorpsi kembali dari Na+ dan Cl-, serta ekskresi dari kalium. Antagonis-antagonis-aldosteron merintangi fungsi tersebut dengan jalan kompetisi (spironolakton) atau dengan mencegah biosintesa hormon tersebut (metirapon). Efeknya ialah bertambahnya ekskresi Na+, Cl- dan air, sedangkan ekskresi kalium diperhambat. Diuretika air : asam etakrinat, furosemid dan bumetanid Zat-zat kelompok ini bekerja dengan menghambat resorpsi kembali dari air, sehingga menyebabkan dieresis kuat, yang cepat efeknya tetapi singkat. Cocok untuk digunakan pada keadaan-keadaan akut, misalnya pada udema-udema paru-paru dan otak. 3. Stimulansia filtrasi-glomeruli Kegiatan filtrasi dari glomeruli dapat dipertinggi dengan jalan: a. Memperbesar voluma-menit (cardiac output) dari jantung (digitalis) b. Mempertinggi tekanan intravaskuler (transfuse darah atau plasma) c. Mendilatasi pembuluh-pembuluh di ginjal, misalnya derivate-derivat xantin (teofylin).

Derivat-derivat-xantin berkhasiat diuretic berdasarkan dikuranginya resorpsi kembali air dan peninggian ekskresi Cl-, atau mungkin juga karena diperbesarnya permeabilitas dan kegiatan dari glomeruli dan tubuli ginjal. Berhubung kerja vasodilatasinya terhadap bronchia obat-obat ini sering digunakan pada asma, praktis tidak lagi sebagai diuretikum.

Mekanisme Kerja Diuretika

Kebanyakan diuretika bekerrja dengan mengurangi reabsorbsi natrium, sehingga pengeluaranya lewat kemih- dan demikian juga dari air-diperbanyak. Obat-obat ini bekerja khusus terhadap tubuli, tetapi juga ditempat lain, yakni : 1. Tubuli proksimal, ultrafiltrat mengandung sejumlah besar garam yang disini direabsorbsi secara aktif untuk kurang lebih 70%, antara lain ion-Na+ dan air, begitu pula glukosa dan ureum. Karena reabsorbsi berlangsung secara proporsional, maka susunan filtrat tidak berubah dan tetap isotonis terhadap plasma. Diuretika osmosis (manitol, sorbitol) bekerja di sini dengan merintangi reabsorbsi air dan juga natrium.

2. Lengkungan henle. Dibagian menaik dari Henles loop ini k,l. 25% bsorbsi pasif dari Na+ dan K+ tetapi tanpa hingga filtrat menjadi hipotonis. Diuretika lengkungan seperti furosemida, bumetamida dan etakrinat, bekerja terutama di sini dengan merintangi transpor Cl- dan demikian reabsorbsi Na+. pengeluaran K+ dan air juga diperbanyak.

3. Tubuli distal. Dibagian pertama segmen ini, Na+ direabsorbsi secara aktif pula tanpa air hingga filtrat menjadi lebih cair dan lebih hipotonis.sentawa thiazida dan klortalidon bekerja di tempat ini dengan memperbanyak eksreksi Na+ dan Cl sebesar 5-10%. Dibagian kedua segmen ini, ion Na+ ditukarkan dengan ion K + atau NH4+; proses ini dikendalikan oleh hormon anak-ginjal aldosteron antagonis aldosteron (spirolacton) dan zat-zat penghemat kalium (amilorida, triateren) bertitik kerja disini dengan mengekibatkan ekskresi Na+ (5%) dan retensi- K+.

4. Saluran pengumpul. Hormon antidiuretika ADH (vasoprin) dari hipofisis bertitik kerja disini dengan jalan memengaruhi permeabilitas bagi air dari sel-sel saluran ini.

Penggolongan Diuretik:

1. Diuretik Osmotik Diuretik osmotik meningkatkan osmaliritas plasma dan cairan dalam tubulus ginjal Na, Cl, K, air diekresikan Indikasi : Payah ginjal, menurunkan tekanan intra kranial (edema otak), menurunkan tekanan intraokuler (glaukoma) Sediaan: manitol, urea Cara Kerja Diuretik osmotik:

Tubuli proksimal penghambatan reabsorbsi Na dan air melalui daya osmotiknya Ansa Henle penghambatan reabsorbsi Na dan air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun Ductus koligentis penghambatan reabsorbsi Na dan air akibat adanya papilary wash out, kecepatan aliran filtrat yang tinggi atau adanya faktor lain

2. Penghambat transport elektrolit di tubuli ginjal 3. Penghambat karbonik anhidrase 4. Benzotiadiazid

Benzotiadiazide atau Tiazid efek utamanya meningkatkan ekskresi Na, Cl dan sejumlah air Efek diatas disebabkan penghambatan mekanisme reabsorbsi elektrolit pada hulu tubuli distal

Menurunkan TD efek diuresis dan vasodilatasi Pada Diabetes insipidus menurunkan diuresis (mekanisme belum jelas) Efek pada ginjal mengurangi kecepatan filtrasi glomerulus Efek kaliuresis akibat bertambahnya natriuresis Tiazid berfungsi menghambat ekskresi asam urat (1) meningkatkan reabsorbsi asam urat di tubuli proksimal; (2) menghambat ekskresi asam urat oleh tubuli Absorbsi di saluran cerna baik, distribusi ke seluruh ekstrasel, dapat melewati sawar uri, ditimbun di jaringan ginjal saja

5. Diuretik hemat kalium Mengganggu pompa Na-K yang dikontrol ADH (Na ditahan, K diekresi) K direabsorpsi, Na diekskresi. Yang termasuk diuretik hemat kalium:

Antagonis aldosteron Triamteren Amilorid Antagonis Aldosteron

Aldosteron atau mineralokortikoid memperbesar reabsorbsi Na dan Cl di tubuli serta memperbesar ekskresi K Mekanisme kerja antagonis aldosteron adalah penghambatan kompetitif terhadap aldosteron Penyerapan di saluran cerna 70% Efek toksik: hiperkalemia Efek samping ginekomasti, efek androgen, gejala saluran cerna Indikasi: hipertensi, udem, digunakan bersama diuretik lain untuk mengurangi efek hipokalemi Sediaan dan dosis: Tablet 25, 50, 100 mg Dosis dewasa: 25 100 mg Kombinasi tetap: spironolakton 25 mg dan HCT 25 mg atau spironolakton 25 mg dan tiabutazid 2,5 mg

6. Diuretik kuat