P. 1
makalah1

makalah1

|Views: 778|Likes:
Published by Fitri Ayu Laksmi

More info:

Published by: Fitri Ayu Laksmi on Apr 28, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/22/2013

pdf

text

original

Sections

  • BAB I
  • PENDAHULUAN
  • 1.1 Latar Belakang
  • 1.2 Tujuan
  • 1.3 Metode
  • BAB II
  • SEVEN JUMP
  • Kasus I
  • Step 1
  • Step 2
  • Step 3
  • Step 4/ Mind map
  • Step 5/ LO
  • BAB III
  • PEMBAHASAN
  • A. Konsep Penyakit
  • 1. Pengertian
  • 2. Etiologi
  • 3. Faktor risiko
  • 4. Klasifikasi
  • Kelainan Tulang Reaktif
  • Hamartoma
  • Neoplasma Tulang sejati
  • Osteoblastoma ( Tumor sel raksasa )
  • Klasifikasi Osteosarkoma
  • Parosteal Osteosarkoma
  • Periosteal Osteosarkoma
  • Telangiectasis Osteosarkoma
  • Osteosarkoma Sekunder
  • Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah
  • Osteosarkoma Akibat Radiasi
  • Multisentrik Osteosarkoma
  • 5. Stadium
  • 6. Tanda dan gejala
  • 7. Diagnosa banding
  • 8. Komplikasi
  • 9. Pengkajian
  • b. Pemeriksaan Fisik
  • X-ray
  • CT Scan
  • MRI
  • Ultrasound
  • Nuclear Medicine
  • Komplikasi
  • Penyebab luka
  • Deteksi dini kanker
  • Bone Scintigraphy
  • Angiography
  • Biopsi
  • 10. Intensitas Nyeri
  • 1) skala intensitas nyeri deskritif
  • 2) Skala identitas nyeri numerik
  • 3) Skala analog visual
  • Keterangan :
  • SKALA KETERANGAN
  • Tipe Nyeri
  • 11. Patofisiologi
  • B. Penatalaksanaan
  • 1. Asuhan keperawatan
  • a. Pengkajian
  • 2. Farmakologi-Nonfarmako
  • ROM (Range of Motion)
  • 3. Pembedahan
  • DAFTAR PUSTAKA

Kasus I (osteosarkoma

)

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Tumor (berasal dari bahasa Latin, secara harafiah berarti "bengkak, pembengkakan"), merupakan salah satu dari lima karakteristik inflamasi (respon pertama sistem kekebalan tubuh terhadap infeksi atau iritasi). Saat ini, istilah „tumor‟ sering digunakan untuk menggambarkan pertumbuhan jaringan biologis yang tidak normal. Tumor disebabkan oleh mutasi yang terjadi dalam DNA sel. Agar tumor dapat muncul dibutuhkan kombinasi lebih dari satu mutasi yang mengaktifkan oncogen (gen yang termodifikasi sehingga meningkatkan keganasan sel tumor) atau menekan gen penahan tumor. Perlu diketahui bahwa sel sendiri memiliki mekanisme untuk memperbaiki DNA dan juga mekanisme lain yang dapat menyebabkan sel tersebut menghancurkan dirinya melalui apoptosis (jika DNA rusak terlalu parah). Usia diketahui pula berpengaruh dalam mutasi DNA sel. Semakin tua usia seseorang, semakin banyak pula mutasi yang mungkin terjadi dalam DNA sel orang tersebut. Tumor dibagi menjadi 2 yaitu tumor jinak dan tumor ganas yang biasa disebut kanker. Perbedaan tumor jinak dan tumor ganas dilihat dari

pertumbuhannya (tumor ganas pertumbuhannya cepat sedangkan tumor jinak pertumbuhannya lambat), metastase ke tempat lain (tumor ganas dapat bermetastase ke tempat yang jauh sedangkan tumor jinak tidak bermetastase), dan batas (tumor ganas tidak berbatas jelas sedangkan tumor jinak berbatas tegas). Osteosarkoma merupakan salah satu tumor ganas yang menyerang tulang. Osteosarkoma ( sarkoma osteogenik ) merupakan tulang primer maligna yang paling sering dan paling fatal. Ditandai dengan metastasis hematogen awal ke paru. Tumor ini menyebabkan mortalitas tinggi karena

1

Kasus I (osteosarkoma)

sarkoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali berobat. Tempat-tempat yang paling sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal. Tempat yang paling jarang adalah pelvis, kolumna, vertebra, mandibula, klavikula, skapula, atau tulangtulang pada tangan dan kaki. Lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut dan lebih sering terjadi pada pria dengan rentang usian 15-25 tahun. 1.2 Tujuan

1) Mahasiswa mengetahui konsep umum Tumor 2) Mahasiswa mengetahui gejala-gejala dari Tumor 3) Mahasiswa mengetahui asuhan keperawatan terhadap penderita 4) Mahasiswa mampu memberikan tindakan keperawatan dengan tepat

1.3

Metode

1) Studi pustaka 2) Mencari informasi melalui media elektronik 3) Diskusi kelompok

2

Kasus I (osteosarkoma)

BAB II SEVEN JUMP

Kasus I Tn.A (25 tahun) datang ke Rumah Sakit karena tiba-tiba terdapat benjolan di tungkai kanannya, terasa panas dan nyeri. Kemudian klien ke Rumah Sakit, kemudian dilakukan biopsi pada benjolan di kaki kanannya dengan hasil stage 2B dan sekarang klien dirawat di ruang ortopedi dengan keluhan tungakai bawah kanannya mengalami pembengkakan. Klien mengatakan nyerinya dirasakan terusmenerus pada skala 9 (0-10). Dari pemeriksaan fisik didapatkan massa sebesar bola tenis di tungkai kanan, kemerahan dan terdapat luka yang mengeluarkan cairan terus-menerus. Klien juga mengeluh akhir-akhir ini merasa lemas dan berat badan menurun drastis juga tidak nafsu makan. Pada pemeriksaan rontgen tampak sunburst pada OS Fibula. Klien mengatakan sangat sedih dengan kondisi tubuhnya dan sering merasa tidak bertanggung jawab sebagai seorang Bapak yang baru saja dikaruniai seorang anak. Akibat sakit klien tidak bekerja dan isterinyalah yang mencari kerja,

Step 1 1. Stage 2B : Stadium Osteokarsinoma dilihat dari TNM, yaitu T1 (tumor kurang dari 5 cm), N0 (tidak ada metastase ke KGB), M0 (tidak ditemukan metastase jauh). 2. OS Fibula : Tulang betis. 3. Sunburst : Gambaran radiologis tulang pada osteosarkoma seperti pecahan sinar matahari.

Step 2 1. Apakah komplikasi dari Osteosarkoma ?

3

Kasus I (osteosarkoma)

2. Mengapa terjadi benjolan dan bagaimana karakteristiknya? 3. Apakah benjolan dapat bermetastase? Cairan apa yang keluar dari luka? 4. Apakah intervensi untuk perubahan peran klien (Gg. Psikologis)? 5. Mengapa berat badan klien menurun dan klien lemas? 6. Apakah lukanya sudah bermetastase ke kulit? 7. Mengapa sakitnya terus-menerus? 8. Apakah etiologi dan faktor risiko penyakit ini? 9. Apa pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini? 10. Apakah penatalaksanaan untuk penyakit ini? 11. Apakah imobilisasi yang digunakan untuk penyakit ini? 12. Apakah penyakitnya sudah menyebar ke sistemik atau masih lokal? 13. Apakah diagnosa medis penyakit ini? 14. Keriteria skala nyeri? 15. Apakah mungkin timbul diagnosa keperawatan gg.nutrisi? 16. Apa penyebab terjadinya luka? 17. Apa saja stage dari penyakit ini? 18. Mungkinkan terjadi osteoporosis? 19. Bagaimana epidemiologi dari penyakit ini? 20. Apakah dapat terjadi deformitas? 21. Apakah penyakit ini bisa disembuhkan? Perlukah amputasi dilakukan? 22. Dapatkah terjadi atrofi atau distrofi? Mengapa? 23. Apakah manifestasi klinik penyakit ini? 24. Adakah hubungannya dengan riwayat kesehatan dan riwayat keluarga? 25. Bagaimana penanganan awal penyakit ini? 26. Mungkinkah terjadi resiko kekuarangan cairan? 27. Bagaimana patof penyakit ini? 28. Asuhan Keperawatan untuk kasus ini?

Step 3 1. Terlampir pd Bab III.

4

Kasus I (osteosarkoma)

2. Pertumbuhan sel abnormal dan sifat nitrogen trap tumor membuat nutrisi diambil oleh tumor sehingga terjadi benjolan dengan konsistensi keras, tidak berbatas tegas, dan sakit bila ditekan. 3. Benjolan itu merupakan sel abnormal dari tumor dan tumor ganas dapat bermetastase ke tempat lain. Cairan yang keluar dari luka tadinya cairan bening akibat inflamasi bening dan tidak berbau, tapi bila terinvasi mikroorganisme bisa timbul pus. 4. Terlampir pd Bab III. 5. Invasi jaringan lunak membuat terjadi inflamasi yang merangsang pengeluaran neurotransmitter nyeri (histamin, bradikinin) dan

merangsang aktivasi saraf simpatis yang membuat persitaltik usus menurun sehingga terjadi distensi lambung mengakibatkan sensasi kenyang, timbul anorexia dan berat badan pun menurun, energi menurun akhirnya klien lemas. 6. Belum. 7. Tumor yang semakin besar menekan jaringan sekitarnya menyebabkan terjadi proses inflamasi dalam tubuh yang mengakibatkan nyeri. 8. Terlampir pd Bab III. 9. Terlampir Bab III. 10. Terlampir pd Bab III. 11. Istirahat dan dressing. 12. Masih lokal. 13. Osteosarkoma. 14. Terlampir pd Bab III. 15. Mungkin, tapi karena data belum jelas jadi tidak bisa dipakai. 16. Luka karena penekanan tumor yang membesar. 17. Terlampir pd Bab III 18. Tidak, Ca meningkat pada osteosarkoma. 19. Terlampir pd Bab III. 20. Mungkin terjadi, besarnya tumor dapat menekan jaringan sekitar sehingga membuat perubahan pada tulang.

5

Kasus I (osteosarkoma) 21. osteosarkoma dapat terjadi karena genetik dan penyakit sebelumnya. Penyebab nyeri. 2. Terlampir pd Bab III. pertumbuhan sel abnormal dapat mengganggu otot. epidemiologi Patofisiologis Asuhan Keperawatan Penatalaksanaan Osteosarkoma Klasifikasi Stadium Manifestasi Klinis medis-nonmedis Komplikasi Pemeriksaan Fisik-Diagnostik Step 5/ LO 1. langkah terakhir adalah operasi. Skala nyeri. Terlampir pd Bab III. 5. 23. 6. Perbedaan kanker dan tumor. 22. Terlampir pd Bab III. Step 4/ Mind map Definisi. Klasifikasi kanker dan tumor. Terlampir pd Bab III. faktor risiko. Mungkin bisa. 24. 4. 26. 28. 25. Iya. etiologi. 27. Bisa dengan kemoterapi dan radioterapi. Kemoterapi. tapi karena data tidak menunjang jadi tidak dimasukkan pada diagnosa keperawatan dalam kasus ini. ROM 6 . 3. Bisa.

terutama ditemukan pada masa remaja. Tanda awal dari penyakit ini bisa merupakan patah tulang karena tumor bisa menyebabkan tulang menjadi lemah. tulang lengan atas (ujung atas) dan tulang kering (ujung atas). Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah). nyeri saat ditekan dan tampak pelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya. Ujung tulang-tulang tersebut merupakandaerah dimana terjadi perubahan dan kecepatan pertumbuhan yang terbesar. dan hati yang mengakibatkan adanya pengaruh aktivitas hamateotik sum-sum tulang sehingga sel-sel plasma yang belum matang terus membelah dan terjadi penambahan jumlah sel yang tidak terkontrol lagi.Kasus I (osteosarkoma) BAB III PEMBAHASAN A. Pembengkakan pada tumor mungkin teraba hangat dan agak memerah. Osteosarcoma termasuk tumor ganas yang agresif. Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri. Patah tulang di tempat tumbuhnya tumor disebut fraktur patologis dan seringkali terjadi setelah suatu gerakan rutin 7 . Tanda fisik terdapat benjolan pada daerah dekat sendi yang sering kali sangat besar. pembengkakan dan pergerakan yang terbatas. Pengertian Osteosarcoma adalah suatu kanker tulang yang tumbuh dari sel tulang di tulang yang masih dalam masa pertumbuhan. Osteosarkoma (Sarkoma Osteogenik) adalah tumor tulang ganas yang paling sering ditemukan pada umur 15 tahun. ginjal. Tidak jarang pula menimbulkan efusi pada sendi yang berdekatan. Konsep Penyakit 1. Keganasan sel pada mulanya berawal pada sumsum tulang dari jaringan sel tulang ( sarcoma ) hingga sel-sel tulang pada nodul-nodul limfe. Pada umumnya kanker (tumor ganas) ini tumbuh pada tungkai di sekitar sendi atau di lengan pada usia belasan tahun.

tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab osteosarcoma. Hal ini menunjukkan bahwa hormon 8 . virus. Bahan kimia. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel osteosarcoma dalam kultur jaringan.Kasus I (osteosarkoma) 2. 3. Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarcoma baru dilakukan pada hewan. dan faktor trauma. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan osteosarcoma antara lain : 1. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal. setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarcoma. 2. fibrous displasia. Karsinogenik kimia Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarcoma 4. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya osteosarcoma selama masa pubertas. Etiologi Osteosarcoma belum diketahui secara pasti. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarcoma. sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada osteosarcoma manusia tidak berhasil. radiasi. Trauma Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya injuri. Salah satu contoh adalah radium.

biasanya laki-laki lebih banyak menderita 4. Klasifikasi Klasifikasi keganasan didasarkan :  Luas penyebaran menurut TNM yaitu penyebaran setempat dan metastasis  Derajat keganasan secara histologik berdasar derajat deferensiasi sel. sehingga dibagi menjadi kelompok :     Osteogenik Chondrogenik Kolagenik Meilogenik 9 . biasanya pada awal dekade ke-2 Jenis kelamin. Fibroblast / kolagenoblast. Faktor risiko          Metastasis kanker lainnya Fraktur terbuka Genetika Paget deases Diabetes melitus Bahan karsinogenek baik dari lingkungan maupun makanan Pekerjaan Usia. Meiloblast Klasifikasi tumor didasarkan atas asal sel. Chondroblast. Osteoclast. aktivitas mitosis   Kecepatan perkembangan gambaran klinik Jaringan tulang berasal dari mesoderm yang dapat berdeferensiasi menjadi : Osteoblast. 3.Kasus I (osteosarkoma) sex penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat mempengaruhi perkembanagan osteosarcoma.

Pada pemeriksaan radiografi osteoma perifer tampak sebagai lesi yang meluas pada permukaan tulang. Prognosispenyakit sangat lambat dan kadang berhenti. Tempat tumbuhnya ada dalam krteks tulangsehingga menimbulkan nodul berbatas jelas. warna abu-abu merah dengan diameter < 1 cm.  Osteokondroma Terdapat penonjolan permukaan metafisis tulang panjang. Dapat terjadi di semua tulang terutama femur dan tibia. Sedangkan osteoma sentral tampak sebagai suatu masa berbatas jelas dengan tulang. Merupakan tumor jinak yang diselubungi oleh tulang rawan (menghasilkan tulang enkondrial). Oateoma berwujud sebagai suatu benjolan yang tumbuh dengan lambat dan tidak nyeri.Kasus I (osteosarkoma) Kelainan Tulang Reaktif Osteogenik  Osteoma osteoid Neoplasma jinak yang kecil pada diafise tulang panjang. Disekitarnya dibatasi oleh daerah padat.  Osteoblastoma benigna Kolagenik   Defek kortikal subperiosteal Fibroma non-osteogenik Hamartoma Osteogenik  Osteoma Osteoma merupakan lesi tulang yang bersifat jinak dan ditandai oleh pertumbuhan tulang yang abnormal. 10 . berupa jaringan tulang sklerotik. Biasanya pada umur < 20 tahun dan skal resiko terkenanya pria=2x wanita. Biasanya terjadi pada anak remaja.

Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang. Potensial untuk menjadai ganas yaitu kondrosarkoma/osteosarkoma. terutama lutut.  Sarkoma periost Kondrogenik  Kondroblastoma benigna Konroblastoma adalah tumor jinak yang sering ditemukan pada tulang humerus. meningkat pada bayi. Kolagenik   Angioma Kista tulang aneurisma Neoplasma Tulang sejati Osteogenik  Osteosarkoma Sarkoma osteogenik ( Osteosarkoma ) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas.Kasus I (osteosarkoma) Aksositos multiple muncul sebagai kelainan herediter. Gejala yang sering timbul adalah nyeri yang timbul pada tulang rawan. terutama pada tangan dan kaki.   Fibroma kondromiksoid Kondrosarkoma 11 . berhenti pada saat remaja. Kondrogenik  Enkondroma Enkondroma adalah tumor jinak sel –sel rawan displastik yang timbul pada metafisis tulang tubular.

N1 M M0 M1 = tumor induk = tumor tidak dapat dicapai = tidak ditemukan tumor primer = tumor terbatas didalam periost = tumor menembus periost = tumor masuk organ atau struktur sekitar tulang = kelenjar limfe regional = tidak ditemukan tumor dikelenjar limfe = tumor dikelenjar limfe regional = metastase = tidak ditemukan metastase jauh = metastase jauh 12 .Kasus I (osteosarkoma) Kondrosarkoma merupakan tumor tulang ganas yang terdiri dari kondrosit anaplastik yang dapat tumbuh sebagai tumor tulang perifer atau sentral. Kolagenik   Fibrosarkoma Angiosarkoma Meilogenik     Meiloma sel plasma Tumor Ewing Sarkoma sel retikulum Penyakit Hodgkin Osteoblastoma ( Tumor sel raksasa ) Klasifikasi Tumor Tulang berdasarkan TNM T TX T0 T1 T2 T3 N N0.

yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal. dan fibroblastic. Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur 8 dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik. Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai “varian” berdasarkan (1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang.35% terutama ke paru-paru. seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal. 13 . melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 . atau osteosarkoma paget. yang termasuk osteosarkoma osteoblastic. atau osteosarkoma epithelioid.90%. dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia. osteosarkoma postradiasi. selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. (2) karakteristik morfologi. Pengobatannya adalah dengan cara operasi. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. seperti pada osteosarkoma telangiectatic. osteosarkoma small-cell. chondroblastic. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar. dan (3) lokasi. Periosteal Osteosarkoma Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik. namun 75% dari osteosarkoma masuk kedalam kategori “klasik” atau konvensional. yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Parosteal Osteosarkoma Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang.Kasus I (osteosarkoma) Klasifikasi Osteosarkoma Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20% .

Kasus I (osteosarkoma) Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (widemargin surgical resection). Lokasi yang tersering adalah di humerus. fibous dysplasia. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari paget‟s disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat. maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15 Ð 25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari paget‟s disease. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. dengan didahului preoperative kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi. osteoblastoma. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. benign giant cell tumor. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. 14 . yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua. Oleh karena terjadi pada orang tua. misalnya bisa berasal dari Paget‟s disease. dan sangat vaskuler. kemudian di daerah pelvis dan femur. dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy. Telangiectasis Osteosarkoma Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Osteosarkoma Sekunder Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang.

Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah. 15 . yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa.35 tahun. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15 Ð 65 tahun. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Seperti pada parosteal osteosarkoma. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang.Kasus I (osteosarkoma) Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak intrameduler. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Multisentrik Osteosarkoma Disebut juga Multifocal Osteosarcoma.2 Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3 . dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi. Osteosarkoma Akibat Radiasi Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy. Pada pemeriksaan radiografi. tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang.

IV berasal dari nilai TNM dikelompokkan oleh prognosis. kanker-''in''-''situ'' Tahap I T1 N0 M0 T1: Tumor menyerang submucosa Tahap I T2: Tumor menginvasi propria muskularis Tahap II-A T3: Tumor menginvasi subserosa atau di luar (tanpa organ lain yang terlibat) Tahap II-B T4: organ Tumor yang menginvasi berdekatan atau perforates peritoneum visceral Tahap III-A T1-2 N1 M0 N1: Metastasis ke 1 sampai 3 kelenjar getah bening regional. Rincian sistem ini adalah pada grafik di bawah ini: AJCC tahap TNM tahap TNM tahap kriteria untuk kanker kolorektal Tahap 0 Tis N0 M0 Tis: Tumor terbatas pada mukosa. Sistem TNM memberikan nomor berdasarkan tiga kategori. III. Tahap yang lebih luas kanker biasanya dikutip sebagai angka I. Stadium Sistem pementasan yang paling umum adalah TNM (untuk tumor / node / metastasis) sistem. dari American Komite Bersama Kanker (AJCC). T1 atau 16 . II. dan "M" gelar dari metastasis. jumlah yang lebih tinggi menunjukkan kanker lebih maju dan kemungkinan hasil yang buruk.Kasus I (osteosarkoma) 5. "T" menunjukkan derajat invasi dinding usus. "N" tingkat keterlibatan node limfatik.

Tumor di tungkai menyebabkan penderita berjalan timpang. g. Anemia. e. 6. d. Tanda awal adalah nyeri.Kasus I (osteosarkoma) T2. f. Setiap T. juga bisa terjadi pembengkakan dan pergerakan yang terbatas. Banyak pasien pertama mengeluh sakit yang mungkin lebih buruk pada malam hari. Tanda dan gejala a. Nafsu makan yang berkurang. Batuk-batuk. Pembengkakan pada tumor mungkin teraba hangat dan agak memerah. 17 . Tahap III-C setiap T. j. i. b. Pembengkakan dan disertai demam. N2 M0 N2: Metastasis ke 4 atau lebih kelenjar getah bening regional. sedangkan tumor di lengan menimbulkan nyeri ketika lengan dipakai untuk mengangkat sesuatu benda. T3 atau T4. Tahap III-B T3-4 N1 M0 N1: Metastasis ke 1 sampai 3 kelenjar getah bening regional. Terjadi penurunan berat badan. Sejalan dengan pertumbuhan tumor. Tanda awal dari penyakit ini bisa merupakan patah tulang karena tumor bisa menyebabkan tulang menjadi lemah. h. c. Patah tulang di tempat tumbuhnya tumor disebut fraktur patologis dan seringkali terjadi setelah suatu gerakan rutin.

Diagnosa banding Gambaran Umur Ras L:P Sel Osteosarkoma Dekade ke-2 Semua 2:1 Osteoid kumparan Predisposisi penghasil Sarkoma Ewing Dekade ke-1 Kulit putih 1. Meluas ke organ lain bila sudah bermetastase. Menekan jaringan sekitarnya.5 : 1 sel Sel bundar kecil yang tidak berdiferensiasi Retinoblastoma. penyakit paget. Onion skinning bengkak lokal. sindrom Tidak diketahui Li-Fraumeni. demam sklerotik. bengkak lokal. Konstipasi akibat gangguan nutrisi. tulang pipih Tanda-tanda Nyeri. Komplikasi         Tumor ini dapat bermetastasis ke paru-paru dan menyebabkan gangguan respiratorik. 18 . Osteomielitis bila terjadi infeksi. radioterapi Lokasi Metafisis tulang panjang Diafisis tulang panjang. Mengganggu asupan nutrisi otot dan menyebabkan atrofi otot.Kasus I (osteosarkoma) 7. Membuat fraktur patologis karena infiltrasi ke tulang. Mengganggu fungsi ginjal karena hiperkalsemia. riwayat trauma Temuan radiologik Destruksi sunburst 8. Nyeri. membuat perubahan pada tulang (deformitas).

banyak tumor tulang yang memiliki kekhasan pada usia terjadinya. misal sarkoma ontogenik terjadi pada anak sampai dewasa muda.  Keluhan nyeri.Kasus I (osteosarkoma)  Selain itu.  Perkembangan (progresivitas) tumor. Pemeriksaan Fisik  Lokasi. Anamnesa Dilakukan untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya.  Besar. b. Bentuk tumor yang disertai pelebaran pembuluh darah atau ulkus merupakan karakteristik tumor ganas. kondrosarkoma pada usia 40 tahun. metafisis atau pada tulangtulang tertentu (misal sarkoma ontogenik pada metafisis dan osteoblastoma di daerah vetebra). Paling penting menanyakan :  Usia. komplikasi akibat pengobatan kemoterapi sering terjadi seperti kerontokan. seperti pada epifisis. bentuk. perdarahan. 9. atau degenerasi. Pengkajian a. bila berkembang secara perlahan berarti tumor jinak tapi bila perkembangannya cepat dan cepat menjadi besar berarti tumor ganas. dan sifat tumor. diare. batas. lemas. Efusi sendi mungkin terjadi bila lokasi dekat dengan persendian. beberapa tumor memiliki kekhasan pada lokasi yang diserangnya. 19 . Perlu ditanyakan apakah ada riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama. Tumor kecil kemungkinan jinak tapi bila besar kemungkinan ganas. giant cell tumor jarang ditemukan pada usia 20 tahun. Kadang muncul pembengakakan juga. nyeri menunjukkan tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya. mual dan muntah. anemia dan lainlain.

Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi. bila tumor berada pada tulang belakang baik jinak maupun ganas dapat menimbulkan spasme atau kekakuan otot. tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.  Pemeriksaan neurologis. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang. Gambaran foto polos dapat bervariasi. tumor ganas menimbulkan komplikasi fraktur patologis karena kerapuhan pada tulang sehingga klien datang dengan gejala fraktur. X-ray Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru. bila terdapat gangguan neurologis perlu diperiksa apakah gangguan terjadi akibat penekanan tumor. tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. tumor yang berada disekitar sendi akan mengganggu pergerakan sendi. MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya.Kasus I (osteosarkoma)   Gangguan pergerakan sendi. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous.  Fraktur patologis. c. Sangat 20 .

2. penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow). dapat berupa moth eaten 1. Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya lunak dengan tepi tidak jelas atau kadangkala massa jaringan terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. Lesi terlihat agresif. 21 . Dekat dengan persendian. Setelah kemoterapi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus.Kasus I (osteosarkoma) jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. 3. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak.

terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). MRI MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak.1 CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. Untuk tujuan stadium dari tumor. 22 . Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level. sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang. Tulang.Kasus I (osteosarkoma) CT Scan CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan. dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik. Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan.

Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama.Kasus I (osteosarkoma) Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor. dan adanya skip metastase. dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago. 23 . keterlibatan epifisis. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat.

Nuclear Medicine Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP).Kasus I (osteosarkoma) Gambar hasil MRI. Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis. namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Komplikasi Komplikasi utama adalah rekuren lokal. Ultrasound Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi. karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Tempat 24 . Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi. tersering ke paru-paru dan berlangsung terpisah atau pada stadium lanjut dari progresifitas penyakit. Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal. tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi. dengan 85% sampai 90% metastase berada pada paru-paru. Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik. Metastasis umumnya jarang.1 Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak. Pada pasien dengan implant prostetik.

Kedua ini tidak menuju ke diagnosis yang jelas. Penyebab luka Salah satu faktor yang dapat menyebabkan luka yaitu karena adanya kekuatan dari massa dan elastisitas kulit seseorang.Kasus I (osteosarkoma) metastase lainnya yang paling sering adalah pada tulang. yang biasanya membutuhkan sebuah biopsi. seluruh tubuh-tulang scintigraphy dapat membantu menentukan lokasi dari penyakit metastatic. dengan keterlibatan metafisis yang simetris. dan terjadilah luka. Deteksi dini kanker Kebanyakan kanker dikenali karena tanda atau gejala tampak atau melalui "screening". Thallium Scintigraphy 25 . Bone Scintigraphy Triple-fase. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditujukan pada adanya multipel tumor pada berbagai tulang. polyostotic keterlibatan dan intraosseous sejauh mana yang bengkak. Tidak semua klien dengan osteosarkoma akan mengalami luka. Pada kasus terdapat massa yang besar pada klien sehingga mungkin menyebabkan elastisitas kulit klien menjadi berkurang. Nuklir obat scintigraphy dapat gambar seluruh aksial dan appendicular kerangka untuk mendeteksi jauh dari situs yg berhubung dgn tulang metastases. metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau multipel. meskipun MRI lebih akurat untuk tujuan ini. Mungkin juga mendeteksi melompat lesions. Beberapa kanker ditemukan secara tidak sengaja pada saat evaluasi medis dari masalah yang tak berhubungan. tergantung dari seberapa besar massa tumor yang ada dalam tulangnya.

Lengkap kehilangan Tumor vascularity setelah preoperative kemoterapi dengan perlakuan respons yang baik. Perangkat tambahan ini. Depen dgn bedah pada kompleksitas kasus dan pasien tanggapan untuk induksi kemoterapi lain seperti yang ditentukan oleh kurang penyerbuan studi. Radioisotope ini. yang kedua di akumulasi jinak dan ganas Tumor. Thallium scintigraphy adalah berguna untuk memantau respon dari Tumor untuk induksi kemoterapi dan lokal untuk mendeteksi kambuh. 16 Tinggi-kelas osteosarcomas mempromosikan neovascularization dan luas sehingga meningkatkan kontras dengan media. yang sangat penting untuk resection dari proximal tibial Tumor." biasanya mencerminkan giat Tumor. beberapa bedah dapat memutuskan untuk hidup Angiography. bersama dengan vascular mengungsi yang terjadi dengan besar komponen jaringan lunak. Tumor mencerminkan aktivitas metabolisme. disebut sebagai "Tumor merah. Arteriography adalah penting untuk memastikan keberadaan dan kenyataan dari belakang tibial arteri sebelum ligation dari sebelumnya tibial arteri. Biplanar Angiography secara akurat menentukan hubungan dari kapal ke Tumor. Angiography adalah penyerbuan studi. terutama ketika MRI tidak berguna Angiography Angiography dapat membantu dalam perencanaan dan bedah di memperkirakan tanggapan Tumor untuk preoperative kemoterapi. Vascular kejanggalan juga dapat terdeteksi. di mana sebelumnya tibial arteri ligated secara rutin. 26 .Kasus I (osteosarkoma) Thallium Tl 201 adalah kalium analog yang aktif diangkut melalui sodium-potasium adenosine triphosphatase pompa.

amputation dan lokal kambuh. sebuah jarum biopsi percutaneous mungkin dianjurkan. dicampur Meningkat hal Tujuan sclerotic dan lytic jejas Periosteal bahan baru Dada nodules atau dan tulang sclerosis dari Memperkirak "peluru meriam" lesions Tumor an efek dari kemoterapi Berkenaan dgn paru parumeningkat perbatasan Menurun ukuran jaringan lunak massa 27 . Perubahan Foto Pengandaian Temuan Studi di Presentasi Konsisten Dengan Respon yang Baik untuk Induksi Kemoterapi Plain-film radiography Diferensial diagnosa Paling sering. kontaminasi dan postbiopsy retak. Benar dilakukan Biopsi-Biopsi yang sering terjadi adalah penyebab misdiagnosis. tidak memerlukan penyembuhan luka dan terkait dengan risiko yang lebih rendah dari infeksi. Dalam banyak kasus. Semua biopsi sampel harus diambil oleh ahli onkologi pembedahan tulang yang akan melakukan prosedur definitif atau langsung oleh dokter ahli onkologi di bawah pengawasan. karena invasif minimal. dan mereka mungkin memiliki pengaruh negatif terhadap kelangsungan hidup. Pementasan studi yang bermanfaat dalam perencanaan yang bedah pendekatan ke Tumor dan menetapkan wilayah yang Tumor yang kemungkinan besar akan menghasilkan bahan perwakilan pathologic.Kasus I (osteosarkoma) Biopsi Biopsi adalah langkah kunci dalam diagnosa yang osteosarcoma.

Kasus I (osteosarkoma) mendeteksi Metastasis MRI Menentukan Durasi sejauh mana terpengaruh Tumor Lunak mendeteksi jaringan massa tulang Tidak akurat. namun MRI Mei kajian tebal. yang dengan karakteristik konsisten atau osteosarcoma periosteal baru tulang. sekitar Ukuran jaringan lunak menunjukkan massa Tidak khusus ada gelap di temuan pinggiran Tumor. terutama hadapan berlebihan tumoral busung di Campuran sclerotic dan Meningkat lytic jejas Rim dari hal proses menjadi terpengaruh ekstremitas mengeras kapur sekitar Tumor Pengurangan ukuran jaringan lunak massa Memvisualisa sikan kapal (menggunaka n kontras media) 28 . melompat jejas Menentukan hubungan antara Tumor untuk neurovascular bundel CT yang Tumor menentukan sejauh mana.

studi Thallium scintigraphy Memantau efek Peningkatan Tumor di Lengkapi hilangnya di uptake dari uptake kemoterapi lokal mendeteksi pengulangan dari Tumor Angiography Menentukan Neovascularization vascularity dari Tumor Lengkapi kehilangan merah neovascularity bengkak dan merah Tumor Vascular kejanggalan Mendeteksi vascular mengungsi dan menentukan hubungan dari kapal ke Tumor Identifikasi vascular kejanggalan 29 . Arus menunjukkan penurunan vascularity.Kasus I (osteosarkoma) CT dari dada Berkenaan dgn paru mendeteksi Metastasis Nodules besar atau Meningkat hal ukuran kehilangan paru. baru Mei yieldincreased uptake.kecil peluru meriam Penurunan atau lesions (tahap akhir) tumornodules Bone scintigraphy Menentukan Peningkatan situs tulang Metastasis Mendeteksi intraosseous ekstensi dari uptake bertulang Tidak tulang akurat.

VRS merupakan alat pemeriksaan yang efektif untuk memeriksa intensitas nyeri. Intensitas Nyeri a. severe (nyeri keras) dengan skor “3”. VRS ini mempunyai keterbatasan didalam mengaplikasikannya. dengan menggunakan skala 5-point yaitu none (tidak ada nyeri) dengan skore “0”. Visual Analogue Scala (VAS). Pengukuran komponen sensorik Ada 3 metode yang umumnya digunakan untuk memeriksa intensitas nyeri yaitu Verbal Rating Scale (VRS). Sebagai contoh. VRS adalah alat ukur yang menggunakan kata sifat untuk menggambarkan level intensitas nyeri yang berbeda. Angka tersebut berkaitan dengan kata sifat dalam VRS. Angka 0 berarti “no pain” dan 10 atau 100 berarti “severe pain” (nyeri 30 . dan Numerical Rating Scale (NRS). Numeral Rating Scale adalah suatu alat ukur yang meminta pasien untuk menilai rasa nyerinya sesuai dengan level intensitas nyerinya pada skala numeral dari 0 – 10 atau 0 – 100. dan ketidakmampuan pasien yang buta huruf untuk memahami kata sifat yang digunakan. moderate (nyeri yang sedang) dengan skore “2”. Beberapa keterbatasan VRS adalah adanya ketidakmampuan pasien untuk menghubungkan kata sifat yang cocok untuk level intensitas nyerinya.Kasus I (osteosarkoma) Perkiraan efek dari kemoterapi 10. kemudian digunakan untuk memberikan skore untuk intensitas nyeri pasien. mild (kurang nyeri) dengan skore “1”. VRS biasanya diskore dengan memberikan angka pada setiap kata sifat sesuai dengan tingkat intensitas nyerinya. very severe (nyeri yang sangat keras) dengan skore “4”. range dari “no pain” sampai “nyeri hebat” (extreme pain).

McGuire. 1986. jika memilih VAS sebagai alat ukur maka penjelasan yang akurat terhadap pasien dan perhatian yang serius terhadap skore VAS adalah hal yang vital (Jensen & Karoly. Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu.Kasus I (osteosarkoma) hebat). Secara potensial. Beberapa pasien mungkin sulit untuk menilai nyerinya pada VAS karena sangat sulit dipahami skala VAS sehingga supervisi yang teliti dari dokter/terapis dapat meminimalkan kesempatan error (Jensen et. Kemudian skore tersebut dicatat untuk melihat kemajuan pengobatan/terapi selanjutnya. Dengan skala NRS-101 dan skala NRS-11 point. dengan setiap ujungnya ditandai dengan level intensitas nyeri (ujung kiri diberi tanda “no pain” dan ujung kanan diberi tanda “bad pain” (nyeri hebat). VAS lebih sensitif terhadap perubahan pada nyeri kronik daripada nyeri akut (Carlson. 1992). Kemudian jaraknya diukur dari batas kiri sampai pada tanda yang diberi oleh pasien (ukuran mm). Begitu pula. Dengan demikian. pengukuran intensitas nyeri sangat 31 . VAS adalah alat ukur lainnya yang digunakan untuk memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus meliputi 10-15 cm garis. dokter/terapis dapat memperoleh data basic yang berarti dan kemudian digunakan skala tersebut pada setiap pengobatan berikutnya untuk memonitor apakah terjadi kemajuan.al. 1986). VAS lebih sensitif terhadap intensitas nyeri daripada pengukuran lainnya seperti VRS skala 5point karena responnya yang lebih terbatas. 1983 .al. 1984). dan itulah skorenya yang menunjukkan level intensitas nyeri. 1981). Pasien diminta untuk menandai disepanjang garis tersebut sesuai dengan level intensitas nyeri yang dirasakan pasien.al. Ada beberapa keterbatasan dari VAS yaitu pada beberapa pasien khususnya orang tua akan mengalami kesulitan merespon grafik VAS daripada skala verbal nyeri (VRS) (Jensen et. Kremer et.

Menurut smeltzer.G (2002) adalah sebagai berikut : 1) skala intensitas nyeri deskritif 2) Skala identitas nyeri numerik 3) Skala analog visual 4) Skala nyeri menurut bourbanis 32 . 2007).Kasus I (osteosarkoma) subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.C bare B. pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. S. Namun.

Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan. 33 .Kasus I (osteosarkoma) Keterangan : 0 :Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. dapat menunjukkan lokasi nyeri. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. tidak dapat mendeskripsikannya. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dapat mendeskripsikannya. menyeringai. Namun. sedang atau parah. dapat mengikuti perintah dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. memukul. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan. Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan.

VAS) tidak melebel subdivisi. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Dalam hal ini. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri. klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. 2005). maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale. Skala penilaian numerik (Numerical rating scales. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter. Skala deskritif 34 . maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. VAS adalah suatu garis lurus. NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata.Kasus I (osteosarkoma) Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. Skala analog visual (Visual analog scale. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Apabila klien dapat membaca dan memahami skala. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. 1992).

6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk 5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak. 9. 4 Nyeri seperti kram atau kaku. 35 . 3 Nyeri seperti perih atau mules. 7 Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan. 4-6 Tipe nyeri sedang.Kasus I (osteosarkoma) bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri. 2 Nyeri seperti meliiti atau terpukul. Tipe Nyeri 10 Tipe nyeri sangat berat. 8. tersetrum atau nyut-nyutan 0 Tidak ada nyeri. tapi juga. SKALA KETERANGAN 10 Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter. mengevaluasi perubahan kondisi klien. 1 Nyeri seperti gatal. 7-9 Tipe nyeri berat. 2005).

A : 25 tahun : Laki-laki benjolan disentuh atau saat klien melakukan aktivitas) Quality Tidak teridentifikasi. disayat. Patofisiologi (terlampir) B. 11. Pengkajian 1) Data Biografi Nama Usia Jenis kelamin 2) Anamnesa  Keluhan Utama Terdapat benjolan disertai panas dan nyeri di tungkai kanannya  Paliatif Tidak teridentifikasi  (biasanya nyeri meningkat ketika : Tn.(tanyakan pada klien bagaimana gambaran rasa nyeri : seperti terbakar.Kasus I (osteosarkoma) 1-3 Tipe nyeri ringan. atau ditusuk-tusuk beda tumpul atau benda tajam)    Region Nyeri pada tungkai bawah kanan Severity Scale Klien merasa nyeri pada skala 9 (0-10) Timing Nyeri dirasakan terus-menerus. 3) Riwayat Penyakit Saat ini 36 . Asuhan keperawatan a. Penatalaksanaan 1.

Kaji adanya kecemasan. Catat dan amati tanda vital untuk konfirmasi diagnosa.  Sosial : tidak teridentifikasi (tanyakan pada klien apakah dengan keadaan ini dirinya menjadi menarik diri dari orang lain dan lingkungan di sekitar tempat tinggalnya) 6) Pola-pola Fungsi Kesehatan  Pola Tidur dan Istirahat Tidak terdentifikasi. 4) Riwayat Penyakit Dahulu Tidak teridentifikasi (tanyakan pada klien apakah sebelumnya pernah mengalami fraktur atau patah tulang atau gangguan muskuloskeletal lainnya) 5) Riwayat Psikososial  Psikis : klien mengatakan sangat sedih dan merasa tidak bertanggung jawab sebagai seorang bapak yang baru memiliki anak( untuk tambahan dapat pula ditanyakan apakah klien merasa rendah diri. dan kesulitan tidur akibat nyerinya serta penggunaan obat tidur. suasana lingkungan. keterbatasan gerak. namun dapat ditemukan bahwa klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri terusmenerus. maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. namun bisa saja terjadi karena timbulnya nyeri. takut. kegiatan yang dilakaukan sebelum tidur. kebiasaan tidur.  Pola Aktivitas Tidak teridentifikasi pada kasus di atas. ataupun depresi). 37 .Kasus I (osteosarkoma) Klien dirawat di ruang orthopedi dengan keluhan tungkai bawah kanan mengalami pembengkakan disertai nyeri. Adapun pengkajian yang harus dilaksanakan meliputi lamanya tidur. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien.

tampak massa sebesar bola tenis. kemerahan.  Pola Penggulangan Stress Pada klien osteosarcoma timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya. rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal. namun pada klien osteosarcoma daya raba dan tekan sensitif akan menurun terutama pada area tungkai kanan bawah yang mengalami pembengkakan. sedang pada area lain tidak timbul gangguan. namun klien osteosarcoma tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi.Kasus I (osteosarkoma)  Pola Persepsi dan Konsep Diri Klien merasa sedih dengan kondisinya sekarang (pada umunya dampak yang timbul pada klien osteosarcoma yaitu adanya ketakutan akan kecacatan pada tungkai kanan bawah akibat penyakit yang diderita.  Pola Tata Nilai dan Keyakinan Tidak teridentifikasi. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif. rasa cemas. Namun perawata harus tetap mengingatkan klien tentang pentingnya beribadah apalagi dengan kondisi klien yang seperti sekarang. yaitu ketakutan akan kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. 38 . mengkilap. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien. dan pandangan terhadap dirinya yang salah)  Pola Sensori dan Kognitif Tidak teridentifikasi. 7) Pemeriksaan Fisik  Inspeksi Terlihat adanya pembengkakan pada area tungkai kanan bawah.

Biasanya terjadi kenaikan suhu di sekitar daerah trauma sehingga tersa hangat dan juga terjadinya edema. 1. b. Pada benjolan terasa panas dan nyeri dapat nutrisi ↓ Luka terbuka ↓ Nyeri Diagnosa Gangguan rasa nyaman : nyeri 2. 8) Pemeriksaan Laboratorium 9) Pemeriksaan Diagnostik Hasi Rontgen tampak sunburst pada OS Fibula. Analisa data No. nyeri berada pada skala 9 (0-10). DO : Data Etiologi Tumor ↓ Benjolan ↓ Sel sel ujung tidak DS : Klien mengeluh nyeri di tungkai kananya.Kasus I (osteosarkoma)  Palpasi Teraba massa sebesar bola tenis di tungkai kanan bawah. DO : Terdapat luka yang mengeluarkan cairan terusmenerus Luka Terbuka ↓ Terpapar mikroorganisme Infeksi ↓ Mengelurkan cairan Perluasan Infeksi DS : - 39 .

DO : - fatique. tidak bertanggung jawab. DO: - Tumor menginvasi jaringan lunak ↓ merangsang ↑ histamin ↓ ↑ saraf simpatis ↓ Risiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan DS: klien merasa berat badanya turun drastis.Kasus I (osteosarkoma) pus ↓ Perluasan infeksi 3. DO : - Tumor ↓ ↓ Gangguan activity daily distropi dan artropi otot living DS : klien merasa lemas Takut bergerak ↓ Mobilisasi terganggu ↓ Aktivitas sehari hari terganggu 4.kelelahan ↓ ↓Tidak dapat bekerja ↓ Perubahan peran ↓ Gangguan psikologi Harga rendah diri DS : Klien mengatakan sedih dengan klien kondisi merasa tubuhnya. jlien tidak nafsu makan 40 . istrinya yang bekerja 5.

Perluasan infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme ditandai oleh luka perkembangan tumor 3.Kasus I (osteosarkoma) ↓ kerja peristaltik usus ↓ distensi lambung ↓ anorexia c. Gangguan activity daily living berhubungan dengan kelemahan otot ditandai oleh klien lemah 4. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan peran ditandai oleh sedih dan perasaan tidak bertanggung jawab 5. Diagnosa keperawatan 1. Rencanan asuhan keperawatan N o Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional 41 . Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan penekanan jaringan ditandai oleh skala nyeri 9 pada rentang 0-10 2. Risiko pemenuhan nutrisi klurang dari kebutuhan berhubungan dengan anorexia d.

4. relaksasi. dan penyebaran. Lakukan teknik manajemen nyeri seperti massage. Mengurangi persepsi nyeri. Kaji tingkat nyeri dan beri rentang skala 110 2. distraksi. Imobilisasikan bagian yang terkena dengan bidai. Beri lingkungan yang nyaman dan tenang.Kasus I (osteosarkoma) 1. 3. Dapat menurunkan ketidaknyamaa n fisik dan emosianal klien. intensitas. Gangguan Berkurangnya Mandiri: rasa nyaman: nyeri Nyeri berhubungan dengan penekanan jaringan setelah dilakukan tindakan klien 1.  Klien mengatakan dengan verbal nyeri berkurang. 4. Penyebaran nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian. 1. Catat karakteristik nyeri. ruangan 5. lama. 3. ditandai oleh  skala nyeri 9 pada rentang 0-10 2.  Klien tidak mengalami gangguan tidur selama 3-4 jam di malam hari. lokasi. keperawatan dengan kriteria: Tingkat nyeri berkurang pada skala 6 atau kurang dalam waktu 48 jam. misal: perubahan posisi. hipnotik. Mengurangi nyeri dan spasme otot. 42 . Pemberian skala nyeri dapat membantu seberapa besar nyeri yang dirasakan klien. 5.

9. dan kerabat dekat. 8. Mengarahkan kembali perhatian agar nyeri yang 7. Beri obat analgesik. Kolaborasi 9.Kasus I (osteosarkoma) yang tenang. tidak dirasakan. 43 . Beri hiburan dan suasana gembira klien. 6. Keadaan emosional mempunyai dampak pada kemampuan klien untuk menangani nyeri. Beri kesempatan klien berkomunikasi dengan keluarga. Berbicara dengan orangorang terdekat dapat membantu klien dalam proses penyembuhan dan mengalihkan 8. Awasi respon emosional klien terhadap proses penyakit. rasa nyeri. 7. Menghilangkan nyeri dan menurunkan respon inflamasi. 6. sahabat.

apakah terapi antibiotik yang diberikan cocok dengan klien Kolaborasi 7. Pantau respons 6. Mengetahui kondisi nyata dari masalah klien. Mengurangi sumber infeksi yang ada dilingkungan 6. 2. Menentukan intervensi selanjutnya luka  perkembanga n tumor 3. 1. Mengetahui pasien terhadap terapi antibiotika. Antibiotik dapat 44 .Kasus I (osteosarkoma) 2. 4. Pemberian 7. Pantau tandatanda infeksi. nutrisi pasien. Nutrisi yang baik dapat mempertahanka n daya tubuh klien  Tidak ada pus. 2. Pantau kesehatan urnum dan 3. Anjurkan klien untuk menjaga personal hygien 5. Mencegah perluasan infeksi ke tempat lainnya 5. Perawatan luka dengan teknik steril 4. Kaji patologi penyakit dan potensial perluasan infeksi. Perluasan infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganis me oleh ditandai Infeksi luka pada Mandiri: dapat 1. Tidak ada pembengkak an. teratasi dengan kriteria:  Memakai antibiotika sesuai resep.

status nutrisi. Mengetahui intervensi selanjutnya activity daily melakukan living berhubungan dengan kelemahan activity living mandiri 2. air besar (BAB). buang air kecil (BAK). Gangguan Klien dapat 1. Pantau respon fisiologis terhadap aktivitas yaitu TTV 3. dan reaksi terhadap aturan teraputik 4. Kaji kekuatan otot klien daily 1. Toleransi klien berrvariasi bergsntung pada tahap proses penyakit. Dorong klien dengan kriteria: untuk Klien dapat melakukan apa saja yang mungkin klien lakukan Buang 2. Masukan nutrisi yang adekuat perlu untuk memenuhi kebutuhan energy selama 45 . keseimbangan cairan. Meningkatkan kekuatan atau stamina dan menjadikan klien aktif otot ditandai melaksanakan oleh lemah klien mandi.Kasus I (osteosarkoma) antibiotik menghambat kerja mikroorganism e 3. Dorong masukan nutrisi 4. makan dan 3.

pikiran. ditandai oleh Klien sedih perasaan tidak bertanggung jawab dan merasa sedih 2. atau pandangannya mengenai diri sendiri 1. Penggunaan alat bantu atau kursi roda dapat membantu klien dalam melakukan aktivitas sendiri. Dorong klien untuk melakukan latihan gerak sendi (ROM) kontraktur sendi 6. 6. lebih sehingga terjalin berhubungan dengan perubahan peran dengan kriteria Klien menerima keaadaanya bisa memudahkan perawat untuk menganalisis perasaan pasien. Diskusikan dengan klien atau orang terdekat 2. Harga rendah diri Klien percaya merasa 1. Membantu dalam memastikan masalah untuk 46 . Mencegah 5. Ajarkan klien bagaimana untuk memakai alat bantu/kursi roda dengan tepat 4.Kasus I (osteosarkoma) aktivitas 5. terutama tentang tidak perasaannya. Dorong anak diri untuk mengungkapka n perasaannya.

Dapat membantu menurunkan maslah yang mempengaruhi penerimaan 4. Berikan dukungan dan motivasi emosi untuk klien atau orang terdekat selama fase pengobatan 4. Dorong klien mendiskusikan tentang masalah efek kanker 3. Klien membutuhkan dukungan pada periode pengobatan 5. Gunakan sentuhan selama interaksi.Kasus I (osteosarkoma) bagaimana diagnosis dan pengobatan yang mempengaruhi kehidupan pribadi dan aktivitas kerja memulai proses pemecahan masalah 3. bila dapat diterima klien dan pertahankan kontak mata 5. Memastikan individualitas dan penerimaan penting dalam menurunkan perasaan klien tentang kertidakamana dan keraguan diri 47 .

Pantau intake makanan setiap hari. Klien tidak merasa hanya dirinya yang menderita kanker 5.Kasus I (osteosarkoma) 6. Membantu merencanakan perawatan saat dirumah 7. Membantu dalam 48 . Ukur tinggi badan. Mengidentifika si kekuatan atau defisiensi nutrisi klurang dari dengan kriteria kebutuhan berhubungan dengan anorexia Berat badan tidak mengalami penurunan 2. Evaluasi struktur pendukung yang ada dan digunakan oleh klien atgau orang terdekat 6. Ajarkan klien untuk melakukan tindakan spiritual 7. berat 2. Datangkan orang yang menderita penyakit yang sama 8. Risiko pemenuhan nutrisi Kebutuhan nutria terpenuhi klien 1. Mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Pengasih dan tabah menghadapi penyakit 8. biarkan klien menyimpan buku harian tentang makanan sesuai indikasi 1.

Kasus I (osteosarkoma) badan. Berikan makan sedikit dan frekuensi sering dan/atau makan diantara waktu makan.Hindari makanan terlalu manis. khususnya bila BB pengukuran antropometi kurang normal dari dan 3. Sajikan makanan dalam tampilan menarik 4. 3. Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan peamasukan juga mencegah distensi gaster. 4. Untuk meningkatkan nafsu klien. Mengawasi masukan kalori atau kualitas 49 . makan 5. Dapat meningkatkan respon mual atau muntah 6. missal bau atau tidak sedap atau bising. Observasi dan catat masukan makanan 6. berlemak atau maklanan pedas 5. Kontrol faktor lingkungan. dan ketebalan lipatan kulit trissep atau dengan antropometrik lainya identifikasi malnutrisi protein-kalori.

Konsultasikan dengan ahli gizi 8. 7. Berikan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein 7. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien 8. Pasang NGT 9. Farmakologi-Nonfarmako a. klien tidak mungkin makan selama 2 minggu 2. Malnutrisi berat (Kehilangan berat badan 2530% dalam dua bulan). 50 . Radioterapi Radiasi dengan energi tinggi merupakan suatu cara untuk eradikasi tumor ganas yang radio-sensitif dan dapat juga sebagai penatalaksanaan awal sebelum tindakan operasi dilakukan. Radioterapi dilakukan pada keadaan yang in-operable. Untuk mennentukan diet yang tepat 9.Kasus I (osteosarkoma) pasien. Kombinasi radioterapi dapat pula diberikan bersama dengan kemoterapi. kekeurangan konsumsi Kolaborasi makanan.

Biasanya bila kekuatan otot skala 1-3. penanganan meliputi hidrasi dengan pemberian cairan salin normal. Bila perlu. sisplatinum. siklofosfamid. Biasanya bila skala otot 4-5.Kasus I (osteosarkoma) misalnya adanya metastasis atau keadaan local yang tidak memungkinkan untuk tindakan operasi. Latihan isometri : latihan dengan panjang otot tidak berubah tetapi otot tonus yang ditingkatkan. Terapi tambahn disesuaikan dengan metode yang digunakan untuk menangani kanker asal. Pemberian kemoterapi biasanya pada pra/pasca operasi. Fiksasi internal fraktur patologis dapat mengurangi kecacatan dan nyeri yang timbul. Latihan resistif : latihan dengan pemendekan otot dan otot tonus ditingkatkan (angkat beban). b. Pembedahan dapat diindikasikan pada fraktur tulang panjang. 51 . Penanganan kanker tulang metastasis adalah paliatif. adriamisin. tulang besar dengan lesi metastasis dapat diperkuat dengan fiksasi internal profilaksis. perawat hanya menginstruksikan cara latihan ROM. Pengembalian mobilitas fisik ROM (Range of Motion) Jenis-jenis ROM :  Latihan aktif : latihan yang dilakukan dengan tenanga pasien tanpa dibantu perawat.    Latihan pasif : latihan ROM yang dibantu oleh perawat. Bila terdapat hiperkalsemia. vinkristin. c. Kemoterapi Kemoterapi merupakan penatalaksanaan tambahan pada tumor ganas tulang dan jaringan lunak. dan sasaran terapeutiknya adalah mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan klien sebanyak mungkin. Obat-obatan yang dipergunakan adalah metotreksat.

3.  Eksisi luas: tumor dikeluarkan secara utuh disertai jaringan di sekitar tumor. ROM. . 52 . yaitu:   Intralesional atau intrakapsular Eksisi marginal: pengeluaran tumor diluar dari kapsulnya.Latihan pasca operasi : Latihan Rentang gerak. Terapi ini hanya untuk tumor jinak atau tumor ganas low grade malignancy. . Cara ini biasanya berupa amputasi anggota gerak diatasnya dan disertai pengeluaran sendi atasnya.  Operasi radikal: dilakukan seperti pada eksisi luas dan ditambah dengan pengeluaran seluruh tulang serta sendi dan jaringan sebagai satu bagian yang utuh.Pembentukan dan pengondisian sisa tungkai : Pembalutan dan masase. dll. melakukan dorongan sementara dalam posisi terlentang dan sit up ketika duduk akan memperkuat otot trisep. Klien memfleksikan dan mengekstensikan lengan saat membawa beban berat. Biasanya pada pasien bedrest total.Kasus I (osteosarkoma)  Latihan aktif asistif : latihan ROM dengan menggunakan bagian tubuh pasien yang sehat sebagai ROM aktif dan bagian tubuh pasien yang sehat sebagai ROM pasif. Dilakukan pada tumor ganas dan biasanya dikombinasikan dengan pemberian kemoterapi atau radioterapi pada pra atau pasca operasi. Pembedahan Eksisi tumor melalui operasi dapat dilakukan dengan beberapa teknik. Klien belajar jalan dengan tongkat atau pun dengan kaki palsu. paralisis sebagian atau total dengan instruksi perawat. serta posisi-posisi tang benar.

Jakarta : EGC. 2007. Buku Ajar Patologi volum. Tamsuri. Robbins. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Hlm : 123-136. Nelson ilmu kesehatan anak ed.2 ed. Hlm 1-63 53 . Buku 2 Patosifiologi. Jakarta : EGC. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : EGC. A. A. Sylvia A. (1997). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.15.edisi-2. 2000. Price. Syaifuddin. Jakarta : EGC. Kliegmen & Arvin. 1995. (2007).Kasus I (osteosarkoma) DAFTAR PUSTAKA Behrman. Ramali.7. Jakarta : Djambatan. Jakarta : EGC. (2000).

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->