KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR WILAYAH PROVINSI KALIMANATAN TIMUR

Jalan. Basuk Rahmat No. 42 Telp. (0542) 742682 748851 SAMARINDA KODE POS 75117

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN TAHUN 2011 DARI DIPA KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. KALTIM Kami yang bertana tangan di bawah ini: Nama Jabatan Alamat Lembaga : H. Yunsyah, A.Ma.Pd : Pengasuh Pondok Pesantren Nurul Hidayah : Kel. Sotek Penajam PPU Kalimantan Timur

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tela menerima dana sebagai berikut : Dana Sebesar Digunakan untuk kegiatan : : Dana Operasional Penyelenggaraan Kependidikan Keagamaan

Dan dengan ini kami bersedia dan sanggup untuk: 1. Membuat Laporan kegiatan dan mempertanggung jawabkan penggunaan dana bantuan dimaksud sesuai dengan RAB dan Proposal yang telah diajukan kepada Pejabat Penjabat Pengelola DIPA Kanwil Kementerian Agama Tahun 2010. 2. Bersedia diaudit oleh Pejabat yang berwenang, dan menggunakan resiko / akibat hukum sebagai konsekuensi audit, serta bersedia mengembalikan dana ke Kas Negara jika tidak sesuai alokasi anggaran. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sotek, 30 Maret 2011 Yang Membuat Pernyataan

H. Yunsyah, A.Ma.Pd