REFERAT

KARSINOMA REKTUM

Oleh : Fadhlur Rahman H1A 004 017

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FK UNRAM/RSUP NTB JULI 2009

1

PENDAHULUAN Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.3 Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terus meningkat seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan, orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong berisiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bisa menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun. 3 Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti. 1,2,3,10

2

104. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm.340 kasus di rektal.290 kasus baru kanker kolorektal di USA.950 kasus terjadi di kolon dan 40.600 kasus Ca rectal. diperkirakan ada 145.1. kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. ANGKA KEJADIAN Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Pada 56. Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002. (World Health Organization. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan. DEFINISI DAN ANATOMI Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. bahkan bisa dicegah.300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian. muscularis propria dan serosa. 90% berumur lebih dari 50 tahun.700 kasus Ca kolon dan 8. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. 1. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. submukosa.TINJAUAN PUSTAKA I. Tahun 2005. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. mukosa muskularis.5.000 kasus tiap tahunnya.4 Dari selutruh pasien kanker rektal. laki – laki memiliki insidensi 3 . 2003). 4 Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940. yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner. 47. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Namun.000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500. perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun.3. 1.11 II. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. Di negara barat. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta.2.

13 2. dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma.terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 . dan 18% pada 30 tahun. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2.2 Gambar 2. adenoma formation.9:5. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. 1. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang 4 . dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa. 1 Ca rekti III. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO 1.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun. Aktifasi onkogen. inaktifasi tumor supresi gen. 8% pada 20 tahun. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker.

Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker.2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).berhubungan dengan massa atau lesi. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. Dua sindrom ini. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya. dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. Faktor Genetik 3.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat.13 5 .13 3. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm.13 2.14 3.

Termasuk kanker dari endometrium. bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda (±45 tahun). Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous. Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal. hepatoblastomas. Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC. yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype). tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. ureter.13. sarcoma. pancreatic carcinomas. dan medulloblastomas otak. dan multipel keratocanthoma. ovarium. Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA. pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun.3 FAP (Familial Adenomatous Polyposis) Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib. yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal).3.15 3. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator. carcinoma sebaceous. direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid. yang berlokasi pada kromosom 5q21. yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat. kandung kemih. ketika hal ini terjadi. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. dengan gambaran mucoid dan signet-cell. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. germinal centers. 6 . Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan.4 HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II. lambung dan traktus biliaris.

Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal. misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan 7 . Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci.15 4. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya. tinggi kalori. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. atau (c) anti-oksidan. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. Kedua mekanisme tersebut. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun. dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC. 13. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. (b) agen anti-inflamasi. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin.Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif.

000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma. yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar.000).000) dan kanker kolon (176 per 100. kanker paru-paru (118 per 100.kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100. terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih. Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia. tapi tidak untuk yang besar.13. Pada percobaan terhadap hewan. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. kanker kolon (133 per 100. Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok. Lima puluh lima persen 8 . Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100.000).000). Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas.000) dan kanker lambung (75 per 100. Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100. yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.000). kanker paru paru (118 per 100. Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi. Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil. Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%.16 5.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000). dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun. 6.

Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi. 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor). mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen.9%. Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 19982001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522.9%. 20-34 tahun sebesar 0. 75-84 tahun sebesar 28. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma.08% berupa sarcoma. Secara keseluruhan. sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun.0%. adenocarcinoma mucinous (17%). mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita. 0. 65-74 tahun sebesar 25. derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal.9%. dan > 85 sebesar 12. signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. 55-64 tahun sebesar 17.8%.6%. Dari tahun 20002003. MANIFESTASI KLINIK 1. Proporsi dari epidermoid carcinoma. rata-rata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun.17 IV.5%. signet ring cell carcinoma (2-4%). didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis.3%. dan sarcoma (0. tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0.4% epidermoid carcinoma. 9 . 45-54 tahun sebesar 10. penanganan dan prognosis dari kanker. dan 337 per 100. Gambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalah tipe adenocarcinoma (90-95%).13 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. 3544 tahun sebesar 3. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun. dan 0.630 kasus kanker kolorektal. angka insiden 19 per 100. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.1-3%).kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun. Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%.

Gejala Klinis Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : 1. ovarium dan tulang. rasa penuh Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya Mual dan muntah. Metastase sering ke hepar.16 2. konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat darah segar maupun yang berwarna hitam. baik itu Diare.7. buruk 45 (22.88%). Metastase ke otak sangat jarang. paru-paru.8. pada perut atau nyeri daerah gluteus. cavum peritoneum. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior.Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23.39%)].80%).80%). Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses.45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5. diikuti kelenjar adrenal. Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi. Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38.5. 13. Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi.12 • • BAB • • • • • • Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus.47%). maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama 10 . kembung.2. 3. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. dan yang jarang adalah musinosum 19 (9. laboratorium dan klinis di masa yang akan datang. maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik. sedang 78 (38.

pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum. DIAGNOSIS DAN STAGING 1.9.5.8. pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan 2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal. 1. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. Gambar 3. diantaranya ialah : 1. biasanya lebih lunak.kali di paru-paru. tumor akan teraba keras dan menggaung. tetapi umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi c. b.2.7.12 1) Pemeriksaan darah lengkap. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering) d. dapat berupa : a. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: 11 . Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. Diagnosis Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal.11 V. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar.

3) Dapat pula dengan Barium Enema. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa. 5) Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. 6) Biopsi. yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. carcinoid tumors. adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid.2 12 .. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah. bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. 4) Sigmoidoscopy. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid. biopsi harus dilakukan. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok dubur. Secara patologi anatomi. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. b. Pada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat. dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi. adenosquamous carcinomas. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum. cervix uteri. Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi. buli-buli.1. Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas. juga untuk menilai batas atas dari lesi anular. c. dan undifferentiated tumors. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. Keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal. Mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan.a.

Stadium II Pada stadium II. kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum. tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. 5.2. kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Stadium Ca Recti I-IV 13 . atau ovarium. kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat. Stadium 0 Pada stadium 0.yaitu pada mukosa saja. 2. Disebut juga Dukes A rectal cancer. Disebut juga Dukes C rectal cancer. Stadium IV Pada stadium IV. 4. Stadium III Pada stadium III. paru. Staging The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system.2. 3. 1. Disebut juga Dukes D rectal cancer Gambar 7. kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati. Stadium I Pada stadium I. Disebut juga carcinoma in situ. yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV). kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes B rectal cancer.5 1.

1981) Tabel 2. M1 A B1 B2 C1 C2 C2 D Modified Dukes Stadium Deskripsi Tumor terbatas pada submucosa Tumor terbatas pada muscularis propria Penyebaran transmural T2. CT Staging System for Rectal Cancer* Stadium T1 T2 T3a T3b T4 Deskripsi Massa polypoid Intraluminal. PENTATALAKSANAAN Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. tidak ada perluasan ke perirectal Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan. tidak ada penebalan pada dinding rectum Penebalan dinding rectum >6 mm. TNM/Modified Dukes Classification System* TNM Stadium T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal Metastasis jauh. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. biasanya ke liver atau adrenal *Modified from Thoeni (Radiology. bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga 14 . pembesaran kelenjar mesenteric T3. pembesaran kelenjar mesenteric Penyebaran ke organ yang berdekatan Metastasis jauh *Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997) VI. Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal.Tabel 1.

Gambar 8. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi. termasuk pengangkatan seluruh rectum. mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen. operasinya dinamakan polypectomy. Meskipun begitu. Reseksi dan Kolostomi Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal. dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal.9 • Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini. karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker. banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. 2. meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy. dan pada kanker rektal.7 Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 1. 15 . Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas. Reseksi dan Anastomosis Gambar 9. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker. tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan. neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip.dilakukan pembedahan.2. • Reseksi: jika kanker lebih besar. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan ” restorative anterior resection” kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. tengah dan bawah.

Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi ” Restorative resection”.Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi ”Low anterior resection ” akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectum normal 2 cm. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti. Indikasi • • • Tumor bebas. Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah. dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal. transpinchteric atau transsacral. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal. Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum 1. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal. antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clan adanya kelenjar ganas pararektal. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. Local excision dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan. sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. berada 8 cm dari garis dentate T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi 16 . ”Colonal anastomosis” diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles. Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus.

9 3. (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan). radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. (meningkatkan sistem imun. • • • 2. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan. Stadium I . Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi. 5FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya. dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III).2. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira 15% dan menurunkan angka kematian kira – kira sebesar 10%.2.9 VII. untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut. levamisole. Pada penanganan metastasis jauh. Radiasi Ukuran kurang dari 3-4 cm Tumor tidak jelas Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi Kontraindikasi Sebagai mana telah disebutkan. dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut. (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. PROGNOSIS Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : a.• 2. Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil. dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. 1. 1.72% 17 . misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable. Kemoterapi Adjuvant chemotherapy.

7% Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal. Stadium IV . Penyakit kambuh pada 5-30% pasien. Stadium II . biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. lokasi.b.39% d.batas negatif tumor. Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah. stadium tumor.54% c. Stadium III . dan kemapuan untuk memperoleh batas . jauh maupun keduanya. 2 18 . Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada.

Benjolan ini tetap keluar saat BAB atau tidak. ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. dan terus membesar hingga sekarang yang kira-kira sebesar telur ayam. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yll. Awalnya benjolan sebesar biji kacang tanah. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Nomor RM MRS : Tn. Setiap kali ke toilet untuk BAB. Feses keluar 19 .S : 24 tahun : Kuripan Lobar : 088336 : 25/5/09 Pemeriksaan : 15 Juni 2009 II. pasien merasakan adanya benjolan di anus yang mirip dengan daging tumbuh.LAPORAN KASUS I. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. KELUHAN UTAMA Benjolan pada anus dan nyeri pada anus III. darah berhenti keluar. Pada awalnya tidak terdapat benjolan pada anus pasien. nyeri dan setiap BAB selalu bercampur darah. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. benjolan ini juga sering berdarah terutama ketika BAB. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. Benjolan ini tidak bisa dimasukkan walau pasien sudah berusaha untuk memasukkan ke anus menggunakan jari. Selain itu juga. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. Sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu.

pasien jarang memakan makanan berserat.7’C Resp : 22x/mnt 20 . Abdomen-pelvic-inguinal Inspeksi Auskultas Palpasi Perkusi : distensi (-) : BU (+) Normal : nyeri tekan (-). Keluhan ini dirasakan hingga sekarang.bersama-sama dengan keluarnya urin. Pemeriksaan fisik umum a. Selain itu. Tanda vital Tensi : 120/70 Nadi : 78x/mnt 2. Thorax-cardiovaskular Cor : S1S2 tunggal-regular. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Alergi: - IV. Pasien mengaku. PEMERIKSAAN FISIK (15 Juni 2009) 1. Awalnya sekitar satu tahun yang lalu. pasien mengaku sering merasa ingin BAB namun susah dikeluarkan. ronkhi (-/-) wheezing (-/-) c. Pasien selalu mengedan dan membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkan feses. massa (-) : timpani di seluruh lapangan abdomen Suhu : 36. pasien juga mengaku berat badannya berkurang hingga sekarang (badannya lebih kurus). murmur (-) gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+). Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. kadang-kadang disertai dengan sedikit darah yang menetes. Kepala-leher Anemis (+/+) ikterus (-/-) pembesaran KGB (-) b.

Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Uro-genital Dalam batas normal e. benjolan sebesar kacang tanah. immobile. perdarahan (±) Rectal touché V. perdarahan (±) Rectal touché f. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). immobile. 21 . : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). darah berhenti keluar. Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis) Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. Anamnesis Pasien berusia 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Pada awalnya. Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). RESUME 1. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. Setiap kali ke toilet untuk BAB. rapuh. Extremitas bawah Dalam batas normal h. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. terus membesar hingga sebesar telur ayam. Extremitas atas-axilla Dalam batas normal g. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. rapuh.d.

permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. BT. Pemeriksaan fisik (status lokalis) Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. rapuh. SC. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. LFT Diagnosis Terapi IX. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS • • Hemorrhoid. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Radioterapi dan Kemoterapi X.Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Operasi : Teknik Operasi Miles 2. perdarahan (±) Rectal touché VI. karsinoma rektum + Fistula rektovesika VII. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. Biopsi : DL. Prolaps recti. Colonoscopy. Sigmoidoscopy. PROGNOSIS Dubius ad malam 22 . DIAGNOSIS Tumor rektum ec. VIII. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. 2. CT. immobile. BUN. RENCANA TERAPI 1. Selain itu juga. susp. USULAN PEMERIKSAAN : Barium Enema.

23 . immobile. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. kemudian muncul fistula yang berawal dari rektum menuju kandung kemih. pada pasien ini terdapat fistula rektovesika Pada anamnesis. Dari pemeriksaan palpasi didapatlkan benjolan dengan permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Selain itu. Pemeriksaan colok dubur pada pasien ini tidak dilakukan oleh karena pasien menolak. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. benjolan sebesar kacang tanah. ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. nyeri tekan (±). pada inspeksi didapatkan Benjolan (+) 3x2x2 cm. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. pasien ini didiagnosa menderita tumor rectum yang diduga merupakan karsinoma rectum. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. terus membesar hingga sebesar telur ayam. pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. Selain itu juga. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. Pada pasien dengan karsinoma rektum. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. dapat diketahui beberapa hal penting yaitu keadaan tumor. Setiap kali ke toilet untuk BAB. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB.PEMBAHASAN Pada kasus ini. pada pasien ini terdapat fistula rektovesika. darah berhenti keluar. Fistula ini dapat terbentuk yang dapat disebabkan oleh BAB yang terhambat sehingga dapat terjadi mikroperforasi. perdarahan (±). Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. mobilitas tumor dan ekstensi penjalaran. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Pemeriksaan colok dubur sangat penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan ini. rapuh. Pada awalnya. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. pasien 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di anus dan nyeri pada anus. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. Pada pemeriksaan fisik di daerah anal-perianal. Selain itu. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol).

colonoskopy dan biopsi untuk memastikan letak tumor dan tipe tumor. sigmoidoscopy. Sedangkan penatalaksanaan pada pasien ini adalah operative. radioterapi dan kemoterapi. 24 .Usulan pemeriksaan pada pasien ini yaitu pemeriksaan barium enema.

Cancer Facts and Figures 2006. (Download : 18 Juni 2009). Republika online.co. Lynch HT. Isaac.com. 12. MD Anderson Cancer Center. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed.nationalcancerinstitute. www. 2004. Rectal Cancer . Karsinoma Rekti di RSUP Dr.120. (Download : 18 Juni 2009) 8. Anonim. Pengantar Dasar Bedah klinis. Available from www.htm. Buku Ajar Ilmu Bedah. 11. Edisi 3. Nawawir Bustani. 2006. (Download : 18 Juni 2009) 9.kalbe. Available from (Download : 18 Juni 2009) 2. 15. American Cancer Society Inc. Unit Pelayanan Kampus. Schwartz SI. University of Texas.DAFTAR PUSTAKA 1. 25 . Jakarta.id. Penerbit Buku Media Aesculapius. Available from (Download : 24 Juni 2009) www. (Download : 18 Juni 2009) 10. Mengatasi Kanker Rektal. Samsuhidajat R. 3. Kapita Selekta Kedokteran.. Rectal Cancer. Cirincione. American Cancer Society. Atlanta 5.info. 2006. 2006. Misbach Jalins. Rectal Cancer Treatment. Rectal Cancer Facts : What’s You Need To Know. Jamil Padang. Jakarta. 2005. 2000.emedicine.p 201 14. Casciato DA. A Patient’s Guide to Rectal Cancer. Hassan.republika.. Cermin dunia Kedokteran No. Available from http://www. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005.id (Download : 18 Juni 2009) 7. 2006. Diagnosis & Staging. Available from www. Hereditary Colorectal Cancer. 6. (Download : 18 Juni 2009) 4. Anonim. Available from www.OncologyChannel.348:919-932. Screening. Manual of Clinical Oncology 5th ed. Marijata..com. Rectal carcinoma. 2006. Edisi 2. Elizabeth.com.co. 13. United States of America: The McGraw-Hill Companies. 2005. Mansjoer Arif et all.emedicine. Anonim. Available from Available from www. (ed).healthABC.com. Anonim. the New England Journal of Medicine.pubmed. Available from www. De Jong Wim. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA. 2006. 2006. 1997.Overview. Chapelle ADL. Azamris. Anonim. FK UGM. 2004. p.

pdf.cancer.. No. Available from http://seer. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. 2006.gov/statfacts/html/colorect. (Download : 24 Juni 2009) 26 .html. Available from http://www.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto. 4. (Online). (Download : 24 Juni 2009) 17. 2003. Vol.16. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003. Soeripto et al. 4. National Cancer Institute.apocp. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful