REFERAT

KARSINOMA REKTUM

Oleh : Fadhlur Rahman H1A 004 017

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FK UNRAM/RSUP NTB JULI 2009

1

PENDAHULUAN Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.3 Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terus meningkat seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan, orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong berisiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bisa menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun. 3 Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti. 1,2,3,10

2

600 kasus Ca rectal. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. 90% berumur lebih dari 50 tahun. kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. 1. yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. 2003). Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. 104.000 kasus tiap tahunnya. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. (World Health Organization. laki – laki memiliki insidensi 3 .340 kasus di rektal.TINJAUAN PUSTAKA I. diperkirakan ada 145. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum.000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500.700 kasus Ca kolon dan 8. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta.2. bahkan bisa dicegah.1. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya.5. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Tahun 2005. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan. perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen. DEFINISI DAN ANATOMI Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Pada 56. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker. muscularis propria dan serosa. 47. Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002.3. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. submukosa.290 kasus baru kanker kolorektal di USA. Namun.950 kasus terjadi di kolon dan 40. ANGKA KEJADIAN Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. 1.300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian. mukosa muskularis. Di negara barat. 4 Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940.11 II.4 Dari selutruh pasien kanker rektal. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm.

inaktifasi tumor supresi gen. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO 1. dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma.2 Gambar 2. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun. 1. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. adenoma formation.13 2. 1 Ca rekti III.terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 . dan 18% pada 30 tahun. 8% pada 20 tahun. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang 4 . Aktifasi onkogen.9:5. Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal.

Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease.2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna.14 3.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya.13 2.berhubungan dengan massa atau lesi.13 5 . Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Faktor Genetik 3. Dua sindrom ini.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat.13 3. yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).

3 FAP (Familial Adenomatous Polyposis) Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC. didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat. Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid. direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun. pancreatic carcinomas. Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib. ketika hal ini terjadi.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda (±45 tahun). hepatoblastomas. dan multipel keratocanthoma. 6 . Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer.15 3. yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal). kandung kemih.3. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. germinal centers. carcinoma sebaceous. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated. bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun.13. Termasuk kanker dari endometrium. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. dengan gambaran mucoid dan signet-cell. yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype). Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. sarcoma. ureter. lambung dan traktus biliaris. ovarium.4 HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II. Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA. reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid. yang berlokasi pada kromosom 5q21. dan medulloblastomas otak. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous.

Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya. tinggi kalori. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan 7 . Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. (b) agen anti-inflamasi. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun. Kedua mekanisme tersebut. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian. dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC. Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. 13.Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda. atau (c) anti-oksidan. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon.15 4.

yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.000).000) dan kanker kolon (176 per 100. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma. kanker kolon (133 per 100. tapi tidak untuk yang besar. Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia. kanker paru paru (118 per 100.13. 6.kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn).000). Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100. Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok.000). obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal.000) dan kanker lambung (75 per 100.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100. terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih. Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun.000). Lima puluh lima persen 8 . Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas.000). yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal.16 5. Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100. pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi. Pada percobaan terhadap hewan. Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. kanker paru-paru (118 per 100.

2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor).3%. rata-rata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma.9%. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0.08% berupa sarcoma. mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen.17 IV. tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama.4% epidermoid carcinoma.8%. Dari tahun 20002003.13 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%.6%. adenocarcinoma mucinous (17%). Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi. 9 . 45-54 tahun sebesar 10.1-3%). 3544 tahun sebesar 3. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%. Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun. Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda. mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita. angka insiden 19 per 100. didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis. 55-64 tahun sebesar 17. dan 337 per 100. 65-74 tahun sebesar 25.9%. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. Gambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalah tipe adenocarcinoma (90-95%).5%. dan sarcoma (0. 20-34 tahun sebesar 0.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. Proporsi dari epidermoid carcinoma. Secara keseluruhan. penanganan dan prognosis dari kanker. sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. dan > 85 sebesar 12. MANIFESTASI KLINIK 1. 75-84 tahun sebesar 28. dan 0. signet ring cell carcinoma (2-4%). Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 19982001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal. 0.kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun.9%.630 kasus kanker kolorektal.0%.

12 • • BAB • • • • • • Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus.88%). paru-paru. maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik. sedang 78 (38.16 2.39%)]. maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama 10 .5. ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang.Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering ke hepar. Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38.2. Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi. diikuti kelenjar adrenal. pada perut atau nyeri daerah gluteus. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior.7. Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. kembung. 13. konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat darah segar maupun yang berwarna hitam. buruk 45 (22. 3.80%). Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. rasa penuh Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya Mual dan muntah. cavum peritoneum. baik itu Diare.47%). dan yang jarang adalah musinosum 19 (9.8. laboratorium dan klinis di masa yang akan datang.45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5.80%). Gejala Klinis Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : 1.

dapat berupa : a. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: 11 .8. tumor akan teraba keras dan menggaung. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi.kali di paru-paru.2. tetapi umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi c. diantaranya ialah : 1. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar.5. DIAGNOSIS DAN STAGING 1.7. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. biasanya lebih lunak.11 V. 1.12 1) Pemeriksaan darah lengkap.9. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering) d. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta. b. pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum. Gambar 3. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh. Diagnosis Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal. pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan 2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal.

4) Sigmoidoscopy. 5) Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. 3) Dapat pula dengan Barium Enema. Pada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah. Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa. Secara patologi anatomi. yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi. juga untuk menilai batas atas dari lesi anular. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid. Keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal. dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok dubur. buli-buli. c. adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. cervix uteri. dan undifferentiated tumors. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. carcinoid tumors. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid.2 12 . 6) Biopsi. adenosquamous carcinomas.1.a. biopsi harus dilakukan. Mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan.. b. bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum.

5 1.2. 4.2. 3. Disebut juga Dukes B rectal cancer. kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati. kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Stadium III Pada stadium III. tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat. Staging The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system. Stadium Ca Recti I-IV 13 . Disebut juga Dukes C rectal cancer.yaitu pada mukosa saja. paru. Stadium II Pada stadium II. Disebut juga Dukes A rectal cancer. yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV). 5. atau ovarium. 2. kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes D rectal cancer Gambar 7. kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum. 1. Stadium 0 Pada stadium 0. Stadium IV Pada stadium IV. Stadium I Pada stadium I. Disebut juga carcinoma in situ.

Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal Metastasis jauh. biasanya ke liver atau adrenal *Modified from Thoeni (Radiology. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. 1981) Tabel 2. PENTATALAKSANAAN Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga 14 . Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. M1 A B1 B2 C1 C2 C2 D Modified Dukes Stadium Deskripsi Tumor terbatas pada submucosa Tumor terbatas pada muscularis propria Penyebaran transmural T2.Tabel 1. CT Staging System for Rectal Cancer* Stadium T1 T2 T3a T3b T4 Deskripsi Massa polypoid Intraluminal. TNM/Modified Dukes Classification System* TNM Stadium T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T. pembesaran kelenjar mesenteric T3. tidak ada penebalan pada dinding rectum Penebalan dinding rectum >6 mm. pembesaran kelenjar mesenteric Penyebaran ke organ yang berdekatan Metastasis jauh *Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997) VI. tidak ada perluasan ke perirectal Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan.

Gambar 8. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy. • Reseksi: jika kanker lebih besar. karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker. neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. 2. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker. banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan.2. Reseksi dan Anastomosis Gambar 9. Meskipun begitu. Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi.7 Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 1. operasinya dinamakan polypectomy. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen. dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur.dilakukan pembedahan. 15 . dan pada kanker rektal. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan ” restorative anterior resection” kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. tengah dan bawah.9 • Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini. Reseksi dan Kolostomi Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip. meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi. termasuk pengangkatan seluruh rectum. beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal.

Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi ”Low anterior resection ” akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectum normal 2 cm. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal. transpinchteric atau transsacral. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus. rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan. termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal. dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi ” Restorative resection”. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah. Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles. Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal. Indikasi • • • Tumor bebas. sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. berada 8 cm dari garis dentate T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi 16 . Local excision dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum 1. antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clan adanya kelenjar ganas pararektal. ”Colonal anastomosis” diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif.

dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. PROGNOSIS Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : a. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira 15% dan menurunkan angka kematian kira – kira sebesar 10%. dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. (meningkatkan sistem imun. 1. (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan). Kemoterapi Adjuvant chemotherapy. Pada penanganan metastasis jauh. 1. Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil.9 VII.9 3.2. radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan. 5FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya. • • • 2. levamisole. radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut.72% 17 . Stadium I . Radiasi Ukuran kurang dari 3-4 cm Tumor tidak jelas Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi Kontraindikasi Sebagai mana telah disebutkan.• 2.2. misalnya pada otak. radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan.

Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah.batas negatif tumor. Stadium II .54% c. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien. jauh maupun keduanya. biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. Stadium III . lokasi.39% d.7% Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada. Stadium IV . stadium tumor. dan kemapuan untuk memperoleh batas .b. 2 18 .

darah berhenti keluar. KELUHAN UTAMA Benjolan pada anus dan nyeri pada anus III. Sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan sebesar biji kacang tanah. Benjolan ini tetap keluar saat BAB atau tidak. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. pasien merasakan adanya benjolan di anus yang mirip dengan daging tumbuh. dan terus membesar hingga sekarang yang kira-kira sebesar telur ayam. benjolan ini juga sering berdarah terutama ketika BAB. Feses keluar 19 . Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. Selain itu juga. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman.LAPORAN KASUS I. ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus. Setiap kali ke toilet untuk BAB. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Nomor RM MRS : Tn. Benjolan ini tidak bisa dimasukkan walau pasien sudah berusaha untuk memasukkan ke anus menggunakan jari. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus.S : 24 tahun : Kuripan Lobar : 088336 : 25/5/09 Pemeriksaan : 15 Juni 2009 II. Pada awalnya tidak terdapat benjolan pada anus pasien. nyeri dan setiap BAB selalu bercampur darah. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yll. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu.

Pasien mengaku. ronkhi (-/-) wheezing (-/-) c. Pemeriksaan fisik umum a. murmur (-) gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+). Selain itu. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. Awalnya sekitar satu tahun yang lalu. pasien mengaku sering merasa ingin BAB namun susah dikeluarkan. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang.bersama-sama dengan keluarnya urin.7’C Resp : 22x/mnt 20 . Kepala-leher Anemis (+/+) ikterus (-/-) pembesaran KGB (-) b. pasien jarang memakan makanan berserat. massa (-) : timpani di seluruh lapangan abdomen Suhu : 36. kadang-kadang disertai dengan sedikit darah yang menetes. PEMERIKSAAN FISIK (15 Juni 2009) 1. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Thorax-cardiovaskular Cor : S1S2 tunggal-regular. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Alergi: - IV. Pasien selalu mengedan dan membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkan feses. pasien juga mengaku berat badannya berkurang hingga sekarang (badannya lebih kurus). Tanda vital Tensi : 120/70 Nadi : 78x/mnt 2. Abdomen-pelvic-inguinal Inspeksi Auskultas Palpasi Perkusi : distensi (-) : BU (+) Normal : nyeri tekan (-).

Pada awalnya.d. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. perdarahan (±) Rectal touché V. immobile. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. darah berhenti keluar. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Extremitas atas-axilla Dalam batas normal g. Setiap kali ke toilet untuk BAB. rapuh. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis) Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. Anamnesis Pasien berusia 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). perdarahan (±) Rectal touché f. terus membesar hingga sebesar telur ayam. RESUME 1. Uro-genital Dalam batas normal e. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). 21 . rapuh. immobile. benjolan sebesar kacang tanah. Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Extremitas bawah Dalam batas normal h. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol).

Pemeriksaan fisik (status lokalis) Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. VIII. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Selain itu juga. rapuh. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. karsinoma rektum + Fistula rektovesika VII. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. immobile. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. Operasi : Teknik Operasi Miles 2. Biopsi : DL. USULAN PEMERIKSAAN : Barium Enema. DIAGNOSIS Tumor rektum ec. SC. Colonoscopy. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). CT. BT. Prolaps recti. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. BUN. Sigmoidoscopy. 2. PROGNOSIS Dubius ad malam 22 . Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS • • Hemorrhoid. susp. Radioterapi dan Kemoterapi X.Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. perdarahan (±) Rectal touché VI. LFT Diagnosis Terapi IX. RENCANA TERAPI 1.

pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. dapat diketahui beberapa hal penting yaitu keadaan tumor.PEMBAHASAN Pada kasus ini. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. Pemeriksaan colok dubur pada pasien ini tidak dilakukan oleh karena pasien menolak. pada pasien ini terdapat fistula rektovesika Pada anamnesis. Selain itu. immobile. perdarahan (±). pada inspeksi didapatkan Benjolan (+) 3x2x2 cm. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. Selain itu. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. darah berhenti keluar. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. mobilitas tumor dan ekstensi penjalaran. Selain itu juga. 23 . pasien ini didiagnosa menderita tumor rectum yang diduga merupakan karsinoma rectum. terus membesar hingga sebesar telur ayam. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. nyeri tekan (±). Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. pasien 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di anus dan nyeri pada anus. rapuh. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. Pada pemeriksaan fisik di daerah anal-perianal. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. pada pasien ini terdapat fistula rektovesika. kemudian muncul fistula yang berawal dari rektum menuju kandung kemih. Dari pemeriksaan palpasi didapatlkan benjolan dengan permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). benjolan sebesar kacang tanah. Pada pasien dengan karsinoma rektum. Pada awalnya. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Fistula ini dapat terbentuk yang dapat disebabkan oleh BAB yang terhambat sehingga dapat terjadi mikroperforasi. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Pemeriksaan colok dubur sangat penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan ini. Setiap kali ke toilet untuk BAB. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir.

24 . Sedangkan penatalaksanaan pada pasien ini adalah operative. radioterapi dan kemoterapi. colonoskopy dan biopsi untuk memastikan letak tumor dan tipe tumor. sigmoidoscopy.Usulan pemeriksaan pada pasien ini yaitu pemeriksaan barium enema.

. Lynch HT.com. Screening. Kapita Selekta Kedokteran. Karsinoma Rekti di RSUP Dr. Rectal carcinoma. United States of America: The McGraw-Hill Companies.com. Jakarta.kalbe. Manual of Clinical Oncology 5th ed.id. Samsuhidajat R.120. 15. Mansjoer Arif et all. Cancer Facts and Figures 2006.OncologyChannel. 2006. Elizabeth. Available from http://www. Schwartz SI. Anonim. 2004. Misbach Jalins..pubmed. 2006. p. 2006. Buku Ajar Ilmu Bedah. Available from (Download : 24 Juni 2009) www. 12. Available from www. 13. (ed). (Download : 18 Juni 2009) 9.p 201 14. American Cancer Society Inc. Available from (Download : 18 Juni 2009) 2. 6. Available from www. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA. 2005. Mengatasi Kanker Rektal.id (Download : 18 Juni 2009) 7. 2006. (Download : 18 Juni 2009) 4. Edisi 2. 11. Jakarta. De Jong Wim. Penerbit Buku Media Aesculapius. Cermin dunia Kedokteran No. University of Texas.co. Republika online. 2006.co. 2006. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Atlanta 5. Hassan. 3. (Download : 18 Juni 2009) 8. Unit Pelayanan Kampus. Nawawir Bustani. (Download : 18 Juni 2009) 10. Edisi 3. (Download : 18 Juni 2009).com. www..348:919-932. Pengantar Dasar Bedah klinis. 1997. Anonim.healthABC.com. 2000.republika. MD Anderson Cancer Center. Available from www. 25 .info.nationalcancerinstitute. Marijata. Anonim. Casciato DA. Isaac. A Patient’s Guide to Rectal Cancer. FK UGM.Overview. Available from www. American Cancer Society. Rectal Cancer. Rectal Cancer . 2006. Jamil Padang. Cirincione.emedicine. 2005. Anonim. Rectal Cancer Treatment. Rectal Cancer Facts : What’s You Need To Know. Azamris. Diagnosis & Staging.DAFTAR PUSTAKA 1. Available from Available from www. Anonim. Hereditary Colorectal Cancer. Chapelle ADL.emedicine.htm. 2005. 2004. the New England Journal of Medicine.

Available from http://seer. 2006.16.gov/statfacts/html/colorect. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003. No. Vol. (Download : 24 Juni 2009) 26 .apocp.pdf.html. 4.cancer.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto. (Online).. Soeripto et al. 4. National Cancer Institute. Available from http://www. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. (Download : 24 Juni 2009) 17. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2003.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful