REFERAT

KARSINOMA REKTUM

Oleh : Fadhlur Rahman H1A 004 017

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FK UNRAM/RSUP NTB JULI 2009

1

PENDAHULUAN Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.3 Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terus meningkat seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan, orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong berisiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bisa menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun. 3 Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti. 1,2,3,10

2

600 kasus Ca rectal. muscularis propria dan serosa. (World Health Organization. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun.1.300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian. Namun. kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. 47. Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002.11 II. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral.000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500.2. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan. 4 Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940.3. yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. ANGKA KEJADIAN Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang.950 kasus terjadi di kolon dan 40. 2003). Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker. 104.340 kasus di rektal. Pada 56. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati.290 kasus baru kanker kolorektal di USA. DEFINISI DAN ANATOMI Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. 1. 1. submukosa. laki – laki memiliki insidensi 3 . bahkan bisa dicegah. Di negara barat. 90% berumur lebih dari 50 tahun. perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta.5. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta.000 kasus tiap tahunnya. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Tahun 2005. mukosa muskularis.TINJAUAN PUSTAKA I. diperkirakan ada 145.4 Dari selutruh pasien kanker rektal.700 kasus Ca kolon dan 8.

1.2 Gambar 2. Aktifasi onkogen.9:5. adenoma formation. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis.13 2. 8% pada 20 tahun. inaktifasi tumor supresi gen. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang 4 . dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun.terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 . ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO 1. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. dan 18% pada 30 tahun. 1 Ca rekti III. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap.

13 3. Faktor Genetik 3.13 5 .berhubungan dengan massa atau lesi. dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%.13 2. yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.14 3. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. Dua sindrom ini. yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker.

hepatoblastomas. yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. lambung dan traktus biliaris. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype). yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal).3 FAP (Familial Adenomatous Polyposis) Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC.4 HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II. didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat. pancreatic carcinomas.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda (±45 tahun).13.3. germinal centers. ureter. reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid. dan multipel keratocanthoma. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. sarcoma. Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom. dan medulloblastomas otak. direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. kandung kemih.15 3. Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous. pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC. ovarium. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib. yang berlokasi pada kromosom 5q21. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. ketika hal ini terjadi. Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid. dengan gambaran mucoid dan signet-cell. carcinoma sebaceous. Termasuk kanker dari endometrium. 6 . Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated.

Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. (b) agen anti-inflamasi. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif.15 4. Kedua mekanisme tersebut. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon. Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak. misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan 7 . tinggi kalori. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal.Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun. 13. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. atau (c) anti-oksidan. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC. Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi.

Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100.000). Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar.000) dan kanker lambung (75 per 100.16 5. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma.000). Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal.000). Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia. Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%.000). terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma. kanker kolon (133 per 100. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas. dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun.kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal. Lima puluh lima persen 8 . 6.000). Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok. Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100. yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. kanker paru paru (118 per 100. obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal.13.000) dan kanker kolon (176 per 100. tapi tidak untuk yang besar.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100. kanker paru-paru (118 per 100. Pada percobaan terhadap hewan. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil. Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi.

Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 19982001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522. dan > 85 sebesar 12.4% epidermoid carcinoma. 3544 tahun sebesar 3. adenocarcinoma mucinous (17%). mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita. rata-rata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun. MANIFESTASI KLINIK 1.9%. derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal. dan sarcoma (0. dan 0. didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis. 0. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi. signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.5%.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%.8%. 55-64 tahun sebesar 17. tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama. Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun.17 IV. Proporsi dari epidermoid carcinoma.6%. 45-54 tahun sebesar 10.0%. angka insiden 19 per 100.9%.1-3%). 20-34 tahun sebesar 0. signet ring cell carcinoma (2-4%).13 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%. sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.3%. 9 . penanganan dan prognosis dari kanker. mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen. Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda.9%. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. dan 337 per 100. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma. Secara keseluruhan. 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor).630 kasus kanker kolorektal.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. 75-84 tahun sebesar 28. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0. Gambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalah tipe adenocarcinoma (90-95%). 65-74 tahun sebesar 25.kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun. Dari tahun 20002003.08% berupa sarcoma.

16 2.80%). ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang.7.2. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior. sedang 78 (38. Metastase sering ke hepar. Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38. laboratorium dan klinis di masa yang akan datang. pada perut atau nyeri daerah gluteus. dan yang jarang adalah musinosum 19 (9. cavum peritoneum. paru-paru.88%). diikuti kelenjar adrenal. Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama 10 . rasa penuh Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya Mual dan muntah.47%). konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat darah segar maupun yang berwarna hitam. Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. 3.12 • • BAB • • • • • • Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus.Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23.39%)]. kembung.8.45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5. Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. baik itu Diare. 13. buruk 45 (22.80%). maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik.5. Gejala Klinis Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : 1.

9.7. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering) d. pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan 2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal.5.2.11 V. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: 11 . Gambar 3. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas. tumor akan teraba keras dan menggaung. tetapi umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi c. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. Diagnosis Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal. DIAGNOSIS DAN STAGING 1. 1. biasanya lebih lunak. b. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta.12 1) Pemeriksaan darah lengkap. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal.8. pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum.kali di paru-paru. diantaranya ialah : 1. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh. dapat berupa : a.

adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah. juga untuk menilai batas atas dari lesi anular.. Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi. adenosquamous carcinomas. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid. biopsi harus dilakukan. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa.a. buli-buli. Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi. dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus. Mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan. c. dan undifferentiated tumors. bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. 3) Dapat pula dengan Barium Enema. Secara patologi anatomi. Pada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat. 4) Sigmoidoscopy. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok dubur.1. cervix uteri. 5) Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. b.2 12 . yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal. carcinoid tumors. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum. 6) Biopsi.

Disebut juga Dukes C rectal cancer. 5. Stadium IV Pada stadium IV. 2. Stadium I Pada stadium I. kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum. paru. Disebut juga carcinoma in situ. tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat.yaitu pada mukosa saja. 4.2. Disebut juga Dukes B rectal cancer. Disebut juga Dukes A rectal cancer. Stadium II Pada stadium II. kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Staging The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system. Stadium III Pada stadium III. kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati. Disebut juga Dukes D rectal cancer Gambar 7.2.5 1. kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Stadium 0 Pada stadium 0. atau ovarium. 3. 1. Stadium Ca Recti I-IV 13 . yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV).

TNM/Modified Dukes Classification System* TNM Stadium T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T. CT Staging System for Rectal Cancer* Stadium T1 T2 T3a T3b T4 Deskripsi Massa polypoid Intraluminal. pembesaran kelenjar mesenteric Penyebaran ke organ yang berdekatan Metastasis jauh *Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997) VI. 1981) Tabel 2. biasanya ke liver atau adrenal *Modified from Thoeni (Radiology. tidak ada perluasan ke perirectal Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan. Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal. tidak ada penebalan pada dinding rectum Penebalan dinding rectum >6 mm.Tabel 1. bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga 14 . pembesaran kelenjar mesenteric T3. M1 A B1 B2 C1 C2 C2 D Modified Dukes Stadium Deskripsi Tumor terbatas pada submucosa Tumor terbatas pada muscularis propria Penyebaran transmural T2. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal Metastasis jauh. PENTATALAKSANAAN Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal.

Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi. beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal.7 Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 1.2. neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip. karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker. Gambar 8. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan. Reseksi dan Kolostomi Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker. meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi. dan pada kanker rektal. dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis.dilakukan pembedahan. 2. banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi.9 • Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini. tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. tengah dan bawah. Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas. mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. operasinya dinamakan polypectomy. Reseksi dan Anastomosis Gambar 9. termasuk pengangkatan seluruh rectum. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan ” restorative anterior resection” kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. Meskipun begitu. • Reseksi: jika kanker lebih besar. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen. 15 .

Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus. Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi ”Low anterior resection ” akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectum normal 2 cm. antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clan adanya kelenjar ganas pararektal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. berada 8 cm dari garis dentate T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi 16 . Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. ”Colonal anastomosis” diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan. Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi ” Restorative resection”. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. Local excision dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum 1. Indikasi • • • Tumor bebas. termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti. Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah. transpinchteric atau transsacral. sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles.

72% 17 . Agen lainnya. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable.• 2. (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. 1. radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. PROGNOSIS Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : a. Pada penanganan metastasis jauh. dapat menjadi substitusi bagi leucovorin.9 VII. Kemoterapi Adjuvant chemotherapy. Radiasi Ukuran kurang dari 3-4 cm Tumor tidak jelas Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi Kontraindikasi Sebagai mana telah disebutkan. untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut.2. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira 15% dan menurunkan angka kematian kira – kira sebesar 10%.9 3. levamisole. Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil. Stadium I . dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). 5FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. • • • 2. 1. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan. dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut. (meningkatkan sistem imun.2. (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan). misalnya pada otak.

Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah. stadium tumor.7% Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal. biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi.batas negatif tumor. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien.54% c. 2 18 .39% d.b. Stadium III . Stadium IV . jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada. dan kemapuan untuk memperoleh batas . Stadium II . lokasi.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Nomor RM MRS : Tn.LAPORAN KASUS I. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. darah berhenti keluar. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Feses keluar 19 . Setiap kali ke toilet untuk BAB. KELUHAN UTAMA Benjolan pada anus dan nyeri pada anus III. nyeri dan setiap BAB selalu bercampur darah. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. benjolan ini juga sering berdarah terutama ketika BAB. ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus. Awalnya benjolan sebesar biji kacang tanah. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB.S : 24 tahun : Kuripan Lobar : 088336 : 25/5/09 Pemeriksaan : 15 Juni 2009 II. dan terus membesar hingga sekarang yang kira-kira sebesar telur ayam. pasien merasakan adanya benjolan di anus yang mirip dengan daging tumbuh. Benjolan ini tidak bisa dimasukkan walau pasien sudah berusaha untuk memasukkan ke anus menggunakan jari. Sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yll. Selain itu juga. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. Pada awalnya tidak terdapat benjolan pada anus pasien. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Benjolan ini tetap keluar saat BAB atau tidak. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir.

Awalnya sekitar satu tahun yang lalu.7’C Resp : 22x/mnt 20 . Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Alergi: - IV. Abdomen-pelvic-inguinal Inspeksi Auskultas Palpasi Perkusi : distensi (-) : BU (+) Normal : nyeri tekan (-). Pasien mengaku. Pemeriksaan fisik umum a. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. murmur (-) gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+). Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Selain itu. PEMERIKSAAN FISIK (15 Juni 2009) 1. kadang-kadang disertai dengan sedikit darah yang menetes.bersama-sama dengan keluarnya urin. Kepala-leher Anemis (+/+) ikterus (-/-) pembesaran KGB (-) b. Thorax-cardiovaskular Cor : S1S2 tunggal-regular. pasien mengaku sering merasa ingin BAB namun susah dikeluarkan. pasien jarang memakan makanan berserat. Tanda vital Tensi : 120/70 Nadi : 78x/mnt 2. pasien juga mengaku berat badannya berkurang hingga sekarang (badannya lebih kurus). Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. massa (-) : timpani di seluruh lapangan abdomen Suhu : 36. Pasien selalu mengedan dan membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkan feses. ronkhi (-/-) wheezing (-/-) c.

pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. perdarahan (±) Rectal touché V. benjolan sebesar kacang tanah. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Uro-genital Dalam batas normal e. 21 . darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). Pada awalnya. Extremitas bawah Dalam batas normal h. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). rapuh. immobile. Extremitas atas-axilla Dalam batas normal g. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). immobile. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. perdarahan (±) Rectal touché f.d. Setiap kali ke toilet untuk BAB. Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis) Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. rapuh. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Anamnesis Pasien berusia 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. RESUME 1. darah berhenti keluar. terus membesar hingga sebesar telur ayam. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). feses keluar selalu bercampur darah dan lendir.

Prolaps recti. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). LFT Diagnosis Terapi IX. RENCANA TERAPI 1.Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. BUN. Radioterapi dan Kemoterapi X. Pemeriksaan fisik (status lokalis) Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. Operasi : Teknik Operasi Miles 2. USULAN PEMERIKSAAN : Barium Enema. perdarahan (±) Rectal touché VI. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS • • Hemorrhoid. 2. Selain itu juga. Biopsi : DL. Colonoscopy. CT. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. immobile. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. SC. PROGNOSIS Dubius ad malam 22 . pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. DIAGNOSIS Tumor rektum ec. susp. VIII. rapuh. karsinoma rektum + Fistula rektovesika VII. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Sigmoidoscopy. BT. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±).

pada inspeksi didapatkan Benjolan (+) 3x2x2 cm. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). mobilitas tumor dan ekstensi penjalaran. darah berhenti keluar. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. Pada pasien dengan karsinoma rektum. Fistula ini dapat terbentuk yang dapat disebabkan oleh BAB yang terhambat sehingga dapat terjadi mikroperforasi. rapuh. Pemeriksaan colok dubur pada pasien ini tidak dilakukan oleh karena pasien menolak. terus membesar hingga sebesar telur ayam. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. kemudian muncul fistula yang berawal dari rektum menuju kandung kemih. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. 23 . pasien ini didiagnosa menderita tumor rectum yang diduga merupakan karsinoma rectum. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. Pada pemeriksaan fisik di daerah anal-perianal. pada pasien ini terdapat fistula rektovesika.PEMBAHASAN Pada kasus ini. benjolan sebesar kacang tanah. Setiap kali ke toilet untuk BAB. pasien 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di anus dan nyeri pada anus. Pada awalnya. immobile. Selain itu. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. nyeri tekan (±). Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. perdarahan (±). Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. Pemeriksaan colok dubur sangat penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan ini. pada pasien ini terdapat fistula rektovesika Pada anamnesis. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Dari pemeriksaan palpasi didapatlkan benjolan dengan permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Selain itu. dapat diketahui beberapa hal penting yaitu keadaan tumor. Selain itu juga. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses.

colonoskopy dan biopsi untuk memastikan letak tumor dan tipe tumor. sigmoidoscopy.Usulan pemeriksaan pada pasien ini yaitu pemeriksaan barium enema. 24 . radioterapi dan kemoterapi. Sedangkan penatalaksanaan pada pasien ini adalah operative.

(Download : 18 Juni 2009) 4. Chapelle ADL. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Available from www. Edisi 3.DAFTAR PUSTAKA 1. Screening. 2006. Nawawir Bustani. (ed). Atlanta 5. 11. Rectal Cancer. Rectal carcinoma. Rectal Cancer Treatment. Mengatasi Kanker Rektal. Azamris. Manual of Clinical Oncology 5th ed.nationalcancerinstitute. De Jong Wim. Rectal Cancer Facts : What’s You Need To Know.. Available from Available from www. Hereditary Colorectal Cancer. 2004. Available from (Download : 18 Juni 2009) 2. 2006. 2006. Schwartz SI. Jakarta. 3. Diagnosis & Staging. 2005. (Download : 18 Juni 2009) 9. p.healthABC.co.Overview. Edisi 2.OncologyChannel. Misbach Jalins. Rectal Cancer . Cirincione. Available from www. Elizabeth.com. Available from http://www.emedicine. (Download : 18 Juni 2009) 10. A Patient’s Guide to Rectal Cancer. United States of America: The McGraw-Hill Companies. Pengantar Dasar Bedah klinis. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA. American Cancer Society Inc.pubmed. (Download : 18 Juni 2009) 8. Available from (Download : 24 Juni 2009) www.p 201 14. Kapita Selekta Kedokteran. 25 .com. Casciato DA. the New England Journal of Medicine. Unit Pelayanan Kampus. University of Texas. 2004.. 12. 2006. 2006. 2005. American Cancer Society. Available from www. Hassan.id (Download : 18 Juni 2009) 7. 2000. Mansjoer Arif et all.co. Anonim..htm. Available from www. Anonim. Anonim. 1997.com. 2006. Jamil Padang. Anonim.com. Cermin dunia Kedokteran No. Lynch HT.120. 15. 6.emedicine.kalbe. FK UGM.republika. Isaac. 2005. 2006. Anonim. Karsinoma Rekti di RSUP Dr. Samsuhidajat R.348:919-932. 13. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. MD Anderson Cancer Center. Buku Ajar Ilmu Bedah. Republika online. Jakarta. www.id. Marijata. (Download : 18 Juni 2009). Cancer Facts and Figures 2006.info. Penerbit Buku Media Aesculapius.

apocp. Soeripto et al.gov/statfacts/html/colorect. (Online).org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto. Vol. Available from http://seer. (Download : 24 Juni 2009) 17. 2006.cancer. 4. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 4. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. No. (Download : 24 Juni 2009) 26 . Available from http://www.16.pdf. 2003.. National Cancer Institute.html.