REFERAT

KARSINOMA REKTUM

Oleh : Fadhlur Rahman H1A 004 017

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FK UNRAM/RSUP NTB JULI 2009

1

PENDAHULUAN Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.3 Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terus meningkat seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan, orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong berisiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bisa menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun. 3 Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti. 1,2,3,10

2

4 Dari selutruh pasien kanker rektal. 1. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. Tahun 2005. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. diperkirakan ada 145. bahkan bisa dicegah.290 kasus baru kanker kolorektal di USA. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Namun.000 kasus tiap tahunnya. Di negara barat. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan. Pada 56. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta.5.300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian. yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner. 2003). Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum.1. (World Health Organization. ANGKA KEJADIAN Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang.700 kasus Ca kolon dan 8.TINJAUAN PUSTAKA I. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid.3.340 kasus di rektal. submukosa. 1.11 II. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. muscularis propria dan serosa. 104.600 kasus Ca rectal. 4 Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. laki – laki memiliki insidensi 3 . mukosa muskularis. perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen. 90% berumur lebih dari 50 tahun.2. DEFINISI DAN ANATOMI Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002. 47.000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500.950 kasus terjadi di kolon dan 40.

Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis.2 Gambar 2. 1 Ca rekti III.terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 . Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap. inaktifasi tumor supresi gen. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO 1. Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa.9:5. 1. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. adenoma formation. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun. dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma. dan 18% pada 30 tahun. Aktifasi onkogen. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang 4 . Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker.13 2.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. 8% pada 20 tahun.

Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%.13 2.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease.berhubungan dengan massa atau lesi.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty.2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.13 3. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. Dua sindrom ini.13 5 . Faktor Genetik 3.14 3. dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda. yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker. yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya.

carcinoma sebaceous. yang berlokasi pada kromosom 5q21. didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda (±45 tahun). reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid. sarcoma. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. 6 .3. lambung dan traktus biliaris. Termasuk kanker dari endometrium. direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa.15 3. ketika hal ini terjadi. bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun.3 FAP (Familial Adenomatous Polyposis) Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC. dan medulloblastomas otak. dan multipel keratocanthoma. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman.13. pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator. Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal. pancreatic carcinomas.4 HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II. Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous. kandung kemih. ovarium. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC. germinal centers. yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal). Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA. hepatoblastomas. tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype). ureter. yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). dengan gambaran mucoid dan signet-cell. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan.

Kedua mekanisme tersebut. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. (b) agen anti-inflamasi. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun. Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. 13. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental.Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif. Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak. dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal.15 4. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya. misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan 7 . atau (c) anti-oksidan. tinggi kalori. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon.

000). Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100. terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih.kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100. Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok.13. Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil.000). Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal. Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia. Lima puluh lima persen 8 . Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar.000) dan kanker lambung (75 per 100. kanker paru paru (118 per 100.000).000).000) dan kanker kolon (176 per 100. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas. obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma. Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100.16 5. kanker paru-paru (118 per 100. 6. tapi tidak untuk yang besar. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. kanker kolon (133 per 100. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. Pada percobaan terhadap hewan.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma. dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun. yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal.000). Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%.

rata-rata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun. mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita. Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 19982001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522. 65-74 tahun sebesar 25. Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi.9%.6%. Dari tahun 20002003.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. dan > 85 sebesar 12. 9 . penanganan dan prognosis dari kanker. MANIFESTASI KLINIK 1. Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda. 55-64 tahun sebesar 17. Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun. dan 0. adenocarcinoma mucinous (17%). derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal. tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama.3%.17 IV.9%.4% epidermoid carcinoma.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%.8%. 45-54 tahun sebesar 10. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.5%. signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor). 75-84 tahun sebesar 28. dan 337 per 100.630 kasus kanker kolorektal. signet ring cell carcinoma (2-4%). 0.13 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun. Proporsi dari epidermoid carcinoma.08% berupa sarcoma. angka insiden 19 per 100. mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma. 20-34 tahun sebesar 0. Gambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalah tipe adenocarcinoma (90-95%). sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0.0%. dan sarcoma (0. 3544 tahun sebesar 3.1-3%).9%. didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis. Secara keseluruhan.

80%). rasa penuh Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya Mual dan muntah.45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5.16 2. Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. Gejala Klinis Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : 1. konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat darah segar maupun yang berwarna hitam.12 • • BAB • • • • • • Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus. pada perut atau nyeri daerah gluteus.2.8. ovarium dan tulang. sedang 78 (38. Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. kembung. maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik. paru-paru.5.Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23.47%). 13. cavum peritoneum.7. Metastase ke otak sangat jarang. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior. buruk 45 (22. laboratorium dan klinis di masa yang akan datang. baik itu Diare. diikuti kelenjar adrenal. Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi. 3. Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38. Metastase sering ke hepar. dan yang jarang adalah musinosum 19 (9.39%)].88%). maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama 10 . Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus.80%).

suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh. 1. DIAGNOSIS DAN STAGING 1.2. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal.kali di paru-paru. dapat berupa : a.5. pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum.7. Diagnosis Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal. tumor akan teraba keras dan menggaung.11 V. pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan 2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal.12 1) Pemeriksaan darah lengkap.9. b. Gambar 3. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. biasanya lebih lunak.8. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering) d. diantaranya ialah : 1. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: 11 . tetapi umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi c. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi.

6) Biopsi. bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi. Secara patologi anatomi. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid. Mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan. cervix uteri. buli-buli. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. 4) Sigmoidoscopy.1. dan undifferentiated tumors. dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus. Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas. Keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal. biopsi harus dilakukan. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid. 3) Dapat pula dengan Barium Enema. Pada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat. adenosquamous carcinomas. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa. c.. carcinoid tumors. b.2 12 . juga untuk menilai batas atas dari lesi anular. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok dubur. adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. 5) Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum.a.

2. Disebut juga Dukes D rectal cancer Gambar 7. atau ovarium. kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati. Disebut juga Dukes C rectal cancer. 1. Stadium 0 Pada stadium 0. kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum. kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV). Disebut juga carcinoma in situ.yaitu pada mukosa saja.2. kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat. Stadium I Pada stadium I. Stadium II Pada stadium II. Disebut juga Dukes B rectal cancer. 4. Stadium III Pada stadium III. Disebut juga Dukes A rectal cancer. paru. Staging The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system. 3. kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. Stadium Ca Recti I-IV 13 . Stadium IV Pada stadium IV.5 1.2. 5.

1981) Tabel 2. M1 A B1 B2 C1 C2 C2 D Modified Dukes Stadium Deskripsi Tumor terbatas pada submucosa Tumor terbatas pada muscularis propria Penyebaran transmural T2.Tabel 1. PENTATALAKSANAAN Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga 14 . pembesaran kelenjar mesenteric Penyebaran ke organ yang berdekatan Metastasis jauh *Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997) VI. tidak ada perluasan ke perirectal Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan. biasanya ke liver atau adrenal *Modified from Thoeni (Radiology. Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal Metastasis jauh. tidak ada penebalan pada dinding rectum Penebalan dinding rectum >6 mm. TNM/Modified Dukes Classification System* TNM Stadium T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T. pembesaran kelenjar mesenteric T3. Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal. CT Staging System for Rectal Cancer* Stadium T1 T2 T3a T3b T4 Deskripsi Massa polypoid Intraluminal. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis.

Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen. Reseksi dan Kolostomi Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal.9 • Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini. dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. 2. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip. termasuk pengangkatan seluruh rectum. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi.7 Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 1. mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. Reseksi dan Anastomosis Gambar 9. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan. karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker. operasinya dinamakan polypectomy. meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi. • Reseksi: jika kanker lebih besar. 15 . dan pada kanker rektal. banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker. tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Meskipun begitu. tengah dan bawah.2. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy. neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III.dilakukan pembedahan. beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan ” restorative anterior resection” kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas. Gambar 8.

Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus. sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Indikasi • • • Tumor bebas. Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi ” Restorative resection”. transpinchteric atau transsacral. antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clan adanya kelenjar ganas pararektal. Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah. dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles. berada 8 cm dari garis dentate T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi 16 . Local excision dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas.Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi ”Low anterior resection ” akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectum normal 2 cm. Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum 1. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal. rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti. termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. ”Colonal anastomosis” diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.

radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut. dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira 15% dan menurunkan angka kematian kira – kira sebesar 10%. Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil. dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi.72% 17 . PROGNOSIS Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : a.9 3. levamisole. 1. Pada penanganan metastasis jauh. misalnya pada otak. (meningkatkan sistem imun. • • • 2. (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan). 5FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon.• 2. untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut. radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Kemoterapi Adjuvant chemotherapy. Stadium I . (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. Radiasi Ukuran kurang dari 3-4 cm Tumor tidak jelas Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi Kontraindikasi Sebagai mana telah disebutkan.9 VII. dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Agen lainnya.2.2. 1. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable.

39% d. jauh maupun keduanya. Stadium IV . Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah. stadium tumor. Stadium II . dan kemapuan untuk memperoleh batas .batas negatif tumor.7% Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal. 2 18 .54% c. lokasi. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien. Stadium III .b. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada. biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi.

dan terus membesar hingga sekarang yang kira-kira sebesar telur ayam. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Benjolan ini tetap keluar saat BAB atau tidak. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yll. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Sejak 3 bulan yang lalu. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. Awalnya benjolan sebesar biji kacang tanah. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB.LAPORAN KASUS I. darah berhenti keluar. Setiap kali ke toilet untuk BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. benjolan ini juga sering berdarah terutama ketika BAB. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. nyeri dan setiap BAB selalu bercampur darah.S : 24 tahun : Kuripan Lobar : 088336 : 25/5/09 Pemeriksaan : 15 Juni 2009 II. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Benjolan ini tidak bisa dimasukkan walau pasien sudah berusaha untuk memasukkan ke anus menggunakan jari. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. Feses keluar 19 . ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus. Pada awalnya tidak terdapat benjolan pada anus pasien. KELUHAN UTAMA Benjolan pada anus dan nyeri pada anus III. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Nomor RM MRS : Tn. pasien merasakan adanya benjolan di anus yang mirip dengan daging tumbuh. Selain itu juga.

7’C Resp : 22x/mnt 20 . PEMERIKSAAN FISIK (15 Juni 2009) 1. Pasien mengaku.bersama-sama dengan keluarnya urin. Abdomen-pelvic-inguinal Inspeksi Auskultas Palpasi Perkusi : distensi (-) : BU (+) Normal : nyeri tekan (-). ronkhi (-/-) wheezing (-/-) c. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Alergi: - IV. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. pasien jarang memakan makanan berserat. Awalnya sekitar satu tahun yang lalu. Kepala-leher Anemis (+/+) ikterus (-/-) pembesaran KGB (-) b. Thorax-cardiovaskular Cor : S1S2 tunggal-regular. Selain itu. Pemeriksaan fisik umum a. kadang-kadang disertai dengan sedikit darah yang menetes. Pasien selalu mengedan dan membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkan feses. pasien juga mengaku berat badannya berkurang hingga sekarang (badannya lebih kurus). massa (-) : timpani di seluruh lapangan abdomen Suhu : 36. Tanda vital Tensi : 120/70 Nadi : 78x/mnt 2. murmur (-) gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+). pasien mengaku sering merasa ingin BAB namun susah dikeluarkan.

Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis) Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. rapuh. perdarahan (±) Rectal touché V. RESUME 1. Extremitas bawah Dalam batas normal h. Extremitas atas-axilla Dalam batas normal g. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). Anamnesis Pasien berusia 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. darah berhenti keluar.d. benjolan sebesar kacang tanah. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Uro-genital Dalam batas normal e. Pada awalnya. Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). Setiap kali ke toilet untuk BAB. rapuh. immobile. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. 21 . darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. immobile. terus membesar hingga sebesar telur ayam. perdarahan (±) Rectal touché f. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.

immobile. BT. rapuh. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin.Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Radioterapi dan Kemoterapi X. USULAN PEMERIKSAAN : Barium Enema. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). Selain itu juga. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. CT. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. DIAGNOSIS Tumor rektum ec. RENCANA TERAPI 1. susp. Operasi : Teknik Operasi Miles 2. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS • • Hemorrhoid. SC. Colonoscopy. BUN. perdarahan (±) Rectal touché VI. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). PROGNOSIS Dubius ad malam 22 . Sigmoidoscopy. Pemeriksaan fisik (status lokalis) Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. Biopsi : DL. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. karsinoma rektum + Fistula rektovesika VII. VIII. LFT Diagnosis Terapi IX. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. Prolaps recti. 2.

perdarahan (±). immobile. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. mobilitas tumor dan ekstensi penjalaran. Selain itu. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. pasien 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di anus dan nyeri pada anus. Selain itu juga. pada inspeksi didapatkan Benjolan (+) 3x2x2 cm. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. rapuh. dapat diketahui beberapa hal penting yaitu keadaan tumor. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. Pada pemeriksaan fisik di daerah anal-perianal. Setiap kali ke toilet untuk BAB. benjolan sebesar kacang tanah. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. Selain itu. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. 23 . nyeri tekan (±). Pada awalnya. Pemeriksaan colok dubur pada pasien ini tidak dilakukan oleh karena pasien menolak. darah berhenti keluar. Pada pasien dengan karsinoma rektum. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. kemudian muncul fistula yang berawal dari rektum menuju kandung kemih. pasien ini didiagnosa menderita tumor rectum yang diduga merupakan karsinoma rectum. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. Dari pemeriksaan palpasi didapatlkan benjolan dengan permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). pada pasien ini terdapat fistula rektovesika.PEMBAHASAN Pada kasus ini. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. pada pasien ini terdapat fistula rektovesika Pada anamnesis. pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. Pemeriksaan colok dubur sangat penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan ini. terus membesar hingga sebesar telur ayam. Fistula ini dapat terbentuk yang dapat disebabkan oleh BAB yang terhambat sehingga dapat terjadi mikroperforasi. ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil.

Sedangkan penatalaksanaan pada pasien ini adalah operative. colonoskopy dan biopsi untuk memastikan letak tumor dan tipe tumor. sigmoidoscopy. radioterapi dan kemoterapi. 24 .Usulan pemeriksaan pada pasien ini yaitu pemeriksaan barium enema.

2005. 13. 2006. Isaac. 3. Jakarta.htm. Samsuhidajat R.com. Kapita Selekta Kedokteran. Karsinoma Rekti di RSUP Dr. Rectal Cancer. Available from www. Rectal carcinoma. Rectal Cancer . (Download : 18 Juni 2009). Manual of Clinical Oncology 5th ed.com. Rectal Cancer Treatment.info.kalbe. MD Anderson Cancer Center. Anonim.id (Download : 18 Juni 2009) 7.nationalcancerinstitute. Anonim. (ed). 1997. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA. p. A Patient’s Guide to Rectal Cancer. 15. Penerbit Buku Media Aesculapius.OncologyChannel. 2004. Unit Pelayanan Kampus. Hassan. Azamris. 6. Edisi 2. Buku Ajar Ilmu Bedah. (Download : 18 Juni 2009) 4. American Cancer Society. United States of America: The McGraw-Hill Companies. Jamil Padang. Available from (Download : 18 Juni 2009) 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Cermin dunia Kedokteran No. Nawawir Bustani. 25 . 2005.. www.p 201 14. Jakarta. the New England Journal of Medicine. Rectal Cancer Facts : What’s You Need To Know. 12.pubmed.emedicine. Elizabeth. Marijata. Schwartz SI.348:919-932. Anonim.republika. Misbach Jalins.. Available from www. Atlanta 5. Anonim. 2006. Hereditary Colorectal Cancer.com. Cancer Facts and Figures 2006. 2006. 2006. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. 2006. Available from www. Available from Available from www. Chapelle ADL. Lynch HT. 2004. (Download : 18 Juni 2009) 10. Pengantar Dasar Bedah klinis. Available from (Download : 24 Juni 2009) www.120. Casciato DA.healthABC.emedicine. American Cancer Society Inc. Republika online.id. Cirincione. Mengatasi Kanker Rektal. Anonim. Available from http://www. Edisi 3. 2000. Available from www. (Download : 18 Juni 2009) 9. (Download : 18 Juni 2009) 8. Mansjoer Arif et all. University of Texas. FK UGM.co. De Jong Wim.co.com. Screening.DAFTAR PUSTAKA 1.Overview. Diagnosis & Staging. 2006. 2005. 2006. 11..

html. (Online). (Download : 24 Juni 2009) 17.pdf. No. Available from http://www. Available from http://seer. 4.apocp. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003. Vol. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. 4.16.cancer. 2003. (Download : 24 Juni 2009) 26 ..org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto. 2006. Soeripto et al. National Cancer Institute. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention.gov/statfacts/html/colorect.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful