P. 1
CA RECTI

CA RECTI

|Views: 3,279|Likes:
Published by Asti Imania Pratiwi

More info:

Published by: Asti Imania Pratiwi on Apr 30, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/29/2013

pdf

text

original

REFERAT

KARSINOMA REKTUM

Oleh : Fadhlur Rahman H1A 004 017

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FK UNRAM/RSUP NTB JULI 2009

1

PENDAHULUAN Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.3 Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terus meningkat seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan, orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong berisiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bisa menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun. 3 Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti. 1,2,3,10

2

submukosa. kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. 47. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Di negara barat. 1. ANGKA KEJADIAN Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. 2003). laki – laki memiliki insidensi 3 .5.1. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan. Namun. (World Health Organization.2.4 Dari selutruh pasien kanker rektal. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. DEFINISI DAN ANATOMI Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. muscularis propria dan serosa. 4 Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940.340 kasus di rektal. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum.TINJAUAN PUSTAKA I.290 kasus baru kanker kolorektal di USA. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. 1. diperkirakan ada 145.000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500.000 kasus tiap tahunnya. mukosa muskularis. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner. perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen.3. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker.950 kasus terjadi di kolon dan 40. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. 90% berumur lebih dari 50 tahun. bahkan bisa dicegah.11 II. 104.300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Pada 56.600 kasus Ca rectal. Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002.700 kasus Ca kolon dan 8. Tahun 2005.

Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap. dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma.13 2. dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. 1.terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 . 8% pada 20 tahun. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO 1. inaktifasi tumor supresi gen. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker.2 Gambar 2. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang 4 . adenoma formation. dan 18% pada 30 tahun.9:5. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun. Aktifasi onkogen. 1 Ca rekti III.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis.

Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna.14 3. dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda. Dua sindrom ini. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis.13 2.13 5 . Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).berhubungan dengan massa atau lesi. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. Faktor Genetik 3.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat.13 3.

hepatoblastomas. bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. sarcoma. pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun.15 3. germinal centers. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA. tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. kandung kemih. Termasuk kanker dari endometrium. Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda (±45 tahun). Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC. ovarium. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama. dengan gambaran mucoid dan signet-cell. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib.4 HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II.13. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. dan medulloblastomas otak. carcinoma sebaceous. didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat. yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype). Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid. dan multipel keratocanthoma. yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal). Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid. ketika hal ini terjadi.3. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom. yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). ureter.3 FAP (Familial Adenomatous Polyposis) Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC. yang berlokasi pada kromosom 5q21. direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous. 6 . pancreatic carcinomas. lambung dan traktus biliaris.

dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC. tinggi kalori. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal.15 4. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. atau (c) anti-oksidan. Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal. (b) agen anti-inflamasi. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya. Kedua mekanisme tersebut. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan 7 . Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal.Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda. 13. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif.

000) dan kanker kolon (176 per 100. pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. kanker paru-paru (118 per 100. Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100. Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000) dan kanker lambung (75 per 100.000). yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal.13.16 5.000). Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil. Pada percobaan terhadap hewan. 6. Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. tapi tidak untuk yang besar.000). Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal. Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas. yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma. kanker paru paru (118 per 100. kanker kolon (133 per 100. dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun. Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. Lima puluh lima persen 8 .kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal.000).000).

3%. 20-34 tahun sebesar 0. dan sarcoma (0. sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.13 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%. signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.9%.5%. Dari tahun 20002003. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.8%. angka insiden 19 per 100. derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma. mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen.630 kasus kanker kolorektal.9%. Secara keseluruhan. dan 0. penanganan dan prognosis dari kanker. Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi.9%. dan 337 per 100.17 IV.0%. 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor). Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda. 55-64 tahun sebesar 17. didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis. 9 . Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0.4% epidermoid carcinoma. 3544 tahun sebesar 3. Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun.08% berupa sarcoma. MANIFESTASI KLINIK 1. 45-54 tahun sebesar 10. dan > 85 sebesar 12. rata-rata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun.6%. tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama. Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 19982001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun. adenocarcinoma mucinous (17%). Gambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalah tipe adenocarcinoma (90-95%).000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun. 75-84 tahun sebesar 28.1-3%). 65-74 tahun sebesar 25. signet ring cell carcinoma (2-4%). Proporsi dari epidermoid carcinoma. mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. 0.

Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi.8.16 2.12 • • BAB • • • • • • Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus. Gejala Klinis Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : 1. Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. cavum peritoneum. 3.80%).Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23. Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik.47%). sedang 78 (38.2.80%). laboratorium dan klinis di masa yang akan datang.88%).5. Metastase sering ke hepar. rasa penuh Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya Mual dan muntah. paru-paru. baik itu Diare. maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama 10 .45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. buruk 45 (22. 13. Metastase ke otak sangat jarang. dan yang jarang adalah musinosum 19 (9. kembung.7. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior. Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38.39%)]. konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat darah segar maupun yang berwarna hitam. pada perut atau nyeri daerah gluteus. diikuti kelenjar adrenal. ovarium dan tulang.

pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum. tumor akan teraba keras dan menggaung. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas.9. DIAGNOSIS DAN STAGING 1. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering) d. Diagnosis Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal.7.2. Gambar 3. pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan 2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal. dapat berupa : a.kali di paru-paru.5. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: 11 . biasanya lebih lunak. b. tetapi umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi c. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh. 1. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. diantaranya ialah : 1.8.11 V.12 1) Pemeriksaan darah lengkap.

Keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa. carcinoid tumors. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah. juga untuk menilai batas atas dari lesi anular. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum. dan undifferentiated tumors.1. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok dubur. bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid. adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. biopsi harus dilakukan. Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi. Mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan.. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.2 12 . Secara patologi anatomi. adenosquamous carcinomas. 6) Biopsi. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. Pada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi.a. dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus. buli-buli. cervix uteri. 3) Dapat pula dengan Barium Enema. b. yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. c. 5) Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid. Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas. 4) Sigmoidoscopy.

Stadium IV Pada stadium IV. Disebut juga carcinoma in situ. Stadium III Pada stadium III. 2. 5. atau ovarium. Disebut juga Dukes B rectal cancer. 1. kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum.5 1. kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati. tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya.yaitu pada mukosa saja. Stadium 0 Pada stadium 0. yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV). Disebut juga Dukes C rectal cancer. kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum. Stadium II Pada stadium II. kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat. Staging The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system. 4. paru.2.2. Disebut juga Dukes D rectal cancer Gambar 7. Stadium Ca Recti I-IV 13 . kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes A rectal cancer. 3. Stadium I Pada stadium I.

1981) Tabel 2. tidak ada perluasan ke perirectal Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan.Tabel 1. pembesaran kelenjar mesenteric T3. pembesaran kelenjar mesenteric Penyebaran ke organ yang berdekatan Metastasis jauh *Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997) VI. Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal Metastasis jauh. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. CT Staging System for Rectal Cancer* Stadium T1 T2 T3a T3b T4 Deskripsi Massa polypoid Intraluminal. bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga 14 . M1 A B1 B2 C1 C2 C2 D Modified Dukes Stadium Deskripsi Tumor terbatas pada submucosa Tumor terbatas pada muscularis propria Penyebaran transmural T2. PENTATALAKSANAAN Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. biasanya ke liver atau adrenal *Modified from Thoeni (Radiology. TNM/Modified Dukes Classification System* TNM Stadium T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T. Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal. tidak ada penebalan pada dinding rectum Penebalan dinding rectum >6 mm. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1.

tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. 15 . karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker.dilakukan pembedahan. neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy.9 • Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini. beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. Gambar 8. tengah dan bawah. dan pada kanker rektal. meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi. Reseksi dan Kolostomi Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal. operasinya dinamakan polypectomy. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan. Reseksi dan Anastomosis Gambar 9. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan ” restorative anterior resection” kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. 2. termasuk pengangkatan seluruh rectum. mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur.7 Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 1. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip. dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. Meskipun begitu. • Reseksi: jika kanker lebih besar. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen.2. Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas.

Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal. antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clan adanya kelenjar ganas pararektal. dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum 1. berada 8 cm dari garis dentate T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi 16 . Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus. rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan. ”Colonal anastomosis” diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. Local excision dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening.Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi ”Low anterior resection ” akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectum normal 2 cm. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. Indikasi • • • Tumor bebas. transpinchteric atau transsacral. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti. Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi ” Restorative resection”. termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal.

(menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan). radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil. Stadium I . • • • 2. 1. dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan. levamisole. dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). PROGNOSIS Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : a.9 3. dapat menjadi substitusi bagi leucovorin.9 VII. (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut. radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable. Agen lainnya. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira 15% dan menurunkan angka kematian kira – kira sebesar 10%. misalnya pada otak.2. (meningkatkan sistem imun. Pada penanganan metastasis jauh.2.72% 17 . 5FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. 1.• 2. Kemoterapi Adjuvant chemotherapy. radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi. Radiasi Ukuran kurang dari 3-4 cm Tumor tidak jelas Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi Kontraindikasi Sebagai mana telah disebutkan.

Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah.b.39% d. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada. biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien. lokasi.batas negatif tumor.7% Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal. stadium tumor. 2 18 . dan kemapuan untuk memperoleh batas . Stadium IV . Stadium II .54% c. jauh maupun keduanya. Stadium III .

Sejak 3 bulan yang lalu. ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus. Setiap kali ke toilet untuk BAB. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. KELUHAN UTAMA Benjolan pada anus dan nyeri pada anus III. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Benjolan ini tetap keluar saat BAB atau tidak. dan terus membesar hingga sekarang yang kira-kira sebesar telur ayam. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Nomor RM MRS : Tn.LAPORAN KASUS I. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. benjolan ini juga sering berdarah terutama ketika BAB. Awalnya benjolan sebesar biji kacang tanah. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Benjolan ini tidak bisa dimasukkan walau pasien sudah berusaha untuk memasukkan ke anus menggunakan jari.S : 24 tahun : Kuripan Lobar : 088336 : 25/5/09 Pemeriksaan : 15 Juni 2009 II. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yll. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. Feses keluar 19 . feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. pasien merasakan adanya benjolan di anus yang mirip dengan daging tumbuh. darah berhenti keluar. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Pada awalnya tidak terdapat benjolan pada anus pasien. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. nyeri dan setiap BAB selalu bercampur darah. Selain itu juga.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Alergi: - IV. pasien jarang memakan makanan berserat. massa (-) : timpani di seluruh lapangan abdomen Suhu : 36. Kepala-leher Anemis (+/+) ikterus (-/-) pembesaran KGB (-) b. Thorax-cardiovaskular Cor : S1S2 tunggal-regular. kadang-kadang disertai dengan sedikit darah yang menetes. Selain itu. Pasien selalu mengedan dan membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkan feses. Tanda vital Tensi : 120/70 Nadi : 78x/mnt 2. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus.7’C Resp : 22x/mnt 20 . PEMERIKSAAN FISIK (15 Juni 2009) 1. pasien mengaku sering merasa ingin BAB namun susah dikeluarkan.bersama-sama dengan keluarnya urin. Pemeriksaan fisik umum a. Awalnya sekitar satu tahun yang lalu. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. ronkhi (-/-) wheezing (-/-) c. Abdomen-pelvic-inguinal Inspeksi Auskultas Palpasi Perkusi : distensi (-) : BU (+) Normal : nyeri tekan (-). murmur (-) gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+). Pasien mengaku. pasien juga mengaku berat badannya berkurang hingga sekarang (badannya lebih kurus).

Setiap kali ke toilet untuk BAB. RESUME 1. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil.d. immobile. perdarahan (±) Rectal touché f. darah berhenti keluar. Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis) Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. Extremitas bawah Dalam batas normal h. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). Extremitas atas-axilla Dalam batas normal g. benjolan sebesar kacang tanah. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). perdarahan (±) Rectal touché V. immobile. rapuh. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. rapuh. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. 21 . Pada awalnya. terus membesar hingga sebesar telur ayam. Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Anamnesis Pasien berusia 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). Uro-genital Dalam batas normal e. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.

Radioterapi dan Kemoterapi X. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. karsinoma rektum + Fistula rektovesika VII. Operasi : Teknik Operasi Miles 2. susp. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. Colonoscopy. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). CT. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). rapuh. Biopsi : DL. SC. BT.Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. USULAN PEMERIKSAAN : Barium Enema. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. perdarahan (±) Rectal touché VI. Prolaps recti. Pemeriksaan fisik (status lokalis) Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. BUN. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. VIII. RENCANA TERAPI 1. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). 2. Sigmoidoscopy. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. immobile. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS • • Hemorrhoid. PROGNOSIS Dubius ad malam 22 . LFT Diagnosis Terapi IX. DIAGNOSIS Tumor rektum ec. Selain itu juga.

Setiap kali ke toilet untuk BAB. terus membesar hingga sebesar telur ayam. pada inspeksi didapatkan Benjolan (+) 3x2x2 cm. dapat diketahui beberapa hal penting yaitu keadaan tumor. pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Pada pemeriksaan fisik di daerah anal-perianal. Selain itu. immobile.PEMBAHASAN Pada kasus ini. Dari pemeriksaan palpasi didapatlkan benjolan dengan permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). pada pasien ini terdapat fistula rektovesika. pasien ini didiagnosa menderita tumor rectum yang diduga merupakan karsinoma rectum. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. rapuh. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. pada pasien ini terdapat fistula rektovesika Pada anamnesis. Pada pasien dengan karsinoma rektum. Pada awalnya. kemudian muncul fistula yang berawal dari rektum menuju kandung kemih. nyeri tekan (±). 23 . Pemeriksaan colok dubur sangat penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan ini. mobilitas tumor dan ekstensi penjalaran. pasien 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di anus dan nyeri pada anus. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Pemeriksaan colok dubur pada pasien ini tidak dilakukan oleh karena pasien menolak. Selain itu juga. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. perdarahan (±). Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. darah berhenti keluar. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. Fistula ini dapat terbentuk yang dapat disebabkan oleh BAB yang terhambat sehingga dapat terjadi mikroperforasi. Selain itu. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. benjolan sebesar kacang tanah. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus.

24 .Usulan pemeriksaan pada pasien ini yaitu pemeriksaan barium enema. sigmoidoscopy. radioterapi dan kemoterapi. Sedangkan penatalaksanaan pada pasien ini adalah operative. colonoskopy dan biopsi untuk memastikan letak tumor dan tipe tumor.

Available from Available from www. (Download : 18 Juni 2009) 9. Anonim. Lynch HT.348:919-932. Schwartz SI. Anonim. MD Anderson Cancer Center. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed.emedicine.info.120. Atlanta 5. Pengantar Dasar Bedah klinis. Available from (Download : 18 Juni 2009) 2. (Download : 18 Juni 2009) 10. Karsinoma Rekti di RSUP Dr. Mengatasi Kanker Rektal. Elizabeth. A Patient’s Guide to Rectal Cancer. Rectal Cancer .kalbe.id.healthABC. American Cancer Society Inc. 12. 2005. Available from www. Edisi 2. 15.co. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA.. 25 .co. Available from www.DAFTAR PUSTAKA 1. Marijata. Jamil Padang.com. Cancer Facts and Figures 2006. 2004. Available from (Download : 24 Juni 2009) www..com. 2006. 2005. 2000. Casciato DA. Penerbit Buku Media Aesculapius. Cermin dunia Kedokteran No. Anonim. 6. FK UGM. 11. De Jong Wim. Available from www. Jakarta. Republika online. (Download : 18 Juni 2009) 8. Manual of Clinical Oncology 5th ed. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. Hereditary Colorectal Cancer.nationalcancerinstitute. Samsuhidajat R. 2006.com. 2006. American Cancer Society.p 201 14. 13. 2004. Edisi 3.. Rectal Cancer Facts : What’s You Need To Know.Overview. Diagnosis & Staging.pubmed. www.htm. United States of America: The McGraw-Hill Companies. Anonim. Rectal Cancer. Jakarta. the New England Journal of Medicine. Hassan. Available from http://www. 3.republika. Mansjoer Arif et all. Nawawir Bustani. p. 2006. Rectal Cancer Treatment. Kapita Selekta Kedokteran. 2006. Available from www. Rectal carcinoma. (ed). Anonim. 2005.id (Download : 18 Juni 2009) 7. Unit Pelayanan Kampus.OncologyChannel.com.emedicine. University of Texas. (Download : 18 Juni 2009). (Download : 18 Juni 2009) 4. Isaac. Screening. Cirincione. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2006. 1997. Chapelle ADL. Misbach Jalins. Azamris.

No. (Download : 24 Juni 2009) 17. 2003.html. National Cancer Institute. Available from http://www.cancer.. 2006. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003.pdf. Vol. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 4.gov/statfacts/html/colorect. Available from http://seer. (Online). Soeripto et al.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto.apocp. 4. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. (Download : 24 Juni 2009) 26 .16.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->