REFERAT

KARSINOMA REKTUM

Oleh : Fadhlur Rahman H1A 004 017

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FK UNRAM/RSUP NTB JULI 2009

1

PENDAHULUAN Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.3 Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terus meningkat seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan, orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong berisiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bisa menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun. 3 Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti. 1,2,3,10

2

muscularis propria dan serosa. 1. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Di negara barat. DEFINISI DAN ANATOMI Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum.2. yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner.600 kasus Ca rectal.290 kasus baru kanker kolorektal di USA. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya.950 kasus terjadi di kolon dan 40. diperkirakan ada 145. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. ANGKA KEJADIAN Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen. Pada 56.700 kasus Ca kolon dan 8. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral.3. laki – laki memiliki insidensi 3 .11 II. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. submukosa.000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500. 1. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. 4 Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940. mukosa muskularis.300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Namun. 104. 47. Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002.4 Dari selutruh pasien kanker rektal.340 kasus di rektal. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati.000 kasus tiap tahunnya. Tahun 2005. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker. kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum.TINJAUAN PUSTAKA I. bahkan bisa dicegah.5. 2003). Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. (World Health Organization. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan. 90% berumur lebih dari 50 tahun.1.

adenoma formation.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis.terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 .13 2.9:5. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa. 8% pada 20 tahun. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun. Aktifasi onkogen. dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang 4 . inaktifasi tumor supresi gen. 1 Ca rekti III. Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO 1. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. dan 18% pada 30 tahun. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis.2 Gambar 2. 1.

yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).13 5 . Dua sindrom ini. Faktor Genetik 3.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya.2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga.13 2. dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.13 3. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%.berhubungan dengan massa atau lesi.14 3.

Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. dengan gambaran mucoid dan signet-cell. sarcoma. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA. yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal). Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. ovarium. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. lambung dan traktus biliaris. bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama. yang berlokasi pada kromosom 5q21. hepatoblastomas. ureter. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. dan multipel keratocanthoma. Termasuk kanker dari endometrium. carcinoma sebaceous. Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom.15 3. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid. kandung kemih. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. germinal centers. didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur yang muda (±45 tahun). ketika hal ini terjadi. yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype). Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous. pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa.13.3 FAP (Familial Adenomatous Polyposis) Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC. 6 . Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. dan medulloblastomas otak. pancreatic carcinomas. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC.3. tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator.4 HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II. Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal. reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid.

Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif. (b) agen anti-inflamasi. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. 13. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. atau (c) anti-oksidan. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan 7 . Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya. Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. tinggi kalori.15 4. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian. Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. Kedua mekanisme tersebut. dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang berhubungan HNPCC.

16 5. yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal.13. Pada percobaan terhadap hewan. Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%.kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal. yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma. kanker paru paru (118 per 100. Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas. Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal.000).000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100. dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun. Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil. obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal.000) dan kanker kolon (176 per 100. terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih.000). Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100. Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok.000). Lima puluh lima persen 8 . kanker paru-paru (118 per 100. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi. Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100.000). tapi tidak untuk yang besar. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. 6.000) dan kanker lambung (75 per 100.000).000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia. kanker kolon (133 per 100.

Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun. dan > 85 sebesar 12.4% epidermoid carcinoma. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. angka insiden 19 per 100. 55-64 tahun sebesar 17.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. rata-rata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun. penanganan dan prognosis dari kanker. derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal.6%. mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita.9%.3%.9%. Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi.5%.9%.1-3%).17 IV.0%. 20-34 tahun sebesar 0. 75-84 tahun sebesar 28. signet ring cell carcinoma (2-4%).8%. Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda. 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor).13 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%. Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 19982001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0. dan 337 per 100. 9 . 3544 tahun sebesar 3. Gambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalah tipe adenocarcinoma (90-95%). 45-54 tahun sebesar 10. 0. dan 0. mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen.08% berupa sarcoma.630 kasus kanker kolorektal. didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis. sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun. 65-74 tahun sebesar 25. signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. Dari tahun 20002003. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun. Proporsi dari epidermoid carcinoma. MANIFESTASI KLINIK 1. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%. dan sarcoma (0. adenocarcinoma mucinous (17%). Secara keseluruhan. tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama.

Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior. rasa penuh Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya Mual dan muntah.8. Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. laboratorium dan klinis di masa yang akan datang. konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat darah segar maupun yang berwarna hitam. Gejala Klinis Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : 1. Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi.12 • • BAB • • • • • • Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus. maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik. dan yang jarang adalah musinosum 19 (9.Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23. paru-paru.5. 13. Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38.39%)]. cavum peritoneum. 3.16 2. baik itu Diare.47%).80%). Metastase ke otak sangat jarang.7. diikuti kelenjar adrenal.80%). Metastase sering ke hepar.2.88%). sedang 78 (38. maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama 10 . pada perut atau nyeri daerah gluteus. buruk 45 (22.45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5. kembung. ovarium dan tulang. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus.

dapat berupa : a. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh. Diagnosis Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal. diantaranya ialah : 1. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas.5. Gambar 3. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar. 1. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering) d. DIAGNOSIS DAN STAGING 1.12 1) Pemeriksaan darah lengkap. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: 11 . tumor akan teraba keras dan menggaung. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta.2.11 V. tetapi umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi c.kali di paru-paru. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan 2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal. biasanya lebih lunak.8. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi.7.9. pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum. b.

dan undifferentiated tumors. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.. buli-buli.2 12 . Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid.1. c. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa. cervix uteri. 5) Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. Secara patologi anatomi. Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas.a. adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan. dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus. adenosquamous carcinomas. b. Pada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat. biopsi harus dilakukan. 4) Sigmoidoscopy. carcinoid tumors. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok dubur. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah. yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid. juga untuk menilai batas atas dari lesi anular. 3) Dapat pula dengan Barium Enema. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum. polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi. 6) Biopsi. Ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi.

Disebut juga Dukes C rectal cancer. kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. 3. 1. Stadium Ca Recti I-IV 13 . Stadium 0 Pada stadium 0. kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat. 5. atau ovarium. Staging The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system. Stadium III Pada stadium III. yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV). paru. Disebut juga Dukes B rectal cancer. Stadium II Pada stadium II. kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum. Stadium IV Pada stadium IV. Disebut juga Dukes A rectal cancer.2.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ. kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati. Disebut juga Dukes D rectal cancer Gambar 7. Stadium I Pada stadium I. tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya.2. 4. kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi.5 1. 2.

1981) Tabel 2. tidak ada penebalan pada dinding rectum Penebalan dinding rectum >6 mm. tidak ada perluasan ke perirectal Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan. Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal Metastasis jauh. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. pembesaran kelenjar mesenteric Penyebaran ke organ yang berdekatan Metastasis jauh *Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997) VI. pembesaran kelenjar mesenteric T3. Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal. PENTATALAKSANAAN Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. M1 A B1 B2 C1 C2 C2 D Modified Dukes Stadium Deskripsi Tumor terbatas pada submucosa Tumor terbatas pada muscularis propria Penyebaran transmural T2. CT Staging System for Rectal Cancer* Stadium T1 T2 T3a T3b T4 Deskripsi Massa polypoid Intraluminal. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. biasanya ke liver atau adrenal *Modified from Thoeni (Radiology. bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga 14 . TNM/Modified Dukes Classification System* TNM Stadium T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T.Tabel 1.

Meskipun begitu. Reseksi dan Anastomosis Gambar 9. 2. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip. karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker. Gambar 8.7 Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 1. operasinya dinamakan polypectomy. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen.dilakukan pembedahan. meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi. dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. 15 .2. tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy.9 • Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini. • Reseksi: jika kanker lebih besar. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan ” restorative anterior resection” kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. termasuk pengangkatan seluruh rectum. banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. dan pada kanker rektal. Reseksi dan Kolostomi Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi. tengah dan bawah. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan.

termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal.Goligher dkk berdasarkan pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi ”Low anterior resection ” akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectum normal 2 cm. berada 8 cm dari garis dentate T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi 16 . Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi ” Restorative resection”. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metastasis. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal. Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum 1. Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus. Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti. antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum clan adanya kelenjar ganas pararektal. Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. transpinchteric atau transsacral. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. Indikasi • • • Tumor bebas. sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah. Local excision dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. ”Colonal anastomosis” diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan.

9 VII. misalnya pada otak. Pada penanganan metastasis jauh. Stadium I . dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. • • • 2. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable.9 3. 1. dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu.2. Radiasi Ukuran kurang dari 3-4 cm Tumor tidak jelas Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi Kontraindikasi Sebagai mana telah disebutkan. radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Agen lainnya. PROGNOSIS Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : a. radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut.• 2. radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi. levamisole. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan. untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira 15% dan menurunkan angka kematian kira – kira sebesar 10%. (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan). dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). 1. 5FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil. (meningkatkan sistem imun.72% 17 . Kemoterapi Adjuvant chemotherapy.2.

dan kemapuan untuk memperoleh batas . Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah.7% Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien. jauh maupun keduanya. 2 18 . biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. Stadium II . Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada. stadium tumor. lokasi.54% c.39% d.batas negatif tumor.b. Stadium IV . Stadium III .

Awalnya benjolan sebesar biji kacang tanah. ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus. Setiap kali ke toilet untuk BAB. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Pada awalnya tidak terdapat benjolan pada anus pasien. Sejak 3 bulan yang lalu. KELUHAN UTAMA Benjolan pada anus dan nyeri pada anus III. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yll. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. dan terus membesar hingga sekarang yang kira-kira sebesar telur ayam. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. Benjolan ini tetap keluar saat BAB atau tidak. benjolan ini juga sering berdarah terutama ketika BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. Feses keluar 19 . nyeri dan setiap BAB selalu bercampur darah. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. Selain itu juga. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil.LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Nomor RM MRS : Tn. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. pasien merasakan adanya benjolan di anus yang mirip dengan daging tumbuh. Benjolan ini tidak bisa dimasukkan walau pasien sudah berusaha untuk memasukkan ke anus menggunakan jari. darah berhenti keluar.S : 24 tahun : Kuripan Lobar : 088336 : 25/5/09 Pemeriksaan : 15 Juni 2009 II. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu.

Selain itu. Kepala-leher Anemis (+/+) ikterus (-/-) pembesaran KGB (-) b. pasien juga mengaku berat badannya berkurang hingga sekarang (badannya lebih kurus). pasien jarang memakan makanan berserat. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Alergi: - IV. massa (-) : timpani di seluruh lapangan abdomen Suhu : 36. Pasien selalu mengedan dan membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkan feses. Thorax-cardiovaskular Cor : S1S2 tunggal-regular. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. PEMERIKSAAN FISIK (15 Juni 2009) 1. kadang-kadang disertai dengan sedikit darah yang menetes. pasien mengaku sering merasa ingin BAB namun susah dikeluarkan. Awalnya sekitar satu tahun yang lalu.7’C Resp : 22x/mnt 20 . Pemeriksaan fisik umum a. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. Pasien mengaku.bersama-sama dengan keluarnya urin. ronkhi (-/-) wheezing (-/-) c. Abdomen-pelvic-inguinal Inspeksi Auskultas Palpasi Perkusi : distensi (-) : BU (+) Normal : nyeri tekan (-). Tanda vital Tensi : 120/70 Nadi : 78x/mnt 2. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. murmur (-) gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+).

nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). Setiap kali ke toilet untuk BAB. immobile. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. terus membesar hingga sebesar telur ayam. Pada awalnya. Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±). perdarahan (±) Rectal touché f. darah berhenti keluar. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis) Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. benjolan sebesar kacang tanah. rapuh. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol).d. RESUME 1. Extremitas atas-axilla Dalam batas normal g. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Uro-genital Dalam batas normal e. Anamnesis Pasien berusia 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. perdarahan (±) Rectal touché V. rapuh. Extremitas bawah Dalam batas normal h. 21 . immobile. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir.

LFT Diagnosis Terapi IX. VIII. : Permukaan tidak rata (berbenjol-benjol).Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. SC. rapuh. Prolaps recti. perdarahan (±) Rectal touché VI. Selain itu juga. Biopsi : DL. Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. immobile. USULAN PEMERIKSAAN : Barium Enema. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS • • Hemorrhoid. Pemeriksaan fisik (status lokalis) Anal-perianal Inspeksi Palpasi : Benjolan (+) 3x2x2 cm. RENCANA TERAPI 1. CT. DIAGNOSIS Tumor rektum ec. susp. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. 2. Colonoscopy. Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Radioterapi dan Kemoterapi X. BUN. Operasi : Teknik Operasi Miles 2. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. karsinoma rektum + Fistula rektovesika VII. BT. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. Sigmoidoscopy. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). PROGNOSIS Dubius ad malam 22 . nyeri : tidak dilakukan karena pasien menolak perdarahan (±) (±).

rapuh. Feses keluar bersama-sama dengan keluarnya urin. pada pasien ini terdapat fistula rektovesika Pada anamnesis. Dari pemeriksaan palpasi didapatlkan benjolan dengan permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Keluhan ini dirasakan sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik di daerah anal-perianal. darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi. nyeri tekan (±). Pemeriksaan colok dubur sangat penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan ini. ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. Feses yang keluar bentuknya encer dan berwarna kuning tidak bercampur darah. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas. terus membesar hingga sebesar telur ayam. nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. pasien ini didiagnosa menderita tumor rectum yang diduga merupakan karsinoma rectum. pada inspeksi didapatkan Benjolan (+) 3x2x2 cm. mobilitas tumor dan ekstensi penjalaran. Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. immobile. Selain itu. feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. kemudian muncul fistula yang berawal dari rektum menuju kandung kemih.PEMBAHASAN Pada kasus ini. Selain itu. pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Setiap kali ke toilet untuk BAB. Pada pasien dengan karsinoma rektum. pasien mengeluh terdapat benjolan pada anus dan nyeri pada anus. Selain itu juga. Fistula ini dapat terbentuk yang dapat disebabkan oleh BAB yang terhambat sehingga dapat terjadi mikroperforasi. pasien 24 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di anus dan nyeri pada anus. pasien mengeluh terdapat feses yang keluar dari lubang penis. pada pasien ini terdapat fistula rektovesika. Pemeriksaan colok dubur pada pasien ini tidak dilakukan oleh karena pasien menolak. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. dapat diketahui beberapa hal penting yaitu keadaan tumor. 23 . Keluhan ini dirasakan hingga sekarang. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil. Pada awalnya. benjolan sebesar kacang tanah. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman. permukaan tidak rata (berbenjol-benjol). Pasien juga mengaku terkadang keluar udara dari lubang penis yang mirip dengan flatus. perdarahan (±). Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. darah berhenti keluar.

Usulan pemeriksaan pada pasien ini yaitu pemeriksaan barium enema. radioterapi dan kemoterapi. Sedangkan penatalaksanaan pada pasien ini adalah operative. 24 . sigmoidoscopy. colonoskopy dan biopsi untuk memastikan letak tumor dan tipe tumor.

Available from www. 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Anonim. (Download : 18 Juni 2009) 10. (ed). 2000. Chapelle ADL. Hereditary Colorectal Cancer. A Patient’s Guide to Rectal Cancer. Karsinoma Rekti di RSUP Dr. 2004. (Download : 18 Juni 2009) 9. 2006. Rectal Cancer Treatment. 2004. Nawawir Bustani. Azamris. Mansjoer Arif et all. 2005. 15.com.htm. Lynch HT. United States of America: The McGraw-Hill Companies. American Cancer Society. Anonim. Cermin dunia Kedokteran No. Isaac.p 201 14. Rectal Cancer. Diagnosis & Staging.com. Unit Pelayanan Kampus. (Download : 18 Juni 2009).348:919-932. Elizabeth. FK UGM.pubmed. p. Rectal carcinoma. Available from www. Kapita Selekta Kedokteran. Available from (Download : 18 Juni 2009) 2. 3. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA. Republika online. Edisi 3. Anonim. Mengatasi Kanker Rektal. Marijata. De Jong Wim. 2006. Manual of Clinical Oncology 5th ed.co. Casciato DA.republika. 2005. 2006. the New England Journal of Medicine.co.emedicine.com.id. University of Texas. American Cancer Society Inc. 2006.com...OncologyChannel. Available from (Download : 24 Juni 2009) www. Jakarta. Samsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. MD Anderson Cancer Center. 2006. Available from www. 2006. Misbach Jalins. 13. Pengantar Dasar Bedah klinis. Anonim. 2006. 25 . 12. Rectal Cancer . Hassan.healthABC. (Download : 18 Juni 2009) 8.kalbe. Edisi 2. Atlanta 5. 11. Available from http://www. Penerbit Buku Media Aesculapius.id (Download : 18 Juni 2009) 7..info.120. www. Cirincione.Overview. Cancer Facts and Figures 2006. Jamil Padang. Jakarta. Schwartz SI. 1997. Available from Available from www. 2005.emedicine.nationalcancerinstitute. Screening. (Download : 18 Juni 2009) 4.DAFTAR PUSTAKA 1. Anonim. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. Available from www. Rectal Cancer Facts : What’s You Need To Know.

.16. 4.html.pdf. (Online). No. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003. Available from http://www.apocp.gov/statfacts/html/colorect. 4. 2006.cancer. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. Soeripto et al.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto. Available from http://seer. (Download : 24 Juni 2009) 26 . (Download : 24 Juni 2009) 17. National Cancer Institute. 2003. Vol.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful