P. 1
76110034 Laporan Pendahuluan Vulnus Laseratum

76110034 Laporan Pendahuluan Vulnus Laseratum

|Views: 709|Likes:
Published by Nimas Tantie

More info:

Published by: Nimas Tantie on Apr 30, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/06/2013

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. seperti pada nyeri kronik. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. jatuh. goresan. dan letak (Corwin.A. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. . Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. Nyeri dapat bersifat protektif. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. 2000). Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. b. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. 2. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. PENDAHULUAN 1. kecepatan sensasi. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Oleh karena itu.

timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. neuro traumatik. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia.B. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. 2008). 2005). . Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. kimia. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. 3. d. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. asetilkolin dan prostaglandin. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. 2. c. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. TINJAUAN TEORI 1. 2005). bradikinin. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). 2007). Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine.

Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. c. suhu. 5. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. b. Rangsangan ini dapat berupa fisik. d. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Tanda Dan Gejala a. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. serotonin.4. moderat. endorfin. dan kimia. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.

rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan.c) Vasokonstriksi perifer. Menangis. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. menghilangkan nyeri). Sesak Nafas. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Menggeletukkan gigi. 6. Ketegangan otot. Imobilisasi. aktivitas perhatian. Namun. pengukuran dengan tehnik ini juga .

G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala analog visual (VAS) d.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. 2007).C bare B. b. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. . Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. S. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Menurut smeltzer.

dapat mengikuti perintah dengan baik. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Kimia. 7. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. dapat mendeskripsikannya. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dapat diukur. memukul. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. dapat djelaskan. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. . Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. Menyeleksi terapi yang cocok d. tidak dapat mendeskripsikannya. Pathway Injury Fisik. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. Ekspresi klien terhadap nyeri.menyeringai. Menetapkan data dasar b. dapat menunjukkan lokasi nyeri. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan.

Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. analog visual. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila akut. c. skala ukur. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. b. Skala ukur bisa berupa skala numeric. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. seberapa sering nyeri kambuh. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. persisten atau terbatas. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. deskriptif. Klien ditunjukkan skala ukur.

6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. muntah. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. gelisah. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. konstipasi. seperti mual.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. keinginan untuk miksi dll. d. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: .

untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. . Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. gerakan tubuh.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. 9. ekspresi wajah. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. dan interaksi sosial. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri.

e. f. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. berpakian/berdandan. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas.b. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. tindakan. mengetahui frekuensi.  Mengurangi nyeri. prognosis. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Deficit self care : makan. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. Kurang pengetahuan mengenai kondisi.  Membantu mempercepat proses penyembuhan.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. mandi/higiene. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. gangguan peredaran darah. Gangguan mobilitas fisik b. klien. 10. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. terapeutik untuk 2.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. nyeri. injury. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. kualitas.d cedera jaringan sekitar daerah injury. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. kerusakan jaringan.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. d. c.  Pasien karakteristik.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. faktor intensitas nyeri.

(2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Potter. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. N. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Edisi 11. Proses dan Praktik. Tamsuri. (2007). Berhasil Mengatasi Nyeri. . L.. Syaifuddin. Jakarta : EGC. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. Jakarta : EGC. Shone. Volume 1. Elizabeth J. A. Jakarta : EGC. (2000) Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Pemenuhan Aktivitas Istirahat.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang.  Kolaborasi dengan pasien. (1995). Priharjo.. (1997). Jakarta: EGC. Fundamental Keperawatan Konsep. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. Jakarta : Arcan. J. NANDA. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Ramali. Jakarta : EGC.  Nyeri dapat segera tertangani. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. (2005). S. Price. Edisi 6. Philadelphia : NANDA International. Jakarta : EGC.. (2000). Jakarta : Djambatan. Guyton. A. A. Perawatan Nyeri. Daftar Pustaka Corwin.edisi-2. & Hall. R (1993). & Wilson.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->