LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. 2000). b. Oleh karena itu. Nyeri dapat bersifat protektif. PENDAHULUAN 1. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. goresan. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. kecepatan sensasi. jatuh. . 2. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. seperti pada nyeri kronik.A. dan letak (Corwin. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama.

3. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. asetilkolin dan prostaglandin. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. 2005). nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA.B. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. d. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. c. 2. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. bradikinin. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. 2005). thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. neuro traumatik. . Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. kimia. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). 2007). Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. TINJAUAN TEORI 1. 2008). timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall.

Tanda Dan Gejala a. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Rangsangan ini dapat berupa fisik. c. serotonin. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . suhu. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. moderat. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. d. 5. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. b. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. endorfin. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. dan kimia. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin.4.

peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Namun. Ketegangan otot. menghilangkan nyeri). Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Imobilisasi. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. Sesak Nafas. aktivitas perhatian. pengukuran dengan tehnik ini juga . Menangis. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Menggeletukkan gigi.c) Vasokonstriksi perifer. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. 6.

Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. Menurut smeltzer. 2007). b. .G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala analog visual (VAS) d. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. S.C bare B. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda.

serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. 7. . Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. dapat mengikuti perintah dengan baik. Ekspresi klien terhadap nyeri.menyeringai. memukul. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Pathway Injury Fisik. tidak dapat mendeskripsikannya. dapat diukur. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Kimia. dapat mendeskripsikannya. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Menyeleksi terapi yang cocok d. Menetapkan data dasar b. dapat djelaskan. dapat menunjukkan lokasi nyeri.

analog visual. c. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. skala ukur. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. Klien ditunjukkan skala ukur. b. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Apabila akut. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. seberapa sering nyeri kambuh. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Skala ukur bisa berupa skala numeric. persisten atau terbatas. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. deskriptif.

Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. konstipasi. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. keinginan untuk miksi dll. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. seperti mual. muntah. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . d. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. gelisah.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. dan interaksi sosial. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. . 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. 9. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. ekspresi wajah. gerakan tubuh.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri.

tindakan. Kurang pengetahuan mengenai kondisi.  Mengurangi nyeri. klien. kerusakan jaringan. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. e. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. terapeutik untuk 2.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Deficit self care : makan. 10. nyeri. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. mengetahui frekuensi. Gangguan mobilitas fisik b. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. injury. mandi/higiene. d. gangguan peredaran darah.b. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. berpakian/berdandan.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . f. c. kualitas. faktor intensitas nyeri. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. prognosis.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul.d cedera jaringan sekitar daerah injury. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri.  Pasien karakteristik.

A. Syaifuddin. Price. A. (2000) Buku Saku Patofisiologi. Proses dan Praktik. & Wilson. J. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. Jakarta : Djambatan. R (1993). Potter.edisi-2. Philadelphia : NANDA International. Edisi 11. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : Arcan. (2000). keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. . Fundamental Keperawatan Konsep. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. (2005). Elizabeth J. A. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. S. N.. Perawatan Nyeri. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Pemenuhan Aktivitas Istirahat.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri.  Kolaborasi dengan pasien.. Jakarta : EGC. (2007). Priharjo.. Ramali. L. Daftar Pustaka Corwin. Jakarta : EGC. Volume 1. Guyton. Jakarta : EGC.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali.  Nyeri dapat segera tertangani. Jakarta: EGC. & Hall. Jakarta : EGC. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Shone. Berhasil Mengatasi Nyeri. Tamsuri. (1995). (1997). NANDA. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. Edisi 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful