LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. b. . Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. 2. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. goresan. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. Oleh karena itu. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. PENDAHULUAN 1.A. Nyeri dapat bersifat protektif. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. 2000). dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. kecepatan sensasi. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. dan letak (Corwin. jatuh. seperti pada nyeri kronik. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat.

Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. 2. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. 2005). 2008). d. 2007). zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. asetilkolin dan prostaglandin. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. 3. Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. c. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. .B. 2005). Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. bradikinin. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. TINJAUAN TEORI 1. neuro traumatik. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. kimia.

Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. c. d. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. suhu. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. serotonin. endorfin. moderat. 5. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. b. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. dan kimia. Rangsangan ini dapat berupa fisik.4. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . Tanda Dan Gejala a.

Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. menghilangkan nyeri). Menggeletukkan gigi. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Ketegangan otot. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda.c) Vasokonstriksi perifer. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Imobilisasi. aktivitas perhatian. pengukuran dengan tehnik ini juga . Menangis. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun. 6. Sesak Nafas.

Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda.C bare B. S.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. b. 2007). Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.G (2002) adalah sebagai berikut: a. . Menurut smeltzer. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Skala analog visual (VAS) d.

Pathway Injury Fisik. memukul. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Menyeleksi terapi yang cocok d. dapat menunjukkan lokasi nyeri. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. dapat mengikuti perintah dengan baik. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. . tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Ekspresi klien terhadap nyeri. dapat djelaskan. dapat diukur. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Kimia. 7. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Menetapkan data dasar b. dapat mendeskripsikannya. tidak dapat mendeskripsikannya.menyeringai. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan.

Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. deskriptif. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . seberapa sering nyeri kambuh. Skala ukur bisa berupa skala numeric. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. skala ukur. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. analog visual. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Klien ditunjukkan skala ukur. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. persisten atau terbatas. Apabila akut. c. b. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan.

seperti mual.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. d. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. keinginan untuk miksi dll. konstipasi. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. muntah. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). gelisah.

Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. gerakan tubuh. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. dan interaksi sosial. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. . Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. 9. ekspresi wajah. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari.

 Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. klien. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. prognosis. e.b. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. c. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. f. 10. terapeutik untuk 2. d.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan .  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. Gangguan mobilitas fisik b. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. gangguan peredaran darah. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. berpakian/berdandan.d cedera jaringan sekitar daerah injury. mengetahui frekuensi. Deficit self care : makan.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul.  Pasien karakteristik. kualitas. nyeri. tindakan.  Mengurangi nyeri. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. injury.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. mandi/higiene. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. kerusakan jaringan. faktor intensitas nyeri. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan.

Philadelphia : NANDA International. Perawatan Nyeri. Jakarta : Djambatan. (1995). L. Jakarta: EGC. Priharjo. (2007). (2000) Buku Saku Patofisiologi. Edisi 11. Guyton. Berhasil Mengatasi Nyeri. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri... Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Konsep dan penatalaksanaan nyeri.  Nyeri dapat segera tertangani.  Kolaborasi dengan pasien.edisi-2. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. Jakarta : EGC. Price. N. Potter. Jakarta : EGC. J. A. Jakarta : Arcan.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. & Wilson. Jakarta : EGC.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. Ramali. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. A. (2005).  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Elizabeth J. NANDA. (1997). Jakarta : EGC. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Syaifuddin. Fundamental Keperawatan Konsep. Tamsuri. . Jakarta : EGC. A. Shone. Volume 1. Daftar Pustaka Corwin. Jakarta : EGC. S. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. & Hall. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. (2000).. R (1993). Proses dan Praktik. Edisi 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful