LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. dan letak (Corwin. kecepatan sensasi. 2000). Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. b. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. jatuh. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus.A. Nyeri dapat bersifat protektif. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. Oleh karena itu. 2. PENDAHULUAN 1. . Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. goresan. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. seperti pada nyeri kronik.

B. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. c. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). 2005). Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. asetilkolin dan prostaglandin. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. . kimia. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. d. 2. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. 3. bradikinin. neuro traumatik. 2007). 2005). 2008). Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. TINJAUAN TEORI 1.

dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . suhu.4. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. b. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. moderat. serotonin. Rangsangan ini dapat berupa fisik. Tanda Dan Gejala a. dan kimia. c. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. d. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. 5. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. endorfin.

Menggeletukkan gigi. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. menghilangkan nyeri). Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Ketegangan otot. pengukuran dengan tehnik ini juga . aktivitas perhatian. 6. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis.c) Vasokonstriksi perifer. Sesak Nafas. Menangis. Imobilisasi. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Namun.

Skala analog visual (VAS) d.G (2002) adalah sebagai berikut: a.C bare B. . Menurut smeltzer. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. b.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. S. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 2007). Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. dapat mendeskripsikannya. memukul. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan.menyeringai. Kimia. Ekspresi klien terhadap nyeri. . Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. dapat diukur. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Pathway Injury Fisik. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. 7. Menetapkan data dasar b. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dapat djelaskan. tidak dapat mendeskripsikannya. dapat mengikuti perintah dengan baik. Menyeleksi terapi yang cocok d. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan.

Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Klien ditunjukkan skala ukur. kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. persisten atau terbatas. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. b. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. seberapa sering nyeri kambuh. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. skala ukur. c.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. deskriptif. analog visual. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. Skala ukur bisa berupa skala numeric. Apabila akut.

seperti mual. gelisah. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. d. konstipasi. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. keinginan untuk miksi dll. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. muntah. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri.

2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. . ekspresi wajah. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. 9. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. gerakan tubuh. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. dan interaksi sosial. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari.

atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas. e. kualitas. Gangguan mobilitas fisik b. d.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. berpakian/berdandan. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. c. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. gangguan peredaran darah. tindakan. kerusakan jaringan.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. nyeri. Deficit self care : makan.  Mengurangi nyeri. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. klien.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. faktor intensitas nyeri.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat.d cedera jaringan sekitar daerah injury. 10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. mengetahui frekuensi. f. prognosis. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya.  Pasien karakteristik. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. terapeutik untuk 2.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.b. injury. mandi/higiene. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang.

 Nyeri dapat segera tertangani. (2007). Perawatan Nyeri. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. J. N.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. Proses dan Praktik.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Daftar Pustaka Corwin. Jakarta: EGC.. Fundamental Keperawatan Konsep. Edisi 11.edisi-2. Shone. Jakarta : EGC. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. Jakarta : EGC. (2005). S. Jakarta : Arcan. Priharjo. Elizabeth J. Berhasil Mengatasi Nyeri. . Jakarta : Djambatan. R (1993).. Edisi 6. (1995). (2000) Buku Saku Patofisiologi. & Wilson. (2000). Jakarta : EGC. & Hall. Philadelphia : NANDA International. NANDA. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Ramali.. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. Jakarta : EGC. A. A. Volume 1. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. (1997). Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. Tamsuri. L.  Kolaborasi dengan pasien. Syaifuddin. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. A. Price. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Guyton. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Potter. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.