LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. goresan. 2000). kecepatan sensasi. b. . Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. dan letak (Corwin. 2. seperti pada nyeri kronik. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul.A. PENDAHULUAN 1. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. Oleh karena itu. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. Nyeri dapat bersifat protektif. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. jatuh.

Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. 3. asetilkolin dan prostaglandin. 2007). Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. 2008). Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. . zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. 2005). c. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. kimia. d. 2005). Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. neuro traumatik. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. 2. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. bradikinin. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b.B. TINJAUAN TEORI 1. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin.

dan kimia. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. d. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. serotonin. b. 5. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate .4. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak. endorfin. Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. c. Tanda Dan Gejala a. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Rangsangan ini dapat berupa fisik. suhu. moderat. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan.

Namun. Imobilisasi. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. aktivitas perhatian. Menangis. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis. 6. Sesak Nafas. Ketegangan otot. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. pengukuran dengan tehnik ini juga .c) Vasokonstriksi perifer. Menggeletukkan gigi. menghilangkan nyeri). Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial.

S. Menurut smeltzer. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. b.C bare B. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. 2007). Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. . Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. Skala analog visual (VAS) d.G (2002) adalah sebagai berikut: a.

Menyeleksi terapi yang cocok d. 7. dapat mengikuti perintah dengan baik. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. Kimia. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. . Ekspresi klien terhadap nyeri. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. memukul. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. Pathway Injury Fisik. dapat djelaskan. tidak dapat mendeskripsikannya. dapat diukur. dapat mendeskripsikannya. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. Menetapkan data dasar b. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a.menyeringai. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. dapat menunjukkan lokasi nyeri.

kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur bisa berupa skala numeric. analog visual. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa .Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. deskriptif. c. skala ukur. seberapa sering nyeri kambuh. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Apabila akut. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. persisten atau terbatas. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. b. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. Klien ditunjukkan skala ukur. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan.

muntah. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. seperti mual.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. d. gelisah. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. konstipasi. keinginan untuk miksi dll.

gerakan tubuh. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. 9. ekspresi wajah. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien. dan interaksi sosial. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. . 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari.

perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. nyeri. berpakian/berdandan. gangguan peredaran darah. e. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1. Gangguan mobilitas fisik b. tindakan.b.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien.  Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . prognosis. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. Deficit self care : makan. kualitas. kerusakan jaringan.  Pasien karakteristik. faktor intensitas nyeri. 10. klien. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. f. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas.d cedera jaringan sekitar daerah injury.  Mengurangi nyeri. injury. mengetahui frekuensi. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. c. mandi/higiene.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman. terapeutik untuk 2. d. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat.

(2000) Buku Saku Patofisiologi. L. Edisi 6. A. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Priharjo. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan. Ramali. Jakarta : EGC.. J. Volume 1. Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang.. A. Jakarta: EGC. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. Jakarta : Djambatan. Tamsuri. Jakarta : Arcan. N. Daftar Pustaka Corwin. S.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Jakarta : EGC. Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Philadelphia : NANDA International.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang.  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. Perawatan Nyeri. Proses dan Praktik. (1995).  Kolaborasi dengan pasien. Jakarta : EGC. Syaifuddin. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. Jakarta : EGC. Price. (1997). & Wilson. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. . tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological.edisi-2. (2005). A. Guyton. Jakarta : EGC. (2007). & Hall. Berhasil Mengatasi Nyeri. Potter. Edisi 11. NANDA. Jakarta : EGC. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri. R (1993). Shone. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.  Nyeri dapat segera tertangani. Elizabeth J. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah.. (2000). Fundamental Keperawatan Konsep.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful