LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

Pada Pasien M dengan Vulnus Laceratum Di Bangsal Dahlia Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

Oleh Eris Fitriasih Fardani, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NURSE PURWOKERTO

2011

b.A. Nyeri dijelaskan secara subyektif atau obyektif berdasarkan lama. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri terspesifik teraktivasi. . Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitive (Price. jatuh. seperti pada nyeri kronik. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mahasiswa dapat: a. kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Latar Belakang Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul. goresan. 2000). Nyeri dapat bersifat protektif. Oleh karena itu. Nyeri bisa menjadi salah satu keluhan utama dan dapat mengganggu kenyamanan seseorang sehingga dapat mempengaruhi dan membatasi aktivitas seiring dengan derajat nyeri yang lebih berat. Memahami asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia yang berhubungan dengan gangguan rasa nyaman terutama nyeri. dibutuhkan upaya untuk meminimalkan rasa nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat sesuai kebutuhan pasien. PENDAHULUAN 1. 2. 2005) Nyeri adalah sensasi subyektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial. kecepatan sensasi. Memahami konsep gangguan rasa nyaman : nyeri. yaitu dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya atau tidak memiliki fungsi. dan letak (Corwin. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan.

Nyeri bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi (Price and Lorraine. asetilkolin dan prostaglandin. Pengertian Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri. Etiologi Etiologi yang dapat menyebabkan nyeri antara lain : a. Inhibitor transmisi nyeri : endorfin dan enkefalin. Menurut International Association for The Study of Pain (IASP). c. TINJAUAN TEORI 1. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik b. neuro traumatik. 2. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan bagi tubuh. bradikinin. thermal yang meningkatkan transmisi maupun menghambat nyeri. zat yang dapat meningkatkan transmisi nyeri histamin. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA. 2005). timbul apabila jaringan dirusak yang menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton and Hall. Faktor Predeposisi Adanya injuri fisik. 2008). Agen cedera kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia. . d. nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. 2005). 3. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh. 2007).B. kimia.

5.4. serotonin. dan superficial) a) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b) Peningkatan heart rate . Patofisiologi Price and Lorraine (2005) menyatakan bahwa proses fisiologik nyeri terdiri dari beberapa proses yang meliatkan stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri yaitu : a. Transduksi nyeri Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Tanda Dan Gejala a. dan noradrenalin yang memiliki efek menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Respon fisiologis terhadap nyeri 1) Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan. c. Rangsangan ini dapat berupa fisik. Persepsi nyeri Pengalaman subjektif nyeri yang dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf. moderat. d. b. Modulasi nyeri melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. suhu. dan kimia. endorfin. Transmisi nyeri Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri yang disalurkan oleh serabut A delta dan serabut C sebagai neuron pertama. Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Ada beberapa sistem analgesik endogen meliputi enkefalin. dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medula spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medula spinalis ke otak.

Menggeletukkan gigi. Ketegangan otot. Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Pernyataan verbal (Mengaduh. peningkatan gerakan jari & tangan 4) Menghindari penurunan percakapan. menghilangkan nyeri). Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. aktivitas perhatian. Namun. peningkatan BP d) Peningkatan nilai gula darah e) Diaphoresis f) Peningkatan kekuatan otot g) Dilatasi pupil h) Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) a) Muka pucat b) Otot mengeras c) Penurunan HR dan BP d) Nafas cepat dan irreguler e) Nausea dan vomitus f) Kelelahan dan keletihan b. Menggigit bibir) 3) Gerakan tubuh (Gelisah. 6. pengukuran dengan tehnik ini juga . Pemeriksaan Penunjang Intensitas nyeri seseorang dapat diketahui dari alat-alat pengkajian yang digunakan pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Sesak Nafas. Menangis. rentang menghindari Fokus kontak pd sosial. Imobilisasi. Mendengkur) 2) Ekspresi wajah (Meringis.c) Vasokonstriksi perifer.

.C bare B. Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. Skala intensitas nyeri numerik 0-10 c. Skala analog visual (VAS) d.tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri. 2007). b. Skala ini dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun. Menurut smeltzer.G (2002) adalah sebagai berikut: a. 4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana Skala intensitas nyeri nyeri deskriptif sederhana ini menggunakan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda. S.

memukul. serta digunakan untuk mengevaluasi perawatan. Menetapkan data dasar b. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan. Menyeleksi terapi yang cocok d. dikenali sebagai sesuatu yang nyata. Ekspresi klien terhadap nyeri. Thermal Trauma Tajam Trauma Tumpul Perdarahan Sulit Bergerak Gangguan Perfusi Jaringan Cemas Nyeri Kurang Pengetahuan Deficit Self Care Gangguan Mobilitas Fisik 8. . dapat menunjukkan lokasi nyeri. Pengkajian Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk: a. Kimia. Menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat c. dapat mendeskripsikannya. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan.menyeringai. 7. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. dapat djelaskan. Keuntungan pengkajian nyeri bagi klien adalah bahwa nyeri diidentifikasi. dapat diukur. dapat menunjukkan lokasi nyeri. dapat mengikuti perintah dengan baik. tidak dapat mendeskripsikannya. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi 10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi. Pathway Injury Fisik.

persisten atau terbatas. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan.Banyak klien tidak melaporkan atau mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Pada skala oucher terdiri dari skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi kanan untuk anak yang lebih kecil. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Untuk anak-anak skala yang digunakan adalah skala oucher yang dikembangkan oleh Beyer dan skala wajah yang diembangkan oleh Wong & Baker. menetap atau terasa pada menyebar 3) Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Skala ukur bisa berupa skala numeric. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat Bantu. c. Foto wajah seorang anak dengan peningkatan rasa . kemudian disuruh memilih yang sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten. Karakteristik nyeri 1) Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. deskriptif. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian. seberapa sering nyeri kambuh. 2) Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. skala ukur. Apabila akut. b. analog visual. Klien ditunjukkan skala ukur.

kemudian secara bertahap meningkat sampai wajah yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat). muntah. 5) Pola nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta klien untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri. keinginan untuk miksi dll. gelisah. 4) Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. d. seperti mual. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. Skala wajah terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). Perawat harus mengkaji hal-hal berikut ini untuk mengetahui efek nyeri pada klien: . 6) Cara mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah tindakan yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. Anak bisa diminta untuk mendiskripsikan nyeri yang dirasakan dengan memilih gambar yang ada. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri. Efek nyeri pada klien Nyeri merupakan kejadian yang menekan atau stress dan dapat mengubah gaya hidup dan kesejahteraan psikologis individu. konstipasi.ketidaknyamanan dirancang sebagai petunjuk untuk memberi anak-anak pengertian sehingga dapat memahami makna dan keparahan nyeri. biarkan klien mendeskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan katakatanya sendiri. 7) Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri.

dan interaksi sosial. 9. 4) Status neurologis Fungsi neurologis lebih mudah mempengaruhi pengalaman nyeri. perawat harus bersedia mendengarkan dan berusaha memahami klien. Pengkajian ini menunjukkan sejauh mana kemampuan dan proses penyesuaian klien berpartisipasi dalam perawatan diri. Setiap faktor yang mengganggu atau mempengaruhi resepsi dan persepsi nyeri yang normal akan mempengaruhi respon dan kesadaran klien tentang nyeri. Tidak semua klien mampu mengungkapkan nyeri yang dirasakan. gerakan tubuh. ekspresi wajah. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berhubungan dengan cedera jaringan. untuk hal yang seperti itu perawat harus mewaspadai perilaku klien yang mengindikasikan nyeri. 3) Efek pada ADL Klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi secara rutin dalam aktivitas sehari-hari. Tindakan preventif perlu dilakukan pada klien dengan kelainan neurologis yang mudah mengalami cidera. . karena adanya nyeri yang dirasakan klien bisa berpengaruh pada fungsi normal tubuh. Penting juga untuk mengkaji efek nyeri pada aktivitas sosial klien.1) Tanda dan gejala fisik Perawat mengkaji tanda-tanda fisiologis. 2) Efek tingkah laku Perawat mengkaji respon verbal. Laporan verbal tentang nyeri merupakan bagian vital dari pengkajian. karena klien yang mengalami gangguan neurologis tidak sensitif terhadap nyeri. Diagnos Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa yang mungkin muncul yaitu a. Penting bagi perawat untuk mengkaji status neurologis klien.

 Mengetahui seberapa jauh keberhasilan . terapeutik untuk 2. durasi penyebab nyeridan faktor nyeri. e. berpakian/berdandan. menggunakan  Observasi secara sumbernonverbal penyebab sumber ketidaknyamanan kemampuan pasien. Rencana Asuhan Keperawatan No 1 Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi Kriteria hasil Intervensi Setelah dilakukan 1.  Untuk mengetahui kemajuan tingkat kesembuhan nyeri pasien. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.  Pasien karakteristik. faktor intensitas nyeri. kualitas. pencetus timbulnya  Pasien dapat nyeri. nyeri. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan pembengkakan. Mengontrol nyeri meliputi lokasi. klien. mengetahui frekuensi. gangguan peredaran darah.b. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. injury.  Mengalihkan dari rasa nyeri yang di rasakan pasien dan memberikan perasaan nyaman.  Pastikan pasien  Pasien dapat mendapatkan analgetik mengenali secara tepat.d cedera jaringan sekitar daerah injury. perawatan dan Rasionalisasi  Mengetahui kondisi dan karakteristik nyeri. melaporkan  Evaluasi bersama nyerinya pasien mengenai berkurang. Manajemen nyeri :  Lakukan pengkajian tindakan keperawatan yang menyeluruh 3x 24 jam diharapkan mengenai nyeri yang pasien dapat : dialami pasien 1. d. Tingkat nyeri mengetahui respon pasien berkurang pasien terhadap nyeri  Pasien dapat yang dialaminya. tanda-tanda  Gunakan komunikasi nyeri. c. Gangguan mobilitas fisik b. kerusakan jaringan.  Membantu mempercepat proses penyembuhan. prognosis.  Ajarkan teknik  Pasien dapat relaksasi kepada menggunkan pasien dan keluarga analgetik untuk mengurangi untuk nyeri pada saat rasa mengurangi nyeri itu timbul. tindakan. f. 10.  Mengurangi nyeri. mandi/higiene. Deficit self care : makan. atau toileting berhubungan dengan keterbatasan mobilitas.

Proses dan Praktik. J. & Wilson. Tamsuri. R (1993). Secara verbal pasien mengatakan nyerinya berkurang. Edisi 11. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. (2000). A. (1995).  Untuk mencegah nyeri kambuh kembali. & Hall. Perawatan Nyeri.  Kolaborasi dengan pasien. Edisi 6. NANDA.  Berikan informasi mengenai nyeri mengenai penyebab nyeri. Elizabeth J. Ramali. Potter.. Jakarta : Djambatan. (2005) Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. (2005). Volume 1. Anatomi fisiologi untuk siswa perawat. Philadelphia : NANDA International.  Nyeri dapat segera tertangani. Jakarta : EGC. Berhasil Mengatasi Nyeri. dan bagaimana cara teknik mengatasi nyeri.. Jakarta: EGC. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. Daftar Pustaka Corwin. Fundamental Keperawatan Konsep. Guyton.edisi-2. Price. Syaifuddin. tenaga kesehatan profesional yang lain dalam memberikan tindakan untuk mengurangi nyeri pasien secara pharmacological dan nonpharmacological. . Jakarta : EGC. Shone.. L. N. (1997). A. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. A. (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah digunakan.  Frekuensi timbulnya nyeri pada pasien berkurang. cara yang digunakan untuk mengatasi nyeri. Priharjo. S. Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Jakarta : Arcan. (2000) Buku Saku Patofisiologi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful