Demam Berdarah Dengue

TINJAUAN PUSTAKA DEMAM BERDARAH DENGUE 1.

Definisi Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik (Suhendro, 2006). Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. 2. Epidemiologi Pada tahun 2005, virus dengue dan nyamuk aedes aegypti telah menyebar di daerah tropis dimana terdapat 2.5 miliar orang berisiko terkena penyakit ini di daerah endemik (Gubler, 2002).

terutama pada anak-anak.875 orang terkena DBD dengan kematian 167 penderita. usia penderita. DEN-3. DEN-2.Secara umum. Faktor risiko yang penting dan berpengaruh terhadap proporsi pasien yang mengalami gejala yang berat selama transmisi endemik di antaranya strain dan serotipe virus yang menginfeksi. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. berkisar dari demam biasa sampai penyakit perdarahan yang serius. 3. Daerah yang perlu diwaspadai adalah DKI Jakarta. . faktor genetik dari pasien (WHO. 1997. DEN-4. 4. Ada 4 serotipe yaitu DEN-1. Bali. infeksi dengue memiliki gejala klinis yang tidak spesifik. demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian lebih besar disbanding dengan infeksi arbovirus yang lainnya pada manusia. tergantung dari aktifitas epidemiknya (WHO. status imunitas dari setiap individu. Etiologi Demam dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue. Serotipe DEN3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus-kasus parah. Pada area endemik. 2006). Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Gejala yang tampak hanya seperti infeksi virus pada umumnya. Faktor Risiko Infeksi virus dengue pada manusia menyebabkan gejala dengan spektrum luas. Virus ini termasuk genus flavivirus dari family Flaviviridae. 2000). Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106 (Suhendro. Gubler. Setiap tahun diperkirakan terdapat 50-100 juta kejadian infeksi dengue yang mana ratusan ribu kasus demam berdarah dengue terjadi. yang termasuk dalam genus Flavivirus. keluarga Flaviviridae.dan NTB. Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun 2010 di Indonesia tercatat 14. 1998).

status imunitas. sumsum tulang. dan terjadi viremia (mekanisme eferen). Virus dengue (Aedes aegypti). Ciri-ciri nyamuk Aedes aegypti adalah : • • Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi. Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. dan faktor penderita seperti umur. Kemudian terbentuk mekanisme aferen (penempelan beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor Fc). dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktifasi faktor koagulasi. Faktor risiko penting pada DHF adalah serotipe virus. yang akan mengeluarkan substansi inflamasi. usus. Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (diderah perkotaan) dan Aedes albopictus (didaerah pedesaan). Selain itu masuknya virus dengue akan membangkitakn respons imun . terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue (Suhendro. WC. Jarak terbang ± 100 meter Nyamuk betina bersifat ‘ multiple biters’ (mengigit beberapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat) Tahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih diperdebatkan. 2006). Monosit yang mengandung virus menyebar ke hati. setelah memasuki tubuh akan melekat pada monosit dan masuk ke dalam monosit. pengeluaran sitokin. tempayan. Berdasarkan data yang ada. pot tanaman. dan predisposisi genetis. tempat minum burung. • • • 5. limpa. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor. drum. seperti system komplemen.Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. dan lain – lain. Pada saat yang bersamaan sel monosit yang telah terinfeksi akan mengadakan interaksi dengan berbagai system humoral. dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng.

Aktifitas komplemen tersebut dapat memalui monnosa-binding protein.melalui system pertahanan alamiah (innate immune system). dekstruksi dan lisis virus dengue. atau dapat berupa demam yang tidak khas. Limfosit T yang teraktivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan yang disebut ligan CD40. PAF (platelet activating factor). makrofag. IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi kompleks virus-antibodi yang dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. Pada sisi lain limfosit B. Komponen berperan sebagai opsonin yang meningkatkan fagositosis. sel plasma akan merespons melalui pembentukan antibodi. Interferon gamma akn mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator radang seperti TNF-α. Untuk menghambat laju intervensi virus dengue. . 6. IL-1. termasuk menstimulasi sel B memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk menghancurkan virus dengue. sel dendritik. Gambaran Klinis Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik. atau syndrome syok dengue (SSD). Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut. yang kemudian mengikat CD40 pada limfosit B. maupun melaui antibody. interferon α dan interferon β berusaha mencegah replikasi virus dengue di intraselular. CD40L merupakan mediator penting terhadap berbagai fungsi efektor sel T helper. demam berdarah dengue. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Limfosit T mengalami ekpresi oleh indikator berbagai molekul yang berperan sebagai regulator dan efektor. demam. pada system ini komplemen memegang peran utama.

ditandai oleh : • demam tinggi yang terjadi tiba-tiba • manifestasi perdarahan • hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada DHF dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). yang diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. Langkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui: a. Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi. perdarahan gusi. tidak enak di ulu hati. kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva. akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan yang adekuat (Suhendro. DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya. Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gerak. hematokrit. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan. juga bisa terjadi perdarahan hidung. perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin. Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse . mendeteksi sequence RNA-spesifik virus dengue dengan tes amplifikasi nukleotida. 7. 2004). 2006). wajah dan gusi. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam. dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. ketiak. jumlah trombosit. Langkah Diagnostik Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium dengan cara mengisolasi virus. atau dengan mendeteksi antibody pada serum pasien (Guzman.Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari. nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Laboratorium Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin.

saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total. namun karena teknik yang lebih rumit. .Dimer atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan limfositosis relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit pada fase syok akan meningkat. IgM maupun IgG lebih banyak. • Protein/albumin Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma • Elektrolit Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan • Serelogi Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap dengue. APTT.Transcriptase Polymerase Chain Reaction). Fibrinogen. umumnya dimulai pada hari ke-3 demam • Hemostasis Dilakukan pemeriksaan AP. hari ke 2 (infeksi menghilang setelah 60-90 hari sekunder). D. IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer). yaitu: • NS1 Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan. • Trombosit Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. meningkat sampai minggu ke 3. Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain : • Leukosit Dapat normal atau menurun. Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur IgM muncul pada hari ke 3-5. • Hematokrit Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin ≥ 20% dari hematokrin awal.

nyeri retro-orbital. b. Klasifikasi derajat penyakit Infeksi Virus Dengue. nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. efusi pleura dapat dijumpai kedua hemitoraks. tdk ada kebocoran plasma • Serologi dengue (+) ditambah dgn uji (<100.000). mialgia. Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue. 8. bukti .virus. DBD I artralgia Gejala diatas. dapat dilihat pada table berikut: DD/DBD DD Derajat Gejala Demam disertasi 2 atau lebih tanda : sakit kepala. Masa inkubasi dalam tubuh mausia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari). Pemeriksaan Radiologis Pada foto dada didpatkan efusi pleura. belakang dan perasaan lelah. timbul gejala prodormal yang tidak khas. Diagnosis Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari). nyeri tulang. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. Trombositopenia ada kebocoran plasma Trombositopenia Lab • Leukopenia • Trombositopenia. terutama pada hematoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat. bendung (+) II Gejala diatas. timbuk gejala prodormal yag tidak khas seperti nyeri kepala. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). seperti nyeri kepala.

kulit dingin dan lembab serta gelisah.000). 9.000). bukti ada kebocoran plasma terukur Sementara untuk diagnosis Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah ditemukannya semua kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100. serta IV gelisah) Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak (<100.000).ditambah dgn perdarahan III spontan Gejala diatas ditambah dengan kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab. Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa tanpa Syok Protokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam pemberian pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit Gawat Darurat dilakukan . bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100. Tata Laksana Protokol dibagi dalam 5 kategori : 1. hipotensi dibandingkan standar sesuai umur. tekanan darah turun (≤20 mmHg).

Ht meningkan 10-20% dan tombosit < 100. hematokrin (Ht). Ht tiap 24 jam: • Bila Hb. • Hb. Ht normal tetapi trombosit . • Bila Hb. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruanag Rawat Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masih dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini : Volume cairan kristaloid / hari yang diperkukan. Penatalaksaan DBD dengan Peningkatan Ht > 20% Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Ht meningkat dan tombosit normal atau turun juga dianjurka untuk dirawat 2. 100. bila : • Hb. Ht. Ht.000 dianjurkan untuk dirawat • Hb.000-150. Protokol 3.000. trombo dilakukan tiap 12 jam. sesuai rumus berikut : 1500+ (20 x (BB dalam kg – 20 ) Setelah pemberian cairan dilakukan dilakukan pemberian Hb. leukosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat. Ht meningkat > 20% dan trombosit <100. dan trombosit. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah . pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemriksaan Hb.pemeriksaan hemonglonin (Hb). Protokol 2.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%. Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb. 3.

nadi. tekanan nadi menurun < 20 mmHg. . Protokol 4. maka kita harus menaikkan jumlah cairan infuse menjadi 10 ml/kgBB/jam. Pemeriksaan TD. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan dikuarangi menjadi 5 ml/KgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikkan maka jumlaah cairan infuse dinaikkan 15ml/KgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkn tanda-tanda syok maka pasien ditananganisesuai protocol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Bila terjadi perbaikkan perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrin turun. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik cairan dapat dihentikan24-48 jam kemudian. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/KgBB/jam dalam tapi keadaan tetap tidak membaik. perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia). Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan 4. Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung. yang ditndai dengan Ht dan nadi meningkat. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan infuse dikurangi 3ml/KgBB/jam. produksi urin meningkat maka jumlah cairan infuse dikurangimenjadi 5 ml/KgBB/jam. perdarahan saluran kencing ( hematuria. frekuensi nadi turun tekanan darah stabil. perdarahan otak atau perdarahan sembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/KgBB/jam.dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. produksi urin menurun.

000/mm3 disertai atau tanpa KID 5. Bila 23-48 . Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD yang perdarahan spontan dan massif dengan jumlah tromboit <100. cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20ml/kgBB dan evaluasi 15-30 menit. Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskuler diseminata (KID).pernapasan. Tatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada Dewasa Bila berhadapan dengan SSD maka hal pertama yang harus diingat adalah renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan dilakukan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Biala dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 5ml/kgBB/jam. Ht. Bila dam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan dikurangi 3 ml/kgBB/jam. Bila renjatan telah teratasi ( ditandai dengan TD sistolik 100mmHg dan tekanan nadi > 20mmHg. dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb. Dan renjatan dapat terjadi karena kerelambatan penderita DBD mendapat pertolongan. Taranfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. frekuensi nadi <100 x/menit dengan volume yang cukup. Pada fase awal. serta ureum dan kreatinin. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL). dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam. kalium dan klorida.5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi 7 ml/kgBB/jam. kadar natrium. Protokol 5. Penderita juga diberikan O2 2-4 liter/menit. Angka kematian SSD 10 kali lipat dibandingakan dengan penderita DBD tanpa renjatan. akral teraba hangat. PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. dan kulit tidak pucat srta dieresis 0. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi factor-faktor pembekuan darah (PT dan aPTT) yang memanjang). analisis gas darah. Pada kasus SSD cairan kritaloid adalah pilihan utama yang diberikan. hemostalisi.

maka perhatikan nilai Ht. . pembesaran hati. hematokrin tetap stabil srta dieresis cukup maka pemberian cairan perinfus dihentikan. Pengawan dini tetap dilakukan tertama dalam 24 jam pertama sejak terjadi renjatan. maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan. KID. Pemantauan DPL dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit. dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. infeksi sekunder. maka pemberan cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30ml/kgBB. Bila fase awal pemberian ternyata renjatan belum teratasi. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapu renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor. diperlukan pemantauan tanda vital. Oleh karena itu untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik.jam setelag renjatan teratasi tanda-tanda vital. dan pmberian dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30ml/kgBB ( maksimal 1-1.5µ/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 1518cmH2O Bila keadaan belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa. • Bila Ht meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung Pemberian koloid mula-mula diberikan 10-20ml.kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. • Bila Ht menurun. hipoglikemia. Bila keadaan tetap belum teratasi. elektrolit. nyeri tekan didaerah hipokondrium kana dan epigastrium serta jumlah dieresis (diusahakan 2ml/kgBB/jam). Bila keadaan tetap belum teratasi maka pemantaun cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral. anemia. berarti terjadi perdarahan (internal bleeding) maka pada penderita diberikan transfuse darah segar 10ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan.

Phan VB. Departemen Kesehatan RI.Program pemberantasan serang nyamuk (PSN) . Djoko. Judith E. Sazawal S. 37. Am J Trop Med Hyg 62:644–648. et al: The epidemiology of typhoid fever inthe Dong Thap Province. Elsevier Inc. Typhoid fever in children aged less than 5 years. Vo AH.Menggunakan ikan (cupang. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumar R. 2006. Pencegahan Kegiatan ini meliputi : Pembersihan jentik . Crump JA. Luby SP. 2996. . Mekong Delta region of Vietnam. Lin FY. sepat) 2. 2006.10. Lancet 354:734–737. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Data Surveilans tahun 1994.Menggunakan kelambu . Bull World Health Org 82:346–353. and Practice: Typhoid Fever. menggantung baju) . oles) . 1. Widodo. Mintz ED: The global burden of typhoid fever. dan Stephen Hoffman. Data Surveialns tahun 1996. Ditjen P2M Direktorat Epidemiologi dan Imunisasi Subdirektorat Surveilans. Pathogens. 2004. Jakarta. et al: 1999.18. P.Menggunakan obat nyamuk (bakar. Tropical Infection Disease Principles.Tidak melakukan kebiasaan berisiko (tidur siang. Prognosis Pada DBD/DSS mortalitasnya cukup tinggi 11. 1995 p43. Pencegahan gigitan nyamuk . Sinha A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Tifoid. 2000.Penyemprotan REFERENSI Epstein.

World Health Organization: Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue. October 18–20. 2nd ed. World Health Organization. 1999. Geneva. Treatment and Control. Clin Microbiol Rev 11:480. Trends Micriobiol 10:100. World Health Organization: Strengthening implementation of the global strategy for dengue fever/dengue haemorrhagic fever prevention and control. Int J Infect Dis 8:69. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Guzman MG. Kouri G: Dengue diagnosis. Gubler DJ: Dengue and dengue hemorrhagic fever. 2004. Suhendro. Geneva. 2006. DJ: Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health. . advances and challenges. dkk. World Health Organization. 2000. social and economic problem in the 21st century. Report of the Informal Consultation. 1997. 2002. 1998.Gubler.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful