TINJAUAN PUSTAKA DEMAM BERDARAH DENGUE 1.

Definisi Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik (Suhendro, 2006). Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. 2. Epidemiologi Pada tahun 2005, virus dengue dan nyamuk aedes aegypti telah menyebar di daerah tropis dimana terdapat 2.5 miliar orang berisiko terkena penyakit ini di daerah endemik (Gubler, 2002).

Pada area endemik. DEN-2. Bali. Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. keluarga Flaviviridae. 2000). Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. Gubler. Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun 2010 di Indonesia tercatat 14. berkisar dari demam biasa sampai penyakit perdarahan yang serius. infeksi dengue memiliki gejala klinis yang tidak spesifik. faktor genetik dari pasien (WHO. usia penderita. DEN-4. Faktor Risiko Infeksi virus dengue pada manusia menyebabkan gejala dengan spektrum luas. status imunitas dari setiap individu. Faktor risiko yang penting dan berpengaruh terhadap proporsi pasien yang mengalami gejala yang berat selama transmisi endemik di antaranya strain dan serotipe virus yang menginfeksi. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106 (Suhendro. Serotipe DEN3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus-kasus parah. terutama pada anak-anak. Ada 4 serotipe yaitu DEN-1.dan NTB. 2006). demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian lebih besar disbanding dengan infeksi arbovirus yang lainnya pada manusia. Daerah yang perlu diwaspadai adalah DKI Jakarta. DEN-3. Gejala yang tampak hanya seperti infeksi virus pada umumnya. . Setiap tahun diperkirakan terdapat 50-100 juta kejadian infeksi dengue yang mana ratusan ribu kasus demam berdarah dengue terjadi. 1998). 1997. 3.Secara umum. Etiologi Demam dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue.875 orang terkena DBD dengan kematian 167 penderita. yang termasuk dalam genus Flavivirus. tergantung dari aktifitas epidemiknya (WHO. Virus ini termasuk genus flavivirus dari family Flaviviridae. 4.

Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (diderah perkotaan) dan Aedes albopictus (didaerah pedesaan). dan lain – lain. 2006). status imunitas. terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue (Suhendro. Berdasarkan data yang ada. Pada saat yang bersamaan sel monosit yang telah terinfeksi akan mengadakan interaksi dengan berbagai system humoral. pengeluaran sitokin. Selain itu masuknya virus dengue akan membangkitakn respons imun . Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. sumsum tulang. dan terjadi viremia (mekanisme eferen). tempayan. usus. Kemudian terbentuk mekanisme aferen (penempelan beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor Fc).Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktifasi faktor koagulasi. dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng. limpa. dan faktor penderita seperti umur. • • • 5. setelah memasuki tubuh akan melekat pada monosit dan masuk ke dalam monosit. dan predisposisi genetis. Virus dengue (Aedes aegypti). tempat minum burung. WC. yang akan mengeluarkan substansi inflamasi. pot tanaman. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor. Jarak terbang ± 100 meter Nyamuk betina bersifat ‘ multiple biters’ (mengigit beberapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat) Tahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih diperdebatkan. seperti system komplemen. Monosit yang mengandung virus menyebar ke hati. drum. Faktor risiko penting pada DHF adalah serotipe virus. Ciri-ciri nyamuk Aedes aegypti adalah : • • Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi.

atau dapat berupa demam yang tidak khas. Limfosit T yang teraktivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan yang disebut ligan CD40. Untuk menghambat laju intervensi virus dengue. sel dendritik. makrofag. Aktifitas komplemen tersebut dapat memalui monnosa-binding protein. maupun melaui antibody. Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. yang kemudian mengikat CD40 pada limfosit B. atau syndrome syok dengue (SSD). dekstruksi dan lisis virus dengue. demam. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. CD40L merupakan mediator penting terhadap berbagai fungsi efektor sel T helper. 6. Gambaran Klinis Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik. pada system ini komplemen memegang peran utama. termasuk menstimulasi sel B memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk menghancurkan virus dengue. . demam berdarah dengue. sel plasma akan merespons melalui pembentukan antibodi. Interferon gamma akn mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator radang seperti TNF-α.melalui system pertahanan alamiah (innate immune system). IL-1. interferon α dan interferon β berusaha mencegah replikasi virus dengue di intraselular. Pada sisi lain limfosit B. Komponen berperan sebagai opsonin yang meningkatkan fagositosis. sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut. Limfosit T mengalami ekpresi oleh indikator berbagai molekul yang berperan sebagai regulator dan efektor. IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi kompleks virus-antibodi yang dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. PAF (platelet activating factor).

Laboratorium Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan. akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan yang adekuat (Suhendro.Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari. jumlah trombosit. Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi. yang diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin. dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam. wajah dan gusi. 2004). 7. mendeteksi sequence RNA-spesifik virus dengue dengan tes amplifikasi nukleotida. perdarahan gusi. Langkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui: a. tidak enak di ulu hati. DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya. Langkah Diagnostik Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium dengan cara mengisolasi virus. Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gerak. Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse . juga bisa terjadi perdarahan hidung. 2006). hematokrit. ditandai oleh : • demam tinggi yang terjadi tiba-tiba • manifestasi perdarahan • hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada DHF dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). atau dengan mendeteksi antibody pada serum pasien (Guzman. kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva. ketiak.

• Protein/albumin Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma • Elektrolit Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan • Serelogi Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap dengue. saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total. umumnya dimulai pada hari ke-3 demam • Hemostasis Dilakukan pemeriksaan AP. .Transcriptase Polymerase Chain Reaction). IgM maupun IgG lebih banyak. IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer). APTT. yaitu: • NS1 Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan. Fibrinogen.Dimer atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. D. Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain : • Leukosit Dapat normal atau menurun. Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur IgM muncul pada hari ke 3-5. • Trombosit Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. namun karena teknik yang lebih rumit. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan limfositosis relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit pada fase syok akan meningkat. • Hematokrit Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin ≥ 20% dari hematokrin awal. meningkat sampai minggu ke 3. hari ke 2 (infeksi menghilang setelah 60-90 hari sekunder).

tdk ada kebocoran plasma • Serologi dengue (+) ditambah dgn uji (<100. seperti nyeri kepala. 8. timbul gejala prodormal yang tidak khas. dapat dilihat pada table berikut: DD/DBD DD Derajat Gejala Demam disertasi 2 atau lebih tanda : sakit kepala. DBD I artralgia Gejala diatas. bukti . Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue. nyeri retro-orbital. Trombositopenia ada kebocoran plasma Trombositopenia Lab • Leukopenia • Trombositopenia. Masa inkubasi dalam tubuh mausia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari). nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. terutama pada hematoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. efusi pleura dapat dijumpai kedua hemitoraks. b.000). bendung (+) II Gejala diatas. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Klasifikasi derajat penyakit Infeksi Virus Dengue. Pemeriksaan Radiologis Pada foto dada didpatkan efusi pleura.virus. nyeri tulang. mialgia. Diagnosis Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari). belakang dan perasaan lelah. timbuk gejala prodormal yag tidak khas seperti nyeri kepala.

hipotensi dibandingkan standar sesuai umur. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100.ditambah dgn perdarahan III spontan Gejala diatas ditambah dengan kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab. kulit dingin dan lembab serta gelisah. Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit Gawat Darurat dilakukan .000).000). serta IV gelisah) Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak (<100. tekanan darah turun (≤20 mmHg). bukti ada kebocoran plasma terukur Sementara untuk diagnosis Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah ditemukannya semua kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah. 9.000). bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100. Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa tanpa Syok Protokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam pemberian pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Tata Laksana Protokol dibagi dalam 5 kategori : 1.

trombo dilakukan tiap 12 jam. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah . hematokrin (Ht). Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000. 3. sesuai rumus berikut : 1500+ (20 x (BB dalam kg – 20 ) Setelah pemberian cairan dilakukan dilakukan pemberian Hb. bila : • Hb. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruanag Rawat Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masih dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini : Volume cairan kristaloid / hari yang diperkukan. Ht. Penatalaksaan DBD dengan Peningkatan Ht > 20% Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Ht. • Hb. pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemriksaan Hb. Ht meningkat > 20% dan trombosit <100. 100.pemeriksaan hemonglonin (Hb). Ht normal tetapi trombosit . dan trombosit.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb.000 dianjurkan untuk dirawat • Hb. Ht meningkat dan tombosit normal atau turun juga dianjurka untuk dirawat 2. Ht meningkan 10-20% dan tombosit < 100. Protokol 2. leukosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat. Ht tiap 24 jam: • Bila Hb. • Bila Hb.000-150.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%. Protokol 3.

Bila terjadi perbaikkan perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrin turun. produksi urin menurun. maka kita harus menaikkan jumlah cairan infuse menjadi 10 ml/kgBB/jam.dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. produksi urin meningkat maka jumlah cairan infuse dikurangimenjadi 5 ml/KgBB/jam. Protokol 4. nadi. frekuensi nadi turun tekanan darah stabil. perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia). Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan 4. perdarahan otak atau perdarahan sembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/KgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan infuse dikurangi 3ml/KgBB/jam. perdarahan saluran kencing ( hematuria. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok. Pemeriksaan TD. tekanan nadi menurun < 20 mmHg. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan dikuarangi menjadi 5 ml/KgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikkan maka jumlaah cairan infuse dinaikkan 15ml/KgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkn tanda-tanda syok maka pasien ditananganisesuai protocol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/KgBB/jam dalam tapi keadaan tetap tidak membaik. yang ditndai dengan Ht dan nadi meningkat. . Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik cairan dapat dihentikan24-48 jam kemudian. Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung.

dan kulit tidak pucat srta dieresis 0. Penderita juga diberikan O2 2-4 liter/menit. dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam. frekuensi nadi <100 x/menit dengan volume yang cukup. Taranfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. kalium dan klorida. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD yang perdarahan spontan dan massif dengan jumlah tromboit <100. Pada kasus SSD cairan kritaloid adalah pilihan utama yang diberikan. analisis gas darah. Ht. Tatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada Dewasa Bila berhadapan dengan SSD maka hal pertama yang harus diingat adalah renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan dilakukan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. hemostalisi. Biala dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 5ml/kgBB/jam. akral teraba hangat. Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskuler diseminata (KID). PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. kadar natrium. Angka kematian SSD 10 kali lipat dibandingakan dengan penderita DBD tanpa renjatan.5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi 7 ml/kgBB/jam. serta ureum dan kreatinin.000/mm3 disertai atau tanpa KID 5.pernapasan. Protokol 5. Bila dam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan dikurangi 3 ml/kgBB/jam. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi factor-faktor pembekuan darah (PT dan aPTT) yang memanjang). cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20ml/kgBB dan evaluasi 15-30 menit. Bila 23-48 . Dan renjatan dapat terjadi karena kerelambatan penderita DBD mendapat pertolongan. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL). Pada fase awal. Bila renjatan telah teratasi ( ditandai dengan TD sistolik 100mmHg dan tekanan nadi > 20mmHg. dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb.

Pemantauan DPL dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.5µ/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 1518cmH2O Bila keadaan belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa. Bila fase awal pemberian ternyata renjatan belum teratasi. berarti terjadi perdarahan (internal bleeding) maka pada penderita diberikan transfuse darah segar 10ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. KID. Bila keadaan tetap belum teratasi. dan pmberian dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30ml/kgBB ( maksimal 1-1. . infeksi sekunder. nyeri tekan didaerah hipokondrium kana dan epigastrium serta jumlah dieresis (diusahakan 2ml/kgBB/jam). dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Oleh karena itu untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik. Pengawan dini tetap dilakukan tertama dalam 24 jam pertama sejak terjadi renjatan. maka perhatikan nilai Ht. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapu renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor. anemia. elektrolit. maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan. hipoglikemia. Bila keadaan tetap belum teratasi maka pemantaun cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral. • Bila Ht meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung Pemberian koloid mula-mula diberikan 10-20ml. maka pemberan cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30ml/kgBB. diperlukan pemantauan tanda vital. hematokrin tetap stabil srta dieresis cukup maka pemberian cairan perinfus dihentikan.jam setelag renjatan teratasi tanda-tanda vital.kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. pembesaran hati. • Bila Ht menurun.

Luby SP. P. Mekong Delta region of Vietnam. 2006. Crump JA. oles) . Phan VB. Lin FY. Pencegahan Kegiatan ini meliputi : Pembersihan jentik . 2004.10. Ditjen P2M Direktorat Epidemiologi dan Imunisasi Subdirektorat Surveilans. Mintz ED: The global burden of typhoid fever. et al: The epidemiology of typhoid fever inthe Dong Thap Province. 2996. Kumar R. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Djoko. 1995 p43. Pathogens.Menggunakan ikan (cupang. sepat) 2. et al: 1999. . 1.Tidak melakukan kebiasaan berisiko (tidur siang. Judith E. Pencegahan gigitan nyamuk . Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sazawal S. 2000. menggantung baju) . and Practice: Typhoid Fever.18. Vo AH. 37. Prognosis Pada DBD/DSS mortalitasnya cukup tinggi 11. Lancet 354:734–737. Departemen Kesehatan RI. Data Surveialns tahun 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Tifoid. Jakarta.Menggunakan kelambu . Am J Trop Med Hyg 62:644–648.Program pemberantasan serang nyamuk (PSN) . dan Stephen Hoffman. Data Surveilans tahun 1994. Elsevier Inc. Sinha A. Tropical Infection Disease Principles.Penyemprotan REFERENSI Epstein. Widodo. Typhoid fever in children aged less than 5 years.Menggunakan obat nyamuk (bakar. 2006. Bull World Health Org 82:346–353.

October 18–20. 2000. advances and challenges. 1998. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Suhendro. Gubler DJ: Dengue and dengue hemorrhagic fever. Report of the Informal Consultation. Clin Microbiol Rev 11:480. Guzman MG. World Health Organization. 1997. 2006. . World Health Organization. Trends Micriobiol 10:100. Geneva. Geneva. 2nd ed. 1999. World Health Organization: Strengthening implementation of the global strategy for dengue fever/dengue haemorrhagic fever prevention and control. 2004. World Health Organization: Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis. Int J Infect Dis 8:69. social and economic problem in the 21st century. Kouri G: Dengue diagnosis. DJ: Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health. Treatment and Control. 2002.Gubler. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue. dkk.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful