TINJAUAN PUSTAKA DEMAM BERDARAH DENGUE 1.

Definisi Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik (Suhendro, 2006). Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. 2. Epidemiologi Pada tahun 2005, virus dengue dan nyamuk aedes aegypti telah menyebar di daerah tropis dimana terdapat 2.5 miliar orang berisiko terkena penyakit ini di daerah endemik (Gubler, 2002).

keluarga Flaviviridae. Virus ini termasuk genus flavivirus dari family Flaviviridae. Bali. Faktor risiko yang penting dan berpengaruh terhadap proporsi pasien yang mengalami gejala yang berat selama transmisi endemik di antaranya strain dan serotipe virus yang menginfeksi. 2006). Faktor Risiko Infeksi virus dengue pada manusia menyebabkan gejala dengan spektrum luas.Secara umum. Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun 2010 di Indonesia tercatat 14. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. Gubler. demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian lebih besar disbanding dengan infeksi arbovirus yang lainnya pada manusia. DEN-2. Etiologi Demam dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue. Pada area endemik. DEN-4. status imunitas dari setiap individu.875 orang terkena DBD dengan kematian 167 penderita. berkisar dari demam biasa sampai penyakit perdarahan yang serius. Daerah yang perlu diwaspadai adalah DKI Jakarta. terutama pada anak-anak. DEN-3. Gejala yang tampak hanya seperti infeksi virus pada umumnya. 2000).dan NTB. faktor genetik dari pasien (WHO. . Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106 (Suhendro. infeksi dengue memiliki gejala klinis yang tidak spesifik. tergantung dari aktifitas epidemiknya (WHO. 1997. Setiap tahun diperkirakan terdapat 50-100 juta kejadian infeksi dengue yang mana ratusan ribu kasus demam berdarah dengue terjadi. usia penderita. 4. yang termasuk dalam genus Flavivirus. 1998). Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. 3. Serotipe DEN3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus-kasus parah. Ada 4 serotipe yaitu DEN-1.

dan terjadi viremia (mekanisme eferen). Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (diderah perkotaan) dan Aedes albopictus (didaerah pedesaan). Jarak terbang ± 100 meter Nyamuk betina bersifat ‘ multiple biters’ (mengigit beberapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat) Tahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih diperdebatkan. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor. usus. dan predisposisi genetis. Kemudian terbentuk mekanisme aferen (penempelan beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor Fc). dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng. 2006). Selain itu masuknya virus dengue akan membangkitakn respons imun . terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue (Suhendro. sumsum tulang. dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktifasi faktor koagulasi. • • • 5. drum. pengeluaran sitokin. yang akan mengeluarkan substansi inflamasi. tempayan. Faktor risiko penting pada DHF adalah serotipe virus. limpa. Ciri-ciri nyamuk Aedes aegypti adalah : • • Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi. pot tanaman. Berdasarkan data yang ada. dan faktor penderita seperti umur. Pada saat yang bersamaan sel monosit yang telah terinfeksi akan mengadakan interaksi dengan berbagai system humoral. dan lain – lain. WC. status imunitas. seperti system komplemen. Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari.Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Monosit yang mengandung virus menyebar ke hati. tempat minum burung. Virus dengue (Aedes aegypti). setelah memasuki tubuh akan melekat pada monosit dan masuk ke dalam monosit.

sel plasma akan merespons melalui pembentukan antibodi. Limfosit T mengalami ekpresi oleh indikator berbagai molekul yang berperan sebagai regulator dan efektor. Aktifitas komplemen tersebut dapat memalui monnosa-binding protein. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi kompleks virus-antibodi yang dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. demam berdarah dengue. Untuk menghambat laju intervensi virus dengue. sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut. pada system ini komplemen memegang peran utama. Pada sisi lain limfosit B. yang kemudian mengikat CD40 pada limfosit B. sel dendritik. makrofag. dekstruksi dan lisis virus dengue. demam. CD40L merupakan mediator penting terhadap berbagai fungsi efektor sel T helper. 6. termasuk menstimulasi sel B memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk menghancurkan virus dengue. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. PAF (platelet activating factor). Limfosit T yang teraktivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan yang disebut ligan CD40.melalui system pertahanan alamiah (innate immune system). IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadi kebocoran plasma. Interferon gamma akn mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator radang seperti TNF-α. . atau dapat berupa demam yang tidak khas. Komponen berperan sebagai opsonin yang meningkatkan fagositosis. maupun melaui antibody. IL-1. interferon α dan interferon β berusaha mencegah replikasi virus dengue di intraselular. atau syndrome syok dengue (SSD). Gambaran Klinis Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik. Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag.

jumlah trombosit. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam. 7. kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva.Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari. ditandai oleh : • demam tinggi yang terjadi tiba-tiba • manifestasi perdarahan • hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada DHF dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). wajah dan gusi. atau dengan mendeteksi antibody pada serum pasien (Guzman. Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse . mendeteksi sequence RNA-spesifik virus dengue dengan tes amplifikasi nukleotida. perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin. Langkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui: a. Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi. juga bisa terjadi perdarahan hidung. dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. 2006). DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya. hematokrit. nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. 2004). Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gerak. Laboratorium Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin. perdarahan gusi. yang diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan. Langkah Diagnostik Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium dengan cara mengisolasi virus. tidak enak di ulu hati. ketiak. akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan yang adekuat (Suhendro.

• Protein/albumin Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma • Elektrolit Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan • Serelogi Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap dengue. umumnya dimulai pada hari ke-3 demam • Hemostasis Dilakukan pemeriksaan AP. APTT.Dimer atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Fibrinogen. D. • Hematokrit Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin ≥ 20% dari hematokrin awal. Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain : • Leukosit Dapat normal atau menurun. yaitu: • NS1 Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan. saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total. IgM maupun IgG lebih banyak. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan limfositosis relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit pada fase syok akan meningkat. • Trombosit Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. namun karena teknik yang lebih rumit. IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer). hari ke 2 (infeksi menghilang setelah 60-90 hari sekunder).Transcriptase Polymerase Chain Reaction). meningkat sampai minggu ke 3. . Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur IgM muncul pada hari ke 3-5.

nyeri retro-orbital. b. mialgia. 8. terutama pada hematoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat.virus. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. Diagnosis Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari). dapat dilihat pada table berikut: DD/DBD DD Derajat Gejala Demam disertasi 2 atau lebih tanda : sakit kepala. nyeri tulang. timbuk gejala prodormal yag tidak khas seperti nyeri kepala. timbul gejala prodormal yang tidak khas. bukti . efusi pleura dapat dijumpai kedua hemitoraks.000). nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. Masa inkubasi dalam tubuh mausia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari). Trombositopenia ada kebocoran plasma Trombositopenia Lab • Leukopenia • Trombositopenia. Klasifikasi derajat penyakit Infeksi Virus Dengue. DBD I artralgia Gejala diatas. Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Pemeriksaan Radiologis Pada foto dada didpatkan efusi pleura. belakang dan perasaan lelah. seperti nyeri kepala. tdk ada kebocoran plasma • Serologi dengue (+) ditambah dgn uji (<100. bendung (+) II Gejala diatas.

hipotensi dibandingkan standar sesuai umur. Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa tanpa Syok Protokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam pemberian pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100.ditambah dgn perdarahan III spontan Gejala diatas ditambah dengan kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab.000). bukti ada kebocoran plasma terukur Sementara untuk diagnosis Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah ditemukannya semua kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100.000). Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit Gawat Darurat dilakukan . 9. serta IV gelisah) Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak (<100.000). Tata Laksana Protokol dibagi dalam 5 kategori : 1. tekanan darah turun (≤20 mmHg). kulit dingin dan lembab serta gelisah.

sesuai rumus berikut : 1500+ (20 x (BB dalam kg – 20 ) Setelah pemberian cairan dilakukan dilakukan pemberian Hb.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb. Protokol 2.pemeriksaan hemonglonin (Hb). pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemriksaan Hb.000 dianjurkan untuk dirawat • Hb. dan trombosit. Ht meningkat > 20% dan trombosit <100. leukosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat. bila : • Hb. Ht meningkan 10-20% dan tombosit < 100.000. 100. Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100. Ht. Penatalaksaan DBD dengan Peningkatan Ht > 20% Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. 3. Ht normal tetapi trombosit . • Bila Hb. Ht. trombo dilakukan tiap 12 jam. Protokol 3. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah . hematokrin (Ht).000-150.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%. Ht meningkat dan tombosit normal atau turun juga dianjurka untuk dirawat 2. • Hb. Ht tiap 24 jam: • Bila Hb. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruanag Rawat Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masih dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini : Volume cairan kristaloid / hari yang diperkukan.

perdarahan otak atau perdarahan sembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/KgBB/jam. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan 4. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan dikuarangi menjadi 5 ml/KgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikkan maka jumlaah cairan infuse dinaikkan 15ml/KgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkn tanda-tanda syok maka pasien ditananganisesuai protocol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. nadi. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan infuse dikurangi 3ml/KgBB/jam. produksi urin menurun. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/KgBB/jam dalam tapi keadaan tetap tidak membaik. yang ditndai dengan Ht dan nadi meningkat. perdarahan saluran kencing ( hematuria. tekanan nadi menurun < 20 mmHg. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik cairan dapat dihentikan24-48 jam kemudian. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. maka kita harus menaikkan jumlah cairan infuse menjadi 10 ml/kgBB/jam. produksi urin meningkat maka jumlah cairan infuse dikurangimenjadi 5 ml/KgBB/jam.dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung. Pemeriksaan TD. perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia). . frekuensi nadi turun tekanan darah stabil. Bila terjadi perbaikkan perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrin turun. Protokol 4.

frekuensi nadi <100 x/menit dengan volume yang cukup. kalium dan klorida. hemostalisi. Biala dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 5ml/kgBB/jam. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi factor-faktor pembekuan darah (PT dan aPTT) yang memanjang). PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl.5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi 7 ml/kgBB/jam. Bila 23-48 . Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskuler diseminata (KID). Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD yang perdarahan spontan dan massif dengan jumlah tromboit <100. cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20ml/kgBB dan evaluasi 15-30 menit. kadar natrium. akral teraba hangat. Penderita juga diberikan O2 2-4 liter/menit. Bila renjatan telah teratasi ( ditandai dengan TD sistolik 100mmHg dan tekanan nadi > 20mmHg. dan kulit tidak pucat srta dieresis 0. analisis gas darah. Tatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada Dewasa Bila berhadapan dengan SSD maka hal pertama yang harus diingat adalah renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan dilakukan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan.000/mm3 disertai atau tanpa KID 5. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL). dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb. Pada kasus SSD cairan kritaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Dan renjatan dapat terjadi karena kerelambatan penderita DBD mendapat pertolongan. Taranfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. serta ureum dan kreatinin.pernapasan. dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam. Ht. Protokol 5. Bila dam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan dikurangi 3 ml/kgBB/jam. Angka kematian SSD 10 kali lipat dibandingakan dengan penderita DBD tanpa renjatan. Pada fase awal.

maka pemberan cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30ml/kgBB. KID. berarti terjadi perdarahan (internal bleeding) maka pada penderita diberikan transfuse darah segar 10ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. infeksi sekunder.kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Oleh karena itu untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik. Pemantauan DPL dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapu renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor. pembesaran hati. • Bila Ht meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung Pemberian koloid mula-mula diberikan 10-20ml. Bila fase awal pemberian ternyata renjatan belum teratasi. • Bila Ht menurun. .jam setelag renjatan teratasi tanda-tanda vital. hipoglikemia. diperlukan pemantauan tanda vital. anemia. elektrolit. nyeri tekan didaerah hipokondrium kana dan epigastrium serta jumlah dieresis (diusahakan 2ml/kgBB/jam). dan pmberian dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30ml/kgBB ( maksimal 1-1. hematokrin tetap stabil srta dieresis cukup maka pemberian cairan perinfus dihentikan. Pengawan dini tetap dilakukan tertama dalam 24 jam pertama sejak terjadi renjatan. dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi. maka perhatikan nilai Ht. Bila keadaan tetap belum teratasi maka pemantaun cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral.5µ/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 1518cmH2O Bila keadaan belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa. maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan.

Tropical Infection Disease Principles. 1995 p43. Data Surveialns tahun 1996. dan Stephen Hoffman. 1. Mekong Delta region of Vietnam.Penyemprotan REFERENSI Epstein.Menggunakan kelambu . . oles) . Sinha A. Djoko. Lin FY. Jakarta. et al: 1999. Prognosis Pada DBD/DSS mortalitasnya cukup tinggi 11. menggantung baju) .Menggunakan obat nyamuk (bakar.Program pemberantasan serang nyamuk (PSN) . 2000. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Luby SP. and Practice: Typhoid Fever. Data Surveilans tahun 1994. Typhoid fever in children aged less than 5 years.Tidak melakukan kebiasaan berisiko (tidur siang. 2006. Lancet 354:734–737. sepat) 2. Elsevier Inc. Departemen Kesehatan RI.18. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Tifoid.10. Pencegahan gigitan nyamuk .Menggunakan ikan (cupang. 2006. Vo AH. Pencegahan Kegiatan ini meliputi : Pembersihan jentik . Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 2996. Widodo. Ditjen P2M Direktorat Epidemiologi dan Imunisasi Subdirektorat Surveilans. Phan VB. Kumar R. Mintz ED: The global burden of typhoid fever. 2004. 37. Bull World Health Org 82:346–353. et al: The epidemiology of typhoid fever inthe Dong Thap Province. Judith E. Sazawal S. Am J Trop Med Hyg 62:644–648. Crump JA. Pathogens. P.

dkk. . Geneva. Kouri G: Dengue diagnosis. Trends Micriobiol 10:100. Guzman MG. 2002. advances and challenges. 1997. 2nd ed. World Health Organization: Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis. Clin Microbiol Rev 11:480. Int J Infect Dis 8:69. Suhendro. World Health Organization. Gubler DJ: Dengue and dengue hemorrhagic fever. Geneva. 1998. World Health Organization: Strengthening implementation of the global strategy for dengue fever/dengue haemorrhagic fever prevention and control. 2006. World Health Organization. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue. 2004. 1999. Report of the Informal Consultation. social and economic problem in the 21st century. DJ: Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health. October 18–20. 2000. Treatment and Control. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Gubler.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful