TINJAUAN PUSTAKA DEMAM BERDARAH DENGUE 1.

Definisi Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik (Suhendro, 2006). Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. 2. Epidemiologi Pada tahun 2005, virus dengue dan nyamuk aedes aegypti telah menyebar di daerah tropis dimana terdapat 2.5 miliar orang berisiko terkena penyakit ini di daerah endemik (Gubler, 2002).

Etiologi Demam dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue. berkisar dari demam biasa sampai penyakit perdarahan yang serius. Virus ini termasuk genus flavivirus dari family Flaviviridae. 2006). Gubler. keluarga Flaviviridae. Serotipe DEN3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus-kasus parah. Faktor risiko yang penting dan berpengaruh terhadap proporsi pasien yang mengalami gejala yang berat selama transmisi endemik di antaranya strain dan serotipe virus yang menginfeksi. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. tergantung dari aktifitas epidemiknya (WHO. faktor genetik dari pasien (WHO. terutama pada anak-anak. 2000). Faktor Risiko Infeksi virus dengue pada manusia menyebabkan gejala dengan spektrum luas. DEN-3.Secara umum. yang termasuk dalam genus Flavivirus. Ada 4 serotipe yaitu DEN-1. 4. 3. infeksi dengue memiliki gejala klinis yang tidak spesifik. usia penderita. demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian lebih besar disbanding dengan infeksi arbovirus yang lainnya pada manusia. Setiap tahun diperkirakan terdapat 50-100 juta kejadian infeksi dengue yang mana ratusan ribu kasus demam berdarah dengue terjadi. 1998). Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. DEN-4. 1997. Bali. Pada area endemik. . Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106 (Suhendro. Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun 2010 di Indonesia tercatat 14. Daerah yang perlu diwaspadai adalah DKI Jakarta. DEN-2. Gejala yang tampak hanya seperti infeksi virus pada umumnya.dan NTB. status imunitas dari setiap individu.875 orang terkena DBD dengan kematian 167 penderita.

usus. pengeluaran sitokin. drum. Ciri-ciri nyamuk Aedes aegypti adalah : • • Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi. Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. tempat minum burung. setelah memasuki tubuh akan melekat pada monosit dan masuk ke dalam monosit. tempayan. dan predisposisi genetis. limpa. Faktor risiko penting pada DHF adalah serotipe virus. Jarak terbang ± 100 meter Nyamuk betina bersifat ‘ multiple biters’ (mengigit beberapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat) Tahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih diperdebatkan. dan terjadi viremia (mekanisme eferen). Pada saat yang bersamaan sel monosit yang telah terinfeksi akan mengadakan interaksi dengan berbagai system humoral. dan faktor penderita seperti umur. terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue (Suhendro. sumsum tulang. • • • 5. Virus dengue (Aedes aegypti). Kemudian terbentuk mekanisme aferen (penempelan beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor Fc). seperti system komplemen. Monosit yang mengandung virus menyebar ke hati. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor. Selain itu masuknya virus dengue akan membangkitakn respons imun . dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng. Berdasarkan data yang ada. Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (diderah perkotaan) dan Aedes albopictus (didaerah pedesaan). dan lain – lain.Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktifasi faktor koagulasi. status imunitas. pot tanaman. yang akan mengeluarkan substansi inflamasi. WC. 2006).

maupun melaui antibody. Untuk menghambat laju intervensi virus dengue. Pada sisi lain limfosit B. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Aktifitas komplemen tersebut dapat memalui monnosa-binding protein. atau syndrome syok dengue (SSD). IL-1. IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadi kebocoran plasma. pada system ini komplemen memegang peran utama. atau dapat berupa demam yang tidak khas. Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Komponen berperan sebagai opsonin yang meningkatkan fagositosis. demam. . sel dendritik. makrofag. PAF (platelet activating factor). Limfosit T yang teraktivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan yang disebut ligan CD40. sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut. termasuk menstimulasi sel B memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk menghancurkan virus dengue. yang kemudian mengikat CD40 pada limfosit B. Limfosit T mengalami ekpresi oleh indikator berbagai molekul yang berperan sebagai regulator dan efektor. sel plasma akan merespons melalui pembentukan antibodi. demam berdarah dengue. dekstruksi dan lisis virus dengue. Gambaran Klinis Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik. interferon α dan interferon β berusaha mencegah replikasi virus dengue di intraselular. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi kompleks virus-antibodi yang dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma. Interferon gamma akn mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator radang seperti TNF-α. CD40L merupakan mediator penting terhadap berbagai fungsi efektor sel T helper. 6.melalui system pertahanan alamiah (innate immune system).

DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya. akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan yang adekuat (Suhendro. 2006). Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gerak. Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse . Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam.Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari. nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin. jumlah trombosit. yang diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan. mendeteksi sequence RNA-spesifik virus dengue dengan tes amplifikasi nukleotida. wajah dan gusi. Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi. hematokrit. ketiak. 2004). Langkah Diagnostik Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium dengan cara mengisolasi virus. atau dengan mendeteksi antibody pada serum pasien (Guzman. tidak enak di ulu hati. perdarahan gusi. juga bisa terjadi perdarahan hidung. 7. Langkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui: a. kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva. dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. ditandai oleh : • demam tinggi yang terjadi tiba-tiba • manifestasi perdarahan • hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada DHF dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). Laboratorium Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin.

saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total.Dimer atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. • Hematokrit Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin ≥ 20% dari hematokrin awal. IgM maupun IgG lebih banyak. yaitu: • NS1 Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan. • Trombosit Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. D. hari ke 2 (infeksi menghilang setelah 60-90 hari sekunder). • Protein/albumin Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma • Elektrolit Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan • Serelogi Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap dengue. Fibrinogen. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan limfositosis relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit pada fase syok akan meningkat. namun karena teknik yang lebih rumit. Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain : • Leukosit Dapat normal atau menurun. Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur IgM muncul pada hari ke 3-5. . umumnya dimulai pada hari ke-3 demam • Hemostasis Dilakukan pemeriksaan AP. IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer).Transcriptase Polymerase Chain Reaction). APTT. meningkat sampai minggu ke 3.

Diagnosis Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari). bendung (+) II Gejala diatas. nyeri tulang belakang dan perasaan lelah. b. tdk ada kebocoran plasma • Serologi dengue (+) ditambah dgn uji (<100. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. nyeri retro-orbital. belakang dan perasaan lelah. dapat dilihat pada table berikut: DD/DBD DD Derajat Gejala Demam disertasi 2 atau lebih tanda : sakit kepala. 8. nyeri tulang. terutama pada hematoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat. timbuk gejala prodormal yag tidak khas seperti nyeri kepala. Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue.virus. bukti . Pemeriksaan Radiologis Pada foto dada didpatkan efusi pleura. Masa inkubasi dalam tubuh mausia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari).000). timbul gejala prodormal yang tidak khas. Klasifikasi derajat penyakit Infeksi Virus Dengue. mialgia. Trombositopenia ada kebocoran plasma Trombositopenia Lab • Leukopenia • Trombositopenia. seperti nyeri kepala. efusi pleura dapat dijumpai kedua hemitoraks. DBD I artralgia Gejala diatas.

000).ditambah dgn perdarahan III spontan Gejala diatas ditambah dengan kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100. hipotensi dibandingkan standar sesuai umur.000). kulit dingin dan lembab serta gelisah. tekanan darah turun (≤20 mmHg). Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit Gawat Darurat dilakukan . Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa tanpa Syok Protokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam pemberian pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat.000). bukti ada kebocoran plasma terukur Sementara untuk diagnosis Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah ditemukannya semua kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah. 9. bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100. serta IV gelisah) Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak (<100. Tata Laksana Protokol dibagi dalam 5 kategori : 1.

Ht.pemeriksaan hemonglonin (Hb). Protokol 2. Protokol 3. sesuai rumus berikut : 1500+ (20 x (BB dalam kg – 20 ) Setelah pemberian cairan dilakukan dilakukan pemberian Hb. Penatalaksaan DBD dengan Peningkatan Ht > 20% Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb. • Bila Hb. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah . Ht meningkat dan tombosit normal atau turun juga dianjurka untuk dirawat 2. Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000. trombo dilakukan tiap 12 jam. 3. Ht meningkat > 20% dan trombosit <100. Ht meningkan 10-20% dan tombosit < 100. Ht normal tetapi trombosit . bila : • Hb. pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemriksaan Hb. 100. Ht.000-150.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%. hematokrin (Ht). • Hb. dan trombosit. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruanag Rawat Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masih dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini : Volume cairan kristaloid / hari yang diperkukan. Ht tiap 24 jam: • Bila Hb.000 dianjurkan untuk dirawat • Hb. leukosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat.

. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan 4. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik cairan dapat dihentikan24-48 jam kemudian. produksi urin menurun. perdarahan saluran kencing ( hematuria. Protokol 4. maka kita harus menaikkan jumlah cairan infuse menjadi 10 ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan dikuarangi menjadi 5 ml/KgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikkan maka jumlaah cairan infuse dinaikkan 15ml/KgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkn tanda-tanda syok maka pasien ditananganisesuai protocol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. tekanan nadi menurun < 20 mmHg. perdarahan otak atau perdarahan sembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/KgBB/jam. perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia). Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/KgBB/jam dalam tapi keadaan tetap tidak membaik. yang ditndai dengan Ht dan nadi meningkat. frekuensi nadi turun tekanan darah stabil. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan infuse dikurangi 3ml/KgBB/jam. Pemeriksaan TD.dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Bila terjadi perbaikkan perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrin turun. nadi. Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung. produksi urin meningkat maka jumlah cairan infuse dikurangimenjadi 5 ml/KgBB/jam.

Taranfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. Penderita juga diberikan O2 2-4 liter/menit. kadar natrium. PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi factor-faktor pembekuan darah (PT dan aPTT) yang memanjang). dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam. Bila renjatan telah teratasi ( ditandai dengan TD sistolik 100mmHg dan tekanan nadi > 20mmHg. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD yang perdarahan spontan dan massif dengan jumlah tromboit <100. Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskuler diseminata (KID). Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL). Angka kematian SSD 10 kali lipat dibandingakan dengan penderita DBD tanpa renjatan. dan kulit tidak pucat srta dieresis 0. hemostalisi. akral teraba hangat. cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20ml/kgBB dan evaluasi 15-30 menit.pernapasan. analisis gas darah. Ht. kalium dan klorida. dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb. Bila 23-48 . Bila dam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan dikurangi 3 ml/kgBB/jam. Pada kasus SSD cairan kritaloid adalah pilihan utama yang diberikan. frekuensi nadi <100 x/menit dengan volume yang cukup. Tatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada Dewasa Bila berhadapan dengan SSD maka hal pertama yang harus diingat adalah renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan dilakukan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Pada fase awal. Biala dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 5ml/kgBB/jam. Protokol 5. serta ureum dan kreatinin. Dan renjatan dapat terjadi karena kerelambatan penderita DBD mendapat pertolongan.000/mm3 disertai atau tanpa KID 5.5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi 7 ml/kgBB/jam.

pembesaran hati. Bila keadaan tetap belum teratasi. . maka perhatikan nilai Ht. Bila keadaan tetap belum teratasi maka pemantaun cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral. Oleh karena itu untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik.5µ/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 1518cmH2O Bila keadaan belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa. hipoglikemia. Pengawan dini tetap dilakukan tertama dalam 24 jam pertama sejak terjadi renjatan. maka pemberan cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30ml/kgBB. hematokrin tetap stabil srta dieresis cukup maka pemberian cairan perinfus dihentikan. • Bila Ht menurun. anemia. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapu renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor. • Bila Ht meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung Pemberian koloid mula-mula diberikan 10-20ml. elektrolit. Pemantauan DPL dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit. berarti terjadi perdarahan (internal bleeding) maka pada penderita diberikan transfuse darah segar 10ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit.kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit.jam setelag renjatan teratasi tanda-tanda vital. maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan. Bila fase awal pemberian ternyata renjatan belum teratasi. KID. infeksi sekunder. diperlukan pemantauan tanda vital. dan pmberian dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30ml/kgBB ( maksimal 1-1. nyeri tekan didaerah hipokondrium kana dan epigastrium serta jumlah dieresis (diusahakan 2ml/kgBB/jam).

et al: 1999. Crump JA. Bull World Health Org 82:346–353. Elsevier Inc. 1. Mintz ED: The global burden of typhoid fever. 2006. Pencegahan gigitan nyamuk .Menggunakan obat nyamuk (bakar. Am J Trop Med Hyg 62:644–648. 1995 p43. 2004. Pathogens. Lancet 354:734–737. . Jakarta.Menggunakan ikan (cupang. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. Ditjen P2M Direktorat Epidemiologi dan Imunisasi Subdirektorat Surveilans.Tidak melakukan kebiasaan berisiko (tidur siang. Pencegahan Kegiatan ini meliputi : Pembersihan jentik . et al: The epidemiology of typhoid fever inthe Dong Thap Province. Djoko. Lin FY. 2996.Menggunakan kelambu . P. sepat) 2. Departemen Kesehatan RI.Program pemberantasan serang nyamuk (PSN) . 2006.10. Sazawal S. Typhoid fever in children aged less than 5 years. oles) . Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Data Surveilans tahun 1994. Luby SP. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Tifoid. 37. Kumar R. dan Stephen Hoffman. and Practice: Typhoid Fever. Tropical Infection Disease Principles. Sinha A. Vo AH. Data Surveialns tahun 1996. 2000. Prognosis Pada DBD/DSS mortalitasnya cukup tinggi 11. Judith E.Penyemprotan REFERENSI Epstein. Widodo. Phan VB. Mekong Delta region of Vietnam.18. menggantung baju) .

2nd ed. social and economic problem in the 21st century. Guzman MG. 2002. October 18–20. Clin Microbiol Rev 11:480. Geneva. Trends Micriobiol 10:100. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2004. advances and challenges. World Health Organization. Report of the Informal Consultation. World Health Organization: Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis. dkk. Treatment and Control. 1998. . Int J Infect Dis 8:69. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue. DJ: Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health. Kouri G: Dengue diagnosis. Suhendro. 1999.Gubler. Gubler DJ: Dengue and dengue hemorrhagic fever. 1997. 2000. World Health Organization: Strengthening implementation of the global strategy for dengue fever/dengue haemorrhagic fever prevention and control. Geneva. World Health Organization.