LAPORAN KASUS I. IDENTITAS Nama Umur Alamat Suku Pekerjaan Agama Status Rumah Sakit No. Reg Tgl.

MRS Tgl. KRS II. ANAMNESIS Seorang wanita berusia 24 tahun datang ke RSUD dr.Soebandi 5 Januari 2012, dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari yang lalu. Sesak nafas bertambah dengan aktifitas ringan seperti mandi atau berjalan kurang lebih sejauh sepuluh meter, keluhan sedikit berkurang dengan istirahat, pasien juga merasakan tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak, dan lebih nyaman bila tidur dengan dua bantal. Pasien sedang hamil. Usia kehamilan 34-35 minggu. Riwayat kehamilan kedua, dengan kehamilan pertama keguguran saat usia kandungan 3 bulan. Tujuh bulan setelah keguguran pasien hamil lagi yang kedua kali ini. Selama trimester pertama dan trimester kedua pasien tidak pernah merasakan sesak nafas. Pasien sering memeriksakan kandungannya ke bidan desa setempat. Pasien mengaku tidak mengeluarkan darah ataupun lendir. Pasien menyangkal pernah merasakan sakit seperti ini pada kehamilan sebelumnya. Pasien mengaku status kesehatan sebelumnya adalah baik, dan tidak pernah mengeluh cepat lelah pada aktifitas atau pun sesak nafas. Pasien tidak mengeluh batuk. Sebelum datang ke RSUD dr.Soebandi, pasien dibawa ke Puskesmas Ajung, lalu langsung dirujuk ke RSUD dr.Soebandi. . Keluhan tidak disertai nyeri dada, dada terasa : : : : : : : : : : : Ny.K 24 tahun Arjasa Jawa Ibu rumah tangga Islam Menikah RSUD dr.Soebandi 36.81.99 05 Januari 2012 12 Januari 2012

berdebar-debar. Kedua kaki bengkak. Selama hamil antenatal care teratur, dan selama hamil tidak ada riwayat darah tinggi. III. RIWAYAT HAID HPHT TP Menarche Siklus haid Lama haid RIWAYAT OBSTETRI : : : : : 8 Mei 2011 15 Februari 2012 14 tahun 28 – 30 hari 5-7 hari : : : : : : G1P0A1 Tidak ada Pil Rutin di Posyandu dan Bidan Biasa Asam folat & multivitamin

IV.

GPA Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat KB Riwayat kehamilan sekarang Pemeriksaan antenatal Makanan Obat-obatan

V.

STATUS GENERALIS Status generalis Status vitalis Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : Baik/ Gizi cukup/ Sadar : 110/60 mmHg : 113x/mnt : 24 x/mnt : 36,0OC

VI.

STATUS REGIONAL Kepala Leher Paru Inspeksi Palpasi : Mesosefal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), sianosis (-), edema wajah (-) : Massa tumor (-), pembesaran kelenjar (-) : : Simetris kanan dan kiri : Massa tumor (-), nyeri tekan (-)

Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Sonor, kanan = kiri, FR+/+ Bunyi pernapasan vesikuler : Bunyi tambahan Ronkhi -/-, Wheezing -/: : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Pekak, batas jantung kesan melebar
Batas kanan atas : Redup ICS III PSL

: dekstra
Batas kiri atas : Redup ICS III AAL sinistra Batas kanan Bawah : Redup di ICS V PSL dextra Batas kiri bawah : Redup di sinistra ICS V AAL

Auskultasi

HR 100x/m reguler, S1S2 tunggal

S1/S2 tunggal, regular Abdomen Inspeksi Au Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas VII. STATUS OBSTETRIK Pemeriksaan Luar : TFU Punggung Bagian terendah Perlimaan His : 23 cm : Kanan : Kepala : 5/5 : (-) : : Cembung : BU (+) kesan normal : Massa tumor (-), nyeri tekan (-) : Redup : Edema (+) pretibial dan dorsum pedis

8) 3.7) 2.57) 0.5-5.69 ↑ (N= 0.7 (N= 90110) 2.7 (N= 3.3x109) 1/-/-/90/6/4 203 (N=150-450 x 109) Elektrolit ise 0.0) 103.1 ↑ (N= 0.Natrium 0.2) 13 (N= 10-31) 10 (N= 9-36) 6.6) LAB Hematologi Hemoglobin LED Leukosit Hitung jenis Trombosit Faal hati Bilirubin direk Bilirubin total SGOT SGPT Total protein Albumin Globulin Faal ginjal Creatinin serum BUN .4-4.4 (N= 2.98 (N= 0.DJJ Janin kesan Gerakan janin : 138 x/mnt : Tunggal : (+) dirasakan ibu : : : Tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam Vagina VIII.152.3-3.85 (N= 0.8 (N= 138155) 3.771.7 ↑ (N= 4.5) Urine lengkap 3.6-8.2.5.7 ↓ (N=11.86 (N= 3.3-11.13 (N= 2.1) 87/126 ↑ (N= 0-25 mm/jam) 16.Eritrosit 1.1) 43↑ (N= 6-20) Leukosit 25-50 >100 Kalium Chloride Kalsium Magnesium Fosfor 135.851. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil 8.4) 0.97 (N= < 1.03) 0.1 (N= 6.4-15.

5 1.0.Epitel renal 5.7) Kristal 6.Epitel squamosa 2-5 Negative Negative Negative Bakteri + - 50) 11.015 Positif mg/dl) Normal +3 +3 Negative 2 Silinder Bakteri/yeast/tricom o (75 Keton Kadar gula Sewaktu 100 FOTO THORAX EKG .9 ↑ (N= 2.Urea Asam urat Urine lengkap Ph Bj Protein Glukosa Urobilin Bilirubin Nitrit 91 ↑ (N= 10.

Tujuh bulan setelah keguguran pasien hamil lagi yang kedua kali ini. dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari yang lalu. pasien juga merasakan tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak. keluhan sedikit berkurang dengan istirahat. Sebelumnya pasien tidak . Pasien sedang hamil 34-35 minggu.Soebandi 5 Januari 2012.IX. DIAGNOSIS KERJA G1P0A1 gravid 34-35 minggu belum inpartu + Peripartum dilated cardiomyopaty X. dan lebih nyaman bila tidur dengan dua bantal. Riwayat kehamilan kedua. dengan kehamilan pertama keguguran saat usia kandungan 3 bulan. Sesak nafas bertambah dengan aktifitas ringan seperti mandi atau berjalan kurang lebih sejauh sepuluh meter. RESUME Wanita berusia 24 tahun datang ke RSUD dr.

Keluhan tidak disertai nyeri dada. punggung kiri. plasenta di korpus anterior. Berdasarkan pemeriksaan USG obstetri didapatkan gravid tunggal hidup. Proteinuri didapatkan +4. Penyebab gagal jantung tidak dapat diidentifikasi.9 gr/dL). Selama hamil antenatal care teratur.. pada foto torax ditemukan cardiomegali. Kedua kaki bengkak. pertama kali mendefinisikan PPCM dengan tiga kriteria diagnostik yaitu : • • • Perkembangan gagal jantung terjadi dalam waktu satu bulan terakhir kehamilan atau enam bulan pascapersalinan. Batas waktu yang ketat digunakan dalam kriteria diagnostik dimaksudkan untuk menyingkirkan penyebab bawaan dan didapat dari kegagalan . Kadar asam urat sedikit meningkat (6. dada terasa berdebar-debar. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 110/60 mmhg N:100x/mm RR:24x/m. TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Kardiomiopati peripartum (PPCM) adalah bentuk kegagalan jantung yang terjadi pada wanita hamil terutama dalam beberapa bulan terakhir kehamilan atau puerperium dini.pernah merasakan sesak nafas. tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal dalam batas normal.0oC. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan maka pasien ini didiagnosis dengan G1P0A1gravid 34-35 minggu belum inpartu + Peripartum dilated cardipmyopaty. Berdasarkan anamnesis. t:36. cairan amnion cukup (AFI=7. Demakis dkk pada tahun 1971.7 mg/dL) serta kadar albumin serum menurun (2. dan selama hamil tidak ada riwayat darah tinggi. Tidak ditemukan penyakit jantung sebelum bulan terakhir kehamilan.3 cm). letak kepala. biometri janin ~ uk 40 minggu dan hasil KTG : NST reaktif.

pemeriksaan antenatal yang kurang. ras kulit hitam. Insidens yang lebih tinggi di negara berkembang mungkin disebabkan oleh variasi budaya lokal. obesitas. Diagnosa hanya didasarkan pada gambaran klinis juga telah menyebabkan tingginya angka insidens.485 sampai 4.000 kelahiran hidup). Secara keseluruhan. Komite lokakarya tentang PPCM merekomendasikan dimasukkannya gambaran echocardiographic disfungsi ventrikel kiri untuk lebih menegaskan PPCM. kokain dan tembakau. Laporan pertama penyakit gagal jantung dalam kehamilan dibuat pada tahun 1849 oleh Ritchie. PPCM telah dilaporkan sebagian besar pada wanita lebih dari 30 tahun. pengaruh lingkungan. Tambahan kriteria diagnostik Echocardiographic yang menunjukkan disfungsi ventrikel kiriteria tersebut yatiu: • • • Fraksi ejeksi <45% Left ventricular fractional memendek <30% Left ventricular end-diastolic dimension > 2. penyalahgunaan alkohol.jantung yang biasanya muncul pada trimester ke dua. faktor ekologi. tetapi dapat terjadi pada berbagai kelompok . malnutrisi hipertensi dalam kehamilan.7 cm/m2 luas permukaan tubuh INSIDENS Insiden PPCM bervariasi di seluruh dunia. laporan terbaru dari berbagai bagian Dunia menunjukkan kejadian dari 1 di 1. Insidens lebih tinggi yang dilaporkan terjadi di Afrika Selatan (1: 1. FAKTOR RESIKO Faktor risiko penyebab PPCM yang umum dilaporkan adalah usia tua. kehamilan mutipel. dan kondisi sosial ekonomi yang rendah. multiparitas.000 kelahiran hidup dan cenderung untuk meningkat. preeklamsia. kriteria diagnostik dan pola pelaporan yang digunakan. dan sering digambarkan sebagai kardiomiopati pada tahun 1930.

faktor autoimun. penggunaan tokolitik berkepanjangan dan defisiensi selenium. EMB dipandu Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada daerah kontras yang lebih tinggi dapat meningkatkan bukti terjadinya miokarditis akut pada tahap awal penyakit. preeklamsia sendiri jarang menyebabkan gagal jantung pada wanita sehat.umur. dan bukan merupakan penyebab. sitokin inflamasi. Ada juga laporan tentang faktor resiko yang langka seperti penyalahgunaan kokain. status sosial ekonomi rendah. Di Amerika Serikat sebagian besar penderita adalah dari golongan Afrika Amerika. ditemukan terjadi lebih sering dengan multiparitas. respon hemodinamik abnormal terhadap perubahan fisiologis pada kehamilan. alkohol dan tembakau. Eosinofil dikenal memiliki sifat . Kehamilan kembar tampaknya mempunyai risiko lebih tinggi terkena PPCM. Miokarditis Miokarditis didefinisikan sebagai infiltrasi inflamasi perivaskular limfosit dan makrofag yang menyebabkan nekrosis miosit dengan atau tanpa fibrosis. meskipun. Namun. tetapi korelasi faktor-faktor ini belum ditemukan dalam studi lebih lanjut. Malnutrisi. Preeklamsia dan hipertensi telah dikaitkan dengan sejumlah besar kasus PPCM. golongan Asia (Korea. Meskipun PPCM telah dilaporkan pada primigravida. ETIOLOGI Penyebab pasti PPCM tidak diketahui. virus. Jepang. a. dan pemeriksaan antenatal yang kurang juga disebutkan sebagai faktor risiko dalam laporan sebelumnya. dan hispanik juga pernah dilaporkan. Beberapa hipotesis penyebab PPCM seperti miokarditis. Banyak penulis bahkan melaporkan sebagai bentuk gagal jantung hipertensi. Cina dan India). Tidak adanya perubahan vaskular dan hilangnya hipertensi dan preeklamsia sebelum timbulnya gagal jantung menunjukkan hanya hipertensi yang mungkin terkait dan memperburuk PPCM.

Polymerase chain reaction (PCR) dan ekstraksi bahan genom dari EMB dipandu kontras MRI sangat membantu dalam mendeteksi genom virus. Kadar CRP berkorelasi terbalik dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dalam studi mereka. d. protein C-reaktif (CRP). Ditemukan kadar sinyal transduser dan aktivator transkripsi-3 yang lebih tinggi terhadap miokardium pada tikus hamil mati yang menunjukkan terjadinya gagal jantung dan apoptosis. Konsentrasi TNF α yang tinggi dapat menyebabkan remodeling ventrikel lebih lanjut melalui reseptor jantung spesifik. menemukan materi genomik virus dalam spesimen biopsi pasien PPCM. Faktor autoimun Telah dihipotesiskan bahwa sel-sel janin dari haplotype ayah masuk ke dalam sirkulasi ibu berkaitan dengan penurunan kekebalan akibat . menemukan konsentrasi tinggi sitokin inflamasi seperti faktor nekrosis tumor (TNF α). Interleukin-6 (IL-6) dan Fas/Apo-1 (sebuah penanda apoptosis) pada pasien PPCM. dalam sebuah studi yang besar. Sitokin inflamasi Silwa dkk. Pentingnya dilakukan penelitian lanjut yang lebih spesifik untuk membangun hubungan miokarditis virus dan PPCM. Infeksi Virus Infeksi virus juga terlibat sebagai penyebab miokarditis. dan berpendapat bahwa kardiomiopati virus tidak perlu dimasukkan dalam kriteria penyebab PPCM. ada beberapa laporan tidak menunjukkan adanya prevalensi infeksi virus pada pasien PPCM. b. yang menyebabkan disfungsi ventrikel. Hal tersebut menyiratkan peran eosinofil dalam perkembangan miokarditis di PPCM. Pada saat yang sama. Temuan dari studi lain menunjukkan bahwa apoptosis miokard mungkin merupakan penyebab terjadinya PPCM. c. Bultmann dkk.kollagenolitik dan kardiotoksik ditemukan dalam jumlah yang signifikan pada penderita PPCM. Penelitian yang lebih besar menargetkan sitokin ini perlu dikembangkan untuk mengetahui peran mereka terhadap terjadinya PPCM. Penurunan kekebalan selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi virus.

Respon hemodinamik abnormal terhadap perubahan fisiologis pada kehamilan Volume darah dan cardiac output (CO) meningkat. sedangkan resistensi pembuluh darah sistemik (SVR) menurun selama kehamilan. pengobatan ini mungkin memperberat penyakit jantung yang sudah ada daripada memainkan peran etiologi. dan mungkin tetap beredar untuk waktu yang lama tanpa penolakan. hormon utama ovarium. rahim atau janin pada ibu hamil. menemukan konsentrasi selenium yang rendah pada pasien PPCM. e. Dilatasi ventrikel kiri dapat terjadi sebagai respons terhadap peningkatan beban. g.kehamilan. Meskipun sebelumnya . f. dapat menyebabkan dilatasi jantung yang berlebihan menyebabkan kardiomiopati. Levander menyatakan bahwa defisiensi selenium menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi virus. yang mungkin hanya suatu kebetulan daripada menjadi penyebab. Autoantibodi ini mungkin silang bereaksi dengan miokardium dan dapat menyebabkan kardiomiopati. Defisiensi Selenium Cenac dkk. Pengurangan fungsi ventrikel kiri pada kehamilan lanjut dan awal masa nifas secara khas terlihat. Sel-sel tersebut dianggap sebagai antigen asing setelah normalisasi kekebalan ibu pasca persalinan dan dapat memicu respon imun. yang pada gilirannya menyebabkan kardiomiopati. Di duga bahwa PPCM mungkin merupakan eksaserbasi fenomena yang normal tersebut. Autoantibodi dapat dibentuk terhadap plasenta. • Hormon Relaksin. Faktor lain Beberapa faktor yang kurang penting yang dapat berkontribusi bagi pengembangan PPCM adalah : • Terapi tokolitik berkepanjangan Namun.

tetapi penggunaan klasifikasi NYHA mungkin tidak secara akurat mencerminkan beratnya penyakit karena gambaran normal ditemukan pada kehamilan lanjut. progesteron atau prolaktin tidak mendukung peran apapun dalam etiologi PPCM. meskipun mungkin ada fitur flutter / fibrilasi atrium. EKG EKG biasanya menunjukkan takikardia sinus. malaise. Terjadi pembentukan trombus jantung dan mungkin muncul gejala emboli seperti nyeri dada.(1.terlibat. kelelahan. vena leher membesar dan edema pedis biasanya ditemukan. hipertrofi atrium dan ventrikel kiri (LVH). batuk. dan Doppler echocardiografi untuk diagnosis. foto thorax (CXR). jantung bisa normal atau mungkin ada regurgitasi mitral dan atau trikuspid dengan krepitasi berhubungan dengan edema serebri dan herniasi serebelum. dan dispnea paroksismal nokturnal biasanya terlihat pada pasien dengan PPCM dan sering mirip dengan gejala kegagalan ventrikel kiri (LVF).2) PEMERIKSAAN Setiap pasien harus memiliki elektrokardiogram (EKG). Secara klinis. Meskipun sangat jarang. hemoptisis dan hemiplegia. tinggi atau rendah. Takikardia. GAMBARAN KLINIS Gejala Dispnea saat aktivitas. Pasien bahkan mungkin datang dengan kejang yang . deviasi paru dan hepatomegali. namun pada laporan berikutnya estrogen. 1. dan nyeri abdomen ditemukan pada 50% kasus. irama Gallop. Gejala nonspesifik seperti palpitasi. Kebanyakan pasien PPCM berada pada kelas NYHA III atau IV. ortopnea. Tanda Tekanan darah mungkin normal. emboli koroner tunggal atau multiple (dan infark miokard) sering terjadi pada pasien dengan PPCM.

LVH. EMB yang dilakukan pada awal . EMB memiliki hasil negatif palsu yang tinggi dan dapat bervariasi dengan waktu dilakukan biopsi. regurgitasi mitral. 2. aritmia. Murmur regurgitasi mungkin merupakan konsekuensi dari dilatasi jantung. kongesti vena paru dan efusi pleura bilateral pada foto thoraks. pergerakan abnormal difus dinding dan efusi perikardium ringan juga dilaporkan. MRI adalah alat yang lebih sensitif dari ekokardiografi untuk mendiagnosa trombus. Pemeriksaan ekokardiografi telah digunakan untuk menentukan prognosis PPCM. memiliki kemampuan untuk menunjukkan cadangan kontraktil. denyut prematur dan gambaran infark miokard. Foto thoraks Mungkin ada bukti kardiomegali. trikuspid. kelainan ST-T non-spesifik. paru dan aorta. low voltage complex. Ekokardiografi Doppler Ekokardiografi Doppler adalah alat diagnostik yang paling penting untuk menilai keparahan dan prognosis pasien PPCM. Kadang-kadang. disfungsi ventrikel kanan dan pembesaran atrium kiri mungkin juga ditemukan. 4. 3. QRS dan bundle branch blocks. EKG bahkan mungkin normal. Dilaporkan juga terjadinya supraventricular / ventrikel takikardia. Pasien dengan miokarditis memiliki disfungsi sistolik yang lebih berat dari mereka yang tidak miokarditis. penurunan left ventricular fractional (LVFS) dan LVEF. Gambaran umum ekokardiografi meliputi peningkatan left ventricular end diastolic diameter (LVEDD). mungkin alat yang lebih baik. Dilatasi dari semua ruang jantung. gelombang Q pada lead anteroseptal dan abnormalitas konduksi sepert perpanjangan interval PR. sedangkan spesifisitas sangat tinggi (99%). Sensitivitas diagnostik EMB dilaporkan sekitar 50%. tapi dobutamin stress echocardiography. Peningkatan tekanan arteri paru (PAP) dan hipertensi arteri paru (PAH) juga terlihat di sebagian besar kasus.aksis kiri. edema paru. Biopsi Endomiokardial (EMB) Peran EMB pada pasien PPCM masih kontroversial. Dalam banyak kasus. atau mungkin normal.

sindrom koroner akut. perburukan gejala penyakit jantung dan penyakit jantung iskemik (IHD). dan oleh karena itu hanya dipertimbangkan jika pasien tidak membaik setelah dua minggu manajemen konvensional atau ada kecurigaan klinis kuat adanya miokarditis. tetapi indikasinya terbatas pada gagal jantung berat. EMB dipandu kontras MRI dapat memberikan hasil yang lebih positif. Kultur darah untuk menyingkirkan penyebab infeksi. riwayat merokok dan diabetes mellitus. Angiografi koroner harus selalu dipertimbangkan pada pasien dengan gambaran klinis dan EKG dari IHD. Kateterisasi jantung Kateterisasi jantung digunakan untuk evaluasi fungsi ventrikel kiri. namun memiliki kelemahan karena paparan radiasi dan digantikan dengan ekokardiografi. Radionuklida ventrikulografi mungkin lebih unggul dalam mendeteksi kelainan gerakan dinding regional pada pasien IHD. melakukan EMB dan angiografi koroner. − Radionuklida ventrikulografi Metode ini telah digunakan untuk menilai fungsi jantung. Investigasi lain yang lebih sering digunakan − Polymerase chain reaction (PCR) Digunakan untuk deteksi patologi virus pada pasien PPCM yang tidak membaik dengan pengobatan konvensional. 6. − Immunofluoresensi dan pewarnaan imunohistokimia Pewarnaan spesimen EMB digunakan untuk mendeteksi autoantibodi terhadap miokardium.dari proses penyakit memberikan hasil positif yang lebih baik. − Compliment fixation tests Untuk mendeteksi infeksi oleh mikroorganisme. EMB mempunyai beberapa risiko prosedural. 5. hiperlipidemia. Kateterisai akan menunjukkan peningkatan tekanan pengisian jantung dan penurunan CO dan PAH. − Estimasi enzim jantung .

toksin dan metabolik. preeklamsia. anemia dan tirotoksikosis. penyakit jantung iskemik atau katup. toksemia dan emboli cairan ketuban) memiliki manifestasi yang sama. Presentasi paling umum PPCM adalah dalam periode postpartum ketika sebagian dari gejala ini menghilang. KOMPLIKASI 1. Tromboemboli . Diagnosis diferensial PPCM termasuk accelerated hypentension.Enzim jantung dan angiografi koroner ditemukan dalam batas normal pada PPCM. emboli paru. Ekokardiografi dan evaluasi laboratorium lain akan memperkuat diagnosis klinis. − Hematologi rutin . biokimia dan tes serologi Untuk menyingkirkan penyakit jantung umum lainnya. IDCM. DIAGNOSIS Diagnosis PPCM didasarkan pada pengecualian penyebab umum kegagalan jantung seperti infeksi. Harus diingat bahwa komplikasi kehamilan tua (seperti anemia. efektivitas tes tersebut harus dinilai kasus per kasus. Diagnosis dini PPCM mungkin sulit karena banyak kesamaan gejala klinis dengan kehamilan lanjut. Namun. Peningkatan CRP dan sitokin menunjukkan kardiomiopati inflamasi.

. 3. Emboli sistemik yang mengarah kepada Transient Ischemic Attack (TIA). bayi kecil untuk masa kehamilan dan bayi berat lahir rendah. emboli paru. Pengobatan utama adalah pembatasan cairan dan garam. oklusi arteri mesenterika yang memberikan gejala akut abdomen. Dapat pula terjadi takikardia ventrikel yang menyebabkan henti jantung.6%).50%. pertumbuhan janin terlambat dan kematian janin intrauterin. jantung dan ginjal. 2. takikardi atrium dan ventrikel. Kegagalan organ Gagal hati akut dan koma hepatik yang timbul akibat gagal jantung kongesti pada pasien PPCM.25%). infark miokard akut (AMI). atrium dan ventrikel ekstra sistol dan Wolfe-Parkinson-White Syndrome dapat terjadi pada PPCM. partus prematur (11 50%).Thrombus sering kali terbentuk pada pasien dengan LVEF <35% dan telah dilaporkan tingkat kematian akibat tromboemboli 30 . 4. fibrilasi dan flutter atrium. Gagal jantung kongestif dihubungkan dengan tingkat kematian bayi yang lebih tinggi (10%). Komplikasi obstetrik & perinatal Pada PPCM. Aritmia Aritmia seperti sinus takikardia. PENATALAKSANAAN Penanganan medis PPCM mirip penanganan pada penyakit gagal jantung. insidens aborsi meningkat (4 . hemiplegia. Dapat pula terjadi bakteremia dan kegagalan multiorgan termasuk hati. infark ginjal yang mengakibatkan pielonefritis dan infark limpa. denyut ventrikel prematur. Tromboemboli perifer menyebabkan iskemia tungkai dan gangren. Meningkatnya penggunaan implan cardioverter defibrillator otomatis (AICD) pada pasien PPCM menurunkan risiko tinggi aritmia yang mengancam jiwa.. Dalam beberapa kasus didapatkan anomali kongenital janin (4 .

terutama bila dikombinasi dengan diuretik. tetapi hasil yang sama dapat dicapai tanpa istirahat di tempat tidur berkepanjangan. Asupan cairan dan garam dan cairan harus dibatasi masing-masing 2 . Namun. terkait dengan kejadian rendah kardiomegali. A. seperti yang telah dianjurkan sebelumnya.4 gram / hari dan 2 L / hari. vasodilator dan antikoagulan.digoksin. diuretik. • Diuretik Diuretik aman pada kehamilan dan menyusui. MANAJEMEN FARMAKOLOGI • Digoksin Digoksin bermanfaat sebagai ionotropik. harus hatihati terhadap dehidrasi iatrogenik yang menyebabkan hipoperfusi rahim dan mengakibatkan gawat janin.12 bulan. Digoksin dalam dosis rendah aman selama kehamilan dan menyusui (dosis tinggi akan meningkatkan sitokin inflamasi) dan kadar digoksin serum harus dimonitor. Kehamilan dan menyusui harus selalu menjadi pertimbangan sebelum memilih obat. dan juga penting dalam perbaikan gejala. olahraga sederhana sebenarnya dapat meningkatkan perbaikan otot serta tonus arteri. tapi thiazides dapat digunakan pada kasus-kasus ringan. dan mengurangi gejala simptomatik. Diuretik diindikasikan untuk mengurangi preload dan mengurangi gejala. Setelah gejala klinis membaik dengan manajemen medis. Dapat terjadi alkalosis metabolik akibat dehidrasi yang dipicu oleh . TINDAKAN NON-FARMAKOLOGIS Bed rest total selama 6 . B.12 bulan dapat mengurangi risiko kekambuhan dari PPCM. Pengobatan digoksin selama 6 . Loop diuretik biasa digunakan di rumah sakit. Bed rest total mungkin merupakan predisposisi terjadinya trombosis vena dalam (deep vein thrombosis) dan selanjutnya meningkatkan risiko emboli paru.

Levosimendan. Karena toksisitas sianida yang tinggi.diuretik. ACE-I diekskresikan melalui ASI sehingga ASI harus dihentikan pada pasien yang membutuhkan ACE-I. SNP mungkin bukan pilihan yang baik pada periode antepartum. dan bahkan dapat diberikan pada kehamilan lanjut ketika obat lainnya tidak efektif. • Vasodilator Vasodilator sangat penting dalam penanganan gagal jantung karena efek menurunkan preload dan afterload. penggunaan calcium channel blockers (CCB) pada gagal jantung tidak dapat diterima karena efek kontraktil negatif dan potensi risiko hipoperfusi rahim. tapi harus dipertimbangkan setelah melahirkan. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensin Reseptor Blocker II (ARB) sekarang dianggap sebagai manajemen utama dan telah terbukti menurunkan angka kematian pasien gagal jantung secara signifikan. ACE-I dan ARB dikontraindikasikan pada kehamilan karena teratogenisitas. Pada pengujian Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation (PRAISE). Spironolactone. frekuensi perawatan di rumah sakit dan kematian pada pasien gagal jantung berat bila dikombinasi dengan manajemen standar. Penambahan acetazolamide akan mengurangi alkalosis dengan menghilangkan bikarbonat. Infus nitrogliserin dan natrium nitroprusside (SNP) mungkin diperlukan dalam kondisi yang parah. • Calcium channel blocker Awalnya. Namun. telah terbukti dapat mengurangi gejala. Amlodipine sekarang telah terbukti meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pada pasien kardiomiopati non-iskemik. Vasodilator meningkatkan CO dan keberhasilan pengobatan gagal jantung. spironolactone mungkin tidak aman pada kehamilan dan sebaiknya dihindari pada periode antepartum. karena sifat antagonisme aldosteronnya. amlodipine dapat menurunkan kadar IL-6 dan menunjukkan peran potensial dalam pengelolaan PPCM. sebuah sensitizer kalsium memiliki efek vasodilatasi dan meningkatkan .

Carvedilol telah digunakan dengan aman pada kehamilan dan PPCM. Karena kurangnya laporan tentang keamanannya. obesitas dan riwayat tromboemboli. Levosimendan telah digunakan pada pasien PPCM dan berhasil menurunkan peningkatan Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) dan selanjutnya meningkatkan CO. Jika ada bukti disfungsi jantung terus-menerus yang terkait dengan hipertensi atau diabetes. Digoksin dapat dipertimbangkan untuk aritmia atrium. • Terapi antikoagulan Terapi antikoagulan diberikan pada pasien dengan LVEF <35% dan pasien terbaring di tempat tidur dengan atrial fibrilasi. Akhir-akhir ini. Beta blockers dengan sifat tambahan blok alpha (seperti carvedilol) juga mengurangi afterload. dan juga mencegah remodeling ventrikel dan mengurangi ukuran ventrikel. • Agen antiaritmia Agen antiaritmia kadang mungkin diperlukan untuk mengobati keluhan simptomatik. Amiodarone dapat menyebabkan hipotiroidisme. Beta blockers dan ACE-I mungkin mempunyai peran tambahan dalam penekanan respon imun. sehingga harus dihindari pada trimester pertama dan diberikan hanya pada aritmia berat yang mengancam kehidupan. trombus.kontraktilitas jantung pada pasien gagal jantung. Keadaan hiperkoagulasi yang biasa terjadi . levosimendan sebaiknya dihindari pada pasien menyusui. dan adenosin juga dapat digunakan dalam keadaan darurat. Obat dapat dikurangi secara bertahap selam 6 . • Beta blocker Beta bloker tidak dikontraindikasikan pada kehamilan. Tidak ada agen antiaritmia yang benar-benar aman pada kehamilan. Quinidine dan Procainamide merupakan pengobatan lini pertama karena profil keamanan yang lebih tinggi dan pengobatan harus dilakukan di rumah sakit. tetapi penggunaannya dikaitkan dengan berat badan lahir rendah. obat harus dilanjutkan untuk waktu yang lama. retardasi pertumbuhan dan kematian perinatal.12 bulan bila secara klinis fungsi ventrikel dan ekokardiografi kembali normal.

agen imunomodulasi dikenal untuk mengurangi . Saat ini. Immunomodulasi Pentoxifylline. Pengujian Pengobatan Miokarditis gagal untuk menunjukkan keuntungan dari terapi imunosupresif pada pasien PPCM. mungkin bijaksana untuk mempertimbangkan IVIG pada pasien PPCM yang tidak berespon terhadap pengobatan konvensional. tetapi baik heparin maupun warfarin aman digunakan selama menyusui. Situasi ini dapat bertahan selama enam minggu masa nifas. • Terapi imunoglobulin Imunoglobulin intravena (IVIG) telah terbukti meningkatkan perbaikan disfungsi ventrikel akibat PPCM. • Terapi imunosupresif Terapi imunosupresif dengan azathioprine dan prednisolon telah diteliti pada pasien PPCM dengan miocarditis-positif. 9 dari 10 pasien menunjukkan perbaikan PCWP dan Left Ventricular Stroke Work Index (LVSWI) dengan terapi prednisolon. Warfarin merupakan kontraindikasi pada kehamilan karena efek teratogenik. namun • tidak menghasilkan banyak manfaat terhadap gejala simtomatik pasien PPCM. Namun. Mengingat bukti-bukti meningkatnya autoimunitas pada PPCM. Melvin dkk. sehingga diperlukan penggunaan heparin dalam antepartum dan heparin atau warfarin dalam periode postpartum. tetapi dapat dipertimbangkan bila hasil biopsi terbukti tidak berespon setelah 2 minggu pengobatan tandar.pada kehamilan dan stasis darah karena disfungsi ventrikel membuat pasien PPCM lebih rentan terhadap pembentukan trombus dan komplikasinya. • Interferon Interferon telah digunakan bila hasil biopsi membuktikan miokarditis virus. Interferon hanya memperbaiki parameter echocardiografi. Dalam studi lain. pertama mencatat perbaikan dramatis dalam tiga pasien dengan terapi imunosupresif. tampaknya tidak ada indikasi rutin terapi imunosupresif.

Dokter kebidanan harus memberikan konseling tentang menyusui dan kehamilan berikutnya sebelum pasien dipulangkan. karena resiko terjadinya komplikasi seperti thrombosis dan infeksi.produksi TNFa. telah terbukti dalam penelitian dapat memperbaiki kelas NYHA. Pasien dengan usia muda. dan paling baik dilakukan untuk indikasi obstetri serta dalam kondisi dekompensasi berat. Tidak ada kontrasepsi yang benar-benar ideal untuk wanita dengan penyakit jantung. anestesi dan perinatologist mungkin diperlukan untuk memberikan perawatan yang optimal kepada pasien PPCM. Setelah persalinan. Jenisjenis kontrasepsi : • Barier/ kondom . Namun. C. endometriosis dan emboli paru. D. LVEF dan hasil akhir pengobatan pada pasien PPCM bila dikombinasikan dengan pengobatan konvensional. pasien perlu pemantauan di Unit Perawatan Intensif (ICU) untuk deteksi dini dan pengelolaan autotransfusi uterus yang menginduksi edema paru. Operasi caesar meningkatkan risiko kehilangan darah. kerusakan end-organ minimal dan PPCM onset dini memiliki hasil yang lebih menguntungkan. CRP dan Fas/Apo-1. ahli jantung. MANAJEMEN OBSTETRIK PPCM selama periode antepartum memerlukan pemantauan janin dan ibu yang intensif. Analgesia regional akan mengurangi stres jantung akibat nyeri persalinan. tetapi tingkat penolakan lebih besar karena tingginya titer antibodi yang beredar. MANAJEMEN OPERASI Transplantasi jantung hanya diperuntukkan bagi mereka yang resisten terhadap semua manajemen medis. dibutuhkan lebih banyak bukti sebelum pentoxifylline dapat direkomendasikan. Suatu pendekatan multidisiplin yang melibatkan dokter kebidanan. sedangkan aplikasi forsep outlet atau alat vakum dapat meminimalkan stres jantung pada kala 2 persalinan.

dan sindroma Eisenmenger • Kontrasepsi bebas estrogen Walaupun efektifitasnya lebih rendah tapi terbukti aman untuk wanita dengan penyakit jantung • IUD Pemakaian harus hati-hati karena adanya resiko infeksi dan reflex vagal yang dapat menimbulkan bradikardia pada saat pemasangan. Selain itu pada pasien yang memakai antikoagulan ada resiko perdarahan menstruasi yang banyak • Tubektomi atau vasektomi Dianjurkan pada pasien yang sudah tidak mengingkan anak (8) PROGNOSIS Prognosis dilaporkan PPCM bervariasi. tetapi dengan manajemen yang canggih seperti sekarang ini maka prognosisnya menggembirakan.9.(1. riwayat tromboemboli.12 bulan. atrial fibrilasi. LVFS ≥ 30% Meskipun sebagian besar pemulihan terjadi dalam 2 bulan pertama. LVEF ≥ 50% atau perbaikan > 20% 2. Pemulihan disfungsi ventrikel telah didefinisikan sebagai : 1. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 94% pada pasien dengan pemulihan komplit fungsi ventrikel. Pemulihan dari PPCM Pemulihan klinis terdiri dari perbaikan gejala dan penghentian pengobatan gagal jantung. katup jantung prostetik. tapi dapat pula sampai 6 .10) Kriteria Prognosis Buruk .Kurang ideal karena angka kegagalan cukup tinggi ± 12 % • Pil oral ontrasepsi Angka keberhasilan sangat tinggi tetapi karena ada resiko tromboemboli maka pemakaiannya harus dihindari pada kelainan jantung seperti mitral stenosis. kardiomiopati.

trombus intrakardiak. sebagaimana dibuktikan dengan dobutamin stress test. disfungsi ventrikel persisten enam bulan setelah melahirkan. Multiparitas meningkatkan risiko kerusakan jantung yang ireversibel pada kehamilan berikutnya. defek konduksi jantung. kadar antibodi anti-klamidia. LVEF (<45%) pada dua bulan setelah diagnosis juga memiliki prognosis buruk. terjadinya PPCM antepartum dikaitkan dengan prognosis buruk. penyakit medis sebelumnya dan keterlambatan dalam penangan medis awal memiliki prognosis buruk. Resiko tertinggi kekambuhan tetap pada pasien dengan disfungsi jantung persisten dan risiko terendah pada mereka yang fungsi jantung telah normal. ras kulit hitam. Kekambuhan gagal jantung berkisar antara 21-80% pada kehamilan berikutnya. pendekatan multimodal dan strategi manajemen invasif dan intensif dapat menurunkan tingkat mortalitas RISIKO KEKAMBUHAN DALAM KEHAMILAN BERIKUTNYA Kebanyakan laporan menggambarkan kekambuhan PPCM pada kehamilan berikutnya. Belum jelas apakah ini disebabkan eksaserbasi dari kegagalan jantung subklinis sebelumnya atau reaktivasi dari proses penyakit yang sama. Pengetahuan yang lebih baik tentang patofisiologi. onset lambat gejala (> 2 minggu pasca persailnan). Kekambuhan PPCM juga dapat terjadi pada pasien yang ukuran dan fungsi ventrikel yang telah kembali . Dibandingkan dengan postpartum. Mortalitas Angka kematian hingga sekitar > 50% dan sekitar setengahnya meninggal dalam bulan pertama sejak munculnya gejala dan mayoritas dalam tiga bulan pertama dari periode postpartum. Akhir-akhir ini. kehamilan kembar. TNFα dan IgG kelas 3 yang tinggi telah dikaitkan dengan prognosis buruk.Umumnya pasien dengan usia dan paritas yang lebih tinggi. Penyebab tertinggi kematian adalah tromboemboli. serta gagal jantung kongestif berat dan aritmia.

Tidak ditemukan penyakit jantung sebelum bulan terakhir kehamilan. Perkembangan gagal jantung terjadi dalam waktu 1 bulan terakhir kehamilan atau 6 bulan pasca persalinan 2. Penyebab gagal jantung tidak bias didefinisikan 3. Oleh karena itu. Kedua kaki juga didapatkan bengkak (oedem piting). dan dobutamin stress test mungkin memainkan peran penting. kriteria yang digunakan untuk mendeteksi pemulihan fungsi ventrikel berdasarkan ekokardiografi istirahat pada pasien PPCM harus direvisi. PEMBAHASAN Pasien Ny. .K dengan keluhan utama sesak nafas saat berjalan dan sedang hamil usia 34-35 minggu.normal. Demakis 1971 mendefinisikan PPCM dengan 3 kriteria diagnosis. Dari gejala-gejala tersebut pasien dapat didiagnosis sebagai peripartum dilated cardiomiopati atau yang sering disebut peripartum cardiomiopaty (PPCM). yaitu: 1. Sebelumnya tidak ada penyakit atau keluhan seperti ini. Disertai juga keluhan bangun di tengah malam karena sesak dan sesak saat berbaring tanpa menggunakan bantal tinggi.

Neutrofil dapat meningkat saat terjadi infeksi bakteri. hipertensi dalam kehamilan. Infeksi virus Infeksi virus juga terlibat sebagai penyebab miokarditis. Keracunan bakteri c. Beberapa hipotesis yang dapat menjadi factor penyebab pada pasien ini adalah: 1. multiparitas. Bultmann dkk. Namun pada pasien ini tidak didapatkan peningkatan eosinofil. pemeriksaan antenatal tidak teratur. Etiologi pasti PPCM tidak diketahui dengan pasti. Faktor resiko terjadinya penyakit ini bermacam-macam. Kondisi social ekonomi yang rendah merupakan salah satu factor resiko yang terdapat pada pasien ini. Peningkatan justru pada neutrofil yaitu 90%. Penurunan kekebalan selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi virus. Hal tersebut menyiratkan peran eosinofil dalam perkembangan miokarditis di PPCM. Miokarditis Eosinofil dikenal memiliki sifat kollagenolitik dan kardiotoksik ditemukan dalam jumlah yang signifikan pada penderita PPCM. penyalahgunaan alcohol. Neutrofilia ditemikan pada: a. Seperti usia kehamilan pada ibu > 30 th. obesitas.Batas waktu yang ditentukan dalam kriteria tersebut sesuai dengan usia kehamilan pasien yaitu 1 bulan terakhir kehamilan. Gangguan metabolik ( uremia. nekrosis jaringan) 2. menemukan materi genomik virus dalam spesimen . preeklamsia. Infeksi bakteri b. tembakau. namun tidak menutup kemungkinan terjadi pada pasien < 30 th. dan kokain bukan merupakan factor resiko pada pasien ini. selain itu pasien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung dan tidak mengeluh sesak sebelumnya. PPCM dilaporkan terjadi pada ibu hamil usia >30 th.

Pada saat yang sama. Pentingnya dilakukan penelitian lanjut yang lebih spesifik untuk membangun hubungan miokarditis virus dan PPCM. Sehingga pada hasil UL didapatkan eritrosit dan leukosit yang meningkat yang menandakan adanya suatu infeksi saluran kemih. Pada pemeriksaan EKG didapatkan takikardi sinus yang mungkin ada pada pasien PPCM. dan mengurangi gejala simptomatik. Sel-sel tersebut dianggap sebagai antigen asing setelah normalisasi kekebalan ibu pasca persalinan dan dapat memicu respon imun. 3. rahim atau janin pada ibu hamil. Autoimun Telah dihipotesiskan bahwa sel-sel janin dari haplotype ayah masuk ke dalam sirkulasi ibu berkaitan dengan penurunan kekebalan akibat kehamilan. Polymerase chain reaction (PCR) dan ekstraksi bahan genom dari EMB dipandu kontras MRI sangat membantu dalam mendeteksi genom virus. Pada UL juga didapatkan proteinuria +3. Pada foto thoraks didapatkan kardiomegali sesuai dengan gambaran foto thorak pada PPCM. Penatalaksanaan yang diberikan adalah: Digoksin Digoksin bermanfaat sebagai ionotropik. Autoantibodi dapat dibentuk terhadap plasenta. Digoksin dalam dosis rendah aman selama kehamilan dan menyusui (dosis tinggi akan meningkatkan sitokin inflamasi) dan kadar digoksin serum harus dimonitor. Autoantibodi ini mungkin silang bereaksi dengan miokardium dan dapat menyebabkan kardiomiopati. dan berpendapat bahwa kardiomiopati virus tidak perlu dimasukkan dalam kriteria penyebab PPCM. terutama bila dikombinasi . dan mungkin tetap beredar untuk waktu yang lama tanpa penolakan. Pada PPCM bias timbul emboli sistemik yang dapat menimbulkan infark ginjal yang mengakibatkan pielonefritis.biopsi pasien PPCM. ada beberapa laporan tidak menunjukkan adanya prevalensi infeksi virus pada pasien PPCM.

atau serangan jantung.penurunan berat badan. Pil KB terutama yang mini dapat menimbulkan pendarahan di waktu .atau menimbulkan tekanan darah tinggi. embolisme. Dapat terjadi alkalosis metabolik akibat dehidrasi yang dipicu oleh diuretik. payudara membengkak. telah terbukti dapat mengurangi gejala.bertambahnya nafsu makan.12 bulan dapat mengurangi risiko kekambuhan dari PPCM.dan kadang kadang pil menimbulkan akibat sampingan yang tidak menyenangkan. Kelemahan menggunakan pil KB ini tidak semua wanita. Estrogen yang terkandung dala pil KB dapat memperberat penyakit jantung yang telah ada.batu empedu. Namun. spironolactone mungkin tidak aman pada kehamilan dan sebaiknya dihindari pada periode antepartum. harus hatihati terhadap dehidrasi iatrogenik yang menyebabkan hipoperfusi rahim dan mengakibatkan gawat janin.rasa sedih. Selain itu sering timbul komplikasi yang lebh berat seperti meningkatnya kemungkianan mengalami trombosis yang dapat mengakibatkan stroke.Misalnya pusing-pusing. karena sifat antagonisme aldosteronnya.mual dan muntah muntah . • Diuretik Diuretik aman pada kehamilan dan menyusui. tapi thiazides dapat digunakan pada kasus-kasus ringan. Diuretik diindikasikan untuk mengurangi preload dan mengurangi gejala. Penambahan acetazolamide akan mengurangi alkalosis dengan menghilangkan bikarbonat. • • • Sigess 400mg supp Allopurinol 0-0-300 Kalmethason Sebelumnya pasien mengguanan kontrasepsi pil. menurunnya gairah seks. cocok menggunakan pil KB . kejang pada kaki dan perut. frekuensi perawatan di rumah sakit dan kematian pada pasien gagal jantung berat bila dikombinasi dengan manajemen standar. Namun. sakit kuning dan kanker hati. Loop diuretik biasa digunakan di rumah sakit. Pengobatan digoksin selama 6 .dengan diuretik. Spironolactone.

Karena pil gabungan dan berfasa mengganggu produksi air susu ibu. Perlu untuk mengangkat kepala = 1 poin c. Tidak = 0 poin b. Perlu untuk mengangkat tubuh bagian atas 45o atau lebih poin 2. Skor untu menilai resiko PPCM 1. dan kista indung telur. Dyspnea = 2 a. kehamilan ektopik. Tidak = 0 poin b. kadar kolestrol dalam darahnya tinggi. Ortopnea a. maka kedua pil ini tidak boleh digunakan selama masa menyusui. Waktu malam = 1 poin c. kencing manis. Berjalan = 2 poin 3. migrain. Naik 8 tingkat atau lebih = 1 poin c. Siang dan malam = 2 poin . sakit telinga. Tidak = 0 poin b.Kerugian penggunaan pil mini yang lain adalah datang bulan menjadi tidak cocok. Unexplained batuk a. trombosis (penggumpalan darah yang tak wajar ).haid.sakit jantung. dan kegemukan tidak boleh menggunakan pil KB. Ibu ibu yang menderita tekanan darah takit hati.

Ortopnea Perlu untuk mengangkat kepala = 1 poin 2. = resiko tinggi by James D. Dyspnea Berjalan = 2 poin 3. Bengkak (edema piting) ekstremitas bawah a. Tidak = 0 poin b. Tidak = 0 poin b. Berat badan yang berlebihan saat trimester terakhir a.4. Bengkak (edema piting) ekstremitas bawah Dibawah lutut = 1 poin 5. Unexplained batuk Tidak = 0 poin 4. Dibawah lutut = 1 poin c. Di atas dan dibawah lutut = 2 poin 5. Palpitasi Ketika berbaring di malam hari = 1 poin Skor = 5 (Resiko tinggi PPCM) . Berat badan yang berlebihan saat trimester terakhir Bawah 2 kilogram perminggu = 0 poin 6. Fett. Bawah 2 kilogram perminggu = 0 poin b. Palpitasi a. Lebih dari 4 kg perminggu = 2 poin 6. 2-4 kg per minggu = 1 poin c. Ketika berbaring di malam hari = 1 poin c. Siang dan malam setiap posisi = 2 poin 0-2 3-4 >4 = resiko rendah = resiko sedang. MD Pada pasien didapatkan 1.

Vol 48. Yonsei Med J. Available at : www. No. Pearson GD et all. Lung. 2. No. and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) Workshop Recommendations and Review.ama-assn.org . Peripartum Cardiomyopathy : National Heart. 731747.pdf 3.orpha. Peripartum Cardiomyopathy : Review of the Literature.net/data/patho/GB/uk-Peripartum-cardiomyopathy. 4. Peripartum Cardiomyopathy. Colombo BM and Ferrero S. 2007. Orphanet encyclopedia. JAMA.DAFTAR PUSTAKA 1.jama. Bhakta P. 2004. Available at : www. 9. 2000—Vol 283. March 1. Biswas BK and Banerjee B.

5 pages.111:2050-2055.mayoclinicproceedings. Journal of Pregnancy. Pulmonary Edema. Ramaraj R and Sorrel VL. Mayo Clinis Proc. December 2005. Elkayam U et all. Carrway RD and Murphy JG. diagnosis. Available at : www. 7. Cleveland clinic journal of medicine volume 76.aana. and treatment. Soewarto S. Rivera J and Spence D.80(12):1602-1606.org . Pregnancy-Associated Cardiomyopathy : Clinical Characteristics and a Comparison Between Early and Late Presentation. 21. California. Peripartum cardiomyopathy: Causes. Available at : http://www. 2005.3. 6. 2011. AANA Journal. Circulation. Tata Laksana Kehamilan pada Penyakit Jantung. number 5 may 2009. Wells GL and Twomley KM. Christine LG. 344. Cunningham C. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI.springerlink. www. 21-23. Five-Year Prospective Study of the Incidence and Prognosis of Peripartum Cardiomyopathy at a Single Institution. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy.com Available at : 10. 2007.com 5. Severe Preeclampsia. 289-296. 9. N Engl J Med.nejm.org 11. Vol. Lok SI et all.circulationaha.4. and Peripartum Cardiomyopathy in a Primigravida Patient. Neth Heart J (2011) 19:126–133. Available at : www. 1567-1571. Volume 2010. Peripartum Cardiomyopathy: A Current Review. Peripartum cardiomyopathy: the need for a national database. Available at : www. Article ID 149127. Vol 79. No. Elkayam U et all.aspx 8. No. Fett JD. 2001. Jakarta.com/aanajournalonline.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful