LAPKAS

VERTIGO

DISUSUN OLEH :

DESI KURNIATI A. M

PEMBIMBING : Dr. DARMA IMRAN, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK STASE SARAF RSIJ CEMPAKA PUTIH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2012

BAB I STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Alamat Pekerjaan Tanggal MRS Dokter yg merawat

: Ny. N : 45 tahun : Sunter Jaya Jakarta Utara : Perawat : 02 April 2012 : dr. Samino, Sp.S (K)

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riw. Peny. Sekarang

: Pusing sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) : mual, muntah, : Seorang diantar keluarganya ke RSIJCP dengan keluhan pusing sejak 2 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar. Keluhan ini dirasakan muncul tiba-tiba saat pasien beranjak dari posisi duduk berdiri. Pusing dirasakan berkurang jika pasien tidur dan mata ditutup. Pusing dirasakan kembali sejak 1 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar secara tiba-tiba saat kepala pasien menoleh terutama ke sebelah kanan dalam keadaan berbaring. Pusing dirasakan selama 10 menit. Os mengatakan ruangan/lingkungan sekitar terasa seperti berputar. Keluhan lain disertai mual, muntah dan tubuh dirasakan lemas. Muntah tidak menyemprot. Muntahan berupa makanan dan minumam yang dimakan. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riw. Peny. Dahulu

: -

Pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu. Riwayat trauma (+) 1,5 tahun yang lalu, otitis (-), sinusitis (-), sakit gigi (-)/gigi berlubang (-) juga disangkal. HT (-).
2

Riw. Peny. Keluarga

: - Riwayat DM (+) Ibu Os Riwayat Hipertensi (+) Ayah Os

Riw. Pengobatan Riw. Alergi Riw. Psikososial

: Os tidak konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama : alergi obat, makanan, debu disangkal : - Os sibuk berkerja selama 8 jam sehari - Merokok, konsumsi alkohol disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda Vital

: tampak sakit sedang : CM : TD Nadi Napas Suhu : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,5 oC

Antropometri

: normoweight

STATUS GENERALIS

Kepala Mata

normochepal : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung Mulut Telinga

: septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-) : mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-) : normotia +/+, deformitas (-), serumen -/-

Leher JVP Tiroid KGB : dalam batas normal : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran

Thoraks Paru

: normochest, bentuk dan gerak dada simetris : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tanda radang (-), retraksi (-) : vokal fremitus ka=ki : sonor di kedua lapang paru : vesikular +/+, rh -/-, wh -/: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis tidak teraba : tidak dilakukan : BJ 1 & 2 tunggal, murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Jantung

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : supel, datar : massa (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-) dan splenomegali (-) : timpani : BU (+) normal

Ekstremitas

: Atas Bawah

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

D. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran Pupil

: GCS = E4V5M6 = 15 : pupil isokor, 3 mm refleks cahaya +/+

R. Meningeal

: Kaku Kuduk Laseque Kernig Brudzinksi I Brudzinski II

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Nervus Kranialis 1. N. Olfaktorius Kanan Daya Pembau Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan

2. N. Optikus Kanan Penglihatan Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tak Langsung Fundus Okuli Papil Retina Perdarahan Arteri/Vena N + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri N + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. N. Okulomotorius Kanan Ptosis Gerakan Bola Mata Kiri -

Atas Dalam Atas Luar Bawah Luar Ukuran pupil Bentuk pupil

N. baik N. baik N. baik 3 mm isokor

N. baik N. baik N. baik 3 mm isokor

4. N. Trokhlearis Kanan Gerakan Bola Mata Media Bawah Strabismus konvergen Diplopia N. baik N. baik Kiri

5. N. Trigeminus Menggigit Membuka mulut Kanan Sensibilitas Atas Tengah Bawah Refleks kornea Trismus N N N Tidak dilakukan Tidak dilakuka N N N + + Kiri

6. N. Abdusen Kanan Gerakan mata ke lateral abduksi N Kiri N

7. N. Fasialis Kanan Kiri

Mengangkat alis Mengerutkan dahi Menutup mata Menyeringai Chovstek sign Ageusi 2/3 depan Tic fasialis Kontraktur

Normal Normal Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Normal Normal Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. N. Vestibulokochlearis Kanan Nistagmus Manuver Hallpike Tes Romberg Tes Bisik Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach + + Tidak dilakukan + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri + + Tidak dilakukan + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. N. Glossofaringeus Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 belakang Refleks muntah Sengau Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dilakukan -

10. N. Vagus Nadi Bersuara Menelan Regular Normal Baik

11. N. Aksesorius Kanan Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu N N N Kiri N N N -

12. N. Hipoglossus Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Kekuatan lidah Normal Lurus Tidak dilakukan

Motorik

: 5555 5555

5555 5555

Sensorik

: permukaan (raba, suhu, nyeri) - Lengan : +/+, tidak dilakukan, +/+

- Tungkai : +/+, tidak dilakukan, +/+ - Tubuh Refleks Fisiologis : Biseps Triseps Patella Achilles Refleks Patologis : Babinsky Chaddock : +/+, tidak dilakukan, +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/: -/: -/-

Oppenheim : -/Rosolimo Mendel Sistem Otonom : Miksi Defekasi : -/: -/: + : +

8

Sekresi keringat : + Fungsi Luhur : Afasia sensorik : Daya ingat Afasia motorik Keseimbangan dan Koordinasi : baik : : tidak dilakukan : (+)

: - Romberg - Jari ke jari

- Jari ke hidung : (+) - Tumit ke lutut : tidak dilakukan Pemeriksaan Khusus : Manuver Hallpike (+) nistagmus < 2 detik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM TANGGAL 02-04-2012 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN 11,7 15,5 3,60 11,00 150 440 35 47

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit Hematokrit KIMIA KLINIK GDS SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Darah Kreatinin Darah ELEKTROLIT Natrium (Na) Darah Kalium (K) Darah Klorida (Cl) Darah

10,6 10,52 232 38

g/dL ribu/L ribu/L %

133 14 14 29 0,8 U/L U/L mg/dL mg/dL

70-200 10 31 9 36 10 50 < 1,4 135 147 3,5 5,0 94 111

135 3,5 102

mEq/L mEq/L mEq/L

RONTGEN MASTOID TANGGAL 03-04-2012 Kesan : Suspek mastoiditis kronis bilateral, terutama kanan.

F. RESUME Seorang 45 tahun, diantar keluarganya ke RSIJCP dengan keluhan pusing sejak 2 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar. Keluhan ini dirasakan muncul tiba-tiba saat pasien beranjak dari posisi duduk berdiri. Pusing dirasakan berkurang jika pasien tidur dan mata ditutup. Pusing dirasakan kembali sejak 1 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar secara tiba-tiba saat kepala pasien menoleh terutama ke sebelah kanan dalam keadaan berbaring. Pusing dirasakan selama 10 menit. Os mengatakan ruangan/lingkungan sekitar terasa seperti berputar. Keluhan lain disertai mual, muntah dan tubuh dirasakan lemas. Pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu. Riwayat trauma (+) 1,5 tahun yang lalu Pada PF dalam batas normal, manuver Hallpike (+) nistagmus <2 detik. Pada PP seperti pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, rontgen mastoid suspek madtoiditis kronis bilateral, terutama kanan.

10

G. DIAGNOSIS Klinis Topis Etiologis Patologis

: vertigo vestibular perifer : kanalis semisirkularis : benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) : kanalolitiasis atau kupololitiasis

H. PENATALAKSANAAN

Non-Medikamentosa

: - Edukasi pasien mengenai penyakit dan prognosisnya - Latihan vestibuler (Manuver Brandt-Daroff)

Medikamentosa

: - Versilon - Prazotec - Sinral - Vitazim

2 x 1 tab 1x1 1x1 3x 1

11

BAB II TINJAUAN PUSTAKA VERTIGO

A. DEFINISI Vertigo berasal dari bahasa latin vertere = memutar. Vertigo ialah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar (vertigo objektif) atau badan yang berputar (vertigo subjektif). Vertigo termasuk kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan sebagai pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti melayang atau dunia seperti berjungkir balik.

B. ANATOMI

Anatomi labirin Vestibulum yang terdapat di dalam labirin, telinga bagian dalam, mempunyai andil 55% dalam patofisiologi alat keseimbangan tubuh (AKT). Ada dua jenis organ (reseptor) sensoris di dalam labirin, yaitu pendengaran dan keseimbangan yang merupakan sel berambut (hair cells). Kedua jenis sel ini terbenam di dalam cairan endolimf, sehingga bila ada aliran / gelombang endolimf akibat rangsangan bunyi (pendengaran) atau gerakan (keseimbangan), rambut sel menekuk kearah tertentu dan mengubah transmisi impuls sensoris. Organ untuk pendengaran ini disebut organ corti, sedangkan untuk keseimbangan disebut organ vestibulum. Vestibulum dibedakan atas crista dan macula yang masing-masing sensitive terhadap rangsangan gerakan sirkuler dan linier.

Neurofisiologi Alat Keseimbangan Tubuh Alur perjalanan informasi berkaitan dengan fungsi AKT melewati tahapan sebagai berikut. Tahap Transduksi. Rangsangan gerakan diubah reseptor (R) vestibuler (hair ceel), R. visus (rod dan cone cells) dan R proprioseptik, menjadi impuls saraf. Dari ketiga R tersebut, R vestibuler menyumbang informasi terbesar disbanding dua R lainnya, yaitu lebih dari 55%.

12

Mekanisme transduksi hari cells vestibulum berlangsung ketika rangsangan gerakan membangkitkan gelombang pada endolyimf yang mengandung ion K (kalium). Gelombang endolimf akan menekuk rambut sel (stereocilia) yang kemudian membuka/menutup kanal ion K bila tekukan stereocilia mengarah ke kinocilia (rambut sel terbesar) maka timbul influks ion K dari endolymf ke dalam hari cells yang selanjutnya akan mengembangkan potensial aksi. Akibatnya kanal ion Ca (kalsium) akan terbuka dan timbul ion masuk ke dalam hair cells. Influks ion Ca bersama potensial aksi merangsangn pelepasan neurotransmitter (NT) ke celah sinaps untuk menghantarkan (transmisi) impuls ke neuron berikutnya, yaitu saraf aferen vestibularis dan selanjutnya menuju ke pusat AKT.

Tahap Transmisi Impuls yang dikirim dari hair cells dihantarkan oleh saraf aferen vestibularis menuju ke otak dengan NT-nya glutamate Normal synoptic transmition Iduktion of longtem potentiation

Tahap Modulasi Modulasi dilakukan oleh beberapa struktur di otak yang diduga pusat AKT, antara lain : Inti vestibularis Vestibulo-serebelum Inti okulo motorius Hiptotalamus Formasio retikularis Korteks prefrontal dan imbik

Struktur tersebut mengolah informasi yang masuk dan memberi respons yang sesuai. Manakala rangsangan yang masuk sifatnya berbahaya maka akan disensitisasi. Sebaliknya, bila bersifat biasa saja maka responsnya adalah habituasi. Tahap Persepsi Tahap ini belum diketahui lokasinya.

13

C. FISIOLOGI

Informasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh respetor vestibuler visual dan propioseptik. Dan ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor vestibuler yang punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil konstibusinya adalah propioseptik. Arus informasi berlangusng intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan dari kepala atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin dan selanjutnya bulu (cilia) dari sel rambut ( hair cells) akan menekuk. Tekukan bulu menyebabkan permeabilitas membran sel berubah sehingga ion Kalsium menerobos masuk kedalam sel (influx). Influx Ca akan menyebabkan terjadinya depolarisasi dan juga merangsang pelepasan NT eksitator (dalam hal ini glutamat) yang selanjutnya akan meneruskan impul sensoris ini lewat saraf aferen (vestibularis) ke pusat-pusat alat keseimbangan tubuh di otak. Pusat Integrasi alat keseimbangan tubuh pertama diduga di inti vertibularis menerima impuls aferen dari propioseptik, visual dan vestibuler. Serebellum selain merupakan pusat integrasi kedua juga diduga merupakan pusat komparasi informasi yang sedang berlangsung dengan informasi gerakan yang sudah lewat, oleh karena memori gerakan yang pernah dialami masa lalu diduga tersimpan di vestibuloserebeli. Selain serebellum, informasi tentang gerakan juga tersimpan di pusat memori prefrontal korteks serebri.

D. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi vertigo (BPPV) di Amerika adalah 64 orang tiap 100.000, dengan wanita lebih banyak daripada pria. BPPV sering terdapat pada usia yang lebih tua yaitu di atas 50 tahun.

E. KLASIFIKASI Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun. Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibular (pusat dan perifer) serta non vestibular (visual [retina, otot bola mata], dan somatokinetik [kulit, sendi, otot]).

14

Sistem vestibular sentral terletak pada batang otak, serebelum dan serebrum. Sebaliknya, sistem vestibular perifer meliputi labirin dan saraf vestibular. Labirin tersusun dari 3 kanalis semisirkularis dan otolit (sakulus dan utrikulus) yang berperan sebagai reseptor sensori keseimbangan, serta koklea sebagai reseptor sensori pendengaran. Sementara itu, krista pada kanalis semisirkularis mengatur akselerasi angular, seperti gerakan berputar, sedangkan makula pada otolit mengatur akselerasi linear. Segala input yang diterima oleh sistem vestibular akan diolah. Kemudian, diteruskan ke sistem visual dan somatokinetik untuk merespon informasi tersebut. Gejala yang timbul akibat gangguan pada komponen sistem keseimbangan tubuh itu berbeda-beda. [Tabel 1 dan 2]

Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular Gejala Sifat vertigo Serangan Mual/muntah Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus Vertigo Vestibular rasa berputar episodik + +/gerakan kepala Vertigo Non Vestibular melayang, hilang keseimbangan kontinu gerakan obyek visual keramaian, lalu lintas

Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral Gejala Bangkitan vertigo Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom (mual, muntah, keringat) Gangguan pendengaran (tinitus, tuli) Tanda fokal otak + + Vertigo Vestibular Perifer lebih mendadak berat ++ ++ Vertigo Vestibular Sentral lebih lambat ringan +/+

15

Berdasarkan awitan serangan, vertigo dibedakan menjadi 3 kelompok yaitu paroksismal, kronik, dan akut. Serangan pada vertigo paroksismal terjadi mendadak, berlangsung beberapa menit atau hari, lalu menghilang sempurna. Suatu saat serangan itu dapat muncul lagi. Namun diantara serangan, pasien sama sekali tidak merasakan gejala. Lain halnya dengan vertigo kronis. Dikatakan kronis karena serangannya menetap lama dan intensitasnya konstan. Pada vertigo akut, serangannya mendadak, intensitasnya perlahan berkurang namun pasien tidak pernah mengalami periode bebas sempurna dari keluhan. Demikian papar Abdulbar. [Tabel 3]

Jenis Vertigo Berdasarkan Awitan Serangan Vertigo paroksismal

Disertai Keluhan Telinga

Tidak Disertai Keluhan Telinga

Timbul Karena Perubahan Posisi

Penyakit Meniere, tumor fossa cranii posterior, transient ischemic attack (TIA) arteri vertebralis

TIA arteri vertebrobasilaris, epilepsi, vertigo akibat lesi lambung

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

Vertigo kronis

Otitis media kronis, meningitis tuberkulosa, tumor serebelo-pontine, lesi labirin akibat zat ototoksik

Kontusio serebri, sindroma paska komosio, multiple sklerosis, intoksikasi obat-obatan Neuronitis vestibularis, ensefalitis vestibularis, multipel sklerosis

Hipotensi ortostatik, vertigo servikalis

Vertigo akut

Trauma labirin, herpes zoster otikus, labirinitis akuta, perdarahan labirin

Vertigo dapat dibagi menjadi beberapa jenis berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Vertigo laryngea, yaitu pusing karena serangan batuk. 2. Vertigo nocturna, yaitu rasa seolah-olah akan terjatuh pada permulaan tidur.

16

3. Vertigo ocularis, yaitu pusing karena penyakit mata, khususnya karena kelumpuhan atau ketidakseimbangan kegiatan otot-otot bola mata. 4. Vertigo rotatoria, yaitu pusing seolah-olah semua di sekitar badan berputar-putar.

F. FAKTOR RESIKO

Vertigo terjadi bukan karena faktor keturunan, namun ada beberapa faktor yang menyebabkan vertigo seperti karena serangan migren, radang pada leher, mabuk kendaraan, infeksi bakteri pada telinga dan kekurangan asupan oksigen ke otak. Penyebab yang lain lebih dijelaskan pada penyebab vertigo.

G. PENYEBAB

Vertigo berbeda dengan dizziness, suatu pengalaman yang mungkin pernah kita rasakan, yaitu kepala terasa ringan saat akan berdiri. Sedangkan vertigo bisa lebih berat dari itu, misalnya dapat membuat kita sulit untuk melangkah karena rasa berputar yang mempengaruhi keseimbangan tubuh. Adanya penyakit vertigo menandakan adanya gangguan system deteksi seseorang. (Anonim. 2006. Diagnosis dan Tatalaksana Kedaruratan Vertigo) Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun. Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibular (pusat dan perifer) serta non vestibular (visual [retina, otot bola mata], dan somatokinetik [kulit, sendi, otot). Kemungkinan penyebab vertigo yaitu: Infeksi virus seperti common cold atau influenza yang menyerang area labirin Infeksi bakteri yang mengenai telinga bagian tengah Radang sendi di daerah leher Serangan migren Sirkulasi darah yang berkurang dapat menyebabkan aliran darah ke pusat keseimbangan otak menurun Mabuk kendaran Alkohol dan obat-obatan tertentu .
17

VERTIGO

Vertigo paling berat jika disebabkan adanya tumor pada otak kecil atau dekat organ telinga. Vertigo yang dirasakan sesuai dengan pertumbuhan tumor. Semakin besar tumor semakin berat rasa sakitnya. Adakalanya diikuti dengan gejala telinga mendengung. Sebagai upaya penanggulangan satu-satunya cara operasi dan penyinaran untuk menyingkirkan tumor. Namun, adakalanya vertigo hanya disebabkan oleh stres. Meski penderita mengalami gejala kepala berputar tujuh keliling dan bahkan sampai muntah-muntah, namun begitu stres dapat ditanggulangi vertigo pun menghilang. Vertigo pada umumnya bukan gangguan kesehatan serius. Akan tetapi semakin dini penanganannya vertigo akan semakin cepat dapat diatasi. Beberapa kelainan metabolik dapat menyebabkan vertigo, seperti tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, diabetes, penyakit tiroid, anemia, dan gangguan kalsium. Penyebab autoimun juga dapat menyebabkan timbulnya keluhan ini, antara lain arthritis rheumatoid (rematik), lupus, sarcoid, dan berbagai penyakit lain yang jarang. Penyakit infeksi seperti sifilis juga dapat menyebabkan vertigo. Penyebab-penyebab di atas dapat diketahui dengan pemeriksaan laboratorium. Sementara itu, viral labyrinthitis (organ di telinga dalam) merupakan reaksi peradangan yang dapat terjadi setelah influenza. Vertigo yang timbul dapat hilang secara spontan, namun dapat juga baru hilang beberapa bulan kemudian. Infeksi bakteri pada labyrinthitis merupakan
18

infeksi yang mengancam jiwa, yang biasanya diikuti dengan vertigo yang hebat, muntah, dan suhu badan yang tinggi. Kondisi ini memerlukan perawatan di rumah sakit. Neuroma akustik merupakan tumor jinak pada saraf pendengaran atau saraf keseimbangan yang terletak di antara telinga dan otak. Ini biasanya dapat disembuhkan dengan operasi dan dapat membahayakan jiwa jika tidak diobati. Tes pendengaran dan keseimbangan dapat mengidentifikasi tumor ini, sementara MRI diperlukan untuk mengkonfirmasi letak tumor. Vertigo ringan akibat perubahan posisi merupakan penyebab tersering vertigo. Hal ini disebabkan karena pergerakan kepala yang mendadak, seperti bangun tidur dan hanya timbul beberapa detik. Sindrom Meniere merupakan kondisi dimana terdapatnya cairan di telinga bagian dalam yang menyebabkan vertigo yang hilang timbul, rasa penuh di telinga, dan berkurangnya pendengaran yang juga berfluktuasi serta telinga berdengung. Vertigo biasanya hilang dalam beberapa jam. Pada sebagian kasus hilangnya pendengaran dapat makin parah.

Alergi, khususnya terhadap makanan dapat menyebabkan terkumpulnya cairan dalam telinga dalam dan gejalanya mirip dengan Sindrom Meniere. Identifikasi dan pengobatan alergi biasanya mengurangi gejala. Berbagai masalah neurologi, seperti multiple sklerosis, infeksi otak dan tumor otak dapat menyebabkan vertigo. Tes keseimbangan akan membedakan apakah penyebab berasal dari telinga dalam atau dari susunan saraf pusat.

H. PATOGENESIS

BPPV terjadi akibat dari perubahan posisi kepala yang cepat dan tibat-tiba, biasanya akan dirasakan pusing yang sangat berat, yang berlangsung bervariasi di semua orang, bisa lama atau hanya beberapa menit sasja. Penderita kadang merasakan lebih baik jika berbaring diam saja. Vertigo dapat berlangsung selama berhari-hari dan disertai dengan mual muntah. Hasilnya pendertia akan merasa amat sangat panik dan segera melarikan diri untuk berobat, tak jarang pasien seperti ini ditemukan di unit gawat darurat. BPPV disebabkan oleh pengendapan kalsium di dalam salah satu alat penyeimbangan di dalam telinga, tetapi sebagian besar penyebabnya belum diketahui hingga sekarang. Beberapa dugaan yang dikemukakan oleh para ahli adalah, trauma pada alat keseimbangan, infeksi, sisa pembedangan telinga, degenerative karena usia dan
19

kelainan pembuluh darah. Vertigo berbeda dengan dizziness, suatu pengalaman yang mungkin pernah kita rasakan, yaitu kepala terasa ringan saat akan berdiri. Sedangkan vertigo bisa lebih berat dari itu, misalnya dapat membuat kita sulit untuk melangkah karena rasa berputar yang mempengaruhi keseimbangan tubuh. Adanya penyakit vertigo menandakan adanya gangguan sistem deteksi seseorang.

I. MANIFESTASI KLINIS

Gejala vertigo dapat bervariasi tergantung berat ringannya. Gejala yang dapat dirasakan antara lain: Tempat anda berpijak terasa berputar atau bergerak-gerak Mual Muntah Sulit berdiri atau berjalan Sensasi kepala terasa ringan Tak dapat memfokuskan pandangan

Fungsi keseimbangan tubuh terdiri dari tiga sistem, yaitu sistem vestibular, sistem visual, dan sistem somatosensorik atau proprioseptik. Vertigo muncul jika ada gangguan pada salah satu atau lebih dari ketiga sistem keseimbangan itu. Sistem vestibular bertanggung jawab untuk mengintegrasikan rangsangan terhadap indera dengan pergerakan tubuh serta menjaga agar suatu obyek berada dalam fokus penglihatan saat tubuh bergerak.

20

Saat kepala bergerak, informasi disampaikan ke labirin, suatu organ di telinga bagian dalam berupa tiga saluran berbentuk setengah lingkaran yang dikelilingi cairan. Labirin lantas menyalurkan informasi gerakan ke saraf vestibular atau nervus VIII yang kemudian membawa informasi ke batang otak, dilanjutkan sampai ke serebelum (bagian otak yang mengontrol koordinasi, keseimbangan, pergerakan, tekanan darah, dan kesadaran). Jika ada gangguan pada sistem ini, yang lazim disebut vertigo vestibular, dunia akan terasa seperti berputar. Serangan vertigo jenis ini umumnya terjadi secara mendadak, bersifat datang-pergi (episodik), disertai rasa mual/muntah, kadang-kadang ada denging di telinga. Pencetus serangan ini adalah gerakan kepala. Vertigo vestibular dibedakan menjadi tipe sentral, gangguan terjadi pada batang otak sampai otak besar. Yang kedua adalah tipe perifer, gangguan terletak pada batang otak sampai labirin di telinga bagian dalam. Penyebab vertigo vestibular antara lain trauma kepala, infeksi otak, tumor, infeksi sekitar sinus atau lainnya (flu, pilek, diare), remote efek (reaksi terhadap infeksi yang menyebabkan vertigo). Gejala vertigo vestibular perifer adalah pandangan kabur, letih, lesu, sakit kepala, detak jantung cepat, kehilangan keseimbangan, kehilangan konsentrasi, nyeri otot terutama di leher dan punggung, mual, muntah, kemampuan kognitif menurun, serta sensitif terhadap cahaya dan bunyi. Adapun gejala vertigo vestibular sentral antara lain diplopia (pandangan ganda), sakit kepala hebat, gangguan kesadaran, koordinasi tubuh menurun, mual dan muntah, serta lemas. Pada vertigo nonvestibular, sensasi yang dirasakan penderita adalah melayang, bergoyang, atau sempoyongan. Serangan biasanya terjadi terus-menerus, tetapi tidak ada mual maupun muntah. Vertigo akibat gangguan sistem visual biasanya dicetuskan oleh situasi yang ramai, banyak orang atau benda lalu lalang. Pada gangguan sistem somatosensorik/proprioseptik atau gangguan pada saraf sumsum tulang belakang, misalnya gangguan pada saraf tepi berupa kaki baal atau pundak kaku, impuls gerakan terlambat diterima otak besar.

Akibatnya, keseimbangan penderita terganggu dan termanifestasi sebagai vertigo. Gangguan baal biasanya dialami penderita diabetes. Adapun leher kaku (cervical tension) umumnya dialami mereka yang bekerja di belakang meja.

21

J. LANGKAH DIAGNOSTIK Diagnosis BPPV ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis pemeriksaan THT, uji posisi dan uji kalori. Pada anamnesis, pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar pada perubahan posisi kepala dengan posisi tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada perubahan posisi kepala dan akan berkurang serta akhirnya berhenti secara spontan setelah beberapa waktu. Pada pemeriksaan THT secara umum tidak didapatkan kelainan berarti, dan pada uji kalori tidak ada paresis kanal. Uji posisi dapat membantu mendiagnosa BPPV, yang paling baik adalah dengan melakukan manuver Hallpike : penderita duduk tegak, kepalanya dipegang pada kedua sisi oleh pemeriksa, lalu kepala dijatuhkan mendadak sambil menengok ke satu sisi. Pada tes ini akan didapatkan nistagmus posisi dengan gejala : 1. Mata berputar dan bergerak ke arah telinga yang terganggu dan mereda setelah 5-20 detik. 2. Disertai vertigo berat. 3. Mula gejala didahului periode laten selama beberapa detik (3-10 detik). 4. Pada uji ulangan akan berkurang, terapi juga berguna sebagai cara diagnosis yang tepat.

Pemeriksaan fisis dasar dan neurologis sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis vertigo. Pemeriksaan fisis dasar yang terutama adalah menilai perbedaan besar tekanan darah pada perubahan posisi. Secara garis besar, pemeriksaan neurologis dilakukan untuk menilai fungsi vestibular, saraf kranial, dan motorik-sensorik. Sistem vestibular dapat dinilai dengan tes Romberg, tandem gait test, uji jalan di tempat (fukuda test) atau berdiri dengan satu atau dua kaki. Uji-uji ini biasanya berguna untuk menilai stabilitas postural jika mata ditutup atau dibuka. Sensitivitas uji-uji ini dapat ditingkatkan dengan teknik-teknik tertentu seperti melakukan tes Romberg dengan berdiri di alas foam yang liat. Pemeriksaan saraf kranial I dapat dibantu dengan funduskopi untuk melihat ada tidaknya papiledema atau atrofi optik. Saraf kranial III, IV dan VI ditujukan untuk menilai pergerakan bola mata. Saraf kranial V untuk refleks kornea dan VII untuk pergerakan wajah. Fungsi serebelum tidak boleh luput dari pemeriksaan. Untuk menguji fungsi serebelum dapat dilakukan past pointing dan diadokokinesia.

22

Pergerakan (range of motion) leher perlu diperhatikan untuk menilai rigiditas atau spasme dari otot leher. Pemeriksaan telinga ditekankan pada pencarian adanya proses infeksi atau inflamasi pada telinga luar atau tengah. Sementara itu, uji pendengaran diperiksa dengan garputala dan tes berbisik. Pemeriksaan selanjutnya adalah menilai pergerakan mata seperti adakah nistagmus spontan atau gaze-evoked nystagmus dan atau pergerakan abnormal bola mata. Penting untuk membedakan apakah nistagmus yang terjadi perifer atau sentral. Nistagmus sentral biasanya hanya vertikal atau horizontal saja dan dapat terlihat dengan fiksasi visual. Nistagmus perifer dapat berputar atau rotasional dan dapat terlihat dengan memindahkan fiksasi visual. Timbulnya nistagmus dan gejala lain setelah pergerakan kepala yang cepat, menandakan adanya input vestibular yang asimetris, biasanya sekunder akibat neuronitis vestibular yang tidak terkompensasi atau penyakit Meniere. Uji fungsi motorik juga harus dilakukan antara lain dengan cara pasien menekuk lengannya di depan dada lalu pemeriksa menariknya dan tahan hingga hitungan ke sepuluh lalu pemeriksa melepasnya dengan tiba-tiba dan lihat apakah pasien dapat menahan lengannya atau tidak. Pasien dengan gangguan perifer dan sentral tidak dapat menghentikan lengannya dengan cepat. Tetapi uji ini kualitatif dan tergantung pada subjektifitas pemeriksa, kondisi muskuloskeletal pasien dan kerjasama pasien itu sendiri. Pemeriksaan khusus neuro-otologi yang umum dilakukan adalah uji Dix-Hallpike dan electronystagmography (ENG). Uji ENG terdiri dari gerak sakadik, nistagmus posisional, nistagmus akibat gerakan kepala, positioning nystagmus, dan uji kalori. Pada dasarnya pemeriksaan penunjang tidak menjadi hal mutlak pada vertigo. Namun pada beberapa kasus memang diperlukan. Pemeriksaan laboratorium seperti darah lengkap dapat memberitahu ada tidaknya proses infeksi. Profil lipid dan hemostasis dapat membantu kita untuk menduga iskemia. Foto rontgen, CT-scan, atau MRI dapat digunakan untuk mendeteksi kehadiran neoplasma/tumor. Arteriografi untuk menilai sirkulasi vertebrobasilar.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada: 1. Fungsi vestibuler/serebeler a. Uji Romberg
23

Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.

b. Tandem Gait Penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh.

c. Uji Unterberger Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi

24

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan mata Pemeriksaan alat keseimbangan tubuh Pemeriksaan neurologik Pemeriksaan otologik Pemeriksaan fisik umum
25

2) Pemeriksaan khusus : ENG Audiometri Psikiatrik

3) Pemeriksaan tambahan: Pemeriksaan laboratorium rutin atas darah dan urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi. Foto Rontgen tengkorak, leher, Stenvers (pada neurinoma akustik). Neurofisiologi:Elektroensefalografi(EEG), Elektromiografi (EMG), Brainstem Auditory Evoked Pontential (BAEP) Pencitraan: CT Scan, Arteriografi, Magnetic Resonance Imaging (MRI).

K. PENATALAKSANAAN

Tatalaksana vertigo terbagi menjadi 3 bagian utama yaitu kausal, simtomatik dan rehabilitatif. Sebagian besar kasus vertigo tidak diketahui kausanya sehingga terapi lebih banyak bersifat simtomatik dan rehabilitatif. Terapi simtomatik bertujuan meminimalkan 2 gejala utama yaitu rasa berputar dan gejala otonom. Untuk mencapai tujuan itu digunakanlah vestibular suppresant dan antiemetik. Beberapa obat yang tergolong vestibular suppresant adalah antikolinergik, antihistamin, benzodiazepin, calcium channel blocker, fenotiazin, dan histaminik. Antikolinergik bekerja dengan cara mempengaruhi reseptor muskarinik. Antikolinergik yang dipilih harus mampu menembus sawar darah otak (sentral). Idealnya, antikolinergik harus bersifat spesifik terhadap reseptor vestibular agar efek sampingnya tidak terlalu berat. Sayangnya, belum ada. Benzodiazepin termasuk modulator GABA yang bekerja secara sentral untuk mensupresi repson dari vestibular. Pada dosis kecil, obat ini bermanfaat dalam pengobatan vertigo. Efek samping yang dapat segera timbul adalah terganggunya memori, mengurangi keseimbangan, dan merusak keseimbangan dari kerja vestibular. Antiemetik digunakan untuk mengontrol rasa mual. Bentuk yang dipilih tergantung keadaan pasien. Oral untuk rasa mual ringan, supositoria untuk muntah hebat atau atoni
26

lambung, dan suntikan intravena pada kasus gawat darurat. Contoh antiemetik adalah metoklorpramid 10 mg oral atau IM dan ondansetron 4-8 mg oral. Terapi rehabilitasi bertujuan untuk membangkitkan dan meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. Mekanisme kerja terapi ini adalah substitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensorik untuk fungsi vestibular yang terganggu, mengaktifkan kendali tonus inti vestibular oleh serebelum, sistem visual dan somatosensorik, serta menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik yang diberikan berulang-ulang.

Tabel 4. Terapi Obat Antivertigo Golongan Dosis oral Antiemetik Sedasi Mukosa Kering Flunarisin Sinarizin Prometasin Difenhidrinat Skopolamin Atropin Amfetamin Efedrin Proklorperasin Klorpromasin Diazepam Haloperidol Betahistin Carvedilol Karbamazepin Dilantin 1x5-10 mg 3x25 mg 3x25-50 mg 3x50 mg 3x0,6 mg 3x0,4 mg 3x5-10 mg 3x25 mg 3x3 mg 3x25 mg 3x2-5 mg 3x0,5-2 mg 3x8 mg Sedang diteliti 3x200 mg 3x100 mg + + + + + + + + +++ ++ + ++ + + + ++ + + + +++ +++ +++ + + ++ + +++ +++ + + + + + + + + ++ +++ ++ + Ekstrapiramidal

27

Beberapa terapi yang dapat diberikan adalah terapi dengan obat-obatan, terapi fisik / latihan dan olah raga. Dan jika keduat terapi di atas tidak dapat mengatasi kelainan yang diderita dianjurkan untuk terapi bedah. Obat-obatan yang biasanya digunakan adalah 1. Antikolinergik / parasimpatolik 2. Antihistamin 3. Penenang minor dan Mayor 4. Simpatomimetik 5. Kombinasi tersebut di atas.

Berdasarkan hipotesis Kanalolithiasis, dapat digunakan teknik pley yaitu posisi kepala 45 derajat menoleh ke arah telinga yang sakit, kemudian pasien digerakkan dari posisi duduk ke posisi Hallpike dengan telinga sakit di bawah. Pasien dapat dipertahankan dengan posisi ini selama 3 menit dan kemudian kepala dengan lambat dirotasikan ke arah berlawanan dan dipertahankan 4 menit lalu pasien didudukkan.

L. PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan vertigo vestibular tipe perifer umumnya baik, dapat terjadi remisi sempurna. Sebaliknya pada tipe sentral, prognosis tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Infark arteri basilar atau vertebral, misalnya, menandakan prognosis yang buruk. Semoga dengan kemajuan ilmu bedah saraf di masa yang akan datang, vertigo tak lagi menjadi momok.

M. PENCEGAHAN

Langkah-langkah berikut ini dapat meringankan atau mencegah gejala vertigo: Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita berdiri dari tempat tidur Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang

28

Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu benda dari ketinggian Gerakkan kepala secara hati-hati jika kepala kita dalam posisi datar (horisontal) atau bila leher dalam posisi mendongak.

Benign positional vertigo adalah bentuk vertigo yang menyerang dalam jangka waktu pendek namun berulang-ulang. Gejalanya hanya dalam hitungan detik tetapi bisa cukup berat, seringkali muncul setelah kita terserang infeksi virus atau adanya peradangan dan kerusakan di daerah telinga tengah. Gejalanya bisa muncul jika kita menggerakkan kepala tiba-tiba, misalnya saat menoleh dengan gerakan yang cepat.

29

BAB III KESIMPULAN

Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Istilah yang sering digunakan oleh awam adalah: puyeng, sempoyongan, mumet, pusing, pening, tujuh keliling, rasa mengambang, kepala terasa enteng, rasa melayang. Vertigo perlu dipahami karena merupakan keluhan nomer tiga paling sering dikemukakan oleh penderita yang datang ke praktek umum, bahkan orang tua usia sekitar 75 tahun, 50 % datang ke dokter dengan keluhan vertigo. Vertigo terjadi bukan karena faktor keturunan, namun ada beberapa faktor yang menyebabkan vertigo seperti karena serangan migren, radang pada leher, mabuk kendaraan, infeksi bakteri pada telinga dan kekurangan asupan oksigen ke otak. Prognosis pasien dengan vertigo vestibular tipe perifer umumnya baik, dapat terjadi remisi sempurna. Sebaliknya pada tipe sentral, prognosis tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Infark arteri basilar atau vertebral, misalnya, menandakan prognosis yang buruk. Semoga dengan kemajuan ilmu bedah saraf di masa yang akan datang, vertigo tak lagi menjadi momok.

30

DAFTAR PUSTAKA
Andradi, S. Aspek Neurologi dan Vertigo. Cermin Dunia Kedokteran. Joesoef A. Neurotologi Klinis : Vertigo, Kelompok Studi Vertigo. Perdossi, 2002. Makalah Lengkap Simposium dan Pelatihan Neurologi. 24 Juli 2011. Mardjono, M dan Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat : Jakarta. 2008. Ropper, Samuel MA. Principles of Neurology 9th. US. The McGraw Hill Companies, Inc. 2009. Simon RP. Clinical Neurology 7th ed. The McGraw Hill Companies. Inc. 2009.

31