Nama NIM Tugas

: NOLITRIANI : 0608120401 : dr. Sukasihati, SpKK

OBAT ANTIJAMUR
MEKANISME KERJA Mekanisme kerja obat antijamur adalah dengan mempengaruhi sterol membran plasma sel jamur, sintesis asam nukleat jamur, dan dinding sel jamur yaitu kitin, glukan, dan mannooprotein. 1. Sterol membran plasma : ergosterol dan sintesis ergosterol Ergosterol adalah komponen penting yang menjaga integritas membran sel jamur dengan cara mengatur fluiditas dan keseimbangan dinding membran sel jamur. Kerja obat antijamur secara langsung (golongan polien) adalah menghambat sintesis ergosterol dimana obat ini mengikat secara langsung ergosterol dan channel ion di membran sel jamur, hal ini menyebabkan gangguan permeabilitas berupa kebocoran ion kalium dan menyebabkan kematian sel. Sedangkan kerja antijamur secara tidak langsung (golongan azol) adalah mengganggu biosintesis ergosterol dengan cara mengganggu demetilasi ergosterol pada jalur sitokrom P450 (demetilasi prekursor ergosterol).1 2. Sintesis asam nukleat Kerja obat antijamur yang mengganggu sintesis asam nukleat adalah dengan cara menterminasi secara dini rantai RNA dan menginterupsi sintesis DNA. Sebagai contoh obat antijamur yang mengganggu sintesis asam nukleat adalah 5 flusitosin (5 FC), dimana 5 FC masuk ke dalam inti sel jamur melalui sitosin permease. Di dalam sel jamur 5 FC diubah menjadi 5 fluoro uridin trifosfat yang menyebabkan terminasi dini rantai RNA. Trifosfat ini juga akan berubah menjadi 5 fuoro deoksiuridin monofosfat yang akan menghambat timidilat sintetase sehingga memutus sintesis DNA.1 3. Unsur utama dinding sel jamur : glukans Dinding sel jamur memiliki keunikan karena tersusun atas mannoproteins, kitin, dan dan glukan yang menyelenggarakan berbagai fungsi, diantaranya menjaga rigiditas dan bentuk sel, metabolisme, pertukaran ion pada membran sel. Sebagai unsur penyangga adalah glukan. Obat antijamur seperti golongan ekinokandin menghambat pembentukan 1,3 glukan tetapi tidak secara kompetitif. Sehingga apabila glukan tidak terbentuk, integritas struktural dan morfologi sel jamur akan mengalami lisis.1 OBAT ANTIJAMUR SISTEMIK GOLONGAN AZOL Kelompok azol dapat dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan jumlah nitrogen pada cincin azol. Kelompok imidazol (ketokonazol, mikonazol, dan klotrimazol) terdiri dari dua nitrogen dan kelompok triazol (itrakonazol, flukonazol, varikonazol, dan posakonazol) mengandung tiga nitrogen.2,3 Kedua kelompok ini memiliki spektrum dan mekanisme aksi yang sama. Triazol dimetabolisme lebih lambat dan efek samping yang

sedikit dibandingkan imidazol, karena keuntungan itulah para peneliti berusaha mengembangkan golongan triazol daripada imidazol.4 Pada umumnya golongan azol bekerja menghambat biosintesis ergosterol yang merupakan sterol utama untuk mempertahankan integritas membran sel jamur. Bekerja dengan cara menginhibisi enzim sitokrom P 450, C-14--demethylase yang bertanggung jawab merubah lanosterol menjadi ergosterol, hal ini mengakibatkan dinding sel jamur menjadi permeabel dan terjadi penghancuran jamur.5,6 1. Ketokonazol Ketokonazol mempunyai spektrum yang luas dan efektif terhadap Blastomyces dermatitidis, Candida species, Coccidiodes immitis, Histoplasma capsulatum, Malasezzia furfur, Paracoccidiodes brasiliensis. Ketokonazol juga efektif terhadap dermatofit tetapi tidak efektif terhadap Aspergillus spesies dan Zygomycetes.7 Dosis ketokonazol yang diberikan pada dewasa 400 mg/hari sedangkan dosis untuk anak-anak 3,3-6,6 mg/kgBB dosis tunggal. Lama pengobatan untuk tinea korporis dan tinea kruris selama 2-4 minggu, 5 hari untuk kandida vulvovaginitis, 2 minggu untuk kandida esofagitis, tinea versikolor selama 5-10 hari, 6-12 bulan untuk mikosis dalam.7 Anoreksia, mual dan muntah merupakan efek samping yang sering dijumpai terjadi pada 20% pasien yang mendapat dosis 400 mg/hari. Pemberian pada saat menjelang tidur atau dalam dosis terbagi dapat mengatasi keadaan ini. Alergi dapat terjadi pada 4% pasien, dan gatal tanpa rash terjadi sekitar 2% pada pasien yang diterapi ketokonazol.7 Ketokonazol dapat menginhibisi biosintesis steroid, seperti halnya pada jamur. Peninggian transaminase sementara dapat terjadi pada 5-10% pasien. Untuk pengobatan jangka waktu yang lama, dianjurkan dilakukan pemeriksaan fungsi hati. Hepatitis drug induced dapat terjadi pada beberapa hari pemberian terapi atau dapat terjadi berbulanbulan setelah pemberian terapi ketokonazol. Ketokonazol dosis tinggi (>800 mg/hari) dapat menghambat human adrenal synthetase dan testicular steroid yang dapat menimbulkan alopesia, ginekomastia dan impoten.7 2. Itrakonazol Itrakonazol mempunyai aktifitas spektrum yang luas terhadap Aspergillosis sp., Blastomyces dermatidis, Candida sp., Cossidiodes immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Malassezia furfur, Paracoccidiodes brasiliensis, Scedosporium apiospermum dan Sporothrix schenckii. Itrakonazol juga efektif terhadap dematiaceous mould dan dermatofita tetapi tidak efektif terhadap Zygomycetes.7 Itrakonazol dosis kontinyu sama efektif dengan dosis pulse. Pada onikomikosis kuku tangan, pulse terapi diberikan selama 2 bulan, sedangkan onikomikosis kuku kaki selama 3 bulan. Itrakonazol merupakan obat kategori C, sehingga tidak direkomendasikan untuk wanita hamil dan menyusui, karena dieksresikan di air susu. Itrakonazol tersedia juga dalam bentuk kapsul 100 mg. Bentuk kapsul diberikan dalam kondisi lambung penuh untuk absorpsi maksimal, karena cyclodextrin yang terdapat dalam bentuk ini sering menimbulkan keluhan gastrointestinal.4,8
Tabel 1. Rejimen dosis itrakonazol5 Onikomikosis Dewasa Kuku tangan : 200 mg 2xsehari 1 minggu/bulan , 2 dosis pulse Kuku kaki : 200 mg/harix12 minggu Atau 200 mg 2xsehari x Anak-anak Kuku tangan : 5 mg/kg/hari x 1 minggu/bulan, 2 dosis pulsea Kuku kaki : 5 mg/kg/hari x 1 minggu/bulan, 3 dosis pulse

1minggu/bulan, 3 dosis pulse Tinea kapitis 250 mg/hari x 2-8 minggu Infeksi Trichophyton : 5 mg/kg/hari x 2-4 minggu Infeksi Mikrosporum : 5 mg/kg/hari x 4-8 minggu Dosis berdasarkan berat x 1-4 minggu Tidak ada penelitian

Tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis Pitiriasis versikolor

200 mg 2xseharix1 minggu

200 mg/hari x 5-7 hari, untuk pencegahan rekuren dengan 200 mg 2xsehari dosis tunggal/bulan a Dosis pediatrik berdasarkan berat badan : 100 mg/hari (15-30 mg), 100 mg/hari dapat diganti dengan 200 mg/hari (30-40 kg), 200mg/hari (> 50 kg)

Efek samping yang sering dijumpai adalah masalah gastrointestinal seperti mual, nyeri abdomen dan konstipasi. Efek samping lain seperti sakit kepala, pruritus, dan ruam alergi. 3. Flukonazol Menurut FDA flukonazol efektif untuk mengatasi kandidiasis oral atau esophageal, criptococcal meningitis dan pada penelitian lain dinyatakan efektif pada sporotrikosis (limfokutaneus dan visceral).4 Flukonazol digunakan sebagai lini pertama terapi kandidiasis mukotan.5 Pada pediatrik digunakan untuk terapi tinea kapitis yang disebabkan Tinea tonsurans dengan dosis 6 mg/kg/hr selama 20 hari, dan 5 mg/kg/hr selama 30 hari. Tetapi diberikan lebih lama pada infeksi Mycoplasma canis.8 Flukonazol tersedia sediaan tablet 50 mg, 100 mg, 150 mg, dan 200mg; sediaan oral solusio 10 mg/ml dan 40 mg/ml dan dalam bentuk sediaan intravena. Direkomendasikan pada anak-anak <6 bulan.8 Penggunaan untuk orang dewasa dan kandidiasis vagina adalah 150 mg dosis tunggal. Pada kandidiasis vulvovaginal rekuren 150 mg tiap minggu selama 6 bulan atau lebih. Tinea pedis dengan 150 mg tiap minggu selama 3-4 minggu, dengan 75% perbaikan pada minggu ke-4. Pada terapi onikomikosis, terbinafin 250 mg sehari selama 12 minggu lebih utama dibandingkan flukonazol 150 mg tiap minggu selama 24 minggu. Pada pitiriasis versikolor digunakan 400 mg dosis tunggal. Pada suatu penelitian open label randomized meneliti pitiriasis versikolor yang diterapi dengan 400 mg flukonazol dosis tunggal dibandingkan dengan 400 mg itrakonazol, ternyata flukonazol lebih efektif dibandingkan itrakonazol dengan dosis sama.8 Flukonazol ditoleransi baik oleh geriatrik kecuali dengan gangguan ginjal. Obat ini termasuk kategori C, sehingga tidak direkomendasikan untuk wanita hamil dan menyusui.8 Efek samping yang sering adalah masalah gastrointestinal seperti mual, muntah, diare, nyeri abdomen dan juga sakit kepala. Selain itu hipersensitivitas, agranulositosis, sindroma Stevens Johnsons, hepatotoksik, trombositopenia dan efek pada sistem saraf pusat.8 4. Varikonazol Varikonazol mempunyai spektrum yang luas terhadap Aspergillus sp., Blastomyces dermatitidis, Candida sp, Candida spp flukonazol resistant., Cryptococcus neoforams, Fusarium sp., Histoplasma capsulatum, dan Scedosporium apospermum. Tidak efektif terhadap Zygomycetes.1 Pemberian pada kandidiasis esofageal dimulai dengan dosis oral 200 mg setiap 12 jam untuk berat badan > 40 kg dan 100 mg setiap 12 jam untuk berat badan < 40 kg. Untuk

aspergilosis invasif dan penyakit jamur, lainnya yang disebabkan Scedosporium asiospermum dan Fussarium spp, direkomendasikan loading dose 6 mg/kg IV setiap 12 jam untuk 24 jam pertama, diikuti dengan dosis pemeliharaan 4 mg/kgBB setiap 12 jam dengan pemberian intravena atau 200 mg setiap 12 jam per oral.9 Vorikonazol dapat ditoleransi baik oleh manusia. Efek toksik vorikonazol yang sering ditemukan adalah gangguan penglihatan transien (30%). Meski dapat ditoleransi dengan baik, pada 10-15% kasus ditemukan adanya abnormalitas fungsi hepar sehingga dalam pemberian vorikonazol perlu dilakukan monitor fungsi hepar. Vorikonazol bersifat teratogenik pada hewan dan kontraindikasi pada wanita hamil.7,10 5. Posakonazol Posakonazol memiliki kemampuan antijamur terluas saat ini. Tidak ditemukan resistensi silang posakonazol dengan flukonazol. Posakonazol merupakan satu-satunya golongan azol yang dapat menghambat jamur golongan Zygomycetes. Posakonazol juga dapat digunakan dalam pengobatan aspergilosis dan fusariosis.11,12 Posakonazol hanya tersedia dalam bentuk suspensi oral, dapat diberikan dengan rentang dosis 50-800 mg. Pemberian awal posakonazol dibagi menjadi empat dosis guna mencapai level plasma adekuat. Pemberian posakonazol dapat juga diberikan dua kali sehari pada keadaan tidak membahayakan jiwa. Absorbsi posakonazol lebih baik bila diberikan bersama dengan makanan atau suplemen nutrisi.16 GOLONGAN ALILAMIN Terbinafin Terbinafin merupakan anti jamur yang berspektrum luas. Efektif terhadap dermatofit yang bersifat fungisidal dan fungistatik untuk Candida albican, s tetapi bersifat fungisidal terhadap Candida parapsilosis. Terbinafin juga efektif terhadap Aspergillosis sp., Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenxkii dan beberapa dermatiaceous moulds.8 Pada onikomikosis kuku tangan dan kaki dewasa yang disebabkan dermatofita, pemberian terbinafin kontinyu lebih efektif daripada itrakonazol dosis pulse.4,7,8 Oral terbinafin efektif untuk pengobatan dermatofitosis pada kulit dan kuku. Dosis terbinafin oral untuk dewasa yaitu 250 mg/hari, tetapi pada pasien dengan gangguan hepar atau fungsi ginjal (kreatinin klirens < 50 ml/menit atau konsentrasi serum kreatinin > 300 mol/ml) dosis harus diberikan setengah dari dosis tersebut. Pengobatan tinea pedis selama 2 minggu, tinea korporis dan kruris selama 1-2 minggu, sedangkan infeksi pada kuku tangan selama 3 bulan dan kuku kaki selama 6 bulan atau lebih.7,8
Tabel 2. Terbinafin dosis rejimen8 Onikomikosis Dewasa Kuku tangan : 250 mg/hr x 6 minggu Kuku kaki : 250 mg/hr x 12 minggu 250 mg/hr x 2-8 minggu Anak-anak 3-6 mg/khg/hr x 6-12 minggua

Tinea kapitis

Tinea korporis, tinea kruris 250 mg/hr x 1-2 minggu b Tinea pedis (mokasin) 250 mg/hr x 2 minggu b Dermatitis seboroik 250 mg/hr x 4-6 minggu a Dosis anak berdasarkan berat badan : 62,5 mg/hr (10-20 kg), 125 mg/hr (20-40 kg), 250 mg/hr (>40 kg). Catatan : tingkat kesembuhan tinggi dicapai dengan dosis 4,5 mg/hr atau lebih. b Tidak ada penelitian.

Infeksi Trichophyton : mg/kg/hr x 2-4 minggua Infeksi Microsporum : mg/kg/hr x 6-8 minggua 3-6 mg/kg/hr x 1-2 minggu

3-6 3-6

Efek samping pada gastrointestinal seperti diare, dispepsia, dan nyeri abdomen. Terbinafin tidak direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit hepar kronik atau aktif.7 GOLONGAN POLIEN Amfoterisin B Amfoterisin B mempunyai aktifitas spektrum yang luas terhadap Aspergillus sp., Mucorales sp., Blastomyces dermatitidid, candida sp., Coccidiodiodes immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei. Sedangkan untuk Aspergillus tereus, Fussarium sp., Malassezia furfur, Scedosporium sp., dan Trichosporon asahii biasanya resisten.7 Kebanyakan pasien dengan infeksi mikosis dalam diberikan dosis 1-2 gr amfoterisin B deoksikolat selama 6-10 minggu. Orang dewasa dengan fungsi ginjal yang normal diberikan dosis 0,6-1,0 mg/kg BB. Sebelum pemberian obat, terlebih dahulu dites dengan dosis 1 mg amfoterisin B di dalam 50 ml cairan dextrose dan diberikan selama 1-2 jam (anak-anak dengan berat badan kurang dari 30 kg diberikan dosis 0,5 mg) kemudian diobservasi dan dimonitor suhu, denyut jantung dan tekanan darah setiap 30 menit oleh karena pada beberapa pasien dapat timbul reaksi hipotensi berat atau reaksi anafilaksis. Dosis obat dapat ditingkatkan > 1mg/kgBB, tetapi tidak melebihi 50 mg. Setelah 2 minggu pengobatan, konsentrasi di dalam darah akan stabil dan kadar obat di jaringan makin bertambah dan memungkinkan obat diberikan pada interval 48 atau 72 jam.4 Pemberian liposomal amfoterisin B biasanya dimulai dengan dosis 1,0 mg/kg BB dapat ditingkatkan menjadi 3,0-5,0 mg.kgBB atau lebih. Formula ini harus diberikan intravena dalam waktu 2 jam, jika ditoleransi baik maka waktu pemberian dapat dipersingkat menjadi 1 jam. Obat ini berikan pada individu selama 3 bulan dengan dosis kumulatif 15 g tanpa efek samping toksik yang signifikan. Dosis yang dianjurkan adalah 3 mg/kbBB/hari.13 Dosis yang direkomendasikan untuk pemberian amfoterisin B lipid kompleks yaitu 5 mg/kgBB dan diberikan intravena dengan rata-rata 2,5 mg/kbBB/jam. Obat ini pernah diberikan pada individu selama 11 bulan dengan dosis kumulatif 50 g tanpa efek samping toksik yang signifikan.13 Dosis awal amfoterisin B dispersi koloid yaitu 1,0 mg/kgBB diberikan intravena dengan rata-rata 1 mg/kgBB/jam dan jika dibutuhkan dosis dapat ditingkatkan menjadi 3,0-4,0 mg/kgBB. Obat ini pernah diberikan pada individu dengan dosis kumulatif 3 g tanpa efek samping toksik yang signifikan.4,13 Pemberian formula konvensional dengan cara intravena dapat segera menimbulkan efek samping seperti demam, menggigil dan badan menjadi kaku. Biasanya timbul setelah 1-3 jam pemberian obat. Mual dan muntah dapat juga dijumpai tetapi jarang, sedangkan efek lokal flebitis sering juga dijumpai. Efek samping toksik yang paling serius adalah kerusakan tubulus ginjal. Kebanyakan pasien yang mendapat formula konvensional sering menderita kerusakan fungsi ginjal terutama pada pasien yang mendapat dosis lebih dari 0,5/kgBb/hari. Formula konvensional dapat juga menyebabkan hilangnya potasium dan magnesium. Pasien yang mendapat pengobatan lebih dari 2 minggu, dapat timbul anemia normokromik dan normositik sedang.7,13 1. 2. Nistatin Nistatin merupakan antibotik yang digunakan sebagai antijamur, diisolasi dari Streptomyces nourse pada tahun 1951. Untuk pengobatan kandidiasis oral, nistatin diberikan tablet nistatin 500.000 unit setiap 6 jam. Suspensi nistatin oral terdiri dari

100.000 unit/ml yang diberikan 4 kali sehari dengan dosis pada bayi baru lahir 1 ml, infant 2 ml dan dewasa 5 ml.7 GOLONGAN EKINOKANDIN Kaspofungin Kaspofungin mempunyai aktifitas spektrum yang terbatas. Kaspofungin efektif terhadap Aspergillus fumigates, Aspergillus flavus dan Aspergillus terreus. Kaspofungin mempunyai aktifitas yang berubah-ubah terhadap Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum dan dermatiaceous molds. Kaspofungin juga efektif terhadap sebagian besar Candida sp., dengan efek fungisidal yang tinggi, tetapi dengan Candida parpsilosis dan Candida krusei kurang efektif, dan resisten terhadap Cryptococcus neoformans.9 Pada pasien aspergilosis, dosis yang dianjurkan 70 mg pada hari pertama dan 50 mg/hari untuk hari selanjutnya. Setiap dosis harus diberikan intravena melalui infus dalam periode 1 jam. Pasien dengan kerusakan hepar sedang, direkomendasikan dosis kaspofungin diturunkan menjadi 35 mg.4 Efek samping yang sering dijumpai yaitu demam, adanya ruam kulit, mual, muntah.5,13 1. 2. Mikafungin Pada tahun 2005, mikafungin disetujui FDA untuk terapi esofagitis kandida pada pasien HIV.3 Pettengell et al. melaporkan pemberian mikafungin 50-100 mg/hari menyebabkan respon total atau parsial pada 35 dari 36 pasien kandidiasis esophagus (97,2%) dan insiden efek simpang hanya 2,8% (1 dari 36 pasien). Mikafungin juga bermanfaat untuk terapi aspergilosis invasif.10 Penelitian juga telah dilakukan untuk membandingkan efektifitas mikafungin dengan flukonazol sebagai antijamur profilaksis pada 882 pasien yang menjalani transplantasi stem sel hemopoietik. Mikafungin diberikan 50 mg/hari atau flukonazol 400 mg/hari secara acak selama enam minggu. Hasil penelitian menunjukkan respon mikafungin sebagai antijamur profilaksis lebih baik dibanding flukonazol (80% dibanding 73.5%; p = 0.025). Hasil ini konsisten terhadap semua subgroup termasuk anak dan orang tua, pasien dengan netropenia persisten dan resipien transplantasi alogenik dan autolog.4 3. Anindulafungin Anindulafungin merupakan kelompok ekinokandin yang telah disetujui FDA tahun 2006 untuk penatalaksanaan kandidiasis esophagus, peritonitis dan abses intraabdomen disebabkan kandida.3 Suatu penelitian terhadap 123 pasien kandidiasis invasif diacak untuk menerima sediaan 50, 75, atau 100 mg anindulafungin sekali sehari. GOLONGAN ANTIJAMUR LAIN Flusitosin Flusitosin efektif terhadap Candida sp., Cryptococcus neoformans, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea sp., Phialophora verrucosa.7 Pada orang dewasa dengan fungsi ginjal yang normal, pemberian flusitosin diawali dengan dosis 100 mg/kg BB perhari, dibagi dalam 4 dosis dengan interval 6 jam namun jika terdapat gangguan ginjal pemberian flusitosin diawali dengan dosis 25 mg/kgBB.7 Efek samping yang sering dijumpai yaitu mual,muntah dan diare. Trombositopenia dan leukopenia dapat terjadi jika konsentrasi obat di dalam darah meninggi, menetap (>100 mg/L) dan dapat juga dijumpai jika obat dihentikan. Peninggian kadar transaminase 1.

dapat juga dijumpai pada beberapa pasien tetapi dapat kembali normal setelah obat dihentikan.7 2. Griseofulvin Griseofulvin mempunyai aktifitas spektrum yang terbatas hanya untuk spesies Epidermophyton flocossum, Microsporum sp., dan Trichophyton sp., yang merupakan penyebab infeksi jamur pada kulit, rambut kuku. Griseofulvin tidak efektif terhadap kandidiasis kutaneus dan pitiriasis versikolor.7 Griseofulvin terdiri atas 2 bentuk yaitu microsize (mikrochryristallin) dan ultramicrosize (ultramicrochrystallin). Bentuk ultramicrosize penyerapannya pada saluran pencernaan 1,5 kali dibandingkan dengan bentuk microsize.8 Pada saat ini, griseofulvin lebih sering digunakan untuk pengobatan tinea kapitis. Tinea kapitis lebih sering dijumpai pada anak-anak disebabkan oleh Trychopyton tonsurans. Dosis pada anak-anak 20-25 mg/kg/hari (mikrosize), atau 15-20 mg/kg/hari (ultrasize) selama 6-8 minggu.8 Dosis griseofulvin (pemberian secara oral) yaitu dewasa 500-1000 mg/ hari (microsize) dosis tunggal atau terbagi dan 330-375 mg/hari (ultramicrosize) dosis tunggal atau terbagi.10 Lama pengobatan untuk tinea korporis dan kruris selama 2-4 minggu, untuk tinea kapitis paling sedikit selama 4-6 minggu, untuk tinea pedis selama 4-8 minggu dan untuk tinea unguium selama 3-6 bulan.7,8 Efek samping griseofulvin biasanya ringan berupa sakit kepala, mual, muntah, dan nyeri abdomen. Timbulnya reaksi urtikaria dan erupsi kulit dapat terjadi pada sebagian pasien.8 ANTI JAMUR TOPIKAL GOLONGAN AZOL-IMIDAZOL 1. Klotrimazol Klotrimazol dapat digunakan untuk pengobatan dermatifitosis, kandidiasis oral, kutaneus dan genital. Untuk pengobatan oral kandidiasis, diberikan oral troches (10 mg) 5 kali sehari selama 2 minggu atau lebih. Untuk pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis 500 mg pada hari ke-1, 200 mg hari ke-2, atau 100 mg hari ke-6 yang dimasukkan ke dalam vagina. Untuk pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan krim klotrimazol 1% dosis dan lamanya pengobatan tergantung kondisi pasien, biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari. 2. Ekonazol Ekonazol dapat digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan kandidiasis oral, kutaneus dan genital. Untuk pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis 150 mg yang dimasukkan ke dalam vagina selama 3 hari berurut-turut. Untuk pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan ekonazol krim 1 %, dosis dan lamanya tergantung dari kondisi pasien, biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari. Ekonazol penetrasi dengan cepat di stratum korneum. Kurang dari 1% diabsorpsi ke dalam darah. Sekitar 3% pasien mengalami eritema lokal, sensasi terbakar, tersengat, atau gatal. 7 3. Mikonazol Mikonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis, pitiriasis versikolor, serta kandidiasis oral, kutaneus dan genital. Mikonazol cepat berpenetrasi pada stratum korneum dan bertahan lebih dari 4 hari setelah pengolesan. Kurang dari 1% diabsorpsi dalam darah. Absorpsi kurang dari 1,3% di vagina. Pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis 200 selama 7 hari atau 100 mg selama 14 hari yang dimasukkan ke dalam

vagina. Pengobatan kandidiasis oral, diberikan oral gel (25 mg) 4 kali sehari. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan mikonazol krim 2%, dosis dan lamanya pengobatan tergantung dari kondisi pasien, biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari. Efek samping pemakaian topikal vagina adalah rasa terbakar, gatal atau iritasi 7% kadang-kadang terjadi kram di daerah pelvis (0,2%), sakit kepala, urtika, atau skin rash. Iritasi, rasa terbakar dan maserasi jarang terjadi pada pemakaian kutaneus. Mikonazol aman digunakan pada wanita hamil, meskipun beberapa ahli menghindari pemakaian pada kehamilan trimester pertama.7 4. Ketokonazol Ketokonazol mempunyai ikatan yang kuat dengan keratin dan mencapai keratin dalam waktu 2 jam melalui kelenjar keringat ekrin. Penghantaran akan menjadi lebih lambat ketika mencapai lapisan basal epidermis dalam waktu 3-4 minggu. Konsentrasi ketokonazol masih tetap dijumpai, minimal 10 hari setelah obat dihentikan.14 Ketokonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis, pitiriasis versikolor, kutaneus kandidiasis dan dapat juga untuk pengobatan dermatitis seboroik. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan krim ketokonazol 1%, dosis dan lamanya pengobatan tergantung dari kondisi pasien, biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan sekali sehari sedangkan pengobatan dermatitis seboroik dioleskan 2 kali sehari. Pengobatan pitiriasis versikolor menggunakan ketokonazol 2% dalam bentuk shampoo sebanyak 2 kali seminggu selama 8 minggu.14 5. Sulkonazol Sulkonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan kandidiasis kutaneus. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan sulkonazol krim 1%. Dosis dan lamanya pengobatan tergantung dari kondisi pasien, biasanya untuk pengobatan tinea korporis , tinea kruris ataupun pitiriasis versikolor dioleskan 1 atau 2 kali sehari selama 3 minggu dan untuk tinea pedis dioleskan 2 kali sehari selama 4 minggu.14 6. Terkonazol Terkonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan kandidiasis kutaneus dan genital. Pengobatan kandidiasis vaginalis yang disebabkan Candida albicans, digunakan terkonazol krim vagina 0,4% (20 gr terkonazol) yang dimasukkan ke dalam vagina menggunakan aplikator sebelum waktu tidur, 1 kali sehari selama 3 hari berturutturut dan vaginal supositoria dengan dosis 80 mg terkonazol, dimasukkan ke dalam vagina, 1 kali sehari sebelum waktu tidur selama 3 hari berturut-turut.15 7. Tiokonazol Tiokonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis serta kandidiasis kutaneus dan genital. Untuk pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis tunggal sebanyak 300 mg dimasukkan ke dalam vagina. Untuk infeksi pada kulit digunakan tiokonazol krim 1%, dosis dan lamanya pengobatan tergantung kondisi pasien, biasanya untuk pengobatan tinea korporis dan kandidiasis kutaneus biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari. Untuk tinea pedis dioleskan 2 kali sehari selama 6 minggu, untuk tinea kruris dioleskan 2 kali sehari selama 2 minggu dan untuk pitirisis versikolor dioleskan 2 kali sehari selama 1-4 minggu.15

8.

Sertakonazol Sertakonazol dapat digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan candida sp, digunakan sertakonazol krim 2%, dioleskan 1-2 kali sehari selama 4 minggu.15 GOLONGAN ALILAMIN/BENZILAMIN 1. Naftifin Naftifin dapat digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan Candida sp., Untuk pengobatan digunakan krim naftifin hidroklorida krim 1% dioleskan 1 kali sehari selama 1 minggu.8 2. Terbinafin Terbinafin dapat digunakan untuk pengobatan dermatofitosis, pitiriasis versikolor dan kandidiasis kutaneus. Digunakan terbinafin krim 1% yang dioleskan 1 atau 2 kali sehari. Untuk pengobatan tinea korporis dan tinea kruris digunakan selama 1-2 minggu, untuk tinea pedis selama 2-4 minggu, untuk kandidiasis kutaneus selama 1-2 minggu dan untuk pitiriasis versikolor selama 2 minggu.7 3. Butenafin Butenafin merupakan golongan benzilamin aktifitas antijamurnya sama dengan golongan alilamin. Butenafin bersifat fungisidal terhadap dermatofita dan dapat digunakan untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris dan tinea pedis, dioleskan 1 kali sehari selama 4 minggu.4 GOLONGAN POLIEN Nistatin Pengobatan kandidiasis kutis dapat digunakan nistatin topikal pada kulit atau membrane mukosa (rongga mulut, vagina). Nistatin biasanya tidak bersifat toksik tetapi kadang-kadabng dapat timbul mual, muntah dan diare jika diberikan dengan dosis tinggi. Untuk pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan 1 atau 2 vaginal suppossitoria (100.000 setiap unitnya) yang diberikan selama kurang lebih 14 hari. 1. ANTIJAMUR GOLONGAN LAIN Asam Undesilenat Asam undesilenat bersifat fungistatik, dapat juga bersifat fungisidal apabila terpapar lama dengan konsentrasi yang tinggi pada agen jamur. Tersedia dalam bentuk salep, krim, bedak spray powder, sabun, dan cairan. Salap asam undesilenat mengandung 5% asam undesilenat dan 20% zinc undesilenat. Zinc bersifat astringent yang menekan inflamasi. Preparat ini digunakan untuk mengatasi dermatomikosis, khususnya tinea pedis. Efektifitas masih lebih rendah dari imidazol, haloprogin atau tolnaftat. Preparat ini juga dapat digunakan pada ruam popok, dan tinea kruris.7 1. 2. Salep Whitefield Pada tahun 1970, Arthur Whitefield membuat preparat salep yang mengandung 12% asam benzoate dan 6% asam salisilat. Kombinasi ini dikenal dengan salep Whitefield. Asam benzoat bekerja sebagai fungistatik, dan asam salisilat sebagai keratolitik sehingga menyebabkan deskuamasi keratin yang mengandung jamur. Preparat nini sering menyebabkan iritasi khususnya jika dipakai pada permukaan kulit yang luas. Selain itu absorpsi secara sistemik dapat terjadi, dan menyebabkan toksisitas asam salisilat, khususnya pada pasien yang mengalami gagal ginjal. Digunakan untuk mengatasi tinea pedis, dan tinea kruris. 7

3.

Amorolfin Amorolfin merupakan phenylpropylpiperidine. Bekerja dengan cara menghambat biosintesis ergosterol jamur. Aktifitas spektrumnya luas, dapat digunakan untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis dan onikomikosis. Untuk infeksi jamur pada kulit amorolfin dioleskan satu kali sehari selama 2-3 minggu sedangkan untuk tinea pedis selama 6 bulan. Amorolfin 5% nail lacquaer diberikan sebagai monoterapi pada onikomikosis ringan tanpa adanya keterlibatan matriks. Diberikan satu atau dua kali seminggu selama 6-12 bulan. Pemakaian amorolfin 5% pada pengobatan jamur memiliki angka kesembuhan 60-76% dengan pemakaian satu atau dua kali seminggu. Kuku tangan dioleskan satu atau dua kali setiap minggu selama 6 bulan sedangkan kuku kaki harus digunakan selama 9-12 bulan.5 4. Siklopiroks olamin Siklopiroks olamin adalah antijamur sintetik hydroxypyridone, bersifat fungisidal, sporisida dan memiliki penetrasi yang baik pada kulit dan kuku. Siklopiroks efektif untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis, onikomikosis, kandidiasis kutaneus dan pitiriasis versikolor.15 Untuk pengobatan infeksi jamur pada kulit harus dioleskan 2 kali sehari selama 2-4 minggu sedangkan untuk pengobatan onikomikosis digunakan siklopiroks nail lacquer 8%. Setelah dioleskan pada permukaan kuku yang sakit, larutan tersebut akan mengering dalam waktu 30-45 detik, zat aktif akan segera dibebaskan dari pembawa berdifusi menembus lapisan lempeng kuku hingga ke dasar kuku (nail bed) dalam beberapa jam sudah mencapai kedalaman 0,4 mm dan secara penuh akan dicapai setelah 24-48 jam pemakaian. Kadar obat akan mencapai kadar fungisida dalam waktu 7 hari sebesar 0,89 0,25 mikrogram tiap milligram material kuku. Kadar obat akan meningkat terus hingga 30-45 hari setelah pemakaian dan selanjutnya konsentrasi akan menetap yakni sebesar 50 kali konsentrasi obat minimal yang berefek fungisidal. Konsentrasi obat yang berefek fungisidal ditemukan di setiap lapisan kuku.7 Sebelum pemakaian cat kuku siklopiroks, terlebih dahulu bagian kuku yang terinfeksi diangkat atau dibuang, kuku yang tersisa dibuat kasar kemudian dioleskan membentuk lapisan tipis. Dilakukan setiap 2 hari sekali selama bulan pertama, setiap 3 hari sekali pada bulan kedua dan seminggu sekali pada bulan ketiga hingga bulan keenam pengobatan. Pemakaian cat kuku dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan.5,15 5. Haloprogin Haloprogin merupakan halogenated phenolic, efektif untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis dan pitiriasis versikolor, dengan konsentrasi 1% dioleskan 2 kali sehari selama 2-4 minggu.7 6. Timol Timol adalah antiseptik yang larut dalam alkohol efektif dalam bentuk tingtur untuk mengobati onikolisis. Timol bekerja sebagai antiseptik membunuh organisme pada saat alkohol menguap. Tidak tersedia preparat komersil; ahli farmakologi mencampur 24% timol ke dalam larutan dasar seperti etanol 95% dan mengendap di dasar botol. Pemakaiannya jari ditegakkan vertikal lalu diteteskan solusio sampai menyentuh hiponikium, gaya gravitasi dan tekanan permukaan secara cepat mendistribusikan timol ke bagian terdalam dari ruang subungual. Penggunaan timol beresiko iritasi, dan memiliki bau yang tidak menyenangkan. 14 7. Castellanis paint

Castellanis paint (carbol fuchsin paint) memiliki aktifitas antijamur dan antibacterial. Digunakan sebagai terapi tinea pedis, dermatitis seboroik, tinea imbrikata. 15 Efek sampingnya adalah iritasi dan reaksi toksik terhadap fenol. 8. Alumunium Chloride Alumunium Chloride 30% memiliki efikasi mirip dengan Castellanis paint pada terapi tinea pedis.15 9. Gentian Violet Gentian violet adalah triphenylmethane (rosaniline) dye. Produk yang dipasarkan mengandung 4% tetramethyl dan pentamethyl congeners campuran ini membentuk kristal violet. Solusio gentian violet dengan konsentrasi 0,5-2% digunakan pada infeksi jamur mukosa. Gentian violet memiliki efek antijamur dan antibaterial.15 10. Potassium Permanganat Potassium permanganat tidak memiliki aktifitas antijamur. Pada pengenceran 1:5000 sering digunakan untuk meredakan inflamasi akibat kandidiasi intertriginosa.15 11. Selenium Sulphide Losio 2,5% selenium sulphide untuk terapi pitiriasis versikolor dan dermatitis seboroik. Pengguinaan losio selama 10 menit satu kali sehari selama pemakaian 7 hari, tidak terjadi absorpsi perkutaneus yang signifikan. Selenium sulphide 2,5% dalam bentuk sampo dapat menyebabkan iritasi pada kulit kepala atau perubahan warna rambut. Losio selenium sulphide juga digunakan sebagai sampo pada tinea kapitis yang telah diberikan terapi oral griseofulvin.15 12. Zinc Pyrithione Zinc pyrithione adalah antijamur dan antibakteri yang digunakan mengatasi pitiriasis sika. Sampo zinc pyrithione 1% efektif pada terapi pitiriasis versikolor yang dioleskan setiap hari selama 2 minggu.15 13. Sodium Thiosulfate dan Salicylic Acid Solusio 25% sodium thiosulfate dikombinasi dengan 1% salicylic acid tersedia preparat komersial dan digunakan pada tinea versikolor.15 14. Prophylen Glycol Prophylen glycol (50% dalam air) telah digunakan untuk mengatasi pitiriasis versikolor. Prophylen glycol 4-6% sebagai agen keratolitik, yang secara in vitro bersifat fungistatik terhadap Malassezia furfur kompleks (bentuk dari Pityrosporum spp). Solusio propylene glycol-urea- asam laktat juga telah digunakan untuk onikomikosis.15

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Gubbins PO, Anaissie EJ. Antifungal therapy. In: Anaissie EJ, McGinn MR, Pfaller. Clinical Mycology. 2nd Ed. China: Elsevier. 2009. p161-196 ZhaoX, Calderone RA. Antifungals currently used in the treatment of invasive fungal disease. In: Calderone RA, Cihlar RL. Eds. Fungal pathogenesis principles and clinical applications. USA; Mycology Vol 14. 2002; p 559-574 Onyewu C, Heitman J. Unique Aplications of Novel Antifungal Drug Combinations. Anti-Infective Agents in Medicinal Chemistry 2007; 6: 3-15 Gupta AK. Systemic antifungal agents. In: Wolverton ES, editor. Comprehensive dermatology drug therapy. Indianapolis, Indiana: W.B. Saunders Company;2002. Pp75-99. Ashley ES et.al. Pharmacology of systemic antifungal agents. Clinical Infectious Disease D 2006;43 (Suppl 1):28-39. Lesher J. Woody CMC. Antimicrobial drugs. In:Bolognia JL Jorrizo JL, Rapini RP, et al. Eds. Dermatology 2th Ed, Mosby Elsevier, 2008.
Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis Of Therapeutics. 11th Ed. New York: Mc Graw-Hill. 2006

3. 4.

5. 6.

7. Bennet JE. Antimicrobial Agents: Antifungal Agents. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. 8. Bellantoni MS, Konnikov N. Oral antifungal agents. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BS, Paller AS, Leffel DJ. eds. Fitzpatrickss Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc Graw-Hill.2008.p 2211-2217

9. Wu JJ, Pang KR, Huang DB, Trying SK.

Therapy of Systemic Fungal Infections. Dermatologic Therapy 2004; 17: 532538 10. Rubin AI, Bagheri B, Scher RK. Six Novel Antimycotics. Am J Clin Dermatol 2002; 3(2): 7181

11. Marr KA. Empirical Antifungal Therapy New Options, New Tradeoffs. N Engl J Med 2002; 346(4): 278-280 12. Torres HA, Hachem RY, Chemaly RF, Kontoviannis DP, Raad II. Posaconazole: A Broad-Spectrum Triazole Antifungal. Lancet Infect Dis 2005; 5: 77585 13. Ray A, Anand S. Recent trends in antifungal therapy:focus on systemic mycoses. Indian J Chest Dis Allied Sci 2000;42:357-366 14. Kyle AA, Dahl MV. Topical therapy for fungal infections. Am J Clin Dermatol 2004:5(6):443-461. 15. Huang DB. Therapy Of Common Superficial Fungal Infection. Dermatologic Therapy 2004; 17: 517-522

KORTIKOSTEROID TOPIKAL Mekanisme Kerja Kortikosteroid berdifusi melalui barrier stratum korneum dan melalui membran sel untuk mencapai sitoplasma keratinosit dan sel-sel lain yang terdapat epidermis dan dermis. Pada waktu memasuki jaringan, kortikosteroid berdifusi menembus sel membran dan terikat pada kompleks reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologis steroid. Kortikosteroid memiliki efek spesifik dan nonspesifik yang berhubungan dengan mekanisme kerja yang berbeda, antara lain adalah efek anti-inflamsi, imunosupresif, antiproliferasi, dan vasokonstriksi. Efek kortikosteroid pada sel kebanyakan dimediasi oleh ikatan kortikosteroid pada reseptor di sitosol, diikuti dengan translokasi kompleks obatreseptor ke daerah nukleus DNA yang dikenal dengan corticosteroid responsive element, dimana lalu bisa menstimulasi atau menghambat transkripsi gen yang berdampingan, dengan demikian meregulasi proses inflamasi. Efek anti-inflamasi Mekanisme sebenarnya dari efek anti-inflamasi sangat kompleks dan kurang dimengerti. Dipercayai bahwa kortikosteroid menggunakan efek anti-inflamasinya dengan menghibisi pelepasan phospholipase A2, suatu enzim yang bertanggung jawab dalam pembentukan prostaglandin, leukotrin, dan derivat asaam arachidonat yang lain. Kortikosteroid juga menginhibisi faktor-faktor transkripsi yang terlibat dalam aktivasi gen pro-inflamasi. Gen-gen ini diregulasi oleh kortikosteroid dan memiliki peran dalam resolusi inflamasi. Kortikosteroid juga mengurangi pelepasan interleukin 1 (IL1), sitokin proinflamasi penting, dari keratinosit. Mekanisme lain yang turut memberikan efek anti-inflamasi kortikosteroid adalah menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membran lisosom dalam memfagositosis sel. Efek imunosupresif Efektivitas kortisteroid bisa akibat dari sifat immunosupresifnya. Kortikosteroid menekan produksi dan efek faktor-faktor humoral yang terlibat dalam proses inflamasi, menginhibisi migrasi leukosit ke tempat inflamasi, dan mengganggu fungsi sel endotel, granulosit, sel mast dan fibroblas. Beberapa studi menunjukkan bahwa kortikosteroid bisa menyebabkan pengurangan sel mast pada kulit. Efek antiproliferasi Efek antiprolifrasi kortikosteroid topikal dimediasi oleh inhibisi sintesis dan mitosis DNA, yang sebagian menjelaskan terapi obat-obat ini pada dermatosis dengan scale. Aktivitas fibroblas dan pembentukan kolagen juga diinhibisi oleh kortikosteroid topikal. Vasokonstriksi Mekanisme kortikosteroid menyebabkan vasokonstriksi masih belum jelas, namun dianggap berhubungan dengan inhibisi vasodilator alami seperti histamin, bradikinin,

dan prostaglandin. Steroid topikal menyebabkan kapiler-kapiler di lapisan superfisial dermis berkonstraksi, sehingga mengurangi edema. Efektifitas kortikosteroid topikal bergantung pada jenis kortikosteroid dan penetrasi. Potensi kortikosteroid ditentukan berdasarkan kemampuan menyebabkan vasokontriksi pada kulit hewan percobaan dan pada manusia. Jelas ada hubungan dengan struktur kimiawi. Kortison, misalnya, tidak berkhasiat secara topikal, karena kortison di dalam tubuh mengalami transformasi menjadi dihidrokortison, sedangkan di kulit tidak menjadi proses itu. Hidrokortison efektif secara topikal mulai konsentrasi 1%. Sejak tahun 1958, molekul hidrokortison banyak mengalami perubahan. Pada umumnya molekul hidrokortison yang mengandung fluor digolongkan kortikosteroid poten. Penetrasi perkutan lebih baik apabila yang dipakai adalah vehikulum yang bersifat tertutup. Di antara jenis kemasan yang tersedia yaitu krem, gel, lotion, salep, fatty ointment (paling baik penetrasinya). Indikasi Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan untuk suatu penyakit kulit. Harus selalu diingat bahwa kortikosteroid bersifat paliatif dan supresif terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal. Kortikosteroid topikal direkomendasikan untuk aktivitas anti-inflamasinya pada penyakit kulit inflamasi, tetapi dapat juga digunakan untuk efek antimitotik dan kapasitasnya utnuk mengurangi sistesis molekul-molekul connective tissue. Variebel tertentu harus dipertimbangkan saat mengobati kelainan kulit dengan kortikosteroid topikal. Contohnya respon penyakit terhadap kortikosteroid topical yang bervariasi. Dalam hal ini, bisa dibedakan dalam tiga kategori, yaitu sangat responsif, responsif sedang, dan kurang responsif. Tabel 1. Responsivitas Penyakit Kulit terhadap Kortikosteroid Topikal Highly Responsive Moderately Responsive Least Responsive Psoriasis (intertriginous) Psoriasis Palmo-plantar psoriasis Atopic dermatitis (children) Atopic dermatitis (adult) Psoriasis of nails Seborrheic dermatitis Nummular eczema Dyshidrotic eczema Intertrigo Primary irritant dermatitis Lupus erythematous Popular urticaria Pemphigus Parapsoriasis Lichen planus Lichen simplex chronicus Granuloma annulare Necrobiosis lipoidica diabeticum Sarcoidosis Allergic contact dermatitis, acute phase Insect bites Anak-anak, terutama bayi, memiliki peningkatan risiko dalam penyerapan kortikosteroid untuk beberapa alasan. Karena anak-anak dan bayi memiliki rasio lebih tinggi dalam luas permukaan kulit terhadap berat badan, aplikasi pada daerah yang

diberikan mengakibatkan dosis steroid sistemik yang secara potensial lebih besar. Bayi juga kurang mampu memetabolisme kortikosteroid poten dengan cepat. Bayi premature terutama memiliki risiko karena kulitnya lebih tipis dan penetrasi obat topical yang diberikan akan sangat meningkat. Penyerapan kortikosteroid topikal yang berlebihan bisa menekan produksi kortisol endogen. Akibatnya, penghentian terapi steroid topikal setelah terapi jangka panjang dapat, walaupun jarang, menyebabkan addisonian crisis. Supresi produksi kortisol yang kronik juga dapat menyebabkan pertumbuhan terhambat. Bila terdapat supresi kortisol, maka anak harus secara perlahan dihentikan pemberian steroidnya untuk mencegah komplikasi ini. Pasien usia tua juga memiliki kulit yang tipis, yang memungkinkan peningkatan penetrasi kortikosteroid topical. Pasien usia tua juga lebih mungkin memiliki pre-existing atrofi kulit sekunder karena penuaan. Dosis Sebagai aturan kerja, pemberian kortikosteroid topikal sebaiknya tidak lebih dari 45 g/minggu untuk kortikosteroid topikal poten atau 100 g/minggu untuk potensi sedang dan lemah jika absorpsi sistemik dihindari. Penyakit-penyakit yang sangat responsif biasanya akan memberikan respon pada preparat steroid lemah, sedangkan penyakit yang kurang responsif memerlukan steroid topical potensi menengah atau tinggi. Kortikosteroid topikal potensi lemah digunakan pada daerah wajah dan intertriginosa. Kortikosteroid sangat poten seringkali diperlukan pada hiperkeratosis atau dermatosis likenifikasi dan untuk penyakit pada telapak tangan dan kaki. Kortikosteroid topikal harus dihindari pada kulit dengan ulserasi atau atrofi. Bentuk potensi tinggi digunakan untuk jangka pendek (2 atau 3 minggu) atau secara intermiten. Saat control terhadap penyakit sudah dicapai sebagian, penggunaan gabungan potensi lemah harus dimulai. Pengurangan frekuensi pemakaian (misalnya pemakaian hanya pada pagi hari, 2 hari sekali, pada akhir pekan) dilakukan ketika control terhadap penyakit sudah tercapai sebagian. Tetapi penghentian pengobatan tiba-tiba harus dihindari setelah penggunaan jangka panjang untuk mencegah rebound phenomena. Efek Samping Efek samping dapat terjadi apabila: 1. Penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan. 2. Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif. Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal termasuk atrofi, striae atrofise, telangiektasis, purpura, dermatosis akneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dermatitis peroral. Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid menjadi beberapa tigkat, yaitu: Efek Epidermal Efek ini antara lain: 1. Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal, suatu penurunan ketebalan rata-rata lapisan keratosit, dengan pendataran dari

konvulsi dermo-epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secara konkomitan. 2. Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan. Komplikasi ini muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid interakutan. Efek Dermal Terjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. Ini menyebabkan terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akan menyebabkan mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermal yang terjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini nantinya akan terserap dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia kulit prematur. Efek Vaskular Efek ini termasuk: 1. Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan vasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial. 2. Fenomena rebound. Vasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darah yang kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema, inflamasi lanjut, dan kadang-kadang pustulasi.

KORTIKOSTEROID ORAL Mekanisme kerja Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif. Hanya di jaringan target hormon ini bereaksi dengan reseptor protein yang spesifik dalam sitoplasma sel dan membentuk kompleks reseptor-steroid. Kompleks ini mengalami perubahan konformasi, lalu bergerak menuju nucleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini yang akan menghasilkan efek fisiologik steroid. Pada beberapa jaringan, misalnya hepar, hormon steroid merangsang transkripsi dan sintesis protein spesifik; pada jaringan lain, misalnya sel limfoid dan fibroblast hormon steroid merangsang sintesis protein yang sifatnya menghambat atau toksik terhadap sel-sel limfoid, hal ini menimbulkan efek katabolik. Indikasi Untuk tiap penyakit pada tiap pasien, dosis efektif harus ditetapkan dengan trial and error, dan harus dievaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit. Suatu dosis tunggal besar kortikosteroid umumnya tidak berbahaya. Penggunaan kortikosteroid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik, tidak membahayakan kecuali dengan dosis sangat besar. Bila pengobatan diperpanjang sampai 2 minggu atau lebih hingga dosis melebihi dosis substitusi, insidens efek samping dan efek letal potensial akan bertambah. Kecuali untuk insufisiensi adrenal, penggunaan kortikosteroid bukan merupakan terapi kausal ataupun kuratif tetapi hanya bersifat paliatif karena efek anti-inflamasinya. Penghentian pengobatan tiba-tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar, mempunyai resiko insufisiensi adrenal yang hebat dan dapat mengancam jiwa pasien. Secara ringkas dapat dikatakan bahwa bila kortikosteroid akan digunakan untuk jangka panjang, harus diberikan dalam dosis minimal yang masih efektif. Kemudian dalam periode singkat dosis harus diturunkan bertahap sampai tercapai dosis minimal dimana gejala semula timbul lagi. Bila terapi bertujuan mengatasi keadaan yang mengancam pasien, maka dosis awal haruslah cukup besar. Bila dalam beberapa hari belum terlihat efeknya, dosis dapat dilipatgandakan. Untuk keadaan yang tidak mengancam jiwa pasien, kortikosteroid dosis besar dapat diberikan untuk waktu singkat selama tidak ada kontraindikasi spesifik. Untuk mengurangi efek supresi hipofisis-adrenal ini, dapat dilakukan modifikasi cara pemberian obat, misalnya dosis tunggal selang 1 atau 2 hari, tetapi cara ini tidak dapat diterapkan untuk semua penyakit. Terapi substitusi. Terapi ini bertujuan memperbaiki kekurangan akibat insufisiensi sekresi korteks adrenal akibat gangguan fungsi atau struktur adrenal sendiri (insufisiensi primer) atau hipofisis (insufisiensi sekunder). Terapi kortikosteroid digunakan antara lain untuk:

Insufisiensi adrenal akut. Bila insufisiensi primer, dosisnya 20-30 mg hidrokortison harus diberikan setiap hari. Perlu juga diberi preparat mineralokortikoid yang dapat menahan Na dan air. Insufisiensi adrenal kronik. Dosisnya 20-30 mg per hari dalam dosis terbagi (20 mg pada pagi hari dan 10 mg pada sore hari). Banyak pasien memerlukan juga mineralokortikoid fluorokortison asetat dengan dosis 0,1-0,2 mg per hari; atau cukup dengan kortison dan diet tinggi garam. Hyperplasia adrenal congenital. Insufisiensi adrenal sekunder akibat insufisiensi adenohipofisis.

Terapi non-endokrin. Dibawah ini dibahas beberapa penyakit yang bukan merupakan kelainan adrenal atau hipofisis, tetapi diobati dengan glukokortikoid. Dasar pemakaian disini adalah efek anti-inflamasinya dan kemampuannya menekan reaksi imun. Berikut adalah kasus yang menggunakan preparat kortikosteroid: Fungsi paru pada fetus. Penyempurnaan fungsi paru fetus dipengaruhi sekresi kortisol pada fetus. Betametason atau deksametason selama 2 hari diberikan pada minggu ke 27-34 kehamilan. Dosis terlalu banyak akan mengganggu berat badan dan perkembangan kelenjar adrenal fetus. Artriris. Kortikosteroid hanya diberikan pada pasien arthritis rheumatoid yang sifatnya progresif, dengan pembengkakan dan nyeri sendi yang hebat sehingga pasien tidak dapat bekerja, meskipun telah diberikan istirahat, terapi fisik dan obat golongan anti-inflamasi nonsteroid. Karditis reumatik. Penyakit ginjal. Kortikosteroid dapat bermanfaat pada sindrom nefrotik yang disebabkan lupus eritematus sistemik atau penyakit ginjal primer, kecuali amiloidosis. Penyakit kolagen. Pemberian dosis besar bermanfaat untuk eksaserbasi akut, sedangkan terapi jangka panjang hasilnya bervariasi. Untuk scleroderma umumnya obat ini kurang bermanfaat. Asma bronchial dan penyakit saluran napas. Penyakit alergi. Penyakit mata (konjungtivitis alergika, uveitis akut, neuritis optika, koroiditis). Penyakit hepar. Keganasan. Gangguan hematologik lain (anemia hemolitik acquaired dan autoimun, leukemia, purpura alergika akut dll). Syok. Edema serebral. Trauma sumsum tulang belakang. Indikasi kortikosteroid yang lain adalah pada dermatosis alergik atau penyakit yang dianggap mempunyai dasar alergik (dermatitis atopik, pemfigus, dermatitis seboroik, dll).

Yang harus diperhatikan adalah kadar kandungan steroidnya. Erupsi eksematosa biasanya diatasi dengan salep hidrokortison 1%. Pada penyakit kulit akut dan berat serta pada eksaserbasi penyakit kulit kronik, kortikosteroid diberikan secara sistemik. Dosis dan mekanisme pemberian Dosis inisial kortikosteroid sistemik sehari untuk orang dewasa pada berbagai dermatosis Nama penyakit Macam kortikosteroid dan dosisnya sehari Dermatitis Prednison 4x5 mg atau 3x10mg Erupsi alergi obat ringan Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg SJS berat dan NET Deksametason 6x5 mg Eritrodermia Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg Reaksi lepra Prednison 3x10 mg DLE Prednison 3x10 mg Pemfigoid bulosa Prednison 40-80 mg Pemfigus vulgaris Prednison 60-150 mg Pemfigus foliaseus Prednison 3x20 mg Pemfigus eritematosa Prednison 3x20 mg Psoriasis pustulosa Prednison 4x10 mg Reaksi Jarish-Herxheimer Prednison 20-40 mg Mengurangi Dosis Steroid Sistemik Jangan berhenti tiba-tiba penggunaan steroids sistemik; terutama penting jika Anda telah menggunakan selama lebih dari enam bulan. Sebagai contoh: Tidak diperlukan penurunan jika penggunaan steroids telah kurang dari satu minggu. Setelah mengambil dosis 30 mg atau lebih per hari untuk 3-4 minggu, mengurangi dosis 10 mg atau kurang per hari, butuh beberapa hari hingga beberapa bulan untuk menghentikan semuanya. Pengurangan dosis lambat mungkin diperlukan jika obat yang telah dilakukan selama beberapa bulan. Efek samping Berikut efek samping kortikosteroid sistemik secara umum. Tempat Macam efek samping 1. Saluran cerna Hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikum/perforasi, pankreatitis, ileitis regional, kolitis ulseratif. 2. Otot Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu. 3. Susunan saraf Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudah pusat tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis, kecendrungan bunuh diri), nafsu makan bertambah. 4. Tulang Osteoporosis,fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur tulang panjang. 5. Kulit Hirsutisme, hipotropi, strie atrofise, dermatosis akneiformis,

purpura, telangiektasis. 6. Mata Glaukoma dan katarak subkapsular posterior 7. Darah Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit dan limfosit 8. Pembuluh darah Kenaikan tekanan darah 9. Kelenjar adrenal Atrofi, tidak bisa melawan stres bagian kortek 10. Metabolisme protein, KH dan Kehilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia,gula lemak meninggi, obesitas, buffao hump, perlemakan hati. 11. Elektrolit Retensi Na/air, kehilangan kalium (astenia, paralisis, tetani, 12. Sistem aritmia kor) immunitas Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi Tb dan herpes simplek, keganasan dapat timbul. Efek Samping Dari Penggunaan Singkat Steroids Sistemik Jika sistemik steroids telah ditetapkan untuk satu bulan atau kurang, efek samping yang serius jarang. Namun masalah yang mungkin timbul berikut: Gangguan tidur Meningkatkan nafsu makan Meningkatkan berat badan Efek psikologis, termasuk peningkatan atau penurunan energi Jarang tetapi lebih mencemaskan dari efek samping penggunaan singkat dari kortikosteroids termasuk: mania, kejiwaan, jantung, ulkus peptik, diabetes dan nekrosis aseptik yang pinggul. Efek Samping Penggunaan Steroid dalam Jangka Waktu yang Lama Pengurangan produksi cortisol sendiri. Selama dan setelah pengobatan steroid, maka kelenjar adrenal memproduksi sendiri sedikit cortisol, yang dihasilkan dari kelenjar di bawah otak-hypopituitary-adrenal (HPA) penindasan axis. Untuk sampai dua belas bulan setelah steroids dihentikan, kurangnya respon terhadap steroid terhadap stres seperti infeksi atau trauma dapat mengakibatkan sakit parah. Osteoporosis terutama perokok, perempuan postmenopausal, orang tua, orangorang yang kurang berat atau yg tak bergerak, dan pasien dengan diabetes atau masalah paru-paru. Osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang belakang, ribs atau pinggul bersama dengan sedikit trauma. Ini terjadi setelah tahun pertama dalam 10-20% dari pasien dirawat dengan lebih dari 7.5mg Prednisone per hari. Hal ini diperkirakan hingga 50% dari pasien dengan kortikosteroid oral akan mengalami patah tulang. Penurunan pertumbuhan pada anak-anak, yang tidak dapat mengejar ketinggalan jika steroids akan dihentikan (tetapi biasanya tidak). Otot lemah, terutama di bahu dan otot paha. Jarang, nekrosis avascular pada caput tulang paha (pemusnahan sendi pinggul). Meningkatkan diabetes mellitus (gula darah tinggi).

Kenaikan lemak darah (trigliserida). Redistribusi lemak tubuh: wajah bulan, punuk kerbau dan truncal obesity. Retensi garam: kaki bengkak, menaikkan tekanan darah, meningkatkan berat badan dan gagal jantung. Kegoyahan dan tremor. Penyakit mata, khususnya glaukoma (peningkatan tekanan intraocular) dan katarak subcapsular posterior. Efek psikologis termasuk insomnia, perubahan mood, peningkatan energi, kegembiraan, delirium atau depresi. Sakit kepala dan menaikkan tekanan intrakranial. Peningkatan resiko infeksi internal, terutama ketika dosis tinggi diresepkan (misalnya tuberkulosis). Ulkus peptikum, terutama pada pengobatan yang menggunakan anti-inflamasi. Ada juga efek samping dari mengurangi dosis; termasuk kelelahan, sakit kepala, nyeri otot dan sendi dan depresi.