P. 1
Makalah+Inersia+Uteri

Makalah+Inersia+Uteri

|Views: 295|Likes:
Published by Fitri Liani

More info:

Published by: Fitri Liani on May 07, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/15/2014

pdf

text

original

BAB I ILUSTRASI KASUS I.1 Identitas pasien Nama Usia Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan No RM : Ny.

WN : 25 tahun : Tebet Barat, Rt013/007, Tebet, Jakarta Selatan : Islam : Sunda : SD : Ibu rumah tangga : 325-40-26

Masuk RSCM : 20 November 2009, pk 18.00

I.2 Anamnesis Keluhan Utama Keluar air-air dari kemaluan sejak satu setengah jam yang lalu (Pasien di rujuk dari puskesmas Tebet dengan Hb rendah)

Riwayat Kehamilan Sekarang Pasien mengaku hamil 9 bulan, namun pasien tidak ingat hari pertama haid terakhir (HPHT). Selama ini pasien kontrol kehamilan hanya 1 kali di Puskesmas Tebet saat usia kehamilan 7 bulan, tidak pernah dilakukan USG.namun dikatakan bayi normal dan pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi. Satu setengah jam yang lalu keluar air-air dari kemaluan pasien, berwarna bening disertai lendir dan darah. Pasien juga merasakan mules yang semakin bertambah sejak 12 jam SMRS, namun tidak bertambah banyak sejak mules yang pertama. Saat itu pasien masih dapat merasakan gerakan janin. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keputihan atau nyeri saat berkemih. pasien juga tidak mengalami sakit kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati dan kejang.

1

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi , riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya, jantung, diabetes mellitus dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi , jantung, diabetes mellitus dan alergi disangkal

Riwayat Obstetri Pasien lupa usia saat menarche. Selama ini siklus menstruasi teratur (30 hr), lama menstruasi 4 hari, ganti pembalut 2x/hari, tidak nyeri saat haid. Pasien tidak pernah menggunakan KB. Pasien menikah 2 kali sedangkan suami menikah untuk yang pertama kali. Saat ini pasien tidak bekerja sedangkan suami bekerja sebagai tukang sapu. kesan sosial ekonomi rendah. Status obstetri G2P1A0. Anak pertama usia 2,5 tahun, lahir didukun, berat lahir 3200 gram.

I.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Baik Kesadaran Tanda vital : Kompos mentis :

TD : 160/90 mmHg FN : 88x/menit FP : 14x/menit Suhu : afebris Keadaan gizi : Baik Status generalis Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/Paru : bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung normal, murmur -, gallop – Abdomen : membuncit sesuai kehamilan Ekstremitas : akral hangat, CRT,2”

Status obstetrikus TFU 34 cm , presentasi kepala, PUKI, kepala masuk 2/5, his 2x/10’/30”, TBJ 3410 gram. I : v/u tenang, tampak air ketuban mengalir berwarna putih keruh Io : portio tipis, ostium terbuka, tampak air ketuban mengalir, LEA -, fluor -, fluxus – VT : portio lunak, aksial, tebal ½ cm,  7 cm, ketuban -, kepala H II

I.3 Pemeriksaan Penunjang USG Tampak janin presentasi tunggal hidup (JPKTH), DBP 93,2; AC 38,1; FL 71,7; TBJ 3307 gram. Plasenta di fundus, ICA 5,1; aktivitas gerak nafas >2x/10 menit Kesimpulan : sesuai dengan hamil aterm, air ketuban berkurang

Laboratorium Darah Perifer Lengkap Hb 7,4 g/dL Ht 24 Leukosit 11.300/uL Trombosit 656.000/uL MCV/MCH/MCHC 55/17/31 BT/CT 03’00”/12’00” Urinalisa Sel epitel + Leukosit 2-3 Eritrosit 0-1 Silinder/Kristal/Bakteri -/-/Berat jenis 1,025 pH 6,0 Protein/Glukosa/Keton -/-/++ GDS 83 Nitrit/leukosit esterase -/-

I.4 Daftar Masalah G2P1H aterm, JPKTH dengan masalah 1. Inersia PK I aktif 2. Ketuban pecah 1 ½ jam, air ketuban berkurang 3. Hipertensi dalam kehamilan (HDK)

I.5 Rencana Diagnosis Cek DPL, UL, GDS, OT/PT, Ur/Cr, LDH, albumin, BT/CT CTG

I.6 Rencana terapi 1. Observasi TNSP, his dan DJJ/30 menit. 2. Observasi perburukan hipertensi menjadi PEB 3. Rencana awal partus pervaginam : augmentasi dengan oksitosin 5 IU/500 mL RL, naikan 4 tetes/30 menit sampai his adekuat kemudian nilai ulang 3 jam setelah his adekuat. 4. CTG saat his adekuat 5. Nifedipine 4x10 mg

I.7 Rencana Edukasi Menjelaskan keadaan pasien dan tatalaksana tersebut kepada pasien dan keluarga.

1.8 Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : Bonam : Bonam

Quo ad sanactionam : Bonam

I.9 Follow Up 20 November 2009 pk 18.15 Terpasang augmentasi oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL mulai 8 tpm naik 4 tetes dalam 30 menit sampai his adekuat, nilai 3 jam setelah his adekuat.

20 November 2009 pk 18.45 Tercapai his adekuat dengan oksitosin 8 tetes per menit --> nilai ulang 3 jam kemudian (21.45) CTG : baseline 130 dpm, variabilitas 5-20 dpm, akselerasi +, deselerasi + dini, his +, gerak janin +

A : PK II P : pimpin meneran 20 November 2009 pk 19. murur -. CM. wheezing -/jantung : BJ I-II N. Suhu afebris Status generalis : mata : konjungtiva pucat +/+. TD 140/90. wheezing -/jantung : BJ I-II N. FP 22x/menit. selaput ketuban -. KP 3 ½ jam. gallop -/ekstremitas : akral hangat Status obstetrikus : his 4x/10’/35”. FP 22x/menit. FN 98x/menit. selaput ketuban -. DJJ 80-90 dpm di luar dan di dalam his VT : portio lengkap. CM.  lengkap. gerak janin + O : KU baik. HDK P : akhiri PK II dengan ekstraksi vakum . TD 130/90. Suhu afebris Status generalis : mata : konjungtiva pucat +/+.50 S : ibu dipimpin meneran. DJJ 138 dpm VT : portio lengkap. rhonki-/-. kepala H III-IV. rhonki-/-. FN 89x/menit. 20’ bayi belum lahir O : KU baik. sklera ikterik -/paru : bunyi nafas vesikuler. air ketuban berkurang. murur -. gallop -/ekstremitas : akral hangat Status obstetrikus : his 4x/10’/35”.Kesan : kompresi kepala 20 November 2009 pk 19. JPKTH inersia PK I aktif. sklera ikterik -/paru : bunyi nafas vesikuler. kepala H III-IV.  lengkap.30 S : ibu ingin meneran. uuk kanan lintang A : gawat janin PK II pada G2P1 Hamil aterm.

5 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst Baik Baik Baik Baik Baik Baik Waktu TD FN Suhu TFU Kontraksi Perdarahan BAK Laboratorium post partum Darah Perifer Lengkap Hb 6.00 Lahir spontan plasenta lengkap.00 120/80 120/80 120/80 120/70 120/70 120/70 92 92 90 90 88 88 36. kontraksi baik. bayi dikeringkan dan diselimuti.000/uL .15 20.9 g/dL Ht 21 MCV/MCH/MCHC 63/21/34 Leukosit 19.4 36.55 Dengan ekstraksi vakum lahir bayi laki-laki.20 November 2009 pk 19.700/uL Trombosit 330.45 21. pada eksplorasi didapatkanruptur perineum gr II. dilakukan masase fundus. tali pusat dijepit dan dipotong.30 20. perdarahan kala III dan IV 300 cc.30 22. BL 3520 gr. dilakukan jahitan hemostasis dan perineurafi. Observasi 2 jam postpartum Jam ke I 20. AS 7/9. ibu disuntik oksitosin 10 IU im kemudian dilakukan peregangan tali pusat terkendali 20 November 2009 pk 20.00 II 21.

1. Pada multipara dengan anestesi regional kala II lebih dari 2 jam Proses persalinan yang macet (distosia) dapat terjadi akibat adanya gangguan pada salah satu atau kombinasi dari empat komponen di bawah ini: 1.BAB II PEMBAHASAN UMUM 2. posisi. dan perkembangan janin 3. Gangguan pada daya pendorong. DISTOSIA 2. Pada multipara tanpa anestesi regional kala II lebih dari 1 jam 4. Gangguan pada jaringan lunak traktus reproduksi yang dapat menghalangi penurunan janin Secara lebih sederhana penyebab distosia dapat dikategorikan menjadi tiga P: 1. Distosia pada kala I aktif persalinan dapat dikelompokkan menjadi proses persalinan yang lambat (protraction disorder) ataupun tidak adanya kemajuan persalinan sama sekali (arrest disorder). Gangguan pada powers (kontraksi uterus dan usaha meneran ibu) . Distosia dapat terjadi pada kala I ataupun kala II persalinan. Pada nulipara tanpa anestesi regional kala II lebih dari 2 jam 2. Gangguan presentasi. Untuk menentukan adanya distosia dapat menggunakan batasan waktu ataupun kelajuan proses.1. ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat.1. Pada nulipara dengan anestesi regional kala II lebih dari 3 jam 3. Definisi Distosia adalah suatu persalinan yang sulit. American college of Obstetricians dan Gynecologist (ACOG) memiliki definisi sendiri mengenai gangguan kemajuan persalinan yang diadaptasi dari definisi awal pada tahun 1983. termasuk di dalamnya adalah gangguan kontraksi uterus dan gangguan meneran 2. Gangguan pada tulang pelvis ibu 4. Distosia pada kala II persalinan ditandai dengan: 1.

2. Uruguay. Fisiologi kontraksi uterus Reynolds dkk (1948) menggarisbawahi bahwa kontraksi uterus saat persalinan normal ditandai dengan adanya gradient dari kontraksi uterus.2. Mereka menyatakan selain adanya gradient aktivitas.2. yakni bagian basal uterus tidak hipertonus dan kontraksi uterus simetris tetapi kekuatan selama kontraksi tidak cukup untuk membuat serviks berdilatasi 2. midzone dan uterus bagian bawah. Hal ini sejalan dengan hasil yang ditemukan Hendricks dkk yang melaporkan bahwa kuat kontraksi spontan yang normal biasanya 60 mmHg keatas. Disfungsi uterus hipertonik atau disfungsi inkoordinasi. yakni kekuatan kontraksi bagian basal berlebihan atau kekuatan dari fundus tidak tersalurkan dengan baik ke seluruh bagian uterus Montevideo dkk juga menemukan fakta bahwa tekanan kontraksi minimal untuk mendilatasikan serviks adalah 15 mmHg.2. Gangguan pada passage  rongga pelvis dan jaringan lunak pada jalan lahir 2. Larks (1960) mendeskripsikan bahwa stimulus kontraksi berasal kornu dan beberapa milisekon kemudian sudah mencapai tempat lainnya. sehingga eksitasi akan bergabung menjadi satu di fundus dan akan berjalan bersamaan ke bawah uterus. Pada hypotonus uterine dysfunction tidak ada hipertonus dan kontraksi . memasukkan balon kecil ke miometrium pada beberapa level. presentasi janin.1. Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo. Gangguan pada passenger (posisi janin. Gangguan kontraksi uterus Disfungsi uterus dapat dibedakan menjadi dua: 1.2. Disfungsi uterus hipotonik.2. Dari observasi ini dapat disimpulkan ada 2 tipe dari disfungsi uterus yakni hypotonus uterine dysfunction dan hyperteonic uterus dysfunction. dimana gradient terlama dan terkuat adalah pada fundus (dominasi fundus) dan menjadi berkurang kearah serviks. DISTOSIA KARENA GANGGUAN PADA DAYA PENDORONG 2. didapatkan pula perbedaan onset dari kontraksi uterus di fundus. dan ukuran janin) 3.

Ketidaktepatan penggunaan analgetik b. lemah dan dalam durasi yang pendek Etiologi Hingga saat ini masih belum diketahui. Inersia uterus hipotonik (Hypotonic Uterine Inertia) Definisi Kontraksi uterus kurang dari normal. Gangguan kontraksi uterus dapat terjadi pada fase aktif (kala 1) ataupun pada kala 2. Mioma uterus 4.2. akan tetapi terdapat beberapa factor yang dapat mempengaruhi a. terjadi peningkatan tonus basal atau gangguan gradient tekanan. 2. Faktor umum 1. Perkembangan anomali uterus misal hipoplasia 3. Faktor lokal 1. Malpresentasi. dan kontraksinya lebih kuat dari bagian fundus atau juga dapat terjadi asinkroni dari impuls yang berasal dari kornu. dan kontraksi tersebut tidak cukup untuk mendilatasikan serviks. Primigravida terutama pada usia tua 2. Perasaan tegang dan emosional 4. dan disproporsi cephalopelvik 5. Klasifikasi gangguan uterus A. Overdistensi uterus 2.uterus masih dalam pola normal. Anemia dan asthenia 3. Kandung kemih dan rektum penuh . Pengaruh hormonal karena kekurangan prostaglandin atau oksitosin 5. Gangguan gradient tekanan dapat terjadi karena adaya kontraksi segmen uterus pada bagian selain fundus.3. malposisi. Pada hypertonic uterine dysfunction.

Amniotomi 1. Ruptur membrane buatan (artificial) yang dapat menyebabkan augmentasi kontraksi uterus. Bila cervik telah berdilatasi > 3 cm 2. Inersia Primer : Kontraksi uterus lemah sejak awal 2. Hal ini terjadi karena pelepasan prostaglandin. Waktu persalinan memanjang 2. c. dan terdapatnya reflex stimulasi kontraksi uterus ketika bagian presentasi bayi semakin mendekati bagian bawah uterus. Pemeriksaan umum : 1. Penatalaksaan kala 1 yang baik 3. Tokografi : Gelombang kontraksi kurang dari normal dengan amplitude pendek Penatalaksanaan a. Kontraksi uterus kurang dari normal. Lebih rentan terdapatnya placenta yang tertinggal dan perdarahan paska persalinan karena intarsia persisten 6. lemah atau dalam jangka waktu pendek 3.Tipe 1. malresentasi atau malposisi dan tetalaksana sesuai dengan kasus 2. Bila presentasi bagian terbawah janin telah berada pada bagian bawah uterus 3. Oksitosin . Inersia Sekunder : Inersia berkembang setelah terdapat kontraksi uterus yang sebelumnya baik Gambaran klinis 1. Pemberian antiobiotik pada proses persalinan yang memanjang terutama pada kasus dengan membrane plasenta telah pecah b. Dilatasi serviks lambat 4. Pemeriksaan untuk menentukan disproporsi. Membran biasanya masih utuh 5.

Kontaksi uterus tidak teratur dan lebih nyeri. B. Operasi cesar sesario diindikasi pada : (1) Kegagalan denga metode tersebut. Dilatasi cerviks lama e. Persalinan per vaginam : Dengan menggunakan forceps. Tetesan infuse mulai dari 10 tetes/menit.5 unit oksitosin (syntocinon) dalam 500 cc glukosa 5% diberikan IV. Segmen uterus bagian bawah hiperaktif : Sehingga dominasi bagian atas uterus menjadi hilang. missal pada kasus disproporsi. Hal ini bergantung kepada bagian presentasi bayi. (3) Distres fetal sebelum terjadi dilatasi cervical. Nyeri dirasakan sebelum dan selama kontraksi c. cerviks telah pembukaan lengkap. Ketuban pecah dini f. Pemberian analgesic dan antispasmodic. dan kemudian meningkat secara bertahap sehingga mendapatkan kontraksi uterus rata – rata 3x dalam 10 menit. Distress fetal dan maternal Penatalaksaan a. 2. Metode persalinan 1. Inersia uterus hipertonus (Uncoordinated Uterine Action) Tipe a. d. (2) Kontraindikasi terhadap infuse oksitosin. vakum atau ekstraksi. Persalinan menjadi memanjang b. Pemeriksaan umum : Sama seperti inersia hipouteri b. Colicky uterus : Terjadi kontraksi uterus dari bagian uterus yang berbeda dan tidak terdapat koordinasi yang baik b. Tekanan istirahat intrauterine tinggi d. missal pethidine . Manifestasi Klinis a.

Perlu diperhatikan bahwa analgesia epidural dapat menyebabkan perlambatan proses persalinan (Sharma and Leveno. Faktor-faktor yang berpengaruh pada disfungsi uterus a. namun korioamnitis yang ditemukan dini pada masa persalinan tidak diasosiasikan dengan hal tersebut. Seperti yang tertera pada table berikut. Empat puluh persen wanita yang menderita korioamnionitis setelah mendapatkan oksitosin untuk distosia persalinan pada akhirnya membutuhkan sexio. Satin dkk (1992) mempelajari efek korioamnionitis terhadap 266 stimulasi persalinan dengan oksitosin. Korioamnionitis yang terdeteksi terlambat pada persalinan merupakan marker untuk operasi sexio. Distal fetus sebelum mengalami pembukaan sepertu 2. Analgesia epidural b. Disproporsi 3. Analgesia epidural memiliki keuntungan yang baik d.c. bukan penyebab distosia. beberapa klinisi menyimpulkan bahwa infeksi dapat menyebankan aktivitas uterus yang tidak normal. Kegagalan metode sebelumnya 2.4. Korioamnionitis Karena pada banyak kasus terdapat hubungan antara pemanjangan waktu persalinan dengan infeksi intrapartum.2. 2000). Operasi cesar diindikasikan pada” 1. analgesia dapat memperlambat persalinan kala 1 dan kala 2 c. d. Namun beberapa ahli berpendapat bahwa infeksi uterus merupakan konsekuensi dari persalinan yang lama. Posisi ibu sewaktu persalinan .

Berjalan-jalan sewaktu persalinan kala 1 dapat memperpendek waktu persalinan. Kebalikannya. Russel (1969) melaporkan daerah pelvic outlet akan lebih luas dengan posisi jongkok dibandingkan dengan supine. Namun Bloom dkk (1998) membuktikan bahwa ambulansi (berjalan-jalan) tidak mempercepat maupun memperlambat persalinan pada wanita nullipara dan wanita multipara. Pada kala 2 didapatkan banyak pendapat. Sementara gupta dkk (1991) melaporkan bawa tidak ada perbedaan dimensi pelvic outlet dengan posisi supine atau jongkok. De Jong dkk (1997) menemukan bahwa tidak ada peningkatan frekuensi perdarahan pada posisi duduk. akan terjadi bila posisi ibu duduk atau berdiri. The American College of Obstetricians and Gynecologist (2003) telah menyimpulkan bahwa ambulasi tidak berbahawa dan mobilitas dapat membuat si ibu lebih nyaman. sehingga akan didapatkan pelvic outlet yang lebih luas. menurunkan jumlah oksitosin yang dibutuhkan nantinya. Ada juga yang melaporkan keuntungan dari menghindari posisi litotomi. keuntungan yang didapatkan pada hal ini adalah nyeri ibu yang lebih kurang dan kepuasan ibu terhadap pengalaman persalinan. dan hal ini malah meningkatkan kejadian perdarahan. menurunkan kebutuhan analgesia. Crowley (1991) melaporkan tidak ada keuntungan yang lebih dari penggunaan kursi persalinan. pada beberapa RCT tidak memiliki hasil yang dapat disimpulkan dan cenderung subjektif. dan menurunkan frekuensi episiotomi (Flynn dkk. uterus akan berkontraksi lebih sering dengan intensitas yang lebih kurang dengan posisi supide dibandingkan dengan posisi miring. Menurut Miller (1983). 1978). Babayer dkk (1998) melaporkan bahwa duduk atau jongkok yang terlalu lama pada persalinan kala 2 dapat menyebabkan neuropati perineal. Johnson dkk (1991) menemukan bahwa penggunaan alat bantuan persalinan seperti kursi persalinan. Posisi berdiri/tegak juga tidak mempengaruhi hasil obstetri pada persalinan kala 2. .

Delapan puluh persen wanita dengan active phase disorder memiliki kontraksi uterus yang tidak adekuat (kurang dari 180 montevideo unit). rute kelahiranm atau penggunaan analgesia. 2.e.5. Schorn dkk (1993) melaporkan bahwa tekhnik ini tidak mempengaruhi dilatasi serviks. Kontraksi uterus dan otot abdomen mendorong janin keluar. Robertson dkk (1998) melaporkan bahwa tekhnik imersi air tidak diasosiasikan dengan korioamnionitis ataupun endometriosis. Diagnosis Abnormalitas kontraksi uterus dibedakan berdasarkan fase menjadi: 1.2. tidak ada perkembangan sama sekali. Kedua diagnosis ini hanya dapat ditegakkan dalam keadaan wanita berada dalam fase aktif dengan dilatasi minimal 4 cm. 2. Active Phase Disorder Gangguan ini dibedakan lagi menjadi dua. Imersi air Pendekatan ini ditujukan untuk mendapatkan relaksasi persalinan sehingga akan menyebabkan persalinan yang lebih efisien dan lancar (Odent. pada umumnya perempuan tidak dapat menahan rasa ingin mendorong pada saat uterus berkonstraksi. Kwee dkk (2000) melaporkan tekhnik imersi air dapat menurunkan tekanan darah ibu dan tidak mempengaruhi tekanan darah fetus. yaitu protraction disorder dan arrest disorder. Second Stage Disorder Pada pembukaan lengkap. Analgesia atau sedasi berat dapat menurunkan reflex / rasa ingin berkonstraksi dan juga menurunkan kemampuan perempuan untuk melakukan konstraksi otot abdomen. Pada protraction disorder perkembangan yang terjadi lebih lambat dari seharusnya (dilatasi serviks kurang dari 1 cm/ jam dalam pemantauan minimal 4 jam). sedangkan pada arrest disorder . Otot – otot abdomen akan dikontraksikan berkali – kali untuk meningkatkan tekanan intra abdomen berkali – kali untuk meningkatkan tekanan intra abdomen sepanjang kontraksi. 1983). . waktu persalinan.

Protracted < 1. Kriteria Diagnostik.2 cm / active – phase dilatation 2. dan Penatalaksanaan Kriteria Diagnostik Pola Persalinan Prolongation > 20 jam Disorder (Pemanjanga n Fase Laten) Protraction Disorders 1.5 cm Manajemen ekspentansi CPD > 14 jam Nullipara Multipara Penatalaksanaa Penatalaksanaan n Tirah baring khusus Oksitosin atau section cesarean pada keadaan emergensi . Secondary arrest of dilatatiom 3.0 cm / descent Arrest Disorders 1. Protracted < 1. Prolonged > 3 jam deceleration 2. Arrest if descent > 2jam > 2 jam Sectio Cesarea Section Cesarea dngan CPD > 1 jam Oksitosin tanpa Istirahat bila CPD kelelahan jam < 2 cm / jam Manajemen ekspentansi CPD jam < 1.Tabel 1 Pola persalinan Abnormal.

Oksitosin jangan diberikan pada grande multipara dan pernah mengalami seksio sesarea karena dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri. Memperbaiki keadaan umum ibu 3. pemberian infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonik secara intravena bergantian. Dystocia: abnormal labor. Pengosongan kandung kencing serta rektum Pemberian oksitosin.6. Penatalaksanaan terhadap hypotonic uterine contraction meliputi: 1. Infus dihentikan bila kontraksi uterus berlangsung lebih dari 60 detik atau kalau denyut jantung janin melambat atau menjadi lebih cepat. .2005 2. USA:Mc Graw-Hill. pemberian antinyeri berupa petidin 50 mg. Penatalaksanaan yang dilakukan meliputi pengurangan tonus otot dan ketakutan penderita. Pemberian infus oksitosin memerlukan pengawasan ketat. presentasi dan posisi janin. 4. Wiliams Obstetrics. Selain pemeriksaan di atas juga perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah persalinan sudah benar dimulai atau tidak dan apakah terdapat disproporsi sefalopelvik atau tidak. Edisi 22.Sumber : Cunningham F. Penatalaksanaan mencakup pengukuran tekanan darah tiap 4 jam. Penatalaksanaan Diperlukan pengawasan dalam persalinan lama oleh sebab apa pun. Gary. 5 satuan IU dalam laturan glukosa 5% diberikan infus intravena dengan kecepatan 12 tetes per menit. Penatalaksaan dalam hypertonic uterine contraction Meliputi pengobatan secara simptomatis.2. Pemeriksaan keadaan serviks. pencatatan denyut jantung janin tiap setengah jam dalam kala I dan lebih sering dalam kala II. turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul 2.

(3) Spina ishiadika tidak prominen.3. lama. (2) Dinding dalam pelvis parallel. Definisi Induksi persalinan adalah merangsang uterus untuk memulai terjadinya persalinan Akselerasi persalinan adalah meningkatkan frekuensi. Dengar DJJ tiap 30 menit dan selalu langsung setelah kontraksi. tekanan darah. (3) Denyut jantung janin (DJJ).3.Metode Induksi dan Akselerasi a. dan kontraksi ibu hamil.2. Induksi dan Akselerasi persalinan 2. segera hentikan infuse .3. dan kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan 2.2. dan periksa denyut jantung janin (DJJ)  Catat semua pengamatan pada partograf tiap 30 menit : (1) kecepatan infus oksitosin. lamanya 40 detik 2. (2) frekuensi dan lamanya kontraksi. (4) Sakrum tidak mendatar. Tujuan Tujuan tindakan tersebut adalah mencapai his 3x dalam 10 menit.1.3. (6) Kepala bayi telah melewati pintu atas panggul atau telah turun dengan tekanan dari fundus. Indikasi  Induksi atau augmentasi Pemantauan selama tindakan  Pemantauan denyut nadi. Apbila DJJ kurang dari 100 menit/menit. (5) Sudut subpubik tidak sempit.3. Oksitosin Prasyarat   Diberikan ketika proses kehamilan telah berada dalam fase aktif Keadaan jalan lahir ibu memungkinkan bayi dapat lahir dengan perhitungan: (1)Konjugata diagonalis normal.

Kemudian naikkan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat.Metode pemberian oksitosin  Infus oksitosin 2. lakukan seksio sesarea)  Jangan berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml pada multigravida dan pada bekas seksio sesarea . lakukan seksio sesarea (2) Pada Primigravida. atau (2) Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan (gram fisiologis atau Ringer laktat) 10 tetes/menit  Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) setelah pemberian infuse oksitosin mencapai 60 tetes/menit: (1) Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisologis) dan sesuaikan kecepatan infuse sampai 30 tetes/menit (15 mIU/menit). infuse oksitosin bisa dinaikkan konsentrasinya yaitu: 10 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologik) 30 tetes per menit. hentikan infuse dan kurangi hiperstimulasi dengan: (1) Terbutalin 250 mcg IV pelan – pelan selama 5 menit. (2)Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3x tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) atau setelah infuse oksitosin mencapai 60 tetes per menit  Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan konsentrasi yang lebih tinggi: (1) Pada multigravida. induksi dianggap gagal. Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes per menit (60 mIU per menit.5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau garam fisiologik) mulai dengan 10 tetes per menit  Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3x tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) dan pertahankan sampai terjadi kelahiran  Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit.

dan terdapat tanda – tanda ganguan pembekuan darah Metode pemberian:    Tempatkan tablet misoprostol 25 mcg di forniks posterior vagina dan jika his tidak timbul dapat diulangi setelah 6 jam Jika tidak ada reaksi setelah 2 kali pemberian 25 mcg. (4) atau pemakaian prostaglandin telah 24 jam. c.b. Catat semua pengamatan pada partograf Metode pemberian:  Prostaglandin E2 (PGE2) bentuk pesarium 3 mg atau gel 2 – 3 mg ditempatkan pada forniks posterior vagina dan dapat diulangi 6 jam kemudian (jika his tidak timbul)  Hentikan pemberian prostaglandin dan mulailah infuse oksitosin jika: (1) Ketuban pecah. (2) Kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum in partu. tekanan darah. kontraksi ibu hamil. naikkan dosis menjadi 50 mcg tiap 6 jam Jangan lebih dari 50 mcg setiap kali pakai. (3) Proses persalinan telah berlangsung. Prostaglandin Indikasi:  Prostaglandin sangat efektif untuk pematangan serviks selama induksi persalinan Pemantauan selama pemberian:  Pantau denyut nadi. Misoprostol Indikasi:  Penggunaan misoprostol untuk pematangan serviks hanya pada kasus – kasus tertentu misalnya : (1) Preeklampsia berat / eklampsia dan serviks belum matang sedangkan seksio sesarea belum dapat segera dilakukan atau bayi terlalu premature untuk bisa hidup. dan periksa denyut jantung janin (DJJ). (2) Pematangan serviks telah tercapai. dan jangan lebih dari 4 dosis atau 200 mcg .

penipisan. Jika ada pewarnaan mekoneum. pewarnaan. kejernihan. Oleh karena itu. Catat warnanya. ketika dalam proses persalinan kontraksi tidak memenuhi syarat Elektif amniotomi dapat dilakukan untuk mendeteksi mekonium Pemantauan selama tindakan: Periksa denyut jantung janin Lakukan pemeriksaan serviks dan catat konsistensi .  Misoprostol mempunyai resiko meningkatkan kejadian rupture uteri. Amniotomi Indikasi:       Induksi atau augmentasi Dari hasil pemeriksaan monitoring denyut jantung janin. dan bukaan serviks dengan menggunakan sarung tangan DTT Tekhnik tindakan    Masukkan ½ kokher yang dipegang tangan kiri dengan bimbingan telunjuk dan jari tengah tangan kanan hingga menyentuh selaput ketuban Gerakkan kedua ujung jari tangan dalam untuk menorehkan gigi kokher hingga merobek selaput ketuban Cairan ketuban akan mengalir perlahan. suspek gawat janin  Pertahankan jari tangan dalam vagina agar cairan ketuban mengalir perlahan dan ykin tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat yang menumbung  Setelah amniotomi. diambil tindakan yang dapat mencegah terjadinya janin jeopardy Dari pemeriksaan kontraksi intrauterus. mekonium. periksa DJJ pada saat kontraksi dan sesudah kontraksi uterus. Apabila ada kelainan DJJ (kurang dari 100 atau lebih dari 180 DJJ/menit) suspek gawat janin .jumlahya. posisi. hanya dikerjakan di pelayanan kesehatan yang lengkap Jangan memberikan oksitosin dalam 8 jam sesudah pemberian misoprostol d.

pertumbuhan janin terhambat Metode tindakan   Pasang speculum DTT di vagina Masukkan kateter Foley pelan – pelan melalui serviks dengan menggunakan forsps DTT. mulailah dengan infuse oksitosin Pada persalinan dengan masalah misalnya sepsis atau eklampsia. Jika pasien tidak ada tanda – tanda infeksi sesudah kelahiran. Kateter Foley Indikasi:   Kateter foley merupakan alternative lain di samping pemberian prostaglandin untuk mematangkan serviks dan induksi persalinan Jangan lakukan kateter Foley jika ada riwayat perdarahan. Jika kelahiran diperkirakan tidak terjadi dalam 18 jam.infus oksitosin dilakukan bersamaan dengan amniotomi e. kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin f. Laminaria  Dengan menggunakan laminaria dapat tercapai pematangan cerviks. Stripping Membranes Metode tindakan: . Pastikan ujung kateter telah melewati ostium uteri internum     Gelumbangkan balon kateter dengan menggunakan 10 ml air Gulung sisa kateter dan letakkan di vagina Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau sampai 12 jam Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkan kateter. Dapat dipasang saat malam hari sebelum dilakukan kelahiran pada keesokan harinya g. antibiotik dihentikan   Jika proses persalinan yang baik tidak terjadi dalam 1 jam setelah amniotomi. berikan antibiotka pencegahan: PenisilinG 2 juta unit IV atau ampisilin 2g IV (ulangi tiap 6 jam sapai kelahiran). ifeksi vaginal. ketuban pecah.

Diagnosis Hipertensi dalam Kehamilan1 Hipertensi Gestasional Tekanan Darah (TD) > 140/90 mm Hg untuk pertama kali selama kehamilan Tidak ada proteinuria TD kembali normal < 12 minggu postpartum Diagnosis akhir dibuat saat postpartum Mungkin memiliki tanda atau gejala preeklampsia seperti nyeri epigastrium atau trombositopenia Preeklampsia Kriteria minimal TD > 140/90 mm Hg setelah usia kehamilan 20 minggu Proteinuria > 300 mg/24 jam atau > 1+ dipstick Tanda dan gejala yang lebih mengarah pada preeclampsia . perdarahan dari plasenta previa yang tidak terdiagnosa sebelumnya atau plasenta letak rendah.4. Eklampsia d. Hipertensi dalam kehamilan / Hipertensi Gestasional b. PENYAKIT HIPERTENSI SELAMA KEHAMILAN 2. Hipertensi kronik Tabel 1. Komplikasi:  Dapat berpotensi menimbulkan infeksi. Memasukkan tangan telunjuk ke dalam ostium sedalam mungkin dan kemudian memutari ostium 360 derajat hingga 2 x putaran. Preeclampsia superimposed on chronic hypertension e. dan resiko rupture membrane 2.1 Klasifikasi a. Preeklampsia c.4.

000 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu Hipertensi Kronik TD > 140/90 mm Hg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu Atau Hipertensi pertama kali didiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu .TD > 160/110 mg Hg Proteinuria 2.2 mg/dL kecuali diketahui terdapat peningkatan dari sebelumnya Trombosit < 100.000/mm Hemolisis mikroangiopati (Peningkatan LDH) Peningkatan ALT atau AST Sakit kepala menetap atau gangguan penglihatan Nyeri epigastrium menetap Eklampsia Kejang yang tidak dapat diketahui penyebab lainnya pada wanita dengan preeclampsia Superimposed Preeclampsia on chronic hypertension Proteinuria onset baru > 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi tapi tanpa proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu Peningkatan cepat proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit < 100.0 g/24 hours atau > 2+ dipstick Kreatinin darah > 1.

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN / HIPERTENSI GESTASIONAL 2.Definisi Tekanan darah sistolik > 140 mm Hg dan/atau diastolik > 90 mm Hg pada 2 kali pemeriksaan yang berjarak kurang lebih 6 jam setelah usia kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelumnya memiliki tekanan darah normal sebelum kehamilan atau sebelum usia kehamilan 20 minggu.5.5. dan preeklampsia ringan disarankan untuk berobat jalan saja.3. Angka ini akan meningkat pada wanita dengan riwayat preeklampsia sebelumnya dan kehamilan ganda.5. dan penggunaan obat antihipertensi.1. wanita dengan hipertensi gestasional. Rawat inap Dari berbagai penelitian. Wanita dengan hipertensi gestasional dapat berkembang menjadi preeklampsia dengan tingkat progresi tergantung dari usia gestasi saat didiagnosis. Masih banyak perbedaan pendapat mengenai manfaat rawat inap. istirahat total.Perawatan Antepartum Pengobatan optimal pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan sebelum usia kehamilan 37 minggu masih kontroversial.2.Insiden Hipertensi gestasional adalah penyebab paling sering masalah hipertensi selama kehamilan dengan insiden berkisar antara 6-17% pada wanita nulipara dan antara 24% pada wanita multipara.5. Namun bila ada peningkatan tekanan darah secara cepat menjadi nilai yang berat atau terdapat proteinuria (2+ atau lebih) membutuhkan perawatan di RS untuk evaluasi yang lebih ketat. 2.2. hipertensi ringan. Hipertensi gestasional dikatakan memberat bila terdapat peningkatan tekanan darah sistolik mencapai > 160 mm Hg dan/atau diastolik > 100 mm Hg. 2. Istirahat .

dan enzim hati. indeks cairan amnion. . tidak ada penelitian yang membandingkan istirahat total dengan pembatasan aktivitas pada tatalaksana wanita dengan preeklampsia ringan. kreatinin darah. penelitian ini menunjukkan tingkat progresi menjadi berat yang rendah. trombosit. Suplementasi Berdasarkan hasil penelitian. Sebagai tambahan. Evaluasi terhadap janin yang disarankan adalah taksiran berat janin. dan vitamin C dan E tidak perlu diberikan secara rutin. dengan tidak ada perbedaan pada outcome perinatal. minyak ikan. pemberian zinc. nyeri epigastrium. Sedangkan. gangguan penglihatan. Namun tidak ada bukti terbaru yang mendukung rekomendasi ini meningkatkan outcome kehamilan. Juga dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti protein urin 24 jam. Di lain pihak. Secara umum. mual-muntah sesak napas. Pengawasan Ibu dan Janin Tujuan pemantauan pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan adalah untuk observasi terjadinya perburukan. magnesium. suplementasi kalsium atau aspirin dosis rendah perlu diberikan secara rutin untuk mencegah preeklampsia pada wanita nulipara. velosimetri Doppler. dan penurunan volume urin. istirahat yang terlalu lama meningkatkan risiko tromboemboli. Semua wanita perlu dievaluasi adanya gejala disfungsi organ seperti sakit kepala berat.Istirahat total atau sementara selama kehamilan sering disarankan untuk wanita dengan hipertensi ringan-preeklampsia. Obat Antihipertensi Sudah banyak penelitian yang membandingkan penggunaan obat antihipertensi dengan tanpa pengobatan atau placebo pada pengobatan wanita dengan hipertensi ringan atau preeklampsia.

Penggunaan diuretik atau obat antihipertensi tidak disarankan karena dapat menutupi gejala perburukan. disarankan untuk makan seperti biasa tanpa pengurangan garam. Jadi. Secara umum. pemeriksaan janin abnormal. wanita ini perlu diedukasi dan diminta untuk melaporkan gejala preeklampsia berat. tanda persalinan. wanita dengan hipertensi ringan yang muncul pada usia kehamilan 37 minggu dan normotensi memiliki outcome yang sama. mengurangi aktivitasnya tapi tidak istirahat total. Pada wanita yang tidak dilakukan persalinan. Mereka juga disarankan untuk secepatnya datang ke RS bila mengalami nyeri perut.Rekomendasi Tatalaksana Tujuan utama manajemen wanita dengan hipertensi gestasional-preeklampsia adalah keselamatan ibu dan persalinan bayi matur yang tidak membutuhkan perawatan neonatus intensif dan lama. Namun bila serviks belum matang dapat diberikan prostaglandin dan dilakukan induksi persalinan karena pada ibu terjadi peningkatan risiko solusio plasenta dan progresi penyakit menjadi berat. perdarahan vagina. atau penurunan gerakan janin. . Saat kunjungan. kecuali yang memang sudah mengalami preeklampsia berat. pada wanita dengan serviks yang matang dekat atau sesuai waktu persalinan dan pasien tanpa komplikasi sebaiknya menjalani induksi persalinan. dan pertumbuhan intrauterin terhambat. Persalinan juga disarankan pada wanita dengan usia kehamilan > 34 minggu bila terdapat ruptur membran.2. kontraksi uterus.5.4.

5.5. Namun. kehamilan preterm. morbiditas maternal dan perinatal meningkat pada wanita dengan hipertensi gestasional berat. dan bayi kecil masa kehamilan memiliki perbandingan yang sama dengan wanita preeklampsia berat. Usia kehamilan saat persalinan dan berat lahir pada wanita dengan hipertensi gestasional lebih tinggi dibandingkan dengan wanita normotensi. Begitu juga dengan angka induksi persalinan dan operasi caesar. angka abruptio placentae. . Di lain pihak.2. Outcome ibu dan perinatal Beberapa penelitian membandingkan outcome kehamilan pada wanita dengan hipertensi gestasional dengan normotensi dan preeklampsia berat.

6. merupakan faktor yang sangat penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama. dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif (vakum). EKSTRAKSI VAKUM 2. Mangkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala yang akibat tekanan vakum. puncak. Definisi Ekstraksi vakum merupakam tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi.Syarat khusus Pembukaan lengkap atau hampir lengkap Presentasi kepala Cukup bulan (tidak prematur) Tidak ada kesempitan panggul Anak hidup dan tidak gawat janin Penurunan H III/III+ (Puskesmas H IV / dasar panggul) Kontraksi baik Ibu kooperatif dan masih mampu untuk mengedan . Tarikan pada kulit kepala bayi. Kontraindikasi Malpresentasi (dahi.6.1.4. kepala.2. menjadi kaput artifisial. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini.3. melalui seutas rantai. 2. Mangkuk dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan). 2.6.6.2. Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul). 2.6. yaitu tekanan interauterin (oleh kontraksi) tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum). Oleh karena itu. bokong). muka. kerjasama dan kemampuan ibu untuk mengekspresikan bayinya. Indikasi Kala II lama dengan presentasi kepala belakang/verteks.

Prinsip ekstraksi vakum: Membuat suatu caput succadeneum artifisialis dengan cara memberikan tekanan negatif pada kulit kepala janin melalui alat ekstraktor vakum.6.6. Persiapan sebelum tindakan B.6.I. Pasien . Pemasangan cawan penghisap dalam keadaan miring 2. Caput Succadeneum Gambar 2.7. Persetujuan tindakan B.2. Langkah-langkah klinik A. Gambar 1.

Instrumen a. 7.1. tensimeter : 1 B. Siapkan alas bokong. kering dan hangat (untuk tindakan) : 1 Inkubator : 1 set . Sarung tangan DTT/steril : 4 pasang Alas kaki (sepatu/”boot” karet) : 3 pasang Instrumen a. Set partus : 1 set b. Klem ovum : 2 c. sarung kaki dan penutup perut bawah. 6. Uji fungsi dan perlengkapan perlatan ekstraksi vakum. 4. 23 (sekali pakai) : 2 e. c. Larutkan antiseptik (Povidon lodin 10%) Oksigen dengan regulator Instrumen a. 4. b. d. Tabung 5 ml dan jarum suntik No. Lampu sorot : 1 b.II Penolong (operator dan asisten) 1. Bayi 1. Vakum ekstraktor : 1 setc. Oksigen Ergometrin Prokain 1% 5.III. Spekulum Sim’s atau L dan kateter karet : 2 dan 1 B. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun. Cunam tampon : 1 d. Penghisap lendir dan sudep/penekan lidah : 1 set Kain penyeka muka dan badan : 2 Meja bersih. Monoaural stetoskop dan stetoskop. Cairan dan slang infus sudah terpasang. c. Medikamentosa a. 3. pelapis plastik. 3. masker dan kacamata pelindung : 3 set 2. b. 2. Baju kamar tindakan.

Instruksikan asisten untuk menyipakan ekstraktor vakum dan pastikan petugas dan persiapan untuk menolong bayi telah tersedia. pemeriksaan dalam untuk memastikan terpenuhinya persyaratan ekstraksi vakum. Larutan Bikarbonas Natrikus 7.e. c. 2. lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut.5% atau 8. E. Pemotong dan pengikat tali pusat : 1 set Tabung 20 ml dan jarum suntik No. i. 4. Pakai sarung tangan DTT/Steril yang baru. g. Masukkan tangan ke dalam wadah yang mengandung larutan klorin 0. bersihkan darah dan cairan tubuh yang melekat pada sarung tangan. Pencegahan infeksi sebelum tindakan D.01% Antibiotika Akuabidestilata dan Dekstrose 10% 3. Lakukan ▪ 3. Masukkan mangkok vakum melalui introitus. h. Tindakan 1. Pemasangan mangkok vakum 1. Bila penurunan kepala di atas H IV (0/5). Medikamentosa a. 23/ insulin (sekali pakai) : 2 Kateter intravena atau jarum kupu-kupu : 2 Popok dan selimut : 1 Alat resusitasi bayi 2.01 mg/kg BB Epinefrin 0.4% Nalokson (Narkan) 0. d. rujuk ke Rumah Sakit. b. pasangkan pada kepala bayi (perhatikan agar tepi mangkok tidak terpasang pada bagian yang tidak rata/moulage di daerah ubun-ubun kecil). Oksigen dengan regulator C. .5%. f. e.

Episiotomi pada pasien dengan perineum yang kaku) dilakukan pada saat kepala mendorong perineum dan tidak masuk kembali. Tarik lipat lutut dengan lipat siku agar tekanan abdomen menjadi lebih efektif.2. 3. F. lebih dari 8 menit. Sambil menunggu his. 5. sebaiknya pasien dirujuk (ingat : penatalaksanaan rujukan). Ingat : Jangan gunakan tekanan maksumal pada kepala bayi. Setelah hasil pemeriksaan ternyata baik. kondisi ini juga mengharuskan pasien dirujuk. Instruksikan asisten untuk menurunkan tekanan (membuat vakum dalam mangkok) secra bertahap. 4. Apabila pada penarikan ternyata mangkuk terlepas hingga dua kali. Bila tarikan ketiga dilakukan dengan benar dan bayi belum lahir. Pompa hingga tekanan skala 10 (silastik) atau -2 (Malmstroom) setelah 2 menit. keluarkan jari tanan pemeriksaan dan tangan penahan mangkok tetap pada posisinya. naikkan hingga skala 60 (silastik) atau -6 (Malmstroom) dan tunggu 2 menit. jelaskan pada pasien bahwa pada his puncak (fase acme) pasien harus mengedan sekuat dan selama mungkin. . ulangi lagi pada tarikan kedua. minta pasien untuk mengedan. lakukan pemeriksaan di sekeliling tepi mangkok untuk memastikan tidak ada bagian vagina atau porsio yang terjepit di antara mangkok dan kepala. Penarikan 1. secara simultan lakukan penarikan dengan perineum yang baku) dilakukan pada saat kepala mendorng perineum dan tidak masuk kembali. 2. Pada fase acme (puncak) dari his. Dengan jari tengah dan telunjuk.) 6. tahan mangkok pada posisisnya dan dengan jari tengah dan telunjuk tangan lain. Bila belum berhasil pada tarikan pertama.

gerakkan ke bawah untuk melahirkan bahu depan. Eksplorasi jalan lahir 1. kemudian gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Kepala bayi dipegang biparietal. 4. lakukan penjepitan secara bergantian ke arah samping. lakukan traksi terkendali. potong tali pusat dan serahkan bayi pada petugas bagian anak. 2. Bila terjadi robekan di luar luka episiotomi. Masukkan plasenta ke dalam tempatnya (hindari percikan darah). Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka episiotomi atau robekan pada dinding vagina di tempat lain. lanjutkan ke langkah J. 2. Masukkan spekulum Sim’s/L atas dan bawah pada vagina. muka dan dagu. perhatikan ada tidaknya robekan porsio. 2. . Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terapat bagian-bagian yang lepas atau tidak lengkap). kenudian lahirkan seluruh tubuh bayi. I. Bila dilakukan episiotomi. searah jarum jam. Bersihkan muka (hidung dan mulut) bayi dengan kain bersih.3. H. Melahirkan bayi 1. lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat dan mendorong uterus ke arah dorsokranial. Saat subosiput berada di bawah simfisis. Lahirkan plasenta 1. G. Ambil klem ovum sebanyak 12 buah. arahkan tarikan ke atas hingga lahirlah berturut-turut dahi. lakukan penjahitan dan lanjutkan ke langkah K. Suntikkan oksigen. 5. 3. 3.

Cuci tangan pascatindakan M. Penjahitan episiotomi 1. Masukkan tampon vagina kemudian jepit tali pengikat tampon dan kain penutup perut bawah dengan kocher. Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam jahit otot dan mukosa secara jelujur bersimpul ke arah luar kemudian tautkan kembali kulit secara subkutikuler atau jelujur matras.J. 5. 6. jaringan. submukosa dan subkutis) bagian atas dan bawah. . K. 2. Periksa kembali tanda vital pasien. Dekontaminasi L. 4. Suntikan prokain 1% (yang telah disiapkan dalam tabung suntik) pada sisi dalam luka episiotomi (otot. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk melaksanakan instruksi pengobatan dan perawatan serta laporkan segera bila pada pemamntauan lanjutan terjadi perubahan-perubahan yang harus diwaspadai. Uji hasil infiltrasi dengan menjepit kulit perineum yang dianestasi dengan pinset bergigi. 7. 2. 3. Perawatan pascatindakan 1. Catat kondisi pasien pascatindakan dan buat laporan tindakan pada kolom yang tersedia dalam status pasien. Pasang penopang bokong (beri alas kain). Bersihkan noda darah. kemudian kosongkan kandung kemih. lakukan tindakan dan beri instruksi lanjut bila diperlukan. 3. cairan tubuh dan air ketuban dengan kapas yang telah diberi larutan antiseptik. Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan-lahan hingga tampon dapat dikeluarkan. Pasang kasa yang dibasahi dengan Povidon lodin pada tempat jahitan episiotomi.

Setelah dilakukan traksi selama 30 menit. perdarahan retina Fraktura klavikula Distosia bahu .8 kg/cm2) oleh karenakerusakan pada alat atau pembentukan caput succedaneum yang terlampau cepat ( < 0. janin belum dapat dilahirkan. Cawan penghisap terlepas lebih dari 3 kali saat melakukan traksi dan hal ini biasanya terjadi oleh karena : a.2 kg/cm2 per 2 menit) b.9. Komplikasi Pada Ibu :    Perdarahan Infeksi jalan lahir Trauma jalan lahir Pada anak :        Ekskoriasi dan nekrosis kulit kepala Cephal hematoma Subgaleal hematoma Perdarahan intrakranial Perdarahan subconjuntiva. Saat melakukan traksi : kedua tangan penolong tidak bekerja secara harmonis. 2. d. Tenaga vakum terlampau rendah (seharusnya -0. Terdapat gangguan pada imbang sepalopelvik (CPD) 2. traksi dengan arah yang tidak tegak lurus dengan bidang cawan penghisap atau traksi dilakukan dengan tenaga yang berlebihan.6.Kriteria Kegagalan Ekstraksi Vakum 1.8. Terdapat selaput ketuban atau bagian jalan lahir yang terjepit diantara cawan penghisap dengan kepala anak. c.2.6.

Tenaga traksi pada ekstraktor vakum tidak sekuat ekstraksi cunam. 4. 2. 4. Proses persalinan membutuhkan waktu yang lebih lama. 3. 3.11. Operator hendaknya memiliki pengalaman yang cukup dalam menggunakan peralatan ekstraksi vakum. 2.12. 2.10.   Cedera pada syaraf cranial ke VI dan VII Erb paralysa Kematian janin 2. Pemeliharaan instrumen ekstraktor vakum lebih rumit.Keunggulan ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam: 1. 2. 5. Klasifikasi persalinan dengan ekstraksi vakum hendaknya menggunakan klasifikasi yang sama dengan ekstraksi cunam. Ekstraksi vakum tidak boleh dilakukan pada kepala yang masih belum engage atau diatas station 0. Operator harus segera menghentikan usaha persalinan pervaginam dengan ekstraksi vakum bila cawan penghisap terlepas sampai 3 kali saat melakukan traksi. Ekstraktor vakum lebih sering menyebabkan icterus neonatorum.Berbagai rekomendasi berkaitan dengan tindakan ekstraksi vakum : 1.6.Kerugian ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam: 1. 3. Tehnik pelaksanaan relatif lebih mudah Tidak memerlukan anaesthesia general Ukuran yang akan melewati jalan lahir tidak bertambah (cawan penghisap tidak menambah ukuran besar bagian anak yang akan melwati jalan lahir) 4. Trauma pada kepala janin relatif rendah 2. Indikasi dan kontraindikasi yang dipakai dalam ekstraksi cunam hendaknya juga digunakan pada ekstraksi vakum.6.6. .

ekspansi plasma pada dasarnya berhenti sementara massa hemoglobin terus meningkat.1 Definisi Pengukuran hematologi telah dilakukan secara luas pada wanita hamil yang sehat. Terlambat dalam kehamilan. Seperti ditunjukkan pada Tabel 51-1. Ketidakseimbangan antara peningkatan plasma dan eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu selama trimester kedua adalah yang terbesar.3 36% 6% 1% 9. Tabel 1.5 g/dl pada trimester kedua (Tabel 1).0 Less than 11. .0 Lowest Tidak Hamil 13.5 72% 29% 4% 9.7 1% None None 11. Konsentrasi Hemoglobin pada 85 wanita sehat Hemoglobin (g/dL) Mean Less than 12. with permission Kurangnya hemoglobin selama kehamilan disebabkan oleh ekspansi yang relatif lebih besar dari volume plasma bila dibandingkan dengan peningkatan volume sel darah merah. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (1990) mendefinisikan anemia sebagai kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan ketiga dan kurang dari 10. anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin kurang dari 12 g/dl pada wanita tidak hamil dan kurang dari 10 g/dl selama kehamilan atau puerperium.7 ANEMIA DALAM KEHAMILAN 2. Physiologicalanemia jangka panjang yang digunakan untuk menjelaskan proses ini adalah oksimoron dan harus dibuang.7.0 Less than 10.2.7 Akhir Kehamilan 12.8 From Scott and Pritchard (1967).7 Pertengahan Kehamilan 11.

Spesifik penyebab anemia sangat penting ketika mengevaluasi efek pada hasil kehamilan. Tingkat dan jumlah peningkatan pada awal puerperium adalah hasil dari hemoglobin yang ditambahkan selama masa kehamilan dan jumlah kehilangan darah pada saat kelahiran dimodifikasi oleh penurunan puerperal volume plasma. Etiologi Anemia Selama Kehamilan Acquired Iron-deficiency anemia Anemia caused by acute blood loss . tingkat hemoglobin biasanya berfluktuasi ke tingkat yang sederhana dan kemudian naik dan biasanya melebihi pada saat tidak hamil.7.7 g/dL pada wanita yang meminum suplemen besi dibandingkan dengan 11. Taylor dan rekan-rekan (1982) melaporkan bahwa syarat-syarat tingkat hemoglobin rata-rata 12. Sebagai contoh. Ini lebih umum di kalangan wanita miskin. Tabel 2.7. Bodnar dan rekan (2001) mempelajari sebuah kohort dari 59. 2. ibu dan perinatal terdapat perubahan nyata pada wanita dengan anemia sel sabit. 2.2 g/dL untuk wanita yang tidak mengambil meminum suplemen besi. Meskipun hal ini sangat berkorelasi dengan anemia sebelum hamil.Setelah melahirkan.248 kehamilan dan menemukan prevalensi 27 persen untuk kelahiran anemia.2 Frekuensi Frekuensi anemia selama kehamilan terutama tergantung pada suplemen zat besi. ditemukan dalam 21 persen perempuan dengan tingkat hemoglobin normal.3 Etiologi dan Faktor-Faktor yang Menyebabkan Anemia Pada Kehamilan Etiologi yang lebih umum dijumpai pada kehamilan dengan anemia tercantum dalam Tabel 2.

Lieberman dan rekan (1987) menemukan hubungan dengan hematokrit yang rendah dan lahir prematur pada perempuan hitam. 2. Anemia dapat berhubungan dengan pertumbuhan janin yang terhambat. wanita sehat dengan konsentrasi . menurut Barker dan rekan (1990). 1994).4 Efek Anemia pada Kehamilan Kebanyakan penelitian tentang dampak anemia pada kehamilan. Kadyrov dan rekan (1998) telah memberikan bukti bahwa anemia ibu mempengaruhi vaskularisasi plasenta dengan mengubah angiogenesis pada awal kehamilan. menggambarkan suatu populasi yang besar. dapat menyebabkan penyakit kardiovaskuler pada saat dewasa. multiparitas dan menoragi.7.Anemia of inflammation or malignancy Megaloblastic anemia Acquired hemolytic anemia Aplastic or hypoplastic anemia Hereditary Thalassemias Sickle-cell hemoglobinopathies Other hemoglobinopathies Hereditary hemolytic anemias Faktor-faktor yang mempengaruhi anemia adalah diet yang buruk. Hal ini mungkin berhubungan dengan nutrisi dan khususnya yang disebabkan oleh kekurangan zat besi. Klebanoff dan rekan (1991) meneliti hampir 27. anemia memberikan kontribusi hingga 40 persen kematian ibu di negara-negara dunia ketiga (Viteri. Yang pertama kali ditemukan paradoks adalah bahwa. ironisnya.000 wanita dan menemukan sedikit peningkatan risiko kelahiran prematur dengan anemia pada midtrimester. Menurut World Health Organization.

Dengan ekspansi volume darah yang sedikit lebih cepat selama trimester kedua.hemoglobin juga lebih tinggi pada peningkatan risiko untuk kehamilan yang merugikan hasil. 2. saluran kemih. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (1989) memperkirakan bahwa sekitar 8 juta wanita Amerika usia adalah kekurangan zat besi. Temuan terakhir ini mungkin akibat dari membatasi ekspansi volume darah normal kehamilan. perempuan yang tingkat tiga standar deviasi di atas rata-rata pada 12 atau 18 minggu adalah 1. Dalam kehamilan tunggal. Konsentrasi hemoglobin wanita usia tiga standar deviasi di bawah ratarata pada 12 minggu mempunyai risiko 1. Sebaliknya.7. Murphy dan rekan (1986) dijelaskan di atas 54. jika tersedia. Vasodilatasi perifer yang membuat kemerahan jarang terjadi dan membuat diagnosis anemia sulit ditegakkan.3 2. Sebagai contoh. Lebih dari 200 mg melalui usus.000 kehamilan tunggal di Cardiff Kelahiran Survey dan melaporkan morbiditas perinatal berlebihan dengan konsentrasi hemoglobin ibu yang tinggi. untuk ekspansi massa hemoglobin ibu. banyak wanita akan mengganggap hal ini normal dan tidak mengeluh. Pemeriksaan hemoglobin mengurangi terjadinya keadaan anemia pada saat melahirkan.7 kali lipat dari kelahiran prematur.5 Tanda dan Gejala Letargi dan mudah lelah adalah gejala umum pada kehamilan.7.6 Anemia Defisiensi Besi Dua penyebab paling umum anemia selama kehamilan dan puerperium adalah kekurangan zat besi dan kehilangan darah akut.031 kehamilan. Jumlah total (1000 mg) jauh melebihi sebagian besar jumlah besi dalam tubuh dan mengakibatkan kekurangan zat besi anemia. kekurangan zat besi sering dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi . Scanlon dan rekan (2000) mempelajari hubungan antara tingkat hemoglobin ibu dan prematur atau Pembatasan pertumbuhan bayi dalam 173. dan kulit. kebutuhan besi ibu rata-rata hampir 800 mg-300 mg untuk janin dan plasenta dan 500 mg.

Evaluasi awal wanita hamil dengan anemia yang moderat harus mencakup pengukuran hemoglobin. hati-hati pemeriksaan darah perifer. Kurang dari 15 g/L mengkonfirmasi anemia defisiensi besi. dan tidak ada stainable sumsum tulang besi. 2. Ketika seorang wanita hamil dengan anemia defisiensi zat besi yang moderat diberikan terapi besi yang memadai. Karena jumlah besi ditransfer ke janin mirip dengan keadaan normal dan pada ibu defisiensi besi. yang menyediakan sekitar 200 mg per hari unsur besi. Pada trimester ketiga. Kadar feritin serum menurun selama kehamilan normal (Goldenberg dan rekan. Anemia defisiensi zat besi selama kehamilan adalah akibat perluasan ekspansi volume plasma tanpa massa hemoglobin.8 Tatalaksana Koreksi anemia dan cadangan zat besi dapat dicapai dengan senyawa besi sederhana. atau glukonat. Kadar feritin serum.7. terapi .7. Laju peningkatan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit biasanya lebih lambat dari pada wanita tidak hamil karena perbedaan dalam volume darah. besi sulfat.hemoglobin. Jika perempuan tidak dapat atau tidak akan mengambil besi peroral. besi tambahan diperlukan untuk meningkatkan hemoglobin ibu dan untuk transportasi ke janin. sebuah respons hematological terdeteksi terjadi peningkatan retikulosit. bayi yang baru lahir pada ibu yang menderita anemia yang parah tidak akan menderita anemia defisiensi besi. bagaimanapun lebih rendah daripada biasanya. Van den Broek dan rekan (1998) menemukan bahwa titik cutoff 30 g / L memiliki 85 persen positif dan nilai prediksi negatif sebesar 90%.7 Diagnosis Bukti morfologis klasik anemia kekurangan zat besi-eritrosit microcytosishypochromia dan kurang diucapkan pada wanita hamil dibandingkan dengan pada wanita tidak hamil. dan indeks sel darah merah. 1996). Anemia defisiensi zat besi selama kehamilan yang moderate biasanya tidak disertai dengan jelas perubahan-perubahan morfologis eritrosit. 2. hematokrit. Fumarat.

dapat ambulasi tanpa gejala. 1997).7. terapi oral harus dilanjutkan selama 3 bulan setelah anemia diperbaiki. Sharma dan rekan. 2. dan tidak ada septik. Pada wanita dengan anemia yang moderat (Hb lebih dari 7 g/dl) dengan hemodinamik stabil. 2004). kehamilan ektopik. dan mola hidatidosa. . 2002. Ada peningkatan setara tingkat hemoglobin pada wanita yang diberikan. baik peroral maupun parenteral (Bayouneu dan kolega. Transfusi sel darah jarang diindikasikan kecuali terjadi hipovolemia akibat kehilangan darah atau prosedur operasi darurat harus dilakukan pada wanita anemia berat. Hallak dan rekan. anemia yang disebabkan oleh kehilangan darah akut adalah akibat dari aborsi. Pendarahan massif harus diberikan penanganan segera. terapi besi diberikan selama 3 bulan. anemia residu ditatalaksana dengan besi. Untuk mengisi kembali cadangan besi.9 Anemia Akibat Kehilangan Darah Akut Pada awal kehamilan. Setelah hipovolemia sudah teratasi dan hemostasis tercapai.parenteral harus diberikan (Andrews. Lebih umum. 1999. anemia dari perdarahan obstetri ditemukan setelah lahir.

Hal ini diperkuat dengan adanya konjungtiva pucat pada mata dan dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hb 7. maka dipikirkan untuk partus pervaginam sehingga dilakukan penguatan atau augmentasi dari kontraksi uterus. Ketuban pecah pada pasien ini disertai pengeluaran lendir dan darah (bloody show). dengan G2P1 datang ke rumah sakit dengan ketuban pecah 1 ½ jam. Pasien juga mengalami kontraksi yang semakin bertambah sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. namun pada pasien ini di dapatkan faktor resiko anemia yang diketahui dari surat rujukan yaitu pasien di rujuk dari Puskesmas Tebet karena Hb rendah. dari pemeriksaan didapatkan his 2x/10’/30”. Namun dari taksiran berat janin 3307 gram dengan riwayat melahirkan bayi 3200 gram. His pada pasien ini termasuk his yang tidak adekuat jika dibandingkan dengan fase persalinan sehingga dapat dikatakan pada pasien ini terdapat inersia uteri pada PK I aktif. 25 tahun. . lemah dan dalam durasi yang pendek. Dari pemeriksaan status obstetrikus didapatkan portio yang semakin menipis dengan tebal ½ cm dengan pembukaan 7 cm. Inersia uteri pada PK I aktif dapat berupa protraction disorder dan arrest disorder. Namun. Data-data tersebut menunjukan bahwa pasien sudah mengalami in partu yaitu berada dalam PK I aktif. Namun. sedangkan pada arrest disorder .4.BAB III PEMBAHASAN KHUSUS Wanita. kemungkinan terjadinya CPD hanya sedikit meskipun belum dapat disingkirkan. Penyebab inersia uteri hipotonik (Hypotonic Uterine Ineartia) belum diketahui. Adanya dispropori sefalopelvik masih mungkin dipikirkan karena belum diketahui pelvimetri klinis pada pasien ini. tidak ada perkembangan sama sekali. Pada protraction disorder perkembangan yang terjadi lebih lambat dari seharusnya (dilatasi serviks kurang dari 1 cm/ jam dalam pemantauan minimal 4 jam). Dari pemeriksaan USG didapatkan janin tunggal hidup dengan denyut jantung janin dalam batas normal dan gerakan janin masih aktif. berdasarkan his yang tidak adekuat yaitu 2x/10’/30” dapat dilihat bahwa terdapat inersia uteri hipotonik dimana kontraksi uterus kurang dari normal. Pada pasien ini tidak diketahui jenis gangguan inersia uteri karena pembukaan awal tidak diketahui dan observasi 4 jam tidak dilakukan.

serum iron dan TIBC. Kadar hemoglobin saat pasien datang adalah 7. terutama untuk mencegah kehilangan darah yang lebih banyak pada pasien dan mencegah anemia gravis. tetapi keduanya memiliki syarat dan indikasi yang sama yaitu pembukaan sudah lengkap. Dari pemeriksaan denyut jantung janin didapatkan denyut jantung janin mengalami penurunan yaitu 80-90 dpm di luar dan di dalam his. Hal ini dinyatakan sebagai gawat janin pada PK II sehingga harus dilakukan persalinan segera. dan tidak prematur. MCV 55 pg dan MCH 17 fl. tidak ada kesempitan panggul. bayi belum lahir. .9 g/dL sehingga dibutuhkan transfusi PRC pada pasien ini. Pengakhiran persalinan pada PK II dapat berupa sectio caesaria cito. Empat puluh menit kemudian didapatkan pembukaan lengkap sehingga ibu dipimpin meneran. Pada ekstraksi vakum tetap dibutuhkan sinergi antara tenaga mengedan ibu dengan tenaga dari ekstraksi vakum.4 mg/dL. untuk memastikan anemia defisiensi besi perlu dilakukan pemeriksaan kadar feritin. Dari apus darah tepi di dapatkan gambaran anisositosis dan sel pencil. Tiga puluh menit setelah pemberian Oksitosin dicapai keadaan his yang adekuat dengan 8 tetes permenit dan direncanakan untuk penilaian ulang 3 jam kemudian. Namun dilihat dari teknik pelaksanaan yang relatif mudah dan trauma jalan lahir pada pasien lebih sedikit maka ekstraksi vakum lebih dipilih. Anemia mikrositik hipokrom dapat disebabkan oleh defisiensi besi atau thalasemia. Namun selama 20 menit dipimpin meneran. Anemia pada pasien ini adalah anemia mikrositik hipokrom berdasarkan kadar Hb 7.4 gr/dL dan kadar hemoglobin setelah melahirkan adalah 6. Pemilihan vakum atau forcep tergantung pada keadaan ibu dan janin. sehingga kemungkinan anemia pada pasien ini adalah anemia defisiensi besi. sehingga dipilih persalinan dengan ekstraksi vakum atau forcep.Augmentasi dilakukan dengan pemberian Oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL yang dimulai dengan 8 tetes permenit kemudian dinaikan 4 tetes dalam 30 menit sampai didapatkan his yang adekuat. Pada pasien sebaiknya dilakukan ekstraksi dengan forcep atau cunam mengingat his pada pasien tidak adekuat dan pasien mengalami anemia yang menyebabkan pasien tidak mempunyai cukup tenaga untuk mengeluarkan janin. Hal ini dapat disebabkan karena his yang tidak adekuat (his 4x/10’/35) dan kelelahan pada pasien yang disebabkan oleh anemia. Pada pasien dilakukan upaya partus percobaan pervaginam. ekstraksi vakum dan forcep atau cunam. presentasi kepala.

Untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dapat diberikan tablet Nifedipine 4x10 mg sampai tekanan darah turun di bawah 140/90 mmHg. Prognosis ad vitam. Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah bonam mengingat tidak ada faktor yang mengancam keselamatan pasien. Adanya anemia pada pasien dapat diatasi dengan transfusi PRC. Tidak ada riwayat hipertensi pada saat sebelum hamil atau pada kehamilan sebelumnya dan tidak ada proteinuria maka kemungkinan pasien menderita hipertensi dalam kehamilan. .Pada pasien juga terdapat tekanan darah tinggi yang diukur pada saat datang ke rumah sakit yaitu 160/90 mmHg. ad functionam dan ad sanactionam pada bayi adalah bonam karena tindakan ekstraksi vakum yang dilakukan pada bayi yang aterm jarang menimbulkan perdarahan intrakranial dan kaput yang ditimbulkan oleh vakum akan hilang dalam beberapa hari sampai minggu. Prognosis ad functionam pada pasien adalah bonam karena dengan keadaan dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien tidak menimbulkan perlukaan hebat pada jalan lahir sedangkan prognosis ad sanactionam pada pasien ini adalah bonam karena pasien tidak memiliki faktor resiko untuk terjadinya inersia uteri pada kehamilan berikutnya kecuali jika pada kehamilan berikutnya didapatkan kelainan yang bermakna.

Sibai BM. Diunduh dari : www. 2008. Di unduh dari : http://www. Diunduh dari : www.obfkumj. 22nd ed.co. Hauth JC.gfmer. 2006.scrib.D.ui. Pada Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 6. . Bloom SL.cc/2009/07/ekstraksi-vakum.html 7. Williams obstetrics. Leveno KJ. Jakarta : 2002. Diunduh dari : www.html Induksi dan Akselerasi Persalinan. Ekstraksi vakum.com/doc/6502554/ekstraksivakum.ac. Diagnosis and management of gestasional hypertension and preeclampsia. Ekstraksi vakum. Cunningham FG. 8.rafani. El – Mowafi. High risk pregnancy series: an expert’s view.102:181-92 3.repository.pdf Ekstraksi vakum.id. Ekstrasi vakum. Abnormal Uterine Action.html 5.htm 4.Mc Graw hill.com/2009/07/ekstraksivakum. 2003. 2.ch/Obstetrics_simplified/abnormal_uterine_action. Hal P 10 – P 15. Diunduh dari : www.dokumen/lihat/2162.DAFTAR PUSTAKA 1.blogspot.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->